Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях

Бабаева, Ирина Юрьевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бабаева, Ирина Юрьевна Москва 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях

На прасахрукописи

БА БА ЕВА И РИНА Ю РЬЕВНА

ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В НОВЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.0036— фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссер1ации на соисканнеученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003061398

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете Ректор д м н , профессор Борис Григорьевич Ермошенко и в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук Директор член-корреспондент РАМН, профессор Владислав Всеволодович Ерохин.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Ольга Владимировна Демихова, доктор медицинских наук Ольга Петровна Фролова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич, главный научный сотрудник ЦНИИТ РАМН

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич,

заведующий кафедорй фтизиатрии РГМУ

доктор медицинских наук Батыров ФаритАхатович, главный врач ТКБ №7. ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «09» октября 2007 г в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 052 01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук

Адрес института 107564, Москва, Яузская аллея, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

График 2. Частота регистрации путей передачи ВИЧ у больных ЙИЧ -ассоциированным туберкулезом

Прослеживалась взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и венерическими заболеваниями - 75 (23,01%) пациентов страдали различными венерическими заболеваниям и (сифилисом, гонореей, грихсмониазом и т.д.), причем, 54 (72,0%) больных находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

1 Три анализе больных туберкулезом, гю классификации (МЗ и СВ ¡3Ф Ш!66 от 17 03.2006), установи«^* что 228 (69,94%) пациентов иаходалйсь на поздних стадиях (4в, 4В) ВИЧ-инфекции,

При распределении больных туберкулезом по стадиям ВИЧ-инфекции было установлено, что в группах ВИЧ/ТБ и ГБ=ВИЧ, практически одинаковое количество пациентов на портних стадиях ВИЧ-инфекции 89 и 82 больных соответственно (график 3). На ранних стадиях (2В, 3) находились 98 (30,06%) пациентов, в основном бальные с первичным туберкулезом (ТБ/ВИЧ) - 86 (87,75%) пациентов, затем больные из группы, где туберкулез и ВИЧ-инфскния установлены практически одновременно (ТБ=ВИЧ) 9 (!0,2%) пациентов (график 3).

400-

пичп. тидагч ТВ-ЙИЧ Все, a ij-i

Я ТДОДОН: СТИЙ™ В ИЧ-<*нфЕ 4ÜIÍM SS 57 S2 ля

Í i Ч 43

График 3. Распределение больных туберкулезом по первичности заболевания и стадиям ВИЧ-инфекции

В период распространения ВИЧ-инфекции среди больных наркоманией, поздние стадии ВИЧ-инфекции развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лег.

Медико-социальныи портрет больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имеет характерные черты молодой возраст 20-35 лет - 59% больных, употребление инъекционных психотропных веществ - 61% и сочетание и\ с алкоголем -31% пребывание в ИТУ - 48% наличие контакта по туберкулезу - 70% Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез регистрируется в 60% случаев (Батыров Ф А и соавт , 2003, Шилова М В 2003) Особенности эпидемического процесса в СНГ определили высокий удельный вес вирусного гепатита В и С

Таким образом, в России, на данный момент. ВИЧ-ассоциированный туберкулез остается неуправтяемой инфекцией в силу нерешенных на государственном уровне социальных экономических и этнических проблем, наличия значительного бациллярного ядра выраженной инфнцированности населения и дефектов активного выявления (Приймак А А , 2005)

Как показывает мировой опыт Россия стоит перед началом серьезнейшей проблемы - массового перехода больных ВИЧ-инфекцией в стадию СПИД, требу юшую пожизненной дорогостоящей терапии, 63% этих больных умирают от туберкулеза (По1сровс-"м В В и соавг, 2002, 2005) В тоже время особенности кли-нико-ренггенологических, иммунологических и морфологических проявлений 1у-беркулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции изучены недостаточно, особенно в условиях изменяющихся путей передачи ВИЧ характерных для современной эпидемической ситуации Изучение этих особенностей необходимо для своевременной и правильной постановки диагноза и адекватного лечения больных, что позволит ограничить распространение этих опасных инфекционных заболеваний

Цель исследования снижение распространенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией путем совершенствования системы выявченчя и диагностики туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции в современных эпидемиологических условиях

Задачи исследования.

1 Провести анализ в новых эпидемиологических условиях контингента больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом по Краснодарскому краю с 1991 по 01 01 2004 годы

2 Изучить клинико-ренгге! га логическую картину туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции в сопоставлении с патоморфологическими данными

3 Изучить спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

4 Провести сравнительное изучение и сопоставление особенностей течения и проявления тканевых реакций диссеминированного и генерализованного туберкулеза у бопьных Вич-инфекцией и без нес

5 Изучить характер иммунологического статуса больных ВИЧ-ассоциированным дисссминированным туберкулезом на разных стадиях ВИЧ-инфекции

6 Изучить особенности проявлений стадии вторичных заболеваний у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

7 Разработать алгаритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференци-

7 Разработать алгаритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных гр>ппах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериях ВИЧ-ассоциированных туберкулезом в новых эпидемиологических условиях

Положения, выносимые на защиту

1 Преобладание парентерального пути передачи ВИЧ среди социально-дезадаптированных контингентов больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях

2 В период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет

3 Разные стадии ВИЧ-инфекции у больных ВИЧ-ассоциированным 1\<бер-кулезом имеют характерные иммунологические проявления

4 Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции коррелируют с соответствующей морфологической картинои заболевания

5 Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония, в начальную стадию которой возникает казеозно-некротический бронхио-лит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов На поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции по данным аутопсии доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительной ткани, с плаз-матизацией, эозинофилией и отеком тканей и выпотом фибрина в периваску-лярное пространство

Научная новизна

Впервые доказано, что патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции

Установлено, что клинико-рентгенологическая картина и особенности течения туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции коррелируют с патомор-фологическими данными

Установлено на аутопсии, что при ранней (2В) стадии ВИЧ-инфекции может развиваться казеозная пневмония, а на поздних стадиях (4В-5) доминируют дисееминированныи и генерализованный туберкулез

Впервые установлено, что в современных эпидемиологических условиях в период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией ускоряйся течение ВИЧ-инфекции (поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ)

Разработанный алгаритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериях ВИЧ-ассоциированных туберкулезом в новых эпидемиологических условиях

Практическая значимость

Использование установленных клинико-рентгенологических иммунологических и патологоанатомических особенностей туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией позволят своевременно определять стадии ВИЧ-инфекции у бопьных туберкулезом что способствует оптимизации лечения и предупреждению распространения этих двух инфекционных заболеваний

Рекомендуемый алгаритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериях ВИЧ-ассоциированных туберкулезом в новых эпидемиологических условиях, что оптимизирует оказание противо туберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным

Апробация работы и публикации но теме диссертации 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2005), IX Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» (Китай,

2005), конференция «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2005), X Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» (Таиланд, 2006), заседание краевого совещания но итогам работы противотуберкулезных учреждений Краснодарского края за 2005 год и задачах на 2006 год, European respiratory socicty annual congress (Munich — Germany, 2006), журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких» (№ 5, 2006, № 11, 12, 2007), журнал «Кубанский Научный Медицинский Вестник» (Краснодар, 2005,

2006), XI Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» (Амстердам-Страсбург, 2007), научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы т> беркулеза у болььых ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007), VIII российский съезд фтизиатров (Москва, 2007), научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участием) (Москва, 2007)

Результаты исследования опубликованы в 13 научных журналах и сборниках

Внедрение результатов исследоиання в практику Результаты исследования используются в работе противотуберкулезных учреждений и центров СПИД Краснодарского края, планируется их дальнейшее внедрение в субъектах Российской Федерации

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 262 страницах и состоит из введения, обзора литературы, клиническом характеристики обследованных больных, методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, библиографического указателя, содержащего 186 отечественных и 166 зарубежных источников Работа иллюстрирована 67 таблицами 20 рисунками, 46 графиками, 7 выписками из истории болезни, 17 выписками из протоколов вскрыгий и 32 микрофотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Проведены ретроспективный анализ историй болезней пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в 20 административных территориях Краснодарского края (ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края) и клинических центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Краснодарского края (МУЗ «Государственный клиническии центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» департамента здравоохранения Краснодарского ьрая) - 197 историй болезни (1991-2000 годы) и клинико-диспансерные исследования больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

• ежедневные цинические наблюдения в стационаре Городского противотуберкулезного диспансера г Краснодара - 13 пациентов (2000-01 01 2004 годы),

• клинические наблюдения 3 раза в месяц в Новороссийском противотуберкулезном стационаре - 86 пациентов (2000-01 01 2004 годы),

• клинические наблюдения 2 раза в месяц в стационаре Сочинского противотуберкулезного диспансера - 30 пациентов (2000-01 01 2004 годы),

• диспансерные наблюдения ботьчых ВИЧ-ассоциированным туберкулезом после выписки из стационаров - 215 пациентов (2000-01 01 2004 годы)

В качестве групп сравнения были обследованы 60 больных диссеминирован-ным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции (ежедневные клинические наблюдения в стационаре противотуберкулезного диспансера г Краснодара, главный врач Рыковская Г И - 2000-01 01 2004 годы) и 30 здоровых лиц

В зависимое г" от первичности заболевания все бочьнче ВИЧ-ассоциированным туберкулезом распредечились следующим образом

1 Группа ВИЧ/ТБ - туберкулезом заразились более чем на 1 год позже, чем ВИЧ-инфекцией - 92 (28,22%) человека,

2 Группа ТБ/ВИЧ - ВИЧ-инфекциеи заразились более чем на 1 год позже, чем туберкулезом - 143 (43,87%) человека,

3 Группа ТБ=ВИЧ - разница во времени заражения туберкулезом и ВИЧ-инфекцией менее 1 года-91 (27,91%) пациент

В методы исследования входили

■ общеклиническое обследование,

■ определение туберкулиновой чувствительности,

■ стандартное эпидемическое обследование,

■ микробиологическое исследование микроскопия и посев мокроты на МБТ, исследование на неспечифическую флору и грибы,

■ рентгенологические исследования рентгенография, томография, компьютерная tomoi рафия,

" серологические методы исследования выявление маркеров гепатитов С и

В,

3 имчуноло1 нческие исследования антитела к ВИЧ антитела к H37RV (ИФА), иммунным блоттинг (ИБ), определение количества лейкоцитов, нейтро-филов, популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CDS \ CD 16*, CD20f), уровня IgA, IgM, IgG, С4-фракиии системы комплемента, циркулирующих

иммунных комплексов НСГ-тест концетрация РНК ВИЧ-1 в паазме (ПЦР), концентрация ДНК ЦМВ в пейкоцитах крови (П1 [Р), индивидуальные белки сыворотки крови арантигрипсин, а2-макроглоб>лин кислый гликопротеин, церруло-плазмин, гаптоглобулин (иммунохимическими методами) Всего проведено 460 исследований параметров системы иммунитета,

■ бронхо-спирометрические исследования с анализом кривой поток-объем определение функции внешнего дыхания (ФВД)

Определение стадии ВИЧ-инфещии осуществлялось в соответствии с Российской классификацией ВИЧ-инфекции (МЗ и СР РФ № 166 от 17 03 2006) В тех случаях, где стадию четко определить не удавалось учитывалась длительность течения ВИЧ-инфекции с момента предполагаемого инфицирования, установленного при эпидемиологическом обследовании заболевания ВИЧ-инфекцией, соответ-ств> ющая чаще этим стадиям заболевания и уровень С04'-лимфоцитов

Патоморфотогические исследования выполнены на аутопсийном материале прозектуры МУЗ ЦП СПИД г Сочи - 17 наблюдений (1993-2004 гг ) 11 наблюдений - ВИЧ-ассоциированного туберкулеза 6 наблюдений - только ВИЧ-инфекции, первая группа срав"сиия В качестве второй группы сравнения использован материал 41 аутопсийного наблюдения диссеминированного туберкучеза легкил в фазе острого прогрессировапия (прозектур МУЗ г Краснодара и г Москвы ФГ1АЦ при 7 ТКБ) Изучены протоколы вскрытий умерших, патологоанаюми-ческие диагнозы и заключения

Статистические исследования производились с использованием программы БТАПЭТЮА 6 0 (81а1зой 1пс, ША) на выборке 326 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Результаты исследования

Проведенный нами анализ больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом показывает, что первый случаи сочеганного заболевания в Краснодарском крае был выявлен в 1991 году Начиная с 1993 года на Кубани число случаев туберкулеза ассоциированного с ВИЧ-инфекцией начало возрастать с 5 до 326 человек к 01 01 2004 году (в 65,5 раза за 10 лет) Для сравнения структуры больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией проанализированы контингенгы, впервые выявленных больных, по данным ГУЗ «Клинического противотуберкулезного диспансера» департамента здравоохранения Краснодарского края и МУЗ «Государственного клинического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» департамента здравоохранения Краснодарского края с 1996 по 01 01 2004 гг

Многолетняя динамика заболеваемости населения Краснодарского края свидетельствует о том, что, если в первые годы показатели заболеваемости имели тенденцию к снижению, что связано с резким ростом ВИЧ-инфицированных больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, то с 2002 года показатель заболеваемости насепения Краснодарского края ВИЧ-ассоциированным туберкулезом возрос на 0,27 на 100 тысяч населения (график 1)

Случаи ВИЧ-инфекции у ботьных туберкулезом зарегистрированы на 20 административных территориях Краснодарского края (в 12 городах и 8 районах) К 01 01 2004 году наибольшее количество случаев ВИЧ-инфекции у больных туберку-

лезом зарегистрировано у граждан, выявленных в ЛГ1У системы Минздрава РФ по г Новороссийску - 176, г Сочи - 17, г Туапсе - 21 г Абинску - 17, по Северскому району - 14, по г Краснодару — 17 и т д Выявляемость в городах была стабильно выше, чем в районах Большинство больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом проживали в городе - 268 (82,21%) человек

■ВИЧ-ассоцннрованнын туберкулез

График 1 Многолетняя динамика заболеваемости населения Краснодарского края ВИЧ-ассоциировачным т}бсркуяезом

Парентеральный прием нарьотически^ средств поеггужип причиной заражения ВИЧ у 217 (66 57%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, причем 152 (38 35%) пациентов находились на поздних (4Б, 4В) стадиях ВИЧ-инфекции и только 65 (19,94%) - на ранних (таблица 1) Результаты эпидемического обследования случаев заражения ВИЧ-инфекцией бол! пых туберкулезом в группах по первичности заболевания показали, что чаще инфицирование при внутривенном введении наркотических средств наблюдалось в группе с первичным туберкулезом (ТВ/ВИЧ) - у 96 (29,45%) пациен гов, что в 2,04 раза превысило заражение ВИЧ при половых контактах в этой же группе наблюдения (47 больных)

Таблица 1

Частота регистрации путей передачи ВИЧ больным туберкулезом

по стадиям ВИЧ-инфекции (абс , %)

Пути Всего

передачи ВИЧ 2В 3 4Б 4В больных

абс абс абс абс абс %

Половой 105 32,21

- гетеросексуальный 13 20 49 23

- гомосексуальный 0 0 4 0 "1 4 1,23

Парентеральный и_ 19 46 104 48 217 66,57

Игого 32 66 157 71 326 100,0

Гетеросексуальные контакты послужичи причиной заражения - у105 (32,21%) пациентов, гомосексуальные - у 4 (1,23%) больных среди лиц больных ВИЧ-ассоциированным г>беркулезом (таблица 1)

Сглаживание причин инфицирования наркотическим путем и при половых (гегеросексуальных) контактах с 2000 года принято стабильный и устойчивый характер среди больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (график 2)

График 2 Частота регистрации путей перед 1чи ВИЧ у боаьных ВИЧ-ассощшрованным туберкулезом

Прослеживалась взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и венерическими заболеваниями - 75 (23 01%) пациентов страдали различными венерическими заболеваниями (сифилисом гонореей, триломониазом и ]д), причем, 54 (72 0%) больных находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

При анализе больных туберкулезом, по классификации (МЗ и СР РФ №166 от 17 03 2006), установпено чго 228 (69,94%) пациентов находились на поздних стадиях (4 Б, 4В) ВИЧ-инфекции

При распределении больных губеркулезом по стадиям ВИЧ-инфекции было ус-тановтено, что в группах ВИЧЛГБ и ТБ=ВИЧ практически одинаковое количество пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 89 и 82 больных соответственно (график 3) На ранних стадиях (2В, 3) находились 98 (30,06%) пациентов, в основном больные с первичным туберкулезом (ТБ/ВИЧ) - 86 (87,75%) пациентов, затем больные группы, где туберкулез и ВИЧ-инфекция установлены практически одновременно (ТБ=ВИЧ) - 9 (10,2%) пациентов (график 3)

График 3 Распределение ботьных туберкулезом по первичности заболевания и стадиям ВИЧ-инфекции

В период распространения ВИЧ-инфекции среди больных наркоманией, поздние стадии ВИЧ-инфекции развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, чго отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-ичфекции развиваются через 8-10 лег

Устаноштено что наибольшее число больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом при распределении по возрастному составу относились к возрастной группе 31-41 год - 228 (69,94%) человек, причем мужчин было в 4,1 раза больше чем женщин (график 4) ВИЧ-инфекция была выявлена у 262 мужчии и 64 женщин В многолетней динамике соотношение мужчин и женщин изменялось в сторону увеличения женщин, больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

В то же время наблюдается тенденция к увеличению (в 1,25 раза) числа впервые выявленных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в возрастной группе от 50 до 60 лет 2002 год - 8 (2,67%) пациентов, 2003 год - 10 (3 07%) больных

График 4 Много те гняя динамика распределения бопьных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом по полу

При анализе распредетеьгл больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом го социальным группам, установлено, что самый высокий удельный вес составляли неработающие (в том числе пенсионеры) -211 (64,72%) челоьек (таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в зависимости от первичности заболевания, образования

Категории I руппы гю первичности заболевания Всего больных

ВИЧ/1 Б ГБ/ВИЧ ТБ=ВИЧ

абс абс абс абс | %

Образование

Неполное среднее 13 40 35 ! 88 27,00

Среднее 35 56 47 138 42,34

Среднеспец 41 44 8 93 28,53

Высшее 3 , 3 . 1 2,15

Социальная принадлежность

Инвалид (по туберкулезу) 8 22 31 61 18,72

Неработающие (в том числе пенсионеры) 73 99 38 2)1 64,73

БОМЖ 4 1 5 10 3,07

Крестьчнип I 0 0 1 0,31

Рабочий 6 18 16 40 12,27

Служащий 0 3 1 4 1,23

Итого 92 143 91 326 100,0

Среднее образование имели 138 (42,34%) пациентов в группе ВИЧ/ТБ - 35 (38 05%) в группе ТБ/ВИЧ - 56 (39 16%), в группе 1Б-ВИЧ - 47 (51 09%) человек (таблица 2) Семью имени 95 (29 15%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Контакты по туберкулезу в 83 (25,46%) случаях были семейными в 72 (22 09%) с больными туберкулезом друзьями, в 90 (27,61%) могли быть в ФСИН 56 (17 18%) болели ранее туберкулезом сами (рецидив), 25 (7,63%) не смогли определенно назвать возможный контакт с больными туберкулезом

Таким образом, среди конгингенюв больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом преобладали лица в возрасте 31-40 чет (69 94%), мужского пола (80 37%), употребляющие инъекционные наркотические средства (66,57%), страдали алко! олизмом (64 11%) гепатитами В и С (100%) не работающие и ведущие асоциальный образ жизни (67,8%")

По исходной клинической форме туберкулеза больные ВИЧ-инфекцией (всего 326 человек из них бактериовыделителей 218 человек) распределились меду ю щи м образом

• диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ) выявлен у 65 (19,94%) больных, из них 55 (25,47%) - были бактериовыделигелями,

• очаговый туберкулез легких выявлен у 31 (9 51%) больного, из них 3 (1,39%) - с бактериовыделением,

• инфичьтративный туберкулез легких выявлен у 193 (59 21%) больных, из них 143 (66 21%) человека были бактериовыдедителями,

• казеозная пневмония (КП) выявпена > 4 (1,23%) человек все больные были бактериовыделитечями (1,86%),

• кавернозный туберкулез легких выявчен у 1 (0,31%) больного,

• фиброзно-кавернозчый туберкулез легких (ФКТЛ) выявлен у 14 (4,30%) больных, с бактериовыделением - 13 (6,02%) больных,

• плеврит выявлен у 18 (5,53%) больных,

• генерализованный туберкулез выявлен у 124 (38,04%) пациентов

У больных ВИЧ-инфекцией, ведущих асоциальный образ жизни, чаще регистрировался инфильтративный туберкулез легких - 59,19% случая, при этом отмечалось некоторое повышение показателей удельного веса этой формы туберкулеза, по сравнению с 2002 годом - 58 34% случаев

Анализируя клинические формы туберкулеза по стадиям ВИЧ-иифекции, мы установили, что 129 (66,84%) пациентов с инфичьтративным губеркучезом легких находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) и только 64 (33,16%) больных - на ранних (2В, 3) При инфичьгративном туберкулезе легких рентгенологическая картина характеризовалась массивными, часто двусторонними, фокусами воспалительной инфильтрации (в 93,27% случаев) с преимущественной локализацией в верхних и средних дочях легкого, с редким возникновением полостей распада Наблюдались лимфоаденопатия - в 31,29% и экееудативныг пчеври-ты - в 7,26% случаях

При анализе больных ВИЧ-ассоциированным диссечинированным туберкулезом легких отмечено некоторое снижение числа пациентов с 20,34% в 2002 году до 19,94% п 2003 году При распределении бочьиых диссеминированным туберкулезом легких (всего 65 человек) по стадиям ВИЧ-инфекции установлено, что 48

(73,85%) пациентов находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. 17 (26,15%) -на ранних.

При плеврите 16 (88,88%) пациентов находились на Поздних стадиях, причем, в 55,56% случаев плеврит это одно из проявлений генерализации туберкулезного процесса. При ВИЧ-ассоцииро ванном фиброз я о-кавернозном туберкулезе легких (всего 14 больных) мы наблюдали следующую картину-- 8 (57,14%) пациентов находились на поздних (4Б, 4В) стадиях ВИЧ-инфекции и 6 (42,86%) больных - на ранних.

Мы различаем три степени интоксикационного синдрома (ИС): слабо выраженный, умеренно выраженный и выраженный. Интоксикационный синдром расценивался как слабо выраженным у 55 (16,88%) пациентов при наличии: субфсб-рилыюй температуры, умеренной потливости, слабости, снижении аппетита. Умеренно выраженному интоксикационному синдрому у 177 (54,30%) больных соответствовали: фебрильная температура, выраженная потливость, одышка при. физической нагрузке, слабость, значительное снижение аппетита. Выраженный интоксикационный синдром Наблюдался у 94 (28,82%) Пациентов и характеризовался температурой i сктического и субфебр ильного типов с ознобом, профузньгм потом, резкой слабостью, одышкой при незначительной физической нагрузке и в покое, адинамией, анорексией и нарушением сна.

Таким образом, при наблюдении интоксикационный синдром был выявлен у всех 326 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: у 55 (16,88%) - слабо выраженный: умеренно выраженный - у 177 (54,30%) и выраженный - у 94 (28,82%). Наиболее тяжелое течение специфического процесса отмечено в группе ВИЧ/ТВ, среди больных которой, в 35,62% случаев наблюдался выраженный интоксикационный Синдром (график 5).

График 5, Сравнительные данные распределения больных туберкулезом по стадиям ВИЧ-иафекцик и тяжести интоксикационного синдрома

Кашель с выделением мокроты наблюдался у 251 (77,0%) пациента, чаше на поздних (4Б, 4Й) стадиях ВИЧ-инфекции у 196 (60,12%) пациентов. Одышка при физической нагрузке - у 145 (44,43%), при незначительной физической нагрузке-у

76 (23 32%) в покое - у 17 (5 22%) больных чаще на 4Б стадии ВИЧ-инфекции - у 101 (30 98%) пациентов На боль в грудной клетке жаловались 87 (26,69%) пацисн-тор чаще на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - у 76 (23 32%) бочьных (табпииа 3;

Таблица 3

Распределение основных симптомов у больных ВИЧ-ассоциированным

туберкулезом по стадичи ВИЧ-инфекции (абс , %)

Стадии ВИЧ-инфекции Всего больных

Симптомы 2В 3 4Б 4В (326 чел )

абс абс абс абс абс

Кашель

- редкий 1 48 1 2 52

- час!ый 13 18 144 52 227

Одышка

- при фт нагрузке 24 65 51 145

-принезнач физ нагр 20 2 30 24 76

— в покое 0 0 6 11 17

Слабость

- выражена 9 6 132 71 218

- непыражеы п / 50 25 0 82

Аппетит

- снижен 20 26 121 46 213

- отсутствует 1 9 23 17 50

- норма 9 20 8 8 45

Потливость

- постоянно 20 4 36 32 92

- ночыо 19 12 51 35 117

- нет 8 10 7 4 29

Мокрота

-- нет 8 11 19 17 55

- много 18 4 61 47 130

- мало 7 30 77 7 121

Лихорадка Сот 37,5°С) 32 59 151 68 310

Боль в грудной клетке 10 1 42 34 87

Быстрая утомляемость 32 62 147 71 312

Снижение массы тела

- до 5 кг 3 42 12 0 57

- больше 5 кг 10 24 60 12 106

- больше 10 кг 19 0 25 1_ 59 103

Умеренно выраженный интоксикационьыи синдром был более характерен для группы 1 Б/ВИЧ - в 69,23% случаев (таблица 4) Слабо выраженный интоксикационный синдром чаще был отмечен преимущественно у больных группы ВИЧ/ТБ - в 23,29% случаев При анализе распределения в группах по первичности заболевания установлено, что самый высокий удельный вес составляли больные с умеренно выраженным интоксикационным синдромом (54,30%), который чаще всего наблюдался у больных группы ТВ-ВИЧ - 75 (52,45%) человек и, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции - у 28,67% больных На втором месте пациенты группы ТБ=ВИЧ на 4Б стадии ВИЧ-инфекции - 55 (60.44% от всех больных группы ТБ-ВИЧ с умеренно выраженным интоксикационным синдромом) человек и

группы ВИЧ/ТБ на поздних стадиях - 45 (48 91%) больных Выраженный интоксикационный синдром наблюдался в группе ВИЧ/1 Ь на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - > 37 (40,22%) больных У пациентов группы ТЬ/ВЙЧ, наоборот выраженный интоксикационный синдром чаще регистрировался на ранних стациях - у 19 03 29%) и только у 13 (9,09%) человек на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (таблица 4 график 5)

Таблица 4

Распределение основных симптомов у больных ВИЧ-ассоциированным

туберкулезом в группах по первичности зеболевания (абс %)

Группы по первичности заболевания Всего

Симптомы ВИЧТБ ТБ/ВИЧ ть=вич больных

(326 чет)

абс абс абс абс %

Кашель

- редкий 8 27 17 52 15,65

- частый 53 100 74 227 69,64

Отышка

— при фпч иэгр\"( 29 65 145 44 48

- при нелпч физ на1р 22 37 17 76 23,32

- в покое 6 4 7 17 5,22

Слабость

- выпажена "Л 86 79 218 66 88

- невыражеча 16 54 12 82 25,16

Аппетит

- снижен 51 105 57 213 65,34

- отсутствует 15 22 13 50 15,34

- норма 8 16 21 45 13,81

Потливость

- постоянно 26 32 34 92 28,22

- ночью 31 103 43 177 54,30

- нет 7 8 14 29 8 90

Мокрота

- нет 17 19 19 55 16,88

- много 22 47 61 130 39,88

- мало 41 69 11 121 37,12

Лихорацка (от 37,5°С) 76 143 91 310 95 10

Боль в грудной кчетке 30 31 26 87 26 69

Быстрая утомтяемость 78 ¡43 91 312 95,71

Спи "Кепие ^ассы тела

- до 5 кг 12 16 29 57 17,49

- больше 5 кг 36 42 28 106 32,52

- ботьше 10 кг 19 1_ 59 25 103 31,60

Гаким образом, степень выраженности интоксикационного синдрома нарастала по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и наиболее часто умеренный и выраден-ный интоксикацчопныи синдром набподался на поздних стадиях

Частота нарушений ФВД не зависс т от стадии ВИЧ инфекции (таблица 5)

Таблица 5

Оцень а нарушении фу пкции внешнего дыхания у ботьных туберкулезом

по стадиям ВИЧ-инфекции (абс , %)_

Стадии Кол-во Имени вентиляционные нарушения ФВД

ВИЧ- о бел Не Умеренно Значительно Резко

инфекшш (190 человек) выраженные ьыраженные ¡ыраженные выраженные

2В абс 22 0 2 10 10

% 11,58 0,00 9 10 45,45 45,45

3 абс 39 2 26 6 5

% 20,53 5,13 66 66 15 39 12,82

4Б абс 100 0 г 23 59 18

% 52 64 0 00 23 00 59,00 18 00 4

4 В абс 29 5 7 7 10

% 15 27 17,25 24,14 24,14 34 49

Итого абс 190 7 58 82 43

% 100,00 3 69 30,53 43,16 22,64

При комплексном обследовании 190 пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (таблица 5), нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) были выявлены при 2В и 4Ь стадиях ВИЧ-инфекции у всех обследованных больных (я 100% случаев), при 3 стадии - у 37 (94,88%), при 4В стадии - у 24 (82,76%) пациент ов

Бронхо-спирометрические исследования с анализом кривой поток-объем позволили выявить нарушения функции внешнего дыхания у 183 (96 32%) пациентов

В тоже время недооценка нарушений респираторной функции при заболеваниях органов дыхания, упущения в диагностике и реабилитации развивающихся при заболевании нарушений, ведет к прогрессированию острого специфического воспаления

В результате проведенных патоморфологических исследований установлено что на 2В стадии ВИЧ-инфекции лимфатические узчы становились местом локализации ВИЧ с развитием мононуклеозоподобного синдрома Процесс в лимфатических узлах, в последующем, носил динамический характер с развитием стадий фолликулярной гиперплазии гиперваскулярного фолликулярного типа смешанного фолликулярного типа, фолликулярной иивалюции с лимфоидным истощением

При переходе процесса в латентную (3) стадию, формировалась лимфоадено-патия - синдром персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛА) Г1ГЛА - увеличение лимфатических узлов не менее 1 см в диаметре (1-3 см), в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах. сохраняющих свой вид, по меньшей мере три месяца, в отсутствие какою-либо текущего заболевания или лечения которое могло бы вызвать такой эффект Чаще увеличивались лимфатические узлы располо;кенные в передней и задней шейных цепочках, а также в подмышечной и подчелюстной областях, реже - в субметальной, заушной, эпи-трохлеарной и забрюшинной областях За десятилетний период персистирующая

генерализованная лимфоаченопачия цччач ностирована > ¡25 (38 34%) больных ВИЧ-ассоииированным туберкулезом

Дчя решения поставленных задач бы ш изучены особенности клинической картины вторичных заболеваний у бочьных ВИЧ-ассоциированым туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

В стадии вторичных заболеваний (4Б 4В) находились 228 (69,94%) больных Это период обратимой компенсации когда на фоне угнетения иммунитета развивались вторичные заболевания, но была возможна ремиссия Клиника ВИЧ-инфекции в этой стадии была представлена наряду с туберкулезом рядом вторичных заболеваний (таблица 6)

Таблица 6

Вторичные заболевания у больных ВИЧ-ассоциироваяным туберкулезом

в группах по первичности заболевания (абс , %)

Вторичные заболевания и органопатслогия Группы по первичности заболевания Всего больных

ВИЧ/ТБ ТБ/ ВИЧ ТБ=ВИЧ

абс абс абс абс 1 % 1

I Вирусные инфекции

Герпес простой 4 8 2 14 4,29

Герпес опоясывающий 1 0 2 3 0,92

Манифестная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) 0 3 1 4 1,23

еВотссагая > лейкоплакия 5 6 3 | 14 4,30

2 Неон гастнческие заботеванир

Саркома Капоши 0 1 1 1 2 0 62

Личфоча 2 0 0 2 0,62

3 Бактериальные инфекции

Абсцессы 9 з 1 5 17 5,21

Фолликулиты 4 1 1 3 8 2,45

Микобтгстериал ьиая инфекция 4 1 ! 2 1 7 2 15

4 Паразит озы

Токсошнзмоз 4 3 3 10 3 07

Актиночикоз 1 0 0 1 031

Лешоспироз 1 0 0 1 0,31 I

5 Микотические инфекции

Аспергитлез г 3 0 0 3 0,92

Пнепчоцисгная пневмония 1 1 1 3 0,92

Кандитоз 46 48 47 0 141 43 26

Лишай огрубгвишый 1 | 0 1 0,31

Гистоп"азмоз ¡110 0 1 0,31

6 Сосудисгыс поражения

Васку титы 4 1 1 2 7 2,15

Телеаш иозкгазии 7 I 0 2 9 2,76

Iеморрагии 51 1 0 ю . 61 58,10

7 Папу чосквамозные дерматозы

Себореиный дерматит | 1Ь4 | 18 | 88 | 260 | 79,75

В Поражения 1,ервной системы

ВИЧ-анцсфало 1 гатит | 3 | 0 | 0 1 3 | 0,92

Поражение кожи и слизистых оболочек у больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом начинались с момента манифестации клинических проявлений это наиболее частые варианты суперинфекции Этиологически структура кожно-слизистой патологи была весьма многообразна, преимущественно инфекционно-паразитарная Но наиболее характерны были себорейный дерматит (79,75%) кан-дидоз (43,26%) вирусные заболевания (10 74%), сосудистые изменения (58,10%), пиодермиты (2,15%), опухолевые процессы (2,45%) В динамике болезни поражения кожи и слизистых оболочек регрессировали, появлялись вновь, сменялись одни другими, давали разнообразные сочетания В некоторых случаях дерматологическая симптоматика была распространенной с тяжелым течением

В целом у половины больных ВИЧ-инфекцией обнаруживались вирусные, грибковые бактериальные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек Кожно-слизистыс суперипфекции протекали тяжело на фоне лихорадки слабости, диареи, потери массы тела у лиц молодого возраста, наблюдалась склонность к генерализации

В клинике поражений желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом наблюдались лейкоплакия - у 14 (4,30%) пациентов, кандидоз пищевода - у 4 (1,23%), кандидозный сепсис ->4(1,23%), каддидоз слизистой полости рта и гортани - у 11 (3,37%), гепатоенленомегалия - у 256 (78,53%) больных (таблица 6) Характер поражений был как диффузным так и локальным в виде стоматитов, эзофагитов колитов, проктитов, со следующими возбудителями Herpes simplex, Cytomegalovirus, Candida и другие Частота «волосатой» лейкоплакии нарастала по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции Паренхиматозный гепатит (лекарственный, гепатит С, В, ЦМВ лимфома саркома Капоши, пневмоциста, гистоплазмоз) наблюдался в 100% случаев

Наиболее часто неврологические проявления поражения головного мозга проявлялись менингизмом - 10 (3,07%) пациентов, энцефалитом - 3 (0,93%), менингитом - 14 (4,30%), гемипарезами - 9 (2,76%), судорожным синдромом - 3 (0, 93%), опухолями - 2 (0,62%) больных (таблица 6)

При анализе больных в зависимости от первичности заболевания, отмечено, что в группах больных с первичным или одновременным с туберкулезом заражением ВИЧ значительно чаще встречались бактериальные инфекции, опоясывающий герпес, гемморагические поражения кожи и себорейный дерматит, а такие заболевания как лимфома, саркома Капоши и ВИЧ-энцефалопатия установлены только в группе с первичным заражением ВИЧ

Изменения в течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциеи начинали проявляться в периоды значительного снижения иммунного статуса и находились в прямой зависимости от степени его угнетения

В случаях выраженного иммунодефицита (CD4+<0,2xl09^i) у лиц, уже бочь-ных или инфицированных туберкулезом, может происходить диссеминация процесса, что в свою очередь приводи г к генерализации туберкулеза, и даже к смертельному исходу

Частота встречаемости тех или иных вторичных заболеваний, особенно клинических проявлений во многом обусловлены географическими и климатическими условиями проживания больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Мы проанализировали динамику роста генерализованных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциеи

У 124 (38 04%) пациентов зз ног период имела место генерализация туберкулезного процесса Чаще поражались легкие селезенка печень и различные группы лимфатических узлов атак же почки, сердце

Проведенные нами исследования показали что в детом при генерализации туберкулезного процесса на разных стадиях ВИЧ-инфекции в структуре форм туберкулеза преобладали инфшльтративный и диссеминированный туберкулез легких

У больных ВИЧ-ассоцлированным туберкулезом бьпи выявлены туберкулез периферических лимфатических узлов (31 29%), туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов (4 30%) туберкулезный спондилит (0 92%) тубсргу юз се1езея'и печени (14 11%) гуперкучез гортани (4 30%) туберкулез мочеполовой системы (2 15%) туберкулезный перикардит (3 68%) туберкулез поджелудочной железы (0 62%), туберку лез яичка (0 31 %) (таблица 6)

Таблица 6

Внелегочная локализация туберкулезного процесса

у наЗлюдасч'7 больных (абс %)_

Внелегочная локализация туберкулеза Наблюдаемые больные

абс %

Ту беркулез гер"ферпчески'* лимфатических узлов 102 31 29

Туберку тез мозговых оболочек 14 4 30

Туберкулез гортани 14 4,30

Туберкулез кишечника брюшины и брыжеечных лимфатических узлов 14 4,30

Туберкулез костей (спондилит) 3 0 92

Туберкулез селезенки и печени 46 14,11

Туберкулез мочеполовой системы 7 2,15

Туберкулезный перикардит 12 3 68

Туберкулез поджелудочной железы 2 0,62

Туберкулез яичка 1 101

Туберкулезный плеврит (изолированны!!) 9 2,76

Гаким образом по нашим наблюдениям у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом наиболее часто в процесс вошекаются периферические лимфатические узпы, что по-видимому, в ряде случаен может способствовать диагностике туберкулеза у этой тяжелой категории больных

Установлен рост числа больных с генерализованным туберкулезом с 1993 по 01 01 2004 годы - в 4,42 раза (график 6) Генерализация туберкулеза происходила в 21 43% случаях, как проявление выраженного иммунодефицита после длительного течения и неоднократного лечения туберкулеза при ВИЧ-инфекции, как проявление прогрессировать ВИЧ-инфекции и увеличение числа больных на поздних стадиях ВИЧ-ипфекции

-генерализованные формы т\беркулем при ВИЧ-инфекции

График 6 Многолетняя динамика регистрации генерализованных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае

Заболеваемость генерализованными формами туберкулеза при ВИЧ-инфекции составила к 01 01 2004 году 2,5 на 100 тысяч населения

Клинически трудно определить ко1да заболевание из развитой стадии переходит в терминальную (5 стадию) Логически под терминальной стадией понимается состояние неуправляемости течения болезни, невозможности остановить прогрессирующее течение патологического процесса с бтижайшим неблагополучным исходом Как в целом клиника ВИЧ-инфекции, так и патология терминальной стадии четко коррелировали с выраженностью падения уровня СП4~-лимфоцитов

Успех химиотерапии больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом зависит от стадии ВИЧ-инфекции, клинической формы туберкулеза наличия вторичных заболеваний, своевременной диагностики туберкулеза, правильно проводимой химиотерапии переносимости противотуберкулезных и ретровирусных препаратов пациентами, наличия сопутствующих заболеваний печени и почек, влияющих на биотрансформацию и выведение препаратов, их концентрацию в крови и, связанный с этим, риск побочного действия

У больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, одной из наиболее часто регистрируемых патологий, являлось поражение печени Клинико-лабораторные признаки поражения печени (выявление маркеров гепатитов С и В, повышение показателей АЛТ и ACT) были выявлены у всех пациентов (в 100% случаев), на втором месте были хронические обструктивные болезни легких (п 16,88%) и сердечно-сосудистые заболевания (в 12,27% случаев)

Значительная часть больных имели вредные привычки, переходящие в хроническую зависимость от алкоголя - 209 (64,11%) пациентов, наркотиков - 217 (66,57%) и табакокурения - 155 (47,55%) больных, неизбежно ведущие к дисбалансу функций клеточно-тканевых структур, нарушениям гармонии физиологических процессов, жизнеобеспечивающих органы и системы, снижающие иммуно-защитные механизмы в развитии туберкулезного процесса, особенно ассоциированного с ВИЧ-инфекциен

Клиническая форма туберкулеза не всегда отражала распространенность специфического процесса в легких, поэтому мы обобщили данные по распространенности очагово-инфильтратишгых и деструктивных изменений у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Наибольшее число 244 (74,85%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, имели двустороннее поражение легких, и поражение более одной доли легко-

го Наибольшее распространение очагово-инфилыративных изменений набподались у 173 (53 07%1 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (ог 228 пациентов), в том числе у 95 (29 14%) пациентов было двустороннее поражение легких (таблица 7)

На ранних (98 пациентов) стадиях ВИЧ-инфекции 78 (23,93%) пациентов было одностороннее поражение легких и только у 20 (6 13%) больных - двустороннее (таблица 7)

Таблица 7

Сравнительные данные о распределении протяженности очагово-инфильтративных и деструктивных изменений _в легких по стадиям ВИЧ-инфекции (абс )___

Распространенность j Стации ВИЧ-инфекции Всего

процесса в легких j 2В 3 4Б 4 В больных

■ 1 eeiMCHT | 3 6 5 0 14

■ 2 сегмента j 1 9 9 10 29

■ Более 1 доли 1 20 31 62 16 L. 129

• 1 легкое ¡_ 3 5 22 9 39

■ Двустороннее j 5 15 59 36 115

" Итого | 52 66 157 71 326

У 115 (35,28%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом отмечено тотальное (двустороннее) поражение легких в группе ВИЧ/ТБ (92 пациента) - у 40 (43,48%), в группе ТБ/ВИЧ (143 пациента) - у 55 (38 47%), в группе 1Б=ВИЧ (91 больной) - у 20 (21,98%) человек, то есть большинство пациентов с той группе, где туберкулез - эго вторичное заболевание, на фоне глубокого иммунодефицита

Деструктивные изменения в легких не были обнаружены у 252 (77,30%) больных ВИЧ-ассоциированным ¡уберкулезом В группе ВИЧ/ТБ (92 пациента) - у 81 больного, в группе ТБ/ВИЧ (143 пациента) - у 120 пациентов в группе ТБ=ВИЧ (91 больной) - у 51 пациента. Полости распада при ВИЧ-инфекции имели место только у 74 (22,70%) пациентов, что было связано с резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита

П&лидесгруктивные изменения (при наличии от 2-4 и более каверн) наблюдались у 58 (17 80%) пациентов (от всех 326 больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) ч группе ВИЧ/ТБ (92 пациента) - у 7 (7,61%) больных в группе ГЬ/ВИЧ (143 пациента) - у 18 (12 59%), в группе ТБ=ВИЧ (91 ботьной) - у 33 (36,27%) У 53 (16,26%) больных ВИЧ-ассоциированным [уберкулезом, полости были 2-^1 см и более в диаметре что свидетельствовало о больших разрушениях легочной ткани При этом большие деструктивные изменения регистрировались в группе ВИЧ/ТБ - у 8 (8 70%), в г-руппе ТБ/ВИЧ - у 16 (11,19%), в группе ТБ-ВИЧ - у 29 (31 87%) пациентов Превалирование полидеструкции в группе ТБ=ВИЧ было статистически достоверно, то есть ко!да ВИЧ-инфекция не является первичным заболеванием

Одна полость наблюдалась у 16 (4,91%) всех пациентов (326 человек) в группе ВИЧ/ТБ (92 пациента) - у 4 (4 35%) в группе ТЬ/ВИЧ (143 пациента) - у 5 (3 50%) в группе ТБ/ВИЧ (91 больной)-у 7 (7,70%) больных

Для решения поставленных задач мы обобщили данные по лекарственной резистентности микобактсрии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, для повышения Эффективности лечения данной категории больных. Диагноз туберкулеза подтвержден микробиологически (бактериоскопией, посевом) у 21Я (66,88%) больных ВИЧ-инфекцией: и группе ВИЧ'ТБ (92 пациента) - 64 (69,57%) пациента, в группе ТБ/ВИЧ (143 пациента)- 99 (69,23%) больных, в группе ТБ=ВИЧ (91 больной)- 51 (56,05%) человек. 15 (4,59%) больных уклонились от обследования.

Наиболее часто выявлялась устойчивость к стрептомицину (28,53%), рифам-пипину (20,56%), этамбутопу (20,25%), Шоиамиду (Щ^бЩ, изониазщу (12,27%) и канамицину (10.43%). Множественная лекарственная устойчивость наблюдалась V 40 (12,27%) пациентов, из них устойчивость к противотуберкулезным препаратам 1 ряда была выявлена у 34 (10,43%) больных ВИЧ-ассоциированпым туберкулезом. Половина (51,54%) пациентов имели устойчивость хотя бы к 1-2 химиопре-паратам (график 7).

100 80 60 40 20

и - 11 И н+и 3 Е Е1 К

Шлекярешения я резистентность ¿0 67 40 9.1 66 41 34

График 7. Сравнительные данные о лекарстве и ион резистентности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у больных ВИЧ-ассоциировакным туберкулезом

За весь период наблюдения в Краснодарском крае умерло 116 (35,58%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, в том числе 87 (75,00%) пациентов от генерализованного туберкулеза, что составляет 16,18% от всех умерших больных ВИЧ-инфекцией на Кубани (всего 717 больных по данным МУЗ «Государственного клинического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» департамента здравоохранения Краснодарского края с 1996 по 01.01.2004 гг.) (таблица 8).

Смертность бальных ВИЧ-инфекцией от генерализованных форм туберкулеза в Краснодарском крае в 1997 году составила 0,02 , а к 01.01.2004 году-0,71 на 100 тысяч населения. 1 фодолжитедьностъ жизни больных с те парализованы ми формами туберкулеза составляла и среднем у мужчин и женщин 2-2,5 года.

То сеть, установлено, что самый высокий удельный вес составляли умершие на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 75 (64,66%) пациентов (таблица 9).

Таблица 8

Смертность больных ВИЧ-инфекцией от 1енералиюванпы\ форм туберкулеза в Краснодарском крае с 1997 по 2003 п (на 100 тыс населения)

1 оды Население территории (тыс ) Случаи смертности от генерализованных форм ТБ при ВИЧ-инфекции Динамика смертности от генерализованных форм 'ГБ при ВИЧ-инфекции (на 100 тыс населения)

1997 5070,2 1 0,02

1998 5074,8 5 0,10

1999 5069,6 5 0,10

2000 5067,5 6 0,12

2001 5058,4 ,4 С 34

2002 5047 3 21 0 42

2003 4969,9 | 35 0,71

Таблица 9

Распределение умерших больных по клиническим формам туберкулеза и по стадиям ВИЧ-инфекции (абс %)_

Клиническая фор- Стадии ВИЧ-инфекции Всего умерших

ма 2В о 4Б 4В ботьных

туберкулеза абс абс абс абс абс %

ДТЛ 3 / 10 20 40 34,49

Очаговый 1 1 1 5 8 6,90

Инфильтративный 10 17 17 9 53 45 69

КП 0 0 4 0 4 3,45

Кавернозный 0 0 0 1 0 0,87

ФКТЛ 1 1 0 1 3 2,59

Плеврит 0 0 1 6 4 6,04

Итого абс 15 26 33 42 116 100 0

% 12,93 22,41 28,45 36,21

Дчя решения поставленных задач был проведен сравнительный анализ 65 больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ) и 60 больных диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции, за период с1993 по 01 01 2004 гг

Больные ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких в зависимости от первичности заболевания и по стадиям ВИЧ-инфекции распределились следующим образом

1 Группа ВИЧ/ТБ - 21 (32,31%) человек 2В - 0 (0,00%), 3 - 1 (4,76%), 4Б - 6 (28,57%), 4В - 14 (66,67%)

2 Гру ппа ТБ/ВИЧ - 29 (44 60%) человек 2В - 5 (17,24%), 3- 10 (34,48%), 4Б - 6 (20,69%), 4В - 8 (27,59%)

3 Группа ТБ=ВИЧ - 15 (23,08%) больных 2В - 0 (0,00%), 3 - 1 (6,67%), 4Б - 10 (66,67%), 4В -4 (26,66%)

Преобладал половой путь инфицирования ВИЧ, но с 2002 года начал увеличиваться парентеральный путь инфицирования (график 8)

50 40 30 20 10

19931995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Всего

5Еполово1! 0 8 9 10 6 1 7 2 П 3 46

парентеральный 0 1 1 3 0 2 4 4 4 19

График 8 Многотетняя частота регистрации путей передачи ВИЧ-инфекции у ботьных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких

Многофактсгоныи анализ рентгенологических проявлений зdбoJIetiaний у больных ВИЧ-ассоциировапным диссеминированным туберкулезом легких послужил основанием для разделения всех больных в соответствии с выраженностью признаков ге\'атогеннои или лимфогенной диссеминации в легочной ткани

Группа ВИЧ-ассошшрованного диссеминироеанного туберкулеза легких

(65 человек)

• с преимущественной гематогенной диссеминацией (апикокаудальное распространение очагов)- 22 (33 85%) пациента,

• с лимфогематогенной диссеминацией (распространение очагов в средних и нижних отделах легких)-30 (46 16%) человек,

• с бронхолобулярной казеозной пневмонией тенденцией к слиянию очагов и формированию множественных деструктивных изменений - 13 (20 00%) больных

Группа диссеминироеанного туберкулеза легких без ВНЧ-инфекиии (60 человек)

• с преимущественной гематогенной диссеминацией (апикокаудальное распространение очагов)- 18 (30 30%) пациентов,

• с преимущественно лимфогенной диссеминацией (распространение очагов в средних и нижних отделах лег ет<х) - 11 (18,33%) человек

• с бронхолобулярной казеозной пневмонией, тенденцией к слиянию очагов и формированию множественных деструктивны*- изменений - 31 (51,67%) бочь-ных

Наибольшая смертность наблюдалась у больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких при лимфогематогеином пути распространения - 18 (45,0%) пациентов Соотношение мужчин и женщин составило 35 5

При анализе вариантов дчссеминированного туберкулеза легких мы видим что в группе ВИЧ-ассоциированиого диссеминировачного туберкулеза легких преобладали больные с чимфогечатогенной диссеминацией (46,16%), а в группе диссеминированного туберкулеза легких без ВИЧ-инфекции - больные с бронхолобулярной казеозной пневмонией (51,67%)

Обоснованность разграничения патогенетических вариашоп диссеминированного туберкулеза легких у больных при ВИЧ-инфекции продемонстрированы клиническими примерами Все случаи являлись типичными для характеристики диаг ностического пути больного рентгенография легких отсроченная, консультирован несколькими врачами разных специальностей, туберкулез не был заподозрен, и поэтому, обязательный диагностический минимум не применялся В поле зрения фтизиатра больные, как правило, попадали при возникновении легочного кровотечения или неэффективности проводимого лечения

Данные примеры демонстрируют характерное течение диссеминированного туберкулеза легких в фазе острого прогрессировать при ВИЧ-инфекции в новых эпидемиологических условиях (у наркопотребителей), выявляемого в общей лечебной сети по обращаемости Как правило отмечались выраженный интоксикационный синдром обильное бактериовыделепие и быстрое прогрессирозание туберкулезного процесса с гематогенной генерализацией в органы и ткани Рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза легких ассоциированного с ВИЧ-инфекцией характеризовалась тотальным поражением легочной ткани, замедлением появления округлых полостей распада, асимметричностью очагов

Необходимость оценки иммунного статуса у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом обусловлена иммунодефицитом, вызванным наличием двух сочетан-ных тяжелых инфекций, необходимостью провести мониторинг с целью выбора метода лечения оценки его эффективности и прогнозирования исхода заболевания Нами проведены иммунологические исследования у 90 пациентов в возрасте от 18 до 49 лет 1) больные ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких- 30 человек, 2) больные диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции - 30 человек, 3) здоровые лица (группа контроля) - 30 человек Была проведена двухуровневая оценка иммунного стагуса • первый уровень - ориентировочный, обязательно включал следующие тес-гы а) В-лимфоциты количество в крови уровень иммуноглобулинов А, в, М, б) Т-лимфоциты количество в крови, в) фагоцитарная реакция, г) активность системы комплемента,

■ второй уровень - аналитический, определял конкретное звено, в котором имелись нарушения, включал следующие тесты а) Т-система определение численности и соотношения субпопуляций Т-хелперов и Т-киллеров/супрессоров (в норме отношение 1х/Тс=2, если Тх/Го4, то идет активация Т-чечперов, если Тх/Тс<1, то идет супрессия), определение численности и соотношения субпопуляций Т-киллеров и Т-эффекторов, изучение реакции блаеттрансформации, изучение цитотоксичности Т-киллеров, б) В-система определение численное ги и соотношения субпонуляций В-клеток, в) проверка всех стадий фагоцитоза

При оценке иммунного статуса определяющими являлись учет связи количественных показателей с их функциональной активностью в сопоставлении с нормой, определение связи иммунологических механизмов с клиническими проявлениями заболевания, наблюдение за состоянием иммунного статуса в динамике

Все больные диссеминированным туберкулезом (60 человек) разделились на четыре группы

■ больные ВИЧ-инфекцией с отраниченпой диссеминацией только в легких - 5 человек,

• больные ВИЧ-инфекциеи с генерализацией туберкутсзного процесса - 25 человек

• больные без ВИЧ-инфекции с ограниченной диссемннацией только в легких - 20 человек,

■ больные без ВИЧ-инфекции с генерализацией 1уберкулезного процесса - 10 человек

Учитывая примерно одинаковый возрастной и половой состав внутри каждой из выделенных групп, иммунологические тесты оценивались по каждой группе отдельно (табтица 10)

Таблица 10

Сравнитетьные данные результатов фенотипирования лимфоцитов

и функциональная активность Г-клеток > наблюдаемых больных (абс М±т)

Показатели иммунной системы, единицы измерения Группы наблюдения

Здоровые лица (контрольная группа) ВИЧ-ассоцииросанный ДТЛ 1 ДТЛ

только генера- | только тегкие тизаиия ] легкие генерализация

Клеточный иммунитет

CDJ* (клеток в мкл) 1008*208 670x180* 550J-13S* 9!S±190 905-tlS7

CD4+ (клеток в мкл) 7001200 3S2±38* 265±175* 650±185 614±175

CD8" (клеток в мкл) 528±112 SJSXIUO* 220t50* 518±110 51 Oil 08

L CD47CDS 2 25±0,25 0 84±0 26 1 0±0,2 1,44±0,05 1 251-0 09

CDl6r( NK) (клеток в мкл ) 285±115 232±48* 85±36* 169±15 ¡79+18

CD2C (клеток в мкл) 300rt=l 00 ¡34135 85+°5 293±97 2QT+98

РБГЛ(ФГА) 62,7±3,0 41,53±Ю,2* 52,0±9 4 51,6*4,4 53,2*4 3

Гуморальный иммунитет, иммуноглобулины сыворотки

^А г/л 2,8+1 4 5 3±0,5* 8,4±2,3* 2,3±0,15 2,55±0,24

г/л 1,?*0,7 1,35+0,75" 3,2*0 5* 1,52±0,04 1,50±0 1

г/л 12,0±4 13,95*5 45* 20,1 ±2,0* 15 1-Ю,7 15,9-t0,6

Система нейтрофнчьных гранулоцнтов (бактерицидность)

НСТ-тест спонт (ед) 10,0±5,0 9,0Ш,39* 7,1т2,4* 11,5+0,26 14,1810 3

НСТ-тест стим (ед) 60,0±2,0 24,0±2,0* 2L,0±3,0* 69,0±0,51 85,2±0,82

Примечание * - разчичия достоверны по отношешпо к здоровым лицам (р<0,05)

Как видно из таблицы 10, клеточный иммунитет у наблюдаемых групп больных отличатся Общее количество Т-лимфоцитов (СВЗ") в период наблюдения было достоверно снижено (в 1 81 раза) у всех больных ВИЧ-ассоциированным дис-семинированным туберкулезом легких, особенно при генерализации процесса Аналогичным образом количество Т-хелперов (С04+), также было снижено (в 1,84—2,65 раза) Количество Т-супрессооов/киллеров (ХЮ8+) было снижено в (1,492,4 раза) по сравнению с данными здоровых лиц (р<0 05) В соответствии с юли-чесгвенными изменениями с>бпонуляции Т-лимфоцитоп изменялся и коэффициент СБ47С08" (cнижaJICя в 2,25-2,68 раза)

Антигенная дифференцировка В-лимфоцитов (СБ20'") является вторым этапом их развития Количество В-лимфоцитов, особенно в период генерализации ту-

беркулезного процесса было снижено (в 2 24—3 53 раза) у больных ВИЧ-инфекциеи

В результате дифференцировки B-лимфоцит трансформируется в активно про-лиферирующие бласты (реакция бластной трансформации - РБТЛ), на завершающем этапе превращаясь в плазматические клетки синтезирующие иммуноглобулины У больных ВИЧ-инфекцией РБТЛ была достоверно снижена при легочном туберкулезе (в 1,51 раза) При генерализации туберкулезного процесса РБТЛ была в пределах нормы (59,7-65,7) или снижена(в 1,21 раза) (таблица 10)

Данные литературы свидетельствуют о том, что в период активной вспышки туберкулеза как фактически и при любом воспалении, количество В-лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов всех классов (в разной степени) повышается

У больных группы ВИЧ-ассоциированного диссечинированного туберкулеза легких (таблица 10) в разный период течения болезни повышался уровень IgA (в 1,89-3 0 раза), lgM (в 1,13-2,67 раза) от ранних стадий ВИЧ-инфекции к поздним Иммуноиюбулины G участвуют в образовании иммунных комплексов, в активации системы комплемента оседают на микробных клетках, чем усиливают фагоцитоз Из таблицы 10 видно что уровень IgG достоверно повышался как при ВИЧ-ассоциированном легочном туберкулезе (в 1,16 раза) так и при генерализации туберкулезного процесса (в 1,77 раза) Тем не менее, у больных ВИЧ-инфекцией при наличии высоких титров антител класса IgG к Mycobacterium tuberculosis, развивался туберкулез

Функциональная активность нейтрофилов у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом была достоверна снижена НСТ-тест спонтанный в 1, 11—1,41 раза, а НСТ-тест стимулированный - в 2,5-2,68 раза от данных здоровых лиц (таблица 10)

У больных диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции, даже при генерализации туберкулезного процесса, общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) было незначительно уменьшено (в 1,11 раза) Так же было в норме или уменьшено количество CD4 (в 1,08-1,14 ^ша), CD8+-лимфоцитов (в 1,01-1,04 раза) Изменялся коэффициеш CD4+/ CD8 в сторону уменьшения (в 1,56-1,87 раза) особенно при генерализации туберкулезного процесса (в 1,8-1,87 раза) Количество B-лимфоцитов (CD20+) снижалось (в 1,02-1,04 раза) или оставалось в пределах нормы (таблица 10)

Как и количество Т-лимфоцитов, их функция, оцениваемая по реакции in vitro на ФГА (таблица 10), в период наблюдения была снижена у больных диссеминированным туберкулезом легких - в 1,21 раза, при генерализации туберкулезного процесса, отмечено угнетение - в 1,18 раз но сравнению с данными здоровых лиц (р<0,05)

IgA у больных диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции снижался (в 1,1-1,2 раза), a IgG повышался (в 1,26-1,39 раз) особенно, при генерализации туберкулезного процесса, как и показатель IgM (в 1,27-1,25 раза) по сравнению с данными здоровых лиц (р<0,05) Все это свидетельствовало о высокой функциональной активности B-лимфоцитов и, следовательно, гуморального иммунитета

Функциональная активность нейтрофилов (таблица 10) у больных диссеминированным туберкулезом легких была достоверно повышена по сравнению с данными здоровых лиц (р<0,05) НСТ-тест спонтанный и НСГ-тест стимулированный одинаково (в 1,15-1,42 раза)

Таким образом, нами было установлено, что туберкулезный процесс тяжелее и злокачественнее протекал при ВИЧ-инфекции, которая, являясь вторичным иммунодефицитом, удваивала нагрузку на иммунную систему

Наши исследования печения туберкулезного процесса (таблица 11) показали поэтапное снижение показателей клеточного иммунитета лейкоцитов (в 1,88 раза) CD3+ (в 1,81 раз) CD4+ (в 2,64 раза) CD8+ (в 2 4 раза), CD20+ (в 3,53 раза) CD16+ (i? 3,35 раза) от ранних стадий ВИЧ-инфекции к поздним Одновременно происходило увеличение показателей гуморального иммунитета IgA (в 3,0 раза), IgM (в 2 67 раз) IgG (в 1,68 раз) ЦИК (в 1 47 раз) по сравнению с данными здоровых лиц (р<0,05) у подавляющею числа больных (81 82%) (таблица 11)

Таблица 11

Результаты фенотипирония лимфоцитов и функциональная активность

Т-клеток у больных туберкулезом __на разных стадиях ВИЧ-инфекции (абс , М±т)_

Показатели 1 3 ь,е иммуьнои лица (кон-_ьстечы трольная единицы г „ , 1 группа) измерения ,J Стадии ВИЧ-инфекции

18 3 4В 4В

{Оеточный иммунитет

Лейкоциты (х107л) ! 6 4±2 4 ! 8 0.сТ 0* 7 2±1,2* 1 4 59+0 70* 3,4+0,4*

Лимфоциты (%) 28+9 13+14* 28+8* 37±12 * 25+10-

С Г)3~ (клеток в мкл! IU08+208 i 1459,5-t259,5" 1382=168* 670=180* 556+138*

CD4' (клеток в мкл) 700+200 606 5+106 5- 520+110* 382+88* 265±175*

CD8' (клеток в мкл) 528±'12 736,5±56 5* 535+85* 355+100* 220+50*

CD47CDT 2,25±0 25 0,92+0,18 1,53x0 27 0 84±026 l,0-t0,2

u CD20* (клетол в !«<ci) ЗООгИОО 250±70* 212+50* 134*35* 85+25*

CD)6Т (клеток в мкл) 285±115 160x16* 172+68* 232+48* 85i36*

Питокииовое звено продукция цитокинов

ИЛ-2 (ед/мл) | 10±25 | 20i5* | 12,5±1 5* | 16±6" | 10t3"

Гуморальный иммунитет, иммуноглобулины сыворотки

IgA (г/л) 2,8±1,4 12,4+2,1* 6,5+1,8* 5,3+0 5* | 8,4+2,3*

1цМ (т/л) 1,2-Ш,7 6 0^2,2* 2,9*0,4" 1,35+0 75" i 3 2+0,5"

laG С/л) 12 0А4 32,0+20 4" 14,43±6 77* 13,95+5 45* | 20,1 ±2 0*

ЦИК (ОП) 2,8+1,4 6,8+1,4* 4,1±1 3* 3,4+04* | 4,НО 3"

Система неитрофитьных гранулоцитов (бактерицидность)

НСТ—тест спонт (ед /мтн кл) 10,0=5 0 28,98±2 52- 10,2±1,3* 9 01 ±1,39" 7,1 ±2,4*

НСТ -тес-" индуц (ед /мтн кл) 60,0+2,0 35,8+5,4* 27,16+2 36- 24,0x2,0* 21 0+3,0*

Примечание * - различия достоверны по отношению к здоровым лицам (р<0 05)

Функциональная активность нейтрофитов (таблица 11) при первичном повышении на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 2,9 раза на поздних стадиях снижалась в 1,41 раз от показателей здоровых лиц (р<0,05)

Основным клинико-лабораторньш показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных в повседневной практике стало определение содержания СР4+ -лимфоцитов уровень ниже 200 клеток/мкл является основным критерием диагноза СПИДа Считается что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством СВ4Т -лимфоцитов 200 клегок/мкл и менее нуждаются в противовирусной терапии Хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с кочичеством С04+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл и отсутствовали клинические проявления, опыт показал что симптомы у них развивались в ближайшие 2 месяца, поэтому в таких случаях диагностировали СПИД

Наличие у подавляющего числа пациентов на поздних стадиях (4Б, 4В) заболевания снижения количества С04+ менее 200 клеток предполагало возникновение

качественно нового уровня функционирования системы иммунитета который характеризовался развитием, так называемых, вторичных заболевании

Среди факторов способствующих прогрессированию ВИЧ-инфекции, постоянными и выраженными являлись нарушения развивающиеся в системе кроветворения Это касалось как периферической крови, так и костномозгового кроветворения

Уже на начальных стадиях ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом были зарегистрированы нейгропения, анемия тромбоцигопения, которые приобретали ярко выраженный характер в стадии вторичных заболеваний

Увеличение частоты геморра! ических явлений и снижение количества тромбоцитов возрастало в 3,34 раза (от 12,31% к 41,54% пациентов) параллельно клиническому прогрессированию ВИЧ-инфекнии и снижению числа С04" Все это свидетельствовало об углублении иммунодефицита то есть в максимальной степени нарушения в системе гемостаза были выражены у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

По нашим данным (таблица 12) уровень индивидуальных белков сыворотки криви существенно повышался у бопьны* с ВИЧ-ассоциированым туберкулезом (от ранних стадий ВИЧ-инфекции к поздним) при достоверной разнице со здоровыми лицами а,-антитрипсина (в 1,14-1,17 раза), а2-макроглобулина (в 1,15-1,18 раза) кислого гдикопротеина (в 1,33-1,39 раза), церрулоплазмина (в 1 35-1,54 раза), гаптоглобулина (в 1,35-1,38 раза), фибриногена (в 1,24-1 43 раза)

При сравнении уровня индивидуальных белков сыворотки крови у больных с ВИЧ-ассоциированым туберкулезом отмечено достоверное увеличение а,-антитрипсипа (в 1,04 раза), сь-макроглобулина (в 1,05 раза), кислого гликопротеи-на (в 1 Об раза), церрулоплазмина (в 1,07 раза), гаптоглобулина (в 1,04 раза), фибриногена (в 1 07 раза) по сравнению с данными у больных туберкулезом без ВИЧ-ипфекции (таблица 12)

Таблица 12

Уровень индивидуальных белков сыворотки крови _у наблюдаемых пациентов (%, М±т)__

Показатели Наблюдаемые группы

Здоровые лица (контрольная группа) ВИЧ-ассоциированный ДТЛ ДТЛ

только легкие генерализация только легкие генерализация

аращптршкмш (г/л) 3,12±0,11 3,55*0,13- 3,65*0,10* 3,43*0,12* 3,51*0,14 *

сь-макроглобучин (г/л) 3,05*0,12 3,51*0,15* 3,60*0 13* 3,37*0,11* 3,43*0,17 *

Кисчый а-гликопрогеин (г/л) 0,87*0,06 1,16*0,03* 1,21+0,05* 1,11*0,05* 1,14*0,07 *

Цер\ло1шазмин ' (г/л) 0,48+0,03 0,65*0,02* 0,74*0,04* 0,61*0,04* 0,69*0,05 *

Гапто глобин (мг/л) 2 64±0,15 3,59*0,11* 3,64*0,13* 3,44*0,15* 3,49*0,15 *

Фибриноген (г/л) 3,06*0,12 3,79*0,10* 4,11*0,10* 3,63*0,16* 3,85*0,26 *

Примечание * - различия достоверны но отношению к здоровым лицам (р<0,05)

Комплексное обследование больных (группа ВИЧ-ассоциированного диссе-минированною туберкулеза легких (65 человек) и группа с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции (60 человек)) включало так же оценку следующих показателей (таблица 13)

• уровня специфического гуморального иммунного ответа но содержанию противотуберкулезных антител (Г1ТАТ) в сыворотке крови с помощью комплекса серологических реакций (ИФА)

• уровня специфического гуморального иммунного ответа по выраженности нролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на контакт с очищенным тлберкулином (РРО-Ь)

Таблица 13

Частота положительных результатов в постановке ИФА _и пробы Манту (% М±т)___

Группы наблюдаемых больных еЧиспо 1 ИФА больных >0200ЕДОП (12:> чел ) I ^ Положит ечьная реакция на 2 ТГ РРО-Ь (%) Средний размер папулы (мм)

В!Г4-ассощшрованнып ДТЛ (65 пациентов))

- поражение только | ^ ленотх, 1 73,69±2,8* 57 90±2,8* 12,2±2,2*

- генерализация | процесса | 73 81*2 4* 57 !5±2,5* 17,4±1,6*

ДТЛ без ВИЧ-инфекции (60 пациентов)

- пора» енпе только легких, 35 71 5±2,5 62,2±3,1 10,7+1 5

- генерализация процесса 25 73,0А2,7 59,7±2 9 14,6±2,8

Примечание * различия достоверны по отношению к группе ДТЛ без ВИЧ-ишрекции (р-^0,05)

Отдельно учитывали показатели у ботьных с поражением легких и у больных с генерализацией туберкулезного процесса Важными являлись результаты тубер-кулинодиагносгики и, при возможности, их анализ в динамике

Частота выявления диагностически значимого уровня противотуберкулезных антител в сыворотке крови (таблица 13) оказалась несколько выше при генерализации туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (73,81%) чем у больных без ВИЧ-иифекции (73,0%)

При исследовании специфической аллергии по пробе Манту с 2 ТЕ РРЭ-Ь было установлено, что положительная реакция имей место у больных с генерализацией процесса в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких - у 57,15% и в группе с диссеминированным туберкулезом пегких без ВИЧ-ичфекции - у 59,7% пациентов, при поражении только легких у 57,90% и у 62,2% больных соответственно (р<0,05) При зтом уровень ответной реакции был выше у лиц с генерализацией процесса в обеих группах наблюдения - средний размер папулы 17,4 мм и 14,6 мм против 12,2 мм и 10,7 мм соответственно, что может свидетельствовать о более выраженной сенсибилизации организма у больны* с генерализацией процесса, особенно при ВИЧ-ичфекции (таблица 13)

В целом, частота положительных результатов в постановке ИФА и пробы Манту у больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом ока-

залась достоверно выше по сравнению со стандартной реакцией на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом без ВИЧ-инфекции

У 49 пациенюв при отсутствии микоба1>терий туберкулеза в мокроте, и при отрицательной или слабо положительной реакции на пробу Манту была проведена проба Коха - подкожное введение туберкулина (10 ТЕ РРБ-Ь) с повторной постановкой серологических тестов Отрицательная проба была отмечена в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких - у 20 51% и в группе с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции - у 30,43% пациентов Положительная реакция наблюдалась в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких - у 79,49% больных, в группе с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции - у 69,57% Очаговой реакции со стороны легких не наблюдалось

Применение пробы Ко4а, с последующей постановкой ИФА повышало диа1но-стическую значимость серологических тестов Прирост чувствительности в среднем составлял в группе с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких 4 14,29% (р<0,05) - от 69 23% до 83 52% и в группе с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции +14 7% (о<0,05~) - от 68,5% до 83,2% Обращал внимание прирост не только часюлы выявления противотуберкулезных антител, но и повышение их концентрации Так, максимальные значения противотуберкулезных антител в ИФА после пробы Коха достигли у отдельных больных группы с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких - 0 835 ЕД ОП, минимальные были выше 0,300 ЕД ОП, а в группе с диссеминированным туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции - 0,848 ЕД ОП и 0,315 ЕД ОП соответственно

Проведено патоморфологическое изучение 11 аутопсийных наблюдении Причиной летального исхода болт,пых ярипось сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции Более частой формой в наших наблюдениях был диссеминированный туберкулез в фазе острого прогрессирования В одних случаях происходила эндогенная реактивация очагов со снижением уровня элементов лимфоидного ряда, с фибриноидным набуханием и фибриноидным некрозом соединительной ткани в стенках альвеол и фиброзных рубцах, экссудацией фибрина в просветы альвеол, в других - экзогенное заражение МВТ Установлены две стадии ВИЧ-инфекции ранняя (2В) и поздняя (4В-5) и выявлены гистопатологические особенности туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

В иммунокомпетентных органах в раннюю (2В) стадию ВИЧ-инфекции сохраняются морфологические реакции иммунитета и туберкулезный процесс имеет следующие особенности

• инфильтративно-казеозный вариант казеозной пневмонии с ограниченными отсевами в селезенку и г енерализованныи гематогенный туберкулез во всех органах,

• формируется эпителиоидно-клеточная, с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, струюура экссудативно-некротических бугорков и очагов, несмотря на развитие некробиоза в центре очагов воспаления,

• сохраняется ответная лимфоидно-плазмоцитарная иммуноморфологиче-ская реакция в наружных зонах очагов туберкулезного воспаления

У больных туберкулезом на поздней (4В-5) стадии ВИЧ-инфекции установлены выраженные признаки иммунодефицита

• развивается генерализованный гематогенный туберкулез,

• формирз ются казеозно-некротические и некротические очаги с резко сниженной лимфоидно-плазмоцитарной реакцией,

• отсутствует или появляется перифокальная грануляционная ткань, в которой определяется небольшая пролиферация гистиоцитов, одноядерных и многоядерных симпластов, содержащих МБТ, цисты, мицслиальные и бактериальные включения, дезорганизация коллагеновых структур с фибриноидным набуханием и некрозом, по периферии преобладает иифильтрация плазматическими клетками, моноцитами, экссудация фибрина и отек,

• выражены фибринозная пневмония и фибриноидный некроз коллагеновых структур,

• в ин гактных зонах легких отс> тс гвуют элементы лимфоидного ряда

На поздней стадии ВИЧ-инфекции (4В-5) выявлены вторичные заболевания, которые обусловлены различной микрофлорой, грибами и пневмоцистами распространенная пневмония с ограниченными септическими отсевами в отдельные органы и ткани (лимфатические узлы и почки), септикопиемия с генерализацией во все оогамы и ткани

В иммунокомпетентных органах выражены гипо- и аплазия элементов лимфоидного ряда с пролиферацией гистиоцитарных и фибробластических элементов I ¡,ойно-«е,'ротические " абсцедирующие очаги имеют два вида морфологических реакций ареактивные, без формирования грануляционной ткани или с развитием грануляционной ткани, представленной немногочисленными моноцитами, макрофагами, гистиоцитов и фибробластами в стадии кариолиза и распада, ткань отечная, с низким содержанием клеточных элементов, по периферии - зона, состоящая из плазмацитов Подобная структура грануляционной ткани, формирующаяся в макроорганизме, даже в терминальную стадию течения ВИЧ-инфекции, свидетельствует о сохраняющихся иммунологических резервах В связи с этим перспективен поиск этиотропнои, заместительной и иммуномодулируюгцей терапии в эффективном лечении ботьных

При ВИЧ-ассоциированном туберкулезе и при ВИЧ-инфекции без туберкулеза имели место осложнения дистрофия паренхиматозных органов и множественные некрозы к теток

При остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких, с развитием казеозной пневмонии, в начальную стадию возникает казеозно-некрогический бронхиолит Характерно, что при столь остром прогрессировании туберкулеза, вокруг казсозно-негсротических фокусов сохраняются очаговая и диффузная мононуклеарная реакция

Генерализация туберкулеза при остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких отличается развитием во всех органах так же, как и в легких, при казеозной пневмонии, альтеративных очагов и бугорков с моноцитоидной реакцией и лимфопенией

Следует отметить, что при остром прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких с генерализацией (стадия 2В), имеет место моноцитоидная реакция и лимфопения (и в очагах отсевах) На поздней сгадии ВИЧ-инфекции (4В-5) наблюдгется аплазия элементов ли?'фоидного ряда и нарастает диффузная плазма-тизация

Учитывая выявтишые нами пагологоанатомические особенности туберкулезного процесса при ВИЧ-инфек-щш рекомендуется использовать результаты биопсии органов (периферических лимфатических узлов и легких) дзя четкого определения стадии ВИЧ-инфекции

Мы проанализировали сроки выявления туберкулеза у бочьных ВИЧ-инфекцией у 56 (86 16%) пациентов - туберкулез диагностирован через 3-6 месяцев после обращения к врачу На различных этапах заболевания фтизиатром консультированы 24 (36 93%) больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и специфический хаиактер процесса был исключен

При профилактическом осмотре было выявлено 69 больных ВИЧ-ассоциированым туберкулезом по обращаемости - 146 пациентов То есть можно сделать вывод, что уровень выявления туберкулеза в лечебных учреждение достаточно низок Мы обратили внимание, что чем тяжелее состояние бопьного тем позже ему ставится диагноз - туберкулез

В 44,79% случаев туберкулез легких был выявлен при обращаемости самих больных ВИЧ-инфекцией в различные лечебные учреждения края, то есть при появлении жалоб И только 21 17% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом были выявлены при профилактических осмотрах

В связи с несвоевременной диагностикой туберкулеза (у 56 92% больных диагноз туберкулеза поставлен через 1-3 месяца после обращения к врачу) мы проанализировали так же данные о прохождении этими больными флюорографических обследовании 37,43% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом больше 5 лет не проходили флюорографического обследования - 83 61% из них мужчины Таким образом, мы можем сдепать вывод, что у половины больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом легких болезнь протекает бесконтрольно

Аспекты организации выявления и ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией и групп с повышенным риском заболевания ВИЧ-инфекциеи не менее с южны, чем диагностика и лечение туберкулеза Необходимым условием определения тактики курации больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является правильное определение стадии ВИЧ-инфекции, нельзя расценивать генерализованный туберкулез, как проявление СПИДа, без динамического наблюдения иммунного статуса

Нами разработаны алгоритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска (таблица 14) и алгоритм дифференциально-диагностических критериев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза пер-Е01 о ряда группы риска (таблица 15) в новых эпидемиологических условиях

Таблица 14

Алгоритм выявления туберкулеза в новых эпидемиологических условиях в группах риска

Группы риска, лица

■ принимающие наркотические препараты внутривенно,

> находящиеся в местах заключения

> оказывающие сексуальные услуги за плату

• мигранты,

> медицинские работники,

• из контакта с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией,

• имеющие туберкулез в анамнезе

> больные ВИЧ-инфекцией,

> состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях

Противо гу берк) лезмые диспансеры

• кратность обследования больных туберкулезом на ВИЧ - 2 раза в год,

• пополнительно обследовать бочьных при обострениях м пе-типччном течении туберкулеза,

• проводить внеочередные и плановые осмотры инфекционистом лиц, имеющих неясный диагноз (легочную патологию, генерализованное заболевание, длительную лихорадку),

• биопсия периферических лимфатических узлов при на увеличении,

• необходимо определение туберкулиновой чувствительности (с использованием ИФА) 2 раза в год с момента выявления ВИЧ-инфекции

• проведение профилактического (превентивного) этио-трогздого лечения туберкутеза (>имиопрофичактики) в течение 6 месяцев при сомнительных резутьтатах туберкулиновой чувствительности или нарастании туберкулиновой чувствительности (на 6 мч и более) у больных ВИЧ-инфекцией, при оценке динамики процесса,

• при обнаружения туберкулеза необходимо проведение противотуберкулезных мероприятии в очаге инфекции,

ввести ежегодные занятия для лиц из групп риска но вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Наркоюгические диспансеры

• кратность обследования больных на туберкулез и ВИЧ-инфекцию - 2 раза в год

• меобчодн>1о проводить внеочередные и плановые осмотры фтизиафом лиц, имеющих неясный диагноз (легочную патологию, генерализованное заболевание длительную лихорадку, туберкулез в анамнезе, с почожитечьной реакцией на тубер«у ч ч ")

• ввести ежегодные занят ия для лиц из групп риска по вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Центры СПИД.

• необходимо проводить внеочередные и плановые осмотры фтизиатром лиц, имеющих неясный диагноз (легочную патологию, генерализованное заболевание, длительную лихорадку, туберкулез в анамнезе, с положительной реакцией на туберкулин)

• биопсия пер! фернчеслпх лимфатических узлов при их увеличении

• расценивать генерализацию туберкулезного процесса как вторичное заболевание при соответствующем иммунном статусе,

• при определении стадии ВИЧ-инфекции расценивать генерализованный туберкулез после иммунологических исследований,

• необходимо определение туберкулиновой чувствительности (с использованием ИФА) 2 раза в год с момента выявления ВИЧ-инфекциг,

• при обнаружении туберкулеза необходимо проведение противотуберкулезных мероприятий в очаге инфекции,

• ввести ежегодные занятия для лиц из групп риска по вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Таблица 15

Характерные дифференциально-диагностические признаки ВИЧ-ассоцннропаиного туберкулеза

на разных стадиях ВИЧ-инфекции

Критерии диагностики ЬИЧ-Т'-еоцинрови'нын длссемнниооЕачньчЧ ку л--з Дпепмширог 'iintiT -уье[ кул« FvsBiri инфеглич

поражена" только легкие генфг-шгацкя пора.к«чиетипьчо ген ер г"чз'ци я

Натаю заболевания острое острое постепенное тоста^нмог

Т^ечие забодапан.** прогрессирующе остр on р orp ее a гр ',то щ f s подог Трое волмогбрг.чое

Клнническир

- '.имлгоч воспалительной чнтокснгацяи, Pfc!pa«"fH выражен низырд-еи вьрап-'ч

- бронго-легочны* симптомы невыраз сны выра! ты кыражрчы

1!над сикациинныГ! апщрсм преобпйдат ум-еренна выр.скенньй чотсгсичацнонньМ синдром пр<=оЬладае1 выраьенньм ин[Г'К'Л,кацис"ньЛ amrpoM

Рентгенологические преобладает лимфог<.мзтог>>нная д^озмгашшч, двсгрук1Ь! i редко, тотальное поражение неточней ткани, simîkwiic появтлшч полостей рютада, ат-члметрнчпоеть о«агоп инфильтрации, чаь1еренгг<1нгнегат1!вныг' аптжн преобладает мрочхолоС^ пярмчл >■ ал<=озн "Т пнет/онцч, преобладает ДЕустороьнл? десгрукцнч, дигеемшшчч в проделан 2-3 яолч! ©б«К ЛС1ГНЛ СИМ.ЭТрНЧНОСРд СиГОВ инфильпации

Ш/муиогппдаекке

СL>3* (клеток в мел ) <500 '400 ' ъоо °0и

CD-I* чслетсквпкл) >400 >300 ' wt> ' 50')

CDS* toe ток в мкл) <-250 < 200 < 400 < 400

CD47CD3* -> \ 0 > 1,0 1,4 < 1 2

CD1 € (клеток в мкп ) >200 > 50 > 150 > 150

CD2Û* (клеток в тел) > 150 > 100 > зоо > 300

РБТД (ФГА) < 30,0 <40,0 < 45,0 < 50,0

isa, г/л f д5 <6,5 ^ 2,0 ; 1 о

IgM, г/л < 0,9 < 2,5 <■ 1,4 < 1 4

18 о, т/г 's 18,0 <20,0 < 15,0 15,5

НСТ-тест спочт (<=д) < у.о < 5,0 <11,0 <-13 0

НОТ тест отом (ед) < 22,0 •"но ^ fS,0 (■РАО

Продолжение таблицы 15

Устойчлзоегь к пр ОТКБОТу брркупвэным препаратам Встречается чаще ькморгаисгентность (41,11°/)), чувствительность сманена. (14,11%), п^лирезистентноеть (10,43%), множественная лекарственная резистентность (12,27%) Чаще чувствительность согранек^ (42,1%), реже монорези стентность (27,2%), полнрезистечтность (5,7%), шожестерннгч летарственнат резистентность (4,8%')

Нали чие вт^ри чньс: заболеваний Герпес простой, манифестная цитслегаложруснял инфекц.п (ДИВ1), «волосатая» леЯкопглкня, саркома Капсши, лимфома, абсцессы, фолликулите, микоблстериальнгя инфекцкя, галоплазмиз, атношкоэ, лептоспирлз, аепрршлпчз, пневмоцистнач пневмония, кзндддоз, лишай отруОевидньй, шетогашмоз, ваосупшы, телеаипюэгаалш, геморрагии, себорейный дерматит нет

Внелег очный туберкулез нет Наблюдается в 33,04% сгуча«® туберкулез периодических пда'фашчеешх узлов, селезенки и печени, мозговых оболочек, гортани, кишечнига, брюшины и Сры^сеечныг лимфатически* узлов, туберкулезный плеврит (изолированный), мочеполовой системы, тубергулезчый перикардит, косгеП, поджелудочной железы, ядчка. нет Наблюдается в 33,7% случаев туберкулез мевглвых оболочек, периферических лимфатических узлов, селезенки и печени

Бога ныв наркоманией €6,514 24 6%

Кровохарканье и легочное кровотечение 34,6%

Сопутствующая неспецифнчесая 6ронхо-легочн*л инфжцня 73,47% 58,34%

Выводы

1 В Краснодарском крае с 1991 по 01 01 2004 годы установлено увеличение числа больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в 65,2 раза с преобладанием мужчин (80,37%), в возрасте 31-40 лет (69,94%), больных наркоманией (66,57%) гепатитами В и С (100%), не работающих и ведущих асоциальный образ жизни (67 8%) Одновременно увеличиваются в 1 25 раза число впервые выявленных туберкулезных больных при сочетании с ВИЧ-инфекцией, в возрасте 50-60 лет в 2002 году - 8 (2,67%) пациентов, в 2003 году - 10 (3,07%) больных V всех преобладает парентеральный путь инфицирования ВИЧ

2 Выявлено, что в период распространения ВИЧ-инфекции (1993-01 0] 2004 гг) среди больных туберкулезом и наркоманией поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от феднесгатистичсскнх, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет

3 Выявлено, что среци клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, ведущих асоциальный образ жизни, инфильтративный туберкулез легких регисфировался в 59,19% случаев на 2В стадии ВИЧ-инфекции - у 62,5% па-циенюв, на 3-й стадии- у 66,67%, на 4Б стадии - у 65,61% на 4В стадии ВИЧ-инфекции - у 36 61% пациентов Больные с диссеминированным туберкулезом легких регистрировались в 19 93%) случаев на 2В стадии ВИЧ-инфекции - в 15,6%, на 3 стадии - в 18,18%, на 4Б стадии - в 14,01% и иа 4В стадии - в 36,62% случаев

4 Установлены особенности рентгенологической картины больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом при инфильтративном туберкулезе массивные, лвусторонние фокусы воспалительной инфильтрации чаще локализуются в верхних и средних долях легких (в 93,27% случаев) с редким возникновением полостей распада В 31,29% наблюдается лимфоаденопатия, в 7,26% случаях - экссудатив-ные плевриты Рентгенологическая картина диссеминироваиного туберкулеза легких, возникшего при ВИЧ-инфекции, характеризуется тотальным поражением легочной ткани, асимметричностью очагов инфильтрации, замедлением появления полостей распада С 1993 по 01 01 2004 годы установлен рост числа больных генерализованным туберкулезом в 4,42 раза

5 Бактериовыделение установлено у 66,26% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с устойчивостью к стрептомицину (28,53%), рифампицину (20,56%), этамбуто^ (20,25%о), этнонамиду (12,56%), изониазиду (12,27%) и канамицину (10 43%>) Множественная лекарственная устойчивость наблюдалась только в 12,27% случаев, в том числе устойчивость к противотуберкулезным препаратам 1 группы была выявлена у 10,43% больных, у 51,54% пациентов устойчивость была к 1-2 химиопрепаратам

6 Клиническая картина заболевания у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае была представлена наряду с туберкулезом рядом вторичных заболеваний себорейным дерматитом (79,75%), капдидозом (43,26%), вирусными заболеваниями (10,74%), сосудистыми поражениями (58,10%), пиодермитами (2,15%), опухолевыми процессами (2,45%) Частота встречаемости вторичных заболеваний в определенной степени зависела от первичности заражения ВИЧ В группах больных с первичным

туберкулезом или с одновременным заражением туберкулезом и ВИЧ значительно чаще отмечались бактериальные инфекции, опоясывающий герпес, себорейный дерматит, а такие заболевания как лимфома, саркома Капоши и ВИЧ-энцефалопатия установлены только в группе с первичным заражением ВИЧ

7 Установлено что у 81,82% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета СЭЗ (в 1,81 раза), С04" (в 2,64 раза), С08+ (в 1,49-2,4 раза), СШ6+ (в 3,35 раза), СБ20+ (в 2,243,53 раза), при одновременном повышении показателей гуморального иммунитета

(в 3 0 раза), ^М (в 2,67 раз), (в 1,68 раз) в сравнении с показателями здоровых лиц (р<0,05)

8 Выявлено, что функциональная активность нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный) бьна достоверно снижена у больных ВИЧ-инфекцией при генерализации туберкулеза в 1,41 раза, а у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции повышена в 1,42 раза Функциональная активность нейтрофилов повышенная на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 2,9 раза, на поздних стадиях снижалась в 1,58 раза от показателей здоровых лиц (р<0,05)

9 Отмечено, что при генерализованном ВЙЧ-ассоци»рова"ном туберкулезе показатели уровня индивидуальных белков сыворотки крови были достоверно выше (агангигрипсина в 1,14-1,17 раз, сь-макроглобулипа в 1,15-1,18 раз, кислый а-гликопротеииа в 1,33-1,39 раз, церучоплазмина в 1,35-1,54 раза, гаптоглобина в 1,35-1,38 раз, фибриногена в 1,24-1,43 раза) по сравнению с показателями здоровых лиц и с показателями у больных с генерализованным туберкутезом без ВИЧ-инфекции (р<0 05)

10 Нами разработаны алгоритм дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алюригм дифференциально-диагностических критериев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза первого ряда группы риска в новых эпидемиологических условиях

11 Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония в начальную стадию которой возникает казеозно-некротический бронхиолит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов

12 Установлено, что на поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции по данным аутопсии доминируют диссеминированный и г снерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительнои ткани, с плазматизацией, эозинофилией и отеком тканей и выпотом фибрина в периваскулярное пространство

Практические рекомендации

1 При проведении эпидемического расследования каждого случая необходимо четко дифференцировать генерализацию туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции от генерализации на позпиних стадиях

2 Необходимым условием определения тактики курации больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом является правильное определение стадии ВИЧ-инфекции Нельзя расценивать генерализованный туберкулез, как проявление СПИДа, без динамического наблюдения иммунного статуса - не менее 4 имму-ноло1 ических исследований на одного больного в год

3 'Учитывая выявленные нами патологоанатомические особенности туберкулезного процесса при ВИЧ-инфекции, рекомендуется использовать результаты биопсии органов (периферических лимфатических узлов и легких) для четкого определения стадии ВИЧ-инфекции

4 Для диагностики на разных стадиях ВИЧ-инфекции использовать рекомендуемый дифференцированный алгоритм выявления и диагностики туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции

5 Так ^а^ мы наблюдаем ускорение инфекционного процесса у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в современных эпидемиологических условиях, целесообразно проводить иммунотогические исследования 4 раза в год, начиная с 3 стадии ВИЧ-инфекции

6 С целыо своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией выполнение серологических реакций - определение противотуберкулезных антител в постановке ИФА, начиная с ранних стадий ВИЧ-инфекции Выполнение этих реакций на фоне пробы Коха с 10 ТЕ РРЭ-Ь повышает возможность диагностических мероприятии при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе

7 У больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, в связи со 100% поражением печени, целесообразно непрерывную химиотерапию заменять интер-миттируютцим методом (даже на начальных этапах лечения), с использованием витаминотерапии

8 У больных ВИЧ-ассоцнированным туберкулезом необходимо исследование мокроты на неспецифичсскую сопутствующую флору с определение чувствительности к антибиотикам, для повышения эффективности лечения данной категории больных

Публикации по темедиссертации

1 Бабаева И Ю Особенности течения туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции /'/ 15 Национальном кошрессе по болезням органов дыхания - М , 2005 - С 23

2 Бабаева И Ю Особенности течения диссеминированного туберкула легких у больных ВИЧ-инфекцией // 15 Национальном конгрессе по болезшм органов дыхания - М , 2005 - С 24

3 Бабаева И Ю , Письменный С Н , Архипова А А , Мельникова Г В Эпидемиология больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом // IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Китай, 2005 -С 18-21

4 Бабаева И Ю Особенности больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Научно-практическая конференция «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» - М , 2005 - С 95-98

5 Бабаева И Ю , Вавилова Е П Особенности контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Кубанский Научный Медицинский Вестник - Краснодар, 2005 - С 57-59

6 Бабаева И Ю , Фролова О Г1, Борисов С Е , Брагина В В , Колесников В В , Семко Е Н Клиническая характеристика туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза и болезней легких - М - № 5 -2005 - С 40-^5

7 Бабаева И Ю , Вавилова Е П , Архипова А А Полиорганный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае // Кубанский Научный Медицинский Вестник - Краснодар, 2006 - С 6-10

8 Бабаева И Ю , Вавилова Е П , Архипова А А , Мельникова Г В Иммунологический статус больных диссеминированным туберкулезом легких на фоне ВИЧ-лнфеьпии // X Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» - Таиланд, 2006 - С 27-29

9 Дсмихова О В , Бабаева И Ю , Фролова О П Иммунология больных с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких // European respiratory society annual congress - Munich — Germany, 2006 -C 5

10 Демихова О В , Бабаева И Ю , Фролова О П Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // European respiratory society annual congiess- Munich - Germany, 2006 - С 6

11 Бабаева И Ю , Фролова О П , Демихова О В Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции//Проблемы туберкулеза и болезней легких -М -№ 10 -2006 - С 20-25

12 Бабаева И Ю , Земскова 3 С, Шевченко Н П, Кондратьева Е Г, Абрамова Е А Патоморфологические особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-ннфекции // XI Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» - Амстердам-Страсбург, 2007 - С 22-23

13 Бабаева ИЮ, Шевченко НП, Кондратьева ЕГ, Письменный СН, Вавилова Е П Туберкулино- и серодиагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // XI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Амстердам-Страсбург, 2007 - С 25-27

14 Бабаева И Ю , Демихова О В , Земскова 3 С , Фролова О П Патомор-фология туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией // Научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участ ием) -М,2007 (принято к печати)

15 Бабаева И Ю , Демихова О В , Шевченко Н П Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом легких, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией // Научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» - М , 2007 - С 82-83

17 Бабаева ИЮ, Земскова ЗС Гецымин Л F Патоморфологические особенности туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции (по данным аутопсий) И Проблемы туберкулеза и болезней легких - М 2007 - № 11 (принято к печати)

18 Бабаева И Ю , Демихова О В , Кондратьева Е Г Шаполовский В В Особенности проявлений стадии вторичных заболеваний у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом /У Проблемы туберкулеза и болезней легких - М , 2007 -№12 (принято к печати)

19 Бабаева И Ю , Демихова О В , Шаполовскии В В , Письменный С Н Вторичные заболевания у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом // Материалы VIII российского съсзда фтизиатров - М , 2007 - С 354-355

20 Бабаева И Ю , Демихова О В , Шевченко Н П Кондратьева Е Г , Шаполовский В В Анализ контингента больных ВИЧ-эссоциированным туберкулезом в Краснодарском крае ч Материалы VIII российского съезда фтизиатров - М , 2007 -С 355

Список сокращений

БК - бациллы Коха,

БОМЖ - человек без определенного места жительства,

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека,

ВИЧ - инфекция - заболевание, вызываемое ВИЧ,

ВИЧ-ассоциировалггый ДТП - больные ВИЧ-ассоциироваччым дчссе«инировач-

ным туберкулезом легких,

ДТЛ - диссеминированньш туберкулез легких

ИБ - иммунный блоттинг,

ИЛ (IL) - интерлеикины,

ИС - интоксикационный синдром,

ИФА - иммунофермешныи анализ,

КП - казеозная пневмония,

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение,

МБТ - микобактерии туберкулеза

ПК (NK) - натуралытьте киллеры,

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, Г1ТАТ- противотуберкулезные антитела, РБТЛ - реакция бластной трансформации лейкоцитов, СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита, CD3+ - Т-лимфоциты,

CD4T -1-лимфоциты с хелперным фенотипом,

CD8+ -Т- лимфоциты с киллерпо/супрессорным фенотипом,

CD16+ - натуральные киллеры

CD20+ - В-лимфоциты,

ТБ - туберкулез,

ТБ/ВИЧ - группа больных которые ВИЧ-инфекцией заразились более чем на 1 год позже, чем туберкулезом,

ВИЧАГБ - группа больных которые туберкулезом заразились более чем на 1 год позже, чем ВИЧ-инфекцией,

ТБ/ВИЧ - группа больных, которые ВИЧ-инфекцией заразились более чем на 1 год позже, чем туберкулезом,

ВИЧ/ТБ - группа больных, которые туберкулезом заразились более чем на 1 год позже, чем ВИЧ-инфекцией,

ТБ=ВИЧ - группа больных, у которых разница во времени заражения туберкулезом и ВИЧ-инфекцией менее 1 года, ФВД - функция внешнего дыхания, ФКТЛ - фиброзно-кавернозный туберкулез, ЦМВ (СМУ)- цитомегадовирусная инфекция

Бумага тип №1 Печать трафаретная Тираж 150 экз Заказ № 529 от 18 07 07 г Кубанский государственный университет

350040, г Краснодар, ул Ставропольская, 149, Центр "Универсервис", тел 21-99-551

Оглавление диссертации Бабаева, Ирина Юрьевна :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Лабораторные методы исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ С 1991 ПО 01.01.2004 ГОД:

3.1. Территориальное распределение случаев ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.

3.2. Общая характеристика заболеваемости.

3.3. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Половой, возрастной и социальный состав больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ:

4.1. Клинические формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

4.2. Клинические проявления туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

4.3. Рентгенологические особенности туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

4.4. Микробиологическая диагностика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ВИЧ-инфекции.

4.5. Показатели смертности больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОГО

ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО СТАТУСА:

5.1. Территориальное распределение случаев ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

5.2. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Половой, возрастной и социальный состав больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких.

5.3. Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

5.4. Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

5.5. Характеристика бактериовыделения у больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких.

5.6. Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

5.7. Туберкулино- и серодиагностика больных туберкулезом при ВИЧ-инфекции.

5.8. Сложности диагностики ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких.

ГЛАВА 6. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ТУБЕРКУЛЕЗА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙ:

6.1. Патоморфологическая характеристика ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

6.2. Патоморфологическая характеристика

ВИЧ-инфекции.

6.3. Патоморфологическая характеристика диссеминированного туберкулеза легких с генерализацией и казеозной пневмонией.

ГЛАВА 7. СИСТЕМА ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Бабаева, Ирина Юрьевна, автореферат

Пандемия ВИЧ-инфекции остается одной из глобальных проблем здравоохранения (25, 39, 176). Пандемия ВИЧ-инфекции вышла далеко за рамки одной страны, одной специальности, одной медицины. Глобализация - характерная черта ВИЧ-инфекции. По расчетным данным WHO UNAIDS на конец 2004 года с ВИЧ живет свыше 40 млн. человек (5 млн. из них заразились в 2004 г.), из них треть больна туберкулезом. Умерло более 20 млн. человек (каждую минуту 5 человек умирает от СПИДа), 40-60% больных умирают от туберкулеза (16, 138, 142). В США эпидемия началась в 1981 г. и на сегодня, среди всех ВИЧ-инфицированных, 2/3 составляют больные в фазе СПИД, тогда как в России эпидемия началась в 1996 г., и по времени волна больных СПИД только начинает формироваться.

По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в настоящее время, в России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции самые высокие в мире (129). Если в России в 1996 году насчитывалось 1062 больных ВИЧ-инфекцией, то на 01.01.2005 года - более 309 тысяч, из них туберкулез диагностирован у 13 тысяч человек. Ежегодно погибают 4800 человек, при таких темпах через 15 лет от СПИДа будет умирать ежегодно около 18 тысяч человек.

В Краснодарском крае, впервые в России, в 1987 году был выявлен больной ВИЧ-инфекцией. На 01.01.2004 г. количество больных ВИЧ-инфекцией составило 5228 человек, из них у 6,28% (326) больных - туберкулез (37, 38, 39).

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, при относительно небольшом числе больных ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез, в России прогноз его распространения крайне неблагоприятен.

Распространению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией способствует высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и то, что группы риска обеих инфекций идентичны (заключенные, больные наркоманией, лица, ведущие асоциальный образ жизни). Распространение вируса среди больных наркоманией является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России, так как низкий культурный и образовательный уровень основной части больных наркоманией, а также частое состояние абстиненции у них, приводит к постоянному нарушению элементарных противоэпидемических требований при приготовлении и введении наркотиков (23, 25). Есть данные, что микобактерии туберкулеза усиливают репликацию ВИЧ и обе инфекции потенцируют друг друга. Эпидемиология ВИЧ-инфекции имеет свои особенности в различных регионах мира. В странах СНГ ведущим путем передачи является парентеральный, что существенным образом сказывается на клинических проявлениях болезни (129).

Сложность эпидемической ситуации в России по ВИЧ-ассоциированному туберкулезу усугубляется высокой распространенностью микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (23, 24).

Медико-социальный портрет больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имеет характерные черты: молодой возраст 20-35 лет - 59% больных, употребление инъекционных психотропных веществ - 61% и сочетание их с алкоголем - 31%, пребывание в ИТУ - 48%, наличие контакта по туберкулезу -70%. Среди лиц, имеющих ВИЧ-инфекцию, поздние стадии регистрируются в 60% случаев (25). Особенности эпидемического процесса в СНГ определили высокий удельный вес вирусного гепатита В и С.

В России, на данный момент, ВИЧ-ассоциированный туберкулез остается неуправляемой инфекцией в силу нерешенных, на государственном уровне, социальных, экономических и этнических проблем, наличия значительного бациллярного ядра, выраженной инфицированности населения и дефектов активного выявления (134).

Как показывает мировой опыт, Россия стоит перед началом серьезнейшей проблемы - массового перехода больных ВИЧ-инфекцией в стадию СПИД, требующую пожизненной дорогостоящей терапии, 63% этих больных умирают от туберкулеза (129).

В тоже время особенности клинико-рентгенологических, иммунологических и морфологических проявлений туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции изучены недостаточно, особенно в условиях изменяющихся путей передачи ВИЧ, характерных для современной эпидемической ситуации. Изучение этих особенностей необходимо для своевременной и правильной постановки диагноза и адекватного лечения больных, что позволит ограничить распространение этих опасных инфекционных заболеваний.

Цель исследования: снижение распространенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией путем совершенствования системы выявления и диагностики туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции в современных эпидемиологических условиях.

Задачи исследования:

1. Провести анализ в новых эпидемиологических условиях контингента больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом по Краснодарскому краю с 1991 по 01.01.2004 год.

2. Изучить клинико-рентгенологическую картину туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции в сопоставлении с патоморфологическими данными.

3. Изучить спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

4. Провести сравнительное изучение и сопоставление особенностей течения и проявлений тканевых реакций диссеминированного и генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и без нее.

5. Изучить характер иммунологического статуса больных ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

6. Изучить особенности проявлений стадии вторичных заболеваний у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

7. Разработать алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в новых эпидемиологических условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Преобладание парентерального пути передачи ВИЧ среди социально-дезадаптированного контингента больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях.

2. В период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией, поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет.

3. Разные стадии ВИЧ-инфекции у больных диссеминированным ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имеют характерные иммунологические проявления.

4. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции коррелируют с соответствующей морфологической картиной заболевания.

5. Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции. При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония, в начальной стадии которой возникает казеозно-некротический бронхио-лит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов. На поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции, по данным аутопсии, доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительной ткани, с плазматизацией, эозинофилией, отеком тканей и выпотом фибрина в перива-скулярное пространство.

Научная новизна

Впервые установлено, что в современных эпидемиологических условиях, в период распространения ВИЧ среди больных туберкулезом и наркоманией, ускоряется течение ВИЧ-инфекции (поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ).

Впервые доказано, что патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

Установлено, что клинико-рентгенологическая картина и особенности течения туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции коррелируют с патомор-фологическими данными.

Установлено на аутопсии, что при ранней (2В) стадии ВИЧ-инфекции может развиваться казеозная пневмония, а на поздних стадиях (4В-5) доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез.

Разработан алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в новых эпидемиологических условиях.

Практическая значимость

Использование установленных клинико-рентгенологических, иммунологических и патологоанатомических особенностей туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией позволят своевременно определять стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом, что способствует оптимизации лечения и предупреждению распространения этих двух инфекционных заболеваний.

Рекомендуемый алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска, и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза оптимизируют оказание противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2005); IX Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» (Китай,

2005); конференция «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2005); X Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» (Таиланд, 2006); заседание краевого совещания по итогам работы противотуберкулезных учреждений Краснодарского края за 2005 год и задачах на 2006 год; European respiratory society annual congress (Munich - Germany, 2006); журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких» (№ 5, 2006; № 11, 12, 2007); журнал «Кубанский Научный Медицинский Вестник» (Краснодар, 2005,

2006); XI Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» (Амстердам-Страсбург, 2007); научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007); VIII российский съезд фтизиатров (Москва, 2007); научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии (с международным участием) (Москва, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 13 научных журналах и сборниках.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в работе противотуберкулезных учреждений и центров СПИД Краснодарского края, планируется их дальнейшее внедрение в субъектах Российской Федерации.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 262 страницах и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных, методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, библиографического указателя, содержащего 186 отечественных и 166 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 20 рисунками, 46 графиками, 7 выписками из истории болезни, 17 выписками из протоколов вскрытий и 32 микрофотографиями.

Заключение диссертационного исследования на тему "Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в новых эпидемиологических условиях"

232 ВЫВОДЫ

1. В Краснодарском крае с 1991 по 01.01.2004 год установлено увеличение числа больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в 65,2 раза с преобладанием мужчин (80,37%), больных в возрасте 31-40 лет (69,94%), больных наркоманией (66,57%), гепатитами В и С (100%), не работающих и ведущих асоциальный образ жизни (67,8%). Одновременно увеличивается в 1,25 раза число впервые выявленных больных туберкулезом, при сочетании с ВИЧ-инфекцией, в возрасте 50-60 лет в 2002 году - 8 (2,67%) и в 2003 году - 10 (3,07%) больных. У всех преобладает парентеральный путь инфицирования ВИЧ.

2. Выявлено, что в период распространения ВИЧ-инфекции (199301.01.2004 г.) среди больных туберкулезом и наркоманией, поздние стадии развивались в среднем через 5 лет после инфицирования ВИЧ, что отличает наши данные от среднестатистических, согласно которым поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются через 8-10 лет.

3. Выявлено, что среди клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, ведущих асоциальный образ жизни, инфильтративный туберкулез легких регистрировался в 59,19% случаев: на 2В стадии ВИЧ-инфекции - у 62,5% пациентов, на 3-й стадии - у 66,67%, на 4Б стадии - у 65,61%, на 4В стадии - у 36,61% пациентов. Больные с ВИЧ-ассоциированным диссеминированным туберкулезом легких регистрировались в 19,93% случаев: на 2В стадии ВИЧ-инфекции - в 15,6%, на 3 стадии - в 18,18%, на 4Б стадии - в 14,01% и на 4В стадии - в 36,62% случаев.

4. Установлены особенности рентгенологической картины больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: при инфильтративном туберкулезе (в 93,27% случаев) массивные двусторонние фокусы воспалительной инфильтрации чаще локализуются в верхних и средних долях легких с редким возникновением полостей распада. В 31,29% случаях наблюдается лимфоаденопатия, в 7,26% -экссудативные плевриты. Рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза легких, возникшего при ВИЧ-инфекции, характеризуется тотальным поражением легочной ткани, асимметричностью очагов инфильтрации, замедлением появления полостей распада. С 1993 по 01.01.2004 год установлен рост числа больных генерализованным туберкулезом в 4,42 раза.

5. Бактериовыделение установлено у 66,26% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с устойчивостью к стрептомицину (28,53%), рифампицину (20,56%), этамбутолу (20,25%), этионамиду (12,56%), изониазиду

12,27%) и канамицину (10,43%). Множественная лекарственная устойчивость наблюдалась только в 12,27% случаев, у 51,54% пациентов устойчивость была к 1-2 химиопрепаратам.

6. Клиническая картина заболевания у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае была представлена, наряду с туберкулезом, следующими вторичными заболеваниями: себорейным дерматитом (79,75%), кандидозом (43,26%), вирусными заболеваниями (10,74%), сосудистыми поражениями (63,01%), пиодермитами (2,15%), опухолевыми процессами (2,45%). Частота встречаемости вторичных заболеваний в определенной степени зависела от первичности заражения ВИЧ. В группах больных с первичным туберкулезом или с одновременным заражением туберкулезом и ВИЧ значительно чаще отмечались бактериальные инфекции, опоясывающий герпес, себорейный дерматит, а лимфома и ВИЧ-энцефалопатия установлены только в группе с первичным заражением ВИЧ.

7. Установлено, что у 81,82% больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета: CD3+b 1,81 раза, CD4+ в 2,64 раза, CD8+ в 1,49-2,4 раза, CD16+ в 3,35 раза, CD20+ в 2,24-3,53 раза при одновременном повышении показателей гуморального иммунитета: IgA в 3,0 раза, IgM в 2,67 раза, IgG в 1,68 раза по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,05).

8. Выявлено, что функциональная активность нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный) была достоверно снижена у больных ВИЧ-инфекцией при генерализации туберкулеза в 1,41 раза, а у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции повышена в 1,42 раза. Функциональная активность нейтрофилов повышенная на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 2,9 раза, на поздних стадиях снижалась в 1,58 раза от показателей здоровых лиц (р<0,05).

9. Отмечено, что при генерализованном ВИЧ-ассоциированном туберкулезе показатели уровня индивидуальных белков сыворотки крови были достоверно выше: сн-антитрипсина в 1,14-1,17 раза, аг-макроглобулина в 1,15-1,18 раза, кислого а-гликопротеина в 1,33-1,39 раза, церулоплазмина в 1,35-1,54 раза, гаптоглобина в 1,35-1,38 раза, фибриногена в 1,24-1,43 раза по сравнению с показателями здоровых лиц и с показателями больных с генерализованным туберкулезом без ВИЧ-инфекции (р<0,05).

10. Нами разработаны алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных группах риска и алгоритм дифференциально-диагностических критериев диссеминированного ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в новых эпидемиологических условиях.

11. Патоморфологическая характеристика туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции. При ранней (2В) стадии может развиваться казеозная пневмония, в начальной стадии которой возникает казеозно-некротический бронхио-лит, на фоне нарастающей лимфопении при поражении периферических и внутригрудных лимфатических узлов.

12. Установлено, что на поздних стадиях (4В-5) ВИЧ-инфекции, по данным аутопсии, доминируют диссеминированный и генерализованный туберкулез с гнойно-некротическими фокусами в легких и других органах и тканях на фоне иммунодефицита (гипоплазии или аплазии лимфоцитов), с фибриноидным набуханием стенок сосудов и соединительной ткани, с плазматизацией, эозино-филией, отеком тканей и выпотом фибрина в периваскулярное пространство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении эпидемического расследования каждого случая ВИЧ-ассоциированного туберкулеза необходимо четко дифференцировать генерализацию туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции от генерализации на поздних стадиях.

2. Необходимым условием выбора тактики курации больного ВИЧ-ассоциированным туберкулезом является правильное определение стадии ВИЧ-инфекции. Нельзя расценивать генерализованный туберкулез, как проявление СПИДа, без динамического наблюдения иммунного статуса - не менее 4 иммунологических исследований на одного больного в год.

3. Учитывая выявленные нами патоморфологические особенности туберкулезного процесса при ВИЧ-инфекции, рекомендуется использовать результаты биопсии органов (периферических лимфатических узлов и легких) для четкого определения стадии ВИЧ-инфекции.

4. Для выявления туберкулеза в различных группах риска рекомендуется использовать разработанный дифференцированный алгоритм выявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

5. В связи с ускорением инфекционного процесса у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в современных эпидемиологических условиях, целесообразно проводить иммунологические исследования 4 раза в год, начиная с 3 стадии ВИЧ-инфекции.

6. С целью своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется определять противотуберкулезные антитела по методу ИФА, начиная с ранних стадий ВИЧ-инфекции. Выполнение этих реакций на фоне пробы Коха с 10 ТЕ PPD-L повышает возможность диагностических мероприятий при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе.

7. У больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом необходимо исследование мокроты на неспецифическую сопутствующую флору с определение чувствительности к антибиотикам, для повышения эффективности лечения данной категории больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Бабаева, Ирина Юрьевна

1. Абдаев Б.У. Особенности выявления туберкулеза среди лиц с асоциальным поведением: Автореф. дис. канд. мед. наук М. -1989. -22с.

2. Авербах М.М., Литвинов В.И. Повышенная чувствительность замедленного типа, реактивность иммунокомпетентных клеток и резистентность к туберкулезу//Тр. 21 Междунар. конф. по туберкулезу. М., 1972. - С. 380-383.

3. Авербах М.М., Литвинов В.И. Гергерт В.Я., Галкин Ю. М. Роль центральных органов иммунитета, Т- и В- систем, межклеточного взаимодействия и медиаторов в устойчивости к туберкулезу // Иммунология и иммунопатология туберкулеза. М., 1976. - С. 89-105.

4. Авербах М.М., Литвинов В.И. Механизмы защиты органов дыхания при заболеваниях легких // Иммунологические аспекты легочной патологии. М., 1980.-С. 5-26.

5. Авербах М.М., Литвинов В. И., Гергерт В. Л. Иммунологические аспекты лёгочной патологии. М., 1980. -279с.

6. Авербах М.М., Литвинов В. И.Иммунология и иммуногенетика туберкулеза. Состояние и перспективы развития исследований // Пробл. туберкулёза. -1987. №9.-С. 5-8.

7. Авербах М.М., Литвинов В. И.Механизм защиты органов дыхания при заболеваниях лёгких // Иммунологические аспекты лёгочной патологии. М., 1980. С. 5-26.

8. Авербах М.М., Литвинов В.И. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: Состояния и перспективы развития исследований // Проблемы туб. -1989. №2.-С. 65-68.

9. Аксенова В.А. Туберкулинодиагностика и ее значение в условиях массовой ревакцинации БЦЖ// Пробл. туб. -1991. N 9. - С.14-16.

10. Алексеев Г.К. Профилактическое применение антибактериальных препаратов //Антибиотики -1982. Т. 27. - N 6. - С.56-65.

11. Алексеева Л.П., Горбачева Э.С., Груздев Б.М. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Пробл. туб. -1996. N 2. - С.16-17.

12. Алексеева Л.П., Оздоева Е.Н. Проблема бездомных больных туберкулезом // Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. наук. тр. М,-1996. - С.25-27.

13. Аренский В.А., Нечаев О.В. Об организации борьбы с туберкулезом в изменившихся эпидемиологических и экономических условиях // Съезд врачей-фтизиатров (II) XII. Саратов. - 1994. - С.77.

14. Ассоциированный с ВИЧ туберкулез в развивающихся странах: клинические особенности, диагностика, лечение // Бюлл. ВОЗ 1992.- Т.70. - N 4. - С.75-85.

15. Атауллаева Д.В., Аыбоева И.Я. Оценка эффективности химиопрофилактики лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом // Совершенствование диагностики и лечения туберкулеза. Ташкент. -1982. - С.24-26.

16. Базарова А.Е., Куликовская Н.В., Литвинов В.И. Иммунодиагностика туберкулеза женских половых органов с использованием иммунологических туберкулино-провакационных тестов //Туб. и эколог. -1997. N 2. - С.31-34.

17. Байбородова Т.И., Копылова И.Ф. Особенности состава и клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в современных условиях// Пробл. туб. -1997. N 1. - С.44-46.

18. Бархина Т.Г., Пархоменко Ю.Г. Морфологическая характеристика клеток эпидермиса при ВИЧ-инфекции // Арх. Патологии. 1996. - Т.58. - N5. -С.64-67.

19. Батиашвили О.Г. Химиопрофилактика туберкулеза. Тбилиси. -1980. -212с.

20. Батуро А.В., Сосновский П.И., Вашкевич И.В. Чувствительность к туберкулину взрослого населения некоторых районов Белорусской ССР // Клиника и профилактика туберкулеза. Минск. -1973. - С.67-69.

21. Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Туберкулез у лиц без определенного места жительства // Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. науч. тр. М. -1996. - С.22-23.

22. Батыров Ф.А. Результаты бактериологического обследования больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез сегодня: Материалы Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - С.226.

23. Батыров Ф.А., Фролова О.П., Жукова Г.Н. и др. Контингент больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном стационаре // Проблемы туб. 2003. -№ 5. - С.6-8.

24. Батыров Ф.А., Климов Г.В., Приказчикова А.В. Патогенез ВИЧ-инфекции и особенности рентгеносемиотики туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией // Научные труды к 100-летию туб. больницы № 6. М. - 2005.- С.227-229.

25. Батыров Ф.А. Дисс. Д-ра мед. наук., М., 2006.

26. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., Митин Ю.А. Болезни иммунной системы. Элиста: АПП «Джангар», 2005. - 272с.

27. Беляева В.В., Ручкина Е.В. Стресс и кризисное консультирование лиц, инфицированных ВИЧ // Мед. помощь. -1993. N 5. - С.21-23.

28. Беляева В.В., Ручкина Е.В. Покровский В.В. Суицидальное поведение лиц, инфицированных ВИЧ // Тер. архив 1996. - Т.68.- N 4 - С.71-73.

29. Березовский Б.А., Салобай Р.Ю., Марчак В.В. и др. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом // Пробл. туб. -1991. N 12.- С.5-7.

30. Боженов Ю.А. Функциональная активность лейкоцитов крови и клеток кожного асептического воспаления у больных туберкулезом детей // Проблемы туб. 1985. - №11. - С. 23-26.

31. Бойко Ю. А., Сиялева Н. Ф., Прокончик Н. И. Клинико-анатомический анализ туберкулеза по данным прозектур Тродненской области // Здравоохранение Белоруссии.-1987. №9. - С. 5-8.

32. Борисова A.M. Иммунодиагностика и иммунотерапия хронических неспец. Заболеваний лёгких // Терапевт. Арх. 1985. - Т. 57, №3. - С. 62-66.

33. Бутенко Г.Е., Анипко А.П., Самараш B.C., Турчинская О.Н. Циркулирующие иммунные комплексы при активных формах туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 1988. - N 8. - С. 48-50.

34. Быкова В.А., Попова Г.А., Козева J1.H. Чувствительность к туберкулину в различных возрастных группах населения в Рязанской области // Эпидемиологические особенности туберкулеза в современных условиях. Свердловск. -1975. - С.107-110.

35. Васильев А.В., Голубева Т.М., Галкин Т.М. Взаимосвязь эпидемических тенденций по туберкулезу // Тез. док. Национального конгресса по болезням дыхания. Новосибирск. -1996. - С.231-231.

36. Вильдерман О.М., Чебанова O.K. Микобактериозы и туберкулез у лиц с ВИЧ-инфекцией // Тер. архив. -1991. Т. 63. - N 11. - С.139-144.

37. ВИЧ-инфекция // Информ. бюлл. Краснодар. -1996. - N 7. - 18с.

38. ВИЧ-инфекция // Информ. бюлл. Краснодар. 1997. - N 9. - 10с.

39. ВИЧ-инфекция // Информ. бюлл. Краснодар. - 2004. - N 8. - 30с.

40. Власов Н.Н., Смольская Т.Т., Носков Ф.С, Мебель Б.Д. Клинико-эпидемиологический анализ случаев ВИЧ-инфекции в Северо-Западном регионе // Вестн. РАМН. -1992. N 9-10. - С. 13-16.

41. Владимирский М.А., Полозов А.И., Шилова М.В. и др. Серологический скрининг на основе иммуноферментного анализа для активного выявления больных туберкулезом // Туб. и эколог. -1996. N 2. - С.28-31.

42. Вовк А.Д., Антонян С.Н., Поддубный А.Ф. Туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. -1997. Т.1. - N1. - С.139-140.

43. Волкова К.И. Случай злокачественного течения легких, развивающегося предположительно на фоне пневмоцистной пневмонии // Клин.мед. -1992. -Т. 70. N 3-4. - С.64-66.

44. Волосевич Г.В. В-лимфоциты и уровень циркулирующих иммунных комплексов у больных туберкулезом легких при терапии химиопрепаратами и витаминами // Проблемы туб. 1983. - №7. - С. 20-22.

45. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., Андреева Н.Е. Патология иммунных комплексов // Терапевт, арх. -1979. Т.51, N 9. - С. 3-11.

46. Ерохин В.В., Ельшанская М.П. Морфологические проявления вторичного иммунодефицита // Пробл. туб.- 1990.- N 6. С.65 - 70.

47. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000. - 112 с.

48. Гавриленко B.C. Критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания. М., 1990. - 18с.

49. Гавриленко B.C. Возможности химиопрофилактики туберкулеза органов дыхания у взрослых на современном этапе // Туб. и эколог. 1995. - N 3. -С.17-19.

50. Габрилович Д.И. и соавторы ., 1991.

51. Гамперис Ю.Л. Химиопрофилактика туберкулеза как один из методов дальнейшего снижения заболеваемости туберкулезом // Труды 8-го Всесоюзного съезда фтизиатров. Кишинев. -1976. - С. 152-154.

52. Генес B.C. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. Наука. - 1967. -208с.

53. Герасимова Е.В. Циркулирующие иммунные комплексы при ограниченных формах туберкулеза // Проблемы туб. 1984. - №9. - С. 51-55.

54. Гедымин Л.Е. Морфология туберкулеза и некоторых интерстици-альных заболеваний легких в условиях аутоаллергии к антигенам базальных мембран сосудов: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.43. М., 1989. -44с.

55. Греймер М.С., Фейгин М.И. Раннее выявление туберкулеза легких. -Л.-1986.-141с.

56. Греймер М.С., Рахманова А.Г., Чайка Н.А. Туберкулез и СПИД // С.Петербург. -1991. С.27.

57. Гусейнов Г.К., Ханалиев В.Ю., Гимбатов М.М. и др. Принципы формирования групп риска заболевания туберкулезом в сельских районах // Пробл. туб. 1988. - N 3. - С.5-8.

58. Гуревич П.С. Иммуннокомплекные болезни // Арх. патологии. -1983.-Т. 45, N 11.-С. 37-44.

59. Давыдова А.А., Исаев Д.Д., Чайка Н.А. Консультирование и психологическая помощь ВИЧ-инфицированным. С.-Петербург. - 1993. - 28с.

60. Должанская Н.А. Профилактика ВИЧ-инфекции у больных наркоманиями // Пособие для врачей. М. -1998. - 39с.

61. Дорожкова И.Р., Медведева И.М. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе // Туб. и эколог. -1997.-N2.-С.25 -28.66. Ермолов А.С., 1995.

62. Земскова З.С. Патоморфология туберкулеза, в связи с изменчивостью возбудителя: Дис. д-ра мед. наук. М., 1972. - 350 с.

63. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М.: Медицина, 1984. - 224с.

64. Земскова З.С., Краснов С.А., Дорожкова И.Р., Казарова Т.А. Гисто-бактериологические особенности казеозной пневмонии // 5 Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб.-резюме. -М., 1995. N 1127. -(Пульмонология. Приложение).

65. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Патологоанатомическая и бактериологическая классификация туберкулезной пневмонии // 6 Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб.- резюме. Новосибирск, 1996. - N 485. -(Пульмонология).71. Зуев В.П., 1985.

66. Каминский Л.С. Медицинская и демографическая статистика. М. -1974-350с.

67. Капков Л.П., Магнитский В.А. О заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений Российской Федерации // Пробл. туб. -1996. N 6. -С.5-7.

68. Карабач С.С. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость лиц, переболевших туберкулезом // Пробл. туб. 1977. - N 12. - С.8-11.

69. Кноринг Б.Е., Сабуренкова Е.П., Сахарова И.Я. и др. Значение иммунологических показателей при диагностике туберкулеза и неспецифических заболеваний легких// Проблемы туб. 1985. - №2. - С. 48-52.

70. Кноринг Б.Е. Особенности иммунного статуса как основа для прогноза заболеваний легких // Проблемы туб. 1996. - №1. - С. 15-17.

71. Кобелева Г.В., Копылова И.Ф. Танатогенез туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Пробл. туб. -1997. -N 1. С.35-37.

72. Ковалев С.Ю., Камаев Е.Ю., Кравченко М.А., Скорняков С.Н. Первый опыт MIRU -VNTR типирования М. TUBERCULOSIS: анализ изолянтов, выделенных на территории г. Екатеринбурга // Генодиагностика органов дыхания:

73. Сб. тез. 4-й Всероссийской научно-практической конференции. М. - 2002. -С.115-116.

74. Коваленко С.И., Антосик О.Д., Балан З.П. и др. Значение химио-профилактики туберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Сб. тр. ин-та ЦНИИТ. -1987. -Т.44. С.96-99.

75. Ковалева С.И., Алексеева Л.П. Заболеваемость туберкулезом и его профилактика у медицинских работников противотуберкулезных учреждений // Пробл. туб. -1995. -N 4. С.5-6.

76. Ковалева С.И., Туганова В.Е. СПИД у больных туберкулезом // Пробл. туб,-1991. N 6.- С.73-74.

77. Когосова Л.С., Чернушенко Е.Ф. Иммунология и иммунопатология заболеваний легких. Киев: Здоровье, 1981. - С. 206.

78. Козлова А.В., Дьячкова Г.К., Буторина М.В.и др. Анализ гиперерги-ческих реакций на туберкулин по данным городского противотуберкулезного диспансера Тюмени // Пробл. туб. -1994. N1- С.43-44.

79. Козлов А.П. Новая стадия эпидемии ВИЧ/СПИД в России и наши новые задачи // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. 1997. -T.1.-N 1. - С.84-85.

80. Колесников В.В. Профилактика и пути повышения эффективности лечения туберкулеза легких у социально-дезадаптированных лиц. Автореф. дис. док. мед. наук. - М. -1990. -23с.

81. Колачевская Е.Н. Фролова О.П. Мухина Е.В. и др. Дифференциальная диагностика туберкулеза женских половых органов // XI Съезд врачей фтизиатров: Сб. резюме. Ленинград. -1992. - 193с.

82. Колачевская Е.Н., Фролова О.П., Андржеюк Н.И. Комплексная туберкулиновая проба в диагностике туберкулеза женских половых органов // Пробл. туб. -1993. N 5. - С.30-32.

83. Константинова Н.А., Лаврентьев В.В., Ковальчук Л.В., Петров Р.В. Определение циркулирующих иммунных комплексов у человека // Лаб. дело.-1982.-N11.-C. 33-36

84. Костина 3. И., Походзей И. В., Степанова Э.И. и др. Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диагностики диссеминирован-ных процессов в лёгких Корнетова Н.В. Острый милиарный туберкулез // Пробл. туб. -1997. N 1. - С.37-40.

85. Костина З.И., Походзей И.В., Котенко Т.В. и др. Значение некоторых биохимических и иммунологических показателей в динамике активности ограниченных форм туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1986. - N4.-С. 1823.

86. Костина З.И., Походзей И.В., Степанова Э.И. и др. Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диагностики диссеминирован-ных процессов в легких // Проблемы туб. 1991. - №4. - С. 28-32.

87. Кочетов Б.И. СПИД и заболевания легких // Пробл. туб. 1991.- N 9. - С.51-54.

88. Краснов С.А. Кпинико-морфологические особенности и результаты комплексного лечения больных казеозной пневмонией: Дис. д-ра мед. наук. -М., 1997.

89. Кучеров А.Л. Туберкулез среди социально-отягощенных групп населения // Пробл. туб,- 1990. N 6. - С.20-23.

90. Кравченко А.В., Юрин О.Г., Ермак Т.Н. и др. Случай туберкулезного сепсиса и криптоспоридиоза у больного ВИЧ-инфекцией. //Тер. арх. 1993. - N 11. -С.30-31.

91. Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и др. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией // Тер. арх. 1996.- N 4.- С.69-71.

92. Кравченко А. В. Кпинико-патогенетические особенности нарушений системы гомеостаза у больных ВИЧ- инфекцией. Диссертация доктора мед. наук: 14.00.10. М., 1998,- 278с.

93. Краснов С. А. Клинико-морфологические особенности и результаты комплексного лечения больных казеозной пневмонией. Диссертация доктора мед. наук: 14.00.26. М., 1997.

94. Кшановский С.А., Рушак В.А., Жолоб В.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулин // Пробл. туб,-1983. -N 2. С.6-9.

95. Кноринг Б. Е., особенности иммунного статуса как основа для прогноза заболеваний лёгких // Проблемы туберкулёза 1996. № 1. - С. 15-17.

96. Кульберг А.Я. Роль комплексов антиген-антитело в подавлении активности лимфоцитов и супрессии иммунного ответа // Иммунология. -1982.-N4.-C 12-19.

97. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа,- М.: Медицина, 1986. -223 с.

98. Лебедева Л.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков. Дис. док. мед. наук: 14.00.26. - М. - 1971. - 450с.

99. Лебедева Л.В. Особенности течения и пути усиления профилактики туберкулеза у детей и подростков // Достижения и перспективы борьбы с туберкулезом у детей и подростков: Труды МНИИТ МЗ РСФСР. М. - 1982. - Т.89.- С.4-15.

100. Лебедева Т.Н. Некоторые биологические свойства возбудителя и иммунный ответ организма при кандидозе: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.36. -Л., 1984. -21с.

101. Лебедева Л.В., Хрулева Т.С., Дукарский Б.Г. Туберкулез у детей и проблема его профилактики // Пробл. туб.-1995. N 2 - С. 18-20.

102. Лебедев К.А., Помякина И, Д., 1990.

103. Лечение туберкулеза // Рекомендации для национальных программ. ВОЗ. -Женева. - 1998. - С.45-49.

104. Литвинов В.И., Поспелов Л.Е., Маленко А.Ф. Система HLA и болезни легких // Пробл. туберкулеза. -1984. N 9. - С. 69-75.

105. Ломаченкова В.Д., Кошелева Г.Я. Психологические особенности мужчин и женщин, впервые заболевших туберкулезом легких, и их социальная адаптация // Пробл. туб. -1997. N 3. - С.9-11.

106. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Ладовская М.В., Подольский В.М. Туберкулез, ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М. -1996. -С.527-533.

107. Магнитский В.А. СПИД и туберкулез. Актуальные проблемы борьбы с туберкулезом // Фтизиопульмонология: Сб. тр. ПНЦ МЗ РСФСР. М. - 1990.- С.76-81.

108. Маскаев К.М., Шефер Л.Б., Байгунов М.А. Эффективность химио-профилактики в группах населения с повышенным риском заболевания туберкулезом // Пробл. туб. -1984. N 2. - С. 14-17.

109. Мелешенков Б.А., Трутнев П.В., Ндаисоба В. Рентгенологические легочные проявления у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Вестн. рентген, и радиол. -1991. N3. - С.34-39.

110. Мехтиев А.К., Фишер Ю.Я. Роль противотуберкулезной пропаганды в усилении работы по выявлению туберкулезных больных // Пробл. туб. 1994.- N 6. С.13-16.

111. Митинская Л.А. Туберкулинодиагностика // Туберкулез органов дыхания. М. -1988. -С.100-110.

112. Митинская Л.А. Профилактика туберкулеза // Туберкулез органов дыхания. М. - 1988. - С.513 - 527.

113. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Эффективность химиопрофилактики туберкулеза изониазидом у детей с усиливающийся туберкулиновой чувствительностью // Пробл. туб.-1995. N 2. - С.5-7.

114. Морозкина Н.С., Бараш Л.И., Шпаковская Н.С. Циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины при заболеваниях суставов различной этиологии // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: Сб. науч. тр. Минск, 1990. - С. 70-75.

115. Незлин С.Е., Греймер М.С., Протопопова Н.М. Противотуберкулезный диспансер. М. -1989.- 222с.

116. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации в период с 1991-1996 г.г. //Антибиотики и химиотерапия. 1997.- Т. 42.- N 8. С.3-13.

117. Общие подходы к борьбе с сочетанной инфекцией туберкулез/ВИЧ-инфекция в Европе. Копенгаген. - 2003.

118. Петров Р.В. Иммунология и иммуногенетика. М.: Медицина, 1916:-336 с.

119. Первиков Ю.В., Эльберт Л.Б. Иммунные комплексы при вирусных инфекциях. М.: Медицина, 1984. - 158с.

120. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства. М.: Медицина, 1978.- 127с.

121. Пигаревский В.Е. О молекулярном уровне некоторых общепатологических процессов //Арх. патологии. -1990. -Т.52, N 1. С. 5-11.

122. Писаревский В.Е. Гипотеза резорбтивной клеточной резистентности как особой форме антимикробной защиты организма // Арх. патологии-1992. -Т.54, N 8.-С 40-45.

123. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. М. - 1996.-246с.

124. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Буравцова Е.В., Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ - 2001. - 96с.

125. Попова О.Я., Косицкая Л.С. Выявление антигена в субстратах содержащих иммунные комплексы антиген-антитело // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1977. - N 8. - С. 73-77.

126. Подушкина Е.Е., Упорова Е.Ф., И.Н. Подлевских Социальные и клинические аспекты казеозной пневмонии // Пробл. туберкулеза. 1991. -N1.-С. 50-52,

127. Походзей И.В., Иванова Н.М., Смирнова A.M. Состояние иммунологической реактивности при заболеваниях органов дыхания неспецифической этиологии //Терапевт, арх. -1975. Т.47, N 3. - С. 107-111.

128. Приймак А.А., Должанский В.М., Смирнова Л.В., Богданова Н.Б. Туберкулез как маркер СПИДа // Информационные материалы в помощь практическому врачу. М. -1989. - 17с.

129. Приймак А.А. Преподавание фтизиатрии на последипломном этапе // Науч. труды к 100-летию туб. больницы № 6. М. - 2005. - С.224-226.

130. Профилактическое лечение туберкулеза у инфицированных ВИЧ лиц // Бюлл. ВОЗ. 1994. - Т.72. - N 2. - С. 122-114.

131. Пузик В.И.Уварова О.А., Авербах М.М. Патоморфология современных форм лёгочного туберкулёза. М., 1973.-216 с.

132. Пятницкая И.Н. Наркомания. М. - 1994. -541с.

133. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. М. - 2004. - 105с.

134. Рейхруд В.М., Федорова М.В. Анализ летальности от туберкулеза // Пробл. туб,-1994 N 6. - С.47-49.

135. Ржавсков Ю.В., Лещинский А.Б., Зносенко В.А. Лечение и исходы диссеминированного туберкулеза легких// Пробл. туб.-1997. N 1. - С.40-42.

136. Романова Р.Ю. Иммуногенные свойства и диагностическая ценность антигенов микобактерий БЦЖ: Автореф. дис. д-ра биол. наук: М., 1991.-43с.

137. Руководство по оказанию консультативной помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе // ВОЗ. Женева. - Серия "СПИД". -1993. - № 8,- 71с.

138. Рыбкина Т.А., Кудрявцева И.А., Цветиков А.И. и др. Структура впервые выявленного туберкулеза у лиц, находящихся в исправительно-трудовых учреждениях // Пробл. туб. -1992 N 11 -12.- С. 15-17.

139. Савельева СВ. Диагностическое значение иммунных комплексов в сыворотке крови и бронхоальвеолярном смыве больных с воспалительной патологией органов дыхания: Автореф. дис. . канд. мед, наук: 14.00.43. -М., 1991. -25 с.

140. Семенов Б.Ф., Гаврилов В.И. Иммунопатология при вирусных инфекциях. М.: Медицина, 1976. - 175 с.

141. Семенов Б.Ф. Иммунопатология в инфекционном процессе // Веста и АМН СССР. 1979. - N 11. - С. 85-93.

142. Сенюк О.Ф., Ромашко В.В., Барашивец Н.В. и др. Особенности иммунного воспаления ассоциированного с ВИЧ-инфекцией и СПИДом // Иммунология. -1996. N 6. - С.23-26.

143. Середа Н.Н. Циркулирующие иммунные комплексы и их взаимосвязь с показателями иммунологической реактивности у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.26. Киев, 1984.-22 с

144. Серов В.В., Варшавский В.А., Куприянова J1.A. Иммунопатология почек. М: Медицина, 1983. - 174 с.

145. Сиренко И.А., Корплякова Г.Я., Сирота П.И., Манченко О.Ю. Об инфицированности туберкулезом подростков / /Пробл. туб,-1997. N 3.- С.4-6.

146. Соловей Б.В., Соловей Т.П. Комплексное применение туберкулино-провокационной пробы Коха и иммунологических тестов у больных туберкулезом мочеполовой системы // Пробл. туб,- 1995. ■■ N 2. С.14-16.

147. Соловьева В.А., Ковалева С.И. Химиопрофилактика туберкулеза //Туберкулез органов дыхания. М. -1988. - С.532 - 539.

148. Сон И.М. Показатель заболеваемости населения туберкулезом и его связь с другими статистическими показателями // ЭВМ во фтизиопульмоно-логии: Тез.док. М. -1995. - С.12-12.

149. Струков А. И. Формы лёгочного туберкулеза в морфологическом освещении.- М., 1948.

150. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М. - 1972. - 320с.

151. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М.: Медицина, 1976. - 256 с.

152. Струков А.И. Роль иммунных комплексов при заболеваниях // Арх. патологии. -1979. Т. 41, N 9. - С. 54-56.

153. Струков А.И. Новые аспекты учения о воспалении (иммунное воспаление) //Арх. патологии. -1981. -Т.43, N 1. С. 3-12.

154. Струков А.И., Макарова О.В. Ревматоидный синовит: (некоторые вопросы иммуноморфологии и иммунопатологии) //Арх. патологий. -1982.-Т. 44, N6. -С. 3-13.

155. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. 2 изд.- М.: Медицина, 1986. - 232 с.

156. Суркова Л.К. Патоморфоз, морфология и иммунопатогенез туберкулеза лёгких в современных условиях. Диссертация доктора медицинских наук. Минск, 1997.-281 с.

157. Сура В. В. , Насонов Е. Л., Борисов И. А., Тимофеева Е. Б. Кпини-ко-патогеннетические закономерности развития болезней иммунных комплексов//Терапевт. Арх. 1980. - Т. 52, №12.-С. 3-10.

158. Уварова О.А., Земскова З.С., Давыдовский И.В., Давыдов А.П. Та-натогенез туберкулеза легких по материалам туберкулезных больниц Москвы // Пробл. туб. 1994 - N 1 - С.10-13.

159. Урсов И.Г., Боровицкий А.И. Современная концепция ускоренного лечения больных деструктивным туберкулезом легких. Новосибирск. - 1993. -205с.

160. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А. СПИД // Народная академия культуры и общечеловеческих ценностей. М. -1992. - 352с.

161. Хоменко А.Г. Диссеминированный туберкулез легких // Туберкулез органов дыхания. М. -1988. - С.217-226.

162. Хоменко А.Г. Клиническая классификация туберкулеза // Туберкулез органов дыхания. М. -1988. - С.194-206.

163. Хоменко А. Г. Туберкулёз. Руководство для врачей. М., 1996. 440с.

164. Худушина Т.А., Маслакова М.Г., Зубова О.Н. Профилактика инвалидности вследствие туберкулеза легких // Пробл. туб,-1995. N 6 - С.7-9.

165. Чернушенко Е.Ф., Середа Н.Н. Циркулирующие иммунные комплексы при туберкулезе легких // Врачеб. дело. -1982. N 9. - С. 94-95.

166. Чернушенко Е.Ф. Проблемы иммунопатологии туберкулеза // Иммунология и иммунопатология туберкулеза: Сб. тр. ин-та. М., 1983. -Т. 37.-С. 10-13.

167. Чернушенко Е.Ф., Тышко Н.А., Поддубный А.Ф., Гавриленко Т.И. Функциональные состояния фагоцитирующих клеток периферической крови и бронхоальвеолярного смыва при саркоидозе // Иммунология. -1992.-N2. -С. 3941.

168. Чернушенко Е.Ф. Иммунодиагностика и иммунотерапия в фти-зиопульмонологии // Укр. пульмонол. журн. -1993. N 1. - С. 48-52.

169. Фролова О.П., Рахманова А.Г., Приймак А.А. Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и меры его профилактики // ЖМЭИ. -1999.-№ 1. С.67-69.

170. Фролова О.П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические и эпидемиологические аспекты // Пробл туб. 2002. - № 6. -С. 30-33.

171. Шатров В.А. Оценка функционального состояния фагоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. -1985.-N7.-C. 18-20.

172. Шефер Л.В., Набокова И.П. Социально-гигиеническая характеристика контингентов взрослых больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1989. - N 8.-С. 17-20.

173. Шилова М.В., Сон И.М. Значимость различных показателей для оценки эпидемиологии туберкулеза и методология их статистической оценки // Съезд фтизиатров (II) XII: Сб. рез.- Саратов. -1994. С.45-45.

174. Шилова М.В. Информативность показателя смертности для оценки эпидемиологической ситуации // ЭВМ во фтизиопульмонологии: Тез.док. М.1995.- С.8-8.

175. Штевко В. Г, Патологическая анатомия лимфогенных фаз туберкулёзного процесса лёгких // Вопросы патологической анатомии и клиники лимфогенных фаз туберкулёзного процесса. М., 1937.

176. Ященко Б.П., Грабовецкая А.И. Кожная чувствительность к туберкулину в пожилом и старческом возрасте // Пробл.туб. -1975. N 12 - С. 12-16.

177. Элпер Ч.Э., Бийгази П.Е., Кокрейн Ч.Дж. и др. Механизмы иммунопатологии: Пер. с англ. // М: Медицина, 1983.- 398с.

178. Абоаги-Квартенги Т. и Муди Р. Борьба с ВИЧ-инфекцией в рамках сообщества// Пособие по средствам профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией. М. -1997. - 180с.

179. AIDS and Other Manifestations of HIV Infection // Ed.G.B. Wormser.-2-nd Ed. New York. -1992. - P.927-929.

180. Anthony D. Harries, Dermot Maner. ТВ/HIV a clinic manual // WHO.1996.-135s.

181. Beck-Sague C., Dooley S.W., Hutton M.D. et al. Hospital outbreak of multidrug-resistant M. tuberculosis infection. Factors in transmission to staff and HIV-infected patients//J. Amer. med. Ass. -1992-Vol. 268. N 10. - P.1280-1286.

182. Berenguer J., Moreno S., Laguna F. et al. Tuberculosis meningitis in patients infected with the human immunodeficiency virus // N. Engl. J. Med. 1992. -Vol. 326. -N. 10.-P.668-672.

183. Биглхор P., Бонита P., Кьельстрем Т. Основы эпидемиологии // ВОЗ. -Женева. -1994. 336с.

184. Bhatti N., Law M.R., Morris J.К., Halliday R., Moore-Gillon J. Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes // BMJ.-1995. -V. 310. P.967-969.

185. Bhattacharya A., Ranadive S.N., Kale M., S. Bhattacharya Antibody-based enzume-linked immynosorbent assay for determination of immune complexes in clinical tuberculosis //I Am. Rev. Respir. Dis. -1986. Vol. 13-N2. -P. 205-209

186. Bouza E., Diaz-Lopez M.D., Moreno S. et al. Mycobacterium tuberculosis bacteremia in patients with and without human immunodeficiency virus infection // Arch, intern. Med. -1993. Vol. 153. - N 4. - P.496-500.

187. Braun M.M., Cote T.R., Rabkin C.S. Trends in death with tuberculosis during the AIDS era//J. Amer. med. Ass. -1993. Vol. 269. - N 22. - P.2865-2868.

188. Brindle R.J., Nunn P.P., Githui W. et al. Quantitative bacillary response to treatment in HIV-associated pulmonary tuberculosis // Amer. Rev. resp. Dis. -1993 -. Vol. 147. N 4. - P.958-961.

189. Brostoff I., Lenizini L, Rottoli P., Rottoli L. Immune complexes in the spectrum of tuberculosis //Tubrcl. -1981. Vol. 62, N 3. - P. 169-1 73.

190. Brown A.E., Holzert T.L.J., Andersen B.R. Capacity of human neutro-philis to kill Mycobacterium tuberculosis // J. Infect. Dis. 1987. - Vol. 156, N 6. - P. 985-989.

191. Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency virus, homelessness and the decline of tuberculosis control programs // Amer. Rev. resp. Dis. 1991. - Vol. 144, N 4. - P.745-749.

192. Cacho G., Yebra M., Berrocal E., Ruis J. Tuberculosis chest wall abscess in patients with AIDS: Letter // Clin. Infect. Dis. -1993. Vol. 16. - N 5. - P.727-728.

193. CDC Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis to health-care workers and HIV-infected patients in an urban hospital // MMWR. - 1990. -Vol. 39. - P.718-722.

194. Chaisson R.E., Schecter G.F., Theuer Ch.P. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival //Amer. Rev. resp. Dis. -1987. Vol. 136. - N 3,- P.570-574.

195. Champ M.E., Hickey M.M., Gazzara M.M. Re-emergence of tuberculosis: Letter // Brit. med. J. -1993. Vol. 306. - N 6882. - P.932-932.

196. Chretien J. Tuberculosis today // Eur. Resp. J. 1995. - Vol. 8. - Suppl. 20. - P.617-619.

197. Churchill D.R., Nelson M., Miller R.F. at al. Rising incidence or HIV-associated tuberculosis in Nort London // Thorax. 1995. - Vol. 50. - Suppl. 2. - Ap. 35.-49s.

198. Clark R.A., Blackley S.L., Greer D. et al. Hematogenous dissemination of M. tuberculosis in patients with AIDS // Rev. infect. Dis. -1991. Vol.13. - N 6. - P. 1089-1092.

199. Cote T.R., Nelson M.R., Anderson Sh.P. The present and future of AIDS and tuberculosis in Illinois // Amer. J. publ. Hlth. 1990. - Vol. 80. - N 8. - P. 950-953.

200. Cox LA., Pope R.M., Stevens D.A. Immune complexes in coccidioidomycosis, Correlation with disease involvement // Am. Rev. Respir. Dis. 1982. -Vol. 126, N3.-P. 439-443.

201. Cowie R.I., Sharpe J.W. A high incidence of extra-pulmonary tuberculosis without HIV infection: association with age and country of birth. // Thorax. 1995. - Vol. 50. - Suppl. 2. - Ap. 3. - 54s.

202. Daniel Th.M. Circulating immune complexes in tuberculosis // Am. Rev. Respir. Dis. -1986. Vol. 134, N 2. - P. 199-200.

203. Daley C.L. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with the human immunodeficiency virus: an analysis using restriction-fragment-length polymorphism // New End. J. Med. 1992. - Vol. 326. -P.230-235.

204. Derbyshire J.H. Tuberculosis in prisons. Possible links with HIV infection // Brit. med. J. -1989. Vol. 299. -N 6704. - P. 874-874.

205. Dautzenberg В., Truffot C., Mignon A. et al. Rifabutin in combination with clofazimine, isoniasid and ethambutol in the treatment of AIDS patients with infections due to opportunist mycobacteria // Tubercle. -1991. Vol. 72. - N 3. - P.168-175.

206. De Cock K., Grant A., Porter J.H. Preventive therapy for tuberculosis in HIV-infected persons: international recommendations, research, and practice // Lancet -1995. N 345. - P.833-836.

207. Van Deutekom H., Warris-Versteegen A.A., Krijnen P. et al. The HIV epidemic and its effect on the tuberculoses situation in the Netherlands // Tubercle. -1993. Vol. 74. - N 3. - P.159-162.

208. Dicksont D. Tuberculosis in relate to AIDS // Santa News. 1989. - Vol. 28, N2. - P.44.

209. Dolin P.J., Raviglione M.C., Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000 // Bull. Wld Org. -1994. -T.72. N 2. - P.27-34.

210. Duncanson F.P., Hewlett D., Maayan S. Mycobacterium tuberculosis infection in the acquired immunodeficiency syndrome, a review of 14 patients //Tubercle. -1986. Vol. 67. - N 4 - P.295-302.

211. Du Bois R.T. The alveolar macrophage // Thorax. -1985. Vol. 40, N-5. - P. 321-327.

212. Ellner J.J. ТВ & HIV collaborative research with Uganda // ТВ and HIV. -1996. N.10. - P.7-9.

213. Eriki P.P., Okwera A., Aisu T. et al. The influence of human immunodeficiency virus infection on tuberculosis in Kampala, Uganda // Amer.Rev.resp.Dis. -1991.- Vol. 143. N 1.- P. 185-187.

214. Eyer-Silva W.A., Moraid de Sa C.A., Pinto J.F.C., Gameiro C.A.M. Pancreatic tuberculosis as a manifestation of infection with the human immunodeficiency virus // Clin. Infect. Dis. -1993. Vol. 16. - N 2. - P. 332. Lenner.

215. Fahey J. L. Mitsyasu R. // Clinical Immunotherapeutic, 1996. v. 6, №1. - p. 39-53.

216. Fenoyl O., Cazenave-Roblot F., Roblot P. et al. Tuberculosis et infection par le virus HIV. Epidemiology et particularities // Sem. Hop. Paris. 1988. - Vol. 64. - N 49-50. - P. 3143-3148.

217. Fisher E.S., Lauffenburger D.A., Daniele R.P. The effect of alveolar macrophage chemotaxis on bacterial clearance from the lung surface // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol.137, N 5. - P.1129-1134.

218. Van Furth R., Blusse van Oud Albias A. The current view on the origin of pulmonary macrophages // Pathol. Res. Pract. 1982. - Vol. 175, N 1. - P. 38-49.

219. Genewein A., Telenti A., Bernasconi C. et al. Molecular approach to identifying route of transmission of tuberculosis in the community // Lancet. 1993. -Vol. 342. - N 8875. - P.841-844.

220. Giladi M., Ransohoff K.N., Lovett M.A. Splenic abscesses due to M. tuberculosis in patients with AIDS: Is splenectomy necessary? // Rev. infect. Dis. -1991.- Vol. 13. N 5. - P. 1030-1031.

221. Godfrey-Faussett P., Githui W., Batchelor В., Brindle R., Paul J. et al. Recurrence of HIV-related tuberculosis in an endemic area be due to relse or reinfection //Tubercle Lung Dis. -1994. Vol. 75. - N 3.- P.199-202.

222. Graham N.M.H. et al. Effect of isoniasid chemoprophylaxis on HIV-Related Mycobacterial Disease//Arch, intern. Mea. -1996. Vol. 156. - P.889-894.

223. Grosset J.H. Treatment of tuberculosis in HIV infection // Tubercle. -1992 Vol.73. - N 6. - P.378-383.

224. Grzybowski S. Tuberculosis in the third world // Thorax. 1991. - Vol. 46.-N 10.-P.689-691.

225. Guidelines on the management of tuberculosis and HIV infection in the United Kingdom // Brit. med. J. 1992. - Vol. 304. -N 6836. - P. 1231-1233.

226. Hartstein M., Leaf H.L. Tuberculosis of the breast as a presenting manifestation of AIDS // Clin. Infect. Dis. 1992. - Vol. 15. - N 4. - P. 692-693.

227. HIV testing and surveillance among tuberculosis patients and tuberculosis prevention in HIV infected persons in Europe // HIV/AIDS Surveillance in Europe. 1995. - Quarterly report № 46. -N 2. - P. 49-54.

228. Horn D.L., Hewlett D., Peterson S. at al. Rise-resistant tuberculosis meningitis in AIDS patient: retter // Lancet. -1993. -Vol. 341. N 8838. - P. 177-178.

229. Hudelson P. Gender differentials in tuberculosis: the role of socioeconomic and cultural factors //Tubercle. -1996. Vol. 77, N 5. - P.391-400.

230. Huebner R.E., Villarino M.E., Snider D.E. Tuberculosis skin testing and the HIV epidemic //J.Amer.med. Ass. -1992. -Vol. 267. N 3. - P.409-410.

231. Humphrey D. M., Weiner M. H. Mycobacterial antigen detection by im-munohistochemistry in pulmonary tuberculosis II Hum. Pathol. -1987. Vol. 18, N7. -P.701-708.

232. Jondal M. The human nk cells a short overview and an hypothesis in nk recognition // Clin. Exp. Immunol. 1987. - vol. 70, № 2. -P. 255-262.

233. Iseman M.D. Is standard chemotherapy adequate in tuberculosis patients infected with the HIV? // Amer. Rev. resp. Dis. 1987. - Vol. 136, N 6. - P. 1326-1326.

234. Israel H.L. Chemoprophylaxis for tuberculosis // Resp. Med. 1993. -Vol. 87.-N 2.-P. 81-83.

235. Janin-Mercier A., Mignot P., Delage J., C. Molina Apart des method's d'immunopathologie tissulaire au diagnostic des maladies broncho-pulmonaires // Rev. Pneumol. Clin. -1985. Vol. 41, N 4. - P. 238-244.

236. Johnson M. M., Mc Nicol M.W., Burton-Kee E.J., Mowbray J.F. Circulating immune complexes in tuberculosis // Thorax. -1981. Vol. 36, N 8. - P. 610-617.

237. Kaufmann S.H.E. Neuere Aspekte zur Immunologic der Tuberkulose // Ptemwegs Lungenkr. -1990. Bd. 16, N 3. - S. 99-102.

238. Kenneth G. Castro. Tuberculosis as an Opportunistic Disease in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus // Clin. Infec. Dis. -1995. 21. - N 1. - P. 66-71.

239. Kitiuya J.M., Richter G., Perenboom P. et al. Influence of HIV status on pathological changes in tuberculosis Plevritis //Tubercle. 1994. - Vol. 75. - N 3. - P. 195-198.

240. Kohler P.F. Immune complex reactions and lymphocytes // Ann. Allergy.- 1987. Vol. 59, N 4. - P. 23-25.

241. Kumarvelu S., Prasad K., Khosla A. et al. Randomised controlled trial of dexamethasone in tuberculosis meningitis // Tubercle. 1994. -Vol. 75. - N 3.- P. 203-207.

242. Landesman S.H. Commentary: Tuberculosis in New York Cityite consequences and lessons of failure // Amer. J. publ. Hlth. 1993. - Vol.83, N 5. - P. 766-768.

243. La tuberculosis: situation d'urgence mondiale // Maladies infectious emergences. Journal mondiale de la sate Avril. - 1997.

244. Leitch A.G., Rubilar M., Curnov J. et al. Scottish national survey of tuberculosis notifications 1993 with special reference to the prevalence of HIV sero-positivity // Thorax. -1966. Vol. 51. -N 1. - P.78-81.

245. Lerner B.H. New York City's tuberculosis control efforts: the historical limitations of the "War on consumption" // Amer. J. publ. Hlth. -1993. Vol.83. - N 5. -P. 758-766.

246. Lessnau K.D., Gorla M., Talavera W. Radiographic findings in HIV-positive patients with sensitive and resistant tuberculosis // Chest. 1994. - Vol. 106.- N 3. P.687-689.

247. Lichterfeld A., Ferlinz R. Tuberculosis und HIV-lnfection // Pneumolo-gie. -1991. Vol.45. - N 1. - P.1 -8.

248. Long R., Scalcini M., Manfreda J. et al. Impact of human immunodeficiency virus type 1 on tuberculosis in rural Haiti // Amer. Rev. resp. Dis. -1991.- Vol. 143. N 1. - P. 69-73.

249. Lupatkin H., Brau N., Flomenberg P., Simberkoff M.S. Tuberculoses abscesses in patients with AIDS // Rev. infect. Dis -1992. Vol. 14. - N 5. - P. 10401044.

250. Lutfey M., Della-Latta P., Kapus V. et al. Independent origin of mono-rifampin-resistant M. tuberculosis in patients with AIDS // Amer. Rev. resp. Dis. -1996. Vol. 153. - N 2. -P. 837- 840.

251. Maher J., Hughes P., Clancy L. Skin anergy and tuberculosis // Resp. Med. -1992. Vol. 86. - N 6. - P.481 -484.

252. May J., Katilus J., Henson P.M., Dreisiniil R.B. The purification and identification of circulating immune complexes in tuberculosis //Am. Rev. Respir. Dis. 1983. -VoL 128, N 5. - P. 920-925.

253. Meadway J. Tuberculosis notification in HIV-positive individuals in Newham //Thorax. -1995 Vol. 50. - Suppl. 2. - P.A. 35, NS. 50.

254. Meeting the challenge of multidrug resistant tuberculosis // Centers for Disease Control. -1992. P.5.

255. Mehta J.В., Dutt A., Harvill L., Mathews K.M. Epidemiology of extrahul-monfy tuberculosis. A comparative analysis with pre-AIDS Era // Chest. -1991. Vol. 99.-N 5.-P.1134-1138.

256. Menzien D., Adhikari N., Tannenbaum T. Patient characteristics associated with failure of tuberculosis prevention // Tubercl. Lung Dis. 1996 - Vol. 77. - N 4 - P.308-314.

257. Middleton R.M., Kirkpatrick M.B., Bass J.B. The role of bacterial super infection in extensive pulmonary tuberculosis // Tubercle. 1993. - Vol. 74. - N 3. -P.178-190.

258. Mills J. Mycobacterium tuberculosis in HIV seropositive and seronegative populations (1987-93) // Thorax. -1995,- Vol. 50. N 11 .-P.1147-50.

259. Mivsek-Music E. Imunoseroloska i immunohistopatoloska dijagnostika difuznih intersticijskih plucnih bolesti // Pluc. Bolesti. 1985. - Vol. 37, N I-2, 5-15.

260. Monno L.M., Angarano G., Carbonara S. et al. Emergence of drug-resistant M. Tuberculosis in HIV-infected patients // Lancet.- 1991. Vol. 337. - N 8745. - P. 852-852.

261. Moreno S., Baraia-Etxaburu J., Bouza E. et al. Risk for developing tuberculosis among anergic patients infected with HIV // Ann. intern. Med. -1993. Vol. 119. -N3.- P. 194-198.

262. Moulding Т., Jordan Т., Reichman L.B. Isoniazid preventive therapy of tuberculosis: decision analysis considering ethnicity and gender: letters // Amer. Rev. resp. Dis. -1992.-Vol. 146. N 4. - P. 1118-1119.

263. Murray J.F. Gurser Duet: HIV infection and Tuberculosis // Respiration. 1991. - Vol. 57 - N 3. - P.210-220.

264. Murray J.F., Mills J. Pulmonary infections complications of Human immunodeficiency virus infection: Part 1 //Amer. Rev. resp. Dis. 1990. - V. 141.- N 5.-P.1356-1372.

265. Munshi M.M., Chiddarwar S., Patel A., Grover S. Serodiagnosis of extra-pulmonary tuberculosis by ELISA // Indian J. Pathol. Microbiol. 1993. - Vol. 36. -N 4,- P. 356-360.

266. Mycobacterium tuberculosis infection // The AIDS know legde base. -1994. P.6.5-1-6.5-6.

267. Mycobacterium tuberculosis transmission in a heaith clinic // MMWR -1989.-Vol. 38.-P. 25-266.

268. Myrvang B. Mycobacterial Infection in Norway // Scand J. Infect Dis. Suppl. 98. -1995-P. 12-14.

269. Nalcstad В., Boye N.P., Lyberg T. Procoagulant altivities in human alveolar macrophages // Eur. J. Respir. Dis. -1987. Vol. 71, N 5. - P. 459-471.

270. Narain J.P., Raviglione M.C., Kochi A. HIV-associated tuberculosis in developing countries: epidemiology and strategies for prevention // Tubercle and Lund Disease. -1992 Vol.73. -N 6. - P. 311 -321.

271. Nisar M., Davies P.D.O. Tuberculosis-on an increace? // Resp. Med. 101 -1992. Vol. 85. - N 3. - P. 175-176.

272. Nogare A.R., Toews Gil. Characteristics of alveolar macrophages in an animal model of resolving pulmonary inflammation // Am. Rev. Respir. Dis. -1987. -Vol. 71, N 5. P. 459-471.

273. Nolan C.M. Failure of therapy for tuberculosis in immunodeficiency virus infection //Amer. J. med. Sci. -1992. -Vol. 304. N 3. - P. 168-173.286. NowakM. A. 1995.

274. Nunn P., Kibuga D., Gathua S. et al. Cutaneous hypersensitivity rea-tions due to triacetazone in HIV-1 seropositive patients treated for tuberculosis // Lancet. 1991. - Vol. 337. - N 8742. - P.627-630.

275. Nunn P., Mungai M., Nyamwaya J. et al. The effect of human immunodeficiency virus type-1 on the infectiousness of tuberculosis // Tubercle. 1994. - Vol. 75. - N 1. - P. 25-32.

276. Ong E.L.C. Managing tuberculosis and HIV infection // Brit. med. J. -1992. Vol. 304. - N 6841. - P. 1567-1568.

277. Ormerod L.P. Drug resistant tuberculosis: problemson the horizon // Thorax. 1993. - Vol.48. - N 10.- P.957-958.

278. Orme I.M., Roberts A.D., Griffin J.P., Abrams J.S. Cytokine secretion by CD4 T-limphocytes. Acquired in Response to Mycobacterium tuberculosis infection // J. Immunol. -1993. -Vol. 151. N 1.- P. 518-525.

279. Pape J., WJean S.S., Ho J.L. et al. Effect of isoniasid prophylaxis on incidence of active tuberculosis and progression of HIV-infection // Lancet. 1993. -Vol. 342. - N 8866. - P. 268-272.

280. Pedersen C., Nielsen J.O. Tuberculosis in homosexual men with HIV disease // Scand. J. Infect. Dis. -1987. Vol. 19. - N 3. - P. 289-290.

281. Perronne C., Zahraoui M., Leport C. et al. Tuberculosis chez les maladies infects par le virus de L'immunodeficience humane. Trent observations // Presse med. -1988. Vol.17. - N 29. - P. 1479-1485.

282. Perronne C., Ghoubontni A., Leport C. et al. Shold pulmonary tuberculosis be an AIDS defining diagnosis in patients infected with HIV? //Tubercle. 1992. - Vol. 73. - N 1P.39-44.

283. Pithie A.D., Chicksen B. Fine-needle extrathoracic lymphnode aspiration in HIV-associated sputum-negative tuberculosis // Lancet. 1992. - Vol. 340. - N 8834-8835. - P. 1504-1505.

284. Raja I A., Narayanan P.R., Mathew R., Prabhakar R. Characterization of mycobacteriat antigens and antibodies in circulating immune complexes from pulmonary tuberculosis//J. Lab. Clin. Med. 1995. - Vol. 125, N 5.-P. 581-587.

285. Rastogi N. Killing intracellular mycobacteria: Dogmas and realities // 5th Forum in microbiology Intoduction II Ret Microbiol. 1990. - Vol. 141, N 2.-P. 191192.

286. Reichman I.B. HIV-infection a new face of tuberculosis// Ibid. -1988. -Vol. 63.-N3.-P.19-24.

287. Rieder H.L. Epidemiology of tuberculosis in Europe // Eur. Resp. J. -1995. Vol.8. - Suppl. 20. - P.620-623.

288. Ridley M.J., Ridley D.S. Histochemical demonstration of mycobacterial antigen, specific antibody and complement in the lesions of tuberculosis // 1 Histo-chem. J. 1986. -Vol. 18, N 10. - P.551-556.

289. Riegei C.H.L., Riedel F. Lokale Abwehrmechanismen der Lunge // Atemwegs-Lungenkr. 1985. - Bd. 11, N 4. - S. 141 -I44.

290. Robert S., Wallis M.D., Marion S. et al. Immune activation, allergic drug toxicity, and mortality in HIV-positive tuberculosis //Tubercle Lung Dis.- 1996. Vol. 77. - N 6. -P.485-582.

291. Rodpigues C. BCG revaccination against tuberculosis // Lancet. 1996. - N 9027. - P.611-611.

292. Ross Hill A., Premkumar S., Brustien S. et al. Disseminated tuberculosis in the Acquired Immunodeficiency Syndrome Era//Amer. Rev. resp. Dis. -1991. -Vol. 114. N 5. - P. 1164-1170.

293. Saito K. Macrophages and tuberculous infection. The 55-th annual meeting symposium // Kekkaku. 1980. - Vol. 55, N 11. - P. 493-513.

294. Sarinh E.S.C., Pessea A.P., Seares J.F.P., Caneca O.A.F. Osteoarticu-lar tuberculosis in childreh: report of two cases in identical twins // Tubercle. 1994. -Vol. 75. - N 3.- P. 239-240.

295. Selwyn P.A., Hartel D., Lewis V.A. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection // New Engl. J. med. -1989. Vol. 320. - N 9. - P.545-550.

296. Schecter G.F. Mycobacterium tuberculosis infection // The AIDS knowledge base. -1994 P.6.5-1-6.5-6.

297. Schwoebel V., Delmas M.C., Ancelle-Parc R.A., Brunet J.B. Factors associated with extrapulmonary tuberculosis as an AIDS-difining disease in Europe // Tubercle. -1995. Vol. 76. - N 4. - P.281-285.

298. Shafer R.W., Coldberg R., Sierra M. et al. Frequency of M. tuberculosis bacteremia in patients with tuberculosis in an area endemic for AIDS // Amer. Rev. resp. Dis. -1989. Vol. 140. - N 6.- P. 1611 -1613.

299. Shafer R.W., Jones W.D. Relapse of tuberculosis in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome despite 12 months of antituberculous therapy and continuation of isoniazid // Tubercle. -1991. Vol.72. - N2. - P.149-151.

300. Singh G., Bhau L.N., Saxena S.N. Circulating immune complexes in pulmonary tuberculosis // J. Med. Res. -1986. Vol. 83. - P. 117-122.

301. Slutsker L., Castro K.G, Ward J.W., Dooley S.W. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis among persons with AIDS in the United States // Clin. Infect. Dis. -1993. Vol. 16. - N 4. - P. 513-518.

302. Small P.M. Treatment of tuberculosis in patients with advanced human immunodeficiency virus infection // New End. J. Med. -1991. Vol. 324. - P.289-292.319. Pantallo G., 1995.

303. Pantallo G., et al., 1993.

304. Pedro-Botet J., Maristany M.T., Miralles R. et al. Splenic tuberculosis in patients with AIDS//Rev. infect. Dis.-1991.-Vol. 13. N 6. -P. 1069-1071.

305. Petersen KLF. Die Mykobakterian // Ptax.Klin.Pneumol. 1983. - Bd.37, N 1.-S. 412.

306. Springrtt V.H., Sutherland I. A re-examination of the viriations in the efficacy of BCG vaccination against tuberculosis in clinical trials // Tubercle. 1994. -Vol.75. - N 3. -P. 227-233.

307. Stead W.W. Management of health care workers afterinadvertent exposure to tuberculosis a guide for the use of preventive therapy // Ann Intern. Med. -1995. Vol. 122. -P. 906-912.

308. Styblo K. Chemoprophylaxis deer Tuberculoses // Euromed. 1984 -Vol.24. - N 11. - P. 556-558.

309. Styblo K. Impact of HIV Infection on the Tuberculosis Problem Worldwide // Kekkaku. 1990. - Vol. 65. - N 6. - P.425-438.

310. Styblo K. Mogliche Oausw erwortebenen immunodefekts (AIDS) auf die tuberculoses riestaten und Entwicklungsla // Pneumologie. -1990. Vol. 44. - Sonde. - P.647-652.

311. Styplo К. The impact of HIV Infection on the global epidemiology of tuberculosis // Bull. Int. Un. Tuberc. 1991. - Vol. 66, №1. - P. 27-32.

312. Sydow M., Schauer A., Crozier T.A., Burchardi H. Multiple organ failure in generalized disseminated tuberculosis // Resp. Med. 1992. - Vol. 86. - N 6. -P.517-519.

313. Tala E., Viljanen M. Mycobacterial Infection in Finland // Scand J. Infect. Dis. Suppl. 98. -1995. - P. 7-8.

314. The current global situation of the HIV/AIDS pandemic // Wkly Epidemiol. Record. -1997. Vol. 72. - N 48. - P.357-364.

315. Theodore C.M., Forster G.E., Goh B.T. Re-emergence of tuberculosis: Letter // Brit. med. J. -1993. Vol. 306. - N 6876. - P. 514-515.

316. Tomashefskj J. F., Abramowsky C. R., Chung-Park M. et al. Immunofluorescence studies of lung tissue in cyctic fibrosis II Pediatr. Pathol. -1992.-Vol.12, N 3.-P. 313.

317. Tuberculosis // Wkly Epidemiol. Rec. 1995. - Vol. 70. - N 11. - P.7377.

318. Tuberculosis //Wkly Epidemiol. Rec. 1997. - Vol. 72. - N 17. - P.117124.

319. Tuberculosis as an AIDS defining disease in Europe // HIV/AIDS surveillance in Europe. -1995. Quarterly report № 46. - N 2. - P.37-49.

320. Tuberculosis case rates by states: United States. -1994. 55p.

321. Tuberculosis outbreak among HIV-infected persons // J. Amer. med. Ass. 1991. - Vol. 266. - N 15. - P.2058-2059.

322. Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected: a Joint Statement of the WHO Tuberculosis Programme and the Global Programme on AIDS and the International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) //WER. 1993 -Vol. 68(49).-P.361-364.

323. Weissler J.C. Southwestern internal medicine conference: tuberculosis immunopathogenesis and therapy // Amer. J. med. Ass. - 1993. - Vol. 305. - N 1. -P. 52-65.

324. WHO.Testing for HIV infection among individuals with tuberculosis // Wkly Epidemiol. Rec. -1995 Vol. 70. - P.50-52.

325. WHO/IUATLD. Control of tuberculosis transmission in health care settings //Wkly Epidemiol. Rec. -1993. Vol. 68. - P.369-371.

326. WHO/ТВ: A Deadly Partnership tuberculosis in the Era of HIV. 1996.35p.

327. World lung health: A concept that should become a reality (Epitorial) // Amer.Rev.resp.Dis. -1992. Vol. 146. - N 4. - P.818-822.

328. Wright J., Ford H. Tuberculosis and HIV infection: Lette.r // Brit. med. J. -1991. Vol. 302. - N 6792. - P. 1603.

329. Yamamoto S., Wada M., Toida I. Studies on the significance of CD4+ T-lymchocytes in the development of tuberculosis // Kekkaku. 1993. - Vol. 69. - N 1. -P.13-21.