Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика осложнений у больных, перенесших операции на толстой кишке

государственный НАУЧНЫЙ центр колопроктологии министерства здравоохранения российской федерации

У л ьтр я з ву ко п я я диагностика осложнении у больных, перенесших операции на толстой кишке.

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

о 1 СЕН 1999

г и

Камалова Гачия Илдусовка

МОСКВА-1999

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии Министерства здравоохранения РФ (директор- Лауреат Государственной премии России, член-корреспондент РАМН, профессор Г.И.Воробьев).

Научный руководитель - д.м.н., Л.П.Орлова

Научный консультант-д.м.н., проф. Ю.А.Шелыгин

Официальные оппоненты: » Лауреат Государственной премии, д.м.н., проф. К.Н.Саламов в д.м.н., проф. З.А.Лемешко

Ведущая организация: Московский ооластной научно-исследовательски? клинический институт им.М.Ф.Владимирекого

Зашита состоится « {¿МИДу 1999г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (К-084.55.01) Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ (123448, г. Москва, ул. Салям-Адиля, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ.

Автореферат разослан 30 апреля 1999г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, д.м.н. В.М.Проценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной хирур-ш, проблема ранней и своевременной диагностики послеоперационных ос-южнений в колопроктолопш имеет первостепенное значение. В настоящее ремя частота послеоперационных осложнений после вмешательств на толстой шнке составляет 11,8 - 33,3% (Федоров В.Д., Одарюк Т.С.,1987; Воробьев Г.И. [ соавт.,1991; Агавелян А.М.и соавт.,1997). Соответственно летальность дос-игает 4,2 - 19,5% (Ананьев B.C. н соавт.,1997; Оношко М.В. и соавт., 1997). 'толь высокая частота осложнений у больных., перенесших колоректальные перации, прежде всего, обусловлена микробной обеемененностью толстой ишки ассоциациями бактерий (Корнева Т.К., Лягина И.А., 1996), снижением ммунного статуса у больных раком толстой кишки, неспецифическим язвен-ым колитом, диффузным полипозом толстой кишки (Федоров В.Д., Никитин i.M.,1985; Абдрашитов P.P. н соавт.,1997.).

Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных (»сложений во многом связаны с их поздней диагностикой.

В последние годы в хирургическую практику активно внедряется ультралуковой метод исследования. Диагностическая ценность метода обусловлена го высокой информативностью, абсолютной кеиявазивяоезью, безопасностью, ыстротой выполнения, возможностью проведения многократных исследова-ий без специальной подготовки и отрицательного воздействия на организм, пюсителыюй дешевизной и доступностью (Мехдиез Д.И..1996, Тепекин IA.,1993).

В доступной нам литературе мы встретила лишь едивичнаде работы, по-jxiuemwe применению ультразвукового метода е послеоперационном периоде больных с заболеваниями толсто?; кишки. При нуждается в еистематиза-ии ультразвуковая семиотика послео«ерш«к>й:шх оедтекяеккй. Не изучена гзимосвязь ультразвуковых симятомсз с резухи¡пто:*?: клинического обследо-шия больного. Нуждаются в разработке дофферелщкальяо-дишюстические

критерии послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями толсто кишки. Не изучены ультразвуковые признаки неосложненного течения после операционного периода.

Целью исследования явилось определение возможностей ультрасоногр^ фии в диагностике и дифференциальной диагностике послеоперационных ос ложнений у больных с заболеваниями толстой кишки.

Задачи исследования:

1.Установить особенности ультразвуковой семиотики осложнений больных, перенесших вмешательства на толстой кишке.

2.Разработать ультразвуковые дифференциально-диагностические крит< рии осложнений, развивающихся после колоректалькых операций г. брюшно полости, полости таза, а так же в области послеоперационных ран.

3. Разработать оптимальные сроки проведения профилактических ультра звуковых исследований для ранней диагностики послеоперационных осложни НИИ.

4. Провести сравнительную оценку эффективности разработанной схем! ультразвукового мониторинга в диагностике послеоперацпоных осложнений.

5. Сравнить возможности ультрасонографии и рентгенологического м£ тода в диагностике послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования. Впервые в результате проведенных ис следований, нам удалось изучить ультразвуковую картину течения неослоя ненного послеоперационного периода у больных, перенесших операции на то; стой кишке. Впервые в практике ультразвуковых исследований применен] дифференциально-диагностические таблицы, разработанные на основе неодж родной последовательной диагностической процедуры Вальда. Применена этих таблиц обеспечивает комплексный учет ультразвуковых критериев пате логических состояний и позволяет объективно, с высокой степенью надежност проводить дифференциальную диагностику послеоперационных осложнеиш Для выявления причины появления газа в абсцессе и определения зависимост ультразвуковой семиотики от состава микрофлоры гнойного очага предприю

а попытка проведения сопоставления бактериологических исследования отде-¡яемсго из абсцессов и данных ультрасонографии.

Практическая значимость работы. Ультразвуковой мониторинг больных, гереиесших операции на толстой кишке, позволяет своевременно выявить по-:леоперадионные осложнения, оперативно разработать лечебную тактику веде-1ия этих пациентов и тем самым снизить летальность, а так же продолжитель-¡ость их пребывания в стационаре после операции, что дает существенный кономический эффект. В отдельных случаях ультразвуковое исследование пособствует отказу от проведения трудоемких и дорогостоящих методов ис-ледования в послеоперационном периоде. При помощи этого метода возможна дифференциальная диагностика абсцессов и гематом. В случаях, когда дифференциальная диагностика сложна, возможно проведение лечебио-иагностичеекой пункции под ультразвуковым контролем.

Подожени^ьж)^ . Ультразвуковая семиотика послеоперационных абсцессов и гематом после

операций на толстой кишке имеет свои особенности. . Дифференциальная диагностика жидкостных образований, возникающих у больных, после колоректальных операций необходимо проводить с учетом ультра/звуковых и клинико-яабораторных данных. . Ультразвуковой мониторинг способствует раннему выявлению осложнений

у больных, перенесших операции на толстой кишке. . Для неосложненкого течения послеоперационного периода характерно отсутствие изменений в брюшной полости или выявление свободной жидкости в виде полосы не содержащей сигналов шириной 5-10 мм в одном из ее отделов.

Внедрение а практику. Результаты, полученные при исследовании, ис-ользуютез в учебном пронессе и внедрены в практическую деятельность ГНЦ олоироктологея МЗ РФ (г.Москва), отделения лучевой диагностики городам! больницы >£1 (г.Тольятти) и отделение функциональной диагностики

детской городской клинической больницы № 9 им.Г.Н.Сперанског (г.Москва).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ш учиых конференциях ГНЦ колопроктологии в 1995, 1996, 1998 годах; на за« дании секции новых методов получения изображения Московского научног общества рентгенологов и радиологов 15 мая 1996 года; на заседании столичнс го центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2 февраля 1998 года. Апробация диссертации состоялась 19 апреля 1999г. н научной конференции отделения хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктс логии МЗ РФ.

Пуоликтитик. По материалам диссертации опуоликовако 3 научные рабе

ты.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страница машинописного текста, включая 19 таблиц, 42 рисунка. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литератур1 и приложения. Библиографический указатель включает 160 источников jiHTepi туры, из них 120 отечественных и 40 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клшшчеекмх наблюдений и методов иеследс вания. Основанием для данного исследования послужил анализ течения посл< операционного периода у 500 больных, перенесших различные операции и толстой кишке по поводу доброкачественных и злокачественных заболевани за период с 1991 по 1997гг. Среди них было 285 мужчин и 215 женщин в во: расте от 14 до 84 лет (средний возраст -50,6 лет).

В соответствии с поставленными задачами нами выделено три групш больных. Для установления особенностей ультразвуковой семиотики послеопе рационных осложнений в первую группу включили 166 пациентов, у которых послеоперационном периоде при ультразвуковых исследованиях выявлены ра; личные послеоперационные осложнения в брюшной ПОЛОСТИ и полости мэдюг

газа, а также в области послеоперационных ран. У всех этих пациентов диагноз подтвержден клинически или при релапаротомии, или при ревизии послеоперационных ран.

Для установления оптимальных сроков проведения плановых ультразвуковых исследований с целью ранней диагностики послеоперационных осложнений во вторую группу включен 201 пациент, перенесший различные вмешательства на толстой кишке.

Для оценки эффективности разработанной схемы ультразвукового мониторинга в ранней диагностике послеоперационных осложнений была сформирована третья группа (контрольная), состоящая из 133 человек, перенесших эперативные вмешательства па толстой кишке, у которых не проводились динамические ультразвуковые исследования.

В работе использовали прибор ССД-630 и ССД-500 фирмы АЛОКА Япония), применяли конвексный и линейные датчики частотой 3,5 МГц, а так-ке адаптер МР-2408 для проведения нункшюнных исследований. Методика исследования заключалась в последовательном осмотре подцнгфрагмальных и юдпеченочного пространств, латеральных каналов, органов малого таза, сред-тего отдела брюшной полости и передней брюшной стенки. При проведении 1ушший патологических образований под ультразвуковым контролем в качест-¡е контактной смеси использовали «8ош^е1» фирмы «Реиак», применяли иглы ипа 8Н1ВА 16-180, дренирование осуществляли по методике Сельдингера ¡ли методике стилет-катетер. Все больные помимо ультразвукового исследования подвергались клиническому и лабораторному исследованию. Оценивались роки появления болей в послеоперационном периоде, шггсксйвность болевого зшдрома, характер отделяемого из дренажей, симптом интоксикации, темпера-•урная реакция организма. Детальному анализу были подвергнуты клинические :нализы крови.

У 38 больных с попеяерэдяопными осложнешхями проведено соиостав-енке данных ультрэсонография и реитг-екологичес-кого косяйдогшжя. При >азработке ультразвуковой семиотики послеоперационных абсцессов для выяв-

пения причины появления газа в абсцессах проведено сопоставление результг тов бактериологических исследований отделяемого из них и данных ультра« нографии у 37 больных. У 6-и больных с осложненным течением послеопер; ционного периода для уточнения диагноза во время пункции патологическог образования под ультразвуковым контролем было предпринято цитология; ское исследование пушстата.

Статистическая обработка полученных результатов. В работе применял различные способы математической обработки цифрового материала: в ря£ случаев материал обрабатывался методом вариационной статистики с вычисли нием математического ожидания (среднее значение). При оценке достоверш сти различия средних величин использовали i-крнтерии Стьюдекта. Для изуч< Htm силы взаимосвязи между признаками применялся корреляционный анали для решения дифференциально-диагностических задач использована неодш родная последовательная статистическая процедура распознавания Валь; (Гублер Е.В., Генкии A.A., 1973г.).

Результаты собственных исследований.

Первую группу составили 166 пациентов, у которых в послеоперацио! ном периоде при ультразвуковом исследовании выявлены различные осложн1 ний. Из 166 больных первой группы при ультразвуковом исследовании в 56 н: блюдениях выявлены абсцессы, в 43-гематомы, в 60-выпот и у 6 пациентов oi наружены признаки внутреннего кровотечения.

По данным ультразвукового исследования у 24 из 56 пациентов абсцесс локализовались в брюшной полости, у 12- в полости малого таза, у I забрюяганно, у 7- в области колостомы и у 11 человек - в области лапарото*. ной раны.

Гематомы располагались в брюшной полости у 16 из 43 пациентов, в п< лости малого таза - у 13, в области лапаротомной раны - у 11, в области пр< межкостной раны - у 3 пациента«.

У 30 ¡13 60 пациентов выпот располагался в латеральных каналах, у 5 че-ювек - в полости малого таза, в 17 наблюдениях - одномоментно в латераль-шх каналах и полости таза, у 6 больных в плевральных полостях. В 2 наблю-гениях жидкость определялась как в плевральных полостях, так и в брюшной холости и полости малого таза. У I больного выявлена серома в -области лапа-зотомной раны. Признаки внутрибрюшиого кровотечения выявлены а 5 на-злюдениях, а у 1 пациента определялось одновременно скопление крови в 5рюшной полости и полости малого таза.

Проведенный ретроспективный анализ улирасонограмм показал, что во зсех случаях выявляется жидкостное образование. При интерпретации ультра-юкограмм мы Оценивали следующие показатели: расположение и форму обра-юяаияя, состояние контура, структуру образования, размеры образования, Панине капсулы, связь с близлежащими органами, размеры при изменении ло-южения тела.

Частота встречаемости ультразвуковых симптомов у больных с верифи-мрованнмм диагнозом послеоперационного абсцесса и гематомы представлена ) таблице №1. Как видно из представленной таблицы, абсцессы представляют :обой образования неправильной формы (67,9%) с ровным (53,6%) и четким 82,1%) контуром. Форма образования зависит от окружающих анатомических яруктур. Ретроспективный анализ улирасонограмм показал, что ультразвуко-ш картина зависит от стадии их развития. В начальной стадии это образование «однородной структуры, представленное в основном сигналами повышенной штеисивности, на фоне которых имеются участки, не содержащие сигналов. С тоязяением свободного гноя ультразвуковая картина »меняется. Содержимое :тановится однородным или с единичными отраженными сигналами, обуслов-юшнмк образованием детрита. 3 12,5% случаев определяются пузырьки газа с пшичкыми акустптескими сигналами. На ранних стадиях визуализировались Ьрагмеч'ш кзпеули, на более поздних капсула определялась по всей окружно-:ти. Тодщлпа капсулы зависит от продолжительности существования абсцесса.

Таблица №>1

Частота встречаемости ультразвуковых симптомов у больных с верифицирс ванным диагнозом послеоперационного внутрибрюшного абсцесса и гематомы

ПРИЗНАКИ АБСЦЕССЫ ГЕМАТОМЫ

п=5б г,=43 р

абс, % абс. %

Форма:

- Правильная 18 31.2 23 53.5 0.01

- неправильная 38 67.9 20 46.5 0.01

Ровность контура:

- ровный 30 53.6 25 58.1 и.д.

- неровный 26 46.4 18 41.9 н.д.

Четкость контура:

- четкий 46 82.1 36 83.7 н.д.

- нечеткий 10 17.9 7 16.3 н.д.

Капсула:

- есть

- нет

19 37

33.9 66.1

6 37

14.0 86.0

0.001 0.001

Структура:

- однородная 10 17.9 22 51.2 0.001

- неоднородная 46 82.1 21 48.8 0.001

Тонкостенные перегородки:

- есть 7 12.5

- нет 49 87.5

4

39

9.3 90.7

н.д. Н.д.

Воздух:

- есть

- нет

7

49

12.5 87.5

О 43

О

100.0

0.001 0.001

Обозначения:

« н.д. - недостоверно

Для выявления причины появления газа в абсцессе проведено сопоставление результатов бактериологических исследований отделяемого из них и данных ультрасонографии у 37 больных. Газопродуцирующая микрофлора эпределялась у 87,5% больньтх с абсцессами. Вместе с тем при ультразвуковом исследовании газ обнаруживался лишь у 12,3% пациентов с гнойными полостями. Мы можем предположить, что этот фактор зависит от динамично меняющегося количества газопродуцентов в процессе жизни конкретной популяции, а так же от «возраста» абсцесса.

Проведенный анализ ультрасонограмм при гематомах показал, что их ультразвуковая картина разнообразна и зависит от длительности существования. В первые 10 суток с момента возникновения они представляют жидкостные образования правильной формы (53,5%) с ровным (58,1%) четким (83,7%) контуром, пе содержащем сигналов. По мере свертывания крови структура становится неоднородной. В 9,3% случаев выявлялись тонкостенные перегородки. Капсула определяется на более поздних стадиях в виде отдельных фрагментов. Газ не выявлялся ни в одном наблюдении.

Выпот выявлялся в виде как свободной, так и осумкованиой жидкости, расположенной в «отлогих» местах: в верхнем этаже брюшной полости (правом или левом подаиафрагмальном пространстве, под печенью), в среднем этаже (в латеральных каналах), в нижнем этаже (в полости малого таза). Свободная жидкость визуализировалась в виде полос различной ширины, не содержащих :игналов. Под полосами эхонегатнвного слоя мы понимали разобщение парие-галызого и висцерального листков бркшшны, Структура жидкости в 67,7% случаев была однородной, с наличием участков, имеюшнх вид тонкостенных терегородок (как правило, у больных диффузии*: тлявозои тсястой кишки).

Внутреннее кровотечение выявлялось хяк свободная, так к осумкованная -кидкость з визе полос, не содержащих сигналов различной толщины. Структура жидкости >>еодкородтая, что сшшетспт-л^уэт об oipa ¡оващш сгустков, Ретроспективный а^алш ульчрасокотрамм больных и внутренним кровотечением

показал, что при визуализации свободной жидкости сказать определенно о характере свободной жидкости трудно (геморрагический или серозный выпот).

Из представленного материала следует, что определяемая ультразвуковым методом свободная жидкость может быть как экссудатом (серозный, фибринозный, геморрагический, слизистый), так и транссудатом. Ультразвуков»! метод устанавливает факт наличия жидкости. Дифференцировать транссудат а> экссудата невозможно.

Таким образом, особенностью послеоперационных абсцессов в колорек тальной хирургии является выявление газа в 12,3% случаях с типичными акустическими сигналами на фоне неоднородной структуры (анаэробная флор; высевалась в 87,5% случаев). Нам не удалось обнаружить влияние различно! микрофлоры на ультразвуковую семиотику абсцессов. Отмечено выявлен» тонкостенных перегородок в 12,5% случаев, располагающихся, как правило, п( периферии. Капсула определяется на более поздних стадиях формирована; абсцесса в 33,9% случаев. Особенностью послеоперационных гематом являете: то. что в более поздние сроки (более 9 суток после операции) гематома по свое! структуре мало отличается от абсцесса. Относительно выпота следует отме тить, что ультразвуковое исследование позволяет установить факт наличия сво бодной жидкости. Дифференцировать транссудат от экссудата с помошьн ультрасонографии невозможно.

Для решения вопроса о наиболее достоверных критериях, лозволяющи: судить в пользу того, или иного осложнения нами был проведен расчет инфор мативной ценности каждого признака. Анализ информативности осуществлял ся с помощью определения диагностического коэффициента и информативной критерия Кульбака, Наиболее информативными при проведении дифференци альной диагностики между абсцессами и гематомами оказались структура па тологического образования, его форма, наличие капсулы, и наличие воздуха Точность ультразвуковой диагностики при данных состояниях составила 30.4 34,9%. Такая низкая положительная диагностика с вероятностью 80% объясия

гтся недостаточным количеством признаков, включенных в анализ. Поэтому дополнительно проанализированы клинико-лабораторные показатели: сроки зозникновения болей, их интенсивность, температурная реакция, лейкоцитоз, СОЭ, палочкоядерный сдвиг, уровень гемоглобина на момент осмотра и его изменение по сравнению с исходными данными. Каждый признак был проанализирован с помощью определения диагностического коэффициента и информативного критерия Кульбака. Наиболее информативными клинико-пабораторными симптомами в анализируемых группах оказались: содержание лейкоцитов в периферической крови, разница между величиной гемоглобина до и после операции, сроки появления болей, Благодаря учету клинических данных положительная диагностика абсцессов возросла до 69,6%, для гематом до 52,8%. Общность ультразвуковой картины при выпоте и внутреннем кровотечении не позволил определить информативность ультразвуковых симптомов. Среди клинико-лабораторных данных высокоинформативными оказались СОЭ, гроки возникновения болей, изменение урошя гемоглобина до и после операции. Для комплексной оценки признаков был применен последовательный анализ Вачьда. Его конечным результатом является дифференциально-диагностическая таблица, разрабатываемая на основе сравнительного изучения «слоты распределения симптомов дифференцируемых состояний (Таблица 2,3). Дифференциально-диагностические таблицы для определения послеоперационных осложнений разработаны и апробированы в клинике. В случаях, ко--да диагностика этих состояний сложна, мы рекомендуем проведение пункций отологических образований под контролем ультразвука.

Нами проведено лечение 16-и больных с послеоперационными осло-л-не-гаами различных локализаций. Выполнено 22 лечсбхю-диагкостические пунк-дш код ультразвуковым контролем. Во всех случаях проводилось яоеледуга-цее цитологическое и бактериологичесхос исследование пун к гага. У 6-и боль-4ьк предпринято цитологическое исследование материала, полученного при чункции. При цитологическом исследовании жидкостей серозп«:; полостей до-голнительио провозилось изучение физико-химических свойств.

Таблица № 2

ЗНАЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КОЭФФИЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРА-

ЦИОННЫМ АБСЦЕССОМ (+) И ГЕМАТОМОЙ (-)

№ ' Признаки • • Диагносгич. коэфф. Информативное гь

1. Сроки возникновения болей: <15 суток >16 суток -2 +8 2,068

2. Д НЬ: (+) - нарастание уровня НЬ (-) - снижение уровня НЬ +7 -3 1,773

3. Площадь патологического Образования: < 30 см.кв. >31 см.кв. -3 +4 1,224

4. Структура: Однородная Неоднородная -5 +2 1,222

5. Лейкоцитоз (х 10 9 /л.) <13,9 >14 -2 +6 1,077

6. НЬ: >80 г/л. < 79 г./л. +1 -10 0,747

7. Число незрелых клеток Нейтрофильного ряда (абс.): <500 >501 -2 +2 0,596

В. Капсула: Есть Нет +4 -1 0,518

9. Форма: Правильная Неправильная -2 +2 0,460

10. Воздух: Есть Нет +3 0 0,213

11. Тонкостенные Перегородки: Есть Нет +2 0 0,026

Обозначения: Д НЬ - изменение уровня НЬ до операции и на момент осмотра

Таблица № 3

ЗНАЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КОЭФФИЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ВЫПОТОМ (+) И ВНУТРЕННИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (-)

•И' Признаки Диагностический ,'[ . Информативность коэффициент | .

1 Сроки возникновения Болей < 3 суток >4 суток -13 +5 5,603

2 СОЭ (мм\ч) <15 >16 -9 +7 5,578

3 АНЬ <(± 25)г/л >(±26) г/л +4 -11 4,336

4 Число незрелых клеток Нейтрофильного ряда (абс) <500 >501 +6 -3 2,537

5 НЬ на момент осмотра >100 г/л <99 г/л +5 -3 1,416

Обозначения:

А НЬ - изменение уровня НЬ до операции и на момент осмотра

к

Результаты исследования проведенных тестов показали, что имелся реактивный экссудат воспалительного характера, в 1 - жидкости без признаков воспаления (транссудат). При сопоставлении данных ультрасоиографии с результатами цитологических исследований во всех 6 наблюдениях заключения с характере патологического процесса совпали.

При лечебно-диагностических пункциях под ультразвуковым контролем в 5 из 22 случаев (22,5%) подтверждены абсцессы, в 12-и случаях (55%) - выпот, в 5 случаях (22,5%) - гематомы. Осложнений при проведении пункций не было.

Для установления оптимальных сроков проведения ультразвуковых исследований, направленных нз раннюю диагностику послеоперационных осложнений во вторую группу включен 201 больной, перенесший вмешательстве на ободочной и прямой кишках.

Ультразвуковой мониторинг проводился каждому пациенту па 2-ые, 5-ые, 10-ые сутки после операции. Сроки повторных исследований варьировали в зависимости от найденных изменений. При обнаружении свободной жидкости и подозрении на внутреннее кровотечение повторное ультразвуковое исследование проводилось с интервалом в час. При определении выпота динамическое наблюдение осуществлялось через 48-72 часа, при обнаружении гематомы или подозрении на абсцесс осмотр повторяли через 48 часов для решения вопроса с дренировании патологического образования.

Контрольную группу составили 133 пациента, у которых не проводилось динамическое ультразвуковое наблюдение. Различные изменения выявлены у 34(16,9%) из 201 больного. У 1(2,9%) из 34 пациентов через 24 часа после дис-талыюй резекции сигмовидной кишки при ультразвуковом исследовании констатированы признаки внутрибрюшиого кровотечения, что подтверждено во время экстренной релапаротомии. У 16(47,0%) больных на 2-ой день после операции выявлен выпот в брюшной полости. У 14(87,5%) из 16 больных без каких-либо дополнительных лечебных мероприятий происходило постепенное уменьшение объема жидкости, которая рассасывалась на 10 сутки после опера-

иии. Вместе с тем у 2(12,5%) из 16 пациентов произошло формирование абсцессов в брюшной полости. Чаще всего выпот определялся у пациентов, перенесших вмешательства по поводу семейного диффузного полипоза, реже жидкость выявлялась у больных, оперированных по поводу рака ободочной и пря-чой кишок, как правило, после обширных вмешательств. Следует подчеркнуть, что мы не выявляли свободную жидкость в брюшной полости ни у одного зольного, перенесшего экстирпацию или бркшшо-анальную резекцию прямой -кишки, у которых не проводилось восстановление целостности тазовой брюшины.

У 1 (2,9%) из 34 больных на 8 сутки после операции выявлена гематома в зрюпшой полости. На 13 сутки после операции гематома дренирована с помощью пункции под контролем ультразвука. На 16 сутки после операции больной рыписан из стационара. Еще у 1 (2,9%)болыюго через б дней после брюшно-промежкостной экстирпации прямей кишки с восстановлением тазовой брюшины выявлена гематома в полости таза, которая была дренирована под ультразвуковым контролем. Больной выписан из стационара на 13 сутки после опе-эации. У ! 3(33,2%) больных на 2-4 день после операции определены гематомы з области лапаротомной раны. У 1 больного, перенесшего резекцию сигмовидной кишки и виутркбрюшную химиотерапию по поводу местнорзспрсетранен-того рака и шшероматоза тазовой брюшины, на 14 сутки- после операции при ультразвуковом исследовании выявлен абсцесс в полости малого таза. Проверено его дренирование при экстренном оперативном вмешательстве. Выписан •13 клиники на 37 сутки после операции. Также абсцесс в полости таза выявлен* s 1 наблюдении на 13 сутки после брюшно-анальной резекция прямой кишки с поведением ободочной в анальный какал с избытком. Абсцесс дренирован sepe> дополнительный разрез в области промежности. У 13 больных на 2-4 день в среднем на 2 день) после операции определены гематомы в области лапаротомной паны. Наконец, у 1 т 34 больных на 7 день после дисталыюй резекции шгмозидаой кишки был выявлен инфильтрат в области нижней трети лапаро-гомной раны. У этого больного имелись гипертермия, лейкоцитоз, что потребо-

вало смены антибиотиков. Инфильтрат перестал определяться при ультразву кобом исследовании на 12 сутки после операции.

Таким образом, установлено, что для неосложненного течения послеопс рационного периода характерно отсутствие каких либо изменений в брюшно полости и полости малого таза. После обширных и травматичных вмешательст у больных может определяться выпот в брюшной полости в виде полосы, н содержащей сигналов, шириной 5-10мм. Как правило, жидкость самостоятел£ но рассасывается к 10 дню после операции без каких-либо дополнительных ме роприятий и, следовательно, мы вправе не относить выявленные изменения осложнениям.

Для уставов тения эффективности разработанной нами системы ранне диагностики послеоперационных осложнений нами проведено сравнительно изучение течения послеоперационного периода у 133 больных, перенесши различные вмешательства на толстой кишке, у которых ке проводился ультр: звуковой мониторинг. Важно подчеркнуть, что сравнительный анализ второй третьей группы по возрасту, полу, характеру заболевания, а так же характер перенесенной операции не выявил существенных различий между ним{

Различные осложнения развились у 20 из 133 пациентов третьей группь При этот.! у одного больного через 2 часа, а у второго через 24 часа после ош рации возникло внутрибрюшное кровотечение. В 7 из 20 наблюдений опреде лялся выпот в брюшной полости. Выпот визуализировался в виде полосы н содержащей сигналов толщиной 1-2 см в одной анатомической области. У 5 у. 20 больных на 9-16 сутки после операции (в среднем на 12 день) были обнар) жены гематомы в полости таза. Из-за поздней их диагностики у 2 из 5 пацие* тов произошло их нагноение. У 3 из 20 пациентов на 9-40 сутки после операци обнаружены абсцессы в полости малого таза. У 3 из 20 пациентов контрольно группы на 9-40 день после операции выявлены гематомы в области лапаротогу ной раны, которая в одном случае нагноилась.

Тот/**** » ОЧЛ4! Л ГТП» * <"ЧТûà ! ' /"Ы" <"Ч Ч г гтт ТГ-л тг> Л игпт1^Г-Л 11ЛЛ Г1ЛПЛГ4'

1 игчШ'о ии^и^УМ) V Д(шишпV и

ния больных, перенесших вмешательства на толстой кишке, удалось выявит

ультрасонографнческую картину неосложненного течения послеоперационного периода. Сравнительный анализ основной и контрольной групп показал, что проведение ультразвукового мониторинга позволяет существенно раньше диагностировать послеоперационные осложнения и соответственно з более ранние сроки предпринимать необходимые меры. В конечном итоге это приводит к существенному сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Так, сроки выявления осложнений в основной группе составил 4,25+/-0,7суток, тогда как в контрольной 11,5+/-1,3 дня (р < 0,001).Так. средний послеоперационный койко-день больных основной хрушш составил 16,7+/-¡,34 дней, и соответственно в контрольной группе 2.5 дней 27,5+/-1,5 дней (при р < 0,01).

Для сравнения возможностей уяьтрасонографии и рентгенологического метода в диагностике послеоперационных осложнений комплексно обследовано 38 больных. Во всех наблюдениях результаты сопоставлены с данными операционной ревизии или дренирования.

Проведенный нами сравнительный анализ результатов трех способов обследования (интраоперационкая ревизия, ультрасонография, рентгенография) показал высокую степень совпадения результатов ультразвукового исследования и данных операционной ревизии. Только в одном случае допущена ошибка з трактовке абсцесса.

При рентгенологическом исследовании больных с послеоперационными эсложяениями абсцесс не был выявлен в 2-х наблюдениях, гематома в 2-х, зылот в 1-ом наблюдении. Следует подчеркнуть, что не редко для установления травильного рентгенологического диагноза требуется применение нескольких методов исследования, приводящих к увеличению луче.чой нагрузки. В 2-х из >4 наблюдений с помощью прок-го- и фистулографин удалось выявить связь юсцессз с кишкой.

Таким' образом, в представленном материале ультрасонография позволи-ю выявит?, послеоперационные осложнения во всех 38 наблюдениях. В 2-х :лучаях неправильно определена топография патологических образований на гачаиьных этапах становления методики. При рентгенологическом иссяедова-

нии осложнения выявлены только в 33 наблюдениях. В связи с вышеупомян] тым мы считаем, что при подозрении на осложнение в послеоперационном ш риоде программу обследования больных следует начинать с ультрасонографш Ультразвуковому исследованию принадлежит приоритетное значение в выя! лении абсцессов на разных сроках их формирования. Ультрасонография большей достоверностью позволяет определить выпот, патологические образ( вания, расположенные в толще передней брюшной стенки, с высокой степень: надежности обеспечивает проведение дифференциальной диагностики абсце! сов и гематом. При обзорном рентгенологическом исследовании возмохсн только по косвенным признакам заподозрить гнойно-воспалительный процесс брюшной полости, с высокой степенью достоверности оценить состояние л: точного рисунка плевральных синусов, Наличие же жидкости в плгвральнк полостях при минимальном количестве выявляется с большей достоверность: при ультрасонографии. Только с помощью рентгенологических исследований использованием контрастных веществ возможно объективно установить диа ноз несостоятельности швов кишечного анастомоза. Соответственно лишь помощью фистулографии удается определить размеры патологической полоти, ее связь с органами и тканями, выявить сеть свищевых ходов.

Выводы:

1. Особенностями послеоперационных абсцессов у больных, перенесших вмешательства на толстой кишке, являются: выявление газа в 12.3% случаев с типичными акустическими тенями на фоне неоднородной структуры; обнаружение тонкостенных перегородок по периферии в 12,5% случаев; определение капсулы в 33,9% случаев на более поздних стадиях формирования абсцесса.

2. Послеоперационная гематома у больных, перенесших вмешательства

да толстой кишке, представляют собой образования правильной формы ^54,5%), однородной структуры (51,2%). На более поздних стадиях формирования (более 9-х суток после операции) гематома по своей структуре мало отличается от абсцесса.

3. Наиболее информативными показателями при проведении ультразвуковой дифференциальной диагностики послеоперационных абсцессов и гематом являются структура, форма и плошадь выявленного образования, наличие капсулы и газа.

4. Для неоеложненного течения послеоперационного периода характерно отсутствие каких-либо изменений в брюшной полости, либо выявление свободной жидкости в янде полосы не содержащей сигналов шириной 5- 10мм а одном отделе.

5. Динамическое ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде необходимо выполнять на 2-ьте, 5-ые, 10-ые сутки после операции, что позволяет выявить осложнение в раннем послеоперационном периоде. При обнаружении свободной жидкости и подозрении на внутренне кровотечение УЗМ :ледует проводить с интервалом ч час, прп определении выпот,'? - через 48-72, чри обнаружении гематомы и подозрении на абсцесс - через 48 часов.

6. Сравнительная оценка эффективности разработанной схемы ультразвукового монягоркнга з диагностике послеоперационных осложнений показала Золее ранние сроки выявления ссчожягявй в основной группе (4,25+/-0,7 суток) по сравнению с контрольной (! 1.5+/-11.3 дня) и снижение посяеопеоаци-

онного койко-дня до 16,7+/-11,34 дня по сравнению с контрольной грулпо; (27,5+/-33,5 дня).

7. При подозрении на абсцесс, гематому, выпот в брюшной полости в пс слеоперационном периоде программу обследования больных необходимо иг чинать с ультрасонографии, как с более простого, безвредного, информативна го метода исследования по сравнению с другими методами.

Практические рекомендации.

1. Для раннего выявления послеоперационных осложнений ультразвуке вой мониторинг следует проводить больным после расширенных операций в толстой кишке и пациентам с выраженной подкожно-жировой клетчаткой на \ ой день после операции.

2. Для дифференциальной диагностики жидкостных образований, вьга ленных в послеоперационном периоде, рекомендуем использовать разработа! ные нами дифференциально-диагностические таблицы.

3. В сложных случаях дифференциальной диагностики жидкостных обр зований в брюшной полости для определения их характера необходимо яров( дить диагностические пункции под контролем ультразвука с последующи бактериологическим и цитологическим исследованием пунктата.

Список работ, опубликованных но теме диссертации.

1. Ультразвуковой мониторинг больных, перенесших операции на толстой ишке.//Актуальные проблемы колопроктологии, Материалы тезисов Третьей всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленума [равления Российского научно-медицинского общества онкологов 5-3 октября 997г., г.Волгоград, 1997г., С. 189-191 (в соавт. С Орловой Л.П., Шелыпшым O.A.).

2. Сопоставление результатов ультрасонографии и бактериологического ^следования абсцессов после операций на толстой кишке./ЯТроблемы коло-роктологии., Выпуск 16, под редакцией чл-корр. РАМН, проф. Г.И.Воробьева, :.м.н. И.Л.Халифа, М., 1998г.,С.417-419 {в соавт. С Орловой Л.П., Корневой '.К.).

3. Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений у больных, перенесших операции на толстой киш-е.//Ультразвуковая диагностика., №4, 1998г., Видар.,С.32-37( в соавт. с Орло-ой Л.П., Шелыпшым Ю.А., Корневой Т.К.).