Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика дисфункции билиарного тракта у детей

На правах рукописи

003052713

Иззатдуст Фарида Надир кызы

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052713

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор-академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Овчинников Владимир Иванович Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация: ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Защита состоится «_» марта 2007 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д.208.08.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава» (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

Автореферат разослан « » февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении абдоминального синдрома у детей [Хавкин А.И. с соавт.(2002), Мухина Ю.Г.(2003), Урсова Н.И.(2003), Захарова И.Н. с соавт.(2005), Коровина H.A. с соавт.(2006)]. Наиболее часто подобные нарушения встречаются у детей, начиная с 5-6-летнего возраста. Причины болевого синдрома не всегда понятны. Нередко абдоминальный синдром связан с патологией желчевыделительной системы, так как тесная анатомическая и функциональная связь пищеварительных органов между собой обуславливает вовлечение в патологический процесс желудка, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и кишечника.

«Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» — нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [Drossman D.A. (1994), Corazziari Е. (1999), Римский Консенсус (1999)]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта включают дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди и являются распространенной патологией детского возраста [Бельмер С.В.(2006), Карпов В.В.(2006), Булатов В.Щ2006)]. В последние годы частота их растет, составляя около 80% всей неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта и занимая второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний у детей после хронического гастродуоденита [Баранов А.А.(2002)]. Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушениями моторной функции желудочно-кишечного тракта [Минушкин 0.н.(2004), Урсова Н.И.(2003)].

Диагностика дисфункциональных расстройств желчного пузыря затруднена, поскольку имеющиеся при этих расстройствах клинические симптомы не всегда манифестны. Лабораторная диагностика подобных

изменений часто ненадежна, а существующие лучевые методы диагностики во многом декларативны из-за произвольной трактовки полученных результатов без учета физиологии желчевыделения и сокращения желчного пузыря (ЖП). Трудности диагностики также связаны с тем, что этот диагноз базируется обычно на косвенных данных - увеличении размеров желчного пузыря, локации «густой» желчи в просвете пузыря (что характерно и для гипертонических типов дискинезий желчного пузыря), хотя подобные изменения больше говорят о нарушении биохимического состава желчи (дисхолии). При использовании рентгенологических методик сложность анализа полученных результатов связана с отсутствием стандартных подходов к измерению параметров желчного пузыря, а также с применением неадекватного завтрака (бананы, сметана, хлеб с маслом и т.д.).

Другой причиной гипердиагностики дискинезий желчного пузыря, имеющего определенный объем, является принципиально неправильная оценка его размеров по линейным параметрам, что до сих пор практикуется в детских лечебных учреждениях. Поскольку само исследование подразумевает некий физиологический опыт, указывающий, как желчный пузырь реагирует на введение небольшого по величине желчегонного завтрака, то его моторно-эвакуаторная функция должна оцениваться не по остаточному объему, а по объему выделенной желчи.

Ранее используемые методики, оценивающие функцию желчного пузыря по количеству остаточной желчи, по существу являлись некорректными, что приводило к противоречивым заключениям о состоянии моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. До сих пор нет четких данных о размерах желчного пузыря у здоровых детей в различных возрастных группах. Не отработана стандартная методика исследования моторной функции желчного пузыря. До настоящего времени у детей с помощью ультразвукового исследования не проводилась оценка информативности применения различных желчегонных завтраков, не принимался в расчет временной показатель сокращения желчного пузыря.

Цель исследования; определить новые возможности оценки моторной функции желчного пузыря с помощью ультразвукового метода с учетом разработанной математической модели. Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования моторно-

эвакуаторной функции желчного пузыря у детей. 2.0пределить показатели нормальной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей.

3.Провести сравнительную оценку эффективности применения различных (пищевых и непищевых) желчегонных завтраков у детей.

4.Установить клинико-лабораторные критерии диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработана методика определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом времени пассажа желчегонного завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку, латентного времени сокращения пузыря, времени его максимального сокращения.

Впервые на основании закона Бернулли предложен такой критерий, как «объемный расход выделенной желчи» учитывающий не только

временные параметры сокращения желчного пузыря, зависящие от состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и других факторов, но и непосредственно объем выделенной желчи в ответ на стандартный пищевой желчегонный завтрак.

Впервые предложен новый критерий диагностики дисфункциональных расстройств желчного пузыря, как «приведенный объемный расход выделенной желчи», обеспечивающий возможность сравнения эффективности различных желчегонных завтраков (Патент на изобретение № 2293521,).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковой метод исследования моторной функции желчевыделительной системы на сегодняшний день является самым распространенным в практике педиатра ввиду своей экономичности, неинвазивности и высокой информативности.

2. Исследование моторной функции желчного пузыря должно быть динамичным (с учетом латентной фазы), физиологичным (объем не более 1-2 глотков) и комплексным (с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки).

3. При проведении оценки моторной функции желчного пузыря необходимо учитывать количество выделенной желчи, а не объем желчи, оставшейся в пузыре.

Практическая значимость полученных результатов. Предлагаемая новая методика оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей в связи со своей доступностью и простотой может быть использована не только в условиях стационара, но и поликлиники. При проведении оценки сократительной способности желчного пузыря необходимо использовать только пищевые продукты. • Применение «старого» желчегонного завтрака (сырой куриный желток), наряду с новым желчегонным завтраком (препарат хофитол) необходимо назначать детям строго в стандартном количестве. Целесообразно фиксировать латентную фазу сокращения желчного пузыря, момент его максимального сокращения при условии оценки пассажа завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку. Комплексная оценка сокращения желчного пузыря с учетом объема выделенной желчи, временного фактора (латентная фаза, максимальное сокращение) позволяет математически точно определить параметры нормальной моторно-эвакуаторной функции пузыря. Необходимо внедрение такого параметра, как «объемный расход выделенной желчи» (0). Это позволит своевременно и объективно диагностировать дисфункциональные расстройства желчевыделительной системы.

Связь с научными программами. Диссертация Иззатдуст Ф.Н. выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре лучевой диагностики детского возраста и кафедре педиатрии.

Личный вклад соискателя. Автор лично проводила ультразвуковое исследование 160 детям, осуществляла динамическое ультразвуковое исследование, статистическую обработку полученных результатов. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики Тушинской детской больницы г. Москвы и детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова, используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста и кафедре педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики детского возраста и педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников Тушинской детской городской больницы (26 сентября 2006 года). Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции педиатров России (Москва, сентябрь 2004), на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2005), на XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, март 2006), на заседании Московского общества детских рентгенологов - Москва, апрель 2006).

Публикации. По материалам исследований опубликовано7 печатных работ, из них 3- в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на^?^~страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 5 графиками и 9 рисунками. Список литературы включает источников отечественных и зарубежных исследователей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря методом ультразвуковой эхографии было проведено 160 детям в возрасте от 4 до 15 лет в отделении лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы. Все они обратились жалобами на боли в животе.

Таблица 1.

Распределение исследуемых больных по полу и возрасту.

Возраст Мальчики Девочки Всего

4-7 5 (3,1%) 5(3,1%) 10(6,3%)

8-11 23 (14,4%) 21 (13,1%) 44 (27,5%)

12-15 52 (32,5%) 54 (33,8%) 106 (66,3%)

Проводилось комплексное обследование, включающее клиническое,

лабораторное и инструментальное исследование (таблица 2).

Таблица 2.

Объем проведенных исследований.

Методы исследования Количество

1.Анамнез (заболевания, жизни, социальный, генеалогический) 160

2.Клинико-лабораторные исследования

Клинический анализ крови 160

Биохимический анализ крови 160

Общий анализ мочи 160

Копрологическое исследование 160

3 .Эзофагогастродуоденоскопия 160

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 160

5.Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря со стандартным желчегонным завтраком по старой методике 160

б.Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря со стандартным желчегонным завтраком по новой методике 160

7.Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря с хофитолом 25

Ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря с минеральной водой " Эопа1 Мв" 25

Всего 1490

Всем .детям было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости натощак на аппарате «Voluson 730» с датчиком 5 МГц. Оценивалось состояние печени, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка, луковицы 12-перстной кишки, а также время начала эвакуации содержимого желудка после приема пищевого раздражителя, наличие дуоденогастральных рефлюксов, дуодено- или бульбостаза. Анатомическое и функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали по общепринятой методике.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2000 и статистического пакета Statistika 6.0. Сравнение параметрических данных оценивалось с помощью критерия Стьюдента. Сравнение непараметрических показателей проводилось с помощью критерия Уилкоксена. Различия между сравниваемыми данными считались значимыми (достоверными) при р<0,05. Построение графиков проводилось с помощью пакета прикладных программ Excel 7.0 и Microsoft Word.

Результаты собственных исследований и их результаты.

Все обследуемые нами дети предварительно не отбирались, они поступали в гастроэнтерологическое отделение ТДГЪ самотеком. Основным показанием для уточнения диагноза являлся абдоминальный синдром. Более половины детей (66,9%) жаловались на боли в эпигастральной области. Из оставшихся детей - 43,1% отмечали боли в околопупочной области и только 22 (13,8%) предъявляли жалобы на боли в правом подреберье. Приступообразный характер болей был отмечен у 81,2% детей, боли ноющего, тянущего характера наблюдались только у 31,8% детей. Длительность болевого синдрома у большинства детей (54,4%) не превышала одного месяца. У четверти больных продолжительность рецидивирующего абдоминального синдрома составляла около одного года. Почти половина

больных отмечала возникновение боли в течение 20-30 минут после еды, 11,9% больных жаловались на боли до еды.

Обращает на себя внимание высокая частота нарушения аппетита у обследуемых нами детей (59,4%), что может быть проявлением синдрома эндогенной интоксикации, либо являться отражением абдоминального синдрома и, связанным с ним, отказом от еды. Дети с болями в животе часто жаловались на тошноту (46,3%), реже на рвоту (23,8%). Более половины детей (73,1%) имели отрыжку. Склонность к запорам отмечали 40,6% детей, неустойчивый характер стула наблюдался у 5% пациентов.

На основании проведенного клинико-лабораторного исследования, установлено, что в структуре заболеваний ЖКТ у детей в возрасте от 4 до 15 лет, основной жалобой которых являлись боли в животе преобладает хронический гастродуоденит (54,4%), а также функциональные нарушения ЖКТ (20%).

Значительно реже выявляется хронический гастрит (13,8%), хронический дуоденит (6,9%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (5%). Установлено, что у исследуемых нами больных хронический гастрит чаще выявлялся у мальчиков, отмечено увеличение его частоты с возрастом.

Хроническим дуоденитом мальчики и девочки страдали одинаково часто в возрасте от 8 до 15 лет. Частота выявления хронического гастродуоденита увеличивалась с возрастом, однако нами не выявлены различия в частоте его встречаемости в зависимости от пола.

Язвенная болезнь отмечена только у детей старше 12 лет и в 7 раз чаще наблюдалась у мальчиков.

Функциональные нарушения ЖКТ встречались у детей во всех возрастных группах и значительно чаще выявлялись у девочек.

Таблица 3.

Структура гастроэнтерологической патологии у детей с абдоминальным синдромом в зависимости от пола и возраста.

Нозологические формы Пол Возраст детей

4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет

Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч %

Хронический гастрит Мальчики 2 9,1±6,1 6 27,3±9,5 7 31,8±9,9

Девочки - - 2 9,1±6,1 5 22,7±8,9

Хронический дуоденит Мальчики - - 3 27,3±13,4 2 18Д±11,6

Девочки 1 9,0±8,6 3 27,3±13,4 2 18Д±1,6

Хронический гастродуоденит Мальчики 1 1,2*1,2 11 12,6±3,6 31 35,6±5,1

Девочки 1 1Д±1,2 10 11,5±3,4 33 37,9±5,2

Язвенная болезнь двенадцатиперст ной кишки Мальчики - - - - 7 87,5*11,7

Девочки - - - - 1 12,5±11,7

Функциональны е нарушения ЖКТ Мальчики 2 6,3±4,3 3 9,4±5,2 5 15,6±6,4

Девочки 3 9,4±5Д 6 18,8±6,9 13 40,б±8,7

Нами проведено исследование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря методом ультразвуковой эхографии 160 детям. Проводилось измерение желчного пузыря - его максимальная длина и наибольшая ширина. Объем пузыря вычислялся по следующей формуле [Поляк Е.3.(1962)]:

У=0,523хЬхБ2, где Ь— максимальная длина ЖП; Б- максимальная ширина ЖП.

В нашей работе для исключения математических и геометрических погрешностей мы исследовали детей с правильной, каплевидной формой желчного пузыря. Ребенка укладывали на кушетку и, после приема

стандартного желчегонного завтрака каждые 10-15 минут (два сырых куриных желтка), измеряли максимальную длину и ширину желчного пузыря измеряли каждые 10-15 минут, вплоть до момента максимального его сокращения. Затем по разнице объемов (максимального и минимального) определяли объем

Рисунок 1. Суммарный объем выделенной желчи у обследованных нами детей.

Нормальным считалось выделение 8-12 мл желчи на 2 желтка и 4-6 мл желчи, соответственно, на 1 желток (рисунок 2).

Рисунок 2. Суммарный объем выделенной желчи у детей с нормальной функцией ЖП при использовании стандартного желчегонного завтрака

Рисунок 3. Суммарный объем выделенной желчи у детей с гипомоторной функцией ЖП при использовании стандартного желчегонного завтрака

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 Пчшпы

Рисунок 4. Суммарный объем выделенной желчи у детей с гипермоторной функцией ЖП при использовании стандартного желчегонного завтрака

При объеме выделенной желчи менее 8 мл на 2 желтка и менее 4 мл, соответственно, на 1 желток делали заключение о гипомоторной дискинезии ЖП (рис. 3). Если объем выделенной желчи был более 12 мл на 2 желтка и более 6 мл на 1 желток, то диагностировали гипермоторную дискинезию (рис. 4). Нормальное сокращение желчного пузыря по объему выделенной желчи определено нами в 56% случаев (90 человек). У остальных детей чаще определялась гипермоторная дискинезия желчного пузыря - в 33,75% случаев (54 ребенка), а гипомоторная дискинезия только лишь в 10% случаев (16 детей).

Время максимального сокращения желчного пузыря в среднем составляло 20-30 минут. Если оно было более 30 минут, то подобное позднее сокращение ЖП нами расценивалось как эффект позднего поступления пищевого комка в просвет 12-перстной кишки и связано было с наличием хронического гастродуоденита или сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

С целью разработки клинико-лабораторных критериев диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей нами проанализирован характер жалоб больных в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции билиарного тракта, выявленной с помощью функционального исследования желчного пузыря с помощью ультразвукового метода исследования (таблица 4).

Нами установлено, что при наличии дисфункции билиарного тракта достоверно чаще (р<0,05) у больных наблюдаются рецидивирующие рвоты, тошнота, реже отмечаются боли в околопупочной области приступообразного характера. Выявлено, что у больных с дисфункцией билиарного тракта длительность абдоминального синдрома достоверно чаще (р<0,05) составляет не менее одного года, тогда как при ее отсутствии -около месяца.

Таблица 4.

Особенности жалоб больного в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции билиарного тракта.

Жалобы больного Есть дисфункция билиарного тракта (п=70) Нет дисфункции билиарного тракта (п=90) Р

Абс.ч. % Абс.ч. %

Рвота 23 32,9±5,6 15 16,7±3,92 <0,05

Тошнота 41 58,6±5,9 33 36,7±5,1 <0,05

Отрыжка 52 74,3±5,2 65 72,2±4,7 >0,05

Снижение аппетита 41 58,6±5,9 54 60,0±5,2 >0,05

в эпигастрии 50 71,4±5,4 57 63,3±5,1 >0,05

Боли в правом подреберье 12 17,1±4,5 10 11,1±3,3 >0,05

около пупка 21 30,0±5,5 48 53,3±5,3 <0,05

Связь до еды 9 12,9±4,0 10 12,2±3,5 >0,05

боли с после еды 43 61,4±5,8 49 53,3±5,3 >0,05

едой вне связи с едой 18 . 25,7±5,2 31 34,4±5,01 >0,05

Характер приступообразные 52 74,3±5,2 78 86,7±3,57 <0,05

боли тянущие, ноющие 16 22,9±5,02 14 15,6±3.8 >0,05

Склонность к запорам 32 45,7±5,95 33 36,7±5,1 >0,05

Неустойчивый характер стула 6 8,6±3,3 2 2,2±1,56 >0,05

Анализируя данные о структуре патологии ЖКТ в зависимости от наличия или отсутствия дисфункционального расстройства билиарного тракта (таблица 5), нами показано отсутствие различий между исследуемыми группами детей (р>0,05), страдающими хроническим гастродуоденитом, гастритом, дуоденитом, функциональными нарушениями ЖКТ, язвенной болезнью 12-перстной кишки. Достоверно чаще (р<0,05) дисхолия наблюдалась у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, а реактивный панкреатит - при их отсутствии.

Таблица 5.

Структура патологии ЖКТ в зависимости от наличия или отсутствия дисфункционального расстройства билиарного тракта.

Есть дисфунк- Нет дисфункции

ция билиарного билиарного тракта р

Основные диагнозы тракта (п=70 (п=90)

Абс.ч % Абс.ч. %

Хронический гастродуоденит 38 54,3±5,95 49 54,4±5,25 >0,05

Хронический гастрит 11 15,7±4,35 11 12Д±3,45 >0,05

Хронический дуоденит 6 8,6±3,45 5 5,6±2,41 >0,05

Язвенная болезнь 12ПК 5 7,1±3,08 3 3,3±1,89 >0,05

Функциональные нарушения ЖКТ 10 14,3±4,18 22 24,5±4,53 >0,05

Реактивный панкреатит 58 82,9±4,5 86 95,6±2,17 <0,05

Запор 18 25,7±5,22 25 27,8±4,72 >0,05

Дискинезия 12-перстной кишки 37 52,9±5,97 52 57,8±5,2 >0,05

Дисхолия 10 14,3±4,18 1 1,11±1,1 <0,05

Нами проанализирована частота сопутствующей патологии у больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. Оказалось, что эти дети достоверно чаще (Р<0,05) имели проявления вегетососудистой дистонии. Анализируя полученные данные, нами установлено, у них достоверно чаще выявляется повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

По данным радиоизотопных исследований и классиков физиологов известно, что во время сокращения желчного пузыря проходит несколько фаз. Одной из самых важных фаз является латентная фаза, которая по прежним методикам не учитывалась. Это приводит к тому, что не всегда грамотно учитывалось время появления максимального сокращения желчного пузыря. Нас не во всем удовлетворила «старая» методика исследования моторной функции желчного пузыря, хотя мы использовали оценку моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по объему выделенной желчи. Время, за которое произошло это выделение, у осмотренных нами детей не

согласовывалось с нормальными физиологическими показателями. Для усовершенствования методики оценки моторно-эвакуаторной функции ЖП нами была предложена новая комплексная методика. После завтрака ультразвуковое сканирование с определением объема ЖП проводили каждую минуту вплоть до момента максимального его увеличения. С момента уменьшения размеров ЖП исследование проводилось каждые 8-10 минут, вплоть до максимального сокращения. Вычислялся объем выделенной желчи, который равнялся разнице максимального объема ЖП, увел имевшегося после приема завтрака, и минимального объема в момент максимального сокращения. Фиксировалось также начало эвакуации содержимого (желтка) из желудка, которое у всех детей начиналось в первые 10 минут (5,2±2,08).

Далее, для комплексной оценки моторной функции ЖП с учетом выделенной желчи и времени ее выделения, зависящего, в основном, от состояния желудка, 12-перстной кишки, мы предлагаем рассматривать желчевыделительную систему как гидравлическую, в которой жидкость (желчь), истекая из замкнутого сосуда (желчный пузырь), посредством трубопровода (желчные протоки), путем открытия и закрытия тех или иных запорных элементов (сфинктеры), попадает в тот или иной источник потребления. Такой подход позволяет создать гидравлическую модель процесса желчевыделения и, по аналогии с гидравлическими системами, ввести дополнительные показатели качественной и количественной оценки работы органов. В этом случае движение желчи в соответствии с основным законом гидродинамики будет описываться уравнением Д. Бернулли, согласно которому в каждой точке установившегося потока жидкости сумма внешнего гидростатического и динамического давления есть величина постоянная.

Не вдаваясь в последовательность математических выкладок, отметим, что, применив для исследуемых условий формулу для определения объема жидкости вытекающего из отверстия площадью Р в единицу времени (так называемый объемный расход) при истечении жидкости из замкнутого сосуда под действием внутреннего давления, можно записать:

<2 = кХЕХ ^(РГР2)/У]"2, где: - объемный расход, см3/с;

к - коэффициент сжатия струи, зависящий от условий прохождения процесса;

Б - площадь отверстия (сфинктер Одди), см2;

¡> - ускорение свободного падения |£=981 см/с2;

у - удельный вес желчи, н/см3;

Р1 - давление внутри полости желчного пузыря, н/см2;

р2 - давление в холедохе, где наблюдается наибольший перепад давления (возможно за сфинктером Од ди), н/см2.

Следует отметить, что плотность желчи колеблется в пределах 1,011,026, т.е. разница составляет не более 1,5%, что незначительно влияет на процесс опорожнения желчного пузыря.В фазе сокращения желчного пузыря внутреннее давление превышает давление в холедохе в 2 раза, что существенно (до 44%) может повлиять на величину объемного расхода.

Учитывая, что коэффициентом сжатия струи также можно пренебречь, так как рассматриваемые нами процессы проходят в условиях, где отклонения будут незначительны, то в числе основных показателей, оказывающих влияние на величину объемного расхода желчи и, таким образом, характеризующих процессы, происходящие в желчевыделительной системе, можно назвать площадь сечения сфинктера Одди и градиент давления.

Одновременно, величину объемного расхода для наших условий можно вычислять по формуле, исходящей из самого определения этого параметра:

где: О — объемный расход, см3/мин;

V - объем выделенной желчи из желчного пузыря, см3;

I - время выделенной желчи из желчного пузыря, мин.

Ввиду того, что ультразвуковое исследование позволяет с достаточной точностью определять указанные параметры (объем выделенной желчи и время ее истечения), то для оценки Состояния' билиарного!»-факта мы

предлагаем введение параметра объемного расхода выделяемой желчи (или объемная скорость опорожнения желчного пузыря), определяемого как отношение объема выделенной желчи ко времени выделения.

При этом, учитывая, что следствием процесса сокращения желчного пузыря, а, следовательно, и выделения желчи, является прием того или иного завтрака, и, вместе с этим, основываясь на исследованиях, показывающих непосредственную зависимость объема выделенной желчи от активного компонента, в наших расчетах мы ввели понятие приведенного объемного расхода, вычисляемого по формуле:

Опр. = С>/а ,

где: (2„р - приведенный объемный расход, см3/мин;

О — объемный расход, см3/мин;

а - поправочный коэффициент, учитывающий активный компонент завтрака.

Необходимость введения данного параметра обусловлена не только возможностью получения динамической характеристики процесса, но и учетом качественной характеристики завтрака, исключив при этом субъективность в таких понятиях, как время, достаточное для выделения того или иного объема желчи.

Величину коэффициента а мы определяли следующим образом: при использовании в качестве завтрака сырых яичных желтков коэффициент равнялся их количеству (т.е. 1 или 2), при приеме хофитола - количеству принятого препарата (т.е. 3,0 мл или 5,0 мл), а в случае употребления минеральной воды «Оопа! М§» - путем общей минерализации (т.е. 1,325 граммов на каждые 100 мл принятой жидкости).

В результате проведенных нами повторных исследований у этих же 160 детей было установлено, что у подавляющего большинства детей (87,5%), нормальное сокращение желчного пузыря происходило в интервале от 20 до 50 минут (рис. 1). Среднее значение приведенного объемного расхода выделенной желчи (рис. 2) составило 0,203±0,058 при ш=0,005.

У значительно меньшего количества детей (7,5%) было обнаружено ускорение процесса выделения желчи. Время сокращения ЖП у них не превышало 20 минут, среднее значение объемного расхода выделенной желчи составило 0,499±0,122 при т=0,035.

Вместе с этим, у еще меньшей группы детей (5%) наблюдалась замедление сокращения ЖП. Процесс выделения желчи у них продолжался более 50 минут, а у нескольких больных это время было растянуто до 120 минут. Среднее значение объемного расхода выделенной желчи в этой группе составило 0,070±0,021, при т=0,007.

Мы проводили УЗИ в основном со стандартным завтраком. Однако, учитывая, что при стандартном завтраке:

• вследствие зависимости от размера или сорта яиц объем желтка бывает разным, содержание лецитина в желтке величина непостоянная, и ее невозможно контролировать, что может привести к повышению вероятности различия данных;

• принимая во внимание то, что у некоторых детей существует непереносимость куриного желтка, возникает дискомфорт, аллергия, позыв на тошноту и рвоту, то в своей работе мы также провели исследование эффективности еще двух желчегонных завтраков: препарата хофитола и минеральной воды «Бопа1 Мц».

Хофитол представляет собой экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Желчегонное и гепатопротекторное действие хофитола обусловлено действием цинарина в сочетании с фенолокислотами. Хофитол по существу является «пищевым» желчегонным раздражителем, вызывает сокращение ЖП аналогично желтку.«Е>опа1 М§» является углекислой магниево-натриево-гидрокарбонатно-сульфатной природной лечебной минеральной водой с общей минерализацией свыше 13 г на литр. Сокращение ЖП при приеме минеральной воды «Бопа1 аналогично действию сернокислой магнезии, когда создается высокое осмотическое давление в просвете двенадцатиперстной кишки, что и приводит к сокращению ЖП.

Для проведения эксперимента по оценке эффективности других желчегонных завтраков из этих же 160 детей была выделена группа (25 детей), которым проводилось исследование с несколькими желчегонными завтраками. При приеме стандартного завтрака (сырые желтки) сокращение желчного пузыря у них происходило в интервале от 20 до 50 минут. Через сутки тем же больным давали хофитол из расчета 3 мл ( детям до 12 лет) и 5 мл (для детей старше 12 лет). На следующий день исследование проводили с минеральной водой «Бопа1 М§» из расчета 5 мл на каждый килограмм массы пациента.

При сравнении полученных результатов исследования было установлено, что при приеме хофитола и желтков показатели сокращения ЖП оказались полностью идентичными и сопоставимыми, они могли быть подвергнуты статистической обработке. Результаты оценки сокращения ЖП после приема минеральной вода не могли быть подвергнуты ни логическому, ни математическому анализу (рис.5). Таким образом, в результате применения в качестве завтрака хофитола время сокращения желчного пузыря находилось в интервале от 6 до 28 минут. При этом среднее значение объемного расхода выделенной желчи составило 0,187±0,053 при т=0,011. При статистической обработке по критерию Уилкоксона нет достоверных различий (р > 0,05), что подтверждает равнозначность получаемых результатов при замене сырых желтков на хофитол.

Рисунок 5. Объемный расход выделенный желчи при использовании различных желчегонных завтраков.

Таким образом, по ультразвуковой динамической холецистографии нами было проведено 370 исследований (160 по старой методике, 160 по новой комплексной методике, 25 с хофитолом и 25 с минеральной водой « Донат

Мы сравнили заключения, которые были получены по старой традиционной и новой предложенной нами методике. По комплексной оценке (учитывающей латентную фазу, объем выделенной желчи, время ее выделения, состояние желудка и 12-перстной кишки, время начала эвакуации содержимого желудка после приема желчегонного завтрака, наличие дуоденогастральных рефлюксов, дуодено- и бульбостаза) количество детей с нормальной моторно-эвакуаторной функции ЖП среди детей этой же групп увеличилось и стало 87,5%. Тогда как по старой методике составило 56%. Особое внимание по нашему мнению необходимо обратить на то, что изменилось количество гипермоторных дискинезий, свидетельствующих о быстром сокращении ЖП с большим количеством выделенной желчи. По старой методике было 34%, по новой - 7,5%. Естественно, сократилось количество гипомоторных дискинезий (по «старой» методике - 10%, по «новой» — 5%). Сопоставляя клинические и лабораторные данные (жалобы, анализы, результаты эзофагогастродуоденоскопии) с нашими результатами, мы можем утверждать, что у подавляющего большинства детей моторная функция ЖП, даже на фоне гастродуоденита, дискинезии 12-перстной кишки, не успевает изменится таким образом, чтобы это было клинически значимым. Превалирование гипермоторных изменений над гипомоторными в большей степени согласуется с данными наших физиологов, говорящими о том, что любые отклонения от нормы всегда начинаются с гиперреактивных процессов. Гипофункции могут определяться в чистом виде и чаще всего сочетаются с органическими изменениями верхних отделов пищеварительного тракта.

В результате проведенных исследований после статистической обработки полученных данных было установлено, что изучение диагностики состояния моторной функции ЖП у детей неизбежно приводит к

необходимости согласования двух оценочных параметров: времени максимального сокращения пузыря и объема выделенной желчи. Неадекватная оценка каждого из этих параметров приводит к значимой ошибке. Фиксированное время оценки сокращения, которое существовало в старых, общеизвестных методиках (60 или 45 минуты) вело к ошибочному заключению, поскольку ЖП к этому времени мог уже расправиться или продолжать сокращаться.

Предлагаемая формула подсчета объема ЖП не самая точная, ошибка может достигать 15%. Однако использование самого точного на сегодняшний день метода подсчета объема с использованием трехмерной реконструкции в предлагаемой технологии вряд ли возможно из-за больших временных затрат каждого вычисления. Измерение размеров пузыря каждую минуту требует простоты и скорости. В нашем эксперименте подбирались дети с правильной конической формой пузыря. Методика измерения и подсчета объема была одинакова во всех случаях, что позволило определить однотипность и последовательность изменений, четкую закономерность сокращения ЖП в ответ на пищевой раздражитель. Динамичность измерений, особенно в первые минуты после приема желчегонного завтрака, контроль за его пассажем и эвакуацией из желудка, позволило приблизить ультразвуковое исследование по своей сущности к физиологическому опыту.

Таким образом, объемный расход выделенной желчи позволяет оценить совокупное влияние объема выделенной желчи и время, затраченное на этот процесс.

1. Объективной оценкой сокращения желчного пузыря на пищевой раздражитель, по всей видимости, необходимо считать интегральную составляющую, которая учитывает объемный и временной факторы.

2. По нашим данным, наилучшим желчегонным завтраком в настоящий момент является раствор хофитола, в котором известна определенная концентрация желчегонных элементов. Время обследования ребенка с использованием этого завтрака в два раза меньше по сравнению с куриными

желтками. С определенным допуском можно использовать желтки, но данные могут колебаться из-за того, что желтки имеют разные объем и концентрацию лецитина. Подобные пищевые раздражители (хофитол, желтки) дают возможность в комплексе оценить как моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одци. Нельзя использовать в качестве желчегонного завтрака гиперосмолярные вещества (минеральная вода Донат М§), поскольку механизм сокращения ЖП при их использовании отличается от такого при пищевых раздражителях.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование является основным методом оценки моторной функции желчного пузыря из-за своей высокой специфичности, чувствительности и точности.

2. В качестве объективной оценки сокращения желчного пузыря в ответ на пищевой раздражитель необходимо считать интегральную составляющую, которая учитывает объемный и временной факторы.

3. Установлено, что при использовании в качестве желчегонного завтрака куриных желтков нормальную функцию желчного пузыря диагностируют при значении объемного расхода выделенной желчи от 0,14 до 0,26 мл/мин и времени выделения желчи от 20 до 50 минут, а при использовании хофитола при значении объемного расхода выделенной желчи от 0,13 до 0,24 мл/мин и времени выделения желчи от 6 до 28 минут.

4. Показано, что при значении объемного расхода выделенной желчи более 0,26 диагностируют гипермоторную дискинезиию желчного пузыря. При значении объемного расхода выделенной желчи менее 0,14 диагностируют гипомоторную дискинезиию желчного пузыря.

5. При наличии дисфункции билиарного тракта у больных с патологией желудочно-кишечного тракта достоверно чаще (р<0,05) наблюдаются рецидивирующие рвоты, тошнота, продолжительный абдоминальный

синдром (не менее одного года), дисхолия, повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение в педиатрию и детскую гастроэнтерологию новой методики ультразвукового исследования билиарного тракта позволяет выявить ранние дисфункциональные его нарушения и своевременно назначить корригирующую терапию.

2. Для комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции ЖП с учетом выделенной желчи и времени ее выделения необходимо использование объемного расхода выделенной желчи.

3. Наряду с традиционным ультразвуковым исследованием функции желчного пузыря с использованием желтков куриных яиц рекомендуется применять препарат на основе свежих листьев артишока (хофитол), который легко дозировать, а время ультразвукового обследования ребенка сокращается в 2 раза.

4. Для комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом выделенной желчи и времени ее выделения необходимо использование нового параметра - объемного расхода выделенной желчи.

5. Ультразвуковое исследование должно быть динамичным, начиная с приема желчегонного завтрака. Необходимо учитывать латентную фазу изменения объема желчного пузыря после приема завтрака, когда он в первые минуты увеличивает свой объем, и только потом начинает сокращаться. Желчегонный завтрак не должен превышать объема 1-2 глотков, чтобы полностью соответствовать понятию «физиологический» опыт.

6. Оценка сокращения желчного пузыря должна проводиться с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их моторной функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Иззатдуст Ф.Н. Ультразвуковая оценка сократительной способности желчного пузыря//Материалы научно-практической конференции молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования,- 2004,- С.52-53.

2.Иззатдуст Ф.Н., Захарова И.Н., Шишкина C.B. Ультразвуковое исследование функционального состояния желчного пузыря у детей//Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005.-№2,- С. 167.

3.Коровина H.A., Захарова И.Н., Шишкина C.B., Иззатдуст Ф.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей//Лечащий врач. - 2005,- №7. — С.44-47.

4.3ахарова И.Н., Шишкина C.B., Иззатдуст Ф.Н. Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей//Фарматека. - 2005.-№14.-С. 1 -6.

5-Пыков М.И., Иззатдуст Ф.Н., Коровина НА.., Захарова И.Н., Шишкина C.B. Динамическое исследование моторной функции желчного пузыря у детей// Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006.-№1.- С.76-83.

б.Пыков М.И., Захарова И.Н., Коровина НА., Иззатдуст Ф.Н., Шишкина C.B. Новые подходы в оценке моторной функции желчного пузыря//Вопросы детской диетологии. -2006. - №1,- т.4. - С.75-76.

7-Пыков М.И., Коровина H.A., Захарова И.Н., Иззатдуст М.И., Шишкина C.B. Способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей //Патент №2293521, опубликовано в Официальном Бюллетене «Изобретение полезной модели». -2007.- №5. -C.i

Список сокращений.

ЖП - желчный пузырь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

12ПК - двенадцатиперстная кишка

УЗИ - ультразвуковое исследование

Актуальность проблемы

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении абдоминального синдрома у детей [41, 44, 67,102, 112]. Наиболее часто подобные нарушения встречаются у детей, начиная с 5-6-летнего возраста. Причины болевого синдрома не всегда понятны. Нередко абдоминальный синдром связан с патологией желчевыделительной системы, так как тесная анатомическая и функциональная связь пищеварительных органов между собой обуславливает вовлечение в патологический процесс желудка, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и кишечника [47,48, 71].

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» - нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одци, приводящие к застою желчи [101, 128, 135, 136, 137, 140, 141, 174]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта включают дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди и являются распространенной патологией детского возраста [8, 12, 75, 86, 114, 152]. В последние годы частота их растет, составляя около 80% всей неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта и занимая второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний у детей после хронического гастродуоденита [26, 75, 112, 121, 122, 126]. Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушениями моторной функции желудочно-кишечного тракта [65, 104].

Диагностика дисфункциональных расстройств желчного пузыря затруднена, поскольку имеющиеся при этих расстройствах клинические симптомы не всегда манифестны [45]. Лабораторная диагностика подобных изменений часто ненадежна, а существующие лучевые методы диагностики во многом декларативны из-за произвольной трактовки полученных результатов без учета физиологии желчевыделения и сокращения желчного пузыря (ЖП). Трудности диагностики также связаны с тем, что этот диагноз базируется обычно на косвенных данных - увеличении размеров желчного пузыря, локации «густой» желчи в просвете пузыря (что характерно и для гипертонических типов дискинезий желчного пузыря), хотя подобные изменения больше говорят о нарушении биохимического состава желчи (дисхолии) [85,134]. При использовании рентгенологических методик сложность анализа полученных результатов связана с отсутствием стандартных подходов к измерению параметров желчного пузыря, а также с применением неадекватного завтрака (бананы, сметана, хлеб с маслом и т.д.).

Другой причиной гипердиагностики дискинезий желчного пузыря, имеющего определенный объем, является принципиально неправильная оценка его размеров по линейным параметрам, что до сих пор практикуется в детских лечебных учреждениях [156,163]. Поскольку само исследование подразумевает некий физиологический опыт, указывающий, как желчный пузырь реагирует на введение небольшого по величине желчегонного завтрака, то его моторно-эвакуаторная функция должна оцениваться не по остаточному объему, а по объему выделенной желчи.

Ранее используемые методики, оценивающие функцию желчного пузыря по количеству остаточной желчи, по существу являлись некорректными, что приводило к противоречивым заключениям о состоянии моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. До сих пор нет четких данных о размерах желчного пузыря у здоровых детей в различных возрастных группах. Не отработана стандартная методика исследования моторной функции желчного пузыря. До настоящего времени у детей с помощью ультразвукового исследования не проводилась оценка информативности применения различных желчегонных завтраков, не принимался в расчет временной показатель сокращения желчного пузыря.

Цель исследования:

Определить новые возможности оценки моторной функции желчного пузыря с помощью ультразвукового метода с учетом разработанной математической модели.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей.

2. Определить показатели нормальной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей.

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения различных (пищевых и непищевых) желчегонных завтраков у детей.

4. Установить клинико-лабораторные критерии диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

Научная новизна

Впервые разработана методика определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом времени пассажа желчегонного завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку, латентного времени сокращения пузыря, времени его максимального сокращения.

Впервые на основании закона Бернулли предлагается такой критерий, как «объемный расход выделенной желчи» (О), учитывающий как временные параметры сокращения желчного пузыря, которые во многом зависят от состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и других факторов, так и непосредственно объем выделенной желчи в ответ на стандартный пищевой желчегонный завтрак (Патент на изобретение № 2293521).

Практическая значимость

Предлагаемая новая методика определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей по своей доступности и простоте может быть использована на всех этапах медицинской помощи, как в условиях поликлиники, так и стационара.

В оценке сократительной способности желчного пузыря необходимо использовать только пищевые продукты. Применение старого желчегонного завтрака (сырой куриный желток) наряду с новым желчегонным препаратом (хофитол) необходимо назначать детям в стандартном количестве. Также необходимо фиксировать латентную фазу сокращения желчного пузыря, момент его максимального сокращения при условии оценки пассажа завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку. Комплексная оценка сокращения желчного пузыря с учетом объема выделенной желчи, временного фактора (латентная фаза, максимальное сокращение) позволяет математически точно определять параметры нормальной моторно-эвакуаторной функции пузыря с введением такого параметра, как «объемный расход выделенной желчи» (О). Вышесказанное способствует своевременной и объективной диагностике функциональных расстройств желчевыделительной системы

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковой метод исследования моторной функции желчевыделительной системы на сегодняшний день является самым распространенным в практике педиатра ввиду своей экономичности, неинвазивности и высокой информативности.

2. Исследование моторной функции желчного пузыря должно быть динамичным (с учетом латентной фазы), физиологичным (объем не более 1-2 глотков) и комплексным (с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки).

3. При проведении оценки моторной функции желчного пузыря необходимо учитывать количество выделенной желчи, а не объем желчи, оставшейся в пузыре.

выводы

1. Ультразвуковое исследование является основным методом оценки моторной функции желчного пузыря из-за своей высокой специфичности, чувствительности и точности.

2. В качестве объективной оценки сокращения желчного пузыря в ответ на пищевой раздражитель необходимо считать интегральную составляющую, которая учитывает объемный и временной факторы

3. Установлено, что при использовании в качестве желчегонного завтрака куриных желтков нормальную функцию желчного пузыря диагностируют при значении объемного расхода выделенной желчи от 0.14 до 9,26 мл/мин и времени выделения желчи от 20 до 50 минут, а при использовании хофитола при значении объемного расхода выделенной желчи от 0,13 до 0,24 мл/мин и времени выделения желчи от бдо 28 минут.

4. Показано, что при значении объемного расхода выделенной желчи более 0,26 диагностируют гипермоторную дискинезию желчного пузыря. При значении объемного расхода выделенной желчи менее 0,14 диагностируют гипомоторную дискинезию желчного пузыря.

5. При наличии дисфункции билиарного тракта у больных с патологией желудочно-кишечного тракта достоверно чаще (р<0,05) наблюдаются рецидивирующие рвоты, тошнота, продолжительный абдоминальный синдром (не менее одного года), дисхолия, повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение в педиатрию и детскую гастроэнтерологию ультразвукового исследования билиарного тракта позволяет выявить ранние дисфункциональные его нарушения и своевременно назначить корригирующую терапию.

2. Для комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции ЖП с учетом выделенной желчи и времени ее выделения необходимо использование объемного расхода выделенной желчи.

3. Наряду с традиционным ультразвуковым исследованием функции желчного пузыря с использованием желтков куриных яиц рекомендуется применять препарат на основе свежих листьев артишока (хофитол), который легко дозировать, а время ультразвукового обследования ребенка сокращается в 2 раза.

4. Ультразвуковое исследование должно быть динамичным, начиная с приема желчегонного завтрака. Необходимо учитывать латентную фазу изменения объема ЖП после приема завтрака, когда он в первые минуты увеличивает свой объем, и только потом начинает сокращаться. Желчегонный завтрак не должен превышать объема 1-2 глотков, чтобы полностью соответствовать понятию «физиологический» опыт.

5. Оценка сокращения ЖП должна проводиться с учетом состояния желудка и ДПК, а также их моторной функции.