Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аккомодационный ответ при миопии и возможности его активации

На правах рукописи

РГБ ОЛ

1 1 (Ш 12-&

КОЛОТОВ Михаил Григорьевич

АККОМОДАЦИОННЫЙ ОТВЕТ ПРИ МИОПИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО АКТИВАЦИИ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Тамбовском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" и Московском НИИ глазных болезней им. Гельмшльца.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, В.М. Шелудченко

доктор медицинских наук, профессор Ю.З. Розенблюм

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор A.B. Хватова

доктор медицинских наук, профессор СЛ. Шаповалов

Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится 14 сентября 1999 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного Совета Д 084.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ по адресу. 103064, Москва, ул. Садовая-Чернохрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан 1 июля 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на то, что проблема изучения аккомодации глаза отно-:ится к числу наиболее древних и ее исследование практически завер-нено, интерес к ней не ослабевает. Своими исследованиями Декарт ['1677), Томас Юнг (1801) и барон фон Гельмшльц (1866) создали учение эб аккомодации. Работы Fíncham E.F. (1951), Stark L. (1984), Hung G.K. [1966), В.И. Быстрицкого (1978), У.Х. Мусабейлй (1956) уточнили многие положения. Своими трудами Gilmartin В. (1944), Ciufireda K.J. (1991), Rosenfield М. (1993) объяснили нейросенсорные процессы регуляции аккомодационным рефлексом.

Однако, теоретические исследования объективной аккомодации пока были мало связаны с практической офтальмологией. Это объяснялся тем, что недостаточно разработаны методы ее клинического исследования. В нашей стране основными методами до сих пор остаются проведение динамической скиаскопии, определение ближайшей точки ясною видения и объема аккомодации с помощью проксиметров и искомодометров. Часто эти метода выявляют лишь грубый дефицит шсомодации и применяют их, главным образом, в диагностике прес-эиопии и других патологических состояний. С появлением возможно-гтей для объективной регистрации аккомодационного ответа были созваны условия для изучения качественных характеристик аккомодации (скорость, амплитуда, устойчивость) (KJ. Ciuffreda, 1991, В. Gilmar-tin, 1994, В.М. Шелуцченко, 1996).

Уже с 60-ых годов XX века стало ясно, что с достоянием аккомодации тесно связано формирование рефракции глаза и , прежде всего, развитие миопии. Sato (1956) и АИ. Дашевский (1962) предположили, что приобретенная в школьном возрасте миопия начинается со спазма шсомодации, и предложили свои способы ее исследования с помощью положительных и отрицательных линз. Э.С. Аветисов с сотрудниками (1968 - 1986) доказали, что в основе происхождения миопии лежит не гпазм, а слабость аккомодации и компенсаторное удлинение оси глаз-нош яблока. Однако, при обычной аккомодометрии эта слабость может не выявляться. Она была установлена только при исследовании устойчивости аккомодации (эргография) и при изучении относительной аккомодации (Ю.З. Розенблюм, 1983). Эти' методы являются субъективными, сильно зависят от установки субъекта и часто не дают точной «аракгеристики аккомодационной функции.

Применение многочисленных способов активации аккомодации при миопии не всегда позволяет точно оценить полученный эффект. До гих пор объективная аккомодография была доступна лишь в лабораторных условиях. И только сейчас, с появлением автоматического аккомо-

дографа АА - 2000 фирмы №ёек стало возможно клиническое исследование аккомодационного ответа. Выяснение проявлений качественных характеристик объективного аккомодационного ответа при миопии представляет значительный интерес. Это в свою очередь позволит осуществить объективный контроль над способами активации аккомодации при ее нарушениях и осуществить внедрение данного метода в клиническую практику.

Цель исследования.

Установление характера объективного аккомодационного ответа при миопии различной степени и определение возможностей его активации.

Задачи исследования.

1. Определение характеристик объективного аккомодационного ответа в норме и их корреляции с прказатрл^ми субъективных методов.

2. Определение характера изменений.быс;гр,ого аккомодационного ответа при миопии различной степени.

3. Изучение характера изменений аккомодационного слежения при миопии различной степени. . , (

4. Оценка объективного результата тренировок аккомодации.

5. Изучение возможности объективной аккомодографии для прогностической оцецки способов активации аккомодационного ответа..

Научная новизна.

,,1. Установлены показатели частоты аккомодационного ответа для различных возрастных групп при различной степени миопии;

2. Определены отличия в характеристиках аккомодационного ответа для различных возрастных 1рупп при различной степени миопии; .

3. Проведен объективный анализ результатов аккомодационных тренировок, и проверены различные подходы к активации аккомодации у миопов;

4. Предложен метод прогноза положительного эффекта аккомодационных тренировок.

Практическая значимость работы.

1. Предложен достоверный способ контроля за эффективностью применения методов активации при миопии - оценка быстрого аккомодационного ответа при величине аккомодационного стимула т3,0 дптр и времени его предъявления 5 сек.

2. Предложены нетрадиционные способы активации аккомодации с помощью переменного магнитного поля и слабых циклоплегиков.

3. Предложен клинический метод прогноза положительного эффекта способов стимуляции аккомодации при миопии, основанный на оценке скорости нарастания амплитуды аккомодации.

2

Положения, выносимые на защиту.

1. Наилучшим объективным методом оценки слабости аккомодации при миопии является исследование быстрого аккомодационного ответа. ,

2. Объективная аккомодография позволяет определить случаи миопии с нормальной аккомодацией, а при ее снижении оценить эффективность различных методов активации цклиарной мышцы.

3. Слабые цгаслоплегики (мидриацил) могут иметь парадоксальное влияние на цилиарную мышцу: после фазы ее частичного паралича наступает усиление ее сокращений, что может быть использовано с лечебной целью.

4. Активация аккомодации в случаях ее ослабления может быть достигнута применением переменного магнитного поля.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения^- обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами, 21 рисунком, 2 фотографиями. Список литературы включает 148 источников, из них 111 отечественных и 37 иностранных авторов.

Внедрение результатов работы в практику.

Методика объективной оценки быстрого аккомодационного ответа и аккомодационного слежения с параметрами стимула, предложенными диссертантом, а также способы оценки эффективности аккомодационных тренировок у миопов используются в клинической практике Тамбовского филиала МНТК "Микрохирургия глаза"..

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, по результатам проведенной работы имеется заявка на изобретение.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции офтальмологов Поволжья в г. Самаре в 1997 г., научно-практической конференции офтальмологов Сибири в Красноярске в 1997 г., Межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов Черноземья и Среднего Поволжья в \ Тамбове в 1997 г., XI конгрессе Европейского общества офтальмоло-ов в г. Будапеште в 1997 г., XXVIII конгрессе Всемирного общества >фтальмологов в г. Амстердаме в 1998г., конгрессе Американской ассо-даации исследователей в офтальмологии (ARVO) во Флориде в 1999 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 114 человек (227 глаз). Характеристика пациентов по возрасту и степени миопии представлена в табл. 1.

Возраст пациентов был в пределах от 7 до 40 лет. Количество мужчин - 53, женщин -61; 46,6% и 53,4%, соответственно. В контрольную группу вошли 15 лиц (30 глаз) с эммегропией в возрасте от 17 до 22 лет.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и степени миопии

Возрастные Кол-во Степень миопии

группы (лелЛ глаз слабая средняя высокая

7-14 99 32 48 19

15-20 116 12 63 .,41;-.!

21-40 12 6 6

Всего: 227 50 117 60

Рефрактометрия проводилась на авторефрактометре АА-3500 Торсоп. Для визометрии и подбора оптимальной коррекции использовали прибор - фороптер Иос1ет1оск-11о{1ота1 М. Запас относительной аккомодации определяли по методу Аветисова-Шайовалова. Объективная аккомодография проводилась на аккомодографе АА-2000 №с1ек. Объем измерения при этом исследовании составил -8,0 дптр, пациентам с высокой степенью миопии, величина рефракции которых не укладывалась в шкалу измерений прибора, исследования проводились в очках. Прибор измеряет аккомодационный ответ в виде изменения рефракции глаза в двух режимах. Первый режим - "шаговый" (оценка быстрого аккомодационного ответа - БАО), второй - "линейный" (оценка аккомодационного слежения - АС). При шаговом исследовании задавали величину стимула, как правило, -,3,0 дптр (рис. 1). Движение стимула-мишени происходило поэтапно согласно схеме "далеко-близко-далеко". Экспозиция каждого этапа 5 сек. Оценивали аккомодационный ответ и его характеристику: время и амплитуда'

При линейном исследовании задавали теоретическую величину объема аккомодации в зависимости от возраста, а также скорость продвижения стимула 0,25 дптр/сек (рис.2). Траектория его движения состояла из 5 сек латентного периода ("далеко"), времени тонической

фазы, 5 сек удержания максимальной величины'стимула ("близко"), времени ¡релаксации и 5 сек второго латентного периода ("далеко"). Оценивали характер аккомодационного слежения, фазы тонуса и релаксации, определяли устойчивость аккомодации и ее амплитуду.

А, дптр . [0.00 sec] [-5.18 DptrJ

NEAR

HOME -5.0

J,О

- ----------------_ _ _ _v.r ......"r

I

/

N=1

r1

■■Vf..„,.t

kl' ' ' ' '

I I I I

t I

Next

ЧГ Previous

time сек

sud-Menu

Save

Рис. 1. БАО в норме (быстрая аккомодационная реакция в норме представляет собой график, где траектория движения стимула изображена сплошной линией, траектория ответной реакции - пунктирной. Виден латентный период (Ь), амплитуда ответной реакции, максимальная амплитуда (А), время ее достижения (Ч), амплитуда релаксации (нисходящее колено))

Всем пациентам исследования проводили неоднократно. Каждое из них включало три измерения (стимул подавали три раза и три раза производили регистрацию ответной реакции). Через определенное время (в среднем 1,5 месяца) после воздействия на аккомодационный аппарат методами тренировок аккомодации, измерения проводили повторно. Общее число измерений аккомодационного ответа составило 1423.

В норме БАО регистрируется в виде кривой, имеющей латентный период 0,5±0,11 сек, восходящее колено длиной 1,5±0,13 сек крутизной 1,83 дгпр/сек, горизонтальную часть на уровне 2,7510,12 дптр и нисходящее колено длиной 1,75±0,17 сек крутизной 1,57±0,14 дптр/сек, латентным периодом 0,75±0,18 сек.

При измерении БАО в контрольной группе нами получены следующие данные нормальных показателей: время запаздывания не более 0,5±0,11 сек, время ответа - 1,5±0,13 сек, максимальная ответная величина амплитуды аккомодации не менее 2,75±0,12 дптр (Р<0,05).

В норме АС представляет собой трапецевидную кривую, восходящая часть которой отстает от стимула по времени на 0,75±0,15 сек и по амплитуде на 0,5±0,03 дптр, горизонтальная часть (площадка) отстает от стимула на 1,0±0,25 дптр, нисходящая часть упреждает стимул на 0,5±0Д2 сек по времени и на 0,31±0,2 дптр по амплитуде.

Все пациенты выполняли тренировки аккомодации по методике Э.С. Аветисова "метка на стекле". Из черной бумаги вырезали кружок диаметром 3 мм, фиксировали на окопном стекле и с расстояния 20 см в течение 5-10 сек пациент переводил взгляд от метки вдаль и наоборот. Первое занятие длилось три минуты, затем каждый день добавляли по одной минуте. Максимальное время тренировки 15 минут.

■ ¡.>ГА1*~-х ■(¡.п.

: Рис. 2. АС*» норме'1.....- ■

(график аккомодационного сдежаиия в норме представляет собой трапецевидную

кривую. Сплошная линия - траектория движения стимула, пунктирная -траектория ответной реакции. Восходящая часть - фаза тонуса (Т)> горизонтальная - фаза устойчивости (У), нисходящая - фаза релаксации (Р))

У части пациентов проводили медикаментозное расслабление аккомодации 1% раствором мидриацила. Производили ежедневные мест-

ные инсталляции препарата по одной капле 2 раза в день, в течение 3-4 недель. Часть пациентов подвергали воздействию магнитного поля на магнитостимуляторе "Офтам". Назначали 10 сеансов магнитотерапии продолжительностью 15 минут по 1 сеансу ежедневно. При этом расстояние от полюса прибора до пациента составило 30-40 мм, индукция переменного магнитного поля - 20-25 мТл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота и варнаты аккомодационного ответа в зависимости от возраста и степени миопии. Сравнительная оценка данных запася относительной аккомодации и данных аккомодационного ответа. При измерении быстрого аккомодационного ответа стимул подавали троекратно. Нами учитывались результаты первого и третьего измерений для определения устойчивости аккомодационного рефлекса к повторению.

За положительный вариант аккомодационного ответа при исследовании БАО принимали ответ, где амплитуда аккомодации была не менее 1/2 величины стимула и присутствовали все его фазы.

. В различных возрастных группах в первом измерении BAO имели 72,2%, в третьем измерении - 70,9%. В зависимости от величины миопии в разных, возрастных группах данные БАО распределились следующим образом: у пациентов со слабой степенью миопии БАО регистрировался в 72,0% в первом измерении и в 68,0% - в третьем. При миопии средней степени БАО имели 72,6% пациентов в первом измерении и 70% - в третьем измерении. При миопии высокой степени в первом измерении БАО присутствовал в 71,6% случаев, в, третьем измерении -75,0%.

При изучении аккомодационного слежения учитывалась фаза тонуса и релаксации аккомодации. В зависимости от возраста пациентов фаза тонуса и релаксации аккомодации зарегистрирована в 87,2% случаев. В зависимости от величины миопии данные АС распределились следующим образом: при миопии- слабой степени фаза тонуса и релаксации присутствовала в 94,0% случаев. При миопии средней степени фазу тонуса отмечали в 84,6%, фазу релаксации - в 83,7%. У лиц с миопией высокой степени фазу тонуса имели 86,6%, фазу релаксации -88,3% пациентов.

Таким образом, степень снижения аккомодационной реакции при миопии зависела больше от ее величины и сохраняла такие же тенденции при повторении аккомодационной стимуляции. Средняя величина снижения аккомодационного ответа составила 28,2%.

Нами проведено измерение запаса относительной аккомодации (ЗОА). У детей 7-14 лет величина ЗОА составила 3,42±1,02 дптр, в возрасте от 15 до 20 лет - 4,23±1,28 дптр, у лиц старше 20 лет величина ЗОА равнялась 2,ЗЗЛ0;75 дптр. При сравнении полученных величин ЗОА с известными средними показателями ЗОА в литературе, эти величины

коррелировали. Та же закономерность распределения результатов прослеживалась и при оценке данных ЗОА, полученных в различных группах по величине миопии. При миопии слабой степени величина ЗОА составила 3,45±1,05 дптр, при мибйии средней степени - 4,04±1,23 дптр, при миопии высокой степени - 3,92±1,26 дптр (Р<0,05).

Средняя величина снижения показателей ЗОА составила 17,8%, показатели БАО и ЗОА коррелировали между собой (г=0,8).

Характеристика основных показателей объективного аккомодационного ответа.

Характеристики аккомодационного ответа - время, амплитуда и устойчивость к повторению стимула изучены у наиболее многочисленной группы пациентов (175 глаз). ' ' ; ;

В группе 7-14 лет со слабой степенью' миопии было 29 глаз, со средней степенью - 34 глаза, с высокой степенью - 19 глаз. В группе 15-20 лет это соотношение составило соответственно 10; 39; 32. Группа 21-40 лет была представлена 6 глазами со слабой степенью миопии и 6 глазами со средней степенью, но учитывая ее малочисленность, величины показателей аккомодационного ответа нельзя считать достоверными.

В обеих возрастных группах произошло увеличение времени аккомодационного ответа при всех степенях миопии (табл. 2). Эта тенденция сохранилась при неоднократном предъявлении стимула, хотя отмечено небольшое укорочение времени ответа при повторах.

Таблица 2

Время аккомодационного ответа при БАО в секундах при миопии различной степени в разных возрастных группах

(М ± т, сек)

Возраст . Порядок Степень миопии

группы • измере- слабая средняя высокая

пациен-тов ний степень степень степень

7-14 ' I 2,94±0,49 3,16±0,87 3,10±0,93

III 2,б6±0,55 2,92±0,98 2,73±0,66

15-20 I 3,62±0,53 3,50±0,74 3,30±0,66

III 3,18±0,81 3,1 Ш,82 . 2,87±0,8б

п - 175, Р < 0,05

При оценке данных амплитуды БАО в разных возрастных группах при миопии различной степени также наблюдали постепенное ослабление рефлЬкса аккомЬДацйи. Происходило дальнейшее снижение ампли-

туды ответа в третьем измерении за !исключением группы пациентов 15-20 лет с миопией слабой степени (табл. 3).

Таблица 3

Амплитуда аккомодационного ответа при БАО в дптр при миопии различной степени в разных возрастных группах

(М ± т, Дгггр)

Возраст. Порядок Степень миопии

группы измере- слабая средняя высокая

пациентов ний степень степень степень

7-14 I 2,30±0,37 2,16±0,47 1,73±0,58

III 2,12±0,43 1,92±0,53 1,50±0,53

15-20 I 2,25±0,37 1,88±0,52 2,14±0,48

III 2,43± 0,34 1,79±0,47 1,99±0,54

п - 175, Р < 0,05

При оценке величин фаз тонуса и релаксации аккомодации при АС в разных возрастных группах при различной величине миопии мы учитывали величину амплитуды 4,0 дптр и более. В таблице дополнительно указано количество пациентов, у которых имелась кривая АС, но максимальная величина амплитуды тонуса и релаксации аккомодации была менее 4,0 дптр (табл. 4).

Наблюдалось снижение амплитуды в фазах тонуса и релаксации в обеих возрастных хруппах при всех степенях миопии.

Таблица 4

Величина амплитуды тонуса и релаксации аккомодации при АС в дптр

в разных возрастных группах при различной величине миопии ________________. (М зЬ.т, Дптр)

Возрастные группы пациентов Фаза аккмод.ответа Степень.миопии ,

слабая степень средняя степень высокая степень

7-14 Тонус 7,0±0,7б 4<==12 7,14±0,78 4<=11 7,04±0,87 4<=5

Релаксация 7,08±0,57 4<=12 7,1 НО,55 4<=12" 6,95±0,77 4<=5

15-20 Тонус 6,83±0,89 4<=2 6,52+0,69 6,68±0,70 4<=10

Релаксация 7,08±0,86 4<=2 6,87±0,65 4<=16^ 6,76±0,75 ■ 4<=11

♦ 4<= - количество глаз с амплитудой аккомодационного ответа менее 4,0 дптр. -'' ■

п - 175, Р< 0,05

[0.00 зес][-1.24 Эр^]

Рис. 3. Величина падения АЛ при ЛС в фазе устойчивости;

Т - амплитуда фазы тонуса аккомодации, Р - амплитуда фазы релаксации аккомодации, У - площадка устойчивости

На рис. 3 представлена кривая аккомодационного слежения. Фаза тонуса (восходящее колено) не доходит до площадки устойчивости, происходит резкое падение амплщ-уды тонуса в фазе устойчивости. Затем по мере удаления стимула происходит нарастание амплитуды релаксации (нисходящее колено).

В 52 случаях (22,4%) имело место падение амплитуды аккомодационного ответа при АС в' фазе устойчивости аккомодации. Величина падения ДА составила 1,91±0,44' дптр (Р<.0,05). Оценку устойчивости аккомодации мы проводили путем сравнения амплитуд падения аккомодационного ответа в фазе устойчивости. Для этого из абсолютного значения максимальной амплитуды в фазе тонуса вычитали такое же значение в момент максимального снижения кривой (срыва) аккомодационного ответа в фазе устойчивости (рис. 3).

Результаты активации аккомодационного ответа тренировками аккомодаций.

У детей 7-14 лет после тренировок аккомодации БАО был отмечен в первом измерении в 90,9% случаев (до тренировок - в 64,6%), в возрастной группе 15-20 лет - в 87,9% (до тренировок - в 79,3%)., В третьем измерении БАО имели 91,9% исследуемых в первой группе (до тре-

HOME -1.0

N=1

' '" I ~ 'i I :

J_I_L.

■J_i.

t

time

Рис. 4. БАО до тренировок аккомодации

(удлиненный латентный период (L), сниженная максимальная амплитуда ответа(А) и увеличено время достижения максимальной амплитуды^))

(0.00 secl[-1.7Q,PptrJ

NEAR

А

HOME -t-5 ....

. N=1''

1st

""г'- ... 1

-J_i_l__i'

time

. Рис,5. ¿АО после тренировок аккомодации

(Практически нормальный латентный период (Ц, максимальная амплитуда аккомодации увеличилась (А), время ее достижения (0 укоротилось)

нировок - 58,6%) и 87,0% во второй (до тренировок - 83,6%). Из 227 глаз после тренировок аккомодации в первом измерении БАО отмечали в 88,9%, в третьем измерении - в 89,8% (до тренировок, соответственно, 72,2% и 70,9%). При миопии слабой степени после тренировок БАО имели при первом измерении 92,0% пациентов, в третьем измерении -100% (до тренировок, соответственно 72,0% и 68%). При миопии средней степени БАО присутствовал в первом измерении у 88,0%, в третьем - у 86,0% (до тренировок, соответственно, 72,6% и 70,0%). При миопии высокой степени БАО отмечали при первом и третьем измерениях в 88,3% (до тренировок, соответственно, 71,6% и75%) (рис. 4, 5).

При АС в возрастной группе 7-14 лет после тренировок аккомодации фазу тонуса и релаксации имели 98,9% пациентов (до тренировок фазу тонуса имели 89,9%, фазу релаксации - 90,9%). В группе 15-20 лет фаза тонуса отмечена в 93,9% случаев (до тренировок в 87%), фаза релаксации - в 92,2% (до тренировок - 86,2%). Всего из 227 исследованных глаз фаза тонуса была представлена у 96,4%, фаза релаксации - у 95,6% (до тренировок, соответственно, 87,2% и 87,2%). После тренировок аккомодации при миопии слабой степени фазу тонуса и релаксации при АС имели 100% (до тренировок 94%). При миопии средней степени фаза тонуса присутствовала в 94,8%, фаза релаксации - в 93,1% (до тренировок, соответственно, 84,6% ич83,7%). При миопии высокой степени обе фазы отмечались в 96,6% (до тренировок фаза тонуса присутствовала в 86,6%, фаза релаксации - в 88,3%) (рис. ,6, 7).

Положительный эффект аккомодационных тренировок проявился в 175 глазах. В группе пациентов 7-14 лет было 82 глаза, 15-20 лет - 81 глаз, 21-40 лет -12 глаз. БАО в первом измерении до тренировок аккомодации имели 74,2%, после тренировок - 100%. В третьем измерении БАО присутствовал до тренировок в 73,1% случаев, после тренировок -в 100%. При миопии слабой степени в первом измерении БАО отмечался в 73,3%, в третьем - в 66,6%. При миопии средней степени в первом и третьем измерениях БАО присутствовал в 73,4%. При миопии высокой степени в первом измерении БАО имели 76,4%, в третьем -78,4%. После тренировок при всех степенях миопии в первом и третьем измерениях БАО присутствовал в 100%.

При АС до тренировок аккомодации фазу тонуса имели 80,5%, фазу релаксации - 82,2%. После тренировок фаза тонуса присутствовала в 98,2%, фазы релаксации - в 98,8% случаев. При миопии слабой степени фаза тонуса и релаксации имели место в 95,5% случаев. После тренировок обе фазы присутствовали в 100% случаев. При миопии средней степени до тренировок фаза тонуса и релаксации отмечалась в 73,4 %. После тренировок обе фазы присутствовали в 98,7% случаев. При миопии высокой степени до тренировок фазу тонуса имели 78,4%, фазу релаксации 84,3%. После тренировок фаза тонуса присутствовала в 96,0%, фаза релаксации - в 98,0%.

Рис. 6. АС до 1реюфовок аккомодации

(снижение амплитуды в фазе тонуса (Т), отсутствие фазы устойчивости (У), снижение амплитуды в фазе релаксации (Р))

[0,00 весН-0.б5 С^г]

Рис. 7. АС после тренировок аккомодации

(увеличение амплитуды в фазе тонуса (Т), присутствует фаза устойчивости (У), увеличилась амплитуда в фазе релаксации) •

Таблица 5

Время аккомодационного ответа при БАО в секундах при миопии различной степени в разных возрастных группах после тренировок аккомодации

(М ± т, сек)

Возрастные Порядок Степень миопии

группы измере- слабая средняя высокая

пациентов ний степень степень степень

7-14 I . 2,55±0,69 2,73 ±0,61 2,75±0,81

III 2,53±0,69 2,51±0,72 2,67±0,71

15-20 I 2,40±0,48 2,85±0,64 • 2,46±0,66

III 2,50±0,60 2,43±0,65 2,18±0,67

п - 175, Р < 0,05

После тренировок аккомодации в обеих возрастных группах при первом и третьем измерениях происходило уменьшение времени БАО (табл. 5) (время аккомодационного ответа при БАО до тренировок см. в табл.2).

¡. Таблица 6

Амплитуда аккомодационного ответа при БАО в дптр при миопии различной степени в разных возрастных труппах после тренировок аккомодации

(М ± т, Дптр)

Возрастные Порядок Степень миопии

группы измере- слабая средняя высокая

пациентов нии степень степень степень

7-14 I 2,43±0,68 2,25±0,71 : 2,21±0,65

ДН 2,44±0,62 2,22±0,57 2,11±0,55

15-20 I 2,45±0,57 2,57±0,42 2,32±0,70

III 2,45±0,48 2,37±0,44 - 2,25±0,71

п - 175, Р < 0,05

После тренировок аккомодации наблюдалось увеличение максимальной амплитуды БАО в обеих возрастных группах при всех степенях миопии (табл. 6) (амплитуду аккомодационного ответа при БАО до тренировок см. в табл.3).

При АС (табл. 7) произошло увеличение фаз тонуса и релаксации в обеих возрастных группах при миопии слабой, средней и высокой степени, а также уменьшилось количество глаз с амплитудой ответа 4,0 дптр и менее (величина амплитуды тонуса и релаксации аккомодации при АС до тренировок см. в табл.4).

Таблица 7

Величина амплитуды тонуса и релаксации аккомодации при АС в дптр в разных возрастных группах при различной степени миопии после тренировок

(М ± т, Дптр)

Возрастные группы пациентов Фаза аккмод. ответа .,, Степень миопии

слабая степень. средняя степень высокая степень

7-14 Тонус ; 7,08+0,95 . 4<—6 • 7/70±0,75 4<=;17 7,38±1,02 ■ ":4<=4 •

Релаксация 7,34±0,76 4<=7 7,62*0,79 4<=18 7,73±0,89 4<=5■!

15-20 Тонус 7,50±0,71 4<=3 6,98±0,75 4<=8 7,28±1,03 4<=11

Релаксация 7,91±1,32 4<=4 6,96±0,88 4<=8 7,35±1,15 4<=11

* 4<=6 - количество глаз с амплитудой аккомодационного ответа менее 4,0 дптр.

п - 175, Р < 0,05

[0.00 sec]i-1.57 Dptr]

Рис. 8. Амплитуда аккомодационного ответа при АС в фазе устойчивости после тренировок аккомодации: Т - амплитуда фазы тонуса аккомодации, Р - амплитуда фазы релаксации аккомодации, У - площадка устойчивости (отсутствует падение амплитуды тонуса в фазе устойчивости, присутствуют все фазы АС)

Падение амплитуды аккомодационного ответа при АС в фазе устойчивости имело место в 31 случаев (13,2%) йосле аккомодационных тренировок (до тренировок - в 52 случаях). Величина падения ДА после тренировок составила 0,96±0,27 дптр (Р<0,05) (до тренировок ДА равнялась 1,91±0,94 дптр).

Оценка других способов активации аккомодационного ответа.

В одной из групп пациентов (30 глаз) прослеживался парадоксальный эффект от воздействия тренировками аккомодации и снижение показателей аккомодационного ответа. В другой ipynne (22 глаза) воздействия тренировками не дали никакого эффекта, и показатели аккомодационного ответа остались на исходном уровне, т.е. без изменений. В первой группе, спустя месяц после занятий, мы воздействовали на аккомодационный аппарат стаза 1% раствором мидриацила. Во второй ipynne мы проводили курс магнитостимуляции.

При парадоксальном эффекте аккомодационных тренировок у пациентов в подгруппе в возрасте 7-14 лет было 7 глаз, в возрасте 15-20 лет - 23 глаза. При исследовании БАО до тренировок в первом измерении ответ присутствовал в 93,3%, в третьем - в 90,0%. После тренировок в первом измерении БАО имели 76,6%, в третьем - 66,6%. Поете воздействия мидриацилом в первом и третьем измерениях БАО отметили в 96,6% . При миопии слабой степени в первом и третьем измерениях БАО присутствовал в 100%. При миопии средней степени в первом измерении БАО имели 95,4%, в третьем - 86,3%. При миопии высокой степени в первом измерении БАО присутствовал в 80,0%, в третьем измерении - в 100%. После тренировок при миопии слабой степени ситуация не изменилась. При миопии средней степени в первом измерении БАО имели 81,8%, в третьем - 68,1%. При миопии высокой степени в первом и третьем измерениях БАО отмечался в 40,0% случаев. После воздействия мидриацилом при миопии слабой степени состояние не изменилось. При миопии средней степени в первом и третьем измерениях БАО присутствовал в 95,4%. При миопии высокой степени БАО имели 100% исследуемых при обоих измерениях (рис. 9, 10, 11).

При отсутствии эффекта аккомодационных тренировок пациентов в подруппе возраста 7-14 лет было 10 глаз, 15-20 лет - 12 глаз. При исследовании БАО до тренировок аккомодации из 22 глаз в первом и третьем измерениях ответ присутствовал в 27,2%. После тренировок БАО имели в первом измерении 27,2%, в третьем - 45,4%. После воздействия магнитным полем в первом измерении БАО отметили в 40,9%, в третьем измерении - в 54,5%. В наиболее многочисленной подгруппе с миопией средней степени до тренировок в первом измерении БАО имели 37,5%, в третьем измерении - 31,2%. После тренировок в первом измерении БАО отмечали в 37,5%, в третьем - в 50,0%. После курса магнитостимуляции в первом измерении БАО присутствовал в 43,7%, в третьем - в 56,2% (рис. 12, 13, 14).

Ар

HOME

N=1 ь s -1 • time

Рис. 9. БАО до тренировок аккомодации в группе с парадоксальным эффектом

(удлиненный латентный период (Ь), максимальная амплитуда аккомодации (А) ниже нормы, увеличено время достижения максимальной амплитуды (1))

[0.00 secl[4.83 Dptr]

NEAR

HOME: -5.0 .

•Г-'Г-Г.-.

N=1 1

i .

•■гт'Г'тгг:"';^.

i -4

T't..;..-. .

time

Рис. 10. БАО после тренировок аккомодации в группе с парадоксальным эффектом (более удлиненный'латентный период (Ь), снижена максимальная амплитуда аккомодации (А), увеличено время ее достижения (1))

HOME -5.0

N=1

.....—J......,

i

5

->"~ time

Рис. 11. БАО после инсталляций мцлриацила в группе с парадоксальным эффектом (латентный период (Ь) укорочен, максимальная амплитуда аккомодации (А) увеличена, время ее 0) вьние нормы, но практически такое же, как до тренировок)

А

NEAR

HOME -3.0

N=3 »

[0.00 sec) [-2.27 Dptrl

J

■i. . i_

-1 time

Рис. 12. БАО до тренировок в группе без эффекта1" < (все фазы БАО - латентный период (Ь), максимальная1 амплитуда (А) и время ее достижения (Ц ниже нормы) •

HOME -J.0

N=3

I... J ., ¡.-:; f., i

i 1 " I

j_i_t.

~> time

Рис. 13. БАО после тренировок в группе без эффекта

(картина практически не меняется, увеличено время (1) достижения максимальной амплитуды (А))

NEAR

НОМ& ■ -2.0

N=3

[0.00 sec] [-1.68 Dptr]

-i •т"М';Т"

L t

■ -у ' • '

time

s

Рис.14. БАО после курса мапшто стимуляции в 1руппе без эффекта

(латентный период укорочен, максимальная амплитуда (А) немного увеличена, снижено время ее достижения (0)

Возможность прогноза результатов аккомодационных тренировок.

В процессе работы мы поставили перед собой цель попытаться определить прогноз результатов аккомодационных тренировок по оценке тех или иных параметров объективного аккомодационного ответа. Для этой цели мы решили проанализировать соотношения амплитуды ответа ко времени его нарастания при неоднократном предъявлении аккомодационного стимула.

На основами данного соотношения мы попытались разработать объективный и быстрый метод исследования состояния аккомодационного аппарата глаза и определить прогноз результатов его тренировок.

Таблица 8

Величины соотношения А1Д1 н А3Д3 в разных группах пациентов

(М ± т, Дптр)

Группы пациентов Соотношения До тренировок - - , , После тренировок После воздействия . на аппарат аккомодации

Положитель- А1Д1 0,68 ±0,22 1,0110,32 -

ный эффект АзДз 0,78±0,2б 1,1010,34 -

Недостаточ- А|А» 0,55±0,17 0,5310,16 0,8710,23

ный эффект А3Д3 0,64±0,21 0,5710,18 ; 0,95±0,29

Отсутствие А|Д| 0,21±0,06 0,2010,06 0,4410,13

эффекта А3Д3 0,41Ю,13 0,44Ю,14 0,5210,16

п - 175, Р < 0,05

В данном соотношении максимальная амплитуда аккомодационного ответа А(дптр) соотносится ко времени ее достижения г (сек), затем рассчитывается соотношение АД и сравниваются величины, полученные при первом А1Д1 и третьем АЗДЗ предъявлении стимула.

Аккомодационный аппарат глаза работоспособен при уменьшении Отношения А/1 при третьем предъявлении стимула (не менее, чем на 0,2) и прогноз тренировок положителен.

ВЫВОДЫ

1. Автоматический аккомодограф АА - 2000 позволяет регистрировать быстрый аккомодационный ответ (БАО) на мгновенное перемещение тестового объекта из бесконечности к глазу на 3,0 дптр и через 5 сек обратно в бесконечность, и аккомодационное слежение за медленно перемещающимся стимулом (АС) со скоростью 0,25 Д/с с остановкой по достижению пика заданного объема аккомодации и возвращающимся в бесконечность.

2. В норме БАО регистрируется в виде кривой, имеющей латентный период 0,5±0,11 сек, восходящее колено дайной 1,5±0,13 с, с крутизной 1,83 дптр/сек, горизонтальную часть на уровне 2,75iO,12 дптр и нисходящее колено дайной 1,75±0,17 сек, крутизной 1,57±0,14 дрр/сек, латентным периодом 0,75±0,18 сек (Р<0,05) . ,

В норме АС представляет собой трапецевидную кривую, восходящая часть которой отстает от стимула по времени на 0,75±0,15 сек и по амплитуде на 0,5±0,03 дптр, горизонтальная часть (площадка) отстает от стимула на 1,0±0,25 дптр, нисходящая часть упреждает, стимул на 0,5±0,12 сек по времени и на 0,31±0,2 дптр по амплитуде (Р<0,05) .

3. У лиц с миопией в 26,4-41,4% БАО отсутствует, а в 14,7-25% снижен, АС отсутствует в 10,1-13% . При этом сохранность и величина обоих показателей варьирует в зависимости от возраста испытуемых и степени миопии.

4. Амплитуда БАО снижена при миопии в среднем на 20%, при этом у детей 7-14 лет на 25%, у подростков 15-20 лет - на 24%. Снижение амплитуды БАО было наименьшим при миопии слабой степени (в среднем 17%), несколько большим при миопии средней степени (22%) и наибольшим при миопии высокой степени (38%). Латентный период БАО при всех степенях миопии увеличен в среднем га 1,77 сек (118%), При многократном повторении теста амплитуда БАО, как правило, снижается, хотя возможно ее повышение, особенно в возрастной ipynne 15-20 лет, что может быть объяснено тренировкой испытуемых во время исследования.

5. Изменения ;АС при миопии выражены слабее, чем изменения БАО. Они выражаются, в основном, снижением максимального уровня кривой, которая отмечена у 29,7% лиц с миопией. -

Показатели БАО высоко коррелировали с состоянием запаса относительной аккомодации (г=0,8), тогда как корреляция показателей АС с этим показателем была низкой (г=0,3).

6. Тренировки аккомодации методом "метка на стекле" нормализовали показатели БАО у 77,1% испытуемых с миопией и АС у 96,4%, соответственно.

В ряде случаев (9% пациентов) тренировки с "меткой на стекле" не дали выраженного эффекта, а в 13,2% дали парадоксальный эффект, то есть снижение показателей БАО и АС. В первом случае была применена стимуляция цилиарной мышцы переменным магнитным полем, во втором - инсталляция мягкого циклоплегического средства мидриацил.

Применение магнитного поля дало улучшение показателей БАО у 9 пациентов из 11, применение мидриацила у 3 из 15, соответственно.

7. Предложенная нами величина соотношения A/t при аккомодационном ответе может служить хорошим оценочным признаком результата аккомодационных тренировок и прогностическим методом оценки их результата.

8. Объективная аккомодография является высокоэффективным методом исследования аккомодации, позволяющим выявлять ее недостаточность при миопии, оценивать результаты ее лечения и переходить к более сложным методам стимуляции' цилиарной мышцы при недостаточной эффективности простых тренировок. Наиболее информативной для этой цели является методика регистрации быстрого аккомодационного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинической оценки показателей объективного аккомодационного ответа целесообразно использовать только методику быстрой аккомодационной реакции (с предъявлением аккомодационного стимула величиной 3,0 дптр в течение 5 сек), которая по результатам коррелирует с методом оценки запаса относительной аккомодации.

2. С целью выявления различных групп реактивности на использование аккомодационных тренировок у лиц с миопией рекомендовано проведение тройного предъявления стимула при быстром аккомодаци-

гг

онном ответе с последующей оценкой скорости нарастания амплитуды аккомодации при первом и третьем измерениях.

3. После выявления аккомодационной реакции на использованные методы активации аккомодации для ее улучшения возможно применение слабых циклоплегиков и переменного магнитного поля.

4. Объективная аккомодография может явиться важным диагностическим тестом при других расстройствах аккомодации - её спазме, парезе, астенопии и пресбиопии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Объективная оценка результативности аккомодационных тренировок у миопов // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции офтальмологов "Брошевские чтения". - Самара. - 1997. - С. 156-157.

2. Новые принципы оценки эффективности аккомодационных тренировок у миопов // Тезисы докладов научно-практической конференции ''Актуальные вопросы офтальмологии". - Красноярск. - 1997. -С.272-273 (в соавт. с В.М. Шелудченко).

3. Значение частоты и характера объективного аккомодационного ответа у миопов в адаптивной подготовке пациентов к рефракционной хирургии // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов Центрального Черноземья и Среднего Поволжья. - Тамбов. - 1997. - С.79-80 (в соавт. с В.М. Шелудченко).

4. Accommodative response adaptation after posterior chamber phakic minus lens implantation // XI Congress of the European Society of Ophthalmology. - Hungary. - Budapest. - 1997. - P.352 (в соавт. с В.М. Шелудченко).

5. The Possibility to Control the accommodative response activation in myopia//XXVIII International Congress of Ophthalmology.- Amster-dam.-Netherlands.- 1998.- P.166 (в соавт. с В.М. Шелудченко, Ю.З. Розенблюмом, В.В. Куренковым ).

6. Manifestation of accommodative response adaptation after posterior chamber phakic IOL implantation in correction of ametropia // Annual Meeting the Association for Research in Vision and Ophthal-mology. - Fort Lauderdale, Florida. - 1999. - P.128. (в соавт. с B.M. Шелудченко, В.В. Куренковым ).

7. Способ определения работоспособности аккомодационного аппарата глаза у миопов//Заявка на изобретение № 97118862 от 06.11.97 г. В.М. Шелудченко, М.Г.Колотов.