Целенаправленная инфузионная терапия тяжелой травмы и гастроинтестинальная дисфункция

Неронов, Дмитрий Владимирович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Целенаправленная инфузионная терапия тяжелой травмы и гастроинтестинальная дисфункция

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Неронов, Дмитрий Владимирович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Целенаправленная инфузионная терапия тяжелой травмы и гастроинтестинальная дисфункция

На правах рукописи

НЕРОНОВ Дмитрий Владимирович

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ

ДИСФУНКЦИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва-2012

005055740

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Алексей Викторович Забусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета

ГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России Андрей Валерьевич Бутров

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Сергей Викторович Свиридов

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2012 г. в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Гурам Давидович Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Особое социальное и медицинское значение тяжелой травмы определяет поиск эффективных методов лечения, направленных на улучшение исходов пострадавших (Ключевский В.В., Гураль К.А., Недашковский Э.В., 2009; Соколов В.А., 2009; Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008). Ключевым вопросом интенсивной терапии тяжелой травмы как критического состояния остается адекватность восстановления гемодинамики и кислородного баланса (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Мазуркевич Г.С., Багненко С. Ф., 2004; Shoemaker W. С., Beez М., 2010). Известный факт многоуровневого нарушения кровообращения при тяжелой травме требует тщательного подхода к коррекции системной, регионарной и тканевой перфузии, что влияет на выживаемость больных (van der Elsen M.J., Leenen L.P., 2010; Antonelli M. et al., 2007). С этих позиций привлекают своими возможностями доступные для повседневной клинической практики методы мониторинга центральной венозной сатурации (Scv02) и лактата в контексте целенаправленной инфузионной терапии (ЦНТ) (Holley A. et al., 2012; Rivers Е.Р. et al., 2012; Jansen T.C. et al., 2010; Wright C. et al., 2009). Однако использование данной тактики в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучено недостаточно.

Считается, что устойчивые нарушения кровообращения, возникшие вследствие травмы и операции, поддерживаются системной воспалительной реакцией (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Boldt J., 2010). Для их коррекции вновь могут потребоваться значительные объемы инфузий и дополнительная поддержка сим-патомиметиками (Мур Э. и др. 2010; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Hazzouri А., Mazzone Р., 2006; Wilson W.C. et al. 2006). Это увеличивает риск гипергидратации и пролонгации тканевой гипоперфузии и вносит вклад в развитие органного повреждения (Balogh Z., 2011; Boldt J., 2010; Ronco С. et al., 2010). В таких ситуациях инфузия гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР) может иметь преимущество, так как данный раствор обладает быстрым гемодинамиче-ским, противоотечным и иммуномодулирующим действием (DuBose J.J.et al. 2010; Strandvik G.F., 2009; Rizoli S.B. et al., 2006). Современными руководствами метод малообъемного восстановления гемодинамики (small volume resuscitation) на основе ГР рекомендован для применения при тяжелой травме с кровопотерей и циркуляторным шоком (Asensio J.A., Trunkey D.D., 2008, Wilson W.C. et al., 2006). Однако оценка эффективности ГР с позиций целенаправленной терапии в после-'

операционном периоде тяжелой травмы изучена недостаточно и представлена лишь единичными работами (Жбанников П.С. и др., 2011; Ганерт А.Н., 2010; Проценко Д.Н., Евдокимов Е.А., Гельфанд Б.Р., 2009; Michelet P. et al., 2010).

Повреждение кишечника, вследствие гипоперфузии и системной воспалительной реакции, способствует прогрессированию полиорганной недостаточности и влияет на исход травмы (Deitch ЕА., 2012; Balogh Z., 2011; Haan J. et al., 2009). Эта роль кишечника определяет важность оценки кишечной дисфункции у пострадавших. Отечественные ученые показали несомненную связь между патогенетическими изменениями и клиническими проявлениями повреждения кишечника (Лейдерман И.Н., 2009; Попова Т.С. Шестопалов А.Е. и др., 2002), но в обычной клинической практике объективная оценка состояния кишечника достаточно трудна. По мнению экспертов Европейского общества специалистов интенсивной терапии (ESICM Working Group on Abdominal Problems) концепция острого гастроинтестинального повреждения (ОГИП) (acute gastrointestinal injury (AGI)) и шкала A. Reintam (2008) создают базу для адекватной оценки проводимой интенсивной терапии с позиции органопротекции (Reintam Blaser A. et al., 2008, 2012). Это приобретает особое значение, так как ответная реакция кишечника на тот или иной вид инфузионного воздействия привлекает все большее количество исследователей (Shah S.K. et al., 2011; Radhakrishnan R.S., 2009; Vega D. et al. 2008). Однако при тяжелой травме остается практически не исследовано состояние кишечника по критериям острого гастроинтестинального повреждения и шкале A.Reintam (2008) после проведения ЦНТ и, в частности, применения ГР.

Все вышеизложенное объясняет актуальность проблемы по изучению ЦНТ тяжелой травмы и ее влияние на гастроинтестинальную дисфункцию.

Цель исследования

Изучение эффективности целенаправленной терапии изоосмолярными и ги-перосмолярными растворами в коррекции послеоперационных нарушений кровообращения при тяжелой травме с оценкой гастроинтестинальной дисфункции.

Задачи исследования

1. Оценить исходное состояние гемодинамики у больных с тяжелой травмой и послеоперационной гипотензией с позиций показаний к целенаправленной терапии (ЦНТ).

2. В контрольной группе больных изучить особенности ЦНТ послеоперационных нарушений кровообращения изоосмолярными растворами.

3. В основной группе больных изучить особенности ЦНТ послеоперационных нарушений кровообращения с включением в неё на стартовом этапе гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР).

4. Сравнить результаты ЦНТ в исследуемых группах по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипоперфузии, потребности в применении симпатомиметиков и жидкостному балансу.

5. Изучить и сравнить исходное состояние и динамику гастроинтестинальной дисфункции по критериям острого гастроинтестинального повреждения и шкале А.ИеЫат (2008) в исследуемых группах после целенаправленной инфузионной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Целенаправленная терапия послеоперационных нарушений кровообращения изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов связана с относительно медленным восстановлением центральной венозной сатурации, продолжительной гиперлактатемией, увеличением положительного жидкостного баланса.

2. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап целенаправленной терапии позволяет ускорить восстановление центральной венозной сатурации, сократить продолжительность гиперлактатемии на фоне меньшего роста положительного жидкостного баланса.

3. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап целенаправленной терапии способствует снижению тяжести острого гастроинтестинального повреждения за счет эффективного восстановления абдоминального перфузионного давления (АПД) и стабилизации внутрибрюшного давления (ВБД), повышения толерантности к ранней энтеральной поддержке.

Научная новизна

Впервые доказана эффективность включения на стартовом этапе целенаправленной терапии гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом по восстановлению АПД и предупреждению роста ВБД. Применение ГР позволяет в более ранние сроки начать энтеральную поддержку у больных с достигнутыми показателями целенаправленной терапии. Впервые исследовано влияние ЦНТ на гастроинтестинальную дисфункцию с применением шкалы А.11ет1ат (2008) и

классификации ОГИП. Впервые доказаны протективные свойства ГР при коррекции гастроинтестинальной дисфункции у больных с тяжелой травмой.

Практическая значимость

Определены показания для проведения ЦНТ у прооперированных больных с тяжелой травмой при развитии у них артериальной гипотензии с низкой Scv02 и гиперлактатемией на фоне остановленного кровотечения и восполненной крово-потери. Дана сравнительная характеристика возможностей изоосмолярных растворов и ГР по восстановлению гемодинамики, Scv02 и нормализации уровня лактата. Показана возможность в широкой клинической практике комплексной оценки состояния кровообращения при тяжелой травме на системном (АДср. и ScvCh), регионарном (АПД) и тканевом (лактат) уровнях. Показана практическая целесообразность оценки гастроинтестинального повреждения в баллах шкалы A.Reintam (2008). Обращено внимание практических врачей на важность мониторинга жидкостного баланса, динамики ВБД и АПД по ходу проводимой ЦНТ. Предложена методика включения ГР в стартовый этап ЦНТ для ускорения восстановления АПД и стабилизации ВБД. Показано положительное влияние ГР на жидкостный баланс, сроки начала и объемы энтеральной поддержки у больных с тяжелой травмой. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам определить показания для проведения ЦНТ в послеоперационном периоде тяжелой травмы, дать объективную оценку эффективности проводимой целенаправленной терапии, оптимизировать восстановление функции ЖКТ и сроки начала энтеральной поддержки (ЭП).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии -реанимации ГКБ СМП г.Владимира, больницы СМП им.Соловьева г.Ярославля, областной клинической больницы г.Владимира, Ярославской областной клинической больницы, городской больницы №1 г.Рыбинска.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съездах и конгрессах

ференция «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Вологда, 2009); I Украино-Российекий Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010); Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2010); IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2012); II Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Одесса, 2012); 19 конгресс Словацкого общества анестезиологии и интенсивной медицины (Вена, 2012); 13 съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2012); 14-я Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в материалах международных конференций, 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 265 источника (46 отечественных и 219 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал и методы исследования

Клинический материал диссертации составили данные 96 пострадавших с тяжелой травмой, проходивших лечение в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ВО «ГКБ СМП г. Владимира» в 2008-2011г.г. Средний возраст пациентов 39,3±10,7 лет. Характеристика больных по видам повреждения с оценкой тяжести их состояния и травмы приведена в таблице 1. До начала исследования у больных достигалась респираторная стабилизация и проводилась традиционная инфузи-онная терапия, включая коллоидные и кристаллоидные растворы, эритроцитар-ную массу, СЗП и, по показаниям, поддержку гемодинамики симпатомиметиками. Несмотря на это, после операции, остановки кровотечения и восполнения крово-

потери для этих больных были характерны устойчивые нарушения кровообращения в сочетании с системной воспалительной реакцией

Критериями включения в исследование являлись: 1) тяжесть повреждения ISS > 25, 2) послеоперационная артериальная гипотензия, 3) наличие признаков ССВР (ACCP/SCCM 1992/РАСХИ 2004). Критериями исключения служили: продолжающееся кровотечение, неэффективная респираторная стабилизация, тяжелая ЧМТ требующая неотложного нейрохирургического вмешательства, тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, возраст пострадавших меньше 16 или больше 70 лет, выраженные гипер - и гипонатриемия (<130 ммоль/л, >150 ммоль/л).

Таблица 1

Стратификация больных по составу травмы, тяжести повреждения и состояния

Вид повреждения ISS SAPS II

Повреждения органов живота и скелетная травма: разрыв селезенки, печени + перелом костей таза, переломы конечностей

Тупая травма грудной клетки с множественными переломами ребер, с повреждением легкого, ге-мопневмотораксом

Тупая травма грудной клетки и живота с переломами ребер, повреждением легких, разрывами селезенки, печени.

Тупая травма живота с разрывами печени, селезенки, кишечника, брыжейки Торакоабдоминальные ранения с повреждением легкого, печени, селезенки, кишечника Множественные ножевые ранения мягких тканей с ранением магистральных сосудов Тупая травма грудной клетки и живота с переломами ребер, повреждением легких, разрывами органов живота + переломы конечностей, костей таза.

Множественные переломы ребер с повреждением легкого, гемопневмоторакс, переломы конечностей._

Средние величины 41,1±13,6 51,9±9,87

В основу распределения больных на группы исследования положена различная тактика целенаправленной инфузионной терапии для коррекции нарушений кровообращения. Целенаправленная терапия в контрольной группе из 48 больных проводилась изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов, в основной группе из 48 больных она начиналась с инфузии 7,2% гипертоническо-

2 52±4,2 66,0±4,77 9 27±1,5 44,0±2,43

18 42±8,9 53,1±7,40

8 27±3,3 58,8±7,92

15 47±6,1 54,5±6,36

3 27±2,3 36,2±4,30

28 62±11,6 48,2±4,33

13 45±8,4 54,3±4,73

го раствора натрия хлорида с коллоидом в дозе 4 мл/кг массы тела, в виде препарата гиперхаес (группа ГР). По показаниям в терапию включались дофамин (7 -9 мкг/кг/мин), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса (при гематокри-те ниже 0,25 л/л), проводилась ИВЛ с поддержанием стабильных респираторных показателей. Эффективность инфузионной терапии оценивалась по достижению значений, предложенных для целенаправленной терапии травмы (Hosking С. et al., 2011, Jansen Т.С. et al., 2010; Wright С. et al., 2009; Bilkovski R.N. et al. 2004): ЦВД > 8 мм рт.ст., среднего АД > 65мм рт.ст., диуреза > 0,5 мл/кг/ч, ScvCb 65 -75% и динамике лактата, а так же ВБД/АПД, как факторов определяющих гастроинте-стинальное повреждение. После стабилизации гемодинамики и достижения целевых значений Scv02 у больных оценивались проявления ОГИП (AGI) по шкале A.Reintam (табл.2) (Reintam Blaser A. et al., 2012, 2008). Внутрибрюшное давление (ВБД) регистрировалось согласно рекомендациям WSACS/PACXH (Гельфанд Б.Р. и др., 2008; Cheatham M. et al., 2007). Толерантность к ранней энтеральной поддержке определялась на основании регистрации времени восстановления всасывательной функции кишечника, оценки резидуального объема и расчета количества усвоенной энтеральной смеси. Жидкостный баланс рассчитывался как разность между объемами инфузий и мочи с учетом выделенных объемов содержимого через зонды и дренажи. Всем больным выполнялись стандартные исследования: концентрация электролитов (ммоль/л) ионоселективным анализатором «Easy Lyte» (США); показатели КОС и Scv02 аппаратом «StatPHox» (США); контроль уровня лактата на всех этапах на аппарате COBUS (Германия). Кроме того анализировались показатели 3 и 28-суточной летальности.

Таблица 2

Шкала острого гастроннтестиналыюго повреждения (Gastrointestinal failure score)

Баллы_Клинические симптомы_

0 Нормальная гастроинтестинальная функция

1 Энтеральное питание <50% от рассчитанной потребности или отсутствие энтераль-ного питания в течение 3 суток после операции

2 Непереносимость энтерального питания (энтеральное питание невозможно вследствие большого объема застойного содержимого, рвоты, нарастания пареза, тяжелой диареи) или внутрибрюшная гипертензия

3 Сочетание непереносимости энтерального питания и внутрибрюшной гипертензии

4 Абдоминальный компартмент-синдром.

Этапы исследования

1. Начальный этап - включение пациента в исследование с оценкой исходного состояния и респираторной стабилизации.

2. Этап целенаправленной терапии - мониторинг коррекции послеоперационных нарушений кровообращения с оценкой через 1,6, 12, 24 ч показателей ЦВД, АД, диуреза, Scv02, лактата, ВБД, АПД

3. Этап оценки гастроинтестинальной дисфункции — при достижении гемодина-мической стабилизации и адекватного кислородного баланса оценка условий для начала ранней энтеральной поддержки и динамический мониторинг ОГИП. Продолжительность этапа 72 часа.

4. Этап оценки эффективности лечения - проводился сравнительный анализ по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипопер-фузии, потребности в применении симпатомиметиков и жидкостному балансу, изучалась летальность.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро - Уилка W. Значимость различий между группами в зависимости от типа данных и вида распределения оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна - Уитни, критерия Вилконсона или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости р, равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Между группами больных не было достоверных различий по возрасту, полу, тяжести травмы, общему состоянию при их оценке по шкалам ISS и SAPS II и SIRS/CCBP. В послеоперационном периоде у исследованных больных наблюдались устойчивые нарушения кровообращения в виде рецидивирующей артериальной гипотензии, критического снижения АПД, низкой Scv02, гиперлактатемии и олигурия/олигоанурия (табл.3).

К моменту старта ЦНТ пострадавшие получили значительные объемы ин-фузий, включая компоненты крови, достоверно не отличающиеся в основной и контрольной группах (5050±2100 мл vs 4330±1570 мл, р=0,06). 30 больных в контрольной группе и 36 больных в основной группе нуждались в поддержке гемодинамики допмином.

Таблица 3

Исходные значения исследуемых показателей больных перед целенаправленной терапией

Показатели Контрольная группа Основная группа

1. ЦВД (мм.рт.ст.) 2,95 ±2,56 3,3 ±2,09

2. АДср. (мм.рт.ст.) 53,3±9,10 43,4±19,49*

3. Диурез (мл/кг/час) 0,27±0,09 0,29±0,11

4. ЭсуОг (%) 55,8±6,59 54,0± 10,63

5. АПД (мм рт.ст.) 49,6±15,6 39.7±13,6*

6. Лактат плазмы (ммоль/л) 4,2±1,95 4,7±2,43

7. Гематокрит (л/л) 0,28±2,83 0,27±1,79

8. Гемоглобин (г/л) 75,6±5,92 74,8±6,51

*р<0,05 - достоверность различий между группами

Целенаправленная инфузионная терапия в контрольной группе

ЦНТ на основе изоосмолярных растворов у больных контрольной группы дала следующие результаты (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей целенаправленной терапии в контрольной группе больных

Показатели Целенаправленная терапия

Исходно 1 час 6 час 24 час

ЦВД 2,95 ± 2,62 5,1 ±2,17* 9 ± 3,05# 8,8 ± 2,95»

АДср. 53,3 ±9,10 67,4 ± 7,36» 85,2 ± 13,0» 80,7 ± 13,08#

Диурез 0,28 ± 0,09 0,35 ±0,1 0,92 ±0,18» 0,94 ± 0,21#

ЭсуОг 55,8 ±6,59 60,1 ±5,41« 63,9 ±8,91« 65,9 ± 8,80#

*р<0,05, «р<0,01 - достоверность различий от исходных величин (критерий Вилконсона)

Динамика ЦВД, АД, диуреза. Инфузия 1000 мл ГЭК 130/0,4 в течение 1 часа привела к росту ЦВД у всех больных контрольной группы. Через 6 часов ЦВД более 6 мм рт.ст. отмечено у 38 (79,2%) и более 8 мм рт.ст. у 32 (66,7%). Через 24 часа ЦВД оставалось в пределах 8-12 мм рт.ст. у 38 (79,2%) больных.

К концу первого часа удалось достичь АДср. более 65 мм рт.ст. лишь у 25 (52,1%) больных, все они изначально получали поддержку дофамином. К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД зарегистрированы у 47 (97,9%) больных, у 29 из них на фоне инфузии катехоламинов. Через 24 часа требуемых показателей АД достигли 46 (95,8%) пациентов контрольной группы. Из них на дофаминовой поддержке находились 14 больных. У оставшихся 2 больных к этому времени АД оставалось ниже целевых значений, несмотря на введение катехоламинов и объем инфузии свыше 6000 мл.

У большинства (39 больных) контрольной группы к 6 часам терапии диурез превышал 0,5 мл/кг/час. К концу суток у 4 пациентов сохранялась олигу-рия/олигоанурия. ЦНТ изоосмолярными растворами не сопровождалась существенными изменениями концентрации электролитов плазмы.

Динамика 8су02. К концу первого часа только 16 (33,3%) пациентов имели значения ЯсуСЬ выше 65%. За 6 часов терапии 23 пациента (47,9%) достигли безопасного значения БсуОг. Для этой подгруппы больных характерны стабильные значения АД и гематокрита. Средняя ЯсуСЬ к 6 часам составила 63,9±8,91%. К 24 часам нормализовали ЯсуСЬ 36 (75%) больных, средний показатель 66±8,8%. У 10 больных значения БсуСЬ были нестабильные, еще у 2 пострадавших с рефрактерной гипотензий так же не удалось добиться ее коррекции.

Динамика лактата. В ходе ЦНТ гиперлактатемия постепенно уменьшалась (рис.3). Однако к 6 часам сохранились высокие значения лактата у 30 (62,5%) больных. Продолжительность гиперлактатемии превышала 12 часов у 26 больных, из них 22 получали дофамин. Только у 24 (50%) больных к концу суток лак-тат снизился ниже 2 ммоль/л.

Целенаправленная инфузионная терапия в основной группе

В основной группе инфузия ГР на старте ЦНТ приводила к следующим результатам, представленных в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей целенаправленной терапии в основной группе больных

Показатели Целенаправленная терапия

Исходно 1 час 6 час 24 час

ЦВД 3,3 ± 2,94 7,1 ±2,09« 7,97 ± 2,Обо 9,2 ± 2,33«

АДср 43,4 ± 19,49 78,5 ± 17,15« 91,4 ± 16,22» 88,9 ± 13,63»

Диурез 0,29 ±0,11 2,90 ± 1,36' 2,2 ± 0,78« 1,3 ±0,33»

БсуОг 54,0 ± 10,63 63,0 ± 12,77» 66,5 ± 11,72» 69,1 ±7,77»

*р<0,05, #р<0,01-достоверность различий от исходных величин (критерий Вилконсона)

Динамика ЦВД, АД, диуреза. В течение часа ЦВД в среднем повысилось до значений нижней границы нормы, достигнув целевых показателей у 16 (33,3%) больных. Через 6 часов ЦВД достигло целевых значений у 34 (70,4%) пациентов основной группы. Через 24 часа ЦВД также оставалось в пределах целевых значений у 36 (75%) пациентов и выше 6 мм рт. ст. у 44 (91,7%).

Инфузия ГР приводила у всех больных в течение 15 минут к быстрому подъему АД. К концу первого часа целевые показатели АД были достигнуты у 42 исследуемых (87,5%). К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД наблюдались у 47 (97,9%) больных, 22 из них инфузировался дофамин, а у 14 больных дофамин к этому времени был отменен. 2 больным не удалось стабилизировать АД к 24 часам исследования.

Диурез восстанавливался до целевых значений в первые 3 часа. У 38 исследованных больных наблюдалось выраженное возрастание диуреза (полиурическая реакция) с транзиторной гипернатриемией продолжительностью до 6 часов. В то же время у 9 больных возрастание диуреза было относительно замедленное. Замедленная реакция ассоциировалась с продолжительной (более суток) гипернатриемией. В обеих подгруппах гипернатриемия сочеталась с гиперхлоремией.

Динамика 8с\02. Через 1 час средний показатель БсуСЬ превысил 65% у 24 (50%) пациентов. Положительная динамика нормализации БсуСЬ отмечалась и к 6 часам терапии, когда у 35 больного (72,9%) показатели вошли в «коридор безопасности», составляя в среднем 66,5± 11,72%. К 24 часам нормализовали БсуСЬ 39 (81,3%) больных, средний показатель 69,08±7,77%. Не удалось достичь стабильных целевых значений 8су02 у 7 больных, еще у 2 пострадавших восстановление БсуОг не произошло из-за рефрактерной гипотензии.

Динамика лактата. У большинства больных основной группы отмечалось снижение уровня гиперлактатемии крови уже после первого часа (рис.3). К 6 часам гиперлактатемия сохранялась у 22 пациентов, требовавших поддержки сим-патомиметиками. К концу суток уровень лактата выше более 2 ммоль/л был отмечен только у 10 больных.

Оценка гастроинтестинальной дисфункции.

Динамика ВБД/АПД и начало энтеральной поддержки

Исходно 44 (91,7%) больных контрольной группы имели нормальные показатели ВБД 4,47±2,59 мм рт.ст. У 4 (8,3%) пациентов отмечалась ВБГ. Каждый из них перенес лапаротомию по поводу травмы органов брюшной полости, у 3 была ВБГ 1 степени (13,1±0,6 мм рт.ст.) и у 1 пациента 2 степени (17 мм рт.ст.). В ходе ЦНТ наблюдалось развитие ВБГ 1 степени еще у 7 больных контрольной группы. К концу суток 3 больных имело ВБГ 2 степени и 8 пациентов - 1 степени.

Изоосмолярная терапия в контрольной группе больных сопровождалась повышением как АПД, так и ВБД с достижением своих максимальных значений

соответственно к 6 и 24 часам терапии (рис.1). У этих больных нормализация АПД во всех случаях была связана с повышением АД. Это сопровождалось нарастанием к концу суток внутрибрюшной гипертензии, что вновь снижало АПД по сравнению с раннее достигнутыми показателями. ЦНТ изоосмолярными растворами была связана с существенным увеличением положительного жидкостного баланса, вызванным значительными объемами инфузий и относительно невысоким уровнем диуреза (рис.5).

больные без ВБГ

больные с ВБГ

100 80 60 ■ 40 20 ■ 0

83,2 -81,9

52,3 „

4.5 5,2 6,6 8.1 8,2

До 1 час 6 час 12 час 24 час

-АДср к — — ВБД -.-АПД

40 -20 -

——£ 56,8

13,5* 13.8* >4-6* 15,7*

—I-1—

До 1 час 6 час 12 час 24 час '(час)

*р<0,05 - достоверность различий между подгруппами Рисунок 1. Динамика АДср., АПД и ВБД в контрольной группе.

Первая проба на всасывание у пациентов контрольной группы, достигших целевых параметров через 12 часов ЦНТ, оказалась отрицательной для всех. К концу суток только 5 (13,9%) из 36 больных начали получать энтеральную поддержку и через 48 часов еще 8 пациентов. Таким образом, раннюю энтеральную поддержку удалось начать 13 (36,1%) пациентам контрольной группы. Через 3 суток энтеральную смесь получали 20 пациентов из контрольной группы. Характеристика больных с положительной и отрицательной пробой на всасывание к концу 2 суток приведена в таблице 6.

У больных с положительной пробой на всасывание и эффективным усвоением энтерального питания ВБД составляло в среднем 4,8±2,3 мм рт.ст.. Значение ВБД, при котором у большинства больных была отрицательная проба, составило 8,9±4,6 мм рт.ст., что подтверждает влияние повышенного давления в брюшной полости на всасывательную функцию кишечника (Hill L.T., 2011).

Таблица 6

Характеристика больных контрольной группы с РЭП и без РЭП к 48 часам

Показатели РЭП Без РЭП

Количество, п(%) 13 (36,1%) 23 (63,9%)

ISS 39,3±11,9 42,4±9,4

SAPSII 44,9±7,81 56,4±10,1#

SOFAlcyT 6,3±2,8 8,1±3,6

Симпатомиметики, п(%) 2 (5,6%) 10(27,8%)

Объем инфузий, мл 4940±1650 6460±2050*

Жидкостный баланс, мл 2800±1950 4100±2900

Гемотрансфузии, п 10(76,9%) 15 (65,2%)

ВБД24ч, мм рт.ст. 4,8±2,3 8,9±4,6#

Лактат исходный, ммоль/л 4,3±2,1 3,8±1,5

SCV02 68,9±3,7 67,1±1,8

*р<0,05, #р<0,01 - достоверность различий между подгруппами

К моменту начала ЦНТ 43 (89,6%) пациента основной группы имели ВБД в пределах нормы (5,3±3,16 мм рт.ст.) и у 5 (10,4%) больных ВБД превышало 12 мм рт.ст. У 4 из них отмечена ВБГ 1 степени (ВБД 13,1+ 0,55 мм рт.ст.) и у 1 пациента ВБГ 2 степени (ВБД 16,3 мм рт.ст.). При проведении ЦНТ у 40 больных ВБД существенно не изменялось, сохраняясь в пределах 6,2±2,8 мм рт.ст. (рис.2); у 3 больных развилась внутрибрюшная гипертензия 1 степени; у 4 пациентов с исходной ВБГ не наблюдалось ее нарастание, и отмечалась стабилизация ВБД на прежнем уровне. К концу суток только у одного больного с исходной ВБГ и развитием ПОН наблюдался рост ВБД с 16,2 мм рт.ст. до 18,3 мм рт.ст..

мм.рт.ст

100

больные без ВБГ

мм.рт.с

100

больные с ВБГ

-1-1-1-1-1

До 1 час 6 час 12 час 24 час '(час)

60 -40 -

*р<0,05 - достоверность различий между подгруппами Рисунок 2. Динамика АДср., АПД и ВБД в основной группе.

Таким образом, через 24 часа 7 больных имели ВБГ 1 степени и 1 больной -2 степени. Аналогично контрольной группе этиология ВБГ носила смешанный

характер, где травматическое повреждение органов брюшной полости сочеталось с вторичными факторами риска, включая ССВР и высокообъемную инфузионную терапию. Уже в течение первого часа стартовая инфузия ГР приводила к быстрому повышению АПД до целевых значений, которое оставалось на этом уровне до конца исследования на фоне стабилизации показателей внутрибрюшного давления (рис.2). Обращают внимание и существенно меньшие величины положительного жидкостного баланса у больных с ВБГ при применении ГР за счет его выраженного диуретического эффекта (2460±1100 мл vs 4290±1780 мл, р=0,008). В обеих группах больные с ВБГ достоверно имели более высокие баллы по всем шкалам: ISS (50,9±11,32 vs 36,65±11,55, р<0,01), SAPSII (58,7±7,54 vs 48,8±9,11, р<0,01), SOFA (9,1±2,51 vs 6,3±3,13, р<0,01); и перенесли лапаротомию по поводу повреждений органов живота.

Через 12 часов ЦНТ положительная проба на всасывание получена у 5 (12,8%) больных, что позволило начать им энтеральную поддержку полуэлементным питательным раствором. В первые 24 часа положительная проба на всасывание получена у 11 (28,2%) больных основной группы со стабильными целевыми показателями. В следующие сутки еще 14 пациентам начато введение энтераль-ной смеси. В итоге, 25(64,1%) больных основной группы получили раннюю энтеральную поддержку. При этом на вторые сутки удалось начать ЭП 2 больным с ВБГ 1 степени.

Таблица 7

Характеристика больных основной группы с РЭП и без РЭП к 48 часам

Показатели РЭП Без РЭП

Количество, п(%) 25 (64,1%) 14(35,9%)

ISS 40,2±12,6 44,1 ±10,4

SAPSII 50,3±9,01 54,9±7,21

SOFAlcyT 5,9±3,30 7,6±2,03

Симпатомиметики, п(%) 2 (5,1%) 6(15,4%)

Объем инфузий/24ч, мл 5100±1140 5080±1260

Жидкостный баланс/24ч, мл 1860±750 3510±1100«

Гемотрансфузии/24ч, п 21 (84%) 9 (64,3%)

ВБД/24ч, мм рт.ст. 5,7±4,1 9,1±3,6*

Лактат исходный, ммоль/л 3,3±1,2 4,2±1,8

Scv02/244 69,8±3,7 66,9±1,1

*р<0,05, #р<0,01 - достоверность различий между подгруппами

Больные с низкой толерантностью к энтеральному питанию отличались не только высокими баллами по шкалам тяжести и повреждения, но и достоверно большей задержкой жидкости в первые сутки травмы. Больные, которым не

удалось начать ЭП в первые 48 часов, имели более высокое ВБД (9,1±3,6 мм рт.ст.). Адекватной толерантности энтерального питания (положительная проба на всасывание и усвоение питательной смеси) соответствовало среднее ВБД 5,7±4,1 мм рт.ст. (табл.7).

В заключение можно отметить, что ЦНТ на основе изоосмолярных растворов была достаточно эффективна в восстановлении АДср. и АПД, которые к 6 часам достигали своих целевых значений у 98,7% больных. К концу этого периода восстанавливался до целевых значений и диурез. Для большинства больных этой группы время коррекции 8с\'02 составило не менее 12 часов, а продолжительность гиперлактатемии превысила 24 часа у 50% пострадавших. При сравнении динамики целевых показателей у больных контрольной и основной групп видно, что инфузия гипертонического раствора с коллоидом привела к более быстрому подъему АДср. выше 65 мм рт.ст. уже через 1 час у подавляющего большинства больных (87,5% уб 52,1%, р<0,01). Это сопровождалось значительным ростом диуреза, достоверно превышающего показатели в контрольной группе до конца суток. Оптимизация кислородного статуса по БсуОг в основной группе заняла около 3 часов с последующей нормализацией уровня лактата в течение 12 часов от начала ЦНТ (рис.3).

0 1 6 12 24 I час

— ■— ЭстОг контроль —■— Лактат контроль —«—Эсу02 ГР » Лактат ГР

Рисунок 3. Продолжительность скрытой гипоперфузии и кислородного дисбаланса у больных контрольной (контроль) и основной (ГР) групп.

При отсутствии достоверных различий в групповых средних значениях 8су02 и лактата, доля больных со скрытой гипоперфузией (гиперлактатемия при нормальных показателях АД) и кислородным дисбалансом была существенно выше в контрольной группе как к 6 часам, так и к 24 часам (рис.4), подтверждая мнение М.11ас1у (1996) о необходимости мониторинга и коррекции кислородного баланса и тканевой перфузии после стабилизации гемодинамики.

8су02<65%

52,1%« п=24

47,8%# п-22

лактат>2 ммоль/л 60,4%

45,8% ч=29 47,8%«

п=22 п-22

□ ГР

□ Контроль

27,1% п-13

15,2% п=7

19,6% п=9

24 час

6 час 24 час 6 час

*р<0,05, #р<0,01 - достоверность различий между группами Рисунок 4. Число больных со скрытой гипоперфузией и кислородным дисбалансом на этапах ЦНТ у исследованных больных.

Контрольную группу отличали большие объемы инфузий, повышенная потребность в катехоламинах. У всех из них отмечен заметный рост положительного жидкостного баланса. В противоположность этому инфузионная терапия в основной группе имела черты рестриктивности. Это проявилось в умеренном снижении объема вводимых растворов на 650 мл (р<0,05) и значительно меньшей кумуляции жидкости (2132±690 уб 4020±1160 мл, р<0,01) в течение суток (рис.5).

8000

-8000

2200 мл* Группа ГР

1620 мл

Контроль

5000 -|

^ 5

Ж 5 2130мл#

Ю >3 3 гЧ

N 0- ___ _

Группа ГР

4020 мл

Контроль

*р<0,05, #р<0,01 - достоверность различий между группами Рисунок 5. Жидкостный баланс за сутки при ЦНТ у исследованных больных.

Важно отметить, что установленная нами рестриктивность при ЦНТ с ГР не привела к снижению 8су02, как это произошло в исследовании Е. БиНет (2010).

Потребность в гемотрансфузиях (особенно в период 3-6 часов) была связана с гемодилюцией и снижением Ш менее 25%. Применение дофамина было необходимо для удержания стабильных целевых показателей Яс\ ( Г и АДср., что могло быть обусловлено недостаточно эффективным гемодинамическим ответом на инфузионную нагрузку (Мапк Р., 2011).

Таблица 8

Характеристика инфузиоиной терапии на этапах ЦНТ

Целенаправленная терапия

Показатели

Объем инфузий, мл Поддержка дофамином, п Гемотрансфузии, п (%)

Зч

6ч

24ч

контроль ГР_контроль

ГР

контроль

ГР

4060±1345 3060±950# 5640±1475 4990±1050* 26 29 22 16 12

2(4,2%) 21(43,8%) 30(62,5%) 12(25%) 6(12,5%)

34 4(8,3%)

#р<0,01, *р<0,05 - достоверность различий между группами

В обеих группах к 6 часом терапии значительная часть больных получала дофамин (45,8% уз 60,4%, р=0,22), но в основной группе проявилась тенденция к снижению поддержки симпатомиметиками (табл.8). Важно подчеркнуть, что 8су02 в такой ситуации позволяет оценить прирост сердечного выброса при инфузиоиной терапии (вкаис! Я. е! а1., 2011).

При сравнении динамики гастроинтестинального повреждения в изученных группах больных отмечена более быстрая нормализация состояния кишечника по шкале А.ИеШат в группе ГР, начиная с 36 часов исследования (рис.6).

Е 4

< 3-

□ ГР ПК

2,22+0,42 2,03+0,53 _

1.74+0.87 Т

1,89+0,84* ,46+1,01_1_

х_

67+1,03#

1,00+0,96

_х

36+1,08#

0,67+0,89

* р<0,05, # р<0,01 - достоверность различий между группами Рисунок 6. Динамика гастроинтестинального повреждения в баллах шкалы АЛ^сиПат.

При применении ГР восстановление всасывательной функции кишечника происходило достоверно лучше и позволило большему количеству пострадавших начать раннюю энтеральную поддержку в течение 48 часов (64% Ув 36%, р=0,028) при хорошей переносимости объемов энтеральной смеси (рис.7).

730+190мл# 11=1

11=11+7

157+54 мл#

12 час

24 час

36 час - Группа ГР —

48 час 1 Контроль

72 час

* р<0,05, # р<0,01 - достоверность различий между группами Рисунок 7. Сроки и объемы энтеральиого питания в изучаемых группах.

При оценке степени ОГИП не было отмечено крайне тяжелых гастроинте-стинальных повреждений 4 степени, представляющих непосредственную угрозу для жизни пострадавшего: отсутствовали случаи абдоминального компартмент-синдрома, в том числе и у больных с травмой живота, а так же значимые стрессовые желудочно-кишечные кровотечения. В группе ГР достоверно чаще наблюдалась нормальная функциональная активность кишечника (41% ув 16,7%, р=0,04), с тенденцией к снижению тяжелых форм гастроинтестинального повреждения 3 степени (22,2% уз 10,3%, р=0,28) у больных (рис.8).

п=1б* пгр а к

30 -

Норма

AGI 1

AGI II AGI III

AGI IV

* p<0,05, # p<0,01 - достоверность различий между группами Рисунок 8. Распределение пациентов по степеням ОГИП (AGI) на 3 сутки после ЦНТ.

Проведенное исследование позволило выявить разный характер инфузион-ного воздействия на функцию кишечника в зависимости от изо- и гиперосмоляр-ности растворов. Полученные нами данные показывают достоверные отличия в развитии острого гастроинтестиналыюго повреждения при разной тактике целенаправленной инфузионной терапии, которые можно объяснить особенностями самой ЦНТ и органопротективными свойствами ГР. Включение в ЦНТ ГР позволило сократить время достижения больными целевых значений ScvC>2, АПД и продолжительности гиперлактатемии, т.е. оптимизировать восстановление кровообращения на системном, регионарном и тканевом уровнях. Нельзя исключить положительное влияние такой оптимизации на повреждение кишечника, учитывая его высокую чувствительность к гипотензии, гипоперфузии и гипоксии при травме (Vega D. Et al., 2008). С позиций доказательной медицины это продемонстрировано в мета-анализе M. Giglio (2009), в котором установлена связь эффективной ЦНТ со снижением частоты гастроинтестинапьных осложнений. Стабилизация внутрибрюшного давления, обнаруженная нами в группе ГР, вероятно, связана со значительно меньшей аккумуляцией жидкости в организме вследствие интенсификации экскреции натрия и воды почками (Жбанников П.С. и др., 2011). Более высокие и стабильные показатели гемодинамики обеспечили в этой группе поддержание АПД в пределах оптимальных значений, нивелируя влияние повышенного ВБД. Это можно считать основным аргументом в пользу ГР, подкрепляя рекомендации WSACS (2009) нашими клиническими наблюдениями. Можно предполагать, что обнаруженная нами рестриктивность ЦНТ с ГР снижает риск отека кишечника и, как следствие, уменьшается продукция факторов интестиналыюго контрактильного комплекса (STAT-3 и NF-kB), которые подавляют моторную функцию кишки (Shah S., 2011).

Представленный клинический материал не позволил выявить достоверные различия летальности в зависимости от типа ЦНТ. Однако 28-суточная летальность имела тенденцию к снижению в основной группе (20,8% (10 больных) vs 27,1% (13 больных) в контрольной группе, р>0,05). Для выживших было характерно достоверно более быстрое восстановление АДср. (83,65±16,28 vs 62,33±6,38, р<0,01) и Scv02(66,12±ll,88 vs 53,12±10,22, р<0,01) уже к 1 часу ЦНТ с сохранением стабильных целевых показателей в течение суток. У погибших отмечена персистенция гиперлактатемии в течение 24 часов (средние значения лак-тата за сутки 6,25 vs 2,82, р<0,01).

Наблюдалось достоверное увеличение летальности до 60% при ассоциации низких значений 8су02 и гиперлактатемии к 6 часам ЦНТ. Данный факт можно рассматривать как показание к расширенному инвазивному мониторингу в этой группе больных. В отдельности же умеренная гиперлакатемия (2-4 ммоль/л) или 8су02 менее 65% не вносили такого заметного вклада в рост летальности. Это подчеркивает важность совместного мониторинга данных параметров (.Гапвоп Т., 2010).

Результаты проведенной работы демонстрируют, что для послеоперационного периода тяжелой травмы характерны нарушения системной, регионарной и тканевой перфузии, которые возможно выявить при мониторинге АДср., 5су02, АПД и уровня лактатемии. Целенаправленная терапия, ориентированная на восстановление данных параметров, позволяет индивидуализировать инфузионную нагрузку в зависимости от тяжести нарушений кровообращения. При этом стартовая инфузия ГР может рассматриваться как рекрутмент-маневр для преодоления устойчивой гипоперфузии и кислородного дисбаланса, позволяя избежать избыточной гипергидратации пострадавших. Исследование демонстрирует, что кишечник чувствителен к инфузионному воздействию. В условиях критического состояния это можно выявить, используя шкалу А.ЯеЫат (2008). Органопротек-тивные свойства ГР проявились в стабилизации АПД, снижении тяжести острого гастроинтестинального повреждения и более быстром восстановлении функциональной активности кишечника. ЦНТ увеличивает эффективность лечения послеоперационного периода тяжелой травмы, влияя на выживаемость пострадавших. Проведенные исследования показывают перспективность дальнейшего изучения целенаправленной инфузионной терапии тяжелой травмы и установленных возможностей ГР в коррекции гастроинтестиналыюй дисфункции в контексте доказательной медицины.

ВЫВОДЫ

1. При послеоперационных расстройствах кровообращения: артериальной гипо-тензии, низких значениях Ясу02 и гиперлактатемии, показано проведение целенаправленной инфузионной терапии.

2. ЦНТ изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов была эффективна в достижении за 6 часов целевых значений ЦВД и АДср., но малоэффективна в

восстановлении ScvCb и нормализации уровня лактата. Гиперлактатемия у больных сохранялась более 12 часов.

3. Применение на стартовом этапе целенаправленной терапии ГР для коррекции изучаемых послеоперационных нарушений кровообращения позволило ускорить достижение целевых значений АДср., ScvC>2 и сократить продолжительность ги-перлактатемии до 12 часов.

4. ЦНТ с ГР в сравнении с ЦНТ изоосмолярными растворами требовала достоверно меньших объемов инфузий при снижении кумуляции жидкости в организме за счет относительно высокого диуреза. Это происходило на фоне снижения потребности в симпатомиметиках для поддержки гемодинамики.

5. ЦНТ изоосмолярными растворами сопровождалась повышением АПД с одновременным ростом ВБД. АПД достигало требуемых значений к 6 часам терапии за счет нормализации артериального давления, однако нарастание внутрибрюш-ного давления к концу суток вновь снижало АПД на фоне сохраняющейся гипер-лактатемии.

6. ЦНТ с ГР приводила к быстрому и стабильному повышению АПД до целевых значений начиная с первого часа, что сопровождалось стабильным внутрибрюш-ным давлением и сокращением времени гиперлактатемии.

7. После эффективной ЦНТ с ГР наблюдались меньшая тяжесть гастроинтести-налыюго повреждения и более быстрое восстановление функции кишечника по шкале A. Reintam (2008). При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1-2 сутки) начало энтеральной поддержки при большем объеме вводимых смесей у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к целенаправленной инфузионной терапии в послеоперационном периоде тяжелой травмы являются нарушения кровообращения и кислородного баланса на системном (артериальная гипотензия АДср. менее 65 мм рт.ст. и Scv02 менее 65%), регионарном (АПД менее 60 мм рт.ст.) и тканевом (гиперлактатемия более 2 ммоль/л) уровнях.

2. Адекватность восстановления гемодинамики, кислородного баланса и тканевой перфузии оценивается по достижению целевых значений АДср.>65 мм рт.ст., Scv02 65-75%, АПД>60 мм рт.ст., лактата<2 ммоль/л. В дальнейшем рекомендуется динамический мониторинг и поддержание достигнутых целевых параметров.

3. Для коррекции послеоперационных нарушений кровообращения, устойчивых к большим объемам инфузий и требующих дополнительной поддержки симпато-миметиками, эффективно применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в дозе 4 мл/кг на старте ЦНТ с дальнейшей инфузией сбалансированных растворов. Это позволяет ускорить восстановление гемодинамики и кислородного баланса в сравнении с традиционной инфузионной тактикой на основе изоосмолярных растворов.

4. В течение ЦНТ необходим контроль жидкостного баланса, так как его рост связан с риском развития ВБГ. В послеоперационном периоде даже умеренный рост ВБД (10-12 мм рт.ст.) может снижать АПД. Для его поддержания более 60 мм рт.ст. у больных с нормальным волемическим статусом рекомендуется применять поддержку симпатомиметками (дофамин, добутамин, комбинация добутами-на и норадреналина).

5. При развитии ВБГ в послеоперационном периоде тяжелой травмы поддерживающей нарушения кровообращения, рекомендуется применять ГР, который способствует быстрому восстановлению и сохранению абдоминального перфузион-ного давления на оптимальном уровне за счет стабилизации гемодинамики и ВБД.

7. После стабилизации гемодинамики и кислородного статуса важной задачей интенсивной терапии является ранняя энтеральная поддержка в первые 48 часов тяжелой травмы. Для оценки функционального состояния ЖКТ рационально использовать шкалу A.Reintam (2008), что позволяет объективно выразить степень гастроинтестинального повреждения и отследить динамику его развития в ответ на лечебные усилия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неронов Д.В. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в подготовке больных к ранней энтеральной терапии / П.С. Жбанников, Д.В. Неронов, Д.В. Михин и др. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3 - С. 19-22.

2. Neronov D. Hypertonic saline resuscitation as the initial goal-directed therapy in critically ill patients / P. Zhbannicov, D. Neronov, D. Mikhin et al. // 3rd International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care. - Vilnius - 2007. - № 43.

3. Неронов Д.В. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в подготовке к ранней энтеральной терапии больных с артериальной гипотензией / П.С. Жбанников, Д.В. Михин, Д.В. Неронов // Материалы 12 конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва - 2008. - С.22-23.

4. Неронов Д.В. Коррекция абдоминального перфузионного давления в подготовке больных к раннему энтеральному питанию / П.С. Жбанников, Д.В. Неронов, Д.В. Михин и др. // Эфферентная терапия. - 2009. - № 1-2 - С.55-56.

5. Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики при травме у больных с абдоминальной гипертензией / Д.В. Неронов, Д.В. Михин, П.С. Жбанников // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - № 1 - С.125-126.

6. Неронов Д.В. Целенаправленная инфузионная терапия при посправматической гипотензии / П.С. Жбанников, А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Москва - 2010. - С. 156.

7. Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики при посттравматической гипотензии / А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов, П.С. Жбанников // Материалы I Украино-Российского конгресса «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». - Судак - 2010. - С.43-47.

8. Неронов Д.В. Целенаправленная гемодинамическая терапия политравмы изоосмолярными и гиперосмолярными растворами / А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов, П.С. Жбанников // Материалы научно-практической конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» - Москва - 2010. - С.17-18.

9. Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики в целенаправленной терапии абдоминального сепсиса / П.С. Жбанников, Д.В. Михин, Д.В. Неронов и др. // Инфекции в хирургии. - 2011. - № 2 - С.55-60.

Ю.Неронов Д.В. Абдоминальное перфузионное давление и инфузионная терапия тяжелой травмы / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников // Вестник интенсивной терапии - 2012. - № 5 - С.134-135.

11. Неронов Д.В. Внутрибрюшная гипертензия и инфузионная терапия тяжелой травмы / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников, А.Н. Ганерт // Материалы II Украино-Российского конгресса «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». Бшь, знеболювання i штенсивна тератя. - Одесса - 2012. - № 1 - С. 357-359.

12. Neronov D. Goal-directed, restricted and balanced fluid therapy in severe trauma / P. Zhbannikov, D. Neronov, A. Ganert, A. Zabusov // Общая реаниматология. - 2012. - № 3 - C.71-72.

13. Неронов Д.В. Оценка гастроинтестинального повреждения при тяжелой травме / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников, А.В. Забусов // Материалы ХШ-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург. - 2012. - С.24-25.

14. Неронов Д.В. Оценка гастроинтестинальной дисфункции при инфузионной терапии тяжелой травмы / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников, А.В. Забусов // Материалы 14-ой Конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». - Москва - 2012. - С. 106-107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

АД сист.

артериальное давление

артериальное давление систолическое (мм. рт.ст.) артериальное давление среднее (мм. рт.ст.) абдоминальное перфузионное давление (мм рт.ст.) внутрибрюшное давление (мм рт.ст.)

комбинация 7,2% раствора хлорида натрия с 6% ГЭК (гиперхаес)

АД ср. АПД ВБД ГР

ГЭК

гидроксиэтилкрахмал

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

КОС

кислотно-основное состояние

ОГИП

острое гастроинтестинальное повреждение полиорганная недостаточность ранняя энтеральная поддержка свежезамороженная плазма синдром системной воспалительной реакции центральное венозное давление (мм рт.ст.) целенаправленная терапия сатурация гемоглобина крови (%) центральная венозная сатурация (%)

ПОН

РЭП

СЗП

ССВР

ЦВД цнт Sp02 Scv02

НЕРОНОВ Дмитрий Владимирович

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ

ДИСФУНКЦИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано

Подписано к печати -10.11.12

Усл.-печ.л. - 1,75 Тираж 50 экз

Формат 60x84/16 Заказ № 120

600005, г. Владимир, ул. Горького, 75. Типография «Первопечатникъ»

Оглавление диссертации Неронов, Дмитрий Владимирович :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ (Обзор литературы).

1.1. Тяжелая травма как критическое состояние.

1.2. Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде тяжелой травмы.

1.3. Роль кишечника в развитии критического состояния при тяжелой травме.

1.4. Оценка острого гастроинтестинального повреждения при критическом состоянии.

1.5. Целенаправленная инфузионная терапия нарушений кровообращения при тяжелой травме.

1.6. Гипертонический раствор хлорида натрия в терапии тяжелой травмы.

1.7. Эффекты и механизмы действия гипертонического раствора с позиции целенаправленной инфузионной терапии.

1.8. Гипертонический раствор хлорида натрия в терапии гастроинтестинального повреждения.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Объективная оценка тяжести травмы и состояния больных.

2.2.2. Оценка нарушений кровообращения с позиций целенаправленной терапии.

2.2.3. Оценка гастроинтестинального повреждения при критическом состоянии.

2.3. Этапы исследования.

2.4. Статистическая обработка материала.

Глава 3. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЗООСМОЛЯРНЫМИ РАСТВОРАМИ (контрольная группа).

3.1. Клиническая характеристика больных контрольной группы.

3.2. Целенаправленная терапия изоосмолярными растворами.

3.3. Динамика изучаемых показателей и результаты ЦНТ изоосмолярными растворами.

Глава 4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ В

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ (основная группа).

4.1. Клиническая характеристика больных основной группы.

4.2. Применение ГР на стартовом этапе целенаправленной терапии.

4.3. Динамика изучаемых показателей и результаты ЦНТ с ГР.

Глава 5. ЦНТ, ВНУРТИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ.

5.1. Показатели гастроинтестинального повреждения при ЦНТ изоосмолярными растворами.

5.2. Показатели гастроинтестинального повреждения при ЦНТ с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Неронов, Дмитрий Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Особое социальное и медицинское значение тяжелой травмы определяет поиск эффективных методов лечения, направленных на улучшение исходов пострадавших [12, 21, 41]. Ключевым вопросом интенсивной терапии тяжелой травмы как критического состояния, остается адекватность восстановления гемодинамики и кислородного баланса [12, 23, 231]. Известный факт многоуровневого нарушения кровообращения при тяжелой травме требует тщательного подхода к коррекции системной, регионарной и тканевой перфузии, что влияет на выживаемость больных [49, 245]. С этих позиций привлекают своими возможностями доступные для повседневной клинической практики методы мониторинга центральной венозной сатурации (ScvC^) и лактата в контексте целенаправленной инфузи-онной терапии (ЦНТ) [140, 150, 215, 258]. Однако использование данной тактики в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучено недостаточно.

В этом периоде устойчивые нарушения кровообращения, возникшие вследствие травмы и операции, поддерживаются системной воспалительной реакцией [12, 70]. Для их коррекции вновь могут потребоваться значительные объемы ин-фузий и дополнительная поддержка симпатомиметиками [10, 134, 245, 256]. Это увеличивает риск гипергидратации и пролонгации тканевой гипоперфузии и вносит вклад в развитие органного повреждения [54, 70, 220]. Инфузия гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР) в такой ситуации может иметь преимущество, так как данный раствор обладает быстрым гемодинамическим, противоотечным и иммуномодулирующим действием [111, 217, 218, 232]. Современными руководствами метод малообъемного восстановления гемодинамики (small volume resuscitation) на основе ГР рекомендован для применения при тяжелой травме с кровопотерей и циркуляторным шоком [50, 256]. Однако оценка эффективности ГР с позиций целенаправленной терапии в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучена недостаточно и представлена лишь единичными работами [16, 35, 184].

Повреждение кишечника, вследствие гипоперфузии и системной воспалительной реакции, способствует прогрессированию полиорганной недостаточности и влияет на исход травмы [54, 99, 133]. Эта роль кишечника определяет важность оценки кишечной дисфункции у пострадавших. Отечественные ученые показали несомненную связь между патогенетическими изменениями и клиническими проявлениями повреждения кишечника [34], но в обычной практике объективная оценка состояния кишечника достаточно трудна. По мнению экспертов Европейского общества специалистов интенсивной терапии (ESICM Working Group on Abdominal Problems) концепция острого гастроинтестинального повреждения (ОГИП) - acute gastrointestinal injury (AGI) и шкала A. Reintam (2008) создают базу для адекватной оценки проводимой интенсивной терапии с позиции органо-протекции [209, 210]. Это имеет особое значение, так как ответная реакция кишечника на тот или иной вид инфузионного воздействия привлекает все большее количество исследователей [204, 228, 249]. Однако при тяжелой травме остается практически не исследовано состояние кишечника по критериям острого гастроинтестинального повреждения (ОГИП/AGI) и шкале A.Reintam (2008) после проведения ЦНТ и, в частности, применения ГР.

Цель исследования

Задачи

1. Оценить исходное состояние гемодинамики у больных с тяжелой травмой и послеоперационной гипотензией с позиций показаний к целенаправленной терапии.

5. Изучить и сравнить исходное состояние и динамику гастроинтестинальной дисфункции по критериям острого гастроинтестинального повреждения и шкале А.ЯеЫат (2008) в исследуемых группах после целенаправленной инфузионной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

Научная новизна

Практическая значимость

Определены показания для проведения ЦНТ у прооперированных больных с тяжелой травмой, при развитии у них артериальной гипотензии с низкой 8суОг и гиперлактатемией на фоне остановленного кровотечения и восполненной кро-вопотери. Дана сравнительная характеристика возможностей изоосмолярных растворов и ГР хлорида натрия с коллоидом по восстановлению гемодинамики, 8суОг и нормализации уровня лактата. Показана возможность в широкой клинической практике комплексной оценки состояния кровообращения при тяжелой травме на системном (АДср. и 8суОг), регионарном (АПД) и тканевом (лактат) уровнях. Показана практическая целесообразность оценки гастроинтестинального повреждения (ОГИП/АС1) в баллах шкалы А.ЯеЫат (2008). Обращено внимание практических врачей на важность мониторинга жидкостного баланса, динамики ВБД и АПД по ходу проводимой ЦНТ. Предложена методика включения ГР в стартовый этап ЦНТ для ускорения восстановления АПД и стабилизации ВБД.

Показано положительное влияние ГР на жидкостный баланс, сроки начала и объемы энтеральной поддержки (ЭП) у больных с тяжелой травмой. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам определить показания для проведения ЦНТ в послеоперационном периоде тяжелой травмы, дать объективную оценку эффективности проводимой целенаправленной терапии, оптимизировать восстановление функции ЖКТ и сроки начала энтеральной поддержки.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии -реанимации ГКБ СМП Г.Владимира, больницы СМП им.Соловьева г.Ярославля, областной клинической больницы Г.Владимира, Ярославской областной клинической больницы, городской больницы №1 г.Рыбинска.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съездах и конгрессах

Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008); 12 конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008); IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009); Межобластная научно-практической конференция «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Вологда, 2009); I Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010); Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2010); IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2012); II Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Одесса, 2012); 19 конгресс Словацкого общества анестезиологии и интенсивной терапии

Вена, 2012); 13 съезд Федерации анестезиологии и реаниматологии (Санкт-Петербург, 2012); 14-я Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012).

Публикации

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Целенаправленная инфузионная терапия тяжелой травмы и гастроинтестинальная дисфункция"

ВЫВОДЫ

1. При послеоперационных расстройствах кровообращения: артериальной гипо-тензии, низких значениях 8суОг и гиперлактатемии, показано проведение целенаправленной инфузионной терапии.

2. ЦНТ изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов была эффективна в достижении за 6 часов целевых значений ЦВД и АДср., но малоэффективна в восстановлении БсуОг и нормализации уровня лактата. Гиперлактатемия у больных сохранялась более 12 часов.

3. Применение на стартовом этапе целенаправленной терапии ГР для коррекции изучаемых послеоперационных нарушений кровообращения позволило ускорить достижение целевых значений АДср., ЭсуОг и сократить продолжительность гиперлактатемии до 12 часов.

7. После эффективной ЦНТ с ГР наблюдались меньшая тяжесть гастроинтести-нального повреждения и более быстрое восстановление функции кишечника по шкале А. ЯеЫат (2008). При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1-2 сутки) начало энтеральной поддержки при большем объеме вводимых смесей у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к целенаправленной инфузионной терапии в послеоперационном периоде тяжелой травмы являются нарушения кровообращения и кислородного баланса на системном (артериальная гипотензия АДср. менее 65 мм рт.ст. и 8суОг менее 65%), регионарном (АПД менее 60 мм рт.ст.) и тканевом (гиперлактатемия более 2 ммоль/л) уровнях.

2. Адекватность восстановления гемодинамики, кислородного баланса и тканевой перфузии оценивается по достижению целевых значений АДср.>65 мм рт.ст., 8суС>2 65-75%, АПД>60 мм рт.ст., лактата<2 ммоль/л. В дальнейшем рекомендуется динамический мониторинг и поддержание достигнутых целевых параметров.

6. Противопоказаниями к включению ГР в ЦНТ у больных с тяжелой травмой, являются гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), гипернатриемия (выше 150 ммоль/л), длительная олигоанурия (более 6 часов) на фоне инфузионной терапии и продолжающееся кровотечение без возможности его надежной остановки. 7. После стабилизации гемодинамики и кислородного статуса важной задачей интенсивной терапии является ранняя энтеральная поддержка в первые 48 часов тяжелой травмы. Для оценки функционального состояния ЖКТ рационально использовать шкалу А.ЯеЫат (2008), что позволяет объективно выразить степень гастроинтестинального повреждения и отследить динамику его развития в ответ на лечебные усилия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Неронов, Дмитрий Владимирович

1. Аддаев Д.А. Восполнение дефицита ОЦК раненым при массовом поступлении / Д.А. Аддаев, В.Д. Слепушкин // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск. - 2002. - С. 157.

2. Богоявленский И.Ф. Применение гипертонического раствора натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф / И.Ф.Богоявленский, И.О. Закс // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 2.- С. 59 64.

3. Бутров A.B. Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний. / A.B. Бутров, C.B. Галенко // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2007. - № 1. - С. 57 - 60.

4. Бутров A.B. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных: методические рекомендации МЗСР РФ / A.B. Бутров, C.B. Свиридов, Т.С. Попова, В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов и др. М., 2006.- 52 с.

5. Валлет Б. Роль кишечника в полиорганной недостаточности / Б. Валлет; под ред. Э.В. Недашковского // Освежающий курс лекций Архангельск - Тромсе. - 1998.- № 5. С. 202 - 206.

6. Гайтон А.К. Медицинская физиология / А.К. Гайтон, Дж.Э. Холл; под ред. В.И. Кобрина. М.: Логосфера, 2008. - 1296 с.

7. Гвинутт К. Реанимация и интенсивная терапия пациентов с тяжелой сочетанной травмой / К. Гвинутт; под ред. Э.В.Недашковского // Освежающий курс лекций. -Архангельск. 2008. - № 14. - С. 196 - 203.

8. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, C.B. Чубченко и др. // Инфекции в хирургии. 2007. - Том 5, № 3. - С.20-29

9. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии: методические рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, П.В. Подачин и др.; под ред. B.C. Савельева. Новосибирск, 2008. - 34 с.

10. Гельфанд Б.Р. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине /под ред. Б.Р. Гельфанд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 256 с.

11. Гельфанд Б.Р. Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов. М.: Гэотар-медицина, 2009. - 954 с.

12. Гуманенко Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е.К.Гуманенко, В.К. Козлов. -М: Гэотар-медиа, 2008. 608 с.

13. Гутиеррез Г. Гипоксия кишечника двигатель СПОН / Г. Гутиеррез, С. Малик; под ред. Э.В. Недашковского // Освежающий курс лекций. - Архангельск - Тром-се.- 1997.-№4.-С. 283 -291.

14. Ермолов A.C. Структура госпитальной летальности при травме груди и пути ее снижения / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов и др. // Хирургия. 2006 .-№9.-С. 16-20.

15. Жбанников П.С. Метод малообъёмных инфузий гипертонического раствора хлорида натрия в коррекции артериальной гипотензии у больных с эндогенной интоксикацией: дис. . канд. мед. наук: 14.01.20 / Жбанников Петр Станиславович. Ярославль, 2002. - 161 с.

16. Жбанников П.С. Коррекция гемодинамики гипертоническим раствором хлорида натрия при критических состояниях / П.С. Жбанников, А.Н. Ганерт, A.B. Забусов // Общая реаниматология. 2007. - № 5-6. - С. 179-182.

17. Жбанников П.С. Малообъемное восстановление гемодинамики в целенаправленной терапии абдоминального сепсиса / П.С. Жбанников, Д.В. Михин, А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов // Инфекции в хирургии. 2011. - том 9, №2. - С. 55-60.

18. Жданов Г.Г. Реанимация и интенсивная терапия / Г.Г. Жданов, А.П. Зильбер. -М.: Академия, 2007. - 400 с.

19. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы: книга 1 / А.П. Зильбер. Петрозаводск, - 1995. - 360 с.

20. Исраелян JI.A. Применение гиперосмолярных гипертонических солевых растворов у больных с пораженным мозгом / JI.A. Исраелян, А.Ю. Лубнин // Вестник интенсивной терапии. 2007. - №3. - С. 53 - 58.

21. Ключевский B.B. Травматический шок: диагностика и лечение на медицинских маршрутах / В.В. Ключевский, К.А. Гураль, Э.В. Недашковский. Ярославль,2009. 540 с.

22. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке / У. Краймейер; под ред. Э.В.Недашковского // Освежающий курс лекции. -Архангельск Тромсе. - 1997. - № 4. - С. 283- 291.

23. Мазуркевич Г.С. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи / под ред. Г.С. Мазуркевич, С.Ф. Багненко. СПб.: Политехника, 2004. - 539 с.

24. Малышев В.Д. Интенсивная терапия: руководство для врачей / под ред. В.Д. Малышев, C.B. Свиридов. М., 2009. - 712 с.

25. Мальцева JI.A. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции / Л.А.Мальцева, JI.B. Усенко. Днепропетровск, 2006. - 136 с.

26. Марино П.Л. Интенсивная терапия / П.Л. Марино. М.:Геотар-медиа, 2010. - 768 с.

27. Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике / С.Т. Метельский // РЖГГХ. 2009. - №4. - С. 51-56

28. Мур Э. Экстренная медицинская помощь при травме / Э. Мур. М.: Практика,2010.- 743с.

29. Пасько В. Г. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / Пасько Владимир Григорьевич. М., 2006. - 255 с.

30. Пасько В.Г. Лечение полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.Г. Пасько // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2008.-№3.-С.3-30.

31. Попова Т.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии / Т.С. Попова, A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев. М.: ООО «МедЭкспертПресс», 2005. -460 с.

32. Попова Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили, И.Н. Лейдерман. М.: ООО «Из-дат. дом «М-Вести», 2002. - 320 с.

33. Проценко Д.Н. Оценка эффективности и безопасности гипертонического изотонического раствора "ГиперХаес" в лечении острой гиповолемии / Д.Н. Проценко, Е.А. Евдокимов, Б.Р. Гельфанд // Вестник интенсивной терапии. 2009. - №4. -С. 16-20.

34. Решетников С.Г. Инфузионная терапия в периоперационном периоде (обзор литературы) / С.Г. Решетников, A.B. Бабаянц, Д.Н. Проценко и др. // Интенсивная терапия. 2008. - №1. - С. 2 - 7.

35. Рощин Г.Г. Синдром абдоминальной компрессии у больных с изолированной травмой живота. / Г.Г. Рощин // Матер1али III Нащонального конгресса (VIII з'Тзду) анестезюлопв Укра'ши. Одеса. - 2000. - С. 207-210.

36. Руднов В.А. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии / В.А. Руднов // Интенсивная терапия. 2006. - № 1. - С. 4 - 8.

37. Савельев B.C. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / под ред. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд. М., 2010. - 360 с.

38. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 512 с.

39. Шестопалов А.Е. Объемзамещающая терапия острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / А.Е. Шестопалов, В.Г. Пасько // Трудный пациент. 2005. - № 4. - С. 7-11.

40. Шефи Ш. Центральная венозная сатурация (Scv02): польза и ограничения / Ш. Шефи, Р. Пирс; под ред. Э.В.Недашковского // Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». Архангельск. - 2009. -№14-С. 153 -159

41. Ярошецкий А.И. Прогнозирование летального исхода при тяжелой политравме / А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №6. - С. 58 - 64.

42. Яковлева Ю.В. Оценка состояния кровообращения кишечника и его роль в формировании синдрома полиорганной недостаточности. Интралюминальная тонометрия / Ю.В. Яковлева, А.В. Бутров // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2004. -№1.- С.2-8.

43. Alister V. Hypertonic saline for peri-operative fluid management / V. Alister, K. Burns, T. Znajda et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. - Vol.1.

44. Al-Mufarrej F. Understanding intra-abdominal hypertension: From the bench to the bedside электронный ресурс. / F. Al-Mufarrej, L.M. Abell, L.S.Chawla // J Intensive Care Med. 2011. - Apr 27. - Режим доступа: http://jic. sagepub.com

45. Antonelli M. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006 / M. Antonelli, M. Levy, P. Andrews et al. // Intensive Care Med. 2007. - №33. - C. 575-590.

46. Asensio J. A. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care / J. A. Asensio, D.D. Trunkey (ed). Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2008. - 785p.

47. Assalia A. Influence of hypertonic saline on bacterial translocation in controlled hemorrhagic shock / A. Assalia, H. Bitterman, T. Hirsh et al. // Shock. 2001. - Vol.15. - P.307

48. Balci C. Procalcitonin levels as an early marker in patients with multiple trauma under intensive care / C. Balci, R. Sivaci, G. Akbulut et al. // J. Int. Med. Res. 2009. - Vol. 37.-P. 1709- 1717.

49. Ball C.G. The secondary abdominal compartment syndrome: not just another posttraumatic complication / C.G Ball., A. W. Kirkpatrick, P.McBeth // Can J Surg. 2008. -№51(5).-P. 399-405.

50. Balogh Z. Mission to eliminate postinjury abdominal compartment syndrome / Z. Ba-logh, A. Martin, K. van Wesssen et al. // Arch Surg. 2011. - №146(8). - P. 938-943

51. Balogh Z. Secondary abdominal compartment syndrome: a potential threat for all trauma clinicians / Z. Balogh , F. Moore , E. Moore , W. Biffl // Injury. 2007.-№38(3). - P.272-279.

52. Balogh Z. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted earlyTand are harbingers of multiple organ failure / Z. Balogh, B. McKinley, J. Holcomb et al.// J Trauma. 2003. - №54. - P.848-859.

53. Balogh Z. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome / Z.Balogh, B. McKinley, C. Cocanour et al. // Arch Surg. 2003. -№138. - P.637-642.

54. Banks C.J. Review article: Hypertonic saline use in the emergency department / C.J. Banks, J.S. Furyk // Emergency Medicine Australasia. 2008. - Vol. 20. - P. 294 -305.,

55. Barbee R.W. Assessing shock resuscitation strategies by oxygen debt repayment / R.W. Barbee, P.S. Reynolds, K.R. Ward // Shock. 2010. - №33(2). - P.l 13-122.

56. Barros J. The Effects of 6% Hydroxyethyl Starch-Hypertonic Saline in Resuscitation of Dogs with Hemorrhagic Shock / J. Barros // Anesth Analg. 2011. - №112. - P.395-404.

57. Bauer P. Significance of venous oximetry in the critically ill / P.Bauer, K.Reinhart, M.Bauer // Med Intensiva. 2008. - Vol. 32. - P. 134 - 142.

58. Bender R. Hypertonic saline during CPR: Feasibility and safety of a new protocol / R.Bender, M.Breil, U.Heister et al. // Semin. Neurol. 2006. - Vol. 26. - P. 396 - 402.

59. Berger M.M. Enteral nutrition and cardiovascular failure: from myths to clinical practice / M.M. Berger, R.L. Chiolero // J Parenter Enteral Nutr. 2009. - №33(6). -P.702-709.

60. Bilello J.F. Prehospital Hypotension in Blunt Trauma: Identifying the "Crump Factor" / J.F.Bilello, J.W.Davis, D.Lemaster et al. // J. Trauma. 2009. - Vol. 4.

61. Bilkovski R.N. Targeted resuscitation strategies after injury / R.N. Bilkovski, E.P. Rivers , H.M. Horst // Curr. Opin. Crit. Care. 2004. - Vol. 10. - P. 529 - 538

62. Bishop S. Bowel motions in critically ill patients: a pilot observational study / S. Bishop et al. // Crit Care Resusc. 2010. - №12(3) P. 182-185.

63. Blow O. The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from major trauma / O. Blow, L. Magliore, J. Claridge, K. Butler, J. Young // J Trauma. 1999. - №47. - P.964-969.

64. Bogner V. The "time" factor. Its impact in pathophysiology and therapy of multiple trauma / V.Bogner, W.Mutschler, P.Biberthaler // Unfallchirurg. 2009. - Vol.112. - P. 838 - 845.

65. Boldt J. The impact of fluid therapy on microcirculation and tissue oxygenation in hypovolemic patients: a review Intensive / J. Boldt // Intensive Care Medicine. 2010. -Vol. 36.-P. 1299- 1308.

66. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation / J. Boldt // Br. J. Anaesth. 2007. -Vol. 99.-P. 312-315.

67. Boldt J. Safety of nonblood plasma substitutes: less frequently discussed issues / J. Boldt // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. - Vol. 27. - P. 495 - 500.

68. Braga M. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition / M. Braga, L. Gianotti, O. Gentilini et al. // Crit Care Med. 2001. - №29. - P.242-248.

69. Bunn F. Colloid solutions for fluid resuscitation Электронный ресурс./ F. Bunn, D.

70. Trivedi, S. Ashraf // Cochrane Database Syst Rev. 2011. - №16;(3). - Режим доступа:http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CDOO 1319/frame.ht ml.

71. Bulger E.M. Hypertonic resuscitation of hypovolemic shock after blunt trauma: a randomized controlled trial / E.M. Bulger, G.J. Jurkovich, A.B. Nathens et al. // Arch Surg. -2008.-№143.-P.139-149.

72. Bulger E.M. Out-of-hospital Hypertonic Resuscitation After Traumatic Hypovolemic Shock: A Randomized, Placebo Controlled Trial / E.M. Bulger // Ann Surg. 2011. -№253(3).-P. 431-441.

73. Cabrales P. Polymerized bovine hemoglobin can improve small volume resuscitation from hemorrhagic shock in hamsters / P.Cabrales, A.Tsai, M.Intaglietta // Shock. -2009.-Vol. 31.-P. 300-307.

74. Callagher J.J. Intra-abdominal hypertension / J.J. Callagher // AACN Advanced Critical Care. 2010. - №21(2). - P. 205-217.

75. Cheatham M.L. Resuscitation end points in severe sepsis: central venous pressure, mean arterial pressure, mixed venous oxygen saturation, and. intra-abdominal pressure / M.L. Cheatham // Crit Care Med. 2008. - №36. - P. 1012-1014.

76. Cheatham M.L. Abdominal perfusion pressure / M.L. Cheatham, M.L.N.G. Malbrain; in R.R. Ivatury, M.L. Cheatham, M.L.N.G. Malbrain, M. Sugrue (eds) // Abdominal compartment syndrome. Georgetown: Landes Biomedical, 2006. - 69-8lp.

77. Cheatham M.L. Results from the International Conference of Experts on Intraabdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome / M.L. Cheatham, M.L. Malbrain, A.Kirkpatrick et al. // Intensive Care Med. 2007. - №33. - P.951-962.

78. Cheatham M.L. Intraabdominal pressure monitoring during fluid resuscitation / M.L. Cheatham // Curr Opin Crit Care. 2008. - №14. - P.327-333.

79. Cherkas D. Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid management / D.Cherkas // Emerg Med Pract. 2011. - № 13(11). - P. 1 -19.

80. Chiara O. Resuscitation from hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran, and hypertonic saline solutions / O. Chiara, P. Pelosi, L. Brazzi // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. 1915 - 1922.

81. Claridge J.A. Persistent occult hypoperfusion is associated with a significant increase in infection rate and mortality in major trauma patients / J.A. Claridge, T.D.Crabtree, S.J. Pelletier et al. // J. Trauma. 2000. - Vol. 48. - P. 8 - 14.

82. Clark J. Intestinal crosstalk a new paradigm for understanding the gut as the «motor» of critical illness / J.Clark, C.Coopersmith // Shock. - 2007. - №28(4). - P.384-393

83. Cotton B.A. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies / B.A. Cotton, J.S. Guy , J.A. Morris Jr, N.N. Abumrad // Shock. -2006.-№26(2).-P. 115-21.

84. Cox C.S. Hypertonic saline modulation of intestinal tissue stress and fluid balance / C.S. Cox et al. // Shock. 2008. - №29(5). - P.598-602.

85. Cravo S.L. Involvement of catecholaminergic medullary pathways in cardiovascular responses to acute changes in circulating volume / S.L. Cravo et al. // Brazilian Journalof Medical and Biological Research. 2011. - №44. - P. 877-882.

86. Cruz R.J. Jr. Early effects of 7.5% hypertonic saline solution on splanchnic perfusion after hemorrhagic shock / R.J. Cruz Jr., M.M. Yada-Langui, A.G. Garrido, L.F. Figueiredo, M.Rocha e Silva // Acta Cir. Bras. 2006. - №21(2). - P. 106 -112.

87. De Almeida Costa E.F. Afferent pathways involved in cardiovascular adjustments induced by hypertonic saline resuscitation in rats submitted to hemorrhagic shock / E.F. De Almeida Costa, G.R. Pedrino, O.U. Lopes // Shock. 2009. - Vol. 32. - P. 190 -193.

88. De Felippe J. Treatment of refractory hypovolaemic shock by 7.5% sodium chloride injections / J. De Felippe, J. Timoner, I. Velasco et al. // Lancet. 1980. - Vol. 2. -P. 1002-1004.

89. Deitch EA. Gut-origin sepsis: Evolution of a concept Электронный ресурс. / E.A.Deitch // Surgeon. 2012. - Apr 23. - Режим доступа: http://www.thesurgeon.net/article7S 1479-666X( 12)00033-9

90. Derikx J.P. New Insight in Loss of Gut Barrier during Major Non- Abdominal Surgery / J.P. Derikx et al. // Abdominal Surgery. 2008. - Vol. 3. - P. 39 - 54

91. Diebel L.N. Splanchnic mucosal perfusion effects of hypertonic versus isotonic resuscitation of hemorrhagic shock. / L.N. Diebel, S.L. Robinson, R.F. Wilson et al. // Am. Surg. 1993. - Vol. 59. - P. 495 - 499.

92. Diebel L.N. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, W.J.Brown // J Trauma. 1997. -№43(5).-P. 852-855.

93. DiGiovine B. Early enteral feeding benefits Mechanically Ventilated MedicalPatients / B. DiGiovine et al. // Chest. 2006. - №129. - P.960-967.

94. Dieterich H.J. Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia / H.J.Dieterich, T.Weissmiiller, P.Rosenberger, H.K. Eltzschig // Crit. Care Med. 2006. - №34(6). - P. 1775 - 1782.

95. Doig G.S. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomised controlled trials / G.S. Doig, P.T. Heighes, F. Simpson, E.A.Sweetman // Injury. 2011. - №42(1). - P.50-56.

96. Donati A. Do we use Scv02 and 02Ere as therapeutical goals / A.Donati et al. // Minerva Anestesiologica. 2011. - vol.77; №5. - P.483-484.

97. Doty J.M. The effects of hemodynamic shock and increased intraabdominal pressure on bacterial translocation / J.M. Doty, J. Oda, R.R. Ivatury et al. // J Trauma. 2002. -№52(1). -P.13-17.

98. DuBose J. J. Clinical Experience Using 5% Hypertonic Saline as a Safe Alternative Fluid for Use in Trauma / J. J.DuBose et al. // J Trauma. 2010. - №68. - P. 1172-1177.

99. Eastridge B.J. Hypotension begins at 110 mm Hg: redefining "hypotension" with data / B.J.Eastridge, J.Salinas, J.G. McManus et al. // J. Trauma. 2007. - Vol. 63. - P. 291 -297.

100. Edelman D.A. Post-traumatic hypotension: should systolic blood pressure of 90-109mmHg be included? / D.A.Edelman, M.T.White, J.G. Tyburski // Shock. 2007. - Vol. 27.-P. 134- 138.

101. Elefthenadis E. Gut ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in elevat-edabdominal pressure in rats / E. Elefthenadis, K. Kotzampassi, K. Papanotas et al. // World J Surg. 1996. -№20. - P. 11 -15.

102. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. // Clinical Nutrition. 2006. - №25(2). - P.224 -360.

103. Fabiano G. Traumatic shock physiopathologic aspects / G.Fabiano, A.Pezzolla, M.A. Filograna et al. // G. Chir. - 2008. - Vol. 1-2. - P. 51 - 57.

104. Fearon K.C. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection / K.C. Fearon, O. Ljungqvist, M. Von Meyenfeldt et al. // Clin Nutr . -2005. №24(3). - P.466-477.

105. Feather C. Just one drop: the significance of a single hypotensive blood pressure reading during trauma resuscitations / C.Feather, B.P. Smith, H. Kulp et al.// J. Trauma. -2010. Vol. 68. - P. 1289 - 1294.

106. Fernandes C.I. Treatment of hemorrhagic shock with hypertonic saline solution modulates the inflammatory response to live bacteria in lungs / C.I. Fernandes, F.Llimona, L.C.Godoy et al. // Braz. J. Med. Biol. Res. 2009. - Vol. 42. - P. 892 - 901.

107. Finfer S. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units Электронный ресурс. / S. Finfer et al. // Critical Care. 2010. - №14. - Режим доступа: http://ccforum.cOm/content/14/5/R185

108. Fukatsu K. Detrimental Effects of Early Nutrition Administration After Severe Gut Ischemia-Reperfusion / K. Fukatsu, C. Ueno, Y. Maeshima // J. Surg. Res. -2008.149(1).-Р.31 -38.

109. Fuller B.M. Lactate as a hemodynamic marker in the critically ill / B.M. Fuller , R.P. Dellinger // Curr Opin Crit Care. 2012. - №18(3). - P.267-272.

110. Futier E. Conservative versus restrictive individualized goal-directed fluid administration in major abdominal surgery: a prospective randomized trial / E. Futier, J.M. Constantin, A. Petit et al. // Arch Surg. 2010. - №145(12). - P. 1193-200.

111. Gao X.Y. Effects of two fluid resuscitations on the bacterial translocation and inflammatory response of small intestine in rats with hemorrhagic shock / X.Y Gao., C.C.Ren, Q.Zhou et al. // Chin. J. Traumatol. 2007. - 10(2). - P.109 -115.

112. Gargiulo N.J. Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intraabdominal pressure / N.J.Gargiulo, R.J. Simon., W.Leon, G.W. Machiedo // Arch. Surg. 1998.-Vol. 133.-P. 1351-1355.

113. Gattas D.J. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) in acutely ill patients: an updated systematic review and meta-analysis / D.J. Gattas , A. Dan , J. Myburgh , L. Billot et al.// Anesth Analg. -2012.-114(1). P. 159-169.

114. Giglio M. Goal-derected haemodynamic therapy and gastrointestninal complication in major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials / M.Giglio et al. // British journal of anaesthesia. 2009. - 103(5). - P.637-646.

115. Giraud R. ScvO(2) as a marker to define fluid responsiveness / Giraud R et al. // J Trauma. -2011. 70(4). - P. 802-807.

116. Goldberg R.F. Intestinal alkaline phosphatase is a gut mucosal defense factor maintained by enteral nutrition / R.F. Goldberg, W.G. Austen Jr, X. Zhang et al. // Proc Natl Acad Sci USA.-2008. 105(9).-P.3551-3556.

117. Gonzalez E.A. Conventional dose hypertonic saline provides optimal gut protection and limits remote organ injury after gut ischemia reperfusion / E.A. Gonzalez // J Trauma. -2006. -61(1). -P.66-73

118. Handrigan M.T. Hydroxy ethyl starch inhibits neutrophil adhesion and transendothelial migration / M.T.Handrigan, A.RBurns, E.M. Donnachie., R.A. Bowden. // Shock. 2005. - 24(5). -P.434- 439.

119. Hazzouri A. Hypotension in the intensive care unit / Hazzouri A., Mazzone P. // Cleve. Clin. J. Med. 2006. - Vol. 73. - P. 1091 - 1097.

120. Hess J.R. Transfusion practice in military trauma / J.R. Hess, J.B. Holcomb // Transfus. Med. 2008. - Vol. 18. - P. 143 - 150.

121. Hildebrand F. The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction / F. Hildebrand, H.C.Pape, C.Krettek // Unfallchirurg. 2005. - Vol. 108. - P. 793 - 803

122. Hill L.T. The effect of intra-abdominal hypertension on gastrointestinal Function / L.T. Hill et al. // SAJCC. 2011. - Vol. 27, №1. - P. 12-19.

123. Holley A. Review article: Part one: Goal-directed resuscitation Which goals? Haemo-dynamic targets / A. Holley, W. Lukin, J. Paratz et al. // Emerg Med Australas. - 2012. -24(1).-P. 14-22.

124. Horton J.W. Hypertonic saline-dextran suppresses burn-related cytokine secretion by cardiomyocytes / J.W. Horton, D.L. Maass, J.White, B. Sanders // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2001. - Vol.280. - P. 1591 - 1601.

125. HoskingC. Low central venous oxygen saturation in haemodynamically stabilized trauma patients is associated with poor outcome / HoskingC.et al. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. -2011. 55(6). - P.713-721.

126. Hunter J.D. Sepsis and the heart / J.D.Hunter, M.Doddi // Br. J. Anaesth. 2010. - Vol. 104.-P.3 - 11.

127. Jakob S.M. Clinical review: Splanchnic ischaemia / S.M. Jakob // Crit. Care. 2002. - 6(4). -P. 306-312.

128. James M.F.Place of the colloids in fluid resuscitation of the traumatized patient / M.F. James // Curr Opin Anaesthesiol. 2012. - 25(2). - P.248-252.

129. Jansen T.C. Early Lactate-Guided Therapy in ICU Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized, Controlled Trial / T.C. Jansen, J.Bommel, J. Schoonderbeek et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. - Vol. 182. - P. 752 - 761.

130. Jhanji S. The use of early intervention to prevent postoperative complications / S. Jhanji, R. Pearse // Current Opinion in Critical Care. 2009. -№15. - P.349-354

131. Jonas J. Hypertonic/hyperoncotic resuscitation after intestinal superior mesenteric artery occlusion: early effects on circulation and intestinal reperfusion / J.Jonas , A.Heimann, U.Strecker, O.Kempski // Shock. 2000. - Vol. 14. - P. 24 - 29.

132. Kern J.W. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients / J.W. Kern, W.C. Shoemaker // Crit Care Med. 2002. - №30. - P. 1686-1692.

133. Khalid I. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation /1. Khalid, P. Doshi, B.DiGiovine // AmJCritCare. -2010.- 19(3).-P.261-268.

134. Kjelland C.B. The Role of Serum Lactate in the Acute Care Setting / C.B. Kjelland, D.

135. Djogovic I I J. Intensive Care Med. 2010. - Vol. 25. - P. 286 - 300.

136. K6nigsrainer I. The Gut is not only the Target but a Source of Inflammatory Mediators Inhibiting Gastrointestinal Motility During Sepsis / Konigsrainer I. et al. // Cell Physiol Biochem. 2011. -№28. - P.753-760.

137. Kreimeier U. Small-volume resuscitation: from experimental evidence to clinical routine. Advantages and disadvantages of hypertonic solutions / U. Kreimeier, K. Messmer // Acta. Anaesthesiol. Scand. 2002. - Vol. 46. - P. 625 - 638.

138. Krejci V. Effects of epinephrine, norepinephrine, and phenylephrine on microcircula-tory blood flow in the gastrointestinal tract in sepsis / V. Krejci, L.B. Hiltebrand , G.H. Sigurdsson // Crit Care Med. 2006. - 34(5). - P. 1456-1463.

139. Kvalheim V.L. Infusion of hypertonic saline/starch during cardiopulmonary bypass reduces fluidoverload and may impact cardiac function / V.L. Kvalheim et al. // Acta Anaesthesiol Scand. 2010. - 54(4). -P.485-493.

140. Lausevic Z. Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma / Z.Lausevic, M.Lausevic, J. Trbojevic-Stankovic // Can. J. Surg. 2008. - Vol. 51. - P. 97- 102.

141. Lendemans S. Clinical course and prognostic significance of immunological and functional parameters after severe trauma / S.Lendemans, E.Kreuzfelder, C.Waydhas // Unfallchirurg. 2004. - Vol. 107. - P. 203 - 210.

142. Lenz A. Systemic inflammation after trauma / A.Lenz, G.A.Franklin, W.G. Cheadle // Injury. 2007. - Vol. 38. - P. 1336 - 1345.

143. Levy M. M. The surviving sepsis campaign: results of an international guidelinebasedperformance improvement program targeting severe sepsis / M. M.Levy, R. P. Dellinger, S. R. Townsend et al. // Intensive Care Medicine. 2010. - 36(2). - P.222-231

144. Liszkowski M. Rubbing salt into wounds: hypertonic saline to assist with volume removal in heart failure / M. Liszkowski, A. Nohria // Curr Heart Fail Rep. 2010. -7(3). -P.134-139.

145. Liu L.M. HSD is a better resuscitation fluid for hemorrhagic shock with pulmonary edema at high altitude / L.M. Liu, D.Y. Hu, X.W. Zhou et al. // Shock. 2008. - №30. -P.714 -720

146. Liu F.C. Hydroxyethyl starch interferes with human blood ex vivo coagulation, platelet function and sedimentation / F.C. Liu, C.H. Liao, Y.W. Chang et al. // Acta Anaesthe-siol Taiwan. 2009. -№47. - P.71-78.

147. Lobo D.N. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial / D.N. Lobo, K.A. Bostock, K.R. Neal et al. //Lancet. 2002. - 359(9320). - P.1812-1818.

148. Lu Y.Q. Hypertonic saline resuscitation reduces apoptosis of intestinal mucosa in a rat model of hemorrhagic shock / Y.Q. Lu, W.D. Huang, X.J. Cai // J Zhejiang Univ Sci B. -2008.-9(11). P.879-84.

149. Madigan M.C. Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? / M.C. Madigan , C.D. Kemp , J.C. Johnson , B.A. Cotton // J Trauma.- 2008. 64(2). - P.280-285.

150. Malbrain M.L. Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intraabdominal hypertension / M.L.Malbrain; in: J.L.Vincent (eds) // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, Heidelberg, 2002. - P.792-814.

151. Malbrain M. Effect of abdominal perfusion pressure on outcome in mechanically ventilated patients / M.Malbrain, K. Schoonheydt, D. Viane, P. Meersseman, H.Dits // Intensive Care Med. 2005. - 31(1). - S5.Abstract 003.

152. Marik P. Hemodinamic parameters to guide fluid therapy Электронный ресурс./ Ma-rik P. et al. // Annals of intensive care. -2011.- 1:1.- Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159904/

153. Maijanovic G. Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomotic stability / G.Marjanovic, C.Villain, E. Juettner et al. // Ann. Surg. 2009. - 249(2). - P. 181 -185.

154. Marshall J. Multiple organ dysfunction syndrome Электронный ресурс./ J. Marshall //8 Critical Care 2003 WebMD. Режим доступа:http://www.slideshare.net/medbookonline/acs0813-multiple-organ-dysfunction-syndrome

155. Martin J.T. 'Normal' vital signs belie occult hypoperfusion in geriatric trauma patients / J.T Martin, F Alkhoury , J.A O'Connor et al. // Am. Surg. 2010 - Vol. 76. - P. 65 -69.

156. Mazzoni M.C. Volume changes of an endothelial cell monolayer on exposure to aniso-tonic media / M.C.Mazzoni, E.Lundgren, K.E. Arfors // J. Cell. Physiol. 1989. - Vol. 140.-P. 272-280.

157. McClave S.A. Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? / S.A. McClave, W.K.Chang // Nutr Clin Pract. 2003. -18(4). -P.279-284.

158. Melis M. Bowel Necrosis Associated With Early Jejunal Tube Feeding A Complication of Postoperative Enteral Nutrition / M.Melis, A.Fichera, M.Ferguson // Arch Surg. -2006.- 141. -P.701-704.

159. Midwinter M. J. Review Resuscitation and coagulation in the severely injured trauma patient / M. J. Midwinter, T. Woolley // Phil. Trans. R. Soc. B. 2011. - 366. - P. 192203.

160. Michelet P. Assessment of efficacy of hypertonic saline hydroxyethylstarch in haem-orrhagic shock / P.Michelet, F.Bouzana, D.Couret // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2010. -Vol. 29.-P. 13-18

161. Moore-01ufemi S. Resuscitation-induced gut edema and intestinal dysfunction / S.

162. Moore-Olufemi, H Xue , В. Attuwaybi // J. Trauma. 2005. - Vol. 58. - P.264 - 270.

163. Mura M. Intestinal ischemia-reperfusion-induced acute lung injury and oncotic cell death in multiple organs / M. Mura et al. // Shock. 2007. -28(2). - P.227-238.

164. Murao Y. Hypertonic saline resuscitation reduces apoptosis and tissue damage of the small intestine in a mouse model of hemorrhagic shock / Y. Murao et al. // Shock. -2003.- 20(1). -P.23-28.

165. Nacul F.E. The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endotoxemic rats: intravital video-microscopy analysis / F.E. Nacul, I.L. Guia, M.A. Lessa, E. Tibiri?a // Anesth Analg. 2010. -110(2). - P.547-554.

166. Nguyen N.Q. Delayed enteral feeding impairs intestinal carbohydrate absorption in critically ill patients / N.Q. Nguyen // Crit Care Med. 2012. - 40(1). - P.50-54.'

167. Nohe B. Volume replacement in intensive care medicine / B. Nohe, A. Ploppa, V. Schmidt, K. Unertl // Anaesthesist. 2011. - 60(5). - P.457-473.

168. Oda J. Hypertonic laetated saline resuscitation reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned patients / J. Oda, M. Ueyama, K. Yamashita, T. Inoue et al. // J Trauma/ 2006. - 60. - P.64-71.

169. Pearse R., D. Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome / R.Pearse, D. Dawson, J. Fawcett, A. Rhodes et al. // Critical Care. -2006. vol.9 (6). - P.694-699.

170. Peng Y.Z. Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients / Y.Z. Peng, Z.Q. Yuan, G.X. Xiao // Burns. 2001. - 27. -P.145-149.

171. Pinsky M.R. Functional Hemodynamic Monitoring / M.R. Pinsky, D. Payen (eds.). -Springer, 2005. P. 241-251

172. Powell-Tuck J. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients / Powell-Tuck J. et al. 2011. - 50p.

173. Plurad D.S.Early vasopressor use in critical injury is associated with mortality independent from volume status / D.S. Plurad, P. Talving , L. Lam et al. // J Trauma. 2011. - 71(3).-p.565-572.

174. Puskarich M. A. Prognostic Value and Agreement of Achieving Lactate Clearance or Central Venous Oxygen Saturation Goals During Early Sepsis Resuscitation / Puskarich M.A. et al. // Acad Emerg Med. 2012. - 19(3). - P.252-258.

175. Puyana J.C. Resuscitation of hypovolemic shock / J.C. Puyana in M.Fink, E. Abraham, J.L. Vincent, P.M. Kochanek (eds) // Textbook of Critical Care. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. - P. 1939-1940.

176. Radhakrishnan R.S. Hypertonic saline resuscitation prevents hydrostatically induced intestinal edema and ileus / R.S. Radhakrishnan // Crit Care Med. 2006. - 34(6). -P.1713-1718

177. Radhakrishnan R.S. Hypertonic saline alters hydraulic conductivity and up-regulates mucosal/submucosal aquaporin 4 in resuscitation-induced intestinal edema /R.S.

178. Radhakrishnan 11 Crit Care Med. 2009. - 37(11). - P.2946-2952.

179. Rady M.Y. Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate / M.Y. Rady, E.P. Rivers, R.M. Nowak // Am J Emerg Med. 1996. -14. - P.218-225.

180. Rahal L. Fluid replacement with hypertonic or isotonic solutions guided by mixed venous oxygen saturation in experimental hypodynamic sepsis / L. Rahal, A.G. Garrido, R.J. Cruz // J Trauma. 2009. - 67(6). - P. 1205-1212.

181. Reinhart K. Study protocol of the VISEP study. Response of the SepNet study group // K.Reinhart, F.M. Brunkhorst., C.Engel et al. // Anaesthesist. 2008. - Vol. 57. - P. 723 -728.

182. Reintam Blaser A. Gastrointestinal function in intensive care«patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems / Reintam Blaser A. et al. // Intensive Care Med. 2012. - 38. -P.384-394.

183. Reintam A. Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study Электронный ресурс. / A. Reintam, P. Parm, R. Kitus. et al. // Crit Care. 2008. - 12:R90. - Режим доступа: http://ccfomm.com/content/pdf7cc6958.pdf

184. Reynolds P.S. Lactate profiles as a resuscitation assessment tool in a rat model of battlefield hemorrhage resuscitation / P.S.Reynolds, R.W. Barbee // Shock. 2008. - 30(1). -P.48-54.

185. Ricardo R.A. Osmolality- and Na+ -dependent effects of hyperosmotic NaCl solution on contractile activity and Ca2+ cycling in rat ventricular myocytes / R.A. Ricardo,

186. R.A. Bassani, J.W. Bassani 11 Pflugers Arch. 2008. - Vol. 455. - P. 617 - 626.

187. Rivers E.P. Early Interventions in Severe Sepsis and Septic Shock: A Review of the Evidence One Decade Later / E.P. Rivers, M. Katranji, K.A. Jaehne et al. // Minerva Anestesiol. 2012. - 78(6). - P.712-724.

188. Rivers E. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al. //N Engl J Med. 2001. - 345. -P.1368-1377.

189. Rocha-e-Silva M. Small volume hypertonic resuscitation of circulatory shock / M.Rocha-e-Silva, F.Luiz, P.de Figueiredo // Clinics. 2005. - Vol. 60. - P. 159 - 172.

190. Rokyta R. Enteral nutrition and hepatosplanchnic region in critically ill patients -friends or foes? / Rokyta R. et al. // Physiol. Res. 2003. - 52. - P.31-37.

191. Ronco C. Fluid overload. Diagnosis and management / C.Ronco, M.Costanzo, R.Bellomo, A. Maisel (eds). Karger, 2010.-237 p.

192. Sallum E.A. Blood loss and transcapillary refill in uncontrolled treated hemorrhage in dogs / E.A. Sallum, S.Sinozaki, A.M. Calil et al. // Clinics (Sao Paulo). 2010. - Vol. 65.-P. 67-78

193. Santry H.P. Fluid resuscitation: past, present, and the future / H.P.Santry, H.B. Alam // Shock. 2010. - Vol. 33. - P. 229 - 241.

194. Scalea T.M. Central venous oxygen saturation: a useful clinical tool in trauma patients /4»

195. Scalea T.M., Hartnett R.W., Duncan A.O. et al. // J Trauma 1990. Vol. 30. - P. 15391543.

196. Scholz T. Impact of hypertonic and hyperoncotic saline solutions on ischemia-reperfusion injury in free flaps / T.Scholz, G.R. Evans // Plast. Reconstr. Surg. 2008. -Vol. 122. - P. 85 - 94.

197. Schulman A.M. Predictors of patients who will develop prolonged occult hypoperfusion following blunt trauma / A.M. Schulman, J.A. Claridge, G.Carr // J. Trauma. 2004. -Vol. 57.-P. 795 - 800.

198. Schultz M.J. Evidence lost to treatment of critically-ill patients? / M.J. Schultz et al. //

199. Minerva anestesiol. 2009. - Vol. 75/ - P.715-729.

200. Schwarz N.T. Selective jejunal manipulation causes postoperative pan-enteric inflammation and dysmotility / N.T. Schwarz, J.C. Kalff, A. Turler et al. // Gastroenterology. -2004.- 126(1).-P.159-169. +

201. Shah S.K. Resuscitation-Induced Intestinal Edema and Related Dysfunction: State of the Science / S.K. Shah, K.S. Uray, R.H. Stewart et al. // J. Surg. Res. 2011. - Vol. 166(1). -P.120- 130.

202. Shi H.P. Hypertonic saline improves intestinal mucosa barrier function and lung injury after trauma-hemorrhagic shock / H.P. Shi, E.A. Deitch // Shock. 2002. - 17(6). -P.496-501.

203. Shoemaker W. C. Pathophysiology, monitoring, and therapy of shock with organ failure / W. C.Shoemaker, M.Beez // Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 2010. - 14. - P.5-15.

204. Stern S.A. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? / S.A. Stern // Curr. Opin. Crit. Care. 2001. - Vol. 7. - P. 422 - 430.

205. Strandvik G.F. Hypertonic saline in critical care: a review of the literature and guidelines for use in hypotensive states and raised intracranial pressure / G.F. Strandvik // Anaesthesia. 2009.- Vol. 64. - P. 990 - 1003.

206. Sukhotnik I. Effect of elevated intra-abdominal pressure and 100% oxygen on superior mesenteric artery blood flow and enterocyte turnover in a rat /1. Sukhotnik , J. Mogilner , L. Hayari et al. // Pediatr Surg Int. 2008. - 24(12). - P. 1347-1353.

207. Thom O. Pilot study of the prevalence, outcomes and detection of occult hypoperfusion in trauma patients / O. Thom, D.M. Taylor, R.E. Wolfe et al. // Emerg. Med. J. 2010. -Vol. 27.-P. 470-472.

208. Teixeira C. Central venous saturationis a predictor of reintubationin difficult-to-wean patients / C. Teixeira et al. // Crit Care Med. 2010. - Vol 38(2). - P. 491-496.

209. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. The EDEN Randomized Trial Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury Injury. 2011. - 42(1). - P.50-56.

210. Tillinger W. Hypertonic saline reduces neutrophil-epithelial interactions in vitro and guttissue damage in a mouse model of colitis / W. Tillinger, D.F. McCole, S J. Keely // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2008. - 295(6). - P.1839-1845.

211. Tisherman S A. Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation / S A. Tisher-man et al. // J Trauma. 2004. - Vol.57. - P.898 -912.

212. Trof RJ. Greater cardiac response of colloid than saline fluid loading in septic and non-septic critically ill patients with clinical hypovolaemia / RJ. Trof, S.P. Sukul, J.W. Twisk et al. // Intensive Care Medicine. -2010. Vol. 36. - P. 697 - 701.

213. Tyagi R. Hypertonic saline: a clinical review / R. Tyagi, K. Donaldson, C.M. Loftus, J. Jallo // Neurosurg Rev. 2007. - 30. - P.277-290.

214. Uray K.S. Nuclear factor-kappaB activation by edema inhibits intestinal contractile activity / K.S. Uray, Z.Wright, K.Kislitsyna et al. // Crit. Care Med. 2010. - 38(3)/ - P.861 - 870.

215. Vajda K. Heterogeneous microcirculation in the rat small intestine during hemorrhagic shock: quantification of the effects of hypertonic-hyperoncotic resuscitation / K. Vajda., A.Szabo, M. Boros // Eur. Surg. Res. 2004. - 36(6). - P. 338 - 344.

216. Vassar J J. Prehospital resuscitation of hypotensive trauma with 7.5% NaCl versus 7.5% NaCl with added dextran: a controlled trial / J.J. Vassar, C.A. Perry, J.W. Holcroft // J Trauma. 1993. - Vol. 34. - P.622-633.

217. Vega D. The influence of the type of resuscitation fluid on gut injury and distant organ injury in a rat model of trauma/hemorrhagic shock / D.Vega, C.D. Badami., F.J. Caputo et al. // J. Trauma. 2008. - Vol. 65(2). - 409 - 414.

218. Velasco I.T. Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock / I.T.Velasco, V.Pontieri, M. Rocha e Silva // Am .J. Physiol. 1980. - Vol. 239. - P.664 - 673.

219. Vincent J.L. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study / J.L. Vincent, Y. Sakr, C.L. Sprung et al // Crit Care Med. 2006. - 34. - P.344-353.

220. Vollmar B. Volume replacement and microhemodynamic changes in polytrauma /

221. B.Vollmar, M.D. Menger // Langenbecks Arch. Surg. 2004? - Vol. 389. - P. 485 -491.

222. Westphal M. Hydroxyethyl starches: different products—different effects / M. West-phal, M.F. James, S. Kozek-Langenecker et al. // Anesthesiology. 2009. - Vol.111. -P. 187-202.

223. Wilson W.C. Trauma critical care. Vol. 1.Emergency Resuscitation. / W.C. Wilson,

224. C.M. Grande, D.B. Hoyt (eds). New York - London: «informa». - 2006. - 912p.

225. Wilson W.C. Trauma critical care. Vol. 2. Hemodynamic Management/ W.C. Wilson, C.M. Grande, D.B. Hoyt (eds). New York - London: «informa». - 2006. - 1382p.

226. Woolsey C.A.Vasoactive drugs and the gut: is there anything"new? / C.A. Woolsey, C.M.Coopersmith // Curr Opin Crit Care. 2006. - 12(2). - P.155-159.

227. Wright C. Fluid resuscitation: a Defence Medical Services Delphi study into current practice / C.Wright, P.Mahoney, T.Hodgetts et al. // J. R. Army Med. Corps. 2009. -Vol. 155.-P. 99- 104.

228. Yanfang Guan Montrose. Intestinal ischemia-reperfusion injury: reversible and irreversibledamage imaged in vivo / Yanfang Guan, R. T. Worrell., A.Tiplothy Pritts, H.Marshall // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2009. - 297(1). - PI 87-196.

229. Yazigi A. Correlation between central venous oxygen saturation and oxygen delivery changes following fluid therapy / Yazigi A. et al // Acta Anaesthesiol Scand. 2008. -Vol.52.-P.1213-1217.

230. Younes R.N. Hypertonic / hyperoncotic solution in hypovolemic patients: experience in the emergency room / R.N. Younes, D.Birolini // Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. -2002. -Vol. 57. P. 124 - 128.

231. Zakaria R. Hypertonic saline resuscitation improves intestinal microcirculation in a rat model of hemorrhagic shock / R. Zakaria, N.L. Tsakadze, R.N. Garrison // Surgery. -2006. Vol. 140. - P. 579 - 587.

232. Zaloga G.P. Feeding the Hemodynamically Unstable Patient: A Critical Evaluation of the Evidence / G.P. Zaloga, P.R. Roberts, P. Marik // Nutr Clin Pract. 2003. - Vol.18. -P.285- 293.

233. Zander R. Fluid management / R. Zander. Melsungen: Bibliomed — Medizinische Verlagsgesellschaft mbH,, 2009. - 125p.

234. Zenati M.S. A Brief Episode of Hypotension Increases Mortality in Critically 111 Trauma Patients / M.S. Zenati // J. of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. -2002 Vol. 53. - P. 232 - 237.