Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральная сосудистая патология у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму

-ЗЛ-

; 1 о

^^^ На правах рукописи

1 5 ДЕ!Л Ь'-у

ПОМВПЮВ Вин гор Григорьевич

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ СОСУД! КЛГАЯ ПАТОШПШ У БОКЫШ, ПЕРЕНЕСШИ ЗАКРЫТУЮ ЧЕРЕ!ШО-!£)ЗГОВУЮ ТРАВМУ (клинические, ноЯропшмческк'; и социагьние аспекта).

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат дкссертац«н на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

1990

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте

усовершенствования врачей-экспертов Научные консультанты: академик ЕА АМН, доктор медицинских наук, профессор А.Ю.Макаров доктор медицинских наук Б.И.Клементьев

Официальные оппоненты:

академик ЕА АМН, доктор, медицинских наук,

профессор С.А. Громов,

доктор медицинских наук, профессор М.М.Одияак, доктор медицинских наук, профессор М.Н.Сорокина.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова.

Зашлта диссертации состоится 1996г.

в часов на заседании диссертационного Совета

( шифр Д 074.16.01) при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,

Автореферат разослан " " ¿-о-^^А 1996г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор

Л.А.Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Большая частота, значительная летальность и тяжесть последствий мозговых инсультов при отсутствии заметных успехов в их лечении определяют актуальность разработки лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий V больных с церебро-васкулярной (ЦЕ) патологией. Многие аспекты этой проблемы интенсивно изучаются. В российской и зарубежной литературе в последнее время опубликован ряд монографий, руководств и обзоров, посвященных патогенезу, диагностике и лечению различных форм церебральной сосудистой патологии, в том числе и инсультов (Акимов Г.А. исоавг., 1Р85, 1990; Барсуков С.Ф.,1992; Верещагин Н.В. и соавт., 1986, 1995; Виленский B.C., 1986, 1995; Гусев Е.И, и соавт., 1990 - 1995; Сорокоумов В.А., 1993; Barnaby W. , 1990; Barnet П., 1992; Lallt К. et al., 1993; Rose F., 1993; Tanner С. et al., 1994 и др). Продолжают изучаться патогенетические факторы, способствующие развитию или прогрессировал!«) сосудистых заболеваний головного мозга. Среди них одно из основных мест занимает черепно-мозговая травма. После окончания Великой Отечественной .войны прошло Солее 50 лет-, однако ее последствия продолжают сказываться на здоровье бывших участников. В последние годы возникла необходимость пересмотра укоренившихся представлений о стабильности компенсации отдаленных последстьий закрытой черепно-мозговой травмы (ОП ЗЧМТ). После продолжительного периода (10-20 лет и Солее) почти полной клинической компенсации (на фоне проводимого лечения, а иногда и без него) с высокой социально-трудовой адаптацией у перенесших ЗЧМТ в годы войны, в пенсионном, предпенсионном возрасте, а иногда и значительно раньше, отмечается ухудшение их здоровья, приводящее к существенному ограничению жизнедеятельности, снижению или утрате трудоспособности. Как показали ранее проведенные исследования, у больных, перенесших ЗЧМТ. чаще воздушную контузию, уже в возрасте 50-55 лет (а иногда и раньше) обнаруживаются выраженные и нередко генерализованные сердечно-сосудистые нарушения в виде церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии, являющихся наиболее

частой причиной острых нарушений мозгового кропообращенкя (Еоева Е.М. и соавт.,1974; Бурцев Е.М., Бобров А.С..1986; Шогам И.И. и ооавт.,1991 и др.).

Известно также, что ЗЧМТ (в том числе военишО составляют в последние годы 30-502 травм всех локализаций и, согласно статистическим данный ВОЗ, имеют тенденцию к нарастанию в среднем на 2% ежегодно. При этом страдают преимущественно лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) и приблизительно у 22Х из них ЗЧМТ является повторной (БаСи-ченко Е.И., 1S93). Исходя из этого, детальное изучение особенностей возникновения и течения ЦВ патологии у лиц, перенесших ЗЧМТ в прошлом, имеет большое медико-социальное значение. Весьма важен и анализ особенностей возникновения церебральной сосудистой патологии у лиц молодого возраста, в частности, получивших ЗЧМТ при военных действиях ь Афганистане.

В последние годи проблема церебральной сосудистой патологии стала предметом исследования многих специалистов. Внедрение в практику методов визуализации мозга, нейрохи-мии, иммунологии способствовало углублению наших представлений о причинах и патогенезе мозговых инсультов, однако многие стороны проблемы остаются недостаточно изученными (Макаров А.Ю., 1984, 1992; BepeiprHH Н. В. и соавт., 1993; Карлов В.А., 1987; Dalai P., Dalai К., 1993; Gorelick №., 1993 и др.). В частности, это касается нейрохимических и биохимических аспектов возникновения и регресса неврологической симптоматики у лиц с ЦВ заболеваниями в отдаленном периоде ЗЧМТ, особенностей профилактики и восстановительного лечения путем целенаправленного воздействия на механизмы компенсации нарушенных функций.

Таким образом, значительная распространенность церебральных инсультов, высокая летальность, инвалидиаация больных, имевших в прошлом ЗЧМТ, недостаточная изученность нейрохимических и биохимических механигмов формирования и регресса неврологического дефицита, невысокая эффективность медицинской и социальной реабилитации при значительных материальных ватратах определяют необходимость настоящей par боты.

Цель исследования. Изучение клинических и нейрохимических особенностей проявлений сосудистой патологии головного мозга у лиц, перенесших ЗЧМТ,' и совершенствование на этой основе терапии больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Основные задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники, течения дисциркулятор-ной энцефалопатии (ДЭ) и способность к компенсации нарушенных функций после перенесенного инсульта у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ в зависимости от тяжести травмы и нейрохимических показателей ликвора.

2. Оценить клинические особенности церебральной сосудистой патологии у лиц трудоспособного возраста, получивших ЗЧМТ при боевых действиях в Афганистане.

3. с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии . под высоким давлением (ВЗЖХ ВД) выявить характерные особенности нейропептидного состава ЦСЖ больнмх с острыми нарушениями мозгевого кровообращения с ЗЧМТ и без таковой.

4. Обосновать патогенетическое значение изменений концентрации серотонина (5-ГТ) в ликворе больных с церебральными инсульта)«!, имевших и не имевших в анамнезе ЗЧМТ.

5. Оценить эффективность лечения больных с двигательными нарушениями после церебрального инсульта с использованием ликвора или его фракций.

6. Обосновать целесообразность патогенетической терапии больных с церебральными инсультами и ДЭ с ЗЧМТ в анамнезе в зависимости от динамики нейрохимических показателей.

7. Изучить трудоспособность и возможности реабилитации больных с ДЭ и острыми нарушениями мозгового кровообращения, перенесших в прошлом ЗЧМТ.

Научная новизна. Впервые проведен многофакторный анализ возникновения Ш патологии у лиц, перенесших ЗЧМТ 40-50 лет назад. Клинические особенности возникновения и регресса неврологической симптоматики сопоставлены с нейрохимическими показателями ликвора. Выявлены особенности клинической картины церебрального инсульта у лиц с ЗЧМТ, проявляющиеся, в частности, вовлечением в процесс образований стволовых структур при инсульте в каротидном бассейне, сформулированы

основные направления коррегадаи нарушений гемодинамики у лиц пожилогс возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения в отдаленном периоде ЗЧМТ. Доказана перспективность использования ликворотерапии для восстановления двигательных функций после острых сосудистых поражений головного мозга с использованием не только ликвора реконвг.песцентов, но и условно-нормального ликвора, а также его фракций. Обоснована необходимость четкой организации медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих с ЦВ патологией в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты исследования углубили и расширили представления о патогенезе формирования и регресса двигательных нарушений при мозговых катастрофах сосудистой и травматической этиологии. Полученные данные позволяют судить о значительной роли перенесенной ЗЧМТ в возникновении раннего церебрального атеросклероза и артериальной гипер-тензии. Показано важное значение нейрохимических факторов в формировании имеющихся нарушений при ЗЧМТ и ЦВ патологии. Все это дает возможность с новых позиций подойти к разработке критериев диагностики, профилактики и эффективных методов лечения ЦВ расстройств у лиц с ЗЧМТ в анамнезе с учетом динамики содержания нейрохимических веществ в лик-воре, Доказана перспективность лечения больных с двигательными нарушениями после перенесенного церебрального инсульта, и ЗЧМТ с помощью ликворотрансфуэии специально подготовленным ликвором или его фракциями в отдаленном периоде. Разработан оптимальный вариант проведения медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих в условиях многопрофильного специализированного госпиталя.

Основные положения, выносимые ш» защиту.

1. Закрытой черепно-мозговой тр^ме принадлежит важнал роль в возникновении раннего церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии у бывших военнослужащих.

Нарушения нейрогуморальной регуляции имеют основное значение в патогенезе инсульта, особенно у лиц, перенесших закрытую черепно-мозговую травму.

Я. 1Ь-л?'НапраРл-'К)<:ад длительная терапия и реабилитация

после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы является одновременно фактором профилактики раннего возникновения цереброваскулярной патологии.

4. Восстановления утраченных двигательных функций при инсульте на фоне последствий закрытой черепно-мозговой травмы можно добиться спустя много лет после эпизода с помощью эндогенных нейропептидов, содержащихся в ликвсре и обладающих саногенным влиянием.

5. Использование ликворотрансфузии наиболее эффективно у больных , перенесших инсульт или ЗЧМТ, при наличии двигательных нарушений с высоким мышечным тонусом.

6. Реабилитацию военнослужащих молодого возраста, получивших закрытую черепно-мозговую травму в Афганистане, целесообразно проводить как можно раньше с обязательным динамическим наблюдением в последующем с целью профилактики раннего развития цереброваскулярной патологии.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках перечня наиболее важных научных направлений на 1991-199Бгг., обладающих высокой актуаль ностыо и новизной по проблеме "Заболевания нервной системы" ,(26.01). Тема была одобрена в качестве докторской диссертации Научным Советом по неврологии РАМН 7.07.1993г. N 06-132. Исследование является фрагментом темы НИР кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на заседании Ленинградского научного общества реабилитации (1987), на Советско-Британском симпозиуме по неврологии (Ленинград, 1988), на Б Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (г.Киев, 1988), на 7 и 8 Всесоюзных съездах невропатологов/ психиатров и наркологов (Москва, 1981,1988), на 6 Всероссийском съезде невропатологов (г.Иваново, 1990), на 7 Всероссийском съезде неврологов (г.Нижний Новгород, 1995), на пленуме Всесоюзного общества невропатологов (г.Благовещенск, 1990), на заседаниях С.-Петер^ургскои ассоциации неврологов (1991,1993,1994,1995), на 4 международной научной конференции по нейроиммунологии, нейгюинфекции.

нейроимиджу (С.-Петербург, 1995).

Публикации и другие формы внедрения результате! з исследования. По материалам диссертации опубликовано С.2 работы, из них 10 в центральных изданиях.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателей кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и слушателями кафедры герапии N 1 Санкт-Петербургской МАЛО.

Комплекс диагностических исследований и лечебных методов внедрен в лечебно-диагностический процесс Госпиталя для ветеранов войн, Дорожной больницу г. С.-Петербурга. Рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в работе Центральной (высшей) Городской ВТЭК (С.-Петербург).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 228 страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 16 рисунками, состоит из 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает в себя 250 отечественных и 101 зарубежных источников.

Материал и методы исследования.

С учетш поставленных задач 'обследованы различные группы больных с ЦВП и ЗЧМТ в анамнезе.

В основную группу включены 1218 человек в возрасте от 28 до 00 дет, причем у подавляющего большинства обследованных имелась цереброваскулярная патология на фоне перенесенной ЗЧМТ и без травмы в анамнезе и лишь 69 больных имели явления последствия недавней ЗЧМТ без сосудистого заболевания. Результаты дополнительных исследований и особенностей клинической картины сравнивались как у групп больных с ЦВП о и без ЗЧМТ между собой, так и о контрольными группами, состоявшими из 85 человзк. Из них 52 составили больные с заболеваниями периферической нервной системы без привнаков поражения головного и спинного мозга, 4 с церебральным арахноидитом вне обострения, 10 здоровых лиц-доноров для ликворотрансфузии в возрасте 20-46 лет и 20 больных о ДЗ II-III ст. без симптомов паркинсонизма в возрасте 69-80 лет.

Общие сведения о контингенте обследованных больных представлена в таблице 1.

Все больные проходили тщательное неврологическое и общесоматическое обследование в условиях неврологического или нейрохирургического стационара с участием офтальмолога, ото-лпринголога, эндокринолога, терапевта, психолога. При необходимости больные осматривались психиатром. Анамнестические сведения поступали от самих пациентов (если это было возможно), а также от родственников, соседей, работников скорой помощи. Факт ЗЧМТ или контузии признавался только при подтверждении Еоенно-медицинскими документами или после освидетельствования судебно-медицинским экспертом.

С цель» уточнения диагноза и локализации процесса применялись дополнительные методы исследования: краниография, люмбальная пункция, электроэнцефалография, зхо-энцефалоско-пия, реоэнцефалография, допллерография, компьютерная томография .

Для выявления влияния гипоксии и расстройств метаболизма на формирование клинико-патслогоанатомической картины мозговых инсультов и ДЭ у пациентов с и без ЗЧМТ и их исходов, а также с целью оценки эффективности лечения, применялись адекватные и наиболее информативные биохимические исследования. Помимо общепринятых анализов сыворотки крови и ликвора в динамике определялось состояние свертывающей системы крови, липидного, углеводного, белкового обменов, ферментных систем. Все показатели выражались в системе "СИ".

Для определения серотокина (5-ГТ) в люмбальном ликгоре использовался модифицированный Е.Б.Лобода и А.Ю.Макаровым (1974) флуориметрический метод с ортофталевым альдегидом и 1-цистешгом. Величину флуоресценции измеряли на флуориметре "Биан-130".

Нейропептидный фактор погнои асимметрии определяли в в 1 мл ликвора больных с острым нарушением мозгового крова-обращения или с ЗЧМТ. ЦСЖ замораживалась и хранилась при - ?.0° С до проведения биотеста.

Исследование активности ЯЛА проводили на белых нелинейных крысах-самцах массой 150-200 г. Под эфирным наркозом в

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ Ш ПОЛУ, ВОЗРАСТУ И ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЙ. «}

N характер псзл возраст в годах > общ. число

патологии и ж до 45 45-60 61-70 71-80 80 больных

1 ишемический

инсульт в 215 82 4 85 147 58 С> О 297

карогидноы

бассейне

2 1 о ЗЧМТ 176 36 - 6 123 79 4 212

3 геиоррагич. 20

инсульт 20 1 14 14 11 - 40

4 3 о ЗЧМТ 36 4 - 3 20 17 - 40

5 1ШК в ВББ 8 3 - - 5 6 - 11

в Б с ЗЧМТ 40 7 - - N 31 12 4 47

7 ДЭ у больных.

перенесших НМК 10

Б - - - 1 1 15

8 7 о ЗЧМТ 68 Б - - 16 4 И 73

9 ДЭ без ин- 10 7 - 2 6 9 - 17

•сульта 111 •

10 9 с ЗЧМТ 102 9 - 45 Б 16

11 последствия ЗЧМТ у "афганцев" 46 45 45

12 больные о ли-

кворогрансфу- 16 14 34 48

виеи 32 - -

13 последствия ЗЧМТ (двига-

тельные) 19 б 22 2 - - 24

14 бальные о ЗЧМТ и инвалидностью в

динаикке 231 7 - 48 190 - 288

16 контрольная

группа 78 8 64 4 14 4 86

Итого 1090 214 150 150 469 496 39 .1304

») больные о сочетанной патологией обозначены с дополнительный указанием номера соотиетствувдей грады.

затылочную цистерну животных вводили медленно 50 шел ликво-ра больных. Через 5 мин. после введения производили перерезку сгпшного мозга на уровне С6-С7 позвонков. Наличие ОПА определяли по развитию позной асимметрии у животных реципиентов через 1 час после перерезки, после выхода их из состояния спинального шока. Познал асимметрия проявлялась в преимущественной флексии одной из задних конечностей и считалась достоверной, если длина проекции отрезка прямой, соединяющей большие пальцы задних конечностей, на продольную ось тела животного, превышала б мм (Chamberlain et al., 1963). При тестировании каждого ликвора использовали не менее 10 животных.

Высокоэффективная жидкостная хроматография ликвора выполнялась при содействии и непосредственном участии канд. биол. наук С.В.Шатика. данный метод позволяет изучать химический состав низкомолекулярных фракций ЦСН (молекулярной массой менее 10 КДа).

В ходе работы был создан аппаратурный комплекс, включающий в себя хроматографическую и дополнительную аппаратуру для обработки и подготовки материала для анализа. Этот .комплекс способен обеспечивать:

1. Предварительную подготовку пробы (ЦСЗ!, сыворотка креви).

2. Первичное выделение олигопептидной фракции при помощи гель-фильтрации или ультрафильтрации.

3. Анализ олигопептидной фракции при помоши различных вариантов высокоэффективной жидкостной хроматографии (основной - обращеннофазцый, дополнительный - гель-проникающая хроматография, ионнообменная хроматография) - одно- или двух- мерной.

Подготовительная стадия включала первичное концентрирование образца и, в случае необходимости, его депротеиниза-цию. Затем из подготовленной пробы выделяли олигопептидную фракцию (менее 5 кДа) при помощи гель-фильтрации на микроколонке, после чего ее лиофилиэировали. Полученная проба подвергалась анализу методом обращенной фазы высокоэффективной жидкостной хроматографии или, если необходимо, путем сочетания обращенной фазы высокоэффективной жидкостной

хроматографии с высокоэффективной гель-фильтрациий или ионообменной хроматографией. Результаты хроматограф^еского анализа представлялись в виде хроматограмм, на которых отдельные вещества или группа веществ, отделяющихся от других, образовывали пики, по которым можно судить о нгиичии и количестве данного вещества в пробе.

Для получения донорского ликвора использовала больных, имевших в остром периоде ЗЧМГ или острого нарушения мозгового кровообращения различную степень пареза, с хорошим дальнейшим восстановлением двигательных функции. Условно-нормальный ликвор получали от пациентов без очковых неврологических симптомов. Весь донорский ликвор тщательно исследовался лабораторными методами (клинический анализ, Ш, ИФЛ с антигенами ВИЧ и РСК с НВ-антигеном). Содержание белка, клеток, сахара и хлоридов у всех доноров было нормальным. После получения от донора и анализа ЦСЖ замораживали при температуре -20°С и хранили в течение 1-2 месяцев. Перед использованием ликвор размораживали, согревали до 37°С, подвергали дополнительной стерилизации с помощью бактериальных фильтров о диаметром 0,2 мк и вводили больному-реципиенту андолшбально.

Для получения фракций условно-нормального ликвора образец ЦСВ объемом 1,6 мл наносили на колонку с Сефадексом й-26 диаметром 1,6 см и длиной 7,5 си, уравновешенную стерилизованным физиологическим раствором. Элюироьание осуществляли со скоростью 45 мл/час. Оптическую плотность влю-ата регистрировали при длине волны 226 нм. Собирали фракции с молекулярным весом > 5 кДа (Уо) и < 5 кДа (Уе).

С целью эндолюмбалыюй ликворотерапии извлекали после пункции 3-10 мл ЦСЖ реципиента. Затем через ту же пункцион-ную иглу вводили эквивалентное количество донорского материала. Предварительно донорскую Ц(Ж стерилизовали путем пропускания ее через бактериальный фильтр с диаметром пор 0,2 мк.

Статистическая обработка данных осуществлялась параметрическими методами с использованием критерия Стыодента. Статистическую обработку результатов, полученных методом

биотеста, проводили с использованием критерия знаков с 95Х -им уровнем достоверности (Ашмарин И.П. и соавт., 197Б).

Результаты исследования и их обсуждение.

Церебральная сосудистая патология у участников Великой Отечественной войны на фоне отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы (ОП ЗЧМТ) исследовалась у 681 больного (таблица 2). Возраст больных сосудистым заболеванием головного мозга во всех случаях превышал 60 лет (за иск-лктением 9 пациентов): 532 - 61-70, 39Х - 71-80 и 6% старше 80 лет. 42% больных с ЗЧМТ в анамнезе лечились по поводу различных последствий ЗЧМТ, в том числе синдрома вегетативной дкстонии в первые 5-10 лет после окончания войны. У остальных отмечался период относительной компенсации и лит» через 10-20 лет (у ЗОХ больных) и даже через 20-Ю лет (у 282) были выявлены первые проявления сосудистой церебральной патологии.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте сосудистых заболеваний у перенесших ЗЧМТ на фронте. Ха-,рактер сосудистых заболеваний у обследованных больных в целом соответствовал данным, полученным многими авторачи на обычном клиническом материале для Сольных старпп« возрастных групп. Чаде всего встречался церебральный атеросклероз (Б6Х) и сочетание атеросклероза с артериальной гипертепзией (312) (таблица 3). У 409 больных, ( 602) церебральный атеросклероз комбинировался с атеросклерозом аорты или коронарных артерий, у 143 (212) с атеросклерозом периферических сосудов к у 204 (302) с сахарным диабетом различной степени выраженности. Мы подтвердили данные других авторов о раннем или сравнительно раннем развитии атеросклероза у больных, перенесших ЗЧМТ, причем появлению клинических признаков церебрального атеросклероза у многих больных предшествовали атеросклероз сосудов сердца, периферических сосудов, что учитывали при определении времени появления сосудистых осложнений. Впервые клинические проявления атеросклероза выявлялись у больных с ЗЧМТ в агачнезв чаще всего в возрасте 40-50 (542) и 51-60 лет (302), т.«. в

Таблица 2.

Больные с церебро-васкулярной патологией в отдаленной периоде закрытой черепно-иозговой травмы.

вид церебро-васкулярной ПОЛ ВОЗРАСТ всего

патологии и я <60 61-70 71-Ш >80больн

ишеиический инсульт в каротидн.

бассейне 142 32 126 ■15 3 174

--------- с ЗЧМТ в анамнезе 132 30 101 !;.7 4 162

ишеиический инсульт в ВББ 8 3 5 6 11

--------- с ЗЧМТ в анамнезе 40 7 31 12 4 47

геморрагическими инсульт 17 б 12 И 23

—------с ЗЧМТ в анамнеае 28 11 17 28

синдром паркинсонизма на фоне ДЭ Шст. 13 5 2 4 10 2 18

--------- с ЗЧМТ в анамнеае 44 2 3 8 24 11 46

синдром деыенции 9 5 13 1 14

--------- с ЗЧМТ в анамнеае 30 2 26 6 32

нервно-психические нарушения у

больных с ЗЧМТ и присоединивш. 94 12 62 43 11 106

церебро-васкулярной патологией

контрольная группа(больные с ДЭ 20 4 12 4 20

II-Шст. без ЗЧМТв анамнезе).

ИТОГО 577 104 9 362 268 42 681

Таблица 3.

Харагаер сосудистых заболеваний у обследованных Сольных.

сосудистая патология количество больных (або., X).

1. церебральный атеросклероз 2. церебральный атеросклероз в сочетании с артериальной гипертензией 3. артериальная пшертензия 4. церебральный атеросклероз в сочетании с атеросклерозом аорты или коронарных артерий 5. церебральный атеросклероз в сочетании с атеросклерозом периферических сосудов 6. церебральный атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом 381 (667.) 211 (ЗШ 300 (44Х) 409 (60Z) 143 (21Х) 204 (307.)

Таблица 4.

Некоторые особенности клинических проявлений острого периода ишемического инсульта.

клинические проявления шземкческий инсульт ишемический

с ЗЧМТ (162 чел.) инсульт без ЗЧМТ (174 чел.)

психомоторное возбуждение психоорганический синдром длительная потеря соанаиия оглушение заторможенность

38 (23Z) б (37.)

85 (527.) 1П (67.)

26 (16Z) 9 (о7.)

74 (467.) 27 167.)

127 (78Z) 38 (22Z)

большинстве случаев наблюдался ранний или относительно ранний атеросклероз.

Артериальная гипертония была обнаружена у З.Ю больных (44Х)' причем у 31X иа них она сочеталась с атер.юклерозом. В связи о отсутствием единого представления о характере артериальной гипертензии у лиц, перенесших ЗЧМТ, m-i специально проанализировали эту группу больных. Оказалоль, что не менее чем в 802 случаев у перенесших документально подтвержденную контузию на фронте имелись достаточные убедительные^ клинические данные, позволившие диагностировать симптоматическую форму артериальной гипертонии. По нашим данным, посттравматической артериальной гипертонии свойственна лабильность АД как в течение дня, недели, так и на протяжении многих лет. Цифры АД могут быть сразу высокими (до 210/100). Характерна его асимметрия, достигающая 20-40 мм рт.ст. Отсутствует типичная для гипертонической болезни стадийность в развитии заболевания. Периоды улучшения сменяются обострением (декомпенсация под влиянием повторных ЗЧМТ, инфекций, злоупотреблений алкоголем). С возрастом такие больные реагируют на изменения атмосферного давления, особенно в зимне-весенний период. Нет соответствия между выраженностью изменения сосудов глазного дна, появлением гипертрофии левого желудочка сердца и длительностью заболевания. Несмотря на длительный период повыпения АД отсутствует почечный синдром. Своеобразие клиники посттравматической гипертонии обусловлено наличием и других последствий травмы (двигательные, чувствительные , ликвородинамические нарушения и др.).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности и целесообразности выделения симптоматической посттравматической артериальной гипэртонии в качестве своеобразной клинической формы. Следует отметить, что диагностика ее не всегда проста, особенно при неполном анамнезе. Она имеет много черт общих с гипертонической болезнью, типичные проявления которой также можно встретить у больных о контузией в анамнезе. Характерные для симптоматической артериальной гипертонии клинические особенности наиболее отчетливо проявляются при сравнительно позднем развитии заболевания (через 6-10 лет после травмы).

Из 600 больных в возрасте от 61 до 83 лет, с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (НМК) у 562 был диагностирован ишемический Инсульт, у 8,52 - геморрагический, у остальных больных после обследования и динамического наблюдения инсульт был исключен. Ив 336 больных с ишемическим инсультом у 162 в анамнезе имела место подтвержденная документально ЗЧМТ или множественное осколочное ранение иной локализации (50-47 лет назад). Из 51 Сольного с геморрагическим инсультом 28 также имели в анамнезе ЗЧМТ (табл. 2).

Клиническое обследование больных ишемическим инсультом показало, что чаще (при ЗЧМТ в анамнезе) заболевание развивалось подостро, нередко без предвестников, в подавляющем большинстве случаев на фоне ДЭ, обусловленной атеросклерозом церебральных сосудов, артериальной гипертензией или их сочетанием. Отличительной особенностью острого периода ише-мического инсульта являлась тяжесть и выраженность общемозговых симптомов даже при легких симптомах выпадения. Вместе с тем, несмотря на ограниченность очага (по КТ и патологоа-натомическим данным) в ряде случаев наблюдались тяжелейшие выпадения двигательных, речевых функций, что может быть связано с выраженным перифокальным отеком на фоне хронических нарушений ликвородинамики посттравматического генеза, метаболических нарушений.

29 больных после перенесенной ЗЧМТ в течение 1-6 месяцев имели выраженный односторонний двигательный дефект. После окончания курса лечения все были признаны инвалидами (17 человек - II и 12 - III группы). В дальнейшем , у 26 из этих Сольных первый ишемический инсульт отмечен в возрасте 53-62 лет. При этом двигательный дефект наблюдался в тех же конечностях, что и после ЗЧМТ. Регресс выраженных двигательных нарушений наступал в течение первых трех недель после мозговой катастрофы, но имелись последствия в виде ум?г ренного или легко выраженного гемипареза.

В остром периоде и-лемического инсульта у 232 больных с контузией в анамнезе имело место психомоторное возбуждение.

У лиц с инсультом Сеа 34VTT в анамнезе оно н обладал ось лишь в 3?. случаев. Подобная же разница встретилась 2 отношении психоорганического синдрома , длительной утраты сознания, наличия оглушения , заторможенности , сонливости (табл. 4).

Из 162 больных с ЗЧМТ в анамнезе у 61 (ЗЗХ) диагностирован повторный (2 или 3) инсульт, причем первый инсульт у большинства (32 больных) отмечался в возрасте 39-55 лет и чаще протекал относительно легко с регрессом двигательноге дефекта в течение первых 3 недель. У всех больных этой, группы после ЗЧМТ осталась разнообразная легко выраженная неврологическая симптоматика, все они лечились в госпитале в течение 1-3 месяцев, 29 из них вернулись на фронт.

У больных пожилого возраста с ЗЧМТ после инсульта даже при весьма удовлетворительном восстановлении объема активных движении в парализованных конечностях, сложные двигательные акты (ходьба, навыки самообслуживания) восстанавливались значительно хуже, что может быть связано с наличием психоорганического синдроаа смешанной этиологии. Кроме того, инфаркты головного мозга в этих случаях (даже необширные по данным КТ и патологоанатоыичеекмх вскрытий) ведут к быстрому прогрессировали!) ДЭ. Под остро начинают нарастать псевдобуль-барный, паркинсонический синдромы, когнитивный дефект, что требует постоянной и длительной медикаментозной коррекции, а также является основанием для признания таких больных инвалидами I—11 группы в связи со значительным ограниченней жизнедеятельности.

Вместе с тем, целенаправленное лечение после тяжелой ЗЧМТ в определенной мере отодвигает время возникновении острого НМК, а если спо и возникает в возрасте 63-62 лет,то на фоне лечения наблюдается быстрый регресс имеющихся нарушений. В то же время недостаточное лечение даже после легкой ЗЧМТ способствует возникновении первого ишемического инсульта в возрасте 39-55 лет, хотя он и протекает относительно легко.

№ изучали клинические особенности НМК в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) у лиц с ЗЧМТ в анамнезе и бег травмы, обращая внимание на возраст пациентов у 58 больных (4? из них с ЗЧМТ). У 44 пациентов наблюдались повышенные

цифры АД в течение многих лет (по типу посттравматической гилертензии), у всех выявлены клинические и биохимические признаки атеросклероза церебральных сосудов. Инсульты по ишемическому типу перенесли 40 человек. У 18 человек диагностировались преходящие НМК в ВББ.

Проанализированы результаты патологоанатомических вскрытий 35 больных из данной группы (24 из них с ЗЧМТ в анамнезе). Проведенные исследования позволяют отметить определенные особенности клинической картины у лиц пожилого возраста с нарушением кровообращения в ВББ, перенесших ЗЧМТ. ЗЧМТ, контузия в анамнезе способствуют возникновению недостаточности кровообращения в ВЕБ при инсульте в клро-тидном бассейне. Однако с помощью КТ не всегда можно выявить очаг в бассейне в>-ргебральной артерии соответствующий симптоматике, что может быть связано как с ограниченными . возможностями данного метода в отношении визуализации стео-ловых структур, так и временем прошедшим после эпизода. Более объективные данные у этих больных получены нами при использовании РЭГ и допплерографии. При ведении и лечении таких Сольных целесообразно учитывать частую декомпенсацию патологии ВБ системы при остром НМК в каротидном бассейне у лиц с ЗЧМТ в анамнезе.

Анализ течения геморрагического инсульта у 28 Сольных с ЗЧМТ в анамнезе, по нашим данным, также имеет определенные особенности. Инсульт возникает в более позднем возрасте и развивается подостро в отличие от больных без ЗЧМТ, что можно объяснить эффективностью терапии, проводившейся по поводу ЗЧМТ. Большая же частота инсультов после психоэмоциональной нагрузки очевидно связана с недостаточным уровнем психической защиты. Частые психические нарушения острого периода, вероятнее всего связаны с имеющимися прямыми отдаленными последствиями траЕмн, декомпенсировавшимися под влиянием мозговой катастрофы. У таких больных целесообразна постоянная длительная седативнач терапия (наряду с компенсацией артериальной гип^ртензии) для профилактики геморрагичьско-го инсульта.

Сдвиги содержания 5-ГТ в ликгоре Га значит и в мозге) имели место как после ЗЧМГ, так и при церебральной сосу-

дисгой патологии. Вместе с тем при обследовании больных с ишемическим инсультом и ЗЧМТ в анамнезе выявлено, что у них изменения содержания Б-ГТ в ликворе более отчетливы по сравнению о больными, не перенесшими ЗЧМТ. Результаты наших исследований, как и данные литературы, позволяют смитать, что Б-ГТ ликвора и мозга -один из патогенетических ф-исгоров церебрального инсульта, участвующий в механизмах сосудистого спазма и внутримозгового "обкрадывания", который вероятно, приобретает большее значение у больных с ЗЧМТ, перенесенной много лет тому назад. На фоне значительного повышения содержания 5-ГТ у бальных с инсультом и ЗЧМТ в анамнезе выявлено и достоверное различие показателей 5-ГТ у больных с выраженными и более легкими двигательными нарушениями. Это позволяет предполагать, что высокое содержание 5-ГТ в ликворе является одним из факторов, усугубляющих выраженность двигательного дефицита. Поэтому в комплексной терапии больных с ишемическими инсультами, особенно на фоне ЗЧМТ в анамнезе, целесообразны попытки более активного воздействия на обмен 5-ГТ в мозге с помощью антисеротониновых препаратов.

ЦВ патология у лиц с ЗЧМТ иди различные варианты ДЭ у лиц в Ш ЗЧМТ до недавнего времени изучались в основном лишь у участников Великой Отечественной войны. Сегодня данная проблема может быть рассмотрена значительно шире. Увеличилось количество участников локальных боевых конфликтов в которых участвовали советские, а теперь вопот российские воинские контингента. Изменился возрастной состав ветеранов военных конфликтов, произошли перэмены в характере боевых поражений, структуре санитарных потэрь, что связано о рядом причин: это и применение новых, бодзе мощных поражающих видов вооружений, изменившаяся тактика боевых действий, пребывание наших военнослужащих на территориях о непривычным климатом, неблагоприятной экологической и санитарно-эпидемиологической обстановкой, нередко в условиях противостояния о населением и др. Негативные психологические моменты, хронические стрессовые воздействия имеют различное звучание у ветеранов Великой Отечественной войны и ветеранов афганских событий.

■Своеобразие отдаленного периода ЗЧМТ, полученной в Афганистане, как показали результаты нашего исследования, типично для В011Н на чужих территориях и обусловлены специфическими психологическими особенностями, описанными ранее пак "посттравматичеекий стрессовый синдром" у американских иолдат, участвовавших в войне во Вьетнаме. Синдром, разрушающий личность "вьетнамца" связан со спецификой подобных ;юйн: трудности опознания постоянного противника, война в гуще народа, необходимость сражаться в то время, когда твои сверстники живут мирной жизнью и осуждают твою деятельность, отчужденность при возвращении домой, болеаненное развенчание целей войны. Все это нетипично для ветеранов Великой Отечественной войны. Неустойчивость психики, частота суицидных попыток, особые виды агрессии (внутренняя готовность к ней), вина за то, что остался жив, идентификация себя о убитым - основные признаки синдрома, особенно выраженного у лиц о ЗЧМТ, подученной во время Соевых действий в Афганистане. Для обследованных бальных характерно раннее поражение сердечной мышцы, выявляемое клинически и электрокардиографически наряду с имеющимися признаками синдрома вегетативной дистонии. Весьма важно, что данные явления с учетом их слабой курабельиости, в конечном итоге без длительного целенаправленного лечения могут привести к развитию в Ш ЗЧМТ цереброваскулярной патологии. Следовательно, целенаправленное выявление больных, бывших воинов-афганцев о элементами "посттравматического стрессового синдрома" и их активное лечение может позволить избежать в дальнейшем появления значительного количества больных с ЦВП на фоне последствий ЗЧМТ.

В первый год после перепесенной ЗЧМТ у всех обследованных больных выявлена зависимость между степенью ее тяжести и временем наступления инвалидности. Инвалидами признавались больные, перенесшие тяжелую ЗЧМТ. Инвалидность определялась им с учетом характера и выраженности очагового поражения головного мозга и изменений психики.

В более поздние сроки состояние трудоспособности в основном зависело от течения травматической болезни и социадь-циадьных факторов. В ОП ЗЧМТ нами отмечено четыре типа тече-

ния заболевания: 1) регредиентный со стабилизацией трагмати-ческого процесса и клинической симптоматики; 2) ремиттиру-ищкй с периодами декомпенсации и ремиссиями; 3) прогредиен-тный с нарастанием выраженности прямых последствий травмы; 4) прогрессирующий в связи с присоединением ЦВП. В ОП ЗЧМТ не всегда имеется прямая зависимость между характером, степенью тяжести перенесенной ЗЧМТ и временем суб- или декомпенсации травматического процесса. Иногда и легкая ЗЧМТ мо*ет сопровождаться выраженными нарушениями функций в отдаленном периоде, присоединением ЦВ или кардиальной патологии и приводить к ограничению жизнедеятельности, определению инвалидности. Декомпенсация травматического процесса цокот возникать спустя много лет после травмы, особенно при воздействии неблагоприятных факторов, условий труда (значительные физические, пс!яозмоциональные нагрузки, работа на высоте, у движущихся механизмов, с предписанным темпом, в контакте с токсическим веществом, в условиях шума, вибрации, высокой температуры воздуха ит.п.).

Психические нарушения в ОП ЗЧМТ входят в структуру посттравматического дефекта. Отрицательными в прогностическом отношении факторами для психических нарушений являлись: поздняя обращаемость за медицинской помощью, нерегулярность лечения, неправильный образ жизни. Быстро формирующийся психоорганический синдром и изменения личности без длительного, целенаправленного лечения, достаточно скоро приводят к значительному ухудшению качества жизни не только бывших воинов, но и членов их семей, за этим следует стойкая социальная дезадаптация и утрата трудоспособности.

Следует отметить, что подавляющее большинство участников всйны в Афганистане остаются вне поля зрения специалистов , либо вообще не обращается к врачу, или в общесоматической сети не получают адекватной терапевтической и психопрофилактической помощи. Закрытые же психиатрические стационары неприемлимы для лечения пограничной патологии в ОП ЗЧМТ (Кроткая Г.С.,1994). Эту задачу должны выполнять неврологические или психоневрологичесгае отделения Госпитау лей для ветеранов войн.

Тшсим образом, особенностью ОП ЗЧМТ у бывших воинов яв-

.шется полиморфизм клинической картины, обусловленный наличием прямых последствий ЗЧМТ (органическая и психическая оимптоматика), их осложнений и вновь возникших церебро-вас-1:улярных заболеваний, патогенетически связанных с травматическими повреждениями головного мозга. Это обстоятельство необходимо учитывать при экспертизе трудоспособности как участниюэв Великой Отечественной войны, так и воинов -"вф-,шцев".

Перед нами стояла задача оптимизации лечения больных, леренесших церебральный инсульт. При этом мы исходили из имеющихся сведений об' изучении ВДА. Этот нейропептид, представляющий собой 8-аргинин-вазопрессин, поступает в ликвор и кровь при повреждении ДНС и обладает специфическим действием относительно стороны двигательных нарушений (Вартанян Г.А., Клементьев Б.И., 1991). Показано, что MIA синтезируется в гипоталамо-гипофизарной системе. Высвобождаясь в ликвор, этот нейропептид вызывает односторонняя активацию спи-нальных нейронов, что обуславливает повышение тонуса шмц, являющееся существенным компонентом нормального восстановления двигательной функции. В случае благоприятного течения процесса восстановления происходит инактивация OTA термолабильными факторами, которые в настоящее время изучается (Неуймина М. В., 1994). Таким образом, ликвор является средой, в которой функционирует нейропептид, способствующий оптимапыюму восстановлению двигательных функций.

Проведенные нами исследования с использованием метода биотеста свидетельствуют о том, что гуморальный механиам структурно-функциональных перестроек сегментарного аппарата спинного мозга, связанный с появлением специфических нейро-гуморальных ®ПА, является универсальным для различных этиологических факторов повреждения двигательных зон в ЦНС. Физиологический смысл появления этих факторов связан с тем, что они участвуют в формировании гиперреактивносги денер-вкрованных структур спинного мозга. При этом выявлена временная динамика активности MIA у бсльных с благоприятным течением компенсаторного процесса: ективность ФПА обнаруживается на 1-3 сутки после сосудистого эпизода, сохраняется в течение 1-3 недели и исчезает к концу 3 недели вследствие

инактивации термолабильным компонентом. У больных же с выраженной спастичностыо активность ФПА в ликворе сохраняется до нескольких лет после развития инсульта.

Данные, полученные нами методом ВЗЖХ ликвора позволяют заключить, что химизм метаболических нарушений при острой и хронической сосудистой церебральной патологии сходен и коррегировать его можно воздействуя на общие нейрохимические механизмы, которые отражает ЦСЖ. Ликвор больных с острыми НМК. травмами ЦНС с двигательными нарушениями содержит ней-рогуморальные факторы ненропептидной природы для дальнейшей расшифровал структуры которых требуются дальнейшие исследования.

Накопленный к настоящему времени материал позволяет сформулировать основные условия использования в лечебных целях ликвора и отдельных его фракций (Вартанян Г.А., Клементьев Б.П., 1991). Необходимо учитывать соответствие стадии патологического процесса и особенностей его протекания у донора и рецппиента. Целью применения донорского ликвора является восполнение или активация тех нейрогуморалъых факторов, которые недостаточно выражены или отсутствуют-у реципиента. Прежде всего это активация олигопептидных биорегуляторов (СНА) в течение первых недель после инсульта и последующая их инактивация полипептидными факторами (ОТ) на стадии восстановления двигательной функции, в частности, нормализации мышечного тонуса в паретичной конечности. В сеяои с этим ликвор Сольного с высоким уровнем активности право- или левосторонних И1А может быть использован для восполнения дефицита указанных Факторов у Сольных с пониженным мышечным тонусом на соответствующей стороне. Необходимым условием для прогедения ликворотерапии в этом случае является сходство локализации повреждения мозга у донора и реципиента. Адекватным можю считать ликвор, полученный в остром периоде заболевания, а также в состоянии компенсированной длительно сохраняющейся снастичности. В обоих случаях ЦСЖ содержит активней ФПА.

Другим способом может стать применение отдельных фра^3 ций ликвора. В атом случае донорский материал должен предварительно подвергаться молекулярно-ьесевому фракционирова-

лоо с помощью гельфильтрации или ультрафильтрации. Дел4п этих процедур является получение олиго- и полнпептидних фракций ликвора, содержащих соответственно И1А и ФИ. В зависимости от решаемой задачи ликвор монет бить получен от "острого больного" или от реконвалесцента с хорошим восстановлением функций.

Таким образом, существующие экспериментальные данные и ■основанные на них теоретические представления позволили предложить и использовать ликворотералию в качестве нового метода поздней реабилитации неврологических больных с последствиями инсульта.

Различные варианты ликворотрансфузии (ЛТ) были проведены 48 больным с последствиями инсульта. Для лечения отбирались больные с пирамидными двигательными нарушениями. Срок после инсульта варьировал от 12 месяцев до 10 лет. При подборе Сольных ми учитывали деэ момента. Во-первых, отбирались больные, которые прошли все этапы традиционного лечения инсульта и лечились всеми известными методами классической реабилитации. Во-вторых, такие больные находились в стадии устойчивого патологического состояния, когда динамика восстановления утраченных функций практически полностью прекращалась. Такое исходное состояние больных позволяло отчетливо наблюдать результаты ЛТ.

Возраст больных колебался от 36 до 60 лет, мужчин было 32, яе.щин-16. Из 43 больных у 39 диагностирован ишемичес-кий инсульт, у 9 - геморрагический. Этиологическими факторами заболевания являлись церебральный атеросклероз, артериальная гипертенэия или сочетание этих двух патологических факторов. У всех больных при клиническом неврологическом обследовании были выявлены гемипарезы различной выраженности в сочетании с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов. У большинства обследованных наблюдалось повышение мышечного тонуса по пирамидному типу в пораженных конечностях (35 человек), а у 4- атонический вариант пареза. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности определялись у 34 пациентов. 32 больнис страдали различными формами афазий.

Отметим также. что больные были отобраны таким образом,

что все они имели нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере и соответственно двигательные нарушения на правой стороне (при доминантном левом полушарии). Это связано с тем, что основная часть экспериментальных работ по "переносу" осуществлялась на модели левостороннего коркового повреждения: в качестве одного из ФПА, работящего по левому полушарию, был выделен аргинин-Еазопрессин.

Динамика состояния больных после введения ликвора ре-конвалесцентов (ЛР) лигаюротрансфузионным путем носила в различных случаях неодинаковый характер и может быть разбита на три основных варианта.

1. У 10 больных четкая положительная динамика развивалась в первые же сутки после введения ликвора. Иногда она начиналась с ощущений, которые больные описывали как "чувство жжения и покалывания" в пораженных конечностях, ощущение "обретения" своей отчужденной конечности, впечатление, что иаретичная конечность двигается. Вслед за этими изменениями, чаще в течение 24 часов после ЛТ, уменьшалась спас-тичность, нарастали сила и объем активных движений паретич-ных конечностей. Улучшалась или восстанавливалась полностью болевая и тактильная чувствительность, а также суставно-мышс-шое чувство. Позитивные сдвиги в двигательной, чувствительной и вегетативной сферах комбинировались в отдельных случаях по-разному, но всегда наиболее впечатляющими для больного и врачей было улучшение двигательной функции, позволявшее некоторым больным расстаться с падкой или выполнять прежде невозможные для них движения, например, вязание или ношение продуктовой сумки. Некоторые больные в течение короткого срока превращались из нуждающихся в постоянном постороннем уходе в самообслуживающихся, качество их жизни изменялось в лучшую сторону, поскольку положительная динамик обычно наблюдалась в течение 1-2 недели, а в дальнейшем позитивный результат устойчиво сохранялся.

2. Вторую группу из б человек составили больные, у которых положительные сдвиги после ЛТ развивались постепенно. Нервно признаки воздействия донорского ликвора наблюдались на 2 D сутки после ликворотрансфузии. Изменения в невроло-гп'пям статусе больного нередко носили волноообразный ха-

рактер: улучшение - ухудшение - улучшение с нарастанием по -нитивной динамики, которая продолжалась довольно длительное :1ремя, в течение месяца и дольше. В конечном итоге положительные сдвиги приобретали устойчивый характер.

3. В третью группу из 4 человек вошли больнье, у которых за время пребывания в клинике на протяжении 4 недель заметных положительных изменений не наблюдалось. Однако положительная, иногда значительная динамита, напоминающая вышеописанную, но растянутую во времени, развивалась после аыписки больного из стационара.

Эндолюмбальное введение цельного условно-нормального ликвора 10 больным в 7 случаях привело к позитивной динамике у хронических больных с постинсультными двигательными дефектами. Наиболее часто это выражалось в снижении мышечного тонуса, нередко уже на следующий день после ЛТ, иногда на 2 -3 день. Изменения тонуса носили волнообразный характер, о периодическим возвратом к бо??0- высокому мышечному тонусу, но всегда меньшему, чем исходный. В конечном итоге наблюдалось устойчивое снижение тонуса пораженных конечностей, в ряде случаев значительное. На этом фоне появлялись прежде отсутствовавшие активные движения, например, разгибание кисти или стопы. Положительные изменения были устойчивыми и носили фактически необратимый характер. Субъективно больные также ощущали улучшение.

18 больных вводился не цельный условно-нормальный лик-вор, а его фракции - низкомолекулярная, до 5 кДа (12 больных) и высокомолекулярная, свыше Б кДа (6 больных).

Как низко-, так и высокомолекулярная фракции вызывали вскоре после введения положительную динамику в сфере двигательных расстройств, а также влияли на чувствительность и вегетативную симптоматику. Обычно такая динамика наблюдалась у больных в течение первых 2-3 дней после ЛТ, реже в более поздние сроки. Достигнутое улучшение в двигательной, чувствительной, вегетативной сферах были практически необратимыми, но все же менее выражешшми, чем в случае применения цельного условно-нормального ликвора. В некоторых случаях у больных с большими сроками после инсульта более эффективным оказывалось использов.шие низюэмолекулярной

фракции.

Следовательно, проведенные исследования показывают, что применение ЛТ весьма эффективно в зависимости от использо-ганного материала от 66 до SOX в лечении больных в отдаленные сроки после перенесенного инсульта. Применение ЛТ весьма перспективно в плане поздней реабилитации постинсультных больных и в подавляющем большинстве случаев ее проведение способствует улучшению качества жизни инвалидов.

Следует таюте отметить, что отношение к ведению Сольных пожилого и старческого возраста как к "бесперспективным" в плане восстановления нарушенных функций после инсульта в последние годы пересматривается (Виленский Б.С., 1995; Котельников Г.П., Яковлев О.Г.,1995).Средний возраст Сольных, находившихся в нейрососудистом отделении Госпиталя для ветеранов войн в последние два года составлял 73 года. Организация палаты интенсивной терапии с постоянно действующим врачебным и сестринским постами (куда госпитализируются все больше с отрнми НМК) позволила нам начинать медицинские . и психологические реабилитационные мероприятия с использр-валием элементов психотерапии, лечебной физкультуры, мас-сата, занятий с логопедом (с учетом состояния Сольного) уже со 2-3 суток после эпизода. Что касается фармакотерапии, то в лечении ЦВ заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с отдаленными последствиями ЗЧМТ мы, с учетом требований гериатрии обычно назначали лекарственные средства в меньших дозах, чем рекомендуется в молодом и среднем возрасте. Выраженные выпадения функций даже при небольших размерах очага на фоне хронических нарушений гемодинамики и ликворо-динамики посттравматического генеза (по данным КТ) заставляли нас достаточно активно проводить лротивоотечную терапию. Седативные средства использовались при психомоторных проявлениях у лиц с ЗЧМТ в остром пергоде инсульта. Все это весьма благоприятно сказалось на течении и степени восстановления двигательных и речевых нарушений в ближайшем и отдаленном периодах инсульта и в целом способствовало более полному использованию реабилитационного потенциала пожилых пациентов (в том числе и с ЗЧМТ в анамнезе). Удалось таюте существенно снизить летальность (до 23 24Z) в последние 2

года.

Актуальность решения экспертных вопросов у лиц, перенесших ЗЧМТ, в настоящее время определяется как большим /дельным весом подобных больных, нуждающихся в освидетельствовании во ВТЭК, так и общественной значимость«) мероприятий, направленных на совершенствование социальной помощи участникам войн.

Нами выработана и использована на практике в Госпитале для ветеранов войн организационная схема подготовки к освидетельствованию во ВТЗК участников войн. Эта схема, разделенная на этапы, позволяет целенаправленно обследовать Сольного для выявления возможной связи имеющейся патологии с ранением, контузией на фронте, подготовку и поиск соответствующих документов и, при необходимости, представление больного на выездное заседание ВТЭК на базе Госпиталя.

Использование приведенной схемы позволило добиться значительного снижения необоснованных направлений на ВТЭК, правильно решать вопросы о причине и группе инвалидности у участников войн, перенесших ЗЧМГ или множественное оо.'шлоч-чое ранение иной локализации.

вывода.

1. Закрытая черепно-мозговая травма является важным патогенетическим фактором в развитии раннего церебрального атеросклероза и посттравматической артериальной гипертонии, которые выявляются у 80Х больных (преимущественно нелеченних или плохо леченных) в остром и последующих периодах перенесенной травмы.

2. Клиническая картина церебральных инсультов в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы имеет особенности, обусловленные сочетанием двух факторов - самого инсульта и последствий травмы, как правило, декомпенсирую-щихся при церебральной сосудистой катастрофе.

3. В клинической картине ишемического инсульта в каро-тидном бассейне у лиц с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе всегда имеются и признаки недостаточности !фово-обращения в вертебрально-базилярной системе, в связи с диг-

функцией лимбико-ретикулярных структур мозга в результате травмы, что требует дополнительной медикаментозной коррекции.

4. Нервно-психические нарушения у участников Отечественной войны в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы, осложнившимся церебро-васкулярной патологией, выражены значительно, протекают тяжело, требуют длительных специальных медикаментозных мероприятий для их компенсации.

5. У всех больных молодого возраста, перенесших закрытую черепно-мозговую травму при военных действиях в Афганистане, диагностируется синдром вегетативной дистонии смешанного генеза в связи с имевшей место хронической и острой стрессовой ситуацией, на фоне которой получена черепно-мозговая травма. Они нуждаются в активной медицинской и социальной реабилитации.

6. Высокое содержание серотонина в ликворе является одним из факторов, свидетельствующих о поражении стволовых структур мозга и усугубляющих выраженность двигательных нарушений. Поэтому в комплексной терапии больных с ишемичес-кими инсультами, особенно на фоне закрытой черепно-мозговой травмы в анамнезе, ценесообразно использование антисеротони-нових препаратов.

7. Тактика медикаментозной коррекции при острых нарушениях мозгового кровообращения у лиц в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы в палате интенсивной терапии должна быть сугубо индивидуализирована в зависимости от уровня артериального давления, периода инсульта, выраженности отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, характера и актуальности прямых последствий травмы.

8. Нейрохимическим факторам саногенеза (нейропептидпым факторам лозной асимметрии и веществам, способствующим его активации) принадлежит ведущая роль в восстановлении нарушенных двигательных функций (после инсульта, закрытой черепно-мозговой травмы) в остром периоде и при реабилитации больных и инвалидов.

9. Метод ликворотерапии может быть использован для Лечения больных с двигательными нарушениями в результате сосудистого эпизода. При этом наиболее эффективен ликвор па-

циэнтов, хорошо восстановивших двигательный дефект поело перенесенного инсульта при обязательной совпадении локали-пации очага на стороне поражения у донора и реципиента. При лечении двигательных нарушений эффективен также условно нормальный днквор от доноров без признаков поражения центральной нервной системы и его высоко, а -особенно низкомолеку-;шрная фракция.

\

10. Медико-социальную экспертизу у участников войн о цереброваскулярной патологией на фоне отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы целесообразно осуществлять в условиях специализированных, хорошо оснащенных медицинских учреждений, после подготовки по разработанной схеие, что позволяет в короткие сроки правильно решать вопросы о причине и группе инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму во время боевых действий, в восстановительном и отдаленном периодах травматической болезни должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно получать профилактические курсы лечения для предотвращения возникновения ранней це-реброваскулярной патология.

2. Для распознавания имеющихся отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы у бывших военнослужащих с присоединившейся церебро-васкулярной патологией необходимо базироваться на комплексном анализе клинических данных, результатах компьютерной томографии и нейрохимических изменениях ликвора. К ним относятся: клинические особенности (наличие не менее двух очагов поражения, подтверждаемых при КТ исследовании), выраженные проявления многолетней посттравматической артериальной гипертензии и атеросклероза церебральных сосудов, явления отека головного мозга, частые психомоторными эпизоды в остром периоде инсульта, а также повышение содержания серотонина ЦСЯ.

3. С учетом успехов лечения больных в отдаяепном периоде острого нарушения церебрального кровообращения и по прошествии нескольких лет после эпизода с помощью ликвсро-трансфузии, такие больные не должны признаваться "бесперспективными".

4. В комплекс восстановительного лечения Сольных с центральными двигательными расстройствами сосудистого и травматического генеза целесообразно включать метод андо-лю1'бальной ликворотрансфузии ЦСЖ донора хорошо компенсировавшего неврологический дефект с локализацией очага, сходной о топикой поражения у реципиента или применять условно нормальный ликвор и его фракции.

Б. Участники военных действий в Афганистане, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму, нуждаются в активной реабилитации в связи с наличием у них признаков церебральной сосудистой патологии и "посттравматического стрессового расстройства".

6. Врачебно-трудовыы экспертный комиссиям целесообразно проводить освидетельствование бывших военнослужащих с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы на Сазе крупных лечебно-профилактических учреждений (госпита-леЛ), что позволяет наиболее эффективно использовать потенциал клинической и социальной службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Итоги и перспективы изучения обмена серотонина при некоторых органических заболеваниях нервной системы //В кн:. Тезисы докладов 7 Всесоюзн. съезда невропатод. и психиатр., - М., 1081. - Т.З. - С. 102-104. ( Соовт. А.Ю.Макаров, В.Н.Киселев, Е.Б.Лобода, Ф.И.Шедудченко).

2. Сравнительные показатели обмена серотонина при опухолях и ишемических инсультах // Депонирована, реферат р МРЖ. 1981.- Р.9, N 7. - публ. 898. ( Соавт. А.О.Макаров, Ф.И.Шелудченко).

3. Серотонин ликвора и крови при церебральных лептомт-нингитах // Депонирована, реферат в Ж.Вопросы нейрохир. -1931. - N 6. - С. 62.( Соавт. А.Ю.Макаров, Ф.И.Шелуд-

ченко).

4. Роль серотонина в патогенезе нарущ/'ния мозгового кровообращения // Журн. невр. и психиатр.- 1982,- Т.82, М В. -и. 118-126. ( Соавт. А.Ю.Макаров)

5. Серотонин ликвора и тромбоцитов крсви в патофизиологических механизмах острого нарушения мозгового кровообращения // В кн:. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Ереван, 1984. - С. 102-103. (Соаьт. А.Ю.Макаров, Ф.И.Шелудченко) .

6. Значение исследования некоторых нейрогуморальных ¡факторов ликвора и крови для суждения о прогнозе и возможностях реабилитации больных с церебральными инсультами и опухолями головного и спинного мозга с двигательными нарушениями // В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниям!, и алкоголизмом. - Л., 1986. - С. 274-276. (Соазт. А.Ю.Макаров, В.А.Гончарова, Г.А.Вартанян, С.Г.Черняев) .

7. Выявление факторов позной асимметрии в ликворе больных опухолями головного мозга // Физиология человека. -1987. - Т. 13, N 2. - С. 326-328. (Соавт. Г.А.Вартанян, А.Ю.Макаров, С.Г.Черняев, Б.И.Клементьев).

8. Значение исследования физиологически активных веществ ликвора и крови для суждения о прогнозе и реабилитации больных с опухолями ЦНС и церебральными инсультами // В материалах 141 засед. Лен. научного обш. реабилиации. -1987. - С. 1-2. (Соавт. А.Ю.Макаров, Ф.И.Шелудченко, А.А.Муралев, В.А.Гончарова).

9. Серотонин и показатели кининовой системы ликвора и крови при церебральных инсультах в пожилом возрасте // В кн.: 5 Всес. съезд геронтологов и гериатров. - Киев, 1988. - Ч. 2. - С. 524. (Соавт. А.Ю.Макаров, Ф.И.Шелудченко).

10. Нейропептидные факторы патогенеза двигательных нарушений при патологии ЦНС // В кн.: 8 Всесоюзный съезд нев-ропатол. , психиатр, и нарколог. - М., 1988. - Т. 1. - С. 82-84. (Соавт. А.Ю.Макаров, Г.А.Варт.жян, С.Г.Черняев).

11. Участие физиологически активных веществ в компенсаторных механизмах восстановления налущенных функций // В га.: Восстановительная неврология. - Иркутск, 1990. - С.

53-54. (Соавт. А.Ю.Макаров, Ф.И.Шелудченко, В.А.Гончарова).

12. Нейрогуморальная концепция патогенеза и саногенеза органических заболеваний ЦНС // В кн.: Концептуальные подходы в современной неврологии. - Благовещенск, 1990. - С. 66. (Соавт. А.Ю.Макаров).

13. Диагностическое и терапевтическое значение исследования нейропептидов памяти у больных с органическими двигательными дефектами // Тезисы докл. Лен. общества невроло-ггв. - 23.04.91. - С. 16-17. (Соавт. А.Ю.Макаров, Г.А.Вар-танян, С.В.Шатик, А.В.Токарев).

14. Нейропептидные факторы патогенеза церебральных двигательных расстройств // Журн. нэвр. и психиатр. - 1991. -Т. 91, N 10. - С. 3-6. (Соавт. А.Ю.Макаров, Г.А.Вартанян, С.Г.Черняев, С.В.Шатик).

15. Некоторые показатели обмена серотонина в ликворе Сольных неврастенией и церебральным арахноидитом // Журн. невр. и психиатр. - 1992. - Т. 92, N2.-0. 59-61. (Соавт. А.Ю.Макаров, Ф.И.Шелудченко).

16. Вегетативны.? нарушения при паркинсонизме и их значение во ВТЭ //В кн.: Научные труды ЛИУВЭКа. - 1992. - 'с. 116-119. (Соавт. Д.В.Гуревич, С.Э.Наги).

17. Аганеточ в лечении больных пожилого возраста с синдромом паркинсонизма. // В кн.: Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации. - С.-П., 1993. - Б. г. - С. 64-67. (Соавт. С.Н.Истратов, Е.В. Тури-чина).

18. Некоторые клинические особенности последствий закрытой черепно-мозговой травмы у участников войны е Афганистане и их значение в реабилитации больных // В кн.: ' Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации. - С.-П., 1994. - В. 3. - С. 64-68. (Соавт. П.Н.Киселев, Е.Н.Лунева).

19. Применение ликворотраисфуаии для лечения двигател! пых нарушений у постинсультных хронических Сольных //В кн.: Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. - Уфа, 1994. - С. 49-50. (Соавт. М.В.Неуймийа. Л.Ю.Макаров, Г.А.Вартанян, С.В.Шатик).

20. Возможности исследования нейрохимических коррелятов

- аъ

зосстановления нарушенных функций при церебральных инсультах с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии // 13 кн.: Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. - С.-П., 1995. - В. 4. - С. 116-119. (Соавт. С.В.Ша-гик, А.О.Макаров, Г.А.Вартанян).

21. Участие физиологически активных веществ в имнун-но-эндокринной регуляции функций нервной системы //В кн.: Нейроиммунология, нейроинфекция, нейроимидж. -С.-П., 1905, - С. 68-70. (Соавт. А.Ю.Макаров).

22. Акинетон в лечении больных пожилого возраста с синдромом паркинсонизма // В кн.: Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. - Днепропетровск, 1995. - В. 28. - С. 86-89. (Соавт. А.Ю.Макаров, С.Н.Истратов, Е.Н.Ту-ричина).

23. Клинические особенности нервно-психических нарушений у участников Великой Отечественной войны в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы, осложненной сосудистой патологией // В кн.: Медицинское обслуживание ветеранов войн. - Екатеринбург, УИФ "Наука", 1995. - С. 91-97. (Соавт. А.Ю.Макаров, В.Н.Киселев, В.П.КуликоЕа).

24. Особенности клиники и медико-социальной экспертизы при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы у участников войны в Афганистане// Там же. - С. 110-115. (Соавт. А.Ю.Макаров, В.Н.Киселев).

25. К вопросу о патогенезе и лечении церебральной сосудистой патологии у больных пожилого возраста - участников Великой Отечественной войны // Там же. - С. 115-116. (Соавт. А.Ю.Макаров, И.Б.Лейкин, О.Н.Щерская, Л.С.Нестеренга).

26. Особенности клиники и течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных, перенесших закрытую черепчо-мозговую травму // В кн.: Материалы 7 Всероссийского сгеада неврологов.- Н.Новгород, 1995.- С. 284-285. (Соавт. А.Ю.Макаров).

27. Клинико-анатомические корреляции нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярноы бассейне у лиц с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе // В кн.: Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Отечественной войны. Вопросы медико-социальной экспертизы (сборник научных трудов). - С.-П.,

1606. - В. 3. - С. 31-33. (Соавт. Т.А.Кочергина, К.А.Хари-тоненко).

28. Нервно-психические наруиения у лиц пожилого возраста с цереброваскулярной патологией и отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Там же. - С. 33-35. (Соавт. В.П.Куликова).

- 29. Некоторые вопросы клиники и реабилитации Сольных о инсультом в пожилом возрасте // Там же. - С. 35-36. (Соавт. И.В.Лейкин, О.Н.Щерская, O.A.Амелина, Л.С.Нестеренко и соавт.).

30. Использование акинетона в лечении болышх пожилого возраста о синдромом паркинсонизма // Там же. - С. 94-S5. (Соавт. А.Ю.Макаров, С.Н.Истратов, С.А.Никитина, Е.В.Тури-чина).

31. Эффективность интенсивной терапии в специализированной палате для больных о инфарктом мозга // Там же. - С. 95-97. (Соавт. О.Н.Щерская, Л.С.Нестеренко, И.Б.Лейкин).

32. Особенности клиники и врачебно-трудовой экспертизы при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы у участников войны в Афганистане // Там же. - С. 126-127. (Соавт. R.N.Киселев, А.Ю.Макаров, Е.Н.Лунева, Н.А.Захарова).

Перечень использованных сокращений.

дд - артериальное давление

ВББ - вертебраяьно-базилярный бассейн

ВИЧ - вирус иммунодефицита

ВЗЕХ Щ - высокоэффективная жидкостная хроматографии

под высоким давлением ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ЗЧМТ - закрытая черепнс мозговая травма Н<М - иммуно-флуоресценшш КТ - компьютерная томография ЛР - ликвор рекопвалесцентов

ЛГ - ликворотрансфузия

10Ж - нарушения ыозгового кровообращения

ОП - отдаленный период

'5-ГТ - серотонин

i^CK - реакция связывания комплемента

?ЭГ - реоэнцефалография

ИБП - церебро-васкулярная патология

ICS. - церебро-спинальная жидкооть, ликвор

Е1 - факторы инактивации

>Н1А - нейропептидные факторы позной асимметрии

Тип. СП6МАПО. 3««. £ /¿Тир ./ft'