Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo

Бузыкин, Михаил Анатольевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бузыкин, Михаил Анатольевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo

На правах рукописи

БУЗЫКИН Михаил Анатольевич

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА АККОМОДАЦИОННОГО АППАРАТА ГЛАЗА У ЛИЦ МОЛОДОГО

ВОЗРАСТА IN VIVO

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор СТРАХОВ Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич доктор медицинских наук профессор КУГЛЕЕВ Александр Александрович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 15 сентября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт- Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «24.» июня 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЁВ Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В последние годы в офтальмологии отмечается очередной подъём интереса к изучению анатомии и физиологии аккомодационного аппарата глаза. Это связано с появлением новых данных в области рефракционной хирургии, состоянии и регуляции офтальмотонуса, с исследованиями возможности реверсии пресбиопии.

Ведущие зарубежные (P.L. Kaufman, A. Glasser, M.A. Croft, R.A. Schachar et al.) и российские офтальмологи (В.В. Волков, А.П. Нестеров, В.Ф. Ананин, Ю.З. Розенблюм, Г.А. Шилкин и др.) в последние годы активно занимаются этим вопросом.

С появлением- результатов в ходе проводимых исследований, появляются вопросы, на которые пока ещё не найдены ответы. Необходимым условием для изучения механизмов аккомодации, причин развития пресбиопии и законов циркуляции внутриглазной жидкости является точное знание анатомии структур, участвующих в этих процессах. В связи с этим встаёт вопрос о более глубоком изучении аккомодационного аппарата глаза человека, особенно in vivo.

Следует отметить дефицит объективной информации об анатомии задней камеры глаза, её отделов, анатомии связочного аппарата хрусталика и направлении хода связок. Проведённые исследования анатомии задней камеры глаза на гистологических препаратах (Н.И. Бастриков 1974, М. Davanger, A. Ringvold 1977) не могут в полной мере отражать состояние аккомодационного аппарата глаза in vivo.

Вопросы, связанные с функционированием аккомодационного аппарата, представляются ещё более сложными, чем анатомо-топографические аспекты.

Актуальность изучение физиологии аккомодационного аппарата подчёркивается в свете работ В.В. Волкова (1972-2003 гг.) об активности процесса дезаккомодации и появления новой гипотезы аккомодации R.A.

Schachar (1993). f РОС национальна*!

J библиотека I

i, i%*Я?2Я9 }

Метод ультразвуковой биомикроскопии глаза открыл новые перспективы в изучении анатомии и физиологии аккомодационного аппарата человека in vivo.

С учётом изложенного была поставлена следующая цель исследования: описать ультразвуковую картину прижизненного состояния аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста в покое и при разном тонусе цилиарной мышцы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить топографическую анатомию простт."анств задней камеры, ход связочного аппарата хрусталика и состояние цилиарной мышцы у лиц молодого возраста in vivo.

2. Сравнить особенности анатомии задней камеры и аккомодационного -аппарата в зависимости от вида клинической рефракции.

3. Создать медикаментозные модели функционирования аккомодационного аппарата глаза.

4. Провести анализ полученных данных об изменениях в состоянии аккомодационного аппарата в медикаментозных моделях;

Научная новизна исследования. С помощью ультразвуковой биомикроскопии найдено клинически значимое пространство задней камеры глаза - орбикулярный отдел, в 7-8 раз превышающее объём презонулярного пространства. Ранее оно оценивалось как щелевидное пространство между плоской частью цилиарного тела и передней пограничной мембраной стекловидного тела.

Впервые было обнаружено, что средняя порция цинновых связок имеет более сложное строение и включает в себя три разновидности хода волокон: прямые преэкваториальные, угловые преэкваториальные и экваториальные.

Метод ультразвуковой биомикроскопии позволяет оценивать степень тонического напряжения связочного аппарата хрусталика.

На медикаментозных моделях, связанных с тонусом парасимпатической нервной системы, установлено неравенство

ультразвуковой картины состояния аккомодационного аппарата глаза человека в покое и при циклоплегии.

На медикаментозной модели, связанной с повышением Toiryca симпатической нервной системы с помощью адренэргических веществ впервые получен ответ аккомодационного аппарата глаза человека в виде изменения ультразвуковой гартины аккомодационного аппарата глаза, увеличения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, его толщины и глубины передней камеры.

Установлено патогенетически значимое скопление внутриглазной жидкости в орбикулярном отделе задней камеры глаза в ряде случаев злокачественной глаукомы.

Практическая значимость работы. При злокачественной глаукоме с циклохрусталиковьгм блоком, особенно на артифакичных глазах, установлено скопление жидкости в орбикулярном отделе задней камеры глаза, а не в полости стекловидного тела или ретровитреально, как считалось ранее.

Разработан и внедрён в практику новый патогенетически обоснованный способ хирургического лечения злокачественной глаукомы: дренирование орбикулярного отдела задней камеры глаза. Внедрение в практику. Разработанный метод лечения глаукомы внедрён в практику работы 2 глазных отделений Ярославской областной клинической больницы и глазного отделения МУЗ МСЧ «Автотранс» г. Ярославля. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре глазных болезней ЯГМА.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 8 работ (7 в российских и 1 в зарубежном издании).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межобластной научно-практической конференции офтальмологов (Череповец, 2000), на II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), семинарах по Биомеханике глаза

(Москва, 2001 и 2002), юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора В.В. Волкова (Санкт-Петербург, 2001), научно-практической конференции, посвященной памяти М.С. Ремизова (Ярославль, 2002, 2003), заседаниях Ярославского научного общества офтальмологов (Ярославль, 2001, 2002, 2003) и на XV международном конгрессе исследователей глаза (Женева, 2002).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковая биомикроскопия задней камеры является высокоинформативным методов! изучения анатомии и физиологии аккомодационного аппарата глаза человека и существенно дополняет биомикроскопические и гистологические данные.

2. По данным ультразвуковой биомикроскопни наибольший объём задней камеры глаза у лиц молодого возраста in vivo занимает орбикулярный отдел.

3. Связочный аппарат хрусталика в живом глазу представлен тремя основными порциями связок. Средняя порция имеет сложное строение и включает три разновидности хода волокон.

4. Ультразвуковая картина состояния аккомодационного аппарата глаза человека в покое аккомодации занимает промежуточное положение между напряжением и параличом цилиариой мышцы.

5. Получен ответ ультразвуковой картины аккомодационного аппарата глаза человека на применение адренэргических препаратов в виде уменьшения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, его толщины, увеличения глубины передней камеры глаза, уменьшения площади сечения презонулярного пространства и короны цилиарного тела. Корона цилиарного тела смещается к корню радужки, увеличивается расстояние от неё до экватора хрусталика и повышается тонус связочного аппарата хрусталика. Всё это указывает на участие симпатической нервной системы в биомеханике аккомодационного процесса глаза.

6. При злокачественной глаукоме с циклохрусталиковым блоком

скопление внутриглазной жидкости происходит в орбикулярном отделе задней камеры глаза. Дренирование орбикулярного пространства задней камеры глаза - высокоэффективный и патогенетически обоснованный хирургический способ лечения данного вида злокачественной глаукомы. Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав (в том числе 3-х с изложением собственных исследований), заключения, выводов, библиографического списка использованной литературы, включающего 325 источников: 96 отечественных и 229 зарубежных. Объём диссертации 175 страниц. Работа иллюстрирована 161 фотографиями и рисунками, содержит 6 таблиц и 6 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Методы исследования и обшая характеристика больных.

При изучении ультразвуковой картины аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo было обследовано 56 добровольцев (112 глаз) в возрасте 20 - 25 лет, в том числе мужчин - 24 (42,9%) и женщин -32(57,1%).

Всем 56 (112 глаз) обследуемым, кроме стандартных методов исследования (визометрии, авгорефрактометрии, исследование объемов аккомодации, биомикроскопии переднего отрезка глаза, офтальмоскопии), была проведена ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза и ультразвуковое исследование в А-режиме (А-сканирование).

Для изучения переднего отрезка глазного яблока применялся ультразвуковой биомикроскоп фирмы м Humphry Instruments, Inc", модель 840 с частотой колебания датчика 50MHz.

Полученный материал в режиме аналогового видеосигнала передавался на персональный компьютер с платой видеозахвата, где изображение переводилось в цифровой форм ат и было доступно для обработки в любом графическом редакторе.

Для расчётов радиуса кривизны передней поверхности хрусталика ультразвуковая биомикроскопия глаза выполнялась при взгляде пациента строго вверх через центр зрачка. Для расчётов мы использовали следующую формулу: R — (Vib2 + h2) / 2h. Формула позволяет вычислять радиус кривизны передней поверхности хрусталика (R), зная длину хорды (Ь) и высоту перпендикуляра проведённого от окружности к середине хорды.

Нами была написана компьютерная программа, позволяющая проводить расчёт площадей фигур с неправильной геометрической формой. Это дало возможность оценить изменение площадей сечения пространств задней камеры и короны цилиарного тела, что косвенно говорило и об изменении их объёма, поскольку эти два параметра взаимосвязаны.

Алгоритм обследования каждого пациента был следующим. Всё обследование проводилось в течение трёх дней. В первый день производилось исследование в контроле, без медикаментозной нагрузки.

Обследование в первый день начиналось с рутинных методов исследования, а затем делалось А-сканирование. Ультразвуковое исследование глазного яблока в А-режиме производилось на приборе А/В Scan System 835 фирмы "Humphry Instruments, Inc** с частотой колебания датчика 10 MHz. С его помощью измерялась толщина хрусталика.

Далее приступали к ультразвуковой биомикроскопии. При исследовании датчик располагался на расстоянии нескольких миллиметров от роговицы, то есть глаз экранировался датчиком ультразвукового биомикроскопа, исключая какой-либо зрительный стимул. Другой глаз был закрыт. Мы считаем, что в этих условиях, без зрительного стимула и без какого-либо медикаментозного воздействия на тонус цнлиарной мышцы, аккомодационный аппарат глаза находился в состоянии "покоя" аккомодации.

Таким образом, группа контроля рассматривалась нами как состояние "покоя** аккомодации.

Для медикаментозного повышения - тонуса симпатической нервной системы 3-х кратно закапывался один из использовавшихся адренэргических препаратов (1% раствор адреналина гидрохлорид, 1% раствор мезатона или. 0,1% раствор дипивефрина гидрохлорид) до получения. максимального мидриаза.

На второй день этот же комплекс исследований проводили после 3-х кратного закапывания 1% или 3% раствора пилокарпина гидрохлорида с достижением максимального миоза.

На третий день проводили закапывание циклоплегика ( 1 % раствора; циклопентолата гидрохлорид) до достижения максимального мидриаза.

Для изучения ультразвуковой картины аккомодационного аппарата глаза, пространств задней камеры глаза, профиля радужки и величины. иридокорнеального угла у лиц с разной клинической рефракцией все обследуемые пациенты были разделены на три группы исходя из вида клинической рефракции.

Таким образом, всем пациентам (112 глаз), подвергшимся 4-кратной ультразвуковой биомикроскопии, в целом было выполнено 448 исследований. В среднем выполнялось 8-10 ультразвуковых снимков каждого глаза. Общее количество полученных и проанализированных в результате проведённого исследования ультразвуковых снимков переднего отрезка глазного яблока составило 4268.

Кроме того, за период с 2000 г. по 2004 г. нами было обследовано 12 пациентов с клиникой злокачественной глаукомы. У 1 пациентов мы обнаружили скопление жидкости в орбикулярном отделе задней камеры глаза. По предложенному нами способу (заявка № 2003136031/14(038821), приоритет от 25.12.2003) эти 1 пациентов (1 глаз) были прооперированны.

Статистическая обработка всех полученных результатов выполнялась

с помощью программы Microsoft Excel 2000. 3*

Результаты работы н их обсуждение.

В ходе исследования ультразвуковой картины задней камеры глаза у молодых лиц т ушэ'обнаружено два наиболее выраженных пространства: презонулярное и орбикулярный отдел, причем последний в 7-8 раз превышает объём презонуляриого пространства задней камеры глаза (рис. 1).

Рис. 1. Реконструированная картина задней камеры. Пациентка Борисова Л .В., 22 г. а - передняя камера; Ь - хрусталик; с - корона цилиарного тела; ё - плоская часть цилиарного тела; е - склера; Г - орбикулярный отдел задней камеры; g - презонулярное пространство задней камеры; Ъ — радужка; 1 — передние отделы стекловидного тела; ] - передняя гиалоидная мембрана.

Несомненно, что с определением истинного соотношения объёмов презонулярного пространства и орбикулярного отдела, встает вопрос о пересмотре физиологического значения последнего. И в действительности, нами было обнаружено скопление внутриглазной жидкости именно в этом отделе задней камеры глаза у пациентов при вторичной злокачественной глаукоме с циклохрусталиковым блоком.

Нами предложен способ хирургического лечения вторичной злокачественной глаукомы с выполнением дренирования орбикулярного отдела задней камеры глаза и постановкой гидрогелевого дренажа, соединяющего орбикулярный отдел задней камеры с субконъюнктивальным пространством.

, Данным способом было прооперированно 7 больных (7 глаз). Во всех случаях нормализовалось внутриглазное давление, и восстановилась передняя камера. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Известно, что топографо-анатомические взаимоотношения внутренних структур глаза существенно зависят от вида и степени клинической рефракции (рис. 2,3,4).

Рис. 2. П-ка А., 26 л Рис. 3. П-ка У., 22 г. Рис. 4. П-т С, 22 г. Гиперметропия 3.5D. Эмметропия. Sg-1,489мм2. Миопия 4.75D. Sg-0,567MM2. Ширина ЦБ-0,13 мм. Sg-1,755мм2.

Было установлено, что у эмметропов угол передней камеры открыт (33,17 ± 6,48°), широкий. Имеется цилиарная борозда, в проекции которой, между задней поверхностью радужки и короной цилиарного тела, определяется пространство: предкарнизная бухта, являющееся частью презонулярного пространства задней камеры. Хорошо выражена корона цилиарного тела, эхосигнал от неб чёткий и сильный.

Все показатели пространств задней камеры, ширина цилиарной борозды и состояние короны цилиарного тела у эмметропов имеют промежуточные значения по сравнению с гиперметропами и миопами.

У лиц с пшерметропической рефракцией иридокорнеальный угол более узкий (18, 59 ± 7,23°) чем у змметропов, имеет тенденцию к уменьшению с увеличением степени гиперметропии. Объбм презонулярного пространства, по сравнению с эмметропами и миопами, наименьший. Также отмечается очень узкая цилиарная борозда и практически полное отсутствие, 3

вплоть до щелевидной, предкарнизной бухты. Глубина орбикулярного отдела в сравнении также минимальна.

Ворсинчатая часть короны цилиарного тела у гиперметропов вплотную прилежит к задней поверхности радужки, выглядит компактной, оформленной, более объёмной, эхосигнал от неб более однородный и интенсивный. Часто обнаруживаются кисты цилиарного тела, локализующиеся преимущественно в области цилиарной борозды. С увеличением степени гиперметропии отмечается тенденция и к уменьшению всех объемов задней камеры, но главным образом орбикулярного отдела и ширины цилиарной борозды, вплоть до её полного исчезновения.

У миопов иридокорнеальный угол более широкий (4932 ± 7,56°). Он увеличивается с возрастанием степени миопии. Все пространства задней камеры по своему объёму значительно превосходят аналогичные у эмметропов и, особенно, у гиперметропов. Отмечается наличие широкой цилиарной борозда и объёмной предкарнизной бухтьц которую в таких случаях можно рассматривать как непосредственное продолжение презонулярного пространства задней камеры глаза. Ворсинчатая часть короны цилиарного тела смещена от радужки кзади, выглядит неоформленной по сравнению с гиперметропами и эмметропами. Объёмы всех пространств и ширина цилиарной борозды у миопов увеличиваются с увеличением степени близорукости.

Ультразвуковая картина связочного аппарата хрусталика в живом глазу показывает, что он имеет гораздо более сложное топографо-анатомическое обустройство, чем это представлялось на макропрепаратах или рисунках.

Передняя порция связки - самая мощная и акустически максимально выраженная на ультразвуковой картине (рис. S).

Рис. 5. Передняя порция связок: а — прекоронарная, Ь- интракоронарная, с — посткоронарная часть. (С - больной С, 62 г. после глубокой склерэктомии.)

В наиболее частом варианте она просматривается только на участке от преэкваториальной части капсулы хрусталика, где прикрепляется, до короны цилиарного тела. Далее она эхографическн сливается с основанием карниза короны и плоской частью цилиарного тела, проходя между отростками короны и в меридиональной исчерченности плоской части до второй основной точки крепления в области зубчатой линии. Представляется целесообразным разделить переднюю порцию связок на 3 части: прекоронарная - от места её прикрепления к капсуле хрусталика до её вхождения в корону цилиарного тела; интракоронарную - часть передней связки, которая проходит в короне цилиарного тела и подавляющем большинстве случаев ею экранируется; посткоронарную — от места промежуточной фиксации в меридиональной исчерченности плоской части цилиарного тела до области зубчатой линии, где прикрепляются все порции связочного аппарата.

Средняя порция цинновой связки оказалась значительно более сложно устроенной и хорошо визуализируемой в орбикулярном пространстве задней камеры. Выявлены, по меньшей мере, три части средней порции связок и соответственно три топографических варианта их прикрепления к капсуле хрусталика (рис. 6). 3*

А - П-ка Г., 21г. 08 Б - П-ка Б., 22 г. 08 С - П-ка В., 23 г. 08

Рис. 6. Средняя порция связочного аппарата. А - экваториальная связка, Б — прямая преэкваториальная связка, С — угловая преэкваториальная связка.

Одна из них (рис. 6А) действительно прикрепляется к экватору хрусталика и вполне может называться экваториальной, но при этом, направляясь напрямую к зубчатой линии, минует корону цилиарного тела, что само по себе весьма неожиданно.

Другая часть также идет напрямую от точки прикрепления в области зубчатой линии к капсуле хрусталика, минуя корону цилиарного тела, но при этом прикрепляется в преэкваториальной зоне хрусталика чуть ниже места прикрепления передней порции. Мы назвали её прямой преэкваториальной частью средней порции связок (рис. 6Б).

И, наконец, третья часть, наиболее акустически выраженная из всех трех, имеет точно такое же крепление к хрусталику в преэкваториальной зоне, что и предыдущая, но идет через корону цилиарного тела, демонстрируя характерный угловой излом. Мы назвали еб угловой преэкваториальной (рис. 6С). Более сложное строение средней порции связок указывает на важнейшую роль связочного аппарата глаза в биомеханике аккомодационного процесса глаза, и возможно разную функциональную принадлежность каждой из трёх частей средней порции цинковых связок.

Задняя порция связки имеет самый незамысловатый, по существу прямолинейный, ход между двумя точками крепления: гиалондокапсулярная связка (связка Вигера) и гиалоидоретинальная спайка (область зубчатой

линии). В акустическом плане она мало выразительна. Ни на одном из множества выполненных снимков, не удалось обнаружить,заднюю порцию связок вне её тесной связи с передней гиалоидной,мембраной. Будучи интимно связаной с передней гиалоидной мембраной, она повторяет конфигурацию последней. - В одних случаях задняя связка имеет форму купола, выступающего в пространство орбикулярного отдела задней камеры. В других'же случаях она идет по прямой между двумя точками своей фиксации, и, как крайний вариант, она может иметь волнообразных ход (рис.

7).

П-тК.,22г.СЮ п-КаС.,21г^ П-ка Ф., 22 г. OS

Рис. 7. Конфигурация расположения задней порции связочного аппарата.

Для изучения физиологии аккомодационного аппарата глаза нами было предпринято медикаментозное моделирование разного тонуса цилиарной мышцы.

Для изучения влияния парасимпатической нервной системы на-тонус цилиарной мышцы были созданы две медикаментозные модели.

В первой модели, характеризующей активность парасимпатической нервной системы, применялся прямой М-холиномиметик - 1% раствор пилокарпина гидрохлорид.

Вторая медикаментозная модель, которая была нами создана и изучена - это состояние цилиарной мышцы при прекращении влияния на* неб парасимпатической нервной системы. Для этой задачи использовался блокатор М-холинорецепторов короткого действия - 1% раствор циклопеотолата.

Радиус кривизны передней поверхности хрусталика уменьшался при циклоспазме по сравнению с контролем и увеличивался при циклоплегии. Кроме изменения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, у всех пациентов было зафиксировано изменение, по сравнению с контролем, глубины передней камеры и толщины хрусталика: при циклоплегии глубина передней камеры увеличивалась, толщина хрусталика уменьшалась, при циклоспазме глубина передней камеры уменьшалась, толщина хрусталика увеличивалась (рис. 8).

циклоспазм (R=9,05MM) контроль (Я= 11,42ММ) циклоплегия(К=13,95мм) Рис. 8. Пациент Трофимов К.В., 24 г.

Средние значения этих параметров представлены в таблице 1.

Табл. 1. Средние значения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, толщины хрусталика, глубины передней камеры глаза (* - р < 0,01).

модель параметр " Пилокарпин* Контроль Циклопентолат*

Радиус кривизны передней поверхности хрусталика (мм) 8,12± 1,12 10,24 ±0,85 11,83 ±0,76

Толщина хрусталика (мм) 4,33 ±0,17 3,63 ±0,12 3,47 ± 0,1

Глубина передней камеры (мм) 2,759 ±0,23 2,912 ±0,45 3,125 ±0,39

Таким образом, полученные данные подтверждают общепринятый взгляд на изменение формы хрусталика при напряжении аккомодации и её параличе.

Было выявлено изменение величины иридокорнеального угла (угол а), толщины зрачковой (а) и увеальной (Ь) частей радужки и площадей сечения презонулярного пространства, а, следовательно, и его объёмов, в покое и в двух медикаментозных моделях аккомодационного аппарата (рис. 9).

циклоспазм контроль циклоплегия

Рис. 9. Пациент Ширин Н.Н., 22 г.

Средние значения толщины радужки и величины иридокорнеального угла представлены в таблице 2.

Таблица 2. Средние значения толщины радужки и иридокорнеального угла.

—модель параметр Пилокарпин* Контроль Циклопентолат*

Толщина зрачковой части радужки (мм) 0,542 ±0,023 0,535± 0,037 0,551 ±0,019

Толщина увеальной части радужки (мм) ОД 05 ±0,012 0,363± 0,075 0,427 ±0,038

Иридокорнеальный угол (°) 28,1 ±3,7 32,2 ±5,5 38,4 ±4,3

*-р<0,05

В модели медикаментозного паралича цилиарной мышцы у лиц молодого возраста увеличивается угол расположения передней поверхности радужки относительно внутренней поверхности роговицы

(иридокорнеальный). В медикаментозных моделях по сравнению с контролем выявлено изменение объемов двух основных отделов задней камеры: презонулярного и орбикулярного, причем при спазме цилиарной мышцы отмечено увеличение первого и уменьшение второго пространства, а при её параличе наоборот.

Объём и конфигурация короны цилиарного тела также менялись в зависимости от тонуса цилиарной мышцы (рис. 10).

циклоспазм контроль циклоплегия

Рис. 10. Пациентка Малкова СВ., 25 лет.

По сравнению с контролем, под воздействием пилокарпина мышечная масса смещается по направлению к склеральной шпоре, а вся корона цилиарного тела к оптической оси глаза аккомодационного аппарата. Эхосигнал от неё становится более однородным и более интенсивным. Объём всей короны цилиарного тела возрастает.

При применении цнклоплегика объем всей короны цилиарного тела уменьшается, расстояние от короны до экватора хрусталика увеличивается. Эхосигнал с ворсинчатой части становится менее интенсивным и однородным.

В таблице 3 представлены средние значения пространств задней камеры и короны цилиарного тела при разном тонусе цилиарной мышцы.

Таблица 3. Средние значения пространств задней камеры глаза и короны цилиарного тела (• - р < 0,05).

—модель параметр —-___^ Пилокарпин* Контроль Циклопентолат*

Презонулярное пространство (мм2) 1,218 ±0,124 0,706 ± 0,084 0,448 ±0,071

Орбикулярный отдел (мм) 1,454 ±0,185 1,536 ±0,217 1,623 ±0,174

Корона цилиарного тела (мм2) 1,824 ± ОД 19 1,515 ±0,198 1,256 ±0,152

Все три, обнаруженные при ультразвуковой биомикроскопии, порции связок: передняя, средняя и задняя в медикаментозных моделях ведут себя по-разному.

Установлено, что в одном и том же глазу при закапывании пилокарпина акустически наиболее выраженная прекоронарная часть передней порции связок выглядела широкой, размытой, одинарной и короткой, а при закапывании циклопентолата - более узкой, четкой, нередко двойной, и удлиненной. При крайней степени напряжения цилиарной мышцы, в ряде случаев у гиперметропов, отмечается её полное расслабление и провисание. Она имеет волнообразный ход (рис. 11).

контроль- 1 % р-р пилокарпина гидрохлорид

Рис. 11. Пациентка Калимова А.И., 22 г. Прекоронарная часть передней порции связок.

При разном тонусе цилпарной мышцы передняя порция цинновых связок ведет себя по-разному,, а это значит, что ультразвуковая биомикроскопия позволяет оценить степень напряжения или натяжения связочного аппарата.

Задняя порция связок интимно связана с гиалоидной мембраной стекловидного тела. Её положение менялось в соответствии со смещением передних отделов стекловидного тела. При медикаментозном спазме передние отделы стекловидного тела, ограниченные передней гиалоидной мембраной, принимают форму купола и, прогибаясь вперёд, уменьшают пространство орбикулярного отдела задней камеры. При циклоплегии задняя связка вместе с передней гиалоидной мембраной имеют более прямолинейный ход.

В результате проведённых исследований было обнаружено, что при состоянии так называемого "покоя" аккомодации аккомодационный аппарат находится в состоянии определённого тонуса. На этот факт указывают промежуточные, по сравнению с циклоплегией и циклоспазмом, значения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, толщины хрусталика, глубины передней камеры, толщины радужки, величина иридокорнеального угла, взаимосоотношение объёмов различных отделов задней камеры и состояние короны цилиарного тела (диаг. 1).

Диаграмма 1. Состояние покоя, спазма и паралича цилиарной мышцы. -

Особо хочется отметить, что при оценке всех измеренных нами параметров в покое аккомодации и в модели медикаментозного паралича мы не увидели равенства. Покой и паралич - это два разных состояния аккомодационного аппарата глаза, вопреки широко распространённому мнению среди клиницистов, что медикаментозный паралич аккомодации и есть ее покой, соответствующий установке глаза вдаль.

Опираясь на гипотезу A. Gullstrand 1912, где автор описывает аккомодацию для зрения в области далёких расстояний (дезаккомодацию) как активный процесс, связанный с тонусом симпатической нервной системы, мы решили исследовать ультразвуковую картину аккомодационного аппарата у лиц молодого возраста in vivo при инсталляции симпатомиметнков.

Для этого была создана медикаментозная модель с использованием 1% раствора адреналина гидрохлорид, 1% раствора мезатона или 0,1% раствора днпивефрина гидрохлорид.

Отмечается увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика по сравнению с контролем и глубины передней камеры глаза. При А-сканировании обнаружено уменьшение толщины хрусталика в медикаментозной модели по сравнению с контролем (рис. 12).

контроль (R=10,37 мм) 1% р-р дипивефрина гидр. (R=10,37 мм) Рис. 12. Пациентка Носова Т.Ф., 22 г.

В таблице 4 представлены средние значения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, толщины хрусталика и глубины передней камеры.

Табл. 4. Средние значения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, толщины хрусталика и глубины передней камеры(* - р < 0,01).

" модель параметр — Контроль , < * Симпатомиметик*

Радиус кривизны передней поверхности хрусталика (мм) 10,24 ±0,85 11,44 ±0,46

Толщина хрусталика (мм) 3,63 ±0,12 3,47± 0,08

Глубина передней камеры (мм) 2,912 ±0,45 3,028 ± 0,37

Отмечается уменьшение площади сечения презонулярного пространства за счет смещения зрачкового края радужки на периферию передней поверхности хрусталика.

Выявлено уменьшение объема короны цилиарного тела, её смещение к корню радужки, увеличение расстояния до экватора хрусталика. Эхосигнал от ворсинчатой части короны цилиарного тела становится более слабым. Определяется визуальный эффект натяжения передней порции связки (рис. 13).

коттроль 1% адреналина гидрохлорид

Рис. 13. Пациентка Родина В.И., 23 г. Тонус передней порции связок.

В результате исследований был получен однозначный* ответ аккомодационного аппарата глаза- на применение симпатомиметических средств- По сравнению с контролем увеличивается радиус кривизны передней поверхности хрусталика, уменьшается его толщинаЛ увеличивается глубина передней камеры глаза, уменьшается площадь- сечения презонулярного пространства и короны цилиарного тела. Корона смещается к корню радужки, увеличивается расстояние от неё до экватора хрусталика. Степень натяжения передней порции связочного аппарата в медикаментозной модели с симпатомиметиками возрастает.

Выводы.

1.' Ультразвуковая биомикроскопия задней камеры является высокоинформативным методом изучения анатомии и физиологии аккомодационного аппарата глаза человека in vivo:

2. С помощью ультразвуковой биомикроскопии обнаружен клинически значимый орбикулярный отдел задней камеры, ранее оценивавшийся как щелевидное пространство между плоской частью цилиарного тела и передней пограничной мембраной стекловидного тела, который в 7-8 раз превышает по объему презонулярное пространство задней камеры глаза.

3. При ультразвуковом исследовании установлено, что все три порции цинновых связок начинаются в области зубчатой линии и прикрепляются к периэкваториальной поверхности хрусталика.

4. Передняя порция волокон, самая мощная и акустически наиболее выраженная, начинается в области зубчатой линии, идёт вдоль внутренней поверхности плоской части цилиарного тела, проходит в межворсинчатом пространстве короны цилиарного тела и прикрепляется к передней поверхности хрусталика. Такой ход передней порции связок обеспечивается промежуточной фиксацией её в области короны и плоской части цилиарного тела с помощью тонких фиксирующих волокон.

5. Экваториальная порция связок состоит из трёх разновидностей волокон, имеющих разный ход в задней камере глаза: угловая преэкваториальная, прямая преэкваториальная и экваториальная. Угловая преэкваториальная связка имеет промежуточное прикрепление к короне цилиарного тела, а две другие проходят, минуя её.

6. Задняя порция волокон начинается от зубчатой линии и идёт к задней поверхности хрусталика, минуя корону цилиарного тела. Она интимно связана с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела.

7. Ультразвуковая картина иридоцилиарной зоны, объём пространств задней камеры глаза и ход задней порции связок зависят от вида и степени клинической рефракции глаза. У гиперметропов по сравнению с омметропами объёмы пространств задней камеры глаза меньше, слабо выражена цилиарная борозда, более узкий иридокорнеальный угол и более выражена корона цилиарного тела. У миопов по сравнению с эмметропами отмечается большие объёмы пространств задней камеры глаза, широкие цилиарная борозда и иридокорнеальный угол, менее выражена корона цилиарного тела.

8. В медикаментозной модели спазма цилиарной мышцы (пилокарпин) по сравнению с контролем было обнаружено уменьшение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, увеличение его толщины, смещение цилиарного тела кпереди и к центру с увеличением объёма её короны, увеличение презонулярного пространства, уменьшение орбикулярного отдела задней камеры глаза и уменьшение тонуса связочного аппарата хрусталика.

9. В медикаментозной модели паралича цилиарной мышцы (циклопентолат) по сравнению с контролем было обнаружено увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, уменьшение его толщины, смещение цилиарного тела кзади и к склере с уменьшением объёма её короны, уменьшение презонулярного пространства, увеличение

орбикулярного отдела задней камеры глаза и увеличение тонуса. связочного аппарата хрусталика..

10. Сравнение ультразвуковой картины в контроле и при закапывании циклопентолата указывает на неравенство состояния аккомодационного аппарата глаза человека в "покое" аккомодации и при параличе цилиарной мышцы.

11. Получен ответ аккомодационного аппарата глаза на применение -адренэргических препаратов в виде уменьшения кривизны передней поверхности хрусталика, его толщины, увеличения глубины передней камеры глаза, уменьшения площади сечения презонулярного пространства и короны цилиарного тела. Корона цилиарного тела г смещается к корню радужки, увеличивается расстояние от неб до экватора хрусталика и повышается тонус связочного аппарата хрусталика. Всё* это указывает на участие симпатической нервной системы в биомеханике аккомодационного процесса глазам

12. С помощью ультразвуковой биомикроскопии установлено скопления внутриглазной жидкости в орбикулярном отделе задней камеры глаза при некоторых видах вторичной злокачественной глаукомы и разработан патогенетически обоснованный способ хирургического лечения: дренирование орбикулярного отдела задней камеры глаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К вопросу об активности дезаккомодации глаза. В сб.: Офтальмология -. на рубеже веков. - СПб., 2001. - С. 91 (соавт. В.В. Страхов).

2. Медикаментозная модель биомеханики аккомодации глаза. В сб.: Биомеханика глаза.- М., 2001. - С. 179 - 181 (соавт. В.В. Страхов).

3. Ультразвуковое исследование биомеханики аккомодации. В матер.: II Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. - С. 364 (соавт. ВВ. Страхов).

4. Наш опыт применения комбинированных операций по поводу пресбиопии и глаукомы. В сб.: Фёдоровские чтения - 2002. - М, 2002. -С. 331 - 337 (соавт.-В.В. Страхов, АЛО, Макухина).

5. Ультразвуковое исследование взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза. В сб.: Биомеханика глаза. - М., 2002. - С И З -114 (соавт. В.В. Страхов, А.Ю. Суслова).

6. Аккомодация и гидродинамика глаза. Клиническая офтальмология -2002. - Т.4. - №2. - С. 52 -55 (соавт. ВВ. Страхов, А.Ю. Суслова)-

7. Ультразвуковое исследование путей оттока внутриглазной жидкости. XIII Российская ежегодная научно-практическая конференция "Новые технологии микрохирургии глаза". Сборник статей. - Оренбург.-2002.-С.91-93 (соавт. ВВ. Страхов, А.Ю. Суслова).

8. Ultrasonic investigation ofthe medicamental tonus of eye accommodation. XVICER, Geneve, Switz., 2002 Oct. Book of abstn33 (co-auth. V.V. Strakhov, A<V. Tikhov, A.Y. Macukhina).,

Изобретения и рационализаторские предложения..

1. Способ лечения глаукомы. Заявка № 2003136031/14(038827), приоритет от 25.122003 (соавт. В.В. Страхов и СМ. Косенко).

Подписан в печать 22.06.04 Объем 1,5 пл._Тираж 100 экз.

Формат60x841/16. Заказ №717

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Р12 9 70

Оглавление диссертации Бузыкин, Михаил Анатольевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Анатомия и физиология аккомодационного аппарата глаза

1.2. Ультразвуковая биомикроскопия аккомодационного аппарата глаза.

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования

Глава 3. Ультразвуковая анатомо-топографическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo

3.1. Задняя камера глаза, цилиарное тело, хрусталик . 47 3.1.1 Особенности строения задней камеры в зависимости от вида клинической рефракции глаза.

3.2. Связочный аппарат хрусталика.

Глава 4. Медикаментозные модели аккомодационного аппарата глаза

4.1. Состояние аккомодационного аппарата глаза в условиях медикаментозного циклоспазма и циклоплегии.

4.2. Состояние аккомодационного аппарата глаза при медикаментозном повышении тонуса симпатической нервной системы.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Бузыкин, Михаил Анатольевич, автореферат

Ведущие зарубежные (P.L. Kaufman, A. Glasser, М.А. Croft, R.A. Schachar et al.) и российские офтальмологи (В.В. Волков, А.П. Нестеров, В.Ф. Ананин, Ю.З. Розенблюм, Г.А. Шилкин и др.) в последние годы активно занимаются этим вопросом.

С появлением результатов в ходе проводимых исследований, появляются вопросы, на которые пока ещё не найдены ответы. Необходимым условием для изучения механизмов аккомодации, причин развития пресбиопии и законов циркуляции внутриглазной жидкости является точное знание анатомии структур, участвующих в этих процессах. В связи с этим встаёт вопрос о более глубоком изучении аккомодационного аппарата глаза человека, особенно in vivo.

Вопросы, связанные с функционированием аккомодационного аппарата глаза представляются ещё более сложными, чем анатомо-топографические аспекты.

Актуальность изучения физиологии аккомодационного аппарата, подчёркивается в свете работ В.В. Волкова (1972-2003 гг.) об активности процесса дезаккомодации и появления новой гипотезы аккомодации R.A. Schachar (1993).

Появление метода ультразвуковой биомикроскопии открыло новые перспективы в изучении анатомии и физиологии аккомодационного аппарата человека in vivo.

Цель и задачи исследования. Цель работы - описать ультразвуковую картину прижизненного состояния аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста в покое и при разном тонусе цилиарной мышцы.

Для её достижения были поставлены следующие задачи.

1. Изучить топографическую анатомию пространств задней камеры, ход связочного аппарата хрусталика и состояние цилиарной мышцы у лиц молодого возраста in vivo.

2. Сравнить особенности анатомии задней камеры, аккомодационного аппарата при разных видах клинической рефракции глаза.

3. Создать медикаментозные модели функционирования аккомодационного аппарата глаза.

4. Провести анализ полученных данных об изменениях в состоянии аккомодационного аппарата в медикаментозных моделях.

На медикаментозных моделях, связанных с тонусом парасимпатической нервной системы, установлено неравенство ультразвуковой картины состояния аккомодационного аппарата глаза человека в покое и при циклоплегии.

На медикаментозной модели, связанной с повышением тонуса симпатической нервной системы с помощью адренэргических веществ, впервые получен ответ аккомодационного аппарата глаза человека в виде изменения ультразвуковой картины аккомодационного аппарата глаза, увеличения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, его толщины и глубины передней камеры.

Практическое значение.

В ряде случаев злокачественной глаукомы, особенно на артифакичных глазах, установлено скопление жидкости в орбикулярном отделе задней камеры глаза, а не в полости стекловидного тела или ретровитреально, как считалось ранее.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковая биомикроскопия задней камеры является высокоинформативным методом изучения анатомии и физиологии аккомодационного аппарата глаза человека и существенно дополняет биомикроскопические и гистологические данные.

2. По данным ультразвуковой биомикроскопии наибольший объём задней камеры глаза у лиц молодого возраста in vivo занимает орбикулярный отдел.

4. Ультразвуковая картина состояния аккомодационного аппарата глаза человека в покое аккомодации занимает промежуточное положение между напряжением и параличом цилиарной мышцы.

6. В некоторых случаях злокачественной глаукомы скопление внутриглазной жидкости происходит в орбикулярном отделе задней камеры глаза. Дренирование орбикулярного пространства задней камеры глаза -высокоэффективный и патогенетически обоснованный хирургический способ лечения злокачественной глаукомы с циклохрусталиковым блоком.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав (в том числе 3-х с изложением собственных исследований), заключения, выводов, библиографического списка использованной литературы, включающего 325 источников: 96 отечественных и 229 зарубежных. Объём диссертации 175 страниц. Работа иллюстрирована 161 фотографиями и рисунками, содержит 6 таблиц и 6 диаграмм.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккомодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo"

ВЫВОДЫ.

1. Ультразвуковая биомикроскопия задней камеры является высокоинформативным методом изучения анатомии и физиологии аккомодационного аппарата глаза человека in vivo.

2. С помощью ультразвуковой биомикроскопии обнаружен клинически значимый орбикулярный отдел задней камеры, ранее оценивавшийся как щелевидное пространство между плоской частью цилиарного тела и передней пограничной мембраной стекловидного тела, который в 7-8 раз превышает по объёму презонулярное пространство задней камеры глаза.

4. Передняя порция связок, самая мощная и акустически наиболее выраженная, начинается в области зубчатой линии, идёт вдоль внутренней поверхности плоской части цилиарного тела, проходит в межворсинчатом пространстве короны цилиарного тела и прикрепляется к передней поверхности хрусталика. Такой ход передней порции связок обеспечивается промежуточной фиксацией её в области короны и плоской части цилиарного тела с помощью тонких фиксирующих волокон.

7. Ультразвуковая картина иридоцилиарной зоны, объём пространств задней камеры глаза и ход задней порции связок зависят от вида и степени клинической рефракции глаза. У гиперметропов по сравнению с эмметропами объёмы пространств задней камеры глаза меньше, слабо выражена цилиарная борозда, более узкий иридокорнеальный угол и более выражена корона цилиарного тела. У миопов по сравнению с эмметропами отмечается большие объёмы пространств задней камеры глаза, широкие цилиарная борозда и иридокорнеальный угол, менее выражена корона цилиарного тела.

9. В медикаментозной модели паралича цилиарной мышцы (циклопентолат) по сравнению с контролем было обнаружено увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика, уменьшение его толщины, уменьшение объёма короны цилиарного тела, уменьшение презонулярного пространства, увеличение орбикулярного отдела задней камеры глаза и увеличение тонуса связочного аппарата хрусталика.

11. Получен ответ аккомодационного аппарата глаза на применение адренэргических препаратов в виде уменьшения кривизны передней поверхности хрусталика, его толщины, увеличения глубины передней камеры глаза, уменьшения площади сечения презонулярного пространства и короны цилиарного тела. Корона цилиарного тела смещается к корню радужки, увеличивается расстояние от неё до экватора хрусталика и повышается тонус связочного аппарата хрусталика. Всё это указывает на участие симпатической нервной системы в биомеханике аккомодационного процесса глаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ультразвуковая биомикроскопия - это современный безопасный и высокоинформативный метод, позволяющий изучать пространства задней камеры глаза и структуры^ ней располагающиеся, in vivo. Этот метод обычно используется в клинической практике для оценки фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций, для диагностики опухолей и кист цилиарного тела, состояния экстраокулярных мышц, но возможности его оказались шире.

Он позволяет определять все порции связочного аппарата хрусталика на всём их протяжении. Идентифицированные с помощью ультразвуковой биомикроскопии три основные порции связочного аппарата: передняя, средняя и задняя, - имеют разный ход в задней камере глаза. Это самостоятельные группы волокон, не имеющие перекреста между собой. Тем самым ещё раз подтверждается факт отсутствия околохрусталиковых каналов в задней камере глаза. Передняя порция связочного аппарата-самая мощная и акустически значимая. Возможно, именно она имеет основное значение в биомеханике аккомодационного процесса. Эта порция связок, непосредственно контактируя с цилиарным телом, в то же время не имеет связи с какой-то определённой группой мышечных волокон цилиарной мышцы. Что касается хода передней порции цинновых связок, то её непрямолинейность между двумя основными точками фиксации (область зубчатой линии - преэкваториальная зона хрусталика) вполне можно объяснить промежуточной фиксацией в короне цилиарного тела и меридиональной исчерченности плоской части цилиарного тела. Более того, нам удалось получить ультразвуковые снимки, где имеется визуальный отрыв передней порции связок от плоской части цилиарного тела, безусловно доказывающие, что эта порция не заканчивается в короне цилиарного тела, а действительно идёт по внутренней поверхности плоской части цилиарного тела к области зубчатой линии.

Считаем обоснованным выделение трёх частей передней порции связок: прекоронарной, интракоронарной и посткоронарной. Это связанно с тем, что каждая из них имеет свое особенное расположение и ход в задней камере глаза. Положение интракоронарной части напрямую зависит от объёма короны цилиарного тела.

Более сложное строение средней порции связок, чем принято считать, также указывает на важнейшую роль связочного аппарата глаза в биомеханике аккомодационного процесса глаза, и возможно разную функциональную принадлежность каждой из трёх частей средней порции цинновых связок. Мы выделяем в средней порции связок следующие виды волокон: прямая экваториальная связка, идущая свободно от области зубчатой линии к преэкваториальной поверхности хрусталика, угловая преэкваториальная, имеющая те же основные точки фиксации, что и прямая преэкваториальная, но у неё есть точка промежуточного прикрепления к короне цилиарного тела, и экваториальная связка, расположенная между областью зубчатой линии и непосредственно экватором хрусталика. Она также имеет свободный ход в пространстве задней камеры глаза.

Задняя порция связок, интимно связанная с передней гиалоидной мембраной всегда проходит мимо короны цилиарного тела у лиц молодого возраста и обнаруживает тенденцию к достаточно большим амплитудам смещения вместе с передними отделами стекловидного тела при различном тоническом состоянии цилиарной мышцы.

В настоящее время складывается тенденция рассматривания биомеханики аккомодационного процесса глаза как антагонистическое взаимодействие эластических сил капсулы хрусталика и сосудистой оболочки, где цилиарная мышца выступает между ними в качестве "активного посредника". В этой модели практически не учитывается роль связочного аппарата хрусталика, а между тем, столь сложное строение связочного аппарата указывает на возможно более тонкую биомеханику глаза.

Мы считаем нецелесообразным выделение четырёх отделов задней камеры глаза. Наши исследования задней камеры в живом глазу позволяют выделить два её отдела: презонулярное пространство и орбикулярный отдел, - разделённых мостиком в виде преэкваториальной поверхности хрусталика, передней порцией связок и короны цилиарного тела. Во всяком случае, именно эти два отдела задней камеры глаза имеют чётко видимые границы, а выделение 4-х отделов (М. За^шапп) кажется перегруженным и не несёт зримого функционального предназначения.

Особо необходимо обратить внимание на орбикулярный отдел, который в 7-8 раз превосходит по размерам презонулярное пространство, рассматривающееся многими клиницистами как основное. Это не просто резервуар, заполненный внутриглазной жидкостью, а рабочая камера, в которой находятся исполнители аккомодационного процесса в виде связочного аппарата хрусталика. Значительный объём орбикулярного пространства указывает на его большое значение в гидростатике и гидродинамике глаза.

Клиническая значимость была обнаруженна в виде скопления внутриглазной жидкости именно в этом отделе задней камеры глаза у пациентов при вторичной злокачественной глаукоме с циклохрусталиковым блоком.

Предложенный нами способ хирургического лечения этого вида злокачественной глаукомы с выполнением дренирования орбикулярного отдела задней камеры глаза является высокоэффективным, патогенетически обоснованным, он прост по технике своего выполнения и безопасен. Данная операция выполнима в условиях офтальмохирургического стационара.

Общеизвестные мнения о вариабельности анатомических параметров строения глаза у лиц с разным видом рефракции были подтверждены с помощью ультразвуковой биомикроскопии аккомодационного аппарата глаза.

Вместе с тем найденные при ультразвуковой биомикроскопии анатомические особенности у лиц с разным видом клинической рефракции надо, по видимому, учитывать при хирургических вмешательствах в области угла передней камеры и задней камеры глаза. Например, частое обнаружение кист цилиарного тела у гиперметропов и частое отсутствие выраженной цилиарной борозды может создать трудности при имплантации заднекамерных факичных интраокулярных линз. Хорошо известен факт длительного подъёма внутриглазного давления после таких операций в послеоперационном периоде. Это может быть объяснено установкой гаптического элемента линзы в таких глазах не в цилиарную борозду, а в область короны цилиарного тела. Вследствие постоянного раздражения короны цилиарного тела опорным элементом линзы., может быть спровоцирована избыточная продукция внутриглазной жидкости и развитие гипертензионного синдрома. В таких случаях необходим послеоперационный контроль положения гаптической части линзы с помощью ультразвуковой биомикроскопии.

Важно также на этапе дооперационного обследования убедиться в отсутствии кист цилиарного тела, что необходимо для успешного результата проводимой операции.

Дренирование и без того малого презонулярного пространства, как вариант антиглаукоматозной операции (Х.П. Тахчиди с соавт. 2001), у гиперметропов может создать дополнительные трудности в гидродинамике глаза.

Результаты изучения медикаментозных моделей аккомодационного аппарата глаза человека при разном тонусе цилиарной мышцы позволяют продвинуться в понимании физиологии сложного процесса аккомодации глаза. Так, при напряжении цилиарной мышцы под действием пилокарпина корона цилиарного тела смещается вперёд и к центру. В результате этого ультразвуковая биомикроскопия позволила обнаружить признаки, указывающие на изменение тонуса цинновых связок. Впервые был зафиксирован на ультразвуковых снимках волнообразный изгиб передней порции цинновых связок, куполообразный ход задней порции связок при максимальном тонусе цилиарной мышцы. Эти факты подтверждают правильность одного из основных положений аккомодационной гипотезы Г. Гельмгольца о снижении тонуса связок при установке оптики глаза вблизь, а не их напряжении, на что указывает в своей гипотезе аккомодации R.A. Schachar. С другой стороны, они указывают на определённую эластичность связок, в отличие от распространённого мнения о неспособности цинновых связок изгибаться, то-есть они, дословно, «скорее обнаруживают ломкость при изгибе» (М. Salzmann 1913).

Полное расслабление передней связки мы наблюдали у лиц с гиперметропической рефракцией, преимущественно высокой степени. Это связано с относительно небольшим "рабочим" расстоянием у гиперметропов между точкой прикрепления связки к хрусталику и короной цилиарного тела за счёт относительно маленького размера глазного яблока по отношению к диаметру хрусталика.

Факт уменьшения глубины орбикулярного отдела задней камеры глаза на фоне применения пилокарпина мы объясняем смещением вперёд передних отделов стекловидного тела вместе с задней порцией связок. В связи с этим необходимо обязательно учитывать влияние стекловидного тела на хрусталик при создании биомеханических моделей аккомодации глаза.

Между тем, наши данные находятся в противоречии с последними сообщениями A. Glasser и P.L. Kaufman об увеличении расстояния между задней порцией связок и плоской частью цилиарного тела при сокращении цилиарной мышцы. Однако следует иметь в виду, что американские коллеги анализируют ультразвуковую анатомо-физиологическую картину аккомодационного аппарата на обезьянах, у которых ход связочного аппарата хрусталика и пространственное взаимоотношение структур глаза могут отличаться от человека.

Полученные изменения аккомодационного аппарата при циклоплегии оказались в целом ожидаемыми и прогнозируемыми, но обращает на себя внимание неравенство ультразвуковых картин кривизны передней поверхности хрусталика и пространств задней камеры в покое и при параличе, хотя, по факту, большинство клиницистов отождествляют "покой" аккомодации и состояние циклоплегии. Неравенство ультразвуковых картин этих двух состояний указывает на то, что цилиарная мышца в условиях так называемого "покоя" аккомодации, всё же находится в состоянии определённой тонической активности с минимальной затратой энергии, необходимой для поддержания этого состояния. Такое состояние характерно для всей гладкой мускулатуры человека.

Особую значимость мы придаем факту ответа аккомодационного аппарата на применение адренэргических препаратов. По сравнению с контролем при закапывании адренэргических препаратов, вместе с расширением зрачка, увеличивался радиус кривизны передней поверхности хрусталика, уменьшалась его толщина, увеличивалась глубина передней камеры глаза и уменьшалась площадь сечения презонулярного пространства, короны цилиарного тела. Корона смещается к корню радужки, увеличивается расстояние от неё до экватора хрусталика, повышается тонус связочного аппарата хрусталика.

Полученный ответ аккомодационного аппарата на применение симпатомиметиков подтверждает факт двойной иннервации цилиарной мышцы. Более выраженный ответ на применение пилокарпина по сравнению с адренэргическими препаратами указывает на преобладающее влияние парасимпатической нервной системы на цилиарную мышцу по сравнению с симпатической нервной системой.

Таким образом, обнаруженный нами фактический материал позволяет по-новому взглянуть на некоторые звенья биомеханики аккомодационного процесса и предполагает новые изыскания в расшифровке физиологии приспособления оптики глаза для рассматривания предметов как на близкихг так и на далёких расстояниях.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бузыкин, Михаил Анатольевич

1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 1999. - 286 с.

2. Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость. -М.: Биомедфарам, 1992. -223с.

3. Архангельский В.Н. Глазные болезни. М.: Медицина, 1969. - 343 с.

4. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. СПб.:СПбМАПО,2002.-285 с.

5. Бастриков Н.И. Клиническая и морфологическая характеристика поддерживающего аппарата хрусталика. Дис. . канд. мед. наук. Ростов, 1974.- 130 с.

6. Батманов Ю.Е., Макаров С.И. Ирифрин 2,5% стимулятор дезаккомодационных мышц цилиарного тела. Новые лекарства, 2003. - №4.

7. Бауэр С.М. О необходимости построения адекватной математической модели теории аккомодации. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2001. - С. 137 -139.

8. Бочкарёва A.A., Болдырева Л.В., Бастриков Н.И. Анатомо-топографическая характеристика задней камеры глаза. Вестн. офтальмологии. 1974. - №2. - С. 66 -68.

9. Бочкарёва A.A., Болдырева Л.В., Бастриков Н.И. К микроанатомии задней камеры глаза человека в раннем детском возрасте. В кн. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. — М., 1973. — Вып.5. -С.35 -36.

10. Бочкарёва A.A., Сутягина О.В. Возрастные изменения цилиарного тела. Вестн. офтальмологии. 1967. - №2. - С. 83 - 87.

11. Быстрицкий В.И. К вопросу об аккомодации. Вестн. офтальмологии. -1994. -№3.~ С. 19-23.

12. Волков В.В. Актуальные и, по-видимому, наиболее перспективные направления в изучении биомеханики функционирования органа зрения внормальном и патологическом состояниях. В сб.: Биомеханика глаза. — М., 2001.-С. 3-4.

13. Волков В.В. О вероятных механизмах миопизации глаза в школьные годы. Офтальмол. журнал 1988. - №3.- С. 129 -132.

14. Волков В.В. По поводу аккомодации глаза. Окулист. 2003. -№6. -С. 6-7.

15. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили O.A. Клиническая визо- и рефрактометрия. — JL: Медицина, 1976.

16. Волков В.В., Парпаров А.Б. Аномалии рефракции и аккомодации как причина ограничения зрительной работоспособности и эргономические основы очковой коррекции. В кн.: Офтальмоэргономика. М., 1976. - С. 20 - 42.

17. Горбань А.И. Роковое наследство. Окулист. 2002 - №7/8. -С. 6-8.

18. Горбань А.И. Роковое наследство. Окулист. 2002 - №9/10. -С. 12 - 13.

19. Горбань А.И. Роковое наследство. Окулист. 2002 - №11/12. -С. 18-19.

20. Горбань А.И., Джалиашвили O.A. Микрохирургия глаза. Ошибки и осложнения. СПб.: Гиппократ, 1993. - 271 с.

21. Данилов Р.К. Некоторые спорные вопросы гистологии радужки. Морфология. 1995. - №3. - С. 91.

22. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. Спб.:ПИТЕР,2000. - 666 с.

23. Дашевский А.И. Рефракция и аккомодация. Многотомное руководство по глазным болезням. -М.: Медгиз, 1962. -Т.1, кн.1. С. 252 -263.

24. Егоров Е.А., Арнольдов В.А. Особенности применения мидриатиков и циклоплегиков в офтальмологии. М., 2003. - 20 с.

25. Ефимова М.Н. Злокачественная глаукома: диагностика, клиника, лечение. Глаукома. №1. -2002. - С. 53 - 60.

26. Зальцман М. Анатомия и гистология человеческого глаза в его нормальном состоянии, его развитие и увядание. Пер. с нем. М., 1913. -252 с.

27. Иомдина E.H. Биомеханические исследования глаза и их значение для практической офтальмологии. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2001. - С. 18 -21.

28. Иомдина E.H., Кошиц И.Н. Актуальные проблемы биомеханики глаза. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2002. - С. 3 — 6.

29. Искаков И.А. К вопросу о псевдоаккомодации при монофокальной артифакии. Офтальмохирургия. 1998. - №1. - С. 62 -63.

30. Исмаилов М.И., Алиев А-Г.Д. исследование механизма аккомодации глаза при артифакии. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2002. - С. 146 - 148.

31. Каган И.И. Микрохирургическая анатомия как анатомическая основа микрохирургии. Морфология. 1999. - Т.116. - В.5. - С. 7 - 11.

32. Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. — СПб.: Эскулап, 1999.- 191 с.

33. Калахан А. Хирургия глазных болезней. М., 1963.

34. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология. — М.ЮОО «Фирма СТРОМ», 2002. 120с.

35. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас. Руководство к практическим занятиям. М.: Медицина, 1985. - 279 с.

36. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. 2-е изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, 1980. -432 е., ил.

37. Козиньска М. Тропикамид диагностическое применение, новые способы введения. Новости фарм. и мед., 1998. - № 3-4. - С. 80 -84.

38. Корниловский И.М. Особенности биомеханики иридохрусталиковой диафрагмы в акте зрительного восприятия и её роль в развитии офтальмопатологии. В сб.: Биомеханика глаза. -М., 2002. С. 9 - 13.

39. Краснов M.JI. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. -М.: Медгиз, 1952. 107 с.

40. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. ~М., 1980. 175 с.

41. Лапочкин В.И. Динамические изменения роговицы при аккомодации глаза. Eye World (российское издание). -№2. 2002. -С.25.

42. Лапочкин В.И. Участие роговой оболочки в акте аккомодации глаза человека и научные перспективы данного оптико-физиологического явления. В материалах: Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации. М., 2001. - С.62.

43. Леонов A.A. Клиническое значение факовитреальных связей в микрохирургии катаракт. Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1986.-23 с.

44. Маклаков А. Изменение диоптрических элементов глаза при различных степенях аккомодации. Дис. . на ст. доктора медицины. — М., 1903. — 92 с.

45. Мальцев Э.В. Хрусталик. -М.: Медицина, 1988. 192 с.

46. Малюгин Б.Э., Багров С.Н., Новиков C.B., Узунян Д.Г., Радованович Л.В. Хирургическое лечение пресбиопии методом супрацилиарной склеротомии. В сб.: Фёдоровские чтения 2002. - М., 2002. — С. 236 - 239.

47. Матвеев В.И., Шелепин Ю.Е. Определение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения в зависимости пространственно-частотной характеристики тестовых изображений. Физиология человека. 1994. -т.20. - №3.- С. 23-29.

48. Матвеев В.И., Шелепин Ю.Е. Оптическая установка глаза на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения. Оптический журнал. — 2001. —т.68. -№Ю.-С. 49 -56.

49. Нестеров А.П. Глаукома. -М.: Медицина, 1995. 255 с.

50. Нестеров А.П., Банин В.В., Симонова C.B. Роль цилиарной мышцы в физиологии и патологии глаза. Вестник офтальмологии. №2. - С. 13-15.

51. Пири А., Ван Гейнеген Р. Соотношение зонулы и стекловидного тела. Биохимия глаза. М., 1968. - С. 280 - 309.

52. Рева И.В., Бобкова Ю.А. Развитие ресничного тела глаза человека. Морфология. 1996. -Т. 109. - В.2. - С. 83 -84.

53. Розенблюм Ю.З. Рефракция, аккомодация, зрение. Клиническая физиология зрения: Сборник научных трудов МНИИГБ им. Гельмгольца. -М.: Руссомед, 1993. С. 180 -198.

54. Розенблюм Ю.З, Обсуждаем сериал. Окулист. 2003. -№1. - С.22.

55. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. СПб., 1996. - 247 с.

56. Рудакова Т.Е. Аккомодация и пресбиопические изменения в глазу. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - Т.1. - №1. - С. 72 -79.

57. Сергиенко Н.М., Пишель А.Я. Кажущаяся аккомодация при артифакии. Вестник офтальмологии. 1988. - №5. - С. 23 - 26.

58. Светлова О.В. Эволюция исполнительных механизмов аккомодации. В сб.: Брошевские чтения. Самара, 2002. С. 628 - 632.

59. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация и взаимодействие механизмов аккомодации глаза человека. В сб.: Биомеханика глаза. — М., 2002. — С. 117 -119.

60. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация механизмов аккомодации. В сб.: Брошевские чтения. Самара, 2002. С. 632 - 635.

61. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация механизмов аккомодации человека. В сб.: VI всероссийская конференция по биомеханике «Биомеханика-2002», Н. Новгород, 2002. С. 52.

62. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные биомеханические представления о теории аккомодации Гельмгольца. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2001. -С. 142- 160.

63. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца. СПб., 2002. - 49 с.

64. Скворцова И.А. О влиянии деструкции стекловидного тела на аккомодационную способность глаза. В сб.: Стекловидное тело в клинической офтальмологии. Сборник научных трудов, вып. II, ЛПМИ. -Л., 1979.-С. 24-28.

65. Смольников Б.А. Биомеханические модели в офтальмологии. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2001. - С. 7 - 12.

66. Сомов Е.Е. Введение в клиническую офтальмологию. — С.-Пб.: изд. ПМИ, 1991.- 199с.

67. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения. 2-е изд., перераб. и доп. Спб.: Ольга, 1997.- 144 с.

68. Страхов В.В. Изменения в бассейне водяных вен при глаукоме. Дис. . канд. мед. наук. -Ярославль, 1982. 143 с.

69. Страхов В.В. Эссенциальная гипертензия глаза и первичная глаукома. Дис. . докт. мед. наук. — Ярославль, 1997. — 261 с.

70. Страхов В.В., Бузыкин М.А. К вопросу об активности дезаккомодации глаза. В сб.: Офтальмология на рубеже веков. СПб., 2001. - С. 91.

71. Страхов В.В., Бузыкин М.А. Медикаментозная модель биомеханики аккомодации глаза. В сб.: Биомеханика глаза. -М., 2001. С. 179-181.

72. Страхов В.В., Бузыкин М.А. Ультразвуковое исследование биомеханики аккомодации. В матер.: II Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. - С. 364.

73. Страхов В.В., Бузыкин М.А., Макухина А.Ю. Наш опыт применения комбинированных операций по поводу пресбиопии и глаукомы. В сб.: Фёдоровские чтения 2002. - М., 2002. - С. 331 - 337.

74. Страхов В.В., Косенко С.М., Алексеев В.В., Тихов A.B. Наш первый опыт интраокулярной коррекции гиперметропии высокой степени. В материалах: Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации. -М., 2001. С.36.

75. Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Аккомодация и гидродинамика глаза. Клиническая офтальмология 2002. - Т.4. - №2. - С. 52-55.

76. Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Ультразвуковое исследование взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза. В сб.: Биомеханика глаза. М., 2002. - С.113 - 114.

77. Страхов В.В., Суслова А.Ю., Бузыкин М.А. Ультразвуковое исследование путей оттока внутриглазной жидкости. XIII Российская ежегодная научно-практическая конференция "Новые технологии микрохирургии глаза". Сборник статей. 0ренбург.-2002.- С.91-93.

78. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Анатомо-топографические особенности строения иридоцилиарной зоны глаза у пациентов с различными видами клинической рефракции. В сб.: Фёдоровские чтения — 2003.-М., 2003.-С. 129-131.

79. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И. Стренев Н.В. Современные технологии хирургии первичной глаукомы. В матер.: II Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. - С. 136.

80. Торопова Л.В. Эргографический способ оценки очковой коррекции для близи. Офтальмоэргономика операторской деятельности. Л, 1986. -С.63.

81. Тулупов С.Б К морфометрической характеристике структур радужно-роговичного угла мозга. Вопросы прикладной анат. и хир. Материалы VII межвузовской конференции СНО и молодых учёных. СПб., 1999. — С. 8 — 9.

82. Тулупов С.Б. Различия макромикроскопической анатомии и топографии зоны ресничного тела глазного яблока. Морфология. 1999. - В.5. - С. 23 -26.

83. Умовист М.Н., Симорот Н.И., Гудзенко В.А. Клиническая анатомия глазницы и органа зрения. Учебное пособие. М., 1983. - 92 с.

84. Фридман Ф.Е. Ультразвук в офтальмологии. М.: Медицина, 1973. - 152 с.

85. Хенахан Д.Ф. Паралич аккомодации влияет на результаты анализа волнового фронта. ЕуеWorld (российское издание). -№2. — 2002. —С.ЗО.

86. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 1998. - С. 322 - 331, 342 - 360.

87. Шаповалов C.JI. Клинико-физиологические особенности абсолютной аккомодации глаз человека и методы её исследования. Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1977. - 29 с.

88. Шилкин Г.А., Наговицын А.В., Шилкин А.Г. биомеханика процессов перехода от зрения вблизи к зрению вдали (дезаккомодации). В сб.: Биомеханика глаза. М., 2002. - С. 122 - 128.

89. Шепкалова В.М. Анатомия и гистология глаза. М.: Медгиз, 1962. - Т.1, кн.1.-С. 137-205.

90. Шепкалова В.М. Цилиарное тело. Камера глаза. Циркуляция внутриглазной жидкости. Многотомное руководство по глазным болезням. -М.: Медгиз, 1962.-Т.1, кн.1. С. 152- 159.

91. Шепкалова В.М., Хорасанян-Тадэ А.А., Дислер О.И. Внутриглазные опухоли. М.: Медицина, 1965. - 232 с.

92. Шкарлова С.И. Глаукома и катаракта. Ростов н/Д., 2001. — 192 с.

93. Шмелёва В.В. Катаракта. М.Медицина, 1981.- 224с.

94. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. М.: Медицина, 1974. - 264 с.

95. Шульпина Н.Б. Микроциклоскопия и её клиническое значение. Вест, офтальмологии, 1964. №6. - С. 53 -57.

96. Элис В. Успешное лечение пресбиопии: есть ли возможность его использования при катаракте и глаукоме? Офтальмохирургия. №2. — 1999. -с.38-44.

97. Afzelius В.A. Ciliary structure in health and disease. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54(3):287-291.

98. Alimgil M.L., Erda N. The cycloplegic effect of atropine in comparison with the cyclopentolate- tropicamide-phenylephrine combination. Klin Monatsbl Augenheilkd 1992 Jul;201(l):9-11.

99. Altan-Yaycioglu R., Gozum N., Gucukoglu A. Pseudo-accommodation with intraocular lenses implanted in the bag. J Refract Surg 2002 May-Jun;18(3):271-275.

100. Arakawa A., Tamai M. Ultrasound biomicroscopic analysis of the human ciliary body after 1 and 2% pilocarpine instillation. Ophthalmologica 2000;214(4):253-259.

101. Arciniegas A., Amaya L.E., Vicioso G. Mechanical behavior of the iris-lens-zonule-ciliary body system. Ophthalmologica 1980; 181 (2): 114-117.

102. Atchison D.A. Accommodation and presbyopia. Ophthalmic Physiol Opt 1995 Jul; 15(4):255-272.

103. Atchison D.A., Capper E.J. McCabe K.L. Critical subjective measurement of amplitude of accommodation. Optom Vis Sci 1994 Nov;71(l l):699-706.

104. Atchison D.A., Claydon C.A., Irwin S.E. Amplitude of accommodation for different head positions and different directions of eye gaze. Opt and Vis Sci 1994 May;71(5):339-345.

105. Atchison D.A., Collins M.J., Wildsoet C.F., Christensen J., Waterworth M.D. Measurement of monochromatic ocular aberrations of human eyes as a function of accommodation by the Howland aberroscope technique. Vision Research 1995;35:313-323.

106. Augsburger J.J., Affel L.L., Benarosh D.A Ultrasound biomicroscopy of cystic lesions of the iris and ciliary body. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;94:259-271.

107. Azuara-Blanco A. Ultrasound biomicroscopy of ciliary body cysts. Am J Ophthalmol 1999 Aug;128(2):259-260.

108. Bacskulin A., Bergmann U., Horyczi Z., Guthoff R. Continuous ultrasound biomicroscopic imaging of accommodative changes in the human ciliary body Klin Monatsbl Augenheilkd 1995 Oct;207(4):247-252.

109. Bacskulin A., Martin H., Kundt G., Terwee T., Guthoff R. Analysis of the dynamics of the ciliary muscle during accommodation. Ophthalmologe 2000 Dec;97(12):855-859.

110. Balidis M.O., Bunce C., Sandy C.J., Wormald R.P., Miller M.H. Iris configuration in accommodation in pigment dispersion syndrome. Eye 2002 Nov; 16(6):694-700

111. Barnet R. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. Ophthalmology 2002 Aug; 109(8): 1416. Author reply 1416-1418.

112. Bates, NV. H.: The Cure of Imperfect Sight by Treatment Without Glasses. New York. Central Fixation Publishing Co., 1920.

113. Bayramlar H., Ceki3 O., Hepsen I.F. Does convergence, not accommodation, cause axial-length elongation at near? A biométrie study in teens. Ophthalmic Res 1999;31(4):304-308.

114. Beers A.P., Van Der Heijde G.L. In vivo determination of the biomechanical properties of the component elements of the accommodation mechanism. Vision Res 1994 Nov;34(21):2897-2905.

115. Begun J.A. Mechanisms of accommodation. Optom Vis Sci 1993 Aug;70(8):694-695.

116. Bezzina A.M. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1992 Oct;l 14(4):516-517.

117. Bhende M., Agraharam S.G., Gopal L. et al. Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage. Ophthalmology 2000; 107:1729-1736.

118. Bhende M., Agraharam S.G., Gopal L. et al. Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage. Author replies (to Kreiger A.E.) Ophthalmology 2001 ; 108:1176.

119. Blackie C.A., Howland H.C. Stability analysis of two linear accommodation and convergence models. Optom Vis Sci 2000 Nov;77(l 1):608-615.

120. Breingan P.J., Esaki K., Ishikawa H., Liebmann J.M., Greenfield D.S., Ritch R. Iridolenticular contact decreases following laser iridotomy for pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol 1999 Mar;l 17(3):325-328.

121. Brogliatti B., Bogetto C., Prandi B., Boles Carenini B. Pupillographic, tonographic and refractive parameter changes after topical instillation of Brimonidine tartrate 0.2% in healthy subjects. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1998;(227):34-35.

122. Buchwald H.J., Spraul C.W., Wagner P., Lang G.K. Ultrasound biomicroscopy in iris lesions Ophthalmologe 1999 Feb;96(2): 108-113.

123. Campbell M.C.W. The optical properties of the crystalline lens: variation by design? XVICER, Geneve, Switz.,2002 Oct. Book of abstr:l.

124. Celebi S., Aykan U. The comparison of cyclopentolate and atropine in patients with refractive accommodative esotropia by means of retinoscopy, autorefractometry and biométrie lens thickness. Acta Ophthalmol Scand 1999 Aug;77(4):426-429.

125. Charman W.N., Heron G. On the linearity of accommodation dynamics. Vision Res 2000;40(15):2057-2066.

126. Choh V., Sivak J.G., Irving E.L., Wong W. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment of the enucleated chicken eye during accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 2002 Sep;22(5):401-408.

127. Coleman D.J., Fish S.K. Presbyopia, accommodation, and the mature catenary. Ophthalmology 2001; 108(9): 1544-1551.

128. Crawford K.S., Kaufman P.L., Bito L.Z. The role of the iris in accommodation on rhesus monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:2185-2190.

129. Croft M.A., Glasser A., Gabelt B.T., Heatley G.A., Kaufman P.L. Functional relationship between ciliary muscle, zonula and lens in young and old monkeys. XV ICER, Geneve, Switz.,2002 Oct. Book of abstr:2.

130. Croft M.A., Glasser A., Kaufman P.L. Accommodation and presbyopia. Int Ophthalmol Clin 2001 Spring;41(2):33-46.

131. Croft M.A., Kaufman P.L., Crawford K.S., Neider M.W., Glasser A., Bito L.Z. Accommodation dynamics in aging rhesus monkeys. Am J Physiol 1998 Dec; 275(6 Pt 2): 1885-1897.

132. Croft M.A., Kaufman P.L., Erickson-Lamy K; Polansky J.R. Accommodation and ciliary muscle muscarinic receptors after echothiophate. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991 Dec;32(13):3288-3297.

133. Crawford K.S., Kaufman P.L., Bito L.Z. The role of the iris in accommodation of rhesus monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31(10):2185-2190.

134. Culhane H.M., Winn B., Gilmartin B. Human dynamic closed-loop accommodation augmented by sympathetic inhibition. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999 May;40(6):l 137-1143.

135. Cumming J.S., Slade S.G., Chayet A., AT-45 Study Group. Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating intraocular lens. Ophthalmology 2001;108:2005-2009.

136. Currie D.C., Manny R.E. The development of accommodation. Vision Res 1997 Jun;37(ll):1525-1533.

137. Deniel P. Effects of stimulus vergence on mean accommodation response, microfluctuations of accommodation and optical quality of the human eye. Vision Res 1982;22:561-569.

138. Deschicnes J., Mansour M., Rudzinski M. Ultrasound and ultrasound biomicroscopy as a diagnostic tool. Dev Ophthalmol 1999;31:14-21.

139. Donders F.C. On the anomalies of accommodation and refraction of the eye. With a preliminary essay on physiological dioptrics. Trans. W.D. Moore New Sydenham Society, London 1864.

140. Drexler W., Baumgartner A., Findl O., Hitzenberger C.K., Fercher A.F. Biométrie investigation of the changes in the anterior eye segment during accommodation. Vision Res 1997;37(19):2789-2800.

141. Drexler W., Findl O., Schmetterer L., Hitzenberger C.K., Fercher A.F. Eye elongation during accommodation in humans: differences between emmetropes and myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998 Oct;39(ll): 2140-2147.

142. Duane A. Normal values of the accommodation at all ages. J Amer Med Association 1912;59:1010-1013.

143. Dubbelman M., Van der Heijde G.L. M. Menozzi, H. Krueger: Microfluctuations in accommodation. Comment On: Comment On: RefSource:Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997 May; 210(5):325-326. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998 Dec;213(6):370-372.

144. Dubbelman M., Van der Heijde G.L. The shape of the aging human lens: curvature, equivalent refractive index and the lens paradox. Vision Research 2001;41:1867-1877.

145. Ellis W. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. Ophthalmology 2002 Aug; 109(8): 1415. Author reply 1416-1418.

146. Eyeson-Annan M.L., Hirst L.W., Battistutta D., Green A. Comparative pupil dilation using phenylephrine alone or in combination with tropicamide. Ophthalmology 1998 Apr; 105(4): 726-732.

147. Fincham E.F. The mechanism of accommodation. Br J Ophthalol Suppl 1937;8:5-80.

148. Foster F.S., Pavlin C.J., Harasiewicz K.A., Christopher D.A., Turnbull D.H. Advances in ultrasound biomicroscopy. Ultrasound Med Biol 2000 Jan;26(l):l-27.

149. Garcia-Feijoo J., Martin-Carbajo M., Benitez del Castillo J.M., Garcia-Sanchez J. Ultrasound biomicroscopy in pars planitis. Am J Ophthalmol 1996 Feb; 121(2): 214-215.

150. Garner L.F., Smith G., Yao S., Augusteyn R.C. Gradient refractive index of the crystalline lens of the Black Oreo Dory (Allocittus Niger): comparison of magnetic resonance imaging (MRI) and laser ray-tracer methods. Vision Research 2001 ;41:973-979.

151. Gentile R.C., Berinstein D.M., Liebmann J., Rosen R., Stegman Z., Tello C., Walsh J.B., Ritch R. High- resolution ultrasound biomicroscopy of the pars plana and peripheral retina. Ophthalmology 1998 Mar;105(3):478-484.

152. Gilmartin B., Mallen E.A., Wolffsohn J.S. Sympathetic control of accommodation: evidence for inter-subject variation. Ophthalmic Physiol Opt 2002 Sep;22(5):366-371.

153. Gimpel G., Doughty M.J., LyleW.M. Large sample study of the effects of phenylephrine 2.5% eye drops on the amplitude of accommodation in man. Ophthalmic and Physiological Optics 1994;14:123-128.

154. Glasser A. Accommodative and aging optical changes in the primate crystalline lens. XV ICER, Geneve, Switz.,2002 Oct. Book of abstr:l.

155. Glasser A. Can accommodation be surgically restored in human presbyopia? Optom Vis Sci 1999 Sep;76(9):607-608.

156. Glasser A. On modeling the causes of presbyopia. Vision Research 2001;41:3083-3087.

157. Glasser A., Campbell M.C.W. Biometric, optical and physical changes in the isolated human crystalline lens with age in relation to presbyopia. Vision Research 1999;39:1991-2015.

158. Glasser A., Campbell M.C.W. Biometric, optical and physical changes in the isolated human crystalline lens with age in relation to presbyopia. Vision Res, 1999 Jun;39(l 1): 1991-2015.

159. Glasser A., Campbell M.C.W. Presbyopia and the optical changes in the human crystalline lens with age. Vision Research 1998;38:209-229.

160. Glasser A., Croft M.A., Brumback L., Kaufman P.L. Ultrasound biomicroscopy of the aging rhesus monkey ciliary region. Optom Vis Sci 2001 Jun;78(6):417-424.

161. Glasser A., Croft M.A., Kaufman P.L. Aging of the human crystalline lens and presbyopia. Int Ophthalmol Clin 2001 Spring; 41:21-15.

162. Glasser A., Kaufman P.L. Dynamics of refractive changes and lens and ciliary body movements in rhesus monkey eyes during Edinger-Westphal nucleus stimulated accommodation. Vis Sci App Tach Dig Series 1998;172:SuBl-l.

163. Glasser A., Kaufman P.L. The mechanism accommodation in primates. Ophthalmology 1999; 106(5):863-872.

164. Glasser A., Kaufman P.L. The mechanism accommodation in primates. Author replies (to Roy F.H.) Ophthalmology 2001;108:1370-1371.

165. Glasser A., Murphy C.J., Troilo D., Howland H.C. The mechanism of lenticular accommodation in chicks. Vision Res 1995 Jun;35(l 1): 1525-40.

166. Glasser A., Troilo D., Howland H.C. The mechanism of corneal accommodation in chicks. Vision Res 1994 Jun;34(12): 1549-1566.

167. Gohdo T., Tsumura T., Iijima H., Kashiwagi K., Tsukahara S. Ultrasound biomicroscopic study of ciliary body thickness in eyes with narrow angles. Am J Ophthalmol 2000 Mar;129(3):342-346.

168. Goss D.A., Van Veen H.G., Rayney B.B., Feng B. Ocular components measured by keratometry, phakometry, and ultrasonography in emmetropic and myopic optometry students. Opt Vis Sci 1997;74(7):489-485.

169. Gray L.S., Gilmartin B., Winn B. Accommodation microfluctuations and pupil size during sustained viewing of visual display terminals Ophthalmic Physiol Opt 2000 Jan;20(l):5-10.

170. Gray L.S., Winn B., Gilmartin B. Accommodative microfluctuations and pupil diameter. Vision Res 1993 0ct;33(15):2083-2090.

171. Gullstrand A. Handbuch der physiologischen optik von H.Helmholtz. Von A. Gullstrand und Hamburg und Leipzig 1909; 1:43.

172. Gullstrand A. Weich den intrakapsularen Akkommodations-mechanismus fand. Arch f Augenh, 1912;72:169-170.

173. Haefliger E., Parel J.M. Accommodation of an endocapsular silicone lens (Phaco-Ersatz) in the aging rhesus monkey. J Refract Corneal Surg 1994 Sep-Oct; 10(5): 550-555.

174. Hanssen E., Franc S., Garrone R. Synthesis and structural organization of zonular fibers during development and aging. Matrix Biol 2001 Apr;20(2):77-85.

175. Helmholtz H. Über die akkomodation des auges braef. Arch Ophthalmol 1855; p.266.

176. Heron G., Charman W.N., Gray L.S. Accommodation responses and ageing. Invest Ophthalmol Vis Sei 1999 Nov;40(12):2872-2883.

177. Heron G., Charman W. N., Schor C. Dynamics of the accommodation response to abrupt changes in target vergence as a function of age. Vision Research 2001 ;41:5 07-519.

178. Heron G., Schor C. The fluctuations of accommodation and ageing. Ophthalmic Physiol Opt 1995 Sep;15(5):445-449.

179. Hitzenberger C.K. Optical measurements of the axial eye by laser Doppler interferometry. Invest Ophthalmol Vis Sei 1991 ;32(3):616-624.

180. Hueter R.E., Murphy C.J., Howland M., Sivak J.G., Paul- Murphy J.R., Howland H.C. Refractive state and accommodation in the eyes of free-swimming versus restrained juvenile lemon sharks (Negaprion brevirostris). Vision Research 2001 ;41:1885-1889.

181. Hung G., Ciuffreda K.J. Dual-mode behaviour in the human accommodative system. Ophthal Physiol Optics 1988;8:327-332.

182. Hung L., Yang C.H., Chen M.S. Effect of pilocarpine on anterior chamber angles. J Ocul Pharmacol Ther 1995 Fall; 11(3): 221-226.

183. Hunter J.D., Milton J.G., Ludtke H., Wilhelm B., Wilhelm H. Spontaneous fluctuations in pupil size are not triggered by lens accommodation. Vision Res, 2000;40(5):567-73.

184. Isakov I., Bartov E. Managing inferior zonule tears during manual extracapsular cataract extraction.J Cataract Refract Surg 1998 Mar;24(3):300-302.

185. Ishikawa H., Schuman J.S. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy. Ophthalmol Clin North Am. 2004 Mar;17(l):7-20

186. Jaschinski W. Fixation disparity and accommodation for stimuli closer and more distant then oculomotor tonic position. Vision Research 2001;41:923-933.

187. Judge S.J., Burd H.J. Modelling the mechanics of accommodation and presbyopia. Ophthalmic Physiol Opt 2002 Sep;22(5):397-400.

188. Kajita M., Ito Y., Sato H., Kobayashi K., Watanabe M., Kato K. Detection of resting state of accommodation by accommodative microfluctuation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1997 May;101(5):413-436.

189. Kalsi M., Heron G., Charman W.N. Changes in the static accommodation response with age. Ophthalmic Physiol Opt 2001 Jan; 21(l):77-84.

190. Kamei C., Kato T., Tsukamoto H., Mishima H.K. A case of traumatic cyclodialysis followed by ultrasound biomicroscopy. Hiroshima J Med Sci 2002 Sep;51(3):81-84.

191. Kamikawatoko S., Tokoro T., Azuma H., Hamasaki H., Ishida A. Characteristics of contraction force of bovine ciliary muscles caused by cholinergic agent Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1994 Aug;98(8):727-732.

192. Kaufman P.L., Rohen J.W., Barany E.H. Hyperopia and loss of accommodation following ciliary muscle disinsertion in the cynomolgusmonkey: physiologic and scanning electron microscopic studies. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979 Jul;18(7): 665-673.

193. Kiryu J., Park M., Kobayashi H., Kondo T. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment of the eyes of infants. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998 Nov-Dec;35(6):320-322.

194. Kobayashi H., Kobayashi K. Quantitative comparison of Zeiss-Humphrey model 840 and Rion UX-02 systems of ultrasound biomicroscopy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999 May;237(5):381-386.

195. Kobayashi H., Kobayashi K., Kiryu J., Kondo T. Pilocarpine induces an increase in the anterior chamber angular width in eyes with narrow angles. Br J Ophthalmol 1999 May;83(5):553-558.

196. Kobayashi H., Kobayashi K., Kiryu J., Kondo T. Ultrasound biomicroscopic analysis of the effect of pilocarpine on the anterior chamber angle. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997 Jul;235(7):425-430.

197. Kobayashi H., Kobayashi K., Kiryu J., Kondo T. Ultrasound biomicroscopic measurement of anterior chamber angle in premature infants. Br J Ophthalmol 1997 Jun;81(6):460-464.

198. Kobayashi H., Ono H., Kiryu J., Kobayashi K., Kondo T. Ultrasound biomicroscopic measurement of development of anterior chamber angle. Br J Ophthalmol 1999 May;83(5):559-562.

199. Kondo T., Miyazawa D., Unigame K., Kurimoto Y. Ultrasound biomicroscopic findings in humans with shallow anterior chamber and increased intraocular pressure after the prone provocation test. Am J Ophthalmol 1997 Nov; 124(5): 632-640.

200. Koretz J.F., Cook C.A., Kaufman P.L. Aging of the human lens: changes in lens shape at zero-diopter accommodation. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2001 Feb;18(2):265-72.

201. Koretz J.F., Cook C.A., Kaufman P.L. Accommodation and presbyopia in the human eye. Changes in the anterior segment and crystalline lens with focus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Mar;38(3):569-578.

202. Koretz J.F., Handelman G.H. How the human eye focuses. Scientific Amer 1988;259:92-99.

203. Koretz J.F., Bertasso A.M., Neider M.W., et al. Slit-lamp studies of the rhesus monkey eye: II. Changes in crystalline lens shape, thickness, and position during accommodation and aging. Exp Eye Res 1987;45:317-326.

204. Kreiger A.E. Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage. Letter to the Editor (Bhende M., Agraharam S.G., Gopal L. et al.) Ophthalmology 2001; 108:1175-1176.

205. Krueger R.R., Mrochen M., Kaemmerer M., Seiler T. Understanding refraction and accommodation through "retinal imaging' aberrometry. Ophthalmology 2001;108:674-678.

206. Kunimatsu S., Araie M., Ohara K., Hamada C. Ultrasound biomicroscopy of ciliary body cysts. Am J Ophthalmol 1999 Jan;127(l):48-55.

207. Legeais J.M., Werner L., Abenhaim A., Renard G. Pseudoaccommodation: BioComFold versus a foldable silicone intraocular lens. J Cataract Refract Surg 1999 Feb;25(2):262-267.

208. Levy N.S. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. Ophthalmology 2002 Aug; 109(8): 1415-1416. Author reply 1416-1418.

209. Levy N.S. The mechanism of accommodation in primates. Comment On: Comment On: RefSource:Ophthalmology. 1999 May; 106(5):863-872. Ophthalmology 2000 Apr;107(4):625-626.

210. Liebmann J.M., Ritch R. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment. J Am Optom Assoc 1996 Aug;67(8):469-479.

211. Lee D.B. Error tolerance in helmholtzian accommodation. Comment On: Comment On: RefSource:Ann Ophthalmol. 1992 Dec; 24(12):445-447. Ophthalmology 2002 Sep;109(9):1589-1590.

212. Lesiewska-Junk H., Kaluzny J. Intraocular lens movement and accommodation in eyes of young patients. J Cataract Refract Surg 2000 Apr;26(4):562-565.

213. Levy N.S. The mechanism accommodation in primates. Comment on: Ophthalmology 1999 May;106(5):863-872. Ophthalmology 2000;107 Apr (4):625-626.

214. Ludvig K., Kampik A. The mechanism accommodation in primates. Letter to the Editor (Glasser A.). Ophthalmology 2001;108:221.

215. Ludvig K., Wegscheider E., Hoops J.P., Kampik A. In vivo imaging of the human zonular apparatus with high-resolution ultrasound biomicroscopy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:361-371.

216. Malecaze F.J., Gazagne C.S., Tarroux M.C., Gorrand J.M. Scleral expansion bands for presbyopia. Ophthalmology 2001;108:2165-2171.

217. Manabe S., Oh H., Amino K., Hata N., Yamakawa R. Ultrasound biomicroscopic analysis of posterior chamber intraocular lenses with transscleral sulcus suture. Ophthalmology 2000 Dec;107(12):2172-2178.

218. Mannino G., Malagola R., Abdolrahimzadeh S., Villani G.M., Recupero S.M. Ultrasound biomicroscopy of the peripheral retina and the ciliary body in degenerative retinoschisis associated with pars plana cysts. Br J Ophthalmol 2001 Aug;85(8):976-982.

219. Manny R.E., Hussein M., Scheiman M., Kurtz D., Niemann K., Zinzer K. Tropicamide (1%): an effective cycloplegic agent for myopic children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001 Jul;42(8): 1728-1735.

220. Marchini G., Babighian S., Tosi R., Bonomi L. Effects of 0.2% brimonidine on ocular anterior structures. J Ocul Pharmacol Ther 1999 Aug;15(4):337-344.

221. Maimer R.H. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. Ophthalmology 2002 Aug; 109(8): 1415. Author reply 1416-1418.

222. Marchini G., Toscano A., Tosi R., Marraffa M., Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy study of ciliary body and its influence on anterior chamber angle width. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1997;(224):27-28.

223. Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia. Ophthalmology 1999;106:873-877.

224. Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia. Ophthalmology 2001; 108:1370.

225. Matsumura S., Takeuchi S., Hayashi M., Yamamoto S., Kasai H. Ultrasound biomicroscopic findings of anterior hyaloidal fibrovascular proliferation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1998 Nov; 102(11):759-763.

226. McWhae J.A., Reimer J. The mechanism of accommodation in primates. Comment On: Comment On: RefSource:Ophthalmology. 1999 May; 106(5):863-872. Ophthalmology 2000 Apr;107(4):627-628.

227. McWhae J.A., Reimer J. The mechanism of accommodatiom in primates. Comment on: Ophthalmology. 1999 May;106(5):863-872. Ophthalmology 2000;107(4):627-628.

228. Menozzi M., Krueger H. Microfluctuations in accommodation. Comment In: Comment In: RefSource:Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998 Dec; 213(6):370-372. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997 May;210(5):325-326.

229. Millar J.C., Kaufman P.L. PGF2 alpha/pilocarpine interactions on IOP and accommodation in monkeys. Exp Eye Res 1995 Dec; 61(6):677-683.

230. Mishima H.K., Shoge K., Takamatsu M., Kiuchi Y., Tanaka J. Ultrasound biomicroscopic study of ciliary body thickness after topical application of pharmacologic agents. Am J Ophthalmol 1996 Mar; 121(3):319-321.

231. Miura M. Scanning electron microscopic study of the fiber processes of the crystalline lens Nippon IkaDaigaku Zasshi 1991 Apr;58(2): 198-208.

232. Mon-Williams M., Tresilian J.R. Ordinal depth information from accommodation? Ergonomics 2000 Mar;43(3):391-404.

233. Mordi J.A., Tucker J., Charman W.N. Effects of 0.1% cyclopentolate or 10% phenylephrine on pupil diameter and accommodation. Ophthal Physiol Optics 1986;6:221-227.

234. Mutti D.O., Zadnik K., Adams A.J. A video technique for phakometry of the human crystalline lens. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:1771-1782.

235. Mungan N., Nischal K.K., Heon E., MacKeen L., Balfe J.W., Levin A.V. Ultrasound biomicroscopy of the eye in cystinosis. Arch Ophthalmol 2000 Oct;l 18(10): 1329-1333.

236. Narayanaswamy A., Vijaya L., Shantha B., Baskaran M., Sathideyi A.V., Baluswamy S. Anterior chamber angle assessment using gonioscopy and ultrasound biomicroscopy. Jpn J Ophthalmol. 2004 Jan-Feb;48(l):44-49.

237. Neider M.W., Crawford K., Kaufman, P.L., Bito, L.Z. In vivo videography of the rhesus monkey accommodative apparatus. Age-related loss of ciliary muscle response to central stimulation. Arch Ophthalmol 1990;108;69-74.

238. Nyman N., Reich L. The effect of dapiprazole on accommodative amplitude in eyes dilated with 0.5 percent tropicamide. J Am Optom Assoc 1993 Sep;64(9): 625-628.

239. Ohmi G., Kinoshita H., Kinoshita S. The effects on accommodative and pupillary responses by topical application of cyclopentolate hydrochloride. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1991 Nov;95(l 1): 1099-1104.

240. Olbert D., Kehrhahn O.H. Biometric constancy of the anterior eye segment as demonstrated by slit image photography according to the Scheimpflug principle. Ophthalmic Res 1992;24(1):27-31.

241. Owens H., Winn B., Gilmartin B., Pugh J.R. Effect of a topical beta-adrenergic receptor antagonist on the dynamics of steady-state accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 1991 Apr;l 1(2):99-104.

242. Paggiarino D.A., Brancato L.J., Newton R.E. The effects on pupil size and accommodation of sympathetic and parasympatholytic agents. Ann Ophthalmol 1993 Jul;25(7):244-249, 253.

243. Panescu C. Atropine-induced relaxation mydriasis. Oftalmologia 1991 Apr-Jun;35(2):72-74.

244. Pardue M.T., Sivak J.G. Age-related changes in human ciliary muscle. Optom Vis Sci 2000 Apr;77(4):204-210.

245. Pardue M.T., Sivak J.G. The functional anatomy of the ciliary muscle in four avian species. Brain Behav Evol 1997; 49(6):295-311.

246. Patel S., Alio J.L. Potential source of pseudoaccomodation in young pseudophakic patients. Comment On: Comment On: RefSource:J Cataract Refract Surg. 2000 Apr; 26(4):562-565. J Cataract Refract Surg 2001 Jan;27(l):9-10.

247. Pavlin C.J., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy. High-frequency ultrasound imaging of the eye at microscopic resolution. Radiol Clin North Am 1998 Nov; 36(6):1047-1058.

248. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F.S. Eye cup for ultrasound biomicroscopy. Ophthalmic Surg 1994 Feb;25(2):131-132.

249. Pavlin C.J., Macken P., Trope G.E., Harasiewicz K., Foster F.S. Accommodation and iridotomy in the pigment dispersion syndrome. Ophthalmic Surg Lasers 1996 Feb; 27(2): 113-120.

250. Pierscionek B.K. In vitro alteration of human lens curvatures by radial stretching. ExperEyeRes 1993;37:629-635.

251. Pierscionek B.K., Popiolek-Masajada A., Kasprzak H. Corneal shape change during accommodation. Eye 2001 Dec;15(Pt 6):766-769.

252. Pillunat L.E., Bohm A., Fuisting B., Kohlhaas M., Richard G. Ultrasound biomicroscopy in pigmentary glaucoma. Ophthalmologe 2000 Apr;97(4):268-271.

253. Popiolek-Masajada A., Kasprzak H.T. A new Schematic eye model incorporating accommodation. Opt Vision Sci 1999;76(10):720-727.

254. Rohen J.W. Functional anatomy of the eyelids. Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges 1979;(77):3-12.

255. Rohen J.W. Scanning electron microscopic studies of the zonular apparatus in human and monkey eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979 Feb;18(2):133-144.

256. Poyer J.F., Gabelt B.T., Kaufman P.L. The effect of muscarinic agonists and selective receptor subtype antagonists on the contractile response of the isolated rhesus monkey ciliary muscle. Exp Eye Res 1994 Dec;59(6):729-736.

257. Riley S.F., Nairn J.P., Maestre F.A., Smith T.J. Analysis of the anterior chamber angle by gonioscopy and by ultrasound biomicroscopy. Int Ophthalmol Clin 1994 Summer;34(3):271-282.

258. Roman F. The discovery of accommodation. Br J Ophthalmol 1995 Apr; 79(4):375.

259. Rosenfield M., Ciuffreda K.J., Hung G.K., Gilmartin B. Tonic accommodation: a review. I. Basic aspects. Ophthalmic Physiol Opt 1993 Jul; 13(3):266-284.

260. Roy F. H. The mechanism of accommodatiom in primates. Comment On: Comment On: RefSource:Ophthalmology. 1999 May; 106(5):863-872. Ophthalmology 2001 Aug; 108(8): 13 69-13 71.

261. Saida S., Ono H., Mapp A.P. Closed-loop and open-loop accommodative vergence eye movements. Vision Research 2001 ;41:77-86.

262. Sakka Y.; Hara T., Yamada Y., Hara T., Hayashi F. Accommodation in primate eyes after implantation of refilled endocapsular balloon. Am J Ophthalmol 1996 Feb;121(2):210-212.

263. Schachar R.A. Histology of the ciliary muscle-zonular connections. Ann ophthalmol 1996;28:70-79.

264. Schachar R.A. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. Ophthalmology 2002 Aug; 109(8): 1416. Author reply 1416-1418.

265. Schachar R.A. Theoretical basis for the scleral expansion band procedure for surgical reversal of presbyopia SRP. Compr Ther 2001 Spring;27(l):39-46.

266. Shachar R.A. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation. Ann Ophthalmol 1992;24:445-452.

267. Shachar R.A. Is Helmholt's theory of accommodation correct? Arm Ophthalmol 1999;31:10-17.

268. Schachar R.A., Anderson D.A. The mechanism of ciliary muscle function. Ann Ophthalmol 1995;27:126-132.

269. Schachar R.A., Bax A.J. Mechanism of accommodation. Int Ophthalmol Clin 2001 Spring;41(2): 17-32.

270. Schachar R.A., Bax A.J. Mechanism of human accommodation as analyzed by nonlinear finite element analysis. Compr Ther 2001 Summer;27(2):122-132.

271. Shachar R.A., Black T.D., Kash R.L. et al. The mechanism of accommodation and presbyopia in the primate. Ann Ophthalmol 1995;27:58-67.

272. Schachar R.A., Cudmore D.P., Black T.D. Experimental support for Schachar's hypothesis of accommodation. Ann Ophthalmol 1993 Nov;25(ll): 404-409.

273. Shachar R.A., Cudmore D.P., Torti R., Black T.D., Huang T. A Physical Model Demonstrating Schachar's Hypothesis of Accommodation. Ann Ophthalmol 1994;26:4-9.

274. Schachar R.A., Huang T., Huang X. Mathematic proof of Schachar's hypothesis of accommodation. Ann Ophthalmol 1993 Jan;25(l):5-9.

275. Schachar R.A., Tello C., Cudmore D.P., Liebmann J.M., Black T.D., Ritch R In vivo increase of the human lens equatorial diameter during accommodation. Am J Physiol 1996 Sep;271(3 Pt 2):670-676.

276. Schroeder W., Fischer K., Erdmann I., Guthoff R. Ultrasound biomicroscopy and therapy of malignant glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999 Jul;215(l):19-27.

277. Shum P.J., Ko L.S., Ng C.L., Lin S.L. A biometric study of ocular changes during accommodation. Am J Ophthalmol 1993 Jan;l 15(1):76-81.

278. Silverman R.H., Lizzi F.L., Ursea B.G., Rondeau M.J., Eldeen N.B., Kaliscz A., Lloyd H.O., . Coleman D.J. High-resolution ultrasonic imaging and characterization of the ciliary body. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001 Apr;42(5): 885-894.

279. Simmers A. J., Gray L. S., Wilkins A. J. The influence of tinted lenses upon ocular accommodation. Vision Research 2001;41:1229-1238.

280. Smith G., Cox M.J., Calver R., Garner L.F. The spherical aberrations of the crystalline lens of the human eye. Vision Research 2001;41:235-243.

281. Stachs O., Martin H., Kirchhoff A., Stave J., Terwee T., Guthoff R. Monitoring accommodative ciliary muscle function using three-dimensional ultrasound. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002 Nov;240(l 1):906-12.

282. Stiebel-Kalish H., Weinberger D., Barash D., Yassur Y. Ultrasound biomicroscopy-microscopic resolution imaging. Harefiiah 1997 Dec;133(ll): 570-573.

283. Strakhov V.V., Buzykin M.A., Tikhov A.V., Macukhina A.Y. Ultrasonic investigation of the medicamental tonus of eye accommodation. XV ICER, Geneve, Switz.,2002 Oct. Book of abstr:33.

284. Strang N.C., Gilmartin B.S., Gray L.S., Winfield N.R., Winn B. Open-loop accommodation in emmetropia and myopia. Curr Eye Res 2000 Mar;20(3):190-194.

285. Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M., Munoz P., Gronlund -Jacob J., DeMarco J.K. Age-related changes in human ciliary muscle and lens.A magnetic resonance imaging study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999 May;40(6):l 162-1169.

286. Tamm E., Croft M. A., Jungkunz W., Lutjen-Drecoll E., Kaufman P. L. Age-related loss of ciliary muscle mobility in the rhesus monkey. Role of the choroid. Arch Ophthalmol 1992;110;871-876.

287. Tamm E., Lutjen-Drecoll E., Jungkunz W., Rohen J.W. Posterior attachment of ciliary miscle in young, accommodating old, presbiopic monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32:1678-1692.

288. Teichmann K. Accommodative effect of an IOL. J Cataract Refract Surg 2002 Aug;28(8): 1309-1310.

289. Tello C., Chi T., Shepps G., Liebmann J., Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology 1993 Sep; 100(9): 13301334.

290. Tello C., Liebmann J., Potash S.D., Cohen H., Ritch R. Measurement of ultrasound biomicroscopy images: intraobserver and interobserver reliability. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994 Aug;35(9):3549-3552.

291. Tello C., Liebmann J.M., Ritch . An improved coupling medium for ultrasound biomicroscopy Ophthalmic Surg 1994 Jun;25(6):410-411.

292. Toshida K., Okuyama F., Tokoro T. Influences of the accommodative stimulus and aging on the accommodative microfluctuations. Optom Vis Sci 1998 Mar;75(3):221-226.

293. Trope G.E., Pavlin C.J., Bau A., Baumal C.R., Foster F.S. Malignant glaucoma. Clinical and ultrasound biomicroscopic features. Ophthalmology 1994 Jun;101(6):1030-1035.

294. Tscherning M.N.E. Physiologic Optics: Dioptrics of the Eye, Functions of the Retina, Ocular Movements, and Binocular Vision. (2nd ed.). Keystone, Philadelphia 1904:160-189.

295. Tamm E., Lutjen-Drecoll E., Jungkunz W., Rohen J.W. Posterior attachment of ciliary muscle in young, accommodating old, presbyopic monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991 Apr;32(5):1678- 1692.

296. Tyler T.D. Accommodation measurement in presbyopes. Comment On: Comment On: RefSource:Ophthalmology. 1999 May; 106(5):873-877. Ophthalmology 2002 Sep; 109(9): 1585.

297. Ueda J., Sawaguchi S., Watanabe J., Shirakashi M., Abe H. Posterior iris bowing after accommodation elucidation of the etiology of pigment dispersion syndrome Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1997 Feb; 101(2): 187-191.

298. Understanding the basics of accommodative change. Roundtable Discussion. EyeWorld 2000 Nov; 11(5):26-31.

299. Urbak S.F. Ultrasound biomicroscopy. I. Precision of measurements. Acta Ophthalmol Scand 1998 Aug; 76(4): 447-455.

300. Urbak S.F. Ultrasound biomicroscopy. III. Accuracy and agreement of measurements. Acta Ophthalmol Scand 1999 Jun;77(3):293-297.

301. Urbak S.F. Ultrasound biomicroscopical study of the irido-corneal angle in dominant juvenile open- angle glaucoma, in POAG, and in normal eyes. Acta Ophthalmol Scand 1999 Apr;77(2):160-164.

302. Urbak S.F., Pedersen J.K. Thorsen T.T. Ultrasound biomicroscopy. II. Intraobserver and interobserver reproducibility of measurements. Acta Ophthalmol Scand 1998 Oct;76(5):546-549.

303. Van der Baan B. Ciliary function. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54(3):293-298.

304. Van der Heijde G.L., Beers A.P., Dubbelman M. Micro fluctuations of steady-state accommodation measured with ultrasonography. Ophthalmic Physiol Opt1996 May; 16(3):216-221.

305. Walther J., Blum M., Strobel J. Haptic position of iris-fixed posterior chamber lenses. Determination by ultrasound biomicroscopy Ophthalmologe1997 Sep;94(9):651-654.

306. Weale R.A. In: A biography of the eye, Lewis, London 1982:285-286.

307. Weale R.A. The ageing lens. Vision Research 2001;41:3089-3091.

308. Weale R.A. Why we need reading-glasses before a zimmer-frame. Vision Research 2000;40:1-8.

309. Wilcox C.S., Heiser J.F., Crowder A.M., Wassom N.J., Katz B.B., Dale J.L. Comparison of the effects on pupil size and accommodation of three regimens of topical dapiprazole. Br J Ophthalmol 1995 Jun;79(6):544-548.

310. Willems T., Jorissen M. Correlations between ciliary structure and ciliary function. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54(3):299-308.

311. Wilson R.S. Does the lens diameter increase or decrease during accommodation? Human accommodation studies: a new technique using infrared retroillumination video photography and pixel unit measurements. Trans Am Ophthalmol Soc 1997;95:261-270.

312. Wilson R.S. A new theory of human accommodation: cilio-zonular compression of the lens equator. Trans Am Ophthalmol Soc 1993;91: 401-416; discussion 416-419.

313. Winn B., Culhane H.M., Gilmartin B., Strang N.C. Effect of beta-adrenoceptor antagonists on autonomic control of ciliary smooth muscle. Ophthalmic Physiol Opt 2002 Sep;22(5):359-365.

314. Wolffsohn J.S., Gilmartin B., Malien E.A., Tsujimura S. Continuous recording of accommodation and pupil size using the Shin-Nippon SRW-5000 autorefractor. Ophthalmic Physiol Opt 2001 Mar;21(2): 108-113.

315. Yang C.C., Chou S.C., Hung P.T., Yang C.H., Hung L., Tsai C.B. Anterior chamber angles shallowing and intraocular pressure after topical pilocarpine. J Ocul Pharmacol Ther 1997 Jun;13(3):219-24.

316. Yang W., Liu L., Li X. A preliminary ultrasound biomicroscopic study of anterior segment structures in normal human eyes. Chung Hua Yen Ko Tsa Chih 1997 Mar;33 (2): 85-87.

317. Yeung L., Hung P.T., Lin L.L., Yang C.H., Chiou G.C. Effects of dopamine antagonists in human eye accommodation. J Ocul Pharmacol Ther 2001 Feb; 17(1): 11-7.

318. Zadnik K., Mutti D.O., Kim H.S., Jones L.A., Qiu P.H., Moeschberger M.L. Tonic accommodation, age, and refractive error in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999 May;40(6): 1050-1060.

319. Zdenek G. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. Ophthalmology 2002 Aug; 109(8): 1415. Author reply 1416-1418.