Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Туберкулез в пенитенциарных учреждениях: эпидемиология и профилактика

□□3453386

На правах рукописи

ЗОЛОТАРЁВА

Лилия Васильевна

Туберкулёз в пенитенциарных учреждениях: эпидемиология и профилактика

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

? 1 ;• о Л 2223

Москва-2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Шаханина Ирина Львовна

Акимкин Василий Геннадьевич Филатов Николай Николаевич Селькова Евгения Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится • д^,

« /9 у> ^¿^СЪ^^Л-'_2008 г. в << _» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан: С_ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы. Концепция о возможности искоренения туберкулеза в мире, сформулированная ВОЗ в 1969 году, оказалась несостоятельной (Leff A., Geppert Е., 1979; Bloom В., Murray С., 1992; Kochi А., 1997; Dye С., 2000; WHO/CDC/TB, 2001). Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе по-прежнему вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты.

Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции, продолжают увеличиваться. Во всем мире в настоящее время зарегистрировано 17,3 миллионов больных туберкулезом. Как сообщает ВОЗ, ежесекундно инфицируется возбудителем туберкулеза один человек; в течение года вновь инфицируется около 1% населения мира (WHO Fast Sheet April, 2000). В итоге в настоящее время инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения мира. В то же время известно, что 5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, в том числе и открытыми формами туберкулеза (Raviglione М,, 2001). По прогнозу ВОЗ, в период 2000-2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МБТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи (Rattan A., Kalia А., Ahmad N.. 1998; Murray О., Salomon J., 1998; Dye С., Scheele S., Dolin P. et al., 1999; Dye С., 2000; Raviglione M., 2001; WHO/CDC/TB, 2001).

Кардинальные изменения социально-экономической ситуации в России в конце XX века со всей остротой обозначили проблему туберкулеза, которая в различной степени затронула отдельные регионы, территории и контингенты. Наиболее подвержены заболеванию социально дезадаптированные лица, подследственные и заключенные, риск заболевания которых туберкулезом в десятки раз превосходит соответствующие показатели среди гражданского населения. На рубеже XDC и XX веков заболеваемость туберкулезом на 100000 заключенных в РФ составляла величину порядка 4000, а смертность - 500

(Healing Т. et al, 2000; Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу. М., 2007).

Координация действий пенитенциарной медицины и гражданского здравоохранения, помощь международных организаций позволили в течение последних пяти лет улучшить основные показатели по туберкулезу. По данным официальной статистики Минюста РФ, показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 2004 г. снизился по сравнению с 2000 г. в 2 раза, а по сравнению с 1999 г. - в 2,5 раза (Шилова М.В., 2003, 2005). Тем не менее и в настоящее время этот показатель в 19 раз превышает заболеваемость всего населения России (1614 и 83,2 на 100000).

Пенитенциарная система играет большую роль в распространение туберкулёза среди гражданского населения путём постоянного притока в население социально дезаптированных больных туберкулезом. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, отрывы от лечения при освобождении приводят к развитию форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), доля которых, по оценкам экспертов, к настоящему времени в тюрьмах достигают 20%. В связи с этим туберкулез превращается из надежно излечимой болезни в заболевание с дорогостоящим лечением и частым фатальным исходом.

Можно констатировать, что до самого последнего времени материалы по распространению туберкулеза в пенитенциарных учреждениях РФ, к сожалению, были недоступны широкой медицинской общественности, а следовательно, не анализировались.

Развитию туберкулеза способствуют факторы риска как среди населения, так и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях. К этим факторам можно отнести следующие: уровень образования, характер и стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейное положение, наличие и степень выраженности вредных привычек, соблюдение личной

гигиены, уровень санитарной культуры, наличие сопутствующих заболеваний, психологический портрет, характеристика контакта с больным туберкулезом, частота и продолжительность нахождения в пенитенциарных учреждениях. Знание характера и частоты распространенности этих факторов среди различных контингентов имеет определенное практическое значение при реализации первичной профилактики туберкулеза.

В последние годы установлено, что эпидемиологическая ситуация среди населения Орловской области, в том числе и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с аналогичными субъектами РФ, оценивается как благополучная (Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу. М., 2007). В связи с этим определенный практический интерес представлял анализ основных эпидемиологических индикаторов, рассчитанных по данным государственной и отраслевой отчетности по туберкулезу в Орловской области.

Цель исследования: оценить эпидемиологические, микробиологические и социально-психологические особенности туберкулезной инфекции у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, для повышения эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий (на примере Орловской области).

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Орловской области, Центральном Федеральном округе и РФ.

2. Изучить и сопоставить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе Орловской области.

3. Определить и сравнить распространенность и спектр лекарственной устойчивости штаммов микобактерий у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях.

4. Выявить влияние на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и определить группы риска среди населения.

5. Изучить и сравнить психологический портрет заболевших туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях и Орловском противотуберкулезном диспансере.

6. Определить мероприятия, направленные на повышение эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий при туберкулезе в пенитенциарных учреждениях.

Научная новизна исследования:

1. Впервые выполнен сравнительный системный анализ комплекса показателей, оценивающих эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации, Центральном Федеральном Округе и Орловской области, включая пенитенциарную систему, за последнее десятилетие. Определены показатели (из числа учитываемых государственной статистикой), объективно оценивающие эпидемиологическое состояние населения по туберкулезу сравниваемых регионов. Показано значение пенитенциарной системы в развитии туберкулезной инфекции на территории области.

2. Впервые среди больных туберкулезом пенитенциарных учреждений выполнен детальный анализ распространенности и спектра лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулёза (МБТ). Установлено, что у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с больными ОПТД, чаще выявлялась множественная лекарственная устойчивость МБТ - 35,1% и 26,3% соответственно. В то же время полирезистентность и монорезистентность отмечалась несколько реже - 37,9%, 43,2% и 27%, 30,5% соответственно. Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных

препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

3. В результате контролируемого исследования впервые установлено, что среди большого числа изученных социально-гигиенических факторов одним из важнейших является контакт с больным. Наиболее часто больные туберкулезом из Орловского противотуберкулёзного диспансера (ОПТД) инфицировались на работе или в быту (43,3% случаев). Большинство заключенных - 59,4% -заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь 19,7% - до осуждения на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.

4. Показано, что в пенитенциарных учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска. Впервые опираясь на психологический тест Леонгарда - Шмишека и шкалу Цунга, мы определили изменения показателей психологических типов акцентуированных личностей у всех групп респондентов и выявили депрессию методом самооценки. Установлено, что заключенные, по сравнению с контрольными группами, характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимнош типов и меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. У заключенных, не больных и больных туберкулезом, достоверно чаще, чем у больных туберкулёзом из Орловского противотуберкулёзного диспансера и сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и 11,3%, 8%, соответственно).

Практическая значимость работы.

Выполненный системный анализ эпидемиологической обстановки с привлечением эпидемиологических, микробиологических, санитарно-гигиенических и психологических данных позволил разработать комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику

туберкулезной инфекции в Орловской области. Внедрение этих мероприятий привело к совершенствованию эпидемиологического надзора и, как следствие, к значительному сокращению заболеваемости и смертности от туберкулеза в регионе, обеспечившее Орловской области лидирующие позиции среди субъектов РФ.

В комплексе реализуемых мер наибольшее практическое значение имеют мероприятия, направленные на выявление и лечение туберкулезной инфекции среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях: организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО, выполняющей функции барьера на пути распространения инфекции; координация действий между противотуберкулезной службой пенитенциарной системы и ОПТД; введение статистического учёта лекарственно-устойчивых штаммов МБТ; расширение охвата и кратности обязательных контингентов по рентгено-флюорографическому обследованию до 1,5-2 раз. Кроме того, рекомендательный характер имеет введение в штат ОПТД службы психологов.

Комплекс указанных мероприятий прошел апробацию в учреждениях УИС Орловской области и показал достаточную эффективность (снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза) и может быть рекомендован для проведения в других территориях.

Внедрение результатов работы.

Материалы исследований внедрены в практику работы Орловского противотуберкулезного диспансера, медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Орловской области, в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» и Клинической базы (Показательного Центра) по организации выявления, диагностике и лечению туберкулеза при ОГУЗ «Орловский противотуберкулезный диспансер», Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Орловской области.

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• II Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений» (Москва, 2003г.);

• Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (С.- Петербург, 2003г.);

• Втором конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2003г.);

• V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003г.);

• 4-ой Всероссийской конференции «Бабухинские чтения в Орле» (Орел, 2005г.);

• Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орел, 30-31 марта 2005г.);

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006г.);

• VII Российском съезде инфекционистов «Итога и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006г.);

• Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии» (Нижний Новгород, 2007г.);

• IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапию) (Москва, 2007г.);

• Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 19-23 мая 2008 г.).

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 12. 09.2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе в журналах ВАКа 14, 1 монография, 5 брошюр с информационно-аналитическими материалами.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, одной главы обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 353 источника, в том числе 143 иностранных авторов.

При выполнении диссертационной работы использовались материалы и результаты проекта Медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» «Изучение клинико-эпидемиологических аспектов первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в современных условиях», включенного в аналитическую ведомственную целевую программу «Развитие научного потенциала высшей школы (2006-2008 годы)» Министерства образования и науки Российской Федерации и Федерального агентства по образованию РФ. Ответственным исполнителем проекта является диссертант Золотарёва Л.В.

СОБСТВЕНННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Материалы исследования

Таблица 1

Материалы, использованные в работе

■ Целевое назначение анализа1' /Ул:-^ материалов', 1 - Название а»1алткруемого материвда,'ка1№1ес1та'и ^риод:'

Выявление и сравнительная оценка эпидемиологических особенностей туберкулеза в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе Эпидемиологическая информация, полученная из официальных отчетных форм №61, №49, Ks 33, № 8, №07-ТБ, №08-ТБ, №4-туб, а также в Орловском областном архиве (1982 - 1988 гг.) и в организационно-методическом отделе ОПТД и УИН (1989 - 2006 гг.). Всего наблюдением охвачено 10967 впервые выявленных больных туберкулезом (1982-2006 гг), в том числе в пенитенциарных учреждениях области -1167 (1998-2006 гг.)

Социально-экономическая характеристика области Здравоохранение, демография, образование, миграция, уровень жизни, безработица (с 2000 г.). Регионы России Справочник -2-е издание, 2004.

Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации в Орловской области, ЦФО и РФ Туберкулез в Российской Федерации, 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М, 2007.

Определение и сравнение распространенности и спектра лекарственной устойчивости штаммов у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях Микробиологическим методом обследовано 1594 впервые выявленных больных и 289 пациентов из пенитенциарных учреждений (2003-2006 гг).

С целью определения влияния на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и изменения психологического состояния пациентов на фоне туберкулезной инфекции проведено анкетирование 1) заключенных, больных туберкулёзом; 2) заключенных, не больных туберкулезом; 3) больных туберкулезом из ОПТД; 4) сотрудников ОПТД. Проведено анкетирование в пенитенциарных учреждениях области и ОПТД (2003-2004гг.) с охватом 1116 человек Каждый получал комплект из трех анкет, содержащих информацию о социально-гигиенических факторах (103 вопроса) и психологическом состоянии респондентов (108 вопросов) (см. Приложение). Обработка анкет осуществлялась с помощью специально разработанных компьютерных программ (Соболева Т, 2004).

Методы исследования.

При установлении диагноза туберкулеза все больные проходили стандартное комплексное обследование, объём которого определен действующими инструктивными документами.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли истории возникновения заболевания, эпидемиологическому анамнезу и выявлению указаний на проводимое в прошлом лечение по поводу туберкулеза.

Эпидемиологический анализ реализован для выявления и сравнительной оценки эпидемиологических особенностей туберкулеза в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе. В процессе эпидемиологического анализа использованы следующие математико-статистические методы: анализ рядов динамики, определение многолетних значений, выравнивание методом наименьших квадратов и расчет темпов динамики (Хилл Б.А., 1958; Черкасский Б.Л, 1988; Статистика. Учебное пособие под редакцией проф. М.Р.Ефимовой., 2002; Покровский В.И., Филатов Н.Н., Палтышев И.П., 2005).

Статистический анализ и обработка материалов осуществлялись на персональном компьютере класса ШМ PC с использованием табличного процессора Microsoft Excel и текстового редактора Microsoft Word.

Для проведения микробиологического исследования диагностический материал от больных с соблюдением всех противоэпидемических мер направлялся в бактериологическую лабораторию областного противотуберкулезного диспансера. Дальнейшее бактериологическое исследование было направлено на обнаружение в диагностическом материале возбудителя туберкулеза и его идентификацию. Для этого использовали следующие методы: микроскопический, микробиологический. Кратность и сроки контрольных микробиологических исследований мокроты были определены, исходя из рекомендаций ВОЗ, адаптированных отечественными экспертами по заданию Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу в России, созданной совместно Минздравом России и ВОЗ (WHO/ТВ, 1997). В интенсивной фазе лечения микробиологическое исследование проводили раз в месяц, а в фазе продолжения - в конце 2-го месяца (на 20-ой неделе от начала лечения) и по завершении лечения.

Методика прямой микроскопии мокроты с окраской по Ziehl-Neelsen изложена в руководстве ВОЗ («Laboratory Services in Tuberculosis Control»: Part 2. - 1998. - WHO/TB, 1998) и совпадает с «Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» №109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года.

Посевы мокроты осуществляли на две плотные яичные среды: Левенштейна - Йенсена и Финна II («Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» №109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года).

Лекарственную устойчивость М. tuberculosis определяли методом абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна - Йенсена непрямым методом (для определения лекарственной устойчивости использовали штаммы MET, предварительно выделенные на питательных средах при посевах мокроты). Лекарственную устойчивость МБТ определяли к четырем препаратам основного ряда - изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину, а также к канамицину, как к наиболее часто используемому в России противотуберкулезному препарату резервного ряда. При описании результатов исследования лекарственной чувствительности МБТ использовали следующие определения, соответствующие документу («Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» №109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года): чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам, устойчивость (резистентность) МБТ к

противотуберкулезным препаратам, полирезистентность, множественной лекарственной устойчивостью, первичная лекарственную устойчивость (ЛУ), приобретенная (вторичная) лекарственную устойчивость. Контроль качества микробиологических исследований, проводимых в лаборатории Орловского ОПТД, регулярно осуществляла лаборатория Центрального НИИ туберкулеза РАМН, а также международная референс - лаборатория CDC & Р (США, г. Атланта).

Анализ результатов исследования выполнен с помощью компьютерной базы данных противотуберкулезного диспансера.

Анкетирован ие.

С целью определения влияния на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и изменения психологического состояния пациентов на фоне туберкулезной инфекции проведено анкетирование. Все эти тесты использовались как для основной группы - это 386 заключенных, больных туберкулезом, так и для групп сравнения.

В основную группу входили:

• лица, находившиеся в противотуберкулезной больнице на базе следственного изолятора и имеющие в анамнезе туберкулез (в острой стадии или стадии хронизации процесса) - 76 человек;

• лица, находившиеся в отрядах Ливенской колонии и имеющие в анамнезе туберкулез (состоящие на диспансерном учете по данному заболеванию или находящиеся в стадии хронизации процесса) - 110 человек;

• лица, находившиеся в отделениях областной психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением (в стадии ремиссии), имеющие в анамнезе туберкулез (в острой стадии или стадии хронизации процесса) - 200 человек;

В группу сравнения входили:

• здоровые сотрудники областного противотуберкулезного диспансера -100 человек;

• больные туберкулезом, находившиеся на лечении в отделениях областного противотуберкулезного диспансера - 400 человек;

• лица, находившиеся в отрядах Шаховской колонии и не имеющие в анамнезе туберкулеза - 230 человек.

Для опроса респондентов использованы разработанные анкеты, содержащие для сотрудников учреждений 103 вопроса, а для заключенных 75 вопросов, в которых отражены возрастно-половые, социально-экономические, профессиональные и медико-профилактические стороны жизни респондентов. Те же самые вопросы были предложены и заключенным, только, кроме вышеперечисленных параметров, включены вопросы, отражающие влияние количества и длительности сроков пребывания в пенитенциарных учреждениях на заболеваемость туберкулезом (Приложение к диссертации).

Методика определения психологических тестов.

При исследовании психологического профиля больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях и специализированной психиатрической больнице, а также в группах сравнения (сотрудники и больные областного противотуберкулезного диспансера) были использованы два теста: акцентуированные личности Леонгарда - Шмишека (2001 год) и шкала Цунга -для самооценки депрессии (вариант адаптации Т.И. Балашовой, 1965 год).

Статистическая обработка.

Обработку и статистический анализ материалов осуществляли на персональном компьютере класса ЮМ РС с использованием лицензионных программных продуктов, а также специально разработанных программ (Т.С. Соболева, 2006 год).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Орловской области

Орловская область входит в состав Центрального Федерального округа. В области проживает 842 тыс. человек, в том числе в г. Орле - 329 тыс. человек. По основным социально-экономическим показателям Орловская область занимает срединное положение среди субъектов Российской Федерации.

Определены наиболее информативные индикаторы, содержащиеся в официальных статистических формах, которые для выявления региональных особенностей эпидемиологии туберкулеза Орловской области были сравнены с аналогичными показателями по ЦФО и РФ.

Основным показателем регистрируемой заболеваемости туберкулезом является территориальный показатель заболеваемости (суммарное число впервые выявленных больных на данной территории) среди различных категорий населения (гражданского постоянного, лиц БОМЖ, заключенных, подследственных, военнослужащих). Этот показатель в среднем за период 2001-2006 гг. на 100000 населения совпадает с аналогичным показателем по ЦФО (62) и заметно ниже заболеваемости в РФ (84) (рис. 1).

ОО ЦФО РФ

Рис. 1. Показатель территориальной заболеваемости туберкулезом (все формы и все контингенты) в Орловской области, ЦФО и РФ в среднем за 2001-2006 гг. (форма 8).

Сопоставление динамики суммарного показателя регистрации впервые выявленных случаев туберкулеза в Орловской области и РФ позволяет заключить, что суммарный показатель за 1995-2006гг. в Орловской области был существенно ниже, чем в ЦФО и России. Сокращение заболеваемости после 2000 г. происходило более интенсивно в Орловской области, чем в ЦФО и РФ, что является следствием более эффективной противотуберкулезной помощи больным.

Как и в целом по России, в Орловской области мужчины болели туберкулезом почти в 4 раза чаще (99,9), чем женщины (26,9) на 100000 соответствующего возраста. Наибольший риск заболеть туберкулезом мужчины имели в возрастном интервале 25-54 года (72%), женщины - 25-44 года (45%), то есть в экономически активном возрасте. Более того, у женщин он соответствует детородному периоду. Это обстоятельство определяет большое эпидемиологическое, демографическое и экономическое значение туберкулеза.

По клинической характеристике случаи выявляемого туберкулеза наиболее эпидемиологически опасной и массовой по локализации, является туберкулез органов дыхания, в том числе туберкулез легких, доля которого, по средним данным за 2000-2006 гг. на сравниваемых территориях, составляет 97,6-97,4 и 96,9% соответственно. Колебания этого показателя определяются возможностями конкретной территории выявлять туберкулез внелегочной локализации.

Удельный вес деструктивных форм туберкулеза в Орловской области в период 2003-2006 гг. выше, чем в РФ, и особенно, чем в ЦФО (56,5, 50,8 и 49,4). Причиной этого может быть как позднее обращение больных, так и различия в эффективности диагностики при обследовании больных.

Анализ свидетельствует, что в Орловской области, по сравнению с ЦФО и РФ, имеет место больший удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза

легких (3,2% против 2,8% и 2,2% соответственно), что связано с ростом 1 социально дезадаптированных лиц в структуре населения.

Одним из важнейших показателей эпидемиологии туберкулеза является I доля бактериовыделителей. Выявлено, что, по средним данным за 2002-2006 гг., наибольшая доля бактериовыделителей (71%) отмечена в Орловской области, существенно меньшая в ЦФО (44%) и самая низкая в РФ (41%). В условиях определенной стабилизации эпидемического процесса это означает улучшение работы лабораторной службы области по выявлению туберкулеза (рис. 2).

2002 2003 2004 2005 2006

■ ОО БЭ ЦФО ШРФ

Рис. 2. Доля бактериовыделителей ко всем впервые выявленным больным туберкулезом в Орловской области, ЦФО и РФ за 2003-2006 гг. (форма 8).

Отношение числа бактериовыделителей к числу больных с деструктивными изменениями в легких (среди впервые выявленных больных) свидетельствует о работе бактериологической лаборатории. Расчеты показали, что в Орловской области лаборатории работают лучше (1,25), чем в ЦФО (0,91) и особенно в РФ (0,81).

Показатель распространенности туберкулеза в Орловской области был наименьшим по сравнению с ЦФО и РФ (в 2006 г. - 117, 141, 203 соответственно).

Важнейшим показателем, определяющим напряженность эпидемиологической ситуации, является смертность от туберкулеза. Он в связи со способом учета является более достоверным, чем заболеваемость.

На рисунке 3 четко видны различия величины смертности: наиболее высокий показатель в РФ (20-22 на 100000 населения), ниже (15-17) среди населения ЦФО и самый низкий в Орловской области (5-7) за 2002-2005 гт.

- ОО ЦФО «——РФ

) Рис. 3. Динамика смертности от туберкулеза в Орловской области, ЦФО и РФ (2002-2005).

Таким образом, в Орловской области эпидемиологическая обстановка по туберкулезу оценивается как более благоприятная, по сравнению с ЦФО и РФ.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в учреждениях уголовно-исполнительной системы Орловской области

Серьезным препятствием в дальнейшем улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения Орловской области, как и в России, является сравнительно высокая заболеваемость среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях (табл. 2).

Таблица 2

Заболеваемость впервые выявленных больных туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области

Показатель 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Число больных ТБ (абс.) 194 210 197 176 93 105 77 61 54

На ЮОтыс. 3348 3615 3262 2978 1736 2180 1675 1249 1023

Списочный состав 5795 5808 6040 5910 5355 4816 4596 4882 5278

Особенности распространения туберкулеза в замкнутых коллективах в СИЗО и колониях приводят к тому, что значения эпидемиологических показателей среди этой категории населения существенно выше, чем в целом в обществе. В 2006 году заболеваемость впервые выявленных больных туберкулезом в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) Орловской области в 20 раз превосходила аналогичный показатель среди гражданского населения и была ниже в 1,4 раза, чем в учреждениях УИС России. Это связано с концентрацией в данных учреждениях социально дезадаптированных групп населения.

Совершенствование противотуберкулезной работы в СИЗО и колониях, успешное внедрение в последние годы системы межведомственного взаимодействия в реализации современной стратегии контроля над туберкулезом в учреждениях ФСИН привело к значительному улучшению показателей и снижению заболеваемости (рис. 4).

В то же время отмечается высокая заболеваемость впервые выявленных больных туберкулезом (1023 на 100000 контингента) и распространенность туберкулеза в учреждениях УИС Орловской области (4736 на 100000 контингента). В клиническом течении резких различий не установлено.

4000

© о

о 3500

0

? 3000

¡5

^ 2500

1

1 2000 ф

£ 1500

я

1000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

аоо и рф

Рис. 4. Динамика заболеваемости впервые выявленных больных туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области и РФ.

В таблице 3 обобщены основные эпидемиологические показатели по туберкулезу среди гражданского населения и в УИС Орловской области и Российской Федерации в 2006 году.

В Орловской области основную долю (99%) составляют больные туберкулезом органов дыхания. Туберкулез других органов диагностируется крайне редко: за 9 лет в области всего 3 случая (0-1%). Среди гражданского населения - 3,7%. Это свидетельствует о существовании, в первую очередь, в учреждениях ФСИН проблемы выявления внелегочного туберкулеза.

Среди выявленных больных туберкулезом в УИС Орловской области доля деструктивных форм составляет всего 5%, в гражданском секторе эти формы встречаются в 12,4 раза чаще (61,8%), а в учреждениях ФСИН РФ -около 27,3% (2004-2005 гг.), что свидетельствует о лучшей выявляемое™ и лечении больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях.

Таблица 3

Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу среди гражданского населения и в учреждениях УИС Орловской области и РФ в 2006 году

Показатель Гражданское население Учреждения УИС

Орловская область РФ Орловская область РФ

Заболеваемость на 100000 контингента (ф. 33 и 4-туб) 51,9 67,9 1023 1387

Заболеваемость по полу (на 100000 контингента) М-99,9 Ж-26,9 М-105,4 Ж-45,9 7,4% н/св

Удельный вес ТБ органов дыхания (%) 93,3 96,5 99,0 99,6

Доля деструктивных форм (%) 61,8 50,3 5 27,3

Фиброзно-кавернозный ТБ (на 100000) 6,2 24,5 0 н/св

Доля МБТ+ среди впервые выявленных 72,8 41,6 48,2 н/св

Распространенность туберкулеза (на 100000) 117,2 202,5 4736 6333

Смертность (на 100000) 6,1 19,5 0 79,1

Следует отметить различия в доле МБТ+ среди впервые выявленных больных гражданского сектора и УИС (72,8% и 48,2% соответственно), что свидетельствует о необходимости повышения уровня лабораторной службы УИС. В то же время по РФ этот показатель составляет 41,6%.

Особенностью эпидемиологии туберкулеза в учреждениях УИС является распространение микобактерий туберкулеза с высоким уровнем лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам.

Важным положительным моментом является то, что в течение последних нескольких лет в УИС области не регистрируются летальные исходы туберкулеза, в то время как в гражданском секторе показатель смертности составляет 8 на 100000 населения, а в УИС РФ - 79.

Таким образом, в пенитенциарных учреждениях эпидемиологическая обстановка постепенно улучшается, однако остается неблагоприятной из-за ряда серьезных недостатков в выявлении больных, в работе бактериологических лабораторий и статистическом учете.

Структура первичной лекарственной устойчивости штаммов микобактерий у больных туберкулезом легких в пенитенциарных учреждениях Орловской области

Высеваемость микобактерий туберкулёза из мокроты у лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях, составила 57,4% случаев, что достоверно в 1,4 раза меньше, чем у больных Орловского противотуберкулезного диспансера - 80,7%. В динамике в обеих группах больных отмечено увеличение доли лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. Спектр первичной лекарственной устойчивости штаммов МБТ был весьма разнообразен в обеих группах наблюдения.

Монорезистентность МБТ реже определялась у больных в пенитенциарных учреждениях (27%), чем у больных ОПТД (30,5%) и почти всегда была обусловлена устойчивостью штаммов к стрептомицину и изониазиду. При этом доля ЛУ МБТ к стрептомицину достоверно, в 1,6 раза, реже выявлялась среди больных пенитенциарных учреждений и составила 40,0% случаев, чем у больных ОПТД - 62,8%. Доля лекарственно-устойчивых штаммов МБТ к изониазиду имела обратно пропорциональную характеристику (рис. 5).

в Н I*

□ ОПТД 03 пенитенциарные учреждения

Я - стрептомицин, Н - изониазид, К - рифампицин

Рис. 5. Доли препаратов основного ряда среди всех монорезистентных штаммов МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях и ОПТД (Орловская область, 2003 - 2006 гг., %).

Так, доля ЛУ штаммов МБТ к изониазиду достоверно, в 1,7 раза, чаще выявлялась у больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях, и

составляла 60,0% случаев, чем у больных туберкулёзом легких, находившихся вОПТД-36,1%.

Полирезистентность, как и монорезистентность выделенных штаммов МБТ, несколько реже определялась у больных в пенитенциарных учреждениях (37,9%), чем у больных ОПТД (43,2%), и почти всегда была обусловлена сочетанием стрептомицина, изониазида и сочетанием стрептомицина, изониазида и этамбутола. Среди больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях с полирезистентными штаммов МБТ, кроме устойчивости к сочетанию стрептомицина и изониазида (71,4%), с большой частотой (р < 0,05) выявлялась устойчивость к сочетанию стрептомицина, изониазида и этамбутола. У больных ОПТД преобладала устойчивость штаммов к сочетанию стрептомицина и изониазида (88%).

Доля устойчивых штаммов МБТ к сочетанию стрептомицина, изониазида и этамбутола достоверно, в 2,9 раза, чаще (р < 0,05) выявлялась у больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях, и составляла 28,6% случаев, чем у больных из ОПТД - 9,8% (рис. 6).

ЮО.О -1

не НЕЭ НЕ ргэ

О ОПТД □ пенитенциарные учреждения

Ш - изониазид и стрептомицин, НЕБ - изониазид, этамбутол и стрептомицин, НЕ - изониазид и этамбутол, - рифампицин и стрептомицин.

Рис. б. Сочетание препаратов основного и резервного ряда среди всех полирезистентных штаммов МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях и ОПТД (Орловская область, 2003 - 2006 гг., %).

Множественная лекарственная устойчивость штаммов МБТ определялась чаще у больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях (35,1%), чем у

больных ОПТД (26,3%), возрастала в течение периода наблюдения в обеих группах больных и была обусловлена в 80-90% случаев сочетанием стрептомицина, изониазида и рифампицина и сочетанием стрептомицина, изониазида, рифампицина и этамбутола (рис. 7).

□ ОПТД И пенитенциарные учреждения

НИЗ - изониазид, рифампицин и стрептомицин, HR.SE - изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол, НКЕ - изониазид, рифампицин и этамбутол, НИ - изониазид и рифампицин, НЯБЕК - изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол и канамицин.

Рис. 7. Сочетание препаратов основного и резервного ряда среди всех мулътирезистентных штаммов МБТу впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях и ОПТД (Орловская область, 2003 - 2006 гг., %).

Доля устойчивых штаммов МБТ к этим двум сочетаниям противотуберкулёзных препаратов в 1,2 раза реже выявлялась у больных УИС, чем в гражданском секторе. Сочетание стрептомицина, изониазида и рифампицина и сочетание стрептомицина, изониазида, рифампицина и этамбутола у больных пенитенциарных учреждений выявлялось в 46,1% и 30,8% случаев, а у больных из ОПТД - 54,3% и 35,8% соответственно.

Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях.

Социально-гигиенические факторы, влияющие на развитие туберкулезной инфекции, и группы риска среди контингента УИС

Среди групп больных туберкулезом, содержащихся в пенитенциарных учреждениях и находившихся на лечении в ОПТД, а также заключенных и сотрудников ОПТД, не болеющих туберкулёзом, изучены социально-гигиенические и личностные факторы, возможно, способствующие заражению и развитию инфекционного процесса туберкулеза. Анализ проводился на основании материалов анкет. Учету подлежали следующие факторы: возраст, пол, образование, стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейный статус, вредные привычки и их характеристика, соблюдение правил личной гигиены, а также контакт с больными.

Установлено, что одним из ведущих факторов, способствующих заболеванию лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, является контакт с больным туберкулезом. Удельный вес пациентов, у которых не выявлен такой контакт, среди больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях, в 2,6 раза меньше, чем среди больных ОПТД.

Доля лиц, у которых не удалось установить до развития заболевания наличие контакта с больными туберкулезом, среди пациентов ОПТД составила 53,7%, а среди больных туберкулезом, находившихся в пенитенциарных учреждениях - 20,9%, т. е. в 2,6 раза меньше (р < 0,05). Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь -19,7% - до осуждения, на работе или в быту. Больные туберкулезом из ОПТД в 43,3% случаев инфицировались на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.

Выявлено, что дополнительное влияние на заболеваемость туберкулезом гражданских лиц и особенно лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, оказывают социальные факторы (низкий уровень образования,

отсутствие работы или нежелание работать, низкий среднемесячный доход на одного члена семьи, неудовлетворенность материальным положением (табл. 4),

Таблица 4

Социально-гигиенические показатели

Показатели Больные туберкулезом, находившиеся в Здоровые

ОПДТ п=400 пенитенциарных учреждениях п=38б сотрудники ОПДГ п=100

Законченное среднее специальное или высшее образование (%) 49,2 10,0 76,6

Стаж работы (лет) 12,7±0,1 6,2±0,14 17,9±0,2

Среднемесячный доход на одного члена семьи 2550±10б 1860±69 2890±103

Неблагоустроенное жилье(%) 35,5±2,4 44,6±2,5 17,0±3,7

Неудовлетворенность жилищными условиями (%) 15,0±0,1 24,1±0,3 16,0±0,1

Общежитие (%) 5,0±1,1 13,7±1,8 6,0±2,5

Коммунальная квартира (%) 10,0±1,5 10,4±1,6 10,0±3,0

Отдельная квартира (%) 55,0±2,5 37,0±2,5 71,0±4,5

Отдельный дом (%) 30,0±2,3 38,9±2,5 13,0±3,4

Состоят в браке (%) 50,0±2,5 23,9±2,2 74,0±4,4

В разводе (%) 20,0±2,0 22,0±2,1 14,0±3,5

Вдовцы (%) 10,0±1,5 9,4±1,5 3,0±1,7

Злоупотребляют алкоголем(%) 25,3±2,2 33,2±2,4 11,0±3,1

Курят (%) 52,8±2,5 86,8±1,7 36,0±4,8

Длительность курения (лет) 20,1 ±0,6 19,0±2,6 9,5±3,0

Число сигарет в день

1-3 14,2±2,4 8,7±1,5 22,2±6,9

3-10 25,6±3,0 18,2±2,1 66,7±7,9

11-20 51,2±3,4 31,1±2,5 11,1±5,2

2 пачки и более 9,0±1,9 42,0±2,7 0

Употребление наркотиков (%) 5,0±1,7 25,7±2,0 0

Продолжительность употребления наркотиков 2,44±0,07 2,93±0,07 0

Вдыхание паров (%) 4,8±1,7 2,2±1,3 0

Соблюдение правил личной гигиены (%) 7б,2±2,1 61,2±2,5 99,0±1,7

Моют руки перед едой (%) 70,0±2,0 54,9±2,4 96,0±1,9

неблагоприятные жилищные условия, неблагополучная семейная жизнь), вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, вдыхание паров

химических веществ, употребление наркотиков), низкий уровень санитарной культуры и санитарно-гигиенической грамотности, наличие сопутствующих заболеваний, особенно со стороны органов дыхания.

Эти факторы более выражены среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях и имеющих более низкие социальные условия жизни, чем больные туберкулезом среди гражданского населения, что, по-видимому, способствует более частому развитию туберкулеза в этой группе людей.

Выявленные факторы риска заболеваемости туберкулезом требуют дифференцированного подхода к обследованию лиц, находящихся в различных структурных подразделениях пенитенциарных учреждений, лечению выявленных больных и проведению противоэпидемических мероприятий.

Психологический портрет больных туберкулезом, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области

Начальным этапом исследования было выявление и сравнительный анализ частотных показателей психологических типов акцентуированных личностей по тесту Леонгарда-Шмишека у всех групп больных. Установлено, что заключенные по сравнению с контрольными группами характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. Следовательно, у заключенных подавляются личностные характеристики лидера, снижаются или исчезают такие положительные черты характера, как эмоциональность, сопереживание, сочувствие, гуманность, обостренное чувство долга и исполнительность, пунктуальность, аккуратность, любовь к чистоте и порядку, скрупулезность, добросовестность, усидчивость, качественное выполнение любой работы. Кроме того, появляются или усиливаются отрицательные стороны личности: замкнутость, настороженность, инертность, склонность к аффектам, хамству, брани, трениям и конфликтам; наблюдается усиление

гневливости, грубости, угрюмости, подавленности, пессимизма, заниженной самооценки, низкой контактности, немногословности, заторможенности, склонности к фиксированию теневых сторон жизни, обидчивости, неуверенности в себе и неумения постоять за себя.

На втором этапе исследования проведено выявление депрессии методом самооценки по шкале Цунга. При сравнении респондентов выделенных групп установлено, что состояние легкой депрессии наблюдалось у заключенных, не больных и больных туберкулезом (15,7% и 13,2% соответственно). Достоверно реже легкая депрессия выявлялась у больных ОПТД (11,3%) и еще реже у сотрудников ОПТД (8%). Состояние субдепрессии отмечалось лишь в трех группах: у больных ОПТД (1,2%), заключенных, не больных (2,6%) и больных туберкулезом (1,8%). Вызывает особую настороженность выявление истинной депрессии у 0,5% больных туберкулезом, находящихся в ОПТД.

Выявленный психологический статус имеет практическое значение для определения оптимальной схемы лечения больных туберкулезом. Поэтому с целью как профилактики, так и купирования развившейся депрессии обосновано введение в штат учреждений противотуберкулезной службы гражданского населения области, так же как и УИС, психотерапевтов или психологов.

Профилактика туберкулеза в пенитенциарных учреждениях

Выполненный анализ ситуации определяет круг проблем профилактической направленности, решение которых необходимо для эффективной дальнейшей борьбы с туберкулезом в Орловской области. Одной из основных задач является профилактика этой инфекции в пенитенциарных учреждениях. Несмотря на достигнутые успехи, продолжается рост количества заключенных и переполнение пенитенциарных учреждений (около 1% всего населения области пребывает в местах лишения свободы (Государственный

доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году», 2002)), что оказывает значительное влияние на заболеваемость туберкулезом населения. Незаконченное и плохо контролируемое лечение этого контингента приводит к появлению новых устойчивых штаммов возбудителей, которые требуют назначения очень дорогих препаратов в течение длительного времени (Сотирос Д. Чапарас, 1982; Голышевская В.И., 1995; Калюк А.Н., 1996; Горохова Т.В., 1997; Нечаева Н.Е., Васильев A.B., Гришко А.Н. и др., 1999; Голышевская В.И., Черноусова Л.Н., Шашкина Е.Ф. и др., 1999; Сельцовский П.П., Сон И.М., Комлякова Е.Г., 2000; Попов С.А., Дорожкова И.Р., Медведева И.М., 2001; Голышевская В.И., Мартынова Л.П., Севастьянова Э.В., 2001, 2002; Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Кауган Д., Сандвен П., 2002; Вишневский Б.И., Вишневская Е.Б., 2003).

В результате проведенного исследования разработаны и рекомендованы следующие меры, направленные на сокращение заболеваемости и распространенности туберкулеза в пенитенциарных учреждениях:

• организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО (табл. 5).

Таблица 5

Деятельность противотуберкулезной больницы на базе СИЗО г. Орла

Годы Всего поступило вПТБ Поступили из ТБне подтвердился из Впервые диагностированные из

СИЗО ИК СИЗО ИК СИЗО ИК

2001 358 103 255 134 4 130 121 40 81

2002 338 99 239 133 7 126 67 26 41

2003 257 83 174 92 4 88 53 17 36

2004 243 98 145 75 12 63 57 26 31

2005 105 49 56 17 1 16 45 17 28

2006 130 58 72 15 4 11 56 23 33

2007 122 76 46 7 3 4 50 24 26

Итого 1553 566 987 757 35 438 449 173 276

За семилетний период в больницу поступило 1553 человека, в том числе 566 из СИЗО и 987 из исправительных колоний. При этом у 757 диагноз туберкулеза не подтвердился, а у 449 человек туберкулез был впервые диагностирован. Приведенные величины со всей очевидностью свидетельствуют об эффективности организации противотуберкулезной больницы СИЗО;

• расширение охвата обязательных контингентов для рентгено-флюорографического обследования (рис. 8).

Годы

Рис. 8. Рентгено-флюорографические обследования лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях в процентах к среднесписочному составу (1996-2007гг.).

В СИЗО города Орла за период с 1996 по 2007 год выполнено 33,5 тысяч рентгено-флюорографических обследований у 26,5 тысяч осужденных и находящихся под следствием, при этом охват обязательных контингентов достиг в среднем 127%;

• увеличение кратности рентгено-флюорографических обследований в пенитенциарных учреждениях с использованием цифровых малодозовых флюорографов («ПроСкан 7000») (Белова И.Б., Герасичев В.Ф., 2005) до 1,5-2 раз. Начиная с 2000 года в Орловской области отмечается заметное увеличение

частоты обследования лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях, достигшее максимального уровня (1,8) в 2006 году. В СИЗО города Орла за период с 1996 по 2007 год выполнено 33,5 тысяч рентгено-флюорографических обследований у 26,5 тысяч осужденных и находящихся под следствием, при этом каждому из них проведено 1,3 исследований. Такая же частота исследований выявлена среди лиц, содержащихся в исправительных колониях Орловской области. В то же время по отдельным колониям имеет место разброс показателей от 1,0 (ИК-6) до 1,4 (ВК). Вариабельность показателя частоты исследований можно объяснить характером колоний. Так, в воспитательной колонии (ВК) показатель наиболее высокий, поскольку отражает проводимую профилактическую работу среди подростков. Несколько выше в 1,2 раза уровень флюорографических обследований в ИК-2 и ИК-5, чем в ИК-6, так как в первых двух случаях в колониях содержатся мужчины (группа риска по туберкулезу);

• введение статистического учёта лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в пенитенциарных учреждениях способствовало улучшению микробиологического и эпидемиологического анализа, результатом которого стало повышение эффективности проводимого противотуберкулезного лечения;

• в связи с активной миграцией населения (беженцы, переселенцы из стран СНГ и других областей, лица, освобожденные из исправительных колоний и др.), в том числе больных туберкулезом, в Орловской области обеспечена координация действий противотуберкулезных служб пенитенциарных учреждений и гражданского здравоохранения. Динамика участия приведенных контингентов в миграционных процессах позволяет заключить, что наиболее действенное влияние профилактических мероприятий (снижение их доли в 2004-2006 гг.) выявлено у лиц, освобожденных из УИС,

I 33

что свидетельствует об эффективности применяемых профилактических мероприятий в пенитенциарных учреждениях (рис. 9);

ШУИС □ Переселенцы С Лица БОМЖ □ Прочие

Рис. 9. Структура миграционных контингентов.

• проведена большая санитарно-просветительская работа в пенитенциарных учреждениях: радиолекции, беседы, выпуск санбюллетеней и т.п. (всего 1360). Объём выполняемой работы увеличивается из года в год, что I положительно влияет на сокращение распространенности туберкулеза в учреждениях УИС (рис. 10);

250 -шшшшш5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Годы

ИСИЗО 0ИК ■ Всего

Рис. 10. Санитарно-просветителъские мероприятия, проводимые в пенитенциарных учреждениях Орловской области.

Комплекс указанных мероприятий прошел апробацию в учреждениях уголовно-исполнительной системы Орловской области и показал достаточную эффективность, которую можно иллюстрировать сравнением следующих клинико-эпидемиологических индикаторов, имевших место до начала нашей работы по профилактике туберкулёза в 2000 г. и по настоящее время. За эти годы произошло уменьшение эпидемиологических показателей:

• заболеваемости в 3,5 раза (с 3581 до 1023 на 100000);

• распространенности почти в 2 раза (8525 и 4736 на 100000);

• смертности (с 811 до 0 на 100000).

Кроме того, сократилось абсолютное число фиброзно-кавернозных форм туберкулёза (с 16 до 0) и бактериовыделителей в 3,5 раза (с 45 до 13).

Мы отдаем себе отчет в том, что на указанные изменения эпидемиологической ситуации в пенитенциарных учреждениях Орловской области повлияли не только комплекс указанных мероприятий, но и общегосударственные меры социально-экономической политики в регионе, включая профилактику туберкулёзной инфекции.

35

Выводы

1. Сравнительным анализом комплекса показателей (из числа учитываемых государственной статистикой) установлено, что в Орловской области эпидемиологическая обстановка по туберкулезу более благоприятна, чем в целом по Российской Федерации. В 2006 году распространенность инфекции на 100000 населения в области в 1,7 раза и смертность в 3,2 раза меньше, чем в РФ (117,2,202,5 и 6,1,19,5 соответственно).

2. Одним из важнейших показателей эпидемиологии туберкулеза является доля бактериовыделителей. Выявлено, что, по средним данным за 2002-2006 гг., наибольшая доля бактериовыделителей (71%) отмечена в Орловской области, существенно меньшая в ЦФО (44%) и самая низкая в РФ (41%). В условиях определенной стабилизации эпидемического процесса это означает улучшение работы лабораторной службы области по выявлению туберкулеза.

3. Серьезным препятствием в изменении ситуации по туберкулезу в России и, в частности, в Орловской области является сравнительно высокая заболеваемость среди лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях. В 2006 году заболеваемость впервые выявленных больных туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области в 20 раз превосходила аналогичный показатель среди гражданского населения и была ниже в 1,4 раза, чем в учреждениях ФСИН РФ.

4. Выявлено, что в течение последних нескольких лет в УИС области не регистрируются летальные исходы туберкулеза, в то время как в гражданском секторе показатель смертности составляет 6,1 на 100000 населения, а в ФСИН России - 79.

5. Уровень множественной лекарственной устойчивости штаммов МБТ, выделенных от больных туберкулезом, находившихся в пенитенциарных учреждениях (35,1%), достоверно превосходил (р<0,01) соответствующий

показатель б гражданском секторе (26,3%)- Показано, что спектр множественной лекарственной устойчивости штаммов в течение периода наблюдения (2003-2006 гг.) в обеих группах больных и в большинстве случаев (80-90%) был обусловлен сочетанием стрептомицина, изониазида и рифампицина и сочетанием стрептомицина, изониазида, рифампицина и этамбутола. В то же время полирезистентность и монорезистентность штаммов отмечалась несколько реже - 37,9%, 43,2% и 27%, 30,5% соответственно. Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

6. Установлено, что одним из ведущих факторов, способствующих заболеванию, является контакт с больным туберкулезом. Наиболее часто (43,3% случаев) больные туберкулезом из ОГГГД инфицировались на работе или в быту. Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь 19,7% - до осуждения, на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет и наличие вредных привычек (злоупотребление крепкими алкогольными напитками - свыше 0,5 литра ежедневно в течение 510 лет и табакокурением - более 2 пачек в день в течение 19 лет).

7. Заключенные, по сравнению с контрольными группами характеризовались большей, в 2 и более раз, частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и, соответственно, меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. У заключенных, не больных и больных туберкулезом достоверно чаще, чем у больных и сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и 11,3%, 8%

соответственно). Выявленный психологический статус имеет практическое значение для определения оптимальной схемы лечения больных туберкулезом.

8. Определены мероприятия, направленные на повышение эффективности профилактической (противоэпидемической) работы в пенитенциарных учреждениях: организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО; расширение охвата и кратности рентгено-флюорографических обследований до 1,5-2 раз; введение статистического учета лекарственной устойчивости штаммов микобактерий туберкулеза; обеспечение координации действий противотуберкулезных служб пенитенциарных учреждений и гражданского здравоохранения; проведение санитарно-просветительской работы.

Практические рекомендации

1. Для обеспечения полноценного эпидемиологического анализа и оценки ситуации целесообразно использовать наиболее информативные индикаторы, содержащиеся в официальных статистических формах.

2. В целях концентрации сил и средств медицинской (фтизиатрической) службы рекомендуется организовывать противотуберкулезную больницу на базе противотуберкулезных отделений СИЗО и колоний.

3. На основании результатов, полученных при изучении распространенности и спектра ЛУ штаммов МБТ, целесообразно изменение тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

4. При подозрении на туберкулез в лечебной практике гражданского населения и в пенитенциарных учреждениях необходимо учитывать установленные в исследовании группы и факторы риска.

5. С целью улучшения психологического состояния больных туберкулезом среди гражданского населения области обосновано введение в штат учреждений противотуберкулезной службы психотерапевтов или психологов.

6. Координация действий противотуберкулезных служб пенитенциарных учреждений и гражданского здравоохранения.

7. Комплекс рекомендуемых профилактических мероприятий включает:

• расширение охвата обязательных контингеитов для рентгено-флюорографического обследования;

• увеличение кратности рентгено-флюорографических обследований в пенитенциарных учреждениях с использованием цифровых малодозовых флюорографов до 1,5-2 раз;

• введение статистического учета ЛУ МБТ в пенитенциарных учреждениях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Казенный Б.Я., Пунга В.В., Золотарева JI.B., Кирьянова Е.В. Опыт работы по профилактике внутрибольничного заражения туберкулезом сотрудников Орловского областного противотуберкулезного диспансера // Материалы II Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений», Москва, 3-4 июня 2003. - С. 37.

2. Казенный Б.Я., Пунга В.В., Золотарева Л.В., Немцова Е.С. Зависимость частоты прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Материалы Международного конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы», - С.-Петербург, 3-5 сентября2003.-С. 91.

3. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Орловской области // Материалы Международного конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы», С.-Петербург, 3-5 сентября 2003. - С. 90-91.

4. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я. Показатели смертности от туберкулеза в Орловской области // Материалы Международного конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - npoipecc и проблемы», С.-Петербург, 35 сентября2003.-С. 91.

5. Золотарев Ю.В., Золотарева Л. В., Меркулова Н.В. Анализ показателей заболеваемости туберкулезом среди детского населения Орловской области // Материалы второго конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 8-10 декабря 2003. - С. 6869.

6. Золотарев Ю.В., Золотарева Л. В., Симаков И.М. Анализ показателей смертности от туберкулеза по Орловской области // Материалы второго

конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 8-10 декабря 2003. - С. 69-70.

7. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я., Пахомова Ж.В. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий среди больных туберкулезом легких в Орловской области // Материалы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2003. - С. 7.

8. Золотарев Ю.В., Золотарева Л.В., Меркулова Н.В. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди детского населения Орловской области // Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - С. 57-58.

9. Золотарев Ю.В., Золотарева Л. В., Казенный Б.Я. Развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в Орловской области в последнем десятилетии XX века // Материалы 4-ой Всероссийской конференции «Бабухинские чтения в Орле», Орел, 2005. - С. 147-149.

10. Белова И.Б., Казенный Б.Я., Золотарева Л.В., Бычкова Е.С. Результаты и критерии эффективности краткосрочной контролируемой химиотерапии у больных туберкулезом легких // Инфекционные болезни. - 2006. - т.4 - №1. - С. 45-49.

11. Белова И.Б., Золотарева Л.В., Чинаева И.А. Цифровая рентгенография в диагностике осложненной пневмонии // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - T.XIII. - №1. - С. 53-55.

12. Золотарева Л.В. Социальное положение, половая и возрастная структура больных туберкулезом в Орловской области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 23-26 мая 2006. -С. 82-83.

13. Золотарева Л.В. Профилактика и лечение туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Материалы Всероссийской

научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 23-26 мая 2006. - С. 83-84.

14. Белова И.Б., Золотарева JI.B. Совершенствование диагностики туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 23-26 мая 2006. -С. 45-46.

15. Герасичев В.Ф., Белова И.Б., Золотарева JI.B., Пахомова Ж.В. Пути снижения заболеваемости туберкулезом легких в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2006/2(27). -С. 14-18.

16. Золотарева JI.B., Герасичев В.Ф., Белова И.Б., Золотарев Ю.В., Пахомова Ж.В., Меркулова Н.В. Эффективность противотуберкулезных мероприятий проводимых в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Материалы VII Российского съезда инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Нижний Новгород, 25-27 октября 2006.-С. 36.

17. Золотарева Л.В., Герасичев В.Ф., Белова И.Б., Золотарев Ю.В., Пахомова Ж.В., Меркулова Н.В. Заболеваемость туберкулезом легких в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Материалы VII Российского съезда инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Нижний Новгород, 25-27 октября 2006. - С. 36-37.

18. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я. Социальная структура больных туберкулезом легких в Орловской области // Материалы VII Российского съезда

инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Нижний Новгород, 25-27 октября 2006. - С. 85.

19. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я. Половая и возрастная структура больных туберкулезом легких в Орловской области // Материалы VII Российского съезда инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Нижний Новгород, 25-27 октября 2006. - С. 85.

20. Казенный Б.Я., Золотарева Л.В., Золотарев Ю.В., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Орловской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №3. - С. 19-22.

21. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я., Немцова Е.С. Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии,- 2007. - №4. - С. 112-113.

22. Золотарева Л.В. Определение чувствительности штаммов микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом легких, находившихся в Орловском противотуберкулезном диспансере // Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 21-22 ноября 2007. - С. 342-343.

23. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В. Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и Орловской области за последние 15 лет // Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 21-22 ноября 2007. - С. 345-346.

24. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Логуткова М.А., Золотарев Ю.В. Факторы риска заболевания туберкулезом лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - №5. - С. 1822.

25. Золотарева Л.В. Определение чувствительности штаммов микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях // Материалы IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 26-27 сентября 2007. - С. 49.

26. Золотарева Л.В., Золотарев Ю. В., Меркулова Н.В., Мельникова Е.Ф. Структура и спектр первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выделенных от больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях // Материалы IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 26-27 сентября 2007. - С. 52.

27. Золотарева Л.В. Частота выявления и спектр первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выделенных от больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях // Материалы IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 26-27 сентября 2007. - С. 58.

28. Золотарева Л.В., Казенный Б.Я., Золотарев Ю.В. Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, выделенных от больных туберкулезом легких лиц гражданского населения и лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - №6. - С. 19-23.

29. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В., Логуткова М.А. Частота и спектр множественной лекарственной устойчивости микобактерий

туберкулеза в Орловской области // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №4(63). - С. 192-193.

30. Золотарева JI.B., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В., Логуткова М.А. Социально-гигиенические факторы риска заболевания туберкулезом // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №4(63). -С. 192.

31. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В., Золотарев Ю.В., Логуткова М.А. Влияние контакта на заболеваемость туберкулезом среди гражданского населения и лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №4(63). -С. 192.

32. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких в Орловской области // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №4(63). - С. 193.

33. Золотарева Л.В., Меркулова Н.В. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза при рецидивах и повторных случаях лечения туберкулеза у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2008.-№4(63).-С. 197.

34. Золотарева Л.В., Золотарев Ю.В., Золотых C.B., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Орловской области // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - т.ХУ. -№3.-С. 47-48.

35. Золотарева Л.В. Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в Орловском противотуберкулезном диспансере // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - т.ХУ. - №3. - С. 48-50.

36. Золотарёва JI.B., Шаханина И.Л., Золотарёв Ю.В., Меркулова Н.В. Туберкулез в пенитенциарных учреждениях (эпидемиология, микробиология, профилактика). - Орёл.: Картуш, 2008. - 200 с.

37. Золотарёва Л.В., Шаханина И.Л., Золотых C.B., Золотарёв Ю.В., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Орловской области / Информационно-аналитические материалы. - Орёл.: Картуш, 2008. - 20 с.

38. Золотарёва Л.В., Шаханина И.Л., Казённый Б.Я., Золотарёв Ю.В., Меркулова Н.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения Орловской области / Информационно-аналитические материалы. - Орёл.: Картуш, 2008. - 24 с.

39. Золотарёва Л.В., Шаханина И.Л., Золотарёв Ю.В., Меркулова Н.В., Логуткова М.А. Социально-гигиеническая характеристика больных туберкулезом органов дыхания, находящихся в пенитенциарных учреждениях / Информационно-аналитические материалы. - Орёл.: Картуш, 2008. - 36 с.

40. Золотарёва Л.В., Шаханина И.Л., Захарченко Г.Л., Золотых C.B., Меркулова Н.В. Профилактика туберкулеза (гражданский сектор и пенитенциарные учреждения) / Информационно-аналитические материалы. -Орёл.: Картуш, 2008. - 24 с.

41. Золотарёва Л.В., Золотарёв Ю.В., Меркулова Н.В. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных Орловской области / Информационно-аналитические материалы. - Орёл.: Картуш, 2008. - 32 с.

Заказ №719. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Концепция о возможности искоренения туберкулеза в мире, сформулированная ВОЗ в 1969 году, оказалась несостоятельной [219, 238, 274, 278, 348]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе по-прежнему вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты.

Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции, продолжают увеличиваться. Во всем мире в настоящее время зарегистрировано 17,3 миллионов больных туберкулезом. Как сообщает ВОЗ, ежесекундно инфицируется возбудителем туберкулеза один человек; в течение года вновь инфицируется около 1% населения мира [343]. В итоге в настоящее время инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения мира. В то же время известно, что 5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, в том числе и открытыми формами туберкулеза [322]. По прогнозу ВОЗ, в период 2000-2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МВТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [238, 239, 299, 321, 322, 348].

Кардинальные изменения социально-экономической ситуации в России в конце XX века со всей остротой обозначили проблему туберкулеза, которая в различной степени затронула отдельные регионы, территории и контингента. Наиболее подвержены заболеванию социально-дезадаптированные лица, подследственные и заключенные, риск заболевания которых туберкулезом в десятки раз превосходит соответствующие показатели среди гражданского населения [1, 63, 327, 333, 344]. На рубеже XIX и XX веков заболеваемость туберкулезом на 100000 заключенных в РФ составляла величину порядка 4000, а смертность - 500 [177, 255].

Координация действий пенитенциарной медицины и гражданского здравоохранения, помощь международных организаций позволили в течение последних пяти лет улучшить основные показатели по туберкулезу [13, 71,

107, 141, 143]. По данным официальной статистики Минюста РФ, показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 2004 г. снизился по сравнению с 2000 г. в 2 раза, а по сравнению с 1999 г. в 2,5 раза [199, 203]. Тем не менее и в настоящее время этот показатель в 19 раз превышает заболеваемость всего населения России (1614 и 83,2 на 100000).

Пенитенциарная система играет большую роль в распространении туберкулеза среди гражданского населения путем постоянного притока в население социально дезадаптированных больных туберкулезом [89, 140, 146]. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, прерывание лечения при освобождении приводят к развитию форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью [6, 91], которые, по оценкам экспертов, к настоящему времени в тюрьмах достигают 20%. В связи с этим туберкулез превращается из надежно излечимой болезни в заболевание с дорогостоящим лечением и частым фатальным исходом [15].

Развитию туберкулеза способствуют факторы риска как среди населения, так и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях. К этим факторам можно отнести следующие: уровень образования, характер и стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейное положение, наличие и степень выраженности вредных привычек, соблюдение личной гигиены, уровень санитарной культуры, наличие сопутствующих заболеваний, характеристика контакта с больным туберкулезом, частота и продолжительность нахождения в пенитенциарных учреждениях. Знание характера и частоты распространенности этих факторов среди различных контингентов имеет определенное практическое значение при реализации первичной профилактики туберкулеза [6, 48, 93, 113, 125, 147, 148, 209, 233].

Проблема социальной и психологической адаптации является одним из основных компонентов лечебно-реабилитационной работы во фтизиатрии [16, 23, 80, 82, 167,168, 119]. Особую остроту и значимость эта проблема приобретает при работе с заключёнными и лицами БОМЖ в связи со спецификой присущих им психоэмоциональных изменений [4, 21, 23]. В литературе почти не встречается работ, связанных с исследованиями психологического и соматического состояния заключённых. Между тем оно играет большую роль в возникновении различных болезней у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, и связано с разными периодами ограничения их свободы [49, 125 147, 191]. Сам факт уголовного наказания и обстоятельства, сопутствующие его отбыванию (изменение у человека социального и гражданско-правового статуса, лишение его привычного уклада жизни и деятельности, своего круга общения, различные правоограничения и др.), создают ситуацию, способную нанести серьёзную психическую травму. Важнейшими особенностями этой ситуации являются внезапность и большая степень концентрации психотравмирующего воздействия; осознание тягот нового уклада жизни, режима, правоограничений при внутреннем их непринятии; неспособность личности найти адекватные способы преодоления психической травмы и адаптации в этой среде [49]. Ограничение свободы связано с разрушением у человека его привычного круга общения и принудительным помещением его в микросреду, характеризующуюся повышенной агрессивностью по отношению к своим членам. Эти изменения могут быть вызваны личностными деформациями, психическими заболеваниями или стрессом от сложной жизненной ситуации, в которой они оказались [4]. Глубокие нервно-психические расстройства, стрессовые ситуации и серьёзные нарушения со стороны иммунной системы отрицательно сказываются на противотуберкулёзной устойчивости организма [125]. Вместе с тем туберкулёзная инфекция всегда требует длительного периода лечения и реабилитации. Полного выздоровления практически добиться невозможно без выработки твердой установки на обязательное излечение, усиления мотивации лечения в стационаре и дальнейшего позитивного изменения трудной жизненной ситуации [4, 345]. Современные источники литературы практически не освещают исследования по вышеуказанной проблеме.

Известно влияние на изменение черт характера и общего психологического состояния лиц, попавших в пенитенциарные учреждения и заболевших там туберкулезом. У заключенных подавляются личностные характеристики лидера снижаются или исчезают такие положительные черты характера, как эмоциональность, сопереживание, сочувствие, гуманность, обостренное чувство долга и исполнительность, пунктуальность, аккуратность, любовь к чистоте и порядку, скрупулезность, добросовестность, усидчивость, качественное выполнение любой работы. Кроме того, появляются или усиливаются отрицательные стороны личности: замкнутость, настороженность, инертность, склонность к аффектам, хамству, брани, трениям и конфликтам; наблюдается усиление гневливости, грубости, угрюмости, подавленности, пессимизма, заниженной самооценки, низкой контактности, немногословности, заторможенности, склонности к фиксированию теневых сторон жизни, робости, пугливости, обидчивости, неуверенности в себе и неумении постоять за себя. В связи с этим определенный практический интерес имеет изучение психологического статуса исследуемых контингентов с целью определения оптимальной схемы лечения.

Особое значение имеет профилактика туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях, изучению компонентов которой противотуберкулезной службой должно быть уделено определенное внимание [71, 103, 182], так как от этого зависит дальнейшее развитие эпидемиологической ситуации.

Все выше изложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: оценить эпидемиологические, микробиологические и социально-психологические особенности туберкулезной инфекции у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, для повышения эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий (на примере Орловской области).

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Орловской области, Центральном Федеральном округе и РФ.

2. Изучить и сопоставить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе Орловской области.

3. Определить и сравнить распространенность и спектр лекарственной устойчивости штаммов микобактерий у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях.

4. Выявить влияние на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и определить группы риска среди населения.

5. Изучить и сравнить психологический портрет заболевших туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях и Орловском противотуберкулёзном диспансере.

6. Определить мероприятия, „ направленные на повышение эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий при туберкулезе в пенитенциарных учреждениях.

Научная новизна исследования:

1. Впервые выполнен сравнительный системный анализ комплекса показателей, оценивающих эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации, Центральном Федеральном Округе и Орловской области, включая пенитенциарную систему, за последнее десятилетие. Определены показатели (из числа учитываемых государственной статистикой), объективно оценивающие эпидемиологическое состояние населения по туберкулезу сравниваемых регионов. Показано значение пенитенциарной системы в развитии туберкулезной инфекции на территории области.

2. Впервые среди больных туберкулезом пенитенциарных учреждений выполнен детальный анализ распространенности и спектра лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулёза. Установлено, что у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с больными ОПТД, чаще выявлялась множественная лекарственная устойчивость МВТ - 35,1% и 26,3% соответственно. В то же время полирезистентность и монорезистентность отмечалась несколько реже

37,9%, 43,2% и 27%, 30,5% соответственно. Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных находящихся в пенитенциарных учреждениях.

3. В результате контролируемого исследования впервые установлено, что среди большого числа изученных социально-гигиенических факторов одним из важнейших является контакт с больным. Наиболее часто больные туберкулезом из ОПТД инфицировались на работе или в быту (43,3% случаев). Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь 19,7% - до осуждения, на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.

4. Показано, что в пенитенциарных учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска. Впервые, опираясь на психологический тест Леонгарда - Шмишека и шкалу Цунга, мы определили изменения показателей психологических типов акцентуированных личностей у всех групп и выявили депрессию методом самооценки. Установлено, что заключенные, по сравнению с контрольными группами, характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. У заключенных, не больных и больных туберкулезом, достоверно чаще, чем у больных туберкулёзом, находящихся в Орловском противотуберкулёзном диспансере и сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и 11,3%, 8% соответственно).

Практическая значимость работы.

Выполненный системный анализ эпидемиологической обстановки с привлечением эпидемиологических, микробиологических, санитарногигиенических и психологических данных позволил разработать комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику туберкулезной инфекции в Орловской области. Внедрение этих мероприятий привело к совершенствованию эпидемиологического надзора и, как следствие, к значительному сокращению заболеваемости и смертности от туберкулеза в регионе, обеспечившее Орловской области лидирующие позиции среди субъектов РФ.

В комплексе реализуемых мер наибольшее практическое значение имеют мероприятия, направленные на выявление и лечение туберкулезной инфекции среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях: организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО, выполняющей функции барьера на пути распространения инфекции; координация действий между противотуберкулезной службой пенитенциарной системы и ОПТД; введение статистического учёта лекарственно-устойчивых штаммов МВТ; расширение охвата и кратности обязательных контингентов по рентгено-флюорографическому обследованию до 1,5-2 раз. Кроме того, рекомендательный характер имеет введение в штат ОПТД службы психологов.

Комплекс указанных мероприятий прошел апробацию в учреждениях УИС Орловской области и показал достаточную эффективность (снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза) и может быть рекомендован для проведения в других территориях.

Внедрение результатов работы.

Материалы исследований внедрены в практику работы Орловского противотуберкулезного диспансера, медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Орловской области, в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» и Клинической базы (Показательного Центра) по организации выявления, диагностике и лечению туберкулеза при ОГУЗ «Орловский противотуберкулезный диспансер», Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Орловской области.

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• II Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений» (Москва, 2003г.);

• Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (С.- Петербург, 2003г.);

• Втором конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2003г.);

• V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003г.);

• 4-ой Всероссийской конференции «Бабухинские чтения в Орле» (Орёл, 2005г.);

• Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орёл, 30-31 марта 2005г.);

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006г.);

• VII Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006г.);

• Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии» (Нижний Новгород, 2007г.);

• IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2007г.);

• Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 19-23 мая 2008 г.).

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 12. 09. 2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе в журналах ВАК 14, 1 монография, 5 брошюр с информационно-аналитическими материалами.

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, одной главы обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 353 источника, в том числе 143 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительным анализом комплекса показателей (из числа учитываемых государственной статистикой) установлено, что в Орловской области эпидемиологическая обстановка по туберкулезу более благоприятна, чем в целом по Российской Федерации. В 2006 году распространенность инфекции на 100000 населения в области в 1,7 раза и смертность в 3,2 раза меньше, чем в РФ (117,2, 202,5 и 6,1, 19,5 соответственно).

2. Одним из важнейших показателей эпидемиологии туберкулеза является доля бактериовыделителей. Выявлено, что, по средним данным за 2002-2006 гг., наибольшая доля бактериовыделителей (71%) отмечена в Орловской области, существенно меньшая в ЦФО (44%) и самая низкая в РФ (41%). В условиях определенной стабилизации эпидемического процесса это означает улучшение работы лабораторной службы области по выявлению туберкулеза.

3. Серьезным препятствием в изменении ситуации по туберкулезу в России и, в частности, в Орловской области является сравнительно высокая заболеваемость среди лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях. В 2006 году заболеваемость впервые выявленных больных туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области в 20 раз превосходила аналогичный показатель среди гражданского населения и была ниже в 1,4 раза, чем в учреждениях ФСИН РФ.

4. Выявлено, что в течение последних нескольких лет в УИС области не регистрируются летальные исходы туберкулеза, в то время как в гражданском секторе показатель смертности составляет 6,1 на 100000 населения, а в ФСИН России - 79.

5. Уровень множественной лекарственной устойчивости штаммов МБТ, выделенных от больных туберкулезом, находившихся в пенитенциарных учреждениях (35,1%), достоверно превосходил (р<0,01) соответствующий показатель в гражданском секторе (26,3%). Показано, что спектр множественной лекарственной устойчивости штаммов в течение периода наблюдения (2003-2006 гг.) в обеих группах больных и в большинстве случаев (80-90%) был обусловлен сочетанием стрептомицина, изониазида и рифампицина и сочетанием стрептомицина, изониазида, рифампицина и этамбутола. В то же время полирезистентность и монорезистентность штаммов отмечалась несколько реже — 37,9%, 43,2% и 27%, 30,5% соответственно. Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

6. Установлено, что одним из ведущих факторов, способствующих заболеванию, является контакт с больным туберкулезом. Наиболее часто (43,3% случаев) больные туберкулезом из ОПТД инфицировались на работе или в быту. Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь 19,7% - до осуждения, на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет и наличие вредных привычек (злоупотребление крепкими алкогольными напитками - свыше 0,5 литра ежедневно в течение 5-10 лет и табакокурением — более 2 пачек в день в течение 19 лет).

7. Заключенные, по сравнению с контрольными группами характеризовались большей, в 2 и более раз, частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и, соответственно, меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. У заключенных, не больных и больных туберкулезом достоверно чаще, чем у больных и сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и 11,3%, 8% соответственно). Выявленный психологический статус имеет практическое значение для определения оптимальной схемы лечения больных туберкулезом.

8. Определены мероприятия, направленные на повышение эффективности профилактической (противоэпидемической) работы в пенитенциарных учреждениях: организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО; расширение охвата и кратности рентгено-флюорографических обследований до 1,5-2 раз; введение статистического учета лекарственной устойчивости штаммов микобактерий туберкулеза; обеспечение координации действий противотуберкулезных служб пенитенциарных учреждений и гражданского здравоохранения; проведение санитарно-просветительской работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения полноценного эпидемиологического анализа и оценки ситуации целесообразно использовать наиболее информативные индикаторы, содержащиеся в официальных статистических формах.

2. В целях концентрации сил и средств медицинской (фтизиатрической) службы рекомендуется организовывать противотуберкулезную больницу на базе противотуберкулезных отделений СИЗО и колоний.

3. На основании результатов, полученных при изучении распространенности и спектра ЛУ штаммов МБТ, целесообразно изменение тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

4. При подозрении на туберкулез в лечебной практике гражданского населения и в пенитенциарных учреждениях необходимо учитывать установленные в исследовании группы и факторы риска.

5. С целью улучшения психологического состояния больных туберкулезом среди гражданского населения области обосновано введение в штат учреждений противотуберкулезной службы психотерапевтов или психологов.

6. Координация действий противотуберкулезных служб пенитенциарных учреждений и гражданского здравоохранения.

7. Комплекс рекомендуемых профилактических мероприятий включает:

• расширение охвата обязательных контингентов для рентгено-флюорографического обследования;

• увеличение кратности рентгено-флюорографических обследований в пенитенциарных учреждениях с использованием цифровых малодозовых флюорографов до 1,5-2 раз;

• введение статистического учета ЛУ МВТ в пенитенциарных учреждениях.