Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста

На правах рукописи

Захарушкина Ирина Владиславовна

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИНСУЛЬТЫ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.00. 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" МЗ РФ

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Деев Анатолий Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Краснощекова Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор Герасимова Маргарита Михайловна доктор медицинских наук, профессор Степанченко Александр Васильевич

Ведущее научное учреждение - Российский государственный медицинский университет, Москва.

Защита диссертации состоится "_;"_2004 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации (153462, г. Иваново, ул. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л .А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема мозгового инсульта остается одной из центральных в клинической неврологии и является не только медицинской, но и социальной проблемой. В России за последние годы имеет место заметный рост заболеваемости инсультом. При этом увеличивается заболеваемость лиц трудоспособного возраста (В.Л. Фейгин, 1991; Е.И. Гусев, 1994; Н.Н. Яхно, ВА Валенкова 1999; В.И. Скворцова, 2001, 2002; В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов, 2001).

Иная ситуация наблюдается в экономически развитых странах Западной Европы и США, Канаде, Японии. Сложилась устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от цереброваскулярной патологии главным образом за счет активной профилактики инсульта, проводимой в национальном масштабе и при финансовой поддержке правительства, например в Японии на 67%, а в США на 42% (В.Я. Варакин и соавт., 1997; Б.С. Виленский, 1999; В.Л. Фейгин, 1999; R. Bonita, 1990; Е. Shahar, 1997).

Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскуляр-ной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных (Н.В. Верещагин, Ю.Я. Манвелов, 1996; М.М. Одинак и соавт., 1996; .СМ. Gross et al. 1989).

Во всем мире отдается предпочтение популяционным исследованиям, изучению больных без возрастного ограничения (В.А. Жуков, 1986; В.Л. Фейгин, 1991; Р.Г. Оганов, 1992; Ю.Я. Варакин и соавт., 1997; А.Н. Богданов, Ю.И. Кравцов, 1998; Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин, 2001; М.М. Герасимова, 2001; Н.Р. Adams et al., 1995; Е. Shahar et al., 1997; S. Sudlow, С Warlow, 1998). Исходя из этого, строится популяционная стратегия профилактики инсульта.

Вместе с тем многими исследователями отмечена тенденция к омоложению контингента больных сосудистыми заболеваниями мозга (Н.К. Боголепов, 1971; Е.М. Бурцев, 1978, 1986, 1994; А.Р. Рахимджанов, Ш.А. Аскаров, 1991; М.Ф. Исмагилов и соавт., 1999; В.Д. Трошин и соавт., 1999; В.И. Скворцова и соавт., 2000; П.А Коваленко, В.И. Шматов, 2001; А.В. Grindal et al., 1978; B.D. Snyder et al., 1980; L.R. Caplan et al., 1986; O. Lidengaard et al., 1986; A. Terent, 1988; J. Alvarez et al., 1989; J.C. Gautier et al., 1989; B.H. Bendixen et al., 2001).

Мозговой инсульт у мужчин и женщин молодого возраста из разряда казуистики стал повседневной реальностью и часто встречается в клинической практике невролога и порой вызывает существенные трудности в диагностике, тактике ведения таких больных. В вопросах лечения и профилактики врачи больше ориентированы на лиц пожилого и старческого возраста.

Мужчины и женщины молодого возраста (до 45 лет) являются социально значимой частью общества в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения.

В литературе практически отсутствуют работы, анализирующие различные (в том числе половые) особенности

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

о» Wy

свидетельствует о необходимости уточнения многих вопросов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Раскрыть этиологические, клинические и половые особенности церебральных инсультов у лиц молодого возраста с тем, чтобы предложить критерии диагностики и исхода заболевания и разработать более эффективный комплекс его лечения и профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить частоту в целом и отдельных форм церебрального инсульта у лиц молодого возраста среди всех госпитализированных больных с этой патологией.

2. Провести анализ этиологических факторов отдельных форм церебрального инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.

3. Выявить особенности клинического течения и прогноз отдельных форм церебрального инсульта у молодых пациентов, определить их зависимость от этиологических факторов, типа и тяжести инсульта, половой принадлежности.

4. Разработать практические рекомендации с обоснованием основных положений по диагностике, лечению и профилактике церебральных инсультов у лиц молодого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании изучения большого клинического материала (924 наблюдения) установлена частота госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами в г. Рязани и различия в соотношении клинических форм инсульта у молодых людей и лиц старших возрастов в зависимости от половой принадлежности, за последние 5 лет наблюдается рост частоты госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами. Получены сравнительные характеристики причин ишемических и геморрагических инсультов в возрастных группах 15-30 лет и 31-44 года с учетом половой принадлежности больных. Показана высокая частота врожденных аномалий сосудов головного мозга при церебральных геморрагиях в молодом возрасте.

Впервые установлены половые особенности клинического течения и прогноз отдельных форм церебральных инсультов у молодых пациентов в зависимости от причин, типа и тяжести инсульта. Впервые установлено, что при наличии артериовенозной аневризмы риск геморрагического инсульта у женщин в гестационном периоде возрастает в 8 раз. Разработана этиоклиническая концепция, которая предполагает особенности диагностики, лечения и профилактики церебральных инсультов у молодых людей определенного пола. Предложены алгоритмы диагностики и лечения ишемических и геморрагических инсультов у молодых пациентов, которые основаны на концепции гетерогенности ишемического инсульта и высокой вероятности наличия врожденной аномалии сосудов головного мозга как причины кровоизлияния и алгоритм лечения больных с тромбозами вен и синусов мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Выделен наиболее угрожаемый контингент по возникновению отдельных форм церебральных инсультов с учетом возраста и пола больных. Обоснован активный диагностический поиск причин церебральных инсультов у лиц молодого возраста. Предложена тактика ведения пациентов молодого возраста с учетом половых особенностей клинического течения отдельных форм церебральных инсультов и этиологических факторов. Доказана эффективность диагностики ишемического инсульта при выполнении ЭхоКГ, УЗДГ магистральных сосудов шеи и МРТ головного мозга, а геморрагического инсульта и острого нарушения венозного мозгового - МРТ, ТКДГ и церебральной ангиографии. Для практических врачей разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных клинических форм инсульта. Установлена эффективность применения методики рефлексотерапии больных молодого возраста с церебральным инсультом в остром периоде заболевания после регресса витальных нарушений и стабилизации неврологического дефицита. Определены возможности и наиболее перспективные направления профилактической работы с молодыми людьми.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота и характер церебральных инсультов у молодых людей определяются возрастом и половой принадлежностью.

2. В структуре этиологических факторов церебральных инсультов у молодых мужчин и женшин имеется половая и возрастная специфика.

3. Клиническое течение и исходы отличаются от таковых в обшей популяции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и межкафедральном совешании Рязанского государственного медицинского университета, признана соответствующей требованиям, предъявляемым к диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, и рекомендована к зашите. Основные положения диссертации доложены на юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии", посвященной 100-летию клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ВМА (Санкт-Петербург, 20.11.97); на заседании научного медицинского общества неврологов (Рязань, 1998, 1999, 2000); на совместном заседании научных обществ терапевтов, кардиологов и неврологов Рязанской области (28.01.99); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии", посвященной 70-летию образования неврологической службы Рязанской области (Рязань, 16.09.99); на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию РГМУ им. академика И.П. Павлова (Рязань, 26.09.00); на 9-й и 10-й конференциях неврологов "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 26.04.00 и 25.05.01; на Российской научно - практической конференции "Пато-

логическая боль" (Новосибирск, 16.10.99); на юбилейной конференции с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний", посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА (Санкт-Петербург, 16.06.00); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 23.05.01); на 1-м Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт" (Москва, 22.09.03).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ НА ПРАКТИКЕ. Данные, явившиеся содержанием диссертации, постоянно используются в клинической работе нейросо-судистого и неврологического отделений областной клинической больницы г. Рязани. Методические рекомендации "Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста"(1998) внедрены в практику в городском центре по профилактике и лечению цереброваскулярных заболеваний г. Орла; в неврологическом отделении 3-й муниципальной городской клинической больницы г. Благовещенска Амурской области; в неврологическом отделении городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска; в неврологическом отделении Тамбовской областной клинической больницы, в неврологическом отделении областной клинической больницы г. Липецка; в неврологическом отделении областной больницы г. Мурманск; в неврологическом отделении муниципальной клинической больницы №11 г. Новосибирск; в ангионеврологиче-ском отделении первой градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого г. Нижнего Новгорода; в неврологическом отделении городской клинической больницы № 11 г. Рязани. Методические рекомендации "Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста"(1998) внедрены в педагогический процесс на кафедре неврологии, ЛФК, ВК и рефлексотерапии Казанского ГМУ, на кафедре нервных болезней Курского медицинского университета и на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко и в работе нейрососудистого отделения БСМП г. Воронежа.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, использованным в диссертации, опубликовано 49 научных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация напечатана на 318 страницах (текст работы изложен на 266 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав, посвященных результатам исследования и их обсуждения, выводов, предложений для внедрения в практику и указателя литературы. Указатель включает 567 источников, в том числе 177 отечественных и 390 иностранных. Текст иллюстрирован 12 рисунками, содержит 91 таблицу и 23 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение причин, особенностей течения, диагностики и исходов церебральных инсультов у мужчин и женщин молодого возраста основано на клиническом наблюдении 924 больных, которые находились на лечении с церебральными инсультами в Рязанской областной клинической больнице с 1982 по 2002 год.

Всего наблюдалось 924 больных (мужчин 550, женщин 374) в возрасте 15-44 года (средний возраст больных 36,5 ± 1,1 года). Из них 874 осмотрены нами лично. Архивный материал составил 50 наблюдений. Были изучены протоколы 180 (96,8%) аутопсий из 186 умерших пациентов.

Всем больным исследовался неврологический статус по общепринятой методике, были сделаны стандартные лабораторные анализы, исследовались коагулограмма и некоторые биохимические показатели крови. Пациенты осматривались окулистом, терапевтом, а при необходимости и другими специалистами (эндокринолог, ревматолог, гинеколог, хирург, нефролог, уролог, ото-невролог и др.).

Из дополнительных методов применялись офтальмологическое исследование (752), ликворологическое исследование (356), ЭхоЭС (707), ЭхоКГ (101), УЗДГ магистральных сосудов шеи (106), церебральная ангиография (209), КТ и МРТ головного мохга (412). В 102 наблюдениях диагноз верифицирован во время оперативного вмешательства, в 180 - на аутопсии.

При оценке клинической формы заболевания использовалась классификация ВОЗ цереброваскулярных болезней для клинических и исследовательских целей (1981) и классификация Е.В. Шмидта (1985). В соответствии с этими классификациями выделены 3 клинические формы церебральных инсультов: ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ), острое нарушение венозного мозгового кровообращения (ОНВМК). Больных с ИИ было 505, с ГИ - 388, с ОНВМК - 31.Для оценки состояния сознания у больных с церебральными инсультами использовалась шкала Глазго. Тяжесть состояния, а также выраженность неврологического дефицита оценивалась по двум взаимодополняющим шкалам: оригинальная шкала Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991) и шкала Оргогозо (1986). Тяжесть состояния больных с ГИ оценивали по классификации Ханта и Хесса (1968). Клиника ГИ у молодых людей анализировалась в соответствии с синдромологической классификацией, предложенной Б.М. Никифоровым (1972). Для оценки беременности и родов как фактора риска ГИ у молодых женщин с ABA мы использовали статистическую методику человеко-лет, описанную Н.А Kahn (1983) и подробно изложенную J.C. Horton и со-авт. (1990). Исходы инсультов оценивались по шкале Бартела(1965).

Аппаратный набор включал следующие технические средства: персональный компьютер IBM Pentium-3, программы обработки данных методами вариационной статистики с вычислением достоверности различий по критерию х2 Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С 1982 по 2002 гг. в нашей клинике находилось на лечении 12719 больных с мозговыми инсультами, из них 7,3% (924/12719) были моложе 45 лет или 10,3% (282/3661) больных за последние 5 лет. В среднем ежегодно госпитализировали 46 молодых больных с мговыми инсультами. За последние 5 лет показатель ежегодной госпитализации больных моложе 45 лет вырос до 56 в год. Численность населения г. Рязани в эти годы в среднем составила 530 000 человек. Частота госпитализированных инсультов у лиц молодого возраста составила 8,7 случая на 100 000 населения в год за весь период наблюдения или 10,6 случая на 100 000 населения в год за последние 5 лет. Из таблицы 1 видно, что церебральные инсульты в 1,5 раза чаще наблюдали у лиц мужского пола. В младшей возрастной группе до 20 лет инсульты почти в 2 раза чаще были у лиц женского пола.

Таблица 1

Возраст больных

Возраст, Количество больных Соотношение м/ж (в %)

годы Мужчины Женщины

абс % абс %

15-20 10 1,8 23 6,1 30/70

21-25 34 6,2 22 5,9 60/40

26-30 50 9,1 34 9,1 60/40

31-35 83 15,1 58 15,5 59/41

36-40 158 28,7 107 28,6 60/40

41-44 215 39,1 130 34,8 62/38

Всего 550 100 374 100 59/41

Соотношение разных клинических форм ОНМК: ИИ, ГИ, ОНВМК в молодом возрасте и у лиц старших возрастов приведено в таблице 2.

Таблица 2

Пол, возраст Соотношение ИИ ГИ ОНВМК

ИИ ГИ ОНВМК абс. абс. абс.

Мужчины < 45 лет п =550 1,3 1 0,04 300 241 9

Женщины < 45 лет п=374 1,4 1 0,15 205 147 22

Больные < 45 лет п=924 1,3 1 0,08 505 388 31

Мужчины > 45 лет п=6114 4,6 1 0,02 5106 987 21

Женщины >45 лет п=5681 4 1 0,009 4541 ИЗО 10

Больные > 45 лет п=11795 4,6 1 0,02 9647 2117 31

У лиц молодого возраста доля ИИ и ГИ оказалась почти одинакова, а в старшей возрастной группе наблюдалось 4-х кратное преобладание ИИ. ОНВМК в 4 раза чаще наблюдали среди лиц молодого возраста по сравнению с пожилыми пациентами. У женщин молодого возраста ОНВМК в 3,75 раза чаще встречались по сравнению с лицами мужского пола. В старшей возрастной группе ОНВМК в 2 раза чаще наблюдали у мужчин. ИИ мы наблюдали у 505 (54,7%) больных (300 мужчин, 205 женщин) молодого возраста (15-44 лет). Средний возраст мужчин составил 39,2 гола, женщин - 36,7 лет.

Причинные факторы ИИ у 505 мужчин и женщин молодого возраста приведены в таблице 3.

Таблица 3

Причины ИИ

Причины ИИ Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

АГ 124 41,4 90 43,9

Атеросклероз 106 35,3 36 17,5

Ревматизм 9 3 34 166

Другие причины 51 17 33 16,1

Причина не ясна 10 3,3 12 5,9

Всего: 300 100 205 100

ИИ в 1,5 раза чаще развивались у лиц мужского пола. АГ — самая частая причина ИИ у мужчин и женщин молодого возраста. Атеросклероз достоверно чаще (р < 0,01) встречался у мужчин среди причин ИИ, а ревматизм — у женщин (р< 0,01). Другие причины ИИ очень разнообразны (таблица 4).

Таблица 4

Неатеросклеротические васкулопатии, гематологические нарушения и другие причины ИИ у молодых пациентов

Причины ИИ Количество больных п=84

Всего мужчины женщины

Травматическая окклюзия сосудов шеи 19 17 2

Постинфарктный кардиосклероз 9 9 -

Врожденные аномалии сосудов шеи * 8 5 3

Массивная кровопотеря ** 7 1 6

Менннговаскулярный сифилис 6 4 2

Неспецифичсский аортоартериит 6 2 4

Врожденный порок сердца ***" 5 2 3

Инфекционный эндокардит 4 1 3

Мерцательная аритмия 3 3 -

АВА 3 2 1

Другие системные васкулиты 3 3 -

Пролапс митрального клапана 2 - 2

Мигрень 2 - 2

Артериальная гипотония 2 - 2

Прием оральных контрацептивов 2 2

Дилатационная кардномиопатия 1 1 -

Эмболия околоплодными волами при медицинском аборте 1 1

Проникающее ранение сердца, воздушная эмболия 1

Всего 84 51 33

* - гипоплазия ПА (3), патологическая извитость со стенозом ВСА (3), гипоплазия основной артерии (1), тромбоз одной и S-образная девиапия другой ПА со стенозом (1);

** - неполный медицинский аборт (2), самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 9-10 недель (1), фибромиома матки (1), внематочная беременность (1), кровопотеря в родах (1), массивное геморроидальное кровотечение (1);

*** - порок аортального клапана (3), тетрада Фалло (2).

Анализ причин ИИ в возрастной группе 15-30 лет у 58 больных (26 мужчин, 32 женщины) показал, что при большом разнообразии причин (около 20), нет таких, которые бы заметно доминировали. В этой возрастной группе чаще церебральные инсульты наблюдали у лиц женского пола. Почти в каждом третьем случае (9/32) причина ИИ у женщин была связана с репродуктивной функцией (симптоматическая АГ на фоне токсикоза беременности, генитальная кровопотеря, прием оральных контрацептивов, осложнение операции медицинского аборта).

Более 83,3% молодых пациентов с ИИ вследствие ГБ были в возрасте 36 лет и старше. По уровню АД у мужчин молодого возраста АГ была "мягкой" (АД 140 - 180 / 90 - 104 мм рт. ст.) в 56 (47,9% - 56/117) наблюдениях, умеренной (АД > 180 / 105 - 114 мм рт. ст.)-у 31 (26,5%- 31/117), тяжелой (АД> 200 / > 115 мм рт. ст.) - у 30 (25,6% -30/117). Знали о наличии ГБ 78,6% (92/117) мужчин, получали регулярное лечение только 31,6% (37/117) мужчин или 40,2% (37/92) из тех, кто знал о ГБ. У молодых женщин по уровню АД гипер-тензия была "мягкой" в 32 (42,7% -32/75) наблюдениях, умеренной - в 26 (34,7% - 26/75), тяжелой - в 17 (22,6% - 17/75). Знали о ГБ 85,3% (64/75) молодых пациенток, регулярно лечились только 46,7% (35/75) или 53,1% (34/64) из тех, кто знал о наличии ГБ. Интересно, что мотивом отказа от лечения ГБ некоторые больные называли отсутствие головной боли. Соотношение мужчин и женщин с ИИ вследствие ГБ составило 1,5 : 1.

Среди причин симптоматической АГ у мужчин были: поликистоз почек

(2), пиелонефрит (1), гломерулонефрит (1), прием наркотика (1), системная красная волчанка (1), врожденная аномалия единственной почки (1). У женщин среди причин симптоматической АГ отметим: пиелонефрит (3), эклампсия (3), поликистоз почек (2), мочекаменная болезнь (2), нефропатия беременных (2), стеноз почечной артерии (2), гломерулонефрит (1), удвоение почек (1). Средний возраст мужчин с симптоматической АГ составил 35,1 лет, женщин - 36,9 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,1. Доля симптоматической АГ у молодых мужчин с ИИ вследствие АГ составила 5,7% (7/124), у женщин -16,7% (15/90). Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,05). АГ тяжелой степени (АД > 200/115 мм рт. ст.) была у 71,4% (5/7) мужчин и 53,3% (8/15) женщин. Умеренная АГ (АД >180/105-114 мм рт. ст.) была у 28,6% (2/7) мужчин и 46,7% (7/15) женщин. Знали о наличии АГ 71,4% (5/7) мужчин и 80% (12/15) женщин. Получали регулярно гипотензивное лечение 42,9% (3/7) мужчин и 80,0% (12/15) женщин.

Кардиогенные причины ИИ выявлены у 68 (13,5% - 68/505) пациентов. Они были разнообразны. У мужчин это: ревматическое поражение сердца (9), постинфарктный кардиосклероз (9), мерцательная аритмия (3), врожденный аортальный порок сердца (2), дилятационная кардиопатия (1), проникающее ранение сердца (1). У женщин это: ревматизм (34), инфекционный эндокардит

(3), ПМК (2), тетрада Фалло (2), врожденный аортальный порок сердца (1). Кардиогенные эмболические ИИ в 2,4 раза чаще встречались у молодых женщин (20,5% - 42/205), чем у мужчин (8,7% - 26/300). Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,01).

Посттравматические окклюзии сосудов шеи (диссекции или расслаивающие гематомы церебральных или магистральных артерий шеи) - довольно редкая причина ИИ у молодых людей (3,8%- 19/505). У молодых мужчин частота составила 5,7% (17/300), у женщин - 1,0% (2/205). Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,01), что вполне объясняется большей подверженностью травматизму лиц мужского пола.

Врожденные аномалии сосудов шеи были причиной ИИ у 8 больных (5 мужчин, 3 женщины). Средний врзраст больных 36,8 лет. Эти аномалии были

таковы: гипоплазия ПА (3), патологическая извитость со стенозом ВСА (3), гипоплазия основной артерии (1), тромбоз одной и 8- образная девиация другой ПА со стенозом (I).

Массивная кровопотеря стала причиной ИИ у 7 молодых больных (6 женшин и 1 мужчина). Механизм развития ИИ при массивной кровопотере, вероятно, был обусловлен развитием коагулопатии, ДВС-синдрома. Причины массивной кровопотери были разными: неполный медицинский аборт (2), самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 9-10 недель (1), фибромиома матки (1), внематочная беременность (1), кровопотеря в родах (1). У мужчины причиной анемии были массивные повторные геморроидальные кровотечения.

Нейросифилис - одна из причин ИИ у молодых людей. Мы наблюдали 6 пациентов (4 мужчины и 2 женщины). Средний возраст больных составил 37,8 лет. У всех пациентов анамнестических указаний на перенесенный ранее сифилис не было. Диагноз менинговаскулярного сифилиса ставился в отделении с некоторым запозданием после получения положительного результата серологического анализа крови на реакцию Вассермана. Отметим, что все 6 больных наблюдались нами в последние 3 года. Всего за эти 3 года в нашей клинике с ИИ различного генеза находилось на лечении 97 молодых больных. По нашим данным, частота церебрального сифилитического артериита составляет 6,2% среди всех ИИ.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) был причиной ЙЙ у 6 больных (2 мужчины и 4 женщины). Средний возраст больных составил 34 года. У 4 больных (2 мужчин и 2 женщины) заболевание было диагностировано еще до развития ИИ, у 2 - уже после развития ИИ при дообследовании.

Врожденный порок сердца был причиной ИИ у 5 больных (2 мужчин и 3 женщин). Средний возраст больных составил 30 лет. У 2 женщин была выявлена тетрада Фалло, у 3 больных - порок аортального клапана (у 2 из них протезированный).

При поступлении состояние 50,2% мужчин и 47,9% женщин с ИИ было оценено как относительно удовлетворительное, 35,0% мужчин и 34,9% женщин - средней тяжести и 14,8% мужчин и 17,2% женщин - как тяжелое. Половые различия не прослеживаются. У 87,2% мужчин и 81,6% женщин было сохранено ясное сознание, 8,3% мужчин и 12,6% женщин были оглушены, 1,7% мужчин и 1,6% женщин - в сопоре, 2,8% мужчин и 4,2% женщин - в коме. Половых различий не отмечено.

По степени тяжести и выраженности неврологического дефицита было выделено три группы больных. Первую группу больных с умеренно выраженной неврологической симптоматикой (суммарный клинический балл по оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой выше 36, по шкале Оргогозо -выше 40) составили 183 (61,0%) мужчины и 131 (64,1%) женщина; вторую группу больных в тяжелом состоянии с общемозговыми и оболочечными симптомами, грубым очаговым дефектом (суммарный балл 30-35 и 25-39 по применяемым шкалам) составили 104 (34,8%) мужчины и 62 (30,2%) женщины; третью группу больных в крайне тяжелом состоянии с изменением сознания до

сопора или комы, признаками отека мозга (суммарный клинический балл менее 30 и 25 по применяемым шкалам) -13 (4,2%) мужчин и 12 (5,7%) женщин.

Варианты течения ИИ у 505 больных наблюдали следующие: регреди-ентное - у 92,2% мужчин и 90,8% женщин. При этом типе течения ИИ в процессе лечения имел место регресс очаговой неврологической симптоматики. Прогредиентное течение отмечено у 6,0% мужчин и 9,2% женщин. Оно характеризовалось неуклонным угнетением жизненно важных функций, углублением нарушений сознания, нарастанием неврологического дефицита и ранним развитием осложнений. Рецидивирующее течение ИИ наблюдали у 1,8% мужчин. Оно характеризовалось ухудшением состояния больных, возникшим на фоне регресса симптомов после развития инсульта. В целом, у молодых мужчин и женщин преобладало регредиентное течение ИИ. Половых различий не прослеживается.

ИИ вследствие ГБ во всех наблюдениях развились остро, в большинстве случаев днем. В клинической картине в 94,4% (202/214) случаев отмечено преобладание очаговой неврологической симптоматики. В единичных наблюдениях при обширных полушарных инфарктах или инфарктах ствола мозга преобладала общемозговая симптоматика. ИИ вследствие ГБ чаще (93,8% - 180/192) имели регредиентный тип течения заболевания. Неврологический дефицит развивался обычно без утраты сознания или при нерезком и кратковременном угнетении сознания.

Врачебные диагностические ошибки при ИИ вследствие ГБ у молодых людей имели место в 4,2%, когда клинически был выставлен диагноз ГИ. В ясном сознании при поступлении были 89,6% больных с ИИ вследствие ГБ. Только у 14,6% пациентов ИИ развился у больных при цифрах АД 200/100 мм рт. ст. и выше. Две трети молодых больных (70,9% - 136/192) в клинической картине имели умеренно выраженный очаговый неврологический дефицит.

Клинически у 46,9% (90/192) больных с ИИ вследствие ГБ (41,9% -49/117 у мужчин и 54,7% - 41/75 у женщин) был диагностирован "малый" ИИ, когда неврологический дефицит полностью регрессировал в течение 3 недель. Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,01). По данным МРТ головного мозга почти, каждый четвертый ИИ вследствие АГ был лакунарным (22,7%-20/88).

ИИ на фоне симптоматической АГ у 59,1% больных развились при высоких цифрах АД (200/100 мм рт. ст. и выше). Другой особенностью ИИ вследствие симптоматической АГ было то, что 50% больных имели грубый очаговый дефект и находились в тяжелом состоянии с общемозговыми и оболочечными симптомами (относились ко 2-й и 3-й группе больных по шкале Оргогозо и оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой).

Клиническая картина ИИ вследствие атеросклероза развивалась остро, в большинстве случаев днем или утром после сна. В каждом 6 случае клиника развилась после употребления алкоголя. В большинстве случаев (92,3% -131/142) имел место регредиентный тип течения заболевания. Врачебные ошибки, когда при поступлении предполагался ГИ, не превышали 1% наблюдений. Сознание у 80,9% (115/142) молодых пациентов с ИИ вследствие атеро-

склероза было сохранено. По тяжести состояния и выраженности неврологического дефицита были выявлены различия. Так, среди женщин было статистически достоверное (р<0,01) преобладание пациенток с умеренно выраженным неврологическим дефицитом (77,8% - 28/36) по сравнению с мужчинами (44,3% - 47/106). У молодых мужчин с атеросклеротическими ИИ отмечено статистически достоверное (р < 0,01) преобладание больных в тяжелом состоянии 2-я и 3-я группы больных с общемозговыми, оболочечными симптомами и грубым очаговым дефектом (55,7% - 59/106) по сравнению с женщинами (22,2% - 8/36). Атеросклеротические ИИ у молодых женщин не только встречались реже, чем у мужчин, но и характеризовались преобладанием менее тяжелых клинических форм (по тяжести состояния и выраженности неврологического дефицита) по сравнению с молодыми мужчинами. У молодых мужчин с ИИ вследствие атеросклероза чаще (25,5% - 27/106) выявлялся атеросклероз магистральных сосудов шеи по сравнению с молодыми женщинами (2,8% — 1/36). Различия статистически достоверны (р < 0,01).

Ревматизм - самая частая из верифицированных нами причин кардиогенных церебральных эмболии. В 6,9% наблюдений диагноз ревматизма был установлен впервые при обследовании по поводу ИИ с целью поиска его причины. Чаще (74,7%) церебральные эмболии происходили на фоне неактивной фазы ревматического процесса. Эпилептические приступы наблюдали у 20,9% больных.

В целом, клиника ИИ у 5,9% (30/505) больных молодого возраста сопровождалось развитием судорожного синдрома. ПНМК предшествовали развитию ИИ у 7,3% (37/505) больных. Характерно было острое начало заболевания (98,4%) у молодых людей. Постепенное начало наблюдали в единичных наблюдениях (1,6%). Каротидная локализация ИИ преобладала у пациентов с ИИ (76,0%-384/505).

В диагностическом плане при ИИ у лиц молодого возраста изменения на глазном дне мало специфичны и их значимость очень скромная. Ликворологи-ческое исследование важно при проведении дифференциального диагноза с воспалительными процессами и для верификации специфического характера заболевания, например, нейросифилиса. Показатели гемостаза свидетельствуют о выраженности коагулопатии и отражают тяжесть инсульта. Динамический контроль за этими показателями важен для выбора адекватной и эффективной терапии церебральных инсультов. Показатели липидного обмена в единичных наблюдениях отклонялись от нормы. Их изучение может помочь в отборе лиц, предрасположенных к раннему развитию и прогрессированию атеросклероти-ческого процесса, для назначения профилактического лечения. Кардиологические исследования (ЭКГ, ЭхоКГ) у молодых пациентов с церебральным инсультом очень важно, поскольку кардиогенные причины ИИ разнообразны и встречаются достаточно часто (13,5% - 68/505), особенно у молодых женщин (20,5% - 42/205) по сравнению с мужчинами (3,7% - 26/300). ЭхоЭС - ориентировочный метод, позволяющий судить о наличии дислокации срединных структур мозга. УЗДГ вполне информативна и достаточно точна при выявлении окклюзии и стенозов магистральных сосудов, позволяет отбирать больных, нуждающихся в оперативном лечении. ТКДГ позволяет выяснить этиологический

вариант ИИ, оценить угрозу повторного церебрального эмболического инсульта и принять своевременные превентивные меры. Церебральная ангиография -ценный диагностический метод, позволяющий визуализировать стенозы и окклюзии сосудов головного мозга. Однако возможные осложнения прямой ангиографии лимитируют ее широкое использование в раннем периоде острого ИИ у молодых больных. КТ и МРТ головного мозга — очень чувствительные и высоко информативные методы, позволяющие прижизненно дифференцировать характер перенесенного инсульта (ГИ или ИИ) через недели, месяцы после острого периода заболевания. Сведения о характере, размерах, локализации инсульта, степени дислокации мозговых структур, состоянии желудочковой системы мозга, а порой этиологии инсульта можно быстро получить без использования инвазивных методик. МРТ позволяет уже в первые сутки заболевания видеть не только обширные инфаркты мозга, но и лакунарные, стволовые инсульты, превосходя по своим разрешающим способностям КТ, позволяет судить о подтипе инсульта (окклюзия крупной артерии, лакунарный, эмболический инсульт или геморрагический инфаркт). Исходы ИИ у 505 больных приведены в таблице 5.

Таблица 5

Исходы ИИ

Пол больных Полный регресс дефицита (100 баллов по шкале Бартела) Могут себя обслуживать (90-95 баллов по шкале Бартела) Нуждаются в постороннем уходе С 50 баллов по шкале Бартела) Умерли

Мужчины п=300 абс. 71 170 38 21

% 23,6 56,7 12,7 7,0

Женщины п=205 абс. 86- 91 10 18

% 41.9 44,4 4,9 8,8

Всего п=505 абс. 157 261 48 39

% 31,1 51,7 9,5 7,7

Полное восстановление неврологического дефицита у молодых женщин с ИИ после вытиски из стационара оказалось выше, чем у мужчин в 1,8 раза (различия статистически достоверны, р < 0,01) при почти одинаковом уровне летальности. Исходы ИИ у лиц молодого возраста достаточно серьезны. Не более трети больнык имели возможность вернуться к труду, остальные - инвали-дизированы. Каждый десятый больной нуждается в посторонней помощи, летальность не высока (7,7%).

Высок процент больнык, которые госпитализированы позже 6 часов от момента заболевания, т.е. за пределами "терапевтического" окна - 41,8% (211/505). Это, вероятно, обусловлено попыткой участковый врачей лечить инсульт на дому или запоздалым обращением самих пациентов по причине медицинской неосведомленности.

За исследуемый период в нейрососудистом отделении находилось на лечении 9647 (5106 мужчин, 4541 женщин) больнык с ИИ в возрасте старше 45 лет. Летальность при ИИ в возрастной группе старше 45 лет в целом составила 14,9% (1436/9647), в том числе 12,4% (635/5105) у мужчин и 17,6% (801/4541) у

женщин. Летальность у молодых пациентов с ИИ была в 1,9 раза ниже, чем в старшей возрастной группе (различия статистически достоверны, р< 0,01).

Анализ исходов ИИ у пациентов молодого возраста показал, что исходы зависят от причин ИИ. Так, ревматические кардиоэмболические инсульты достоверно чаше (р < 0,005), чем ИИ вследствие АГ (в 3 раза) или вследствие атеросклероза (в 2 раза) заканчивались летальным исходом.

Доля женщин, которые выписались из стационара без неврологического дефицита после ревматического кардиоэмболического ИИ в 3,5 раза ниже по сравнению с таковыми среди всех пациенток, перенесших ИИ (различия статистически достоверны, р < 0,01).

Сравнение функциональных исходов ИИ вследствие АГ у 214 больных с исходами ИИ вследствие атеросклероза показало, что при почти одинаковой летальности после ИИ вследствие АГ в 3 раза было выше количество пациентов с полным восстановлением неврологического дефицита и возможностью возврата к труду (различия статистически достоверны, р < 0,01). При этом количество больных, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, после ИИ вследствие АГ было в 2 раза меньше, чем после ИИ вследствие атеросклероза (р< 0,025).

При почти одинаково низком уровне летальности при ИИ у мужчин и женщин среди женщин в 1,8 раза было выше число пациенток, имеющих полное восстановление неврологического дефицита к моменту выписки по сравнению с мужчинами, перенесшими ИИ (различия достоверны, р < 0,01). В целом исходы ИИ у молодых людей серьезны. Не более трети больных после ИИ имели возможность вернуться к труду, остальные - инвалидизированы. Каждый десятый нуждается в постоянной посторонней помощи. Летальность сравнительно не высока (7,7%).

Повторное развитие ИИ на протяжении 21-го дня с момента возникновения первого наблюдалось, по нашим данным, у 0,4% (2/505) больных. В более поздние сроки (от 3 месяцев до 12 лет) с повторным ИИ были госпитализированы 4,0% (12/300) мужчин и 3,9% (8/205) женщин. Причинами повторных ИИ у молодых мужчин были атеросклероз (8), ГБ (2), васкулит (1), постинфарктный кардиосклероз (1). У женщин причиной повторного ИИ был ревматизм (5) и атеросклероз (3). Частоту повторных ИИ, которая приходится на 1 год наблюдения, рассчитали делением количества наблюдений повторного инсульта на суммарный срок в годах после первого эпизода до развития повторного ИИ. Частота повторных ИИ атеросклеротического генеза была не велика и составила 0,5 случая в год, при ИИ вследствие ГБ - 0,3 случая в год, при ревматизме, васкулите и постинфарктном кардиосклерозе - 0,2 случая в год.

В течение 20 лет мы наблюдали 388 пациентов (241 мужчин и 147 женщин) молодого возраста (от 15 до 44 лет) с церебральными ГИ, (41,9% - 388/924 всех типов церебральных инсультов у лиц молодого возраста и 15,5% - 388/2505 от всех госпитализированных больных с ГИ за это время). Доля ГИ среди лиц молодого возраста выше, чем в старшей возрастной группе более чем в 2 раза (41,9% и 18,7%).

ГИ в 1,6 раза чаще развивался у лиц мужского пола. Средний возраст мужчин составил 34,6 года, женщин -34,7 года. Причины ГИ приведены в таблице 6. АА оказались самой частой причиной ГИ у мужчин молодого возраста. Ведущей причиной ГИ у женщин была ГБ. Доля симптоматической АГ у молодых мужчин с ГИ составила 26,2% (22/84) и 22,4% (13/58) у женщин. Она насчитывала более 10 причинных факторов. Среди них были: пиелонефрит (9), гломерулонефрит (5), поли-кистоз почек (5), стеноз почечных артерий (3), мочекаменная болезнь (2), гипераль-достеронизм (2), аденома надпочечника (2), прием наркотика (2), удвоение почек (1), коарктация аорты (1), болезнь Иценко-Кушинга (1), СКВ (1), эклампсия (1).

Таблица 6

Причины ГИ (у 388 больных 15-44 лет)

Причины инсульта Всего Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. %

АА 131 33,8 93 38,6 38 25,9

ГБ 107 27,6 62 25,7 45 30,6

АВА 60 15,5 32 13,3 28 19,0

Симптоматич. АГ 35 9,0 22 9,2 13 8,8

Атеросклероз 3 0,8 2 0,8 1 0,7

Гемофилия 2 0,5 2 0,8 - -

Ревматизм 1 0,2 - - 1 0,7

Геморр. васкулит 1 0,2 - - 1 0,7

Причина не ясна 48 12,4 28 11,6 20 13,6

Всего 388 100 241 100 147 100

Таблица 7

Причины ГИ у больных 15-30 лет (*)

Причины ГИ Мужчины Женщины

абс. % абс. %

АА 31 (62) 50,8 (34,4) 11 (27) 28,2 (25,0)

АВА 13 (19) 21,3 (10,6) 17 (П) 43,6 (10,2)

Симптоматич. АГ 3 (19) 4,9 (10,6) 3 (10) 7.7 (9,3)

ГБ - (62) - (34,4) 1 (44) 2,6 (40,7)

Геморр. васкулит - (-) - И . 1 (-) 2,6 (-)

Ревматизм - <-) - (-) - (1) - (0,9)

Атеросклероз - (2) - (М) - (1) - (0,9)

Гемофилия - (2) - (1,1) - (-) - (-)

Причина не установа 14 (14) 23,0 (7,8) 6 (14) 15,3 (13,0)

Всего п= 100 61 (180) 100 (100) 39 (108) 100 (100)

(*) - в скобках для сравнения приведены данные в группе больных старше 30 лет (31-44 лет).

С увеличением возраста прослеживаются изменения в структуре ведущих причинных факторов ГИ у разных полов. У мужчин в возрасте до 30 лет основные причины таковы - АА, ABA, симптоматическая АГ; в возрасте старше 30 лет - АА, ГБ, ABA. У женщин моложе 30 лет основные причины таковы -ABA, АА, симптоматическая АГ; в возрасте старше 30 лет- ГБ, АА, ABA.

Распределение 388 больных с ГИ по тяжести состояния при поступлении было следующим: относительно удовлетворительное у 22,8% мужчин и 13,6% женщин, у 28,2% мужчин и 35,4% женщин - средней тяжести, у 49,0% мужчин и 51,0% женщин -тяжелое. Преобладали больные в тяжелом состоянии и средней тяжести. Половых различий не отмечено. Более чем у половины больных с ГИ (56,1% мужчин и 57,8% женщин) имелись нарушения сознания. Половых различий не выявлено.

ГИ вследствие ГБ в большинстве случаев (84,1% - 90/107) были внутри-мозговыми, из них в 40% (36/90) ГИ был с прорывом в желудочки мозга.

Симптоматическая АГ осложнялась ГИ в более молодом возрасте (до 40 лет), чем ГБ (в возрасте старше 40 лет). У больных с ГИ симптоматическая АГ характеризовалась как тяжелая у 77,3% мужчин и 69,2% женщин.

По характеру ГИ вследствие ГБ были внутримозговыми в подавляющем большинстве (84,1% - 90/107) наблюдений (55 мужчин, 35 женщины). Из них у 40,0% (36/90) больных (25 мужчин, 11 женщин) ГИ был с прорывом в желудочки мозга. СК имело место в 13,1% (5 мужчин, 9 женщин) наблюдений. Преобладали перивентрикулярные геморрагии - 76,6% (82/107) наблюдений. Симптоматическая АГ в 82,9% (29/35) наблюдений (19 мужчин, 10 женщин) сопровождалась внутримозговыми кровоизлияниями, у 11 (39,3%) больных (7 мужчин, 4 женщины) - с прорывом в желудочки мозга. СК имело место только в 5 (14,3% - 5/35) наблюдениях (2 мужчин, 3 женщины). Вентрикулярное кровоизлияние возникло у 1 мужчины. Статистически достоверных половых различий в клинике гипертензивных ГИ у молодых мужчин и женщин нами не найдено. В 40,1% (57/142) случаев ГИ вследствие АГ у пациентов при поступлении не было оболочечных симптомов, что затрудняло правильную клиническую диагностику ГИ.

По типу течения ГИ мы наблюдали два его варианта - острый и подост-рый. Для острого варианта течения ГИ было характерно острое развитие угнетения сознания, симптомов вклинения. Смерть наступала в течение нескольких часов, суток или остро в течение часов развилась клиника ГИ с последующей стабилизацией и регрессом симптоматики. Этот тип развития имел место у 86,6% (123/142) больных. Подострый тип (13,4% - 19/142) характеризовался также острым началом, затем клинические проявления на какое-то время стабилизировались. У части больных (7) наблюдались регресс угнетения сознания и очаговых симптомов. Однако, через 2-3 суток, иногда несколько позже, вновь наступало ухудшение состояния, нарастали общемозговые и очаговые симптомы. Иногда причиной ухудшения были повторные геморрагии (8). АА — ведущая причина ГИ у молодых мужчин (38,6% - 93/241) и вторая по частоте причина ГИ у женщин (25,9% - 38/147). Локализация АА (на основе данных церебральной ангиографии, МРТ головного мозга и результатов аутопсии) у наших больных такова: передняя мозговая и передняя соединительная артерии - 43,5% (57/131) , ВСА - 12,2% (16/131), средняя мозговая артерия - 34,4% (45/131), основная и задняя мозговая артерии - 7,6% (10/131), множественные аневризмы - 2,3% (3/131). Во всех 131 наблюдениях заболевание развивалось остро, часто на фоне физического (57,3% - 75/131) и эмоционального напряже-

ния (4,6% - 6/131) или после него. У 10 (7,6%) мужчин оно возникло после употребления спиртных напитков. Типичная, клиническая картина САК развилась у 77,1% (101/131) больных. Однако почти в каждом четвертом наблюдении (22,9% - 30/131) была иная клиника, что давало основание врачам диагностировать другие заболевания (менингит, гипертонический криз, психоз, остеохондроз позвоночника). Имели место следующие атипичные варианты течения СК: ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложно-психотический. Достоверные половые различия в клинической картине анев-ризматических СК у больных молодого возраста лами не выявлены.

Распределение 131 больного с СК аневризматической этиологии по клиническим синдромам согласно классификации Б.М. Никифорова представлено в таблице 8.

Таблица 8

Клинические синдромы у пациентов с аневризматическими СК

Пол больных Клинический синд ром

менингеальный менингеальный с очаговыми симптомами сопорозный коматозный

Женщины п=38 абс. 20 7 6 5

% 52,6 18,4 15,8 13,2

Мужчины п=93 abe. 51 12 7 23

% 54,8 12,9 7,5 24,8

Всего п=131 abe. 71 19 13 28

% 54,2 14,5 9,9 21,4

В клинической картине у молодых пациентов с аневризматическими СК преобладали менингеальный синдром и менингеальный синдром с очаговыми симптомами. Обращает на себя внимание разница в частоте коматозного синдрома (13,2% - у женщин и 24,8% - у мужчин). Различия в частоте достоверны, р < 0,05. Повторное СК имело место у 26,3% (10/38) женщин за время наблюдения и у 36,4% (32/88) мужчин. Летальность после первого эпизода СК у мужчин составила 26,1% (23/88), после повторного эпизода 46,9% (15/32). Летальность после первого эпизода СК у женщин составила 9,1% (3/33), после второго -40,0% (4/10).

ABA - третья по частоте причина ГИ у мужчин (13,3% - 32/233) и женщин (19,0% - 28/141) молодого возраста. У всех 60 больных клиника ГИ развилась остро, но за несколько месяцев или лет до ГИ у больных имели место предвестники в виде головных болей, головокружения, эпизодов кратковременного выключения сознания, иногда с судорогами. По характеру ГИ имели место внутримозговые геморрагии (73,4% - 44/60), СК (13,3% - 8/60), паренхи-матозно-вентрикулярные (13,3% - 8/60). Расстройства сознания при поступлении были у 46,7% (46/60) больных. Судорожный синдром наблюдался почти у каждого третьего пациента (30,0% - 18/60). Различия в частоте судорожного синдрома у больных с ГИ вследствие АГ (14,6% - 20/137) и вследствие ABA

30,0% статистически достоверны (р < 0,05). У каждой третьей молодой женщины (33,3% - 9/27) ABA осложнилась ГИ в гестационном периоде. У 3 женщин кровоизлияние возникло в первом триместре беременности, у 2 - во втором, у 1 - во время родов, у 3 - в послеродовом периоде.

Для оценки беременности и родов как фактора риска ГИ у молодых женщин с ABA мы использовали статистическую методику человеко - лет, описанную Н.А. Kahn (1983) и подробно изложенную J.C. Horton и соавт. (1990).

С момента рождения до развития инсульта в общей сложности наши 27 пациенток прожили 790 лет. У них имело место 30 эпизодов ГИ (из них 3 в прошлом). Беременности (всего 47) были у 20 (74,1%) женщин. Из 47 беременностей 22 закончились родами, 23 - медицинским абортом или выкидышем, 2 -прерваны по медицинским показаниям. В расчетах беременность, закончившаяся родами, приравнивалась 1,4 года (9 месяцев беременности и 8 месяцев лактации). Аборты приравнивались 0,3 года (12 недель беременности и 6 недель послеабортного периода). Общая продолжительность всех беременностей у наших пациенток составила 38,5 года. Частота инсультов в гестационном периоде составила 23% (0,23 — 9/38,5) инсульта на человеко — год. Вне гестацион-ного периода частота составила 2,8% (0,028 - 21/751,5) инсульта на человеко -год. Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,05), что указывает на. увеличение риска развития геморрагии у молодых женщин с ABA головного мозга в гестационном периоде в 8 раз.

Значение дополнительных методов исследования в диагностике аневриз-матических ГИ у молодых неоднозначно. Офтальмологическое исследование только в трети случаев выявило отек или застой на глазном дне. Ликворологи-ческое исследование, выполненное при отсутствии противопоказаний, в 100% случаев выявляло примесь крови в ликворе. МРТ головного мозга в 34,7% случаев позволяла визуализировать разорвавшуюся аневризму, а локализация гематомы в межполушарной щели лобных долей, в сильвиевой борозде, на основании мозга была маркером аневризматического генеза кровоизлияния. По данным МРТ головного мозга оказалось, что у 72 (34,9% - 72/206) пациентов были признаки СК, у 134 (65,1% - 134/206) внутримозговое кровоизлияние. Это существенно отличает ГИ у молодых людей по морфологии от таковых у пожилых пациентов (доля СК среди госпитализированных пожилых больных составила 9,7%). Различия статистически достоверны (р < 0,05). В каждом третьем случае СК аневризматического генеза мы имели ложноотрицательный результат МРТ исследования. В этих случаях люмбальная пункция имела решающее значение в диагностике СК. Церебральная ангиография уточняла локализацию аневризмы, что позволяло решать вопросы тактики оперативного лечения. Сроки госпитализации при гипертензивных ГИ молодых пациентов были различны. Своевременной считали госпитализацию в первые 6 часов заболевания. Поздняя госпитализация имела место в 16,2% (23/142) случаев. Чаще это были случаи с клиникой СК, которую сами пациенты, их родственники и врачи на догоспитальном этапе расценивали ошибочно как гипертонический криз. Этим можно объяснить более низкие показатели летальности у пациентов с поздней

госпитипизацией (30,4% - 7/23) по сравнению с показателями летальности в первые 6 часов от момента заболевания (57,6% - 69/119) при всех типах ГИ.

По нашим данным, более глубокая степень угнетения сознания к моменту оказания первой помощи коррелировала с худшим прогнозом для жизни. В 2/3 случаев ГИ вследствие АГ у молодых людей имело место изменение уровня сознания, что позволяло на догоспитальном этапе правильно сориентироваться в отношении показаний к экстренной госпитализации. Летальность при ГИ вследствие ГБ у молодых людей в целом составила 52,3% (56/107): у мужчин -56,5% (35/62), у женщин 46,7% (21/45). При ГИ вследствие симптоматической АГ цифры летальности выше - 57,1% (20/35): для мужчин -59,1% (13/22) и для женщин -53,9% (7/13). Лечение в большинстве наблюдений (88,7% - 125/141) ГИ у молодых пациентов вследствие АГ было консервативным. ГИ вследствие АГ имеют очень серьезный прогноз. Две трети заболевших умерли или остались инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи. Вернулись к труду преимущественно больные после СК. В 11,3% (16/142) случаях (4 женщин, 12 мужчин) пациенты с ГИ вследствие АГ были оперированы - удалялись внутри-мозговые гематомы. Из 16 оперированных больных у 13 (81,3%) больных (3 женщины, 10 мужчин) наступил летальный исход после операции и 3 пациентов (1 женщина, 2 мужчин) стали инвалидами I группы. Таким образом, результаты хирургического лечения гипертензивных внутримозговых геморрагии оказались неудовлетворительными. Летальность у молодых мужчин при гипер-тензивных внутримозговых ГИ без прорыва в желудочковую систему составила 31,7% (13/41). При прорыве крови в желудочки мозга она составила 91,7% (33/36). Для женщин соответственно летальность составила 41,4% (12/29) и 87,5% (14/16). Таким образом, прорыв крови в желудочки мозга более чем в 2 раза повышал частоту летальных исходов гипертензивных ГИ как у мужчин, так и женщин.

Исходы гипертензивных ГИ у молодых пациентов зависели от объема внутримозгового кровоизлияния и от его локализации. По данным МРТ головного мозга, результатам оперативного лечения (во время операции определялся объем удаленной гематомы) и патологоанатомического исследования оказалось, что объем гематом варьировал от 6 мл до 180 мл. Крупные полушарные гематомы объемом более 60 мл сопровождались очень высокой 85,1% (57/67) летальностью и тяжелой инвалидизацией больных. Кровоизлияния меньше 60 мл в объеме имели значительно лучшие исходы, летальность была 11,4% (4/35). Различия в частоте летальных исходов статистически достоверны (р<0,01). Все больные с СК вследствие АГ выздоровели и выписаны без очаговой неврологической симптоматики. Стволовая локализация ГИ (продолговатый мозг, варо-лиев мост) ассоциировалась с очень плохим прогнозом. Все 8 пациентов (4 мужчины, 4 женщины) умерли. У 1 женщины летальный исход наступил при массивном кровоизлиянии в мозжечок. Двое больных (1 мужчина, женщина) вернулись к труду после ГИ в затылочной доле диаметром до 2 см. Гематомы лобной доли у 4 больных закончились летальным исходом. Летальность при аневризматических ГИ у молодых пациенток оказалась равной 23,7% (9/38), у мужчин - 41, 9% (39/93). Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,05). Благоприятные исходы, когда у больных наблюдали полное восстановле-

ние неврологического дефицита или при выписке они могли себя обслуживать, были у 65,8% (25/38) женщин и 51,6% (48/93) мужчин. Менее тяжелый клинический синдром сопровождался лучшими исходами. Ведущей причиной летальных исходов у молодых больных с ГИ аневризматического генеза является тяжесть мозгового процесса и повторные разрывы аневризм с кровоизлиянием. Консервативное лечение проводилось 54,2% (71/131) пациентам, 45,6% (60/131) больных были оперированы. Летальность при оперативном лечении 60 ГИ аневризматического генеза составила 20,0% (12/60). Поправились полностью или имели резидуальный неврологический дефицит, не мешающий самообслуживанию, 63,3% (38/60) больных. В большинстве наблюдений (73,3% - 44/60) операции клипирования аневризм мозговых сосудов выполнялись в "холодном" периоде кровоизлияния (спустя 3 недели и более).

Летальность у молодых пациентов с ГИ вследствие разрыва АА была высока (58,8%). Это можно объяснить тем, что скорая помощь стремится доставить в стационар всех пациентов с остро развившейся клиникой аневризмати-ческого ГИ в молодом возрасте (даже в атональном состоянии). Умершие 22 мужчины и 6 женщин при поступлении были отнесены к коматозному и сопорозному клиническому синдрому по классификации Б.М. Никифорова с клиникой массивного внутримозгового кровоихтияния с прорывом крови в желудочки мозга. Бороться за выживание таких больных можно только в условиях ней-рореанимационного отделения при активном участии нейрохирургов.

Летальность при консервативном лечении больных с ГИ вследствме ABA составила 41,9% (13/31) больных, после операции - 17,2% (5/29). Большинство больных 63,3% (38/60) после лечения имели удовлетворительные исходы (небольшой неврологический дефицит и возможность самообслуживания). Операции преимущественно заключались в частичном удалении гематомы и ABA. У 3 больных выполнена эндоваскулярная эмболизация ABA. Отметим, что в 10,3% (3/29) случаев после операции через 1-6 лет развились повторные ГИ. Полное восстановление неврологического дефицита отмечено у 10 (16,7% -10/60) больных.

Исход СК у обеих женщин вследствие атеросклероза и геморрагического васкулита был благоприятным (выздоровление). Внутримозговые геморрагии у 2 молодых мужчин с атеросклерозом имели разные исходы: 1 мужчина умер, другой стал инвалидом II группы. Внутримозговое кровоизлияние у пациентки с ревматизмом в итоге тоже привело к инвалидности II группы. Два пациента с гематомой лобно-теменной области на фоне гемофилии выздоровели. Исходы ГИ в группе из 48 молодых больных с не уточненной причиной заболевания были таковы: 44 больных (19 женщин, 25 мужчин) выписаны без неврологического дефицита, 2 - выписаны с легким неврологическим дефицитом, 1 - с выраженным гемипарезом и 1 пациентка - нуждалась в постоянном постороннем уходе. В таблице 9 представлены данные об исходах ГИ у 388 молодых людей. Исходы ГИ у молодых людей были значительно лучше, чем у больных пожилого и старческого возраста. При выписке из стационара у 60 (24,5% - 60/245) больных оставался выраженный неврологический дефицит, у 50 (20,4%) пациентов он был умеренным, у 48 (19,6%) - легким, у 87 (35,5%) - отсутствовал.

Таблица 9

Исходы ГИ

Иол больных Полное восстановление (100 баллов по шкале Бартела) Могут себя обслуживать (90-95 баллов ло шкале Бартела) Нуждаются в постороннем уходе (< 50 баллов ло шкале Бартела) Умерли

Мужчины абс. 73* 43 26 99*

п-241 % 30,3 17,8 10,8 41,1

Женщины абс. 62* 31 10 44*

п—147 % 42,2 21,1 6,8 29,9

Всего абс. 135 74 36 143

п=388 % 34,8 19,1 9,3 36,8

половые различия статистически достоверны, р < 0,05.

Всего за изучаемый период в нейрососудистом отделении Рязанской областной клинической больницы находилось на лечении 2505 больных с ГИ (987 мужчин, ИЗО женшцн) в возрасте старше 45 лет. Ведущей причиной ГИ у этих больных была АГ (40,9%); аномалии сосудов головного мозга как причина ГИ выявлены у 7,6% больных. Летальность при ГИ в возрастной группе старше 45 лет составила 59,5% (1259/2117): у мужчин - 61,9% (611/987), у женщин -57,4% (648/1130). Она была выше в 1,6 раза, чем летальность у лиц моложе 45 лет. Причины ГИ, окончившихся летальным исходом, у 143 молодых больных представлены в таблице 10.

Таблица 10

Причины ГИ с летальным исходом

Причины ГИ Мужчины п-99 Женщины п=44 Всего п=143

абс. % абс. % абс %

ГБ 35 35,4 21 47,7 56 39,2

АА 39 39,4 9 20,5 48 33,6

Симптоматич. АГ 13 13,1 7 15,9 20 13,9

АВА 11 11,1 7 15,9 18 12,6

Атеросклероз 1 1,0 - - 1 0,7

Различия в частоте ГИ аневризматического генеза с летальным исходом у мужнин и женщин статистически достоверны (р < 0,05). Непосредственной причиной летального исхода у 48 мужчин и 28 женщин с ГИ вследствие АГ была тяжесть мозгового процесса. У 38 мужчин и 9 женщин с ГИ вследствие АА причиной летального исхода была тяжесть мозгового процесса: массивное паренхиматозное кровоизлияние (24), повторный разрыв АА с кровоизлиянием в паренхиму и желудочки мозга (12), кровоизлияние в ложе гематомы в послеоперационном периоде (6), спазм мозговых сосудов и вторичные инфаркты мозга (4), окклюзионная гидроцефалия (1). Летальный исход у 11 мужчин и 7 женщин с ГИ при АВА наступил вследствие тяжести мозгового процесса (па-

ренхиматозное кровоизлияние с присоединением отека мозга, блокада ликво-ропроводящих путей, развитие дислокации мозга с последующим вклинением мозга). Наблюдавшиеся соматические, осложнения ГИ были следующими: пневмония (21), трофические поражения кожи и подкожной клетчатки (11), инфекции мочевых путей (10), желудочное кровотечение (2). Ни одно из них не было причиной летального исхода. Если летальный исход не наступал вследствие тяжести мозгового поражения, то больные молодого возраста справлялись с развившимися соматическими осложнениями, имея высокий уровень саногене-тических процессов.

Повторное развитие ГИ на протяжении 21 дня от момента возникновения первого наблюдалось у 7,9% (20 мужчин, 11 женщин) больных. Повторное развитие ГИ через месяц и более (спустя 5-7-10 лет) отмечено у 23 больных (17 мужчин и 6 женщин) из 245 выживших больных после перврго эпизода инсульта и составило 9,4%. Половых различий при этом не установлено.

АА - самая частая причина повторных ГИ (70,4%) и у мужчин и у женщин; вторая по частоте причина - ABA (12,9%). В целом аномалии сосудов головного мозга были причиной повторного ГИ в 83,3% (45/54) наблюдений у молодых пациентов. АГ только в 14,8% (8/54) случаев была причиной повторного ГИ.

Мы наблюдали 31 больного с первичными и вторичными тромботиче-скими поражениями различных синусов и вен головного мозга в молодом возрасте. ОНВМК - наиболее редко встречающийся вариант инсульта (3,4% -31/924). Среди больных преобладали женщины (22 женщины, 9 мужчин). Частота ОНВМК у женщин молодого возраста составила - 5,9% (22/374), у мужчин - 1,6% (9/550). Различия в частоте статистически достоверны (р < 0,01). Средний возраст женщин с ОНВМК составил 31,9 лет, средний возраст мужчин -33,2 года. ОНВМК у 9 молодых мужчин были представлены тромбозом кавернозного синуса (6), тромбозом сагиттального и левого поперечного синуса (1), каротидно-кавернозным соустьем (2). У 22 молодых женщин ОНВМК были представлены тромбозом мозговых вен (7), тромбозом кавернозного синуса (8), тромбозом сагиттального и/или поперечного синусов (5), каротидно - кавернозным соустьем (2). Из 13 женщин с тромбозом синусов мозга у 2 тромбоз возник в послеродовом периоде. У 3 женщин и 4 мужчин тромбоз носил асептический характер. У 10 женщин и 3 мужчин - тромбоз развился в связи с инфекцией (ОРЗ, фурункул лица и мастоидит, фурункул ягодицы, стафилококковый сепсис, синусит, сфеноидит). Преобладали вторичные тромбозы синусов мозга (70,0%- 14/20). У 12 больных начало заболевания было острым (до 2 суток), у 8 - подострым (более 2 суток, но менее 1 месяца). Отметим, что в 2 наблюдениях имел место псевдотуморозный вариант течения синус - тромбоза без симптомов органического поражения головного мозга, напоминающий по клинике доброкачественную внутричерепную гипертензию.

Клиническая картина тромбоза складывалась из интенсивных головных болей (18), рвоты (5), общих или джексоновских судорог (5), двигательных (5) и чувствительных (3) нарушений, оболочечного синдрома (11), оглушения (7), застойных дисков зрительных нервов (12).

Ликворологическое исследование (12) выявило ликворную гипертензию (12), примесь крови (1), ксантохромию (1), плеоцитоз (5), повышенное содержание белка (7). У всех больных диагноз тромбоза синусов мозга верифицирован (МРТ головного мозга - 12, церебральная ангиография - 4, аутопсии - 4, допплерография - 2).

В развитии тромбозов синусов мозга ведущую роль играла инфекция и изменение свертываемости крови. Клиническая картина полиморфна и зависела от локализации и характера тромботического процесса, степени окклюзии венозных сосудов, сопутствующих кровоизлияний, инфарктов и отека мозга. Хуже прогноз при быстром темпе нарастания симптомов, коме, вовлечении в процесс нескольких синусов и вен мозга, особенно глубоких.

В нашей серии из 20 наблюдений умерли 4 женщины (20,0% - 4/20). В 65,0% (13/20) случаев отмечено полное восстановление неврологического дефицита. Это были больные с поражением кавернозного синуса. У части больных (15,0% — 3/20) наблюдали выздоровление с резидуальным неврологическим дефицитом.

Тромбоз мозговых вен мы наблюдали у 7 женщин. Средний возраст больных этой группы составил 33,4 года. У 6 пациенток клиника развивалась в гестационном периоде (в послеродовом периоде - у 3, после медицинского аборта - у 1, после самопроизвольного выкидыша при сроке 5-6 недель беременности - у 1, на фоне беременности 15 недель - у 1). В 6 случаях тромбоз был вторичным (на фоне тромбофлебита вен ног- в 3, послеродового эндометрита - в 2, узловой эритемы инфекционно-аллергического генеза - в 1).

Постепенное начало заболевания отмечено во всех 7 наблюдениях. Наиболее ранним симптомом были головные боли обычно диффузного характера с нарастанием в последующем. Наблюдались повышение температуры тела, лихорадочное состояние (6), тошнота и рвота (6), изменение сознания (6), головокружение (5), джексоновские и общие судороги (5), преходящие парезы (4), параличи (3), чувствительные расстройства (3), афазия (2). Менингеальный синдром выявлен у всех больных. В течение заболевания имела место изменчивость и полиморфизм симптомов. В результате лечения 3 женщины выписаны без очаговой неврологической симптоматики, 3-е легкой очаговой симптоматикой и у 1 - сохранялся выраженный двигательный дефицит.

Каротидно-кавернозное соустье выявлено у 2 мужчин (17 и 40 лет) и 2 женшин (27 и 35 лет). Развитие во всех случаях было острым (после легкой черепно-мозговой травмы), течение относительно благоприятным. Диагноз верифицирован церебральной ангиографией.

В целом летальность составила 12,9% (4/31) случаев ОНВМК.

Общие принципы лечения церебральных инсультов у взрослых применимы и к большинству случаев заболевания молодых людей. Однако некоторые причины инсульта исключительно редко встречаются у больных старше 45 лет, поэтому при их диагностике необходимо проводить специфическое лечение.

Фактор времени является одним из важнейших моментов, определяющих исход инсульта. Раннее начало лечения (в период "терапевтического окна" - первые 6 часов с момента развития заболевания) наиболее перспективно в плане

лучшего прогноза выживаемости и более полной реабилитации больных с инсультом. Требуется серьезные организационные усилия по пропаганде здорового образа жизни и информированию населения о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью, обучение медицинских работников правильным действиям при диагностике сосудистой мозговой катастрофы.

В случае диагностики ИИ после начала базисной и дифференцированной терапии для достижения хорошего результата лечения следует параллельно вести целенаправленный интенсивный диагностический поиск причины инсульта. Если у пожилого пациента круг поиска сравнительно узок (АГ, атеросклероз и кардиогенная эмболия), то у молодых людей он достаточно широк. Наибольшая эффективность диагностики достигается при выполнении ЭхоКГ, УЗДГ магистральных сосудов шеи и МРТ головного мозга. Травматические окклюзии сосудов шеи у молодых людей требуют большой оперативности в диагностике и лечении. Раннее привлечение сосудистых хирургов может дать возможность восстановить проходимость каротидной артерии. Постинфарктный кардиосклероз - не редкость среди причин кардиогенных эмболии у молодых людей. Наш опыт свидетельствует о том, что часть пациентов об этом заболевании не подозревает. Лечение менинговаскулярного сифилиса состоит в назначении антибиотикотерапии (пенициллин в дозе 24 млн. ЕД в сутки или цефтриаксон 2г в сутки) вместе с нейропротекторной и антиагрегантной или вазоактивной терапией. Неспецифический аортоартериит, осложнившийся ИИ, требует назначения антикоагулянтов, дезагрегантов, реологических препаратов, ГБО в сочетании с нейропротекцией. При выявлении активности процесса необходимо специфическое противовоспалительное лечение (чаще это кортико-стероиды) и решение вопроса о проведении реконструктивных операций на сосудах.

Е.И. Гусевым, В.И. Скворцовой и соавт. (1997) составлены диагностические и терапевтические алгоритмы по лечению острого мозгового инсульта. Практические алгоритмы для ведения больных с цереброваскулярными заболеваниями приведены в американо-российском руководстве по цереброваскуляр-ным заболеваниям Д. Виберса, В. Фейгина и Р. Брауна (1998). В их основе лежит патогенетический принцип лечения ИИ и ГИ. Между тем, учитывая данные о большом разнообразии причин инсульта у молодых людей, представляется, что эти алгоритмы недостаточны. При оказании помощи пациенту молодого возраста врач должен стремиться найти причину сосудистой катастрофы и присоединить к патогенетическому этиологическое лечение. Порой это возможно только с привлечением врачей других специальностей (гематологов, ревматологов, венерологов, нефрологов и т.д.). Учитывая полученные нами данные о том, что при ГИ почти каждый второй был следствием врожденных аномалий мозговых сосудов, требуется правильная организация помощи таким пациентам. Это означает, что при госпитализации больных в первые 6 часов заболевания их следует помещать в отделение реанимации и интенсивной терапии. К ведению таких пациентов обязательно привлекать нейрохирургов, которые с учетом состояния больного выберут диагностическую и оперативную тактику в каждом конкретном случае. Эффективность диагностического поиска при ГИ

обеспечивается выполнением МТР головного мозга, ТКДГ и церебральной ангиографии.

Современные принципы дифференцированного лечения ИИ базируются на концепции гетерогенности, предполагающей разнообразие причин и механизмов развития ишемического повреждения мозга, расшифровка которых имеет безусловное значение для практики. Подтипы ИИ (атеротромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный) у лиц молодого возраста выделять ретроспективно было затруднительно. В итоге оказалось, что у 157 (31,1%) больных ИИ носили атеротромботический характер, у 72 (14,3%) - эмболический, у 17 (3,4%) - гемодинамический, у 90 (17,2%) - лакунарный, у 16 (3,2%) -гемореологический. У 144 (28,5%) больных подтип ИИ установить не удалось. Мы предложили алгоритм диагностики и лечения ИИ (рисунок 1) и алгоритм диагностики ГИ у пациентов молодого возраста (рисунок 2).

Поскольку алгоритма ведения больных с ОНВМК нет на сегодняшний день, мы решили составить такой алгоритм для лечения больных с тромбозом вен и синусов мозга. Он представлен на рисуноке 3. Базисная терапия при ОНВМК сходна с таковой при инсультах иного характера. Отметим лишь особенности борьбы с отеком мозга. Для снижения внутричерепного давления назначали дегидратанты (диакарб по 0,25 г 2-3 раза в сутки внутрь 3-5 дней, ла-зикс по 2 мл 3-4 раза в сутки вместе с препаратами калия), кортикостероиды (дексаметазон 16-32 мг/сут.), осмотические диуретики (глицерин по 30 мл в смеси с фруктовым соком внутрь через 4-6 часов, маннитол 0,5-1,5 г/кг внутривенно), проводили повторные разгрузочные люмбальные пункции. При проведении дифференцированной терапии асептического тромбоза вен и синусов мозга обязательно подключение венотоников. Дифференцированная терапия септического тромбоза включает интенсивное противовоспалительное лечение (по принципам ведения больных с сепсисом), привлечение специалистов для решения вопроса о целесообразности операции на первичном септическом очаге и назначение иммуностимуляторов.

В.И. Скворцовой и соавт. (2002) установлено, что в острейшем периоде инсульта независимо от очага поражения возникает генерализованная дисфункция головного мозга. Степень распространенности дисфункции ЦНС на "интактную" сторону имеет прогностическое значение в плане восстановления нарушенных неврологических функций. Методики ранней реабилитации препятствуют формированию устойчивого патологического состояния генерализованной дисфункции как на надсегментарном, так и на сегментарном и периферическом уровнях. Они дестабилизируют патологическую систему и позволяют создавать новые функциональные связи, мобилизуют функциональные системы с 2-х сторон на всех иерархических уровнях, стимулируя саногенетические механизмы и заставляя организм найти оптимальный вариант восстановления.

В свете вышесказанного интересно посмотреть на наш опыт применения рефлексотерапии (РТ) в лечении церебральных инсультов. Как известно, китайские врачи много веков с успехом применяют акупунктуру в лечении больных с церебральными инсультами и уделяют большое внимание профилактике этой патологии.

Мы проанализировали результаты лечения 84 больных (45 женщин, 39 мужчин) в возрасте 18-44 лет с церебральными инсультами (62 с ИИ, 22 с паренхиматозными кровоизлияниями), находившихся на стационарном лечении в нейрососудистом отделении РОКБ. Все больные в остром периоде инсульта получали дифференцированную терапию и курсы РТ. Рецептура подбиралась согласно правилам традиционной и современной медицины. Лечение обычно начинали после стабилизации состояния больного (со второй недели заболевания). Проводилось 10-12 сеансов на курс длительностью по 10-15-20 минут. Противопоказаниями к проведению РТ помимо общепринятых считали выраженную АГ, вентрикулярное кровоизлияние с развитием окклюзионной гидроцефалии, сосудистый психоз и судорожный синдром.

Оценку терапевтического эффекта проводили по данным клинического состояния больных и регрессу имевшейся у всех больных очаговой неврологической симптоматики. Контрольную группу составили 45 больных (25 женщин, 20 мужчин) с церебральными инсультами (34 — с ИИ, 11 - с паренхиматозными кровоизлияниями) аналогичного возраста, которые получали только дифференцированную терапию. Сравнивали выраженность двигательных нарушений, которые наблюдали после стабилизации состояния и регресса витальных нарушений, с двигательными нарушениями спустя 2 недели. Результаты приведены в таблице 11.

Таблица 11

Динамика выраженности двигательных нарушений у 84 больных с инсультами, леченных РТ и в контрольной группе из 45 больных

Степень выраженности Больные, леченные РТ Контрольная группа

двигательных нарушений п-84 п-45

(мышечная сила) До начала Р Г После курса В начале Через 2недели

РТ лечения лечения

Гемиплегия 22 _ 11 5

(0 баллов) 26.2% - 24,4% 11.1%

Глубокий 12 12 6 10

Гемипарез (1 балл) 14.3% 14,3% 13,3% 22,2%

Выраженный гемипарез 12 10 6 4

(2 балла/ 14.3% 11,9% 13,3% 8,9%

Умеренный гемипарез (3 24 20 15 12

балла) 28.6% 23,8% 33,3% 26,7%

Легкий гемипарез 14 24 7 10

(4 балла) 16.6% 28,6% 15,6% 22.2%

Без дефицита _ 18 _ 4

(5 баллов) 21,4% - 8.9%

Алгоритм диагностики и лечения

Обший анализ крови + тромбоциты; общий анализ мочи; реакция Васссрмана; триглицериды, элекфолпты, коагулограмма; ЭКГ, рентгенография

Атеротромботический иисульг Кардиоэчбо.шческни инсульт

МРТ

Чаще это крупные или тотальные инфаркты мозга, соответствующие зонам кровоснабжаемым окклю-зированной артерии Средний или большой корково-подкор-ковый очаг преимущественно в бассейне СМА (часто с гсмогррагическим компонентом), или несколько очагов в разных сосудных бассейнах

ЭХО -

Отсутствует источник кардиогенной эмболии Наличие кардиалыюй патологии - источника тромбоэмболии

УЗДГ

Наличие выраженного гсмодинамически значимого стеноза или окклюзии экстра и/или интракранильных артерий, соответствующее очаговому поражению мозга Отсукгвует гл>бокое атеросклеротическое поражение сосуда, несущего кровь к закупоренной ишракраниальной артерии

Причины-

Атеросклероз; диссекции артерий; фиброзно-мьштечная дисплазия; васкулиты: * болезнь Такаясу, * б-нь Бехчета, * б-нь Вегенера, * б-нь Мойя-Мойя, * СКВ, * узелковый периартершп Врожденные или приобретенные пороки сердца: пролапс митрального клапана II-III er, инфекционный эндокардит; мерцательная аритмия; кардиомиопатня; постинфаркт нын кардиосклероз и т.п.

Дополнительное

* Церебральная ангтография * Холтеровский мониторинг ЭКГ » транспищсвая ЭХО-КГ

Лечение

* антикоагулянты * дезагреганты * гемодилюция * ангиопротекторы * нейропротекторы Выбор кардиотролной терапии: * антиарнтмнческис препараты, » сердечные гликознды, * аш машинальные, + » антикоаоляшы, * аншагреганты, * вазоакгивные препараты, * неиропротекюры, * ашибнотики

ИИ у молодых пациентов

сахар крови; мочевина, крсашннп, би.шрубип, ACT, xo.icciepmi, грудной клетки, черепа; консультация терапевта, офтальмолога

Гсмодинамический инсульт Лакумарныи инсульт Инсульт по типу микроокклюзии

головного мозга

Инфаркт в зонах смежного кровоснабжения на I ранние сосудистых бассейнов и корковые инфаркты Один или несколько очагов инфаркта мозга размером от нескольких мм до 1,5 см с локализацией в области базальных ганглиев, таламуса, внутренней капсулы, мозжечка

КГ

Отсутствует источник кардиогенной эмболии Отсутствует кардиальная патология

Наличие экстра- и/или шпракра-ниальной патологии apiepim: множественный стеноз, изгибы, петлеобразование, гипоплазии артерий Отсутствие гсмодинамичсски значимых стенозов эксфа- и/или ннтракрониальных артерий

ИИ

Наличие 1 емодинамического фактора в развитии инфаркта мозга (падение системной гемодинамики вследствие ишемии миокарда, аритмии сердца, при передозировке гипотензивных препарате, орю-статическая гипотензия, во время сна) В анамнезе артериальная гипертензия Наличие выраженных гемореологических изменений в системе гемостаза и фибринолиза

обследование

* Суточное мониторирование АД

Подбор адекватной кардиотропной терапии: * стабилизация гемодинамики, * вазопрессоры, * низкомолекулярные декстрины * антаритмические препараш, * антиагреганты, * вазоактивные препараты, * нейропротекторы. * имплашация элскчростимуляюра Подбор адекватной i ипо-тензивиой терапии (ингибиторы АПФ, р-андрено-блокаторы, антагонисты рецепюров аигитен-зина II, блокаторы кальциевых каналов) * антиагреганты. * вазоактнвные препараты, * антиоксидашы * антиагреганты, * антикоагулянты (при неэффективности антиагрегантов), * вазоактивные препараты, * низкомолекулярные декстраны, * антиоксиданты

Рис. 2.

Алгоритм диагностики и лечения ГИ у молодых пациентов

Рис. 3

Алгоритм ведения больного с тромбозом вен и синусов мозга

Суммарный клинический балл, характеризующий мышечную силу в группе из 84 пациентов, получавших РТ, составил 164 балла или в среднем 2 балла у одного больного. В контрольной группе из 45 больных суммарный клинический балл составил 91 или в среднем 2 балла - средний показатель мышечной силы у одного больного. Через 2 недели после курса РТ в среднем прирост мышечной силы составил 1,3 балла на одного пациента (278 баллов/45 больных = 3,3 балла). В контрольной группе через 2 недели лечения суммарный балл составил 114 или 2,5 балла на одного больного (прирост мышечной силы в контрольной группе составил 0,5 балла). Полагаем что, включение РТ в лечебный комплекс способствовало ускорению прироста мышечной силы более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

Для того чтобы оценить возможности профилактики инсультов у молодых пациентов, еще раз обратимся к ведущим причинам инсультов. Чуть больше половины причин инсультов являются отчасти "управляемыми", то есть при активном воздействии на эти причины (АГ, атеросклероз, кардиогенные эмболии) можно снизить частоту мозговых осложнений. С другой стороны, довольно велика доля причин (37,8% у мужчин и 39,4% у женщин), на которые сложно или невозможно влиять. В таких случаях акцент должен переноситься на организацию специализированной медицинской помощи.

АГ - важнейший фактор риска и ИИ и ГИ у молодых мужчин и женщин. Поэтому выявление в молодой популяции АГ, разъяснительная и образовательная работа, подбор адекватной и эффективной гипотензивной терапии с обучением самоконтролю за цифрами АД и умению оказать себе помощь в случае повышения АД - реальный путь профилактики церебральных инсультов у молодых пациентов. Заслуживает внимание тот факт, что в двух третях наблюдений церебральные инсульты развивались при "мягкой " и умеренной АГ. Важно своевременное уточнение генеза АГ у молодых людей (эндокринная, реналь-ная, реноваскулярная, вследствие употребления наркотика и т.д.). Следовательно, должна быть организована работа по целевым программам на территориях. Она даст в последующем реальный не только эффект по оздоровлению молодого населения, но и экономический эффект, учитывая огромные потери, которые несет государство и общество, занимаясь лечением, социальными проблемами инвалидов и неся потери трудоспособного населения.

При кардиогенных эмболиях показан индивидуальный подбор антиагре-гантной или антикоагулянтной терапии. В некоторых случаях (врожденные пороки сердца, внутрисердечный тромб после перенесенного инфаркта миокарда и др.) повторные эмболии служат показанием для хирургического лечения.

Учитывая, что атеросклероз как причина церебрального инсульта чаще наблюдался у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 35 лет с нарушением экскреции половых гормонов, следует организовать исследование уровня холестерина и УЗДГ магистральных сосудов шеи для отбора группы лиц с высоким риском развития инсульта (при повышенном уровне холестерина и наличии ге-модинамически значимых стенозов) и далее проводить лечение этого контингента больных. Такие обследования можно проводить на крупных предприятиях и в поликлиниках.

С такой задачей могли бы справиться региональные центры по лечению и профилактике мозговых инсультов, которые бы при их создании могли своей организационной, методической и консультативной деятельностью способствовать решению проблемы борьбы с инсультом и, особенно среди лиц молодого возраста на данной территории. Целесообразно проведение профилактической работы по целевым территориальным программам.

ВЫВОДЫ

1. Частота госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами составила 8,7 случаев на 100 000 населения в год за весь период наблюдения и 10,6 случаев на 100 000 населения в год (282/3661) за последние 5 лет: геморрагические инсульты встречались в 3,5 раза чаще, чем в общей популяции; острые нарушения венозного мозгового кровообращения диагностировались у обследованных пациентов в 11 раз чаще, чем у лиц старших возрастов; церебральные инсульты в 1,5 раза чаще наблюдали у молодых мужчин, а в возрасте до 20 лет - в 2 раза чаще у лиц женского пола; острые нарушения венозного мозгового кровообращения почти в 4 раза чаще встречались у молодых женщин, а лиц старших возрастов - в 2 раза чаще у мужчин.

2. Ведущими этиологическими факторами ишемических инсультов как у мужчин, так и у женщин является артериальная гипертензия и атеросклероз. Однако, среди причин их вызывающих, у мужчин преобладают травматические окклюзии сосудов шеи, а у женщин - ревматизм, причем наиболее часто в виде кардиогенной церебральной эмболии. Основными причинами геморрагических инсультов служат артериальные аневризмы, артериальная гипертензия и арте-риовенозные аневризмы, но у молодых мужчин преобладают артериальные аневризмы, а у женщин артериальная гипертензия

3. Изучение клинической картины у лиц молодого возраста позволило выявить в большинстве случаев наличие ясного сознания и умеренно выраженного неврологического дефицита при ишемическом инсульте, причем наиболее часто он развивался на фоне "мягкой" и умеренной артериальной гипертензии. Вместе с тем тяжелые ишемические инсульты наблюдались у женщин по типу эмболии при ревматизме и у мужчин по типу тромбоза при атеросклерозе магистральных артерий.

4. Проведенный анализ исходов ишемических инсультов выявил определенные закономерности: полное выздоровление и возврат к труду наиболее часто отмечался у женщин с артериальной гипертензией; тяжелая и стойкая инвалидность имела место у мужчин с атеросклерозом церебральных сосудов, летальные исходы чаще наблюдались при кардиогенной эмболии вследствие ревматического порока сердца у женщин.

5. В структуре геморрагических инсультов у лиц молодого возраста преобладали субарахноидальные кровоизлияния, при этом у мужчин наиболее часто они сопровождались психомоторным возбуждением и эпилептическими припадками. Причиной же внутримозговых кровоизлияний в большинстве случаев явилась артериальная гипертензия, осложненных прорывом крови в желудочки (33% больных). Следует отметить, что у женщин в гестационном периоде геморрагический инсульт развивался наиболее часто (в 8 раз чаще) и был обусловлен наличием артериовенозной аневризмы.

РОа-НАЦИОНАЛЬНА*|

библиотека |

С.ПгтсрбП>Г {

р» 700 *ГГ

6. Проведенный анализ исходов геморрагических инсультов выявил следующие закономерности: полное выздоровление в конце острого периода инсульта достоверно чаще наблюдалось у женщин с субарахноидальным и внут-римозговым кровоизлиянием, имеющих небольшие гематомы (менее 60 мл) и находящихся в ясном сознании, и своевременно госпитализированных. Наличие крупной гематомы, прорыв крови в желудочки, глубокая кома на фоне артериальных аневризм у мужчин и тяжелой артериальной гипертензии у женщин ассоциировались с тяжелой инвалидизацией и летальным исходом.

7. Среди острых нарушений венозного мозгового кровообращения преобладали тромбозы вен и синусов мозга септического генеза у лиц женского пола. Наличие коматозного состояния и быстрое прогрессирование неврологических симптомов на фоне общеинфекционных изменений указывало на неблагоприятный прогноз. Летальность составила 12,9%.

8. С целью профилактики церебральных инсультов следует организовать отбор лиц молодого возраста с высоким риском заболевания (артериальная ги-пертензия, атеросклероз, кардиальная патология с высоким эмбологенным потенциалом) и создать региональные центры профилактики для наблюдения за этими пациентами. Учитывая, что более трети причин геморрагического инсульта у лиц молодого возраста составляют врожденные аномалии сосудов головного мозга, на которые профилактическая работа не может оказать влияния, акцент должен делаться на организацию высококвалифицированной медицинской помощи с участием неврологов, реаниматологов и нейрохирургов и на целенаправленный диагностический поиск этих аномалий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разнообразие природы мозгового инсульта у лиц молодого возраста предполагает диагностику не только характера инсульта и бассейна поражения, но и активный диагностический поиск причины заболевания.

2. Для эффективной диагностики ишемического инсульта обязательно выполнение эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов шеи и магнитно-резонансной томографии головного мозга; для диагностики геморрагического инсульта и острого нарушения венозного мозгового кровообращения - магнитно-резонансной томографии, транскраниальной доп-плерографии и церебральной ангиографии.

3. Алгоритм лечения больных с тромбозами вен и синусов мозга можно рекомендовать практическим врачам к применению. Базисная терапия аналогична той, которая применяется при инсультах другого характера. При дифференцированной терапии асептического тромбоза необходимо назначение вено-тоников, а при лечении септического тромбоза интенсивное противовоспалительное лечение (по принципам ведения больных сепсисом) дополняется назначением иммуностимуляторов и решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства на первичном гнойном очаге.

4. На фоне комплексной терапии при лечении больных молодого возраста с церебральным инсультом следует применять рефлексотерапию после стабилизации витальных нарушений, которая способствует ускорению прироста мышечной силы в парализованных конечностях и оптимизирует результаты лечения.

5. Целесообразно создание региональных центров по лечению и профилактике инсульта, которые могут своей организационной, методической и консультативной деятельностью способствовать решению проблемы борьбы с инсультом, особенно среди лиц молодого возраста на данной территории. Профилактическую работу следует проводить по территориальным программам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Геморрагические инсульты у лиц молодого возраста //Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. научн. тр. /Под ред. проф. М.Ф. Сауткина, д.м.н. В.Д. Прошлякова. - Рязань, 1997. - С. 14-16.

2. О церебральных инсультах у детей и подростков //Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. научн. тр. /Под ред. проф. М.Ф. Сауткина, д.м.н. В.Д. Прошлякова. - Рязань, 1997. - С. 12-13. - (Соавт.: А.С. Деев, А.С. Точиловский, Г.Н. Царьков).

3. Острые нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин молодого возраста // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сб. тр. юбил. науч. конф., посвященной 100-летию клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова 19-21 ноября 1997 г. ВМА /Под ред. проф. М.М. Оди-нака СПб., 1997.- С 81. - (Соавт.: А.С. Деев, АС. Точиловский, Г.Н. Царьков).

4. Три наблюдения синдрома "запертого человека" // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. М.Ф. Сауткина, д.м.н. В.Д. Прошлякова. - Рязань, 1997. - С. 8-12. - (Соавт.: А.С. Деев, Л.М. Михеева).

5. Церебральные инсульты у лиц молодого возраста // Проблемы здоровья семьи: Материалы Всерос. науч. конф. с Междунар. участием (3-9 мая 1997 г.). - Пермь; Анталья. - С.97. - (Соавт.: А.С. Деев, А.О. Буршинов, Г.Н. Царьков, Н.Н. Крымова).

6. Эмболические инсульты при ревматических пороках сердца у лиц молодого возраста // Тез. докл. II Всерос. съезда ревматологов, (16-18 июня 1997 г.). - Тула, 1997. - С. 50. - (Соавт.: А.С. Деев, С.П. Филоненко, А.О. Буршинов, Г.Н. Царьков).

7. Ишемические инсульты у мужчин молодого возраста // Внутренние болезни. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. С.С. Якушина, доц. В.В. Мускатиньева- Рязань, 1998.- С. 30-32. -(Соавт.: А.С. Деев, А.С. Точиловский, Г.Н. Царьков).

8. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения с помощью акупунктуры // Актуальные проблемы нейрореабилитации: материалы регион, науч.-практ. конф. - Иркутск; Чита, 1998- С. 56-57. (Соавт.: А.С. Деев).

9. Реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт, с помощью традиционных методик //Актуальные проблемы нейрореабилитации: Материалы регион, науч.-практ. конф. - Иркутск; Чита, 1998- С. 152-153. - (Соавт.: А.С. Точиловский, А.С. Деев, Н.Я. Чичерова, И.А. Леухина).

10. Церебральные инсульты у женщин репродуктивного возраста // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова- 1998-№ 1-2.- С. 57-59.- (Совм. с: А.С. Деевым, А.О. Буршиновым)

11. Церебральные инсульты у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: Материалы конф. - Уфа, 1998. - С. 270. (Соавт.: А.С. Деев).

12. Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста: Метод, рек- Рязань: Изд-во РГМУ, 1998- 40 с-(Совм. с: А.С. Деевым).

13. Артериовенозные ангиомы головного мозга у молодых женщин // Вопросы диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных: Межрегион, сб. науч. тр. /Под ред. Е.П. Куликова.- Рязань, - 1999.- С. 33-35. - (Совм. с: А.С. Деевым, И.А. Жигуновой).

14. Беременность и риск развития церебрального инсульта // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999. - С. 34. - (Совм. с: А.С. Деевым).

15. Итоги работы нейрососудистого отделения Рязанской областной клинической больницы по оказанию помощи больным с церебральными инсультами за 1994-1998 гг. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: - Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. Обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999. - С 53-54. -(Соавт.: А.С. Деев, Г.Н. Царьков, Н.В. Федулаева, Н.Н. Крымова, Л.П. Трищен-кова).

16. Клинико - МР-томографические параллели при церебральных инсультах у лиц молодого возраста //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999.- С. 3738. - (Совм. с: А.С. Деевым, П.Д. Хазовым, Е.А. Крыловой, И.А. Жокиным).

17. МР - томография в диагностике артериальных аневризм головного мозга и их осложнений // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Матер, науч.-практ. конфер., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999.- С. 137-138. -(Совм. с: И.А. Жокиным, П.Д. Хазовым, Е.А. Крыловой).

18. Наблюдение внутримозговой гематомы при гемофилии с благоприятным исходом // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. / Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999.- С. 113. - (Совм. с: Н.В. Федулаевой).

19. Опыт применения скальптерапии при болевых синдромах у неврологических больных // Патологическая боль: Тез. Рос. науч.-практ. конф. (14-16 октября 1999 г.).- Новосибирск, 1999. - С. 231-232. - (Соавт.: А.С. Деев, Г.Н. Царьков, Н.Н. Крымова, Н.В. Федулаева).

20. Особенности церебральных геморрагий у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999- С. 53.

21. Особенности церебральных инфарктов у лиц молодого возраста. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию образования неврологической службы Рязан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999- С. 52.

22. Острые нарушения мозгового кровообращения у детей, подростков и молодежи // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы на-

уч.-практ. конф., посвяш. 70-летию образования неврологической службы Ря-зан. обл. /Под ред. проф. А.С. Деева. - Рязань, 1999- С. 38-39. - (Соавт.: А.С. Деев, Г.Н. Царьков, О.Э. Ильинский).

23. Причинные факторы, течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста // Неврол. журн. - 1999. - № 6. - С. 28-31. - (Совм. с: А.С. Деевым).

24. Тромбоз крупных синусов головного мозга // Неврол. журн. - 1999. -№ 3. - С. 17-21.(Совм. с: А.С. Деевым, В.А. Васиным, И.А. Жигуновой).

25. Церебральные инсульты у детей, подростков и лиц молодого возраста. // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий: Материалы Рос. конгр. (7-9 декабря 1999 г.). - Ступино, 1999. - С. 54-55. -(Совм. с: А.С. Деевым, Г.Н. Царьковым).

26. Особенности клинического течения ишемических инсультов у лиц молодого возраста//50 лет университета: Научные итоги и перспективы. Сб. тез. научн. конф. - Часть II. -Рязань, 2000. - 4.2. - С.5-7. -(Совм. с: А.С. Деевым).

27. Опыт применения акупунктуры при церебральных инсультах у пациентов молодого возраста // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы юбил. науч. конф., посвящ. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА (14-16 июня 2000 г.) СПб., 2000. - С. 296-297. - (Соавт.: А.С. Деев).

28. Церебральные инсульты в молодом возрасте//Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2000. -№ 1. -С.14-17.-(Совм. с: А.С. Деевым).

29. Церебральные инсульты у пациентов молодого возраста // Нейроим-мунология: Материалы 9-й науч.-практ. конф. неврологов (24-27 апреля 2000 г.) /РАН, Институт мозга человека. - СПб.,- 2000. - С. 32-33 (Совм. с: А.С. Дее-вым, Г.Н. Царьковым, Н.Н. Крымовой, С.Н. Поцелуевым).

30. Кардиогенные эмболии в головной мозг у лиц молодого возраста // Общая патология: на пороге третьего тысячелетияб Сб. научн. тр. /Под ред.

B.Г. Макаровой, Ю.Ю. Бяловского. - Рязань, 2001. - С. 142-145. - (Соавт.: А.С. Деев, А.В. Карликов, Е.А. Мохова).

31. К вопросу о рефлексотерапии молодых больных с полушарными мозговыми инсультами // Второй Междунар. Тихоокеанский конгр. по традиционной медицине: Материалы конгр. - Владивосток, 2001. - С. 96-97. -(Соавт.: А.С. Деев, Е.А. Мохова, П.В. Ломакин).

32. Лечение и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: Метод, рекомендации: Рязань: - Изд-во РГМУ, 2001. - 43 с. - (Совм. с: А.С. Деевым, Т.В. Озерновой, Е.А. Моховой).

33.Некоторые эпидемиологические характеристики церебральных инсультов в Рязани // Нейроиммунология: Материалы 10-й науч.-практ. конф. неврологов (28-31 мая 2001 г.)/РАН, Институт мозга человека.-СПб.,-2001.-

C. 66-67. - (Соавт.: А.С. Деев, ЕА Мохова, О.Е. Коновалов, П.В. Ломакин).

34. Причинные факторы, течение и исходы церебральных инсультов у детей и подростков // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков: Сб.1 науч. тр. /Под ред. Л.П. Гребовой. - Рязань, 2001. - С. 156-159. - (Соавт.: А.С. Деев, Г.Н. Царьков, ЕА Мохова).

35. Причинные факторы, течение и исходы геморрагического инсульта в молодом возрасте // Неврол. журн. - 2001. -№5. - С.15-18. -(Соавт.: Деев А.С).

36. Церебральный инсульт как медико-социальная проблема//Социально - гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы 4-й межрегион.

науч.- практ. конф./Под ред. проф. В.Г. Макаровой, проф. В.А Кирюшина.- Рязань, 2001.-С93-95.-(Совм. с: АС. Деевым, О.Е. Коноваловым, ЕА Моховой).

37. Церебральные инсульты у детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста // VIII Всерос. съезд неврологов: Тез. докл. - Казань, 2001. - С 231 -232. - (Совм. с: А.С. Деевым, Г.Н. Царьковым, Е.А Моховой).

38. Церебральный псевдотуморозный синдром при тромбозе латерального синуса // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - № 8. - С. 54-55. - (Совм: с: А.С. Деевым, Н.О. Колесниковой, Е.А Моховой).

39. Ишемический инсульт вследствие диссекции артерий у лиц молодого возраста // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. тр. /Под ред. Д.В. Воронкова, Л.А. Минашкиной. - Рязань, - 2002. - Вып.З. - С. 58-59. - (Со-авт.: А.С. Деев, Е.А Мохова).

40. Стойкие острые нарушения мозгового кровообращения у женщин в связи с беременностью и родами//Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. трУПод ред. Д.В. Воронкова, Л.А. Минашкиной. Рязань, 2002. - Вып. З.-С. 193-194. -(Соавт.: А.О. Буршинов, С.В. Буршинова, Т.К. Семенченко).

41. Три наблюдения нейросифилиса // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. тр. /Под ред. Д.В. Воронкова, Л.А. Минашкиной. - Рязань, 2002. - Вып.З. - С. 198-199. - (Соавт.: А.С. Деев, ЕА Мохова).

42. Церебральные ишемические инсульты при нейросифилисе у лиц молодого возраста //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. -№ 7. - С. 34-36. (Прил.: Инсульт). - (Совм. с: А.С. Деевым, ЕА Моховой, О.Е. Коноваловым).

43. Ишемические поражения мозга при нейросифилисе у лиц молодого возраста //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - №9. -С. 130. - (Прил.: Инсульт). - (Соавт.: А.С. Деев, О.Е. Коновалов, Е.А Мохова).

44. Рефлексотерапия в лечении инсультов у лиц молодого возраста //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 9. - С. 187188. - (Прил.: Инсульт). - (соавт. А.С. Деев, Е.А Мохова).

45.Церебральные инсульты в молодом возрасте //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. -№ 9. - С. 115-116. - (Прил.: Инсульт). -(Соавт.: А.С. Деев, О.Е. Коновалов, Е.А Мохова).

46.Эпидемиология инсульта в Рязани в 2000-2002 гг.//Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - № 9. - С.114. - (Прил.: Инсульт). -(Совм. с: АС. Деевым, ЕА Моховой, О.Е. Коноваловым).

47. Наркотики и инсульт в молодом возрасте //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. науч. тр. /Под ред. С.С. Петрова, Б.Ю. Володина. -Рязань, 2003. - С. 43-50. - (Совм. с: А.С. Деевым, Е.А. Моховой).

48. Случай синдрома Марфана с образованием каротидно-кавернозного соустья и кровоизлиянием в мозг //Актуальные вопросы здоровья населения Центра России: Сб. науч. тр. /Под ред. проф. М.Ф. Сауткина, проф. О.Е. Коновалова.- Рязань, 2003. -. Вып. 3. С. 18-21. (Совм. с: А.С. Деевым, Е.А. Моховой, С В. Бербеневым).

49. Этиологические факторы, течение и исходы ишемических инсультов у лиц молодого возраста //Нейроиммунология. - 2003. - Т.1, №2. - С. 44-45. (Соавт.: А.С. Деев, О.Е. Коновалов, ЕА Мохова, Н.В. Федулаева).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - артериальная аневризма

ABA - артериовенозная ангиома

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГИ - геморрагический инсульт

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНВМК - острые нарушения венозного мозгового кровообращения

ПА - позвоночная артерия

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПМК - пролапс митрального клапана

РТ - рефлексотерапия

СК - субарахноидальное кровоизлияние

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

Подписано к печати 10 03 2004 г Формат 60x84 1/1(1. Б\ мага офсетная Печать ризографнческал Уел иеч л 2,5 Уч-изд л 2.5 Тираж 100 экз Закат 329

Отпечатано с авторских оригиналов в МУП "Ииформаиионмо-каластровыП цектр по землеустройству и градостроительству" 390046, г Рязань, ул Введенская, д 107

№- 4990

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема мозгового инсульта остается одной из центральных в клинической неврологии и является не только медицинской, но и социальной проблемой. В мире ежегодно инсульт поражает около 6 млн. человек, а в России - более 450 ООО, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инсульт [19, 25-32, 43, 46-50, 52, 75, 103, 131]. В России за последние годы имеет место заметный рост заболеваемости инсультом, что делает проблему цереброваскулярной патологии одной из самых актуальных [112, 132-136, 142, 146, 152, 156, 176, 303]. В 1997 г. заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Российской Федерации составила 393,4 на 100 000 населения, что на 10,9% превышает аналогичный показатель 1995 г. При этом увеличивается заболеваемость лиц трудоспособного возраста. Показатель смертности при сосудистых заболеваниях головного мозга - один из наиболее высоких в мире. За последние 15 лет он повысился на 18,2% и составил в 1997 г. 285,9 на 100 000 населения. В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая лишь кардиальной патологии; 30-дневная летальность составляет 35%, а в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [103, 176].

Инсульт накладывает особые обязанности на членов семьи больного и является тяжелым социально-экономическим бременем для общества. К труду возвращается не более 15% выживших больных, а 20-25% больных до конца жизни нуждаются в посторонней помощи [17, 19, 26, 28, 29, 31, 32, 46, 49, 91, 92, 134, 142, 152, 154].

Иная ситуация наблюдается в экономически развитых странах Западной Европы и США, Канаде, Японии. Сложилась устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от цереброваскулярной патологии главным образом за счет активной профилактики инсульта, проводимой в национальном масштабе и при финансовой поддержке правительства, например в Японии на 67%, а в США на 42% [19, 32, 120, 153, 213, 442, 497, 535].

Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных [25, 112, 302].

В.К. Овчаров и соавт. [108] сообщили, что наиболее высока смертность при этих заболеваниях в центральных областях европейской части России.

Несмотря на то, что инсульт - это преимущественно заболевание лиц пожилого возраста, смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает 3 место (11, 8%) в структуре смертности женщин трудоспособного возраста и 4 место (7, 0%) в структуре смертности мужчин того же возраста [139]. Особую тревогу вызывает высокая распространенность (до 20%) сосудистых заболеваний мозга у людей трудоспособного возраста (20-59 лет) [91].

Во всем мире отдается предпочтение популяционным исследованиям, изучению больных без возрастного ограничения [7, 19, 26, 62, 136, 154, 160, 179, 497, 521, 525]. Например, С. Sudlow и С. Warlow [521] провели сопоставление показателей заболеваемости инсультом в разных регионах мира. Проанализированы 11 популяционных исследований с 1984 по 1995 г., соответствующие стандартным требованиям, в странах Западной Европы, России, Австралии и США, содержащие данные о 3,5 миллионах человек (в том числе 5575 с инсультами). Ежегодная заболеваемость инсультом в возрасте от 45 до 84 лет была примерно одинаковой: 300 -500 случаев на 100 000 населения в большинстве регионов. Исходя из этого, строится популяционная стратегия профилактики инсульта [92, 109, 110, 152].

Вместе с тем многими исследователями отмечена тенденция к омоложению контингента больных сосудистыми заболеваниями мозга [8, 11-13, 64, 81, 121, 131, 138, 146, 183, 202, 227, 289, 301, 381, 507, 525].

Мозговой инсульт у мужчин и женщин молодого возраста из разряда казуистики стал повседневной реальностью и часто встречается в клинической практике невролога и порой вызывает существенные трудности в диагностике, тактике ведения таких больных [6, 11, 12, 78, 79, 88, 106, 107, 119, 162, 163, 165-167, 204, 227, 239, 289-291, 301, 308, 321, 322, 488, 552]. В вопросах лечения и профилактики врачи больше ориентированы на лиц пожилого и старческого возраста [10, 19, 25, 27, 30-34, 37, 39, 43, 48, 49, 56, 62, 63, 83, 91, 92, 100, 102, 109-112, 114, 116, 121, 129, 131-134, 137, 139, 142, 144, 145, 152-154, 156, 157, 160, 164].

Мужчины и женщины молодого возраста (до 45 лет) являются социально значимой частью общества в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения.

В литературе практически отсутствуют работы, анализирующие различные особенности инсульта у молодых пациентов. Преобладают описания отдельных наблюдений, небольших по численности клинических групп. Это свидетельствует о необходимости уточнения многих вопросов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Раскрыть этиологические, клинические и половые особенности церебральных инсультов у лиц молодого возраста с тем, чтобы предложить критерии диагностики и исхода заболевания и разработать более эффективный комплекс его лечения и профилактики.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Ставятся следующие задачи:

1. Установить частоту в целом и отдельных форм церебрального инсульта у лиц молодого возраста среди всех госпитализированных больных с этой патологией.

2. Провести анализ этиологических факторов отдельных форм церебрального инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.

3. Выявить особенности клинического течения и прогноз отдельных форм церебрального инсульта у молодых пациентов, определить их зависимость от этиологических факторов, типа и тяжести инсульта, половой принадлежности.

4. Разработать практические рекомендации с обоснованием основных положений по диагностике, лечению и профилактике церебральных инсультов у лиц молодого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в следующем:

• Впервые на основании изучения большого клинического материала (924 наблюдения) установлена частота госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами в г. Рязани и различия в соотношении клинических форм инсульта у молодых людей и лиц старших возрастов в зависимости от половой принадлежности, причем за последние 5 лет наблюдается рост частоты госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами.

• Получены сравнительные характеристики причин ишемических и геморрагических инсультов в возрастных группах 15-30 и 31-44 года с учетом половой принадлежности больных. Показана высокая частота врожденных аномалий сосудов головного мозга при церебральных геморрагиях в молодом возрасте.

• Впервые установлены половые особенности клинического течения и прогноз отдельных форм церебральных инсультов у молодых пациентов в зависимости от причин, типа и тяжести инсульта.

• Впервые установлено, что при наличии артериовенозной аневризмы риск геморрагического инсульта у женщин в гестационном периоде возрастает в 8 раз.

• Разработана этиоклиническая концепция, которая предполагает особенности диагностики, лечения и профилактики церебральных инсультов у молодых людей определенного пола.

• Предложены алгоритмы диагностики и лечения ишемических и геморрагических инсультов у молодых пациентов, которые основаны на концепции гетерогенности ишемического инсульта и высокой вероятности наличия врожденной аномалии сосудов головного мозга как причины кровоизлияния и алгоритм лечения больных с тромбозами вен и синусов мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Выделен наиболее угрожаемый контингент по возникновению отдельных форм церебральных инсультов с учетом возраста и пола больных. Обоснован активный диагностический поиск причин церебральных инсультов у лиц молодого возраста. Предложена тактика ведения пациентов молодого возраста с учетом половых особенностей клинического течения отдельных форм церебральных инсультов и этиологических факторов. Доказана эффективность диагностики ишемического инсульта при выполнении ЭхоКГ, УЗДГ магистральных сосудов шеи и МРТ головного мозга, а геморрагического инсульта и острого нарушения венозного мозгового - МРТ, ТКДГ и церебральной ангиографии. Для практических врачей разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных клинических форм инсульта. Установлена эффективность применения методики рефлексотерапии больных молодого возраста с церебральным инсультом в остром периоде заболевания после регресса витальных нарушений и стабилизации неврологического дефицита. Определены возможности и наиболее перспективные направления профилактической работы с молодыми людьми.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота и характер церебральных инсультов у молодых людей определяются возрастом и половой принадлежностью.

2. В структуре этиологических факторов церебральных инсультов у молодых мужчин и женщин имеется половая и возрастная специфика.

3. Клиническое течение и исходы отличаются от таковых в общей популяции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ НА ПРАКТИКЕ. Данные, явившиеся содержанием диссертации, постоянно используются в клинической работе нейросо-судистого и неврологического отделений областной клинической больницы г. Рязани. Методические рекомендации "Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста"(1998) внедрены в практику в городском центре по профилактике и лечению цереброваскулярных заболеваний г. Орла; в неврологическом отделении 3-й муниципальной городской клинической больницы г. Благовещенска Амурской области; в неврологическом отделении городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска; в неврологическом отделении Тамбовской областной клинической больницы, в неврологическом отделении областной клинической больницы г. Липецка; в лечебно-оздоровительном комплексе «КОНМЕТ РС» г. Москвы; в неврологическом отделении Мор-шанской ЦРБ Тамбовской области; в неврологическом отделении областной больницы г. Мурманск; в неврологическом отделении муниципальной клинической больницы №11 г. Новосибирск; в неврологическом отделении Скопин-ской ЦРБ Рязанской области; в ангионеврологическом отделении первой градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого г. Нижнего Новгорода; в неврологическом отделении городской клинической больницы № 11 г. Рязани; в неврологическом отделении Касимовской ЦРБ Рязанской области; в неврологическом отделении Лебедянской ЦРБ Липецкой области. Методические рекомендации "Церебральные инсульты у мужчин и женщин молодого возраста"(1998) внедрены в педагогический процесс на кафедре неврологии, ЛФК, ВК и рефлексотерапии Казанского ГМУ, на кафедре нервных болезней Курского Медицинского университета и на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко и в работе нейрососудистого отделения БСМП г. Воронежа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и апробирована на заседании кафедры нервных болезней и межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета, признана соответствующей требованиям, предъявляемым к диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, и рекомендована к защите. Основные положения диссертации доложены на заседании НМО неврологов Рязанской области (1998, 1999, 2000); на совместном заседании научных обществ терапевтов, кардиологов и неврологов Рязанской области (28.01.99); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии", посвященной 70-летию образования неврологической службы Рязанской области (16.09.99); на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию РГМУ им. академика И.П. Павлова (Рязань, 26.09.00); на юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии", посвященной 100-летию клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ВМА (Санкт-Петербург, 20.11.97); на 9-й и 10-й конференциях неврологов "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 26.04.00 и 25.05.01; на Российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (Новосибирск, 16.10.99); на юбилейной конференции с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний", посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА (Санкт-Петербург, 16.06.00); на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 23.05.2001), на I Российском международном конгрессе: "Цереброваскулярная патология и инсульт" (Москва, 22-24.09.2003).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, использованным в диссертации, опубликовано 49 научных работ, в том числе 12 в центральной печати.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация напечатана на 318 страницах (текст работы изложен на 266 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав, посвященных результатам исследования и их обсуждения, выводов, предложений для внедрения в практику и указателя литературы. Указатель включает 567 источников, в том числе 177 отечественных и 390 иностранных. Текст иллюстрирован 12 рисунками, содержит 91 таблицу и 23 клинических наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Частота госпитализации лиц молодого возраста с церебральными инсультами составила 8,7 случаев на 100 ООО населения в год за весь период наблюдения и 10,6 случаев на 100 000 населения в год (282/3661) за последние 5 лет: геморрагические инсульты встречались в 3,5 раза чаще, чем в общей популяции; острые нарушения венозного мозгового кровообращения диагностировались у обследованных пациентов в 11 раз чаще, чем у лиц старших возрастов; церебральные инсульты в 1,5 раза чаще наблюдали у молодых мужчин, а в возрасте до 20 лет - в 2 раза чаще у лиц женского пола; острые нарушения венозного мозгового кровообращения почти в 4 раза чаще встречались у молодых женщин, а у лиц старших возрастов - в 2 раза чаще у мужчин.

2. Ведущими этиологическими факторами ишемических инсультов как у мужчин, так и у женщин является артериальная гипертензия и атеросклероз. Однако, среди причин, их вызывающих, у мужчин преобладают травматические окклюзии сосудов шеи, а у женщин - ревматизм, причем наиболее часто в виде кардиогенной церебральной эмболии. Основными причинами геморрагических инсультов служат артериальные аневризмы, артериальная гипертензия и артериовенозные аневризмы, но у молодых мужчин преобладают артериальные аневризмы, а у женщин артериальная гипертензия.

3. Изучение клинической картины у лиц молодого возраста позволило установить в большинстве случаев наличие ясного сознания и умеренно выраженного неврологического дефицита при ишемическом инсульте, причем наиболее часто он развивался на фоне "мягкой" и умеренной артериальной гипер-тензии. Вместе с тем тяжелые ишемические инсульты наблюдались у женщин по типу эмболии при ревматизме и у мужчин по типу тромбоза при атеросклерозе магистральных артерий.

4. Проведенный анализ исходов ишемических инсультов выявил определенные закономерности: полное выздоровление и возврат к труду наиболее часто отмечался у женщин с артериальной гипертензией; тяжелая и стойкая инвалидность имела место у мужчин с атеросклерозом церебральных сосудов, летальные исходы чаще наблюдались при кардиогенной эмболии вследствие ревматического порока сердца у женщин.

5. В структуре геморрагических инсультов у лиц молодого возраста преобладали субарахноидальные кровоизлияния, при этом у мужчин наиболее часто они сопровождались психомоторным возбуждением и эпилептическими припадками. Причиной же внутримозговых кровоизлияний в большинстве случаев явилась артериальная гипертензия, осложненных прорывом крови в желудочки (33% больных). Следует отметить, что у женщин в гестационном периоде геморрагический инсульт развивался наиболее часто (в 8 раз чаще) и был обусловлен наличием артериовенозной аневризмы.

6. Проведенный анализ исходов геморрагических инсультов выявил следующие закономерности: полное выздоровление в конце острого периода инсульта достоверно чаще наблюдалось у женщин с субарахноидальным и внут-римозговым кровоизлиянием, имеющих небольшие гематомы (менее 60 мл) и находящихся в ясном сознании, и своевременно госпитализированных. Наличие крупной гематомы, прорыв крови в желудочки, глубокая кома на фоне артериальных аневризм у мужчин и тяжелой артериальной гипертензии у женщин ассоциировались с тяжелой инвалидизацией и летальным исходом.

7. Среди острых нарушений венозного мозгового кровообращения преобладали тромбозы вен и синусов мозга септического генеза у лиц женского пола. Наличие коматозного состояния и быстрое прогрессирование неврологических симптомов на фоне общеинфекционных изменений указывало на неблагоприятный прогноз. Летальность составила 12,9%.

8. С целью профилактики церебральных инсультов следует организовать отбор лиц молодого возраста с высоким риском заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, кардиальная патология с высоким эмбологенным потенциалом) и создать региональные центры профилактики для наблюдения за этими пациентами. Учитывая, что более трети причин геморрагического инсульта у молодых лиц составляют врожденные аномалии сосудов головного мозга, на которые профилактическая работа не может оказать влияния, акцент должен делаться на организацию высококвалифицированной медицинской помощи с участием неврологов, реаниматологов и нейрохирургов и на целенаправленный диагностический поиск этих аномалий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разнообразие природы мозгового инсульта у лиц молодого возраста предполагает диагностику не только характера инсульта и бассейна поражения, но и активный диагностический поиск причины заболевания.

2. Для эффективной диагностики ишемического инсульта обязательно выполнение эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов шеи и магнитно-резонансной томографии головного мозга; для диагностики геморрагического инсульта и острого нарушения венозного мозгового кровообращения - магнитно-резонансной томографии, транскраниальной допплерографии и церебральной ангиографии.

3. Алгоритм лечения больных с тромбозами вен и синусов мозга можно рекомендовать практическим врачам к применению. Базисная терапия аналогична той, которая применяется при инсультах другого характера. При дифференцированной терапии асептического тромбоза необходимо назначение вено-тоников, а при лечении септического тромбоза интенсивное противовоспалительное лечение (по принципам ведения больных сепсисом) дополняется назначением иммуностимуляторов и решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства на первичном гнойном очаге.

4. На фоне комплексной терапии при лечении больных молодого возраста с церебральным инсультом следует применять рефлексотерапию после стабилизации витальных нарушений, которая способствует ускорению прироста мышечной силы в парализованных конечностях и оптимизирует результаты лечения.

5. Целесообразно создание региональных центров по лечению и профилактике инсульта, которые могут своей организационной, методической и консультативной деятельностью способствовать решению проблемы борьбы с инсультом, особенно среди лиц молодого возраста на данной территории. Профилактическую работу следует проводить по территориальным программам.