Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Цветовое дуплексное сканирование в оценке эндоваскулярных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей

На правах рукописи

МАЛЮТИНА Елена Дмитриевна

ЦВЕТОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14 00 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

□0306053Э

003060539

Работа выполнена в ФГУ « Российский научный центр ренггеиорадиололш» Росздрава (директор - академик РАМН, профессор В П Харченко) и в ФГУЗ «Клиническая больница № 83» ФМБА России (Главный врач - профессор Г Н Матвеев)

Научный консультант

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В П Харченко Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Г И Кунцевич

Доктор медицинских наук АР Зубарев

Доктор медицинских наук В С Аракелян

Ведущее учреждение Московский областной научный исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится« »_ 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ « Российский научный центр реяггенорадиологии» Росздрава по адресу 117997, Москва, ул Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ « Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ЗС Цаллагова

Актуальность проблемы

В настоящее время по данным медицинской статистики сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре летальности и заболеваемости населения развитых промышленных стран Хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей составляют 20% от общего количества сердечнососудистых заболеваний, отличаясь негативной тенденцией к росту, имеют прогрессирующее течение, служат причиной ранней инвалидизации и смертности. Причиной окклюзионно - стенотических поражений артерий нижних конечностей в 80 -95% случаев является облитерирующий атеросклероз, вызывающий хроническую артериальную недостаточность, проявляясь клинически перемежающейся хромотой (Затевахин ИИ, 2001, Покровский AB, Бокерия JIA, 2003, Кошкин ВМ, Черненко В Ф, 2005, Krankenberg H, 2002, Deborah J, Steven M, Thomas E A, 2006 и др) 30% больных с хронической ишемией нижних конечностей нуждаются в хирургическом лечении, нередко в повторном и комбинированном, вследствие чего увеличивается летальность и количество осложнений в этой группе пациентов (Восканян Ю Э, Вырвыхвост А В, 2000, Затевахин И И, 2001, Покровский А. В, 2003 , Datta D, 2006 и др) В последние годы быстрыми темпами развивается новое направление восстановления кровообращения гяккких конечностей - эндоваскулярная хирургия, которая открывает большие перспективы в лечении хронической ишемии нижних конечностей, имея не только результаты сопоставимые с реконструктивной хирургией, но и ряд несомненных преимуществ снижение осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, незначительная летальность, достижение результатов при меньших затратах (Коков Л С, Покровский А.В, 2003, Grasamidis Т , 2003, Ansel G M, 2004 и др) Современные технологии, доставляющие системы и инструментарий позволяют осуществлять баллонную ангиопластику (БАЛ) и стентирование практически на любых артериях (Покровский AB, Коков Л С, 2003, Кохан Е П, 2005, Zeller Т, 2002, Färber M А, 2004, Ettles D F, Jude E В , 2006 и др ) Применение нового метода тесно связано с развитием диагностических методик, в первую очередь ультразвуковых и ангиографических (Дадвани С А., 2000, Коков Л С , 2003, Демин В В, 2005, Evans D H, 2000, Fleming S, Thrush A, 2005 и др) Среди дооперацнонных методов исследования определена ведущая роль цветового дуплексного сканирования (ЦЦС) в реконструктивной хирургии. ЦЦС, обладая рядом

преимуществ перед ангиографией (АГ) (неинвазивносхъ, меньшая лучевая нагрузка, возможность мнопнфатного использования, меньшие экономические затраты, возможность локации стенки артерии и структуры атеросклеротической бляшки, оценки функциональных параметров кровотока), диагностирует с высокой точностью наличие и характер поражения артерий, локализацию, степенью проявления и их гемоди! имическую значимость, что необходимо при определении показаний к реконструктивным операциям В послеоперационном периоде ЦДС незаменимо для оценки качества хирургических реконструкций, госпитальных и отдаленных результатов, выявления осложнений и их своевременной коррекции (Кунцевич ГИ, 1999, Дадвани С.А, 2000, Thrush А, 2005 и др) Однако в отечественной и зарубежной литературе не так много работ посвящено применению методики ЦДС в эндоваскулярной хирургии (Коков Л С , 2003, Демин В В , 2005, Leertouwer Т К , 1999, Colombo А , 2000 и др) Не освящена роль ЦДС в изучении артерий, шунтов перед эндоваскулярными вмешательствами с целью определения оптимального метода и объема операции с предотвращением тактических и технических ошибок, не разработана методика ЦДС в оценке сегментов баллонных ангиопластик и стентирований, диагностике разного вида осложнений с определением их гемодияамичесхой значимости, эффективности вмешательства и определения лечебной тактики по данным послеоперационного ЦДС Цель исследования

Решение проблемы использования цветового дуплексного сканирования в планирование, обоснования выбора тактики, оценке результатов в лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей методами эндоваскулярных вмешательств (баллонных ангиопластик и стентирований) Для решения поставленной проблемы решались следующие задачи

1 Разработать методику ЦДС в исследовании артерий и шунтов нижних конечностей до и после эндоваскулярных вмешательств

2 Разработать критерии ультразвуковой семиотики и гемодинамических параметров адекватности баллонных ангиопластик и стентирований.

3 Изучить критерии ультразвуковой семиотики и гемодинамических характеристик осложнений эндоваскулярных вмешательств

4,Сотгоставпть данные ЦДС и рентгешянпрастной ангиографии доопграционной и постоперационной диагностики сегментов эидоваскулярных вмешательств, разработать алгоритм их применения.

5 Определить значение ЦДС для выбора оптимальной тактики эидоваскулярных

вмешательств, оценке непосредственных и отдаленных результатов

б.Определитъ значение ЦДС для выбора тактики лечения пациентов после

эидоваскулярных вмешательств

Основные положения, выносимые на защиту

1 ЦДС является ведущим методом диагностики макроструктуры и гемодинамики сегментов планируемых эидоваскулярных вмешательств дня определения оптимальной тактики и объема оперативного пособия.

2 Комплексное проведение ЦДС и АГ на дооперационном этапе обследования с последующим прицельным ЦДС сегментов планируемых эидоваскулярных вмешательств является оптимальным алгоритмом дооперационного обследования, повышая информативность и точность диагностики.

3 ЦДС - метод выбора оценки качества эидоваскулярных вмешательств, госпитальных и отдаленных результатов.

4.Спектральный допплеровский режим - определяющий в диагностике гемодинамической значимости осложнений сегментов эидоваскулярных вмешательств

5 ЦДС - высокоинформативный и безопасный метод мо ииторирования сегментов эидоваскулярных вмешательств и выбора тактики дальнейшего лечения пациентов.

Научная новизна работы

Изучена проблема диагностики с оценкой гсмодпяамичгских параметров сегментов планируемых эидоваскулярных вмешательств артерий, шунтов нижних конечностей методом ЦДС.

Разработан алгоритм ангиографического и ультразвукового обследования больных с окклю знойно - стеиотпческими поражениями артерий и шунтов нижних конечностей, позволяющий выбрать оптимальную тактику эндоваскулярного вмешательства

Разработаны критерии эффективности комплексной доопсрашяжяой диаиостки (ЦЦС и АГ) у больных облигерирующими поражениями артерий, шунтов нижних конечностей различной локализации с точностью до 98,97%.

Разработана ультразвуковая семиотика послеоперационных осложнений с определением их гемодинамической значимости методом ЦЦС. Изучена проблема оценки госпитальных и отдаленных результатов эндонаскулярных вмешательств, критерия эффективности эндонаскулярных вмешательств на артериях и шунтах нижних конечностей

Определена решающая роль послеоперационного ЦЦС в тактике ведения больных после эндоваскулярных вмешательств Практическая значимость

На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для ангиологов, янх иохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики Методика ЦЦС эффективна в оценке изменений в зонах планируемых эндоваскулярных вмешательств при оюшюзионно - стенотических поршкениях артерий нижних конечностей, шунтах, повышает точность дооперационного и послеоперационного диагноза.

Сочетание ЦЦС и АГ дает более точный топический диагноз до операции, позволяя планировать оптимальный обыш эндовсскулярной операции конкретного пациента. ЦЦС обязательно в постоперациониом мониторинге, оценке непосредственных и отдаленных результатов эцдоваскулярноб операции, своевременной диагностике осложнений

ЦДС уменьшает показания к применению иивазивных методов исследования (АГ), сроки дооперационного обследования больных Внедрение результатов исследования

Основные выводы и практические рекомендация используются в повседневной практике Центра сосудистой хирургии, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России, диагностического отдела ФГУ «Российский научный цеэтр рсн-пенорадаологин» Рос здрава, отделения функциональной диагностики КБ № 85 ФМБА России, отделения сердечнососудистой хирургии ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России, при подготовке, усовершенствование врачей функциональной н ультразвуковой диагностики

кафедры клинической физиологии и функциональной диагностике ИПК ФМБА России

Апробация работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А. В Вишневского РАМН (Москва, 4-6 октября 2004г.), X Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября 2004г ), IX симпозиуме с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» (Москва, 27-28 сентября 2006г), конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиодогии» Росздрава (Москва, 22 мая 2006 г ), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 7-10 апреля 2007г.) Публикации

По теме диссертаци опубликовано 23 научные работы (в том числе 10 - в центральных медицинских журналах), в которых отражено основное содержание диссертации

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на страницах и иллюстрирована ... рисунками, ... таблицами; Список литературы включает 121 работ отечественных авторов и 167 иностранных публикаций

Автор выражает признательность руководителю диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава д м н профессору Котлярову ILM. Содержание работы

В основе работы результаты цветового дуплексного сканирования 609 сегментов первичных и повторных баллонных ангиопластик, стентарований артерий и шунтов (подвздошко - бедренных, бедренно - подколенных) нижних конечностей 303 пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями, находившихся на лечении в Центре сосудистой хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83» ФМБА России с 2000 по 2005 год

Характеристика клинического материала

Возраст больных варьировал от 36 до 82 лет Большинство пациентов (59%) находились в работоспособном периоде жизни - до 60 лет. 263 (86,8%) больных были мужчины, 40 (13,2%) - женщины У 294 (97%) пациентов выявлен облитерируюпцш атеросклероз, у 9(3%) - облитсриругощий тромбангиит.

Из сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 232(76,6%) пациентов, артериальная лтертензия (АГ) 227 (75%), алгеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия (АДЭ) - у 142 (47%) пациентов, сахарный диабет - у 28 (9,3%) пациентов, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки были диагностированы у 36 (12,5%) пациентов, постгромботическая болезнь оперированной конечности - у 10 (3%) пациентов Диагноз ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, форма АГ - в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (1993, 1996г.), АДЭ - в соответствии с классификацией ЕВ Шмидта (1985г)

В основе показаний к проведению эндовяскулярных вмешательств - клинически -наличие ишемии нижней конечности со П Б степени по классификации А В Покровского, данные дооперащго иного обследования пациентов ЦДС, АГ, выявляющие гемодииамически значимые изменения артерий и тунгов нижних конечностей и рекомендации TASC (TransAtlantic biter - Society Consensus, 2001). У 236 (77,8%) пациентов диагностирована II Б стадия хронической ишемии, у 38 (12,5%) пациентов Ш, у 29 (9,6%) больных - IV (по классификации Fontaine (1972) в модификации А В Покровского (1979) Больным выполнено 457 первичных и повторных эндоваскулярных вмешательств, из них 76 сочстаиных операций (эндоваскулярные вмешательства на аорто-подвздошном сегменте и рексиструЕтяЕгпгг операция на артериях кнфраикгЕннгльной зоны) и ряд сосудистых реваскуляризирующих операций

Имплантировано 396 стенгов, включая 15 стентов с покрытием «Hemobahn», «Viabahn»

Теблица 1.

Распределение сегментов первичных и повторных эндоваскулярных

вмешательств

артерий н шунтов нижних конечностей по количеству и типу

Название артерий Первичные Повторные

БАП Стентиров БАП Стентиров

1 БА 0 1(0,2%) 0 0

2 ОПА 50(9,3%) 122(22,7%) 4(5,6%) 27(38%)

3 стент ОПА, НПА 0 0 15(21%) 0

4 НПА 40(7,4%) 172(32%) 1(1.4%) 10(14%)

5 ВПА 2(0,4%) 0 0 0

6 ПБА 7(1,3%) 36(6,7%) 3(4,2%) 0

7 ГБА 3(0,5%) 0 0 0

8 ПоА 16(2,9%) 2(0,4%) 0 0

9. Артерии голени 40(7,4%) 2(0,4%) 1(1,4%) 0

10 Шунты 41(7,4%) 4(0,8%) 10(14%) 0

119(22%) 339(63%) 34(47,8%) 37(52,1%)

Всего п=609 п=538(100%) п=71(100%)

Примстае С;мым аорт» (БАХ обез* иаюлащава» жрщал (ОПА). espyscss вогмдашнм quqa* (НПА), внутренняя подятдоаша» артерия (ВПА), поверхностна* бедренная артерия (ПБА), глубока» бездетна» артерия (ГБА), подивленная aptерм (ПоА)

Как следует нз таблицы 1, стснтироваготе - основной гад эндоваскулярных вмешательств на сегментах артерий

Брюшная аорта, подвздошные артерии. На 444(100%) сегментах артерий выполнены эндоваскулярные вмешательства, на 387(87,2%) сегментах - первичные эндоваскулярные вмешательства, та 37 (12.8%) - повторные. При первичной стентированин имплантировано 309 стентов' 1 стент в Б А, 124 стеята в ОПА (2 случая 2 стента одноиоиеитно), 185 в НПА (9 случаев 2 стигга, 2 случая 3 стенто одномоментно). В том числе имплантировано 11 стентов с покрытием 10 «Hcmobehn», 1 «Visbahn» (при 1 аневризме НПА, 1 - ОПА, при 1 рсканализации окклюзия НПА, 3- ОПА, при протяженной днссекции после БАП в 4 НПА, при тромбозе 1 ОПА) При повторном стентированин дополнительно имплантировано 37

стентов В ОПА имплантированы в 80% наблюдений баплонорестиряемые стопы, в НПА - нитнноловые

Бедренно- подколенный сегмент. Не 49(100%) сегментах ПБА в ГБА выполнены эндоваскулярные вмешательства, на 46(93,8%) сегментах - первичные, на 3(6,1%) -повторные На 18 (100%) ПоА выполнены первичные эндоваскулярные вмешательства. Имплантировано в ПБА 42 стснта (в 4 случаях по 2 стента), в том числе 2 стента с покрытием- 1 crear «Hemobahn» при разрыве аневризмы, 1 стент «Viabahn» при протяженном кальцинированном стенозе В ПоА имплантировано 2 стента.

Артерии голени На 43 (100%) сегментах артерий голени выполнены эндоваскулярные операции; на 42(97,6%) сегментах - первичные, на 1(2,3%)-повторные Имплантировано 2 стента

Шунты (подвздршно- бедренные, бедренно- подколенные V

На 55 (100%) сегментах шунтов выполнены эндоваскулярные вмешательства на 45 (81,8%) сегментах первичные, на 10(18%) - повторные.

Бедренно - подколенные шуты 41 (74,5%) сегмент первичных БАЛ, 1(1,8%) сегмент первичного стен i ирования юроесемждкиого анастомоза аутовепозыого шунта. 10(18%) сегментов повторных БАЛ Подвадошно - бедренные шунты. 1(1,8%) сегмент проксимального анастомоза подвэдошно - бсдрсетюго шунта - первичная БАП и стешярование 2 (3,6%) сегмента проксимальных анастомозов подвздопгао-бедренных шунтов - первичное эндопротезмровянне аневризм. Имплантировано 4 стента, в том числе 2 стента с покрытием «Hemobahn» в аневризмы проксимальных анастомозов подвздошно-бедренных шунтов Данные дооперационного обследования ЦДС верифицированы интраоперациониой ангиографией, шпраоперационной ревизией сосудов Инструментальные методы диагностики 1 ЦДС, 2 УЗДГ З.АГ 1 ЦДС артерий н шунтов (додвздошно - бедренных, бедренно - подсоленных) нижних конечностей гфоводили на ультразвуковых аппаратах VIVID -7, Logiq 500 фирмы General Elcctnc (США), линейными датчиками 7,3МГц. и хоавсксныия датчиками 3,5МГц. Применялись режимы сканирования. В-режнм - режим двумерной сероппшаяой зхографвв, PW-режии - импульсный дошгаерсксквй режим (спектральный допплеровскнй режим), режим ЦДК - цветовое допшкровское ю

кодирование по скорости (собственно ЦДК), н по энергии (ЦЦКЭ). Использовали полипроекционное исследование для получения максимальной информации при наличии АБ по латеральной и задней стенке артерий. Из-за ограничения апертурой датчика применяли компьютерную реконструкцию изображения артерии на протяжении

В В - режиме, режиме ЦДК, ЦЦКЭ диагностировали локализацию, протяженность, размеры, эхоструктуру внутрипросветных изменений, дефект или зону обрыва цветовой картограммы потока при стенозе или окклюзии, наличие и степень выраженности локального гемодинамнческого сдвига, состояние дистальной гемодинамики Использовали комплексный анализ данных B-режима, цветового и спектрального дошшеровских режимов Подсчет процента сужения осуществляли относительно диаметра просвета сосуда Учитывали максимальный диаметр сосуда (неизмененный участок артерия) и минимальный (остаточный просвет в зоне стеноза) Далее компьютер вычислял их соотношение и процент сужения диаметра, который соотносили с величиной локального гемодинамнческого сдвига в режиме допплеровского спектра кровотока (Jaget К А et al, 1985, Эльсман Б X и др , 1996) Гсмодинвмическн значимым считали стеноз просвета артерии (шунта) более 50% При ЦДС дистальных отделов подколенных артерий, бедренно - дистально -подколенных шунтов, тибиоперонеальных стволов, артерий голени применяли арсенал регулировок УЗ аппаратов для оптимизации локации при большой глубине залегания артерий, выраженной мышечной массе в области подколенной ямки, малого диаметра и анатомической неровности хода сосудов, нарушения дифференцировки стенки сосуда от окружающей ткана при кальцинозе стенок артерий, окклюзии артерий, низкой скорости коллатерального кровотока 2 Ультразвуковая допялсрсграфпз (УЗДГ) с измерением регионарного артериального давления (АД) и определением лодыжечно - плечевого индекса (ЛПИ) выполнялась га аппарате SMler (Австрия) с постоянноволновыми датчиками 8,10 Мгц. В дооперационном обследовании УЗДГ использовалась для оценки исходного состояния регионарной гемодинамики и объективизации стадии хронической артериальной недостаточности В послеоперационном периоде по данным ЛПИ оценивали эффективность операции Интерпретация полученных данных

проводилась в соответствии с консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001)

3 Ренгеноконтрастная ангиография. Комплексное АГ исследование выполнялось на аппарате INNOVA 2000 «General Electric», USA В большинстве исследований применялось контрастное вещество Omnipaque (Nicomed, Sweden) Предпочтение отдавалось трансаксшшярному доступу

Статистика Статистическая обработка материала производилась в программе Statisùca 6 для Windows Кумулятивная проходимость в выборках рассчитана методом Каштан - Мейер (Kaplan - Meier) (Российский консенсус Москва - 2001)

Результаты исследований Дооперадионный этап

Проведен анализ данных ЦДС планируемых сегментов эидоваскулярных вмешательств

Аорто- подвздошный сегмент 387 сегментов: 1- брюшная аорта, 172 - общие, 212 -наружные, 2- внутренние подвздошные артерии Особенности макроструктуры в 12(3%) случаях диагностирован вариант строения бифуркации БА - острый угол отхождения ОПА, что повлияло на выбор доступа (сложности проведете проводника с контраяатсралького доступа), в !<1(3,6%) случаях окклюзии ВПА отмечали сложности диагностики бифуркации ОПА, границ ОПА и НПА, сложности измерений диаметров ОПА и НПА для подбора стевтов. Использовали прием локации венозной бифуркации в режиме ЦДК и ЦДКЭ В 24(6,2%) наблюдениях выявлена гемодинами чески значимая извитость ОПА, в 38(9,8%) - НПА. В месте извитости в режиме ЦДК регистрировали изменение цветовой картограммы (мозаичность) и локальный прирост JICK > 2,0 - 2,5 я более раз в спектральном допплеровском режиме Диагностированы аневризмы артерий в 1(0,25%) наблюдении аневризма БА, в 1 (0,25%) - ОПА, в 1(0,25%) - НПА. В остальных случаях диаметр исследованных артериях был в пределах нормы ОПА 8,0+1,1 мм, НПА 7,0+1,1мм, ВПА 7,0+1,1мм. Во всех наблюдениях выявлен атеросклероз Отмечалось преобладание концентрических АБ' в ОПА - в 94%, в НПА - в 90% случаях, определенной закономерности в локализации АБ по сегментам артерий нами не выявлено Исследовали характер АБ По структуре АБ в 90% случаев имели гетерогенный характер Отмечалось преобладание стенозов от 70% до 80%

Выявлены окклюзии подвздошных артерий ОПА - в 3(0,7%) наблюдениях, НПА - в 2(0,5%) В 1 (0,25%) наблюдении - окклюзия ОПА и НПА

На основании приведенного анализа артерии аорто- подвздошного сегмента 244 пациентов распределены по характеру поражений согласно классификации ТАБС и данным НДС

ТАБС тип А - дилятация дистального сегмента БА с тромботическими включениями - 1 больной Одиночный стеноз < 3,0см ОПА или НПА, ВПА (с одной стороны / с обеих сторон)- 105 больных,

ТАБС тип В (одиночный стеноз протяженностью 3-10 см без распространения на ОБА, или общая протяженность двух стенозов ОПА и/ или НПА 5,0см без распространения на ОБА ) - 86 больных,

Односторонняя окклюзия ОПА - 3 больных, ТАБС тип С ( билатеральный стеноз ОПА и/ НПА 5-10 см без распространения на ОБА-44 больных.

Односторонняя окклюзия НПА - 2 больных, Односторонний стеноз НПА с распространением на ОБА -2 больных ТАБС тип Д (односторонняя окклюзия общей и наружной подвздошной артерии) - 1 больной

Бедренпо- подколенный сегмент. 64 сегмента- 43 ПБА, 3 ГБА, 18 ПоА. Артерии не имели особенностей хода и вариантов строения Дилятация ПБА диагностирована в 5(7,8%) случаях В 1(1,6%) исследовании диагностирован разрыв аневризмы ПБА, в остальных случаях диаметр ПБА 7,0+1,1мм Диаметр ГБА 6,0 + 0,6мм Диаметр ПоА во всех наблюдениях 5,0+ 0,6 мм Диагностирован атеросклероз, АБ были преимущественно концентрического и гетерогенного характера, нередко с включением солей кальцяя, дающего акустическую дорожку Максимальное количество стенозов ПБА в 21(32,8%) случае было выявлено в среднем сегменте артерии. Стеноз ПоА на всем протяжении в большинстве исследований - в 12(18,7%) случаях Стеноз ГБА во всех 3(4,7%) случаях в проксимальном сегменте Выявлено 3(4,7%) случая окклюзии ПБА. Стенозы артерий были преимущественно от 70 до 80%

Как показали наши исследования, артерии бедренно- подколенного сегмента 64 пациентов распределены по характеру поражений согласно классификации TASC и данным 1ШС

ПБА. ГБА TASC Тип А АБ протяженностью до 3,0 см - 21 пациент, TASC Тип В АБ протяженностью до 5,0 см - 9 пациентов, до 3,0см с кальцинатами - 12 пациентов, окклюзия более 5,0см - 3 пациента У 1 пациента аневризма ПБА

ПоА АБ протяженностью до 5,0 см -10 пациентов, протяженностью до 3,0см с кальцинатами - 8 пациентов

Артерии голени 42 сегмента Отмечали диагностические сложности при локации артерий малого диаметра с кровотоком низкой интенсивности, расположенных дистальнее многоуровневых стенозов и окклюзии, при кальцинозе стенок артерий в случае нарушения дифференцвровки стенки артерии от окружающей ткани В — режим как самостоятельный режим не применялся Приоритетность сочетания ЦДКЭ и спектрального допплеровского режима с применением функции увеличения «zoom» Диаметр ЗББА - 2,0+0,3 мм., ПББА - 1,9+ 0,3мм, МБА - 1,8 +0,3 мм В 9(21,4%) случаях выявлен облигерирующий тромбангиит, в остальных -стенозирующий атеросклероз, стеноз артерий - преимущественно от 70% до 80% В 11(26,2%) случаях - кальциноз стенок артерий. В 4(9,5%) -окклюзии артерий Артерии голени 42 пациентов были распределены по характеру поражения согласно классификации TASC и данным НДС

TASC Тип А Одиночный стеноз протяженностью < 1,0см - 24 (57,1%) больных TASC Тип В Короткие стенозы большеберцовых и малоберцовой артерии в сочетании с БАП бедренно- подколенного сегмента - 14 (33,3%) больных TASC Тип С. окклюзия артерий протяженностью 1-2 см - 4 (9,5%) больных. Шунты (подвздошно-бедренные, бедренно- подколенные) 45 сегментов 3 подвздошно-бедренных аллошунта «Gore-tex», 42 бедренно- подколенных шунта (39 -аутовенозных шунта, 3 композитных шунта «Gore» + ауговена.

Выявили в 2 (4,4%) случаях аневризму проксимального анастомоза подвздошно-бедреююго аллошунта «Gore-tex», в 1(2,2%) - стеноз проксимального анастомоза подвздоашо- бедренного аллошутв «Gore-tex», в 7(15,5%) случаях - стеноз проксимального анастомоза аутовеиозного шунта, в 23 (51,1%) - стеноз дистального

анастомоза аутовенозного шунта, в 3(6,6%) - стеноз дистального анастомоза композитного шунта «Gore» + аутовена, в 9(20%) случаях - стеноз всего аутовенозного шунта Протяженность стенозов в 80% случаев была от 0,5см до 5,0см, в 20% случаев аутовенозный шунт был редуцирован на всем протяжении Степень стенозирования шунтов или анастомозов в основном (86% случаев) - от 70-80% В наших исследованиях стеноз аутовенозного шунта «in situ», как правило, был обусловлен фиброзом оставленных фрагментов клапана в точках его разрушения при вальвулотомии В В- режиме выявлялись фрагменты клапана, а также фиброзированные участки шунта в области клапана, которые отличались повышенной эхогенностью В гемодинамически значимо измененном сегменте шунта регистрировался локальный гемодинамический сдвиг с приростом ЛСК > 22,5 раз

Нами разработана методика измерения сегментов планируемых зндоваскулярных вмешательств артерий и шунтов Как показал анализ материала - необходимые измерения протяженность «проблемного» сегмента, его диаметр, диаметр артерии проксимальнее и дистальнее «проблемного» сегмента Измеряли протяженность «проблемного» сегмента, принимая во внимание максимальный стеноз и оценивая всю протяженность АБ, которая проксимальнее v дистальнее участка значимого стеноза постепенно сходит на нет В этом случае предпочтение отдавалось более длинным стентам, так как при коротком стенте мог сформироваться относительный стеноз прокскмальне и/ или дистальнее стента Применялись В - режим, ЦДК, ЦДКЭ, спектральный доплеровский режим, продольное, поперечное и панорамное сканирование В неизменных артериях и шунтах измерение диаметра не представляет сложности, так как четко лоцируются стенки артерии В наших исследованиях мы проводили измерения атероскяеротически измененных артерий -интима имела неровный утолщенный характер, отмечалось наличие кальцинированных АБ, что затрудняло локацию и визуализацию задней стенки, которая лоцировалась фрагментарно Поэтому при измерении диаметра метку ставили от адвентнции до адвентиции противоположной стороны артерии Измерение длины «проблемного» сегмента артерии или шунта проводили по длине артерии от начала стеноза до его окончания Сложноств возникали при измерении длины извитого сегмента шунта или артерии. В этих случаях, применяя панорамное

сканирование, измерение проводили в два этапа первое измерение до места изгиба сосуда, второе - от места изгиба сосуда до конца проблемной зоны, получая таким образом в совокупности нужную длину проблемной зоны или сосуда. На дооперационном этапе так же выполнено НДС а) места доступа (в 18 случаях изменен вид доступа из-за калыцшоза и гемодинамически значимого стеноза), б) экстракраниальных артерий для определения последовательности операций (в 12 случаях первоочередное выполнение КЭЭ)

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм дооперационного обследования сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств

Схема 1

Алгоритм комплексного дооперационного обследования

оде

скрининг

АГ

Прицельное НДС

сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств

В рамках алгоритма проводилась диагностика макроструктуры сегментов артерий и шунтов по следующей методике прицельного Ц ДС

- применение методических приемов оптимизации визуализации,

- оценка макроструктуры уточнение особенностей анатомии, выявление деформаций, дилятаций, аневризм,

- диагностика локализации, степени и протяженности стенозов, окклюзии, анализ макроструктуры атеросклеретической бляшки, оценка степени калыцшоза стенки артерии,

-измерение диаметра артерий, шунтов, протяженности проблемной зоны для определения диаметра и длины баллонов, стентов, типа стентов и их количества

Таким образом, на основании проведенного исследования нами разработан алгоритм дооперационного обследования, определена методика анализа макроструктуры сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств, что позволило выявить аневризмы, локализацию и протяженность окклюзионно-стенотических поражений и было определяющим в показаниях к эндоваскулярным вмешательствам на артериях и шунтах нижних конечностей При планировании эндоваскулярного вмешательства данные ЦДС о макроструктуре сегмента, АБ, кальцинозе стенок артерий важны для выбора доступа, характера операции (БАП или стенгирование), стенга (нитиноловый, матричный, стент - графт), подбора стента (стентов) нужного размера, что позволяло выполнить БАП и стентирование практически в любой ситуации, было важно для прогнозирования успеха эндоваскулярного вмешательства и являлось залогом хороших отдаленных результатов

Послеоперационный этап

На основании анализа полученных данных нами разработаны

критерии адекватного (успешного) проведения БАП и стентнрованин по

данным Ц ДС (представлены в таблице 2)

Таблица 2

Сегменты адекватных (успешных) БАП и стентнрованин

Название артерий ^ ......-—' ^^^-^^^^^^^ол-во^егаеотов Кол-во сегментов адекватных БАП и стентировашш

первичных повторных

1 БА, ОПА, НПА, ВПА перв (п=387), повт (п=57) 302 (78,0%) 42 (73,7%)

2 ПБА, ГБА перв (п=46), повт (п=3) 30 (65,2%) 3(100%)

3 ПоА перв (п=18) 10 (55,5%) 0

4 Артер голен перв (п=42) повт (п~1) 13 (30,9%) 1(100%)

5 Шунты перв (п=45), повт ( п=10) 38 (84,4%) 7(70%)

Как следует из таблицы 2, наибольшее количество успешных сегментов

эндоваскулярных вмешательств диагностировано в шунтах и подвздошных артериях

При адекватной БАП и стентировании диагностируется восстановление геометрии (отсутствие извитости), просвета артерии, шунта с резидуалышм стенозом

не более 25% После БАЛ в В - режиме, режиме ЦДК, ЦДКЭ лоцируется проходимый сегмент артерии, шунта с относительно ровными стенками, однородным просветом При стентирования в просвете артерии в В-режиме лоцируется стент как инородное тело повышенной эхогенности без нарушения ячеистой структуры Во всех наблюдениях отмечалась удовлетворительная локация стентов в раннем послеоперационном периоде, что давало возможность диагностировать структуру и регистрировать гемодинамические сдвиги при их наличии Стенты сами по себе не давали артефактов в виде УЗ- теней, которые лоцировались при стентировании артерий с выраженным кальцинозом Идентифицировать стент при ультразвуковом исследовании в зависимости от материала, а также определить наличие покрытия в стенте не представляется возможным При адекватной установке стента в В -режиме отмечается точное позиционирование стента в место стеноза артерии, полное раскрытие и прилегание к стенкам артерии без нарушения конфигурации ячеек с однородным гипоэхогенным просветом, адекватное сопоставление диаметров стентированной артерии и стента, а так же соотношение диаметров стентированного сегмента артерии и соседних участков артерии В режиме ЦДК регистрировали равномерность окрашивания просвета стента, отсутствие «заливания» цвета за края стснта. При адекватном стентировании аневризм восстанавливается геометрия и просвет артерии, стент по диаметру сопоставим с участком артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы, аневризма выключена из кровотока В режиме ЦДК, ЦДКЭ «заливаний» цвета за края стента, т е «подтекания» крови не регистрируется При адекватной БАП и стентировании в спектральном допплеровском режиме регистрировался магистральный кровоток ламинарного характера без локальных повышений скорости кровотока на всем протяжении, проксимальнее и дистальнее сегмента зндоваскулярного вмешательства

Таким образом, установлено, что критериями успешного проведения БАП и стентирования были:

- точность позиционирования стента,

- восстановление геометрии, просвета артерии,

- выключение аневризмы из кровотока,

- оценка АБ после зндоваскулярного вмешательства (резидуалышй стеноз < 25%),

- полная сопоставимость диаметров стента и артерии в «проблемной» зоне,

проксимальнее н дисталкнее, -полное раскрытие стента без нарушения ячеистой структуры и прилегание степта

к стенкам артерии, -неизмененная гемодинамика в зоне эндоваскулярного вмешательства (магистральный кровоток без локальных повышений скорости кровотока)

Нами разработаны основные критерии осложнений КАП и сгентнровяния госпитального периода по данным ЦДС (представлены в таблице 3)

Таблица 3.

Характер осложнений сегментов БАП и стентирований на госпитальном этапе

Вид ослож БА, ОПА, НПА, ВПА ПБА, ГЪА ПоА Артер голе™ Шунты Всего п=538(100%) сегментов

I И I II I 11 I II I II

Резид. стеноз 4 11 0 3 2 3 8 8 2 5 46(8,5%)

Тромбоз 4 0 3 0 0 0 2 0 0 0 9(1,7%)

Диссекция интимы 12 22 2 4 1 2 5 6 0 0 54{10,0%)

Суб/инт введен стента 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2(0,4%)

Нераскрытие стента 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5(0,9%)

Незахват стеноза стентом 5 10 4 0 0 0 0 0 0 19(3,5%)

Дислокац стента 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 10(1,8%)

Примечание I - гемодипамически значимые осложнения

II -гемодипамически не значимые осложнения

Как следует из таблицы 3, наиболее часто диагностированы такие осложнсшш госпитального периода как диссекция интимы и резидувльный стеноз

Тромбоз зоны ангиопластики и стента - гемодинамическн значимое осложнение госпитального (включая интраоперадионный) и отдаленного п/о периодов В -режим при тромбозе в ранние послеоперационные сроки не информативен, т.к. плотность свежего тромба сопоставима с плотностью крови, применять режим возможно при организации тромботических включений, когда они сопоставимы с окружающими тканями В приоритетном спектральном допплеровском, ЦДК, ЦДКЭ режимах кровоток не определяется По обрыву и уровню восстановления цветовой картограммы диагностировали протяженность тромбоза и уровень коллатеральной компенсации.

Резилуальный стеноз - стеноз сегмента БАЛ или стентирования фрагментами дилятированной АБ > 25%. Как правило, исходно АБ кальцинированного локального характера, дающая акустическую тень

Субинтимальное введение стента - в В - режиме, ЦДК, ЦДКЭ стент локируется как инородное ячеистое тело повышенной эхогенности между интимой и медией, формируя ложный канал кровотока, различной протяженности, создавая препятствие току крови В одном наблюдении расслоение стенки артерии прослеживалось от дистального сегмента НПА до устья правой почечной артерии.

Диссекция китами - в В - режиме, ЦДК, ЦДКЭ яоцируется как линейное образование различной протяженности средней или повышенной эхогенности, нередко с фиксированной на ней АБ Диагностированы варианты диссекции интимы а) локальная, по протяженности < 1,5-2,Оси., б) протяженная, когда диагностируется распространение отслоившегося фрагмента интимы из сегмента эндоваскулярного вмешательства на соседние артерии, в) флотация фрагмента интимы - определяется движение фрагмента интимы по току крови, г) заворот интимы - лоцируется завернувшийся фрагмент кнпшк против хеш крови (клапан)

Неполное раскрытие стента (сегментов стента) - в В-режиме, в режиме ЦДК, ЦДКЭ лоцируется нераскрытый (полностью или частично) стент с неровными контурами, нарушенной ячеистой структурой, полностью или частично не прилегающий к стенкам артерии, вокруг стента регистрируется кровоток. Создает препятствие кровотоку

Неполный захват стентом зоны стеноза - в - В режиме н режиме ЦДК выявляется стеноз артерии проксимальнее и/или дистальнее стента. Возможные причины

а) недооценка протяженности стеноза на этапе дооперационного обследования, б) технически неадекватное позиционирование стента со смещением относительно зоны стеноза, в) неправильный подбор crema заведомо меньшей длины, г) большего диаметра

Дислокация стента Лоцируется стент полностью или частично вне планируемого сегмента эндоваскулярного вмешательства В В - режиме отмечалось смещение стента из НПА в ОПА со стенозированиен устья ВПА, в режиме ЦДК- мозаичность кровотока в зоне стеноза ВПА При дислокация стента из ОПА в БА в просвете БА лоцируется фрагмент стента ячеистой структуры, в той или иной степени влияя на кровоток.

Спектральный допплеровский режим был определяющим для выявления гемодинамической значимости осложнений госпитального периода, при которой регистрировался локальный гемодинамический сдвиг с приростом JICK >2-2.5 раза

Нами разработаны критерии осложнении в сегментах эндоваскулярньгх вмешательств отдаленного периода по данным ЦДС (представлены в таблице 4) В отдаленном периоде наблюдения отмечались затруднения локации стентов вследствие прогрессирования основного заболевания- атеросклероза, гиперплазии интимы и «врастания» стента в стенку артерии на фоне технических сложностей локации из-за глубины залегания артерий Знание ультразвукового анамнеза пациента (ультразвуковой картины сегментов эндоваскулярных вмешательств непосредственно после операции) облегчает диагностику сегментов в отдаленном периоде Отдифференцировать диссекцию интимы в отдаленном периоде от рестеноза зоны ангиопластики сложно, тк на фоне прогрессирования атеросклероза изменения в просвете артерии могут диагностироваться етк ятеросклеротический стеноз. Осложнение ангиопластики «незахват стентом зоны стеноза» в отдаленном периоде на фоне прогрессирования основного заболевания будет диагностироваться как стеноз артерии проксимальнее и/ или дистальнее стенга Видоизменение осложнений имеет клиническое значение только с точки зрения гемодинамической значимости ситуации и, как следствие этого, тактики ведения больного

Таблица 4

Характер осложнений сегментов эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде

Виды осложнений БА, подвзд артерии ПБА, ГБА ПоА Артерии голени Шунты Всего п=369(100%)

I II I II I П I II I II

тромбоз 8 0 4 0 3 0 6 0 4 0 25(6,8%)

диссекция интимы 0 14 0 2 0 0 0 0 0 0 16(4,3%)

рестеноз 8 11 4 2 4 4 11 13 6 5 68(18%)

рестеноз стента 13 11 6 4 0 0 0 0 0 0 34(9,2%)

стеноз артерии прокснм и/или дистал стента. 12 10 5 6 0 0 0 0 0 0 33(8,9%)

поломка стента 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 5(1,4%)

дислокация 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 8(2,2%)

Примечание I - гемодинамически значимые осложнения

II -гемодинамически не значимые осложнения

Как следует из таблицы 4, в отдаленном периоде наиболее частый осложнением является ре стеноз сегмента БАП и стентирования

Тромбоз сегмеиш ангиопластики и стскт (описание в осложнениях госпитального периода) Рестеноз сегмента баллонной ангиопластики или в стенте - в режимах ЦДК, ЦДКЭ в зоне эндоваскулярного вмешательства датируется участок дефекта окрашивания потока (гиперплазия интимы)

Реокклюзня сегмента баллонной ангионлас шки или стента - в режимах ЦДК,ЦДКЭ определяется обрыв цветовой картограммы потока с восстановлением с уровня коллатеральной компенсации, в спектральном доплеровском режиме отсутствие сигнала кровотока Стеноз артерии проксимальнее и/ или дистальнее стента. между стетаМЯ - в В-режнме, режиме ЦДК, ЦЦКЭ выявляется дефект цветовой картограммы проксимальнее и/ или дистальнее стента, между стентами

22

Поломка (деформация1} стетгга - в В-режиме, режиме ЦЦК, ДЦКЭ неровность контуров стента, конфигурации ячеек

Для диагностики гемодшшшческой значимости осложнения на госпитальном н в отдаленном периодах диагностировали градиент пиковой систолической скорости кровотока у проксимального и дистального края сегмента БАП, стента. Спектральный доплеровский режим был определяющим для выявления гемодинамической значимости осложнений отдаленного периода, при которой регистрировался локальный гемодинамический сдвиг с приростом ЛСК >2-2.5 раза В отдаленном периоде изменения обусловлены прогрессированием атеросклероза, поломка стента - «старением металла» и нахождением в местах наибольшей функциональной нагрузки конечности при движении и сгибании

Оценка эффективности эндоваскулярных вмешательств методом ЦДС.

Данные ЦДС об эффективности эндоваскулярных вмешательств представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты эндоваскулярных вмешательств по данным ЦДС

Название артерий Успех по ЦДС (%) Гемодинаыически значимые осложнения (%)

1 БА, подвзд артер 91,2% 8,8%

2 ПБА, ГБА 89,2% 10,8%

ЗПоА 83,4% 16,6%

4.Артери голени 64,3% 35,7%

5 Шунты 95,6% 4,4%

Как видно из таблицы 5, эвдоваскулярные вмешательства в сегментах шунтов и подвздошных артерий были наиболее эффективными

Проведен анализ проходимости сегментов БАП и стектирований.

Аорто- подвздошный сегмент. Из 387(100%) сегментов первичных эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде наблюдения диагностировано 245 (63,3%) сегментов Их 57 повторных - 40 (70%) сегментов в отдаленном периоде наблюдения от 1 мес до 96 мес (средний срок наблюдения - 27,58 + 1,50 мес ) 23

Таблица 6

Проходимость сегментов первичных баллонных ангиопластик и стентирований подвздошных артерий (общих и наружных) (по Каплану-Майеру)

1,04

1,02

1,00

со с

I °'98

аз

1 0,96

а

о

£ 0,94

ф

>

«з ffl

3 0,92

з о

0,90

0,88

0,88

0 20 40 60 80 100 120

Survival Time

Таким образом, как следует из таблицы 6, проходимость сегментов первичных БАП и стентирований ОПА, НПА в отдаленном периоде высокая и составила 87,50 + 3,18 % при сроке наблюдения от 1 до 96 мес, (средний срок наблюдения - 27,58 + 1,50 мес ) На госпитальном этапе выявлено 34(8,8%) случая гемодинамическн значимых осложнений (тромбоз зоны ангиопластики, субинтимальное введение стента, диссепшх интимы, рсзндуальяый стеноз, неполное раскрытие стента, неполный захват стентом зоны стеноза, дислокация стента), 51 (13,1%) случай гемодинамическн не значимых осложнений (диссекция интимы, резидуальный стеноз, неполный захват стентом зоны стеноза, дислокация стента). УЗ манигорирование сте тированного сегмента Б А проводилось в течение 38 мес, двух сегментов БАП В ПА - 22 мес, осложнений в сегментах эвдоваскулярных

Survival Function о Complete Censored

вмешательств не выявлено. Выполнено 57 {20 - госпитальный, 37 - отдаленный период) повторных превентивных эндоваскулярных вмешательств на осложненных сегментах первичных БАЛ и стенткрованнй ОГ1А, НПА

Таблица 7.

Дополненная проходимость сегментов повторных эндоваскулярных вмешательств подвздошных артерий

41,28

Как следует из таблицы 7, превентивные операции продлили средний срок проходимости 57 осложненных сегментов эндоваскулярных вмешательств ОПА, НПА на27,54 +2,12 мес. (было 13,74+ 1,67), увеличив средний срох проходимости осложненных сегментов до 41,28 + 1,89 мес.

Т аблица 8.

Дополненная проходимость в общей группе сегментов подвздошных артерий после повторных эндоваскулярных вмешательств

32,9*

Как следует из таблицы 8, отмечается увеличение среднего срока проходимости

(было 27,58 + 1,50, стало 32,98 + 1,51мес ) в общей группе сегментов подвздошных артерий после повторных эндоваскулярных вмешательств на 5,44 мес + 1,81 мес Увеличилась проходимость общей группы сегментов БАП, стенгарований ОНА, НПА за время наблюдения (было 87,5 + 3,18%, стало 92,94 + 2,44 %) В отдаленном периоде выявлено 43(17,5%) случая гемодинамически значимых осложнений после первичных эндоваскулярных вмешательств (тромбоз сегмента БАП или стента, рестеноз (реокклюзия) сегмента БАП или стента, стеноз артерии проксимальнее и/или дистальнее стента, поломка стента (деформация), 54(22,0%) случая гемодинамически не значимых осложнений (днссекция интимы, рестеноз зоны пластики, дислокация стента, рестеноз в стенте, стеноз проксимальнее и/или дистальнее стента) Методом ЦДС выявлены осложнения после повторных эндоваскулярных вмешательств на госпитальном этапе 6(10,5%) случаев гемодинамически значимых (тромбоз, диссекция интимы, резидуальный стеноз, неполный захват стентом зоны стеноза) и 9 (15,8%) гемодинамически не значимых осложнений (диссекция интимы, неполный захват стентом зоны стеноза) В отдаленном периоде 6(15%) случаев гемодинамически значимых осложнений (тромбоз зоны ангиопластики, рестеноз (реокклюзия) сегмента БАП, стента, стеноз проксимальнее и дистальнее стеига)

В 17 случаях гемодинамически значимые изменения в сегментах эндоваскулярных вмешательств появились в отдаленном периоде на фоне удовлетворительного первичного эндоваскулярного вмешательства

Беяренно- подколенный сегмент Из 46 сегментов первичных эндоваскулярных вмешательств ПБА, ГБА в отдаленном периоде наблюдения диагностировано 42 (91,3%) Из 3 сегментов повторных (неосложненных) эндоваскулярных вмешательств ПБА в отдаленном периоде наблюдения от 1 мес до 48 мес, средний срок наблюдения - 13,74 + 1,67 мес диагностировано 3 (100%) сегмента ангиопластик ГБА диагностированы в отдаленном периоде при среднем сроке наблюдения 13,74 + 1,67 мес Осложнений после БАП ГБА не выявлено В сегментах первичных эндоваскулярных вмешательств ПБА на госпитальном этапе выявлено 5(10,8%) гемодинамически значимых (тромбоз зоны ангиопластики, диссекция интимы) и 11(23,9%) гемодинамически не значимых осложнений (днссекция интимы, резидуальный стеноз, неполный захват стентом зоны стеноза) В отдаленном периоде

выявлено 22 (52,4%) случая гемодинамически значимых (тромбоз зоны ангиопластики, рестеноз, рестеноз в стенте, стеноз проксимальнее и дистальнее стента, поломка стента) н 14 (33,3%) гемодинамически не значимых осложнений (диссекция интимы, рестеноз, рестеноз стента, стеноз проксимальнее и дистальнее стента), т е почти в каждом наблюдении в 36 (85,7%) случаях сегмент эндоваскулярного вмешательства в отдаленном периоде был изменен

Таблица 9

Проходимость сегментов первичных баллонных ангиопластик и стентирований ПБА

(по Каплану-Майеру)

1,2

1,1

Survival Function о Complete Censored

I 1-°

€ &

о

£ «

о

0.9

0,8

0,7

0,6

0,5

, ^---"V, 1 -

Ч

10

20

60

70

80

30 40 50

Survival Time

Как показано в таблице 9, проходимость сегментов первичных БАП и стентирований ПБА составила - 55,41+ 14,43 % при сроке наблюдения от 1 до 68 мес (средний срок наблюдения 22,60 + 2,73 мес )

Из 18 сегментов первичных БАП, стентирований По А в отдаленном периоде наблюдения диагностировано 11(61%) Повторных эндоваскулярных операций на ПоА не было На госпитальном этапе были выявлены гемодинамически значимые осложнения в 3(16,6%) случаях (диссекция, резидуальный стеноз), гемодинамически

не значимые в 5 (27,7%) случаях (диссекция, резидуальньгй стеноз) Отмечено значительное количество осложнений операций в отдаленном периоде, выявлено 7 (63,6%) случаев гемодинамически значимых осложнений (тромбоз, рестеноз) и 4 (36,4%) случая гемодинамически не значимых осложнений (рестеноз), те во всех 11 (100%) сегментах эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде наблюдения были выявлены осложнения

Таблица 10.

Проходимость сегментов первичных баллонных ангиопластик и стен гирований ПоА

(по Каплану-Майеру")

Survival Function о Complete Censored

1,10 1,05 1,00

О)

I 0,95 э

с 0,90 1

I 0,85

I ".SO «

I 075 о

0,70 0,65 0,60

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Survival Time

Как следует из таблицы 10, проходимость сегментов эндоваскулярных вмешательств ПоА составила 67,34 +15,98 % при сроке наблюдения до 72 мес (средний срок наблюдения 43,08 + 5,81мес )

Артерии голени Из 42 сегментов первичных эндоваскулярных вмешательств в

отдаленном периоде наблюдения диагностировано 37 (88%) сегментов На

госпитальном этапе выявлено 15 (35,7%) случаев гемодинамически значимых

(тромбоз, диссекция интимы, резцдуальный стеноз), 14 (33,3%) - гемодинамически не 28

значимых осложнений (диссекция, резидуальный стеноз) В отдаленном периоде - 17 (45,9%) гемодинамическн значимых (тромбоз, рестеноз), 13 (35,1%) -гемодинамически не значимых осложнений (рестеноз)

Таблица 11

Проходимость сегментов первичных баллонных ангиопластик и стентирований артерий голени (по Каплану-Майеру)

1,2 1,1 1,0

£ S

| 0,9 со

I 0,8

8.

0

£ 0,7 ф

1

| 0,6 3

о

0,5 0,4 0,3

0 10 20 30 40 50 60 70

Survival Time

Как следует из таблицы 11, проходимость сегментов эндоваскулярных вмешательств артерий голени составила 44,96 + 19,77% при сроке наблюдения до 60 мес (средний срок наблюдения 18,76 + 2,58 мес ) 2 стента были проходимы при сроке наблюдения до 24 мес

Шунты Из 45 сегментов первичных эндоваскулярных вмешательств, в отдаленном периоде диагностировано состояние 34 (75,5%)сегментов Из 10 повторных сегментов БАП в отдаленном периоде от 2 мес до 44 мес (средний срок наблюдения - 19,60 + 3,80 мес) - 10 (100%) сешентов В сегментах эндоваскулярных вмешательств шунтов на госпитальном этапе выявлено 2(4,4%) случая

Survival Function о Complete Censored

"ь ■ ■ —| Ч- ■

•

гемодинамически значимых (резидуальный стеноз), 5(11%) случаев гемодинамически не значимых осложнений (резидуальный стеноз) В отдаленном периоде в сегментах шунтов выявлено 10 случаев (29,4%) гемодинамически значимых осложнений (тромбоз, рестеноз зоны пластики), 5 (14,7%) случаев гемодинамически не значимых осложнений (рестеноз зоны ангиопластики) Выполнено 10 повторных БАП аутовенозных шунтов После повторной БАП гаунгов на госпитальном этапе выявлено 3(30%) случая гемодинамически не значимых осложнений (резидуальный стеноз), в отдаленном периоде - 4 (40%) случая гемодинамически значимых (тромбозы), 3(30%) случая гемодинамически не значимых осложнений (рестеноз)

Таблица 12

Проходимость сегментов первичных баллонных ангиопластик и стентирований

шунтов

и 1,1

1,0

га

с §

| 0,9

V)

I 0,8 &

О

£ 0,7 о

£ со

а 0,6

(по Каплану-Майеру)

Survival Function о Complete Censored

о

0,5 0,4 0,3

ц_

- 1_ <

10

20

30 40

Survival Time

50

60

70

Как следует из таблицы 12, проходимость сегментов первичных эндоваскулярных вмешательств составила 40,89 ± 18,47% при сроке наблюдения за шунтами от 1 мес до 60 мес (средний срок наблюдения 23,32 + 2,29 мес )

30

Таблица 13.

Проходимость шунтов в группе повторных эндоваскулярных вмешательств

32,18

Как следует из таблицы 13, превентивные операции продлили средний срок проходимости ¡0 осложненных сегментов звдсгаадкулярных вмешательств шунто» на 19,60+ 3,80 мес., (было 12,56 ± 5,37 мес.), увеличив средний срок проходимости осложненных сегментов до 32,16+4,5 мес.

Таблица 14,

Увеличение средней проходимости шунтов после превентивных эдоваскулярных вмешательств в обшей группе

2»,»

Как следует из таблицы 14, отмечается увеличение среднего срока цроходимостн (было 23,32 + 2,29 мес. стало 29,09 + 2,33 мес.) а общей группе сегментов шунтов после повторных эвдо«аису л*ркых вмешательств на 5,77 мес. + 2,31 мес. Повторные эндоваскулярные вмешательства увеличили проходимость общей группы сегментов шунтов за время наблюдения (было 40,89 + 18,47%, стало 53,33 + 20,46 %).

В сегментах с имплантировшгными сгент - графтамн осложнений не выявлено как на госпитальном, так и в отдаленном периоде при сроке наблюдения от 1 мес до 60 мес., (средний срок наблюдения 23,12 + 2,24 мес.).

Таким образом, алгоритм обследования сегментов эндоваскулярных вмешательств, ультразвуковые критерии адекватных (успешных) и осложненных сегментов БАП, стентирований на госпитальном и отдаленном периодах позволили диагностировать различного вида осложнения, выявляя их гемодинамнческую значимость, что имело значение для оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств н проходимости сегментов методом ЦЦС Как показали наши исследования в сегментах эндоваскулярных вмешательств диагностированы хорошие непосредственные и отдаленные результаты, что объясняется тщательным комплексным (ЦЦС и А Г) обследованием сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств, определением показаний к операции с учетом рекомендаций ТАБС В основном это были пациенты ТАБС тип А и В

При адекватном выполнении эндоваскулярных вмешательств отмечалось увеличение ЛПИ до 80 + 15 Клинически в течение 2-3 мес - уменьшение степени ишемии до II а - I ст. После первичных к повторных эндоваскулярных вмешательств на госпитальном этапе, а так же в отдаленном периоде методом ЦЦС были выявлены гемодннамически значимые осложнения, в зависимости от типа осложнений в ряде случаев проводилась их коррекция, хирургическая или эндоваскулярная, что более предпочтительно. Пациентам с гемодннамически значимыми осложнениями в сегментах эндоваскулярных вмешательств (в 10% случаев клинически асимптоиными), было рекомендовано динамическое УЗ наблюдение

Таким образом, послеоперационное ЦДС играет решающую роль в определении тактики ведения больных после эндоваскулярных вмешательств Нами разработан протокол ведения больных после эндоваскулярных вмешательств (схема 2)

Повторные эндоваскудярные и реконструктивные операдии

При выявлении гемодннамически значимых осложнений в раде случаев были выполнены повторные (превентивные) эндоваскулярные вмешательства, которые сохранили и продлили функцию сегментов Были так же выполнены повторные

реконструктивные операции, таким образом сохранив вторичную проходимость подвздопгно- бедренного и бедренно- подколенного сегментов

Схема 2

Протокол ведения больных после эндоваскулириых вмешательств (баллонных ангиопластик и стентирований)

Послеоперационное ЦДС

На аорто- подвздошном сегменте. на 57 осложненных сегкгетах выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства БАП- 5, стентирований - 37, БАП стента-15

20 операций выполнено на госпитальном этапе, 37 операций - в отдаленном периоде.

11 реконструктивных операций (6- аорто- бифеморальных шунтирования, 1-линейное аорто- бедренное шунтирование, 4(срочные)- линейные подзздошко-бедренные шунтирования (при тромбозах н субянтимальном введение стентов)

НаПБА. ПоА 3 повторных БАП,

7 реконструктивных операций (бедренно- подколенное аутовенозное шунтирование) На артериях голени. 1 повторная БАЛ,

3 реконструктивные операции (бедренно- подколенное шунтирование) На шунтах' 10 повторных БАП 4 реконструктивные операции: 1 - тромбэктомиж из шунта, секвенциальное заднеберцовое шунтирование, 2 - тромбэкгомия из шунта, 1 - повторное бедренно - дистально - подколенное шунтирование ) Проведение сочетанных операций (эндоваскулярные вмешательства на аорто -подвздошном сегменте и реконструктивные операции на артериях инфраингвинальной зоны) восстанавливают проходимость на бедренно-подколенном сегменте, продлевая функцию сегментов эндоваскулярных вмешательств аорто- подвздошного сегмента)

После проведения эндоваскулярных вмешательств методом ЦДС выявлены местные осложнения

3 случая - диагностирована гематома паховой раны (консервативное лечение), 2 случая - пукционкная аневризма, 2 случая - периферический спазм артерий, 1 - эмболия дистального русла Сравнительная оценка НДС и АГ

при диагностике 538 (100%) сегментов первичных эндоваскулярных вмешательств артерий и шунтов

Таблица 15

Сравнение ЦДС и АГ в диагностике поражений сегментов артерий и шунтов

(дооперационный этап)

Случаи приоритетной диагностики Количество случаев

ЦДС АГ

1 аневризмы и днлятации артерий 12(2,2%) -

2 стенозы артерий (локализация АБ по задней стенке артерии, сочетания стеноза и извитости артерии) 79(14,7%)

3 выявление сегментов, «выключенных» из кровотока 5(0,9%) -

4 определение гемодинамической значимости стенозов кальцинированных сегментов 108(20%)

5 диагностика количества стенозов артерий голени 42(7,8%) •

6 диагностика степени стенозов артерий голени 42(7,8%) -

7 диагностика кальцинировашюстн стенок артерий голени 10(2,0%)

8 диагностика «недоучета» протяженности стеноза 212(22,7%) -

9 диагностика стенозов от 20 до 50% 538(100%) -

10 диагностика стенозов в дистальном сегменте ОПА и/ или проксимальном сегменте (устьевой стеноз) НПА в случаях окклюзий В ПА 12(2,2%)

11 диагностика стенки (кальциноз) артерии и определение структуры АБ (гетерогенная, осложненная, кальцинированная) 538(100%)

12 определение макроструктуры стеноза аутовенозных шунтов (фибрознрованный клапан вены, атеросклеротическне изменения в анастомозах) 42(7,8%)

13 определение распространения / нераспространения АБ НПА на ОБА (ТАБС тип Б - противопоказание к эндоваскулярному вмешательству) 20 (3,5%)

Распространение гемодппзмнческн значимой АБ па ОБА является важнейшим моментом при решении вопроса о сочетанной операции, проведение которой в этой сшуация не целесообразно

Теблица 16

Сравнение ЦДС и АГ в диагностике поражений сегментов артерий и шунтов (послеоперационный этап.)

Случаи приоритетной диагностики Количество случаев

ЦДС и/о АГ

1 днссекцня интимы по задней стенке артерии 10(1,8%) -

2 гемодинамически не значимая диссекция интимы 36(6,6%) -

3 резидуальный стеноз 41(7,6%) -

4 незахват стентом зоны стеноза 19(3,5%) -

5 неполное раскрытие стента 5 (0,9%) -

6 субинтнмальное введение стента 2(0,3%) -

7 распространение диссекции интимы с НПА на ОБА 5(0,9%) -

8 оценка гемодннамической значимости осложнения 145(26,9%) -

ЦДС дает возможность динамического мониторинга, многократного повторения процедуры, неипкиивяость и отсутствие облучения.

Таким образом, как следует из таблицы 1$, 16 проведенный сравнительный анализ показал цриоршсг результатов исследований ЦДС перед ангиографией в планировании я оценке эндоваскулярных вмешательств

В ситуациях, когда по данным дуплексного сканирования определена степень стеноза и протяженность АБ больше, чем по донтлм ангиографии, приоритет должен бить отдан результатам ультразвукового исследования. Комплексное применение ЦДС и АГ с точностью дооперацнонной диагностики в наших исследованиях -98,97% даст полную информация о стпкпп и прошяввоста псраагяай артерий, шунтов, что влияет на выбор тактики и формирование прогноза Чем больше данных имеете* до операции, тем лучше отдаленный результат операции, так как это позволяет хирургам планировать оптимальный объем операции в каждом индивидуальном случае в зависимости от вариабельности сосудистого поражения

Выводы

1 ЦДС - метод выбора диагностики макроструктуры и гемодинамики сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств, определения оптимальной тактики и объема оперативного пособия, диаметра и длины баллона, стента, типа стента, их количества

2 Критерии адекватных БАЛ, стентирований восстановление, однородность окрашивания просвета артерии (шунта) с резидуальным стенозом < 25%, точное позиционирование, полное раскрытие, прилегание стента к стенкам сосуда без нарушения конфигурации ячеек, сопоставимость диаметров стента и сосуда, выключение аневризм из кровотока, магистральный кровоток ламинарного характера без локальных повышений скорости кровотока.

3 Критерии осложнений на госпитальном этапе резидуальный стеноз, тромбоз, субинтимальное введение стенга, диссекция интимы, нераскрытие стента, неполный захват стентом зоны стеноза, дислокация стента. В отдаленном периоде - тромбоз, ресгеноз (реокклюзия), стеноз артерии про ксимальнее и/или дистальнее стента, между стентами, поломка (деформация) стента.

4 Спектральный допплеровский режим - определяющий в диагностике гемодинамической значимости осложкгшй н оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств В аорто - подвздошном сегменте выявлено 8,8%, в бедренном - 10,8%, в подколенном - 16,6%, в артериях голени - 35,7%, в шунтах -4,5% гемодинамически значимых осложнении % адекватных эндоваскулярных вмешательств составил соответственно в аорто - подвздошном сегменте - 91,2%, в бедренном - 89,2% в подколенном - 83,4%, в артериях голени - 64,3%, в шунтах -95,5%

5 ЦДС является методом динамического мониторинга и оценки проходимости сегментов БАЛ и стентирований, выявления осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов с определением их гемодинамической значимости.

6 Послеоперационное Ц ДС играет решающую роль в определении тактики ведения больных после эндоваскулярных вмешательств, планировании повторных эндоваскулярных и реконструктивных вмешательств

7 Оптимальный алгоритм дооперационного обследования включает комплексное проведете ЦДС и АГ для выявления изменений артерий и тунгов нижних

конечностей с последующим прицельным ЦДС сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств Практические рекомендации

1 Для постановки топического диагноза облнтерирующих поражений сосудов нижних конечностей перед операцией используется комплексное исследование, включающее ЦДС и АГ

2 ЦДС - ведущий неинвазивный метод диагностики оклюзионно - стенотических поражений артерий, шунтов нижних конечностей и может заменить АГ при наличии противопоказаний к последней

3 Данные ЦДС - ведущие при планировании первичных эндоваскулярных вмешательств, выявляя изменения и определяя выбор эццоваскулярного вмешательства, инструментария, баллона, стента (стентов), стента с покрытием

4 ЦДС необходимо при планировании повторных операций, определяя выбор эццоваскулярного или реконструктивного вмешательства

5 ЦДС - метод выбора в мониторинге больных после эндоваскулярных операций с целью своевременного выявления осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Троицкий А В, Черная Н Э, Майтесян Д А, Лысенко Е Р, Королев В И, Евграфова Е А., Устьянцева Н В, Малютина Е Д Одномоментные рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции при многоэтажных поражениях артерий аорто- подвздошного и бедренного сегментов Материалы

10-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва - 1999.- Стр.107.

2 Троицкий А В, Лысенко Е Р, Хабазов Р И, Паршин П Ю, Орехов П Ю, Королев В И, Устьянцева Н В, Малютина Е Д, Евграфова Е А., Левкин А В Диагностика и выбор способа операции при стенозах аутовенозных шунтов после инфраингвинальных реконструкций. //Материалы 6-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва -2000 -С -105

3 Троицкий А.В., Лысенко Е Р, Хабазов Р.И., Паршин П Ю, Орехов П Ю, Королев В И, Устьянцева Н В, Малютина Е Д, Евграфова Е А, Левкин А В Диагностика и выбор способа операции при стенозах аутовенозных шунтов после инфраингвинальных реконструкций» // Сборник трудов «Научные аспекты 38

практического здравоохранения » к 15 - летгао Клинической больницы № 83 «Медбиоэкстрем» МЗ РФ Москва -2000- С, 331-332

4 Троицкий А.В , Малютина Е Д, Лысенко Е Р., Паршин П Ю, Королев В И., Евграфова Е А , Левкин А В Диагностика и хирургическое лечение рестенозов после реконструктивных операций на артериях ннфраингвинальной зоны //Материалы 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва -2000- С 56

5 Троицкий А.В , Майтесян Д А, Хабазов Р.И, Лысенко Е Р., Королев В И, Паршин П Ю, Любимцев Д В, Устьянцева Н В, Малютина Е Д Отдаленные результаты рентгенваскулярных операций при стенозах аутовенозных шунтов и путей оттока Материалы 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» Ярославль 2002 // Ангиология и сосудистая хирургия - 2002 - № 3 (прил) -С 171

6 Котляров П М, Малютина Е Д. Методики ультразвукового исследования сосудов и диагностика стеиоокщ позирующих поражений артерий нижних конечностей. // Медицинская визуализация -2002.- №3 -С.39-45.

7.Троицкий А.В, Лысенко Е Р., Хабазов Р И., Мгяяяняз Е Д, Устышцева Н В, Орехов П Ю, Паршин П Ю, Королбв В И Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени // Ангиология и сосудистая хирургия -2003 -Том 9 -№1 -С. 102-108

8 Троицкий А В, Хабазов Р.И, Лысенко Е Р, Паршин П.Ю., Орехов П.Ю, Королев В И, Сальников П С, Устьянцева Н В., Малютина Е Д. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003 - № 2 - С 122-125

9 Троицкий А.В, Малютина Е Д Ультразвуковая диагностика ранних осложнений в зоне вмешательства после стентирования подвздошных артерий // Материалы X Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов Москва. -2004 - С - 292.

10 Троицкий А В, Лысенко Е Р, Малютина Е Д, Орехов П Ю, Хабазов Р.И, Паршин П Ю, Грязное О Г. Хирургическая тактика при тромбозах бедрепно-подколенных шунтов Материалы 16-ой Международной конференции Российского общества

ангиологов и сосудистых хирургов //Ангиология и сосудистая хирургия -2005 - №2 (прил)-С 288-290

11 Троицкий А.В, Хабазов Р.И, Лысенко Е Р, Беляков Г А, Орехов П Ю., Паршин П Ю, Грязнов О Г, Зайцев М В, Малютина Е Д, Устьянцева Н В Превентивные операции после аутовенозных бедренно-подколенных и берцовых реконструкций Материалы 16-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва 21-23 ноября 2005 //Ангиология и сосудистая хирургия -2005-№2 (прил) - С 290-291

12 Троицкий А В, Малютина Е Д, Беляков Г А, Лебедев Д А., Лысенко Е Р, Хабазов Р И, Орехов П Ю, Паршин П Ю, Грязнов О Г, Зайцев М В Цветовое дуплексное сканирование в оценке результатов рентгенэндоваскулярных операций на подвздошных артериях Материалы 16-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва. 21-23 ноября 2005 //Ангиология и сосудистая хирургия -2005 - №2 (прил) - С 291-292

13 Троицкий А В, Малютина Е Д , Хабазов Р.И, Лысенко Е Р, Паршин П Ю, Орехов ПЮ, Грязнов О Г Ультразвуковая диагностика ранних осложнений после стентирования подвздошных артерий в зоне вмешательств а.//Материалы конференции, посвященной 10 - летига Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А В Вишневского РАМН. М, -2004 -С 45-46

14 Троицкий А В, Хабазов Р И, Паршин П Ю, Грязнов О.Г, Лысенко Е Р., Орехов ПЮ, Зайцев МВ, Шабалтас ЕД, Малютина ЕД Сочетаиные операции при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов //Ангиология и сосудистая хирургия - 2005 , №2,- С. 113-121

15Троицкий АВ, Бобровская АН, Орехов ПЮ, Лысенко Е.Р, Хабазов РИ, Паршин ПЮ., Грязное О Г, Любимцев ДВ, Зайцев М.В, Малютина ЕД, Устьянцева Н В Успешное чрескожное эндоваскуляриое лечение разрыва аневризмы бедренной артерии. //Ангиология и сосудистая хирургия. -2005 - № 1 С 53-57 16Малютина ЕД. Цветовое дуплексное сканирование в оценке эндоваскулярных вмешательств на аутовенозных шунтах // Вестник рентгенологии и радиологии -2006 -№4 -С 24-28

17 Малютина Е Д Диагностика зон эндоваскулярных вмешательств на артериях и шунтах нижних конечностей в отдаленном периоде методом цветового дуплексного сканирования //Вестник рентгенологии и радиологии -2006 -№5 - С - 33-36

18 Харченко В П , Котляров П М, Малютина Е Д Ультразвуковая диагностика при эндопротезировании аневризм артерий нижних конечностей стентами с покрытием «HEMOBAHN» и «VIABAHN» // Вестник рентгенологии и радиологии -2006 -№5 -С-41-44

19 Малютина Е Д Цветовое дуплексное сканирование в оценке результатов рет гегондоваскулярных операций на аорто - подвздошном сегменте // Материалы 13-ой Международной конференции «Ангиодоп -2006» Сочи-2006 -С 81-83

20 Харченко В П, Котляров П.М, Малютина Е Д, Троицкий А В Цветовое дуплексное сканирование в оценке госпитальных результатов рентгенэндоваскулярных операций на подвздошных артериях //Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» Москва - 2006 - С -72

21 Харченко В П, Котляров П М, Малютина Е Д, Троицкий А В Цветовое дуплексное сканирование в оценке госпитальных результатов рентгегондоваскулярнкх операций на подвздошных артериях //Медицинская визуализация -2007 -№1 -С 118-126

22 Харченко В П, Котляров П М, Малютина Е Д, Троицкий А В Цветовое дуплексное сканирование в оценке результатов рентгенэндоваскулярных операций на подвздошных артериях //Сборник научных трудов Невский радиологический форум ((Новые горизонты» Санкт-Петербург -2007-С-527-528

23 Харченко В П , Котляров П М, Малютина Е Д, Троицкий А В Эхосемиотика аутовенозпого шунта «ш situ» // Сборник научных трудов Невский радиологический форум «Новые горизонты» Санкт-Петербург. -2007- С-426-427

Список сокращений

AT - ангиография

АД - артериальное давление

БА - брюшная аорта

БАП - баллонная ангиопластика

БПШ - бедренно-подколенное шунтирование

БПС -бедрешю-подколенный сегмент

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ГБА - глубокая бедренная артерия

ДИ - диссекция интимы

ДС - дуплексное сканирование

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИБС - ишемнческая болезнь сердца

JICK - линейная скорость кровотока

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МБА - малая берцовая артерия

НПА - наружная подвздошная артерия

OA - облитерирующий атеросклероз

ОБА - общая бедренная артерия

О ПА - общая подвздошная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПоА - подколенной артерии

РКАГ - рентгенокошрастная ангиография

«ZOOM» - функция увеличения зоны интереса

ТПС - тибиоперонеальный ствол

УЗДГ - ультразвуковая догашерография

УЗ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допгагеровское кодирование

ЦДКЭ - цветовое допплеровское кодирование по энергии

ЦДС - цветовое дуплексное сканирование

В настоящее время по данным медицинской статистики сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре летальности и заболеваемости населения развитых промышленных стран. Хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей составляют 20% от общего количества сердечнососудистых заболеваний, отличаясь негативной тенденцией к росту, имеют прогрессирующее течение, служат причиной ранней инвалидизации и смертности. Причиной окклюзионно- стенотических поражений артерий нижних конечностей в 8095% случаев является облитерирующий атеросклероз, вызывающий хроническую артериальную недостаточность, проявляясь клинически перемежающейся хромотой [39, 91, 13, 56, 116, 192, 148, 253, 260]. 30% больных с хронической ишемией нижних конечностей нуждаются в хирургическом лечении, нередко в повторном и комбинированном, вследствие чего увеличивается летальность и количество осложнений в этой группе пациентов [20, 39, 91, 147]. В последние годы быстрыми темпами развивается новое направление восстановления кровообращения нижних конечностей - эндоваскулярная хирургия, которая открывает большие перспективы в лечении хронической ишемии нижних конечностей, имея не только результаты сопоставимые с реконструктивной хирургией, но и ряд несомненных преимуществ: снижение осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, незначительная летальность, достижение результатов при меньших затратах [52,97, 171, 129]. Современные технологии, доставляющие системы и инструментарий позволяют осуществлять баллонную ангиопластику (БАЛ) и стентирование практически на любых артериях [52, 97, 59, 285, 157,161,190]. Применение нового метода тесно связано с развитием диагностических методик, в первую очередь ультразвуковых и ангиографических [29, 52, 31, 158, 163, 267]. Среди дооперационных методов исследования определена ведущая роль цветового дуплексного сканирования в реконструктивной хирургии. НДС, обладая рядом преимуществ перед ангиографией (неинвазивность, меньшая лучевая нагрузка, возможность многократного использования, меньшие экономические затраты, возможность локации стенки артерии и структуры атеросклеротической бляшки, оценки функциональных параметров кровотока) диагностирует с высокой точностью наличие и характер поражения артерий, локализацию, степенью проявления ц их гемодинамическую значимость, что необходимо при определении показаний к реконструктивным операциям. В послеоперационном периоде ЦДС незаменимо для оценки качества хирургических реконструкций, госпитальных и отдаленных результатов, выявления осложнений и их своевременной коррекции [64, 29, 267]. Однако в отечественной и зарубежной литературе не так много работ посвящено применению методики ЦДС в эндоваскулярной хирургии [53, 31, 199, 144]. Не освящена роль ЦДС в изучении артерий, шунтов перед эндоваскулярными вмешательствами с целью определения оптимального метода и объема операции с предотвращением тактических и технических ошибок, не разработана методика ЦДС в оценке сегментов баллонных ангиопластик и стентирований, диагностике разного вида осложнений с определением их гемодинамической значимости, эффективности вмешательства и определения лечебной тактики по данным послеоперационного ЦДС. Цель исследования

Решение проблемы использования цветового дуплексного сканирования в планирование, обоснования выбора тактики, оценке результатов в лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей методами эндоваскулярных вмешательств (баллонных ангиопластик и стентирований) Для решения поставленной проблемы решались следующие задачи

1.Разработать методику ЦДС в исследовании артерий и шунтов нижних конечностей до и после эндоваскулярных вмешательств.

2.Разработать критерии ультразвуковой семиотики и гемодинамических параметров адекватности баллонных ангиопластик и стентирований.

3.Изучить критерии ультразвуковой семиотики и гемодинамических характеристик осложнений эндоваскулярных вмешательств.

4.Сопоставить данные ЦДС и рентгенконтрастной ангиографии дооперационной и постоперационной диагностики сегментов эндоваскулярных вмешательств, разработать алгоритм их применения.

5.Определить значение ЦДС для выбора оптимальной тактики эндоваскулярных вмешательств, оценке непосредственных и отдаленных результатов. 6.Определить значение ЦДС для выбора тактики лечения пациентов после эндоваскулярных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1.ЦДС является ведущим методом диагностики макроструктуры и гемодинамики сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств для определения оптимальной тактики и объема оперативного пособия.

2.Комплексное проведете ЦДС и АГ на дооперационном этапе обследования с последующим прицельным ЦДС сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств является оптимальным алгоритмом дооперационного обследования, повышая информативность и точность диагностики.

3.ЦДС - метод выбора оценки качества эндоваскулярных вмешательств, госпитальных и отдаленных результатов.

4.Спектральный допплеровский режим - определяющий в диагностике гемодинамической значимости осложнений сегментов эндоваскулярных вмешательств.

5.ЦДС - высокоинформативный и безопасный метод мониторирования сегментов эндоваскулярных вмешательств и выбора тактики дальнейшего лечения пациентов.

Научная новизна работы

Изучена проблема диагностики с оценкой гемодинамических параметров сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств артерий, шунтов нижних конечностей методом ЦДС.

Разработан алгоритм ангиографического и ультразвукового обследования больных с окклюзионно - стенотическими поражениями артерий и шунтов нижних конечностей, позволяющий выбрать оптимальную тактику эндоваскулярного вмешательства.

Разработаны критерии эффективности комплексной дооперационной диагностики (ЦДС и АГ) у больных облитерирующими поражениями артерий, шунтов нижних конечностей различной локализации с точностью до 98,97%. Разработана ультразвуковая семиотика послеоперационных осложнений с определением их гемодинамической значимости методом ЦДС. Изучена проблема оценки госпитальных и отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, критерии эффективности эндоваскулярных вмешательств на артериях и шунтах нижних конечностей.

Определена решающая роль послеоперационного ЦДС в тактике ведения больных после эндоваскулярных вмешательств. Практическая значимость

На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для ангиологов, ангиохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики. Методика ЦДС эффективна в оценке изменений в зонах планируемых эндоваскулярных вмешательств при оюслюзионно - стенотических поражениях артерий нижних конечностей, шунтах, повышает точность дооперационного и послеоперационного диагноза.

Сочетание ЦДС и АГ дает более точный топический диагноз до операции, позволяя планировать оптимальный объем эндоваскулярной операции конкретного пациента. ЦДС обязательно в постоперационном мониторинге, оценке непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярной операции, своевременной диагностике осложнений.

ЦДС уменьшает показания к применению инвазивных методов исследования (АГ), сроки дооперационного обследования больных. Внедрение результатов исследования

Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной практике Центра сосудистой хирургии, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России, диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава, отделения функциональной диагностики КБ № 85 ФМБА России, отделения сердечнососудистой хирургии ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России, при подготовке, усовершенствование врачей функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры клинической физиологии и функциональной диагностике ИПК ФМБА России.

Апробация работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (Москва, 4-6 октября 2004г.), X Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября 2004г.), IX симпозиуме с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» (Москва, 27-28 сентября 2006г.), конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава (Москва, 22 мая

2006 г.), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург,

7-10 апреля 2007г.).

Публикации

По теме диссертаци опубликовано 23 научные работы (в том числе 10 - в центральных медицинских журналах), в которых отражено основное содержание диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 253 страницах и иллюстрирована 127 рисунками, 69 таблицами. Список литературы включает 121 работу отечественных авторов и 167 иностранных публикаций. Автор выражает признательность руководителю диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава д.м.н. профессору Котлярову П.М.

Выводы

1.ЦДС - метод выбора диагностики макроструктуры и гемодинамики сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств, определения оптимальной тактики и объема оперативного пособия, диаметра и длины баллона, стента, типа стента, их количества.

2.Критерии адекватных БАП, стентирований: восстановление, однородность окрашивания просвета артерии (шунта) с резидуальным стенозом < 25%, точное позиционирование, полное раскрытие, прилегание стента к стенкам сосуда без нарушения конфигурации ячеек, сопоставимость диаметров стента и сосуда, выключение аневризм из кровотока, магистральный кровоток ламинарного характера без локальных повышений скорости кровотока.

3.Критерии осложнений на госпитальном этапе: резидуальный стеноз, тромбоз, субинтимальное введение стента, диссекция интимы, нераскрытие стента, неполный захват стентом зоны стеноза, дислокация стента. В отдаленном периоде - тромбоз, рестеноз (реокюпозия), стеноз артерии проксимальнее и/или дистальнее стента, между стентами, поломка (деформация) стента.

4.Спектральный допплеровский режим - определяющий в диагностике гемодинамической значимости осложнений и оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств. В аорто - подвздошном сегменте выявлено 8,8%, в бедренном - 10,8%, в подколенном - 16,6%, в артериях голени - 35,7%, в шунтах -4,5% гемодинамически значимых осложнений. % адекватных эндоваскулярных вмешательств составил соответственно: в аорто - подвздошном сегменте - 91,2%, в бедренном - 89,2%, в подколенном - 83,4%, в артериях голени - 64,3%, в шунтах -95,5%.

5.ЦДС является методом динамического мониторинга и оценки проходимости сегментов БАП и стентирований, выявления осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов с определением их гемодинамической значимости.

6. Послеоперационное ЦДС играет решающую роль в определении тактики ведения больных после эндоваскулярных вмешательств, планировании повторных эндоваскулярных и реконструктивных вмешательств.

7.Оптимальный алгоритм дооперационного обследования включает комплексное проведение ЦДС и АГ для выявления изменений артерий и шунтов нижних конечностей с последующим прицельным ЦДС сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств.

Практические рекомендации

1.Для постановки топического диагноза облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей перед операцией используется комплексное исследование, включающее ЦДС и АГ.

2.ЦДС - ведущий неинвазивный метод диагностики оюпозионно - стенотических поражений артерий, шунтов нижних конечностей и может заменить АГ при наличии противопоказаний к последней.

3.Данные ЦДС - ведущие при планировании первичных эндоваскулярных вмешательств, выявляя изменения и определяя выбор эндоваскулярного вмешательства, инструментария, баллона, стента (стентов), стента с покрытием.

4.ЦДС необходимо при планировании повторных операций, определяя выбор эндоваскулярного или реконструктивного вмешательства.

5.ЦДС - метод выбора в мониторинге больных после эндоваскулярных операций с целью своевременного выявления осложнений.