Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Циркуляторно-метаболические расстройства кровообращения при алкогольном делирии

На правах рукописи

ГАЛАНКИН Леонид Николаевич

ЦИРКУЛЯТОРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ДЕЛИРИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология, 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук профессор ЛИВАНОВ Георгий Александрович и доктор медицинских наук профессор ФРОЛОВ Борис Серафимович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор БУРАВЦОВ Вячеслав Иванович

доктор медицинских наук профессор ЕРЫШЕВ Олег Фёдорович

доктор медицинских наук профессор КОНДРАТЬЕВ Анатолий Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова.

диссертационного совета Д 215.002.07 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан "_" июня 2004 г.

Защита состоится

сентября 2004 г. в 13 часов на заседании

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор БОГОМОЛОВ Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. У 6 - 15% лиц, страдающих алкоголизмом, возникают алкогольные психозы, из них алкогольный делирий составляет 70,9 - 91,0% (Качаев А.К., Иванец Н.Н., Шумский Н.Г., 1983). Несмотря на современные методы терапии, летальные исходы при алкогольном делирии наблюдаются от 1% до 16% (Качаев А.К., 1988). Без интенсивного лечения летальность при его тяжелом течении ранее достигала 65% (Рс^й I., Сс^а Р., 1956).

В литературе мы не встретили работ, посвященных шоковому процессу при алкогольном делирии. Хотя "циркуляторный шок - весьма значительное и частое явление в практике интенсивной терапии" (Шустер Х.П., Шенборн X., Лауэр X., 1981), объективной причиной, не позволявшей, столь длительно, замечать шок при алкогольном делирии могло быть то, что расстройства высшей нервной деятельности при шоке относятся к «одному из самых мало разработанных разделов» (Насонкин О.С., Пашковский Э.В., 1984), кроме того, при шоке «в ряде случаев у неискушенного врача создаётся впечатление полного благополучия и состояние больного не вызывает особых опасений» (Рябов ГЛ., 1994). Вместе с тем, реаниматологический опыт позволил с успехом использовать наркоз и другие противошоковые мероприятия при лечении тяжелых форм алкогольного делирия (Шанин Ю.Н., Спивак Л.И., Ливанов ГА, Александров Б.А., Фролов Б.С., 1970).

Актуальность скорейшего ответа на проблему связи механизмов формирования алкогольного делирия с шоковым процессом обусловлена как практической потребностью его диагностики на ранних этапах заболевания для целенаправленной профилактики и терапии, так и потребностью теории в сокращении разрыва между учением о душевных расстройствах и фундаментальными знаниями о роли шока в механизмах психоза.

Цели исследования. На основании результатов исследования циркуля-торно-метаболических нарушений при синдроме отмены алкоголя с делирием

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

определить ведущие направления лечения выявленных нарушений для повышения эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Изучить этапы формирования нарушений кровообращения, проявляющихся в момент перехода непсихотического синдрома отмены алкоголя в алкогольный делирий.

2. Определить особенности нарушений системного кровообращения, капиллярного кровотока, метаболического равновесия, баланса калия и натрия в крови, системы дыхания у больных с тяжелой формой алкогольного делирия.

3. Для уточнения патогенеза нарушений кровообращения у больных с синдромом отмены алкоголя провести следующие исследования: объем внеклеточной и внутриклеточной жидкости, объем циркулирующей крови при непсихотическом и делириозном синдроме отмены алкоголя, содержание веществ низкой, средней молекулярной массы и олигопептидов в крови и моче на ранней стадии синдрома отмены алкоголя с «классическим» делирием.

4. Определить связи между расстройствами системной гемодинамики, микроциркуляции, метаболического равновесия, системы дыхания, баланса электролитов и клинико-психопатологической картиной синдрома отмены алкоголя с делирием.

5. Оценить эффективность терапии, основанной на купировании центрального возбуждения и нарушений гомеостаза.

6. Разработать способ определения тактики обследования больных при синдроме отмены алкоголя, позволяющий диагностировать развитие шокового процесса при алкогольном делирии.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые установлено, что изменения гемодинамики при переходе синдрома отмены алкоголя в делирий принимают свойства реакции, сходные с шоковым процессом.

2. Впервые при синдроме отмены алкоголя с делирием описан шок и его закономерные связи с клинической картиной заболевания.

3. Впервые обоснована необходимость включения противошоковой терапии в план лечения синдрома отмены алкоголя с делирием.

4. Впервые изобретен инструментальный способ определения тактики, лечения синдрома отмены алкоголя, позволяющий диагностировать шоковый процесс при алкогольном делирии на ранних этапах.

Практическая значимость работы. В результате концептуального решения проблемы шокового процесса при алкогольном делирии, его диагностика и лечение стали удаляться из сферы субъективного опыта в область объективных процедур. Изобретен инструментальный способ определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При делириозном синдроме отмены алкоголя возникают циркулятор-но-метаболические нарушения подобные шоковому процессу.

2. С помощью изобретённого способа определения тактики лечения синдрома отмены алкоголя можно диагностировать шоковый процесс при алкогольном делирии на ранних этапах.

3. План лечения синдрома отмены алкоголя с делирием в тяжелой форме должен предусматривать противошоковые мероприятия на фоне действия снотворно-наркотических средств (производных барбитуровой кислоты, натрия оксибутирата), как основы восстановления центральных тормозных процессов.

4. Клинико-психопатологическая картина синдрома отмены алкоголя с делирием отражает патогенетические механизмы, подобные шоковому процессу.

Апробация и реализация результатов исследования. Получен патент на изобретение способа определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя. Результаты работы опубликованы в книге «Непсихотический и дели-

риозный синдром отмены алкоголя. Концепция формирования и лечения» (Га-ланкин Л.Н., Ливанов Г.А., 2003), доложены на научно-практических конференциях Санкт-Петербурга: психиатрической больницы святого Николая Чудотворца, психиатрической больницы № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова, городского наркологического диспансера со стационаром, используются при преподавании в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Диссертация апробирована в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им/ И.И. Джанелидзе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 3 книги, 1 изобретение.

Структура н объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 263 отечественных, 127 зарубежных источников. Работа изложена на 326 листах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 9 рисунков, приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 848 больных, лечившихся в стационаре, все мужчины в возрасте от 20 до 60 лет. Из них было: 30 мужчин с синдромом отмены алкоголя, а 818 больных с синдромом отмены алкоголя с делирием. Выделены следующие группы больных:

Первая группа («А») - 105 больных с синдромом отмены алкоголя с тяжелой формой делирия, которым в реанимационной палате проводили противошоковые мероприятия на фоне эффективных доз снотворно-наркотических средств, как основы восстановления центральных тормозных процессов. Вторая группа («Б») - 157 больных с синдромом отмены алкоголя с тяжелой формой делирия, которые получали обычное лечение в психиатрической больнице. Третья группа («В») - 286 больных с синдромом отмены алкоголя с делирием,

которые лечились в психиатрической больнице с применением эффективных доз снотворно-наркотических препаратов, как основы восстановления центральных тормозных процессов. Данные, индивидуально подобранные, дозы вызывали не менее чем на 6-8 час. медикаментозный сон, во время которого больного невозможно было разбудить громким голосом, прекращались гипер-кинезы, судороги, моторное возбуждение, сохранялись безусловные рефлексы. Четвертая группа («Г») - 248 больных с синдромом отмены алкоголя с делирием, которые получали обычное лечение в психиатрической больнице. Кроме того, выделена пятая группа («Д») - 22 больных с «классическим» алкогольным делирием и шестая группа («Е») — 30 больных с алкогольным абстинентным синдромом. Больные с тяжелой формой алкогольного делирия группы «А» по клиническому состоянию были разделены на три подгруппы: подгруппа «А-1» из 25 больных с крайне тяжёлым состоянием, подгруппа «А-2» из 57 больных с тяжёлым состоянием и подгруппа «А-3» из 23 больных с состоянием средней тяжести. Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 59 лет. Первое обследование осуществляли при поступлении больного, а второе после купирования психоза или острейшего периода абстиненции. Пациентов с абстиненцией и «классическим» делирием обследовали через 4-6 суток, а с тяжелой формой делирия сразу после его купирования, что составило 1-6 суток после госпитализации.

Использовали клинико-психопатологическое обследование, инструментально-лабораторные методы исследования, при необходимости консультации узких специалистов.

Применяли стандартизированный тест The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar) (МакДональд Д., Твардон Э.М., Шаффер Г.Дж., 1998). Выраженность головокружения, расстройства координации движения оценивали от 0 до 7 баллов. Жажду, бледность носогубного треугольника, мидриаз оценивали как наличие или отсутствие признака.

J,

Проявления шока в системной гемодинамике, в распределение жидкости в организме по секторам, в системе дыхания, а также изменения интегрального импеданса исследовали с помощью компьютеризированного реоанализатора (КМ-АР-01-«Диамант») по стандартной методике интегральной реографии тела и интегральной двухчастотной импедансометрии (Волков Ю.Н., Большое В.М., Сингаевский С.Б. и др., 1989). Проявления шока в системной гемодинамике у больных с тяжелой формой алкогольного делирия определяли по степени разведения красителя Т-1824 ("синяя Эванса") методом спектрометрического определения его концентрации в плазме венозной крови через 10 мин. после его внутривенного введения, после чего рассчитывали объём плазмы (ОП), объём циркулирующей крови (ОЦК), объём эритроцитарной массы (ОЭ) (Root W.C., Roughton F.J., Gregersen М.Т, 1946; Соловьёв Г.М., Радзивилл ГГ., 1973; Lawson H., 1962; Albert S.N., 1963, 1971).

Радиоизотопным методом количественно оценивали циркуляцию введенных внутривенно эритроцитов меченных радиоактивным изотопом Cr51. Интенсивность радиоактивного излучения проб крови измеряли через 10 и 60 мин. после введения изотопа (Tanaka Т., Bennet L.R., Sherman P.H. et alt., 1965).

Методом капилляроскопии конъюнктивы с помощью щелевой лампы ЩЛ-56, обеспечивающей 35-60 кратное увеличение, оценивали внутрисосуди-стый кровоток по классификации V.O. Bjork, F. Intoni, S. Nordiung (1964).

Изменения клеточного метаболизма оценивали по активности общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, измеряемой с помощью теста Варбур-га (Warburg О., 1948), основанного на спектрофотометрическом определении окисленной формы никотин-аденин-динуклеотида. Для оценки клеточного метаболизма также исследовалась концентрация ионов калия и натрия в плазме крови и эритроцитах, которую определяли на плазменном фотометре фирмы "Карл Цейс" (Блажа К., Кривда С. 1962; Крохалёв А.А., 1972).

На аппарате микро-Аструп исследовали напряжение кислорода (рОг), углекислого газа показатель обратного логарифма концентрации ионов водорода (рН), показатель избытка или дефицита оснований (BE) артериальной крови (Siggaard Andersen О., Engel К., Jorgensen К., Astrup P., 1960; Агапов -Ю.А., 1968).

Изменения гемостаза на высоте «классического» алкогольного делирия изучали до начала лечения с помощью определения уровня фибриногена, фибриногена Б, активированного времени рекальцификации, этанолового теста, агрегации эритроцитов в венозной крови по методам описанным В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг и др. (1980).

Для оценки роли эндогенной интоксикации на высоте «классического» алкогольного делирия до начала лечения определяли содержание олигопепти-дов (методом микроопределения белка с реактивом Лоури), а также веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме, эритроцитах смешанной венозной крови и в плазме, эритроцитах артериальной крови, а также в моче по М.Я. Малаховой (1995) с помощью спектрофотометра производства ЛОМО - СФ-46М в диапазоне длин волн 200-320 нм.

Количественные показатели анализировали с помощью математических способов (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974), а также непараметрических методов Sign Test и Mann-Whitney U Test программы ver. 5.0 (Боро-

виков В.П., Боровиков И.П., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинических и психопатологических наблюдений

С помощью клинических наблюдений и стандартизированного теста CIWA-Ar установлено, что у больных с «классическим» алкогольным делирием

клинические проявления расстройств центральной регуляции были выражены в большей мере, чем при абстиненции.

Расстройство сознания, характерное для «классического» алкогольного делирия, при переходе психоза в тяжелую форму алкогольного делирия углублялось за счет оглушения, которое, по мере утяжеления заболевания, занимало все более значительное место в клинической картине, затем оглушение переходило в сопор, кому (см. табл. 2), а психомоторное возбуждение истощалось.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания при тяжёлой форме алкогольного делирия

Названия заболеваний Всего больных (п= 105) из них по тяжести состояния

крайне тяжёлое (п = 25) тяжёлое (п = 57) средней тяжести (п «* 23)

Пневмония ^ 55 (52%) 23 (92%) 28 (49%) 4(17%)

Неврологические признаки отёка головного мозга* 31 (30%) 18(72%) 12(21%) 1 (4%)

Гипертоническая болезнь 24 (23%) 2 (8%) 16(28%) 6 (26%)

Панкреатит 16(15%) 3(12%) 7(12%) 6 (26%)

Кровотечение 5 (5%) 3(12%) 2 (4%) 0

Переломы костей и множественные ушибы тела 15(14%) 3 (12%) 10(18%) 2(9%)

Травмы головы 26 (25%) 3 (12%) 17(30%) 6 (26%)

Прочие заболевания 6 (6%) 2 (8%) 0 4(17%)

Сопутствующих заболеваний не выявлено 8 (8%) 1 (4%) 3 (5%) 4(17%)

Всего сопутствующих заболеваний 178(170%) 57 (228%) 92(161%) 29(126%)

Прим.: * Из 31 человека с признаками отёка головного мозга у 23

(74,2%) пациентов была диагностирована пневмония.

Как видно из табл. 1, у больного с тяжелой формой алкогольного делирия могло не быть сопутствующих заболеваний, но часто могло быть несколько.

Клинические особенности состояния больных тяжёлой формой алко-

гольного делирия.

Клинические особенности Всего (п= 105) из них по тяжести состояния

крайне тяжёлое (п = 25) тяжёлое (п = 57) средней тяжести (п = 23)

Гипотония >90 мм рт.ст. при поступлении 17(16%) 8 (32%) 8 (14%) 1 (4%)

Кома 6 (6%) 6 (24%) 0 0

Сопор 19(18%) 19(76%) 0 0

Мусситирующий делирий 57 (54%) 0 57 (100%) 0

Профессиональный делирий 23 (22%) 0 0 23(100%)

Умерло 9 (8,6%) 3(12%) 6(10%) 0

Результаты лабораторно-инструментальных исследований Основные результаты лабораторно-инструментальных исследований даны в табл. 3 - 8. Из табл. 3 и 4 видно, что на высоте «классического» алкогольного делирия и алкогольного делирия в тяжелой форме реакция центральная регуляция системной гемодинамики осуществлялась с помощью учащения сердечных сокращений (р ^ 0,003 И р £ 0,001, соответственно). На высоте тяжелой формы алкогольного делирия сердечные сокращения были чаще чем на высоте «классического» делирия, а на высоте «классического» делирия чаще (р ^ 0,04), чем на высоте абстиненции. Частота сердечных сокращений достоверно и рационально изменялась в ответ на стандартную нагрузку и при абстиненции, и при «классическом» делирии.

Согласно табл. 4 при абстиненции, но еще более при «классическом» алкогольном делирии, отмечалась гипердинамическая реакция сердечнососудистой системы. Так, коэффициент резерва и минутный объем кровообращения при делирии были больше, чем при абстиненции. Снижение общего пе-

риферического сопротивление во время делирия могло быть связано с внезапным увеличением сброса крови через артериовенозные шунты, так как коэффициент интегральной тоничности, указывающий на артериальный тонус, был нормальным и высоким, а сердечный индекс увеличен. Установлено, что с момента развития «классического» делирия возникала внезапная декомпенсация системной гемодинамики, проявляющаяся в уменьшении минутного объема кровообращения, сердечного индекса при возрастании метаболических потребностей (при стандартной нагрузке). Вероятно, причиной данного уменьшения объема кровообращения при увеличении частоты сердечных сокращения явилась задержка крови в емкостных сосудах и замедление ее возврата к сердцу. Данное предположение не противоречит физиологическим положениям (Ткаченко Б.И., 1994). Увеличение во время психоза объема внутриклеточной жидкости при уменьшении объема внеклеточной жидкости, вероятно, является следствием роста объема фильтрации жидкости из сосудов в клеточное пространство. Признаков легочной гипертензии и повышения центрального венозного давления при абстиненции и «классическом» делирии не выявлено.

Наблюдаемое при алкогольном делирии рассогласование во взаимодействие различных отделов сердечно-сосудистой системы приводило к все большему отклонению от физиологического оптимума таких интегративных величин, как АД и коэффициент отношения ЧСС к систолическому АД (коэффициент Аллгёвера). При делирии резко возрастала изменчивость абсолютных величин АД, у больных встречалась нормо-, гипер- и гипотензия, но при неблагоприятном течении заболевания завершалась падением системного давления крови. На высоте тяжелой формы алкогольного делирия дисперсия величин АД была достоверно больше (р 2 0,001, при F = 6,2), чем на высоте абстиненции, где отмечалась нормо- и гипертензия, но не было гипотонии. Гипотония >90 мм рт.ст. при крайне тяжелом состоянии была чаще чем при состоя-

нии средней тяжести тяжелой формы алкогольного делирия.

Функциональные изменения при алкогольном абстинентном синдроме (группа «Е») и «классическом» алко»

гольном делирии (группа «Д»)

Признак Алкогольный абстинентный синдром (группа «Е») (п=30) «Классический» алкогольный делирий (группа «Д») (п=22) Различие (р) «Е» к «Д»

его измерение по порядку 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое

Частота сердечных сокращений (уд/мин) покоя 84,3 ± 13,9 80,7 ± 12,7 92,9 ±23,9 71,6 ±17,0 Р* 0,003 Р* 0,04 Р* 0,01

нагрузки 94,2 ±14,2 «Р* 0,001) 91,0± 10,9 (Тр <0,001) 104,2 ± 23,8 (Тр 5 0,003) 85,7 ± 16,6 (ТР* 0,001) Р* 0,06 Р* 0,04

восстановления 82,8 ± 14,4 СТР22 0,001) 78,3 ± 12,2 (Тр <0,001) 89,4 ±17,2 (Тр ¿0,001) 66,4 ±25,3 (ТР* 0,001) Р* 0,006 Р* 0,04

Систолическое АД (мм рт.ст.) 139,2 ± 18,5 124,9 ± 18,8 Р* 0,001 130,5 ± 25,5 123,0 ± 13,1 - - -

Диастолическое АД (мм рт.ст.) 94,2 ± 12,8 84,0 ± 11,2 0,001 85,1 ± 10,9 83,0 ±15,8 - - -

Среднее АД (мм рт.ст.) 113,5 ± 13,7 102,4 ± 12,0 р* 0,001 103,2 ± 22,4 101,4 ± 14,7 р* 0,002 Р* 0,002 -

Ударный объем крови (мл) покоя 85,3 ±21,1 78,7 ± 22,8 Р* 0,044 82,9 ±22,8 77,9 ±19,3 - - -

нагрузки 87,3 ± 18,8 83,8 ± 23,3 (ТР ^ 0,025) - 75,8 ±26,3 79,8 ± 20,6 Р* 0,08

восстановления 86,4 ± 20,4 81,9 ±22,2 - 86,6 ±21,3 76,5 ± 18,9 - -

Продолжение таблицы 3

Признак Алкогольнь дром (п 1Й абстинентный син-эуппа «Е») (п=30) «Классический» алкогольный делирий (группа «Д») (п=22) Различие (р) «Е» к «Д»

его измерение по порядку 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое

Минутный объем крови (л/мин) должный 5,38 ±0,68 5,30 ±0,62 5,07 ± 0Т67 5,08 ± 0,59 - - -

покоя 6,98 ± 1,41 (ТР^ 0,001) 6,21 ± 1,27 (ТР* 0,001) Р5 0,02 7,51 ±2,12 ар ^ 0,001) 5,40 ± 1,16 Р* 0,02 Р* 0,03 Р* 0,04

нагрузки 8,0 ± 1,7 (ТР* 0,001) 7,4 ±1,5 (ТР* 0,001) 7,3 ±2,9 6,6 ± 1,4

восстановления 7,0 ±1,4 0,001) 6,2 ±1,2 Т(Р* 0,001) 7,4 ± 1,8 5,2 ± 1,5 Р* 0,03 Р* 0,01

Сердечный индекс (норма 3,1 ±0,7л/м2 мин) покоя 4,41 ± 1,03 3,88 ±0,81 Р* 0,017 4,60 ± 1,37 3,39 ± 0,84 Р* 0,02 - -

нагрузки 5,0 ± 1,2 <ТР* 0,002) 4,6 ± 0,8 (|Р <0,0002) 4,5 ± 1,9 4,1 ±1,1 ар* 0,003)

восстановления 4,4 ±1,1 «Р* 0,001) 3,9 ±0,7 (1Р ^ 0,001) Р* 0,07 4,5 ±1,1 3,2 ± 1,0 ар* 0,001) Р* 0,03 Р* 0,03

Интегральный импеданс (Ом) должный 240,4 ± 17,91 237,77 ± 18,84 - 234,54 ± 17,46 235,0 ± 17,85 - - -

фактический 245,50 ± 25,82 241,46 ± 31,81 261,95 ± 22,9 (Тр 5 0,001) 233,57 ± 18,98 Р* 0,001 р* 0,025

Частота дыхания в минуту 19,1 ±3,0 19,5 ±4,8 - 22,4 ±5,9 18,8 ±3,6 - - -

Продолжение таблицы 3

Признак Алкогольный абстинентный синдром (группа «Е») (п=30) «Классический» алкогольный делирий (группа «Д») (п=22) Различие (р) «Е» к «Д»

его измерение по порядку 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое

Коэффициент резерва (норма 100 ±10%) покоя 148,4 ± 34,5 130,0± 26,0 Р* 0,017 150,7 ± 44,4 109,2 ± 27,4 Р* 0,02 - -

нагрузки 171,4 ± 41,4 СТР^ 0,002) 156,0± 29,0 Пр 5 0,002) Р* 0,07 148,0 ± 62,9 134,7 ± 34,6 (|р 5 0,003) Р* 0,05

восстановления 149,5 ± 37,2 (Тр 5 0,001) 131,1 ± 26,0 СГР 5 0,001) Р* 0,03 147,4 ± 39,1 105,1 ± 33,8 (|р5 0,001) Р^ 0,03 Р* 0,01

Коэффициент интегральной тоничности сосудов (норма 75,0 ± 1,5) покоя 78,6 ±3,4 78,7 ±4,1 - 76,8 ±5,1 79,7 ±4,7 - -

нагрузки 76,9 ±3,2 (ТР* 0,001) 77,0 ±2,8 (ГР* 0,001) 74,0 ±6,5 Т(р*0,03) 76,0 ±3,6 ар* 0,001)

восстановления 78,5 ±3,7 ПР 5 0,009) 78,8 ±3,7 ПР ^ 0,008) 76,0 ± 3,6 80,9 ± 5,7 ар ¿0,04)

Индекс Аллгевера (норма 0,5) 0,62 ± 0,13 0,66 ±0,15 - 0,75 ±0,22 0,61 ±0,19 - Р* 0,025 -

Внеклеточный объем жидкости (л) должный 10,83 ± 1,07 10,91 ± 1,08 - 11,24 ± 1.17 11,21 ± 1,16 - - -

фактический 10,25 ± 1,24 (Тр* 0,006) 10,3 ±1,16 9,56 ±1,21 (Т-р< 0,001) Ю,63± 1.08 (Тр^ 0,02) Р* 0,0001 Р* 0,08

Показатель баланса (норма 1,0 ±0,1) 0,949 ± 0,096 0,953 ± 0,1 - 0,858 ± 0,085 0,959 ± 0,089 р* 0.001

Окончание таблицы 3

Признак Алкогольнь дром (п 1й абстинентный син-эупла «Е») (п=30) «Классический» алкогольный делирий (группа «Д») (п=22) Различие (р) «Е» к «Д»

его измерение по порядку 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое (Р) 1-ое 2-ое

Внутриклеточный объем жидкости (л) должный 21,66 ± 2,14 21,66 ± 2,14 22,47 ± 2,33 22,42 ± 2,32 - -

фактический 21,30 ± 2,10 21,47 ± 2,16 - 22,05 ± 2,34 21,94 ± 2,42 Р* 0,055 - -

Общий объем жидкости (л) должный 31,83 ± 5,65 32,72 ± 3,23 - 33,70 ± 3,50 33,63 ± 3,48 - - -

фактический 32,01 ± з,ю (ТР * 0,001) 32,32 ± 3,11 (Тр^ 0,05) 32,37 ± 3,30 ар 5 0,001) 33,08 ± 3,29 (Тр^ 0,006) Р* 0,006

Объем плазмы (л) должный 2,69 ± 0,27 2,69 ±0,27 - 2,76 ±0,34 2,76 ± 0,34 - -

фактический 2,65 ± 0,28 2,69 ±0,29 2,59 ±0,35 (Т р< 0,055) 2,87 ± 0,36 р* 0,055 Р* 0,001

Объем эрит-роцитарной фракции (л) должный 1,81 ±0,18 1,81 ±0,18 - 1,91 ±0,29 1,91 ±0,29 - - -

фактический 1,78 ±0,19 1,81 ±0,20 > 1,70 ±0,28 (Г р £ 0,055) 1,76 ±0,28 р£ 0,055

Объем циркулирующей крови (л) должный 4,49 ± 0,45 4,49 ± 0,45 - 4,68 ± 0,48 4,67 ± 0,47 - -

фактический 4,44 ± 0,47 4,51 ±0,50 4,30 ±0,47 (Г р< 0,001) 4,64 ± 0,43 Р* 0,001 р£ 0,002

Общее периферическое сопротивление сосудов (норма 1200- 1600 дин см'5сек) 1343,2 ± 400,1 1347,8 ± 315,0 1091,0 ± 294,6 1447,6 ± 571,9 р* 0,06 Р* 0,04 —

Функциональные изменения при тяжелой форме алкогольного делирия

Признак Тяжелая форма алкогольного делирия из них по тяжести состояния

крайне тяжёлое тяжёлое средней тяжести

его измерение по порядку 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое

Частота сердечных сокращений (уд/мин) (п= 105) 115,7± 16,5 89,7 ±10,5 («-pS 0,001) 120,2 ± 22,8 91,8 ± 1,9 116,1 ± 14,9 89.8 ± 10.9 106,9 ± 11,5 87,3 ± 8,2

Систолическое АД (мм рт. ст.) (п = 105) 141,8± 46,1 134,9 ±13,1 107,9 ± 36,6 128,6 ± 8,6 150,8 ± 47,4 135,2 ± 14,3 154,5 ± 32,4 142,3 ± 10,3

Диастолическое АД (мм рт. ст.)(п= 105) 91,7± 30,5 84,8 ± 10,5 («— р £ 0,08) 66,8 ± 21,5 78,2 ± 9,7 97,2 ± 31,6 86,1 ± 10,0 101,4 ± 21,5 89,5 ± 9,6

Гипотония >90 мм рт. ст. (человек) 17(16%) (п= 105) 0 (-Р* 0,001) 8 (32%)» (п= 25) 0 8(14%) (п = 57) 0 1 (4%) (п = 23) 0

Среднее АД (мм рт. ст.) (п = 105) 129,7 ± 42,0 122,6 ± 12,4 96.8 ± 33.9 115,3 ± 8,1 138,6 ± 41,2 123,2 ± 12,4 137,3 ± 31,2 129,3 ± 9,4

Коэффициент Аллгевера (п = 105) 0,92 ± 0,38 0,67 ±0,10 (—p¿ 0,005) 1,21 ± 0,42 0,72 ± 0,09 0,88 ± 0,35 0,67 ± 0,1 0,73 ± 0,24 0,6 ± 0,04

Дефицит объема циркулирующей крови (мл) (п=52) -514,5 ±750,3 -140,4 ±712,1 (— pS 0,001) -561,5 ± 553,0 -48,5 ± 588,9 -552,7 ± 894,6 -252,0 ± 674,3 -339,0 ± 472,6 75,0 ± 947,0

Дефицит объема плазмы (мл) (п=52) -94,6 ± 542,5 146,7 ±535,1 (—р< 0,009) -48,5 ± 448,1 383,8 ± 474,6 -111,8 ±614,5 53,2 ± 537,7 -103,0 ±460,3 119,0 ± 558,0

Дефицит объема эритроци-тарной фракции (мл) (п=52) -435,9 ± 445,4 -293,5 ± 436,0 («—pí 0,006) -513,1 ± 460,0 -432,3 ±459,4 -469,2 ±479,9 -316,5-± 407,7 -236,0 ±255,5 -44,0 ± 427,2

рС02 (п=8б) (норма 35,8-46,6 мм рт. ст.) 35,33 ± 7,73 36,26 ±4,79 (-Р< 0,061) 33,35 ±10,06** 35,84 ± 4,52 35,75 ± 7,45 36,98 ± 5,09 36,75 ± 4,59 35,17 ± 4,2

р02 (п=70) (норма 96-105 мм рт.ст.) 79,45 ± 11,36 86,65 ±9,92 (*-p¿ 0,001) 72,79 ±8,42* ♦♦ 83,71 ± 7,73 81,11 ± 11,86»« « 87,22 ± 11,64 85,45 ± 9,80 88,72 ± 7,00

' Прим. к табл. 4. * Между крайне тяжёлым состоянием и состоянием средней тяжести р £ 0,02. ** Между крайне тяжёлым состоянием и состоянием средней тяжести р 5 0,023. *** Между крайне тяжёлым состоянием и тяжелым состоянием р £! 0,005, между крайне тяжелым состоянием и состоянием средней тяжести р 2 0,004. Между тяжелым состоянием и состоянием средней тяжести р $ 0,01.

Таблица 5

Кислотно-основное состояние при тяжелой форме алкогольного делирия

Признак Тяжелая форма алкогольного делирия из них по тяжести состояния

крайне тяжёлое тяжёлое средней тяжести

его измерение по порядку 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое

рН крови (норма 7,36 -7,42) (п=86) 7,42 ± 0,06 7,44 ± 0,04 (—р 5 0,02) 7,43 ± 0,07» 7,43 ±0,04 7,43 ± 0,06** 7,43 ± 0,04 7,40 ± 0,03 7,45 ± 0,04

ВЕ крови (п=86) (норма от -2.3 до 2,3 ммоль/л) -0,9 ± 3,3 0,8 ± 2,2 («-р<; 0,013) -1,9 ± 3,5 0,85 ± 0,25 -0,2 ± 3,4 1,28 ± 2,33 -1,7 ± 1,8 -0,54 ± 1,33

Прим.: * Между крайне тяжёлым состоянием и состоянием средней тяжести р й 0,016. ** Между тяжёлым состоянием и состоянием средней тяжести р £ 0,019.

Таблица 6

Активность общей лактатдегидрогеназы при тяжелой форме алкогольного делирия

Признак Тяжелая форма алкогольного делирия из них по тяжести состояния

крайне тяжёлое тяжёлое средней тяжести

его измерение по порядку 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ос 2-ос

ЛДГ* (норма 106,0 ±27,8 мЕ/мл) (п=52) 208,6 ± 98,9** 218,4 ± 79,0 203,8 ± 110,8 208,6 ± 89,7 215,1 ± 97,4 215,6± 67,3 189,3 ± 48,9 258,4 ± 74,8

Прим.: * Активность общей лактатдегидрогеназы. ** Между тяжелой формой алкогольного делирия и нормой р <, 0,002. В табл. 3,4, 5,6, 7 стрелка <ф> и ««—» указывает на соседнюю клетку, содержащую величину, по отношению которой имеется достоверное статистическое различие (р).

Концентрация К* и Ыа* при тяжелой форме алкогольного делирия

Признак Тяжелая форма алко- из них по тяжести состояния

гольного делирия крайне тяжёлое тяжёлое средней гяжести

его измерение по порядку 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ое 1-ое 2-ос

Ыа* плазмы (ммоль/л) (п = 131,7± 133,7 ±9,8 129,3 ± 136,8 130,2 ± 131,9 ± 137,1 ± 133,5 ±

86) 10,8 10,5* ±8,1 10,2 9,6 10,5 11,1

1Ма* эритроцитов (ммоль/л) 12,1 ± 11,6 ±2,1 11,5± 11,0± 12,4 ± 11,5 ± 12,0 ±2,4 12,6 ±

(п в 86) 2,4 2,2 1,4 2,5 2,4 2,1

К+ плазмы (ммоль/л) (п = 86) 3,3 ± 3,5 ± 0,5 3,2 ± 3,3 ± 3,4 ± 0,6 3,5 ± 3,3 ± 0,7 3,6 ±0,4

0,6 (—р£ 0,006) 0,5 0,4 0,6

К* эритроцитов (ммоль/л) (п 83,0 ± 81,4 ±12,1 82,7 ± 86,2 ± 82,7 ± 79,1 ± 84,1 ±6,7 81,4 ±

= 86) 8,2 8,9* * 8,6 8,4» 14,5 7,0

Прим.: * Между крайне тяжёлым состоянием и состоянием средней тяжести 0,01. ** Между крайне тяжс> лым и состоянием средней тяжести р£ 0,01. *** Между состоянием средней тяжести и тяжёлым р5 0,03.

Таблица 8'

Микроциркуляция в сосудах конъюнктивы при тяжелой форме алкогольного делирия

Ток крови в сосудах конъюнктивы больных (п = 11) 1 измерение 2 измерение

В артериолах и венулах виден гомогенный осевой слой эритроцитов, но ток крови в капиллярах гранулирован и видны небольшие участки прозрачной плазмы (1 балл - легкая степень агрегации эритроцитов) 2 больных (2 балла) 6 больных (6 баллов)

В артериолах и венулах наблюдается отчётливое гранулирование кровотока, а в капиллярах видны скопления эритроцитов (2 балла - средняя степень агрегации эритроцитов) 7 больных (14 баллов) 5 больных (10 баллов)

Контуры всех сосудов прерывистые, видны участки сплошь состоящие из агрегатов эритроцитов, разделённые светлыми зонами плазмы (3 балла -резко выраженная степень агрегации) 2 больных (6 баллов) 0 (0 баллов)

Средний балл 2,0 ±0,6 1,5 ±0,5 («— р 5 0,073)

На высоте тяжелой формы делирия и «классического» делирия коэффициент Аллгевера был больше (р £ 0,001 И р < 0,025, соответственно), чем на высоте абстиненции, а при втором измерении статистически достоверное различие утрачивалось. На высоте тяжелой формы алкогольного делирия в состоянии средней тяжести у 8,6% (2 человека из 23) коэффициент превышал 1,0 и ни у кого не достигал цифры 1,5; в тяжелом состоянии у 21% (12 больных из 57) коэффициент превышал 1,0, из них у 1 больного превышал 1,5, в крайне тяжелом состоянии у 36% (9 больных из 25) коэффициент превышал 1,0, из них у 5 больных превышал 1,5.

По сравнению с абстиненцией на высоте психоза объем циркулирующей крови (О ЦК) был снижен как при «классическом» делирии (р й 0,002), так и при тяжелой форме делирия (р 5 0,001). Статистически достоверного различия ОЦК в зависимости от тяжести делирия (в том числе «классического» делирия) не обнаружено. При ближайшем рассмотрение особенности изменения ОЦК оказались сложными. Так, у 10 больных на высоте тяжелой формы делирия дефицит ОЦК составил 486 ± 404,38 мл от ОЦКд (должного ОЦК). Однако сразу после купирования психоза ОЦК снизился ещё больше и дефицит составил 817,00 ± 462,86 мл от ОЦКд. Кроме того, у 4 пациентов подгруппы «А-2» на высоте тяжелого состояния ОЦК оказался повышен на 1050,00 ± 604,24 мл относительно ОЦКд. Двое из них страдали гипертонической болезнью и систолическое артериальное давление на высоте психоза было повышено до 190 и 180 мм рт.ст. У третьего больного при поступлении артериальное давление было 170/90 мм рт.ст. Сразу после купирования психоза у этих четырех больных ОЦК превысил норму уже на 27,50 ± 602,76 мл. С какой причиной связаны данные особенности в динамике объема циркулирующей крови, установить трудно, но следует полагать, что развитие делириозного синдрома может быть связанным не только с дефицитом объема циркулирующей крови.

У больных с артериальной гипотензией на высоте психоза ОЦК был снижен, его дефицит составил 310,00 ± 492,31 мл относительно ОЦКд, а у больных с артериальной гипертензией дефицит ОЦК составил 174,00 ± 873,47 мл относительно ОЦКд. Однако говорить о закономерно меньшей гиповолемии при артериальной гипертензии нельзя, так как различие между средними показателями оказалось статистически недостоверным. Можно полагать, что дефицит ОЦК должен был сочетаться с факторами усугубляющими циркуляторную недостаточность настолько, чтобы вместе приобрести патогенетическое значение. Одним из таких факторов могло явиться увеличение перехода части объема эритроцитарной фракции (ОЭ) крови в область её «медленной» циркуляции, так как дефицит циркулирующей ОЭ по сравнению с объемом циркулирующей плазмы (ОП), оказался при психозе больше, чем должен быть по расчетам.

Частота дыхания на высоте «классического» делирия имела тенденцию к увеличению по сравнению абстиненцией, хотя внешних причин, за-

трудняющих у больных дыхание, не было обнаружено. Тяжелой форме делирия часто сопутствовала пневмония, что потребовало провести анализ напряжения кислорода и углекислого газа в крови.

Содержание кислорода и углекислого газа артериальной крови одновременно исследовали у 70 больных тяжелой формой делирия. Установлено, что на высоте психоза гипокапния развивалась у 61,5% больных (рС02 в пределах 20-35,7 мм рт.ст., п = 43), норма была у 31,4% больных (рСО2 в пределах 35,8 -46,6 мм рт.ст., п = 22), а у 5 больных (7,1%) обнаружена выраженная гиповен- -тиляция с гиперкапнией (рСОг в пределах 51,2 - 58 мм рт.ст.). У всех 5 больных с гиперкапнией была пневмония, из них у 4 больных была выраженная гипок-семия (рОг в пределах 50 - 76 мм рт.ст.).

Между больными с пневмонией (рСОг 34,67 ± 9,45 мм рт.ст., при п = 42) и больными без пневмонии (рСОг 36,03± 5,29 мм рт.ст., при п= 28) не было достоверного различия величин рСОг- Не было достоверного различия величин

между больными с односторонней и двухсторонней пневмонией, хотя нормальное напряжение двуокиси углерода чаще встречали при односторонней пневмонии (7 больных из 25 или 28%), чем при двухсторонней пневмонии (2 больных из 18 или 11%).

На высоте психоза между больными с отеком головного мозга с пневмонией (рСОг 31,45 ± 7,40 мм рт.ст., при п = 23) и больными с пневмонией без отека головного мозга (рСОг 38,2 ± 10,2 мм рт.ст., при п = 19) было достоверное различие величин Сразу после купирования психоза данное различие исчезало (рСОг 35,92 ± 4,54 мм рт.ст. и 36,9 ± 5,6 мм рт.ст., соответственно). Можно полагать, что церебральные расстройства, максимально , проявляющиеся в условиях отека головного мозга, влияли на центральные механизмы регуляции дыхания, что приобретало ключевое значение для развития гипервентиляции, приводящей к гипокапнии.

Установлено, что на высоте психоза гипоксемия в пределах 50 - 95 мм рт.ст.) развивалась у 92,9% больных. Чем тяжелее было состояние при делирии, тем достоверно выраженнее была гипоксемия. Сразу после купирования делирия в крови достоверно увеличивалось и зависимость различия величин рОг от тяжести предшествующего состояния нивелировалась.

У больных с пневмонией на высоте делирия гипоксемия (рОг 74,40 ± 10,58 мм рт.ст., при п = 42) была тяжелее (р 5 0,001), чем у больных без пневмонии (рОг 87,03 ± 7,69 мм рт.ст., при п = 28). После купирования психоза, хотя наступало улучшение показателей, но у больных с пневмонией содержание кислорода в крови (рОз 84,86 ± 10,98 мм рт.ст., при п = 42) было ниже (р £ 0,014), чем у больных без пневмонии (рО;; 89,63 ± 6,90 мм рт.ст., при п = 28). Таким образом, делирий с пневмонией сопровождался более выраженной ги-поксемией, чем делирий без пневмонии.

У больных с отёком головного мозга с пневмонией на высоте делирия гипоксемия (рО: 74,39 ± 9,42 мм рт.ст., п= 23) была глубже (р £ 0,001), чем после

копирования психоза (рОз 85,57 ± 8,21 мм рт.ст. п = 23). У больных с пневмонией без отёка головного мозга на высоте делирия гипоксемия (рОг 75,78 ± 10,64 мм рт.ст., при п = 19) была тяжелее (р £ 0,005), чем после его купирования (рОг 83,91 ± 13,82 мм рт.ст., при п = 19). Но достоверного статистического различия в уровне гипоксемии между группой больных с пневмонией с отёком головного мозга и группой с пневмонией без отёка головного мозга не выявлено. Таким образом, гипоксемия оказалась связанной с факторами формирующими тяжесть алкогольного делирия и с факторами формирующими пневмонию, но не связана непосредственно с церебральными расстройствами, вызванными отёком головного мозга.

Исследование 11 больных тяжелой формой делирия радиоизотопным методом обнаружило, что ОЭ, рассчитанный по пробе крови взятой через 10 мин. после внутривенного введения эритроцитов меченных радиоактивным изотопом Сг51, составил 1718,3 ± 409,4 мл, а в пробе крови через 60 мин. ОЭ увеличился (р 5 0,003) и составил 1921,8 ± 467,4 мл. Это свидетельствовало о том, что за счёт замедления микроциркуляции наступила «секвестрация» 208,1 ± 103,9 мл или 10,8 ± 3,9% ОЭ крови (т.е. её временное выключение из активной циркуляции). После купирования делирия «секвестрация» ОЭ уменьшилась до 110,00 ± 32,26 мл или 5,5 ± 2,4% ОЭ с тенденцией кдостоверности (р £ 0,076).

У этих же 11 больных провели капилляроскопию конъюнктивы. Это отражено в табл. 8, из которой видно, что при тяжелой форме алкогольного делирия, несмотря на отсутствие глубоких волемических расстройств, развивались грубые нарушения капиллярного кровотока.

Расстройство гемодинамики с ухудшением микроциркуляции, переходом крови в зону медленной циркуляции (депонированием), увеличением фильтрации жидкости из сосудов во внутриклеточное пространство - все это приводило к относительной гиповолемии, клинически выражающейся повышенной жаж-

дой, которая на высоте «классического» делирия была чаще (р 5 0,001), чем на высоте абстиненции, хотя все больные получали воду без ограничения.

Циркуляторные расстройства сопровождались несогласованностью между клеточным энергогенезом и функцией сосудистой системы по транспорту что подтвердилось обнаружением метаболического клеточного ацидоза компенсируемого дыхательным алкалозом при тяжелой форме алкогольного делирия (см. табл. 5). Так, показатель сдвига буферных оснований (BE) на высоте тяжелой формы делирия был достоверно ниже, чем сразу после купирования психоза, что свидетельствовало о тенденции к метаболическому ацидозу на высоте заболевания. Причем у 40% больных отмечался метаболический ацидоз с дефицитом BE в пределах от -2,6 ммоль/л до -8,6 ммоль/л. Величина рН артериальной крови на высоте тяжелой формы делирия свидетельствовала о тенденции к алкалозу. Субкомпенсированный респираторный алкалоз был у 53,4% больных. При крайне тяжелом и тяжелом состоянии рН был достоверно выше, чем при состоянии средней тяжести.

То, что причиной клеточного ацидоза явился дефицит кислорода, подтвердило увеличение активности общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (см. табл. 6), так как увеличение ЛДГ принято расценивать как следствие истощения энергетических ресурсов клеток при гипоксии (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1990). Так как не обнаружено статистически достоверного различия в активности ЛДГ между группами пациентов с сопутствующим панкреатитом, пневмонией, отёком головного мозга, то можно полагать, что фактором повышения активности ЛДГ, кроме сопутствующих заболеваний, является несогласованность метаболизма и его циркуляторного обеспечения при делирии.

При тяжелой форме алкогольного делирия на высоте крайне тяжелого и тяжелого состояния концентрация клеточного оказалась достоверно ниже, а клеточного имела тенденцию к повышению, по сравнению со средней сте-

пенью тяжести (см. табл. 7). Изменения концентрация К* и Ыа* сходны с явлениями развивающимися при энергетическом дефиците в условиях гипоксемии.

На высоте «классического» делирия обнаружена тенденция к расстройству динамического равновесия системы гемостаза в сторону свёртывания крови в сосудистом русле и сопряжённой с ним компенсаторной активацией фиб-ринолиза, что не достигало степени выраженного синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свёртывания крови, клинически не наблюдалось выраженных геморрагических проявлений. Это не позволило расценить изменения гемостаза на ранних сроках «классического» делирия как причину шока.

Показатели эндогенной интоксикации на ранних сроках «классического» делирия отличались значительной дисперсией и не обнаруживали однонаправленного признака эндогенной интоксикации, которая была бы способна объяснить причину развития психоза.

Соответственно динамике циркуляторно-метаболических изменений в развитии клинической картины синдрома отмены алкоголя с делирием можно было выделить следующие фазы, свойственные шоковому процессу: эректиль-ную, торпидную и терминальную. Картина «классического» алкогольного делирия, соответствовала эректильной фазе «белогорячечного» шока в виде: неадекватной активизация психических и рефлекторных процессов, общей возбуждённости, убыстрения движений, оживления мимики, непоседливости, непоследовательности речи и иногда её легкой бессвязности, гиперестезии, неустойчивости внимания, оживления эмоционального компонента, обычно в виде тревоги, страха, а также аллопсихической дезориентировки без признаков оглушения сознания, но с заполнением его развивающимися обманами восприятия. Торпидная фаза «белогорячечного» шока отчётливо наступала при мусси-тирующем делирии. Для этой фазы были характерны следующие признаки: истощение психомоторного возбуждения, обеднение содержания обманов восприятия и ослабление выраженности эмоциональных переживаний, в расстрой-

стве сознания все большее место занимало оглушение, отрешение больного от окружающего, неустойчивость артериального давления, с тенденцией к быстрому переходу в гипотонию, спадание вен, похолодание кожи конечностей, ак-роцианоз, бледно-серый цвет лица, частый и нитевидный пульс, олигурия, жестковатое дыхание в легких. Без применения интенсивных реанимационных мероприятий торпидная фаза шока при алкогольном делирии была скоротечна и быстро переходила в свою терминальную фазу с сопором и комой, что соответствовало крайне тяжелой форме психоза. Исчерпание возможностей регуляции гемодинамики в итоге завершалось стойким падением системного артериального давления. Смерть наступала от развившихся сопутствующих заболеваний (гнойно-некротического панкреатита; острой сердечно-сосудистой недостаточности; эмболии легочной артерии; двухсторонней бронхопневмонии с деструкцией легочной ткани). Это не отрицало участия шокового процесса в развитии летального исхода, так как микроциркуляторная система является интегральным компонентом единства кровоснабжения, метаболизма и функции органа (Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В., 1975), а ее расстройство приводит к патологическим нарушениям «концевого органа» (Selye H., 1956).

Результаты сравнения различных тактик лечения алкогольного делирия

В реанимационной палате лечили 105 больных группы «А» с тяжелой формой алкогольного делирия. Использовали тактику противошокового лечения, направленного на восстановление гемореологических, метаболических процессов, включая массивную инфузионную терапию на фоне наркоза. Результаты оказались лучше (р á 0,001), чем в группе «Б» из 157 больных с тяжелой формой алкогольного делирия, которых лечили в психиатрической больнице без противошоковых мероприятий, так как летальность в группе «А» составила 9 смертей на 105 больных или 8,6 %, а в группе «Б» 40 смертей на 157 больных или 25,5 %.

В группе «В» из 286 больных результаты терапии алкогольного делирия оказались лучше, так как ни один больной не умер, по сравнению с группой «Г» из 248 больных, где не ставилась задача целенаправленного быстрого достижения глубокого медикаментозного сна путем введения эффективных доз снотворных и снотворно-наркотических препаратов и летальность в которой составила 3 (1,2%) человека. Статистически достоверного различия величины летальности между группой «В» и группой «Г» не имеют.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных с синдромом отмены алкоголя с делирием был выявлен комплекс фазово протекающих патологических изменений гемодинамики с перераспределением жидкости в организме, в результате чего нарушалось циркуля-торное обеспечение клеточного метаболизма тканей. С помощью математических методов доказано, что циркуляторно-метаболические изменения появлялись при алкогольном делирии не случайно.

Главное звено шока, которым является динамическое изменение микроциркуляции, вызывается на уровне рецепторов веществами, которые быстро управляют перераспределением перфузии, такими медиаторами являются кате-холамины (Шутеу Ю., Бэнозилэ Т., Кафрицэ А. и др., 1981). Известно, что при синдроме отмены алкоголя развивается гиперкатехоламинемия (Анохина И.П., 1984), причем у больных с алкогольным делирием, по сравнению с абстиненцией, уровень дофамина (Нечаев В.В., 1980) и уровень адреналина (Галанкин Л.Н., 1991) в крови достоверно выше. Можно полагать, что при алкогольном делирии гиперпродукция катехоламинов приводила к гипердинамической реакции сердечно-сосудистой системы, увеличению объема кровообращения. Известно, что продолжающаяся вазоконстрикция, усиливая собственную активность периферических сосудистых образований, вызывает шунтирование кровотока (Селезнев С. А., 1971; Левин Ю. М., 1977), которое может снизить об-

щее периферическое сопротивление (Ткаченко Б.И., 1994), что наблюдалось у больных с делирием. Вероятно, причиной, вызывающей добавочную волну гиперпродукции катехоламинов, психомоторной гиперактивности, эмоционального возбуждения является возникновение шокового процесса. Всё это совпало с переходом непсихотического синдрома отмены алкоголя в делирий.

В настоящее время недостаточно точно известно, каким образом включаются механизмы шокового процесса, но признается, что в основе данной реакции организма лежат серьёзные повреждения, когда шок является последним компенсаторным барьером в борьбе за жизнь (Шутеу Ю., Бэнозилэ Т., Кафрицэ А. и др., 1981). Так, при алкогольном делирии инструментальным путем установлено наличие преходящего органического поражения головного мозга, сопровождающегося гиперпродукцией катехоламинов, гиперактивностью мезен-цефальных структур, гипертензией сосудов головного мозга и его гипергидратацией, создающей в конечном итоге дополнительное препятствие для кровотока и приводящее к декомпенсации церебральной гемодинамики (Галанкин Л.Н., 1991). Таким образом, развитие шокового процесса при алкогольном делирии могло быть связано с возникновением гиперергической нейрогумораль-ной реакции в ответ на декомпенсацию церебральной гемодинамики, вызываемую преходящим органическим поражением головного мозга (Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А., 2003). В результате данной реакции происходило перераспределение кровотока, приводящее к значительному росту церебрального артериального давления относительно системного (Галанкин Л.Н., 1991).

Как видно из результатов исследования алкогольного делирия, платой за гиперергическую реакцию и компенсаторное перераспределение кровотока являлась потеря гемодинамического, метаболического равновесия и тенденция к самоухудшению гомеостаза. Проявления шокового процесса прослеживались в клинической картине алкогольного делирия, так как изменения системной гемодинамики не могли осуществлять тонкую регуляцию микроциркуляции. Из-

вестно, что косвенным проявлением нарушения микроциркуляции может быть нарушение сознания (Шустер Х.П., Шенборн X., Лауэр X., 1981), что и было характерно для больных с алкогольным делирием, так как гиперпродукция ка-техоламинов и состояние гиперактивности, «рабочей гиперфункции» головного мозга делало его еще чувствительнее к циркуляторным расстройствам.

Центральные регуляторные механизмы при алкогольном делирии активировали дыхание, приводя к гипокапнии на фоне гипоксемии. Механизмы, вызывающие артериальную гипоксемию при алкогольном делирии, вероятно, сходны с процессами, например, при септическом шоке, когда через раскрытые артериовенозные лёгочные шунты проходит до 50-60 % сердечного выброса, а пассаж эритроцитов через лёгочные капилляры ускоряется, приводя к неполной оксигенации гемоглобина (West J., 1974; Рябов Г.А., 1994).

Исходя из церебральной локализации первичного процесса, шок при синдроме отмены алкоголя с делирием («белогорячечный» шок) можно назвать церебральным видом шока, в отличие от экстрацеребральных форм, где первично повреждается периферическая система или орган. Вероятно, устранение шокогенного влияния церебральной патологии (преходящего органического поражения головного мозга), в том числе через механизмы срыва тормозных процессов, является причинно обоснованной тактикой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что с момента развития синдрома отмены алкоголя с делирием нарушается центральная регуляция кровообращения.

2. Гиперкинетический характер расстройств дыхания, кровообращения при алкогольном делирии, так же как генерализованные гиперкинезы, свидетельствует о том, что нарушения центральной регуляции функций при этом состоянии обусловлены ослаблением центральных тормозных процессов.

3. При тяжелой форме алкогольного делирия, несмотря на отсутствие глубоких волемических расстройств, развиваются грубые нарушения капиллярного кровотока, например, в сосудах конъюнктивы, расстройства системы дыхания, гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы, сменяющаяся гиподинамической, то есть возникают расстройства кровообращения подобные шоковому процессу.

4. При «классическом» алкогольном делирии происходит перераспределение жидкости в организме: объем внеклеточной жидкости на высоте «классического» алкогольного делирия снижается по сравнению с состоянием после его купирования на 1070 ± 130 мл, а объем внутриклеточной жидкости имеет тенденцию к увеличению на 110 ± 80 мл.

5. Динамика расстройства системного кровообращения, микроциркуляции, метаболического равновесия, системы дыхания, баланса калия и натрия в крови совпадает с утяжелением клинико-психопатологической картины синдрома отмены алкоголя с делирием.

6. Важнейшим направлением лечения больных с тяжелыми формами алкогольного делирия является массивная инфузионная терапия, направленная на восстановление гемореологических и метаболических процессов.

7. Непременным условием проведения инфузионной терапии при тяжелой форме алкогольного делирия является купирование центрального возбуждения.

8. Применение при тяжелой форме алкогольного делирия разработанной тактики лечения привело к снижению летальности с 25,5% до 8,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелыми формами алкогольного делирия для определения тяжести общего патологического процесса наряду с оценкой клинико-психопатологического состояния необходимо определять степень циркулятор-

но-метаболических нарушений кровообращении. Для определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя одновременно с клинико-пcиxoлoгичecким обследованием больному необходимо «дополнительно провести интегральную реографию тела при частоте зондирующего тока 28 ± 2 кГц. По полученной реограмме определяется объём внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс тела. Если обнаружено снижение объёма внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, снижение общего периферического сопротивления: сосудов ниже 1200 ДИН-С-СМ'5 и повышение интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом, то диагностируют шоковое расстройство системной гемодинамики и лечение начинают с проведения противошоковой терапии на фоне купирования срыва тормозных процессов эффективными дозами снотворно-наркотических препаратов (гексенала, оксибутирата натрия, тиопентал-натрия). Следует отметить, что встречаются случаи синдрома отмены алкоголя с делирием, при которых общее периферическое сопротивление сосудов не было снижено. (Патент на изобретение № 2202946 от 27 апреля 2003 г):

2. При тяжелых формах алкогольного делирия больные подлежат лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эта необходимость связана с тем, что декомпенсированный шок, характерный для тяжелой формы алкогольного делирия, является критическим состоянием; Для лечения больного с критическим состоянием требуются специальные навыки, специальное оборудование, а также обслуживание этого, как правило сложного, оборудования. Часто (в 92,4% случаев) тяжелые формы алкогольного делирия осложняются сопутствующей соматической патологией, что также указывает на необходимость помещения данных больных в отделение располагающее специально налаженной возможностью оперативного и многостороннего обследования больного в критическом состоянии, то есть в отделение реанимации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Случевский Ф.И., Галанкин Л.Н., Черепанов И.М., Галанкина И.Н. Роль алкогольреактивной системы в клинике алкоголизма./ В кн.: Актуальные вопр. наркологии: Тез. докл. респ. совещ. врачей психиатров-наркологов, Калининград 23-25 апр., 1990. - М., 1990.-С. 102-104.

2. Гузиков Б.М., Галанкин Л.Н., Случевский Ф.И. Роль алкогольреактивной системы в формировании порочного круга при алкоголизме./ В журн.: Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993, № 2. - С. 72-74.

3. Галанкин Л.Н. Опыт купирования запоев на дому./ В кн.: XII съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда). - М., 1995. - С. 692-693.

4. Галанкин Л.Н., Гузиков Б.М. Гетерогенность понятия алкогольного делирия./ В журн.: Обозрение психиатрии и мед. психологии им_ В.М. Бехтерева. -1995, №2.-С.86-88.

5. Воровко Т.Ю., Иванова ЕА, Галанкин Л.Н. Способ выявления анозог-нозии при алкоголизме./ В кн.: Резервы здоровья человека и эффективность лечения: Тезисы докл. науч. конф., 23 - 29 апреля. 1998 г. / Под ред. проф. Шаброва А.В., проф. Маймулова В.Г., - СПб, 1998. - С. 36-37.

6. Ляпина А.В., Галанкин Л.Н. Вопросы профилактики наркомании в школе./ В кн.:. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного и др. регионов Российской Федерации: Тезисы докл. науч. конф./ Под ред. проф. Маймулова В.Г., проф. Шаброва А.В. - Санкт-Петербург: Спб ГМА имени И.И. Мечникова, 1997. - С. 115.

7. Галанкин Л.Н. Социально-экологический аспект в наркологии./ В кн.: Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды./ Тезисы докл. на Всерос. научно-практ. конф. (С международным участием) 3-5 ноября 1998. - СПб, 1998. - С. 223-224.

8. Галанкин Л.Н., Корсакова Е.Н., Ляпина А.В./ Особенности лечения неврозов сочетанных с соматическими заболеваниями./ В кн.: Актуальные проблемы пограничной психиатрии: Материалы Всероссийской научной конференции, 3 апреля 1998 года / Под ред. проф. Литвинцева С.В. - СПб, Военно-медицинская академия, 1998.-С. 102-103.

9. Кубарева Н.А., Асташенкова Е.В., Галанкин Л.Н. Особенности реабилитации больных опийной наркоманией в остром наркологическом отделении./ В кн.: Психиатрия на рубеже тысячелетий/ Материалы научно-практической конференции психиатров Юга России 21-23 декабря 1999, Ростов-на-Дону, Россия. - Ростов-на-Дону, «Феникс», 1999. - С. 510.

10. Галанкин Л.Н., Трофимов СВ. Вербальное влияние на сердечный ритм и кожно-гальванические реакции при героиновой наркомании./ В кн.: Психиатрия на рубеже тысячелетий/ Материалы научно-практической конференции психиатров Юга России 21-23 декабря 1999, Ростов-на-Дону, Россия. - Ростов-на-Дону, «Феникс», 1999. - С. 496-497.

11. Галанкин Л.Н. Соматическая больница, как этап неотложной госпитализации в психиатрический стационару В кн.: Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи. Тезисы докладов Научно-практ. конф. посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге 11-12 марта 1999 года. - СПб, 1999. - С. 167-168.

12. Галанкин Л.Н. Стандартизированная карта обследования потребителя психоактивных веществ (ПАВ)./ В кн.: Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Материалы юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии 14-16 июня 2000 г. - СПб, 2000. - С. 182.

13. Галанкин Л.Н., Мурина СВ., Ситников И.В. Психологическое тестирование алкогольной анозогнозии./ В кн.: Актуальные вопросы клинической,

социальной и судебной психиатрии. Под общ. ред. В.Д Стяжкина, - СПб, 2001.-С. 249-254.

14. Галанкин Л.Н. Стандартизированная шкала обследования потребителей психоактивных веществ (ПАВ)./ В кн.: Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии. Под общ. ред. В.Д. Стяжкина, - СПб, 2001.-С. 237-248.

15. Галанкин Л.Н., Кадинская М.И., Вавилова Т.В. Признаки гиперкоагуляции при синдроме отмены алкоголя с делирием./ В кн.: Современная психиатрия: теория и практика. Под общ. ред. С.Я. Свистуна, М.Ф. Денисова. - СПб, 2002. - С. 194-197.

16. Ливанов Г.А., Лодягин А.Н., Галанкин Л.Н. К вопросу об эндогенной интоксикации при синдроме отмены алкоголя с делирием./ В кн.: Современная психиатрия: теория и практика. Под общ. ред. С.Я. Свистуна, М.Ф. Денисова. - СПб, 2002. - С.207-210.

17. Александров А.И., Буров В.В., Кузьминых К.С., Галанкин Л.Н., Федоров А.В., Казанков, Петухов В.Г., Твердохлебов А.С., Фельдман Б.Г., Бикезина Т.В., Колесников И.В., Иванов М.П. Наркологическая безопасность на морских, речных и рыбопромысловых судах. - СПб, 2000. - 470 с.

18. Галанкин Л.Н., Могучая О.В., Могучий С.Б. Первичная психопрофилактика саморазрушающего поведения у лиц молодого возрастаУ В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием посвященной 300-летию Санкт-Петербурга. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - СПб, 2003. - С. 96-97.

19. Галанкин Л.Н., Точилов В.А. Особенности преподавания психопатологических терминов./ В кн.: Методическое обеспечение подготовки иностранных учащихся в медицинском ВУЗе. Сборник научных трудов под ред. проф. В.П. Иванова. СПб, 1998. - С. 23-24.

20. Точилов В.А., Галанкин Л.Н. Роль факультативных занятий в подготовке врачей-психиатров./ В кн.: Медицинское образование XXI века. Сборник научных трудов (Материалы международной конф.), Витебск. - Витебск, 2000. - С. 294-295.

21. Галанкин Л.Н. Электив «Основы аддиктивного (саморазрушающего) поведения»./ В кн.: Элективы и их роль в учебном процессе. - СПб, 2000. - С. 79-81.

22. Галанкин Л.Н. Электив «Основы медицинской сексологии»./ В кн.: Элек-тивы и их роль в учебном процессе. СПб, 2000. - С. 82-84.

23. Галанкин Л.Н., Буров В.В., Колесников И В., Фельдман Б.Г., Твердохлебов А.С. Неотложная психиатрическая и наркологическая помощь на судах морского, речного и рыбопромыслового флотов. - СПб, 2001. -136 с.

24. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А. Изменения сердечно-сосудистой деятельности при непсихотическом и делириозном синдроме отмены алкоголя./ В кн.: Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2003 г. Материалы конференции. 28 марта 2003 года Санкт-Петербург. - СПб, 2003. - С. 47-48.

25. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А. Патофизиология нарушения регуляции гемодинамики при синдроме отмены алкоголя с делирием./ В журн.: Клиническая патофизиология. - 2003, № 1. - С. 30-35.

26. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А., Гузиков Б.М., Волков Н.Ю. Способ определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя. Патент на изобретение № 2202946 от 27 апреля 2003 г.

27. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А. Непсихотический и делириозный синдром отмены алкоголя. Концепция формирования и лечение. - СПб, изд. Крига, 2003.

28. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А. Роль расстройства кровообращения в развитии изменений сознания при непсихотическом и делириозном синдроме отмены алкоголя./ Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., Мед, 2004, №5. -С. 15-19.

- 272 с.

БИБЛИОТЕКА С Петербург 09 300 >п

о А - 1 4514

Подписано в печать И ¿>4 он Формат60x84 1/16.

Объем_п.л._Тираж_экз._Заказ №_

I 1сс

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6