Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая ангиография в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА МАРИНА ЮРЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА И ЕГО ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003490312

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, г. Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Берестень Наталья Федоровна

Ведущая организация: ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН», г. Обнинск

Защита диссертации состоится Л±фх_ 2010 г. в 14. 00 на

заседании диссертационного совета Д-208.120.01 при ФГОУ ИПК ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, д.30, Институт повышения квалификации, 4-й этаж

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.

С

Автореферат разослан «>1» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Распространенность инфекдионно-воспалительных заболеваний почек в нашей стране неуклонно растет, достигнув уже в 2000 г. 1245,3 случаев на 100 тыс. человек населения. Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мо-чевыводящих путей - в большинстве случаев - пиелонефриты - требуют госпитализации (Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., 2002).

Острый пиелонефрит (ОП) занимает второе место по частоте среди всех болезней почек, что составляет 14% (Сенцова Т. Е., Яцык П. К., Ахмедов Ю.М. и др., 1994). У 25 - 33 % больных ОП (Борисов И. А., 1995; Лопаткин Н. А.,

1998) развиваются его гнойно-деструктивные формы - апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, приводящие в 8,2 - 44,6% случаев к нефрэктомии (Гориловский Л. М., Велигура В. И., Везенник С. М. и др., 1996; Капсаргин Ф. П., Подольский В. И., Окладников А. Ю. и др., 1996; Павловская 3. А., Павловская М. В., Капсаргина А. А. и др., 1996; Roberts J. А.,

1999). При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного ОП развиваются уросепсис и бактериотоксический шок, летальность и сегодня, несмотря на весь лечебный арсенал, достигает 28,4 - 80% (Журавлев В.Н., 1996; Тиктинский О. Л., Калинина С. Н., 1996; Яненко Э. К., Румянцев В. Б., БорисикВ. И., 1996; Сергиенко Н. Ф., Кучиц С. Ф., Фурашов Д. В. и др., 2000; Глыбочко П. В., Понукалин Н. Г., Блюмберг Б. И., Храброва Т. Ю., 2007).

Ранняя диагностика ОП создает возможность оказания своевременной квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Обычно она основывается на анализе клинической картины болезни и данных лабораторного обследования. Однако не существует диагностических критериев перехода острого серозного воспаления почки в гнойное. При этом течение ОПуряда лиц, в первую очередь - пожилого и старческого возраста и пациентов со сниженным иммунитетом, может протекать при минимальной выраженности всех симптомов. Поэтому правильный диагноз в этой группе зачастую ставится с опозданием, чем в немалой степени обусловлена

большая частота в ней гнойных форм ОП.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) широко используется для выявления структурных изменений почек при ОП. Метод безопасен, относительно прост, необременителен для больного, к нему нет противопоказаний, результаты исследования не зависят от функционального состояния почек. Его применение зачастую позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих методов диагностики. Существует и целая группа пациентов, для которых УЗИ просто незаменимо - это беременные женщины и пациенты с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества.

Однако широкое использование УЗИ в поликлиниках и стационарах не решило проблему диагностики ОП. Ультразвуковая картина описывается в основном качественными характеристиками, что ведет к зависимости от опыта специалиста и класса аппарата. Да и диагностическая ценность отдельных эхографических симптомов при этой нозологии различна.

Внедрение в клиническую практику допплеровского исследования расширило возможности УЗИ в урологии, поскольку появилась реальная возможность изучать кровоток в почке, не прибегая к рентгеновской ангиографии. Однако работ, посвященных применению ультразвуковой ангиографии (УЗА) в диагностике ОП немного, наблюдения немногочисленны, а их выводы противоречивы. В частности, недостаточно изучены возможности распознавания конкретных форм и стадий ОП, что могло бы способствовать своевременному выбору правильной тактики лечения и тем самым улучшить его результаты.

Безопасность и возможность многократного проведения позволяют считать УЗА потенциально ценным методом еще и в мониторинге лечения ОП и его гнойно-деструктивных форм (Амосов А. В., Крупинов Г. Е., Аль Аг-бар Н. И., 2000; Берников Е. В., 2008). Однако вопрос об исследовании с этой целью почечного кровотока в динамике с помощью УЗА практически не изучен.

Между тем в последние годы создано новое поколение ультразвуковых

сканеров, способных получать изображения высокого качества, визуализировать мельчайшие детали органов и тканей и предоставлять уникальную информацию о кровотоке в них. Таким образом, открываются технические возможности для поиска новых критериев диагностики и мониторинга лечения ОГТ и его гнойно-деструктивных форм и определения места УЗА в алгоритме ведения этих пациентов.

Цель работы

Определить возможности ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.

Задачи исследования

1. Выявить наличие и частоту основных ультразвуковых критериев диагностики воспаления почек у больных острым пиелонефритом и его гнойно - деструктивными формами.

2. Определить информативность ультразвуковой ангиографии в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.

3. Оценить исходное состояние почечного паренхиматозного кровотока у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами.

4. Изучить возможности ультразвуковой ангжирафии в динамической оценке состояния почечного паренхиматозного кровотока у больных с острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами в процессе лечения.

5. Разработать алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.

Научная новизна

Научно обоснована целесообразность использования ультразвуковой ангиографии как высокоинформативного метода ранней диагностики гнойно-деструктивных форм у больных острым пиелонефритом.

Доказана возможность применения ультразвуковой ангиографии для

объективного и неинвазивного мониторинга лечения у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами и установлены факторы, предопределяющие сроки нормализации почечного паренхиматозного кровотока в процессе лечения.

Разработан диагностический алгоритм, определяющий показания к выполнению, последовательность проведения и возможности ультразвуковой ангиографии у больных с подозрением на воспалительные заболевания почек.

Предложен алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в мониторинге лечения больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами.

Практическая значимость

Изучение диагностических возможностей ультразвуковой ангиографии у больных с разными формами острого пиелонефрита позволило разработать оптимальный диагностический алгоритм применения лучевых методов исследования с целью раннего выявления гнойно-деструктивных форм, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Метод позволяет осуществлять контроль на разных этапах лечения больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами, являясь надежным критерием оценки степени восстановлении функциональной способности оперированной почки.

Результаты исследования важны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для врачей-урологов и врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту 1. У больных с острым гнойным пиелонефритом помимо очагов деструкции в паренхиме чаще, чем при серозной форме, обнаруживаются ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров, нечеткость и локальное выбухание контура, утолщение паренхимы - больше, чем на 1 см, и изменения паранефральной клетчатки в виде ее утолщения и наличия дополнительных гипоэхогенных включений.

2. Ультразвуковая ангиография - высокоинформативный метод, достоверно превосходящий ультразвуковое исследование почек в режиме серой шкалы по чувствительности и точности в выявлении очагов деструкции паренхимы (острого гнойного пиелонефрита).

3. Ультразвуковая ангиография - единственный безопасный метод объективной оценки состояния почечного паренхиматозного кровотока, что позволяет использовать его в мониторинге лечения больных острым серозным и гнойным пиелонефритом - при консервативной терапии и в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, в лечебной практике урологического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ, отделений урологии, реабилитации больных с заболеваниями органов мочеполовой сферы и ультразвуковой диагностики Лечебно-реабилитационного центра Росздрава.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на заседании секции по урорадиологии Московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, 2007 г.);

- на XV Международной научной конференции АНГИОДОП - 2008 «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2008 г.);

-на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» (г. Белоку-риха Алтайского края, 2009 г).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений уро-

логии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и отделений урологии и лучевой диагностики ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ 25 сентября 2009 г.

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем работы Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 33 рисунками и 1 диаграммой. Список литературы включает 188 источников (104 отечественных и 84 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Для решения поставленных задач в период с 2006 г. по 2009 г. нами проведено ультразвуковое обследование 107 больных, поступавших с подозрением на острые воспалительные заболевания почек в урологическое отделение ЦКБП УД Президента РФ.

Исследования выполнялись в кабинетах ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики УНМЦ УД Президента РФ на аппаратах экспертного класса -«Aplio» и «370А Power vision 6000» фирмы TOSHIBA, Япония; «ACCUVIX XQ» фирмы MEDISON, США; «Hitachi Hi Vision 900» фирмы HITACHI, Япония, работающих в режиме "реального времени", с использованием мультичастотных секторных датчиков с доминирующей частотой 4,2 MHz (2,5-6 MHz) и включали несколько этапов.

Первым этапом было УЗИ почек в режиме серой шкалы, вторым - изучение с помощью УЗА в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД) ангиоархитектоники и перфузии почек.

Для качественной характеристики нарушений почечного паренхиматозного кровотока, выявляемых при УЗА, применяли классификацию

М. И. Пыкова и соавт. (1999), предусматривающую выделение 5 степеней его состояния. Нормой считали состояние почечного кровотока, соответствующее Остепени.

Диагностическая программа у пациентов с подозрением на ОП включала сбор и оценку анамнеза, проведение традиционных клинических и лабораторных методов исследования, УЗЙ почек в В-режиме и УЗА (у 100 % больных), а также экскреторную урографию (при отсутствии данных за гнойную деструкцию паренхимы по результатам УЗИ и УЗА), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с болюсным внутривенным контрастированием (при наличии признаков гнойно-деструктивных осложнений ОП при УЗИ и УЗА). У всех больных, оперированных по поводу гнойного ОП, диагноз и морфологическая форма процесса подтверждались еще и гистологически.

У 79 пациентов по данным УЗИ, УЗА и дополнительных методов исследования верифицированы серозный и гнойный ОП. У остальных 28 больных диагноз ОП был исключен.

Среди больных ОП преобладали женщины - 61 из 79 (77,2 %), мужчин было 18(22,8%). Возраст пациентов колебался от 19 до 84 лет (средний возраст- 43,94± 1,51 года). У45из 79(57,0%) пациентов очаг ОП находился в правой почке, у 32 (40,5%) - в левой, а у 2 (2,5%) имел место двусторонний процесс. У 14 из 79 (17,7%) больных гнойно-деструктивные формы ОП локализовались в правой почке, у 6 (7,6%) - в левой. Двустороннее гнойное поражение почек установлено у 1(1,3%) пациента.

Третий этап исследования состоял в проведении ультразвукового мониторинга почечной перфузии у больных ОП, лечившихся как консервативно, так и оперативно. У больных с серозным ОП УЗИ почек в В-режиме и УЗА осуществляли ежедневно до нормализации температуры тела, затем один раз в 2 - 3 дня до выписки; с гнойно-деструктивным ОП - через 3-5,7- 10, 12- 14, 15 -20,30-35 дней, 3 и 6 месяцев и 1 год после операции или начала консервативной терапии.

У 79 больных с верифицированным ОП проведены все три вышеуказанных этапа исследования, у остальных 28 пациентов — первые два.

В соответствии со стадиями воспалительного процесса в почке 79 больных ОП были распределены на две группы сравнения. Первую составили 58 больных с серозным ОП, вторую -21 больной с гнойным ОП. В этой группе с разной частотой встречались практически все формы гнойно-деструктивного процесса: апостематозный пиелонефрит верифицирован у 2 больных, единичный карбункул почки и апостемы - у 1, множественные карбункулы и апостемы - у 7, единичный и множественные карбункулы почки - у 8 (у 4 и 4), абсцесс почки - у 2 и тотальная гнойная деструкция почки - у 1.

Для сравнительного анализа диагностической эффективности УЗИ почек в режиме серой шкалы и УЗА в режимах ЦДК и ЭД для каждого метода по формулам, рекомендованным С. А. Вальтером и Г. Т. Мироновой (1990), рассчитывались показатели информативности - чувствительность, специфичность и точность.

Статистическую обработку данных проводили по стандартным методам вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 для Windows. Достоверность количественных различий между изучаемыми методами определялась с помощью параметрического t -критерия Стьюдента. Достоверным считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение р< 0,05.

Результаты собственных исследований

Частота всех признаков патологии почек, обнаруженных при УЗИ в В-режиме в обеих группах больных ОП, представлена в табл. 1.

Как из нее следует, при УЗИ почек в режиме серой шкалы у больных гнойным ОП с достоверно большей частотой, чем при серозном ОП, выявляется ряд симптомов: ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров, нечеткость и локальное выбухание ее контуров, выраженное (более 1см) утолщение ее паренхимы и изменения паранефральной клетчатки

в виде ее утолщения и наличия дополнительных гипо- или анэхогенных включений.

Таблица 1

Частота обнаружения симптомов патологии почек

у больных серозным и гнойным ОП при УЗИ в режиме серой шкалы

Ультразвуковой признак 1-я группа (п = 58) 2-я группа (п = 21)

Число больных % Число больных %

Нефроптоз 5 8,6 3 14,3

Ограничение подвижности почки 17 29,3 14 66,7**

Изменения размеров почки: - увеличение 41 70,7 20 95,2*

- уменьшение - - 1 4,8

Изменения контуров почки: - нечеткость 11 19,0 12 57,1***

- локальное выбухание - - 3 14,3*

Изменения паренхимы почки I. диффузные: - утолщение - утолщение более 1см 34 9 58,6 15,5 11 8 52,4 38,1*

- истончение 1 1,7 - -

- повышение эхогенности 19 32,8 4 19,0

- понижение эхогенности 13 22,4 2 9,5

II. локальные:

- гипоэхогенные очаги 2 3,4 1 4,8

- гиперэхогенные очаги 5 8,6 3 14,3

- очаги деструкции - - 15 71,4

Изменения ЧЛС:

- дилатадия до 1 см - до 2 см 7 16 12,1 27,6 2 4 9,5 19,0

- более 2 см 4 6,9 3 14,3

- утолщение стенок 14 24,1 4 19,0

- дополнительные 14,3

гиперэхогенные включения 9 15,5 3

Изменения паранефральной

клетчатки:

- утолщение 5 8,6 8 38,1**

-дополнительные гипо- или анэхогенные включения 2 3,4 6 28,6***

Примечания: 1) ЧЛС - чашечно-лоханочная система; 2) *,**,♦** - достоверность различий между группами по показателю соответственно р < 0,05, р < 0,01 и р < 0,002.

При алостематозном пиелонефрите во время УЗИ в В-режиме удалось визуализировать очаги деструкции паренхимы в виде мелких -до 4 - 5 мм в диаметре - гипо- и анэхогенных очагов с неровными нечеткими контурами только у 3 из 10 больных: 2-е «чистым» апостематозным пиелонефритом и 1 - с сочетанием апостем с единичным карбункулом. У 7 больных с сочетанием апостем и множественных карбункулов визуализировались лишь карбункулы, а апостемы не были выявлены ни при УЗИ, ни при УЗА, ни при МСКТ, а лишь во время операции. Видимо, на ранних стадиях развития размер апостематозных очагов настолько мал, что они не дифференцируются как анэхогенные структуры.

Карбункул при УЗИ в В-режиме определялся как очаг пониженной эхогенности, неправильно округлой формы, без четких границ, захватывающий корковое и мозговое вещество одной (одиночная форма) или нескольких соседних почечных долек (множественная форма) и деформирующий наружный контур почки. Размеры очагов деструкции, обнаруженных у больных с карбункулами почки, варьировали от 2,0 до 4,0 см в диаметре.

У 4 больных с карбункулами почки (3-е единичным и 1 - с множественными) при УЗИ в режиме серой шкалы определялись лишь участки неоднородности почечной паренхимы без отчетливых признаков ее деструкции-у 3 - гипер-, у 1 - гипоэхогенные. Только при УЗА были обнаружены карбункулы почки. У 1 больного с единичным карбункулом почки ни УЗИ в В-режиме, ни УЗА не позволили выставить правильный диагноз и лишь при МСКТ удалось выявить очаг деструкции паренхимы, подтвержденный затем во время операции.

Абсцесс почки при УЗИ в В-режиме визуализировался как округлое кистозное или кистозно-солидное образованием с толстой неровной эхогенной капсулой. Он выявлен у 2 из 2 больных, что в дальнейшем подтвердилось и во время операции, и гистологически.

Пионефроз имел место у 1 больного. При УЗИ в режиме серой шкалы определялась лишь выраженная неоднородность паренхимы почки за счет зон

различной плотности на фоне общего снижения ее эхогенности, отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки, нечеткость и неровность контура почки. Окончательный диагноз бьш установлен только при УЗА и в дальнейшем подтвержден интраоперационно.

Таким образом, всего при УЗИ в режиме серой шкапы очаги деструкции в паренхиме почки, пусть и не с точным определением формы гнойного ОП, выявлены у 15 из 21 (71,4%) больных 2-й группы. В 5 из остальных 6 случаев (ложноотрицательные результаты метода) их помогла обнаружить УЗА, а у 1 пациента - только МСКТ.

У 4 пациентов 1-й группы (с серозным ОП) имели место ложнопо-ложительные результаты: при УЗИ в B-режиме у пациентов вроде бы определялись очаги деструкции в почке, но последующей УЗА их наличие не подтверждалось.

При УЗА у больных серозным ОП (1-я группа, п = 58) кровоток прослеживался до капсулы почки (норма, т. е. О степень) у 18 (31,0%) пациентов, легкое диффузное обеднение кортикального кровотока в подкап-сульной зоне (I степень нарушения) наблюдалось у 25 (43,1%) больных, умеренное обеднение коркового кровотока - на 2/3 коркового слоя (II степень) - у 12 (20,7%), выраженное обеднение коркового кровотока - кровоток в корковом слое не определялся (Ш степень) - у 3 (5,2%). Сама же ангиоархитек-тоника почки у больных с серозным ОП существенно не отличалась от нормы - сосудистый рисунок был симметричным и равномерным.

При гнойном ОП(2-я группа, п = 21) нарушения почечного кровотока зависели от формы гнойного процесса.

При апостематозном ОП (2 больных) наблюдалось или выраженное диффузное обеднение коркового кровотока в сочетании с редукцией дуговых сосудов и диффузным обеднением сосудистого рисунка мозгового слоя (III степень нарушения) - у 1 пациента, или локальное обеднение сосудистого рисунка мозгового слоя на фоне диффузного обеднения коркового кровотока в паренхиме почки - также у 1 больного. При обеднении сосудистого рисунка

мозгового вещества он сохранял симметричность и равномерность.

Важно подчеркнуть, что у 1 из 2 пациентов с подтвержденным диагнозом «апостематозный пиелонефрит» лишь УЗА в режиме ЭД помогла выявить мелкие гипоэхогенные очаги деструкции, невидимые при УЗИ почек в В-режиме.

Карбункулы почек (единичные и множественные, в том числе и при сочетании с апостемами) с помощью УЗА выявлены у 15 из 16 пациентов с этим верифицированным диагнозом.

Лишь водном наблюдении при использовании УЗА зафиксирован ложноотрицательный результат - у больного не был визуализирован единичный карбункул. У этого пациента имела место картина нарушения почечного кровотока III степени, и, не обнаружив очага деструкции, мы выставили диагноз серозного ОП, опровергнутый затем при МСКТ.

Напротив, у другого больного на основании допплеровской картины был заподозрен карбункул почки, однако при последующей МСКТ наличие очага деструкции отвергли и пациенту выставили диагноз «серозный ОП» (1 ложноположительный результат УЗА).

Карбункулы почки визуализировались при УЗА как гипо- или аваску-лярные дефекты паренхимы, имеющие четкие границы. Их размеры варьировали от 20 до 40 мм в диаметре. Форма дефектов чаще была неправильно округлой или ромбовидной.

Междолевые сосуды за счет оттеснения карбункулом к периферии подвергались дугообразной деформации у 12 пациентов. Создавалось впечатление, что воспалительный инфильтрат раздвигал междолевые сосуды и приводил к сдавлению их. У остальных 3 пациентов с выявленными при УЗА карбункулами сосудистое дерево почки визуализировалось как бы «обрубленным» за счет полной редукции в очаге воспаления междолевых, дуговых и междольковых сосудов (III степень нарушений кровотока).

В участках паренхимы, прилегающих к очагам деструкции, сосудистый рисунок существенно не изменялся, корковый кровоток прослеживался

до капсулы почки или отмечалось легкое его обеднение в подкапсульной зоне.

Важно подчеркнуть, что во время операции размеры обнаруженных карбункулов практически соответствовали размерам, установленным при УЗА. Однако у 9 из 15 больных во время операции были найдены и дополнительные карбункулы, размерами 1 - 15мм в диаметре.

Аваскулярные дефекты паренхимы, допплерографическая картина которых сходна с таковой при карбункуле почки, наблюдались и при сформированном абсцессе почки у 2 больных. У обоих пациентов при УЗА кровоток в зоне гнойной деструкции отсутствовал, а по периферии абсцесса не изменялся или несколько обеднялся (П1 степень нарушения). В остальных участках паренхимы ангиоархитектоника не нарушалась.

При тотальном гнойно-деструктивном поражении органа (1 больной) визуализировались только сосуды почечной ножки и синуса почки. Паренхиматозный кровоток при УЗА не определялся - IV степень нарушений.

Таким образом, всего при УЗА очаги деструкции паренхимы были обнаружены у 20 из 21 больного с верифицированным гнойным ОП.

В обобщенном виде частота нарушений почечного кровотока различной степени выраженности, выявленных при УЗА в группах больных серозным и гнойным ОП, представлена в табл.2.

Как из нее следует, для больных серозным ОП характерны или нормальные показатели почечного кровотока (0 степень - у 31,0% пациентов), или самая легкая -1 - степень его нарушений (43,1% случаев). Реже -у 20,7% больных серозным ОП-имела место П степень нарушений, что, однако, достоверно (р < 0,05) чаще, чем при гнойном ОП, где она выявлена всего в 4,8% случаев.

Для гнойного же ОП патогномоничны тяжелые нарушения почечного кровотока: III степень обнаруживалась во 2-й 1руппе несоизмеримо чаще (р <0,001), чем при серозном ОП (90,4% против 5,2%), а отсутствие паренхиматозного кровотока (IV степень) наблюдалось исключительно в ней, хотя и всего у 1 больного (4, 8%).

Таблица 2

Частота нарушений почечного кровотока, выявленных при УЗА у больных серозным и гнойным ОП

Степень нарушений почечного кровотока 1-я группа (п = 58) 2-я группа (п = 21)

Число больных % Число больных %

0 18 31,0** -

I 25 43,1*** - -

П 12 20,7* 1 4,8

Ш 3 5,2*** 19 90,4

IV - - 1 4,8

Примечание: *, ♦*,*** -достоверность различий между группами по показателю соответственно р < 0,05, р < 0,01 и р <0,001.

Оценка диагностической информативности УЗИ почек в режиме серой шкалы и УЗА в режимах ЦДК и- ЭД осуществлялась путем двух-этапного определения показателей чувствительности, специфичности и точности раздельно для каждого из двух сравниваемых методов.

На 1-м этапе сравнивались их возможности в выявлении ОП (п = 79) у 107 больных, поступавших в стационар с подозрением на острую воспалительную патологию почек. На 2-м этапе оценена их информативность при обнаружении очагов деструкции почечной паренхимы у 79 больных ОП, т. е. в диагностике гнойного ОП (п=21). Результаты представлены в табл.3и 4.

Как следует из табл. 3, показатели информативности и УЗИ почек в В-режиме, и УЗА в режимах ЦДК и ЭД при выявлении ОП достаточно высоки и - что особенно важно - достоверно не различаются.

При выборе же в качестве основного критерия обнаружение очагов деструкции в паренхиме почки - т. е. диагностику гнойного ОП - очевидно (см. табл. 4), что УЗИ почек в В-режиме имеет сниженные чувствительность и точность и достаточно высокую специфичность. Иными словами, обнаружение очагов деструкции этим методом с большой долей вероятности (93, 1 %) говорит о гнойном процессе, но само та-

кое обнаружение происходит достаточно редко (в 71, 4% случаев).

Таблица 3

Диагностическая эффективность УЗИ и УЗА в выявлении ОП (п = 79) у больных с подозрением на воспалительное заболевание почек (п =107)

Показатели диагностической эффективности УЗИ почек в режиме серой шкалы УЗА в режимах ШКйЭД

Чувствительность 87, 3% 92, 4%

Специфичность 92, 9% 96, 4%

Точность 88, 8% 93, 5%

Примечание: различия между методами по всем трем показателям недостоверны (р>0,1). Таблица 4 Диагностическая эффективность УЗИ почек и УЗА в выявлении гнойно-деструктивных форм (п = 21) у больных ОП(п = 79)

Показатели диагностической эффективности УЗИ почек в режиме серой шкалы УЗА в режимах 1ШК и ЭД

Чувствительность 71,4% 95,2%**

Специфичность 93,1% 98,3%

Точность 87,3% 97, 5%*

Примечание: *,**-достоверность различий между методами по показателю соответст-

венно р<0,02 и р<0,001.

УЗА же в режимах ЦЦК и ЭД, сохраняя высокую специфичность (98, 3%), достоверно превосходит УЗИ почек в В-режиме и по точности (97, 5% против 87,3%, р < 0, 02), и по чувствительности (95, 2% против 71,4%, р <0,001) в отношении диагностики гнойно-деструктивных форм болезни приОП. Следовательно, использование УЗА позволяет существенно улучшить дифференциальную диагностику серозной и гнойной стадий ОП, способствуя тем самым своевременному выбору оптимальной тактики лечения и повышению его эффективности.

После верификации диагноза всем пациентам 1-й группы (серозный ОП) в стационаре до полного выздоровления проводилась стандартная комплексная антибактериальная терапия, в том числе антибиотиками с

учетом чувствительности к ним микроорганизмов по данным посева мочи.

У 2 (9, 5%) больных 2-й группы -1 с апостематозным пиелонефритом и 1 с абсцессом почки - уже на этапе верификации диагноза наметился быстрый положительный эффект от антибактериальной терапии. Поэтому им и после установления диагноза вплоть до полного выздоровления проводилось консервативное лечение. Остальные 19 (90,5%) больных 2-й группы лечились оперативно.

Во время операции разлитое поражение паренхимы почки с развитием гнойного паранефрита диагностировано у 1 больного (4,8%), еще у 2 (9,5%) обнаружены множественные сливные карбункулы с участками расплавления и деструкции в разных отделах почки. Этим 3 (14,3%) пациентам 2-й группы была выполнена нефрэктомия.

Остальным 16(76,2%) больным с различными формами гнойного ОП (апостематозный пиелонефрит - у 1, единичный карбункул почки и апосте-мы - у 1, множественные карбункулы и апостемы - у 7, единичный карбункул - у 4, множественные карбункулы - у 2 и абсцесс почки - у 1) своевременная диагностика обеспечила возможность проведения органосохра-няющей операции, этапамц которой являлись ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, иссечение (рассечение) гнойных очагов и дренирование за-брюшинного пространства.

Для объективной оценки динамики процесса лечения у больных серозным и гнойным ОП нами проводился ультразвуковой мониторинг состояния паренхиматозного кровотока в почке.

Анализ результатов УЗА у больных серозным ОП, имевших в исходе нарушения почечного кровотока (40 из 58 пациентов 1-й группы), показал, что у 25 больных с I степенью нарушений восстановление перфузии происходило к 10, 04 ± 0,59 дню лечения, что достоверно раньше, чем у 12 больных со II (к 15,50 ±0,90 дню, рг.ц <0,001) и 3 пациентов с III степенью нарушений (к 21,00 ±2, 58 дню, р1.ш <0,001).

Таким образом, у больных серозным ОП при комплексной антибак-

териальной терапии сроки восстановления почечного кровотока демонстрировали четкую прямую зависимость от его исходного состояния.

При оценке результатов мониторинга почечного кровотока у больных с гнойно-деструктивным ОП(2-я группа, п = 21) из анализа были исключены 3 пациента -1 - с пионефрозом и 2 - с множественными сливными карбункулами и апостемами, так как после нефрэктомии им проводился лишь ультразвуковой контроль динамики процесса заживления тканей в проекции ложа удаленной почки и состояния здоровой почки.

Остальных 18 больных 2-й группы разделили на 3 подгруппы: в 1-ю вошли пациенты (п = 6) после органосохраняющей операции по поводу единичных, во 2-ю (п=10)- после органосохраняющей операции по поводу множественных гнойных очагов в почке, в 3-ю - 2 больных с единичными очагами деструкции, которых лечили консервативно.

Анализ результатов мониторинга состояния ренального кровотока у больных гнойно-деструктивным ОП после органосохраняющей операции показал, что сроки его восстановления определяются не конкретной формой процесса, а распространенностью (объемом) деструкции, то есть наличием единичных или множественных гнойных очагов в паренхиме органа.

Так, на 3-5-е сутки после операции у 6 пациентов 1-й подгруппы в зоне иссечения гнойного очага отмечалось локальное обеднение коркового кровотока различной степени выраженности - от 0, 5 до1,1 см от капсулы. В остальных же сегментах почки кровоток у 4 пациентов прослеживался до периферических отделов коркового слоя, а у остальных 2 имело место легкое диффузное обеднение кровотока в подкапсульной зоне. В эти же сроки мониторинга у всех 10 больных 2-й подгруппы отмечалось диффузное обеднение коркового кровотока во всех отделах почки.

На 7 - 10-е сутки у всех больных гнойным ОП с единичными очагами поражения наблюдалась положительная динамика в виде восстановления коркового кровотока в интактных отделах почки и частичного восстановления перфузии в зоне операции. У пациентов с множественными оча-

гами деструкции картина диффузного обеднения коркового кровотока не претерпевала существенной динамики.

На 12- 14-е сутки после операции у больных 1-й подгруппы продолжалось дальнейшее улучшение перфузии в зоне операции. У пациентов же 2-й подгруппы положительная динамика проявлялась лишь в виде частичного восстановления кровотока в отдельных участках паренхимы почки.

На 15-20-е сутки у оперированных больных и с единичными, и с множественными очагами деструкции отмечалось значительное улучшение кровотока в паренхиме почки. В эти же сроки у больных, как правило, удалялась нефростома.

На 30-35-е сутки послеоперационного периода у 5 больных гнойным ОП с единичными и у 3 - с множественными очагами деструкции закончилась эволюция зон ишемии и в паренхиме почки кровоток прослеживался до периферических отделов коркового слоя. У 1 пациента 1-й и 7- 2-й подгруппы полного восстановления перфузии почки в эти сроки не произошло - у них сохранялось обеднение сосудистого рисунка в под-капсульных отделах паренхимы.

Через 3 месяца после операции кровоток прослеживался до периферических отделов коркового слоя у всех больных гнойным ОП за исключением 1 пациента с множественными очагами деструкции паренхимы, с сопутствующей мочекаменной болезнью и расширением чашечно-лоханоч-ной системы. У него почечная перфузия окончательно восстановилась лишь через 6 месяцев после операции.

Через 1 год данные УЗА у пациентов как с единичными, так и с множественными очагами деструкции достоверно не отличались от картины через 6 месяцев после операции. Только у 1 пациента пожилого возраста с единичными очагами деструкции в единственной почке в эти сроки было выявлено незначительное диффузное обеднение кровотока в под-капсульной зоне, а при допплерометрии - повышение индекса резистентности. Такие симптомы могут указывать на развитие диффузных измене-

ний в почке по типу хронического пиелонефрита.

При консервативной терапии у одного из 2 больных гнойным ОП (с апостемами в нижнем сегменте почки) ренальная перфузия полностью восстановилась к 20 дню от начала лечения, у второго (с эхографическими и томографическими признаками абсцесса почки) полное восстановление перфузии в зоне описываемых изменений и исчезновение аваскулярного участка в паренхиме произошло через 3 мес.

При статистической обработке результатов мониторинга почечного кровотока после органосохраняющей операции у 16 больных гнойным ОП установлено, что наличие множественных очагов деструкции в паренхиме почки достоверно удлиняет сроки восстановления перфузии в органе по сравнению с таковыми при единичных фокусах поражения-с 40,17 ± 10,66 до 84,10 ± 16,13 дней (р < 0,05), т. е. более, чем в 2 раза.

У больных, получавших консервативную терапию, статистический анализ результатов мониторинга состояния почечного кровотока оказался невозможен из-за малого числа наблюдений (п = 2).

Таким образом, на основании проведенного у больных, поступавших в стационар с подозрением на воспаление почек, сравнительного исследования диагностической эффективности УЗИ в режиме серой шкалы и УЗА в режимах ЦЦК и ЭД нами доказана более высокая информативность УЗА в выявлении гнойно-деструктивных форм ОП.

УЗА оказалась весьма эффективна и как неинвазивный и безопасный метод мониторинга почечного кровотока у больных серозным и гнойным ОП в период лечения, в том числе и после органосохраняющих операций.

Результаты исследования явились основанием для внесения дополнений в алгоритм диагностики и мониторинга лечения ОП, где наряду с УЗИ почек в режиме серой шкалы в должна применяться и УЗА.

Разработанный алгоритм представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм применения УЗА в диагностике и мониторинге лечения ОП и его гнойно-деструктивных форм

выводы

1. При УЗИ в режиме серой шкалы у больных гнойным пиелонефритом с достоверно большей частотой, чем при серозном ОП, обнаруживаются ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров, нечеткость и локальное выбухание контуров, выраженное (более 1 см) утолщение паренхимы и изменения паранефральной клетчатки в виде ее утолщения и наличия в ней дополнительных гипо- или анэхогенных включений.

2. УЗА достоверно превосходит УЗИ почек в режиме серой шкалы по чувствительности (95,2%, р <0,001) и точности (97,5%, р<0,02) в выявлении ультразвуковых признаков деструкции паренхимы (гнойного ОП).

3. Для серозного ОП характерны нормальные показатели или начальные -1 и II степени - нарушения почечной перфузии; отличием гнойного пиелонефрита являются тяжелые изменения паренхиматозного кровотока - III и IV степени нарушений выявлены у 95,2% больных.

4. УЗА позволила установить длительность периода восстановления паренхиматозного кровотока при консервативной терапии у больных серозным пиелонефритом, которая определяется исходной степенью его нарушений и составляет 10,04±0, 59 дня при 1ст., 15,50±0,90-при Пет. и 21,00 ±2,58-при III ст.

5. Методом УЗА определены сроки нормализации перфузии почки после органосохраняющих операций у больных с гнойно-деструктивными формами ОП: при единичных очагах они составляют 40,17 ± 10, 66 дней, при множественных - достоверно (р < 0, 05) увеличиваются более чем в 2 раза - до 84,10 ± 16,13 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм экстренных исследований для всех больных с подозрением на ОП обязательно должен включать УЗИ почек в режиме серой шкалы и УЗА в режимах ЦЦК и ЭД, выполняемые на современных высокоразрешающих аппаратах, оснащенных мультичастотными датчиками.

2. При дифференциальной диагностике серозной и гнойной стадий ОП наряду с последовательной комплексной оценкой ренальных и парареналь-ных структур - размера и толщины паренхимы, размера чашечно-лоханоч-ной системы и ее содержимого, состояния паранефральной клетчатки -надо учитывать обнаружение таких симптомов как гипо- и анэхогенные очаги в паренхиме почки при УЗИ в режиме серой шкалы и обеднение кровотока или аваскулярные зоны при УЗА.

3. Для объективной оценки эффективности лечения и коррекции в случае необходимости консервативной терапии больным серозным ОП целесообразно проводить повторные УЗИ почек и УЗА: ежедневно - до нормализации температуры тела, затем один раз в 2 - 3 дня - до восстановления паренхиматозного кровотока.

4. С учетом определенных нами сроков восстановления перфузии почки у больных гнойным ОП можно рекомендовать проведение мониторинга почечного кровотока до его нормализации - в сроки 3-5, 7-10, 12- 14, 15-20,30-35 дней, 3 и 6 месяцев и 1 год после операции или начала консервативной терапии.

5. Полученные данные о продолжительности периода нормализации кровотока в оперированной почке у больных гнойным пиелонефритом позволяют обосновать сроки назначения этим пациентам препаратов, стимулирующих ренальную гемодинамику (трентал и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Возможности ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных осложнений / А. В.Зубарев, С. М.Алферов, М. Ю. Васильева // 5-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 154.

2. Диагностика и лечение гнойно-деструктивных ососложнений у больных с острым пиелонефритом / С. М. Алферов, А. М. Дурникин, А. В. Зубарев, А. П. Милехин, И. Е. Тарасова, Н. Ю. Маркина, М. Ю. Васильева // Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре: Сборник научных работ к 50-летию ЦКБ.-М.,2007.-С.218 - 223.

3. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения первичного острого гнойно-деструктивного пиелонефрита/

А. В. Зубарев, С. М. Алферов, М. Ю. Васильева, А. М. Дурникин // XV Международная научная конференция АНГИОДОП-2008: «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»: Тезисы докладов. Россия, Сочи, 3-9мая 2008г. -М., 2008.-С.47-48.

4. Клинические аспекты диагностики и оперативного лечения первичного острого гнойно-деструктивного пиелонефрита / С. М. Алферов, А.М.Дурникин,А.В.Зубарев,С.П.Морозов, М.Ю. Васильева// Хирургия. - 2008. - №7. - С. 15 -19.

5. Ультразвуковая ангиография в диагностике и мониторинге лечения первичного острого гнойно-деструктивного пиелонефрита / А. В. Зубарев,

С. М. Алферов, М. Ю. Васильева, А. М. Дурникин // Всероссийский научно-практический конгресс радиологов с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии»: Тезисы докладов. -М., 2008.-С. 53.

6. Ультразвуковая ангиография в мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных осложнений / А. В. Зубарев,

С. М. Алферов, М. Ю. Васильева, А. М. Дурникин // Материалы научной

конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со Дх основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российско го научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья). - СПб, 2008. - С. 93 -94.

7. Роль и место ультразвуковой ангиографии в мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных осложнений / М. Ю. Васильева // Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе»: Тезисы конференции. - Г.Белокуриха Алтайского края, 16-17 апреля 2009г. -С. 47-48.

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

В последнее время распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек в нашей стране неуклонно растет, достигнув уже в 2000 г. 1245,3 случаев на 100 тыс. человек населения. При этом ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) - в большинстве случаев — пиелонефриты - требуют госпитализации [62].

Острый пиелонефрит (ОП) занимает второе место по частоте среди всех болезней почек, что составляет 14% [84]. У 25 - 33 % больных ОП [13, 59] развиваются его гнойно-деструктивные формы — апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, приводящие в 8,2 - 44,6% случаев к нефрэктомии [31, 53 71, 167]. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного ОП развивается уросепсис и бактериотоксический шок, летальность и сегодня, несмотря на весь лечебный арсенал, достигает 28, 4 - 80% [30, 44, 85, 91, 104].

Ранняя диагностика ОП создает возможность оказания своевременной специализированной медицинской помощи. Обычно диагностика ОП основывается на анализе клинической картины болезни и данных лабораторного обследования. Однако не существует надежных диагностических критериев перехода острого серозного воспаления почки в гнойное. При этом течение ОП у ряда лиц, в первую очередь - пожилого и старческого возраста и пациентов со сниженным иммунитетом, может протекать при минимальной выраженности всех симптомов. Поэтому правильный диагноз в этой группе зачастую ставится с опозданием, чем в немалой степени обусловлена большая частота в ней гнойных форм ОП. Таким образом, проблема диагностики ОП остается и сегодня в высшей степени актуальна.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) широко используется для выявления структурных изменений почек при ОП. Метод безопасен, относительно прост, необременителен для больного, к нему нет противопоказаний, результаты исследования не зависят от функционального состояния почек. Его применение позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих методов диагностики: стоимость УЗИ несравнимо меньше экскреторной урографии (ЭУ), динамической нефросцинтиграфии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Существует и целая группа пациентов, для которых УЗИ просто незаменимо -это беременные женщины и пациенты с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества.

Однако широкое использование УЗИ в В-режиме не решило проблему диагностики ОП. Ультразвуковая картина описывается в основном качественными характеристиками, что ведет к зависимости от опыта специалиста и класса аппарата. Диагностическая ценность отдельных эхографических симптомов при этой нозологии различна.

Внедрение в клиническую практику допплеровского исследования расширило возможности УЗИ в урологии, поскольку появилась реальная возможность изучать кровоток в почке, не прибегая к рентгеновской ангиографии. Однако работ, посвященных применению ультразвуковой ангиографии (УЗА) в диагностике ОП немного, наблюдения немногочисленны, а полученные результаты противоречивы. В частности, недостаточно изучены возможности распознавания конкретных форм и стадий ОП, что могло бы способствовать своевременному выбору правильной тактики лечения и тем самым улучшить его результаты.

Безопасность и возможность многократного повторения позволяют считать УЗА единственно адекватным методом еще и в мониторинге лечения ОП и его гнойно-деструктивных форм [6, 11]. Однако вопрос об исследовании с этой целью почечного кровотока в динамике с помощью УЗА, остается малоизученным.

Между тем в последние годы создано новое поколение ультразвуковых сканеров, способных получать изображения высокого качества, визуализировать мельчайшие детали органов и тканей и предоставлять уникальную информацию об их гемодинамике. Таким образом, открываются технические возможности для поиска новых критериев диагностики и мониторинга лечения ОП и его гнойно-деструктивных форм.

Цель работы

Определить возможности ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.

Задачи исследования

1. Выявить наличие и частоту основных ультразвуковых критериев диагностики воспаления почек у больных острым пиелонефритом и его гнойно - деструктивными формами.

2. Определить информативность ультразвуковой ангиографии в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.

3. Оценить исходное состояние почечного паренхиматозного кровотока у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами.

4. Изучить возможности ультразвуковой ангиографии в динамической оценке состояния почечного паренхиматозного кровотока у больных с острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами в процессе лечения.

5. Разработать алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм.

Научная новизна

• Научно обоснована целесообразность использования ультразвуковой ангиографии как высокоинформативного метода ранней диагностики гнойно-деструктивных форм у больных острым пиелонефритом.

• Доказана возможность применения ультразвуковой ангиографии для объективного и неинвазивного мониторинга лечения у больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами и установлены факторы, предопределяющие сроки нормализации почечного паренхиматозного кровотока в процессе лечения.

• Разработан диагностический алгоритм, определяющий показания к выполнению, последовательность проведения и возможности ультразвуковой ангиографии у больных с подозрением на воспалительные заболевания почек.

• Предложен алгоритм применения ультразвуковой ангиографии в мониторинге лечения больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами.

Практическая значимость

Изучение диагностических возможностей ультразвуковой ангиографии у больных с разными формами острого пиелонефрита позволило разработать оптимальный диагностический алгоритм применения лучевых методов исследования с целью раннего выявления гнойно-деструктивных форм, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Метод позволяет осуществлять контроль на разных этапах лечения больных острым пиелонефритом и его гнойно-деструктивными формами, являясь надежным критерием оценки степени восстановлении функциональной способности оперированной почки.

Результаты исследования важны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для врачей-урологов и врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с острым гнойным пиелонефритом помимо очагов деструкции в паренхиме чаще, чем при серозной форме, обнаруживаются ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров, нечеткость и локальное выбухание контура, утолщение паренхимы - больше, чем на 1 см, и изменения паранефральной клетчатки в виде ее утолщения и наличия дополнительных гипоэхогенных включений.

2. Ультразвуковая ангиография - высокоинформативный метод, достоверно превосходящий ультразвуковое исследование почек в режиме серой шкалы по чувствительности и точности в выявлении очагов деструкции паренхимы (острого гнойного пиелонефрита).

3. Ультразвуковая ангиография - единственный безопасный метод объективной оценки состояния почечного паренхиматозного кровотока, что позволяет использовать его в мониторинге лечения больных острьШ серозным и гнойным пиелонефритом - при консервативной терапии и в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Реализация работы

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ, в лечебной практике урологического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой УД Президента РФ, отделений урологии, реабилитации больных с заболеваниями органов мочеполовой сферы й ультразвуковой диагностики Лечебно-реабилитационного центра Росздрава.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на заседании секции по урорадиологии Московского объединения медицинских радиологов (г. Москва, 2007 г.);

- на XV Международной научной конференции АНГИОДОП - 2008 «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2008 г.);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» г. Белокуриха Алтайского края, 2009 г).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений урологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и отделений урологии и лучевой диагностики ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ 25 сентября 2009 г.

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 1 — в рецензируемом научном медицинском журнале, рекомендованном ВАК. Список работ приведен в автореферате.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, посвященного этиологии и патогенезу острого пиелонефрита, а также применению лучевых методов в диагностике острого пиелонефрита и его гнойно-деструктивных форм, 3 глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 33 рисунками и 1 диагностическим алгоритмом. Список литературы включает 188 источников (104 отечественных и 84 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. При УЗИ в режиме серой шкалы у больных гнойным пиелонефритом с достоверно большей частотой, чем при серозном пиелонефрите, обнаруживаются ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров, нечеткость и локальное выбухание контуров, выраженное (более 1 см) утолщение паренхимы и изменения паранефральной клетчатки в виде ее утолщения и наличия в ней дополнительных гипо- или анэхогенных включений.

2. Ультразвуковая ангиография достоверно превосходит УЗИ почек в режиме серой шкалы по чувствительности (95, 2%, р < 0, 001) и точности (97, 5%, р < 0, 02) в выявлении ультразвуковых признаков деструкции паренхимы (гнойного ОП).

3. Для серозного пиелонефрита характерны нормальные показатели или начальные -1 и II степени - нарушения почечной перфузии; отличием гнойного пиелонефрита являются тяжелые изменения паренхиматозного кровотока - III и IV степени нарушений выявлены у 95, 2% больных.

4. Ультразвуковая ангиография позволила установить длительность периода восстановления паренхиматозного кровотока при консервативной терапии у больных серозным пиелонефритом, которая определяется исходной степенью его нарушений и составляет 10, 04 ± 0, 59 дня при I ст., 15, 50 ± 0, 90 - при II ст. и 21, 00 ± 2, 58 - при III ст.

5. Методом ультразвуковой ангиографии определены сроки нормализации перфузии почки после органосохраняющих операций у больных с гнойно-деструктивными формами ОП: при единичных очагах они составляют 40, 17 ±10, 66 дней, при множественных- достоверно (р < 0, 05) увеличиваются более чем в 2 раза - до 84, 10 ± 16, 13 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм экстренных исследований для всех больных с подозрением на ОП обязательно должен включать УЗИ почек в режиме серой шкалы и УЗА в режимах ЦДК и ЭД, выполняемые на современных высокоразрешающих аппаратах, оснащенных мультичастотными датчиками.

2. При дифференциальной диагностике серозной и гнойной стадий пиеелонефрита наряду с последовательной комплексной оценкой ренальных и параренальных структур - размера и толщины паренхимы, размера чашечно-лоханочной системы и ее содержимого, состояния паранефральной клетчатки - надо учитывать обнаружение таких симптомов как гипо- и анэхогенные очаги в паренхиме почки при УЗИ в режиме серой шкалы и обеднение кровотока или аваскулярные зоны при УЗА.

3. Для объективной оценки эффективности лечения и коррекции в случае необходимости консервативной терапии больным серозным ОП целесообразно проводить повторные УЗИ почек и УЗА: ежедневно - до нормализации температуры тела, затем один раз в 2-3 дня - до восстановления паренхиматозного кровотока.

4. С учетом определенных нами сроков восстановления перфузии почки у больных гнойным пиелонефритом можно рекомендовать проведение мониторинга почечного кровотока до его нормализации - в сроки 3 -5, 7- 10, 12- 14, 15 - 20, 30 - 35 дней, 3 и 6 месяцев и 1 год после операции или начала консервативной терапии.

5. Полученные данные о продолжительности периода нормализации гемодинамики в оперированной почке у больных гнойным пиелонефритом позволяют обосновать сроки назначения препаратов, стимулирующих ренальную гемодинамику (трентал и др.).