Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Туннелирование миокарда левого желудочка у больных ишемической болезньюсердца с нарушением ритма и проводимости

■4 5 ОД

На правах рукописи

ГАНИЧЕВ АЛЕКСАНДР 6ЕДОРОБНЧ

ТУНКЕЛИРОБШШ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ КШЕКЯЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬ» СЕРДЦА С НАРУШШЯЙЯ РИТМА Н ПРОВОДИМОСТИ

(эксперменгально-клиническое исследование)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕвЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена на кафедре хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института Ш и МП РФ, Новосибирского НИИ патологии кровообращения Ш и МП РФ, института терапии СО РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор А.Й.Мосунов

кандидат медицинских наук А.М.Караськов

Научный консультант; кандидат медицинских наук

С.В.Панфилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук И.Ю.Еравве

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Моргунов

Еедуцее учреждение -центра СО РАМН

НИИ кардиологии Томского научного

Защита состоится "_"_ 1996 года

в _ часов на гаседании диссертационного совета К 084.47.01

при Новосибирском НИИ патологии кровообращения Ш и МП РФ (&ЗОТ55, г.Новосибирск, 55, ул.Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ИМ патологии кровообращения МЗ и МЛ РФ.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^

доктор медицинских наук, профессор хУЗбъубСЯ^-' В.Н.Обухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема ишемической болезни сердца (ИБС), давно вышедшая из рамок медицинских, является одной ив самых актуальных в социальном аспекте.

Жиани сотен полезных обществу людей в расцвете их творческих дарований и физических сил ежегодно уносят в экономически развитых странах осложнения ИЕС, в частности инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия, к сожалению, для многих больных оказывается неэффективной, и в этих случаях только хирургическая операция может спасти больного и вернуть ему трудоспособность (Метелица В.И. с соавт., 197В, 197?; Князев М.Д. с соавт., 1978; Чазов Е.И., 1982; Мазур H.A., 1986; Варанаускене Э.А. с соавт., 1991; Лебедев Л.В. с соавт., 1992; Константинов В.В. с соавт., 1994; Зльгаров A.A. с соавт., 1994; Crea F., 1988}.

Разработанная и применяемая методика хирургического лечения ишемических состояний миокарда с помощью аорто-коронарного и маммарно-коронарного шунтирования является ведущей в кардиохирургии (Константинов Б.А., 1988; Керцман В.П., 1989). Альтернативными к названным методикам являются баллонная и лазерная транслюминарная коронароангиопластика (Spears I.R., 1990; Okada М., 1991).

Однако прямые методы реваскуляризации миокарда приемлемы только у одной трети пациентов. При диффузном распространенном атеросклеротическом процессе невозможна эффективная коррекция кровоснабжения сердечной мышцы. В таких случаях больной может рассматриваться как потенциальный реципиент для пересадки сердца (Шумаков В.И. с соавт., 1991).

Согласно данным YII Всемирного симпозиума по электрокардиостимуляции (Вена, 1983) около одной трети кардиологических больных страдает различными нарушениями ритма сердца и проводимости, являющимися основной причиной внезапной смерти при ИБС.

За последнее десятилетие хирургическое лечение больных ИБС с нарушениями сердечного ритма и проводимости получило новое направление, суть которого заключается в одномоментной коррекции коронарного кровотока и проводящей системы сердца

(Фитилева Е.Б., 1985; Мосунов А.И., 1993; Бокерия Л.А., 1994; Suirandon S.M., 1984; Menache P.C., 1985).

В больней степени это относится к больным, у которых возможно применение прямых методов реваскуляризации миокарда. Пациента с диффузными поражениями коронарных артерий и нарушениями сердечного ритма в большинстве своем получают консервативную симптоматическую терапию.

Необходимость разработки для этой группы Сольных эффективных и одновременно "щздящих" методов хирургической коррекции ИБС с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости определила актуальность нашего исследования.

Цель исследования. Изучить эффективность способа туннедироаышя миокарда левого желудочка у Сольных ИБС, осложненной нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты туннелирования миокарда левого желудочка на моделях постинфарктного кардиосклероза и острого инфаркта миокарда в эксперименте с патоморфологическим контролем.

2. Усовершенствовать инструмент и методику проведения операции туннелирования миокарда левого желудочка.

3. Оценить функциональное состояние миокарда и центральной гемодинамики у больных ИБС с нарушениями ритма и проводимости до операции туннелирования миокарда левого желудочка и в послеоперационном периоде.

4. Изучить клинический аффект операции туннелирования миокарда левого желудочка у больных ИБС, осложненной нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Научная новизна.

Предложен метод туннелирования миокарда левого желудочка у больных ИБС с нарушениями сердечного ритма и проводимости при отсутствии анатомических условий для прямых методов реваскуляризации миокарда.

Разработан полифункциональный скальпель-туннелерез и усовершенствована методика проведения операции туннелирования миокарда левого желудочка, которые повышают ее эффективность.

Впервые при операции туннелирования миокарда левого 2

желудочка изучены основные показатели функции сердца.

Практическая значимость работы.

В клиническую практику внедрен усовершенствованный метод туннелирования миокарда левого желудочка у больных ИБС с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Предложен полифункциональный скадьпель-туннелерез, улучшающий качество выполнения основного этапа операции.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты исследований внедрены в клиническую практику Государственной дорожной клинической больницы г.Новосибирска и Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ. Изложенные в работе результаты и выводы находят отражение в процессе обучения курсантов кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При проведении туннелирования миокарда левого желудочка реваскудяризации миокарда осуществляется в два этапа: 1) эа счет непосредственно созданного туннеля в стенке сердца; 2) за счет последующей его трансформации в сосудистую сеть с созданием новых коллатералей.

Е. Разработанный . и внедренный в клинику полифункциональный скальпель-туннелерез повышает

эффективность операции туннелирования миокарда левого желудочка.

3. Операция туннелирования миокарда левого желудочка у Сольных ИБС с нарушениями сердечного ритма и проводимости не ухудшает основные показатели функции сердца и способствует уменьшению функционального класса стенокардии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции кардиологов и хирургов ГДКБ г.Новосибирска (ноябрь, 1392); конференции кардиологов -слушателей факультета усовершенствования врачей Новосибирского мединститута (декабрь, 1992); объединенном заседании кафедр хирургии и анестезиологии ФУВ Новосибирского мединститута (январь, 1993); на юбилейной конференции "Новое - в практику кардиологии", посвященной 10-летию Тюменского НШ клинической и профилактической

кардиологии, Тюмень (31 мая - 1 июня, 1995); на обществе кардиологов г.Новосибирска (7 июни, 1995); на республиканской научно-практической конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественногорагвития", г.Новосибирск, НИИПК МЗ и Ш РФ (27-28 июня, 1995).

Публикации,

По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 197 отечественных и 143 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории экспериментальной и теоретической медицины НИИПК МЗ и МП РФ.

Опыты проводились на 69 беспородных собаках обоего пода -со средним возрастом 4,5+1,5 года и массой 7,9+1,5 кг.

Было проведена 4 серии экспериментов с отдаленным сроком наблюдения до 9 месяцев. В первой серии - контрольной группе, где моделировался инфаркт миокарда (ИМ), проведено 19 экспериментов. Во второй серии проведено 15 экспериментов - проводилось гуннелирование без им (естественное течение). В третьей серии - 18 животных - вначале моделировался КМ и через промежуток времени (от 1 до 23 недель) выполнялся основной этап - гуннелирование миокарда левого желудочка (ПШ) и четвертая серия составила 17 экспериментов -моделирование КМ и ТМЛЯ проводилось одновременно. Структура экспериментов представлена в табл. 1.

4

обусловлены ИБС у всех падкеягов (100%).

По клинической классификации ИБС проявлялась приступами стенокардии напряжения ФК-П (функциональный класс стенокардии определялся по классификации Канадской ассоциации кардиологов) у 10 пациентов (33,3%), приступами стенокардии напряжения ФК-Ш - у 16 (53,3%) и приступами стенокардии напряжения и покоя ФК-1У - у 4 (13,32). Постинфарктный кардиосклероз, на фоне которого развились стойкие нарупения сердечного ритма и проводимости, диагностировали у 9 больных (30%), атеросклеротический - у 21 (70%). Из общего числа больных контрольной группы признаки недостаточности кровообращения (НК) I степени (по классификации Н.Д.Страдеско-В.Х.Василенко) отмечены у 5 человек (16,7%), НК II степени - у 23 (76,7%) и НК III степени - у двух (5,7%). Имплантация искусственного водителя ритма в контрольной группе выполнена 28 пациентам (93,3%), у двух больных (6,7%) для купирования пароксизмов мерцзтельной аритмии была выполнена катетерная деструкция АВ-соединения.

Вторую группу (основную) составили 20 пациентов, все без исключения (100%) страдающие ИБС. Проявления приступов стенокардии напряжения ФК-П было отмечено у двух больных (10%), стенокардии напряжения ФК-Ш у 13 (85%), стенокардии напряжения и покоя ФК-1У - у 5 (25%). Постинфарктный кардиосклероз был диагностирован У 16 Сольных (80%), атеросклеротический кардиосклероз - у 4 (20%). Нарушения сердечного ритма и проводимости были следующими: желудочковая экстрасистолия была отмечена у 5 пациентов (25%), блокады ножек пучка Гиса - у трех (15%), СССУ, тахи-брадипаризнт - у двух (10%), пароксизмамная мерцательная аритмия - у трех (15%), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - у одного (5%), синдром Фредерика -у двух (10%), АВ-блокада I степени - у одного (5%), АВ-блокада II степени - у двух (10%), синусовая брадикардия - у одного (5%). Недостаточность кровообращения I степени выявлена у 4 больных (£0%), НК-П - у 15 (75%) и НК III степени - у одного (5%). двум больньв,! (10%) основной группы ранее была произведена катетерная деструкция АЕ-соединени? о последующей имплантацией ЗКС-500. У 11 человек (55%)

Таблица 1

Общая структура экспериментов в зависимости от цели

N Название методики кол-во погибло морф.иссл. серии животных животных эвтаназия

абс. 7. абс. % абс. X

1. инфаркт миокарда

(контрольная группа) 19 27,5 12 63,2 7 36,8

2. ТМЛЖ

(естествен.течение) 15 81,7 1 6,7 14 93,4 .

3. ИМ — ТМЛЖ 18 26,1 8 44,4 10 55,6

4. ИМ + ТМЛЖ 17 24,7 3 17,6 14 82,4

Итого 69 100 24 34,8 45 65,2

Причины гибели животных были следующими: во время операции - это фибрилляция желудочков и острая сердечная недостаточность, развивающаяся в ответ на обширную зону ИМ при высокой перевязке передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. В послеоперационном периоде причинами летальных исходов были прогрессирующая сердечная-слабость, острая коронарная недостаточность в результате тромбирования огибающей ветви левой коронарной артерии, формирования острой аневризмы сердца, а также пневмония на фоне застойных явлении в легких. Таким образом, эвтаназии и патодорфодогическому исследованию было подвергнуто 45 животных, что составило 65,

Моделирование ИМ у собак проводили классическим методом (С.А.Налимов с соавт., 1989). С этой целью у животного под эвдотрахеалькым наркозом выполняли торакотомию в 4 межреберье слева, кпереди от диафрагмального нерва вскрывали перикард, фиксируя его к краям торакотомного отверстия. После записи ЭКГ выделяли, дотировали и пересекали переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии в ее средней трети, получая инфаркт миокарда в области верхушки с захватом передне-боковой стенки левого желудочка. Повторно записывали ЭКГ.

Главный этап операции ТШМ выполняли тубусным скальпелем по методике, разработанными д.м.н. Ю.М.Ишениным (1S89). В части туннелей для пролонгирования существования канала установливался проводник (леска N 0,5-0,6 либо временный эндокардиальный электрод ЭШП-1), который через отдельный прокол в межреберье выводился на грудную стенку под кожу. Через две недели проводник удалялся.

Эксперименты проводились при соблюдении приказа МЗ СССР N 755 от 12.08.77 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальным животных". Эвтаназия выполнялась в условиях наркоза.

Морфологическому исследованию были подвергнуты препараты 45 животных.

На аутопсии при осмотре сердца выполнялась анатомическая препаровка созданных туннелей, оценивалась их проходимость на всем протяжении. В экспериментах с инфарктом миокарда оценивались зоны инфарцирования, а при сроках более одного месяца - зоны постинфарктного кардиосклероза. Далее проводилось гистологическое ' исследование секционного материала.

В клинический раздел исследования включены 50 пациентов, которые находились на лечении в Новосибирском областном центре хирургической коррекции сложных нарушений сердечного ритма и здектростимуляции, а также в отделении патологии и хирургии большого круга кровообращения НЮШК МЗ и МП РФ (директор - академик АЕН Е.Е.Литасова). Мужчин было 40 (807.), женщин - 10 (20Х). Средний возраст составил 54+5 года.

В контрольную группу включены 30 больных со следующими нарушениями сердечного ритма и проводимости: пароксизмальная мерцательная аритмия наблюдалась у 4 человек (13,ЗХ), брадивариант синдрома слабости синусового узла (СССУ) - у 11 (36,7%), тахи-брадивариант СССУ - у 4 (13.3Х). стойкая атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) - у 9 (30%), преходящая АВ-блокада второй сгепеяи - у одного больного (3,3%) и синдром Фредерика также у одного болного (3,2%). Нраупения сердечного ритма и проводимости в этой группе были

диагностирована аневризма левого желудочка.

По общепринятым методикам проводились биохимические исследования крови: аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминогрансфераза (АЛТ), калий сыворотки крови. Для записи ЭКГ использовали полиграф 6-НЭК (ГДР), 'Шнгограф-82" (Швеция) с исследованием зубцов и интервалов Р, PQ,QR,QT. Скорость движения ленты 50 и 100 мм/сек.

Для регистрации основных показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда проводили зхокардиографк» на аппаратах "Aloka" SSD 280 (Япония) и "ЭХО-КС-02" (Венгрия). Исследования основных показателей сердечной деятельности проводились в пооперационном, операционном, послеоперационном периодах и через 6 месяцев после операции. Оценивались следующие показатели: ударный объем (УО), минутный объем (МО), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), фракцию выброса (38), размеры левого предсердия, аорты, правого желудочка, левого желудочка, конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДЦ М). Также использовали метод тетрадодярной грудной реографии по методике Kubicek (1970) в модификации Ю.Т.Пушкаря (1983).

Коронарография выполнялась в отделении зондирования НЗФШК Ш и МП Р® (ззв.отд. к.м.н. С.А.Резепш) по методике V.Iudkins (1967), использовалась аппаратура "Сименс" -"Тридорос оптиматик-800" (ФРГ).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персонажном компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ "Ststgraf".

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты экспериментов показали, что летальность животных при моделировании острого КМ и проведении операции ТМДЗ составила только 17,8S по сравнению с летальностью в группе острого №1 баз туннедкрования, где она била в 3,5 раза Еьае (63,3%). В группе, где тункелнрование проводилось на фоне постинфарктного кардиосклероза, а таете в группе изолированного туннелирования летальности не отмечалось. Осложнений, связанных непосредственно с туннелированием, не

отмечалось во всех экспериментальных группах (ЗКГ-контроль показал отсутствие ишемических повреждений миокарда, а данные аутопсии - отсутствие формирования аневризмы на месте туннеля).

При анатомическом, гистологическом и рентгенологическом последовая™ туннелей, „созданных в неишемкзированном миокарде, биза обнаружена полиморфность их развития в разные сроки после операции ТНЛН. Так, при срокэ до 1 месяца полная проходимость туннелей отмэчалась в 33,ЗХ, 40 туннелей были закрыты гемопломбирусцш!! массами, остальные сохраняли частичную проходимость. В последующем в части туннелей происходила их реканализация, что восстанавливало их проходимость и при сроке существования туннелей более 1 месяца в 43,8% случаев отмечался их прерывистый хсд. В 56,22 в сроке до двух месяцев отмечено существование полностью открытых туннелей.

При прослеживании морфогенеза созданного туннеля внутри миокардиальной стенки были подтверждены результаты исследований Ю.М.Ишенина (1989). На первом этале своего развития, когда сохранена его проходимость, капал осуществляет перфузию артериальной кровью из полости левого желудочка в периканалякулярную гону. Теы самым как бы происходит прямая реваскуляркзация миокарда и сна наиболее эффективно осуществляется в первиэ две недели после их создания, когда все каналы полностью проходимы.

Эффективность прямого реваскуляризирувдего этача каналов особенно згметна при выполнении ШЛЯ в модели острого ИМ. Т&ч, по сравнению с контрольной группой Рубцова^ зона псотинфарктного кардиосклероза в стеше левого желудочка была в 1,5-2,0 раза меньше. В последующем происходило постепенное трэмбирование туннеля с дальнейшим фиброзно-сосудистым преобразованием и включением в сосудистую систему сердца, что тем самым даэт непрямой реваскуляризирующий результат данной операции, который имеет большое значение при развиваемся диффузном каронарокардиосклерозе по с; авнению с острым ИИ. Как показали гистологические исследования, в модели постинфарктного кардиосклероза с последующим выполнением

ТМЛК в околорубцовой зоне, по сравнению с контрольной группой, идет формирование очагов ангиоматоза, что указывает на активирующие ангиопролиферативные действия гуннелирования миокарда. Дополнительно и сами туннели после их реканализации входят в систему межкоронарных анастомозов, сохраняя свою частичную проходимость (что отмечено в 37,5Х случаев), а также трансформируясь в сосудистые тяжи, состоящие из 5-10 сосудов артериального типа различного калибра.

В результате проведенного эксперимента ТМЛЖ с оставлением проводника в просвете канала отмечено, что проходимость туннелей сохраняется на более продолжительный период времени. За время нахождения проводника в просвете туннеля происходит формирование более плотной стенки, что препятствует его быстрому закрытию. Удлинение срока существования канала на 1,5-2,0 месяца дает время для формирования более полной коллатеральной сети, в которую вовлекается непосредственно и сам канал.

Во всех экспериментальных группах отмечена большая вариабельность морфологической структуры канала, определившая новые требования к туннелерезу. Задача решена созданием полифункционального скальпеля-туннелереза (рис.1), имеющим по сравнению со своим аналогом следующие основные преимущества: скальпель изготовлен из биологически нейтрального материала - титана, химическая полировка тубуса и коронок позволяет сделать "чистый" срез. Съемная коронка с лезвием притирается к тубусу, не меняя его наружного диаметра. Лезвие бритвы на коронке обжимается снаружи в специально выбранной по толщине лезвия выемке, что устраняет "ступеньку". Инструмент имеет съемную ручку, градуированный тубус, а также канюлю с пробкой-диафрагмой в своей проксимальной части. Применение нового туннерелеза улучшило условия проведения операции и качество создаваемых каналов, что обеспечило более полное однородное и длительное их функционирование.

Результаты проведенных экспериментов показали эффективность и безопасность ТШИ при различных формах ИБС, как при остром, так и при постинфарктном кардиосклерозе, что

о

10

8

9

4

5

-I?

II

Рис.1. Техническая схема полуйункцяонального сиалъпеля-тукне-лереза:! - тубус; 2 - ручка; 3 - утолщенная часть тубуса; 4 - ревущая коронка; 5 - лезжие коронки; 6 - канюля; 7 - пробка-диафрагма; 8 - отверстие в коронке; 9 - шемкаТ 10 - мавдрён для выталкивания биопгата? II - вшт-цробка (при снятой ручке).

дает основание рекомендовать применение данной методики и в клинике.

В клиническое исследование вошли 50 больных, находившихся на лечении в клинике хирургии ФУВ Новосибирского медицинского института и НШШК МЗ и XSI РФ. У всех больных сложные нарушения сердечного ритма и проводимости были обусловлены ИБС с ®К II-IY и НК I-III степени. Проведенное анкетирование о согласии больных на хирургическое лечение основного заболевания методом тункелирования миокарда леЕого желудочка разделило их на контрольную (п=30) и основную (п=20) группы.

Хирургической коррекции у больных контрольной группы подвергалось только осложнение основного заболевания. В 28 наблюдениях (93,ЗХ) проводилась имплантация искусственного водителя ритма, и лишь у двух больных (б,7Х) выполнена катетерная деструкция АВ-соединения.

В связи с нормализацией сердечного ритма и проводимости состояние больных этой группы улучшилось, приступы Морганьи-Здемса-Стокса и пзроксизмальной мерцательной аритмии не рецидировали. За счет коррекции аритмии и соответственно улучшения гемодинамики недостаточность кровообращения стала менее выраженной. Так, если до операции на проводящей системе сердцз основная масса больных - 23 человека (76,7%) имела HK-II, то после операции HK-I отмечалась у 22 пациентов (73,ЗД, HK-II у 8 (26,7Z). НК-Ш не отмечено ни у одного больного; имевшие данную степень НК двое больных уменьшили ее на HK-II.

Биохимические показатели, такие как ACT и уровень калия в крови как до, так и после операции были нормальными и составили соответственно 0,008+0,007 и 4,2+0,1 ммоль/л (р>0,05). Показатели функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики практически не изменялись, оставаясь в пределах нормы. Динамика показателей сократительной функции миокзрда к размеров полостей сердца была недостоверной (р>0,05) (табл.2).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики, размеры полостей сердца и сократительная функция миокарда у больных контрольной группы (М+т)

Показатели До операции Через 2 недели после операции

У0, мл 81,3+8,2 78,9+7,2

МО, л/мин 5,6+0,44 5,52+0,4

ЛП, см 3,3+0,21 3,91+0,19

пж, см 2,1+0,12 2,16+0,15

ля, см 5,84+0,21 5,89+0,2

ФВ, % 51,9+2,9 53,6+3,7

да. % 28,9+2,3 29,1+2,64

Однако, ангинозные приступы у данной группы больных не уменьшились. Расход таблеток нитроглицерина до имплантации искусственного водителя ритма составлял 7,8+0,8 табл/сут, через две недели после операции он составил 7,3+0,6 табл/сут (р>0,05). Функциональный класс стенокардии больных этой группы практически не изменился. Приступы стенокардии Еынуддали больных постоянно принимать коронароактивные препараты.

В основной группе больных хирургическому лечению подвергать не только осложнения, но и основное заболевание - ИБС. Состояние больных эго5! группы накануне операции расценивалось как тяжелое, подавляющее число пациентов имели III-IY ФК стенокардии - 18 человек (90%), постинфарктный кардиосклероз отмечен у 18 пациентов (80%), НК II-III - у 16 больных (80%). Расход нитроглицерина а сутки до операции составлял от 5 до 20 таблеток (в средней 15,5+1,7). Данные исследования, включая кардиограф®, выявили диффузный тип пораиения коронарного русла, который явился основной причиной невозможности применить прямые методы реваскуляризации. Операцией выбора у данной группы больных сочли туннелирование миокарда левого желудочка.

Преимуществом TUM перед другими способами улучшения

кровоснабжения миокарда является переходящий друг в друга прямой и непрямой эффект реваскуляризации, объясняющий улучшение состояния больных с первых суток после операции.

После коррекции ИБС и нарушений сердечного ритма у больных основной группы достигнута стабилизация состояния не только осложнений, но и основного заболевания. Летальных исходов не было. Иэ биохимических показателей через две недели после операции отмечено повышение уровня ACT в среднем 0,6+0,1 моль/л (р>0,05). Через 6 месяцев после операции данный показатель сохранялся в пределах нормы (0,3+0,07 ммоль/л) (р>0,05). Основные показатели функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики существнно не отличались от исходных и их динамита была недостоверной (р>0,05) (табл.3).

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики, размеров' полостей сердца и сократительности миокарда у больных основной группы (М+т)

Показатели До операции Через 2 недели после операции Через 6 месяцев после операции

УО, мл 92,8+4,2 96,2+4,5 88,2+4,4

МО, л/мия 8,9+0,5 7,0+0,5 6,5+0,4

ЛП, см 4,0+0,1 3,9+0,1 4,0+0,1

ПЖ, см 1,9+0,1 2,0+0,1 2,0+0,1

ФВ, Z 51,2+2,0 50,3+2,2 50,5+2,3

да, % 28,7+1,1 28,0+1,2 29,4+1,6

АО, см 3,4+0,1 3,5+0,1 3,3+0,1

КДР, см 6,1+0,1 5,9+0,1 6,1+0,1

КСР, см 4,5+0,1 4,5+0,1 4,5+0,2

КДЦ ЛЖ.мм рт. СТ. 16,2+1,4 14,7+1,3

Через 6 месяцев после операции Ш отмечено увеличение сократительной функции миокарда (ХДБ - 29,4+1,6) (р>0,05) и уменьшение КДД М (в среднем 14,7+1,2) (р>0,05), то есть отмечена тенденция к улучшению насосной функции сердца.

Отсутствие отрицательной динамики показателей

функционального состояния миокарда и размеров полостей сердца характеризует методику ТМЛЖ как щадящую.

Через две недели после операции у больных основной группы отмечалось практически прекращение приступов стенокардии, расход таблеток нитроглицерина в сутки составил в среднем 1,2+0,5, а через 6 месяцев 2,1+0,8 (р<0,0001). Эффект от хирургической коррекции оценен нами как хороший у 16 (80%) больных и удовлетворительный - у 4 (20%). Хорошим результатом считали ситуацию, когда больные не принимали нитраты, а прием нитратов, сниженный на 75% от исходного, расценивался как удовлетворительный.

Операция ТМИ не всегда выполнялась в чистом виде. В 11 наблюдениях она сочеталась о аневризмэктомией левого желудочка, двум больным одновременно с туннелированием имплантировали искусственный водитель ритма, у одного больного ТМЛЖ выполнено тотчас после криоздектродеструкции дополнительных путей проведения.

Все больные прослежены нами в отдаленные сроки. Под наблюдением до двух лет находились 2 человека, до трех лет -3 человека, до 4 лег - 9 человек,, до 5 лет - 6 человек. Умерших нет. Редкие приступы стенокардии оставались у четырех больных, основная же группа больных (п»1б; 80%) вовсе не принимала нитраты. Из 13 бальных с ФК-Ш десять перешли в ФК-П, а трое сохранили ФК-Ш. Из пяти пациентов с ФК-IY четверо перешли в ФК-П и один в ФК-Ш с максимальным приемом нитроглицерина до пяти табл/сут. Таким образом, подавляющее число больных (п-16; 80%) имеет в послеоперационном периоде ФК-П. Работают на производстве 6 человек, из 9 пациентов, имевших II группу инвалидности, 7 -перешли в III группу. Качество жизни большинства больных улучшилось, они смогли вернуться к обычному образу жизни, выполняя домашнюю и производственную работу.

В работе представлены данные ЭКГ-исследования на этапах операции ТМЛЖ. Отмеченные нарушения сердечного ритма, возникающие при хирургических манипуляциях, такие, как желудочковая зкстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, купировались спонтанно и не требовали применения антиаритмических препаратов и

электрической кардиоверсии.

Еьгзады

1. При проведении ТШЖ в эксперименте с патоморфологическим контролем выявили два этапа реваскуляриэации миокарда: 1) непосредственно за счет созданного туннеля в стенке сердца; 2) эа счет последующей его трансформации в сосудистую сеть с созданием новых коллатералей.

2. Разработанный и внедренный в клинику полифункциональный скальпель-туннелерез повышает эффективность операции ТЮТ за счет '"чистоты" среза и увеличивает продолжительность существования созданного в миокарде туннеля. Туннедироваяие с оставлением проводника в просвете канала продлевает срок его существования на 1,5-2 месяца.

3. Операция ТМЛЖ характеризуется стабильностью показателей функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных ИЕСб осложненной нарушениями сердечного ритма и проводимости по сравнению с дооперационнш.

4. В 80% случаев операция ТМЛЖ у больных ИБС, осложненной нарушениями сердечного ритма и проводимости, способствует переводу больных из ФК JII-IY во ФК II.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный полифункциональный скальпель -туннелерез рекомендуется использовать в практической деятельности кардиохирургов для повышения эффективности и безопасности операции ТЮТ.

2. Метод ТМЯК рекомендуется применять как самостоятельный, либо в сочетании с другими видами хирургической коррекции ИБС как прямой, так и непрямой реваскуляривации миокарда, а также при вмешательствах на проводящей системе сердца.

3. Во время проведения туннелирования использовать прием оставления в части туннелей проводника на две недели

для достижения более плавного перехода прямой реваскуляризации на непрямую.

4. При проведении лекционных и практических занятий со студентами и слушателями ФУВ знакомить с методом ТМЛЖ как щадящим для больных ИБС с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости при невозможности применить прямые методы реваскуляризации миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУВЛМХОВАШШК ПО ТЕМ5 ДИССЕРТАЦИЯ:

1. Повторные хирургические вмешательства у больных ИБС //Тез.итоговых работ "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии".-Иркутск, 1992.-С.87-88 (соавт.: Ю.М.Ишенин, А.Б.Синшин, О.В.Дсмашонкин).

2. Современные аспекты хирургического лечения ишемических состояний сердца методом туннелирования миокарда левого желудочка //Сборн.тез. III Объедин.научн.сессии всех НИИ и ВУЗов мед.биол.профиля.-Иркутек, 1992.-С.64-65 (соавт.: Ю.М.Ишенин, А.Б.Синюшин, С.М.Васильев и др.).

3. Хирургическая коррекция нарушений сердечного ритма и ишемической болезни сердца //Актуальные вопросы патологии внутренних органов. -Новосибирск, 1993. -т.142.-С.42-48 (соавт.: А.И.Мосунов, Ю.А.Суханов, О.Н.Миллер, Ю.О.Абрамов.

4. Туннелирование миокарда левого желудочка у больных ИБС с нарушениями ритма сердца //Новое - в практику кардиологии. . -Тюмень, 1995.-С.55 (соавт.: А.И.Мосунов, С.В.Панфилов).

5. Туннелирование миокарда левого желудочка у больных ИБС с нарушениями проводимости и ритма сердца //Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естесстЕенного развития. -Новосибирск, 1995.-С.141-143 (соавт.: А.И.Мосунов, С.А.Хапаев, А.М.Караськов и др.).

6. Хирургическая коррекция ишемической болезни сердца, осложненной нарушениями ритма и проводимости //Актуальные вопросы современной медицины. -Новосибирск, 1996. -Т.1. -С.142-143 (соавт.: А.И.Мосуноз, С.В.Панфилов, С.А.Ханаев и ДР.).

7. Решение о выдаче патента на изобретение "Многофункциональный скалъпель-туннелерез" за Н 93047765/ 14/047096/ от 08.10.93г.(соавт.: А.И.Мосунсв.Г.П.Тараяец).