Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвук в диагностике и хирургическом лечении осложнений панкреатита

£ " о ^ ¡1а правах рукописи

1Д-'

УДК 616.37-002-089:615.837.3

МУСАЕВ ГАЗИЯВДИБИР ХАДИСОВИЧ

"УЛЬТРАЗВУК В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАТИТА"

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996г.

Раоота выполнена в Московской медицинской академии И.М.Сеченова.

Научный руководи:ель - заслуженный деятель науки РФ, доктор ме,

пинских наук, профессор О.С.Шкроб. доктор медицинских наук,профессор П.С.Ветыев.

Научный консультант - кандидат медицинских наук А.Н.Лотов Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РФ,лауреат Государственной премии 1 доктор медицинских наук, профессор В.С.Помелов.

- член-корр.РАМН,доктор медицинских наук,профессор В.П.Харчекк!

Ведущая организация: Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится " 9 " декабря 1996 г. в " 14 " часов ] заседании диссертационного Совета Д.074.05.02. в Московской ме; цинской академии им.И.М.Сеченова ( г.Москва, ул. Б.Пироговсю

Д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской 1 дицинской академии им.И.М.Сеченова ( г.Москва, Зубовская плоца; д.1).

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутю

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы частота панкреатита неуклонно возрастает и при этом заболевание поражает в основном лиц молодого и зрелого возраста.В структуре острых хирургических заболеваний острый панкреатит за последние годы вышел на третье место,уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу.

Несмотря на то,что в решении проблемы острого панкреатита в последние годы достигнуты значительные успехи,остается весьуса актуальной разработка методов лечения последствий и осложнений деструктивных его форм.

Скопление жидкости в сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке,левом поддиафрагмальном пространстве,формирование кист и абсцессов поджелудочной железы /ПЖ/ являются осложнениями острого, чаде деструктивного панкреатита,и наблюдаются,по данным разных авторов,у 21-39% больных /М.И.Кузин и соавт.,1935;В.С.Савельев и соавт. ,1983; В.И.Филин и соавт.,1994; L.B.Johnson et al, 1991 ; E.vanSonnenberg et al,1989 и др./.

Представляет известные трудности дифференциальная диагностика кистозных поражений поджелудочной железы,абсцессов,опухолевых ее поражений с распадом.

Также до недавнего времени выявление кист или абсцессов поджелудочной железы служило абсолютным показанием к операции,а на выбор метода оперативного вмешательства влияло время формирования стенок кисты /М.И.Кузин и соавт.,1985;В.С.Поыелов и соавт.,1988;

у - 4 -

В.1\0СС0 е1 а1. ,1987/. Полное формирование стенок кисты происходит не ранее б месяцев от начала ее образования,что увеличивает риск осложнений, могущих возникнуть в течении этого времени /нагноение, кровотечение .в полость кисты или в свободную брюшную полость и т.д./.Это заставляет хирургов прибегать к нерадикальным методам лечения -различна! методам наружного дренирования кист.парапанк-реатических абсцессов,некрзктомии с последующим дренированием и др /В.В.Виноградов ^ соавт.,1974;М.В.Данилов и со-авт. ДЭЭЗ-.А.ЬЛ'агсЬаи еЬ а1., 1985 и др./.

В последние годы с диагностической и лечебной целью стали использовать чрескохкые пункции и дренирования кист и абсцессов, скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической области под УЗ-контролем.

В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения, освегаспу.е небольшой опыт лечения указанных осложнений с помощью чрескожных пункций и дренирований под УЗ-контролем.Большее число наблюдений имеется у зарубежных авторов /Н.Григоров и соазт.,1987;У.Аиге11 еЬ а1.,1990;5.Напске е1 а1.,1985;Р.Юеппкзеп е1 а1.,1994;В.А.5аскз еЬ а1.,1989/.

Однако в опубликованных работах не излагается комплексный подход к лечению панкреонекроза и его осложнений с использованием всего арсенала коксерваткзных мероприятий, нет четкого обоснования показаний и противопоказаний к чрескожных малоинвазивным процедурам. Не описаны технические условия проведения самого вмешательст-

<

а в зависимости от размеров и анатомического расположения кист ли абсцессов поджелудочной железы.

Недостаток литературных сведений по обсуждаемым вопросам,от-утствие комплексных работ.направленных на лечение осложнении еструктивного панкреатита,неудовлетворенность хирургов результа-ами лечения этой тяжелой категории больных послужили основанием ля проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Совершенствование диагностики и результа-ов лечения больных деструктивными формами панкреатита путем при-енения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контроле«.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить возможности ультразвукового исследования для диаг-:остики деструктивных форм панкреатита.

2. Оценить значение чрескожной тонкоигольной аспирационной 1йопсии под УЗ-контролем в дифференциальной диагностике заболева-[ий поджелудочной железы.

3. Разработать методику комплексного консервативного лечения [еструктивных форм панкреатита в зависимости от стадии заболева-1ия и развившихся осложнений.

4. Изучить возможности малоинвазивных вмешательств в лечении юложнений панкреатита.

5. Определить показания и противопоказания к различным типам шоинвазивных вмешательств при осложнениях острого деструктивного панкреатита в зависимости от размеров и анатомического расположения жидкостных образовании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Дана оценка диагностическим возиох-

- б -

ностям ультразвукового исследования при деструктивном панкреатите и его осложнениях.

Определены показания . к проведению тонкоигольной аспирацион-ной биопсии под. УЗ-контролем для дифференциальной диагностики кист, абсцессов и опухолевых поражений поджелудочной железы. •

Показано,что диагностическая -тонкоигольная пункция под УЗ-контролем позволяет не только верифицировать диагноз заболевания, но в ряде случаев дает возможность успешно выполнить лечебные манипуляции. '

Описана комплексная медикаментозная терапия деструктивных форм панкреатита,определены показания к ее проведению при различных осложнениях паккоеатита.

* V

Установлены показания и противопоказания к чрескожной пункции и дренированию под УЗ-контролем жидкостных образований поджелудочной железы.

Разработаны показания и технические условия проведения чрес-кожного внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железь под УЗ-и эндхкопическим контролем.

Впервые дано описание методики формирования чрескожной внутренней цистодуоденостомы под УЗ и эндоскопическим контролем.

ПРШШЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ . Уточнена ультразвуковая семиотика при деструктивных формах пачкрэатита, обоснованы показачи: к применению тонкоигольной аспирационной биопсии для дифференциальной диагностики деструктивных поражений поджелудочной железы ее опухолей.

Усовершенствована комплексная медикаментозная терапия дест руктивных форм панкреатита, определены ее особенности в-зависимое ти от стадий заболевания и его осложнений.

Определены показания и противопоказания к применению маяоин-' ■азивных вмешательств под УЗ-контролем при лечении осложнении ,еструктивных форм панкреатита.

Внедрена в практику методика чрескожного внутреннего дрени-ювания псевдокист поджелудочной железы под УЗ-и эндоскопическим гантролем.

Впервые разработана и внедрена методика формирования чрес-;ожной внутренней цистодуоденостомы под УЗ и эндоскопическим контролем.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Комплексное медикаментозное ючение деструктивных форм панкреатита с применением малоинвазив-шх вмешательств под УЗ и эндоскопическим контролем более 10 лет ^пользуется в работе факультетской хирургической клиники имени жадемика Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.й.М.Се-1енова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на фоблемной комиссии Академии медицинских наук /Москва, декабрь 1995г./¡первом Московском международном конгрессе хирургов /Моск-за,7-11 августа 1995г./¡конференции с международным участием в институте Хирургии им.А.А.Вишневского /Москва, 24-26 апреля 1996г./;совместной научной конференции кафедры хирургических болезней N 1 и Факультетской хирургической клиники им.Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано , принято в печать 8 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертация состоит из введения.5 глае,заключения.еыводоз,практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 69 отечественных и 146 зарубежных источника. Работа изложена на _ страницах машинописного текста,содержит

_рисунка,_таблиц.

" ХАРАКТЕРИСТИКА ШНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 140 больными,которым в Факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова были выполнены различные мадоинвазивкые вмешательства под УЗ.эндоскопическим и рентгентелевизионным'/РТВ/ контролем по поводу различных форм деструктивного панкреатита в период с 1985 года пс март 1996 года /табл.1/

У всех больных диагноз верифицирован прицельной тонкоигольной аспирационной биопсией /ПТАБ/ под УЗ-контролем с последующи) цитологическим исследованием.

В исследуемую группу включены также 28 больных послеопераци онным панкреатитом,раззившимся после произведенных в клинике one раций по поводу рака желудка /8 больных/,рака ПЖ /4 больных/,не опластических кист Ш /5 больных/,доброкачественных опухолей П /6 больных/ и калькулезкого панкреатита,осложнившегося формирова нием псевдокист IK /5 больных/.Помимо выявления при УЗИ гипоэхс генных очаговых изменений,указывающих на деструкцию ткани желе зы,послеоперационный панкреатит проявлялся у них ограничена скоплением жидкости в сальниковой сумке,парапанкреатической клез чатке,левой поддиафрагмальной области с последующим нагноением

5 из 28 больных.

УЗИ в связи с ее безопасностью , высокой разрешающей способ/

Табл. 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ФОРШ ПАНКРЕАТИТА И ХАРАКТЕРУ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

1 | ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА 1 Число больных 1 Число| кист 1 -1 Число | абсцессов]

| Острый деструктивный панкреатит с оча-| говым неосложненным панкреонекрозом 21 — 1 1

| Острый деструктивный панкреатит в фазе | дегенеративных и гнойных осложнений, | осложнившийся формированием псевдокист | и абсцессов поджелудочной железы 68 61 1 17 |

| Послеоперационный панкреатит,осложнив-| шийся скоплением жидкости в сальнико-| вой сумке,парапаннреатической клетчатке 28 — 1 1

| Хронический рецидивирующий панкреатит, | осложнившийся формированием псевдокист | и абсцессов поджелудочной железы 23 19 1 5 I

| ВСЕГО 1 140 | 80 | Л-1 22 |

> I

- ю--

ностью и доступностью являлось скрининговым методом и проводилось нами на этапе- госпитализации без специальной подготовки больного.

Всем больным наряду с УЗИ проводились комплексное общеклиническое и лабораторное обследование,рентгенологические и эндоскопические исследования,компьютерная томография,ачгиографическое исследование,лгларсскопия и в 1 наблюдении - лапаротомии.

УЗИ проводили на аппарате "SCKOSKüP-З" фирма "KRANS3UHLER" /Германия/ конзексным датчиком с частотой 3,5 мГц.

Всем больным с.очагами некроза паренхима Ш,псевдокистами и абсцессами ПК проведена ПТАБ выявленных патологических образований под УЗ-кзкгселем с диагностической и при показаниях одновременно с лечебной целью.

Для выполнения ПТАБ использовали аппараты "SSD-630" с пунк-ционнсй насадкой на- конзексный датчик с частотой 3,5 мГц фирмы "ALGKA" /Япон;'.я/ и тонкие гибкие иглы типа "Chiba" с наружным диаметром 0,7-0,9 мм.

Всем больным в послеоперационном периоде после чрескожных вмешательств под УЗ-контролем ежедневно проводились УЗИ на том же аппарате,а при чрескожных чрезгастральных или чресккпечных /через 12-перстную киггку/ вмешательствах оно дополнялось динамические эндоскопическим контролем.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НЕОСЛОШННОЮ ОЧАГОЗОГО Ш1КРЕ0НЕКР03А

Проведенный нами анализ данных УЗИ показал трудность дифференциальной диагностики между гипоэхогенными очаговыми образованиями поджелудочной железы при пачкреонекрозе,образующаяся кистами и опухолями даже при использовании применявшихся нами высо-

кочувствительных аппаратов для УЗИ.Поэтому выявление гипоэхоген-ных очагов,а также жидкостных образований в Ш требует,по нашему мнению,для уточнения диагноза проведения тонкоигольной диагностической пункции /ПТАБ/ с последующим обязательным морфологическим, биохимическим и бактериологическим исследованием полученного субстрата.

Комплексную терапию проводились с первых часов поступления больного в острой стации заболевания или со дня малоинвазивного вмешательства при поступлении его в "холодном" периоде.

Коррекцию нарушений гомеостаза мы проводили по общеизвестным рекомендациям.Для иммобилизации активной липазы при установленной или ожидаемой гиперлипаземии проводили также внутривенные вливания жировых эмульсий в течении 3-4 дней.Для форсирования диуреза 1-2 раза в сутки вводили фуросемид с последующей заменой через 4-5 дней на триампур.верошпирон.

Спазмолитики,анальгетики,антигистачинные препараты также являлись обязательным компонентом консервативной терапии.

При продолжающемся панкреонекрозе устанавливали больным на-зодуоденальный зонд для парентерального питания.Введение в зонд 800 мл охлажденного до 16-18 градусов физиологического раствора способствовало наряду с локальной гипотермией борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта /ККТ/,а также вымыванию застойного химуса, что снижало явления интоксикации.

В последние годы применение блокаторов Н-2-гистаминовых рецепторов для выключения секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции потеряло свою актуальность в связи с появлением пролонгированного аналога соматостатина-сандостатина.Опыт клиники подтверждает эффективность использования этого препарата. Особый эффект мы отмечали при сочетании сандостатина с блока-

торами М-1-холинорецелтороз /гастроцепин в дозе 50 мг/сут./.

Заместительную ферментативную терапию мы назначали больным с началом приема пней через рот .препаратами, не содержащими экстракты желчи /панкреатин,панцитрат.мезим-форте,сомилаза/.

Цнтостатики /5-фторурацил в дозе 15 мг/кг,циклофосфан в дозе 250 мг/сут/ применяли после лабораторного обследования больного с учетом функционального состояния печени и показателей крови.Длительность их применения,на наш взгляд,не должна превышать 3-5 дней,так как при продолжительном их использовании наблюдается сниженное количество лейкоцитов,нарушение гемопозза,затрудняется оценка клинической картины.

Применение метоклопрамида /церукала/ способствовало регуля; ции моторики йКТ.что позволяет рекомендовать его назначение боль-ннм и после выписки из стадаонара в поддерживающих дозах 10 мг/сут в течении 1 месяца.

' Антибактериальную терапию применяли дифференцированно с учетом бактериологического исследования полученного при ПТАБ материала.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о необходимости дифференцированного выбора лечебной тактики.При анализе результатов лечения больных панкреонекрозом мы пришли к заключению, что только комплексная консервативная терапия была показана лгспь больным с очаговым неосложненным панкренекрозом и УЗ-крите-риями,свидетельствующими об отсутствии кист в области очагов деструкции и сохраняющемся отеке и гидрофильности паренхимы ПЖ.

При подтверждении диагноза очагового неосложненного панкрео-некроза у 21 больного наряду с общей медикаментозной терапией тонкоигольная пункция давала возможность проводить регионарную анестезию с целью купирования болевого синдрома и рефлекторных

расстройств,а также выполнять местное введение антибактериальных препаратов и цитостатиков.

Проведенный комплекс мероприятий позволил добиться купирования приступа острого панкреатита и исчезновения очагов деструкции у всех больных этой группы.

ЧРЕСКОШАЯ ПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ В ЖЕНИН ПСЕВДОКИСТ И АБСЦЕССОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ДЕЛЕЖ

Комплексная терапия в сочетании с чрескожными пункциями псевдокист ГШ под УЗ-контролем явилась окончательным методом лечения лишь у 602 больных.Полученные результаты свидетельствуют о малой эффективности лечения псевдокист 1Ш с длительным 'анамнезом заболевания методом чрескожных пункций под УЗ-контролем в тех случаях,когда имеется наличие даже небольшого цистопанкреатичес-кого свища,что отмечено у 10 больных с длительным анамнезом и частыми приступами заболевания.

Нередко эти свищи выявляются- лишь в результате проведения повторных промываний полости с последующим выполнением фистулог-рафии.

Поэтому мы считаем,что чрескожные пункции показаны при длительности анамнеза заболевания,не превышающем 4 недель, размерах псевдокист или абсцессов ПЖ не более 35 мм в диаметре и отсутствии цистопанкреатического свища.

Неудовлетворенность результатами лечения с применением чрескожных пункций обусловила более частое использование чрескожного наружного дренирования /ЧНД/ под УЗ-контролем.Оно выполнено нами у 60 больного панкреатитом.

Г.рсьеденные исследован;:?, свидетельствую? о том.что показанием к ЧНЛ лол-скь; служить большие размеры /'более 35 мм в диаметре/ псевдокисты.длительный анамнез заболевания /более 4 недель/,быстрое увеличен;:? размеров псеьдскист на фоне комплексного консервативного лечения,выявленный цистопачкреатический свищ.Показанием к экстренному ЧНД является получение при ПТАБ гноя.

На 4-5-й день-после ЧНД необходимо выполнение фистулографии для выявления сообщения псевдокисты с протоками 1Ш.На зто указывает то? факт, что пнстопаккреатический свиа в день дренирования был выявлен лишь у 5 больных,а после 4-5 дней санации - еще у 12 больных.Фпстулограэпя необходим^ и для коррекции положения дренажа в сос?ветств;:;: с изменениями размеров и формы полости,что наступает ухе на 4-5-й день лечения.

Спорным является вопрос о сроке начала склерозирования псевдокисты; обсуждается методика проведения процедуры.Если наличие цистспанкреатического свища было исключено по данным рентгено-контрастного исследования и результатам:: биохимического исследования содержимого псевдокисты /малая активность ферментов ПН в содержимом/,мы полагали целесообразны*/ выполнять порционное склерозирование полости 06% зтиловым спиртом.Время его экспозиции,на наа взгляд, не должно превышать 2-3 минуты,а объем соответствовать количеству полученного из полости содержимого.

Все порции спирта должны быть активно аспирированы в полном объеме.При та-:ой методике мы ни разу не наблюдали осложнений.

В случаях абсцессов ЕЖ через каждые 4-5 дней необходимо проводить бактериологическое исследование оттекаемой жидкости с введением в полость антибактериальных препаратов,подобранных в соответствии с чувствительности к ним микробной флоры.Склерозирование

полости абсцессов производили при отсутствии роста с-лоры при 2-3-х кратном посеве и исключении цистопанкреаппесксго свиша при рентгенологическом контроле. -

чНД проводили до уменьшения объема оттекаемого по дренажу до 10,0-15,0 мл в сутки.У 16 из 19 больных Ц/:стспа-:креа:ический свил в течении 3-5 недель дренирования на боне лечения закрылся.

~ Время дренирования всегда было больше при наличии цистопанк-реатического свища и составило в среднем 39_+3,4 дней /от 22 до 67 дней/. При отсутствии связи полссти с протеками ПН среднее время дренирования составило 18_+2,6 дней /от 6 до 41 дня/.

У 1 больного с псевдокистой ГШ и у 3 больных с абсцессами ПЖ отмечен выраженный приступ острого панкреатита на 2-2-й день после ЧНД.Они были обусловлены окклюзией дренажей в аилу их малых размеров.Приступы купированы после замены дренажей на дренажи большего диаметра /10-14 Г/.

При длительности наблюдения ст 12 до 40 месяцез рецидивы заболевания нами отмечены у 3 из 60 больных /5,07./.При выписке из стационара полная облитерация полости псевдокисты отмечена у 28 больных;у остальных 32 больных размеры остаточной полости уменьшились более чем в 2,5 - 3 раза,составив 22-41 мм при первоначальных размерах в среднем 110_+ 13,8 мм /от 60 мм до 250 мм/.В последующем отмечена их полная облитерация.

В клинике находились на лечении 23 больных с псслеоперацион- ~ ным панкреатитом,осложнившимся ограниченны;.;'/ скоплениями жидкости в сальниковой сумке и левой поддиафрагмачьной области и абсцессами в области хвоста И и левом поддиафрагмальнсм пространстве.

Всем 28 больные выполнены ЧНД ограниченного скопления жидкости и абсцессов под УЗ-контролем. Нал опыт показызает.что достаточно полноценное дренирование обеспечизают обычно дренажи диа-

метром -9 Г - 12 г. Установка такого дренажа дает возможность выполнить декомпрессию и последующую санацию полости растворами антисептиков. Лля выявления связи с органами брюшной полости.определения возможных затеков необходимо рентгеноконтрастное исследование введением 1Ь\ раствора Верографина или Урографина.Подавления инфекши достигали введением растворов антибиотиков широкого спектра действия 2-4 раза в день в зависимости от характера полученного материала.Полость промывали растворами антисептиков до "чистой" воды; в конце промывания вводили в нее раствор антибиотиков с экспозицией в течении 60-90 минут.

Обычно в первые 3-5 дней дренирования выделение отделяемого по дренажу в наблюдаемой группе больных прекращалось, что наряду с данными УЗИ,свидетельствующими об отсутствии жидкостного содержимого , служило показанием к удалению дренажа.

Удаление дренажа на фоне введения растворов антибиотиков способствовало профилактической санации узкого канала, остающегося после удаления дренажа.

Среднее время дренирования составило 4,3 дня /от 3 до' 12 дней/.В двух наблюдениях потребовалось установление двух дренажей одновременно.Ни в одном наблюдении у больных рассматриваемой группы оперативное лечение не потребовалось¡осложнений после Щ не отмечено.

ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПСЕВДОКИСТ П0Д1ЕЛУДСЯН0Й ЖЕЛЕЗЫ ПОЛ УЗ-ЗНДОСКОПИЧЕСКИМ И РТВ-КОНТРОШ.

При формировании цистогастростоыы под УЗ-РТВ и эндоскопическим контролем старались формировать ее в области тела желудка по ходу большой кривизны. Это уменьшает вероятность обратного заброса

желудочного содержимого в полость псевдокиста. Одним из факторов, также препятствующих обратному забросу содержимого из желудка в полость псевдокисты, является малый диаметр соустья /около 3 мм/ и давление в полости псевдокисты,всегда превышающее давление в просвете желудка.особенно при имеющейся связи полости псевдокисты с протоковыми структурами ПН.

Кроме этого,имеет значение еще один фактор, установленный нами при гастроскопии.Он заключается в том,что складки слизистой желудка всегда прикрывают создавшееся соустье,образуя некое подобие клапана по типу вентильного,не препятствующего опорожнении псевдокисты при накоплении в ней содержимого .Все эти факторы исключают описываемые в литературе недостатки цистогастроанасто-моза.

Поэтому при чрескожном внутреннем дренировании псевдокист 1Ш под УЗ - и эндоскопическим контролем, когда Формирование внутренней цистогастростомы не показано или технически трудно ' выполнимо,как показывает результат проведенных нами операций,следует стремиться к чрезгастральному дренированию.Это,во-первых,существенно облегчает в последующем установление по имеющемуся чрезгастральному дренажу внутреннего катетера,формирующего цистогаст-ростому и,во-вторых,если внутреннее дренирование не показано, к моменту удаления чрезгастрального дренажа уже успевает сформировываться цистогастральный свищ.До своего закрытия он еще некоторое время продолжает выполнять дренажную функцию,что подтверждают проведенные этим больным гастроскопии.

Чрезгастральное наружное дренирозание псевдокист ПЗ выполнено нами у 5 больных.Каких-либо особенностей их ведения,осложнений, изменения сроков дренирования по сразнению с чресперитонеаль-ным ЧНД нами не отмечено.Все больные выздоровели.

В клиник? совместно с эндоскопистами выполнено 12 операций внутреннего дренирования псеЕдокист ГЕЯ с формированием внутренней цистогастростомы.В литературе описаны единичные наблюдения выполнения подобных операций на фоне острого деструктивного панкреатита без достаточного анализа техники и результатов вмешательств.

В качестве внутренних дренажей мы использовали двойные катетеры "Pig-Tail" GUPS /катетеры Напске/ фирмы "Cook" /Дания/ с общей длиной 22-35 см,длиной между концами рабочего катетера 6-10 см и диаметром катетера 8,5 F - 10 F.

При проведении операций внутреннего дренирования обострения панкреатита или ухудшения его течения на фоне продолжающегося воспаления мы не отметили.

Салдостатин всем этим больным вводили в 1-е сутки после операции в суточной дозе 0,8 мг,в последующие 3 дня-по 0,6 мг в сутки,с 5-го дня-по 0,2 мг в сутки.

В послеоперационном периоде ежедневно осуществляли УЗ-контроль. Кроме того,в 1-й день после операции и перед выпиской проводили также и эндоскопический контроль.

Внутренние катетеры удаляли в сроки до 6 месяцев,когда они были установлены в формирующуюся кисту на фоне продолжающегося панкреонекроза.При сформированных кистах с хорошо выраженной стенкой целесообразно их удаление через 12 и более месяцев.

Неудача-техническая невозможность создать соустье отмечена в начальном периоде освоения методики у' 1 больного и осложнение /нагноение полости псевдокисты после формирования внутренней цис-тогастростомы/ - у одной больной,потребовавшее установки дополнительного наружного дренажа.

Анализ уже первых наблюдении показал,что если при УЗИ имеют-

ся признаки неоднородного содержимого в просвете псевдокисты с гиперэхогенными включениями,а также во время дренирования получено мутное,подозрительное на.инфицирование содержимое или гной,то от одномоментного формирования внутреннего соустья следует воздержаться и предварительно выполнить чрезгастральное наружное дренирование псевдокисты ПН.Это позволяет добиться декомпрессии и санации полости,вымывания детрита и облегчает в дальнейшем установление внутреннего катетера в условиях,упреждающих его окклюзию, йелательно также на 2-3 дня после установки внутреннего катетера сохранить наружный дренаж в качестве страховочного для проведения управляемого проточного промызачия.

• При неблагоприятных для внутреннего дренирования условиях показана одновременная установка внутреннего катетера и наружного /необязательно чрезгастратьного/ дренажа.Проведение проточного промывания полости растворами антксептикоз при этсм очень эффективно и позволяет практически на 8-12 день удалить наружный дренаж. Следует отметить,что перед началом капельного введения растворов через наружный дренаж надо убедиться в адекватности сброса контрастного вещества по внутреннему катетеру,что осуществляется при рентгенологическом контроле.

Преимуществом формирования внутреннего соустья под УЗ-и эндоскопическим контролем является также возможность использования методики в сложных случаях,когда другие методы лечения технически крайне затруднены,невозможны или нерадикальны.У одного больного внутренняя цистогастростома нами была сформирована интраопераци-онно ввиду выраженного воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости,затруднившим дифференцировку тканей и сопровождавшимся их диффузной кровоточивостью.

В клинике выполнено две операции чрескожного формирования

- -¿и -

ТАБЛ.3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЙ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ НОРМАМИ ПАНКРЕАТИТА ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОЛ УЗ-К0НТР0Ш

г п | МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЧИСЛО Б-Х 1 | | РЕЗУЛЬТАТЫ | |ВЫЗДОРОВ-|РЕЦИДИВ|НЕУСПЕХ| | ЛЕНИЕ | | | ■ III

| Консервативная терапия оча-| гового неосложненного | панкреонекроза 21 1 1 1 21 1 1 1 1 1 1 1 | 0 | 0 | 1 1 1

| Чрескожная пункция псевдо-| кисти ПК при хроническом | панкреатите 10 1 6 1 1 1 1 | 4 1 0 1 1 1 1

| Чрескожное наружное дрениро | ванне псевдокисты /абсцесса | поджелудочной железы 60 1 1 57 1 1 1 1 1 з | 0 1 1 1 1

| Чрескогаое дренирование ог-| раннченкшс скоплений жидкое | ти при послеоперационном | панкреатите 28 1 1 28 1 1 1 1 1 1-1-1 I 1 1 1 1 I

| Формирование внутреннего | анастомоза при псевдокисте | поджелудочной железы 21 1 | 20 1 ! 1 ! 1 о | 1 | 1 1 1

| ВСЕГО | 140 | 132 1 7 | 1 |

внутренней цистодуоденостомы под УЗ эндоскопически и РТБ контролем. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе описания подобных чрескожных вмешательств мы не встретили.хотя методика и цель их представляют интерес.

цистодуоденоатома сформирована у одного больного на фоне выраженного головчатого панкреатита с панкреонекрозом и формирующейся псевдокистой головки и тела ПЖ,а у второго - на Фоне острого панкреатита с панкреонекрозом,осложнившимся механической желтухой и формирующейся псевдокистой головки ИЗ.

. При сроке наблюдения от 12 до 48 месяцез ни одного рецидиза после формирования чрескожной наружней и чрескожнсй внутренней цистогастро-и цистодуоденостомы не отмечено.

Таким образом,внутреннее дренирование псевдокисты ПК з желудок или 12п.кишку под УЗ - эндоскопическим и РТВ - контролем способствовало 1(Ш-му излечению больных.

Результаты лечения больных различными формами панкреатита применением маяоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем представлены в табл.3

ВЫВОДЫ

1.Эхограммы,получаемые-при деструктивном панкреатите,не дают возможности поставить окончательный диагноз, заболевания.Для подтверждения диагноза и стадии острого панкреатита показана тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем всех жидкостных и

ггатоэхогеиных образований,выявленных в поджелудочной железе.

2.Деструктивные формы панкреатита с очагами некроза и формирующимися псевдо;чистами поджелудочной железы до 35 мм в диаметре при длительности заболевания не более 4 недель могут быть излечены комплексной медикаментозной терапией,эффективность которой повышается при использовании сандостатина.

3.Пункциокный метод лечения под УЗ-контролем эффективен при несформированных псевдокистах поджелудочной железы диаметром до 35 мм.При длительном анамнезе заболевания и имеющемся цистопанк-реатическом свище он является малоэффективным.

4.Чрескодное наружное дренирование под УЗ-контролем является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения псевдокист и абсцессов поджелудочной железы,а также парапанкреатических скоплений жидкости.

б.Чресксжное чрезгастральное наружное дренирование и чрес-кожное формирование внутренней цистогастро-или цистодуоденостомы являются наиболее оптимальными способами лечения осложнений деструктивного панкреатита, исключают формирование наружного панкреатического свища и сопровождаются наименьшим числом рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявление при УЗИ очагов деструкции и жидкостных образовании в поджелудочной железе требует проведения прицельной тонкой-

ольной аспирационной биопсии для дифференциальной диагностики аболезания. Тонкоигольная пункция также дает возможность лечебно-о воздействия путем введения в -очаг некроза и парапаккреатичес-ую клетчатку медикаментозных, препаратоз.

2.Деструктивные формы панкреатита даже при невыраженной клинке заболевания требуют интенсивной комплексной терапии,более ффективной в случае применения са?достатина в дозе 400-600 мкг с ервых часов поступления больного.При длительности острого панкреатита не более 4 недель консервативная терапия в большинстве :аблюдекий способствует рассасыванию псездокист поджелудочной ха-[езы диаметром до 35 мм и исчезновению очагов деструкции паренхи-|У железы.

3.Выявленный цистопанкреатический свищ,размеры псездокист галее 35 мм в диаметре являются показанием к чрескожному наружному их дренированию.Получение мутного экссудата или гноя язляется ¡оказанием к дренированию дренажами большего /более 12 Р-14 Р/ ¡иаметра.При полигональной форме псевдокисты или абсцесса подже-здочной железы и флегмоне забрюшинной клетчатки дренирование це-иесообразно выполнять одновременно дзумя и более дренажами для доведения проточного промывания полости в послеоперационном периоде.

4.Каждое малоинзазивное вмешательство на поджелудочной железе должно выполняться на фоне проведения консервативной терапии и заканчиваться введением в полость либо очаг деструкции антибактериальных препаратов и цитостатиков.

5.При псевдокистах поджелудочной железы диаметром более 35 мм.и имеющемся цкстопанкреатическом свище следует стремиться к формированию внутренней цистогастро-или дуоденостомы;при невозможности ее формирования целесообразно чрезгастральное дренирование псевдокист для последующего перевода наружного дренирования во внутреннее.

6.При проведении внутреннего дренирования на фоне острого деструктивного панкреатита с продолжающимся панкреонекрозом целесообразно наряду с внутренним дренированием одновременно выполнить и наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы для исключения окклюзии внутреннего катетера некротическими массами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Малоинзазивные методы лечения псевдокист поджелудочной железы. В гл.: Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости, М., 1995, стр.26-27 (со-авт.А.Н.Лотов,Ю.В.Кулезнева,В.Я.Заводнов)

2.Лечение осложнений острого панкреатита методом чрескожногс вмешательства под контролем ультразвука. В кн.: новые технологии в хирургической гепатологии, С-Пб., 1996, стр.326-327 (со-авт.Н.М.Кузин,0.С. Екроб,А.Н.Лотов,Ю.В.Кулезнева,В.Я.Заводнов)

3.Лечение осложнений панкреонекроза чрескожными вмешательствами под УЗ-контролем. В кн.: 2-й съезд ассоциации специалиста ультразвуковой диагностики в медицине, М., 1995, стр.84 (соавт, Н.М.Кузин,0.С.Шкроб,А.Н.Лотов,В.Я.Заводнов Ю.В.Кулезнева,В.Н.Андрианов )

4.Возможности ультразвукового исследования и рентгентелеви-дения в лечении осложнений острого панкреатита. В кн.: Первый Московский международный конгресс хирургоз, М., 1995, стр.198-199 (соавт.Н.М.Кузин,А.Н.Лотов,Ю.В.Кулезнева, В. Я. Заводнов)

5. Комплексное лечение острого панкреатита с использованием малоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем. В кн.: Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца,сосудоз и внутренних органов, М., 1996, стр.294-295 (соавт. 0. С. Шкроб, А. Н. Лотов, В. Я. Заводнов, С. А. Кондрашин, В. Н.Авакян)

6.Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его пх-ледствий. В журн. Хирургия ,1996 5, (соавт.0.С.Шкроб,к.м.н. А.Н.Лотов и В.Я.Заводнов,Г.Х.Мусаев,С.В.Брус-лик.В.Н.Авакян).

7.Малоинвазивная хирургия осложнений деструктивного панкреатита. В кн. Анналы хирургической гепатологии /Современные проблемы хирургической гепатологии/, Тула, 1996., стр.149 (со-авт.Н.М.Кузин,О.С.Шкроб,А.Н.Лотоз,В.Я.Заводноз,В.Н.Авакян, С.В.Бруслик).

8.Деструктивные формы панкреатита:состояние и перспектива проблемы. В кн. Малоинвазивные вмешательства в хирургии, М., 1996, стр.221-226 (соазт.А.Н.Лотов,В.Я.Завод-нов, С.В.Бруслик, В. Н.Авакян.О. С.Шкроб)..