Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Центральная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста при хирургическом лечении атеросклеротических поражений аорты и ее ветвей

На правах рукописи Рамазанова Юлия Иршадовиа РГ £ од

«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ

ПОРАЖЕНИЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ»

14.00.27 - хирургия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском Государственном Медико-стоматологическом университете

Научные руководители:

- заслуженный врач РФ,

- доктор медицинских наук, профессор

Магомед Дибирович Дибиров

- доктор медицинских наук, профессор

Юрий Александрович Васюк

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Иванович Станулис

- доктор медицинских наук, профессор

Владимир Леонович Леменев

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченева

Защита диссертации состоится « ¿Ю^/с^.ъ^ 2002 года.

В «_» часов на заседании диссертационноге/совета Д.208.041.02

при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

Автореферат разослан «_»_ 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

у/Э.; О

.•■ 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни привело к повсеместному росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди людей старше 60 лет причиной смерти более 80% случаев являются сердечно-сосудистые заболевания. Смертность у лиц пожилого и старческого возраста от сердечно-сосудистых заболеваний в 25-30 раз больше в сравнении с возрастной группой 30-40 лет. (Г.И. Косицкий, 1997).

В структуре наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей стоит на третьем месте после гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Гангрена конечности при облитерирующем атеросклерозе «старческая гангрена» приводит к ампутации конечности и тяжелой инвалидности у 60-70% больных. (И.И. Затевахин 1995).

Единственной альтернативой ампутации при тяжелой ишемии конечности является выполнение оперативного вмешательства, направленного на восстановление или улучшение кровообращения в нижних конечностях. (A.B. Гавриленко 1999, A.B. Покровский 1999, Ю.В. Белов 2000, В.Л. Леменев 2001).

Однако выполнение оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено с высоким риском из-за наличия у 8590% больных тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы. (Е.И. Чазов 1996, П.О. Казанчян 1999, A.A. Спиридонов 2001. В.В. Кунгурцев 2001).

После операций на аорте и ее ветвях при окклюзионных заболеваниях у лиц пожилого и старческого возраста летальность но данным некоторых клиник достигает до 20-25%. (A.B. Губка 1990, В.В.Замятин и соавторы 1994). Непосредственной причиной

летальности при этом у 80% больных являются кардиальные осложнения (Е.И. Чазов 1996, ваПапс! II. И соавт. 1995).

Несмотря на достижения современной клинической медицины, исследования, посвященные изучению центральной и периферической гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей до и после операций на аорте и ее вгтвях немногочисленны и противоречивы. Не разработаны адекватные методы предоперационного ведения и послеоперационной коррексии центральной и периферической гемодинамики.

Цель работы.

Цель настоящего исследования - изучение состояния центральной и периферической гемодинамики у гериатрических пациентов при

операциях на брюшной аорте и ее ветвях пред- интраоперационном в ближайшем послеоперационном периодах.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения центральной гемодинамики до, во время и после реконструктивных операций на аортобедренном сегменте в зависимости от уровня окклюзии.

2. Разработать оптимальные методы профилактики и коррекции гемодинамических нарушений, возникающих при выполнении операции на аорте и ее ветвях^

3. Провести сравнительную оценку осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от анестезиологического обеспечения и характера доступа и вида операции.

Научная новизна.

В настоящем исследовании впервые применительно к рассматриваемой категории хирургических больных (пациентов пожилого возраста) проведено сравнительное исследование изменений центральной и периферической гемодинамики, и некоторых показателей метаболизма

на основных этапах реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях и разработаны методы адекватной коррекции, выявленных нарушений. Внедрены эффективные методики защиты миокарда при пережатии аорты и ее ветвей и меры профилактики синдрома декомпрессии ("с!ес1атртц") аорты после пуска кровотока по протезу.

Намечены пути профилактики ранних послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях.

Практическая ценность работы.

Внедрение в клиническую практику методов защиты миокарда от перегрузки при временном пережатии аорты и ее ветвей внутривенным введением малых доз нитроглицерина позволяет значительно снизить осложнения со стороны сердца у тяжелого контингента ангиохирургических больных пожилого и старческого возраста.

Сочетанная анестезия (эпидуральная и эндотрахеальная) способствует поддержанию стабильного периферического кровообращения в ближайшем послеоперационной периоде в зоне реконструкции улучшает результаты хирургического лечения.

Для предотвращения гипотензии и возможного обкрадывания мозгового и коронарного кровообращения перед снятием зажима с аорты и подвздошных артерий следует создавать гиперволемическую гемодилютацию, чтобы падение А/Д было не ниже 100 мм.рт.ст.

Реализация работы.

Основные тактические подходы и результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную работу сосудистых отделений Госпиталя ветеранов войн № 1 г. Москвы и Главного клинического госпиталя МВД РФ. Полученные результаты в ходе исследования используются в учебном процессе курса клинической ангиологии факультета постдипломного образования Московского Медико-стоматологического университета.

Апробация работы.

Положения диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (1999 г.), Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (1999 г.), конференции посвященной 70-ти летию профессора И.А. Беличенко (2000 г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме исследования опубликовано 10 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. При пережатии брюшной аорты отмечается выраженная систолическая перегрузка миокарда, которые приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики.

2. Для защиты миокарда и коррекции гемодинамики во время пережатия аорты необходимо введение малых доз нитроглицерина.

3. За 3-5 минут до и после снятия зажима с аорты для профилактики гемодинамических нарушений необходимо создать умеренную гиперволемическую гемодилюцию.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, обзора литературы, включающего в себя 128 работы отечественных и 55 зарубежных авторов.

Материал изложен на 116 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.

Краткое содержание работы. Материал и методы исследования.

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 82 больных с ишемией нижних конечностей, которая была обусловлена облитерирующим атеросклерозом. Находившихся с 1999-2001 гг. на лечении в сосудистом и гнойном отделении госпиталя ветеранов войн № 1 г. Москвы, Центрального госпиталя МВД России, мужчин - 70,

женщин - 12, в возрасте от 61 до 83 лет. В качестве контрольной группы (40 больных) были взяты пациенты с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей в возрасте 41-60 лет и 30 больных, которым во время пережатия аорты не вводился нитроглицерин. Распределение больных по стадиям ишемии представлено в таблице № 1.

Распределение больных в основной и контрольной группе по стадии ишемии

___Таблица № 1.

Основная группа Стадия ишемии (по Фонтейну) Всего

II III IV

18 32 32 82

Контрольная группа 6 26 8 40

Как следует из таблицы из 82 больных 64 (78%) составили больные с критической ишемией.

У большинства больных имелись в среднем 3-4 сопутствующих заболевания. (Таблица № 2).

Распределение больных основной группы в зависимости от характера сопутствующих заболеваний

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания %

Ишемическая болезнь сердца 85,5

Гипертоническая болезнь 64,2

Перенесенный инфаркт миокарда 40,7

Заболевание мочевой системы 38.3

Заболевание легких 34,6

Сахарный диабет 32,4

Нарушение мозгового кровотока 28,3

Оперативному лечению из 82 наблюдаемых подвергнуто 80 больных. Выбор метода оперативного лечения больных зависел от характера окклюзионного процесса, его протяженности, состояния дистального оттока, распространенности язвенно-гангренозных изменений. Большинство больных 56(70%) оперировано чисто под

эпидуральной анестезией. Остальным 24 больным (30%) с окклюзией аорты и подвздошных артерий проведена сочетанная анестезия (эпидуральная анестезия и эндотрахиальный наркоз). Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 3.

Характер оперативных вмешательств

_ Таблица 3.

Название операции Количество

1.Аорто-бедренное шунтирование 22

2.Одностороннее подключично-бедренное шунтирование 4

3 .Подвздошно-бедренное шунтирование 14

4.Бедренно-подколенное шунтирование: 26

а) с реверсированной аутовеной 16

б) in situ 10

5.Поясничная симпатэктомия 14

Методы исследования.

При выполнении данной работы пременялись следующие современные методы исследования:

1. Ультразвуковая допплерография

2. Дуплексное сканирование сосудов

3. Ангиография

4. Полярография

5. Кожная электротермометрия

6. Реовазография

7. Эхокардиография

8. Тетраполярная грудная реография

9. ЭКГ в динамике

Ю.Кислотно-щелочное состояние и токсичность артериальной и венозной крови.

Результаты исследования.

Распространенный атеросклеротический процесс, осложненный тяжелой ишемией конечностей, вызывает значительные изменения не только периферической гемодинамики, но и определенные сдвиги во всей системе кровообращения, что приводит к нарушениям сердечнососудистой деятельности, значительно усугубляет тяжесть клинического течения заболевания и служит наиболее частой причиной смертельного исхода.

Анализ электрокардиографических данных свидетельствует о том, что у всех больных с III и IV стадиями ишемии зарегистрированы изменения на электрокардиограмме. Очагово-рубцовые изменения на ЭКГ наблюдались у 76 (93%), блокада ножки пучка Гиса - у 39 пациентов (47%) нарушения ритма сердечных сокращений - у 30 больных (37%). Гипертрофия левого желудочка выявлена у 38 человек (46%); она, по-видимому, является компенсаторной и вызвана повышением сопротивления к изгнанию. У больных с Ш и особенно IV стадией ишемии на ЭКГ наблюдались отклонение электрической оси сердца влево вследствие гипертрофии левого желудочка, значительное изменение со стороны реполяризационного комплекса, сдвиг ЛБ-Т от изоэлектрической линии выпуклостью вверх, снижение зубца Т до его инверсии. Все это говорит о нарастающем нарушении коронарного кровообращения.

Наряду с этим у 36 (44%) больных наблюдались очаговые рубцовые изменения миокарда свидетельствующие о перенесенном инфаркте миокарда.

Для изучения состояния центральной гемодинамика нами 52 больным с критической ишемией нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста была произведена эхокардиография, тетраполярная грудная реография. Ш стадия ишемии отмечена у 34 больных, IV стадия у

18 больных. Женщин - 5, мужчин - 48, в возрасте 62-81 года. Контрольную группу составили 40 больных в возрасте 40-60 лет.

Выявлено, что имеется прямая зависимость между параметрами центральной гемодинамики, уровнем и распространенностью окклюзирующего процесса. При локализации окклюзии в аорто-подвздошном сегменте отмечается достоверное снижение основных показателей центральной гемодинамики: Фракция выброса - 69%, УОК -52,4%, МОК - 59%, СИ - 65,2%, УИ - 62,3% по сравнению с нормой. Это объясняется, по-видимому, высоким уровнем локализации дополнительного сопротивления. Величина общего периферического сопротивления (ОПС) у данной группы больных в два раза превышает показатели больных контрольной группы.

Одностороннее окклюзирующее поражение в подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегменте с одной стороны характеризуется менее выраженными изменениями со стороны сердца. УОК у этих больных равняется 65,5%, МОК - 74,6%, СИ - 75,3%, УИ -96,2%, фракции выброса - 64% по сравнению с контрольной группой, а общее периферическое сопротивление и удельное периферическое сопротивление (УПС) в 1,5 раза выше данных здоровых лиц.

Больные, у которых имелась окклюзия аорты, подвздошных в сочетании с окклюзией бедренно-подколенном сегменте с обеих сторон имели очень низкие показатели центральной гемодинамики составляющие: УОК - 54%, МОК - 56%, СИ - 57%, УИ - 54,9%, фракция выброса 56%.

Угнетение центральной гемодинамики у больных с двусторонним окклюзирующим процессом обусловлено, с одной стороны, резко повышенным сопротивлением к изгнанию, общее периферическое сопротивление у них в 2,5 - 3 раза выше нормы, а с другой - более тяжелым, распространенным атеросклеротическим поражением всей сосудистой системы с вовлечением в процесс венечных артерий, что значительно снижает компенсаторные возможности мышцы сердца.

При анализе показателей центральной гемодинамики у больных с Ш и IV стадиями облитерирующих заболеваний выявлено, что они достоверно снижаются в зависимости от стадии ишемии. При Ш стадии ишемии выявлено, что фракция выброса составляет 69%, УОК - 60,8%, МОК - 62,5%, СИ - 63,1%, УИ - 66,85% от нормы. При IV стадии заболевания фракция выброса 60% - УОК - 60,3%, МОК - 62,2%, СИ -64,6%, УИ - 63,7% от нормальных величин. (Таблица № 4).

Общее периферическое сопротивление и удельное периферическое сопротивление превышают данные контрольной группы при Ш стадии заболевания соответственно на 97,8 и 77%, при IV стадии - на 94,8 и 85,1% рис. 1 и 2. По нашему мнению повышение общего периферического сопротивления является основным этиологическим фактором на фоне ИБС, вызывающим перегрузку и гипертрофию левого желудочка.

Показатели центральной гемодинамики в зависимости от стадии ишемии

Таблица 4.

Гемодинамические показатели Контрольная группа Ш стадия заболевания IV стадия заболевания

ЧСС (мин"1) 70,04*1,53 71,95±1,8 72,19*2,78

УОК (мл) 88,24*3,20 53,75±3,5 52,81±3,39

МОК (л/мин) 6,06±0,22 3,79±0,22 3,65±0,2

СИ (л/мин/м2) 3,53*0,13 2,23*0,12 2,28±0,12

УИ (мл/м2) 51,41 ±2,05 34,42*2,83 32,23*2,03

ОПС (дин*с*см-5) 1362,43*57,35 2695,0* 171,76 2653,44*153,29

УПС (ед.) 29,61±1,30 52,52+3,2 54,82*3,23

Фракция выброса 70% 63%

По сравнению с контрольной группой различия достоверны (р<0,01).

Рис. 1. Общее периферическое сопротивление у больных с критической ишемией

контр. Г руппа

2ЗД5

III стадия IV стадия

Рис. 2. Удельное периферическое сопротивление у больных с критической ишемией

контр. III стадия IV стадия

Группа

Таким образом, показатели центральной гемодинамики при тяжелых стадиях ишемии существенно снижены по сравнению с контрольной группой и требуют соответствующей адекватной коррекции в дооперационном периоде.

Состояние периферической гемодинамики и микроциркуляции нижних конечностей у больных с критической ишемией

Изучение степени тяжести ишемии нижних конечностей мы поводили путем исследования регионарной гемодинамики (УЗДГ). РВГ, термометрии и состояния микроциркуляции (ТсР02). Было оследовано 44 больных с окклюзирующими поражениями аорто-подвздошно-бедренного сегмента.

Анализ результатов ультразвуковой допплерографии показал, что при изолированных поражениях аорто-подвздошно-бедренного сегмента нарушения регионарной гемодинамики были менее выражены, чем при наличии многоэтажного поражения.

Наиболее информативным, отражающим степень нарушения локальной гемодинамики нижних конечностей является лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Этот показатель у больных 1 группы с III ст. ишемии составил 0,42±0,11, а у больных II группы с аналогичной степенью ишемии - 0,38±0,16.

У лиц с многоэтажными поражениями (II группа) при Ш-ГУ степенях ишемии нижних конечностей величина Тс Р02 тыла стопы составила соответственно 49,4±6,1 и 12,7±5,2 мм.рт.ст. (р<0,05). Аналогичную зависимость мы обнаружили и между величиной Тс Р02 стопы и состоянием путей оттока. Так, если при сохранении проходимости подколенной артерии и всех артерий голени у больных с III и IV степенью ишемии показатель Тс Р02 составил 15,4±6,7 и 8,3±2,8 мм.рт.ст., то при окклюзии подколенной и берцовых артерий с IV стадией ишемии величина

Тс Р02 стопы значительно снижалась, составляя всего до 6Д£1,2 мм.рт.ст. (р<0,05).

При изучении показателей Тс Р02 было выявлено, что этот показатель четко корригировал с величиной с величиной лодыжечно-плечевого индекса и тяжестью ишемии нижних конечностей, объективно отражая степень микроциркуляторных расстройств.

В случаях изолированного поражения аорто-подвздошного сегмента значение Тс Р02 на тыле стопы при III степени ишемии составил 58,1 ±5,7 мм.рт.ст., а при IV степени ишемии - 27,2±9,4 мм.рт.ст. (р<0,05).

У лиц с многоэтажными поражениями (И группа) при III - IV степенях ишемии нижних конечностей величина Тс Р02 тыла стопы составила соответственно 49,4±6,1 и 12,7-5,2 мм.рт.ст. (р<0,05).

Изменения центральной и периферической гемодинамики под влиянием реконструктивных операций на брюшной аорте

Нами изучены изменения центральной гемодинамики во время реконструкции брюшной аорты у 17 больных в возрасте от 62 до 78 лет, мужчин - 15, женщин - 2. Средний возраст 72 года.

Исследование параметров центральной гемодинамики проводили перед операцией, перед пережатием брюшной аорты, через 30 минут после пуска кровотока по аорте.

У всех пациентов отмечалось различное клиническое проявление ИБС: у 12 больных ИБС была первого и у 5 - второго функционального класса. Сопутствующая артериальная гипертония имела место у 11 больных.

Всем больным произведено шунтирование (12) или протезирование (5) аорты. При этом продолжительность пережатия брюшной аорты варьировала от 15-20 минут при шунтировании и до 40 минут при протезировании. Во всех случаях аорту пережимали ниже почечных артерий. Рис.3, 4. Снятие зажима с аорты проводили медленно с

Pu е.*

Jofinjo-виеренорапьнов лРотвзиРоЛа/tve Веемя п&Релсотия аог>п><ы & ер&дне/ч ¡о-Юшм,

последовательным пуском кровотока по браншам протеза. После пережатия брюшной аорты, как правило, мы наблюдали повышение систолического АД в среднем на 15,8%, общего периферического сопротивления (ОПС) на 16,4 и достоверное снижение сердечного индекса на 25,8%, ударного индекса (УИ) на 22,6% . Таблица № 5.

Изменения центральной гемодинамики при пережатии брюшной аорты.

Таблица 5.

Параметры Исход После пережатия аорты Через 30 мин. после пуска кровотока

ЧСС уд. Мин 70,2±7,3 67,5±3,1 90,5±4,5

Адсист, мм рт.ст. 128±6,4 148,2±6,2 116,5+10,5

СИ, л/мин/м2 3,2±0,3 2,05±1,6 3,3±0,6

ОПС, дин/сек/см-3 1303±115 1520±126 1308±167

УИ, г.м/м2 67,2±6,2 52,8±6,05 38,2±14,2

При этом имелась тенденция к тахикардии с учащением частоты сердечных сокращений в среднем с 67,5±3,0 до 90,5±4,5 уд. мин. Эти изменения гемодинамики сопровождались дальнейшим уменьшением УИ в среднем на 30%. Таким образом, во всех наших наблюдениях пережатие брюшной аорты особенно при ее протезировании привело к резкому повышению сопротивления к изгнанию, ухудшению насосной функции миокарда а последующий пуск ктзовотока по ней сопровождался снижением постнагрузки (ОПС), УИ, компенсаторной тахикардией и существенным увеличением потребности миокарда в кислороде. (Рис.5).

Наблюдаемые сдвиги гемодинамики у больных с клинически выраженной ИБС следует четко контролировать, поскольку они могут привести к ишемическим повреждениям миокарда и развитию сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Таким образом, полученные данные изменений центральной гемодинамики свидетельствуют о том, что у больных пожилого и

Таблица 6.

Состояние центральной гемодинамики в послеоперационном периоде при реконструкции брюшной аорты (М±ш)

Периоды исследования Этапы послеоперационного периода

Показатели гемодинамики Исход 3 часа 6 часов 12 часов 24 часа 48 часов

ЧСС, уд. мин 70,5±3,6 71,8±4,0 77,2±4,0 79,5±5,6 92,7±4,2х 92,6±4,8х

АД сист. мм рт.ст. 136,7±5,8 121,4±5,3 129±6,0 129±51 147±9,4 151±11,4

ДПП, мм рт. ст. 7,2±1,2 10,2±1,5 8,2±1,0 9,1±1,2 5,4±1,2 5,4±2,0

СИ л/мин/м2 4,01 ±0,4 4,0±0,3 3,9±0,4 3,5±0,5 4,9±0,5 4,7±0,3

ОПС, дин/сек/см"5 1303±119 1165±143 1233±138 1161±133 1081±195х 1040±190х

УИ г.м/м2 68,2±7,02 58,4±5,7 59,0±9,0 58,8±4,2 39,4±6,4 61,0±6,5

ДП, отн. ед. 97,5±8,05 88,4±8,3 98,5±6,0 103±10,0 135±8,7х 141±15х

Фракция выброса 60% 58% 58% 59% 61% 61%

х - достоверность различия р<0,05 по сравнению с исходными данными.

старческого возраста целесообразно проводить шунтирующие операции (рис.6 и 7). Время пережатия аорты при этом составляет 15-20 минут. После наложения анастомоза по типу конец протеза в бок аорты зажим с аорты снимается и перемещается на протез. После чего восстанавливается исходный кровоток по аорте и ее ветвям. А при операции протезирования снять зажим с аорты возможно только после перемещения одной из бранш протеза на бедро и наложения анастомоза бранши протеза с бедренной артерией. Время пережатия аорты удваивается достигая в среднем 40 и более минут. При необходимости эндартерэктомии и пластики глубокой бедренной артерии время пережатия аорты еще увеличивается, что оказывает резко отрицательное влияние на центральную гемодинамику.

В целях выяснения послеоперационный кардиальных осложнений у всех больных проводилось изучение параметров центральной гемодинамики в течение 48 часов после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте (Таблица 6). При наблюдении за этими больными в течение 24-48 часов после операции нами отмечена достоверная тенденция к тахикардии, снижению сократительной функции и фракции выброса.

Меры профилактики постнагрузки на сердце при пережатии брюшной аорты

С целью уменьшения сопротивления к изгнанию, нарастающего при перекрытии кровотока по брюшной аорте, у 12 больных перед пережатием брюшной аорты мы применили пролонгированную перидуральную блокаду и у 20 больных дополнительно управляемую вазодилятацшо путем дозированной внутривенной инфузии раствора нитроглицерина.

Для приготовления инфузионного раствора 1 мм 1% (1 мг) концентрата нитроглицерина для в/в введения разводят в 100 мл изотонического (физиологического) раствора натрия хлорида. Полученный 0,01% раствор содержит 10 мкг. Препарата в 1 мл. Начальная скорость

J 3 ожил/ С ООР/У)0, j i

* н на />poitói

пеРе>лса/пи а роРты

Рис. 6

le A/VH

! Гч г

Ч™ yAf \

rv- - ' í

\ I Поверхностная \ J QPmspua беуры

\ i 1 : Jop/no - би<ремораль иое

Ш, If МЛ? и&Л&М1/&

Рис. 7.

введения 0,01 р-ра нитроглицерина - 25 мкг/мин., т.е. 2,5 мл 0,01% раствора за 1 мин. При отсутствии эффекта скорость введения нитроглицерина повышают на 25 мкг/мин., каждые 15-20 минут. При этом А/Д не должно снижаться меньше 90-100 мм.рт.ст. Максимально допустимая доза 100 мкг/мин. (10 мл. 0,01% раствора в минуту).

Введение осуществляют с помощью дозаторов лекарств, которые позволяют точно подобрать необходимую дозировку.

Такая тактика инфузии позволяла нам избежать резкой систолической перегрузки и гипертонии при компрессии аорты и гипотонии после декомпрессии аорты. У больных с артериальной гипертонией при тенденции к повышению артериального давления после пуска кровотока по аорте продолжали инфузию нитроглицерина до стабилизации гемодинамики.

Дополнительно вазодилятация в 12 случаях аорто-бедренного и подвздошно-бедренного шунтирования вызывалась с помощью перидуральной блокады 10 мл 1% раствора тримекаина. Последний вводился перед пережатием аорты через катетер, установленный перед операцией в перидуральном пространстве между Ь2"3 позвонками.

При пережатии брюшной аорты на фоне вазодилятации артериальное давление стабильно удерживается на исходном уровне, а после пуска кровотока его снижение у отдельных лиц не превышает 5-10 мм рт. ст. (таблица 7).

Изучение центральной гемодинамики при односторонних подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных шунтированиях и поясничной симпатэктомии показало, что статистически достоверных изменений по сравнению с показателями контрольной группы и исходных данных не наблюдается. (Рис. 8 и 9).

Изменение артериального давления при пережатии брюшной аорты и пуске кровотока при применении вазодилятации

Таблица 7

Этапы исследования Контрольная группа п=30 Вазодилятация перидуральной блокадой Вазодилятация нитроглицерином

АД систол. АД диаст. АД систол. АД диаст. АД систол. АД диаст.

Исход 142±3,5 80±2,2 147±2,5 83±1,8 140±3,2 82±2,6

Перед пережатием аорты 146±4,2 83±3,1 110±3,2 80±1,5 135±2,8 77±1,9

После пережатия аорты: через 2 мин. через 20 мин. 168±6,1** 182±5,1* 93±3,2** 98±5,0 147±2,1** 156±3,2 88±1,9** 85±20 137±2,9 135±33 79±1,8 82±2,1

После пуска кровотока: через 2 мин. через 20 мин. 127±3,0** 124±2,8* 72±1,7** 70±2,1* 135±4,0** 130±3,4* 70±1,6** 76±1,5 133±3,7 136±3,4 78±2,6 76±2,4

* - достоверность различия р<0,05 с исходными данными

** - достоверность различияьр<0,05 с предыдущим этапом.

ы и>

Анализ осложнений.

Хирургическое лечение окклюзионных поражений брюшной аорты у больных пожилого и старческого возраста сопряжено с опасностью развития ряда осложнений, которые зависят не только от техники, объема и тяжести операций, но и от наличия разнообразных сопутствующих заболеваний, от функционального состояния жизни важных органов и I правильной оценки показаний к оперативному лечению, а также анестезиологического и реанимационного обеспечения и тактику послеоперационного ведения. Кроме того, развитие послеоперационных осложнений может быть обусловлено наличием сочетанных поражений других артерий.

Послеоперационные осложнения можно условно разделить на ранние (в ближайшие часы или дни после операции) и поздние.

Характер осложнений: Основная группа

1. тромбоз шунта - 6 (7.5%)

2. инфаркт миокарда - 2 (2,5%)

3. острое нарушение мозгового кровообращения - 1

4. пневмония - 2 (2,5%)

5. динамическая кишечная непроходимость - 1

6. нагноение раны бедра-2 (2,5%)

Из умерших больных после протезирования аорты причиной летальности был инфаркт миокарда, развившийся на 4-е сутки после операции и острое нарушение мозгового кровообращения на фоне цереброваскулярной недостаточности. У обоих больных была 4-я стадия ишемии. После шунтирующей операции на аорте, подвздошно-бедренном

Всего:

13(16%)

Ампутация на бедре -Умерло -

2 (2,5%) 2 (2,5%)

и бедренно-подколенном сегменте летальности и инфаркта миокарда не было.

Основные факторы риска развития послеоперационных осложнений.

Нами выделены следующие факторы риска развития послеоперационных осложнений:

1. Возраст.

2. ИБС и артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз.

3. Сахарный диабет.

4. Хроническая артериальная недостаточность III—IV степени.

5. Тяжелые артериальные реконструкции.

6. Длительность операции более 3 часов.

7. Кровопотеря во время операции.

8. Повторные операции.

9. Доступ к аорте.

10.Время пережатия брюшной аорты.

В контрольной группе больных (п-32) аналогичного возраста и сопутствующей патологии, которым не проводилась профилактика введением нитроглицерина во время пережатия аорты после операции, инфаркт миокарда развился у 5 (16%), цереброваскулярная недостаточность - 2 (6,3%), пневмония - 4 (12,5).

При анализе осложнений возраст больного не сыграл особого значения в развитии осложнений.

Результаты хирургического лечения больных окхлюзирующих поражений брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от возраста представлены в таблице № 8.

Характер осложнений в зависимости от возраста.

Таблица 8.

Возраст больных Кол-во больных Течение послеоперационного периода

без осложнений осложнения умерло

60-74 года 26 20 4(15%) 1

75 лет и старше 54 47 9 (17%) 1

Всего: 80 67 (84%) 13(16%) 2 (2,5%)

Как видно из таблицы 8, у анализируемых 2-х групп, возраст больных существенно не повлиял на исход осложнения и летальность. Из 26 больных в возрасте 60 - 74 лет осложнения отмечены у 15%, умер один больной. При возрасте старше 75 лет осложнения отмечены у 17%, умер также один больной.

Наряду с другими факторами риска (кровопотеря, диабет, сопутствующие заболевания, иммунный статус) в развитии послеоперационных осложнений имеет рациональный доступ к аорте и бедренным артериям.

Ланаротомный доступ к брюшной аорте и подвздошным артериям более травматичен, чем люмботомический. Развиваемый после лапаротомии тяжело протекает и парез кишечника, который в свою очередь увеличивает риск развития послеоперационных пневмоний. Частота развития послеоперационных осложнений при лапаротомии доступе была достоверно выше. Анализ наших и литературных данных показывает, что частота таких неспецифических осложнений как пневмонии, эвентрация, перитонит и нагноение послеоперационных ран при лапаротомии достоверно выше, чем при внебрюшиннам доступе по Робу.

Время пережатия брюшной аорты при шунтировании в аорто-бедренном сегменте также играет решающую роль в развитии послеоперационных осложнений.

Длительное пережатие брюшной аорты приводит к существенным колебаниям центральной и периферической гемодинамики расстройствам системной и регионарной микроциркуляции, что не может не отразиться на частоте возникновения послеоперационных осложнений. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода в этих группах больных показала, что риск развития послеоперационных осложнений растет пропорционально времени пережатия брюшной аорты. (Таблица 9).

Длительность пережатия аорты как фактор риска

^__Таблица 16

Время пережатия аорты Послеоперационные осложнения

%

<20 мин. 9,7

20 - 40 мин. 15,3

>40 мин. 20,8

>60 мин. 36,8

Для уменьшения риска и осложнений гемодинамического характера мы после анализа результатов изменили тактику реконструктивных операций у лиц пожилого и старческого возраста.

Предпочтение, особенно при операции на аорте, отдаем шунтирующим операциям с анастомозом «конец в бок», что позволяет снять зажим с аорты и переложить его на протез, тем самым восстанавливается исходный кроваток по аорте и подвздошным артериям через 12-20 минут и сводится к минимуму нагрузку на сердечную мышцу. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при таком подходе у больных с высоким риском минимальны.

Выводы.

1. У 90% лиц пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей отмечается снижение сократительной функции миокарда в среднем на 20-30%.

2. Наложение зажима на аорту при реконструктивных операциях приводит к резкому повышению нагрузки на миокард, нарушениям центральной и периферической гемодинамики и требуют специальных методов коррекции.

3. При одностороннем наложении зажима на подвздошную артерию отмечаются небольшие изменения центральной гемодинамики, которые коррегируются путем управляемой гемодилюции.

4. Пережатие бедренной и подколенной артерии, при бедренно-подколенных реконструкциях не приводит к изменениям центральной гемодинамики.

5. Для защиты миокарда от систолической перегрузки во время пережатия аорты наиболее эффективно внутривенное введение 0,01% раствора нитроглицерина в дозе 25-50 мкг/мик (2,5-5 мл/мин).

6. После снятия зажима с аорты для регуляции центральной и периферической гемодинамики следует создавать гиперволемическую гемодилюцию в объеме 10-15% ОЦК с целью профилактики синдрома декомпрессии аорты.

Практические рекомендации.

1. Всем больным с атероклеротическим поражением аорты и подвздошных артерий необходимо перед операцией исследовать состояние центральной и периферической гемодинамики.

2. Оперативные вмешательства на аорте и подвздошных артериях у лиц пожилого и старческого возраста для снижения травматичности предпочтительнее выполнить через люмботомический доступ под спинальной или комбинированной (спинальная + эндотрахеальный) анестезией.

3. С целью сокращения времени пережатия аорты и уменьшения систолической перегрузки миокарда у лиц пожилого и старческого

возраста лучше выполнять шунтирующие операции с анастомозом конец протеза в бок аорты. После наложения анастомоза зажим с аорты перемещают на протез, тем самым восстанавливается исходный кровоток по аорте.

4. Для профилактики систолической перегрузки на миокард во время пережатия аорты следует внутривенно вводить нитроглицерин с таким расчетом, чтобы А/Д не снижалось ниже 100 мм.рт.ст.

5. Перед снятием зажима с аорты введение нитроглицерина следует прекратить и за 3-5 минут создать гиперволемическую гемодилюцию (500-600 мл.физ.р-ра, или 10% глюкозы) для профилактики гипотензии из-за перераспределения крови после декомпрессии аорты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оперативное лечение критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста / Тезисы. Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М. 1999 год, с.55. (соавт. М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе).

2. Экстракорпоральная детоксикация при хирургическом эндотоксикозе. /Сборник научных статей: Актуальные проблемы хирургии. - М. 1999 год, с. 45-46. (соавт. М.Д. Дибиров, М.М. Алиев, Э.С. Агаева).

3. Восстановительные операции при критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста. /Сборник научных статей: Актуальные проблемы хирургии. - М. 1999 год, с.47-48. (соавт М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, Э.С. Атаева).

4. Хирургические методы реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей. /Сборник научных статей: Актуальные

проблемы хирургии. - М. 1999 год, с. 109. (соавт. М.Д. Дибиров, М.А. Алиев, Э.С. Атаева).

5. Опыт применения протезов «воге^ех» при реконструкции аорты и ее ветвей. /Материалы 10-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Кемерово. 1999 год, с. 19-20. (соавт. М.Д. Дибиров, Д.Г.Киртадзе, Р.У. Гаджимурадов, М.А. Алиев).

6. Изменения показателей центральной гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста. /Сборник научных статей: Актуальные проблемы геронтологии. - М. 1999 год, с. 65-67. (соавт. М.Д. Дибиров, Э.С. Атаева).

7. Протезы из ПТФЭ при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей. /Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию профессора В.А. Пенина. М. 2001 год, с.46-48. (соавт. М.Д. Дибиров, И.С. Типикин).

8. Тактика хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатии. /Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию профессора В.А.Пенин. - М. 2001 год, с. 48-51 (соавт. М.Д. Дибиров, Д.Г.Киртадзе).

9. Применение магнитно-резонансной томографии у пациентов с патологией брюшной аорты и ее ветвей./ Материалы симпозиума РНЦХ РАМН. - М. 2001 год, с. 175. (соавт. М.Д.Дибиров, Р.У. Гаджимурадов).

10. Особенности хирургического лечения критической ишемии у лиц. пожилого и старческого возраста. / Материалы симпозиума РНЦХ РАМН.-М.2001 год, с.47.(соавт. М.Д.Дибиров, Р.У.Гаджимурадов, И.С. Типикин).

Падежное обеспечение безопасности операций у широкою кои пин ста \мр\ pi ических больных, а особенно у пни пожилою иескою возраст в каждом конкретном случае iробуеi взвешенною подхода к опредсчсшпо показаний к вмешательемзу, ею виду, обьему и, чю не менее важно, методам анестезиологической защшы папистов и способам коррекции изменений iемодинамики, возникающих в период операции. Коррекция гемодинамических нарушений являегся наиболее с ножным разделом хирургии аорты и ее вегвей у лиц пожилого и старческою возраста.

Строем» не являемся болезнью (И.В. Давыдовский 1966), но сопровождаем, как правило, постепенно прогрессирующем снижением функций ряда систм организма и их адаптивных возможностей (Г.В I альдемаи 198!, ОД Долина и соавг, 1984, А.З. Пиошек и coaBi.,!(>8S, ВВ. Мпхачьчснко 1992 и др.). В процессе старения весь opianiUM npeiepiienaei изменения, однако, в наиболее выраженной ciciicihi но о I н ос п I с я к серчсчио-сосудпсюй системе (II.М. Мухарлямов 1978, В.Ф К)бы1икин 1982, Ф.З. Меерсон, II.Г. Ливенцев 1989, li-И.Чазов, 2000.: иовьнпаекя чувсмзтелыюсп, к адреналину и ацетилхолиииу, снижаются ф\нкипоначы1ые резервы сократительности миокарда и сердечною выброса, темпы развития компенсаторных реакций на различные внешние воздействия, проявляющиеся в конечном итоге в формировании скрьмой сердечной недостаточности. (М.В. Цешинский 1983, А.З. Пионтек 1984, В.К. Сушанбаев 1986, II.П. Склярова 1988 и др.). Сердечная недостаточноем, и поражения сосудистой системы во многих случаях являются причинами возникновения порочных кругов в функционировании многочисленных других систем организма, ответственных за поддержание гомеостаза и формирование путей адаптации организма в обычных и экстремальных ситуациях.

Проблемы компенсации и адаптации старчсскот организма чрезвычайно сложны, однако, современные возможности анестезиологии, реаниматологии, интенсивном терапии и хирургии представляют возможности к расширению показаний к оперативному лечению гериатрических ангнохирургическнх пациентов. Сказанное относится и к каьегории больных, страдающих стенозирующим атеросклерозом брюшной aopibi и ее ветвей, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, повышающие соответственно риск операции и анестезин (А.П. Покровский 1999, P. Fotf 1981, Л. Мс Donald et al. 1985, P.M. Lauren et.al. 1989 и др.). Актуальность научных исследований, направленных в строну совершенствования этой области клинической медицины, связана и с тем конкретным фактором, признаваемым многими специалистами, что адскваяю проведенная реконструктивная операция, способна дан, ощутимое увеличение средней продолжительное! и жтии (A.M. Покровский 1999).

Больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и перемежающейся хромотой характеризуются высокой частотой сердечно-сосудистых факторов риска и наличием распространенного атеросклеротнческого процесса с поражением аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга (Комаров А.Л. и др. 2000).

Среди больных пожилого и старческого возраста ишемическая болезнь сердца имеется у 85-90% больных, ОИМ ранее перенесли 40,7% СЗатевахин И.И. 1999, Склярова В. А., 1994). При изучении эпидемиологических аспектов больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХППК) выявлено, что до 5% мужчин и 2,5% женщин в возрасте старше 60 лет, имеют перемежающуюся хромоiу п том или ииом мидс, а при применении иеиивазивных методов обследования ХИ11К (тредмилтест, велоэгомегрия), эти результаты, по крайней мере, утраиваются (Jeffrey I. et.al. A.H.A. 1996). Таким образом, заключают авторы данного исследования от 15 до 20% населения в возрасте старше 60 лег HMCioi признаки ХИ11К, требующей специально!о течения, в юм числе xnpvpiической коррекции, причем около 10% них больных нуждак>1ся в ампутации. Также отмечено, что у данной кагегории больных смертность от сердечно-сосудистых причин трое больше чем в популяции [Italian National Health Service, 1996].

Прогрессирующее нарастание симптомов перемежающейся хромоты и переход ее в постоянный болевой синдром или lainpeny возникает в 15-20%. Курение, сахарный диабет, ИБС, артериальная г ипертензня, гнперлииидимия являются серьезными факторами, оказывающими существенное влияние на непосредственные и удаленные результаты оперативного лечения.

По мнению Савельева B.C. (1997) не определены, также возможное mi и консервативного лечения при выраженных формах apiepnajibiioii печостаточпостн, когда особенно велика уфоза hoi ери пораженной конечности и вполне реален летальный исход.

У [сронгологнческих больных отмечается так же исгощейие адаптационных и резервных функций организма, поэтому послеоперационный периоду тгой Kaieropnn больных иротекас! часю на фоне обострения хронической сопутствующей патологии (Hearn Д.Т. et.al. 1996). Для большинства больных пожилого и старческого возраста, именно тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяет cieneiib риска хирургических вмешательств, и в зиачшелыюй мере влияют на результаты лечения, послеоперационную дуальность и осложнения (Bojii ина Г.П. и др. 1997, Дегтярев С.В. 1999,1 losie К.В. 1990,

Kald A. 1989, Lepantalo M. 1996). Высокий операционный риск больных с хронической ишемией нижних конечностей, при выполнении стандартных реконструктивных операций, значительная послеоперационная летальность при выполнении первичных ампутаций, и в тоже время, нарастающая необходимость в улучшении качества жизни, заставляют пересматривать некоторые стандартные ангиохирургические решения в лечении геронтологических больных. Именно актуальность данной проблемы, необходимость совершенствования хирургической помощи больным старческой и пожилой возрастной группы с выраженной ишемией нижних конечностей, послужила причиной повышенною интереса к ней в последние годы ангиохирургов (Савельев B.C. и Кошкин В.М. 1997).

По возрастной классификации, принятой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1963 году, к группе пожилых относятся люди в возрасте о г 60 до 74 лет, люди в возрасте старше 75 лет - к ст арческой возрастной группе.

Указанные выше данные, и неоднозначность оценок различными шпорами и исследователями возможностей использования в I еронтоло! ической практике существующих современных методик коррекции гемодинамика при выполнении реконструктивных операций на аорте и ее ветях, способных существенно улучшить качество жизни пациентов преклонного и старческого возраста явились основой для выполнения настоящего исследования на базе ГВВ № 1 и Главном клиническом госпитале МВД РФ г. Москвы, при содействии кафедры внутренних болезней № 1, с курсом ультразвуковой диагностики (зав. Академик РАМП проф. Мартынов А.И.), Московского государственного медико-стоматологического университета, настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследопания - изучение состояния нейтральной и нериферичсской гемодинамики у гериатрических нацистов при операциях на брюшной аорте и ее ветвях пред- итраопсрационном в ближаишем послеоперационном периодах.

Для реализации и указанной цели были поставлен!»! следующие задачи:

1. изучить изменения центральной и периферической (емодинамики до, во время и после рекопс!руктивных операций на аортобедренном и бедренно-подколенном сегментах в зависимости от уровня окклюзии.

2. разработать оптимальные методы профилакшки и коррекции гемодинамических нарушений, по вникающих при выполнении операции на аорте и ее ве!вях.

3. провести сравнительную оценку осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от анестезиологического обеспечения и характера дооупп и вида операции.

Научная новизна.

В иасюящем исследовании впервые применительно к рассматриваемой катории хирургических больных (нацией юв пожилою В(нраста) проведено сравнительное исследование изменений цетральной п периферической гемодинамики, мозгового кровотока и некоторых показателей метболизма на основных этапах реконструктивных операций набрюшной aopie п се ветвях и разработаны метлы адскватой коррекции, выявленных нарушений.

Кроме того, намечены пути профилактики ранних послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистом системы при пережатии аорты и ее ветвей.

Практическая значимость работы.

Внедрение в клиническую практику методов защты миокарда о г перегружен при временном пережатии аорты и ее ветвей внутривенным введением малых доз нитроглицерина позволяет значительно еннзшь осложнения со стороны сердца у тяжелого контингента ангиохирургическнх больных пожилого и старческого возраста.

Сочетанная анестезия (эпидуральная и эндотрахеальная) способствует поддержанию стабильного периферического кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде в зоне реконструкции улучшает результаты хирургического лечения.

Для предотвращения гипогепзии и возможною обкрадывания мозгового и коронарного кровообращения перед снятием зажима с аорты и подвздошных артерий следует создавать пшерволемическую I емодшиоцию, чюбы падение А/Д было не ниже 100 мм.рт.сг.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации, вы (екающие из работы, внедрены в повседневную клиническую практику отделений анестезиологии Госпиталя Ветеранов войн № 1 и 1^трального Госпиталя МВД РФ.

ВЫВОДЫ

1. У 90% лиц пожилого й старческого возраста с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей отмечается снижение сократительной функции миокарда в среднем на 20-30%.

2. Наложение зажима на аорту при реконструктивных операциях приводит к резкому повышению нагрузки на миокард, нарушениям центральной и периферической гемодинамики и требуют специальных методов коррекции.

3. При одностороннем наложении зажима на подвздошную артерию отмечаются небольшие изменения центральной гемодинамики, которые коррегируются путем управляемой гемодилюции.

4. Пережатие бедренной и подколенной артерии, при бедренно-подколенных реконструкциях не приводит к изменениям центральной гемодинамики.

5. Для защиты миокарда от систолической перегрузки во время пережатия аорты наиболее эффективно внутривенное введение 0,01% раствора нитроглицерина в дозе 25-50 мкг/мин (2,5-5 мл/мин).

6. После снятия зажима с аорты для регуляции центральной и периферической гемодинамики следует создавать гиперволемическую гемодилюцию в объеме 10-15% ОЦК с целью профилактики синдрома декомпрессии аоргы. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с атероклеротическим поражением аорты и подвздошных артерий необходимо перед операцией исследовать состояние центральной и периферической гемодинамики.

2. Оперативные вмешательства на аорте и подвздошных артериях у лиц пожилого и старческого возраста для снижения травмагичности предпочтительнее выполнить через люмботомический доступ под спинальной или комбинированной (спинальиая + эндотрахеальный) анестезией.

3. С целыо сокращения времени пережатия аорты и уменьшения систолической перегрузки миокарда у лиц пожилого и старческого возраста лучше выполнять шунтирующие операции с анастомозом конец протеза в бок аорты. После наложения анастомоза зажим с I аорты перемещают на протез, тем самым восстанавливается исходный кровоток по аорте.

4. Для профилактики систолической перегрузки на миокард во время пережатия аорты следует внутривенно вводить нитроглицерин с таким расчетом, чтобы А/Д не снижалось ниже 100 мм.рт.ст.

5. Перед снятием зажима с аорты введение нитроглицерина следует прекратить и за 3-5 минут создать гиперволемическую гемодилюцию (500-600 мл.физ.р-ра, или 10% глюкозы) для профилактики гипотензии из-за перераспределения крови после декомпрессии аорты.