Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Церебральный венозный кровоток при парасагиттальных менингиомах и его значение для хирургического лечения пациентов

На правах рукописи

ПЕЧИБОРЩ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ КРОВОТОК ПРИ ПАРАСАГИТТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМАХ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ

14.01.18- нейрохирургия

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

005550820

Санкт-Петербург

2014

005550820

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения России в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор

Семенютин Владимир Борисович

Официальные оппоненты: Можаев Станислав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник ФГБУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук

Петрищев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 2014 г. в а час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.^1 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Парасагиттальные менинпюмы (ПСМ) - это одна из онкологических проблем человечества. ПСМ составляют одну треть всех интракраниальных менингиом и наиболее часто возникают у людей старше 40 лет. ПСМ представляют серьезную угрозу качеству жизни людей, а при отсутствии лечения - и самой жизни.

В настоящее время в мире общеприняты три стратегии ведения пациентов с ПСМ: 1) открытая операция по удалению опухоли; 2) радиохирургия; 3) наблюдение. Под ПСМ мы имеем в виду наиболее распространенное в мировой литературе определение, предусматривающее прямой контакт менингиомы с ВСС вне зависимости от ее исходного места роста (Cushing, 1922). ПСМ в большинстве случаев растут из верхнего сагиттального синуса (ВСС) и примерно в 3/4 случаев прорастают в его просвет.

Доминирующей стратегией в мире при ПСМ продолжает оставаться открытая операция по удалению опухоли. Однако данная стратегия имеет и специфическую проблему - неизбежный хирургический конфликт с путями церебрального венозного кровотока как во время доступа, так и при удалении опухоли. Этот конфликт обусловлен прямым контактом ПСМ с ВСС и переходными венами, а также компенсаторным формированием коллатеральных путей венозного кровотока при инвазии ВСС.

Сформировалось три основных тактики хирургии ПСМ с ключевым различием в отношении к внутрисинусной части опухоли - консервативная, промежуточная и агрессивная. Последние 10-15 лет лидирующую позицию в хирургии ПСМ занимает «промежуточная» (intermediate) тактика, вытеснив агрессивную. Эта тактика предусматривает сохранение проходимого ВСС, резекцию ВСС en bloc при полной инвазии и воздержанность от реконструктивных и шунтирующих операций на ВСС. При такой тактике вероятность рецидива составляет 10-15% за 5-7 лет наблюдения при летальности 0-2% (DiMeco, 2004; Raza, 2010).

Церебральный венозный кровоток проходит «красной нитью» во всех работах по хирургическому лечению пациентов с ПСМ, так как уже давно и хорошо известно, что от его сохранности при удалении опухоли во многом зависит функциональный исход операции. С другой стороны, чрезмерный хирургический консерватизм увеличивает вероятность рецидива. Известно, что среди всех интракраниальных менингиом именно ПСМ наиболее часто имеют атипические и анапластические характеристики и наиболее часто рецидивируют.

Важной причиной ятрогенных (интраоперационных) нарушений церебрального венозного кровотока является дефицит полезной информации у хирурга о его состоянии. Полезную информацию о церебральном венозном кровотоке при удалении ПСМ можно разделить на три группы: 1) визуализация ВСС и других венозных образований головного мозга; 2) значимость путей венозного кровотока и соответственно риск неврологических осложнений при

их «выключении» во время доступа или удаления ПСМ; 3) общая степень компенсации оттока венозной крови от головного мозга.

В настоящее время определены три основных метода визуализации церебральных синусов и вен - дигитальная субтракционная ангиография (в венозной фазе), МР венография (три режима) и КТ венография. Несмотря на то, что дигитальная субтракционная ангиография признана «золотым стандартом» визуализации церебральных синусов и вен, на практике в хирургии ПСМ очень часто в мире используется МР венография в режиме Ю ТОР (двумерный время-пролетный режим). При многих своих преимуществах (простота и экономичность по времени, не используется контрастное вещество), известно, что 2Т> ТОР режим МР венографии переоценивает степень и протяженность инвазии/стеноза ВСС.

Мировой опыт показывает, что помимо дооперационных, целесообразны интраоперационные методы диагностики состояния церебрального венозного кровотока, так как известно, что непроходимость ВСС в зоне ПСМ по данным предоперационных методов визуализации вполне может оказаться ложной. Изучение возможностей ннтраоперационного дуплексного сканирования при удалении ПСМ для интраоперационной визуализации ВСС представляется актуальным, учитывая тот факт, что систематической информации о таком способе в литературе нет.

Давно и хорошо известно, что залогом успеха операции по удалению ПСМ является выявление путей коллатерального венозного кровотока и рациональное их сохранение во время операции. Однако, уже начиная с кожного разреза неизбежно прерываются несколько возможных коллатеральных путей венозного кровотока, сформировавшихся за длительный (часто несколько лет) период роста ПСМ с постепенной инвазией ВСС. Если у пациента вены мягких покровов свода черепа или диплоические сосуды принимают существенное участие в оттоке венозной крови от головного мозга, то неизбежное их пересечение с одновременным пересечением других участников коллатерального венозного кровотока может привести к серьезным неврологическим осложнениям. Единственное, что может сделать хирург в данной ситуации — это вовремя остановиться, разделив операцию на этапы. С этой целью в РНХИ им. А. Л. Поленова уже много лет используются проба с пережатием вен мягких тканей свода черепа («проба с пережатием...»). Данная проба является качественным тестом на функциональную значимость вен скальпа в оттоке венозной крови из полости черепа. Вены скальпа функционально значимы в коллатеральном оттоке венозной крови из полости черепа, если их «выключение» (пережатие, пересечение во время операции) приводит к изменениям церебральной гемодинамики в сторону затруднения оттока крови из полости черепа.

«Проба с пережатием...» введена более 20 лет назад и уже много лет по настоящее время является стандартом предоперационного обследования пациентов с ПСМ, обуславливая во многих случаях положительного результата данной пробы разделение операции на этапы. В соответствии с концепцией данной пробы биоэлектрические изменения в головном мозге, выявляющиеся

при электроэнцефалографии, являются вторичными по отношению к внутричерепным гемодинамическим изменениям и возникают вследствие дополнительного (вызванного пережатием вен мягких покровов свода черепа при их функциональном значении в оттоке венозной крови от головного мозга) нарушения венозного оттока из полости черепа и повышения внутричерепного давления (ВЧД).

Логика «пробы с пережатием...» состоит в том, что функциональная значимость вен скальпа как одного из возможных путей коллатерального оттока венозной крови от головного мозга и из полости черепа у пациентов с ПСМ отражает насыщенность (пластичность, резерв компенсации) системы церебрального венозного оттока в целом и риск одноэтапной операции по удалению ПСМ, при которой неизбежно прерываются сразу несколько компонентов данной системы. Разделение операции на этапы в ситуации, когда система оттока венозной крови «насыщена» дает ей время прийти к новому равновесному состоянию путем перераспределения крови по другим коллатералям и избежать осложнений.

Однако вследствие ограничения технических возможностей в то время, прямых доказательств такой связи получено не было. К настоящему времени накоплено много методов, которые позволяют неинвазивно и с достаточной точностью выявлять изменения внутричерепной гемодинамики и ВЧД. Поэтому, одной из задач нашего исследования было выявление внутричерепных гемодинамических изменений при проведении данной пробы и проведение сравнительного анализа.

Известно, что нарушения церебрального венозного кровотока у пациентов с ПСМ взаимосвязаны с артериальным кровотоком, ликвородинамикой и ВЧД, а следовательно, и с церебральной ауторегуляцией, которая у пациентов с опухолями головного мозга практически не изучена. Церебральная ауторегуляция является связующим звеном между изменениями артериального давления, мозгового кровотока и ВЧД.

В своей работе мы использовали два наиболее часто используемых в настоящее время в мире метода определения церебральной ауторегуляции -манжетный тест и анализ передаточной функции. Манжетный тест предусматривает нагрузку на церебральную гемодинамику, тогда как при анализе передаточной функции исследование проводится без каких-либо внешних воздействий.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ПСМ на основе изучения церебрального венозного кровотока.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) Оценить состояние ВСС во время операции по удалению ПСМ.

2) Изучить функциональную значимость вен мягких покровов свода черепа в коллатеральном оттоке венозной крови от головного мозга у пациентов с ПСМ на основе исследования внутричерепной и системной гемодинамики.

3) Определить состояние церебральной ауторегуляции у пациентов с ПСМ до и после операции.

4) Изучить ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с ПСМ с учетом церебральной венозной гемодинамики.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале показаны возможности, преимущества и технические особенности интраоперационного дуплексного сканирования в определении состояния ВСС у пациентов с ПСМ.

Впервые произведено изучение внутричерепной гемодинамики у пациентов с ПСМ с косвенными признаками функциональной значимости вен мягких покровов свода черепа при их «выключении» из кровотока. Впервые показаны изменения внутричерепной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при «выключении» из кровотока обеих внутренних яремных вен.

Впервые определена церебральная ауторегуляция у пациентов с ПСМ. Впервые анализ передаточной функции использован для определения церебральной ауторегуляции у пациентов с опухолями головного мозга.

Практическая значимость

Полученные данные по интраоперационному ультразвуковому дуплексному сканированию ВСС позволяют более широко использовать данный метод как дополнительный в хирургии ПСМ для определения степени инвазии ВСС, границ полной инвазии, расположения переходных вен до вскрытия твердой мозговой оболочки, тотальности удаления ПСМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Метод интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования более информативен для определения состояния ВСС, чем 2Т> ТОР режим МР венографии.

2) Участие вен мягких покровов свода черепа в оттоке венозной крови из полости черепа у пациентов с ПСМ доказано и общепринято, имеются и косвенные данные об их функциональной значимости. Однако по настоящее время не получено доказательств соответствующих изменений параметров внутричерепной гемодинамики при «выключении» этих вен из кровотока, следовательно, их возможная функциональная значимость в коллатеральном оттоке венозной крови из полости черепа прямым путем остается не доказанной.

3) Динамическая церебральная ауторегуляция у пациентов с ПСМ в целом не нарушена.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, в работу СПБ ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2».

Апробация работы и публикации

Результаты проведенной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2011), Конференции нейрохирургов Украины (2011), VI съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012), XV, XVI, XVII и XVIII Съездах Европейского Общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (2010, 2011, 2012, 2013).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 — в журналах, определенных перечнем ВАК РФ: «Российский нейрохирургический журнал имени профессора A. JI. Поленова» (2012), «Регионарное кровообращение и микроцпркуляция» (2012), «Perspectives in Medicine» (2012), «Нейрохирургия» (2012), «Вестник Российской Военно-медицинской академии» (2013).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 34 работы отечественных и 152 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация содержит 54 рисунка и 11 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работу проводили на базе отделения опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A. JI. Поленова. Всего обследовано 40 пациентов с ПСМ и 4 здоровых добровольца. Архивный материал не использовался. Мужчин было 11 (27.5%), женщин - 29 (72.5%). Средний возраст пациентов составил 53±12 лет (25-74 года). 31 пациент (78%) находились в возрастной группе 40-65 лет.

Все пациенты были обследованы и прооперированы в РНХИ им. проф. А. JI. Поленова за период 2009-2012 годы. Пациентам проводили комплексное обследование, вкючающее неврологическое, нейроофтальмологическое, электроэнцефалографическое исследования, МРТ головного мозга с МР венографией или КТ головного мозга с КТ венографией.

Локализация ПСМ: передняя треть ВСС - 7 пациентов (17.5%), средняя - 29 (72.5%), задняя - 4 (10%). У 30 из 40 пациентов ПСМ имели одностороннее (унилатеральное) расположение, у остальных 10 - двустороннее (билатеральное). У 8 (20%) пациентов внутричерепные менингиомы были множественными.

Основным методом церебральной венографии была МР венография (2D TOF режим), которую проводили как до, так и после удаления ПСМ. При наличии противопоказаний к МРТ либо с целью дополнительной диагностики проводили КТ венографию. На основании данных предоперационной МР венографии и КТ венографии наиболее часто коллатеральный венозный кровоток осуществлялся по конвекситальным венам (в вены сильвиевой щели либо по анастомозам («аркадные вены») в ВСС дистальнее опухоли) и нижнему сагиттальному синусу.

Размер ПСМ (определялся как максимальный диаметр опухоли во всех трех плоскостях) составил 45±14 мм (16-70 мм). У 31 (77.5%) пациента ВСС проходим, у остальных 9 (22.5 %) - непроходим (на основании до- и интраоперационных данных). При размере ПСМ до 3 см включительно ВСС проходим у всех (6) пациентов.

У 22 из 40 пациентов с ПСМ в анамнезе были эпилептические приступы (генерализованные и парциальные), у 12 имелся хотя бы один генерализованный эпилептический приступ. У 13 пациентов (32.5%) при поступлении имелись двигательные нарушения в конечностях (парезы). Застойные изменения на глазном дне выявлены у 3 (7.5%). У всех этих трех пациентов ПСМ имели большие размеры (более 50 мм) и билатеральное распространение. У 10 пациентов (20%) клиническая симптоматика практически отсутствовала.

Во всех случаях операцию проводили в положении пациентов лежа (на спине, либо на боку). Краниотомия производилась с заходом за срединную линию. Вскрытие ТМО и удаление внесинусной части ПСМ осуществляли по стандартным микрохирургическим методам. Отношение к внутрисинусному фрагменту ПСМ было преимущественно консервативное - резекции en bloc

полностью инвазированного фрагмента ВСС не производились. В некоторых случаях производилась краевая резекция инвазированного ВСС с последующим ушиванием дефекта.

На этапы операция была разделена у 7 (17.5%) пациентов из 40 (во всех случаях на 2 этапа). Летальных случаев не было.

В соответствии с тремя задачами исследование состояло из трех частей, в каждой из которых имелся свой состав пациентов и особенности методов.

1) Исследование состояния ВСС

Обследовано 30 пациентов (54±11 лет, 29-74 года). Локализация ПСМ относительно ВСС: передняя треть - 7 пациентов (23%), средняя - 20 (67%), задняя - 3 (10%). Интраоперационное дуплексное сканирование ВСС проводили линейным ультразвуковым датчиком (Í12L-RS, Vivid е, GE, США) посредством его установки на верхнюю стенку ВСС после краниотомии с заходом за срединную линию до и после удаления ПСМ. Полученные данные сравнивали с данными 2D TOF MP венографии (1.5 Тл, стандартный протокол MP венографии: фронтальная плоскость сканирования, TR/TE 45/9 мс, flip angle 60°, толщина 1.5 мм, матрица 256x192 мм, FOV 220 мм).

Использованный датчик Í12L-RS имеет форму «сапожка» и предназначен для ультразвуковых интраоперационных исследований сосудов. Датчик устанавливали на верхнюю стенку ВСС и проводили исследование во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости в В-режиме определяли наличие, локализацию и степень инвазии в просвет синуса, площадь поперечного сечения ВСС. В сагиттальной плоскости определяли спектр кровотока, его направление и количественные характеристики.

Также проводили исследование прилежащих венозных образований (лакуны, переходные вены, нижний сагиттальный синус) через трепанационное окно.

2) Исследование функциональной значимости вен скальпа в коллатеральном оттоке венозной крови от головного мозга

Обследовано 8 пациентов (62±8 лет, 52-73 года) с положительным результатом «пробы с пережатием...» и 4 здоровых добровольца. У всех пациентов ПСМ имели большие (более 5 см в диаметре) размеры. У 4 пациентов ВСС полностью инвазирован, у остальных четырех - проходимость сохранена.

Всем пациентам выполнено второе исследование - пережатие пневмоманжетой вен мягких покровов свода черепа на уровне надбровных дуг и большого затылочного бугра (аналогично вышеуказанной пробе), но вместо электроэнцефалографии использован билатеральный транскраниальный допплерографический (ТКДГ) мониторинг (MultiDop X, DWL) с регистрацией параметров кровотока по обеим средним мозговым артериям (СМА) с

одновременной регистрацией системного артериального давления (АД) методом пальцевой фотоплетизмографии (Ohmeda Finapres 2300).

Контроль пережатия вен скальпа осуществляли с помощью тонометра и ультразвукового (датчиком 8 МГц) мониторинга кровотока в поверхностной височной артерии проксимальнее места пережатия головы пневмоманжетой.

Для определения изменений показателей линейной скорости кровотока (JTCK) в СМА при достоверном ограничении оттока крови из полости черепа обследовано 4 добровольца (24-40 лет) без церебральной патологии, которым в положении лежа проводили одновременное полное сдавление обеих внутренних яремных вен (при сохранении диаметра сонных артерий) под ультразвуковым контролем в B-режиме (Vivid Е, GE) с ТКДГ-мониторингом параметров кровотока по обеим СМА.

3) Исследование состояния церебральной ауторегуляции у пациентов с ПСМ до и после операции

Обследовано 20 пациентов (25-63 года, 47±11 лет, 75±7 баллов по шкале Карновского; мужчин - 7, женщин - 13). Средний размер ПСМ составил 46±13 мм. У 5 пациентов ПСМ имели двустороннее распространение, у 7 пациентов ВСС был полностью непроходим. У 3 пациентов имелись застойные изменения на глазном дне. Динамическая церебральная ауторегуляция оценивалась на основе фазового сдвига при анализе передаточной функции естественных колебаний АД и JICK в СМА в диапазоне низких (80-120 мГц) частот (диапазон волн Майера) и индекса ауторегуляции (ARI) с помощью манжетного теста [Aaslid, 1989; Zhang, 1998]. Неинвазивный мониторинг АД и JICK в СМА проводили с помощью Finapres 2300 (Ohmeda) и Multi Dop X (DWL), соответственно. Статистическую обработку данных выполняли в программе Statistica 6.0 for Windows. Фазовый сдвиг определяли на частоте максимальной когерентности в диапазоне низких частот.

4) Исследование ближайших результатов хирургического лечения пациентов с ПСМ с учетом церебральной венозной гемодинамики

Изучены клинический статус и характеристики ПСМ в зависимости от проходимости ВСС, проанализированы ближайшие результаты хирургического лечения ПСМ в зависимости от ее этапности у всех 40 пациентов. Статистическую обработку данных выполняли в программе Statistica 6.0 for Windows. Статистическую проверку гипотез проводили методом t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1) Исследование состояния ВСС

1.1 Возможности интраоперационного дуплексного сканирования

Интраоперационное дуплексное сканирование ВСС позволяет получить следующую хирургически значимую информацию: визуализировать контуры ВСС (обычно в форме треугольника), визуализировать наличие/распространенность инвазии ПСМ в просвет ВСС, определить проходимость ВСС в зоне ПСМ, классифицировать ПСМ по степени инвазии, при полной инвазии ВСС определить ее границы (рис. 1).

Рис. 1. Сканирование ВСС в В-режиме во фронтальной плоскости (слева). Внутри ВСС видна перегородка. ПСМ в просвет ВСС не проникает (тип I инвазии ВСС). Справа - МРТ снимок.

Для нейрохирурга степень значения данной информации наибольшая при манипуляциях на ВСС (например, при удалении внутрисинусного фрагмента опухоли).

Распределение пациентов в соответствии с классификацией ПСМ по степени инвазии ВСС (Бтскэи) представлено на рис. 2. Отсутствие внутрисинусной инвазии (тип I) выявлено у 40% пациентов, частичная инвазия

Рис. 2. Диаграмма распределения пациентов с ПСМ по степени инвазии ВСС.

Интраоперационное дуплексное сканирование также позволяет визуализировать переходные вены, венозные лакуны, нижний сагиттальный синус (рис. 3). Последний часто выявляется при полной инвазии ВСС и является одним из путей коллатерального венозного оттока. Визуализация с целью сохранения нижнего сагиттального синуса важна при удалении гигантской ПСМ, нижний полюс которой может охватывать данный синус.

Рис. 3. Интраоперационное дуплексное сканирование во фронтальной плоскости в В-режиме (слева) и в режиме цветового картирования кровотока (справа). Видна переходная вена, впадающая в ВСС с противоположной

опухоли стороны.

Интраоперационное дуплексное сканирование также позволяет выявить линейную и объемную скорости кровотока в ВСС, паттерн кровотока. По нашим данным, волнообразный паттерн кровотока в ВСС выявлен исключительно в его передней трети, тогда как в средней и задней третях ВСС он был плоским. Паттерн кровотока до и после удаления ПСМ оставался одинаковым.

Сравнение значений площади поперечного сечения ВСС в зоне локализации ПСМ, до и после нее, а также до и после удаления ПСМ позволяет сделать заключение о сдавлении ВСС, которое изолированно либо вместе с инвазией опухоли в просвет синуса вызывает нарушение в нем кровотока. По нашим данным у 40% наших пациентов площадь поперечного сечения ВСС в зоне локализации ПСМ после удаления опухоли увеличивалась, тогда как в остальных случаях она существенно не изменялась. ЛСК после удаления ПСМ имела тенденцию к снижению, а индекс потока - к увеличению.

1.2 Преимущества, ограничения и риски интраоперационного дуплексного сканирования

По результатам нашего исследования, метод интраоперационного дуплексного сканирования более чувствителен, чем 2Б ТОБ МР венография. При 2П ТОР МР венографии непроходимость ВСС в зоне локализации ПСМ выявлена у 16 пациентов из 30 (передняя треть ВСС - 6 пациентов, средняя треть - 8, задняя треть - 2). Однако при интраоперационном дуплексном сканировании диагноз непроходимости ВСС был подтвержден лишь у 9 пациентов (передняя треть ВСС - 1 пациент, средняя - 7, задняя - 2) (рис. 4).

При этом у 2 из этих 9 пациентов кровоток в ВСС в зоне локализации ПСМ при интраоперационном дуплексном сканировании был выявлен только после удаления менингиомы, тогда как до ее удаления кровоток не определялся. В остальных 7 случаях при интраоперационном дуплексном сканировании ЛСК составляла 5-29 см/с, а индекс объемной скорости кровотока достигал 40 мл/мин. Таким образом, общая вероятность ложноположительной диагностики непроходимости ВСС по данным дооперационной МР венографии составила 44%. При этом для передней трети ВСС эта вероятность составила 83%, для средней трети - 13%, для задней трети - 0%.

ВСС непроходим ВСС проходим

МР венография Интраопераиионное

дуплексное сканирование

Рис. 4. Диаграмма распределения пациентов с ПСМ по проходимости ВСС в зависимости от использованного метода.

Метод интраоперационного дуплексного сканирования неинвазивен (энергию ультразвуковых волн на практике не учитывают), экономичен по времени (продолжительность исследования вместе с подготовкой оборудования составляет 5-10 мин), не требует расходных материалов, прост и нагляден.

Ограничением данного метода является необходимость обнажения верхней стенки ВСС, что в некоторых случаях нецелесообразно, например, при менингиомах малого размера. Мы считаем метод интраоперационного дуплексного сканирования безопасным, так как ни у одного из наших пациентов не было осложнений, обусловленных его применением.

2. Исследование значимости вен скальпа в венозном оттоке от головного мозга

2.1 Пациенты (пережатие вен головы с ТКДГ-контролем)

В нашем исследовании ни у одного из 8 пациентов с ПСМ с положительным результатом «пробы с пережатием...» не выявлено достоверных изменений пульсационного индекса и ЛСК при проведении аналогичной пробы с ТКДГ-контролем (рис. 5). Общая продолжительность пережатия составляла 10-15 мин. Пульсационный индекс до пережатия в среднем составил 1.03±0.2, тогда как во время пережатия - 1.01 ±0.21. Изменение среднего значения пульсационного индекса на «пике» пережатия не превышало 6% от исходного значения. Средняя ЛСК в СМА на стороне ПСМ до пережатия составила 47±10см/с, на «пике» пережатия - 48+8 см/с. Изменение средней ЛСК не превышало 5% от исходного значения. АД во время проведения исследования ни у одного из пациентов существенно не менялось.

АД (мм рт. ст./100)

ЛСК в СМА (см/с/100)

1 |

0.48 0.49 п

Пульсационный нндекс

о Среднее значение [ И Стандартное отклонение (±50) I Мин-Макс

Рис. 5. Динамика гемодинамических показателей (ЛСК, пульсационный индекс и АД) у пациентов до (левые столбики) и во время проведения пробы с пережатием вен мягких тканей свода черепа с ТКДГ-контролем.

2.2 Добровольцы (пережатие яремных вен с ТКДГ-контролем)

В исследовании на добровольцах выявлено, что нарушение оттока венозной крови из полости черепа (при сдавлении обеих внутренних яремных вен) быстро (через несколько секунд) и достоверно вызывает внутричерепные гемодинамические изменения (увеличение пульсационного индекса и снижение ЛСК) при ТКДГ (рис. 6). У всех четверых добровольцев в правой и левой СМА пульсационный индекс во время пережатия увеличивался от 7 до 36 % (18± 12 %) по сравнению с пульсационным индексом до пережатия, тогда как ЛСК во время пережатия снижалась от 3 до 14 % (9±4 %). После устранения сдавления ЛСК и пульсационный индекс в обеих СМА возвращались к исходным значениям.

АД (мм рт. ст./ЮО)

1.2

Пульсационный индекс

0,8

0,6

0,4

п Среднее значение

1 Стандартное отклонение (±50) I Мин-Макс

Рис. 6. Динамика гемодинамических показателей (ЛСК, пульсационный индекс и АД) до, во время и после сдавления обеих внутренних яремных вен на шее у

здоровых добровольцев.

3. Исследование церебральной ауторегуляшт у пациентов с ПСМ до и после операции

В целом, фазовый сдвиг и АЫ у пациентов с ПСМ соответствуют нормальным значениям как до, так и после операции по удалению ПСМ (рис. 7 и 8).

После операции

1.6

1.2

0,8

0,4

До операции

0,69 □

0.76 а

□ Среднее I I Стандартное отклонение (^Б) I Мш-Мах

12 12

Рис. 7. Значения фазового сдвига (в радианах) до и после удаления ПСМ: 1 - на стороне ПСМ; 2 - на противоположной («здоровой») стороне.

В нашем исследовании не выявлено зависимости фазового сдвига и АЫ от стороны локализации ПСМ. Хотя фазовый сдвиг до и после операции были в пределах нормы, все же до операции (0.72±0.24 рад) он был достоверно меньше, чем после операции (0.96±0.33 рад). АЫ, в отличие от фазового сдвига, до и после операции примерно одинаков и составил 6.7±1.5. Следует отметить, что в 5 случаях фазовый сдвиг и АЫ были меньше нормы (снижены до 0.06 рад и 3 соответственно), указывая на нарушение динамической церебральной ауторегуляции. В 3 случаях снижение фазового сдвига (0.57±0.28 рад) обнаружено у пациентов с клиническими признаками выраженной внутричерепной гипертензии с застоем на глазном дне. У всех трех пациентов ПСМ имели гигантские двусторонние размеры. У остальных 2 пациентов причины низких значений фазовый сдвиг и АЫ не ясны.

Ю -т-I-•---'-'—

До операции После операшш

8

6

4

2 -

□ Среднее значение 1 ! Стандартное отклонение (±50) "Т~ Мш-Мах

О -1-'-'-'-1-'-'-

12 12

Рис. В. Значения АШ до и после удаления ПСМ: 1 - на стороне ПСМ; 2 - на противоположной («здоровой») стороне.

Таким образом, на основании наших данных динамическая церебральная ауторегуляция у пациентов с ПСМ в целом не нарушена. ПСМ являются медленно растущими опухолями головного мозга, поэтому динамическая церебральная ауторегуляция успевает, по нашему представлению, адаптироваться к медленным изменениям внутричерепных объемных соотношений. Однако фазовый сдвиг может быть ниже нормы при осложненном течении ПСМ, преимущественно при внутричерепной гипертензии, которая обычно встречается при ПСМ большого размера и/или инвазии ВСС.

Преимуществами изучения динамической церебральной ауторегуляции являются неинвазивность, экономичность по времени (исследование занимает 10-15 минут), финансовая экономичность (не нужны расходные материалы и дорогостоящая аппаратура), независимость от тяжести состояния пациента (активного участия пациента в исследовании) и возможность мониторинга. Главной сложностью в изучении церебральной ауторегуляции в целом (статической и динамической) является то, что регуляцию мозгового кровотока осуществляет не только церебральная ауторегуляция, но и другие системы (например, рСО?, р02)

6.7 □

4) Исследование ближайших результатов хирургического лечения пациентов с ПСМ с учетом церебральной венозной гемодинамики

Не получено статистически достоверного различия между размерами ПСМ и проходимостью ВСС (р>0.1). При билатеральном распространении ПСМ у 10 пациентов ВСС был непроходим у 6. По гистологическому критерию ВОЗ типические ПСМ (grade I) выявлены у 12 пациентов (30%), атипические (grade II) - у 20 (50%), анапластические (grade III) - у 8 (20%) пациентов. У 8 (20%) пациентов внутричерепные менингиомы были множественными.

Статистически достоверного различия между состоянием пациента по шкале Карновского и проходимостью ВСС не получено (р>0.1).

Из 40 пациентов с ПСМ «проба с пережатием...» была положительна у 13 (33%) и отрицательна у 18 (45%). В остальных случаях проба не проводилась (10%) либо не результативна (12%). Индекс Карновского и средний размер ПСМ у пациентов с положительным результатом пробы составили 72±9 и 49±14 мм, отрицательным - 76±8 и 40±15 мм соответственно. При этом оба различия статистически не достоверны (р>0.1). У 5 из 13 пациентов с положительным результатом «пробы с пережатием...» операция была разделена на этапы (во всех случаях на два этапа). Размер ПСМ у этих пациентов составил от 37 до 70 мм (54±14 мм), при этом у трех пациентов ВСС был полностью инвазирован (во всех случаях средняя треть ВСС), в остальных двух проходим (в одном случае - средняя треть, в другом - задняя треть ВСС).

На этапы операция была разделена у 7 (17.5%) пациентов из 40 (во всех случаях на 2 этапа). Тотальность удаления составила: Simpson II - 21 пациент (52.5%), Simpson III - 16 (40%), Simpson IV - 3 (7.5%). Преобладание II и III степеней обусловлено преимущественно консервативным направлением в хирургии ПСМ.

Интраоперационные осложнения были у трех пациентов. Все три осложнения связаны с повреждением ВСС (2 случая) и крупной поверхностной вены (1 случай) при доступе. В одном случае ВСС был поврежден в передней трети и перевязан без последующих неврологических осложнений. Во втором случае ВСС был поврежден в задней трети, дефект ушит с использованием височной мышцы, в связи с существенной кровопотерей операция была разделена на этапы без последующих неврологических осложнений. Интраоперационное осложнение у третьего пациента заключалось в повреждении при доступе крупной конвекситальной вены с формированием внутримозговой гематомы потребовавшей реоперации.

В послеоперационном периоде у 2 пациентов выявлен тромбоз ВСС. В одном случае тромбоз в передней трети ВСС не имел клинических проявлений и был выявлен при рутинной послеоперационной MP венографии. Во втором случае резкое угнетение сознания с ясного до сопора возникло на вторые сутки после удаления ПСМ. При МРТ и MP венографии выявлены внутримозговая гематома в зоне операции, выраженный отек мозга с тромбозом ВСС на границе передней и средней его третей. Пациентка реоперирована, удалены внутримозговая гематома и костный лоскут, выписана с частичной моторной афазией.

Летальностей не было. Статистически достоверной динамики состояния пациентов до и после операции по шкале Карновского не получено (р>0.1). У 12 пациентов (30%) общее состояние улучшилось (с 69±7 до 75±7). У 9 пациентов (22.5%) отмечено ухудшение (с 74±10 до 57±10) преимущественно за счет нарастания неврологического дефицита. У остальных 19 пациентов (47.5%) общее состояние до и после операции не изменилось.

Нарастание неврологического дефицита отмечено у 10 пациентов (25%). Динамика клинического и неврологического статусов в зависимости от этапности операции представлена в таблицах 1-3.

Таблица 1

Распределение пациентов с различной динамикой двигательных функций в зависимости от этапности операции (все пациенты)

Динамика двигательных 1 этап 2 этапа

функций (33 пациента) (7 пациентов)

Положительная 6 0

Без динамики 18 6

Отрицательная 9 1

Таблица 2

Распределение пациентов с различной динамикой двигательных функций в зависимости от этапности операции при положительном результате «пробы с

пережатием...»

Динамика двигательных 1 этап 2 этапа

функций (8 пациентов) (5 пациентов)

Положительная 2 0

Без динамики 5 4

Отрицательная 1 1

Таблица 3

Состояние по Карновскому до и после операции у пациентов с положительным результатом пробы в зависимости от этапности операции

Состояние по Карновскому 1 этап (8 пациентов) 2 этапа (5 пациентов)

До операции 71±9 72±11

После операции 71±13 65±9

Из полученных данных нельзя сделать достоверный вывод о преимуществе разделения операции на этапы. У пациентов с положительной неврологической динамикой средний размер ПСМ составил 47±7 мм, без динамики - 42±16 мм, отрицательной динамикой - 51 ±9 мм. Размер ПСМ не является статистически достоверным фактором неврологического исхода операции (положительный/без динамики/отрицательный) (р>0.1). Состояние ВСС (проходим/непроходим) также не является статистически достоверным фактором неврологического исхода операции (р>0.1).

ВЫВОДЫ

1) Интраоперационное дуплексное сканирование является не конкурентным, а дополнительным методом к имеющемуся арсеналу методов предоперационной оценки состояния ВСС. Метод интраоперационного дуплексного сканирована безопасен и более информативен в диагностике проходимости ВСС, чем 2D TOF режим МР венографии, позволяет визуализировать ПСМ внутри ВСС, классифицировать ее по степени инвазии и выбрать рациональную степень радикальности удаления ПСМ.

2) Качество жизни пациентов с ПСМ во многом зависит от сохранения во время операции компенсации венозного оттока. Оставление внутрисинусной части опухоли (радикальность Симпсон III) при отсутствии окклюзии синуса является методом выбора, обеспечивая хорошее качество жизни пациентов.

3) Не выявлено статистически достоверной зависимости между проходимостью ВСС (проходим/непроходим) и размером ПСМ, состоянием пациента по шкале Карновского, а также неврологическим исходом операции (положительный/без динамики/отрицательный).

4) При использовании 2D TOF МР венографии вероятность ложноположительной диагностики непроходимости ВСС для его передней трети составляет 83%, для средней трети - 13%.

5) Прямых доказательств внутричерепных гемодинамических изменений при проведении «пробы с пережатием...» методом ТКДГ-мониторинга получить не удалось, что требует уточнения специфичности «пробы с пережатием...» в дальнейших работах.

6) Динамическая церебральная ауторегуляция у пациентов с ПСМ без признаков внутричерепной гипертензии несмотря на различные варианты инвазии верхнего сагиттального синуса не нарушена ни до, ни после операции. Однако при наличии признаков внутричерепной гипертензии у пациентов с ПСМ церебральная ауторегуляция нарушена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Метод интраоперационного дуплексного сканирования дает возможность принять более верное тактическое решение во время операции, точнее оценить тотальность удаления ПСМ и, соответственно, риск рецидива.

2) Использовать Ю ТОЙ МР венографию при ПСМ передней трети ВСС нецелесообразно из-за очень высокой вероятности ложноположительной диагностики его непроходимости.

3) К разделению операции на этапы у пациентов с ПСМ на основании результата «пробы с пережатием...» следует относиться взвешенно и принимать во внимание такие факторы как размер опухоли, проходимость ВСС и признаки высокого ВЧД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Алиев, В.А. Клинический случай сочетания дуральной артерио-венозной фистулы с парасагиттальной менингиомой / В.А. Алиев, Д.А. Печиборщ, М.И. Христофорова // Российская нейрохирургия. - 2009. - № 2 (электронный журнал).

2. Aliev, V.A. TCD in combined dural arteriovenous fistula and parasagittal meningioma / V.A. Aliev, D.A. Pechiborsch, M.I. Khristoforova // Cerebrovasc Dis.- 2010. -Vol. 29.-P. 39.

3. Печиборщ, Д.А. Интраоперационное триплексное сканирование верхнего сагиттального синуса при парасагиттальных менингиомах / Д.А. Печиборщ // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.,

2011.-С. 331.

4. Семенютин, В.Б. Интраоперационное сканирование верхнего сагиттального синуса у пациентов с парасагиттальными менингиомами / В.Б. Семенютин, В.Е. Олюшин, Д.А. Печиборщ, В.А. Алиев, В.Ю. Чиркин, А. В. Козлов // Конференция нейрохирургов Украины: тезисы докладов. - Судак, 2011. - С. 46.

5. Semenyutin, V. Intraoperative color-coded duplex sonography of superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas / V. Semenyutin, V. Olyushin, D. Pechiborsch, V. Aliev, A. Kozlov / Cerebrovasc Dis. - 2011. - Vol. 31. - P. 59.

6. Печиборщ, Д.А. Парасагиттальные менингиомы с полной инвазией верхнего сагиттального синуса. Поиск рациональной тактики хирургического лечения / Д.А. Печиборщ, В.Е. Олюшин, В.Ю. Чиркин // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А. Л. Поленова. -

2012. - Том IV. - № 2. - С. 56-61.

7. Семенютин, В.Б. Интраоперационное дуплексное сканирование верхнего сагиттального синуса у пациентов с парасагиттальными менингиомами / В. Б. Семенютин, В. Е. Олюшин, Д. А. Печиборщ, В. А. Алиев, В. Ю. Чиркин, А. В. Козлов, Г. К. Панунцев // Нейрохирургия. - 2012. - № 3. - С. 34-40.

8. Семенютин, В.Б. Функциональное значение вен мягких покровов свода черепа у пациентов с парасагиттальными менингиомами / В.Б. Семенютин, Д.А. Печиборщ, В.А. Алиев, А. Патцак, Г.К. Панунцев, A.B. Козлов // Регионарное кровообращение н микроциркуляция. - 2012. - № 4. - С.

9. Semenyutin, V.B. Intraoperative color-coded duplex sonography of the superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas / V.B. Semenyutin, V.E. Olyushin, D.A. Pechiborsch, V.A. Aliev, V.Y. Chirkin, A.V. Kozlov, G.K. Panuntsev // Perspectives in medicine. - 2012. - Vol. 1. - P. 395-398.

10. Semenyutin, V.B. Dyanimic cerebral autoregulation in patients with parasagittal meningioma / V.B. Semenyutin, V.E. Olyushin, D.A. Pechiborsch, V.A. Aliev, G.K. Panuntsev, A.V. Kozlov// / Cerebrovasc Dis. - 2012. - Vol. 33. - P. 74.

И. Семенютин, В.Б. Оценка динамической ауторегуляции мозгового кровотока с помощью передаточной функции / В.Б. Семенютин, Д.А. Печиборщ, В.А. Алиев // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2013. -№2.-С. 180-188.

12. Semenyutin, V.B. Scalp veins in outflow from cranium in patients with parasagittal meningiomas / V.B. Semenyutin, V.E. Olyushin, D.A. Pechiborsch, V.A. Aliev, G.K. Panuntsev, A.V. Kozlov // / Cerebrovasc Dis. - 2013. - Vol. 35.-P.31.

46-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД всс

Системное артериальное давление Верхний сагиттальный синус Внутричерепное давление Линейная скорость кровотока Парасагиттальные менингиомы Средняя мозговая артерия Транскраниальная допплерография Двумерный время-пролетный режим Индекс церебральной ауторегуляции

ВЧД

лек

пем

СМА

ТКДГ 2DTOF

ARI

Подписано в печать 26.06.14 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.25 Тираж 120 Заказ 16/06 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)