Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (патогенез, диагностика, клиника, обоснование лечения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

рРОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

сэ

I . На правах рукописи

ДОЛГОВ Александр Михайлович

ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

(патогенез, диагностика, клиника, обоснование лечения)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинское академии и Российском государственном медицинском университе те.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Лебедев, доктор медицинских наук, профессор Г.С.Бурд.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Ерохина, доктор медицинских наук, профессор Н.В.Лебедева, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Шток.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия.

Защита состоится «_»_199_г. в_час.

на заседании специализированного совета (Д-084.14.03) при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117113, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_>>_199_г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

П.Х.Джанашия

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из важнейших проблем сооре-енной неврологии является совершенствование методов диагности-профилактики и терапии осложненного течения ишемического ин-'льта. В первую очередь это касается функциональных изменений :рдечно-сосудистой системы в остром периоде инсульта, которые ж наличии генерализованного атеросклероза определяют высокую ;роятность возникновения патологических изменений в сердце,то :ть развитие цереброкардиального синдрома. Возникновение патетических изменений в миокарде отрицательно сказывается на о функции и, соответственно, на кровоснабжении мозга (Kumagai . et al., 1990; O'Conner С.M., 1990,и другие) и может быть даже шчиной внезапной смерти при инсультах (Hachinski V.C., 1993; ánnerJ.E., 1993; Oppenheimer S.M., 1994).

У некоторых больных течение инсульта осложняется развитием фдиальной патологии, расстройством центрального и перифери-¡ского кровообращения (Ерохина Л.Г.,1962,1963;Боголепов .К., 1971; Горбачева Ф.Е., 1971, 1977; Ильинский Б.В., Астра-[НцеваС.П., 1972; Лунев Д.К. с соавт., 1975; Трошин В.Д. с >авт., 1979; Лебедева Н.В., 1984;Виничук С. М., 1985, 1986, '87; Неретин В.Я.,Николаев М.К.,1986; Norrving B.et al.,1989; 'сев Е.И.с соавт., 1991; Lovreglio V.et al.,1993;Oppenhet-er S.M.,1994). Но основные патогенетические звенья поврежде-[я сердца при ишемическом инсульте не определены.

Поэтому для полного понимания механизмов развития церебро-рдиального синдрома при ишемическом инсульте настоятельной обходимостью становится учет не только функциональной органи-ции сердечно-сосудистой деятельности и формирования процессов мобилизации на всех уровнях регуляции, но и структурной ор-низации ее основной эффекторной часта - сердечной мышцы.

К настоящему времени не решен вопрос о морфологической ос->ве цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте: о епени и продолжительности структурных изменений миокарда при трых нарушениях мозгового кровообращения.Нет единого мнения и выборе диагностических критериев цереброкардиального синдрома и ишемическом инсульте как инструментальных, так и биохими-ских (Dimant J. et al., 1977; Kaste M. et al., 1978; Norris N. et al., 1979; Lovreglio V. et al., 1993; Oppenheimer S., 93; Valeriano J., Elson J., 1993).Диагностика цереброкарди-ьного синдрома на основании данных только одной электрокарди-рафии, как это принято в клинической практике, является не-

достаточной (ОррепЪетег Б., 1993), так как не учитываются изменения регуляции сердца, вызываемые инсультом. ЭКГ не позволяет с уверенностью определить природу изменений в сердечной мьпц-це при различной экстракардиальной патологии. Более того, незначительные изменения ЭКГ могут маскировать серьезные структурные изменения миокарда (Меерсон Ф.3.,1984). С другой стороны, правильной трактовке ЭКГ препятствует то обстоятельство, что предшествовавшая инсульту коронарогенная патология сердца, приведшая к выраженным нарушениям электрической стабильности миокарда либо проводящей системы, нивелирует изменения электроге-неза клеток миокарда, возникающие под влиянием инсульта. Поэтому разработка и внедрение информативных и экономичных показателей цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте, позволяющих определять развитие патологических процессов в сердце, являются практически важными. Только на основании выявленных закономерностей изменений регуляторных систем на уровне головного мозга, периферических эндокринных желез, рецепторного аппарата сердца, биохимических процессов в самом миокарде станет возможным определение перехода саногенетических процессов в та-натогенетические, что позволит правильно интерпретировать ЭКГ-данные при инсульте, определить значимость лабораторных биохимических показателей поражения сердца, обосновать и наметить поэтапную коррекцию этих изменений. Установление природы и механизмов изменений в сердце послужит своевременному выявлению патологии сердечной мышцы, её терапии, что,соответственно,облегчит течение инсульта и улучшит прогноз заболевания.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось изучение основных механизмов развития цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте, разработка его диагностических критериев и основных направлений патогенетической терапии.

Для реализации этой цели были поставлены задачи: 1. У больных с полушарным ишемическим инсультом и у животных с острой ишемией полушарий головного мозга исследовать динамику показателей, отражающих состояние различных звеньев регуляторных систем организма:

а) охарактеризовать морфобиохимическими методами состояние гипоталамо-адено-нейрогипофизарных систем и некоторых эндокринных желез в динамике ишемического инсульта, а также при экспе-

риментальной ишемии полушарий головного мозга;

б) оценить уровень адренергических (катехоламинов) веществ в гипоталамусе и сердце при экспериментальной ишемии мозга;

в) провести радиолигандный анализ адренорецепторного аппарата кардиомиоцитов при экспериментальной ишемии головного мозга.

2. Изучить процессы, оказывающие влияние на структуру миокарда и функцию сердца (перекисное окисление липидов в мозге и сердце,электролитный обмен, газообмен,уровень эндогенной интоксикации).

3. На основании сопоставления показателей определить особенности изменений в состоянии основных стресс-реализующих систем организма при ишемическом инсульте.

4. У больных с различным течением ишемического инсульта и при экспериментальной ишемии полушарий головного мозга оценить в динамике электрофизиологические и биохимические (изоферменты креатинфосфохиназы) показатели повреждения миокарда.

5. Исследовать с помощью световой микроскопии морфологические изменения в сердце при цереброкардиальном синдроме в течение полушарного ишемического инсульта (посмертно) и в эксперименте (световая и электронная микроскопия).

6. При ретроспективном анализе динамики всех изучаемых показателей разработать комплексы критериев для прогнозирования течения инсульта и для диагностики цереброкардиального синдрома.

7. Установить основные формы цереброкардиального синдрома при полушарном ишемическом инсульте.

8. С учетом выявленных особенностей разработать основные направления патогенетического лечения цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В остром периоде ишемии полушарий головного мозга могут развиваться изменения в регуляторных системах организма (гипо-таламо-нейрогипофизарной, гипоталамо-аденогипофизарной, эндокринных железах), в содержании катехоламинов в гипоталамусе, миокарде, в чувствительности и количестве адренорецепторов кардиомиоцитов и в процессах, влияющих на функциональное состояние и структуру миокарда (перекисное окисление липидов, электролитный обмен, газообмен).

2. Указанные особенности в состоянии регуляторных систем процессах, влияющих на состояние сердца, могут развиваться п двум вариантам (последовательные изменения или непоследовател! ная генерализованная активация стресс-реализующих систем), чт определяет течение и исход инсульта, а также равитие церебрс кардиального синдрома: отсутствие последовательности или после довательные, но резко выраженные изменения.

3.При цереброкардиальном синдроме в миокарде возникают на рушения структуры кардиомиоцитов, зависящие от распространен ности ишемии головного мозга, влияющей на функциональное состс яние регуляторных систем.

4. Патогенез цереброкардиального синдрома у больных ишеми ческим инсультом сложен и включает различные механизмы.

5. Критериями цереброкардиального синдрома при ишемическо] инсульте, объединенными в комплекс, являются клинические, инс трументальные и биохимические показатели.

6. Обоснована патогенетическая терапия цереброкардиальног синдрома при ншемическом инсульте - коррекция систем и процес сов, регулирующих обмен веществ и деятельность сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Использование современных биохимически) включая радиоиммунные, инструментальных (световая и электронна микроскопия) и других методов позволило получить новые данные патофизиологических механизмах, определяющих течение ишемичес кого инсульта на системном уровне.

Впервые проведенные инструментальные, биохимические и мор фологические сопоставления тяжести течения ишемического инсуль га или экспериментальной полушарной ишемии мозга с изменениям в регуляторных системах организма позволили установить два ва рианта активации регуляторных систем организма. Благоприятны вариант- это последовательные изменения в следующих системах: вегетативной нервной, гипоталамо-нейрогипофизарной, гипотала мо-аденогипофизарной, эндокринных железах. Неблагоприятный непоследовательная генерализованная активация этих систем. По лученные результаты исследования позволили объективизироват вероятность развития прогностически благоприятного или небла гоприятного исхода заболевания и развитие цереброкардиальном синдрома.

Установлено, что при цереброкардиальном синдроме возникае

нарушение динамической организации экстракардиальной вегетативной нервной системы в сторону активации её симпатического отдела, что увеличивает чувствительность сердца к повреждающим агентам (в частности, к молекулам средней и малой массы, которые определяют синдром эндогенной интоксикации при ишемическом инсульте, и к продуктам перекисного окисления липидов, циркулирующим в крови).

Впервые определено количество и чувствительность бета-ад-ренорецепторов в миокарде при ишемии мозга. В начале острой ишемии снижается чувствительность и, в меньшей степени, количество адренорецепторов, а в дальнейшем происходит их восстановление.

Новыми являются данные об активации в самом сердце при ишемии мозга перекисного окисления липидов; динамика накопления первичных его продуктов и катехоламинов в сердце совпадает.

Впервые установлено, что в основе цереброкардиального синдрома при ишемии мозга лежат метаболические и структурные изменения в миокарде, степень выраженности которых зависит не от локализации, а от распространенности ишемии мозга и характера изменений в регуляторных системах. Установлено,что ультраструктурные изменения кардиомиоцитов возникают прижизненно, прогрессируют по мере длительности ишемии, носят некоронарогенный характер и , соответственно, не являются собственно ишемически-ми.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Изученные механизмы формирования цереброкардиального синдрома на всех этапах возникновения и развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишеми-ческому типу расширили патогенетическую характеристику основного заболевания, его осложнений , что несомненно способствует обоснованию различных методов лечения, направленных на коррекцию цереброкардиального синдрома при инсульте.

Показана диагностическая значимость разработанного комплекса критериев, объективизирующих оценку течения и прогноз ишемического инсульта в остром периоде заболевания и развития цереброкардиального синдрома.

Предложен набор диагностических критериев цереброкардиального синдрома при ишемическм инсульте. Для его диагностики необходимо одновременно использовать анализ мониторинга вариаци-

онной кардиоинтервалометрии, стандартной ЭКГ, результаты определения гормонального статуса, общей активности креатинфосфоки-назы и её кардиоспецифичного изофермента в сыворотке крови.

С учетом выявленных закономерностей предложены основные направления патогенетического лечения цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте, способствующие адекватной реакции регуляторных систем и оптимизации их выраженности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Центральная нервная система и постреанимационная патология организма (Москва,1989), Международном конгрессе патофизиологов (Москва,1991). научно-практической конференции по неотложным состояниям (Ижевск, 1991), 8-й зональной конференции "Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера" (Архангельск, 1992), Международной школе молодых ученых по изучению нервных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения (Пущино, 1993), 1-ы Всероссийском сьезде ревматологов (Оренбург, 1993), Международном симпозиуме по клиническому применению допплерографии в неврологии и нейрохирургии (С.-Петербург, 1993), Международном симпозиуме по проблемам и перспективам развития реаниматологии (Москва, 1994), сьезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 1994), научно-практической конференции, посвященной 50-летию ОГМИ (Оренбург, 1994), Европейском конгрессе по интенсивной терапии (Инсбрук,1994).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 53 научны« работы, изданы 1 методические рекомендации для практическогс здравоохранения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 25{ страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций * указателя литературы ( 268 источника отечественной и 212 иностранной литературы). Иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Настоящая работа носит клинико-экспериментальный характер В КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ работы представлены результаты обследованш 125 больных с острым нарушением мозгового кровообращения пс ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии. Для ди-

агностики сосудистых нарушений головного мозга проводились детальное неврологическое и параклиническое обследование, а также общие клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови на содержание глюкозы, липидов, электролитов, холестерина, показателей свертываемости крови; исследование глазного дна.Запись электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях осуществляли в 1, 2-3, 5-7, 10-12 дни заболевания; по показаниям - спинно-мозговую пункцию, эхоэнцефалоскопию, компьютерную томографию головного мозга для выявления очагов ишемии, ультразвуковую допплерографию для оценки кровотока в экстра- и интрак-раниальных магистральных сосудах. Вариационную кардиоинтервало-метрию и биохимические показатели крови (адренокортикотропный гормон, соматотропный гормон, тиреотропный гормон, * тироксин, трийодтиронин, кортизол, инсулин, креатинфосфокиназа и ее изо-ферменты, лактатдегидрогеназа и ее изоферменты, молекулы средней и малой массы), методы определения которых описаны ниже, оценивали в 1 - 2, 3 - 5, 7 - 12-е сутки заболевания.

Все больные поступили в первые 12 часов с момента развития заболевания. Развитию инсульта у 10 больных предшествовали преходящие нарушения мозгового кровообращения . У 11 больных ише-мический инсульт развился вторично.

Тяжесть состояния больных оценивали по выраженности общемозговых и очаговых неврологических симптомов, а также изменений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Больные ретроспективно в зависимости от динамики восстановления (регресса) неврологических нарушений и исхода заболевания были разделены на четыре группы: в первую группу включено 34 больных с «малым» ишемическим инсультом, у которых неврологические симптомы регрессировали ко второй - третьей неделе от начала заболевания; во вторую группу - 34 больных с частичным, неполным восстановлением утраченных функций; в третью группу -26 больных со стойким неврологическим дефицитом в виде чувствительных, двигательных, речевых нарушений; в четвертую группу -31 больной с неблагоприятным течением заболевания, которое закончилось летальным исходом.

Контрольную группу составили больные (21 человек) с клиническими проявлениями хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза и гипертонической болез-

и, а также больные в резидуальном периоде острого нарушени юзгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. Эксперименты осуществляли н 28 белых беспородных лабораторных крысах-самцах весом 140 80 г., которым в положении на спине одновременно перевязывал] бщие сонные артерии после их выделения из нервно-сосудисто-мы 1ечного пучка. Все манипуляции осуществляли у крыс, находящихс од барбитуровым (гексенал или тиопентал натрия 50 - 70 мг/кг нтраперитонеально) наркозом. Ставили подкожно электрокардиог афические электроды,а также электроды для определения напряже ия кислорода. Животные с низким напряжением кислорода исключа ись из исследования. Кровь, сердце и головной мозг для биохи [ического и морфологического исследований забирали после дека итации животного, которому непосредственно перед этим вводи ась летальная доза раствора барбитурата. Используемые ткан] емедленно помещали в соответствующие растворы или среды, необ одимые для проведения исследований. Учитывая циркадность ритм! ндокринных желез, эксперименты осуществляли в осенне-зимни1 ериод, в определенное время суток. Забор материала у разны: :ивотных происходил к концу 1-го часа, на 4 -6 , 10 - 12, 20 4 часы от начала опыта. При анализе материала все животные бы и разделены на две группы: выжившие и умершие к исследуемом; асу опыта. 16 животных погибли в 1 час, 27 - на 4 - 6 часы, 2 на 10 - 12 часы и 12 - к 20 часу опыта. Остальные крысы с< табильным состоянием были забиты в указанные сроки и составил! руппу выживших. У экспериментальных животных оценивали морфо ■ ункциональное состояние миокарда с помощью световой и элект онной микроскопии, определяли в крови содержание тироксина рийодтиронина, кортизола, активность креатинфосфокиназы, лак атдегидрогеназы, в мозге и сердце - уровень катехоламинов, ко ичество и афинность адренорецепторов мембран кардиомиоцитов одержание малонового диальдегида и диеновых коньюгат, актив ость креатинфосфокиназы.

На вскрытии у исследованных крыс гистологически или путеь рокрашивания метиленовой синью сердечно-сосудистой системы бы а определена одинаковая по протяженности ишемия полушарий го овного мозга.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радиоиммунологические и радиоизотопные методы Содержание адренокортикотропного и соматотропного гормонов в крови определяли радиоиммунным методом стандартными наборами реактивов фирмы «Cis Sea Ire Sonn» (Франция).

Содержание тиреотропного гормона в сыворотке крови оценивали радиоиммунным методом стандартными наборами реактивов фирмы «Serono» (Франция).

Содержание кортизола, трийодтиронина, тироксина и инсулина в сыворотке крови изучали радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов реактивов фирмы Ибох (Беларусь).

Плотность бета-адренергических рецепторов и их аффинность (чувствительность) после выделения плазматических мембран клеток миокарда по методу В.А.Ткачука и Г.Н.Балденкова (1978) определяли путем измерения связывания лиганда (-)З - [Н] - дигид-роальпренолола с бета-адренергическими рецепторами (Lefkowitz RJ.etal., 1976).

Гистологические к гистохимические методы Гистологические срезы кусочков миокарда левого желудочка толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилином Майера и .эозином и по методу Ли для идентификации поврежденных и неповрежденных кардиомиоцитов.

Для электронной микроскопии кусочки левого желудочка сердца и заднюю долю гипофиза крыс фиксировали в 2,5% растворе глю-тарового альдегида на S-коллидиновом буфере. В последующем кусочки подвергали постфиксации в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в ацетонах возрастающей крепости и заливали в Эпон-812. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-5 , затем после двойного контрастирования в уранилацетате и цитрате свинца (Reynolds, 1963) просматривали и фотографировали в электронном микроскопеЭМВ 100 АО.

У крыс содержание катехоламинов в тканях определяли с помощью гистохимического метода Фалька (1965). При этом учитывали, что данные, полученные гистохимическим методом Фалька, идентичны результатам микробиохимических исследований (Белова Т.,КветнанскийР., 1981).

Биохимические методы Активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови определя-[И по методу J. Oliver в модификации C.Bishop (1971).

Сепарирование КФК на изоферменты осуществляли методом ио-юобменной колоночной хроматографии в градиенте концентрации лористого натрия по методу D.W.Mercer (1974).

Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови определя-1И по методуH.Bergmeyer(1974).

Сепарирование ЛДГ на изоферменты осуществляли методом ио-юобменной колоночной хроматографии в градиенте концентрации лористого натрия по методу D.W.Mercer (1978).

У животных продукты перекисного окисления липидов (малоно-:ый диальдегид и диеновые коньюгаты) исследовали в предвари-ел ьно замороженных в жидком азоте гомогенатах гипоталамуса и ердца .Малоновый диальдегид определяли по цветной реакции с иобарбитуровой кислотой с последующим спектрофотометрировани-•м. Диеновые коньюгаты определяли спектрофотометрированием по Стальной (1972).

Электрофизиологические методы

У экспериментальных животных, находящихся в положении на (равом боку, электрокардиограмму регистрировали во втором стан-(артном отведении на чернильно-пишущем самописце с усилителем ¡иопотенциалов.

Для оценки экстракардиальной вегетативной регуляции сердца ' больных использовали вариационную кардиоинтервалометрию по >.М.Баевскому (1979), которая дает количественно-качественную .арактеристику состояния (напряжения) симпатического, парасим-1атического отделов вегетативной нервной системы, а также осо-¡енности их взаимоотношения на всех этапах адаптационно-компен-аторных реакций.

Поскольку на миокард у больных с ишемическим инсультом мо-кет оказывать влияние дисэлектролитемия, развивающаяся по раз-[ичным причинам, определяли содержание калия и натрия в сыво-ютке крови больных с использованием пламенного фотометра. >ольные с отклонением от нормы в содержании электролитов из [сследования были исключены.

Гипоксия также может приводить к изменениям в сердечной (ышце. В связи с чем определяли напряжение кислорода в капил-

лярной крови больных по методу Аструпа с помощью анализатора газов крови или мониторированием напряжения кислорода с помощью транскутанного анализатора р02 (Дания). Больные с низким напряжением кислорода в крови из исследования были исключены.

У экспериментальных животных, которым тоже осуществляли мониторирование р02, выяснено, что в абсолютном большинстве наблюдений в исследуемые сроки опыта его напряжение не выходило за границы нормы.

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке. Рассчитывались, средняя величина, величина средней ошибки, среднее квадратическое отклонение, величина достоверного отличия по общепринятым критериям в медицинской статистике (Каминский Л.С., 1959; Бирюкова Р.Н., 1964; Кудрин А.Н., 1964;БессмершыйБ.С., 1967).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Динамика изменений звеньев основных регуляторных систем организма, влияющих на морфо-биохнинческое н функциональное состояние миокарда, в остром периоде ншемического инсульта и при экспериментальной острой ишемии полушарий мозга Ишемия мозга вызывает изменения активности различных регуляторных систем, деятельность которых закреплена эволюционно и направлена на формирование условий поддержания гомеостаза как самой центральной нервной системы, так и организма в целом в оптимальном режиме. Ключевые позиции в сложной цепи адаптационных реакций занимают гипоталамус, гипофиз и эндокринные железы. 1.1. Динамика изменений уровня аденогипофизарных гормонов в кровн больных с ншемнческим инсультом В 1 - 2-е сутки болезни наиболее увеличенным было содержание СТГ в крови больных первой группы, в меньшей степени - во второй и третьей группах. Содержание СТГ у больных четвертой группы во все сроки исследования незначительно отличалось от значений в контрольной группе больных. В дальнейшем (3 - 5-е сутки заболевания) отмечено увеличение секреции СТГ и у больных третьей группы. У больных первой и второй групп на 7 - 12-е сутки содержание гормона возвращалось к контрольным значениям, а у больных третьей группы в это же время превышало контроль, но недостоверно (Р>0,05).

Изменения уровня тиреотропного гормона в 1 - 3 группах бо-

больных повторяли динамику изменений соматотропного гормош этих же групп. Отличием являлось прогрессивное увеличение уров ня ТТГ к концу исследуемых сроков у больных в четвертой группе.

Степень увеличения содержания адренокортикотропного гор мона в крови больных ишемическим инсультом зависело от тяжести и сроков заболевания. Чем тяжелее было состояние больных в пер' вые сутки инсульта, тем выраженнее был подьем уровня АКТГ. Наи' больший подьем уровня АКТГ приходился на третьи-пятые сутки за болевания с дальнейшим закономерным снижением содержания на 7 12-е сутки. Максимальное увеличение уровня гормона в крови ока залось у больных, относящихся к третьей группе, на 3 - 5-е сут ки. У больных четвертой группы в отличие от больных другю групп такой последовательности в динамике содержания гормона н< наблюдалось: значительный подьем уровня АКТГ с первого дня ин сульта и отсутствие достоверных его изменений в последующи« сроки исследования вплоть до дня гибели больного, когда имелаа некоторая тенденция к снижению. Содержание АКТГ в крови больныз четвертой группы на 3 - 5 и 7 - 12 сутки было даже меньше, че! у больных третьей группы в эти же сроки.

При сравнительном анализе динамики содержания в кров! больных ишемическим инсультом СТГ, ТТГ и АКТГ выяснено,что име ется связь степени выброса аденогипофизарных гормонов и выра женнос+и клинической симптоматики.

Так, у больных с «малым инсультом» по сравнению с больным! контрольной группы в 1 - 2-е сутки заболевания отмечен значи тельный выброс в кровь СТГ, ТТГ и отсутствие достоверного уве личения АКТГ. На 3 - 5-е сутки инсульта и в дальнейшем (7 12-е сутки) происходит постепенное снижение уровня СТГ и ТТГ д< нормальных значений. Напротив, содержание АКТГ увеличивало^ максимально на 3 - 5-е сутки заболевания с последующим (7 12-е сутки) возвращением к цифрам, идентичным в кoнтpoльнoi группе.

У больных с тяжелым течением и благоприятным исходом ише мического инсульта, но отсутствием регресса очаговой неврологи ческой симптоматики (3-я группа) соотношение и динамика содер жания аденогипофизарных гормонов в крови были отличными о больных в группе с «малым инсультом» (1-я группа). В 1 - 2-сутки повышался уровень АКТГ, не изменялся СТГ и был ниж

ДИНАМИКА ТТГ В КРОВИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

1 группа 2 группа. 3 группа 4 группа контроль | 11-2 сутки У///А 3-5 сутки ^ 7-12 сутки

Рис. 3.2.3. ДИНАМ ИКА АКТГ В КРОВИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

контроль [ | 1-2 сутки ^§§3-5 сутки

7-12 сутки

Рис.3.2.1.ДИНАМИКА СТГ В КРОВИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКНМ ИНСУЛЬТОМ

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

контроль

1-2 сутки | | 3-5 сутки 7-12 сутки

Р ИС.3.3.4.ПРОЦЕНТНОЕ ОТНОШЕНИЕ КОРТИЗОНА К ИНСУЛИНУ

1 - 2 сутки 3 - 5 сутки 7 -12 сутки контроль [ [ 1группа ^ 2группа ШШ згруппа ШХ 4группа

контрольных значений ТТГ. На 3 - 5-е сутки отмечено прогрессивное увеличение всех трех гормонов - АКТГ, ТТГ и СТГ. На 7 -12-е сутки болезни имеется тенденция к уменьшению содержания ТТГ, СТГ и в меньшей степени - АКТГ, уровень которого превышал цифры в контроле почти в 2 раза.

У больных 4-й группы (летальный исход ишемического инсуль-га) достоверного увеличения и динамики в содержании СТГ не наб-пюдалось в течение всего периода заболевания. В 1 - 2-е сутки гго уровень не отличался от контрольных цифр, а уровень ТТГ был цаже ниже их. Содержание АКТГ в крови увеличивалось более чем в 1,5 раза. На 3 - 5-е сутки инсульта у больных 4-й группы уро-зень СТГ оставался в пределах нормальных (контрольных) значений, ТТГ повышался до уровня контроля, а АКТГ - имел тенденцию с увеличению. На 7 - 12-е сутки уровень СТГ недостоверно был меньше контрольных цифр, ТТГ - продолжал прогрессивно увеличиться, не достигая значений его же у больных в первой группе в I - 2 сутки, во второй - на 1 - 5-е сутки и в третьей группе -j 1 - 5-е сутки болезни, и был равен уровню гормона в третьей -руппе на 7 - 12-е сутки. Содержание АКТГ на 7 - 12-е сутки у >ольных в четвертой группе было меньше, чем у больных в третьей группе во все сроки исследования, в 1,3 раза больше контрольных значений.

Из этого следует, что существует закономерность выброса щеногипофизарных гормонов в кровь, связанная с клиническим те-гением ишемического инсульта. При быстром и более полном рег->ессе очаговой неврологической симптоматики в большей мере реа-ирует гипоталамо-соматотропная система в 1 - 2-е сутки заболе-1ания. У всех больных, погибших от инсульта (4-я группа), в эти <се сроки уровень соматотропного и тиреотропного гормонов ниже, [ем у больных с тяжелым течением, но благоприятным исходом заболевания (3-я группа). То же отмечено и с адренокортикотропным ормоном, но только на 3 - 12-е сутки инсульта. Это свидетель-твует о некотором торможении всей гипоталамо-аденогипофизарной истемы, если исход заболевания неблагоприятен (летальный ис-од). И, наконец, практически важным является то, что крайне :еблагоприятным была торпидность раннего выброса в кровь СТГ, ысокий уровень АКТГ на фоне сниженного содержания ТТГ в 1 --е сутки заболевания. На 3 - 5-е сутки инсульта неблагоприят-

ным является сочетание нормальных значений СТГ, ТТГ и высокого - АКТГ, и на 7 - 12-е сутки - низкого уровня СТГ, высокого АКТГ и ТТГ.

Таким образом, при инсульте содержание в крови аденогипо-физарных гормонов, прямо или опосредованно, но значительно влияющих на сердечную мышцу, резко изменяется.

1.2. Динамика уровня гормонов некоторых периферических эндокринных желез у больных с ншемическим инсультом

У больных с «малым» инсультом максимальное увеличение уровня кортизола было на 1 - 2-е сутки болезни с дальнейшей нормализацией к 7 - 12-м суткам, У больных с летальным исходом в 1 сутки среднестатистическая величина гормона не отличалась от нормальных значений, что указывает на торпидность выброса этого гормона, а в дальнейшем уровень кортизола прогрессивно увеличивался. Максимальные величины кортизола у больных во второй группе были на 3 - 5-е сутки, а в третьей - на 7 12-е сутки заболевания. Таким образом, при худшем регрессе неврологической симптоматики был больше подьем уровня кортизола. Сравнивая данные у больных с «малым инсультом» и у больных с летальным исходом, можно отметить противоположную динамику изменений уровня кортизола.

Динамика содержания трийодтиронина у больных в первой, второй и четвертой группах была однотипной, а именно: в первые сутки максимальное повышение величины показателя с дальнейшим постепенным его снижением к концу исследуемых сроков. У больных третьей группы максимальный уровень трийодтиронина был на 3 -5-е сутки. Обращает на себя внимание наличие во всех группах, кроме третьей, наибольшего увеличения показателя в первые сутки инсульта.

Максимальные цифры тироксина у больных первой и четвертой групп были в 1 - 2-е сутки инсульта, а во второй и третьей группах - на 3 - 5-е сутки болезни. Динамика содержания тироксина в первой и четвертой группах была однотипной так же, как и во второй и третьей группах больных. Во всех исследуемых группах больных с ишемическим инсультом изменения показателя были недостоверными.

В первые же сутки процентное отношение кортизола к инсулину у больных третьей группы было в три раза выше, а у больных

четвертой группы - в 2 раза выше, чем у больных первой и второй групп. Однако динамика его у больных в третьей и четвертой группах была противоположнонапраленной. Прогностически неблагоприятным для исхода заболевания является прогрессивный рост этого показателя.

1.3. Динамик а морфо-функцнональных изменений гипоталамо-ней-рогипофизарной системы при острой ишемии полушарий в эксперименте

В первый час опыта отмечается резкое повышение функциональной активности гипоталамо-нейрогипофизарной системы, что проявилось в форсированном опустошении нонапептид- и моноамино-ергических тер мин ал ей нейросекреггорных клеток.

Начиная с четвертого часа острой ишемии полушарий мозга отмечается восстановление количества секреторных гранул в нона-пептидергических нервных волокнах. Наблюдаются признаки дегенеративных изменений.

К 10-12 часам эксперимента выявлено переполнение аксонов нейросекреторных клеток крупными гранулами, свойственными нона-пептидам. Скопление большого количества гранул в аксо-вазальных зонах при резко расширенных канальцах эндоплазматического рети-кулума и набухших митохондриях с частично разрушенными кристами свидетельствует о затруднении высвобождения продуцируемых ней-рогормонов на фоне их интенсивного синтеза. Одновременно наблюдаются явления гипертрофии питуицитов, отек эндотелиальных клеток капилляров. Эти факты указывают на торможение выведения содержимого секреторных гранул в сосудистое русло. Блокирование высвобождения нонапептидных нейрогормонов было особеннно выражено у погибших животных независимо от сроков опыта.

Дефицит этих гормонов при активно идущих адаптивных процессах в сердечно-сосудистой системе (в том числе и в сердце ) во время ишемии мозга может быть неблагоприятным фактором для их реализации. Кроме того, изменение характера нейросекреторно-го процесса на уровне гипоталамуса может вызвать нарушение метаболизма миокарда и другие нежелательные гемодинамические эффекты за счет вазотропного, антидиуретического и иных видов действия.

1.4. Динамика содержания ТЗ и Т4 в кровн крыс с ишемией полушарий мозга

Таблица 1

Динамика содержания ТЗ и Т4 в крови крыс с ишемией полушарий мозга

1ервод ишемии

1 час 4 час 12 час 24 час Контроль

ТЗ

Выжившие Умершие

2,69+0,15 2,81+0,21 3,12+0,21 2,66+0,23

Т4

Выжившие Умершие

2,41+0,12 3,00+0,15* 3,32+0,22* 2,41+0,55

2,29+0,11

227,76+15,66* 214,09+16,35 188,20+13,97 227,49+12.21* 158,30+34,44 160,88+16,78 159,48+9,33 168,95+16,19 140,81+10,00

Примечание: часы - время от начала опыта, содержание гормонов в нмоль/л.

Уровень содержания тироксина у крыс резко повышается в ервый час опыта и держится повышенным до 4 - 6 часов, после его (к концу суток) наступает значительное его уменьшение поч-и до контрольных величин. А достоверного увеличения уровня Т2 первый час опыта в крови животных не происходит. Оно отмеча-тся с 4 - 6 часов в группе умерших животных, достигая макси-альных значений на 10 - 12-е часы опыта и снижаясь к концу суок почти до нормальных величин. Таким образом, при полушарной шемии мозга происходит последовательное изменение уровня сна-ала тироксина, который, по-видимому, в дальнейшем трансформи-уется в более биологически активный трийодтиронин. Следуе1 онстатировать, что в первый час опыта у погибающих крыс выброс '4 и ТЗ соответственно происходит в меньшей степени по сравне-гао с выжившими животными.

Если по времени сопоставить изменение в содержании корти ола и гормонов щитовидной железы, то отчетливо прослеживается оследовательность увеличения выброса в кровь - сначала гормо а шитовидной железы (Т4), а затем - кортизола. В случаях неб агоприятного исхода ишемии выявлен значительный выброс корти эла, который происходит с запаздыванием на несколько часов пс равнению с плавным увеличением концентрации гормона в крови } ставшихся в живых крыс. К прогностически плохому признаку от

Таблица 2

Динамика содержания кортизола в крови крыс с ишемией полушарии мозга

Период ишемии —

1 час 4 час 12 час 24 час Контроль

Выжившие

Умершие

628,63+19,53 716,45+65,86 787,19+50,70* 687,37+54,46

551,40+105,02

567,76+46,81 565,28+43,29 919,08+64,62* 607,20+56,90

Примечание: часы - время от начала опыта, содержание гормона в нмоль/л.

носится и повышение содержания тироксина на 4 - 6-е часы на фоне увеличивающегося уровня кортизола. То есть не происходит последовательного выделения в кровь тиреоидных и глюкокортико-идных гормонов.

Из приведенных материалов можно сделать заключение о значительных сдвигах в гормональном статусе больных с ишемическим инсультом и животных с экспериментально вызванной ишемией мозга. Они касаются активации гипоталамо-адено- и нейрогипофизаных систем, а также желез, продуцирующих и секретирующих в кровь кортизол, трийодтиронин, тироксин, инсулин. Все без исключения вышеуказанные показатели оказывают влияние на регуляцию работы сердца, сосудов и метаболизм миокарда, т.е. могут являться факторами, способствующими формированию цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте.

1.5.Динамика при ишемическом инсульте функционального состояния экстракардиальной вегетативной нервной системы, регулирующей обмен веществ и работу сердца У больных с тяжелым течением или с летальным исходом болезни повышаются показатели AMO и ИН, свидетельствующие об активации симпатического тонуса и значительном увеличении степени напряжения регуляторных систем.

У больных с благоприятным течением заболевания, но умеренным регрессом неврологической симптоматики частота встречаемости одновременно повышенных AMO и ИН меньше, соответственно сим-

ттическая активация менее выражена.

У больных с легким течением инсульта или «малым» инсультом сапряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы >тмечается только в первые сутки болезни с последующим преобла-(анием тонуса парасимпатического отдела (повышение АХ) без из-«енений ИН, это свидетельствует о кратковременном и адекватном юстоянии функционального напряжения регуляторных систем,т.е. о юрмальном балансировании отделов вегетативной нервной системы.

Следовательно, в результате острого нарушения мозгового :ровообращения у больных происходит выраженное усиление тонуса :импатического отдела и значительное напряжение регуляторных :истем, что должно отражаться на электрогенезе миокарда.

Оценка влияния симпатоадреналовой системы на сердце при встрой ишемии головного мозга затруднительна без учета воздейс--вня катехоламинов на эффекторный орган .

2.Состояние адренергвческого аппарата кардномноцитов и пе-рекисного окисления липндсв в миокарде в динамике острой ишемин полушарий мозга 2.1.Влияние ишемии мозга на содержание катехоламинов в миокарде

Таблица 3

Динамика содержания катехоламинов в миокарде левого желудочка при острой ишемии мозга

Период ишемии

Контроль 1 час опыта 4-6 часы 10 - 22 часы

Выжившие

Умершие

0,74+0,12* 0,29+0,04 1,22+0,22*

0,22+0,03

0,46+0,06* 0,51+0,08* 0,70+0,08*

Примечание: содержание катехоламинов в усл.ед

У крыс к концу 'первого часа опыта уровень катехоламино! (остоверно превышал контрольное значение в 2 - 3 раза (Р<0,05) / выживших крыс к 4 - 6 часам ишемии мозга уровень катехолами юв снизился до уровня контрольных значений, а у погибших I •тому сроку - прогрессивно увеличивался (Р<0,05). Следует отме -ить, что благополучное течение нарушения мозгового кровообра

щения сопровождается двухфазным увеличением в содержании кате-холаминов с уменьшением их концентрации на 4 - 6 часы, по-видимому, в связи с подавлением их захвата нервными терминалями или с другими причинами. Неблагоприятное в прогностическом плане течение ишемии полушарий головного мозга сочетается с увеличением содержаниякатехоламинов в миокарде.

Катехоламины оказывают свое действие на миокард через специфические рецепторы.

2.2. Влияние ишемии мозга на состояние ядренорецепторного аппарата кардиомиоцитов

Таблица 4

Плотность н аффинность бета-адренорецепторов мембран кардиомиоцитов при острой ишемии мозга.

Период Плотность Аффинность

ишемия--

1 час 59,3+3,2 1,37+0,2*

4-6 часы 51,6+3,6 2,14+0,1*

12-23 часы 56,7+3,2 1,70+0,4

Контроль 58,4+2,9 1,78+0,3

Примечание: плотность адренорецепторов выражена в фмоль/мг белка, а аффинность (константа диссоциации) - в нМ

Видно, что потенциальные возможности адренергической системы в 1 час опыта повышались. Это основано на снижении константы диссоциации лиганда с рецептором, а значит соответствующем повышении сродства к нему. К 4-6 часам возможности адренергической системы снижаются, что связано с естественной десенситиза-цией рецепторов. У выживших животных к 12 - 23 часам опыта увеличение содержания катехоламинов и восстановление до контрольных значений показателей плотности 'с аффинностью рецепторов указывают на восстановление адренергического аппарата сердца.

Таким образом, при ишемии полушарий мозга происходят динамические изменения в содержании катехоламинов и функциональном состоянии адренорецепторного аппарата сердца, что естественно необходимо учитывать при назначении бета-блокаторов и других антиадренергических лекарств во время лечения больных с ишеми-ческим инсультом.

Катехоламины при стрессовых ситуациях способны вызыват ювреждение клеток сердечной мышцы путем стимуляции перекисног »кисления липидов плазматических (сарколемма) мембран, а такж сембран органелл клеток (Меерсон Ф.3.,1984). Вот почему провс (илось исследование продуктов ПОЛ в миокарде экспериментальны швотных.

2.3. Влияние ишемии мозга на интенсивность перекисиого окисления липидов в миокарде

Уровень малонового диальдегида увеличивался более, чем (ва раза, уже к первому часу, снижаясь, но не достигая нормаль (ых величин, к 4 - 6 часам ишемии мозга с последующим прогрес ивным подьемом на 10 - 24-е часы опыта. Изменения диеновы :оньюгатов в сердечной мышце были аналогичными.

Указанное органически вписывается в патофизиологически 1еханизмы формирования цереброкардиального синдрома. Подтверя (ением тому является параллелизм в последовательности изменени удержания катехоламинов и первичного продукта перекисног »кисления липидов в сердце - диеновых коньгат, что свидетель С1 ¡уегоб их тесной взаимосвязи.

С позиций клинициста-невролога для практического использс :ания в качестве критериев тяжести состояния, прогноза заболс ¡ания, эффективности профилактики и лечения настоятельно необ .одимо сопоставление всех вышеизложенных результатов исследовг (ия. Оценка результатов позволила выявить основные типы реакци тресс-регулирующих систем организма при острой ишемии мозга.

З.Основные типы реакций стресс-регулирующих систем организма при остром нарушении кровообращения в полушариях головного мозга в экспериментальных и клинических условиях

При анализе изменений показателей стресс-регулирующих си« ем организма при остром нарушении мозгового кровообращения п (шемическому типу удалось установить различные типы их реакцш 1ри экспериментальной ишемии мозга у крыс было выявлено два, ' больных с ишеиическим инсультом - три типа реакций.

Первый тип реакции у выживших к исследуемым срокам кры 40,6% из всех животных) при ишемии головного мозга,который (альнейшем обозначен как адаптивный (благоприятный), имел сл< (ующие критерии:

1. Нормальное высвобождение (опустошение везикул) нонапеп-тидных гормонов из нейрогипофиза.

2. Последовательное увеличение в крови сначала (1 час) содержания ТЗ, затем (4 - 6-й часы) Т4, а в дальнейшем (10 - 12-й часы и позже) - кортизола; причем достижение пика Т4 отмечается при снижении до нормы Т3,а пик кортизола - при нормализации Т4.

3. Двухфазное увеличение содержания катехоламинов и продуктов перекисного окисления липидов в сердце в 1-й и 10 - 24-й часы с промежуточным уменьшением почти до нормы на 4 - 6-й часы от начала ишемии полушарий мозга.

Второй тип реакции стресс-регулирующих систем у погибающих к исследуемым срокам крыс (59,4% из всех животных), который отнесен нами к дезадаптивному (неблагоприятному), характеризовался следующими критериями:

1. Б локирование высвобождения нонапептидных нейрогормонов.

2. Более длительное, чем при первом типе реакции, повышение содержания Т4, сохраняющееся на фоне увеличивающегося уровня кортизола, то есть отсутствие последовательного выделения в кровь гормонов, характерного для адаптивного типа реакции.

3.Прогрессивное накопление катехоламинов и продуктов перекисного окисления липидов в сердце крыс.

В клинических условиях при ишемическом полушарном инсульте установлено три следующих типа реакций стресс-регулирующих систем организма:

Первый тип реакции стресс-регулирующих систем,обозначенный как нормоергический, встречался у 100% больных первой группы и у 82,4% больных второй группы и характеризовался следующими критериями:

1. Значительное увеличение уровней соматотропного, тиреот-ропного гормонов и кортизола только на 1 - 2-е сутки болезни с дальнейшей нормализацией их величин (к 7 - 12-е суткам); Незначительные сдвиги уровня АКТГ во все исследуемые сроки.

2. Нормальный или нерезко увеличенный показатель процентного отношения кортизола к инсулину.

3. Умереннное напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы только в первые сутки болезни с последующим преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Второй тип реакции стресс-регулирующих систем, обозначенной как гиперергический, встречался у 17,6% больных второй руппы и у 84,6% больных третьей группы и характеризовался сле-(ующими критериями:

1. По сравнению с нормоергическим типом реакции менее вы-•аженное в I - 2 сутки инсульта увеличение СТГ и ТТГ, кортизо-(а, но значительное их увеличение в последующие дни; значитель-юе с 1-х суток увеличение и прогрессивное нарастание в после-(ующие сутки АКТГ.

2. Значительное повышение показателя - процентное отноше-иекортизола к инсулину.

3. Умеренное или высокое повышение тонуса симпатического •тдела вегетативной нервной системы в первые сутки без преобла-(ания в последующие сутки тонуса парасимпатического.

Третнй тип реакции стресс-регулирующих систем в клиничес-:их условиях, обозначенный как дисергический, встречался у 5,4% больных третьей и у всех больных четвертой группы и ха-•актеризовался следующими критериями:

1. В 1 - 2-е сутки инсульта в крови снижение содержания ЛТ, нормальное или сниженное - СТГ и высокое - АКТГ.

2. На 3 - 5-е сутки болезни - нормальное содержание СТГ, ГТГ и высокое - АКТГ, и на 7 - 12-е сутки - низкое - СТГ, высо-:ое - АКТГ и ТТГ; поздний (3 - 5-е сутки и позже) максимальный юдьем уровня кортизола; умеренное увеличение с первых суток и [рогрессивный рост процентного отношения кортизола к инсулину.

3. Резкое увеличение симпатического тонуса и значительное величение степени напряжения (индекса напряжения) отделов ве-етативной нервной системы.

Естественно, что сопоставление выявленных типов стресс-ре-улирующих систем организма с морфологическими изменениями в шокарде при экспериментальной острой ишемии мозга представляет (нтерес для выяснения роли изменений гуморальных факторов регу-(яции в генезе цереброкардиального синдрома (см. раздел 4.З.).

4.Морфофункциональная характеристика миокарда у больных в случаях летального всхода ишемического ннсульта и у крыс при экспериментальной острой ишемин полушарий мозга в сопоставлении с типами стресс-регулирующих систем К настоящему времени сформировалось мнение о том, что в

основе ЦКС при ишемическом инсульте лежат только функциональные расстройства, а найденные при световой микроскопии во время аутопсии изменения в сердечной мышце, являются результатом ате-росклеротического коронаро- , кардиосклероза или связаны с атональными и посмертными процессами. В связи с этим важным является изучение морфологических изменений сердца при ишемии мозга.

4.1.Гнстологические изменения миокарда у умерших от инсульта больных

Морфологическая картина во всех клинических наблюдениях указывала на наличие диффузно-распространенных дистрофических очагов в миокарде на фоне коронаросклероза различной степени выраженности, но без признаков тромбоза или спазма магистральных коронарных сосудов.

Для количественной оценки изменений миокарда проводили морфометрическое исследование.

Таблица 5

Количество неизмененных и поврежденных кардиомиоцитов у умерших от ишемического инсульта больных

Кардиомиоциты:

поврежденные неизмененные

Отдел сердца

левое предсердие 14,1 85,9

левый желудочек 78,3 21,7

правое предсердие 18,8 81,2

правый желудочек 15,8 84,2

Примечание: количество кардиомиоцитов представлено в %.

Анализ представленных результатов показал, что наиболее часто измененные (поврежденные) кардиомиоциты встречаются в миокарде левого желудочка сердца. Их число превышает количество нормальных клеток в среднем в 3 - 4 раза и колеблется от 51,3 % до 79,1 %. В остальных же отделах сердца процент неповрежденных кардиомиоцитов значительно преобладает над поврежденными клетками. Минимальное количество измененных клеток встречалось в

[евом предсердии - 11,8 - 17,2 %. В 2 раза чаще встречались юврежденные клетки в субэндокардиальном слое миокарда, чем в убэпикардиальном.

Выявлено, что размер цитоплазмы кардиомиоцитов и их ядер начительно превышает нормальные величины и колеблется от 12 до ¡1 мкм и 7 - 12 мкм соответственно. Это свидетельствует о нали-(ии гипертрофированных клеток миокарда в левом желудочке. В ус-ювиях напряженного функционирования регуляторных систем при шсульте предпосылкой для повышенной потребности кардиомиоцитов в кисло-юде и энергетических субстратах является их гипертро фия. Это может привести : повреждению клеток.

Для исключения влияния гипертонической болезни, ишемичес-:ой болезни, аутолитических (посмертных) процессов на морфоло-ическую картину мы использовали данные экспериментального исследования.

4.2.Гистологические изменения миокарда у крыс при ишемии мозга

При моделировании ишемической полушарной острой цереб-юваскулярной недостаточности выявлено, что поврежденные кар-(иомиоциты начинают выявляться в основном с 4 - 6 часов опыта, . в первый час • они единичные. Располагаются измененные карди-«миоциты в равной мере как диффузно, так и диффузно-очагово, Если сопоставить срезы миокарда одного и того же участка, окра-аенные гематоксилином и эозином, с окрашенными по Ли, то выявится существенная разница. При применении окраски гематокси-(ином и эозином видно равномерное распределение красителя, а фи применении методики окраски по Ли выявляются участки с поврежденными клетками. Это доказывает необходимость в спорных ди-.гностических случаях использовать окраску по Ли как одну из (увствительных для определения поврежденных клеток миокарда при анемических инсультах.

Кроме распространенности, интересным было выяснение изби-»ательности в локализации поврежденных кардиомиоцитов. Оказа-юсь, что таковой нет. С одинаковой частотой встречались очаги :ак в субэндокарде, субэпикарде, так и интрамураль-со.

Результаты морфологического исследования, полученные на юдели острой ишемии полушарий головного мозга, указывают на •о, что изменения возникают прижизненно, имеют диффузное расп-

ространение при отсутствии спазмированных или тромбированных коронарных сосудов, что свидетельствует о метаболическом характере их происхождения.

Следует выделить и наблюдения, в которых найдено субэпи-кардиальное расположение поврежденных кардиомиоцитов. Это дополняет факты, свидетельствующие о некоронарогенном происхождении изменений, поскольку известно, что субэпикардиальный слой хорошо кровоснабжается и не испытывает того механического воздействия, которое приходится на субэндокард. У людей преимущественное повреждение левого желудочка и особенно субэндокарда, на наш взгляд, связано с предшествующими ишемическому инсульту гипертрофией кардиомиоцитов или ишемической болезнью сердца. При развитии острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, когда возникают повышенные требования к сердцу, миокард левого желудочка находится в неблагоприятных условиях функционирования, что приводит к повреждению его клеток, которые выявлены нами.

Естественно возникает вопрос о динамике морфологической картины в течение экспериментальной острой ишемии мозга.

Таблица б

Зависимость частоты встречаемости морфологических изменений миокарда от длительности ишемии полушарий мозга у крыс (при световой микроскопии)

Длительность ишемии: 1час 4-6часы 10-12часы 22-24часы

Частота встреча-

емости (в %) 16,6 83,3 100 100

Из представленной таблицы видно, что при проведении световой микроскопии и применении окраски срезов миокарда по Ли к 10-12 часам ишемии мозга измененные кардиомиоциты выявляются у всех животных.

4.3.Результаты электронно-микроскопического изучения кардиомиоцитов при ишемии мозга В ранние сроки (1-й час опыта) после создания острого нарушения мозгового кровообращения в миокарде крыс развиваются повреждения преимущественно по контрактильному типу. Чаще

стречаются кардномиоциты с явной дискомплексацией структур, с арушением целостности сарколеммы. Характерным для этого времен является развитие внутриклеточного отека значительного числа ардиомиоцитов. Трубочки агранулярной саркоплазматической сети асширены. Встречаются кардномиоциты с очагами лизиса ультраст-уктур. Митохондрии становятся темными. У них стирается рисунок рист, появляются мелкие вакуоли и мелкие электронноплотные ранулы. Установлены также признаки гипертрофии комплекса Голь-жи, а также появление в саркоплазме уже в ранние сроки экспе-имента липосом невысокой электронной плотности. Перинуклеарное ространство умеренно расширено.

В 1 - 4-е часы ишемии мозга в кардиомиоцитах происходит мещение митохондрий к сарколемме, где они образуют крупные копления. Сарколемма, в области прилегания к ней капилляров, юрмирует кавеолярные инвагинации. Базальная мембрана как в ардиомиоцитах, так и эндотелиоцитах в этих участках утолщена и азрыхлена. В области кавеол определяются везикулярные структу-ы. В участках пересокращения миофибрилл митохондрии выглядят езко набухшими, с просветленным ыатриксом и частично разрушен-ыми кристами. При этом пересокращение по длине одной и той же шофибриллы идет неодновременно. Капилляры резко расширены, от-(ечается периваскулярный отек интерстициальной ткани, отек эн-отелиоцитов. В цитоплазме последних обнаруживается большое ко-ичество пиноцитозных пузырьков. Периваскулярные и фибробласти-еские элементы отделены от стенки капилляров отечной жид-остью. В перикапиллярном пространстве нередко встречаются ми-охондрии и форменные элементы крови.

Через 10 - 12 часов опыта процессы деструктивного характе-а в кардиомиоцитах имеют тенденцию к усилению. Заметны разво-окнения миофибрилл, их фрагментарный распад. Нарастают явления нутриклеточного отека миоцитов. Однако следует отметить, что писываемые ультраструктурные изменения не затрагивают целиком сю клетку. В местах наиболее выраженного разволокнения и раз-ушения миофибрилл отмечается и повреждение митохондрий. Этот роцесс особенно выражен по периферии клеток, где за счет зна-ительного углубления кавеол и расширения Т-трубочек, отека ци-оплазмы происходит выраженная дискомплексация мембранных труктур. Возрастает полиморфизм митохондрий. В околоядерной

зоне имеет место отек цитоплазмы. Именно в эти сроки эксперимента капилляры наиболее расширены, полнокровны. Некоторые из них сладжированы эритроцитами. Важно отметить, что участки кар-диомиоцитов, контактирующие с такими капиллярами, имеют признаки выраженного отека и повреждения ультраструктур. В некоторых капиллярах несколько сглаживаются выросты цитоплазмы эндотели-альных клеток. Базальная мембрана остается разрыхленной,а в отдельных участках она резко истончается и разрушается. В интерс-тиции среди фибробластов встречаются клетки крови, в том чиле лимфоциты и моноциты. Можно предположить, что нарушение микро-циркуляторного русла сердца, начавшееся в ранние сроки опыта, на более поздних этапах приводит к существенным изменениям проницаемости капилляров не только для плазменных компонентов крови, но и для форменных элементов, включая иммунокомпетентные клетки. Необходимо отметить, что через 12 часов от начала опыта большая часть кардиомиоцитов сохраняет признаки локальных ультраструктурных повреждений. Более того, нарастают явления мар-гинации хроматина у части мышечных клеток. В просветленной ка-риоплазмепоявляютсянитчатыеструктуры.

Все описанные динамические изменения ультраструктуры миокарда при экспериментальной острой ишемии мозга условно можно разделить на функционально реактивное изменение миокарда и истинное повреждение. Для функционально реактивного изменения миокарда, которое отмечено у 69,6% крыс, характерно умеренное набухание клеток, митохондрий, гнездная гомогенизация матрикса митохондрий, снижение содержания гликогена, перегрузка транспортных систем клетки, начинающаяся дислокация ядерного хроматина на периферию ядра. Для истинного повреждения миокрда, которое выявлено у остальных 30,4% крыс, - резкое набухание клеток и митохондрий, выраженная их деструкция и перемещение к периферии клетки, отек саркоплазмы, локализация хроматина по периферии ядра, ступенеобразное пересокращение миофибрилл и начинающийся их гнездный лизис, разрывы мембран клеток.

Представленные результаты свидетельствуют о существенных динамических изменениях структуры миокарда при ишемии мозга, которые могут лимитировать функцию сердца в этих условиях. Причем, эти изменения имеют некоронарогенное происхождение. Однако в клинических условиях, когда у больных инсультом имеется ише-

ическая болезнь сердца, течение последней вероятно усугубляет-а.

Экспериментальные данные позволяют считать, что у больных ишемическим» инсультом при развитии церебро-кардиального синд-ома, который до настоящего времени считался только функцио-альным, развиваются структурные изменения кардиомиоцитов. Таим образом показано, что цереброкардиальный синдром при ишемии озга имеет морфологическую основу.

¿.Формирование цереброкардиального синдрома при ншемви мозга и методы его диагностики В динамике острой ишемии мозга частота встречаемости функ-ионально реактивного изменения миокарда (ФРИМ) и истинного овреждения (ИПМ) в зависимости от типов стресс-регулирующих астем организма была следующей.

Таблица 7

Частота встречаемости функционально реактивного изменения миокарада и естинного повреждения миокарда при различных типах ре&кции стресс-регулирующих систем

Адаптивный тип реакции 21 фрим и 3 ипм

Дезадаптивный тип реакции 18 фрим и 17 ипм

Примечание: в таблице - абсолютное количество крыс.

При адаптивном типе реакции у подавляющего большинства жи-отных был функционально реактивный вариант изменений миокарда только в незначительном количестве было истинное повреждение иокарда. При дезадаптивном типе реакции истинное повреждение иокарда встречалось почти так же часто, как и функционально еактивное изменение миокарда.

Таким образом, при острой ишемии мозга выраженность струк-урных изменений миокарда на субклеточном уровне непосредствен-о связана со степенью активации стресс-регулирующих систем, •то подтверждается тем, что истинное повреждение миокарда стречается в 5 раз чаще при дезадаптивном типе реакции, чем ри адаптивном.

Поскольку электрокардиография является общепринятым мето-ом диагностики функциональных и структурных изменений миокар-а, проведено исследование электрогенеза миокарда у опытных и

контрольных крыс. Исходная электрокардиограмма всех животных была одинаковой. В течение первых 10 минут после перевязки сосудов изменения на ЭКГ отмечены у 4,3% экспериментальных животных в виде легкого снижения вольтажа зубца Т и увеличения частоты сердечных сокращений. Эти изменения исчезли к 10 минуте опыта. При анализе дальнейших ЭКГ данных выявлено два типа изменений, которые относятся к периоду реполяризации. При первом типе отмечено уменьшение площади зубца Т и его инверсия. При втором - выраженное увеличение площади зубца Т. Чаще всего изменения ЭКГ происходят с тридцатой минуты опыта (II животных) или к концу первого часа опыта (23 крысы). Тахикардия наиболее часто возникает к третьему часу ишемии мозга (38 крыс). Максимально часто нарушение фазы реполяризации отмечено к концу первого и на 10 - 12 часы эксперимента ( у 48 крыс). Отсутствует параллелизм между изменением зубца Т и наличием тахикардии. Редко (4 крысы) зубец Т сначала уплощался и это наступало с первых минут опыта. У 12 животных имело место углубление зубца Б вне зависимости от сроков эксперимента. Из представленных данных следует, что при ишемии полушарий мозга изменения элект-рогенеза сердца в абсолютном большинстве наблюдений происходят не сразу после перевязки сонных артерий, что указывает на значительное влияние гуморальных факторов в возникновении расстройств реполяризации миокарда и ритма сердца.

Другим общепринятым методом диагностики повреждения миокарда является определение в крови кардиоспецифичных белков, теряемых поврежденными клетками миокарда.

Прежде всего было определено в Динамике соответствие изменений активности креатинфосфокиназы в миокарде с её уровнем в сыворотке крови крыс с ишемией мозга.

Выявлено, что в миокарде цитозольная фракция КФК снижалась в 1,5 раза к концу 1-го часа опыта , а на 4-6-е часы активность фермента восстанавливалась. На 10-12-е часы она превышала нормальные значения в 1,5 - 2 раза и, не достигая контрольных цифр, уменьшалась к концу суток.

В сыворотке крови этих же крыс к 4-6-м часам она повышается в среднем в 1,3 раза, на 10-12-е часы - в 2,6 раза, не возвращаясь к норме на 22-24-м часы опыта. Достоверно повышенная активность КФК выявляется только у крыс на 10-12-е часы ишемии

Таблица 8

Динамика активности креатинфосфокиназы у крыс при ишемии мозга [ериод ишемии КФК в миокарде КФК в сыворотке крови

час опыта - б часы 0-12 часы 2-24 часы контроль

4166.6+692,0*

8431.6+406,6

18203.3+3030,0*

15961.6+6041,6*

7041.6+702,5

2708,3+214,1* 2333,3+128,3* 6083,3+941,6* 2803,0+469,2* 1190,3+174,6

Примечание: активность КФК в икат/мг белка и нкат/мл. озга. Анализируя результаты, можно считать закономерным изме-гние тканевой и сывороточной активности КФК. Зта гиперфермен-:мия, развивающаяся в ответ на острую ишемию полушарий голового мозга, является компонентом общей реакции организма, отра-ает изменение органотканевого метаболизма, включающего энер-эпродукцию, и указывает на «потерю» энзимов тканями, их содер-ащими.

Для определения ценности изучаемых диагностических крите-иев цереброкардиального синдрома при ишемии мозга необходимо етроспективное сопоставление выявленных изменений ультраструк-уры миокарда с данными ЭКГ и активности КФК в сыворотке крови ри острой ишемии мозга.

Таблица 9

Частота встречаемости изменений ЭКГ и активности КФК в сыворотке крови у крыс с различными вариантами структурных изменений миокарда

Варианты структурных ЭКГ изменении КФК изменения

изменении миокарда

ФРИМ вариант 71,7% (28) 28,2% (11)

ИПМ вариант 100% (17) 58,8% (10)

Примечание: в скобках - абсолютное количество крыс. Сопоставление электрофизиологических и биохимических пока-1телей с морфологическими данными показало, что при функцио-

нально реактивном варианте изменений кардиомиоцитов имелись описанные ЭКГ изменения у 2/3 крыс и умеренное увеличение активности КФК у 1/3 крыс, тогда как при истинном повреждении миокарда ЭКГ изменения были у всех крыс и значительное увеличение активности КФК у 2/3 крыс. Из этого следует, что выявленные особенности структурных изменений кардиомиоцитов сопровождаются различными типами реакции стресс-регулирующих систем организма и изменениями электрофизиологических и биохимических показателей, а достоверная диагностика повреждения миокарда может быть только при условии одновременного определения ЭКГ и КФК.

И, наконец, сопоставление электрокардиографических изменений с уровнями повышения содержания отдельных гормонов в крови при ишемии полушарий мозга позволило выявить, что у крыс с высоким уровнем гормонов щитовидной железы в первые часы опыта или с одновременно повышенными уровнями тироксина и кортизола выявлялись наиболее выраженные изменения фазы реполяризации мембран кардиомиоцитов приЭКГисследовании.

Таким образом, имеется соответствие между вызываемыми ишемией полушарий мозга различными типами реакции стресс-регулирующих систем организма и вариантами морфологических изменений кардиомиоцитов, что, в свою очередь, соответствует проявлению электрофизиологических и биохимических данных о повреждении миокарда. Однако далеко не во всех наблюдениях было отмечено полное соответствие отдельных изучаемых показателей.

Экспериментальные данные позволяют считать, что для диагностики цереброкардиального синдрома в клинике необходимо, кроме данных ЭКГ и биохимических показателей повреждения миокарда, оценивать тип реакции стресс-регулирующих систем организма (гормональный статус и вариационную кардиоинтервалометрию).

При анализе клинических результатов выяснено, что у 2/3 Зольных при инсульте, независимо от тяжести течения, исхода за-5олевания и регресса неврологического дефицита, имеются ЭКГ признаки изменений трофики, возбудимости, проводимости, которые обусловлены сопутствующей острому нарушению мозгового кровообращения ишемической болезнью сердца. В связи с этим представил интерес анализ динамики изменений ЭКГ, которая будет являться отражением воздействия факторов формирования цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте. Выяснено, что динамичес-

кими ЭКГ нарушениями являются различной степени выраженности изменения сегмента БТ и зубца Т, которые отражают нарушение процесса реполяризации мембран кардиомиоцитов. Так, происходило увеличение продолжительности сегмента БТ, его смещение, деформация, а также укорочение, деформация , уплощение зубца Т, формировался отрицательный зубец Т, появлялся зубец и. В единичных наблюдениях была отмечена преходящая экстрасистолия.

Изучена динамика активности специфичного для миокарда изо-фермента креатинфосфокиназы (МВ) в сыворотке крови у больных в остром периоде ишемического инсульта. Выявлено, что активность МВ-КФК в сыворотке крови у больных с ишемическим инсультом претерпевает динамическое изменение и зависит от тяжести течения заболевания. Так, в 1-2-е сутки у больных с «малым» инсультом активность КФК повышалась в среднем в 1,5 раза, у больных со среднетяжелым течением инсульта - в 2 раза и у тяжелых больных - в 2 - 3 раза выше нормальных значений. Следовательно, у больных с инсультом происходит, так же как и у животных с ишемией полушарий мозга, потеря КФК миокардиальными клетками, свидетельствующая об их повреждении.

Для диагностики повреждения миокарда у больных инсультом обязательным должно быть использование ЭКГ и результатов определения МВ-КФК. Однако эти изменения могут возникать и при острой коронарной недостаточности у больных инсультом. Поэтому было осуществлено сопоставление типов реакции стресс-регулирующих систем организма с ЭКГ-данными и активностью МВ-КФК.

Таблица 10

Частота встречаемости ЭКГ динамики и повышения активности МВ-КФК в сыворотке крови при различных типах реакция стресс-регулирующих систем организма

Тип реакции Отрицательная Повышенная активность динамика ЭКГ МВ-КФК

Нормоергический 19,4% 12,9%

Гяперергнческий 52,7% 35,7%

Дисергическяй 48,6% 32,4%

Выявлено, что у половины больных с дисергическим типом реакции отмечается отрицательная динамика ЭКГ изменений и у 32,4% этих же больных - повышение активности МВ-КФК. При гиперергичес-ком типе отрицательная динамика ЭКГ изменений выявлена одинаково часто, как и при дисергическом типе, а повышенная активность КФК - даже чаще. При нормоергическом типе реакции ЭКГ изменения, если и отмечаются, то связаны они, как правило, с предшествующей инсульту ишемической болезнью сердца,а повышение активности КФК встречается только в 12,9% наблюдений. Следовательно, у больных с инсультом, так же как и у экспериментальных животных, нарушения электрогенеза миокарда (ЭКГ) и повреждения кардиомио-цитов (М В-КФК) связаны стипами реакции стресс-регулирующих систем организма и возникают при пиперергическом или дисергическом типах, что указывает на их некоронарогенное происхождение.

Кроме представленных механизмов развития цереброкардиального синдрома, в его возникновении у больных с ишемическим инсультом может играть роль синдром эндогенной интоксикации. В связи с этим проведено сопоставление показателей синдрома эндогенной интоксикации с ЭКГ данными. Синдром эндогенной интоксикации у больных развивается с первых суток инсульта и отражается увеличением молекул средней массы и осмолярности крови. Определено, что мочевина и креатинин не отличались от нормальных значений. Динамика уровней молекул средней массы и осмолярности зависели от тяжести течения инсульта и времени от начала разви-

тия болезни. В группе больных с «малым» инсультом максимальное повышение уровня молекул средней массы выявлено на 2 - 3 сутки , осмолярности крови - на 3 - 5-е сутки заболевания. Больные с тяжелым течением инсульта и необратимым неврологическим дефицитом имели максимальное повышение содержания молекул средней массы в крови на 3 - 5 сутки с последующим его снижением в сочетании с регрессом клинической симптоматики. У умерших от ише-мического инсульта больных наблюдалось прогрессирующее накопление молекул средней и малой массы параллельно с утяжелением состояния, а также с увеличением количества мочевины, креатини-на, осмолярности крови. Однако концентрация азотистых шлаков изменялась недостоверно.

Сопоставление ЭКГ исследования с указанными показателями позволило отметить, что изменения фазы реполяризации мембран кардиомиоцитов встречаются в первые сутки, когда синдром эндогенной интоксикации еще не проявился. Но в дальнейшем, когда синдром эндогенной интоксикации нарастает, изменения фазы реполяризации на ЭКГ встречаются чаще или становятся более выраженными. Это свидетельствует о том, что в первые сутки инсульта в развитии изменений на ЭКГ играют роль не столько молекулы средней и малой массы или осмолярность, сколько, очевидно, представленные выше гуморальные и нервные факторы. А в последующие сутки, наряду с вышеописанными механизмами, в повреждении миокарда у больных ишемическим инсультом ещё играет роль и синдром эндогенной интоксикации.

Таким образом, на основании полученных данных для диагностики цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте необходим учет отрицательной динамики данных ЭКГ, результатов вариационной кардиоинтерваломегрии, уровня МВ-КФК и соотношения уровней гормонов (тироксина, кортизола, инсулина) в сыворотке крови. Совпадение изменений нескольких из указанных показателей является убедительным критерием наличия цереброкардиального синдрома при инсульте. Повышение информативности достигается мониторированием (ежедневной оценкой) предложенных показателей на протяжении всего острого периода заболевания. Используя указанный комплекс показателей, диагноз цереброкардиального синдрома оказалось возможным поставить у 14,7% больных с частичным, неполным восстановлением утраченных функций, у 30,8% больных со

стойким неврологическим дефицитом и 67,7% больных с летальным исходом заболевания.

Заключение

Острая церебральная ишемия, являясь сильнейшим раздражителем, вызывает напряженную ответную реакцию гомеостатических процессов в организме, определяя тем самым необходимость адекватно высокого реагирования эффекторных органов и систем. В изменении деятельности сердечно-сосудистой системы наиболее ярко проявляется эта общая реакция стресс-реализующих систем, в сущности отражающих адаптивные процессы в остром периоде инсульта, которые при наличии сопутствующего генерализованного атеросклероза определяют значительную вероятность возникновения патологических изменений в сердце, то есть развитие цереброкардиаль-ного синдрома.

Структурно-функциональная организация механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы при ишемии мозга формирует во времени (в эксперименте - в течение нескольких часов, в клинических условиях - в течение нескольких дней) условия поддержания гомеостаза организма в оптимальном режиме. Вместе с тем, при распространенной ишемии эволюционно запрограммированная физиологическая иерархия структуры регуляторных механизмов изменяется, как было представлено выше. Возникает преобладание уровня функциональной активности отдельных нейроэндокринных систем, что требует, соответственно, повышения энергетических затрат для поддержания самих систем и эффекторных органов (например, сердца). Развивается энергетический дисбаланс, который на фоне сопутствующей патологии (атеросклероз и т.д.) способствует энергетическому дефициту в органах (сердце и др.), испытывающих интенсивное воздействие нейроэндокринной системы.

Причинами патологических изменений , возникающих в сердце при ишемии мозга, кроме собственно острого нарушения мозгового кровообращения, могут явиться различные факторы (например, атеросклероз церебральных и коронарных сосудов; гипертоническая болезнь и, как ее следствие, гипертрофия левого желудочка; патология дыхательной системы и другие факторы, снижающие резервные возможности систем жизнеобеспечения), которые не позволяют организму оптимально приспосабливаться. В целом это ведет к невозможности выполнения ряда стандартных условий, необходимых

для адаптации организма к любому экстремальному воздействию, а именно: 1/ функциональная и морфологическая сохранность нервных, гуморальных регуляторных систем и исполнительных органов (в частности, сердца); 2/ наличие достаточной свободы выбора режима работы (функций) для успешной реализации ее динамического оптимума (в данном случае функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, на которую возлагаются максимальные требования в условиях ишемии мозга по обеспечению достаточного кровоснабжения последнего, а также всей центральной нервной системы, которая находится на максимально напряженном функциональном уровне); 3/ полноценный энергетический потенциал мозга, сердца или иных жизненно важных органов, необходимый для реализации нервных и гуморальных регуляторных воздействий, направленных на восстановление нарушенных функций мозга при ишемичес-ком инсульте.

При выявлении факторов, определяющих под влиянием острой ишемии мозга развитие патологических изменений в миокарде, установлены особенности функционального состояния основных регуляторных систем организма. Определены закономерности изменений многоуровневой системы регуляции сердечно-сосудистой системы при благоприятном течении ишемического инсульта, которые в значительной мере отличаются от данных при неблагоприятном течении заболевания.

Результаты исследований свидетельствуют о существенных изменениях миокарда при полушарной ишемии мозга, которые могут лимитировать функцию сердца в этих условиях и требуют пристального внимания в клинике ишемических инсультов, а также обоснованной профилактики и лечения с учетом особенностей церебральной патологии.

Для полноценного представления сущности истинного цереб-рокардиального синдрома при ишемическом инсульте следует принимать во внимание не только собственно констатацию показателей повреждения миокарда, но и учет основных центральных и периферических, специфических и неспецифических, реализующих и лимитирующих механизмов и систем регуляции сердца и кровообращения в целом. Тем более, правильное его лечение возможно лишь только при представлении функционального саморегулируемого единства всех (основных) систем. Выявляя на всех этапах развития ишеми-

ческого инсульта факторы, нарушающие внутреннюю согласованность управления, и внося корректировку путем восполнения недостающих элементов управления, но ни в коей мере не перегружая его, можно будет успешно лечить цереброкардиальный синдром при ишеми-ческом инсульте.

Установлено, что благоприятное течение ишемического инсульта сопровождается последовательными изменениями в регуля-торных системах, которые имеют саногенетическую направленность гомеостатических реакций. В первый час ишемии мозга реагирует гипоталамо-нейрогипофизарная система, что проявляется выбросом из нейрогипофиза нейропептидов и катехоламинов. Они прежде всего способствуют активации аденогипофиза и, разносясь с током крови по организму, вызывают усиление функционального состояния и метаболизма сердца и сосудов. Активация аденогипофиза сопровождается выбросом СТГ, АКТГ, ТТГ, что, в свою очередь, поддерживает вышеуказанные изменения в сердечно-сосудистой системе и «подключает» эндокринные железы. И наибольшее значение для благоприятного исхода заболевания приобретает значительный подьем уровня СТГ и относительно небольшой подьем АКТГ, ТТГ, ТЗ, Т4 в первые сутки болезни для того, чтобы увеличить количество и использование субстратов энергетического обмена тканями и, в частности, миокардом. В комплекс неспецифических гомеостатических реакций организма, кроме гуморальной регуляции, входит и вегетативная нервная регуляция. При благоприятном течении инсульта незначительно увеличивается активность симпатического отдела с последующим преобладанием парасимпатического. Активация симпатоадреналовой системы способствует накоплению катехо-ламиноЬ в сердце и незначительному усилению перекисного окисления липидов в кардиомиоцитах. Все это позволяет сердцу справиться с возросшей нагрузкой и, по возможности, обеспечить адекватное регулирование кровообращения.

При неблагоприятном течении заболевания у больных и ишемии мозга в эксперименте реакции стресс-реализующих систем имеют уже не саногенетическую, а танатогенетическую направленность. Это может выражаться в отсутствии последовательности реакций стресс-регулирующих систем или в их гиперергичности. При непоследовательной реакции этих систем в крови накапливаются одновременно АКТГ, ТТГ, ТЗ, Т4, кортизол на фоне уменьшения содержа-

ия инсулина и блокады вывода нейрогормонов из нейрогипофиза и езкой активации симпатоадреналовой системы. Указанные нейрогу-(оральные изменения сопровождаются неблагоприятным исходом на •рганизменном и органном уровнях. При этом, в частности, в мио-арде прогрессивно накапливаются катехоламины, продукты пере-исного окисления липидов, уменьшается плотность и чувствитель-ость бета-адренорецепторов, возникают грубые морфологические зменения кардиомиоцитов , т.е. развивается цереброкардиальный индром, который проявляется нарушением электрогенеза кардиоми-•цитов, выходом в кровь кардиоспецифичных белков. При гиперер-ической реакции регуляторных систем, хотя и сохраняется после-.овательность их активации, наблюдается значительное увеличение ровня указанных выше гуморальных факторов и резкая активация егетативной нервной системы, что приводит к изменениям на ор-анизменном и органном уровнях, аналогичным тем, которые описа-:ы при непоследовательной реакции регуляторных систем,

Отсюда вытекает возможность прогнозирования неблагоприятно течения инсульта и. развития цереброкардиального синдрома, •бьективная диагностика последнего и обоснование патогенетичес-:ой терапии.

С клинической точки зрения представляется возможным разли-:ать три варианта (формы) цереброкардиального синдрома, а имен-:о: 1. Миокардиодистрофический вариант цереброкардиального индрома, который отражает первичные биохимические и структур-:ые изменения в сердечной мышце. 2.Ишемический вариант, при ко-ором первичные нарушения обмена веществ и структуры миокарда вследствие инсульта) сочетаются с имеющейся у больного ишеми-еской болезнью сердца. Крайне неблагоприятным клиническим про-влением этого варианта цереброкардиального синдрома является :нсульт-инфаркт миокарда. 3.Аритмический вариант проявляете« озникновением синусовой тахикардии, предсердной, синусовой кстрасистолии и реже - учащением желудочковых экстрасистол. По-итопная экстрасистолия и пароксизмы мерцательной аритмии, а акже нарушение атриовентрикулярной проводимости характерны для •бострения ишемической болезни сердца. Нарастающая брадиаритмш : прогрессирующее нарушение внутрипредсердной проводимости раз-иваются при терминальных состояниях в результате инсульта Сардиалгический синдром может присутствовать при развитии все]

вариантов цереброкардиального синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте - это функциональные, метаболические и структурные нарушения сердца, обусловленные изменением взаимодействия основных регуляторных систем организма в результате развившегося острого нарушения мозгового кровообращения.

2. Патогенез цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте сложен и включает следующие механизмы:

а/ реакции основных звеньев стресс-реализующих систем организма;

б/ изменения в системах, регулирующих трансмембранную передачу информации от гуморальных и нервных факторов внутрь кардиомиоцитов;

в/ нарушения обмена веществ в мышце сердца.

г/ усугубление расстройств коронарного кровообращения у больных с сочетанной патологией сосудов мозга и сердца.

3. Изменения в различных звеньях стресс-реализующих систем организма (гипоталамо-нейрогипофизарная, гипоталамо-аденогипо-физарная системы, эндокринные железы, экстракардиальная вегетативная нервная система, адренергический аппарат кардиомиоцитов) проявляются при экспериментальной острой ишемии мозга двумя типами реакций: адаптивным (благоприятным) и дезадаптивным (неблагоприятным). У больных ишемическим инсультом в развитии цереброкардиального синдрома ведущую роль играют гиперергический и дисергический типы реакции стресс-реализующих систем и синдром эндогенной интоксикации.

4. Сдвиги в динамическом комплексе регуляторных нервных (вегетативная нервная система) и гуморальных систем при острой полушарной ишемии мозга приводят к изменениям адренергического аппарата и усилению перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов, вызывают уменьшение плотности, аффинности бета-ад-ренергических рецепторов кардиомиоцитов и увеличение количества катехоламинов в миокарде, что приводит к морфофункциональным нарушениям мембран клеток.

5. Структурной основой цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте являются нарушения митохондриального аппарата, транспортной системы и мембран кардиомиоцитов, которые

орфологически не связаны с расстройством коронарного кровото-а.

Морфофункциональные изменения кардиомиоцитов возникают рижизненно, проявляясь уже с первого часа острой ишемии мозга, •ни представлены двумя вариантами: функционально-реактив-ым изменением миокарда и истинным повреждением миокарда.

• 6. Соответствие между вызываемыми ишемией мозга типами ре-кции стресс-регулируюхдих систем организма, вариантами морфоло-ических изменений кардиомиоцитов и проявлением электрокардиог-афических и биохимических признаков повреждения миокарда поз-оляет обосновать комплекс исследований для диагностики цереб-окардиального синдрома у больных ишемическим инсультом. Необ-одимо учитывать тип реакции стресс-регулирующих систем (гормо-альный статус, результаты вариационной кардиоинтервалометрии), инамику ЭКГ, определение активности МВ-креатинфосфокиназы ( с бязательным учетом активности общей креатинфосфокиназы). Сов-адение изменений нескольких показателей позволяет достоверно иагностировать цереброкардиальный синдром при ишемическом ин-/льте.

7. Лечение больных ишемическим инсультом с цереброкарди-пьным синдромом должно быть комплексным и включать лечеб-о-профилактические мероприятия, воздействующие на церебральные кардиальные нарушения методами патогенетической терапии (со-удистая, уменьшающая степень эндотоксикоза, нормализующая ре-ктивность стресс-реализующих систем организма, корригирующая гмостаз, водно-электролитный баланс и кислотно-основное состо-ние крови).

Прогноз ишемического инсульта с цереброкардиальным синдро-ом определяется особенностью и степенью его клинических прояв-ений, характером и тяжестью церебральных и кардиальных рас-•тройств, своевременностью и комплексностью лечебно-профилакти-гских мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Представление сущности цереброкардиального синдрома при шемическом инсульте должно основываться на выявленных измене-иях адаптационных реакций целого организма, включающих обмен еществ, а также особенностей структурной и функциональной ор-

ганизации миокарда.

Достоверная диагностика цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте (комплекс диагностических методов при ежедневном мониторировании) базируется на совпадении по времени измененийрядапоказателей,отражающих:

а/активациЮ' симпатоадреналовой системы; б/нарушение электрогенеза сердца (отрицательная динамика реполяризации кардиомиоцитов по ЭКГ);

в/нарушение проницаемости мембран кардиомиоцитов (активность общей креатинфосфокиназы и ее кардиоспецифичного изофер-ментавкрови).

Выявленные особенности взаимосвязи механизмов на уровне регуляторных систем и ответных реакций клеток миокарда, позволяют представить цереброкардиальный синдром как динамический процесс,обусловленный развитием неблагоприятного варианта течения ишемического инсульта, что обосновывает возможность коррекции поражений миокарда путем воздействия на целый организм с помощью предложенного комплекса мероприятий, который включает:

1. Интенсивную терапию неврологических расстройств при ишемическом инсульте с учетом наличия и тяжести выявляемых неврологических нарушений (базиснаятерапия).

2. Уменьшение степени выраженности эндотоксикоза.

3. Предупреждение и модуляцию чрезмерной активации гипота-ламо-адено- и нейрогипофизарных систем, включая коррекцию нарушенной последовательности закономерных реакций эндокринных желез при ишемическом инсульте.

4. Профилактику гипоксических нарушений с использованием мер по улучшению транспорта кислорода в ткани.

5. Коррекцию нарушений гемокоагуляции, кислотно-основного сосгоянияиводно-электролитного баланса.

6. Ограничение адренергических воздействий на миокард и снижение гемодинамической нагрузки.

7. Улучшение перфузии коронарных сосудов и коллатерального кровотока препаратами, не оказывающими негативного эффекта на церебральныйвенозный кровоток (исключить нитраты).

8. Стабилизацию мембран кардиомиоцитов путем ингибирования перекисного окисления липидов, липаз и протеаз.

9. Ограничение избытка кальция (обусловлен адренергическим

воздействием) в миокардиальных клетках, который реализуете« многообразными повреждениями.

10. Энергообеспечение процессов гомеостаза в кардиомиоци-тах путем применения средств активации эндогенной продукции макроэргических соединений и назначения энергообеспечивающш средств.

Терапия всех вариантов цереброкардиального синдрома при ишемическом инсульте сложна и должна опираться на достоверное методологическое представление о патогенезе заболевания, чте будет способствовать эффективности лечения больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Биохимические тесты крови у больных с цереброваскулярно{ патологией // Медико- биологические проблемы развития Европей ского Севера: Тезисы докладов 6-й зональной научно-практическо! конференции.- Архангельск, 1988,- С.53-55 (соавт.Д.Н.Струздю

мов).

2. Зависимость морфофункциональных изменений различных отде лов полушарий головного мозга от продолжительности ишемии// Мс' дико-биологические проблемы развития Европейского Севера:Тезись докладов 7-й зональной научной конференции.- Архангельск, 199С .- С.46 (соавт. Д.Н.Струздюмов).

3. Динамическое исследование активности общей КФК,ее карди-оспецифического фермента и ЦН в крови больных инсультами// Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания головного мозга Тезисы выездного совместного совещания терапевтов, кардиоло' гов,невропатологов.-Пермь,1990.-С.27 3-274( соавт. А. А.Лебедев).

4.Энзимы энергетического обмена как показатели ишемическогс поражения головного мозга // Тезисы докладов VI Всероссийское съезда невропатологов, психиатров и наркологов.- Иваново, 199( г.- С.43(соавт. А.А.Лебедев).

5.Клиническое значение мониторинга напряжения кислорода J крови больных ишемическим инсультом // Материалы 3-й науч но-практической конференции по неотложным состояниям.- Ижевск 1991.- С.37-38 (соавт. Д.Н.Струздюмов, Н.Н.Пименова).

6.Влияние применения энцефабола у больных в резидуальноь периоде инсульта на активность креатинфосфокиназы, лактатдегид

рогеназы в сыворотке крови // Недостаточность сердца и мозгового кровообращения: Сборник научных трудов под ред. А.А.Лебедева и Я.И.Коца.- Куйбышев, 1991,- С.93-96.

7.Состояние мембран кардиомиоцитов в динамике острой цереб-роваскулярной недостаточности //Новые технологии в неврологии и нейрохирургии: Сборник тезисов докладов I научно-практической конференции невропатологов и нейрохирургов,- Самара,1992.- С.65 - 66. (соавт.А-А.Лсбедев).

8.Соматотропный гормон - один из факторов формирования синдрома артериальной гипертензии при острых нарушениях мозгового кровообращения //Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза: Сборник тезисов докладов симпозиума.- Новосибирск, 1992,- С.31-33.

9.Патоморфоз миокарда и его лабораторная диагностика у больных ишемическим инсультом И Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера: Тезисы 8-й зональной конференции.- Архангельск, 1992.- С.36-37.

10. Сравнительная оценка контроля системы экстракардиапьной регуляции сердца при инсультах ревматического и атеросклероти-ческого генеза II Материалы Всероссийского сьезда ревматологов,- Оренбург, 1993,- С.129.

П.Лей-энкефалин в коррекции повреждения сердца при ишеми-ческом инсульте //Материалы конгресса кардиологов Средней Азии и Казахстана.- Бишкек, 1993.- С.354.

12.Изоэнзимы КФК - возможные критетяжести и исхода заболевания у нейрохирургических и инсультных больных // 1-е Международные хирургические дни: Материалы международного конгресса молодых ученых и специалистов.- Киев, 1993,- С.47 (соавт.М.К. Шеховцов).

13.Экстра- и транскраниальная допплерография в оценке перфузии мозга при вегетативной дистонии и хронической дисциркуля-торной энцефалопатии // Сосудистые заболевания нервной системы: Труды Российского государственного медицинского университета.-

Москва, 1993.- С. 16-20 (соавт. В.П.Воронов, Г.Р.Хасанова, Л.М. Коптева, Г.И_Ямпольская).

14.Адренергический аппарат миокарда при остром нарушении мозгового кровообращения //Сосудистые заболевания нервной системы: Труды Российского государственного медицинского универси-

Гста,- Москва, 1993,- С.75-85 (соавт. К.Хмельницкий).

15. Модуляция реполяризации миокарда в зависимости от локали зации ишемических очагов и местного кровотока в мозге //Сосу дистые заболевания нервной системы: Труды Российского государс гвенного медицинского университета,- Москва, 1993.- С.24 - 2 ^соавт. В.П.Воронов, В.И.Липагкии, Н.Н.Пименова, Г.И.Ямполь ;кая).

16.Структурный анализ синдрома эндогенной интоксикации больных ишемическим инсультом II Вопросы практической кардноло гии и ангиологии: Материалы конференции.- Ижевск, 1993.- С.2 ; со авт. А.А.Лебедев).

17.Электрогенез сердца в условиях развития синдрома эндоген ной интоксикации при ишемическом инсульте // Вопросы практичес кой кардиологии и ангиологии: Материалы ' конференции.- Ижевск 1993,- С. 13 (соавт. Р.Р.Бахтеев).

18.Сравнительные аспекты диагностики повреждения миокард при ишсмичсских. инсультах // Кардиология. "Успехи. Проблемы. За цачи: Материалы Всероссийской научной конференции.- С.-Петер 5ург, 1993.- С.60-61.

19.Аплегин в терапии повреждения миокарда при ишемии полуша рий головного мозга Ч Кардиология. Успехи. Проблемы. Задачи

Материалы Всероссийской научной конференции.- С.-Петербург

1993,- С.61-62 (соавт. В.М.Кузин, Т.И.Колесникова, В.В.Приходь ко, О.Ю.Баженов).

20.Клиническое использование транскраниальной доппперографш у больных в коматозном состоянии И Кардиология. Успехи. Проб чемы. Задачи: Материалы Всероссийской научной конференции. С.-Петербург, 1993.- С. (соавт. В.П.Воронов).

21.Состояние адренергических элементов миокарда и его уль граструктура в условиях острой ишемии полушарий мозга // Акту альные вопросы патологической анатомии: Материалы II межрегио пальмой научно-практической конференции патологоанатомов Урал

и Западной Сибири,- Курган, 1993.- С. 71-72.

22.Патогенетическая теория формирования Цереброкардиаль

ного синдрома при ишемическом ' инсульте //Анестезиолого-реанима ционное обеспечение на этапе перехода к бюджетно-страховой ме зицине: Тезисы докладов 3-й Областной конференции анестезиоло гов и реаниматологов,- Оренбург, 1994,- С.5-7.

23.Изменение перекисного окисления липидов в мозге и сердце од влиянием лей-энкефалина при церебральной ишемии// Актуаль-ые проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: 1атериалы международного симпозиума,- Москва, 1994.- С.20.

24.Кардиопротекторное действие лейэнкефалина при стрессе азличной этиологии// Материалы съезда анестезиологов и реани-:атологов России.- Москва, 1994.- С. 126 (соавт. А.Ю.Бредихин).

25.Взамисвязь динамики изменений уровня катехоламинов и пе-екисного окисления липидов в миокарде при ишемии мозга// Мате-иалы съезда анестезиологов и реаниматологов России.- Москва, 994.- С.155 (соавт. А.А.Стадников).

26. Защита дапаргином миокарда от повреждения при острой ише-ии мозга// Материалы съезда анестезиологов и реаниматологов оссии.- Москва, 1994,- С.156 (соавт. А.А.Стадников).

27. Функциональная организация мозгового кровообращения при еребральной ишемии.Методология и методы оценки// Сборник тру-ов ОГМИ, »освященных 50-летию института,- Оренбург, 1994.- Том 9,- С. 154-159 (соаат.В. П.Воронов).

28.Диагностическая и прогностическая роль органоспецифичес-ких ферментов плазмы крови в остром периоде нарушения мозгового

ровообращения // Журнал невропатологии и психиатрии им.

.С.Корсакова.-1987.- N1.- С.23-26 (соавт. А.А.Лебедев).

29.Гормональная гетерохронность в стрессрегулирующей системе ри ишемии мозга//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корса-эва.- 1994,- N1.- С. (соавт. Г.Н.Смагин, В.И.Садовников).

ЗО.Морфофункциональная характеристика миокарда при острой шемии мозга в клинике и эксперименте// Журнал неврологии и гихиатрии им. С.С.Корсакова.- 1994,- N2.- С. (соавт. А.А.Стад-иков).

31.Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте.Ч.1. [еханизмы формирования// Журнал Вестник Интенсивной терапии.-194.- N2.- С.10-13.

32.Транскраниальная допплерография в оценке перфузии мозга у эльных в критических состояниях//транскраниальная допплерогра-ия и интраоперационный мониторинг: Научные доклады международно симпозиума.-С.-Петербург,1 994.-С.46.

33.Clinico-morphological prognosis of ischemic stroke by tergetic metabolism ferment concentration // Central nervous

system and postresuscitation pathology of organism:

Abstr. International symp.(14-16 march, Moscow).- Moscow, 1989. - P.57 (coauthers A.A.Lebedev, V.A.Tishenko).

34.The role of complex of morphobiochemical indexes in pathogenesis, process and outcome of ischemic stroke // Abstr. Constituent Congress International society for Pathophysiology (May 28- June Moscow).- Moscow, 1991.- P.103.

35.Leu-enkefalin influence on the mitochondrial CPK and lipid peroxidation activity during cerebral ischemia// Abstr. Polish-German Joint Symposium on Cerebro-vascular diseases (June2-4, 1994).- Poznan-Krakow, 1994.

36.Heart injury formation during acute brain ischemia// Abstr. 7th European Congress on Intensive Care Medicine. (14-17 june.l994,Innsbruck).- Innsbruck, 1994,- P.69.