Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при микроперфорациях желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

л?

Пензина Анна Олеговна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТГРАНИЧЕННОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ МИКРОПЕРФОРАЦИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

яНЗ 2015

005557747

Москва-2014

005557747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико -стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Васильева Мария Александровна

Официальные оппоненты:

Степанова Юлия Александровна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики Института профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ратников Вячеслав Альбертович — доктор медицинских наук, профессор, профессор Научно - клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт - Петербургского государственного университета»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 'Л/Z^i 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан « Ût » С J- 2014 года.

J '

Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.041.04,

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Своевременная диагностика острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства является одной из важнейших проблем практического здравоохранения. Диагностике отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в настоящее время уделено недостаточно внимания (P.V. Patil, 2012; М. А. Mazzei, 2013). Это осложнение встречается приблизительно у 20% пациентов, страдающих такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), ЯБ ДПК, дивертикулярная болезнь, опухоли различных отделов ЖКТ, послеоперационные осложнения (S. М. Chakma, 2013). Особенностью «прикрытых» перфораций является то, что перфоративное отверстие имеет малые размеры, прикрыто сальником, тампонировано кусочком пищи или окружено спайками от предыдущих оперативных вмешательств. Основными клиническими особенностями заболевания выступают симптомы отграниченного воспалительного процесса в брюшной полости: локализованная боль в животе, пальпаторная болезненность, отсутствие или слабая выраженность перитонеальных симптомов, клинико-лабораторные проявления воспалительного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови). Характерным анамнестическим симптомом можно считать указание пациентом точного времени появления боли в животе (М. А. Васильева, 2011). Сложность диагностики еще заключается в том, что в основном это люди с ослабленным иммунитетом в силу возраста или молодые пациенты с сопутствующими заболеваниями (алкоголизм).

Самое основное и трудное - установить причину «прикрытой» перфорации и, соответственно, определить дальнейшую тактику ведения пациентов, будет это оперативное вмешательство или консервативное лечение. Именно поэтому необходимо шире использовать в клинической практике весь арсенал современных лучевых неинвазивных методов диагностики, способствующих своевременной постановке диагноза. Наиболее доступным, быстрым, безопасным и необременительным для пациента является ультразвуковое исследование (УЗИ), потенциал которого до последнего времени не использован в полной мере при изучении состояния органов ЖКТ, содержащих газ (S. М. Chakma, 2013; S. Kuzmich, 2012; J. Y. Lau, 2011). Однако

при специальной подготовке пациента и при прицельном исследовании зоны наибольшей болезненности УЗИ является высокоинформативным методом (М. А Васильева, 2013). Этот метод дает возможность проведения многократных осмотров, осуществления динамического контроля за пациентами. При выявлении патологического образования возможна его прицельная пункция и верификация, что существенно повышает диагностическую ценность (Н. Allgayer, 2011; N. Helou et. al., 2013; В. Hoffmann et. al., 2013).

Во всех случаях острой абдоминальной патологии принципиальным остается признание приоритета УЗИ для выявления жидкости и определения состояния как паренхиматозных, так и полых органов (F. Coppolino, 2013).

Цель исследования

Улучшить качество диагностики «прикрытых» перфораций желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

1. Определить роль УЗИ в диагностике «прикрытых» перфораций ЖКТ различной этиологии.

2. Выделить УЗ-семиотические признаки «прикрытых» перфораций ЖКТ.

3. Определить роль УЗИ в оценке динамики патологического процесса при прикрытых перфорациях ЖКТ.

4. Сравнить диагностическую значимость скринингового УЗИ и прицельного исследования, выполняемого с учетом клинико-лабораторных данных.

5. Разработать алгоритм лучевого обследования пациентов с «прикрытыми» перфорациями ЖКТ.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей УЗИ в диагностике «прикрытых» перфораций ЖКТ различной этиологии, осложненных отграниченным перитонитом, на стационарном этапе лечения. В процессе исследования выявлены основные и дополнительные ультразвуковые признаки, характерные для отграниченного перитонита. Проведена сравнительная оценка диагностических возможностей различных методов исследования (УЗИ, рентгенологического, многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ)) в визуализации «прикрытых» перфораций ЖКТ.

Впервые установлено, что УЗИ является высокоинформативным методом диагностики отграниченного перитонита, осложнившего «прикрытые» перфорации органов ЖКТ.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в совершенствовании УЗИ в диагностике отграниченного перитонита, осложнившего «прикрытые» перфорации органов ЖКТ различной этиологии. На стационарном этапе лечения были проанализированы возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении «прикрытых» перфораций, сформулированы показания к их применению. Доказана высокая эффективность прицельного УЗИ в выявлении перфорации полого органа.

Разработаны протоколы лучевого обследования и лечения пациентов с «прикрытыми» перфорациями ЖКТ различной этиологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. УЗИ является высокоинформативным методом диагностики «прикрытых» перфораций ЖКТ.

2. Основные УЗ-семиотические признаки «прикрытых» перфораций ЖКТ: изменение стенки полого органа; наличие перифокального инфильтрата; отграниченное скопление жидкости; наличие свободной жидкости в брюшной полости; реактивный гидроторакс.

3. УЗИ позволяет оценить динамику течения отграниченного перитонита, осложнившего «прикрытые» перфорации ЖКТ. Сопоставление данных УЗИ с клиническими проявлениями позволяет определить тактику ведения пациента и назначение других лучевых методов исследования.

4. Прицельное УЗИ, выполненное с учетом клинической картины, данных анамнеза и лабораторных показателей, существенно информативнее УЗИ, проведенного на первичном этапе обследования пациента без четкой формулировки задачи исследования.

5. УЗИ, как наиболее доступный метод лучевой диагностики, должно выполняться всем пациентам с подозрением на «прикрытую» перфорацию ЖКТ с четкой формулировкой задачи исследования и учетом клинических, анамнестических и лабораторных данных. Для исключения наличия свободного газа в брюшной полости показана обзорная рентгенография брюшной полости. При выявлении УЗ-признаков

«прикрытой» перфорации уточняющим методом диагностики должна быть компьютерная томография (СКТ) с контрастированием ЖКТ водорастворимым контрастным препаратом.

Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствие с научно - исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России «Лучевая диагностика в клинической практике» (гос. регистрация № 01200906301).

Протокол диссертационного исследования был одобрен Этическим Комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 28.11.2011 года (протокол заседания №3).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах лучевой диагностики, хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, а также в отделениях ультразвуковой диагностики ФГКУ «ГКГ МВД РФ», ГКБ № 50 и ДГКБ Святого Владимира Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования Личный вклад автора составляет 100,0% и состоит в проведении исследования по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определения объёма исследования, сборе и анализе полученных результатов. Автором лично были выполнены все виды исследований клинического материала, представленные в данной диссертационной работе. Собранная информация систематизирована, последовательно проанализирована. Все заключения по результатам УЗИ, МСКТ написаны лично автором. Вся статистическая обработка выполнена автором.

В ходе работы разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с «прикрытыми» перфорациями органов ЖКТ, осложненных отграниченным перитонитом на стационарном этапе лечения.

Апробация диссертации Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, неотложной медицины и безопасности жизнедеятельности ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 130 от 10.09.2014 года).

Материалы диссертации доложены и обсуждены

на следующих конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)» (г. Москва, 2011); Научно-практическая конференция, посвященная 90-летию со дня рождения профессора Р. Т. Панченкова (г. Москва, 2012); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2012); на VI Межнациональном конгрессе "Невский радиологический форум - 2013" (г. Санкт-Петербург, 2013); V Международном Молодёжном Медицинском Конгрессе (г. Санкт-Петербург, 2013); 4 съезд специалистов ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (г. Владимир, 2014), Научно-практической конференции «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи» (г. Ташкент, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получена 1 регистрация в Объединенном Фонде Электронных Ресурсов «Наука и Образование», научно-информационный ресурс «Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при микроперфорациях желудочно-кишечного тракта» № 18902 от 04.02.2013.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 44 отечественных и 117 иностранных источников, содержит 48 рисунков и 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из двух глав клинических наблюдений. Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ комплексных клинико-лучевых обследований 114 пациентов с верифицированным диагнозом «прикрытые» перфорации органов ЖКТ, осложненные отграниченным перитонитом. Пациенты находились на стационарном лечение в хирургических отделениях ГКБ № 50 ДЗ г. Москвы. Среди них было 52 женщины (46,0 %) и 62 мужчин (54,0 %). В возрастном диапазоне от 24 - 87 лет, средний возраст обследованных составил 62,4 года. Во всех случаях причиной обращения в стационар стали боли в животе различной

интенсивности, с точным указанием времени их возникновения и гипертермия (до 39,5° С). Так же определялось наличие признаков воспаления в периферической крови, такие как лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня СОЭ.

Все пациенты были поделены на 2-е группы. В I группу включены 62 (54,4 %) человека с неопухолевыми заболеваниями, (язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью 12 - перстной кишки (ЯБ ДПК), осложнением дивертикулярной болезни (ДБ) в виде перфорации стенки дивертикула и послеоперационными осложнениями). Во II группу вошли 52 пациента (45, 6 %) с опухолевыми заболеваниями органов ЖКТ различной локализации (Рис. I).

злокачественные новообразования ЖКТ; 45,6%

осложнения ДБ; 7.9'

ЯБ ДПК (12ПК). 21,9%

ЯБЖ. 9.6%

послеоперационные осложнения; 14.9% Рис. 1. Распределение пациентов по нозологии

Поскольку 31,5 % пациентов лица трудоспособного возраста, то эту группу заболеваний можно отнести к социально значимой.

Лучевые исследования, выполненные пациентам включали в себя: обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (п = 114; 100,0 %), ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения (п = 114; 100,0 %), и многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) (нативное исследование и с искусственным контрастированием) (п = 14; 12,3 %). Рентгенография и УЗИ были выполнены всем пациентам, МСКТ - 14 пациентам для верификации диагноза.

Рентгенография выполнялась на - рентгеновских аппаратах РДК 50/6, TUR - D-

800-1. Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки и брюшной полости проводились в ортопозиции.

У 11 (9,6 %) пациентов было контрастирование желудка, у 28 (25%) -ирригоскопия. Все исследования проводились с применением водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества и по стандартной схеме.

Ультразвуковое исследование выполнялось на ультразвуковых сканерах В&К Medilcal Howk, Toshiba - Aplio и сканере Philips AU-22 с использованием конвексных датчиков для абдоминальных исследований диапазон рабочих частот составлял 2,5 - 5 МГц и линейных датчиков с диапазоном рабочих частот 5—8 МГц, с использованием В-режима и цветового допплеровского картирования.

Исследования носили прицельный характер в зоне наибольшей болезненности. Результаты УЗИ вносились в разработанный протокол с целью унификации и стандартизации описания выявленных изменений. При УЗИ органов брюшной полости оценивались:

1. Состояние паренхиматозных органов (размеры, контуры, эхогенность, эхоструктуру, васкуляризацию и наличие/отсутствие объемных образований и дополнительных включений).

2. Стенку патологически измененного участка полого органа (протяженность, диаметр, толщина стенки наименьшая и наибольшая на измененном участке, состояние просвета (расширен, не расширен), наличие гиперэхогенных образований в просвете, их размер и васкуляризация измененной стенки в сравнении с доступными визуализации неизменного участка кишки).

3. Наличие отграниченных скоплений жидкости за пределами кишки (их форма, размеры, предполагаемый объем, структура (однородная, неоднородная, наличие гиперэхогенных включений). Наличие свободной жидкости с указанием ее распространенности по этажам брюшной полости. Наличие свободной жидкости в малом тазу, забрюшинном пространстве, плевральных полостях.

4. Изменение окружающей орган клетчатки и близлежащих структур (перифокальный инфильтрат) отграничивающие скопление жидкости за пределами измененной кишки оценивалась толщина, эхогенность и структура (наличие анэхогенных участков, представляющих собой участки деструкции).

При сопоставлении данных УЗИ и клинико-лабораторных показателей определялась дальнейшая тактика ведения пациентов.

Многосрезовая компьютерная томография выполнялась на аппарате Phillips Brilliance 64 (Phillips, Голландия). Во всех случаях проводилась постпроцессорная обработка изображений с построением 3D и мультипланарных реконструкций.

Методика искусственного контрастирования органов брюшной полости проводилась по стандартному протоколу с разработанной на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России модификацией для выявления «прикрытых» перфораций полого органа (свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19956 от 24.02.2014).

После перорального контрастирования полых органов оценивались:

1. Форма, контуры, размеры, положение, складки;

2. Патологические изменения стенок полого органа (протяженность, диаметр, толщина стенки наименьшая и наибольшая на измененном участке);

3. Состояние просвета полого органа (расширен, не расширен), наличие образований в просвете, их размер;

4. Наличие отграниченных скоплений жидкости за пределами кишки (их форма, размеры, предполагаемый объем, структура (однородная или неоднородная, наличие включений);

5. Наличие свободной жидкости с указанием ее распространенности по этажам брюшной полости;

6. Наличие свободной жидкости в забрюшинном пространстве, плевральных полостях;

7. Перифокальный инфильтрат отграничивающий скопление жидкости за пределами измененной кишки оценивалась толщина, плотность и структура (наличие гиподенсных участков, представляющих собой участки деструкции).

На этапе приемного отделения всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости в среднем через 22 + 5 минут от момента поступления. Через 15-40 минут (в среднем 26 + 3 минуты) от момента госпитализации 112 пациентам было проведено первичное УЗИ брюшной полости по стандартному протоколу, с исследованием паренхиматозных органов брюшной полости, желчного пузыря и традиционных зон локализации свободной

жидкости в брюшной полости. Два пациента были исключены из выборки, поскольку им проводилось прицельно УЗИ мочевыделительной системы и интересующие нас признаки были затронуты косвенно. В течение первых 3-х суток (чаще на 2 сутки) от момента госпитализации, после предварительной подготовки (прием препаратов уменьшающих газообразование, диета) проводилось прицельное УЗИ зоны наибольшей болезненности. Это исследование было выполнено 100 пациентам, 14 были исключены т.к. 8 (7 %) человек умерли, 1 выписан на 2 сутки от момента госпитализации, 5 (4,3 %) пациентам УЗИ было выполнено через 10-12 дней от момента поступления, из-за явно выраженной положительной динамики.

При прицельном УЗИ зоны наибольшей болезненности с учетом клинико-лабораторных данных оценивалось наличие следующих симптомов:

1. Изменение стенки полого органа

2. Наличие перифокального инфильтрата

3. Отграниченное скопление жидкости

4. Реактивный выпот

Изменения стенки полого органа - визуализировалось в виде неоднородного гипоэхогенного образования неправильной формы. При исчезновении слоев дифференциации толщина инфильтрированных стенок кишки находилась в пределах от 0,7 до 5,5 см, протяженность пораженного участка достигала 15,0 см.

При первичном УЗИ из 112 пациентов изменение стенки было обнаружено в 30 (27 %) случаях. При прицельном УЗИ из 100 обследованных данный признак выявлен у 73 (73%) человек, из них у 23 - подтвержден при обоих УЗИ, а у 50 выявлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ. У 27 (27 %) изменения не визуализировались.

Также оценивалась диагностическая эффективность обоих исследований в выявлении данного признака Чувствительность первичного УЗИ относительно прицельного (экспертного) составила 0,32 (первичное УЗИ обнаружило изменение стенки органа только в 32 % от всех случаев, когда измененные стенки определяло прицельное УЗИ). В остальных 68 % от тех случаев, когда изменение стенки органа было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определяло (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 1,00, то есть в 100% тех случаев, когда признак не был

обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. Не было ни одного случая ложного обнаружения признака при первичном УЗИ, не подтвержденного впоследствии при экспертном УЗИ. Общая точность скринингового УЗИ относительно экспертного составила 0,49, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 49% случаев.

Наличие перифокального инфильтрата - по периферии измененного участка и визуализировался в виде образования средней эхогенности, характерным признаком которого была сглаженность ячеистой структуры окружающей клетчатки и нечеткость наружного контура за счет отека. Толщина инфильтрата составила 1,0-4,7 см. Однородность структуры инфильтрата зависела от наличия (либо отсутствия) в нем очагов гнойного расплавления. При клинической картине с умеренно выраженными признаками воспаления (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз в периферической крови, отсутствие выраженной интоксикации) инфильтрат, в 73 % имел однородную структуру и эхогенность несколько выше окружающей клетчатки. Появление в составе инфильтрата неоднородных по своей структуре участков сопровождалось манифестированной общей воспалительной реакцией, что свидетельствовало о воспалительной деструкции инфильтрированной клетчатки или мышц.

При первичном УЗИ из 112 пациентов, наличие перифокального инфильтрата, было обнаружено в 34 (30 %) случаях. При прицельном УЗИ из 100 обследованных данный признак выявлен у 79 (79%) человек, из них у 24 - подтвержден, а у 55 (55 %) выявлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ. У 21 (21 %) наличие перифокального инфильтрата обнаружено не было.

Чувствительность первичного УЗИ относительно прицельного УЗИ составила 0,30 (первичное УЗИ обнаружило наличие перифокального инфильтрата в 30 % от всех случаев, когда инфильтрат обнаруживало экспертное УЗИ). В остальных 70 % от тех случаев, когда наличие инфильтрата было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определило (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,84, то есть в 84 % тех случаев, когда признак не был обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. А в 16% (100% - 84% =16%) случаев признак был ошибочно описан на первичном УЗИ и не подтвержден при

экспертном (ложноположительные результаты). Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,41, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 41% случаев.

Симптом отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости был представлен в виде скопления жидкости различной степени однородности. Вокруг зоны предполагаемой перфорации и перифокальным инфильтратом определялась жидкость. Степень однородности жидкости зависела от давности заболевания и диаметра перфоративного отверстия. У пациентов, госпитализированных в ранние сроки (до 2-х суток) от момента перфорации, жидкость выглядела анэхогенной, с единичными гиперэхогенными включениями, у пациентов, госпитализированных в поздние сроки заболевания (от 2 до 8 суток) жидкость выглядела неоднородной. Прицельное УЗИ выявило наличие абсцессов в зоне локальной болезненности в виде жидкостных образований неоднородной структуры, с эхогенными включениями. Имели место реактивные изменения брюшины, что выражалось вовлечением в процесс ближайших отделов брюшной полости. Предпочтительной локализацией скопления жидкости были:

- правое поддиафрагмальное и инфрамезаколическое пространство (п = 46);

- карман морисона (п = 22);

- полость малого таза (п = 34).

Выявленные при УЗИ гиперэхогенные включения представляли собой крупные фрагменты кишечного содержимого. Объем гнойных полостей составлял 20 - 150 см3. Однако достоверное его измерение было затруднено из-за неправильной формой жидкостной полости, распространением жидкости в инфильтрате в виде «усов» толщиной 0,3 х 1,0 см и присоединением реактивного выпота по периферии инфильтрата, также в виде тонких полос.

При первичном УЗИ из 112 пациентов, наличие жидкости, было обнаружено в 60 (54 %) случаях. При прицельном УЗИ из 100 обследованных данный признак выявлен у 87 (87%) человек, из них у 47 - он был подтвержден, а у 40 вьивлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ. У 13 (13 %) скопление жидкости не было обнаружено.

Чувствительность первичного УЗИ относительно экспертного УЗИ составила 0,54 (первичное УЗИ обнаружило скопление жидкости в брюшной полости в 54 % от всех случаев, когда жидкость обнаруживало прицельное УЗИ. В остальных 46 % от тех

случаев, когда скопление жидкости было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определило (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,64, то есть в 64 % тех случаев, когда признак не был обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. А в 36 % случаев признак был ошибочно описан при первичном УЗИ и не подтвержден при экспертном (ложноположительные результаты). Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,55, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 55 % случаев.

Наличие реактивного выпота был представлен реактивным плевральным выпотом, выпотом в латеральных каналах и малом тазу.

При первичном УЗИ из 112 пациентов, наличие плеврального выпота, было обнаружено в 12 (11 %) случаях. Наличие выпота в латеральных каналах, обнаружено в 3 (3 %) случаях. Выпот в малом тазу - в 10 (9 %) случаях. При прицельном УЗИ из 100 обследованных гидроторакс выявлен у 43 (43 %) человек, из них у 5 - он был подтвержден, а у 38 — выявлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ. Выпот в латеральных каналах вьмвлен у 8 (8 %) человек, у всех выявлен впервые при прицельном исследовании. Выпот в малом тазу определялся у 12 (12 %) человек, из них у 1 - он был подтвержден, а у 11 - выявлен впервые при отрицательных результатах первичного УЗИ.

Чувствительность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,12 (первичное УЗИ обнаружило наличие реактивного выпота в латеральных каналах и малом тазу в 12 % от всех случаев, когда это обнаруживало прицельное УЗИ). В остальных 88 % от тех случаев, когда отграниченное скопление жидкости было выявлено при экспертном УЗИ, первичное УЗИ наличие признака не определило (ложноотрицательные результаты). Специфичность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,91, то есть в 91 %тех случаев, когда признак не был обнаружен при экспертном исследовании, он также не обнаруживался и при первичном УЗИ. А в 9 % случаев признак был ошибочно описан на первичном УЗИ и не подтвержден при экспертном (ложноположительные результаты). Общая точность первичного УЗИ относительно экспертного составила 0,56, таким образом, результаты первичного и экспертного УЗИ совпали в 56 % случаев.

В ходе работы производилась оценка каждого признака при заболеваниях различной этиологии (табл. 1). У всех пациентов определялись основные УЗ-признаки отграниченного перитонита: изменение стенки полого органа, наличие перифокального инфильтрата, наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральный выпот.

I группа - 62 (54, 4 %) пациента с неопухолевыми заболеваниями. В выборку не были включены 2 пациента, т.к. им проводилось УЗИ мочевыделительной системы и интересующие нас признаки были затронуты косвенно. Прицельное УЗИ проводилось 55 пациентам, поскольку 1 человек был выписан на вторые сутки от момента поступления, у 5 - УЗИ было выполнено через 10-12 дней от момента поступления, из-за явно выраженной положительной динамики и 1 пациент умер. Среди всех обследованных у 11 (9,6 %) пациентов наблюдалось осложнение ЯБЖ (7 мужчин и 4 женщины, средний возраст составил 54 года), у 25 (29,1 %) - осложнения ЯБ ДПК (20 мужчин и 5 женщин, средний возраст - 46 лет). Осложнение ДБ встречалось у 9 (7,9 %) человек (4 мужчины и 5 женщин, средний возраст составил 72,4 года), послеоперационные осложнения в 17 (14,9 %) случаях (10 мужчин и 7 женщин, средний возраст 60 лет).

II группа куда вошли 52 (45,6 %) пациента с опухолями различных отделов ЖКТ в возрасте от 47 до 87 лет (средний возраст 70 лет) с клиническими проявлениями воспалительного процесса в брюшной полости. У 47 (92,1 %) пациентов в анамнезе было указание на наличие опухоли ЖКТ, у 5 (7,9 %) онкологический анамнез отсутствовал. Прицельное УЗИ выполнено 45 пациентам так как 7 пациентов умерли в первые 2-ое суток от момента поступления.

Таблица 1. Выявление признаков «прикрытых» перфораций во всех исследуемых группах пациентов

Признак Неопухолевые заболевания Опухолевые заболевания

(п = 62) (п = 52)

Первичное УЗИ Прицельное УЗИ Первичное УЗИ Прицельное УЗИ

Изменение стенки 10 31 20 42

полого органа

Наличие 15 41 19 38

перифокального инфильтрата

Скопление жидкости в 30 45 30 42

брюшной полости

Наличие реактивного 7 24 5 19

выпота

У пациентов с неопухолевыми заболеваниями, при первичном исследовании симптом поражения полого органа был выявлен в 10 (17 %) случаях, при прицельном в 31 (56 %) случаях, из них в 7 - патология была подтверждена и при обоих УЗИ, в 24 случаях выявлена впервые. Перифокальный инфильтрат при первичном исследовании визуализировался у 15 (25 %) пациентов, прицельно — у 41 (75 %), среди них при первичном и при прицельном исследовании подтверждено 10 случаев, 31 — выявлен впервые. Первично жидкость в брюшной полости визуализировалась у 30 (50 %) пациентов, прицельно - у 45 (82 %), среди них при обоих УЗИ было подтверждено 24 случая, 21 выявлен впервые. Реактивный выпот при первичном УЗИ визуализировался у 7 (12 %) пациентов, при прицельном — у 24 (44 %), среди них при обоих УЗИ подтверждено 4 случая, 20 — выявлены впервые при прицельном исследовании.

Среди 52 (45,6 %) обследованных пациентов со злокачественными новообразованиями при первичном исследовании симптом поражения полого органа был выявлен в 20 (38 %) случаях, при прицельном в 42 (93 %) случаях, из них в 16 -патология была подтверждена и при обоих УЗИ, в 26 случаях выявлена впервые.

Перифокальный инфильтрат при первичном УЗИ визуализировался у 19 (37 %) пациентов, прицельно — у 38 (84 %), среди них при обоих исследованиях подтверждено 14 случаев, 24 — выявлены впервые. При первичном УЗИ жидкость в брюшной полости визуализировалась у 30 (58 %) пациентов, прицельно - у 42 (93 %), среди них и при первичном и при повторном исследовании было подтверждено 23 случая, у 19 выявлены впервые. Реактивный выпот первично визуализировался у 5 (10 %) пациентов, прицельно — у 19 (42 %), среди них верифицирован 1 случай, 18 — выявлены впервые.

Выявление признаков «прикрытых» перфораций верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Всего пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ было 40 (36 %) человек. ЯБЖ была у 11 (5,6 %), ЯБ ДПК у 25 (21,9 %), опухоль желудка у 4 (7,7 %) пациентов.

При анализе данной группы пациентов было подтверждено, что при локализации «прикрытых» перфораций в верхних отделах ЖКТ, осложненных отграниченным перитонитом, гидроторакс является важным признаком т.к. определялся больше чем в половине случаев. Выпот в брюшной полости локализовался преимущественно в правом, левом поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.

Выявление признаков «прикрытых» перфораций дистальных отделов тонкой кишки

В наших наблюдениях «прикрытых» перфорации тощей и подвздошной кишки не встречалось, поэтому эти данные не оценивались. Кишка хорошо визуализируется при содержании в них большого количества жидкости, что может быть связано с патологией кишки в виде кишечной непроходимости, данное состояние не входило в наше исследование.

Выявление признаков «прикрытых» перфораций толстой кишки

При анализе данной группы пациентов было подтверждено, что при локализации «прикрытых» перфораций в толстой кишке, осложненных отграниченным перитонитом, реактивный выпот локализовался преимущественно малом тазу.

Послеоперационные осложнения

Были рассмотрены отдельно и представлены в виде несостоятельности анастомоза. В исследование были включены пациенты после ушивания язвы желудка и ДПК, гастрэктомии, резекции толстой кишки, паллиативных вмешательств на толстой кишке в виде наложения колостомы. Данную группу составили 8 (7 %) человек в возрасте от 39

до 86 лет (средний возраст 63,2 года) с осложненным течением послеоперационного периода и 9 (7,9 %) человек с абсцессами брюшной полости различной локализации у которых прошло от 2 недель до 1 месяца от момента операции.

При анализе данной группы пациентов было подтверждено, что в осложненном течение послеоперационного периода, сопровождающиеся отграниченным перитонитом, реактивный выпот локализовался преимущественно в поддиафрагмальных, подпеченочных пространствах, латеральных каналах и в малом тазу.

Методами верификации были МСКТ, лапароскопия, лапаротомия с биопсией и аутопсия. При МСКТ подтверждались все вышеперечисленные признаки, а также можно было уточнить протяженность пораженного участка полого органа, выход контрастного вещества и наличие пузырьков газа, что являлось основными признаками перфорации полого органа. Интраоперационно и при аутопсии определялся орган источник перфорации, окруженный гнойным жидкостным содержимым, отграниченный капсулой от остальных органов. Во всех случаях признаки выявленные при УЗИ были подтверждены одним из методов верификации, (табл. 2)

Таблица 2. Возможные методы верификации источника перфорации

Лучевые методы (МСКТ) Интраоиерационная диагностика Биопсия Аутопсия

Неопухолевые заболевания 4 39 2

Опухолевые заболевания 6 48 32 5

Послеоперационные осложнения 4 13 3

Таким образом, прицельное УЗИ с учетом клинико-лабораторных данных и с четко сформулированной задачей, достоверно чаще определяет признаки «прикрытых» перфораций органов ЖКТ такие как: изменение стенки полого органа, наличие перифокального инфильтрата, отграниченное скопление жидкости, наличие реактивного

гидроторакса и обладает более высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, чем первичное УЗИ.

На основании показателей эффективности был предложен алгоритм обследования пациентов с «прикрытыми» перфорациями органов ЖКТ, осложненных отграниченным перитонитом в условиях стационара. В алгоритм включены высокотехнологичные методы лучевой диагностики, позволяющие своевременно оценить патологические изменения в органах ЖКТ (Рис. 2).

АЛГОРИТМ

Рис. 2. Алгоритм лучевого обследования у пациентов прикрытыми перфорациями ЖКТ, осложненных отграниченным перитонитом.

Представленная схема позволяет оптимизировать диагностику «прикрытых» перфораций и выбрать дальнейшую тактику ведения пациентов.

ВЫВОДЫ

1.УЗИ является высокоинформативным методом диагностики прикрытых перфораций ЖКТ. Чувствительность метода составляет 99 %, специфичность 80 %, точность 98 %

2. Основные УЗ-семиотические признаки прикрытых перфораций ЖКТ — изменение стенки полого органа; наличие перифокального инфильтрата; отграниченное скопление жидкости; наличие свободной жидкости в брюшной полости; реактивный гидроторакс

3.УЗИ позволяет оценить динамику течения отграниченного перитонита, осложнившего прикрытые перфорации ЖКТ. Сопоставление данных УЗИ с клиническими проявлениями позволяет определить тактику ведения пациента и назначение других лучевых методов исследования

4. Прицельное УЗИ, выполненное с учетом клинической картины, данных анамнеза и лабораторных показателей, информативнее УЗИ, проведенного на первичном этапе обследования пациента, без четкой формулировки задачи исследования. По сравнению с прицельным УЗИ, скрининговое УЗИ обладает крайне низкой чувствительностью, невысокой специфичностью и, таким образом, низкой общей точностью

5. УЗИ, как наиболее доступный метод лучевой диагностики, должно выполняться всем пациентам с подозрением на «прикрытую» перфорацию ЖКТ с четкой формулировкой задачи исследования и учетом клинических, анамнестических и лабораторных данных. Для исключения наличия свободного газа в брюшной полости показана обзорная рентгенография брюшной полости. При выявлении УЗ-признаков «прикрытой» перфорации уточняющим методом диагностики должна быть МСКТ с контрастированием ЖКТ водорастворимым контрастным препаратом. Комплексное лучевое обследование позволяет с высокой точностью диагностировать «прикрытые» перфорации ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом первого этапа обследования пациентов с клиническими проявлениями воспалительного процесса в брюшной полости является ультразвуковое исследование по стандартному протоколу

2. После предварительной подготовки пациенту должно проводиться прицельное ультразвуковое исследование зоны наибольшей болезненности, с дозированной компрессией

3. Анализ полученных при ультразвуковом исследовании данных, с учетом клинических проявлений воспалительного процесса и лабораторных показателей, позволяет определить тактику ведения пациента

4. При положительной динамики, от консервативной терапии, рекомендовано ультразвуковое динамическое наблюдение

5. При отрицательной динамики, на фоне проводимого консервативного лечения, пациенту показана спиральная компьютерная томография, как уточняющий диагностический метод, для выбора тактики дальнейшей тактики ведения

6. При ухудшении клинико-лабораторных показателей, на фоне проводимой терапии, показаны инвазивные методы диагностики, такие как диагностическая лапароскопия, дренирование гнойных полостей под контролем ультразвукового метода исследования и лапаротомия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильева М. А., Пензииа А. О. Роль ультразвукового исследования в диагностике микроперфораций толстой кишки // Матер, всероссийской науч,-практ. конф. «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)». — М., 2011,— С. 117.

2. Васильева М. А., Пензина А. О. Роль ультразвукового исследования в диагностике дивертикулов толстой кишки, осложненных микроперфорацией // Матер, науч. конф. молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». — СПб, 2011. — С. 16.

3. Пензина А. О. Возможности лучевых методов исследования в диагностике отграниченного перитонита при микроперфорациях двенадцатиперстной кишки // Матер. IV международного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011». - СПб, 2011. - С. 117.

4. Калимуллина Д. С., Пензина А. О. Лучевая диагностика образований брюшной полости воспалительного генеза // Радиология. — М., 2012. — № 2 (3). — С. 53— 57.

5. Пензина А. О. Возможности лучевых методов исследования в диагностике микроперфораций двенадцатиперстной кишки, осложненной отграниченным перитонитом // Матер, науч.-практ. конф. к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - М., 2012. - С. 161.

6. Пензина А.О. Ультразвуковая диагностика «прикрытых» перфораций желудка, осложненных отграниченным перитонитом // Матер. 77-й Российской науч. конф. студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию БГМУ. — Уфа, 2012. — Т. 2. — С. 112-113.

7. Пензина А. О., Васильева М. А. Роль УЗИ в диагностике отграниченного послеоперационного перитонита у пациентов с заболеваниями желудка // Матер, межрегион, науч. конф. «Байкальские встречи». - Иркутск, 2012. — С. 299—301.

8. Пензина А. О., Васильева М. А. Роль ультразвукового исследования при микроперфорациях обусловленных опухолевым поражением толстой кишки // Матер, межрегион, науч. конф. «Байкальские встречи». - Иркутск, 2012. - С. 302— 304.

9. Пензина А. О., Васильева М. А. Ультразвуковая диагностика послеоперационного отграниченного перитонита у пациентов с заболеваниями толстой кишки // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2012. - № 5. - С. 92.

Ю.Васильева М. А., Пензина А. О. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита, осложнившего микроперфорации опухолей желудочно-кишечного тракта // Матер. IX науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и радиологии». — Ташкент, 2012. — С. 49-50.

Н.Васильева М. А., Пензина А. О. Роль ультразвукового метода исследования в диагностике отграниченного послеоперационного перитонита у пациентов с патологией толстой кишки // Медицинский альманах. — 2013. — № 5 (29). — С. 120-122.

12.Васильева М. А., Пензина А. О. Лучевые методы исследования в диагностике отграниченного перитонита, осложнившего микроперфорации опухоли толстой кишки // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2013. -Т. 7.- № 3. - С. 17-24.

13.Васильева М. А., Пензина А. О. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита, осложнившего «прикрытые» перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Радиология — Практика. — 2013. — №5.- С. 7-12.

М.Васильева М. А., Пензина А. О. Лучевые методы исследования в диагностике отграниченного перитонита, осложнившего микроперфорации опухоли толстой кишки // Матер. Междунар. VI конгр. «VI Невского радиологического форума-2013».-СПб, 2013.-С. 54.

15.Васильева М. А., Пензина А. О. УЗИ в диагностике прикрытых перфораций дивертикулов толстой кишки на амбулаторном этапе обследования // Матер, науч.-практ. конф. «45 лет лечебному факультету МГМСУ». — М., 2013. — С. 87— 88.

16. Пензина А. О., Васильева М. А. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях толстой кишки // Матер, науч.-практ. конф. «III съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа». — Красноярск, 2014. - С. 92.

17.Пензина А. О., Васильева М. А. Ультразвуковая диагностика «прикрытых» перфораций двенадцатиперстной кишки, осложненных отграниченным перитонитом // Матер, науч.-практ. конф. «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка.». — Смоленск, 2014. — С. 43.

18. Васильева М. А., Пензина А. О. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях желудочно-кишечного тракта // Матер, научн. конф. «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи». - Ташкент, 2014. - С. 35-37.

19.Penz¡na A., Vasilieva М. Ultrasound examination for diagnosis of postoperative local peritonitis in patient with colon cancer // The 4th Asian Congress of Abdominal Radiology. -Taiwan, 2013. - P. 189.

Свидетельства о регистрации электронных ресурсов в ИНИПИ РАО ОФЭРНиО:

1. Васильева М. А., Пензина А. О. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при микроперфорациях желудочно-кишечного тракта: Свидетельство о регистрации электронного ресурса № 18902 от 04.02.2013 г.

Список сокращений:

В/в введение — внутривенное введение ВРШ — вербально-ранговая шкала ДБ — дивертикулярная болезнь ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт KB - контрастные вещества

МСКТ - многосрезовая компьютерная томография

УЗ — ультразвуковой

УЗИ— ультразвуковое исследование

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Подписано в печать: 21.11.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 438 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.