Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи

На правах рукописи

БЫСТРОВА НИНА ЮРЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

ГОЛОВЫ И ШЕИ

14 00 14 - онкология 14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2008

003164381

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители доктор медицинских наук

Фролова Ирина Георгиевна доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН Чойнзонов Евгений Лхамацыренович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Афанасьев Сергей Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Ворожцова Ирина Николаевна

Ведущая организация ФГУ Московский научно-

исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, г Москва

Защита состоится « » Л^^гн^, 2008 г в _часов на

заседании диссертационного совета Д 001 032 01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, г Томск, пер Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан « » ^Ё&^/Ь^гЛЛ— 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ^ С-у Фролова Ирина Георгиевна

Актуальность проблемы

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и" шеи собтав'ляЮт около 20 % и характеризуются высоким процентом метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи Частота появления регионарных метастазов колеблется по данным литературы от 30 до 80 % Эти показатели зависят от первичной локализации опухоли, распространенности процесса, формы роста, степени дифференцировки опухоли, а также других факторов (Джемуратов М А и др , 2007, Матякин Е Г., 2007).

По мнению многих авторов, состояние лимфатических узлов шеи является одним из важных факторов в определении тактики лечения и его исхода у больных злокачественными опухолями головы и шеи (Ольшанский ВО и др, 1997, Чиссов В И., 2000, Чойнзонов Е Л , Фролова И Г 2007)

Несмотря на то, что область шеи хорошо доступна пальпации, частота клинического выявления метастазов в этих группах лимфатических узлов достаточно низкая Пальпаторно зачастую невозможно провести четкую грань между реактивно и метастатически измененными лимфатическими узлами (за исключением значительных размеров лимфатических узлов) Согласно данным \У Огее1гтап 2000г, показатели чувствительности и точности метода пальпации составляют 49 % и 50 % соответственно

Расширение показаний к функционально-щадящим операциям у больных злокачественными опухолями головы и шеи требует высокой диагностической точности в оценке состояния регионарного лимфатического аппарата (Матякин Е Г , Попкова Л П , 2007) Особенно сложна оценка взаимоотношения сосудистого пучка (состояние сонных артерий и внутренней яремной вены) с увеличенными лимфатическими узлами, при имеющихся признаках экстравазальной компрессии

По использованию новых технологий визуализации имеются разноречивые мнения Однако трудоемкость исследования, малая доступность и высокая стоимость мультиспиральной компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии ограничивает их широкое применение (Чиссов В И, Трофимова Е Ю , ?003). Эхография, обладая особенностями изображения различных тканей, в зависимости от их эхогенности, позволяет в некоторых случаях провести дифференциацию между метастатическим поражением

лимфатических узлов и реактивным их воспалением (Заболотская Н В , 2000) Однако показатели специфичности УЗИ в выявлении и уточнении характера поражения лимфатических узлов разноречивы и во многом зависят от качества аппаратуры и опыта исследователя

Кроме того, диагностика регионарных метастазов шеи имеет и свои особенности Они заключаются в том, что увеличение лимфатических узлов возникает не только в ответ на поражение их метастазами, но и реактивно при воспалительных изменениях в полости рта и верхних дыхательных путях Это приводит к ошибкам двоякого рода гипердиагностике - интерпретации увеличенных узлов как метастатических при отсутствии в них опухолевого поражения и гиподиаг-ностике - наличию метастазов в непальпируемых, а также в увеличенных лимфатических узлах, клинически определяемых как не метастатические Процент указанных ошибок колеблется, по данным различных авторов от 5 - 10 % до 50 % (Матякин Е Г., 2007)

Новые перспективы открывает допплеросонография, но в работах, посвященных исследованию кровотока в лимфатических узлах, представлены крайне противоречивые данные

Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы и целесообразность изучения возможностей ультрасонографии в диагностике лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики метастатического поражения лимфатического аппарата при злокачественных опухолях головы и шеи с помощью комплексного ультразвукового исследования

Задачи

1 Выявить особенности ультразвуковой семиотики метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов с целью разработки наиболее эффективных дифференциально-диагностических критериев по данным стандартной сонографии и допплерографии

2. Оценить возможности эхографии в выявлении, непальпируемых лимфатических узлов в зонах лимфооттока опухолей области головы и шеи путем сравнения с данными операционных находок и результатами морфологического исследования.

3 Определить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового исследования в выявлении метастатического пора-

жения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи

4 Выявить причины "Диагностичеакшс*%шибок при распознавании характера поражения лимфатических узлов, сопоставив результаты эхографии с результатами морфологического исследования

5 Изучить ультразвуковые признаки вовлечения сосудистого пучка при метастатическом поражении лимфатических узлов, используя данные стандартной сонографии и допплерографии

Научная новизна

На основе анализа большого клинического материала уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов при использовании стандартного ультразвукового исследования и допплерографии

Определены достоверные сонографические критерии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи с учетом серошкального сканирования и цветового допплеровского картирования

Показана принципиальная возможность эхографии корректно оценивать характер поражения лимфоузлов и их взаимосвязь с сосудистыми структурами при местной распространенности процесса

Определены роль и место стандартной сонографии и допплерографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных злокачественными новообразованиями гортани, гор-таноглотки, полости рта и щитовидной железы и сформулированы ограничения ультразвукового метода

Практическая значимость

В результате комплексного применения серошкального сканирования и допплерографии усовершенствованы критерии дифференциальной диагностики поражения лимфатического аппарата у больных злокачественными опухолями головы и шеи, что обеспечило высокое качество и эффективность эхографии в раннем выявлении метастазов

На основании полученных результатов разработана оптимальная последовательность применения ультразвукового комплекса, позволяющая сократить время обследования больных

Предложенная рациональная последовательность комплексного ультразвукового исследования позволяет адекватно оценить лимфо-генную распространенность опухолевого процесса и состояние окру-

жающих структур для определения оптимальной тактики планируемого лечения

Высокая информативность комплексной сонографии с учетом безопасности и доступности позволяет снизить частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики

Положения, выносимые на защиту

1 Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках измененных лимфатических узлов (количестве, структуре, эхогенности, контурах и т д) и может служить одним из основных методов диагностики их метастатического поражения при злокачественных опухолях головы и шеи

2 Дополнительное использование допплерографии для оценки сосудистого рисунка и степени васкуляризации лимфоузлов способствует эффективной дифференциальной диагностике метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов

3 Комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока позволяет выявить характерные ультразвуковые признаки вовлечения сосудистого пучка при метастатическом поражении лимфатических узлов

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК - 2, остальные в трудах Российских и региональных конференций

Апробация диссертации

Основные положения и результаты научных исследований доложены на заседании областного общества онкологов (Томск, 2006), областного общества рентгенологов (Томск, 2007), на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), на конференции молодых ученых имени академика Н В Васильева (Томск, 2007), 4-ом съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выво-

дов, практических рекомендаций, содержит 16 таблиц и 19 рисунков Список литературы включает-225 источников, из них 92 отечественных и 133 зарубежных авторов I - ^-»'-■Нй-^ч

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты исследования 120 пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи, находившихся на лечении или обследовании в клинике ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 2002 по 2007 гг включительно Из них было 78 (65 %) мужчин и 42 (35 %) женщины в возрасте от 16 до 74 лет, средний возраст составил 44,6±1,2 года

Рак гортани и гортаноглотки выявлен у 42 (35 %) больных, злокачественные опухоли полости рта у 38 (31,6 %) и рак щитовидной железы у 40 (33,4 %) больных Распределение пациентов в зависимости от локализации первичной опухоли и морфологического варианта представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от локализации первичной опухоли и гистологической формы (п = 120)

Локализация Гистологическая форма Количество

Абс число %

Опухоли гортани и гортаноглотки плоскоклеточный ороговевающий рак 25 20,8

плоскоклеточный неороговевающий рак 17 14,2

Опухоли полости рта плоскоклеточный ороговевающий рак 38 31,6

Опухоли щитовидной железы папиллярный рак 22 18,3

фолликулярный рак 14 11,7

медуллярный рак 2 1,7

недифференцированный рак 2 1,7

ИТОГО 120 100

Ультразвуковое обследование пациентов выполнялось на аппаратах Ьо§ц 400СЬ (СЕ, США) с использованием линейного датчика ЬА 39 частотой 11 МГц и конвексного датчика С 364 частотой 4 МГц, и А1ока 5500 (А1ока сот) с линейным датчиком частотой 10 МГц и конвексным частотой 3,5 МГц с применением полипозицион-

ного серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеров-ского картирования (ЦДК) в реальном масштабе времени Выбор параметров датчика был обусловлен размерами лимфатических узлов

Ультразвуковое исследование, с учетом топографической анатомии шеи, включало в себя полипозиционное исследование в В-режиме в реальном масштабе времени При выявлении лимфатических узлов определялись их локализация и количество, оценивались размеры, форма, степень дифференцировки коркового вещества и синуса, эхогенность, структура, контуры, изучались качественные параметры интранодулярного кровотока. При цветовом допплеровском картировании по скорости (ЦДК) и/или энергии (ЭД) потока изучался регистрируемый интранодулярный кровоток, характер архитектоники сосудов, особенности их распределения в массиве узла, степень вас-куляризации, изучалось состояние окружающих тканей, жировой клетчатки шеи, мышц, кожи и магистральных сосудистых пучков, а также оценка степени их вовлечения в опухолевый процесс

Результаты исследований обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки с использованием средних математических значений, отклонения от среднего значения, с оценкой критерия (t) Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В своих исследованиях мы подразделяли лимфатические узлы в соответствии с классификацией Японского научно - исследовательского общества, в основу которой была положена топографическая анатомия шеи, а также современной классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей и Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи, утвержденной в 2001 г

Частота выявления измененных лимфатических узлов при опухолях головы и шеи в зависимости от топографии представлена в таблице 2 По частоте вовлечения в патологический процесс на первом месте в 50 % случаев стояли глубокие яремные лимфатические узлы (IIA-В, III и IV), в них в 91,6% случаев обнаруживались метастазы. Несколько реже выявлялось увеличение латеральных лимфатических узлов (VA,VB) - 31,6 % случаев с наличием в них метастазов в 86,6 %

Таблица 2

Частота выявляемое™ измененных лимфатических узлов (п = 380)

- » . -Л»

Группы лимфатических узлов Уровни Количество увеличенных лимфоузлов шеи выявленных при УЗИ

Абс число %

Подбородочные лимфатические узлы 1А 22 5,8

Под нижнечелюстные лимфатические узлы 1В 40 10,5

Верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв) ПА 90 23,7

ПВ

Средняя яремная группа III 60 15,8

Нижняя яремная группа IV 40 10,5

Лимфатические узлы бокового треугольника шеи (делится на 2 подуровня, границей между которыми служит условная горизонтальная линия, проведенная на уровне нижней границы переднего выступа перстневидного хряща) УА 65 17,1

УВ 55 14,5

Передние шейные лимфатические узлы VI 8 2,1

ИТОГО 380 100

Наибольшие трудности мы испытывали в визуализации пре- и паратрахеальных лимфатических узлов выявление которых в наших исследованиях составило 2,1 %

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было диагностировано в 86,3 % случаях, лимфоидная гиперплазия в 13,7 % При этом в 26,6 % при сонографии были выявлены метастатически измененные лимфатические узлы, которые клинически не определялись

Анализируя стандартную ультразвуковую картину измененных лимфатических узлов в В-режиме, мы сформулировали ряд семиотических признаков характерных для метастатического поражения (таб 3) и гиперплазии лимфоузлов

Метастатическому поражению лимфатического узла была свойственна округлая форма (46 % случаев), при которой соотношение

Таблица 3

Частота встречаемости ультразвуковых признаков метастатических лимфоузлов (п=328)

Ультразвуковые критерии Частота встречаемости (п = 328)

абс число | %

1 Размеры

• 3-10мм 24 7,3

• 11-20мм 191 58,2

• >20мм 113 34,5

2 Форма

• округлая 151 46

• овальная 30 9,1

• неправильная 147 44,9

3 Контуры

• ровные 152 46,3

• неровные 176 53,7

4 Границы

• четкие 155 47,3

• нечеткие 173 52,7

5 Эхогенность

• пониженная 301 91,7

• пониженная периферия с гиперэхоген-ным центром 27 8,3

6 Структура

• однородная 104 31,7

• неоднородная 224 68,3

7 Включения

• гиперэхогенные 97 29,5

• анэхогенные 127 38,7

• отсутствие включений 104 31,8

8 Дифференцировка составных частей лимфоузла

• сохранена | 31 9,5

• нарушена 297 90,5

поперечного и продольного размеров или длинной и короткой оси приближалось к 1,0 Изменение формы было обусловлено опухолевой инфильтрацией лимфатического узла, при этом он становился округлым, гипо- или анэхогенным, визуализировалось расширение кортикального слоя В 44,9 % случаев узлы имели неправильную или полицикличную форму, обусловленную выходом процесса за пределы капсулы

Контуры метастатически измененных лимфоузлов практически с одинаковой частотой были как четкими, так и нечеткими (47,3 % и 52,7 % соответственно) В 53,7 % наблюдений метастазы характеризовались неровностью, бугристостью контуров, что явилось отраже-

нием инфильтративного характера роста Следует отметить, что для метастатических лимфатических узлов было характерно сочетание неровности и нечеткости .. контуров, - которое ? вс третилось в 64,9 % случаев

Неровность и нечеткость контуров чаще всего свидетельствовали о прорастании капсулы лимфоузла. При инфильтрации окружающих тканей лимфатические узлы сливались между собой, образуя конгломераты, в наших исследованиях они выявлены в 15,5 % случаев Конгломераты лимфоузлов имели неровные, нечеткие контуры, при увеличении размеров до 30 мм и более их структура становилась неоднородной за счет очагов некроза и фиброза Анализ результатов исследования показал, что наличие конгломератов лимфатических узлов во всех случаях свидетельствовало о метастатическом их поражении

При метастатическом поражении ЛУ происходило изменение его эхогенности В 91,7 % наблюдений эхогенность метастатических лимфатических узлов была понижена, по сравнению с неизмененными окружающими тканями, гиперэхогенная центральная часть полностью отсутствовала, либо отмечалось ее резкое истончение, что было обусловлено тотальным или диффузным замещением лимфоидной ткани на опухолевую

В 8,3 % наблюдений при метастатическом поражении только центральной части ЛУ визуализировался гиперэхогенный центр при имитации изображения ворот опухолевой тканью, что чаще встречалось при высокодифференцированном плоскоклеточном раке Ни в одном наблюдении метастатические лимфатические узлы не были изоэхогенны окружающим тканям. Дифференцировка коркового вещества и синуса была нарушена в 90,5 % случаев.

Гиперплазированные лимфатические узлы в 86 % случаев имели вытянутую, овальную форму с коэффициентом отношения длины к поперечнику, не превышающему 0,5 - 0,7 Практически во всех наблюдениях гиперплазированные лимфоузлы имели однородную структуру, ровные, четкие контуры, сохранялась архитектоника узла

Анализ результатов исследования показал, что наряду с общими чертами, характерными для метастатического поражения шейных лимфатических узлов при плоскоклеточных карциномах гортани, гортаноглотки и полости рта, имелись специфические ультразвуковые признаки при раке щитовидной железы, позволяющие с высокой

долей вероятности приблизиться к морфологическому заключению (таб 4)

Таблица 4

Частота встречаемости ультразвуковых признаков лимфогенных метастазов в зависимости от морфологического варианта рака щитовидной железы по данным сонографии

Ультразвуковые признаки Частота встречаемости признака

Папиллярный рак щитовидной железы (п=46) Фолликулярный рак щитовидной железы (п=30) Медуллярный рак щитовидной железы (п=11)

абс число % абс число % абс число %

Размеры 3-10 мм 6 13 8 26,6 - -

11-20 мм 23 50 18 60 2 18,2

> 20 мм 17 37 4 13,4 9 81,8

Форма округлая 20 43,5 12 40 3 27,3

овальная 15 32,6 8 26,7 - -

неправильная 11 23,9 10 33,3 8 72,7

Контуры ровные 26 56,5 18 60 3 27,3

неровные 20 43,5 12 40 8 72,7

Контуры четкие 37 80,4 21 70 4 36,4

нечеткие 9 19,6 9 30 7 63,6

Эхоген-ность пониженная 29 63 28 93,3 11 100

средняя 12 26,1 2 6,7 - -

гипоэхогенная периферия с ги-перэхогенным центром 5 10,9 - - - -

Структура однородная 5 10,9 28 93,3 2 18,2

неоднородная 41 89,1 2 6,7 9 81,8

Включения амилоид - - - - 10 91

псаммомные тельца 34 73,9 - - - -

кальцинаты 6 13 - - 1 9

распад 2 4,3 2 6,7

отсутствуют 4 8,8 28 93,3 - -

Дифференциация составных частей сохранена 7 15,2 2 6,7 - -

нарушена 39 84,8 28 93,3 11 100

Метастатически пораженные лимфатические узлы при папиллярном раке щитовидной железы имели неоднородную структуру в 89,1 %, обусловленную наличием кальцинатов, псаммомных телец При фолликулярном раке метастатически измененные лимфоузлы в

93,3 % имели однородную структуру При медуллярном раке лимфатические узлы имели неправильную форму в 75,5 %, неровные 72,7 % и нечеткие контуры 63,6-%■ Неоднородность структуры зависела от наличия амилоида

При оценке возможностей ультразвукового исследования в диагностике регионарного метастазирования злокачественных опухолей головы и шеи, полученные результаты сравнивались с объективными данными и материалами оперативного лечения Полученные результаты представлены в таблице 5

Таблица 5

Сравнительная выявляемость измененных лимфоузлов шеи при объективном, ультразвуковом исследованиях и по данным оперативного

вмешательства

Группы лимфоузлов Выявленные при объективном исследовании Выявленные при УЗИ Выявленные по данным оперативного вмешательства

Абс число % Абс число % Абс число %

глубокие яремные л/узлы верхние 59 21,5 90 23,7 92 23,7

средние 31 11,3 60 15,8 60 15,5

нижние 27 9,8 40 10,5 40 10,3

латеральные шейные л/узлы верхние 23 8,4 23 6 23 5,9

средние 39 14,2 60 15,9 60 15,5

нижние 36 13,1 37 9,7 37 9,5

подчелюстные 40 14,5 40 10,5 40 10,3

подбородочные 20 7,2 22 5,8 22 5,7

пре-паратрахеальные - - 8 2,1 14 3,6

ИТОГО 275 100 380 100 388 100

Методом пальпации выявлено 275 (70,8 %) увеличенных шейных лимфатических узлов, а ультразвуковая томография позволила обнаружить до оперативного вмешательства 380 (97,9 %) увеличенных лимфоузла Из 113 непальпируемых патологически измененных лимфатических узлов, найденных во время операции, 105 (92,9 %) выявлено ультразвуковым исследованием до операции, причем в 79 (69,9 %) из них оказались метастазы

Чувствительность метода в наших исследованиях составила 91,3 %, специфичность - 71,4 % и точность - 89,2 % При этом истинно

положительных результатов было 316, истинно отрицательных - 30, ложно положительных - 12 и ложно отрицательных - 30

Ложноотрицательные заключения были сформулированы в 30 наблюдениях В 6 случаях они были обусловлены наличием микрометастазов в лимфатических узлах эхографически определяемых как гиперплазированные. В 8 случаях не были диагностированы лимфоузлы, расположенные в труднодоступных для эхографии зонах (пре-, и паратрахеально, в акцессорной области у пациентов с выраженной деформацией мягких тканей шеи после комбинированного метода лечения и лучевой терапии В остальных случаях метастатическое поражение нами не было предположено в лимфатических узлах размером 5-10 мм Наряду с этим, в 47 случаях выявлены единичные лимфатические узлы овальной формы, с коэффициентом отношения длины к поперечнику, не превышающим 0,5 - 0,7 Они имели гиперэ-хогенную центральную зону с узким гипоэхогенным ободком, пониженную эхогенность Следует подчеркнуть, что последний вариант изменений лимфатических узлов нами расценивался как гиперплазия В 38 наблюдениях наши предположения оказались верными и нашли подтверждение при морфологическом исследовании В 9 из них при сходной эхографической картине лимфоузлы, интерпретированные нами как гиперплазированные, при плановом гистологическом исследовании были верифицированы как метастатические При увеличении размера лимфатического узла по короткой оси диагностическая эффективность эхографии возрастала Количество ложноположитель-ных результатов составило 12 и они были допущены нами в случае длительно существующего воспалительного процесса (остеомиелит, кариес и др), когда визуализировались подчелюстные, а также группа лимфатических узлов в средней трети шеи по ходу сосудистого пучка размерами 20 - 30 мм в наибольшем измерении

Для выявления семиотических допплерографических признаков метастатического поражения лимфатических узлов у всех пациентов исследовался кровоток. Анализируя ультразвуковые изображения в режиме цветового допплеровского картирования по скорости (ЦДК) и энергии (ЭД) потока мы оценивали следующие признаки наличие собственных сосудов в массиве лимфатического узла, распределение сосудов в плоскости акустического среза, характер их деления, степень васкуляризации

Проведение спектральной допплерометрии мы сочли нецелесообразным, так как в наших исследованиях в большинстве случаев визуализируемые сосуды в метастатических лимфатических узлах имели извитой разнонаправленный ход, и не представлялось возможным соблюсти необходимый для получения адекватных показателей линейных скоростей угол сканирования В то же время этот этап является наиболее длительным и неоправданно затягивает время исследования

Анализ ультразвуковых данных, полученных при УЗДГ, показал, что в 79,1 % в метастатических лимфатических узлах, которые не содержали некротические массы, отмечалось диффузное повышение васкуляризации с атипичным сосудистым рисунком Из них лишь в 15,6 % случаев определялись только радиально расходящиеся от центра лимфатического узла линейные или извитые сосуды, которые прослеживались фрагментарно или на всем протяжении до периферии узла и соответствовали трабекулярным сосудам В 81,4 % наблюдений кровоток регистрировался в виде фрагментов хаотично направленных сосудов или точечных сигналов Распределение сосудов в структуре лимфатического узла в 76 % наблюдений было неравномерным, наблюдалась тенденция к увеличению их количества в периферических отделах (66,5 %) Еще одной, на наш взгляд немаловажной, особенностью архитектоники интранодулярных сосудов явился их резко извитой, разнонаправленный ход (90 %), а также отсутствие какой-либо упорядоченности деления, в связи с чем зачастую не удавалось проследить внутриопухолевый сосуд на всем протяжении и произвести корректное определение допплерометрических показателей

В гиперплазированных шейных лимфатических узлах в 40,4 % случаев не регистрировался кровоток в режиме цветового допплеров-ского картирования по скорости и энергии потока В 53,8 % случаев видимые сосуды располагались в области ворот лимфатического узла Лишь в 5,8 % случаев (в крупных гиперплазированных лимфатических узлах, когда наибольший размер был равен или больше 20 мм) сосудистый рисунок прослеживался в периферических отделах, носил упорядоченный характер, сосуды определялись вдоль капсулы и линейно радиально от ворот к периферии

Частота встречаемости допплерографических признаков при поражении шейных лимфатических узлов представлена в таблице 6

Таблица 6

Частота встречаемости ультразвуковых признаков метастатических и гиперплазированных лимфоузлов по данным допплеросонографии

Ультразвуковые признаки Частота встречаемости

Метастатические лимфоузлы Гиперплазированные лимфоузлы

аЬс число (п=328) % абс число (п=52) %

1 Нали чие регистрируемого кровотока в ЛУ (степень васкуляризации)

отсутствует (0 баллов) 10 3 21 40,4

незначительный (1балл) 59 17,9 24 46,1

умеренный (2 балла) 102 31,1 7 13,5

выраженный (3 балла) 157 48 - -

2 1ип кровоснабжения

воротный 52 15,6 28 53,8

диффузный 266 81,4 3 5,8

3 Характеристика кровотока

артериальный 14 4,3 12 23,1

венозный 11 3,3 5 9,6

смешанный 73 22,2 14 26,9

4 .Распределение сосудов в ЛУ

равномерное 69 21 8 15,4

нерав-номерН ное цетраль- ная зона 31 9,5 23 44,2

периферическая зона 218 66,5 - -

Применение допплерографии позволило повысить чувствительность комплексного ультразвукового исследования до 93,6 %, специфичность до 82,6 % и точность до 92,3 %

Заключительным звеном комплексного ультразвукового исследования явилось изучение состояния окружающих мягких тканей (подкожной жировой клетчатки, мышц), магистральных сосудов с целью оценки местной распространенности опухолевого процесса Частота встречаемости стандартных ультразвуковых признаков изменений окружающих мягких тканей представлена в таблице 7

Таблица 7

Ультразвуковые признаки изменений в тканях, окружающих метастатически измененные лимфоузлы

Ультразвуковые признаки Частота встречаемости (п = 28)

абс число | %

1 Структура

обычная 5 17,9

сглажена 22 78,6

подчеркнута 1 3,6

2 Эхогенность

понижена - -

средняя 10 35,7

повышена 18 64,3

3 Состояние кожи

не изменена 17 60,7

утолщена 11 39,3

4 С остояние мышц

не изменена 12 42,9

прорастание 16 57,1

Экстракапсулярный рост метастазов часто приводил к объединению нескольких пораженных лимфатических узлов в бесформенный конгломерат и их вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей При наличии конгломератов лимфатических узлов в 78,6 % случаев отмечалась сглаженность структуры близлежащих тканей, в 64,3 % - повышение их эхогенности Указанные изменения были обусловлены как явлениями отека, так и инфильтрацией окружающих тканей В 57,1 % случаях диагностировано прорастание кивательной мышцы В 39,3 % наших наблюдений отмечалось утолщение кожи над конгломератом лимфатических узлов в сравнении с симметричным участком и нечеткость ее внутреннего контура вследствие опухолевой инвазии Вовлечение в опухолевый процесс сосудистых структур выявлено у 19 больных, при этом в 53 % диагностировано отсутствие гиперэхогенной полосы, соответствующей стенке сосуда, что сопровождалось изменением контура сосуда и локальной акинезией стенки в месте соприкосновения с опухолью, в 21 % отмечался «обрыв» сосуда в опухолевом конгломерате, и в 26 % случаев в просвете сосуда визуализировались опухолевые массы (опухолевый тромб) С более высокой диагностической точностью выявлено прорастание яремной вены и мышц, сложнее диагностировалось поражение артерии Взаимоотношение метастатически увеличенных лимфатических узлов с магистральными сосудами шеи отражает таблица 9

Таблица 9

Взаимоотношения метастатически увеличенных лимфоузлов с магистральными сосудами шеи (п = 120)

Взаимосвязь метастатически увеличенных лимфоузлов с сосудами и окружающими тканями По данным УЗИ По данным оперативного вмешательства

Абс. число % Абс. число %

Прорастает яремную вену 14 11,6 18 15

Прорастает сонную артерию 5 4,1 11 9,2

Не связан 93 77,5 91 75,8

Высказаться о состоянии сосудистого пучка не представляется возможным 8 6,6 - -

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что комплексное ультразвуковое исследование, включающее стандартную сонографию и допплерографию, является доступным и высокоэффективным методом в диагностике характера поражения лимфатического аппарата с чувствительностью метода 93,6 %.

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40.0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

ЕЗ стандартное исследование ЕЗ комплексное исследование!

Рис. I. Диагностическая эффективность стандартной и комплексной ультрасонографии в выявлении злокачественных опухолей головы и шеи (Ч - чувствительность, С - специфичность, Т - точность).

В результате проведенных исследований нами предложена схема выполнения этапов комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровского картирования (рис. 2).

Рис 2 Схема последовательности выполнения этапов комплексного ультразвукового исследования при диагностике лимфогенного метастазирования злокачественных опухолей головы и шеи

Первым этапом целесообразно выполнение серошкального сканирования, в ходе которого необходимо оценивать такие параметры, как наличие ЛУ, их локализация, форма, размеры, степень дифферен-цировки коркового вещества и синуса состояние контуров, эхоген-ность, структура лимфатических узлов По результатам первого этапа делается предварительное заключение о характере процесса

Затем выполняется допплерографическое исследование Следует отметить, что допплеросонография ни в коем случае не является самостоятельным диагностическим методом, а позволяет лишь получить дополнительную информацию после детально проведенного стандартного сканирования

ВЫВОДЫ

1 Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи с чувствительностью метода 93,6 %, специфичностью 82,6 %, точностью 92,3 %

2. Основными эхографическими критериями метастатического поражения лимфатических узлов были округлая и неправильная форма (46% и 45% случаев соответственно), неоднородная структура в 68,3%, пониженная эхогенность - в 91,7%, диффузный тип кровоснабжения в 81,4 %, неравномерное распределение сосудов по периферической зоне в 66,5% случаев.

3 Использование стандартной эхографии в сочетании с доп-плеровским картированием позволило выявить непальпируемые лимфатические узлы в зонах регионарного метастазирования опухолей головы и шеи в 92,9 % случаях на дооперационном этапе При этом в 69,9 % из них морфологически были диагностированы метастазы

4 Вовлечение в опухолевый процесс сосудистых структур выявлено в 15,7% случаев при исчезновении гиперэхогенной полосы, соответствующей стенке сосуда, что сопровождалось изменением контура сосуда и локальной акинезией стенки в месте соприкосновения с опухолью, при «обрыве» сосуда в опухолевом конгломерате, при наличии опухолевых масс (опухолевого тромба) в просвете сосуда

5 Наиболее значимыми причинами диагностических ошибок были наличие микрометастазов в лимфатических узлах, определяемых как гиперплазированные (5,7 % случаев), малые размеры лимфатических узлов и расположение их в глубоких труднодоступных отделах шеи (парафарингеально или ближе к основанию черепа - 2,1 % случаев)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для получения диагностической информации о характере поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях головы и шеи рекомендовано последовательное использование стандартной сонографии и цветокодированных допплеровских методик с изучением качественных параметров визуализированных лимфатических узлов

2 При наличии характерных сонографических признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях головы и шеи следует проводить пункционную биопсию лимфоузлов под контролем УЗИ

3 Комплексное ультразвуковое исследование необходимо выполнять для уточнения состояния окружающих мягких тканей и сосудов при метастатическом поражении лимфатических узлов с целью определения тактики лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Фомина Н Ю Сонография в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи [текст] /Н Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойн-зонов, С А Величко //Материалы I конгресса онкологии Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии» Ташкент 2005 С 85-86

2 Фомина Н Ю Радионуклидная диагностика злокачественных опухолей головы и шеи [текст] /И Г Синилкин, Е.Л Чойнзонов, С А Величко, А А Тицкая, Н Ю Фомина //Материалы евразийского радиологического форума, посвященного 110-летию открытия рентгеновских лучей «Радиология XXI века» Астана 2005 С 290-292

3 Фомина Н Ю Ультразвуковая диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке гортани [текст] /Н.Ю Фомина, И Г Фролова, Е.Л Чойнзонов, С.А Величко //Материалы евразийского радиологического форума, посвященного 110-летию открытия рентгеновских лучей «Радиология XXI века» Астана 2005 С 387-389

4 Фомина Н.Ю. Диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи [текст] /Н Ю Фомина, И Г. Фролова, Е.Л Чойнзонов, С А. Величко //Материалы Всероссийской научно-практической конферен-

ции «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» Челябинск 2005 С 68

5 Фомина Н Ю Эхография в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи [текст] /Н Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойн-зонов, С А Величко, И Г Синилкин //Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике» Санкт-Петербург 2005 С 211212

6 Фомина Н Ю Комплексная диагностика рака щитовидной железы [текст] /С В Дубский, Е Л Чойнзонов, Н Ю Фомина //Сибирский онкологический журнал №2 - 2006 - С 62-67

7 Фомина Н Ю Сонография в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях органов головы и шеи [текст] /Н Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С А Величко //Сибирский онкологический журнал Приложение №1, 2006 Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» Анапа - С 132-133

8 Фомина Н Ю Сонография при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов у больных злокачественными опухолями органов головы и шеи [текст] /Н.Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С А Величко //Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006. С 89

9 Фомина Н Ю Сонография в визуализации л/у при раке щитовидной железы [текст] /Н Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С А Величко, С В Дубский //Материалы конференции с международным участием Екатеринбург 5 04 07 С 94

10 Фомина НЮ Ультрасонография в диагностике лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы [текст] /Н Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С А Величко //Сборник научных трудов невского радиологического форума «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г) С 503-504

11 Фомина Н Ю. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака гортани, гортаноглотки, органов полости рта и щитовидной железы [текст] /Н Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С А Величко //Сборник тезисов 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Томск, 25-27 апреля 2007 г ) «Ультразвуковая

л функциональная диагностика» 2007 3, С 120

12. Фомина Н Ю Диагностика лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы [текст] /Н.Ю Фомина, И Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С.А Величко, С.В Дубский, П.В. Новикова, С Б Миронов //Сборник материалов 2- го Евразийского радиологического форума 8-10 октября 2007 г С 68-70

13. Фомина НЮ Роль комплексного ультразвукового исследования и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы [текст] /СБ Миронов, Ю А Магарилл, О А Фивков, В Г Мозес, И.Г. Фролова, Н.Ю Фомина //Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов "РАДИОЛОГИЯ 2007" С 132

4 Фомина Н Ю. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы [текст] /Н Ю Фомина, И.Г Фролова, Е Л Чойнзонов, С.А. Величко, С В Дубский //Сибирский онкологический журнал № 4 - 2007 - С 25-29

Список сокращений

Абс ч - абсолютное число ИО - истинно отрицательные ИИ - истинно положительные ЛО - ложноотрицательные ЛП - ложноположительные ЛУ - лимфатический узел МГц — мегагерц С - специфичность Т - точность

УЗИ - ультразвуковое исследование УЗДГ- ультразвуковая допплерография ЦДК - цветовое допплеровское кодирование Ч — чувствительность

ЗД - энергетическая допплерография 1 - критерий Стьюдента

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии ГОУ ВПО С'ибГМУ Росздрава Подписано в печать 29 01 2008 г Тираж 100 экз Заказ № 3943

Актуальность проблемы

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20% и характеризуются высоким процентом метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи. Частота появления регионарных метастазов колеблется по данным литературы от 30 до 80 %. Эти показатели зависят от первичной локализации опухоли, распространенности процесса, формы роста, степени дифференцировки опухоли, а также других факторов. [23,24,33,38,39,40]

По мнению многих авторов, состояние лимфатических узлов шеи является одним из важных факторов в определении тактики лечения и его исхода у больных злокачественными опухолями головы и шеи. [80,81,82,198]

Несмотря на то, что область шеи хорошо доступна пальпации, частота клинического выявления метастазов в этих группах лимфатических узлов достаточно низкая. Пальпаторно зачастую невозможно провести четкую грань между реактивно и метастатически измененными лимфатическими узлами (за исключением значительных размеров лимфатических узлов). Согласно данным W. Greetzman 2000г., показатели чувствительности и точности метода пальпации составляют 49 % и 50 % соответственно.

Расширение показаний к функционально-щадящим операциям на шее требует высокой диагностической точности для определения лечебной тактики. По-прежнему сложна оценка взаимоотношения сосудистого пучка (состояние сонных артерий и внутренней яремной вены) с увеличенными лимфатическими узлами, особенно при имеющихся признаках экстравазальной компрессии.

По использованию новых технологий визуализации имеются разноречивые мнения. Так, чувствительность стандартной компьютерной томографии в диагностике метастатического поражения шейных лимфатических узлов колеблется от 45 до 60 %, а магнитно-резонансной томографии в пределах 65 - 70 %.

Однако выше перечисленные методы не получили широкого распространения из-за высокой стоимости и технической сложности исследования.

Эхография, обладая особенностями изображения различных тканей, в зависимости от их эхогенности, позволяет в некоторых случаях провести дифференциацию между метастатическим поражением лимфатических узлов и реактивным их воспалением. [25,26]

Однако показатели специфичности УЗИ в выявлении и уточнении характера поражения лимфатических узлов разноречивы и во многом зависят от качества аппаратуры и опыта исследователя. [13,14,21,70,71,72]

Кроме того, диагностика регионарных метастазов шеи имеет и свои особенности. Они заключаются в том, что увеличение лимфатических узлов возникает не только в ответ на поражение их метастазами, но и реактивно при воспалительных изменениях в полости рта и верхних дыхательных путях. Это приводит к ошибкам двоякого рода: гипердиагностике - интерпретации увеличенных узлов как метастатических при отсутствии в них опухолевого поражения и ги-подиагностике - наличию метастазов в непальпируемых, а также увеличенных лимфатических узлах, клинически определяемых как не метастатические. Процент указанных ошибок колеблется, по данным различных авторов от 5 - 10 % до 50 %. [38]

Новые перспективы открывает допплеросонография. Так Choi M.Y. et al. 2004 г., считают, что при оценке показателей цветового доплеровского картирования (ЦДК) следует акцентировать внимание на достоверном различии минимальной диастолической скорости (Vmin) в лимфатическом узле при проведении дифференциального диагноза между метастатическим поражением лимфатического узла и его гиперплазией. Однако следует иметь в виду, что высокие значения показателей ЦДК в лимфатическом узле встречаются иногда и при гиперплазии лимфоидной ткани.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы и целесообразность изучения возможностей ультрасонографии в диагностике лимфоген-ного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики метастатического поражения лимфатического аппарата при злокачественных опухолях головы и шеи с помощью комплексного ультразвукового исследования.

Задачи исследования

1. Выявить особенности ультразвуковой семиотики метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов с целью разработки наиболее эффективных дифференциально-диагностических критериев по данным стандартной сонографии и допплерографии.

2. Оценить возможности эхографии в выявлении непальпируемых лимфатических узлов в зонах лимфооттока опухолей области головы и шеи путем сравнения с данными операционных находок и результатами морфологического исследования.

3. Определить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового исследования в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи.

4. Выявить причины диагностических ошибок при распознавании характера поражения лимфатических узлов, сопоставив результаты эхографии с результатами морфологического исследования.

5. Изучить ультразвуковые признаки вовлечения сосудистого пучка при метастатическом поражении лимфатических узлов, используя данные стандартной сонографии и допплерографии.

Научная новизна

На основе анализа большого клинического материала уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов при использовании стандартного ультразвукового исследования и допплерографии.

Определены достоверные сонографические критерии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи с учетом серошкального сканирования и цветового допплеров-ского картирования.

Показана принципиальная возможность эхографии корректно оценивать характер поражения лимфоузлов и их взаимосвязь с сосудистыми структурами при местной распространенности процесса.

Определены роль и место стандартной сонографии и допплерографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных злокачественными новообразованиями гортани, гортаноглотки, полости рта и щитовидной железы и сформулированы ограничения ультразвукового метода.

Практическая значимость

В результате комплексного применения серошкального сканирования и допплерографии усовершенствованы критерии дифференциальной диагностики поражения лимфатического аппарата у больных злокачественными опухолями головы и шеи, что обеспечило высокое качество и эффективность эхографии в раннем выявлении метастазов.

На основании полученных результатов разработана оптимальная последовательность применения ультразвукового комплекса, позволяющая сократить время обследования больных.

Предложенная рациональная последовательность комплексного ультразвукового исследования позволяет адекватно оценить лимфогенную распространенность опухолевого процесса и состояние окружающих структур для определения оптимальной тактики планируемого лечения.

Высокая информативность комплексной сонографии с учетом безопасности и доступности позволяет снизить частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках измененных лимфатических узлов (количестве, структуре, эхогенности, контурах и т.д.) и может служить одним из основных методов диагностики их метастатического поражения при злокачественных опухолях головы и шеи.

2. Дополнительное использование допплерографии для оценки сосудистого рисунка и степени васкуляризации лимфоузлов способствует эффективной дифференциальной диагностике метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов.

3. Комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока позволяет выявить характерные ультразвуковые признаки вовлечения сосудистого пучка при метастатическом поражении лимфатических узлов.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты научных исследований доложены на заседании областного общества онкологов (2006), областного общества рентгенологов (2007), на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), на конференции молодых ученых имени академика Н.В. Васильева (Томск, 2007), 4-ом съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи с чувствительностью метода 93,6 %, специфичностью 82,6 %, точностью 92,3 %.

2. Основными эхографическими критериями метастатического поражения лимфатических узлов были: округлая и неправильная форма (46% и 45% случаев соответственно), неоднородная структура в 68,3%, пониженная эхогенность — в 91,7%, диффузный тип кровоснабжения в 81,4 %, неравномерное распределение сосудов по периферической зоне в 66,5% случаев.

3. Использование стандартной эхографии в сочетании с допплеров-ским картированием позволило выявить непальпируемые лимфатические узлы в зонах регионарного метастазирования опухолей головы и шеи в 92,9 % случаях на дооперационном этапе. При этом в 69,9 % из них морфологически были диагностированы метастазы.

4. Вовлечение в опухолевый процесс сосудистых структур выявлено в 15,7% случаев при исчезновении гиперэхогенной полосы, соответствующей стенке сосуда, что сопровождалось изменением контура сосуда и локальной акинезией стенки в месте соприкосновения с опухолью; при «обрыве» сосуда в опухолевом конгломерате; при наличии опухолевых масс (опухолевого тромба) в просвете сосуда.

5. Наиболее значимыми причинами диагностических ошибок были: наличие микрометастазов в лимфатических узлах, определяемых как гиперпла-зированные (5,7 % случаев); малые размеры лимфатических узлов и расположение их в глубоких труднодоступных отделах шеи (парафарингеально или ближе к основанию черепа - 2,1 % случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения диагностической информации о характере поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях головы и шеи рекомендовано последовательное использование стандартной сонографии и цве-токодированных допплеровских методик с изучением качественных параметров визуализированных лимфатических узлов.

2. При наличии характерных сонографических признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях головы и шеи следует проводить пункционную биопсию лимфоузлов под контролем УЗИ.

3. Комплексное ультразвуковое исследование необходимо выполнять для уточнения состояния окружающих мягких тканей и сосудов при метастатическом поражении лимфатических узлов с целью определения тактики лечения.