Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Углеводные нарушения и сахарный диабет у взрослых пациентов с муковисцидозом



005556500

На правах рукописи

Самойленко Виктор Александрович

УГЛЕВОДНЫЕ НАРУШЕНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Москва-2014

Ч Г'")

005556500

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бабаджанова Гульнара Юсуповна Официальные оппоненты:

Гембицкая Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор, НИИ пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, руководитель отдела терапевтической пульмонологии

Бирюкова Елена Валерьевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, кафедра эндокринологии и диабетологии, профессор кафедры

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медико-генетический научный центр РАМН»

Защита состоится « 24 » декабря 2014 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России по адресу: 105077, Москва, 11-я Парковая, д.32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, Москва, 11-я Парковая, д.32) и на сайте www.pulmonology.ru

Автореферат диссертации разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Муковисцидоз (MB) представляет собой системное мультиорганное наследственное заболевание с поражением экзокринных желез. В настоящий момент описаны более 1500 мутаций и 250 полиморфизмов в гене CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductase regulator), частота выявления которых широко варьируют в разных этнических группах [CFTR mutation database]. Показано, что спектр мутаций и полиморфизмов гена CFTR обладает определенной специфичностью, отражая генетические процессы, формирующие популяции [Bradley G.M. et al., 2012; Marson F.A. et al., 2013].

В последние годы продолжительность жизни больных MB неуклонно возрастает, при этом увеличивается частота осложнений у этих пациентов, в частности сахарного диабета (СД), составляя по разным данным от 2,5 до 32 % [Капранов Н.И., 2006; Чучалин А.Г. и др., 1994; Curran D.R. et al., 2009]. О развитии особого типа диабета при MB свидетельствуют данные ряда исследований [Godbout A. et al., 2008; Tierney S. et al., 2008]. В клинической практике муковисцидоззависимый сахарный диабет (МЗСД) зачастую диагностируется только при манифестации нарушений углеводного обмена (НУО) [Hillman М. et al., 2012; Konrad К. et al., 2013]. До сих пор не ясна частота и взаимосвязь различных НУО с основными клинико-функциональными нарушениями при MB взрослых [Латышев О.Ю., 2008; De Lima Marson F.A. et al., 2013; Fischman D„ Nookala V.K., 2008].

В настоящее время во всем мире ведется активный поиск генов, оказывающих влияние на клинические проявления MB. Результаты подобного рода исследований будут способствовать разработке новых подходов к ранней диагностике и профилактике нарушений, в частности углеводного обмена, что будет способствовать дальнейшему увеличению продолжительности и повышению качества жизни у этих пациентов.

В настоящее время мало изучены гено-фенотипические корреляции между НУО и, клиническими проявлениями MB у взрослых.

Цель исследования: Изучить клинико-генетические особенности муковисцидоззависимого сахарного диабета и нарушений углеводного обмена у взрослых больных МВ.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту НУО у взрослых больных муковисцидозом.

2. Сравнить клинико-функциональные характеристики, данные

инструментальных и лабораторных исследований у взрослых больных МВ в

зависимости от наличия НУО.

3. Изучить полиморфизм кандидатного гена сахарного диабета (СД) 2 типа

(ТСР7Ь2) у взрослых больных муковисцидозом с НУО и без таковых.

4. Оценить выживаемость взрослых больных МВ с СД. Научная новизна исследования

• установлена частота НУО и МЗСД в российской популяции больных муковисцидозом;

• проведена оценка выживаемости больных МВ в зависимости от наличия и выраженности НУО;

• показано, что для больных с МЗСД характерны более низкие антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ)), более выраженная бронхиальная обструкция и сниженная диффузионная способность легких по сравнению с соответствующими показателями больных МВ без НУО;

• выявлены особенности структурных изменений ткани легких, и микробиологического профиля у больных МВ с НУО;

• показано, что у взрослых больных МВ с НУО снижен уровень С-пептида, что позволяет трактовать МЗСД как инсулинопеническое состояние;

• продемонстрировано, что НУО значительно чаще выявляются у взрослых больных МВ при наличии «тяжелых» мутаций гена CF77?, при этом степень выраженности нарушений НУО прямо пропорциональна «тяжести» мутаций;

• показано, что наличие «мягких» мутаций гена СТ-ТК оказывает

протективное влияние на углеводный обмен у взрослых больных MB; • выявлена взаимосвязь полиморфизма rsl 1196205 гена TCF7L2 (transcription factor 7-like 2) с повышенным риском развития МЗСД у взрослых больных MB и полиморфизма rsl2255372 с повышенным риском развития СД 2 типа в российской популяции. Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования показали необходимость активного выявления НУО у больных MB, в частности обязательного выполнения орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ), начиная с раннего детского возраста.

Показано, что взрослых больных MB с НУО следует выделять в отдельную группу риска. Выявленные структурно-функциональные изменения дыхательной системы и раннее присоединение агрессивной микрофлоры респираторного тракта у взрослых больных MB с НУО свидетельствуют о необходимости усиления базисной терапии бронхолегочной патологии с целью отдаления сроков развития необратимых нарушений и замедления скорости прогрессирования заболевания у данной категории больных.

Обоснована необходимость генотипирования больных MB для выявления аллельных и генных вариантов полиморфизмов гена TCF7L2 и оценки генетического риска развития МЗСД.

Внедрение в практику. Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в работе пульмонологического отделения ГКБ № 57 г. Москвы, отделения пульмонологии и аллергологии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей».

Связь работы с научными программами. Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (номер государственной регистрации -01201180318).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Взрослые больные MB с НУО имеют более тяжелое течение легочной патологии, чем больные с MB без НУО.

2. У взрослых больных MB с НУО снижена выживаемость по сравнению с пациентами без таких нарушений.

3. Наличие гена TCF7L2 ассоциируется с повышенным риском развития НУО у взрослых больных MB.

Степень достоверности исследования определяется достаточным числом больных, формированием групп пациентов с MB, групп сравнения и контроля, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки полученных результатов. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов исследований.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на XX конгрессе ERS (European Respiratory Society, Барселона, 2010), XXI и XXII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Уфа, 2011; Москва, 2012), на X и XI Национальных конгрессах по муковисцидозу (Ярославль, 2011; Москва, 2013), на XIV конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2012), на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2012), на 118 Конгрессе немецкого общества по внутренним болезням (Висбаден, апрель 2012), на Конгрессе немецкого общества диабетологов (Берлин, май 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, выполнено клиническое и инструментальное обследование больных муковисцидозом, проведен статистический анализ, описание результатов исследований, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 239 библиографических источников, в том числе 34 отечественных и 205 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России в 2010-2013 гг.

Исследование является одномоментным поперечным когортным сравнительным.

У всех больных МВ диагноз был установлен на основании клинической картины и подтвержден положительным потовым тестом и/или генотипированием. Диагноз МЗСД и НТГ у больных МВ, а также диагноз СД 2 устанавливался в соответствии критериям ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999 г.).

Все больные получали базисную терапию для взрослых пациентов с МВ в соответствии с современными рекомендациями: муколитики, панкреатические ферменты (по показаниям), гепатопротекторы, ингаляционные и/или системные глюкокортикостероиды (ГКС), ингаляционные антибиотики. По показаниям ряд больных получали кислородотерапию в амбулаторных условиях.

Дизайн исследования'.

На 1-м этапе была выявлена частота различных НУ О у больных МВ.

На 2-м этапе был проведен анализ частот встречаемости аллелей и генотипов трех полиморфизмов (ГУБЗ С-Т (гэ7903146), 1У84 в-Т (гб12255372), 1У83, С-С (гэ11196205)) в гене-модификаторе ТС¥1Ь2.

На 3-м этапе был проведен анализ выживаемости больных с МЗСД и больных МВ без НУО.

Ранее была найдена ассоциация гена ТСР7Ь2, который регулирует экспрессию гена проглюкагона и других генов, вовлечённых в углеводный гомеостаз, с нарушением выработки инсулина и развитием СД 2 типа.

На первом этапе исследования после проведения ОГТТ были выделены 3 группы больных (рис. 1): МВ с МЗСД (п=36), МВ с НТГ (п=44), МВ без НУО (п=44), которым было проведено:

- антропометрическое обследование;

- общеклинические исследования;

- оценку функционального состояния дыхательной системы;

- имидж-диагностику;

- генетическое тестирование;

- лабораторные исследования, в т.ч. микробиологическую диагностику.

Дизайн: поперечное когортное сравнительное исследование

I этап

МВ с НУО (п = 36)

МЗСД

МЕТОДЫ: общеклинические антропометрическое биохимические

(п = 92)

МВ без НУО

функциональные

имидж-диагностика

генетические

Рисунок 1. Схема первого этапа исследования.

На втором этапе были сформированы 4 группы - МВ без НУО (п=53), МВ с НУО (п=47), СД 2 (п=48) типа и группа контроля (п=50, здоровые добровольцы), которым проводили генотипирование кандидатного гена ТСР7Ь2 и сравнивали частоту полиморфизмов данного гена между этими группами (рис. 2).

II этап

кандидатный ген ТСР71.2 ^гапэспрйоп 1ас1ог 7-Пке 2)

Рисунок 2. Схема второго этапа исследования. На третьем этапе была проведена сравнительная оценка выживаемости больных МВ без НУО (п=266) и больных МВ с МЗСД (п=38).

Эти группы были сформированы из когорты больных МВ, зарегистрированных в Российском регистре 2012г. (304 человека) (рис. 3).

III этап

Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера

Когорта больных МВ (Российский регистр, 2012г.) (п = 304)

МВ без НУО (п = 266)

МЗСД (п = 38)

Рисунок 3. Схема третьего этапа исследования.

Методы исследования

Стандартный ОТТГ проводили в соответствии с критериями ВОЗ (норма - натощак до 5,5 ммоль/л, через 2ч- менее 7,8 ммоль/л; при НТГ натощак - менее 6,1 ммоль/л, через 2 ч - от 7,8 до 11,1 ммоль/л).

Для выявления маркеров СД определялся С-пептид (белковая часть молекулы проинсулина, образующегося в процессе синтеза инсулина, позволяет определять содержание собственного инсулина при инсулинотерапии), аутоантитела к ß-клеткам островков Лангерганса, аутоантитела к инсулину, расчет HOME-IR проводился по общепринятой методике.

Заборы крови проводились натощак в утренние часы между 8 и 9 часами. Содержание С-пептида в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом (ИФА) с помощью наборов DRG Diagnostics GmbH, Германия; для качественного определения циркулирующих Ig G-аутоантител к ß-клеткам островков Лангерганса использовали ИФА с набором фирмы Biomerica, США; для количественного определения Ig G-антител к инсулину методом ИФА использовался набор компании ORGENTEC Diagnostika GmbH, Германия.

Для оценки респираторной функции легких выполняли спирометрию, общую бодиплетизмографию, исследовали диффузионную способность легких на оборудовании MasterScreen-Body (Erich Jaeger, Германия).

Все пациенты находились в клинически стабильном состоянии как минимум в течение 2 недель до исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Результаты исследований сравнивали с должными величинами Европейского общества Стали и Угля (ESSC) [European Community, 1993].

Насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурацию крови, SatOj) определяли методом чрескожной пульсоксиметрии с помощью пульсоксиметра Onyx (Nonin) в положении сидя в покое. Для больных, находящихся на длительной кислородотерапии, сатурацию определяли через 15 минут после прекращения кислородной поддержки.

Газовый анализ крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе ABL-500 (Radiometer Copenhagen, Дания). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца.

Лотовый тест проводили при необходимости верификации или ревизии диагноза MB. В остальных случаях в качестве показателя потового теста принимали показатели уровня хлоридов пота при установлении диагноза в детском возрасте. Тест проводили в ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России на анализаторе Нанодакт (фирма Вескор, США) в соответствии с инструкциями производителя. Тест считали отрицательным при концентрации хлоридов пота < 60 ммоль/л, пограничным - от 60 до 80 ммоль/л, положительным - > 80 ммоль/л.

Компьютерная томография (KT) органов грудной клетки проведена 115 пациентам на высоте максимального вдоха и выдоха на однослойном спиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion (Сименс, Германия). Для оценки тяжести структурных изменений в легких использовали шкалу Балла [Вhalla М. et al., 1991] и часть признаков, включенных в шкалу Сантамария [Santamaría F. et al., 1998] (бронхоэктазы, перибронхиальная инфильтрация, мукоидные пробки, бронхогенные кисты или абсцессы, буллы, эмфизематозные изменения, ателектаз или консолидация, мозаичная перфузия и воздушная ловушка, «матовое стекло» и утолщение внутридольковых перегородок, наличие ацинарных узелков). Каждый признак оценивали по размеру и распространенности, генерации пораженных бронхов [Bhalla М. et al., 1991]. Максимальный суммарный балл составлял 37.

Материалом для бактериологического исследования являлась мокрота, полученная после глубокой экспекторации. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующих единиц более 105/мл.

Генетическое исследование включало в себя выделение геномной ДНК гена МВТР из лейкоцитов венозной крови больных MB с использованием набора реактивов «Wizard Genomic DNA Purification Kit» фирмы «Promega»

(USA) в соответствии с рекомендациями производителя. Анализ мутаций гена MB проводили методом мультиплексной ПЦР с последующим анализом длины амплифицированных фрагментов ДНК и образующихся гетеродуплексов. Типирование трех полиморфизмов в гене TCF7L2 (rs7903146, rs 12255372, rsl 1196205) проведено методом ПЦР с последующей рестрикцией продуктов амплификации соответствующей эндонулеазой. Последовательности праймеров разработаны в лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ STATISTICA 8.0. Использовали методы описательной (М ± а), параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий между качественными показателями сравниваемых групп оценивали по критерию (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах и для парных сравнений. Достоверность различий между количественными показателями в разных группах оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Проводили корреляционный анализ с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (R). Показатели, имевшие достоверную корреляцию, затем были проанализированы в логистическом регрессионном анализе. Относительный риск развития заболевания рассчитывали по отношению шансов (ОШ). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследований

Характеристика пациентов.

В первый этап исследования из Российского регистра MB методом случайной выборки было включено 172 больных MB (82 мужчины и 90 женщин).

Нормальный углеводный обмен выявлен у 92 (53,5%) больных, нарушенный углеводный обмен у 80 больных (НТГ - у 44 (25,6%) пациентов, а СД у 36 (20,9%) больных МВ). Показана высокая частота углеводных нарушений у взрослых больных МВ, что согласуется с данными ранее проведенных исследований и национальных регистров ряда стран [Капранов Н.И., 2006]. На основании этих данных были сформированы 3 группы пациентов с МВ:

- больные МВ без НУО - 92 пациента;

- больные МВ с НТГ - 44 пациента;

- больные МВ с МЗСД - 36 человек.

Возраст больных МВ без НУО составил 25,6±5,6 лет и не отличался от возраста больных МВ с НТГ (25,1±6,8 лет). Больные с МЗСД были несколько моложе (23,9±3,6 лет), чем больные МВ без НУО и МВ с НТГ, но без статистической достоверности различий.

Число мужчин и женщин в группе больных с МЗСД было одинаковым 18 / 18, среди пациентов с МВ без НУО было больше женщин: 49 / 43. Соотношение мужчин и женщин в группе МВ с НТГ составило 21/23.

Больные с МЗСД имели значимо меньшую массу тела, более низкий рост и более низкий ИМТ, чем больные МВ без НУО и МВ с НТГ (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных.

Показатели МВ без НУО (п=92) МВ с НТГ (п=441 МВ с МЗСД <п=36)

Возраст, лет 25,6±5,6 25,1±6,8 23,9±3,6

Пол, м/ж 43/49 21/23 18/18

Рост, см 169±9,3 167,7±9,9 163,4±10,1*

Масса, кг 52,9±10,8 52,2±9,0 46,6±10,4*

ИМТ, кг/м2 18,4±2,8 18,6±3,1 17,3±2,7*

Примечание:* р < 0,05 (при сравнении группы МВ без НУО с группой МЗСД).

Ряд авторов [Капранов Н.И., 2006; Mueller-Brandes С. et al., 2005], сообщают о том, что для больных с МВ и СД характерно уменьшение

определенных антропометрических показателей (масса тела, ИМТ), что было определено и в нашем исследовании.

Весо-ростовые показатели достоверно коррелировали с другими клинико-функциональными показателями только у больных с НУО, включая больных с МЗСД. У больных с более высоким ИМТ легочная функция и газообмен были более сохранными (ОФВь г=0,52, р<0,001; ФЖЕЛ: г=0,52, р<0,001; БрСЬ: г=0,53, р<0,001 для группы МВ с НУО; ОФВ,: г=0,53, р=0,003; ФЖЕЛ: г=0,54, р=0,002; 8р02: г=0,48, р=0,003 для группы МВ с МЗСД). Интересно, что у больных МВ с МЗСД в отличие от больных с НТГ выявление генотипа С/С полиморфизма гб1 1196205 и аллеля в данного полиморфизма были связаны с более низким ростом больных (г=-0,454, р=0,026).

На 2-ом этапе в исследование были включены 4 группы пациентов:

- группа взрослых больных МВ с НУО (п= 47), состоявшая из 27 больных МЗСД и 20 больных МВ с НТГ;

- группа больных МВ без НУО (п= 53);

- группа больных СД 2, не страдавших МВ (п= 48);

- группа контроля (здоровые добровольцы, п= 50).

При сравнении антропометрических данных четырех групп пациентов выявлено, что больные с СД 2 имеют значимо более высокие показатели ИМТ и относятся к более старшей возрастной категории по сравнению с другими группами. В то же время больные МВ с НУО и МВ без НУО имели более низкие показатели ИМТ, чем группа контроля (табл. 2).

Таблица 2.

Генетическое исследование: общая характеристика больных.

МВ с НУО (п = 47) МВ без НУО (п = 53) СД 2 (п = 48) Группа контроля (п = 50)

Возраст, лет 24,3 ± 5,0 25,3 ± 5,2 59,7 ± 11,7* 25,7 ± 4,9

Пол, м/ ж 21/26 30/23 23/25 22/28

ИМТ, кг/м2 17,5 ±3,2 18,5 ± 2,4 29,6 ± 5,9" 22,2 ± 3,6"

Примечание: *р<0,05 (СД 2 - МВ с НУО; МВ без НУО; гр. контроля);

#р<0,05 (СД 2 - МВ с НУО; МВ без НУО; гр. контроля); "р<0,05 (гр. контроля - МВ с НУО; МВ без НУО).

Результаты оценки функции внешнего дыхания больных с муковисцидозом. У всех больных МВ выявлялись обструктивные нарушения легочной вентиляции: от умеренных до тяжелых (см. табл. 3).

Таблица 3.

Функциональные показатели респираторной системы больных с МВ (М±ЯР).

Показатели МВ без НУО МВ с НТГ МВ с МЗСД

(п=92) (п=44) (п=36)

ЖЕЛ, % от должного 85,2±22,6 73,3±23,2 69,3±21,4*

ОЕЛ, % от должного 119,7±15,7 125,0±13,4 119,4±19,2

ООЛ, % от должного 224,6±61,2 261,7±60,0 256,7±60,7

ФЖЕЛ, % от должного 80,4±21,0 75,6±22,0 67,9±22,9*

ОФВ|, % от должного 64,5±26,5 57,7±28,5 48,0±23,6*

ОФВ,/ФЖЕЛ, % 66,8±14,6 64,0± 11,6 61,5±13,4

Примечание: * р - <0,05 по сравнению с показателем группы больных с МВ без НУО.

Диффузионная способность легких у больных МВ с МЗСД была ниже, чем у больных МВ с НТГ и МВ без НУО. Так, БЬСО у больных с МЗСД была 14,8±2,4 мл/мин/мм.рт.ст. по сравнению с 22,3±3,2 мл/мин/мм.рт.ст. у больных МВ без НУО и с 21,1±1,8 мл/мин/мм.рт.ст. у больных МВ с НТГ (р<0,05 в обоих случаях).

Газовый анализ крови не выявил значимых различий рН между группами МВ без НУО, МВ с НТГ и МВ с МЗСД, но р02, рС02 и БаЮг были достоверно снижены в группе больных с МЗСД по сравнению с группой больных МВ без НУО (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели рН и газового анализа крови.

Показатели МВ без НУО МВ с НТГ МЗСД

(п=92) (п = 44) (п = 36)

РН 7,395 7,379 7,396

рОг, мм.рт.ст. 73,5 71,7 63,2 *

рСОг, мм.рт.ст. 41,1 41,2 47,0*

8гЦ 02, % 94,4 94,4 92,8*

Примечание: * р - <0,05 по сравнению с показателем в группе больных с МВ без НУО.

По результатам КТ легких у больных МВ с МЗСД были значимо более распространенные бронхоэктазы в сравнении с группой больных МВ без НУО

и меньшее количество мукоидных пробок но без статистической достоверности различий (табл. 5).

Таблица 5.

Частота выявления изменений в легких с помощью КТ по модифицированной шкале Baila __(1991), абс (%).__

Показатели MB без НУО MB с НТГ МЗСД

(п=89) (п=6) (п=20)

Распространенность

бронхоэктазов:

1-5 сегментов 23 (25,8 %) - 1 (5,0 %)

6-9 сегментов 44 (45,5 %) 4 (66,6 %) 8 (40,0 %)

>9 сегментов 22 (24,7 %) 2 (33,4 %) 11 (55,0%)*

Мукоидные пробки:

нет 21 (23,6 %) 3 (50,0 %) 1 (5,0 %)

1-5 сегментов 45 (50,6 %) 2 (33,4 %) 13 (65,0%)

6-9 сегментов 22 (24,7 %) 1 (16,6%) 6 (30,0 %)

>9 сегментов 1 (1,1 %) - -

Примечание: * р - <0,05 по сравнению с группой больных MB без НУО.

Согласно суммарной балльной оценке структурных изменений легких, у больных MB с НУО структурные изменения были более выражены при наличии инсулинорезистентности (г=0,63, р=0,028) а также при наличии генотипа С/С полиморфизма rsl 1196205 (г=0,44, р=0,043) и аплеля G данного полиморфизма (г=0,44, р=0,043) и менее выражены при наличии аллеля Т полиморфизма rsl2255372 (г=-0,50, р=0,025). У больных MB с МЗСД более выраженные структурные изменения легких были связаны с более низкими показателями легочной функции и газообмена (ФЖЕЛ: r=-0,46, р=0,046; DLCO: r=-0,70, р=0,025; Sp02: г=-0,51, р=0,025).

При микробиологическом исследовании у больных с МЗСД была выявлена достоверно более низкая колонизация Staphylococcus aureus (3,6%) и тенденция к более высокой колонизации Pseudomonas aeruginosa (52,7%) и Burkholderia cepacia (36,4%) по сравнению с больными MB без НУО (S. aureus -27,2%, P. aeruginosa - 42,4%, В. cepacia - 16,3% соответственно). Аналогичная динамика смены микробиологического профиля наблюдалась и в группе болных MB с НТГ. Частота выявления патогенных микроорганизмов (В.cepacia, S. aureus, P.aeruginosa) не имела значимых корреляций с другими клинико-

функциональными, морфологическими и генетическими показателями ни в одной группе больных.

Результаты генетического исследования. При анализе гена СРТЯ у больных МВ с НУО выявлена высокая частота «тяжелых» мутаций с тенденцией к ее снижению в группе МВ без НУО (табл. 6). «Тяжелые» мутации - это мутации 1, 2 и 3 класса, при которых происходит нарушение синтеза, транспорта или процессинга протеина и регуляции хлорного канала, что ведет к прекращению функциональной активности СРТЯ). В то же время была установлена более низкая частота «мягких» мутаций у больных МВ с НТГ по сравнению с группой МВ без НУО. Выявлено также полное отсутствие «мягких» мутаций у больных МВ с МЗСД и снижение доли неидентифицируемых мутаций в группе пациентов с МВ с НТГ и с МЗСД. «Мягкие» мутации - это мутации 4 и 5 классов, которые приводят к снижению проводимости и снижению количества нормальных молекул белка, приводя к остаточной экспрессии и функции.

При анализе аллелей гена СРТИ выявлена сходная частота «тяжелых» и «мягких» мутаций во всех группах без достоверных различий.

Таким образом, у больных с МЗСД имеется тенденция к увеличению частоты «тяжелых» мутаций и отсутствию «мягких» мутаций.

Таблица 6.

Частота встречаемости мутаций гена СРТЯ у больных с МВ (%).

Вид мутаций Без НУО (п=92) НТГ (п=44) МЗСД (п=36)

«Тяжелые» мутации 81 96 92

«Мягкие» мутации 17 8 0*

«Неизвестные» мутации 48* 32 7

Примечание:

* р<0,05 по сравнению с группой МВ без НУО;

" р<0,05 по сравнению с группой с МВ и НТГ и с группой МВ с МЗСД.

Анализ полиморфизмов капдидатного гена ТСР7Ь2 Согласно полученным данным (табл.7), частота аллеля С полиморфизма гз7903146 гена ТСБ7Ь2 преобладала над частотой аллеля Т во всех четырех группах. В группе больных СД 2 типа частота аллеля С была минимальной (-

0,677), в группе контроля - максимальной (- 0,770). Частота встречаемости аллеля Т имело обратное соотношение от 0,230 до 0,323 соответственно (табл. 7). Достоверных различий в частоте аллелей и генотипов гэ7903146 гена ТСР7Ь2 между всеми группами больных не выявлено.

Таблица 7.

Частота выявления аллелей и генотипов ТСР7Ь2.

Полиморфизм TCF7L2 Аллели и генотипы Частоты аллелей и генотипов

контроль MB без НУО МВ+НУО МВСД СД 2

(п = 50) (п = 53) (п = 47) (п = 27) (п = 48)

rsl2255372 (Mbol) в 78/0,796 78/0,736 69/0,750 37/0,740 63/0,656

Т 20/0,204 28/0,264 23/0,250 13/0,260 33/0,344

О/О 31/0,633 30/0,566 26/0,565 13/0,520 17/0,354

в/т 16/0,326 18/0,340 17/0,370 11/0,440 29/0,604

т/т 2/0,041 5/0,094 3/0,065 1/0,04 2/0,042

rsl 1196205 (Mspl) с 44/0,440 58/0,558 37/0,394 19/0,352 47/0,490

в 56/0,560 46/0,442 57/0,606 35/0,648 49/0,51

с/с 8/0,160 16/0,308 8/0,170 4/0,148 10/0,208

в/с 28/0,560 26/0,500 21/0,447 11/0,407 27/0,563

о/о 14/0,280 10/0,192 18/0,383 12/0,444 11/0,223

rs7903146 (Msel) с 77/0,770 79/0,745 68/0,727 40/0,741 65/0,677

т 23/0,230 27/0,255 26/0,273 14/0,259 31/0,323

с/с 29/0,580 31/0,585 24/0,511 15/0,556 19/0,396

с/т 19/0,380 17/0,321 20/0,426 10/0,370 27/0,563

т/т 2/0,04 5/0,094 3/0,063 2/0,074 2/0,042

Примечание: Результаты представлены как абсолютное число аллелей и генотипов / частота аллелей и генотипов в виде доли от единицы.

При исследовании распределения аллелей G и Т полиморфизма rs 122553 72 гена TCF7L2 было обнаружено, что частоты встречаемости аллелей и генотипов значимо различались только между контрольной группой и больными СД 2 типа. Группы больных MB не имели достоверных различий по данному полиморфизму как между собой, так и при сравнении с группами контроля и СД 2 типа. В группе больных с СД 2 типа по сравнению с группой контроля выявлено снижение частоты аллеля G и увеличение аллеля Т (табл. 8).

Частоты выявления генотипов G/G и T/T+G/T полиморфизма rsl2255372 гена TCF7L2 в группе СД 2 составили соответственно 0,354 и 0,646, в группе контроля - 0,633 и 0,367 (табл. 8).

Таблица 8.

Частоты исследуемых аллелей и генотипов полиморфизма rs!2255372.

Аллели и генотипы СД 2 Контроль Р ОШ 95% ДИ

п = 48 п = 50

G 0,656 0,796 0,03 0,49 0,26-0,93

Т 0,344 0,204 2,04 1,07-3,90

G/G 0,354 0,633 0,006 0,32 0,14-0,73

G/T+T/T 0,646 0,367 3,14 1,37-7,20

Таким образом, риск развития СД 2 в российской популяции оказался связан с носительством аллеля Т (ОШ = 2,04; ДИ = 1,07-3,90; р = 0,03) и генотипов G/T+T/T (ОШ = 3,14; ДИ = 1,37-7,20; р = 0,006) полиморфизма rsl2255372 гена TCF7L2. Аллель G (ОШ = 0,49; ДИ = 0,26-0,93; р = 0,03) и генотип G/G (ОШ = 0,32; ДИ = 0,14-0,73; р = 0,006), напротив, ассоциированы со сниженным риском развития СД.

При сравнении распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма rsl 1196205 гена TCF7L2 в группах больных MB без НУ О и больных MB с НУ О получены достоверно значимые различия (табл. 9). В группе больных MB без НУО частоты аллелей С и G составили соответственно 0,558 и 0,442, в группе больных MB с НУО - 0,394 и 0,606.

Генотипы C/C+C/G и G/G полиморфизма rsl 1196205 гена TCF7L2 составили в группе больных MB без НУО 0,808 и 0,192 соответственно, а в группе пациентов с MB с НУО соответственно 0,617 и 0,383.

Таблица 9.

Частоты исследуемых аллелей и генотипов полиморфизма rsl 1196205.

Аллели МВ+НУО MB без НУО Р ОШ 95% ДИ

n = 47 n = 53

С 0,394 0,558 0,02 0,51 0,29 - 0,91

G 0,606 0,442 1,94 1,10-3,42

C/C+C/G 0,617 0,808 0,04 0,38 0,15-0,95

G/G 0,383 0,192 2,61 1,05-6,45

При сравнительном анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма 1196205 гена ТСБ7Ь2 у больных МВ без НУ О и больных с МЗСД получены аналогичные результаты (табл. 10).

Таблица 10.

Частоты исследуемых аллелей и генотипов полиморфизма rsl 1196205.

Аллели и генотипы МЗСД MB без НУО Р ОШ 95% ДИ

n = 27 n = 53

С 0,352 0,558 0,01 0,43 0,22 - 0,85

G 0,648 0,442 2,32 1,18-4,58

C/C+C/G 0,556 0,808 0,02 0,30 0,11-0,83

G/G 0,444 0,192 3,36 1,20-9,37

Таким образом, у больных MB наличие аллели С и генотипа C/C+C/G связано со сниженным риском развития НУО. Напротив, наличие аллели G и гомозиготного генотипа G/G ассоциировано с повышенным риском развития НУО в 2-2,5 раза. Аналогичная тенденция выявлена при сравнении больных с МЗСД и пациентов без НУО, при этом наличие аллеля G и генотипа G/G повышает риск развития НУО в 2-3 раза. У больных MB без НУО генотип G/G полиморфизма rsl 1196205 был связан с более низкими показателями легочной функции (ОФВр r=-0,36, р=0,013), а аллель С и генотип G/C полиморфизма rsl 1196205 - с более сохранной легочной функцией (ОФВ1 : г=0,36, р=0,013). Наличие аллеля Т и генотипа G/T полиморфизма rsl2255372 у больных MB с НУО связано с более хорошей сатурацией крови (г=0,40, р=0,007 и г=0,31, р=0,042 соответственно), а наличие генотипа G/G данного полиморфизма ассоциировалось со снижением сатурации крови (г=-0,36, р=0,017).

Маркеры сахарного диабета. Повышенный титр антител к инсулину в группе больных MB с НУО вполне ожидаем, поскольку терапия МЗСД предполагает назначение инсулинотерапии, что ведет к образованию антител к экзогенному инсулину. Концентрация антител к В-клеткам имела тенденцию к снижению во всех группах без достоверных различий между ними (табл. 11).

Это свидетельствует о том, что риск возникновения СД 1 типа у больных МВ такой же, как и в группе контроля.

Уровень С-пептида был снижен у всех больных МВ за исключением группы контроля при норме 0,5-3,2 нг/мл. Постепенное снижение выработки инсулина связано с метаболическими процессами у больных МВ, вероятно, на фоне поражения островков Лангерганса поджелудочной железы.

Уровень показателя НОМЕ-Ш (при норме до 2,77) - свидетельствовал о том, что чувствительность к инсулину у больных с НУО и без НУО была практически такой же, как и в группе контроля.

Таблица 11.

Уровни маркеров диабета в группах обследуемых больных (М±5Р)._

Показатели МВ с НУО (п = 47) МВ без НУО (п = 53) СД 2 (п = 48) Группа контроля (п = 50)

Антитела к инсулину, Ед/мл 2,69±6,87 1,74±4,34 1,46 ±3,79 0,83 ±0,88*

Антитела к В-клеткам, +/- 0,12±0,33 0,20±0,40 0 0,1 ±0,31

С-пептид, нг/мл 2,12±1,13* 3,31±2,71 2,89 ±2,51 3,82 ± 2,09

НОМЕ-ГЯ 2,747±2,965 2,747±2,625 3,508 ± 2,876

Примечание:

* р<0,05 по сравнению с группой МВ без НУО; " р<0,05 по сравнению с группой МВ без НУО.

В то же время при правильном ведении таких больных с учетом наследственной предрасположенности к СД, с учетом профилактики углеводных нарушений - вероятность развития МЗСД может быть снижена. У больных МВ с НУО выраженность нарушений газообмена была связана с более высокой инсулинорезистентностью (Ра02: г=0,73, р=0,017; РаС02: г=-0,70, р=0,025), более низкой концентрацией инсулина в крови (Ра02: г=0,58, р=0,047; РаС02: г=-0,69; р=0,015) и более высокой концентрацией антител к р-клеткам (Ра02: г=-0,76; р=0,028). Частота выявления генотипа С/С полиморфизма гз11196205 уменьшалась по мере выявления СД (г=-0,59; р=0,002).

Таким образом, при выборе сахароснижающей терапии, не стоит использовать препараты улучшающие чувствительность к инсулину

(метформин и глитазон), а назначение инсулинотерапии у больных МЗСД следует считать патогенетически обоснованной.

Оценка выживаемости больных MB. Медиана продолжительности жизни в группе больных MB без НУО составила 36,6 лет, что было значимо (р<0,05) выше соответствующего показателя у больных МЗСД (25,6 лет). В группе больных MB без НУО доля умерших составила 25,1 %, в группе МЗСД -42,1%.

Динамика выживаемости больных с MB представлена на рис. 4. К возрасту 25 лет доля выживших больных в группе больных MB без НУО составила 73 %, в группе с МЗСД 56 %. К 30-летнему возрасту доли выживших составили 62 и 32 %, соответственно._

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored

1.0 0.9

„ 0.8

I 0,7

I 0,6

к

I" 0.5

I 0,4

I 0.3 0.2 0.1

°'°10 15 20 25 30 36 40 45 50 Г77 ¡J™

p<0,05 (MB без НУО - МЗСД)

Рисунок 4. Выживаемость больных муковисцидозом в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.

Важным результатом работы стало отмеченное выше выявление снижения антропометрических параметров, показателей ФВД и более выраженного поражения бронхиального дерева с наличием более агрессивной патологической микрофлоры у больных с МЗСД по сравнению с больными МВ без НУО. Если снижение массы тела и замедление роста можно объяснить инсулиновой недостаточностью в период формирования НУО, то

функциональные, структурные и микробиологические изменения бронхолегочной системы этим объяснить нельзя. Особенно интересным представляются выявленные при КТ различия в структурных изменениях бронхиального дерева между пациентами без НУО и с МЗСД. Зная, что активное формирование бронхоэктазов происходит в детском возрасте, т.е. задолго до возникновения СД (средний возраст манифестации СД с гипергликемией натощак в нашей группе 14,2 ±3,2 г.), можно предположить, что более распространенные бронхоэктазы возникают в детском возрасте у больных МВ с ранней манифестацией СД, при этом функциональные и микробиологические изменения определяются, вероятно, более глубоким исходным структурным поражением бронхиального дерева. Таким образом, очевидна генетическая взаимосвязь между тяжестью поражения бронхолегочной системы и сроками возникновения СД. Немаловажную роль в реализации этой взаимосвязи имеет наличие «тяжелого» генотипа.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения углеводного обмена были выявлены у 45% взрослых больных муковисцидозом, а частота выявления МЗСД составила 20,9%.

2. Для больных МЗСД характерны более низкие по сравнению с больными МВ без НУО антропометрические параметры (рост, масса тела, ИМТ), более тяжелая бронхиальная обструкция и сниженная диффузионная способность легких, более выраженные структурные изменения легких в виде большей распространенности бронхоэктазов и смена микробиологического профиля на более агрессивный.

3. У больных муковисцидозом с нарушениями углеводного обмена снижен уровень С-пептида, что позволяет трактовать МЗСД как инсулинопеническое состояние и позволяет считать инсулинотерапию патогенетически обоснованной.

4. НУО в 1,5 раза чаще развиваются у больных МВ с «тяжелыми» мутациями гена СРТЛ. Степень выраженности НУО является прямо пропорциональной «тяжести» мутаций. Установлено, что «мягкие» мутации, напротив, оказывают протективное влияние на углеводный обмен у больных МВ.

5. Носители полиморфизма ге!2255372 гена ТСБ7Ь2 в российской популяции имеют повышенный риск развития СД 2 типа.

6. Выявлено, что полиморфизм ге! 1196205 с аллелем С и генотипами (С/С+СЛЗ) ассоциирован с пониженным риском развития МЗСД у взрослых больных МВ.

7. Выявлено, что полиморфизм гб! 1196205 с аллелем О и генотипом вАЗ связан с повышенным риском развития МЗСД у взрослых больных МВ.

8. Показано, что летальность больных МВ с МЗСД в 2 раза выше, а медиана выживаемости на 10 лет меньше, чем у больных МВ без НУО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение ОТТГ в перечень обязательных исследований является целесообразным для активного выявления НУО на доклинической стадии у больных МВ, начиная с раннего детского возраста.

2. Для оценки генетического риска развития следует проводить генотипирование больных МВ для выявления аллельных вариантов полиморфизма гэ! 1196205 гена ТСР7Ь2.

3. Больные МВ с НУО должны быть выделены в отдельную группу риска развития СД с регулярным наблюдением эндокринолога.

4. Принимая во внимание более выраженные структурные и функциональные изменения дыхательной системы и раннее присоединение агрессивной микрофлоры респираторного тракта, больным МВ при выявлении НУО следует усиливать базисную терапию бронхолегочной патологии с целью замедления скорости прогрессирования заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Samoylenko, V. Peculiarities of diabetes mellitus in cystic fibrosis adults / V. Samoylenko, G. Babajanova, S. Chikina, et al. // European Respiratory Journal. - 2010. - Vol.36, Suppl.54. - P.4808.

2. Samoilenko, V. Die Auswirkung von Diabetes mellitus auf den Verlauf von Mukoviszidose bei Erwachsenen / V. Samoilenko, S. Tschikina, G. Babadjanova // Diabetologie und Stoffwechsel. - 2010. - Vol. 5. - P.l 84-191.

3. Красовский, C.A. Осложнения у взрослых больных муковисцидозом / С.А.Красовский, E.JI. Амелина, В.А. Самойленко, Ж.К. Науменко // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М., 2011. - С.149.

4. Красовский, С.А. Нутритивный статус у взрослых больных муковисцидозом / С.А. Красовский, Е.Л. Амелина, В.А. Самойленко, H.A. Крылова // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М. 2011. - С. 150.

5. Красовский, С.А. Характеристика взрослых пациентов муковисцидозом, носителей «мягких» мутаций / С.А. Красовский, Н.В. Петрова, В.А. Самойленко, Е.Л. Амелина // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М. 2011.-С. 154.

6. Красовский, С.А. Характеристика пациентов муковисцидозом старше 30 лет / С.А. Красовский, Е.Л. Амелина, В.А. Самойленко, A.B. Черняк // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М. 2011. - С. 155.

7. Красовский, С.А. Частота мутаций CFTR у взрослых больных муковисцидозом (MB) состоящих в регистре НИИ Пульмонологии (Москва) / С.А. Красовский, Е.Л. Амелина, Н.В. Петрова, В.А. Самойленко // X Юбилейный Национальный конгресс по муковисцидозу: Сб. тез. докл. - Я. 2011. - С. 48.

8. Красовский, С.А. Спектр мутаций гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR) среди больных Москвы и Московской области / С.А. Красовский, Н.В. Петрова, B.C. Никонова, В.А. Самойленко, З.А. Кусова, A.A. Степанова, В.П. Чистякова // XIV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тез. докл. - М. 2012. - С.384.

9. Красовский, С.А. Динамика выживаемости взрослых больных муковисцидозом с тяжелой степенью бронхиальной обструкции (ОФВ1 < 30% от должн.) / С.А. Красовский,

B.А. Самойленко, Е.Л. Амелина, С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // IV научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины»: Сб. тез. докл. - М. 2012. -

C.24.

10. Красовский, С.А. Влияние развития сахарного диабета на выживаемость взрослых больных муковисцидозом / С.А. Красовский, В.А. Самойленко, Е.Л. Амелина // конференция «Проблемы и достижения в области лечения муковисцидоза в регионах РФ и за рубежом. Роль питания в комплексном лечении больного муковисцидозом»: Сб. тез. докл. -СПб. 2012. - С.13-14.

11. Самойленко, В.А. Распространенность нарушений углеводного обмена и их влияние на течение заболевания у взрослых больных муковисцидозом / В.А. Самойленко, С.А. Красовский, Г.Ю. Бабаджанова, С.Ю. Чикина // Конференция «Проблемы и достижения в области лечения муковисцидоза в регионах РФ и за рубежом. Роль питания в комплексном лечении больного муковисцидозом»: Сб. тез. докл. - СПб. 2012. - С.36-38.

12. Красовский, С.А. Увеличение выживаемости взрослых больных муковисцидозом с ОФВ1 < 30% от должного за последнее десятилетие / С.А. Красовский, Е.Л. Амелина, В.А. Самойленко, Г.Е. Баймаканова // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М. 2012. - С. 148.

13. Самойленко, В.А. Клинические особенности течения муковисцидоза (MB) у взрослых больных с нарушением углеводного обмена (НУО) и с нормальным углеводным обменом / В.А. Самойленко, Г.Ю. Бабаджанова, С.Ю. Чикина, С.А. Красовский // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М. 2012. - С. 148-149.

14. Казина, Е.В. Исследование состояния основного обмена у взрослых больных муковисцидозом / Е.В.Казина, С.А. Красовский, В.А. Самойленко // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. докл. - М. 2012. - С. 144-145.

15. Самойленко, В.А. Роль гена-модификатора (TCF7L2) в возникновении диабета у взрослых больных муковисцидозом / В.А. Самойленко, Н.В. Петрова, Г.Ю. Бабаджанова, А.Г. Чучалин, С.А. Красовский, А.Б. Нагорный // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сб. тез. докл. -М. 2012. - С. 149-150.

16. Samoilenko, V. Die Rolle des TCF7L2-Gens beim Auftreten von Diabetes Mellitus bei Erwachsenenpatienten mit Mukoviszidose / V. Samoilenko, N. Petrova, A. Nagorny, A. Chuchalin, G. Babadjanova // Der Internist. - 2012. 53: 40, P.081.

17. Красовский, С.А. Клинико-генетические параллели у взрослых больных муковисцидозом / С.А. Красовский, В.А. Самойленко, E.JI. Амелина, М.В. Усачева, Н.В. Петрова, A.A. Степанова, A.B. Поляков // XI Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых. Взгляд в будущее.»: Сб. тез. докл. - М. 2013. - С. 47-48.

18. Красовский, С.А. Выживаемость взрослых больных муковисцидозом, течение которого осложнилось развитием сахарного диабета / С.А. Красовский, В.А. Самойленко // XI Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых. Взгляд в будущее»: Сб. тез. докл.-М. 2013.-С. 48-49.

19. Самойленко, В.А. Клинические особенности течения муковисцидоза у взрослых больных с нарушением углеводного обмена / В.А. Самойленко, С.А. Красовский, Я.В. Марченков, С.Ю. Чикина, Г.Ю. Бабаджанова, А.Б. Нагорный, А.Г. Чучалин // Терапевтический архив.-2013. -№3. - С. 32-37

20. Самойленко, В.А. Муковисцидоз и сахарный диабет. / В.А. Самойленко, Г.Ю. Бабаджанова, А.Б. Нагорный, С.А. Красовский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2013. - №2. - С.32-37.

21. Самойленко, В.А. Генетические маркеры нарушений углеводного обмена у взрослых больных муковисцидозом и влияние данных нарушений на течение муковисцидоза. / В.А. Самойленко, Г.Ю. Бабаджанова, А.Б. Нагорный, С.А. Красовский, С.Ю. Чикина // Вестник современной клинической медицины. -2014. - Т. 7, № 3. - С.24-31.

22. Самойленко, В.А. Роль гена-модификатора (TCF7L2) в возникновении диабета у взрослых больных муковисцидозом. / В.А. Самойленко, Н.В. Петрова, Г.Ю. Бабаджанова, А.Б. Нагорный, С.А. Красовский, А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2014. -№2. - С.33-39.

23. Babadjanova, G. Die Rolle des TCF7L2-Gens beim Auftreten von Diabetes Mellitus bei Erwachsenenpatienten mit Mukoviszidose // G. Babadjanova, V. Samoilenko, A. Nagorny, A. Chuchalin, N. Petrova// Diabetes und Stoffwechsel. - 2014. Suppl.l. - S.204, P.240.

Заказ № 67-Р/11/2014 Подписано в печать 19.11.14 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 ¿"^х тел. (495)649-83-30

(V2")) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru