Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Цитологические аспекты дифференциальной диагностики новообразований в области головы и шеи

12 0 — ' I

РОССИЙСКАЯ АКАДЕЫИЯ ЫВДЩИШКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 617.51/. 53-006. 04-076.5

КОНДРАТЬЕВА ТАТЬЯНА ТИХОНОВНА

ВДТ0Ж>ГЙЧЕСКЙЕ АСПЕКТЫ ДИЖРЕВДИАЛЬГОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ПЕИ

14.00.10 - онкология

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Онкааопгаесгам научной центре Росснйско Академии медицинских наук

Официальные оппонента доктор медицинских наук, профессор И. К Поддубная доктор медицинских наук,, профессор К. А. Агамова доктор медицинских наук, профессор И. Г. Ольховская

Ведуире научное учреждение - НИИ онкавогш им. ЕЕ Петрова

Защита состоится ссмил- 1982 г. в &<> часов ш

заседании специализированного совета Д. 001.17.01 Онкологической научного центра РАМН (115478. Шсква, Кадарское шоссе, 24). С диссертацией мок» ознакомиться в библиотеке ОЩ РАШ.

Автореферат разослав * £ » сиь^елЛ^ ¿ддг г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю. Е Шишкин

. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЖШ

Опухоли области головы и шеи сравнительно недавно выделились самостоятельное направление в клинической онкологии, в котором сюс пор существует целый ряд проблем, в том числе дифференци-ная диагностика. ' При распознавании их возникают значительные дности» связанные с многообразием клинических проявлений,. с звычзйныы разнообразием гистологических форм опухолей как в делах одной гистогенетической группы, так и сходством разных в тогенетическом плане новообразований- Необходимость в установки точного морфологического диагноза до начала лечения очевид-особенно в связи с разработкой дифференцированных видов как ургического, так и комбинированного лечения не только различных гистогенезу опухолей, но и даже отдельных их вариантов. В связи тим ведущее место в диагностике данных новообразований следует ести морфологическому методу, и в частности, цитологическому ледованию, так как использование наиболее информативного и товерного метода диагностики - гистологического - здесь огранй-о. Анатомо-топографические особенности, тесная связь опухоли с удами и нервньми ствола!® и органами в этой области не всегда валяют провести хирургическую биопсию, которая шяет ocroz-ься кровотечением, инфицированием, вызвать косметический де-г, т. е. биопсия зачастую не вьшолнша или крайне не явлатель-Таким образом, для многих опухолей головы и шеи цитодогй-кий метод, в полной мере реализуя свои достоинства, является ущим в установлении дооперационного диагноза.

Зместе с тем при всей широте тематики клшшко-цитологических лэдований сегодня, в отечественной литератур« пока esse нет спе-дьных работ по цитодиагностике этой слогаой и своеобразной опы новообразований, основанных на значительном числе верифици-анных наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве ра-проведенных работ (Шищенко а М., 1971; Ермилова В. Д., 1974; горян Л.С., 1978; Кондратьева Т.Т., 1978; Frable, 1974; ranis et all., 1981; Hajdu, 1984; Cervellera, 1985 и др.) цито-яческий метод традиционно рассматривался как дополнительный к гологнческоыу исследованию. Мевду тем, в последние годы его южности в качестве метода морфологической диагностики сущэст-

венно возросли, и связано это не только с более совершенным спс бом получения адекватного клеточного материала, с возросшими ч Сованиями клиники, но и с более грамотной интерпретацией цитож ческих картин, с постоянным уточнением и разработкой цитоморфс гических критериев. Однако несмотря на достигнутые успехи, чаи ошибок и разного рода сложностей в трактовке цитограш опухс головы и шеи остается стабильно высокой, составляя в среднем •( Петрова А. С., Кондратьева Т. Т., 1983; ФалилеевГ.Е, 1981; Yu 1981; O'Dwyer, 1986; Shelkun, 1091).

Спорным остается вопрос об информативности метода; сведе об этом весьма противоречивы, не всегда базируются на репрезен тивном материале, а по ряду опухолей практическим вовсе отсутст ют. К тому же разнообразие характеристик, используемых для оце метода, не позволяют с определенностью судить о его возшжноста пределах.

Практически не изученным, но крайне важным и интересным н равлением клинической цитологии являемся анализ возможностей и ли цитологического исследования материала, полученного при испо, зовании фиброволоконных эндоскопов в диагностике ранее мало труднодоступных для осмотра опухолей. Число публикаций на эту т ограничено (Еелоусова К Е , 1983; Шабаров В. JL , 1984; №1И< 1984; Miller et all., 1985).

В литературе представлены очень мало (часто на ограничен) материале) иди вообще отсутствуют сведения о цитоморфологичеа характеристиках и критериях диагностики целого ряда опухо. (эстезионейробластомы, хордомы, хемодектомы, менингиомы, опухо. верхней и нижней челюсти, полости носа), в связи с «их редкосп особенно вне специализированных учреадений.

Ш существу не раскрыты возможности метода в уточняющей дш ностике опухолеС с определением гистологических вариантов стрс вив, шло разработаны вопросы их дифференциации.

Особого внимания заслуживает проблема оценки степени зло* чественности опухоли и прогнозирования течения заболевания, настоящему времени в онкологии сложилась ситуация, когда подхо; решению проблем с точки зрения группового прогноза в силу болык разброса показателей не дает возмолаюсть составить объектива суждение о роли морфологических характеристик опухоли в развит

1абодеваяия у конкретного больного. Остается открытым вопрос <5 ¡начеши и связи цитоморфологических признаков с прогнозом забоде-¡ания в пределах одной гистологической формы опухоли. Большинство« ^следователей отмечается значительный субъективизм в оценке по-Юбного рода параметров.

Существующее трудности морфологической диагностики расемаГри-аемых опухолей делаэт необходимыми сопоставления цитологических й «отологических данных для решения вопросов дифференцировки и истогенетических проблем.

своевременность исследования определяется такгаэ расширившая в последние годы методическими возможностями, накоплением овых фактических данных, изменениями в номенклатуре и классифика-иях, в связи с чем ряд прежних положений нуждается в пересмотре.

г

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании всестороннего анализа возможностей ци^ологи-эского исследования улучшить диагностику опухолей и метастазов, экализугшдася в области головы и дай. Шметить пути развития и рагсгического применения методз в онкологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить диагностическую ценность цитологического метода, 1ределив его пределы и возможности, в уточняющей диагностике опу-элеподобных процессов, доброкачественных и злокачественных опухо-»й с учетом особенностей их локализации.

2. Провести сравнительный анализ данных цитологического ¡следования с другими диагностическими методами (эндоскопическим, ¡нтгенологическим, УЗ-исследованием, гистологическим) при опухо-[х полости носа и носоглотки, верхней и нилней челюсти, цдатавид-1й, слюнных желез, внеорганных опухолях шеи.

3. Изучить и представить цитоморфологическую характеристику и юбенности дифференциальной цитологической диагностики некоторых дких видов опухолей: зстезионейробдастомы, хемодектомы, экстрак-яиадьной менивгиомы, хордот, хондромиксоидной фибромы, одонто-нной саркомы.

4. На основании сравнительной оценки цитологических и гисто логических особенностей рассматриваемых опухолей разработать диф ференциальные критерии юс цитологической диагностики.

5. Представить систематизацию цитологических картин и типо заключения в зависимости от' гистогенеза и локализации опухоли целью ориентации врача в результатах исследования ^фезвычайно мно гообразных патологических процессов в области головы и шеи в план своевременного выявления злокачественных опухолей.

6. На примере плоскоклеточного рака органов полости рта выя вить цитологические параметры, имевшее значение в клиника-ыорфодо гической оценке степени злокачественности процесса С помощью ЭВ разработать унифицированный подход для индивидуальной-- цитологи ческой диагностики степени злокачественности и определить его кии ническую значимость в целях прогнозирования заболевания.

7. Учитывая наиболее актуальные аспекты проблемы морфологи ческой диагностики узловых образований щитовидной железы и суще от вуюций субъективизм в оценке цитоморфологических признаков, разра ботать унифицированное дифференциально-диагностическое правило дд индивидуальной диагностики рака щитовидной железы и оценить ег< достоверность.

8. Проанализировать результаты изучения использования злект-ронномикроскопического (ЭМ) и ишунноыорфологического (ИМ) методов, проводишх на цитологическом материале, для решения зада1 дифференциальной диагностики наиболее сложных для светооптичесш идентификации видов опухолей рассматриваемых локализаций.

Пэшш перечисленных выше основных задач, в процессе исследования возникла необходимость осветить ряд частных допросов: а' изучить частоту, характер и причины цитологических ошибок и неуда' при распознавании рассматриваемых новообразований и разработат] меры их предупреждения; б) показать возможность цитологи^-ческоп метода в оценке направленности дифференцирован, тканевой и органной специфичности опухоли при изучении метастатических опухолей нг шее; в) изучить эффективность новых неинвазивных методов диагностики, в частности, УЗ-исследования в оценке узловых образовать щитовидной железы; г) разработать методику прицельной, под контролем УЗКГ, пункции (ПАП) в диагностике заболеваний щитовидной железы и дать анализ ее результативности; д) оценить возможность цито-

кэгического исследования пунктата в дифференциальной диагностике деброкачественных процессов вдзтозидной железы; е) учитывая сущест-¡ующую корреляции мевду гистологическим вариантом строения мукоэ-гадермоидной опухоли и прогнозом в возникновении метастазов и ре-щиеов заболевания, изучить возможность цитологического метода в (©операционной диагностике варианта опухоли.

НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

По существу впервые в нашей стране, основываясь на столь шьдам числе во многом уникальных наблюдений, представлен обоб-¡енный разноплановый анализ по цитологической диагностике опухолей воеобразной локализации области головы и шеи; всесторонне проана-изированы различные аспекты проблемы. Результаты, представленные диссертационной работе, послудали основой для разработки цитоло-ического метода в онкологическом центре и других специалиэирозан-ых клиниках'страны.

Доказана принципиальная возможность цитологического метода вк самостоятельного в морфологической диагностике опухолей головы шеи. Проведенная качественная оценка метода с использованием гандартизованных показателей позволяет дифференцировано подойти к нализу возможностей и предела метода в диагностике каадой конк-зтной формы опухоли, его роли в проведенич скрининга.

Новым в работе является детальное описание особенностей, ця-элогических картин, вариантов строения и диагностических критери-в редко встречающихся и потому мало изученных видов опухолей: зтезионейробластомы, экстракраниальной менингчомы, хордомы, хемо-5КТ0Ш, хондромиксоидной фибромы, одонтогенных опухолей.

Разработан и выделен комплекс цитоморфологических признаков(в аде таблиц и решающих правил), позволяющих реиать дифференциаль-)-диагностические задачи при распознавании различных вариантов 1ка носоглотки, при узловых образованиях щитовидной железы, при делении вариантов мукоэпидермоидкой опухоли, при определении 'епени злокачественности плоскоклеточного рака полости рта

На основании клинико-морфологического анализа показана це-юообразность рассматривать недифференцированный рак носоглоточ-)Го типа как самостоятельную нозологическую форму опухоли.

федложен алгоритм обследования больных с узловыми образ ниями щитовидной железы, основанный на систематизации типов до рамм. Разработана и внедрена в клиническую практику новая мете - придельной под контролем УЗКТ пункции (ПАП) щитовидкой желеа

Использование современных методов математического анализа до возможность по-новому подойти к оценке морфологической сте злокачественности и значимости при этом цитологических признг к проблеме индивидуального дооперационного прогноза по данныь тограмм, к решению наиболее сложных задач дифференциации гиг ластических и опухолевых процессов в щитовидной железе.

На основе результатов многофакторного комплексного иссле; ния научно обосновано влияние цитоморфологических особснносте$ частности, плоскоклеточного рака органов полости рта на течег прогноз заболевания, что позволило выделить не три, как рекоме вано в гистологической классификации ВОЗ (1974 г.), а две сте злокачественности, определяемые через объективный критерий } летней выживаемости больных.

Пэказана принципиально новая возможность оценки достовер! цитологического диагноза, не прибегая к диагностической биопа применением современных методов ЭМ и КЫ анализа на цитологич< материале; тем самым определена роль цитологического метода анализе тканевой и органной специфичности опухоли по пунктат; тастазов на шее при невыявленной первичной опухоли в плане фс рования тактики обследования и лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

с

На основании многопланового анализа разнообразных форм га лей области головы и шеи даны принципы и критерии их пита ческой дифференциальной диагностики, показана информативносп тода в уточняющей диагностике отдельных гистологических веди опухолей. Полученные данные способствуют совершенствованию , ностики широкого круга новообразований, раскрывают новые во: ности цитологического метода исследования, способствуют утве; нию его как самостоятельного и в немалой степени приоритетно] уточняющей диагностике опухолей области головы и вей.

Комплекс выполненных исследований позволил улучшить ;

гостику опухолей полости носа в 3,7 раза, на шее - в 2,7 раза» в 1е лестно-лицевой области - в 1,5 раза.

Разработанные цитологические критерии, созданные решающие [равила и таблицы по дифференциальной диагностике опухолей ©осматриваемой локализации дают возможность практическим врачам зеличить точность принятия диагностического решения и тем самым >улут способствовать улучшению качества диагностики.

Высокая корреляция двух морфологических методов при зндоско-Еическом исследовании полости носа» рото- и носоглотки диктует необходимость обязательного взятия материала для цитологического {¡следования. Последнее позволяет получить верификацию диагноза, овысить его точность, при этом в ряде случаев можно отказаться от роведения повторных биопсий (с чем связана отсрочка начала лече-мя) и возможно реж прибегать к дополнительным трудоемким и доро-остояшим методам (ЭМ, ИМ) с целью уточнения диагноза.

Систематизация типов цитологических заключений при пункции дтовидноа иелезы,. позволила разработать и предложить схему - ал-оритм обследования больного, использование которой может со-ействовадь уменьшению числа неоправданных оперативных амепа-ельств.

Разработанная методика, ПАП щитовидной ж левы значительно арширяет диагностические возможности цитологического исследована, улучшая точность пооперационного диагноза. Есть основание по-агать, что комплексное использование цитологического и УЗ-яеелэ-звания будет способствовать разработке проблемы неинвазивной дй-гностики узловых образований щитовидной железа

Исследование цитологических аспектов дифференциальной чиаг-зстики доброкачественных и злокачественных процессов в щитовидной злезе могут быть чрезвычайно полезными ке только-в решении задач ганической онкологии. Их можно использовать в разработке алгорит-1 цитологического скрининга при узловых заболеваниях оитовидной глезы в эндокринологической практике для дифференцированного наз-ачения видов терапии.

Пзказанная (на основании изучения цитологических аспектов юско клеточного рака) прогностическая значимость некоторых исторических параметров доказывает практическую важность цитологи-гского исследования и необходимость учитывать его результаты при

оценке прогноза заболевания.

Разработанный кодификатор цитологических признаков может & использован как информационное обеспечение ори создании банка дг ных по цитологическом/ исследование рассмотренных опухоле Использованные принципы и подходы к решению задач дифференциалы диагностики и морфологической оценки степени злокачественное« прогноза заболевания могут служить основой для дальнейших научи разработок, актуальных для теоретической и практической медицинь

Щюдставленные впервые цитологические особенности и цитомс фологические характеристики некоторых редких видов новообразован (злокачественных одонтогенных опухолей, хондромиксоидной фиброь эстезионейробластомы, хемодекгомы, мендагиомы, хордомы) мог послужить основой для последующей систематизации материала с цел более углубленного изучения этих видов патологии специалиста разного профиля.

Применение двух равноценных морфологических методов (цитоз гического и гистологического) позволит улучшить дооперационнуп д агностику рассматриваемых новообразований, уменьшая вероятное ошибки в среднем в 2,9 раза.

Перспективньш направлением является изучение использования и ИМ методов, проводимых на цитологическом материале верифицир ванных опухолей. Исследования подобного рода показывают принцип ально.новую возможность объективизировать достоверность результа цитологического анализа пунктата опухоли, не прибегая к диагност ческой биопсии, обеспечивая существенную экономию средств и врем ни при.морфологической верификации диагноза, устанавливаемого ; этапе амбулаторного обследования больного. Исследование подобн аспектов может дать материал, полезный для теоретической и пра тической онкологии.

Широкое иейользование цитологического метода в клиничесю практике врачей разного профиля значительно улучшит проблемы диа ностикн опухолей в области головы и дои, позволит более аргумент: роваво проводить отбор больных для хирургической биопсии, ангио: рафии, оперативных вмешательств, различных видов химиолучевого л< чения.

- 9 -АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные фрагменты и результаты работу доложены на 2 международных, 8 всесоюзных и 4 республиканских съездах, симпозиумах, конференциях. Публикации по теш диссертации составляют 38 работ, в том числе главы в руководстве "Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов", методические рекомендации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования используются в практической деятельности лаборатории клинической цитологии, а также в амбулаторном отделении и клиниках ОВД РАМН, 33 гор. больницы им. А. А. Остроумо-за, областном онкодиспансере г. Балашихи, ОВД ЫР республики Грузия, онкодислансере и НИИ экспериментальной и клинической медицины \ Риги, ЭЩ РАМЕ

Научные достижения работы внедрены в педагогический процесс ккций и практических занятий в лаборатории, на кафедре ЦОЛИУ вра-шй, на кафедрах онкологии ША им. И, Е Сеченова, используются при юдготовке специалистов на рабочих местах.

Всесоюзное внедрение наших научно-практических рекомендаций юущэствлено на уровне программных докладов на Всесоюзном шко-1е- семинаре ВДНХ (1984), на декаднике "Проблемы диагностики и ле-гения рака щитовидной лелезы", г. Рига (1990 г.), в материалах небного кинофильма "Диагностика опухолей головы и шеи". С марта 991 г. начал функционировать курс совершенствования врачей "Цито-югическая диагностика опухолей".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ

Диссертация изложена на (страницах машинописного текста и со-ержит введение, 8 глав, заключение, вывода и приложение.

Работа иллюстрирована 5 рисунками, -/09 микрофотографиями : 58 таблицами. Библиографический указатель включает 759 источни-ов, из которых 223 отечественных и 53^ зарубежных публикации.

ОСНОВНЫЕ ШЛСЯЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВШОСЯГСЯ НА ЗАЖГУ

1. Доступный, бьютроосувдэствимый, необременительный для болз ного, экономичный метод цитологического исследования позволяет п< лучить необходимую информацию о морфологическом характере процесс при всех локализациях его в области головы и вей, обеспечивая т< самым ухе на первых этапах адекватный выбор обследования и лечен) больного.

2. Целенаправленное изучение, накопление опыта и разработ! цитологических исследований обусловили возможность метода не толз ко диагностировать злокачественную опухоль, но и классифицировав ее, определяя гистогенез, гистологическую форму, вариант строени степень злокачественности. Значение цитологического метода в уто няодей диагностике рассматриваемых опухолей приближается к резул татам гистологического исследования биопсии.

3. Использование обоих морфологических методов (щггодог; ческого и гистологического) позволяет значительно улучшить даа: ностику изучаемых опухолей.

4. Постоянное совершенствование метода с внедрением новых и тодик и методов математического анализа в оценке изучаемой инфо; мации определяет перспективы расширения границ метода в уточнят» диагностике опухолевой патологии области головы и шеи и его дал нейшего применения в клинической онкологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМ

В основу настоящей работы положен материал по изучению кл нико-морфологических данных более чем у 3000 больных, с локализ цией поражения всобласти головы и шеи, леченных в ВОНЦ АМН СССР период с 1970 по 1983 гг., из которых большая часть больных сост вили собственные наблюдения автора Из обадэго количества пациент детально анализированы материалы о 1853 больных, у которых диагв был верифицирован гистологическим исследованием биопеийного и подавляющего большинства) операционного материала.

фи решении задач о степени злокачественности и прогност ческом значении цитоморфологических признаков проведено ретро-

- и -

проспективное изучение клинических данных с прослеживанием судьбы больного (живы, умерли, появление рецидивов и метастазов) в сроки от 2 до 5 лет.

С целью- изучения возможностей цитояогкчесюого метода в распознавании характера процесса, гистогенеза и гистологической Форш опухоли изучены цитограммы пунктатов, соскобов и отпечатков из очага поражения. В 386 наблюдениях дополнительно изучались также отпечатки с удаленных во время операции опухолей с целью более детального-цитологического изучения и уточнения цитоморфологи-ческих особенностей, характеризующих тканевую принадлейшость иди осоСые гистологические подварианты строения исследуемых новообразований.

Срочное цитологическое исследование выполнялось по ходу операции по запросам врачей у 89 больных.

Данные о распределении больных по полу, возрасту, локализации процесса, в зависимости от гистогенеза и нозологической формы опухоли представлены при рассмотрении материала в соответствухсзх главах. В табл. 1 и 2' суммированы сводные данные о больных, составивших основную группу наблюдений.

Особый интерес к представленным з работе локализациям опухолей обусловлен двумя обстоятельствами: первое - малоизучеадгасть цитологических аспектов и трудности не только клйнической, по и морфологической дифференциальной диагйостчки и практически ко освещенность указанных вопросов в доступной литературе; второе обстоятельство - это достигнутый к настоящему моменту уровень уточнявшей цитодиагностики опухолей, в частности при плоскоклеточном раке органов полости рта, метастатических опухолях шей, "чйо-видной и слюнных желез, побуждает специалистов уточнить и обосновать пределы метода и рассмотреть новые, не реализованные в клинике возможности его, связанные с использованием современных методик ЭМ и ИМ анализа, разработкой математических программ, применением веинвазивных методов диагностики, в частности УЗ-исследования.

Б исследовании проведен анализ й изучение результативности цитологического метода в зависимости от локализации и гистогенеза эпуходи; оценивались субъективные и объективные причины диагностических ошибок.

Учитывая тот факт, что цитологическое исследование является

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЕРИФИЦИРОВАННЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ ИЗУЧЕННЫХ ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Локализация процессов Кол-во наблюдений

Полость носа 84

Носоглотка 190

Верхняя и низняя челость 116

Большие и малые слюнные аелезы 478

Щитовидная железа 540

Область *еи (*) 362

Полость рта (#*) 83

ВСЕГО: 1853

(*) включая внеорганные опухоли вей и

метастатические поравения шеи. (**)в связи с задачами исследования изучены наблюдения плоскоклеточного рака.

Таблица N2

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ О ХАРАКТЕРЕ ИЗУЧЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Злокачественные опухоли 1264

Доброкачественные опухоли 467

Неопухолевие процесса 122

ВСЕГО: 1853

лишь одним из применяемых методов диагностики, в материалах работы оценена значимость некоторых из них в дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными заболеваниям! изучаемых локализаций, а также в уточняющей диагностике вариантов опухолей. С этой целью изучены в сравнении с цитологически*® данными результаты эндоскопического исследования носоглотки у 384 больных, рентгенологического исследования и открытой биопсии у 116 больных с новообразованиями верхней и нижней челюсти, УЗ-исследованкя у 112 больных щитовидной железы.

Сравнение надежности и эффективности указанных диагностических методов проведено с помощью стандартизованных показателей: чувствительности, специфичности, точности, а для цитологического исследования - прогностичности положительного и отрицательного результата (Двойрин B.R , Климентов A.A., 1985). <фи оценке полученных цитологических данных, а тага? при проведении сравнительных исследований результативности с другим! используемыми диагностическими .методами мы старались приперчиваться следующей классификации "точности" заключения специалиста: 1) злокачественная или доброкачественная опухоль с указание« гистогенеза и гистологического типа или варианта строения (точный диагноз); 2) опухоль с указанием гистогенеза без указания варианта; 3) злокачественная опухоль без указания гистогенеза и типа; 4) подозрение на злокачественную опухоль; 5) данных за опухолевый процесс нет; б) описательный ответ без заключения; 7) малоинформа-тивность материала фи вычислении стандартизованных показателей неинформативный материал или неудачи в выполнении пункции, ¡сак правило (за исключением хеюдектомы и невринош), исключены из анализа, так как подобного рода "отрицательные" результаты не отражают, на наш взгляд, истинных возможностей метода; "отрицательными" считались ошибочные, описательные или неопределенные типы заключений.

При изучении и анализе материала использованы гистологические классификации рассматриваемых опухолей, рекомендованные экспертами ВОЗ. Поправки или дополнения обеухдаются в соответствуют главах.

Помимо цитоморфологичесгсого исследования панхрошо окравен-ных препаратов по методу Лейшанз с. докраской азур-эоаиновой смесью с целью повышения точности и объективизации цитологического

диагноза наш использовался метод ЗМ и ИМ анализа цитологическоп материала у 41 больного. ЭМ исследование отпечатков и пуиктато: опухоли проводилось в лаборатории по способу, разработанному Смирновой Е. А., Киршкиной НС. (1983). Гфосыотр препаратов осуществлялся на микроскопе ДЯШ-100С. фи ИМ исследовании использован! панель МКАТ к антигенам гемопоэтических, эпителиальных, нейроэкто-дермальных клеток (табл. 3).Цри подтверждении В-клеточной природ] лимфосаркомы с помощью МКАТ моноклональность по типу и классу иммуноглобулинов определяли с помощью моноспевдфических лшинисцент-ных антисывороток к JgG, IgA,IgM в реакции прямой иммунофлуо-ресценции. .Изучение экспрессии антигенов проводили по стандартно: методике (Зикиряходжаев Д. а с соавт., 1987) на микрсзкопе Leit: Orthplan (ФРГ).

Для объективизации решения задач дифференциального диагноза i прогностической значимости цитологических признаков на примере цитодиагностики узловых образований щитовидной железы (68 больных} i плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта (83' больных; использованы наиболее современные методы математического анализа представленные пакетом алгоритмов и програш многомерного статистического анализа, разработанного в лаборатории медицинской кибернетики ОВД РАМН (Глазкова Т.Г., 1984). Комплекс алгоритмов основав на теории упорядоченной минимизации риска (Вапник ЕЫ. 1984) и предназначен для принятия решения в условиях сравнительа ограниченного объема наблюдений. Обработка информации производилась на ЭВМ ЕС-1045. Кодификаторы анализируемых признаков составлены на основании результатов собственных исследований с учета литературных сведений и включают более ЗСЮ показателей возможно! информации на одного больного, причем около 200 из них представлены цитологическими признаками.

Используемое методы позволяют: вычислять статистические характеристики исходных данных (среднее значений признака, ег< дисперсию, частоту проявления в исследуемой груше наблюдений i т.д.); определить информативность каждого отдельно взятого признака для сравниваемых групп наблюдений; упорядочить все признаки п< степени их важности для разделения сравниваемых групп с помощь: коэффициента информативности по Шзннону с учетом ограниченной выборки. Методом конъюнкций Зпределены наиболее информативные соче-

Тавлявд КЗ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАНВШС ККАТ

Какиенованив антятел Кластер AXtíSрея- -цировки специфичность Источвкх получения

НЕА-125 - Эпятелизлу>«нэ клетки*Езр34) DKFCt*), ФРГ

НЕА-19 - psa » " —

HD77 CD53 Лейкоцита — к _

HD6.HD39 CD22 Б-клетки - " _

HD37 CD19 Е-клетки - " -

H-Lsl CD45 Лейкоциты Bectoii Dickinson, ФРГ

Let, 7 CD57 мк-клетки, иейроэктодер-налькыэ клетки ....

Вра 55 CD35 Лейксоиты Ю0 СпЯ)Ератяолава ЧСфР(**)

ЖО-25 - H№G-1 ИКО B0HU АНН СССР

ÍK0-64 Лейкоциты > эпителиальные клетки

IKO-1 - HU-DH - » -

К0-ГМ1 CDllb Грандлодитн! иокочитн - " -

Ж0-Г2 CD15 Гранчдатдап* - " -

KQ-87 CD7 Т-клетки ¡ко вовд ет ссср

K0-80 CD5 Т-хлетхи » —

K0-20 CD38 ЛиаФсРАИтм( плазяоциты - " -

RS-4 CD30 Дкткзатаон-кый антиген Кокерческие

S/32 - HLA-1 DKFC» 5-ТГ

<0-59 CD 43 Лейкоциты ИКО ВОШХ ЙНИ СССР

ÍC-4Ó CD45 Лейкоцита - м -

<0-J0 - Thy-1 - « .

CO-63 Лейкоциты« кэй-розктодеркаль-кке клетки •• 11 -г

:о-бо CD18 Лейх овдпи , II в

¡10 CD7 Т-клетки ГОЛ, франаиЖ**»)

•20 CD29 J-VLÄ " «

¡0 CD3 Т-клэткн

161 CDla Клетки Агигер-ганса.тииоаитн - " -

) DKFC - Deutsches Ki-Ebsforschyngszentpuo, Гейдел5ерТ|ФРГ|

МКА предоставлены доктороя G.Mo]denhacer>-*) Институт эксперииентальной онкология Словацкой гхадепии

наук! BKA предоставлены доктороя B.Harvath. **)Госпиталь Сан Луи. Франция< ИКА предоставлен доктороя L.Bouasel1.

тавия цитологических признаков в оцениваемых группах в соответствии с конкретной задачей (дифференциальная диагностика, степень злокачественности, прогноз). Шогофакторныьш методами да каждой указанной задачи в плане индивидуального решения ее был; выявлена оптимальная совокупность цитологических признаков и построены решающие правила (ИМ, РП-2, РП-3), где в качестве базовой алгоритма обучения распознаванию образов был использован алгоритм, основанный на байесовой процедуре принятия решений.

Достоверность полученных решающих правил оценивалась по методу "скользящего контроля" или с помощью дополнительной (экзаменационной ) выборки наблюдений.

УЗ-исследование выполнялось на аппаратах, работающих в режим* реального времени, имеющих секторные иди линейный датчики с частотой 5-7,6 Мгц. Исследование щитовидной яелезы и области шеи прово- дилось в поперечной, продольной и косых проекциях на аппарата: Picker International LS 3000, Toshiba line scanrecorder LSR 20В с приставками для получения УЗ-изображеьля.

Црицельная аспирационная пункция (ПАП) под контролем УЗЮ проведена у 81 больного. Пункция производилась с помощью УЗ-адап-тера тонкой иглой, имеющей внешний диаметр менее 1 мм и длину 1С см с аспирацией материала при помощи 20-граммового шприца, предварительно простершшэованного и обработанного последовательно спиртом и эфиром. Обезболивания не проводилось. Дальнейшее выполнение пункции и приготовление препаратов для цитологического исследования проводилось по общепринятой методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

проведенная оценка диагностической ценности цктологическогс исследования с использованием стандартизованных показателей оценю метода в выявлении злокачественных опухолей, а также в уточняюще* их диагностике (с определением гистологической формы) показала, что информативность метода оказалась неоднозначной при разных локализациях, и специфичность его во многом зависела от оеобенносте£ гистоструктуры, от уровня разработанности морфологических критериев в изучаемой гистогенетической группе новообразований, от возможности получить информативный диагностический материал, 'от за-

дач, стоящих перед цитологом на различных этапах разработки метода (табл. 4).

Полученная в ходе исследования высокая точность метода в си-явлении злокачественности процесса при всех изученных локализациях разнообразных по гистогенезу и виду опухолей позволяет рекомендовать цитологическое исследование как обязательный диагностический тест при обследовании соответствующих контингенгов больных уже при первом обращении к врачу. Подобные действия послужат мерой профилактики часто допускаэмых диагностических ошибок (составляицих по материалам нашего исследования от 38 до 79Х) и раннего выявления злокачественных опухолей, а также помогут предотвратить неоправданные лечебные, включая хирургические, мероприятия. Так, к примеру, в наших исследованиях полипэктомия, в том числе неоднократная, и гайморотомия произведены у 47,5% больных с опухолями полости носа, высокие показатели чувствительности метода могут слуячть обоснованием возмо.таого использования его при решении разнообразных скрининговых программ в стране.

Полученные данные о специфичности метода, свидетельствую? о том, что цитодиагностика доброкачественных и опухолеподобкых, в том числе гиперпластических процессов, практически при всех изученных локализациях (особенно в области верхней и нижней челюсти, на шее), а также в полости носа и в щитовидной железе является сложным, наименее изученным разделом клиническсД цитологии, заслуживающим пристального внимания, так как связан с большой ответственностью распознавания указанных процессов. Как показывает опыт и проведенные сопоставления результатов различных диагностически методов (эндоскопического, рентгенологического, УЗ-исследования и гистологического по материалу биопсии) часто лишь междисциплинарный подход и своевременный обмен необходимой информацией обеспечивает достоверно;, гь диагноза.

Сегодня становится все более и более очевидным тот факт, что современная онкология нуждается в точной и всесторонней характеристике особенностей опухоли. В связи с этим перед цитологом возникают весьма сложные задачи дифференциальной диагностики новообразования, определения гистогенеза, гистологической формы, прог-иостических параметров, выявление объективных критериев доброка-адственности и злокачественности роста, т. е. ставится задача уточ-

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛОВН И ЕЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕ!* СТАНДАРТИЗОВАННЫХ ТЕСТОВ ОЦЕНКИ ИЕТОДА

Локализация процесса Кол-во больных Тесты оценки метода (.XX.)

Чувствительность Специфичность Точность

Полость носа 84 98.6 75.0 . 35.2

Носоглотка 190 95.2 87.7 . 92.4

Слюнные велезы 4?8 91.7 91.1 89.8

Верхняя и нижняя челюсть 116 86.6 55.9 76.7

Яитовидная яелеза 346 93.9 75.0 87.5

Внеорганные опухоли вей 207 89.6 61.8 73.3

Таблица N5

РЕЗУЛЬТАТЫ УТОЧНЯЮЩЕЙ ЦИТОДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ Ш)

Локализация новообразования Клинический диагноз Цитологический диагноз Гистологический диагноз

Полость ноеа 34.5 51.8 52.4

Носоглотка 48.2 85.1 86.1

Верхняя и нианяя челвсть 38.2 56.1 66.8

Область шеи 41.0 53.5 60.1

няквдэй диагностики. В связи с этим в нашей работе проведена оценка цитологического исследования в верификации отдельных видов опухолей в зависимости от их гистогенеза и локализации. Как видно иэ представленных данных (табл. 5), результаты цитодиагностики в определении гистологической формы опухоли в полости носа, носоглотки, верхней и нижней челюсти, на шее вполне сравнимы (р > 0,05) с результатами их однократного гистологического анализа по биопсии.

Результативность пункции щитовидной и слюнных желез, впервые оцененная нами с помощью показателя чувствительности метода в определении гистологического варианта опухоли (табл. 6 и 7), позволяем обоснованно рассматривать цитологический м&тод, верифицирующим дооперационный диагноз.

Как следует из налмх наблюдений, правильность и точность интерпретации цитограмм требует от цитолога четких знаний топографо-анатомическкх взаимоотношений в данной области. Незнание или недоучет их часто был причиной неопределенных или даж осабочных цитологических заключений, отмеченных у 4-12% исследованных больных.

Собственные наблюдения убедительно показали, что цитологическое исследование эндоскопического материала из полости носа, носо- и ротоглотки может сыграть позитивную, а порой и главную роль в установлении правильного диагноза. Так, цитологический' метод оказался наиболее информативным и позволил диагностировать pat у 89,1% больных, лимфосаркому - у 60,2%; в то же время изучение биопсийных препаратов в этой группе больных было результативным соответственно у 86,1% и у 85,3% пациентов. Высокая корреляция двух морфологических методов при эндоскопической исследовании диктует необходимость обязательного взятия материала для цитсчоги-ческого исследования, т. к. это позволяет получить верификацию диагноза, повысить его точность (93,8% и 91,8%) к при этом в ряде случаев отказаг от проведения повторных биопсий.

Выделены цитоморфологические варианты строения рака носоглотки, представляющего собой неоднородную группу опухолей. Разработаны и представлены в виде таблиц (табл. 8 и 9) диагностические цитологические критерии, позволяющие дифференцировать низкодифферен-цированный плоскоклеточный рак, недифференцированный рак носоглотки и гематосаркому, что имеет весьма существенное значение, т.к. эти опухоли требуют различных терапевтических подходов. На основа-

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЬНЫХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ЮРЫ ОПУХОЛЕЙ И ВИДОВ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гистологические виды поражения Кол-во больных Показатель чувствительности метода для выявления основных гистологических форм (%%)

Тиреоидит' 21 80.9 + 8.6

Зоб 52 50.0 + 6.9

Фолликулярная аденома 43 51.1+7.6

ИТОГО: 116

Папиллярный рак 162 75.9 + 3. 4

Фолликулярный рак 32 34.3 + 8. 4

Медуллярный рак 28 о 67. 8 + 8. 8

ИТОГО: 230

ВСЕГО: 346

Таблица N12

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ТИПОВ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПРИ ПУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Варианты цитологических заключений Тактика

Неудачная пункция,мало материала Кистозная полость требуется повторное исследование

Мономорфный эпителий Тиреодит Пролиферация эпителия (аденома,зоб) I наблюдение (доброкачественный процс 2С)

Пролиферация эпителия с атипией клеток II контроль с возможной операцией

Трудно дифференцировать выраженную пролиферацию и рак III операция о

Подозрение на рак Рак о 1У

ПОКАЗАТЕЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К СПЕЦИФИЧНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ОТДЕЛЬНЫХ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гистологическая форма опухоли Кол-во больных Показатели оценки метода (%%)

чувствительность специфичность

Плеоморфная аденома 231 92.6 47.5

Аденолкмфома • 28 75.0 99.3

Ациноэноклеточная опухоль 17 100.0 98.6

Нукоэпидермоидная опухоль 42 59.5 97.2

Цистаденоидная карцинома 56 83.9 98.2

Аденокарцинома 32 25.0 98.0

Рак в Плеоморфной аденоме 12 100.0 -

Таблица N11

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА СТРОЕНИЯ тШШОЗЕРМОИЩОЯ ОПУХОЛИ

Гистологический вариант строения Кол-во больных Корреляция с гистологией

есть нет

Хорош дифференцированный 42 38 4

Умеренно дифференцированный 27 21 6

Низкодифференцированный 49 43 6

ВСЕГО: 118 102 16

В %% 100.0 86.4 13.6

- 22 - ( Таблица Н8

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИФЗЖРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕДИШ2РЕНЦИРОВАЫЮГО РАКА НОСОГЛОТОЧНОГО ТИПА и ГЕМАТОСАРКОМЫ

Основные цитологические критерии Недифференцированный рак • Гематосаркома

Цитоплазма + + +

Контуры цитоплазмы не отчетливые четкие

Базофилия цитоплазмы + + +

Структура хроматина неаная, в отдельных клетках тялшстая, грубая нежная, редко комковатая:

Ядрышки одиночные,центрально расположенные две,близко к ядерной мембране

Фагоцитоз,аутофагия + + - +

Диссоциация клеток + + +

Наличие больших скоплений, тканевых клочков + -

Таблица N9

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ШЮСКОКЛЕТОЧНОГО И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА

Цитологические критерии Плосгсоклеточный Недифференцированный

Цитоплазма более обильная скудная

Ядро норыо- и гипер-хромное гипо- и нормохроыное

Границы клеток различимы часто плехо различимы

Вид клеток более полиморфный более однотипный

Гипертрофирование отчетливые ядрышки + - + +

Наличие межклеточных мостиков + -

Наличие ороговения + -

Расположение клеток в виде "ветвящихся" скоп-~ дений часто вдоль сосудов, напоминающих грануляционную ткань о +

нии клинико-морфологического анализа показана целесообразность рассматривать недифференцированный рак носоглоточного типа как самостоятельную нозологическую форму опухоли и выделять этот вид в клинической практике из числа рака носоглотки с целью разработки клинических и лабораторных методов его диагностики и дифференцированного лечебного подхода. Выделены три типа цитологических картин недифференцированного рака носоглоточного типа, которые отличаются особенностями морфологии клеток, их расположением и взаимоотношением с лшмфоидным компонентом опухоли.

В ходе проведения нашего исследования выявлены и разработаны цит ^морфологические вариангы и критерии диагностики ряда редких видов опухолей, таких как эстезконейробластома, хордома, экстрак-раниальнаэ менингиома, хемодектома, хондромиксоидная фиброма, одонтогеннке опухоли. Обнаружение характерной цитологической картины данных.опухолей позволяет цитологу достаточно достоверно (вероятность диагноза представлена в табл. 10) диагностировать их по пунктату.

Выделено 7 основных цитологических признаков эстезионейроб-ластомы, различное соотношение которых послужило основанием для выделения трех типов цитограмм; каждый из них требует дифференци-ровки с определенной группой новообразований: при I типе цитограм-мы - с "цилиндромой", менингиомой; при П типе - с альвеолярной рабдомиосаркомой, меланомой, недифференцированным раком, лимфосар-комой; при III типе - со злокачественными гистиоцитарными и нейро-генными опухолями.

Детальное изучение и систематизация цитограмм менингиом, 8 из которых располагались в парафарингеальном пространстве, позволило прийти к заключению, что цитологическая картина менингиомы достаточно характерна и отражает особенности гистологического строения этих опухолей. Очерчен "круг" новообразований, с которыми необходимо в первую очередь дифференцировать менингиому (ангиолейомиома, парагаяглиома, папиллярный рак щитовидной железы, рак слюнной железы) .

Доказана целесообразность и необходимость верификации среди неорганных опухолей шеи параганглиомы (хемодектомы). Проведенные исследования свидетельствуют, что при наличии определенных навыков целенаправленный забор материала позволяет значительно (более, чем

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ РЕДКИХ БЭДОВ ОПУХОЛЕЙ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Гистологический вид опухоли Кол-во больных Вероятность цитологического диагноза(%%)

Эстезионейробластома 11 ЬЗ. 6 + 15.2

Менингиома 16 100.0 + 20.0

Хэрдома 8 100.0 + 33.3

Хемодектома * 47 66.7 + 9.8 (34.0 +6.9)

Невринома * 24 77.8 + 8.2 (41.5 + 6.8)

Хондромиксоидная фиброма 5 80. 0 + 20. 0

Одонтогенные опухоли 16 62.5 i 12.5

Варианты строения мукоэпи-дермоидной опухоли 118 86. 4 + 3.2

Недифференцированный рак носоглоточного типа 92 79. 4 ± 4.2

* - в скобках с учетом неудачных пункций.

в 1,5 раза) уменьшить число неудачных пункций, фи изучении пунк-татов и особенно отпечатков с опухоли определены характерные черты цитограмм каротидных и вагальных хеыодектом. Выделено 4 вида клеток, количественное соотношение которых и характер расположения вызывают необходимость дифференцировать ее с невриномой, мелано-мой, раком щитовидной железы, метастазом кзрциноида

Из анализа цитограмм собственных наблюдений, а также на основании литературных данных считаем, что в диагностике хемодектомы трудно выделить четкие критерии, указывающие на злокачественность процесса. Однако, по нашему мнению, целесообразно при обнаружении в цитограммах полиморфизма и атипии клеточных элементов отмечать это в заключении, чтобы указать клиницисту на возможность злокачественной трансформации. Даже если при гистологическом исследовании материала такой опухоли патоморфологу не удается обнаружить озлокачествления, цитологическое заключение с такой информацией

додано насторожить клинициста. Возможно, что дальнейшее клиническое течение заболевания подтвердит правильность цитологического заключения (как это отмечено в двух наших наблюдениях). Вопрос о злокачественности хемодектомы по данным цитологического исследования, на наш взгляд, требует дальнейшего накопления материала и детального изучения с возможным применением количественных методов исследования (ДНК-флуорометрии, морфоыетрии) и сопоставлением ци-то-гистологических особенностей морфолог ш-:э с ко й картины и клинического течения, включая исследования обмена катехоламинов.

Шказзна возможность цитологической верификации диагноза хор-доми клиновидно-затылочной области. Выделено 4 характерных цитологических признака, присущих этой опухоли. "Клеточность", степень выраженности атипии, количество и характер межуточного вещества варьировали, что обуславливало разнообразие цитологических картин хордомы и вызывало необходимость дифференцировать ее от нейрофиб-ромы, миксоидного варианта фибро-, липосаркош, доброкачественных и злокачественных опухолей слюнной зшлезы, метастатических "свет-локлеточных" опухолей.

Изучение цитологических аспектов патологии слюнных галез показала, что разнообразие их локализаций (околоушная, подчелюстная область, полость рта, носа, поидаточные пазухи, парафарингеальное пространство) значительно расширяет и усложняет круг дифференциально-диагностических проблем, связанных с распознаванием данных опухолей, составляющих 10-15% всех новообразований области головы и шеи. Разработаны цитологические картины и критерии, характерные для каждого вида опухоли, в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (1974). Дана оценка результативности пункции з уточняющей цитодиагностике указанных опухолей (табл. 7). Полученная нами низкая чувствительность метода в распознавании аденокарцинош отражает существующие трудности и нечеткость щто-морфологичэских критериев данной опухоли, представляющей собой неоднородную группу (по клеточному составу, структурной организации), требующую дальнейшего клинического и морфологического изучения.

Учитывая значительное разнообразие клинического течения промежуточных опухолей, в частности мукоэпвдермоидной, возникают серьезные трудности в постановке правильного диагноза до операции, вызывая необходимость морфологической верификации характера диаг-

- 26 -

ностируемл изменений у каждого больного.

На основании специально проведенного нами ретроспективного анализа 118 наблюдений мукозпидермоидной опухоли показана высокая корреляция цитологически определяемого варианта строения с гистологическим, обычно устанавливаемым при изучении удаленного новообразования (табл. 11). Таким образом обоснована возможность цитологического метода в дооперационной диагностике варианта строения мукоэпидеыоидной опухоли.

В целом, изучение и анализ цитопатологии слюнных яэлез свидетельствует о том, что сложность строения указанных опухолей, а, следовательно, возможности их морфологической идентификации, можно связать с недостаточной изученностью морфо-функционавдых особенностей дифференцировки протокового эпителия слюнной желевы. Последнее делает необходимым, с одной стороны, в каждом конкретном случае при наличии в цитограмме разного рода зкедезистоподобных структур проводить дифференциацию со всеми возможными доброкачественными и злокачественными опухолями с ионных желез; с другой стороны,- диктует необходимость углубленного изучения рассматриваемой группы опухолей.

Анализ специальной литературы позволяет надеяться, что появ-. ление.в последние 5 лет единичных исследований по использованию МКАТ в морфологической характеристике отдельных видов опухолей, роли миоэпителия в оценке вида и характера поведения опухоли, а такие отдельных работ по анализу содержания ДНК в различных опухолях, может помочь преодолеть существующие сложности путем комплексного цито-гистологического изучения этой сложной группы новообразований. Такой подход к проблеме, по нашему мнению, позволит уточнить морфологическую характеристику, выделить определенных типы клеток и варианты строения, а также критерии для отнесения опухолей в группу мукоэпидермоидной, ацинозноклеточной опухоли, аде-нокарциномы и объяснить особенности их строения и клинического течения.

Представленные в работе данные о возможности дифференциальной диагностики доброкачественных и опухолеподобных процессов в области верхней и нижней челюсти свидетельствует о том, что их распознавание до настоящего времени представляет известные трудности как для клиницистов, сак и для морфологов. Учитывая высокие

показатели чувствительности (86,6%) и прогностичность положительного результата (93,3%) в выявлении злокачественности процесса (82), а тага© тот факт, что цитологическое исследование патологического очага может помочь получить дополнительную информацию, скоррегировать клинико-рентгенологические данные или даже уточнить диагноз, определив гистологический вариант поражения, позволяет нам рекомендовать использовать диагностическую пункцию не только в клинически неясных ситуациях, но и при всех изменениях, наблюдаемых в костях верхней и нижней челюсти.. Проведенное сопоставление результатов рентгенологического, цитологического и гистологического (по биопсийному материалу) методов диагностики показало, что сложность однозначной трактовки имеющихся изменений одним из используемыхё для диагностики методов (причем чаще при локализации процесса в верхней челюсти) диктует необходимость при проведении исследование четко определить задачи каждого из них и использовать .комплексную информацию и междисциплинарный подход для постановки диагноза. Полученные результаты о специфичности цитологического диагноза при адамантиноме (63,6%), остеогенной саркоме (73,3%), хондромиксоидной фиброме (80,0%), лимфомах (66,7%) и раках (85,5%) могут позволить при наличии четкого цитологического диагноза, совпадающего с данными клинического и рентгенологического исследования, в ряде случаев отказатьаот производства хирургической биопсии.

Полученные в работе данные позволяют сделать вывод, что фиброзные дисплазии наряду с одонтогеняыми (особенно злокачественными) опухолями являются наиболее трудно идентифицируемыми видами поражения, которые вызывают до сих пор наибольший процент неопределенных описательных и ошибочных заключений дат среди специалистов.

Вопреки существующему мнению, что цитологическая диагностика хондромиксоидной фибромы чрезвычайно трудна и даже невозможна, нам удалось выявить ряд характерных признаков (сочетание миксоидкого и хондроидного компонентов, обычно скудный двухкомпонентный клеточный состав), позволяющих цитологу диагностировать этот вид новсб-разования.

Уточнены и дополнены диагностические критерии одонтогенных опухолей. Показано, что разнообразие видов клеточных элементов,

образуемых иш структур и сочетаний кле-хок и ыезенхимального компонента опухоли, а также степень выраженности атипии в клетках обусловливает чрезвычайное многообразие цитологических картин и вызывает трудности дифференциальной диагностики с целым рядом новообразований не одонтогенной природы: с опухолями слюнных желез (плеоморфной аденомой, мукоэпидермоидной опухолью, ацннозноклеточ-ной опухолью, цистаденоидной карциномой), плоскоклеточным раком, аденокарциномой (особенно при распространении процесса на верхнечелюстную пазуху) с миксофибромой, фибросаркомой, синовиальной саркомой, остеогенной саркомой.

Нами впервые представлены цитоморфодогические особенности и варианты строения злокачественных одонтогенных опухолей (5), уточняйся цитодиагностика которых чрезвычайно сложна и возможна лишь при тесном сотрудничестве клиницисюв, рентгенологов, цитологов и патоморфологов.

Анализ цитологических картин остеогенной саркомы (14) позволил выделить 4 варианта цитограмм: типичный, с выраженным хрящевым компонентом, полиморфноклеточный, мелкоклеточный или эпителиопо-добный. Наибольшие затруднения в дифференциальной диагностике вызывал четвертый тип цитограмм, особенно при локализации процесса в околоушной или зачелюегкой области.

Из 10 наблюдаемых нами хондросарком "зрелые" варианты (I степени злокачественности) отмечены лишь в двух наблюдениях.

Для точной цитодиагностики скелетогенных опухолей большое значение имеет правильная оценка основного вещества, обнаруживаемых клеточных элементов и степени выраженности признаков атипии в них. Возможные перспективы развития цитологического метода в данном разделе могут быть связаны с использованием иммунодиагностики для идентификации вида основного вещества (в частности остеоида) и выявления биологических особенностей опухолевых клеток, способных давать разные типы дифференцировки. Дальнейшие исследования в этом направлении возможно приведут к тому, что существующая сегодня общепринятая концепция деления опухоли на различные варианты в зависимости от составляющих ее компонентов утратит свое значение так как прогноз заболевания в большей степени будет зависеть от пролиферативной активности и количества недифференцированных клеток в опухоли. з

Цитодиагностика мягкотканных сарком с локализацией процесса в верхней и нижней челюсти, а также в полости носа и на шее трудна в плане точной идентификации вида саркомы. Проведенной сравнительное исследование- по использованию двух морфологических методов (цитологического исследования пунктата и гистологического исследования биопсийного материала), основанное на анализе совпадений и расхождений в правильной оценке злокачественности или доброкачественности процесса в области верхней и нижней челюсти, показало, что при условии совпадения результатов обоих методов вероятность ошибки уменьшается-в 4,3 раза

Детальное изучение вопросов уточняющей цитодиагностики опухолевой патологии на шее, особенно метастатических поражений при не-выявленной первичной опухоли, показало, что органоспецифичность цитоморфологических признаков, выявляемых при рзче цжговидной железы, недифференцированном раке носоглоточного типа, высокоди<М>е-ренцированном плоскоклеточном раке полости рта, гортани, рото- и носоглотки, позволяет цитологу диагностировать и обсуждать, вопрос об исходном органе. Достоверность цитологического метода в оценке тканевой и органной принадлежности опухоли составила, соответственно, 79, 4% и 68,8%.

Показана возможность использования ЭМ и ИМ анализа на цитологическом материале, включая пунктаты опухолей, для решения задач уточняющей дифференциальной диагностики у вольных, с преимущественной локализацией опухолевого процесса на шее. Использование подобных дорогостоящих и чрезвычайно трудоемких методов позволило у половины больных подтвердить цитологический диагноз, в 20% наблюдений способствовало его уточнению и в 2% - коррекции цитолопг:эско-го заключения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при возникающих трудностях цитологической идентификации опухоли при световой мгфосвопии возможно объективизировать и повысить точность цитологического диагноза Однако следует указать на важную роль цитологического исследования как такового, позволяющего сузить дифференциально-диагностический ряд, обеспечить выбор адекватного набора МКАТ, и тем саксым оптимизировать и сократить сроки дооперационной диагностики опухолей. Проведенные ЭМ и ИМ исследования показывают принципиально новую возможность оценки достоверности результата цитологического анализа, не прибегая к диагности-

ческой биопсии.

Разработка и совершенствование метода, а также комплексный подход к проблемам цитопатологии щитовидной железы позволил дать объективную оценку возможностей метода в диагностике рака, гиперпластических процессов, отдельных гистоморфологических форм опухолей, а также определить роль пункции в формировании тактики у больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Полученные нами данные о чувствительности метода в выявлении отдельных гистологических форм (табл. 6) свидетельствуют о неоднозначной информативности метода в диагностике зоба, тиреоидита, аденомы, фолликулярного, папиллярного и медуллярного рака, так, отмеченная нами низкая чувствительность метода в диагностике фолликулярного рака свидетельствует о том, что данная форма опухоли нуждается в разработке и уточнении достоверных диагностических критериев с обязательной оценкой клинического течения. Учитывая существующие объективные морфологические трудности его дифференциации от фолликулярной аденомы и зоба, а также с целью уменьшения числа "неопределенных" цитологических ответов, считаем целесообразным использование термина "фолликулярная опухоль" (рис. 1), предложенного 1хпг1таееп Т. (1983).

Подобное цитологическое заключение предполагает исключение из диагноза доброкачественных неопухолевых заболеваний (зоб, тиреои-дит) и тем самым, с одной стороны, должно способствовать уменьшению числа оперированных больных с неопухолевой патологией, с другой - уменьшая число "спорных" цитологических диагнозов, должно способствовать выделению наиболее сложной в диагностическом плане группы больных с целью разработки в таких ситуациях дифференциально-диагностических критериев. Применение этого термина в практической работе цитологов ряда зарубежных клиник позволило вдвое сократить количество оперированных больных с доброкачественными процессами.

фактическое значение цитологического метода в диагностике доброкачественных процессов, как показали результаты наших исследований, определяются тем, что сведения о наличии в пунктате про-лиферирующего эпителия щитовидной железы, присущие и аденомам и гиперпластическим процессам, позволяют поставить клинический диагноз рака под сомнение. Уточнйюшая диагностика этих процессов - за-

Фолликулярная опухоль

«Ройлкг.уяярнля

Фолликулярный

папиллярного рвал.

Ооллмкулетимй ран

В—клегочн5п

Э—клггочикй рак

РгаЛ. Пхгматичгекгж изоЕрляение гкотслогмчепкия 1?ар11.ччто;ч спуяолгй щитоеийной ахйсоы, обозначаемая тсртетмом "эоллм-ку/тярнея опухоль".

Рнс.2. Сйсма—влгсритм с5с/ттЗсгаа>1«я бального о ¡заболтанными вугговиЗыой жслеом.

дача будущего. Возможно начатые нами исследования по изучению использования современных математических программ и содержанию ДНК в клетках при различных заболеваниях щитовидной железы позволят повысить точность цитологического диагноза.

Наличие неопределенных, описательных цитологических заключений, обуславливая невысокие показатели специфичности метода, не отражает реально сущэсгвувдие трудности цитодиагностики, не удовлетворяет клинициста и вызывает необходимость конкретизировать форму ответа В связи с этим нами предпринята попытка разработать типы заключений, которые, отражая характер цитологических данных, могли бы ориентировать врача в результатах исследования. На основании изучения всего многообразия цитологических картин и аспектов дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы выделено 4 основных типа ответов (табл. 12). Предлагаемые 4 типа заключений позволят, на наш взгляд, целенаправленно проводить цито-гистологические сопоставления, стандартизовать многообразие существующих ответов, что будет способствовать правильной трактовке их в клинике и разработке рациональных подходов в плане формирования тактики обследования, лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы и формирования групп повышенного риска

На основании систематизации типов цитологических заключений, базируясь на анализе комплекса данных клинического, цитологического и сцинтиграфического обследования, нами разработана схема-алгоритм обследования больного с рассматриваемой патологией (рис. 2). Предлагаемая схема с учетом полученных нами результатов об информативности цитологической пункции позволит более аргументировано осуществлять выбор лиц, подлежащих оперативному лечению.

Доведенный анализ по сопоставлению возможностей цитологического и УЗ-исследования в уточнении диагпоза при узловых процессах в щитовидной желез показал, что вероятность обнаружения рака была при всех вариантах УЗ-заключения; использование пункции у 94 из 112 больных (83.9Х) помогло уточнить диагноз. Ошибки в диагностике по результату УЗ-исследования составили 31,0% +8,7, причем преобладали гипердиагностические.

Оценка эффективности обоих диагностических методов (табл. 13) показала, что низкая специфичность УЗ-исследования в уточнявшей диагностике заболеваний щитовидной железы не позволяет в настоящее

- 33 - Таблица N13

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЗКТ И ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тест оценки (%%) Метод диагностики

УЗКТ Цитология

Чувствительность ваз (+И.2) 93.9 (+ 1.6)

Специфичность 41.2 (+12.3) 75.0 (+ 4.0)

Точность 58.6 (+ 9.3) 87.5 (+ 1.8)

время отказаться от использования инвазивных методов, в частности аспирационной пункции, и диктует необходимость обязательного ее использования при впборе адекватных лечебных мероприятий.

С целью повышения эффективности диагностики при ■ заболеваниях щитовидной железы разработана методика ПАП. Правильная оценка характера изменения с коррекцией типического диагноза получена в 81, Б% (66 кз 81). Диаметр большинства' исследуемых образований в среднем составлял от 1,до 3,5 см, в отдельных наблюдениях (4) -0,5 см ПАП позволяет с большей надежностью получать материал для морфологической верификации диагноза, в частности, избегать неудачных пункций (очаги кровоизлияния, некроза, кистозные полости), "визуализировать" и пунктировать непалыгаруемые образования, что имеет особое практическое значение при "скрытом" раке, позволяет Еыбрать наиболее подозрительные в смысле злокачественности участки щитовидной железы. Исключив из анализа неудачи в получении ме^ери-ала, нами получены следующие показатели диагностической эффективности ПАП: чувствительность - 96,3%, специфичность -.82,3%, точность 95,7%, чтг позволяет охарактеризовать ее как'весьма надежный и результативный метод диагностики с возможным применением в амбулаторных исследованиях, позволяющий существенно ускорить обследование Сольного и улучшить его качество.

В результате применения методов математического анализа выявлены наиболее информативные сочетания цитологических признаков в соответствии с конкретной задачей (дифференциальная диагностикка, степень злокачественности, прогноз) и на их основе построены реша-

пале правила (РЛ).

Для дифференциальной диагностики рака и доброкачественных процессов щитовидной железы разработано РП-З (табл. 14). Достоверность предлагаемого решающего правила сравнима с результатами, полученными нами в ходе исследования (точность 87,5%), и превосходит данные по распознаванию рака, отмеченные ь исследованиях прежних лет, а также в работах ряда зарубежных коллег (Никитина НИ., 1972; Велесевич А. В., 1975; ВалдинаЕ-А., 1981; Демидов В. П. с соавт., 1987; Frable, 1980; Morchoe et al., 1983; Akerman et al., 1985; Hsu, 1987; Us-Krasovec, 1988).

Проведенная работа показала такие, что использование' известных цитологических признаков, даже при отсутствии изменений, па-тогномоничных для рака, позволяет с помощью ЭВМ проводить достоверную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов по материалу пунктата Это дает основание надеяться, что разработанный нами кодификатор признаков, используемых при диагностик характера процесса при узловых образованиях щитовидной железы, может быть использован как информационное обеспечение при создании банка данных результатов цитологического исследования щитовидной железы.

Достоверность РП-З оценивалась также и на экзаменационной группе наблюдений, которая не использована ни при одномерном, ни при .многомерном статистическом анализе. Экзаменационная группа состояла из 40 больных (20 - рак, 20 - не рак). Частота ошибок классификации на экзаменационной выборке составила в среднем 15Z: в 1 классе (рак) - 5% (1 наблюдение), во II классе (не рак) - 25^ (5 наблюдений).

На рис. 3 дана гистограмма распределения сумм весов для экаа; ыенационной группы больных, которая показываем что индивидуальны! суммы весов большинства наблюдений имели значения, далекие от по' рога, и только небольшая их часть попала в полос/, лежащую по об! стороны от порогового значения.

Одним из направлений в морфологической диагностике опухолей является определение степени злокачественности, которая при одно? и той же форме новообразования может быть различной. В то же время отсутствуют четкие морфологические и прежде всего цитологические признаки, позволяющее суди4ъ о биологических свойствах опухоли,

РЕШАЮЩЕЕ ПРАВИЛО ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПРОЦЕССОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РП-З)

NN признака Название признака N градации Наименование градации Вес РП

1. Папиллярные структуры 1 2 3 Бэт Встречаются Встречаются в большом кол-ве +286 +419 +581

2. Синтициальные симпласты 1 2 Нет Есть - 51 +271

а Однослойное расположение клеток в структурах и скоплениях 1 2 3 Мало Умеренно г Много +195 + 91 - 70

4. Напластование клеток в структурах и скоплениях 1 2 3 Нет Встречается « Встречаются в болызом кол-ве -117 -- 11 +201

5. Размер ядер более 7 мк 1 2 3 Нет Единичные Встречаются в умеренном количестве + 28 + 78 - 69

6. Контуры ядер ровные 1 2 3 Шло Умеренно Шого +174 + 88 -129

7. Контуры ядер неровные 1 2 3 Мало Умеренно Шого + 32 +252 +497

8. Гипохромная окраска гдер (светлые ядра) 1 2 3 Нет -Встречаются Встречаются в большом кол-ве -135 + 83 +164

9. Шутриядерные вакуоли 1 2 3 й?т Встречаются Встречаются в большом кол-ве -130 +212 +110

Достоверность РП - 0.85 ( 85%) Порог - О

Рис.3. Гистогмина рослрс&лшив сумм кии у лоаиои«*-оммой группы бальных.

степени клеточной дифференцировки, пролиферативной активности. Н основе многофакторного математического анализа разработан унифици рованный, объективные подход к оценке степени злокачественност; плоскоклеточного рака полости рта и получено РП-1 (табл. 15) дл! индивидуальной цитологической диагностики степени злокачественности в соответствии с принятым в Гистологической класеификацю ВОЗ (1974) делением (три градации). ->

Однако, отсутствие прямых корреляций меаду цитологически определяемой степенью злокачественности и двухлетней" выживаемость! больных вызвало необходимость поиска иного пути в определении цитологических критериев, связанных с прогнозом.

Разработано РП-2 (табл. 16), представляющее собой оригинальный подход в оценке морфологической степени злокачественности, основанный на объективном критерии - двухлетней выживаемости больных. Предлагаемый комплекс "прогностических" цитологических приз-

РЕШАЮЩЕЕ ПРАВИЛО ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1-П-Ш СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ШЮСКОКЛЕТОЧШГО РАКА ПОЛОСТИ РТА (РП-1)

N Наименование N Наименование I II III

приз- признака гра- градации сте- сте- сте-

нака дации пень пень пень

1 Количество кле- 1 Нет 5 17 21

ток с гипертро- 2 Шло 14 17 14

фированными яд- 3 Умеренно 25 7 17

рышками *х Много 2Г 20 в

2 Количество кле- 1 Нет 3 3 10

ток с множест- 2 Мало 25 20 12

венными ядрыш- 3 Умеренно 25 31 21

ками . 4 Много 25 31 17

3 Полиморфный пло- 1 Нет 18 15 8

ский эпителий 2 Мало 18 13 12

3 Умеренно 11 15 28

4 Много 11 13 17

4 Количество кле- 1 До 19 - 7 31 28

ток с размерами 2 От 20 ДО 29 25 24 14

ядра более 13 мк 3 От 30 до 49 11 5 14

4 50 и более 25 15 8

5 Максимальные 1 До 4. Бмк 2 19 '9

размеры одиночных 2 От 4. 5 до бмк 24 3 16

ядрышек 3 Более бмк 24 24 9

6 Количество митозов 1 Нет митозов 3 6 11

2 1 митоз 17 8 13

3 Более 1 24 30 9

7 Количество много- 1 Шт или одна '5 9 17

ядерных клеток 2 2 клетки 14 15 8

3 От 3 до 8 25 И 14

4 Более 8 25 31 21

8 Количество"гольа" 1 До 8 10 4 13

ядер 2 От 9 до 18 10 13 6

3 Более 18 13 30 16

9 Количество клеток 1 Нет 24 14 9

с полностью орого- 2 От 1 до 5 17 30 8

вевшей цитоплазмой 3 Более 5 3 3 20

Достоверность РП - 0.90

Большая суша баалов по вертикали определяет результат.

РЕШАВДЕЕ ПРАВИЛО ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДВУХЛЕТНЕГО ПРОГНОЗА

ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ДВУХ СТЕПЕНЕЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПО ДАННЫМ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (РП-2)

N п/п Название признака N градации Название градации Вес

1. Количество клеток с размерами - ЯАЖ" более 15 мк 1 2 3 до 15 клеток от 16 до 22 клеток более 22 клеток - 12 - 28 + 40

2." Количество клеток с наличием ядрышек 1 2 3 нет или 1 клетка от 2 до 28 клеток более 28 клеток - 18 + 24 - 6

3. Клетки с мноджествен-ныш ядрышками 1 2 3 нет встречаются встречается в большом кол-ве - 17 + 32 + 17

4. Количество клеток с неровными контурами ядра 1 2 3 до 8 клеток от 9 до 15 клеток более .15 клеток - 8 + 23 , - 15

5. Количество клеток с размерами цитоплазмы более 30 мк 1 2 3 до 4 клеток от 5 до 7 клеток более 7 клеток - 55 + 38 + 17

6. Количество клеток с полностью ороговевшей цитоплазмой 1 2 3 до 20 клеток от 21 до 28 клеток более 28 клеток + 15 - 29 + 14

7. Полиморфный ПЛОСКИЙ эпителий 1 2 3 4 нет мало умеренно много - 15 0 + 18 - 3

Достоверность РП - 0.75 Порог - О

наков позволяет выделить две степени злокачественности плоскоклеточного рака, тесно коррелирующих с двухлетней выживаемостью (Зольных. Такой подход к проблемам индивидуального прогноза в онкологии дает возможность обосновать влияние и практическое значение именно цитологических параметров опухоли. • Последнее делает необходимым учитывать существующие цитологические особенности в общем комплексе морфологических характеристик при оценке прогноза заболевания.

Полученные в результате исследования данные по разработке цитологических картин и дифференциальных диагностических критерйей отдельных гистологических форм опухолей позволили улучшить ностику опухолей в полости носа в 3,7 раза, на шее - в 2,7 раза-, & че лестно- лицевой области - в 1,5 раза.. Про веденный анализ да-гистологических параллелей показал, что цитологическое исслед55'а-ние может оказать существенную помощь в улучшении не только клинического, но и морфологического распознавания достаточно трудных в диагностическом плане опухолей в области головы и сей. Учитывая тот факт, что отмеченные нами сложности морфологической трактовки рассматриваемых новообразований не всегда дублируют друг друга, более целесообразным и экономически оправданным является совместное применение цитологического и гистологического исследований. Как показали наш исследования, применение обоих морфологических методов уменьшает вероятность ошибочного дпоперационного диагййза в среднем в 2,9 раза.

Накопление опыта и знаний, а тага» сравнительное изученйе данных цитологического и гистологического исследований расширяет границы применения диагностической пункции, повышает степень достоверности и точности морфологического диагноза как такового, так как выявляет разделы онкошрфолопш, представляющие значительные трудности в установлении диагноза.

Таким образом совокупность полученных результатов й ¡фактических рекомендаций по цитодиагностике опухолей, представленных в работе локализаций, .могут быть использованы в клинической работе онкологических учреждений и специализированных клиниках не онкологического профиля, что позволит уменьшить вероятность ошибок и получить максимум необходимой информации для выбора вида тактических и лечебных мероприятий с учетом особенностей морфологического

• - 40 -

строения и степени дифференцировки опухоли.

Доведенные исследования свидетельствуют о целесообразности использования цитологического метода для решения разного плава задач клинической онкологии: диагностических, сугубо морфологи ческих, прогностических и профилактических. Успех этой работы в значительной мере определяется согласованностью действий и усилий цитологов, пагоморфологов, эндоскопистов, хирургов и других специалистов.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика большинства рассматриваемых опухолеГ. сложна на всех этапах - от первичного обследования больного до морфологического исследования: ошибки при клинической диагностике составляют 38-79%, при цитологическом исследовании - 4-12%, при гистологическом исследовании - 2-17%; в 6-12% наблюдений, несмотря на комплекс используемых диагностических методов, не удается уточнить гистологическую приводу опухоли.

2. Целенаправленное изучение и разработка цитологических юр-тин и дифференциально-диагностических критериев отдельных гистолоп гических форм опухолей позволили улучшить диагностику опухолей в полости носа - в 3,7 раза, на шее - в 2,7 рава, в челюстно-лицевой области - в 1,5 раза.

а Высокие показатели точности цитологического исследования в верификации злокачественных опухолей изученных локализаций (полости носа 95,2%, носоглотка 92,4%, слюнные аелезы 89,8%, щитовидная железа 87,5%, верхняя и нижняя челюсть 76,7%, область вей 85,0%) позволяют рекомендовать указанный метод как обязательный диагностический тест при обследовании соответствующего контингента больных.

4. Цитодиагностика доброкачественных опухолей'и опухолеподоб-ных процессов при всех изученных локализациях является наименее разработанным разделом клинической цитологии (специфичность 55,9-87,7%), требующим особого внимания и совершенствования в изучении. Цитологическая диагностика их при локализации процесса на шее и в челюстных костях имеет ограничения, связанные с трудностью получения адекватного материала и требует гистологической верифи-

нации диагноза

5. Полученные результаты цитологической диагностики в определении гистологической формы опухолей полости носа (52,02 +

5.5).носоглотки (85,IX + 2,3), верхней и нижней челюсти (56,IX +

4.6), шеи (53,5% + 7,6) сравнимы (р> 0,05) с результатами их однократного гистологического анализа по биопсии.

6. Результативность пункции щитовидной и слюнных желез с определением показателя чувствительности метода в установлений гистологического варианта опухоли позволяют рассматривать цитоло^ гический метод верифицирующим дооперационный диагноз. ЦитодйаГ--носгика фолликулярного рака щитовидной лелезы (чувствительность 34,3% + 8,4) и аденокарциномы слюнных мэлез (чувствительность 25,0% + 7,6) нуждается в разработке и уточнении достоверных дашТ" ностических критериев с оценкой клинического течения. Учитывай еу» ществушую ¡«орреляцию медцу гистологическим вариантом строений му-коэпидёрмоидной опухоли и прогнозом в возникновении метастазов и рецидивов заболевания, показана возможность (86,4% + 3,2) цитологического метода в дооперационной диагностике варианта опухоли.

7. Выявлены и представлены характерные цитоморфологичеекке варианты и критерии редких видов опухолей, позволяющие цитологу диагностировать эстезионейроблаетому (63,6% + 15,2) , меяингкоиу (100,0% +20,0), хордому (100,0% +33,3), хемодектому (66,7% + 9,8), хондромиксоидную фиброму (80,0% + 20,0), одонтогенные опухоли (62,5% + 12,50).

8. Достоверность цитологического метода в оценке тканевой (79,4%) и органной (68,8%) специфичности опухоли по материалу пунгегатов метастазов при невыявленной первичной опухоли на те 7 определяет роль метода в плане формирования дальнейшей тактики обследования и лечения больных. Органоспецифичноеть цитоморфологи-ческих признаков, выявляемых при раке щитовидной железы (89,7% + 10,3), недифференцированном раке носоглоточного типа (93,8% + 6,2), высокодиффэренцнрованяом плоскоклеточном райе полости рта, гортани, рото- и носоглотки (83,3% + 11,2) позволяют цитологу диагностировать и обсуждать вопрос об исходном органе.

9. Доказана принципиальная возможность цитологического метода как самостоятельного в морфологической диагностике рассматриваемых опухолей. Использование двух морфологических методов уменьшает ве-

роятность ошибочного дооперащюнного диагноза в средней в 2,9 раза, т. е. цитологическое исследование оказывает существенную по_мзщ в улучшении не только клинического, но и морфологического распознавания опухолей рассматриваемых локализаций.

10. Полиморфизм цитоморфологических проявлений мягкотканнщ сарком обуславливает трудности (46,5%) их дифференциальной цитодиагностики с указанием гистологического варианта Для окончательного суждения о возможностях и пределах метода в точности их диагностики необходимо дальнейшее накопление материала и анализ его с использованием стандартизованных показателей по отдельным вариантам сарком.

11. Выделены цитоморфологические особенности вариантов строения рака носоглотки и разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие установить точный морфологический диагноз с вероятностью 79%. На основании клинико-морфологического анализа, показана целесообразность рассматривать недифференцированный рак носоглоточного типа как самостоятельною нозологическую форму опухоли.

12. Применение современных методов злектронномикроскопическо-го и иммунноморфологического анализа на цитологическом материал? позволяет объективизировать и повысить точность цитологического диагноза, обеспечивая существенную экономию средств и времени при морфологической верификации диагнсаа. на этапе амбулаторного обследования больного. Проведенные исследования показывают принципиально новую возможность оценки достоверности результата анализа пунк-тага опухоли, не прибегая к диагностической биопсии.

13. Разработанная под контролем УЗКТ пункция (ПАП) щитовидной железы является методикой, качественно улучшающей эффективность диагностики (чувствительность96,3%, специфиччость82,3%, точность 95,7%). На основании систематизации типов цитологических заключений при пункции щитовидной железы предложена схеми-алгоритм обследования больного, позволяющая более аргументировано осуществлять выбор лиц, подлежащих оперативному лечению.

14. Для объективизации решения задач дифференциального диагноза и прогностической аначимости цитологических параметров с помощью методов математического анализа разработаны:

а) РП-1 - для индивидусШ>ной оценки I-II-III степени злока-

чественности плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта (достоверность 90%);

б) РП-2 - предстазляющего собой оригинальный подход в оценке морфологических критериев злокачественности опухоли, основанный на объективном показателе двухлетней выживаемости больных. Предлагаемых комплекс цитологических признаков дает возможность индивидуально прогнозировать исход заболевания у больных проскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта (достоверность 75%);

в) РП-3 - для диагностики рака щитовидной железы (достоверность 85%).

Перспективность предлагаемого подхода по разработке диагностических и прогностических правил заключается в возможности использования опыта, замечаний и предложений и повышения надежности индивидуального цитологического диагноза, в зависимости от поставленных задач и особенностей опухоли.

- «4 -

список шшчных тмш>в

1 • Цжтолагическаа диагностика опухолей язык».- Б а.:Лабораторное дело, 1977, Н 1. с. 34-39.

2. Цитологическая диагностика опухолей самнвих «елаз.- в ж>: Вопроси онкологии, 1977, N с. 35-42 < соавт. Петрова A.C.).

3. Кляикко-цитологкчесгсая характеристика вукоэпидериоядиых опухолей сл»н-яых желез-- В кн.: Опчхоли толоем п кзх, Таиагеит- 1Э77, вып. II, с- 56-58 (соавт. Петрова A.C., Целина В.Н. и др-1-

4. Использование цитологического нетода в диагностике алокачествекиш яо-•овразований и-лндалин.- В сб.:Совревенкае ветоды корФологкчеасого исследования в теоретическом и практической онкология, Тбилиси, 1978, с- 165-166 (соавт. Петрова A.C., Григорян A.C.).

3. Цитологическая диагностика опчхслсы яиндалкны.- В кн. Опухоли головы и шеи, Ташкент, 1979, вып. III, с. 51-54 (сааат. Григорян A.C.).

6. Использование цитологического иэтода в изучении степени влскачеотвен-иости плоскоклеточного рака полости рта.- Б сб.: Лабораторная диагностика (тезисы II Всесоюзного свезла прачаи-лаборантов, Бороыиловград, 1979), Москва. 1979, с. 56-57 (соавт. Мардалеймвили K.M.).

7. Современные аспекта цитологической диагностики плоскоклеточного рака полости рта*- Вопросы лабораторной диагностики (тезис» докладов II Республиканского съезда врачей-лаборантов), Минск, 19В2, с. 169-170 ( соавт. Карда-лейивили К.И-< Спиридонова Т.Д.).

8. Использование цитологического метода в определении степени дифферекаи-ровки пдоскоклеточнаго рака полости рта.- Лабораторное дело, 1982, N 2, с* 79-83 (соавт. Петрова А.Сч Лукина i.A. и др.).

9. Роль онтологического метода исследования в своевременной диагностике злокачественных новобразованмй сланных желез.- В сб.: Республиканская научна* конференция по актуальный вопросап онкологии, Ашхабад, 1982, с7 118-119 (соавт. Петрова A.C.).

10. Использование цитологического яетада в диагностике опухолей полости рта.- Методические рекомендации, Москва, 1982, о. 1-17 (соавт. Нардалейовили K.M.).

11. Цнтоллогическое исследование в определении степени алокачетсвекиостя а прогноза плоскоклеточного рака полости рта.- В сб.: Современные неталы иор-«одогяческого исследования в теоретической и практической онкологии, Тбилиси, 1983, т. 1, с* 154-156 (соавт. Нардалейшвили K.M.).

12. Цитологический кетод в диагностике опухолей головы и шеи.- Б ю:.: Диагностика, лечение и организация онкологической попсой больнып с опухолями головы и шеи (Материалы I Всесоюзной конференции)< Тонек, 1983ч с- 14-17 (со? т. Петрова A.C.)•

13* Цитологические признаки в прогнозировании течения плоскоклеточного рака полости рта.- В ю-и.: Новое в лабораторной диагностике болезней внутренних органов (Тезисы докл* 3 съезда Республиканского обцэства врачей-'лабораи-тов i, Ужгород, 1983, с. 310-311 (соавт. Мордалейагаилк K.tí.í.

14> Роль клинико-циталогическихпркзнаков в прогнозировании течек».» плоскоклеточного рака языка.- В кн.: Опухоли головы и шеи, Кишинев, 1983, вып. V, с. 37-60 (соавт- Мардалейквхли K.M.. Абдулин H.A.).

15- Щитовидная «елеза.- В кн.: Цитологическая диагностика опухолевых я предопухолевых процессов. Под редакцией проф. А-С.Петровой. Н<, Кедиоина, 1985. с- 178-191 (соавт. Королева A.C.).

16. Слмнкые железы.- В кн.: Цитологическая диагностика опухолевых и г.ре-допухолевых процессов. Под редакцией проф. А.С-Петровой. Н>, Медицин?, 1985, о. 69-83 (соавт. Королева A.C.).

17. Возкожиостя цитологического исследования в диагностике опухолей малых слякных желез-- В кн.: Опухоли головы и «ей, Тонек. 19В5, иш. YI, с. 69-72

(Абдулин H.A.).

1В. Использовании гистологического нетода в диагностике регионарных яе-тастазов рака ягака.- В сб.: Профилактика. ранняя диагностика я лечение олока-чвстэеннъя нозобразсваний. Рига! 1935. ч-I, о. 102-103 (созет. Иатякия 2.Г.).

19. Использование ЭЕМ в оценке степени злокачественности при цитологическом исследованииВ св.: Профилактика, равная диагностика и лечение злока-честьенных новобразований. Рига. 1985. ч. I, с. 56-57 (соавт. Спиридонова I.A.).

20. Нитологичесхий иетод в диггностихе ря-ионарних ивтастазоз рака гортани.- В сб.: Тезисы докладов ЗУ областной онкологической конференции» Тала» 1986« с. 92-94 <соавт. Натяхик В-Г-)-

21«Возможности цитологического исследования в диагностике опухолей палых слжнных аелез.- В кн.: Труды 1У Всессизного съезда онкологоз. Ленинград» 1966, с. 66-67 (соавт. Абдулии Й-Я.» Войков В-11.).

22. Трудности и ошибки цитологической диагностики опухолей головы и кги- -В се.: Диагностика» лечение и ор. акизация «отологической л опаки больнкн опую-ляни головы к стаи, Вилыотс. 1986. с. 80-82.

23- Цитологические аспекты в диагностике иовсбразований слзнних желез.- В кн.: Опухоли головы и ием- К. .. 19S7, выл- УШ. с. 111-114.

24- Клинико-диагностические аспекты иенингион окологлоточной локализация." Вестияк рентгенологии и радиологии, 1933, N 6» о. 39-'.4 (соавт. (ралилеев Г-В-. Лаеедасий И.И- и др.).

23. Возможности и значение цитологического метала в диагноста.s napaça-рингеальиюс опухолей-- В сё-: Соврвнвнныв метода нор$ологического исследования а теоретической и практической онкологии. Тбилиси» 1969.0« 79-81 (соавт. Ду-дицкая Т.К.!•

26- Дифференцированный подход к комплексной., диагностике регионарных метастазов на иее-- В сб.: Диагностика злокачественных новообразований. ЕОКЦ АШ СССР. м., 19ВЭ, с. 190-191 <соавт. Матякин Е.Г., Чубароза Н«В. и др-).

27« Принципы диагностики злокачественных опухолей головы и иеи.- Таи ке. с. 21S-220 (соавт. Пачес А.И., Кенталь S.B. и др.).

28- Клкнико-цитологическне аспекте медуллярного рака питовидной желeau.-Вопросы онкологии, 19В9, N 3, с. 573_5/9 (Волков Ю.М-).

29- Цитологическая диагностика эпителиальных опухолей а детей.- В св.! Тезисы Y Республиканской научной конференции онкологов Киргизки. Фрунзе. 1989, с« 133-164 (соавт. Соколова В-К.. Кирмиииа U.C. и др.).

3Q« Цитологический кетад в димеретоиальной диагностика чэлосих образований иитозидиой железы.- В сб.: Применение цитологических исследований при про-»осиотрах (Материалы Всесоюзного сипозиука цитологов). Рига. 1989. с. 35-3731. Клиника и диагностика нукоэпидериоидных олухо..ей.- В сб.! Тезисы Y республиканской научной конференции онкологов Киргизии. Фрунзе. 1989. с. 135_136 (соавт. Пачес А.И., Жуиабаез Д.р. и др.).

3?. Кликяко-цитолотическая диагностика ичкозпидеркоидккх опухолей едянта желез.- В сб.: Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Москва-Об-иинок, 1990. с. 43-45 (соавт. Жуяабаео ft.P.) •

33. Цитологическая диагностика при эндоскопических исследованиях верхних дыхательных путей у детей.- В сб.: Актуальные! вопросы эндоскопии в педиатрии. Горький. 1990. с. 69-70 (соавт. Соколова Б.К-. Кирвикина U.C. и др.).

34. Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике узловых образований китовидной «елеаы.- В сб.: Актуалькае проблевы организации и повышения качества УЗ диагностики опухолей, И-, В0Щ АМН СССР. 1990, о. 53-54 (соа»т. Иолохов В.Н.. Козликина И.И. я др.).

33. Цитологический метод я диагностике опухолей челистно-лицешой области.- Материалы Международного симпозиума, Росток-Рига. 1990. с. 37-3S.

36. К диагностике папиллярного рака китовидной аелезн ( гисто-цитологи-ческое исследование)-- В сб.: Материалы II Всероссийского съезда эндокриноло-

- «* -

гот. Чялябвасх» 1991« с. 352-333 (соавт. Трофимова Е-Б.).

37. Копплахская ляагяостяка шмшаева-пшх операция * ртаалюес» »яка иитц-вядхоя ввлезы.- Тая ас, с. 301-302 (соавт. Акахки Б.М-> Роваяова Л-Ç.).

ЗА. Предоперационная ультразвукова* хояпыгтерная тонограф« уздових свра-эоваияя ютовядкой железы ■ сочетавши с цитологически* ясслеловаянт-- В кн.: Актуальные вопроси лиатнос-пося я деченш злокачественны* опухолей голоак * ■в». Москва, 1<т, с. 113-115 (соавт- Коэлакяяа И-И. I •