Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии



На правах рукописи

Узунян Джульетта Григорьевна

Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 17563Э

Москва - 2007

На правах рукописи

Узунян Джульетта Григорьевна

Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н. Федорова Росмедгехнологии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич

Ведущая организация ФГУ «Московский НИИ глазных болезней

им Гельмгольца Росмедгехнологии

Защита состоится « 12 » ноября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ «МНТК «МГ» им акад. С Н Федорова Росмедгехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «МГ» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии»

Автореферат разослан « 10 » октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М.В.

Список использованных сокращений

АП - акустическая плотность

ВПК - внутриглазная жидкость

ДТП - десцемотогониопунктура

исп - интрасклеральная полость

МГц - мегагерц

мкм - микрон

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

сл - склеральный лоскут

тдм - трабекуло - десцеметова мембрана

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ФП - фильтрационная подушка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома до сих пор продолжает занимать лидирующую позицию в структуре офтальмопатологии, являясь одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению [Краснов М.М., 1980, Федоров С Н., 1989, Нестеров АП, 1995, Еричев В П , 2004, Либман Е.С., 2005, Волков В В, 2007].

Предложенная в 1984 году акад. С.Н. Федоровым и проф. В И. Козловым операция непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), а также последующая разработка ее различных модификаций (использование дренажей, цитостатиков, вискоканалостомия, микроинвазивная НГСЭ и пр) определила новый современный этап в развитии неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [Федоров СН, 1986; Козлов В И. с соавт., 1987; Чеглаков ЮА. с соавт., 1987; Тахчиди X П. с соавт, 1998; Балашевич JI И. с соавт, 2000, Белый Ю А с

соавт, 2004; Chiou A.G, Mermoud А, 1998, Marchini G с соавт, 2001, Negn-Aranguren, JC с соавт., 2004]

Следует подчеркнуть, что НГСЭ отличается от фильтрующих операций проникающего типа не только сохранностью наружной капсулы глазного яблока, но и плавным, регулируемым за счет свойств трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) снижением уровня офтальмотонуса, что способствует значительному снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивая стойкий гипотензивный эффект в 84-96% случаев [Федоров СН, с соавт., 1987; Козлов В И с соавт, 1990, Балашевич Л.И. с соавт., 2000, Тахчиди X П с соавт., 2003, Sourdille Р с соавт., 1999, Obstbaum S А. с соавт, 1999, Dahan Е с соавт, 2000, Lachkar G. с соавт, 2004]

Однако следует отметить, что недостатком как перфорирующих, так и неперфорирующих операций является снижение гипотензивного эффекта с течением времени, обусловленное структурно-обменными нарушениями тканей дренажной системы глаза с их последующим замещением рубцовой тканью, что требует подключения медикаментозной терапии или проведения лазерного вмешательства -десцеметогониопунктуры (ДТП) [Сеннова JIГ с соавт, 1988, Лебедев О И с соавт, 1993, Хорошилова - Маслова ИП с соавт., 1999, Астахов СЮ с соавт, 2004; Бессмертный А М, 2006]

Не вызывает сомнения, что пролонгирование гипотензивного результата НГСЭ, а также обоснованность выбора той или иной ее модификации возможны лишь при детальном изучении структур дренажной системы глаза в их прижизненном взаимодействии друг с другом в различные сроки после операции, что стало реальным с появлением принципиально нового диагностического метода - ультразвуковой биомикроскопии

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), разработанная С. Pavlin в 1990 году, прочно вошла в офтальмологическую практику как базовый информативный метод диагностики самой различной патологии переднего отдела глаза и представляет собой многофункциональную ультразвуковую систему для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза в реальном масштабе времени Использование ультразвука высокой частоты (50 МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в режиме иммерсионного B-сканирования позволяет получать высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза, с микронной точностью определять их параметры и пространственные соотношения как в норме, так и при различной глазной патологии. Особо следует отметить, что непрозрачные среды не являются препятствием для качественного и детального проведения УБМ [Иванов Д И с

соавт, 2003, Рау1т СI с соавт, 1992, Копс1о Т. с соавт, 1997, КоЬауавЬ! Н. с соавт, 1999, Ыикамуа Н с соавт, 2000].

Метод УБМ основан на отражении ультразвуковой волны от структур глаза с преобразованием ультразвуковых сигналов в электрические, которые формируют видеоизображение Высокая разрешающая способность прибора позволяет получать акустические изображения, аналогичные морфологическим картинам, получаемых на гистологических срезах

Возросший в последние десятилетия интерес к операциям неперфорирующего типа при ПОУГ сказался на появлении работ, направленных на изучение морфологических структур дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной влаги, методом УБМ [Тахчиди X П с соавт, 2003, Иванов Д И с соавт, 2005, Мептюиё А с соавт, 1999, Магс1им в с соавт, 2201, №§п-Агап£р1геп IС с соавт., 2004]

Однако характерная для многих работ малочисленность наблюдений, неоднородность исследуемого материала по характеру выполненных операций исключают их сравнительный анализ Попытка поиска корреляции послеоперационной гипертензии методом УБМ по состоянию одного или нескольких акустических признаков дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной влаги, без учета всей совокупности симптомов, их взаимодействия друг с другом и сроков, прошедших после операции, объясняет неоднозначность трактовки причин послеоперационной гипертензии.

Таким образом, недостаточная изученность методом УБМ структур дренажной системы, сформированной НГСЭ, с учетом сроков, прошедших после операции, и стадии глаукомного процесса определили актуальность и своевременность выполнения настоящей работы

Цель исследования - изучить методом УБМ акустическое состояние структур дренажной системы глаза после НГСЭ в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса, а также после лазерной ДТП, выполняемой в различные сроки после операции

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи 1. Разработать методом УБМ технологию исследования дренажной зоны после НГСЭ и систему оценки полученных результатов

2 Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях компенсации офтальмотонуса

3 Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса

4 Выявить методом УБМ акустические признаки в структурах дренажной системы, являющиеся факторами риска развития послеоперационной гипертензии

5 Определить акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в структурах дренажной системы после НГСЭ

6 Изучить методом УБМ изменения хирургически сформированной дренажной системы после лазерной ДТП и сопоставить их с уровнем достигнутого офтальмотонуса

7 Оценить информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии после НГСЭ

Научная новизна

• Впервые разработана технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ, включающая* стандартизацию методики ультразвукового сканирования для объективной оценки состояния структур дренажной зоны и возможности достоверного сопоставления результатов исследования, выделение основных зон дренажной системы, ответственных за фильтрацию внутриглазной влаги, определение акустической морфологии структур каждой зоны дренажной системы и математический расчет их акустических параметров в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса

• Впервые выявлена совокупность акустических признаков структур дренажной системы и их закономерные изменения в различные сроки после НГСЭ в зависимости от стадии глаукомного процесса в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса

• Впервые доказано, что нарушение фильтрующей функции ТДМ в ранние сроки после НГСЭ происходит из-за наличия исходно высокой акустической плотности мембраны или ее изменений вследствие нарушения хирургической технологии НГСЭ.

• Впервые методом УБМ по совокупности акустических признаков структур дренажной системы выявлены факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии

• Впервые выявлены акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в дренажной системе после НГСЭ

• Впервые обоснована совокупность акустических признаков, обеспечивающих стабильный гипотензивный результат лазерной ДГП и определяющих оптимальные сроки ее выполнения

• Впервые выявлена совокупность акустических признаков, отражающих необратимые изменения в дренажной системе, созданной НГСЭ, и обосновывающих нецелесообразность выполнения лазерной ДГП для стабилизации офтальмотонуса при послеоперационной гипертензии

Практическая значимость

Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ позволяет максимально избежать ошибок в выполнении исследования и объективно оценить качественные и количественные характеристики структур дренажной системы в динамике

Математически рассчитанные УБМ-параметры выделенных основных зон дренажной системы глаза в различные сроки после НГСЭ могут быть использованы как нормативные акустические критерии структур дренажной системы в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса после антиглаукомных операций неперфорирующего типа

Выявленная совокупность акустических признаков нестабильности послеоперационного гипотензивного эффекта операций, обусловленных нарушением технологии НГСЭ, будет способствовать более тщательному выполнению узловых этапов хирургического вмешательства.

Представленная в работе совокупность симптомов изменений структур дренажной системы в случаях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ позволяет диагностировать основной уровень ретенции внутриглазной влаги, прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДГП, в том числе нецелесообразность ее выполнения, и выбирать наиболее оптимальные сроки ее проведения (или других хирургических вмешательств) для коррекции послеоперационной гипертензии и достижения стойкого гипотензивного результата.

Выявленные акустические факторы риска развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса в структурах дренажной системы позволяют своевременно провести меры профилактики и патогенетически ориентированное лечение даже в условиях еще компенсированного офтальмотонуса.

Доказанная высокая информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии указывает на целесообразность включения данного метода в комплекс обследования пациентов, перенесших операции по поводу глаукомы

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная технология УБМ-диагаостики и система оценки дренажной зоны глаза в различные сроки после НГСЭ позволяют объективно оценить состояние структур дренажной системы, достоверно сопоставить результаты исследования в различные сроки наблюдения и рассчитать УБМ-параметры структур выделенных зон дренажной системы.

Стабильная компенсация офтальмотонуса после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая по данным УБМ проявляется стабильностью ее параметров, а также характеризуется сохранностью параметров других структур дренажной системы при их низкой акустической плотности

Многообразие изменений ТДМ, диагностируемых исключительно методом УБМ, приводит к снижению фильтрующей функции мембраны, обусловлено нарушением технологии хирургического вмешательства или исходным состоянием мембраны и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы

Выявленные акустические симптомы, отражающие факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса позволяют диагностировать основной уровень ретенции оттока внутриглазной влаги и обосновать патогенетически ориентированную профилактику и тактику нормализации офтальмотонуса

Выявленные методом УБМ симптомы, отражающие активацию фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДТП, позволяют определить оптимальные сроки ее выполнения и прогнозировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК "МГ" им акад. С.Н Федорова Росмедтехнологии» (2004-2007 г.г.), на 28 конгрессе офтальмологов (Amsterdam, 1998), Европейском конгрессе по глаукоме

(London, 2000), 20 офтальмологическом конгрессе (Nice, 2002), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов (Одесса, 2003), Всеармянском международном хирургическом конгрессе (Ереван, 2003), на Международном офтальмологическом конгрессе (Chalkidiki, 2004), 14-м Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме Инновационные технологии медицины XXI века (Москва, 2005), 10 и 23 съездах научно-практической конференции в НИИ глазных болезней им Гельмгольца (Москва, 2006), 4-й международной конференции в РГМУ (Москва, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения -2007» (Москва, 2006, 2007), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), офтальмологическом форуме (Harbin, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения -2007» (г Москва, 2006, 2007 г), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ «МНТК «МГ» им. акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них в центральной печати - 6 статей, в международной печати - 11 статей Получено 4 патента РФ, подано 4 заявки на получение патентов РФ

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 20 таблицами Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 207 источников, из них 115 зарубежных и 92 отечественных.

Основное содержание работ

Материал и методы исследования. Исследования базируются на анализе операций НГСЭ, выполненных у 266 больных (321 глаз) с ПОУГ, в возрасте от 40 до 82 лет, (средний возраст 72,3±12,3 года), у которых в предоперационном периоде и в различные

сроки после операции была проведена ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) Среди больных было 144 женщин (54,1%) и 122 мужчин (45,9%)

Комплексное офтальмологическое обследование предшествовало УБМ и включало визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование и электрофизиологические исследования функций сетчатки и зрительного нерва.

НГСЭ проводилась по методике, принятой в ФГУ «МНТК «МГ» (Федоров С Н, Козлов В И, 1986).

В соответствии с целью и задачами исследования были сформированы 3 группы пациентов.

В первой группе УБМ проведена на 100 глазах 88 больных в различные сроки после НГСЭ при стойкой компенсации офтальмотонуса за весь период наблюдения. ВГД не превышало 21 мм рт ст без дополнительного использования гипотензивной терапии На 58 глазах (58%) имела место начальная, на 24 (24%) - развитая и на 18 (18%) - далеко зашедшая стадия заболевания

Во второй группе УБМ проведена на 151 глазу 131 больного, у которых в различные сроки после НГСЭ выявлена декомпенсация офтальмотонуса ВГД было в пределах 26-48 мм рт ст (в среднем 34,3 ± 7,0 мм рт.ст.). На 33 глазах (21,9%) рецидив гипертензии произошел в сроки до 1 месяца, на 36 (22,8%) - через 1-3 месяца, на 25 (16,6%) - через 3-6 месяцев, на 19 (12,6%) - через 6-12 месяцев, на 38 (21,5%) - от 1 года до 10 лет после НГСЭ. На 18 глазах (11,9%) имела место начальная, на 45 (29,8%) -развитая и на 88 (58,3%) - далеко зашедшая стадия заболевания

В третьей группе УБМ выполнена на 152 глазах 129 больных до и после лазерной ДТП, проведенной в связи с послеоперационной гипертензией, возникшей в различные сроки после НГСЭ В Ш группу частично вошли пациенты из П группы (82 больных, 82 глаза). В исследования не включены ситуации, где лазерной ДТП предшествовали или сопутствовали лазерные (иридэктомия, иридопластика) или хирургические вмешательства (ревизия структур дренажной системы).

Лазерная ДТП проводилась по методике, принятой в ФГУ «МНТК «МГ» (Козлов В И, Магарамов Д А с соавт, 1989)

Сроки наблюдения до 1 месяца, через 1-3 месяца, 3-6 месяцев, 6-12 месяцев и 1-3 года, 3-5 лет, 5-7 лет и 7-10 лет после операции

УБМ выполняли на аппарате «UBM-840» фирмы «Humphrey» (США) с частотой генерируемого звука 50 МГц и разрешающей способностью 40-50 мкм, что обеспечивало глубину проникновения 5 мм и позволяло исследовать участок величиной 5x5 мм.

Сканирование выполняли в 4 меридианах, как в радиальных, так и во фронтальных срезах для исключения сопутствующей патологии.

Морфометрические измерения структур проводили с помощью электронного циркуля на экране монитора

Акустическую плотность исследуемых структур рассчитывали относительно акустической плотности склеры, условно принятой за 100%, что позволяло снять субъективность оценки и сопоставить биологическую плотность исследуемой структуры с плотностью наиболее плотной структуры глаза - склеры

УБМ-исследование пациента проводили в положении лежа на спине при комнатном освещении после предварительной эпибульбарной анестезии раствором 0,5% алкаина В свод конъюнктивы помещали глазную чашечку, заполненную контактной средой для передачи ультразвуковых сигналов в глаз Затем в иммерсионную среду погружали головку ультразвукового излучателя, располагая ее на расстоянии 1 мм от поверхности роговицы Медленно перемещая датчик относительно исследуемых структур в иммерсионной среде по нужной траектории, контролировали получаемое изображение на мониторе аппарата

Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы математической статистики SPSS 110

Разработка методом УБМ технологии исследования дренажной зоны после НГСЭ

Большой диапазон биологической плотности структур дренажной системы не всегда позволял дифференцировать границы той или иной структуры и достоверно измерять их параметры Поэтому методика исследования была стандартизирована, что позволило исключить ошибки, повысить точность измерений, объективно характеризовать структуры дренажной системы и достоверно сопоставлять полученные данные

Для этого нами последовательно использовались функции преобразователей, имеющихся в аппарате для обработки изображений Такой подход позволял уловить малейшие изменения и объективно оценить состояние тканей различной акустической плотности при динамическом наблюдении

Использование преобразователей предоставляло возможность, последовательно или одновременно повышая или подавляя шумовые сигналы, а также повышая или снижая

яркость всех эхо-сигналов изучаемых структур, с низкой, средней, высокой амплитудой дифференцировать структуры различной акустической плотности в их пространственном соотношении друг к другу и, таким образом, более четко и объективно определять параметры структур и границ полостей

Методом УБМ выделены основные зоны дренажной системы, участвующие в фильтрации внутриглазной влаги, определены морфологические составляющие каждой зоны дренажной системы и математически рассчитаны цифровые значения каждой структуры выделенных зон К ним отнесены

1) экстрасклеральная зона операции - состояние фильтрационной подушки (ФП). высота (мм), площадь (мм2), объем (мм3), акустическая плотность содержимого (%), наличие ВГЖ в виде микрополостей, состояние теноновой оболочки и субконъюнктив ального пространства;

2) интрасклеральная зона операции - состояние склерального лоскута (СЛ) толщина (мм), акустическая плотность (%) и особенности интерфейса, интрасклеральная полость (ИСП) высота (мм), площадь (мм2), объем (мм3), акустическая плотность (%), особенности морфологии склерального ложа - толщина (мм), наличие фенестраций и акустическая плотность (%), наличие и выраженность гипоэхогенных тоннелей,

3) внутренняя зона операции - состояние трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) ширина (мм), толщина (мм), акустическая плотность (%) и особенности интерфейса; угол передней камеры (УПК) положение корня радужки, наличие дополнительных акустических включений и их локализация

УБМ в оценке состояния дренажной системы глаза в условиях компенсации офталъмотонуса в различные сроки после НГСЭ

Проведенный анализ акустических характеристик тканей в зоне хирургического вмешательства и их топографических соотношений позволил определить наиболее значимые признаки функциональной активности дренажной системы и выявить определенные закономерности морфологических изменений ее структур

Для ранних сроков характерными были следующие акустические признаки: тонкая с линейным профилем ТДМ, толщина которой составила в среднем 0,07 мм, с низкой акустической плотностью, не превышающей 50% от склерального, ИСП комбинированной локализации с высотой, превышающей 0,2 мм, ровный СЛ толщиной в среднем 0,27 мм; ФП с высотой не менее 0,6 мм и с низкой акустической плотностью,

не превышающей 50%, с наличием полостей, корреспондирующих микроскоплениям внутриглазной влаги.

В сроки наблюдения 1-3 месяца ТДМ сохраняла параметры по толщине, ширине и, особенно, акустической плотности при линейном профиле Колебания толщины ТДМ отличаются малым диапазоном разброса, составляя 0,05-0,09 мм Параметры ФП, ИСП, СЛ увеличивались, достигая максимальных значений к 3 месяцам после операции на фоне снижения их акустической плотности Указанные изменения свидетельствовали о выраженной гидратации структур дренажной системы внутриглазной влагой при активной ее фильтрации и движении влаги кнаружи от ТДМ к ФП

В более отдаленные сроки (1-10 лет) наблюдения параметры исследуемых структур дренажной системы практически возвращались к исходным значениям, сохраняя низкую акустическую плотность на протяжении всех сроков наблюдения. Можно полагать, что выявленная динамика параметров структур дренажной системы при компенсации офтальмотонуса отражала формирование других путей движения внутриглазной влаги Подтверждением данного предположения явилась четкая визуализация акустически негативных щелей - тоннелей, идущих из под СЛ в субконъюнкгавальное пространство

Таким образом, стабильность параметров ТДМ по толщине, акустической плотности, профилю и ширине при компенсированном офтальмотонусе свидетельствовала о сохранности ее фильтрующей функции и сопровождалась сохранностью параметров других структур в пределах рассчитанных значений, главным акустическим признаком которых во все сроки наблюдения являлась низкая АП всех структур, отражающая активное движение внутриглазной влаги (табл 1)

Таблица 1.

Значения УБМ-параметров основных структур дренажной системы в условиях компенсации офтальмотонуса

Исследуемые УБМ-параметры Сроки послеоперационного периода НГСЭ

до 1 мес 1-3 мес 3-6 мес 6-12 мес 1-10 лет

( п = 100) (п=98) (п = 87) ( п =79) (п = 65)

1. Фильтрационная подушка ФП)

- Наличие ФП, % 100 100 100 85 56,9

- Высота (H), мм 0,98 ±0,03 0,60-1,70 1,27 ±0,04 0,70-2,10 * 1,15 ±0,04 045-1,90 1,08 ±0,02 0,53-1,20 0,73 ±0,04 0,25-1,20 4

- Овьем (V), мм3 35,48 ±1,45 16,85 -67,20 * 57,33 ±2,94 19,12-12246 35,48 ± 1,77 12,85-71,20 * 29,97 ±0,76 9,98-32,87 •** 15,26 ±1,0 1.95-29,89

- Диапазон акустической плотности (АП). % 45 ±5 20-50 40±5 20-45 45 ±5 40-60 50 ±10 45-60 55 ±10 45-65

2. Склеральный лоскут (СЛ)

-Толщина, мм 0,27 ±0,004 0,19-0,33 * 0,39 ±0,004 0.29-0,45 * 0,31 ±0,006 0,19-0,39 0,29 ± 0,004 0,19-0,33 0,27 ±0,004 0.19-0,33

- Диапазон акустической плотности (АП). % 70 ±10 60-90 60±10 40-80 60±10 45-80 70 ±10 50-90 85 ±10 65-100

3. Интрасклеральная полость (ИСП)

-Наличие, % 100 100 100 100 100

- Высота (Н>, мм Ц59±<Ш 0,25-1,15 **• о.б9 ±аоз 0,25-1,35 0,55 ± 0,02 0,25-1,0 0,35 ±0,01 0,22-0,67 0,30 ±0,01 0,15-0,51

- Объем (V), мм3 3,15 ±0,25 1,14-10,12 *** 4,78 ±0,33 1,48-13,11 3,13 ±0,25 1,18-9,47 1,49± 0,14 0,69-4,96 1,1 ±0,12 0,45-3,69 *♦*

- Акустическая плотность (АП), % 30 ±5 20-40 25 ±5 20-30 30 ±5 20-40 30±5 20-50 35 ±5 20-50

- Склеральное ложе, толщина <0,15 мм, % 92,0 91,8 69,0 67,0 49,2

-Тоннель, выходящий из-под сл. % 100 100 100 100 100

4. Трабекуло- десцеметова мембрана (ТДМ)

-Профиль, втянутость,% 11,0 6,1 23 2,5 14

-Ширина, мм 0,82 ±0,02 0.60-1,40 0,81*0,01 0,70-1,10 0,71 ±0,01 0,50-1,01 0,70± 0,009 0,50-0,79 0,62*0,00) 0,50-0,69

- Толщина, мм 0,07 ±0,001 0,05-0,09 0,06±0,001 0,05-0,09 0,07 ± 0,001 0,05-0,10 0,08 ±0,001 0,06-0,10 0,09±0,002 0.07-0.13

- Акустическая плотность (АП), % 40±5 30-50 40±5 30-50 40±10 30-50 45 ±5 30-60 45±5 40-60

УПК открыт, % 100 100 100 100 100

* р<0,05 *** р< 0,001

УБМ в оценке состояния дренажной системы глаза в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ Особый акцент в наших исследованиях был сделан на изучение акустической характеристики тканей в зоне хирургического вмешательства при отсутствии компенсации офтальмотонуса (2-я группа).

Результаты проведенных исследований наглядно показали, что ретенция внутриглазной влаги с нарушением офтальмотонуса может произойти на различном уровне дренажной системы Однако патогенетические механизмы срыва гипотензивного эффекта во многом зависели от сроков, прошедших после операции

При отсутствии компенсации офтальмотонуса в ранние сроки основные изменения выявлены со стороны ТДМ мембрана была тонкой (0,08-0,09 мм), линейной формы, которая по своим параметрам соответствовала группе с компенсацией офтальмотонуса. Однако она имела высокую АЛ, превышающую 70%, и наблюдалась преимущественно у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы (18,2%)

Практически столь же часто (15,2%) нами была обнаружена проминенция ТДМ в зону операции, что было присуще более тонкой (0,05-0,07 мм), преимущественно акустически плотной мембране и так же встречалась у пациентов со П и Ш стадиями глаукомы.

Другие изменения проявлялись увеличением толщины ТДМ, составившей в среднем 0,11 мм, достоверно (р<0,01) отличающейся от группы с компенсированным офтальмотонусом (в среднем ±0,07 мм). Корреляции наличия утолщенной мембраны со стадией глаукомы не было выявлено.

В 27,3% случаев гипертензия была обусловлена частичной или полной блокадой зоны фильтрации корнем радужки и в 6% случаях - сгустком крови.

В 18,1% послеоперационная гипертензия возникла при сочетанной негативной симптоматике, при которой изменения ТДМ сочетались с наличием утолщенного СЛ (до 0,36 мм), достоверно (р<0,05) отличного от группы с компенсированным офтальмотонусом.

Указанные изменения, обнаруженные на ранних сроках и приведшие к нарушению фильтрующей функции ТДМ в большинстве случаев (66,6%), с нашей точки зрения, были обусловлены нарушением технологии выполненной операции: недостаточной очисткой ТДМ от волокон, микроперфорациями ТДМ, формированием «толстого» СЛ и кровоизлияниями в зону операции.

При исследовании методом УБМ структур дренажной системы в сроки 1-3 месяца обнаруживались изменения ТДМ и угла передней камеры, аналогичные более ранним срокам Однако с большей частотой наблюдались случаи с ТДМ, толщина которой достоверно (р<0,01) была большей по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса, доходя до 0,15 мм.

Уже в эти сроки выявлялись достоверно значимые изменения со стороны других структур дренажной системы, которые проявлялись уменьшением параметров ФП и ее

исчезновением в 24,2% случаев Существенно уменьшались параметры ИСП, которая при блокаде угла передней камеры в зоне операции корнем радужки уменьшалась до щеяи или исчезала Наиболее выраженные изменения структур дренажной системы наблюдались у пациентов с исходно «толстым» СЛ Наличие толстого СЛ, обнаруживаемого с первых дней после НГСЭ, расценивалось нами так же как дефект хирургической техники Плотная структура утолщенного СЛ создавала механическую преграду току внутриглазной влаги.

В последующие сроки (3-12 мес) отмечено возрастание удельного веса Ш стадии глаукомы с 39,4 до 71,1%

Обращало на себя внимание увеличение числа случаев с наличием толстой и акустически плотной ТДМ, толщина которой составила в среднем 0,13 мм, при диапазоне колебания 0,1-0,16 мм. При этом нарастала акустическая плотность мембраны и в большинстве случаев превышала 70%

Изменения ТДМ сочетались с характерными изменениями других структур дренажной системы, которые проявлялись уменьшением параметров ФП, ИСП, появлением гетерогенных включений на всех структурах дренажной системы, на фоне прогрессирующего увеличения акустической плотности структур. Визуализация тоннелей, идущих из-под СЛ и соединяющих ИСП с субконъюнктивальным пространством, была затруднена, в их просвете обнаруживалось большое количество гетерогенных включений. СЛ был достоверно толще (р<0,05), составив в среднем 0,38 мм по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса (в среднем 0,29 мм) Акустическая плотность СЛ неравномерно нарастала, приближаясь к склеральной, появлялись участки слияния акустически плотного коньюнктивального покрова со СЛ.

Выявленные при УБМ изменения трактовались нами как прогрессирующий пролиферативный процесс, активация которого была индуцирована низкой фильтрующей функцией ТДМ

В более поздние сроки (1-10 лет) негативные изменения ТДМ имели тенденцию к неуклонному прогрессированию, проявляясь большой толщиной, сокращением протяженности, прогрессирующей проминенцией в зону операции и увеличением АП, которая в ряде случаев достигала склерального уровня (табл 2)

Отмечалась генерализация пролиферативного процесса во всех зонах дренажной системы с переходом в его завершающую стадию - фиброзные изменения структур. При этом дифференциация структур дренажной системы была затруднена даже при различных методах сканирования с использованием преобразователей ТР1-ТР7

Методом УБМ впервые выявлены акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса увеличение количества включений, повышение их акустической плотности, изменение рельефа ТДМ, сокращение по ширине ТДМ; утолщение и уплотнение ТДМ, нарастание акустической плотности всех структур дренажной системы, исчезновение или плохая визуализация границ СЛ; уменьшение размеров ИСП и ФП; исчезновение тоннелей или затруднение их визуализации

Выявлена прямая корреляция активности пролиферативного процесса в дренажной системе после НГСЭ с УБМ-признаками, отражающими акустическую морфологию несостоятельности операции, со стадией глаукомного процесса.

Рассчитаны критические значения параметров структур дренажной системы, которые позволяют выявить факторы риска возможного нарушения офтальмотонуса на доклиническом уровне

Таким образом, нарушения ТДМ при отсутствии компенсации офтальмотонуса диагностировались методом УБМ с первых дней появления послеоперационной гипертензии Эти изменения проявлялись, прежде всего, увеличением толщины и акустической плотности мембраны, которые были доминирующими и сохраняли свою значимость во все сроки наблюдения

Изменения ТДМ не могли негативно не сказаться на ее фильтрующей функции и сопровождались изменениями других структур дренажной системы Уменьшение параметров ФП, ИСП, появление повышенной рефлективности структур свидетельствовало о ретенции оттока внутриглазной влаги уже в ранние сроки после операции

В более отдаленные сроки после НГСЭ снижение фильтрующей функции ТДМ препятствовало формированию новых путей оттока внутриглазной влаги и активировало пролиферативный процесс с переходом в его завершающую стадию - фиброзных изменений структур дренажной системы

Таблица 2.

Значения УБМ-параметров основных структур дренажной системы в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса

Исследуемые УБМ-параметры Сроки послеоперационного периода НГСЭ

до 1 мес 1-3 мес 3-6 мес 6 -12 мес 1-10 лет

( п = 33) (п =36) (п = 25) ( п =19) (п =38)

1. Фильтрационная подушка ФП)

- Наличие ФП, % 75,8 75 68 47,4 183

- Высота (Н), мм 0,56 ± 0,03 0,32-1,03 0,42± 004 0,25-1,23 033 ±0,04 0,18-0,91 0,39±0,03 0,18-0,65 0,321 0,01 0,21-033 ♦**

- Объем (V), мм3 14,73 ±1,12 1,45-28,2 *** 9,75± 1,4 1,08-35,8 *** 17,82 ± 1,49 1,3-29,92 8,9 ±0,9 1,32-15,12 6,51± 0,24 1,73-8,13 ***

- Акустическая плотность (ЛИ), % 55±5 40-65 60 ±5 45-65 65±10 45-80 70±10 50-95 75 ±10 60-95

2. Склеральный лоскут (СЛ)

- Толщина, мм 0,31 ±0,01 0,19-0,41 ** 0,32 ±0,01 0,19-0,42 0,36±0,01 0,24-0,43 0,38± 0,02 0,21-0,46 0,4 ±0,01 0,27-0,46 **

- Акустическая плотность (АП), % 85±5 80-100 85±5 85-100 95±5 85-100 95±5 85-100 95±5 90-100

3. Интрасклеральная полость (ИСП)

- Наличие. % 78,8 77,8 100 100 86.8

- Высота (Н), мм 0,31±0,01 0,17-0,43 #** 0,26±0,01 0,12-0,45 0,35± 0,02 0,19-0,51 0,37± 0,02 0,14-0,42 0,19± 0,007 0,12-0,31 ***

- Объем (V), мм3 3,15 ±0,25 1,14-10,12 *** 4,78 ±0,33 1,48-13,11 3,13 ±0,25 1,18-9,47 1,49±0,14 0,69-4,96 1,1 ±0,12 0,45-3,69 ***

-Акустическая ялошосгь(АП), % 35±5 20-40 35±5 20-50 40±5 20-50 40±10 30-70 50±10 30-80

- Склеральное ложе, толщина <(М5 мм, % 81,8 78,6 68,0 47,4 39,5

-Тоннель, выходящий из-под СЛ, % 63,6 58,3 84,0 68,4 68,4

4. Трабекуло- десцеметова мембрана (ТДМ)

- Профиль, итянугость, % 15,2 19,4 20 26.3 52,6

-Ширина, мм 0,79± 0,02 0,61-1,1 0,78±0,02 038-1,1 0,69±0,03 03-1,0 0,б2±0,02 03-0,76 031 ± 0,02 0,3-0,67 ***

- Толщина, мм 0,11± 0,004 0,05-0,15 «** 0,12± 0,004 0,05-0,15 0,13±0,005 0,07-0,16 0,13±0,003 0,1-0,16 *** 0.14 ± ,002 0,1-0,16 ***

- Акустическая плотность (АП), % 55±10 40-75 60±Ш 40-90 65±10 40-80 70±10 40-85 75±10 50-90

УПК открыт, % 72,7 122 100 100 100

* * р<0,01-0,02 *** р< 0,001

УБМ-оценка акустических признаков и изменений в дренажной системе глаза до и после лазерной ДГП, выполняемой в различные сроки послеоперационного периода НГСЭ в случаях декомпенсации офтальмотонуса

Одним из ведущих направлений настоящей работы стало изучение изменений структур дренажной системы после проведения лазерной ДГП Исследования проводили 129 больным (152 глаза), которым в связи с повышением офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ выполнена лазерная ДГП.

В ранние послеоперационные сроки отмечен наиболее высокий процент эффективности лазерной ДГП после НГСЭ (96%) независимо от многообразия представленных изменений ТДМ Лазерная ДГП способствовала улучшению тока внутриглазной влаги по дренажным путям, что проявлялось увеличением ИСП, ФП, появлением и улучшением визуализации тоннелей, уменьшением АП всех структур и сопровождалось стабильной компенсацией офтальмотонуса Лишь в одном случае при блокаде ИСП проминирующей ТДМ лазерная ДГП не привела к позитивным изменениям структур дренажной системы и компенсации офтальмотонуса

Лазерная ДГП, выполненная через 3-12 мес после операции, также сохраняла высокую результативность (92%) и способствовала усилению фильтрации внутриглазной влаги Отмечалось восстановление акустических параметров структур дренажной системы, как и на ранних сроках, до аналогичных параметров в группе с компенсированным офтальмотонусом

Однако в более отдаленном периоде (1-10 лет) эффективность лазерной ДТП неуклонно снижалась с увеличением сроков, прошедших после операции (через 1-3 года -79,3%, через 3-7 лет - 67,5%, через 7-10 лет - 54,6%) Как правило, причиной низкой результативности становился выраженный пролиферативный процесс в структурах дренажной системы

Были рассчитаны параметры акустических признаков структур дренажной системы, при которых лазерная ДГП оказалась неэффективной или ее эффект был кратковременным К ним относены: «толстая» ТДМ >0,16 мм, короткая ТДМ < 0,3 мм, акустическая плотность которой превышает 80%, проминирующая ТДМ в зону операции; высота ИСП менее 0,15 мм или ее исчезновение, акустическая плотность структур дренажной системы более 80%; невозможность дифференцировать границы СЛ; исчезновение тоннелей или затруднение их визуализации

Анализ полученных результатов проведенных исследований позволил выявить и рассчитать акустические признаки, при которых выполнение лазерной ДТП в отдаленные сроки после НГСЭ оказалось эффективным* сохранность линейного профиля ТДМ, отсутствие плотных сращений мембраны с окружающими тканями, наличие ИСП высотой более 0,15 мм, возможность визуализации тоннелей, возможность дифференцировать границы СЛ при акустической плотности экстрасклеральных структур менее 80%

Таким образом, выявленная методом УБМ симптоматика активации фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДГП проявляется увеличением параметров структур дренажной системы, снижением их акустической плотности, улучшением визуализации тоннелей, что позволило определить оптимальные сроки выполнения лазерной ДГП с учетом акустической симптоматики в структурах дренажной системы после НГСЭ и прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДГП при различной степени выраженности пролиферативного процесса в структурах дренажной системы

Выводы

1 Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ позволяет.

- стандартизировать методику УБМ для точности измерения параметров, объективной характеристики структур дренажной системы и возможности достоверного сопоставления результатов исследования,

- выделить основные зоны, участвующие в фильтрации внутриглазной влаги,

- определить акустическую морфологию структур каждой зоны дренажной системы,

- математически рассчитать их акустические параметры в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса

2. Стабильная компенсация офтальмотонуса после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая, по данным УБМ, проявляется стабильностью ее параметров по толщине, акустической плотности, профилю, а также характеризуется сохранностью параметров других структур дренажной системы при их низкой акустической плотности

3 Отсутствие компенсации офтальмотонуса после НГСЭ обусловлено снижением фильтрующей функции ТДМ и, как правило, связано с нарушением хирургической технологии. Увеличение ТДМ по толщине и акустической плотности является основным акустическим симптомом нарушения ее фильтрующей функции, что

препятствует движению внутриглазной влаги по хирургически сформированным путям оттока, формированию новых путей оттока внутриглазной влаги и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.

4 Впервые методом УБМ определена совокупность симптомов изменений дренажной системы после НГСЭ, позволяющая выделить факторы риска возможного нарушения офтальмотонуса в различные сроки после операции для проведения своевременных мер профилактики послеоперационной гипертензии

5 Впервые представленные методом УБМ основные признаки прогрессирующего пролиферативного процесса позволяют выявить основной уровень ретенции оттока внутриглазной влаги и активность пролиферативного процесса для определения патогенетически ориентированных методов коррекции послеоперационной гипертензии

6 Выявленная методом УБМ симптоматика активации фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДГП проявляется увеличением параметров структур дренажной системы, снижением их акустической плотности, улучшением визуализации тоннелей, что позволяет определить оптимальные сроки выполнения лазерной ДГП с учетом акустической симптоматики в структурах дренажной системы и прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДГП при различной степени выраженности пролиферативного процесса в структурах дренажной системы

7 Возможность доклинической диагностики акустических признаков, отражающих нарушение фильтрующей функции ТДМ, появления и прогрессирования пролиферативного процесса в структурах дренажной системы указывает на целесообразность включения метода УБМ в комплекс диспансерного обследования пациентов, перенесших операции при глаукоме для принятия своевременных адекватных методов профилактики и лечения послеоперационной гипертензии

Практические рекомендации

1 Разработанная система диагностики методом УБМ структур дренажной системы после НГСЭ может быть использована для объективной оценки эффективности проводимых и вновь разрабатываемых операций при ПОУГ

2 Высокая информативность УБМ в выявлении причин несостоятельности операции по поводу глаукомы позволяет рекомендовать включение данного метода в комплексное послеоперационное обследование пациентов для своевременного

обеспечения мер профилактики и патогенетически ориентированного лечения послеоперационной гипертензии

3. Рассчитанные параметры структур дренажной системы в различные сроки после операции могут быть использованы как нормативные акустические симптомы дренажной системы, как в условиях компенсации, так и отсутствия компенсации офтальмотонуса

4. Выявленная методом УБМ совокупность акустических симптомов, отражающих интенсивность пролиферативного процесса в структурах дренажной системы после НГСЭ, позволяет объективно оценить эффективность лазерной ДТП в коррекции послеоперационной гипертензии, обосновать оптимальные сроки ее выполнения и прогнозировать стабильность гипотензивного эффекта лазерного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Козлова Т В , Узунян Д Г, Прошина О.И. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы - М, 1997 - С 85-87.

2 Бочкарев М В , Узунян Д Г. Роль ультразвуковой биомикроскопии в разработке новой методики проведения непроникающей глубокой склерэктомии // Материалы ЕвроАзиатская конф по офтальмохирургии, 1-ая. Материалы - Екатеринбург, 1998 - С 54

3 Зуев В К, Иванова Е С , Узунян Д Г и др Метод ультразвуковой биомикроскопии в оценке интенсивности репаративных процессов // Евро-Азиатская конф по офтальмохирургии, 1-ая: Материалы - Екатеринбург, 1998 - С 58-59

4 Тимошкина Н.Т , Малюгин Б Э, Захлюк М И/, Иойлева Е Э, Узунян Д Г, Анподистова JIН Результаты хирургического лечения глаукомы на глазах с миопией высокой степени // Офтальмохирургия - 1998 - № 3. - С 30-33.

5 Kozlova Т V , Uzuman J G , Boldysheva I.A (Козлова T В ; Узунян Д.Г , Болдышева И A.). Ultrasonic investigations of postoperative outflow pathway after non-penetrating deep sclerectomy // 28-th International Congress of Ophthalmology, 28-th - Amsterdam, 1998 - P 146

6. Козлова T В, Узунян Д Г Зависимость гидродинамических показателей глаза от состояния интрасклеральных и субконъюнктивальных путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии // Междунар конф. по офтальмологии, 4 -ая- Тез докл. - Киев, 1998. - С. 6-8

7 Kozlova T V ; Uzuman D G, Skobeleva V В ; Sokolovskaya T V. (Козлова T В ; Узунян Д.Г ; Скобелева В Б , Соколовская Т.В.). Non-penetrating deer sclerectomy, drainage devices selection//Congress of the European Glaucoma Society, 6-th - London, 2000 -P 134

8 Ivanova E S.; Zuev V К, Raj S , Uzuman D G (Иванова E С , Зуев В К , Радж С , Узунян Д Г ) Evaluation of repair process intensity after non-penetrating deep sclerectomy with mitomycm-C in patients with high risk for filter failure // Congress of the European Glaucoma Society, 6-th -London, 2000 -P 135

9 Козлова T В , Узунян Д Г Способ профилактики интраоперационных перфораций при непроникающей глубокой склерэктомии // Новое в офтальмологии - 2000. - № 3 - С 2933

10 Kozlova T ; Semchischin V, Uzuman J , Vasin V (Козлова T В ; Семчишин В ; Узунян Д.Г ; Васин В И ) Modern approaches to laser-assisted non-penetratmg glaucoma surgery // Congress of the ESCRS, 20- th - Nice, 2002. - P 269

11 Kozlova T V , Semchichin V , Uzuman D G , Vasin VI (Козлова T.B.; Семчишин В., Узунян Д Г, Васин В И ). Experimental and clinical evaluation of excimer and erbium laser application m non-penetratmg glaucoma surgery // Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen, 15- th - Nürnberg, 2002 - P 22

12 Козлова T В , Котляр К , Узунян Д Г , Lanzl IM Теоретические и клинические аспекты оттока после непроникающих фильтрующих операций // Достижения и перспективы развития современной офтальмологии Юбилейная научно-практ конф офтальмологов.-Одесса, 2003 - С 45-47

13 Ивашина А И , Агафонова В В , Пантелеев E H , Гахраманова К А , Узунян Д Г Хирургическая тактика лечения глаукомы при гиперметропии высокой степени // Новые технологии микрохирургии глаза. - Оренбург, 2003 - С 80-84

14 Узунян Д Г., Козлова Т В Ультразвуковые исследования морфологических структур фильтрующей зоны после непроникающей глубокой склерэктомии // Всеармянск междунар. хирургический конгресс - Материалы - Ереван, 2003 - С 362-363

15 Ходжаев H С ; Тимошкина H Т, Узунян Д Г. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике различных форм глаукомы // Глаукома. - 2004 -№ 4. - С 3-5

16 Зубарева Л.Н., Овчинникова А В., Узунян Д Г.; Перекатова Ю.К. Влияние состояния сосудистой оболочки на характер гипотензивного эффекта в раннем послеоперационном периоде операций фильтрующего типа у детей // Всерос. школа офтальмологов, 3-я: Сб. науч.тр - M, 2004 - С 92-96

17 Зубарева JIН., Овчинникова А В, Узунян Д Г, Перекатова Ю К Патогенетические аспекты повышения офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций, осложненных патологией сосудистой оболочки // Глаукома проблемы и решения Всерос научно-практ конф - М, 2004 - С 69-72

18 Ходжаев НС., Узунян ДГ Ультразвуковая биомикроскопия в выборе тактики лечения глаукомы и его прогнозе // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии,- М , 2004 -С. 147-152

19 Зубарева Л Г., Ходжаев Н С , Овчинникова А.В , Узунян Д Г, Белоусова С Н Критерии прогноза гипотензивного эффекта после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа по данным ультразвуковой биомикроскопии у детей // Сб науч тр. сотрудников КМАПО им ПЛШупика - Киев, 2004 - Вып 13 - Кн.4 -С 225-231

20 Зубарева ЛН., Овчинникова А В., Ходжаев НС, Узунян ДГ, Белоусова СН Перспективы применения ультразвуковой биомикроскопии глаза в выборе тактики ведения больных после антиглаукоматозных операций // Новые технологии микрохирургии глаза - Оренбург, 2004 - С 48-51

21 Takhchidi К Р, Uzunian D G Method of ultrasound biomicroscopy m determination of tactics and prognosis in glaucoma treatment // Panhellenic Ophthalmological Congress, 37- th -Chalkidiki ,2004 - P 164-165

22 Зубарева Л H, Овчинникова А В., Ходжаев Н.С, Узунян Д Г, Белоусова С Н Причины ранней послеоперационной гипертензии у детей с глаукомой // Съезд офтальмологов России, 8-й Тез докл - М, 2005 - С 340-341

23 Ходжаев Н.С , Узунян Д Г Исследования морфологических структур фильтрующей зоны после непроникающей глубокой склерэктомии методом ультразвуковой биомикроскопии // Инновационные технологии медицины XXI века Медицинские компьютерные технологии Материалы всероссийского науч форума - М., 2005.- С. 535537

24 Узунян Д Г и др Исследование путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства // Офтальмохирургия - 2005.- № 3.- С 48-52

25. Зубарева Л.Н, Ходжаев Н С, Овчинникова А В, Узунян Д Г. Прогноз стабильности гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций у детей с помощью ультразвуковой биомикроскопии // Актуальные проблемы клинической офтальмологии Материалы 1-й научно-практ конф офтальмологов с междунар участием- Худжанд, 2005 - Вып. 1 - С. 143-150

26 Ходжаев Н С, Узунян Д Г Ultrasonic biomicroscopy in evaluation of the surgically formed outflow pathways status dynamics and prognosis of the stability of hypotensive effect of antiglaucomatous operations // Ophthalmology Forum of the Fnendship Year of China-Russia in Harbin - Harbin, 2006 - P 4-5

27 Тахчмди X П, Ходжаев H С, Узунян Д Г., Егорова Э В , Овчинникова А В Ультразвуковая биомикроскопическая оценка динамики состояния хирургически сформированных путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии при нормализованном внутриглазном давлении // Глаукома - 2006 - № 1 - С 25-32.

28 Ходжаев Н С, Егорова Э В , Узунян Д Г, Овчинникова А В Механизмы оттока внутриглазной жидкости в отдаленном периоде непроникающей глубокой склерэктомии по данным ультразвуковой биомикроскопии // Федоровские чтения - 2006 - М , 2006 - С 315-318

29 ТахчидиХП, Ходжаев Н С, Егорова Э В., Узунян Д Г, Овчинникова А В Ультразвуковая биомикроскопия в интерпретации морфологических изменений структур дренажных путей при нормализованном внутриглазном давлении после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия - 2006 - № 3 - С 30-36.

30 Зубарева JIН, Овчинникова А В , Узунян Д Г. Особенности акустической морфологии дренажного пути у детей с нормотонией после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа // Детская офтальмология итоги и перспективы Материалы научно-практ конф - М, 2006.- С. 38-39.

31 Зубарева JI Н, Овчинникова А В , Узунян Д Г Динамика акустической морфологии хирургически сформированных путей оттока в отдаленном периоде антиглаукоматозных операций у детей с нормотонией // Глаукома теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2006. Сб науч ст - М, 2006.- С. 130-134

32 Зубарева JI Н, Овчинникова А.В, Узунян Д Г Ультразвуковая биомикроскопия в определении характера репаративного процесса в раннем послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа у детей // Пролиферативный синдром в офтальмологии' Междунар научно-практ конф.,4-я-Сб науч тр-М. -2006 -С 78-81

33 Зубарева JI Н, Овчинникова А В , Узунян Д Г Особенности акустической морфологии дренажного пути у детей с нормотонией в отдаленные сроки после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа//Там же - С 120-123

34 Тахчиди X П, Ходжаев Н С , Егорова Э.В, Узунян Д Г, Овчинникова А.В Ультразвуковая биомикроскопия дренажной системы, созданной неперфорирующей глубокой склерэктомией при отсутствии компенсации офтальмотонуса в ранние сроки после операции // Офтальмохирургия - 2007 - № 3 - С. 56-59

Список изобретений по теме диссертации

1 Шилкин Г А, Узунян Д Г , Саркизова, М Б , Евсеева Н Е. Способ определения объема задней камеры глаза Положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение № 2114562 приоритет от 27 09.1996

2 Ходжаев НС. Узунян Д.Г Способ дифференциального определения показаний к повторному лечению после непроникающей глубокой склерэктомии Положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение №2235507 приоритет от 30 01 2003

3. Зубарева JIН, Узунян Д.Г, Овчинникова А В, Белоусова С Н Способ дифференциального определения показаний к лечению больных после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа Положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение № 2281734 приоритет от 07.09.2004

4 Тахчиди X П, Егорова Э В., Ходжаев Н С, Узунян Д Г., Бессарабов А Н , Караваев А А. , Саруханян А А Решение о выдачи патента по базе данных База данных анатомо-оптических параметров внутриглазных структур глаза пациентов, обследованных с помощью ультразвуковой биомикроскопии в ГУ МНТК « Микрохирургии глаза» им акад. С Н.Федорова Положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение № 2005620040 приоритет от10.12 04.

5 Тахчиди Х.П, Егорова Э.В., Узунян Д.Г, Бессарабов А.Н., Караваев A.A., Саруханян А А Способ ранней доклинической диагностики начальной стадии пигментной глаукомы Заявка на изобретение № 2006126013/14(028208) приоритет от 19 07 2006

6 Тахчиди X П, Ходжаев Н С , Егорова Э В, Узунян Д.Г, Овчинникова А В , Караваев А А Способ диагностики несостоятельности операции непроникающей глубокой склерэктомии в ранние послеоперационные сроки методом ультразвуковой микроскопии. Заявка на изобретение №2007101204 приоритет от16.01.2007.

7. Тахчвди Х.П, Зубарева JI Н., Узунян Д Г, Овчинникова А.В, Белоусова С Н Способ лечения ранней послеоперационной пшертензии, обусловленной проминенцией трабекуло-десцеметовой мембраны в интрасклеральную полость после антиглаукоматозных операций непроникающего типа Заявка на изобретение№2007105200 приоритет от 13 02 2007

8 Тахчиди Х.П, Ходжаев Н С , Егорова Э В, Узунян Д Г, Овчинникова А В , Бессарабов А.Н Способ прогнозирования стабильности компенсации офтальмотонуса в ранние сроки

после операции неперфорирукицей глубокой склерэктомии Заявка на изобретение № 20061342008/14 приоритет от 27.09 06

Узунян Джульетта Григорьевна Окончила педиатрический факультет П-ого Московского государственного медицинского университета им Пирогова НИ в 1980 г С 1980 по 1981 г. продолжила обучение в клинической интернатуре на кафедре глазных болезней П МОЛГМИ После окончания интернатуры работала в поликлинике г. Москвы до 1983 г С 1984 по 1986 г работала за рубежом (в Камбодже), а с 1986 г по настоящее время работает врачом-офтальмологом в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии» В 1997 г присвоена высшая квалификационная категория С 2002 г заведует отделением клинико-функциональной диагностики

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома до сих пор продолжает занимать лидирующую позицию в структуре офтальмопатологии, являясь одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению [1, 8,38,48, 50,72, 81, 82, 110, 112, 113, 117, 135, 157].

Так, по данным ВОС, общая численность больных глаукомой во всем мире на сегодняшний день составляет 66,8 миллионов человек, при этом в России глаукома прочно занимает 1-2 место в структуре первичной инвалидности, имея в ней средний удельный вес 20,7% [42].

Предложенная в 1984 году акад. С.Н. Федоровым и проф. В.И. Козловым операция непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), а также последующая разработка ее различных модификаций с использованием дренажей и цитостатиков, вискоканалостомия, микроинвазивная НГСЭ определили новый современный этап в развитии неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [24 -32,35, 60, 73,80, 140].

Патогенетические механизмы НГСЭ основаны на фильтрующей способности мембраны, микрохирургически сформированной из трабекулы и прилегающего к ней участка десцеметовой оболочки после удаления над ней глубоких слоев корнеосклеральной ткани. Переходная зона между трабекулой и десцеметовой мембраной используется в качестве основного активного пути оттока внутриглазной влаги. При этом фильтрующая способность трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) остается высокой даже в случаях интенсивного поражения интрасклеральных коллекторов, коллапса шлеммова канала, дистрофических поражений юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) и собственно трабекулы. Внутриглазная влага, оттекая через ТДМ, попадает через стенки капилляров цилиарного тела в кровеносную систему хориоидеи, супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву [16, 25-27, 30 - 36, 57, 63-70, 80, 81, 105,107,108,118,121,140- 147,151,161,185].

Следует подчеркнуть, что НГСЭ отличается от фильтрующих операций проникающего типа не только сохранностью наружной капсулы глазного яблока, но и плавным и регулируемым за счет свойств ТДМ, снижением уровня офтальмотонуса, что способствует значительному снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений и достижению гипотензивного эффекта, по данным разных авторов, в 84-96% случаев [3, 5, 6, 10,24-36,46, 59,60,63-68,70,71, 105, 117, 121, 141 - 144, 149, 157, 162, 188, 190].

Однако в ряде случаев в различные сроки после НГСЭ и ее модификаций наблюдается отсутствие компенсации офтальмотонуса, обусловленное структурно-обменными нарушениями тканей дренажной системы глаза с их последующим замещением рубцовой тканью, что требует проведения повторного хирургического или лазерного вмешательства — десцеметогониопунктуры (ДТП), направленной на создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке [6, 8 - 10, 13, 21, 57, 62,65,68,74,101,145].

Не вызывает сомнения, что пролонгирование гипотензивного результата НГСЭ, а также обоснованность выбора той или иной ее модификации возможны лишь при углубленном изучении структур дренажной системы глаза в их прижизненном взаимодействии друг с другом в различные сроки после операции. Это стало реальным с появлением принципиально нового диагностического метода - ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Ультразвуковой биомикроскоп, разработанный С. Pavlin в 1990 году, представляет собой многофункциональную ультразвуковую систему для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза в реальном масштабе времени. Использование ультразвука высокой частоты (50

МГц) для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза в режиме иммерсионного В-сканирования позволяет получать высококачественные изображения структур переднего сегмента глаза, с микронной точностью определять их параметры и пространственные соотношения как в норме, так и при различной глазной патологии. Особо 6 следует отметить, что непрозрачные среды не являются препятствием для качественного и детального проведения УБМ [69, 95 - 99, 100, 102, 114 - 116, 126, 127, 131 - 133, 136, 139, 154 - 157,159, 163, 168 - 176, 181, 186, 191, 197, 199, 200, 205].

УБМ - это метод, основанный на отражении ультразвуковой волны от структур глаза с преобразованием ультразвуковых сигналов в электрические, которые формируют двухмерное видеоизображение, основанное на различной биологической плотности тканей. Высокая разрешающая способность прибора позволяет получать акустические изображения, аналогичные морфологическим картинам, получаемым при гистологических исследованиях [127, 168; 170, 173, 174].

Возросший интерес к операциям неперфорирующего типа при ПОУГ сказался на появлении работ, направленных : на изучение морфологических' структур дренажной системы, участвующих в фильтрации ; внутриглазной влаги, методом УБМ [19, 20, 36, 63, 64, 66, 95, 96, 106, 107, 114 - 116, 119, 122, 123, 125; 131, 134,136, 150 - 152, 154- 156, 165, 166, 177, 178, 180- 182]:

Однако в опубликованных работах обнаруживаются малочисленность наблюдений, неоднородность исследуемых групп, отсутствие стандартизации методики. Попытка поиска корреляции послеоперационной гипертензии методом УБМ; по состоянию одного или нескольких акустических признаков дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной; влаги, без учета всей совокупности симптомов, их взаимодействия друг с другом и сроков, прошедших после операции, объясняет неоднозначность трактовки причин гипертензии.

Имеющиеся в. современных публикациях противоречивые и нерешенные вопросы УБМ-диагностики состояния структур дренажной системы после НГСЭ и неоднозначность трактовки УБМ параметров, указывают на актуальность и своевременность их дальнейшего изучения, что и определило цель и задачи данной работы.

Цель настоящего исследования - изучить методом УБМ акустическое состояние дренажной системы глаза после НГСЭ5 в условиях компенсации и 7 отсутствия компенсации офтальмотонуса, а также после лазерной ДТП, выполняемой в различные сроки после операции в связи с возникшей послеоперационной гипертензией.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методом УБМ технологию исследования дренажной зоны после НГСЭ и систему оценки полученных результатов.

2. Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях компенсации офтальмотонуса.

3. Изучить в динамике методом УБМ акустические симптомы и закономерные изменения структур различных зон дренажной системы в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса.

4. Выявить методом УБМ акустические признаки в структурах дренажной системы, являющиеся факторами риска развития послеоперационной гипертензии.

5. Определить акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в структурах дренажной системы после НГСЭ.

6. Изучить методом УБМ изменения хирургически сформированной дренажной системы после лазерной ДТП и сопоставить их с уровнем достигнутого офтальмотонуса.

7. Оценить информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии после НГСЭ и определить патогенетически ориентированные методы ее коррекции.

Научная новизна

• Впервые разработана технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ, включающая: стандартизацию методики ультразвукового сканирования для объективной оценки состояния структур дренажной зоны и возможности достоверного сопоставления результатов исследования; выделение основных зон дренажной системы, ответственных 8 за фильтрацию внутриглазной влаги; определение акустической морфологии структур каждой зоны дренажной системы и математический расчет их акустических параметров в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса.

• Впервые выявлена совокупность акустических признаков структур дренажной системы и их закономерные изменения в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса в зависимости от сроков, прошедших после НГСЭ.

• Впервые доказано, что нарушение фильтрующей функции ТДМ в ранние сроки после НГСЭ происходит из-за наличия исходной высокой акустической плотности мембраны или ее изменений вследствие нарушения хирургической технологии НГСЭ.

• Впервые методом УБМ по совокупности акустических признаков структур дренажной системы выявлены факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии.

• Впервые выявлены акустические признаки прогрессирования пролиферативного процесса в дренажной системе после НГСЭ.

• Впервые обоснована совокупность акустических признаков, обеспечивающих стабильный гипотензивный результат лазерной ДТП и определяющих оптимальные сроки ее выполнения.

• Впервые выявлена совокупность акустических признаков, отражающих необратимые изменения в дренажной системе, созданной НГСЭ, и обосновывающих нецелесообразность выполнения лазерной ДТП для стабилизации офтальмотонуса при послеоперационной гипертензии.

Практическая значимость

Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ позволяет максимально избежать ошибок и объективно оценить качественные и количественные характеристики структур дренажной системы в динамике.

Математически рассчитанные УБМ-параметры выделенных основных зон дренажной системы глаза в различные сроки после НГСЭ могут быть использованы как нормативные акустические критерии структур дренажной системы в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса после антиглаукомных операций неперфорирующего типа.

Выявленная совокупность акустических признаков нестабильности послеоперационного гипотензивного эффекта операций, обусловленных нарушением технологии НГСЭ, будет способствовать более тщательному выполнению узловых этапов хирургического вмешательства.

Представленная в работе совокупность симптомов изменений структур дренажной системы в случаях отсутствия компенсации офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ позволяет диагностировать основной уровень ретенции внутриглазной влаги, прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДТП, в том числе нецелесообразность ее выполнения, и выбирать наиболее оптимальные сроки ее проведения (или других хирургических вмешательств) для коррекции послеоперационной гипертензии и достижения стойкого гипотензивного результата.

Выявленные акустические факторы риска развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса в структурах дренажной системы позволяют своевременно провести меры профилактики и патогенетически ориентированное лечение даже в условиях еще компенсированного офтальмотонуса.

Доказанная высокая информативность УБМ в выявлении причин послеоперационной гипертензии указывает на целесообразность включения данного метода в комплекс обследования пациентов, перенесших операции по поводу глаукомы.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза в различные сроки после НГСЭ позволяют объективно оценить состояние структур дренажной системы, достоверно сопоставить результаты исследования в различные сроки наблюдения и рассчитать УБМ-параметры структур выделенных зон дренажной системы глаза.

Стабильная компенсация офтальмотонуса после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая по данным УБМ проявляется стабильностью ее параметров, а также характеризуется сохранностью параметров других структур дренажной системы при их низкой акустической плотности.

Многообразие изменений ТДМ, диагностируемых исключительно методом УБМ, приводит к снижению фильтрующей функции мембраны, обусловлено нарушением технологии хирургического вмешательства или исходным состоянием мембраны и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.

Выявленные акустические симптомы, отражающие факторы риска возможного развития послеоперационной гипертензии, а также УБМ-симптомы пролиферативного процесса позволяют диагностировать основной уровень ретенции оттока внутриглазной влаги и обосновать патогенетически ориентированную профилактику и тактику нормализации офтальмотонуса.

Выявленные методом УБМ симптомы, отражающие активацию фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДТП, позволяют определить оптимальные сроки ее выполнения и прогнозировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК "МГ" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2004-2007), на 28 конгрессе офтальмологов (Amsterdam; 1998), Европейском конгрессе по глаукоме (London; 2000), 20 офтальмологическом конгрессе (Nice; 2002), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов (Одесса; 2003), Всеармянском международном хирургическом конгрессе (Ереван; 2003), на Международном офтальмологическом конгрессе (Chalkidiki, 2004), 14-м Международном научном симпозиуме (Одесса, 2005), на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме: Инновационные технологии медицины XXI века (Москва, 2005), 10 и 23 съездах научно-практической конференции в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2006), 4-й международной конференции в РГМУ (Москва, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2006, 2007), 10 и 23 съездах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Lisobon, 2005, Monte Carlo, 2006), офтальмологическом форуме (Harbin, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007» (Москва, 2006, 2007), научно-практических конференциях в Оренбургском (2004, 2005, 2006), Краснодарском (2006), Екатеринбургском (2006), Новосибирском (2006) филиалах ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Внедрение в практику

Разработанная технология УБМ-диагностики и оценки состояния дренажной системы глаза после НГСЭ включена в тематику курсов повышения квалификации НПЦ ФГУ «МНТК «МГ» и кафедры глазных болезней МГМСУ, апробирована и внедрена в практику головной организации ФГУ «МНТК «МГ» и его филиалов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 статьи, из них 6 - в центральной печати и 11 - в международной. Получено 4 патента РФ, подано 4 заявки на получение патентов РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 20 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 207 источников, из них 115 зарубежных и 92 отечественных.

выводы

1. Разработанная технология УБМ-диагностики и система оценки дренажной зоны глаза после НГСЭ позволяет:

- стандартизировать методику УБМ для точности измерения параметров, объективной характеристики структур дренажной системы и возможности достоверного сопоставления результатов исследования;

- выделить основные зоны, участвующие в фильтрации внутриглазной влаги;

- определить акустическую морфологию структур каждой зоны дренажной системы;

- математически рассчитать их акустические параметры в условиях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса.

2. Стабильная компенсация офтальмотонуса после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая по данным УБМ, проявляется стабильностью ее параметров по толщине, акустической плотности, профилю, а также характеризуется сохранностью параметров других структур дренажной системы при их низкой акустической плотности.

3. Отсутствие компенсации офтальмотонуса после НГСЭ, обусловлено снижением фильтрующей функции ТДМ и, как правило, связано с нарушением хирургической технологии.

Увеличение ТДМ по толщине и акустической плотности являются основными акустическими симптомами нарушения ее фильтрующей функции, что препятствует движению внутриглазной влаги по хирургически сформированным путям оттока, формированию новых путей оттока внутриглазной влаги и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.

4. Впервые методом УБМ определена совокупность симптомов изменений дренажной системы после НГСЭ, позволяющая выделить факторы риска возможного нарушения офтальмотонуса в различные сроки после операции для проведения своевременных мер профилактики послеоперационной гипертензии.

5. Впервые представленные методом УБМ основные признаки прогрессирующего пролиферативного процесса позволяют выявить основной уровень ретенции оттока внутриглазной влаги и активность пролиферативного процесса для определения патогенетически ориентированных методов коррекции послеоперационной гипертензии.

6. Выявленная методом УБМ симптоматика активации фильтрации внутриглазной влаги после лазерной ДТП проявляется увеличением параметров структур дренажной системы, снижением их акустической плотности, улучшением визуализации тоннелей, что позволяет определить оптимальные сроки выполнения лазерной ДТП с учетом акустической симптоматики в структурах дренажной системы и прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДТП при различной степени выраженности пролиферативного процесса в структурах дренажной системы.

7. Возможность доклинической диагностики акустических признаков, отражающих нарушение фильтрующей функции ТДМ, появление и прогрессирование пролиферативного процесса в структурах дренажной системы указывают на целесообразность включения метода УБМ в комплекс диспансерного обследования пациентов, перенесших операции при глаукоме, для принятия своевременных адекватных методов профилактики и лечения послеоперационной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Разработанная система диагностики методом УБМ структур дренажной системы после НГСЭ может быть использована для объективной оценки эффективности проводимых и вновь разрабатываемых операций при ПОУГ.

2. Высокая информативность УБМ в выявлении причин несостоятельности операции по поводу глаукомы позволяет рекомендовать включение данного метода в комплексное послеоперационное обследование пациентов для своевременного обеспечения мер профилактики и патогенетически ориентированного лечения послеоперационной гипертензии.

3. Рассчитанные параметры структур дренажной системы в различные сроки после операции могут быть использованы как нормативные акустические симптомы дренажной системы как в условиях компенсации, так и отсутствия компенсации офтальмотонуса.

4. Выявленная методом УБМ совокупность акустических симптомов, отражающих интенсивность пролиферативного процесса в структурах дренажной системы после НГСЭ, позволяет объективно оценить эффективность лазерной ДТП в коррекции послеоперационной гипертензии, обосновать оптимальные сроки ее выполнения и прогнозировать стабильность гипотензивного эффекта лазерного вмешательства.