Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки

На правах рукописи

Буланов Михаил Николаевич

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

х

\

Москва-2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и СР РФ, и в областной клинической больнице г. Владимира.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Габуния Ричард Ипполитович

доктор медицинских наук Гажонова Вероника Евгеньевна

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится « ( % » КХХЯ-^ЫЬ 2004 года в « [О » часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан« % » (Ж^УУдЯЛт/Ьл^ 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Чудных С.М.

ZC05-H 111 £4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Вся патология шейки матки (ШМ) с точки зрения онконастороженности может быть представлена в виде последовательных нозологических этапов: фоновый процесс - предрак - рак. Такой взгляд представляется особенно актуальным в связи с. тенденцией к росту заболеваемости раком шейки матки (РШМ) в последние годы (Новикова Е.Г., 2000).

Между тем при гинекологическом скрининге обычно оценивается только доступная визуальному обследованию часть органа (эктоцервикс). Но в 10-15% РШМ развивается в эндоцервиксе (Козаченко В.П., 2000). Многие фоновые процессы также протекают в толще ШМ, не определяясь визуально.

Таким образом, очевидна целесообразность включения в программу скрининга РШМ метода, позволяющего эффективно и, вместе с тем, быстро и нетравматично оценить внутреннюю структуру стромы шейки матки и цервикального канала.

До недавнего времени использование эхографии с этой целью было связано с ограничениями, обусловленными низкой разрешающей способностью имеющейся аппаратуры (Чекалова М.А., 1997). Появление в последние годы высокочастотной цифровой трансвагинальной эхографии и допплерографии, кардинально расширивших возможности оценки анатомии и физиологии внутренних гениталий у женщин, позволяет рассмотреть данный метод в качестве претендента на эту роль (М. Krjak, 2002).

Однако до сих пор не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании ШМ, остающейся «недооцененным» органом со стороны врачей ультразвуковой диагностики. Неизвестна нормальная ультразвуковая анатомия и физиология ШМ в разрезе использования именно современной высокоразрешающей цифровой аппаратуры. Практически не изучены особенности ультразвуковой картины ШМ при фоновых и предопухолевых заболеваниях, а также карциноме in situ. Очень

БИБЛИОТЕКА [ 3 СПетеэФкрг

I 09

и гемодинамика шейки матки при микроинвазивном РШМ. При том, что ультразвуковой диагностике инвазивного РШМ уделено большее количество работ, в основном зарубежных, и единичных отечественных (Зыкин Б.И., 2001), предлагаемые различными авторами эхографические и допплерографические критерии диагностики РШМ остаются весьма противоречивыми (J. Carter, 1999; J. Alcazar, 1999). Подобным образом можно охарактеризовать и существующие данные о значимости ультразвуковых диагностических критериев при определении точной стадии злокачественного процесса.

Итак, очевидно, что с одной стороны, высокоразрешающая трансвагинальная ультразвуковая диагностика (эхография, цветовая I

/энергетическая 2D и 3D допплерография, допплерометрия) является перспективным методом оценки состояния ШМ. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых критериев диагностики большинства патологических состояний этого органа.

Цель исследования.

Определение практической значимости ультразвуковой диагностики патологии шейки матки.

Задачи исследования.

1. Изучить нормальную ультразвуковую анатомию и гемодинамику шейки матки с использованием высокоразрешающей цифровой ультразвуковой диагностической аппаратуры, в зависимости от возрастных, циклических, и анамнестических факторов.

2. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при фоновых процессах (хронический эндоцервицит, гиперплазия и полипы эндоцервикса, шеечный эндометриоз, шеечная миома).

3. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии при предраковых процессах {дисплазия 1-Й).

4. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при преинвазивом раке (дисплазия III, cancer in situ).

5. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при инвазивном раке, в зависимости от стадии (микроинвазивный рак IA, инвазивный рак 1Б-П1).

6. Разработать ультразвуковые маркеры для формирования группы повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки.

7. Создать программу использования метода ультразвуковой диагностики при поиске патологии шейки матки.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые на основании детального изучения статистически достоверного материала показана роль ультразвуковой диагностики в оценке нормального и патологического состояния ШМ.

Впервые изучены особенности нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамики шейки матки с использованием высокоразрешающей цифровой аппаратуры, в зависимости от периода жизни, фазы менструального цикла, а также фертильного анамнеза.

Впервые показаны возможности ультразвуковой диагностики при фоновых и предраковых состояниях ШМ - эндоцервицигах, гиперплазии эндоцервикса, аденоматозных полипах, субэктоцервикальной локализации эндометриоза, дисплазии эпителия шейки матки.

Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики при Са in

situ.

Впервые представлены новые эхографические и допплерографические критерии оценки злокачественного процесса в ШМ.

Впервые разработаны ультразвуковые онкомаркеры для формирования группы повышенного риска заболеваемости онкопатологией ШМ.

Впервые определено значение и место ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мер при обследовании больных с патологией ШМ.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработанные качественные и количественные ультразвуковые диагностические показатели должны способствовать выявлению ранних изменений шейки матки при развитии фоновых, предопухолевых, и онкологических заболеваний.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки позволят оказать реальную помощь врачу акушеру-гинекологу в отборе больных для углубленного гинекологического исследования с целью ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии шейки матки.

Созданная программа использования метода ультразвуковой диагностики при поиске патологии шейки матки позволит занять данному методу прочное место в программе онкогинекологического скрининга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Современная эхоанатомия шейки матки включает четко дифференцированные изображения стромы, эвдоцервикса, цервикального канала, области перешейка, наружного зева. При этом эхоструктура и гемодинамика шейки матки существенно зависит от возрастных и анамнестических факторов.

2. Разработаны эффективные критерии диагностики большинства фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, в том числе не определяемых при визуальном гинекологическом обследовании.

3. Разработанные ультразвуковые онкомаркеры шейки матки и критерии диагностики РШМ (1А-ГО) матки окажут практическую помощь врачам гинекологам и онкогинекологам при отборе больных для инвазивных обследований, а также в определении точной стадии онкопроцесса и, соответственно, разработки оптимальной тактики лечения.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводил все ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы данные морфологического обследования в сопоставлении с ультразвуковыми параметрами, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику областной клинической больницы г. Владимира и областного клинического онкодиспансера г. Владимира.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре онкологии и лучевой диагностики Ивановской Государственной Медицинской Академии, кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ и СР РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ, а также отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы 29.04.2004.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции «Современные достижения ультразвуковой допплеровской диагностики», приуроченной к дню рождения И.Х. Допплера (Москва, 24 ноября 2000 г.);

2. На международном конгрессе «Ультразвуковые исследования в онкологии (Киев, 14 июня 2001 г.);

3. На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (Москва, 19 апреля 2002 г.)

4. На научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: методы управления, критерии оценки» (Владимир, 25 октября 2002 г.)

5. На международной школе-семинаре «Ультразвуковые исследования в урологинекологии» (Украина, Симеиз, 13 мая 2003 г.)

6. На VII научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики» (Москва, 26 мая 2003 г.)

7. На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 28 октября 2003 г.)

8. На школе-семинаре «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии» (Москва, 19 ноября 2003 г.)

9. На I Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (Санкт-Петербург, 7 и 8 июля 2004 г.)

10. На VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 30 сентября 2004 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 28 печатных работ, из которых 16 подготовлены автором единолично, в том числе 2 монографии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 263 страницах авторского текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, четырех глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложения. Список литературы состоит из 246 источников (в том числе 87 отечественных и 159 иностранных). Работа иллюстрирована 67 таблицами, 19 диаграммами, 101 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 658 женщин (280 практически здоровых женщин, составивших группу сравнения, а также 378 больных с патологией шейки матки).

Группа сравнения была разделена на 8 подгрупп в связи с многообразием данных ультразвукового исследования ШМ у женщин, считающихся гинекологически здоровыми. Подгруппа IA1 - virgo (с предположительно «идеальной» ШМ). Подгруппа 1 А2 - живущие половой жизнью, но не имевшие беременностей (для изучения изолированного воздействия на ШМ инфекции). Подгруппа 1А3 - имеющие в анамнезе только аборты (предполагаемое сочетанное воздействие на ШМ механического, инфекционного, и дисгормонального факторов). Подгруппы 1 А4 и 1 А5 - в анамнезе 1 и более родов (общепризнан повышенный риск развития РШМ за счет высокой репродуктивной активности). Подгруппа 1Б - постменопауза, разделенная, в свою очередь, на три подгруппы по ее продолжительности.

Выделено 11 групп больных, исходя из поставленных задач. Таким образом, все обследованные были разделены на 12 групп и 21 подгруппу. Более подробная характеристика обследуемых групп представлена в таблице 1. Исследования проводились в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (5-7 дни), а в постменопаузе в день обращения.

Для исследований применялся ультразвуковой диагностический прибор Aloka SSD-5500 Extended PHD (Япония), оснащенный трансвагинальным конвексным датчиком (7,5-3,75 МГц) и трансабдоминальным конвексным мультичастотным (6,0-3,0 МГц) датчиком.

Ультразвуковые исследования проводились поэтапно в следующей последовательности: трансабдоминальная и трансвагинальная эхография, затем трансабдоминальная и трансвагинальная (транерекгальная у virgo) цветовая

энергетическая, направленная энергетическая 2В и 30 допплерография с последующей спектральной импульсной допплерометрией.

Таблица 1.

Характеристика обследуемых групп

№ группы/ подгруппы Название группы/подгруппы п

ГРУППА 1 Практически здоровые женщины 280

Подгруппа 1А1 Репродуктивный возраст - virgo 21

Подгруппа 1А2 Репродуктивный возраст - без беременностей в анамнезе 54

Подгруппа 1А3 Репродуктивный возраст - только аборты 35

Подгруппа 1А4 Репродуктивный возраст - роды (1) 57

Подгруппа 1А5 Репродуктивный возраст - роды (>1) 51

Подгруппа 1Б1 Постменопауза 1-5 лет 22

Подгруппа 1Б2 Постменопауза 6-10 лет 20

Подгруппа 1БЭ Постменопауза >10 лет 20

ГРУППА 2 Больные с хроническим эндоцервицитом (ХЭ) 43

Подгруппа 21 ХЭ репр. Возраста без беременностей в анамнезе 11

Подгруппа 22 ХЭ репр. Возраста с беременностями в анамнезе 22

Подгруппа 21 ХЭ в перименопаузе 10

ГРУППА 3 Больные с гиперплазией эндоцервикса 32

Подгруппа 3' Железистая гиперплазия 25

Подгруппа З2 Аденоматозная гиперплазия 7

ГРУППА 4 Больные с полипами цервикального канала 41

Подгруппа 4' Железисто-фиброзные полипы Ъ1

Подгруппа 42 Аденоматозные полипы 3

Подгруппа 4Л Полип с эпидермизацией и дисплазией-Ш 1

ГРУППА 5 Больные с миомой шейки матки 28

ГРУППА 6 Больные с шеечным эндометриозом 42

ГРУППА 7 Больные с дисплазией эпителия шейки матки 43

Подгруппа 71 с дисплазией I 13

Подгруппа 72 с дисплазией II 30

ГРУППА 8 Больные с преинвазивным РШМ (CIS) 45

ГРУППА 9 Больные с микроинвазивным РШМ (IA) 20

ГРУППА 10 Больные с инвазивным раком в пределах ШМ (IB) 26

ГРУППА 11 Больные с распространенным инвазивным РШМ (II- т) 56

Подгруппа 111 РШМ ПА 12

Подгруппа II2 РШМ ИБ 14

Подгруппа II3 РШМ III 30

ГРУППА 12 Редкие стромальные злокачественными опухоли ШМ 2

В В-режиме оценивались следующие параметры: 1) размеры, форма, эхоструктура ШМ 2) эхоструктура стромы ШМ (ультразвуковая картина была подразделена на основную область стромы, субэндоцервикс, и субэктоцервикс); 3) Ультразвуковая картина эндоцервикса. Определялись толщина, четкость и ровность наружного контура эндоцервикса, эхогенность эндоцервикса (низкая, пониженная, средняя, повышенная, высокая), эхоструктура эндоцервикса (наличие гиперэхогенных и эхонегативных включений). 4) Ультразвуковая картина цервикального канала. Определялись четкость, ровность, толщина М-эхо, а также диаметр просвета цервикального канала. i,i При обнаружении дополнительных образований определялись их

локализация, форма, три линейных размера с последующим расчетом объема. Затем оценивалась эхоструктура обнаруженных образований.

Исследование гемодинамики шейки матки. Использовалась энергетическая допплерография, улучшающая визуализацию подобных сосудов, причем наиболее эффективной оказалась направленная энергетическая допплерография. Мы выделили 5 уровней (бассейнов) шеечной перфузии: I -нисходящие ветви маточных артерий; II - артерии дуговой формы, отходящие от нисходящих маточных ветвей аналогично дуговым маточным артериям, а также соответствующие вены; П1-артерии стромы, идущие радиально по направлению к цервикальному каналу, а также вены стромы; IV-субэндоцервикальные артерии и вены; V-интраэндоцервикальные артерии и вены. При энергетической допплерографии/направленной энергетической допплерографии по количеству цветовых пятен определялась выраженность васкуляризации шейки матки (допплеровский блок был настроен на максимальную чувствительность). При количестве цветовых пятен 1-3/см2 васкуляризация расценивалась как скудная, 4-5/см2-умеренная, >6/см2-усиленная. При импульсной допплерометрии измерялись MAC (максимальная артериальная скорость), ИР (минимальный индекс резистентности), в нисходящих ветвях маточных артерий; те же показатели, а также МВС

(максимальная венозная скорость) в субэндоцервикальных и субэктоцервикальных сосудах.

Статистическая обработка. Использовались электронные таблицы программы Microsoft Excell Windows. Данные для статистической обработки вводились в электронные таблицы в виде числовых полей. Использовались статистические критерии:

• Среднее арифметическое (М);

• Стандартное отклонение (SD);

• t-тест Стьюдента;

. Хи2 тест (четырехклеточные таблицы);

• Коэффициент корреляции Пирсона. (

Для оценки значимости результатов проводили расчеты:

чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного тестов, а также точности.

Результаты исследования

При эхографическом обследовании группы сравнения обнаружено достоверное увеличение размеров шейки матки при наличии родов в анамнезе (р<0,05), а также тенденция к увеличению ШМ у ведущих половую жизнь, но не имевших беременностей (р>0,05).

В постменопаузе размеры ШМ прогрессивно снижались, однако в первые 5 лет постменопаузы размеры ШМ были достоверно меньше только по сравнению с подгруппами рожавших (р<0,05).

Преобладала правильная цилиндрическая форма ШМ, гораздо реже правильная коническая. Правильную форму ШМ мы наблюдали у всех, не имевших беременностей. Чаще всего (41,3%) неправильная форма ШМ встречалась в подгруппе 1А3 (только аборты в анамнезе), а среди рожавших этот показатель был достоверно ниже (р<0,05).

До настоящего времени не существовало единого мнения о том, какую именно область ультразвуковой картины ШМ считать изображением эндоцервикса (ЭЦ). Сопоставление микрофотографий гистологических срезов

(рис. 1) и высокоразрешающей эхографии ШМ (рис. 2) позволило решить эту проблему. Мы определяли ЭЦ при продольном сканировании ШМ в виде двух полосок пониженной эхогенности, тянущихся от проекции внутреннего зева к переходной зоне. Их внутренняя четкая граница образована линией М-эхо цервикального канала.

Внешние границы ЭЦ, как правило, не имели четкого контура. При поперечном сканировании ЭЦ имел уплощенную овоидную форму, повторяющую форму цервикального канала.

Мы также считаем возможным визуализировать перешеек ШМ, как зону сужения гипоэхогенных листков ЭЦ между шейкой и телом матки. За счет этого феномена ЭЦ в целом приобретает форму конуса с верхушкой, обращенной к телу матки.

Толщина ЭЦ в течение МЦ не выявило сколько нибудь значимых изменений в зависимости от периодов пролиферативной и секреторной фазы МЦ (р>0.05) почти во всех подгруппах репродуктивного периода (от 5,6±1,3 мм до 6,9±1,9 мм). В постменопаузе ЭЦ постепенно истончался до 4,3±0,4 мм. Ширина эндоцервикса в зависимости от фазы менструального цикла практически не менялась. В большинстве наблюдений у группы 1 определялся нечеткий контур эндоцервикса (65,4%), в основном у имевших беременности. Практически у всех virgo (90,4%) определялся четкий контур ЭЦ.

Цервикальный канал определялся в виде линейного образования высокой эхогенности. Четкие контуры определялись у 72,5%. Диаметр просвета канала постепенно расширялся в течение пролиферативной фазы, достигая максимума к моменту овуляции (1,1 мм на 4-7 дни и 1.8 мм на 11-14 дни, р<0,05). Это соответствует данным о наиболее обильной секреции слизи в предовуляторный период. После овуляции просвет канала сужался почти полностью (до 0,5 мм), причем наиболее активно в раннюю секреторную фазу.

В контрольной группе преобладала средняя эхогенность стромы ШМ (94,3%). При этом однородная эхоструктура всех отделов шейки матки определялась только у 60 женщин группы 1 (21,4%), чаще всего наблюдаясь у

не имевших беременностей, хотя их было менее половины (1А1 - 47,6% и 1 А2 -40,7%). Почти не было однородной эхоструктуры ШМ у имевших в анамнезе только аборты (5,7%) и многорожавших (1,9%).

Рисунок 1. Микрофотография продольного среза ШМ (По Хэму А. и Кормаку Д.). Виден цервикальный канал (1) и крипты (2), их дистальные отделы являются условной внешней границей ЭЦ.

Рисунок 2. Высокоразрешающая эхограмма ШМ в норме. Трансвагинальное продольное сканирование. Видны: изображение цервикального канала (1), эндоцервикса (2), проекции внутреннего (3) и наружного зева (4).

Неоднородная эхоструктуры ШМ у почти 80% женщин из группы

сравнения была обусловлена 3-мя основными признаками: эхонегативные

включения (61%); включения повышенной и высокой эхогенности (14%); диффузная неоднородность эхоструктуры ШМ (4%). Кисты ШМ оказались самой частой находкой, составляя более 2/3 от всей контрольной группы. Относительно реже кисты наблюдались у не имевших беременностей, хотя у virgo встречались чаще (вероятно это связано с тем, что среди этой подгруппы было относительно больше женщин среднего и старшего возраста по сравнению с подгруппой не имевших беременностей). Наиболее часто кисты локализовались в ЭЦ (74,5%), в субэктоцервиксе и субэндоцервиксе (62,2% и 67,4%), Реже всего кисты определялись в толще стромы ШМ (31,6%). У не имевших беременностей кисты чаще локализовались в субэндоцервиксе (4044%), у имевших только аборты - в субэктоцервиксе (44%). По другим подгруппам предпочтительной локализации кист не было. Единичные кисты ШМ оказалось в подгруппе 1А2, при этом в подгруппе virgo у половины женщин с кистами ШМ имели место множественные кисты. Сходная картина имела место и в подгруппе 1А3. У однократно рожавших с кистами ШМ почти половина имела единичные кисты, в то время как у многорожавших ситуация менялась на обратную - более 40% с множественными кистами ШМ. Обратило внимание отсутствие множественных кист ШМ в постменопаузе. Количество кист в ШМ постепенно росло с возрастом почти во всех подгруппах репродуктивного периода (корреляция р<0.05), и постепенно уменьшалось с увеличением постменопаузы. Большой коэффициент прямой корреляционной зависимости (г=0,79, р<0,05) показал, что именно аборты играют наиболее значительную роль в распространенности кист ШМ, даже большую, чем возраст. Диаметр кист ШМ колебался в пределах 1-8 мм, наибольшие по диаметру кисты ШМ локализовались у переходной зоны. Включения высокой эхогенности в ШМ обнаружены у 13,6%, размер включений колебался от 0,5 мм до 1,5 мм. Чаще всего включения встречались у имевших только аборты в анамнезе, в основном в эндоцервиксе, реже в субэндоцервиксе.

Основные допплерографические характеристики шейки матки в норме: у женщин контрольной группы в детородном возрасте в режиме энергетической

допплерографии удалось визуализировать васкуляризацию ШМ во всех бассейнах. При этом в основном во всех исследуемых зонах определялась скудная (30,5%) и умеренная васкуляризация (69,5%). Имело место значительное обеднение шеечной перфузии с увеличением продолжительности постменопаузы. При этом в случае визуализации кровотока определялись только единичные сосуды (скудная васкуляризация). В поздней постменопаузе васкуляризация определялась в строме ШМ у 40% женщин, в субэндоцервиксе у 19%, а в эндоцервиксе - лишь у 10%.

Основные допплерометрические показатели шейки матки в норме-, в репродуктивном возрасте показатели MAC во всех бассейнах в течение менструального цикла менялись мало. Однако обратила внимание динамика допплерометрических показателей от перешейка к наружному зеву (диаграмма 1). В раннюю пролиферацию MAC в бассейне I составила 18,0±3,5 см/с, в бассейне II снизилась до 9,7±3,0 см/с (р<0,02). Также определялось снижение скорости в пределах бассейна Ш по направлению от перешейка ШМ к переходной зоне (7,0±1,4 и 3,8±1,2 см/с; р<0,05). Та же ситуация имела место и в бассейне IV на 11-14 дни МЦ (6,5±3,3 и 5,1±0,8 см/с; р<0,05). В бассейне V достоверного снижения MAC «сверху вниз не происходило», но сохранялась эта же тенденция.

Диаграмма 1. MAC (см/с) в подгруппе 1А на 4-7 дни менструального цикла.

18

Li

8,7

5,3

5

III IV1-2 IV3 V1-2 V3

Бассет

Как и показатели скорости артериального кровотока, ИР достоверно менялся не только в различных бассейнах, но и суббассейнах ШМ (при этом почти не реагируя на различные фазы менструального цикла). ИР-1 составил 0,75±0,04, ИР-П - 0,80±0,02 (р<0,05). Максимальный ИР был именно в бассейне II. ИР достоверно снижался в пределах бассейна Ш по направлению от перешейка к переходной зоне (0,79±0,08 и 0,64±0,06; Р<0,05). То же было в бассейне IV на 11-14 дни МЦ (0,65±0,11 и 0,54±0,05; р<0,05). В бассейне V также найдено достоверное снижение резистентности сверху вниз: 0,58±0,05 на 4-10 дни и 0.49±0,05 на 11-14 дни (р<0,05). Следует отметить, что в бассейне V отмечались самые низкие показатели ИР ШМ, особенно в предовуляторный период (0,49-0,46). В различные фазы МЦ показатели МВС также менялись мало. Хотя имела место тенденция к снижению МВС от начала к концу МЦ в бассейнах IV и У. При этом отмечалось существенное отличие значений этого показателя между бассейнами, проявляющееся в повышении МВС от 3,9±0,1 см/с в бассейне V до 8,5±1,5 см/с' в бассейне I. Исследование допплерометрических показателей в постменопаузе показало достоверное снижение скорости и повышение резистентности артериального кровотока во всех бассейнах с увеличением продолжительности постменопаузы. Подобная же закономерность обнаружена и при исследовании венозного кровотока, МВС снижалась во всех бассейнах с увеличением длительности постменопаузы.

Результаты обследования группы с фоновыми, опухолевидными, и предраковыми процессами шейки матки

Хронический эндоцервицит (ХЭ). При эхографическом обследовании этой группы мы обратили внимание на отличия ультразвуковая картины у имевших и не имевших беременности в анамнезе. Для не имевших беременностей наиболее характерным оказалось утолщение и повышение эхогенности эндоцервикса, а также диффузная неоднородность эхоструктуры эндоцервикса («косая или поперечная слоистость»). При ХЭ у имевших

беременности в анамнезе, наиболее типичными признаками были: гипертрофия шейки матки (увеличение объема), неравномерность толщины передней и задней стенок ШМ, неправильная форма ШМ, неравномерное повышение эхогенности стромы, гиперэхогенные включения в субэндоцервиксе, гиперэхогенные включения в эндоцервиксе, неровный и нечеткий наружный контур эндоцервикса, неравномерное утолщение м-зхо цервикального канала. Примерно у 20% отмечалось наличие просвета в канале в раннюю пролиферативную фазу. Вместе с тем имели место эхопризнаки ХЭ, характерные для обеих подгрупп: множественные кисты ШМ у большинства пациенток (и у всех, имевших беременности). Наиболее часто кисты локализовались в суб- и эндоцервиксе (примерно у половины не имевших беременности, и практически у всех, имевших беременности). Допплерографические признаки хронического эндоцервицита: умеренное усиление васкуляризации эндоцервикса, субэндоцервикальной зоны, а также стромы шейки матки, появление у 42% больных признака «венозные сосуды вдоль эндоцервикса». При допплерометрии отмечена тенденция к повышению скоростей артериального и венозного кровотока в сосудах ШМ (без достоверных отличий от нормы).

Гиперплазия эндоцервикса. Эхографические признаки железистой гиперплазии эндоцервикса: утолщение эндоцервикса до 8,5±1,8 мм, практически не меняющееся в течение всего менструального цикла, преимущественно средняя эхогенность эндоцервикса (в 60%). Эхографические признаки аденоматозной гиперплазии эндоцервикса: утолщение эндоцервикса до 11,2±1,4, практически не меняющееся в течение всего менструального цикла, преимущественно низкая эхогенность эндоцервикса (в 70%), диффузно неоднородная эхоструктура эндоцервикса с эхонегативными включениями диметром 0,5-1,5 мм. Допплерографические признаки железистой гиперплазии эндоцервикса заключались в умеренной или скудной васкуляризации эндоцервикса при железистой гиперплазии с «нормативными» допплерометрическими показателями. При аденоматозной гиперплазии

эндоцервикса отмечалось умеренное усиление васкуляризации эндоцервикса, а также тенденция к повышению скоростей артериального кровотока в эндоцервиксе при АГЭ (без достоверных отличий от нормы).

Полипы эндоцервикса. Эхографически полипы эндоцервикса, как «простые» железистые, так и аденоматозные, визуализировались в виде образований овоидной формы средней или несколько повышенной эхогенности, расположенных в просвете цервикального канала. Размеры «простых» и аденоматозных полипов эндоцервикса достоверно не отличались (0,78±0,23 см3 и 0,82±0,28 см3). Для полипов эндоцервикса оказался не характерен признак «эхонегативного ободка», часто наблюдаемый при эндометриальных полипах. Визуализация полипов, расположенных в нижней трети цервикального канала, существенно затруднена, часто невозможна (при этой локализации удается обнаружить 30% полипов). Допплерографические признаки полипов эндоцервикса: для железистых полипов характерна визуализация сосудистой ножки, «проникающей» внутрь полипа (направление кровотока от внутреннего к наружному зеву). Для аденоматозных полипов характерна визуализация сосудистой ножки, не только «проникающей» внутрь полипа, но и «ветвящейся» внутри него с образованием признака «сосудистого дерева полипа». В «простых» полипах эндоцервикса допплерометрические показатели достоверно не отличаются от нормативов эндоцервикального кровотока (таблица 2). В сосудистой ножке аденоматозных полипов определяется выраженное повышение MAC (18,6±8,4 см/с, р<0,02).

Таблица 2.

Допплерометрические показатели кровотока в полипах эндоцервикса.

Показатели Подгруппа 41 Подгруппа 42 Р

MAC (см/с) 8,3±2,7 19,б±8,4 <0.01

(5,2-12,8) (14,0-70,7)

ИР 0,57±0,05 0,54±0,05 >0.05

(0,50-0,68) (0,52-0,64)

МВС (см/с) 4,3±2,0 6.1±2,6 >0.05

(4,2-6,8) (4,0-9,5)

Миома шейки матки (МШМ). Эхографически для МШМ оказалось характерным наличие одного узла в шейке матки (моноцентричность). Узлы имели чаще всего правильную округлую или овоидную форму с четкими и ровными контурами В возрасте до 30 лет размеры МШМ не превышали 1 см. С увеличением возраста узлы незначительно увеличиваются (в нашем исследовании максимальный диаметр составил 5 см) В возрасте до 30 лет характерна исключительно низкая и пониженная эхогенность узлов. Для старшей возрастной группы (40-50 лет) наиболее типичной оказалась повышенная и средняя эхогенность МШМ. Основные гемодинамические признаки миомы шейки матки: при энергетической допплерографии васкуляризация определяется во всех узлах (умеренная или скудная). При этом для узлов наиболее характерен периферический тип васкуляризации с преимущественно циркуляторным распределением сосудов в узле, гораздо реже смешанный тип. Допплерометрические показатели при МШМ представлены в таблице 3. В узлах <1 см в диаметре показатели MAC составляют менее 10 см/с. MAC увеличивается с ростом узлов, но не более 16 см/с. В узлах с признаками дегенерации, нарушения питания, определяется достоверное повышение ИР (до 0.9). Вместе с тем в узлах МШМ в 7% определялись низкие показатели резистентности кровотока (ИР <0,4).

Таблица 3.

Показатели гемодинамики в миоме шейки матки (В последней строке

указаны достоверные отличия. Во всех остальных случаях р>0.05)

Характеристика узлов МШМ MAC (см/с) ИРмин мвс

M±SD min-max M±SD Min-max M±SD min-max

1. В целом 9.4±3.4 4.3-16.3 0.56±0.15 0.34-0.88 3.1±1.2 1.0-5.3

2. Пониженной/ средней эхо-генности (п=23) 9.2±3.3 4.3-16.3 0.49±0.12 0.46-0.72 2.9±1.5 1.4-5.3

3. Повышенной эхо генности (п=5) 8.6±2.4 3.5-14.1 0.75±0.14 0.56-0.88 3.0±1.1 1.0-4.8

4. Диаметр <10 мм (п=12) 7.9±3.0 5.1-12.3 0.57±0.15 0.42-0.61 2.8±1.3 2.1-4.2

5. Диаметр >10 мм (п=1б) 11.4±3.5 6.2-16.3 0.54±0.14 0.34-0.88 3.2±1.0 1.5-5.3

Р 2/3 <0.05

Эндометриоз шейки матки (ЭШМ). Обнаружено 5 вариантов эхографической картины ЭШМ. 1) Вариант «классический, преимущественно субэктоцервикальный» (59,5%). Преимущественно в субэктоцервикальной зоне определялись образования диаметром от 2 до 12 мм (4,2±1,2 мм) округлой или неправильной округлой формы с достаточно ровным контуром с дисперсным содержимым средней или повышенной эхогенности. Кисты увеличивались перед менструацией (6,1±1,5 см (р<0,05)). 2) Вариант «классический, преимущественно субэндоцервикальный», в чистом виде у 21,4% был только данный вариант. Преимущественно в субэндоцервикальной зоне определялись образования диаметром от 2 до 10 мм (3,9±0,8 мм) округлой или неправильной ' округлой формы с достаточно ровным контуром и дисперсным содержимым.

3)Вариант нетипичный субэндоцервикальный, или в виде маски эндоцервицита» (4,8%). Ультразвуковая картина более всего была типична хронического эндоцервицита. 4) Вариант «субэндоцервикальный перешеечный, эхонегативного типа» (4,8%). В субэндоцервикальной области у вну|реннего зева определялось локальное скопление эхонегативных образований диаметром 1-4 мм (2,2±1,1 мм). 5) Вариант «субэндоцервикальный перешеечный, эхопозитивного типа» (9,6%). В субэндоцервикальной области, у внутреннего зева определялось локальное скопление образований повышенной эхогенности, образований диаметром 1-2,5 мм, нередко сливающихся между собой. Основные гемодинамические показатели эндометриоза шейки матки: 1)Вариант I «классический, преимущественно субэктоцервикальный» По периферии всех

субэктоцервикальных кист визуализировались единичные сосуды с низкой ^ MAC (5,7±2,6 см/с) и высоким ИР (0,68±2,6). Показатели кровотока достоверно

не менялись в течение менструального цикла, с тенденцией к снижению ИР в фазу поздней секреции (0,64±2,8). 2) Вариант «классический, преимущественно субэндоцервикальный» По периферии всех субэндоцервикальных кист визуализировались сосуды с низкой MAC (5,9±2,5 см/с) и высоким ИР (0,65±2,6). Показатели кровотока достоверно не менялись в течение менструального цикла, с тенденцией к снижению ИР в фазу поздней секреции

(0,63±2,8). Для данной локализации эндометриоидных кист была характерна несколько долее интенсивная периферическая васкуляризация. 3) Вариант «нетипичный субэндоцервикальный, или в виде маски эндоцервицита». Для данного типа ультразвуковая картина ЭШМ характер васкуляризации и допплерометрические показатели соответствовали таковым при хроническом эндоцервиците. 4) Вариант «субэндоцервикальный перешеечный, эхонегативного типа». В области скопления эхонегативных образований отмечалось незначительное локальное усиление васкуляризации. При этом отмечалась низкая MAC (4,7±2,2 см/с) и высокий ИР (0,65±2,9). 5) Вариант «субэндоцервикальный перешеечный, эхопозитивного типа»

допплерографически оказался аваскулярным. Важно отметить, что почти в 3540% ЭШМ определялся только с помощью ультразвуковой, либо инвазивной диагностики, будучи недоступным для исследования при обычном гинекологическом осмотре, а также кольпоскопии.

Дисплазия эпителия шейки матки (ДШМ) 1-Й. При ДШМ-1 ультразвуковая картина мало отличалась от нормы: нормальные размеры и правильная форма ШМ, правильная форма ШМ, преимущественно однородная эхоструктура стромы и эндоцервикса. При ДШМ-И: ультразвуковая картина отличалась большим разнообразием: умеренная гипертрофия и неправильная шейки матки, неравномерное повышение эхогенности стромы, кисты ШМ с наиболее частой локализацией кист в суб- и эндоцервиксе; гиперэхогенные включения в субэндоцервиксе и эндоцервиксе у большинства пациенток, утолщение, повышение эхогенности и диффузная неоднородность эндоцервикса, его неровный и нечеткий наружный контур. Также определялись неравномерное утолщение М-эхо цервикального канала. Таким образом, ультразвуковая картина ШМ при ДШМ-I в целом достоверно не отличалась от нормальной, в то время как особенности эхоструктуры ШМ при ДШМ-П в значительной степени соответствовали той ультразвуковой картине, которую мы наблюдали при хроническом эндоцервиците. Показатели гемодинамики при ДШМ-I соответствовали таковым в контрольной группе, а при ДШМ-П также

практически не отличались от гемодинамических показателей при хроническом эндоцервиците. Подытоживая раздел, посвященный предраковым состояниям шейки матки, следует отметить, что результаты проведенных исследований полностью подтвердили точку зрения о том, что в 90% дисплазии шейки матки скрываются под маской фоновых заболеваний.

Результаты обследования группы со злокачественными опухолями шейки матки.

Рак шейки матки. Определяемое эд^графически увеличение размеров ШМ в зависимости от стадии РШМ, становится достоверным на стадии П>, по таким показателям, как объем ШМ и разница толщины передней и задней стенок ШМ. Размеры ШМ в группах 8 и 9 достоверно отличаются от показателей женщин контрольной группы в репродуктивном возрасте. Только в группах 6 и 9 (то есть на практически на этапе предела визуализации патологического очага) в 53% и 35% сохранялась правильная форма ШМ. Причем на стадии IA этот показатель уже снизился почти в два раза, несмотря на размеры патологического очага не более нескольких мм. Во всех остальных группах имела место только неправильная форма шейки матки за счет значительной злокачественной инвазии. У большинства больных определялась неоднородная эхоструктура стромы ШМ и эндоцервикса вне опухоли. Распределение наиболее характерных типов эхоструктуры ШМ у больных представлено в таблице 4.

Особенности эхокартины ШМ при CIS. Особое внимание обратили на себя два эхографических признака - множественные мелкие кисты в субэктоцервикальной зоне, названный нами признаком «субэктоцервикальных четок», а также единичные или множественные мелкие субэндоцервикальные гиперэхогенные включения, ранее названные нами признаком «субэндоцервикальных жемчужин» (Зыкин Б.И., Буланов М.Н. и соавт., 2002). Других образований в данной подгруппе эхографически обнаружено не было.

Таблица 4.

Наиболее характерные типы эхоструктуры ШМ у больных РШМ (В правом столбце указаны достоверные отличия, в остальных случаях р>0.05)

Тип эхо-структуры ШМ Группы больных РШМ р<0.05

8 9 10 11а 116 Ив

Однородная эхоструктура стромы 2 (4,4%) 0% 0% 0% 0% 0%

Диффузно неоднородная «рома 19 (42,2%) 11 (55%) 0% 0% 0% 0% 8/10; 8/11,8/11а; 8/116; 8/11в; 9/10 9/11а; 9/116; 9/11 в

Субэндоцерви-кальные кисты 41 (91%) 17 (85%) 22 (85%) 10 (83%) и (79%) 25 (83%)

Субэктоцерви-кальные кисты 38 (84,4%) 16 (80%) 22 (85%) 10 (83%) 10 (71%) 23 (77%)

Субэндоцерви-кальные эхо-включения 35 (77,7%) 14 (70%) 20 (77%) 8 (67%) 9 (63%) 25 (83%)

Субэктоцерви-кальные эхо-включения 4 (8,9%) 3 (15%) 4 (15%) 2 (17%) 3 (21%) 22 (73%) 8/11в; 9/11в; 10/11в; 11а/11в; 11б/11в

Гипоэхогенные образования в строме -(0%) 11 (55%) 100% 100% 100% 100% 8/9; 8/10; 8/11 8/11а; 8/116; 8/11в; 9/10; 9/11а; 9/116; 9/11в

Особенности эхокартины ШМ при РШМ 1А. Особое внимание обратило на себя то, что у более чем половины больных с микроинвазивной карциномой шейки матки (55%) удалось визуализировать участок пониженной эхогенности без четких контуров, локализующийся, как правило, в проекции зоны трансформации либо в других участках субэктоцервикальной или субэндоцервикальной области. Максимальный диаметр выявленного участка составил в среднем 6,2±3,4 мм, а средний объем - 0,18 ± 0,10 см. Морфологически это оказалась зона злокачественной инвазии. Особенности *

эхокартины ШМ при РШМ 1Б. Именно на этой стадии появляется решающий серошкальный критерий, «затмевающий» все косвенные биометрические признаки, которыми мы часто вынуждены были пользоваться при оценке выраженности патологии на предыдущих стадиях РШМ: у 100% больных в строме шейки матки определялся участок достаточно однородно пониженной

эхогенности (максимальный диаметр 16,5±3,2 мм (8-21 мм)), в 69% случаев имеющий вполне четкие границы, позволяющие уверенно дифференцировать здоровую и пораженную ткань шейки матки. Особенности эхокартины ШМ при РШМ НА и ПБ. Появился новый серошкальный признак, характерный для II стадии: если на стадии Ю образование сниженной эхогенности всегда определялось в пределах шейки матки, то в данной группе это гипоэхогенное образование (максимальный диаметр для ПА 28,2±8,3 мм (14-35), для ПБ 32,5±9,5 мм (14-52 мм)) переходит за пределы шейки матки, распространяясь в миометрий у 18 больных (69,2%), или в верхнюю треть влагалища у 8 больных (30,8%). У 8 (44%) больных с распространением инвазии в тело матки определялась серозометра. В целом серозометра определялась у 31% больных РШМ-П. Чувствительность и специфичность эхографии при выявлении инвазии в миометрий составили 95% и 89%. У 10 больных на со стадией заболевания ПБ визуализировалось инвазия параметрия в виде образования пониженной эхогенности, непосредственно исходящего из опухоли ШМ. Выявление при РШМ инвазии диаметром <30 мм позволяет свести к минимуму вероятность рецидива заболевания после лечения. Поскольку во всех случаях РШМ-1Б, и половине случаев РШМ-ПА, диагностированных в нашем исследовании, диаметр опухоли был меньше 30 мм, наглядно видна высокая значимость высокоразрешающей ультразвуковой диагностики, как метода, обеспечивающего благоприятный прогноз для больных даже на стадии ПА. Особенности эхокартины ШМ при РШМ III. Особенностью ультразвуковой картины на этой стадии является наличие серометры (пиометры) у всех больных. У 12 больных (40%) в малом тазу определялся единый конгломерат неоднородной эхоструктуры, достигающий стенок таза. У 26 (86%) больных определялись увеличенные регионарные лимфоузлы. У 10 (33%) больных определялся односторонний гидронефроз, у 3 (10%) - двусторонний. Размеры первичного очага 35,8±10,4 (25-60 мм).

От стадии 1А до ПА размеры патологического очага менялись достоверно (р<0,05). На стадиях ПБ-Ш эти отличия были не достоверны (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Динамика размеров новообразований ШМ (диаметр), в зависимости от стадии РШМ.

IA 1Б ПА ПБ III

Особенности васкуляризации при CIS. При энергетической допплерографии у 85,7% больных определялось диффузное усиление васкуляризации ШМ (Р=0,04). Особенности васкуляризации при РШМ IA. При энергетической допплерографии 18 из 20 больных (90%) в субэндоцервикальной либо субэктоцервикальной области определялась достаточно локализованная зона со значительно большим количеством цветовых пятен по сравнению как с другими участками субэндоцервикальной области, так и стромой шейки матки в целом (чувствительность 90%, специфичность 91%). Мы назвали это эффектом локальной гиперваскуляризации. Участок локальной гиперваскуляризации и всегда совпадающий с ним гипоэхогенный участок, выявленный у 55%, при гистологическом исследовании всегда соответствовали зоне инвазии. Особенности васкуляризации при РШМ 1Б. У всех больных при энергетической допплерографии в гипоэхогенном образовании определялось очень большое количество цветовых пятен «эффект локальной гипернеоваскуляризации», что было особенно наглядно в режиме 3D.

Особенности васкуляризации при РШМ II-III. Принципиальных отличий в локальной васкуляризации по сравнению с картиной на стадии 1Б - не было. У всех больных при энергетической допплерографии в во всех участках выявленного гипоэхогенного образования определялось очень большое количество цветовых пятен. Количественный анализ гемодинамики у больных РШМ. Исследование допплерометрических показателей в нисходящих ветвях маточных артерий, а также субэндоцервикальных и субэктоцервикальных сосудах вне опухоли не выявил достоверных отличий от нормы (по всем показателям р>0,05), при тенденции к увеличению скорости и снижению резистентности. Допплерометрические показатели внутриопухолевого кровотока при РШМ представлены в таблице 5.

При количественном анализе внутриопухолевого кровотока обратило внимание выраженное «ступенчатое» повышение MAC в зоне инвазии (диаграмма 3) соответственно не только стадии, но подстадии РШМ (от 12,1±6,0 см/с (IA) до 39,4±7,1 см/с (П1), р<0,01). ИР также последовательно снижался, но достоверное снижение по сравнению с нормой (р<0.05) произошло только на стадии ПА (0.46±0.10). МВС достоверно повысилась уже на стадии 1Б (10.9±2.8 см), но в последующем возрастала незначительно.

Таблица 5.

Группа MAC (см/с) ИР МВС (см/с)

9 12,1 ±6,0 0,64±0,1 9,4±5,3

6-19 0,54-0,80 3-18

10 20,4±6,8 0,60±0,06 10,9±2,8

13-32 0,50-0,70 6-15

11а 24,2±6,6 0,46±0,10 11,8±2,4

19-34 035-0,54 8-17

116 35,4±5,3 0,43±0,10 12,9±2,4

20-49 0ДЗ-0.75 8-15

11в 39,4±7,1 0,43±0,2 12,9±3,7

22-127 0,28-0,80 8-19

р<0,05 9/10 »9/11а 9/116» 9/11в 10/116« 10/11в 11а/11б • 11а/11в 9/11а* 9/116* 9/11в* 10/11а 10/116* 10/11в 11а/11б • 11 а/11в 9/11а* 9/116 9/11в * 10/11а 10/116* 10/11в

Диаграмма 3. Динамика MAC (см/с) в зависимости от стадии РШМ.

40 35 30-i 25-

О

20 15 ■ 10-

IA 1Б I1A МБ Ш

Редкие стромальные злокачественные опухоли шейки матки.

Имеется 2 наблюдения саркомы шейки матки. Эхографически представилось возможным достаточно четко определить инвазию образования в строму. От цервикального канала (в проекции его среднего отдела на протяжении 14 мм в одном случае и 12 мм в другом) в строму шейки матки распространялось образование неправильной формы, но с достаточно четкими контурами. Эхогенность образования была пониженной, с незначительно выраженным эффектом дистального псевдоусиления эхосигнала. Размеры 14x8x7 мм и 12x8x10 мм (объем 0,3 см3 и 0,32 см3). При энергетической допплерографии: единичные цветовые пятна преимущественно по периферии образования. Допплерометрические показатели достоверно не отличались от нормы. В обоих случаях имела место злокачественная мезодермальная смешанная опухоль шейки матки с инвазией в строму 5 мм (стадия Ш).

Определение места ультразвуковой диагностики при гинекологическом поиске патологии шейки матки.

Показатели диагностической ценности сочетанного использования высокоразрешающей трансвагинальной эхографии в сочетании с энергетической допплерографией (2D и ЗО-реконструкция), а также допплерометрическими показателями (нами предложены пороговые значения : МАС>10 см/с при диагностике РШМ-IA, IB, IIA, Ш; МАС>30см/с при диагностике РШМ-ПБ; ИР<0.45; МВС>7 см/с.) представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Сводные показатели диагностической ценности ультразвуковой диагностики патологии шейки матки_

Нозология Чувствительность Специфичность Прогностическа я ценность Точность

«+» теста «-» теста

Хронический эндоцервицит 90,7 60,1 40,2 95,2 66,5

ХЭ при первичн. бесплодии 92,1 85,4 89,2 86,2 90,2

Гиперплазия эндоцервикса 93,8 95,7 83,3 98,5 95,3

Железистые полипы 90,2 92,8 78,3 97,2 90,1

Аденоматозные полипы 100 90,8 92,4 98,2 95,3

Миома шейки матки 96,4 97,8 90,0 97,1 97,6

Эндометриоз шейки матки 88,0 95,7 86,0 96,4 83,0

ДШМI 23,1 60,4 21,3 26,5 30,2

ДШМП 90,2 59,5 42,1 90,3 65,2

Рак шейки матки CIS 87,5 54,3 35,3 87,4 54,2

Рак шейки матки IA 90,0 91,2 95,2 89,5 90,4

Рак шейки матки 1Б 100 100 100 100 100

Рак шейки матки IIA 100 91 93,2 92,1 93,5

Рак шейки матки ПБ 100 92 94,1 93,2 95,4

Рак шейки матки Ш 100 90 92,2 93,5 94,2

Анализ данных показывает высокую точность при выявлении очаговой патологии ШМ (гиперплазия, полипы, миома). Достаточно высока диагностическая ценность метода при выявлении эндометриоза ШМ.

Для хронического эндоцервицита обращает внимание высокая чувствительность, но невысокая специфичность метода. Сходная ситуация с диагностикой умеренной дисплазии ШМ. Низкая диагностическая значимость обнаружилась при выявлении легкой дисплазии ШМ.

Отмечается достаточно высокая чувствительность для CIS. Особое внимание обращают очень высокие показатели диагностической значимости метода при диагностике РШМ, начиная с микроинвазивной стадии.

Таким образом, мы считаем, что современная ультразвуковая диагностика является высокоэффективным неинвазивным методом выявления большинства заболеваний ШМ.

Ультразвуковые маркеры повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки. Как показали наши исследования, целый ряд эхо- и допплерографических признаков сами по себе не могут свидетельствовать о наличии злокачественной патологии. Однако корреляционный анализ частоты встречаемости этих признаков у клинически здоровых женщин, а также у женщин с отягощенным «шеечным» анамнезом обнаружил достаточно отчетливую связь между «накоплением» разнообразных эхопризнаков патологии ШМ и повышенным риском предрака. Это позволило рассчитать гипотетическую процентную вероятность риска малигнизации РШМ для каждого признака. Для удобства процентное соотношение было переведено в балльную шкалу 1-10 баллов. Сопоставление с группой инвазивного РШМ показало, что >10 баллов, с вероятностью, близкой к 100%, свидетельствует о малигнизации РШМ. Ниже представлено количество баллов риска малигнизации, набранных соответствующими эхопризнаками

маркерами повышенного риска онкопатологии ШМ (таблица 7).

Таблица 7

Баллы риска малигнизации ШМ, набранные ультразвуковыми онкомаркерами

Признак Балл

Локальное усиление васкуляризации в субэктоцервикальной зоне 7

Локальное усиление васкуляризации в субэндоцервикальной зоне 6

Субэктоцервикальные гиперэхогенные включения (>1) 5

Разница толщины стенок ШМ >3 мм без гинерваскуляризации 4

Множественные (>6) гиперэхогенные субэндоцервикальные включения 3

Объем шейки матки >15 см3 3

Диффузное усиление васкуляризации в субэндоцервикальной зоне 3

Диффузная гиперваскуляризация стромы в субэктоцервикальной зоне 3

Множественные (>6) субэктоцервикальные кисты 2

Множественные (>6) субэндоцервикальные кисты 2

Неправильная форма ШМ 2

Диффузное усиление васкуляризации толщи стромы ШМ 2

Неравномерное утолщение М-эхо цервикального канала >1.5 мм 1

Диффузно неоднородная эхогенность стромы шейки матки 1

Толщина эндоцервикса > 9 мм, 1

Неоднородная эхогенность эндоцервикса 1

Неровный и нечеткий наружный контур эндоцервикса 1

На основании разработанных нами ультразвуковых диагностических маркеров повышенного риска онкопатологии ШМ, нами предлагается «Система балльной оценки патологического состояния шейки матки на основании ультразвуковых диагностических маркеров» (таблица 8).

Таблица 8

«Система балльной оценки патологического состояния шейки матки на

основании ультразвуковых диагностических маркеров»

Количество баллов (набранных УЗ маркерами) Степень риска малигнизации шейки матки Соответствие морфологической картине

0-3 Очень низкая СЕК-О

3-6 Незначительная СШ-1

7-9 Повышенная сш-и,

>10 Высокая сш-ш, с«

При проведении ультразвукового исследования ШМ мы рекомендуем отмечать в заключительной части протокола ультразвукового исследования эхографическую степень риска малигнизации ШМ. Наличие повышенной или высокой степени риска может быть для врача-гинеколога основанием

проведения специализированного гинекологического исследования ШМ на предмет выявления онкопатологии (мазки на цитологию, кольпоскопия, проба Шиллера и пр.).

Программа использования метода ультразвуковой диагностики при гинекологическом скрининге шейки матки.

Наш опыт работы в области ультразвуковой диагностики гинекологической патологии позволяет предложить следующий алгоритм взаимодействия врача УЗД и врача-гинеколога с целью оптимизации процесса раннего выявления гинекологической онкопатологии, в том числе, патологии ШМ (Рис. 3).

Рис. 3. Диагностический алгоритм взаимодействия врача УЗД и врача-гинеколога с целью оптимизации процесса раннего выявления гинекологической онкопатологии. _ _

Диагностический алгоритм

Образование не обнаружено

I

Образование обнаружено

I

Дифференциальная ультразвуковая диагностика

Поиск ультразвуковых маркеров

УЗ-маркеры обнаружены

Консультация гинеколога

УЗ-маркеры не

обнаружены

" 1

Исследование через 1 год

При этом залогом успеха мы считаем соблюдение следующих правил:

• Трансвагинальный ультразвуковой скрининг женской популяции не реже 1 раза в год (с использованием предложенных выше протокола ультразвукового исследования и системы балльной оценки патологического состояния шейки матки на основании ультразвуковых диагностических маркеров повышенного риска онкопатологии ШМ).

• Высокоразрешающее трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик не реже 1 раза в 6 месяцев пациенток из группы риска возникновения заболеваний шейки матки (раннее менархе, сексуальный анамнез, инфицированность, большое количество беременностей с разными исходами, ранняя менопауза, производственная вредность).

Проблемы взаимодействия гинекологической службы и службы ультразвуковой диагностики при выявлении патологии шейки матки.

На наш взгляд, оптимальна следующая схема взаимодействия специалистов при гинекологической ранней диагностике РШМ (в нее включены гинекологическая служба и патоморфологическая служба, а также служба ультразвуковой диагностики).

1. Осмотр на гинекологическом кресле.

2. мазок + цитология.

3. проба Шиллера

4. кольпоскопия + цитология.

5. неинвазивная ультразвуковая цервикоскопия.

6. прицельная биопсия + цитология/гистология.

7. цервикоскопия + гистология.

8. раздельное диагностическое выскабливание + гистология.

Предполагается, чтобы специализированное ультразвуковое исследование стало своеобразным «прединвазивным» этапом диагностики состояния шейки матки.

Применение такого алгоритма, на наш взгляд, сократит число необоснованных инвазивных вмешательств, и, что особенно важно, повысит точность ранней диагностики онкопатологии шейки матки.

Выводы.

1. Ультразвуковая анатомия ШМ включает четко дифференцированные изображения стромы, эндоцервикса, цервикального канала, перешейка и наружного зева. При этом однородная эхоструктура всех отделов ШМ определялась только у 21,4% женщин из группы сравнения, чаще у не имевших беременностей (47%). Во всех отделах ШМ в норме определяется скудная, реже умеренная васкуляризация, при этом интенсивность шеечной перфузии достоверно снижается от перешейка к переходной зоне (например в строме: MAC от 7,0±1,4 до 3,8±1,2 см/с). Достоверных циклических изменений количественных показателей цервикального кровотока не отмечено (р>0.05). В постменопаузе васкуляризация ШМ значительно беднеет - после 10 лет сосуды

эндоцервикса не визуализируются у 90% женщий. национальная

БИБЛИОТЕКА I СПетсрбург I 09 300 акт I

2. Разработаны эффективные ультразвуковые критерии диагностики основных фоновых процессов ШМ: хронического эндоцервицита (при первичном бесплодии точность составила 90%, у имевших беременности диагностическая точность была ниже (67%) за счет невысокой специфичности); железистой и аденоматозной гиперплазии эндоцервикса (точность 95%); полипов эндоцервикса (точность 95%); миомы ШМ (точность 98%); эндометриоза ШМ (точность 83%). Предложена оригинальная классификация шеечного эндометриоза.

3. При легкой дисплазии эпителия шейки матки ультразвуковая картина и гемодинамика мало отличались от нормы (поэтому точность диагностики составила всего 30%). Точность диагностики средней дисплазии оказалась больше (65%), хотя этот показатель также нельзя считать удовлетворительным. Выявленные ультразвуковые признаки в значительной степени соответствовали таковым при хроническом эндоцервиците. Полученные результаты подтверждают, что предраковые состояния шейки матки часто скрываются под маской фоновых заболеваний.

4. При cancer in situ оказались характерны множественные мелкие кисты в субэкгоцервиксе, множественные гиперэхогенные включения в субэндоцервиксе, диффузная неоднородность стромы. Допплерографически у 86% больных определялось только умеренное диффузное усиление васкуляризации ШМ (Р0.04). Несмотря на достаточно высокую специфичность (87,5%), точность диагностики составила всего 54%, что также можно объяснить возможностями метода, позволяющего на данном этапе своего развития выявить не само заболевание, а маску фонового процесса.

5. Разработаны эффективные ультразвуковые критерии диагностики

микроинвазивного и инвазивного РШМ (в зависимости от стадии точность 90' ч ■

100%). Более чем у половины больных на ст. IA (55%) удалось выявить

ультразвуковой признак инвазии (гипоэхогенная зона с максимальным диаметром б,2±3,4 мм). На ст. 1Б-П1 этот признак определялся в 100%. Допплерографически у 90% больных на ст. IA и у 100% на ст. ffi-III определялась локальная гиперваскуляризация, топографически всегда совпадающая с эхопризнаком инвазии. Важнейшим допплерометрическим признаком оказалось повышение MAC в зоне инвазии от 12,1±6,0 см/с на ст. IA до 39,4±7,1 см/с на ст. Ш (р<0,01). Максимальная точность диагностики РШМ достигалась при сочетанием использовании эхографических, а также качественных и количественных допплерографических критериев.

6. Разработано 17 эхографических и допплерографических маркеров повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки. Рассчитаны прогностическая значимость каждого маркера по 10- балльной шкале, а также степень риска малигнизации HIM при выявлении маркеров: очень низкая (0-3 бала), незначительная (3-6 баллов); повышенная (7-9 баллов); высокая (>10 баллов).

7. Создана программа использования ультразвуковой диагностики при поиске патологии ШМ, включающая протокол ультразвукового исследования и алгоритм взаимодействия врача ультразвуковой диагностики с врачом-гинекологом для успешного раннего выявления онкопатологии ШМ. При этом ультразвуковой диагностике отводится роль неинвазивной цервикоскопии.

Практические рекомендации:

1. Для эффективной ультразвуковой диагностики патологии шейки матки рекомендуется сочетанное использование разработанных эхографических, допплерографических и допплерометрических критериев высокоразрешающей трансвагинальной ультразвуковой диагностики.

2. Для формирования группы повышенного риска онкопатологии шейки матки рекомендуется использование «Системы балльной оценки

патологического состояния шейки матки на основании ультразвуковых диагностических маркеров». При проведении ультразвукового исследования ШМ мы рекомендуем отмечать в заключительной части протокола ультразвукового исследования эхографическую степень риска малигнизации. Наличие повышенной или высокой степени риска может быть основанием для проведения специализированного онкогинекологического обследования ШМ.

3. Для ранней диагностики рака шейки матки рекомендуется использовать следующее сочетание диагностических критериев (гипоэхогенное образование неправильной формы в субэкто- или субэндоцервикальной области с эффектом локальной гиперваскуляризации и превышением пороговых значений допплерометрических показателей: МАС>10 см/с при диагностике РШМ-IA, ГО, ПА, III; МАС>30см/с при диагностике РШМ-ПБ; ИР<0,45; МВС>7 см/с.)

4. Для эффективного использования метода ультразвуковой диагностики при гинекологическом скрининге шейки матки является оптимальным: а) трансвагинальный ультразвуковой скрининг женской популяции не реже 1 раза в год; б) высокоразрешающее трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик не реже 1 раза в 6 месяцев пациенток из группы риска возникновения заболеваний шейки матки.

5. Оптимальна следующая схема взаимодействия специалистов при гинекологической ранней диагностике РШМ. Осмотр на гинекологическом кресле - мазок/цитология - проба Шиллера/кольпоскопия/цитология -неинвазивная ультразвуковая цервикоскопия - прицельная биопсия/гистология - цервикоскопия (РДВ)/гистология. Применение такого алгоритма, на наш взгляд, сократит число необоснованных инвазивных вмешательств, и, что особенно важно, повысит точность ранней диагностики онкопатологии шейки матки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Еремина A.A., Буланов М.Н., Терская Е.А. Сравнительная оценка применения трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии для определения размеров матки // Тезисы докладов 2-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -1995.-С. 38.

2. Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Опухоли яичников // Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева M.B. М.: Реальное время, 2000. - С. 107-132.

3. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.Н. Допплерографическая диагностика рака яичников. Качественные и количественные критерии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -

2000.-№ 1.-С. 67-72.

4. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Допплерография в диагностике рака яичников. II. Показатели внутриопухолевого кровотока в зависимости от особенностей гистотипа и размеров // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - № 3. - С. 168-174.

5. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Допплерография в диагностике рака яичников. Ш. Показатели внутриопухолевого кровотока в зависимости от локализации внутриопухолевых сосудов // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -

2001.-№3.-С. 173-180.

6. Зыкин Б.И., Огрызкова B.JL, Соболь М.Ю., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия. I. Эхография // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2001.-№4.-С. 247-254.

7. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Огрызкова B.JI., Буланов М.Н. Стандартизация ультразвуковых исследований в онкогинекологии. I. Эхографические нормативы // Эхография. - 2001. - № 3. - С. 285-288.

8. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Огрызкова В.Л., Буланов М.Н. Стандартизация ультразвуковых исследований в онкогинекологии. II. Допплерографические нормативы артериального кровотока // Эхография. - 2001. - № 3. - С. 289-297.

9. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Огрызкова В.Л., Буланов М.Н. Стандартизация ультразвуковых исследований в онкогинекологии. Рак эндометрия // Эхография. - 2001. - № 4. - С. 326-329.

Ю.Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике: Руководство для врачей. - М.: Искра, 2002. - 1 электрон, опт. диск.

П.Буланов М.Н. Возможности ультразвуковой диагностики при карциноме шейки матки in situ // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002,-№2.-С. 147.

12.Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при карциноме in situ // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002,-№4.-С. 33-39.

13.Зыкин Б.И., Буланов М.Н., Проскурякова О.В., Огрызкова В.Л., Соболь М.Ю. Ультразвуковая диагностика рака шейки матки // Эхография. -2002,-№4.-С. 387-394.

И.Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Ультразвуковая диагностика саркомы шейкИ матки: случай из практики Н Эхография. — 2003. - № 1. _ С. 65-67.

15.Буланов М.Н. Оптимизация использования диагностической аппаратуры, как залог качественной медицинской помощи // Тезисы научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: методы управления, критерии оценки». Владимир, 2002. - С. 52.

16.Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при микроинвазивной карциноме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - № 1. - С. 47-5 0.

17.Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при инвазивной карциноме (стадия П>) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - № 2. - С. 46-50.

18.Буланов М.Н. Допплерометрические показатели внугриопухолевого кровотока при карциноме шейки матки в зависимости от инвазии параметрия // Тезисы докладов 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003. - С. 9.

19.Мустафина Г.А., Буланов М.Н., Макарова Е.Ф., Зыкин Б.И. Особенности суб- и интраэндометриального кровотока при доброкачественной очаговой патологии эндометрия // Эхография. - 2004. - № 1. - С. 8-12.

20.Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование шейки матки в норме: Пособие для врачей. Владимир, 2004. - 48 с.

2!.Буланов М.Н. Возможности современной ультразвуковой диагностики для оценки состояния шейки матки // Материалы конференции по использованию современных технологий в биологии и медицине. Владимир, 2004. - С. 67.

22.Буланов М.Н. Новые возможности при исследовании особенностей анатомии и гемодинамики шейки матки с помощью современной ультразвуковой диагностики // Tehnica si tehnologule medícale in República Moldova / Под ред. I. Mereuta / Chisinau, 2004. - C. 62-71.

23.Буланов M.H. К вопросу об ультразвуковой анатомии шейки матки // Материалы VTO симпозиума «Современные методы инструментальной диагностики». М., 2004. - С. 45-49.

24. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Шейка матки (лекция) // I Российский курс международной межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений». СПб., 2004. — С. 81—86.

25.Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Эндометриоз (лекция) // I Российский курс международной межуниверситетской

школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений». СПб., 2004. — С. 87-94.

26.Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Миома матки. Саркома матки. Липома матки (лекция) // I Российский курс международной межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений». СПб., 2004. - С. 94104.

27.Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при инвазивной карциноме (стадия II) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - № 2. - С. 47-51.

28.Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики миомы шейки матки И Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - № 2. - С. 52-58.

Список сокращений

CIS - карцинома in situ

ДШМ (CIN) - дисплазия эпителия шейки матки

ИР - индекс резистентности

MAC - максимальная артериальная скорость

MB С - максимальная венозная скорость

МШМ — миома шейки матки

НЗ - наружный зев

РШМ - рак шейки матки

ТМ - тело матки

ХЭ - хронический эндоцервицит

ШМ - шейка матки

ЭЦ - эндоцервикс

ЭШМ - эндометриоз шейки матки

V

I'

-л

I \

I (

V

I

J

№19 163

РНБ Русский фонд

2005-4 14154

Актуальность темы.

В последние годы в России отмечается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки (РШМ) [1]. Злокачественный рост в 9 из 10 случаев возникает в так называемой переходной зоне, представляющей небольшой участок вокруг наружного зева. Эта часть шейки матки обычно хорошо доступна для визуального осмотра и диагностических манипуляций, чем и обусловлена относительная «легкость» диагностики РШМ по сравнению с другой злокачественной патологией женской половой сферы [2]. К тому же, онкопроцесс в этом органе обычно последователен (поэтапно от фоновых процессов до инвазивного рака) и занимает несколько лет, что облегчает диагностику при налаженном гинекологическом скрининге. Но у 10-15% больных процесс развивается в эндоцервиксе, причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты именно этой локализации [3]. Также необходимо учесть, что в постменопаузе переходная зона смещается в цервикальный канал. В этих случаях РШМ доступен визуальному исследованию только на инвазивной стадии [4], когда прогноз для больной становится, как правило, неблагоприятным.

Таким образом, очевидна целесообразность включения в программу скрининга РШМ метода, позволяющего быстро и нетравматично оценить внутреннюю структуру стромы шейки матки и цервикального канала. Появление в последние годы высокочастотной цифровой трансвагинальной эхографии и допплерографии, кардинально расширивших возможности оценки внутренней структуры и васкуляризации внутренних гениталий у женщин, позволяет рассматривать данный метод в качестве претендента на эту роль.

Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании шейки матки, которая остается как бы «недооцененным» органом со стороны врачей ультразвуковой диагностики. Вероятно это связано как с использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, так и с расхожим, но не совсем верным мнением о нецелесообразности скрупулезного ультразвукового исследования органа, доступного визуальному осмотру. Между тем, «видимая» влагалищная порция шейки является не более (а может быть и менее), чем «верхушкой айсберга». В то же время особенности структуры и васкуляризации стромы и эндоцервикса могут быть детально изучены при трансвагинальной высокочастотной эхографии и допплерографии.

Также практически не изучены особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при фоновых и предопухолевых процессах (эндоцервициты, дисплазии (интраэпителиальные неоплазии), гиперплазии слизистой цервикального канала), своевременная диагностика которых имеет очень большое значение для формирования группы повышенного риска заболеваемости РШМ.

Мало изучены особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при шеечном эндометриозе, полипах цервикального канала, шеечной миоме, в то время как точная диагностика этих патологических состояний имеет важное значение для дифференциальной диагностики со злокачественными процессами в этом органе.

Не изучены особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при карциноме in situ, в то время как лечение на этом этапе является как малотравматичным, так и практически исключающим риск развития инвазивного РШМ. Остаются недостаточно изученными особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при микроинвазивном РШМ.

При том, что проблеме ультразвуковой диагностике при инвазивном РШМ уделено определенное количество работ (в основном зарубежных, и единичных отечественных), предлагаемые различными авторами как эхографические, так и допплерографические критерии диагностики РШМ остаются противоречивыми. По-разному оцениваются контуры, эхогенность, внутренняя эхоструктура опухоли. Несмотря на то, что уже получены данные о наличии эффекта локальной гиперваскуляризации при трансвагинальной допплерографии начиная с ранних стадий РШМ [5, 6], допплерометрические показатели по данным различных авторов, варьируют достаточно широко. Возможно это связано с использованием приборов различного класса.

В делом нам представляется весьма актуальным взгляд на патологию шейки матки именно через призму онконастороженности, - ведь с этой точки зрения, все патология шейки матки - не что иное, как этиопато генетическая цепочка: фон - предрак - преинвазивный рак - микроинвазивный рак - инвазивный рак (рис. I).

Рис. 1. РШМ-1Б (в пределах шейки матки). Макропрепарат (По Б.Н. Серову и

И.Н. Звенигородскому [7].

Итак, очевидно, что с одной стороны, высокоразрешающая трансвагинальная ультразвуковая диагностика (эхография, цветовая /энергетическая 20 и ЗО допплерография, допплерометрия) является перспективным методом оценки состояния шейки матки. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых критериев диагностики большинства патологических состояний этого органа.

Цель исследования.

Целью исследования явилось определение практической значимости ультразвуковой диагностики патологии шейки матки.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить нормальную ультразвуковую анатомию и гемодинамику шейки матки с использованием высокоразрешающей цифровой ультразвуковой диагностической аппаратуры, в зависимости от возрастных, циклических, и анамнестических факторов.

2. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при фоновых процессах (хронический эндоцервицит, гиперплазия и полипы эндоцервикса, шеечный эндометриоз, шеечная миома).

3. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии при предраковых процессах (дисплазия I-II).

4. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при преинвазивом раке (дисплазия III, Ca in situ).

5. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики при инвазивном раке, в зависимости от стадии (микроинвазивный рак IA, инвазивный рак 1Б-Ш).

6. Разработать ультразвуковые маркеры для формирования группы повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки

7. Создать программу использования метода ультразвуковой диагностики при поиске патологии шейки матки.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании детального изучения статистически достоверного материала показана роль ультразвуковой диагностики в оценке нормального и патологического состояния ШМ.

Впервые изучены особенности нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамики шейки матки с использованием высокоразрешающей цифровой аппаратуры, в зависимости от периода жизни, фазы менструального цикла, а также фертильного анамнеза.

Впервые показаны возможности ультразвуковой диагностики при фоновых и предраковых состояниях ШМ - эндоцервицитах, гиперплазии эндоцервикса, аденоматозных полипах, субэктоцервикальной локализации эндометриоза, дисплазии эпителия шейки матки.

Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики при Са in situ.

Впервые представлены новые эхографические и допплерографические критерии оценки злокачественного процесса в ШМ.

Впервые разработаны ультразвуковые онкомаркеры для формирования группы повышенного риска заболеваемости онкопатологией ШМ.

Впервые определено значение и место ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мер при обследовании больных с патологией ШМ.

Практическая значимость.

Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать выявлению ранних изменений шейки матки при развитии фоновых, предопухолевых, и онкологических заболеваний. Применение комплекса разработанных эхографических и допплерографических методик даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза. Особую важность это приобретает в амбулаторных условиях, в итоге приводя к повышению эффективности лечения.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки позволят оказать реальную помощь врачу акушеру-гинекологу в отборе больных для углубленного гинекологического исследования с целью ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии шейки матки. Созданная программа использования метода ультразвуковой диагностики при поиске патологии шейки матки позволит занять данному методу прочное место в программе онкогинекологического скрининга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современная эхоанатомия шейки матки включает четко дифференцированные изображения стромы, эндоцервикса, цервикального канала, области перешейка, наружного зева. При этом эхоструктура и гемодинамика шейки матки существенно зависит от возрастных и анамнестических факторов.

2. Разработаны эффективные критерии диагностики большинства фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, в том числе не определяемых при визуальном гинекологическом обследовании.

3. Разработанные ультразвуковые онкомаркеры шейки матки и критерии диагностики РШМ (1А-Ш) матки окажут практическую помощь врачам гинекологам и онкогинекологам при отборе больных для инвазивных обследований, а также в определении точной стадии онкопроцесса и, соответственно, разработки оптимальной тактики лечения.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводил все ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы данные морфологического обследования в сопоставлении с ультразвуковыми параметрами, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику областной клинической больницы г. Владимира и областного клинического онкодиспансера г. Владимира.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре онкологии и лучевой диагностики Ивановской Государственной Медицинской Академии, кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ и СР РФ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ, а также отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы 29.04.2004.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции «Современные достижения ультразвуковой допплеровской диагностики», приуроченной к дню рождения И.Х. Допплера (Москва, 24 ноября 2000 г.);

2. На международном конгрессе «Ультразвуковые исследования в онкологии (Киев, 14 июня 2001 г.);

3. На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (Москва, 19 апреля 2002 г.)

4. На научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: методы управления, критерии оценки» (Владимир, 25 октября 2002 г.)

5. На международной школе-семинаре «Ультразвуковые исследования в урологинекологии» (Украина, Симеиз, 13 мая 2003 г.)

6. На VII научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики» (Москва, 26 мая 2003 г.)

7. На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 28 октября 2003 г.)

8. На школе-семинаре «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии» (Москва, 19 ноября 2003 г.)

9. На I Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (Санкт-Петербург, 7 и 8 июля 2004 г.)

10. На VIII симпозиуме с международным участием «Современные метолы инструментальной диагностики» (Москва, 30 сентября 2004 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 28 работ, из которых 16 подготовлены автором единолично, в том числе 2 монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 263 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, четырех глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложения. Список литературы состоит из 246 источников (в том числе 87 отечественных и 159 иностранных). Работа иллюстрирована 67 таблицами, 19 диаграммами, 101 рисунком.

Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах: Отделение ультразвуковой диагностики диагностического центра областной клинической больницы (г. Владимир); Областной клинический онкологический диспансер (г. Владимир); Кафедра онкологии и лучевой диагностики Ивановской государственной медицинской академии (г. Иваново - г. Владимир); Кафедра ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ (г. Москва)

выводы

1. Ультразвуковая анатомия ШМ включает четко дифференцированные изображения стромы, эндоцервикса, цервикального канала, перешейка и наружного зева. При этом однородная эхоструктура всех отделов ШМ определялась только у 21,4% женщин из группы сравнения, чаще у не имевших беременностей (47%). Во всех отделах ШМ в норме определяется скудная, реже умеренная васкуляризация, при этом интенсивность шеечной перфузии достоверно снижается от перешейка к переходной зоне (например в строме: MAC от 7,0±1,4 до 3,8±1,2 см/с). Достоверных циклических изменений количественных показателей цервикального кровотока не отмечено (р>0.05). В постменопаузе васкуляризация ШМ значительно беднеет - после 10 лет сосуды эндоцервикса не визуализируются у 90% женщин.

2. Разработаны эффективные ультразвуковые критерии диагностики основных фоновых процессов ШМ: хронического эндоцервицита (при первичном бесплодии точность составила 90%, у имевших беременности диагностическая точность была ниже (67%) за счет невысокой специфичности); железистой и аденоматозной гиперплазии эндоцервикса (точность 95%); полипов ЭЦ (точность 95%); миомы ШМ (точность 98%); эндометриоза ШМ (точность 83%). Предложена оригинальная классификация шеечного эндометриоза.

3. При легкой дисплазии эпителия шейки матки ультразвуковая картина и гемодинамика мало отличались от нормы (поэтому точность диагностики составила всего 30%). Точность диагностики средней дисплазии оказалась больше (65%), хотя этот показатель также нельзя считать удовлетворительным. Выявленные ультразвуковые признаки в значительной степени соответствовали таковым при хроническом эндоцервиците. Полученные результаты подтверждают, что предраковые состояния шейки матки часто скрываются под маской фоновых заболеваний.

4. При cancer in situ оказались характерны множественные мелкие кисты в субэктоцервиксе, множественные гиперэхогенные включения в субэндоцервиксе, диффузная неоднородность стромы. Допплерографически у 86% больных определялось только умеренное диффузное усиление васкуляризации ШМ (Р<0.04). Несмотря на достаточно высокую специфичность (87,5%), точность диагностики составила всего 54%, что также можно объяснить возможностями метода, позволяющего на данном этапе своего развития выявить не само заболевание, а маску фонового процесса.

5. Разработаны эффективные ультразвуковые критерии диагностики микроинвазивного и инвазивного РШМ (в зависимости от стадии точность 90-100%). Более чем у половины больных на ст. IA (55%) удалось выявить ультразвуковой признак инвазии (гипоэхогенная зона с максимальным диаметром 6,2±3,4 мм). На ст. 1Б-Ш этот признак определялся в 100%. Допплерографически у 90% больных на ст. IA и у 100% на ст. 1Б-Ш определялась локальная гиперваскуляризация, топографически всегда совпадающая с эхопризнаком инвазии. Важнейшим допплерометрическим признаком оказалось повышение MAC в зоне инвазии от 12,1±6,0 см/с на ст. IA до 39,4±7,1 см/с на ст. III (р<0,01). Максимальная точность диагностики РШМ достигалась при сочетанном использовании эхографических, а также качественных и количественных допплерографических критериев.

6. Разработано 17 эхографических и допплерографических маркеров повышенного риска заболеваемости онкопатологией шейки матки. Рассчитаны прогностическая значимость каждого маркера по 10-балльной шкале, а также степень риска малигнизации ШМ при выявлении маркеров: очень низкая (0-3 бала), незначительная (3-6 баллов); повышенная (7-9 баллов); высокая (>10 баллов).

7. Создана программа использования ультразвуковой диагностики при поиске патологии ШМ, включающая протокол ультразвукового исследования и алгоритм взаимодействия врача ультразвуковой диагностики с врачом-гинекологом для успешного раннего выявления онкопатологии ШМ. При этом ультразвуковой диагностике отводится роль неинвазивной цервикоскопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной ультразвуковой диагностики патологии шейки матки рекомендуется сочетанное использование разработанных эхографических, допплерографических и допплерометрических критериев высокоразрешающей трансвагинальной ультразвуковой диагностики.

2. Для формирования группы повышенного риска онкопатологии шейки матки рекомендуется использование «Системы балльной оценки патологического состояния шейки матки на основании ультразвуковых диагностических маркеров». При проведении ультразвукового исследования ШМ мы рекомендуем отмечать в заключительной части протокола ультразвукового исследования эхографическую степень риска малигнизации. Наличие повышенной или высокой степени риска может быть основанием для проведения специализированного онкогинекологического обследования ШМ.

3. Для ранней диагностики рака шейки матки рекомендуется использовать следующее сочетание диагностических критериев (гипоэхогенное образование неправильной формы в субэкто- или субэндоцервикальной области с эффектом локальной гиперваскуляризации и превышением пороговых значений допплерометрических показателей: МАС>10 см/с при диагностике РШМ-IA, IB, IIA, III; МАС>30см/с при диагностике РШМ-ПБ; ИР<0,45; МВС>7 см/с.)

4. Для эффективного использования метода ультразвуковой диагностики при гинекологическом скрининге шейки матки является оптимальным: а) трансвагинальный ультразвуковой скрининг женской популяции не реже 1 раза в год; б) высокоразрешающее трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик не реже 1 раза в 6 месяцев пациенток из группы риска возникновения заболеваний шейки матки.

5. Оптимальна следующая схема взаимодействия специалистов при гинекологической ранней диагностике РШМ. Осмотр на гинекологическом кресле - мазок/цитология - проба Шиллера/кольпоскопия/цитология - неинвазивная ультразвуковая цервикоскопия - прицельная биопсия/гистология - цервикоскопия (РДВ)/гистология. Применение такого алгоритма, на наш взгляд, сократит число необоснованных инвазивных вмешательств, и, что особенно важно, повысит точность ранней диагностики онкопатологии шейки матки.