Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трофический статус больных в восстановительном периоде хирургической инфекции

На Мр а вдх,рукописи

Багиров Валех Али оглы

Трофический статус больных в восстановительном периоде хирургической инфекции.

14.00.27-хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь 2009 год.

003465356

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Андрей Дмитриевич Никольский

доктор медицинских наук,

профессор Михаил Николаевич Калинкин

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Галина Николаевна Румянцева

доктор медицинских наук,

профессор Николай Николаевич Петрищев

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Р.Ф.

Защита состоится 14.04.2009 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Ученый секретарь Д иссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

/ В.В. Мурга

Аюуальность проблемы.

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что основа жизнедеятельности любого организма - обмен веществ и энергии. Применительно к лечебному процессу состояние метаболизма определяет базис восстановительных возможностей пациента. [Попова Т.С., 1982,1991,2002;СеменчукИ.Д.исоавт, 1996; ЛуфтВ.М., 2002; Цацаниди К.Н. и соавт., 2002; Rombeau J.L., 1993;Andris DA.etal., 1994; Lopez Mart D., 1999].

Термин «статус питания» [синонимы трофический, алиментарный статус] впервые предложен в 1948 г. Sinclair Н.М. как интегральный показатель состояния здоровья, являющийся результатом взаимодействия организма с окружающей средой посредством потребления из нее питательных веществ [Громова O.A. и соавт., 2007].

В то же время отмечены выраженные изменения метаболизма больных, связанные с активностью воспалительного процесса при хирургической инфекции. [Гальперин Ю.М., 1986; Лященко Ю.Н. и соавт., 1998; Костюченко A.JL, 2001; Луфт В.М. и соавт., 2002; Andris, D.A. et al., 1994; Lopez Mart D, 1999].

Под термином хирургическая инфекция в настоящее время понимают воспалительные заболевания, лечение которых проводится преимущественно хирургическими методами. [Бушик В.Я. и соавт., 2006].

Известна взаимосвязь тяжести состояния пациентов и нарушений трофического статуса в остром периоде хирургической инфекции. [Border J.R.,1990; Dietrich К.А. et al., 1990; Souba W.W., 1994; Ziegler T.R. 1994; Zwiener U. et al., 1993].

Внимание исследователей привлекли факты, свидетельствующие о возможности воздействия патогенных микроорганизмов на параметры метаболизма организма хозяина. Подобными свойствами обладают и возбудители хирургической инфекции. [Верткин А.Л. и соавг., 1998; Маянский А.Н., 1999].

Важным фактором, определяющим состав тела больных с гнойно-воспалительной хирургической патологией, являются возраст и пол. Имеется ряд сообщений о том, что избыток массы тела, особенно с возрастом, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. [Chandra R. К. et al., 1989; Thomas M.L. et al.,1989; Lindeman R. D., 1990].

Существует достаточное количество работ, результаты которых указывают на то, что индивидуальные параметры метаболизма, в том числе и при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, генетически детерминированы [Border J.R., 1990; Border J.R. et al., 1990; Souba W. et al., 1994]. Наследуемые особенности метаболизма во многом определяют характер нарушений трофического статуса при хирургической инфекции [WilmoreD.W. et al.,1991 ; Ziegler T.R., 1994].

Роль ЦНС, как важнейшего регулятора метаболического ответа при гнойно-воспалительной хирургической патологии, не подлежит сомнению. Имеется теоретическая и экспериментальная база, обосновывающая это утверждение. Более того, выявлены зоны головного мозга, оказывающие регуляторное влияние на обменные процессы, в том

числе при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях [Kaplan Н. I., 1985; Stoudemine А. et al., 1993]. Изменения деятельности ЦНС при хирургической инфекции в ряде случаев удавалось регистрировать путем проведения ЭЭГ [Данилов М.В., 1995; Kubiki St.M., 1974; Angstrum HJ., 1978; Flemmingl. et al.,1981;BauerG. et al., 1982].

В то же время, сведения, характеризующие особенности компонентного состава тела пациентов с гнойно-воспалительной хирургической патологией в зависимости от перечисленных факторов разрознены, имеют узкоспециализированную направленность. Накопленные к настоящему времени данные касаются, прежде всего, острого периода хирургической инфекции и требуют целостного осмысления.

В клинике хирургических болезней до сих пор не придаётся должного значения накопленным теоретическим знаниям о возможном взамовлянии параметров трофического статуса, состояния ЦНС и характера течения гнойно-воспалительной хирургической патологии.

При этом в остром периоде хирургической инфекции ведущая роль в лечебном процессе принадлежит хирургической санации гнойного очага инфекции, рациональной антибактериальной, иммунотропной терапии, детоксикационным мероприятиям и симптоматическому лечению [Стручков В.И.1991; Гельфанд Б.Р. и соавт.,1998].

В периоде исхода воспаления основной задачей является уменьшение срока временной нетрудоспособности, снижение частоты инвалидизации и рецидивов. Имеющиеся литературные данные показывают, что при отдельных видах хирургической инфекции частота рецидивов может достигать 35% [Стручков В.И. 1991; Лопухин Ю.М. и соавт.,1997]. Это подчёркивает необходимость подробного рассмотрения основных патологических процессов в восстановительном периоде хирургической инфекции.

В то же время, представляется обоснованным, использовать, для объяснения патофизиологической основы хронизации и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов понятие о процессе патоаутокинеза. Это связано с тем, что в периоде исхода воспалительного процесса воздействие возбудителя минимально, но в целом ряде случаев развитие патологии продолжается. Таким образом, болезнь формирует условия своего дальнейшего прогрессирования. Это и является патофизиологической сущностью процесса патоаутокинеза [Калинкин М.Н., 1994; Ломоносов Д.А.,2002]. Создание условий для хронизации и рецидивирования хирургической инфекции связано с формированием новых патологических взаимосвязей между изменёнными в процессе болезни органами и системами. В этой связи особенно актуально рассмотрение изменений трофического статуса и ЦНС, с позиций учения о патоаутокинезе. Поиск взаимосвязей межу ними, соотнесение их с характером клинического течения хирургической инфекции, позволи найти новые подходы к профилактике рецидивов и снижению частоты хронизации гнойно-воспалительной хирургической патологии. Изучение факторов, оказывающих влияние на характер изменений трофического статуса и ЦНС у пациентов, перенёсших хирургическую инфекцию, даст возможность выделить группу больных, нуждающихся в

ивной диагностике и коррекции изменений состава тела и ЦНС в восстановительном :риоде хирургической инфекции. Это позволит не только улучшить состояние боль->ix, но и получить выраженный экономический эффект.

Цель исследования.

Изучение трофического статуса у больных в восстановительном периоде хирурги-хкой инфекции и совершенствование принципов диагностики и коррекции его нару-ений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности трофического статуса у больных с гнойной хирургической оологией в периоде исхода воспалительного процесса.

2. Установить факторы, влияющие на характер и тяжесть изменений состояния пита-[я у пациентов в восстановительном периоде хирургической инфекции.

3. Выявить взаимосвязи нарушений трофического статуса и состояния ЦНС уболь-IX в периоде исхода заболевания при гнойно-воспалительной хирургической патоло-и.

4. Усовершенствовать принципы диагностики и коррекции нарушений питательного атуса у пациентов, перенёсших хирургическую инфекцию с позиций концепции пато-токинеза.

Научная новизна.

Впервые с позиций нейронутрициологии проведена оценка трофического статуса льных с хирургической инфекцией в периоде исхода воспалительного процесса. До-зана необходимость исследования и своевременной сочетанной коррекции измене-¡й питательного статуса и ЦНС у больных с гнойными процессами в восстановитель-м периоде. Впервые установлена значимость изучения SIRS и тяжести состояния льного по шкале SAPS II для оценки нарушений трофического статуса в фазу исхода спаления. Впервые обоснована целесообразность дифференцированного назначения едств нутритивной поддержки у пациентов с гнойной хирургической патологией в сстановительном периоде. Впервые показано участие механизмов патоаутокинеза в |рмировании и поддержании изменений питательного статуса и ЦНС в стадии исхода спаления у больных перенёсших гнойно-воспалительные хирургические заболевания.

Практическая ценность. . На основании проведённых исследований состояния питания у пациентов с хирурги-ской инфекцией в восстановительном периоде проанализированы и уточнены изменил состава тела обсуждаемой категории больных. Внедрены в клиническую практи-методики комплексной оценки состояния питания пациентов в периоде исхода спаления. Усовершенствованы принципы коррекции питательного статуса в свете едставлений о патоаутокинезе, с учетом выявленных взаимосвязей изменений питанного статуса и состояния ЦНС в восстановительном периоде гнойных хирургичес-

ких заболеваний. Показана целесообразность широкого внедрения в практическое здравоохранение оценки тяжести состояния больного по шкале SAPS II и выраженности SIRS, для выявления пациентов с повышенным риском нарушения трофического статуса с целью их дальнейшего обследования и восстановительного лечения.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются при лечении больных с хирургической инфекцией в ОГХ ОКБ г. Твери, хирургического отделения ЦРБ г Осташков. Положения диссертации изучаются на практических занятиях студентами 5-6 курсов лечебного факультета ТГМА. Изложенные в работе материалы стали важной частью практических рекомендаций школы-семинара по президентской программе подготовки кадров «Высокие технологии на службе здравоохранения и социальной защиты».

Апробация работы.

Результаты работы изложены в материалах конференций:

Десятый международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Москва 2006), научно-практическая конференция с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков 2006), научная сессия «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения» (Тверь 2006), VII межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (В.Новгород 2007).

Материалы исследования доложены на заседании регионального отделения Российского общества хирургов г. Твери и Тверской области 28 февраля 2008 года.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ; в том числе 3 - в международной и 2 - в центральной печати.

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании сотрудников курса хирургических болезней ФПДО ПК и ППС, кафедры клинической иммунологии и аллергологии, общей патологии, госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии ТГМА 22.05.2008.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Купирование симптоматики основного заболевания у большинства больных в восстановительном периоде хирургической инфекции, не приводит к нормализации расстройств трофического статуса.

2. Состояние питания в периоде исхода воспалительного процесса определяется результатом взаимодействия возбудителей гнойной инфекции и организма больного в условиях проводимого комплексного лечения.

3. Основой сохранения изменений иммунного статуса в восстановительном периоде хирургической инфекции следует считать формирование патоаутокинетических мех; низмов патологии, одним из которых является взаимосвязь изменений трофическог статуса и ЦНС.

4. Значительная часть пациентов, перенёсших гнойно-воспалительные хирургические заболевания, нуждается в комплексном изучении состояния питания и ЦНС, а также в разработке индивидуальных программ восстановительного лечения с использованием нутрицевтиков и мозговых метаболизантов.

Объём и струетура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и казателя литературы. Общий объем работы -145 страниц машинописного текста, включая список используемой литературы. Последний содержит 253 источника, из которых 131 на русском языке. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками.

Материал и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов наблюдения 150 больных с хирургической инфекцией в возрасте 45,2 ±2,0 года, находившихся на лечении в ОГХ ОКБ г. Твери в период с 1998 по 2005 годы.

У большинства (140;93,4%) наблюдавшихся больных хирургическая инфекция протекала с преобладанием местных признаков воспаления.

Острые формы гнойно-воспалительной хирургической патологии, регистрировались у 80 (53,3%) больных. Обострение хронического воспалительного процесса выявлено у 70 (46,7%) пациентов.

Среди наблюдавшихся пациентов, у 19 (12,7%) больных гнойный процесс локализовался на коже и в мягких тканях. Чаще выявлялись абсцессы, фурункулы, а также эрите-матозная форма рожистого воспаления. Средний балл по SAPS II в данной группе обследованных составил 21,9±3,2 ,что соответствует средней степени тяжести состояния. Преобладал «умеренно выраженный» SIRS (1,3±0,3). Лечение этого контингента больных длительное время проводи лось в амбулаторно-поликлинических условиях. У ряда больных оно оказалось безуспешным - течение заболевания приобретало затяжной характер, в ряде случаев отмечались признаки начинающейся генерализации процесса. Вышеперечисленные обстоятельства послужили основанием для госпитализации этих пациентов в среднем на 5-6 сутки от начала заболевания в отделение гнойной хирургии Областной клинической больницы.

Гнойно-воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, хондрит, бурсит, артрит) зарегистрировано у 12 (8%) пациентов. Среднее число баллов по SAPS II (11,7 ±2,9) и степень выраженности SIRS (1,0±0,3) указывали на неоднородность данной группы больных, тяжелое и крайне тяжелое течение болезни лишь у части пациентов. Длительность лечения таких пациентов до поступления в отделение гнойной хирургии ОКБ составила в среднем 91,6 суток, из которых 67,1 суток больные находились на стационарном лечении в ЦРБ.

Наиболее многочисленную (119;79,3%) группу составили больные с гнойно-воспа-

лительными поражениями брюшины, органов брюшной полости забрюшинной клетчатки (распространённый перитонит, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, холангит, несформированные наружные кишечные свищи, абсцессы печени, инфицированный панкреонекроз). В условиях хирургических отделений ЦРБ им выполнялись различные хирургически операции - аппендэктомия, холецистэктомия, увивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки и другие оперативные вмешательства при абдоминальной хирургической патологии. Однако ранний послеоперационный период у них осложнился гнойными процессами со стороны послеоперационной раны или органов брюшной полости - формированием внутрибрюшных абсцессов, желчных и кишечных свищей, флегмоны забрюшинной клетчатки. Вышеперечисленные осложнения послеоперационного периода послужили основанием для госпитализации таких пациентов в ОГХ ОКБ. Длительность стационарного лечения до поступления в ОКБ у данной категории пациентов составила в среднем 16,6±7,4 суток. Койко-день в ОГХ ОКБ у обследованных больных составил в среднем 43,7±3,7. Средний балл по SAPS II был равен 18,8±1,1.

В ряде случаев имело место сочетание, у одного больного нескольких заболеваний из перечисленных групп.

Для выявления особенностей соматометрического статуса (СС) у 150 пациентов с хирургической инфекцией производилось измерение роста и веса. Изучались окружности талии, плеча, бедра, голени. Измерялись толщина кожной складки (ТКС) по стандартной методике каллиперометрии [Давыдов Б.Н.,2000] в 17 точках: над двуглавой мышцей плеча, над трёхглавой мышцей плеча, в подлопаточной области, в подвздошной области, над большой грудной мышцей, на бедре, на голени, на предплечье, на щеке, на подбородке, под дном полости рта, под нижними ребрами, в поясничной области, по правой среднеаксиллярной линии, в параумбиликальной области, над надколенником, в подколенной ямке.

Полученные результаты явились основанием для вычисления относительной жировой массы тела (ОЖМТ) в процентах от массы тела как среднее от значения, вычисленного по 3-м различным способам: по Давыдову (2000), noDurnin(1978), Паржизково (1962). Кроме того, рассчитывались общее количество воды (ОКВ) в процентах от массы тела, индекс массы тела (ИМТ), идеальная масса тела (ИдМТ), процент от идеально массы тела (%ИдМТ), окружность мышц левого плеча (ОМЛП), креатинино-ростово индекс (КРИ) [Давыдов Б.Н. 2000, Бузник И.М. 1978].

Интегральная оценка антропометрических данных проводилась с использование методики определения типов соматометрического статуса (СС) [Давыдов Б.Н.2000].

Для обобщения параметров трофического статуса использовалась методика, соде| жащая возрастно-половые нормативы, рекомендуемая Приложением № 5 приказа Mi нистерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от 05.08.2003 г. в соответстви

Методическими рекомендациями «Организация лечебного питания в лечебно-профи-нсгических учреждениях» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

Контрольную группу составили 76 здоровых добровольцев: 28 (36,8%) юношей и 48 •3,2%) девушки в возрасте 22,1±2.0 и 22,6±2,1 года соответственно.

Влияние различных факторов на трофический статус хирургических больных в вос-гановительном периоде хирургической инфекции изучалось путем проведения корре-яционного и сравнительного анализа. При этом сравниваемые группы уравновешиваясь не только по возрастно- половому составу, характеру течения, длительности периодов »болевания, количеству проведённых оперативных вмешательств, групповой и резус ринадлежности, характеру микрофлоры, но и по выраженности воспалительной реак-ии и тяжести состояния в периоде разгара хирургической инфекции.

Для объективной оценки тяжести состояния использовалась упрощённая шкала оцени острых функциональных изменений -"Simplified Acute Physiology Score" (SAPS II) LR. Le Gall et. al. 1993; Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000].

Для оценки состояния ЦНС 75 больным выполнена электроэнцефалография в пери-д исхода воспалительного процесса. Был использован 8-канальный энцефалограф "Ме-икор" ЭЭГ-8С (Венгрия) с международной системой наложения электродов" 10-20". апись осуществлялась в моно- и биполярных отведениях с обязательным применением ункциональных проб: открывание и закрывание глаз, фотостимуляция, 3-х минутная епривация сна по стандартной методике [Жадин М.Н., 1984]. Оценка результатов ЭЭГ проводилась врачом- нейрофизиологом ГУЗ ОКБ О.В. Погодиной.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием как параметрических, так и не параметрических показателей (критерия Стьюдента, Уэлча, Колмогорова-!мирнова, теста Мана-Уитни). В ряде случаев статистический анализ дополнялся процедурой проверки нормальности путём расчёта следующих параметров: критерия Колмогорова-Смирнова/Лиллифора, критерия Шапиро-Уилка, критериев Д'Агостино [Гланц С., 1998; Платонов А.Е.,2000 Дубнер П.Н., 2000; Орлов А.И., 2004].

Для выявления взаимосвязей между переменными рассчитывался коэффициент корреляции (г) Спирмена. В работе приводятся данные о статистически значимых коэффициентах корреляции (р<0,05)

Расчеты производились с применением персонального компьютера и использованием программного обеспечения Microsoft Exel и StatPlus в операционной системе Windows ХР.

Результаты исследования и их обсуждение.

Одним из наиболее информативных показателей, позволяющих выявить основные тенденции изменения состояния питания, является изучение индекса массы тела (ИМТ). Результаты изучения ИМТ, рассчитанные с учётом возрастного коэффициента, у пациентов в периоде исхода хирургической инфекции представлены в таблице 1.

Таблица I.

Характеристика питательного статуса в восстановительном периоде хирургической инфекции по показателю ИМТ.

Питательный статус Число пациентов % от числа пациентов Число обследованных в контрольной группе % от числа обследованных в контрольной группе Критерий Стью-дента (1)

Нормальный 36 35 24 31,6 0,47

Повышенное питание 11 10,7 25 32,8 3,56*

Ожирение 1 степени 14 13,5 5 6,6 1,57

Ожирение 2 степени 9 8,7 0 0 3,12*

Ожирение 3 степени 2 1,9 0 0 1,42

Ожирение 4 степени 1 1 0 0 1

Пониженное питание 11 10,7 12 15,8 0,98

Гипотрофия 1 степени 11 10,7 4 5,3 1,35

Гипотрофия 2 степени 7 6,8 6 7,9 0,27

Гипотрофия 3 степени 1 1 0 0 1

Всего 103 100 76 100 -

*р<0,05

Согласно представленным данным лишь у 1/3 пациентов выявлено оптимальное значение этого показателя. Распределение значений ИМТ у оставшейся части больных демонстрирует две разнонаправленные тенденции. Примерно у половины из них отмечены признаки избыточного, а у другой половины - недостаточного питания. При сравнении с показателями контрольной группы отмечено, что среди пациентов перенесших хирургическую инфекцию относительно меньше больных с невыраженным повышением питания, но в большем проценте случаев регистрируется ожирение 2 степени.

Для углубленного изучения состояния питания и особенностей изменения состава ла больных с гнойной хирургической патологией в периоде исхода исследовались пара-;тры характеризующие мышечную и жировую массу тела.

Важнейшим антропометрическим показателем, позволяющим оценить общую жиро-га массу тела (ОЖМТ) является толщина кожной складки над трехглавой мышцей еча(КЖСТ).

Таблица 2.

Трофический статус больных перенёсших гнойно-воспалительные хирургические заболевания в периоде исхода воспаления по ЮКСТ.

Состояние пнтания Число пациентов % от числа пациентов Число обследованных в контрольной группе % от числа обследованных в контрольной группе Критерии Стью-деита (1)

Повышенное 56 44,8 40 52,7 1,073

Нормальное 6 4,8 4 5,3 0.14

1ёгкое ■ арушение 9 • 7,2 15 19,7 2,43*

Нарушение средней "яжести 10 8 3 3,9 1,22

Тяжёлое крушение 44 35,2 14 18,4 2,71*

Всего 125 100 76 100 -

* р <0,05

Данные, приведенные в таблице 2, получены с учетом возрастно-половых различий, бращает на себя внимание примерно равное количество больных с избыточной КЖСТ 44,8% и с её редукцией 50,4%. Вместе с тем, число пациентов в восстановительном гриоде хирургической инфекции имеющих величину КЖСТ соответствующую нор-альному состоянию питания не достигает 5%. По отношению к контрольной группе, у эльных реже регистрировалось легкое снижение КЖСТ и чаще отмечалось выраженное ; снижение.

При анализе результатов исследования толщины кожной складки (ТКС) в 17 стандарт-ых точках, у больных перенёсших хирургическую инфекцию в сравнении с контрольной эуппой выявлено, что этот показатель в 8 точках у пациентов с гнойно-воспалительны-и хирургическими заболеваниями оказался меньшим, чем в контрольной группе.

Таблица

Сравнительные результаты измерения ТКС и окружностей у больных с хирургической инфекцией в восстановительном периоде.

Результаты измерения Больные Контрольная группа Критерий Стью-Дента (1)

М ±Дш М ±Дш

1. ТКС двуглавой мышцей плеча (мм) 7,02 0,40 11,32 0,68 5,39*

2. ТКС трёхглавой мышцей плеча (мм) 11,85 0,61 14,3 0,72 2,57*

3. ТКС под большой грудной мышцей (мм) 9,24 0,50 11,95 0,71 3,08*

4. ТКС на бедре (мм) 15,71 0,98 18,88 0,7 8 2,51*

5. ТКС на голени (мм) 9,65 0,57 14,3 0,65 5,32*

6. ТКС на предплечье (мм) 6,85 0,38 8,434 0,41 2,77*

7. ТКС на щеке (мм) 9,59 0,42 11,08 0,40 2,54*

8. ТКС по правой среднекасиллярной линии (мм) 11,21 1,19 14,36 0,63 2,31*

9. Окружность правого плеча (см) 27,63 0,61 25,84 0,43 2,38*

К Окружность правого бедра (см) 43,23 0,84 47,72 0,75 3,96*

11 Окружность правой голени (см) 32,41 0,58 34,88 0,53 3,11*

Окружность талии (см) 85,30 1,79 71,09 1,17 6,62*

*р<0,05

Как показано в таблице 3, у больных перенёсших абдоминальную хирургическу инфекцию, относительно контрольной группы оказались меньшими окружности пр вых бёдер и голеней, а окружности талии и правого плеча большими.

Это закономерным образом отразилось на значении ОЖМТ. У больных с гнойн! воспалительной хирургической патологией оно было меньше чем в контрольной груш 14,72%±0,53 и 17,65±0,51% (1=3,96 Р<0,05) соответственно. Характер распределения изм нений ОЖМТ у пациентов с хирургической инфекцией представлен в таблице 4.

Таблица 4

Состояние ОЖМТ у больных в восстановительном периоде хирургической

инфекции.

Величина ОЖ М Т Число пациентов % от числа пациент ов Ч исло обследованных в контрольной труп пе % от числа обследованных в контрольной группе Критерий Стью-дента (1)

Низкая ОЖМТ 36 26,1 1 1,3 6,23 *

ОЖМТ ниже средней 10 7,2 2 2,6 1,59

ОЖМТ средняя и выше средней 44 31,9 30 39,5 1,09

В ы сокая ОЖМТ 48 34,8 43 56,6 3,10*

В сего 138 100 76 100 -

* р <0,05

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том что, у пациентов, перенес ших хирургическую инфекцию, преобладали крайние варианты изменений ОЖМТ. Низ-ая и высокая ОЖМТ выявлены у 60,9% больных. По сравнению с контрольной группо! пациентов в периоде исхода воспаления при гнойно-хирургической патологии реж. встречается высокая ОЖМТ, а её редукция регистрируется чаще.

Белковый статус организма оценивали путем изучения соматического и висцераль ного пулов белка. Состояние мышечного белкового депо регистрировали антропомет ическими методами. Лабораторные показатели позволяют охарактеризовать висцераль ный пул белка.

Важнейшим показателем развития скелетной мускулатуры является окружност! [ышц плеча (ОМП). Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Состояние питания в периоде исхода воспаления при гнойно-воспалителыюп хирургической патологии по показателю ОМП.

Состояние питания Число пациентов % от числа пациентов Число обследованных в контрольной группе % от числа обследованных в контрольной группе Критерий Стъю-деита (!)

Повышенное 51 35,2 52 68,5 4,97*

Нормальное 38 26,2 15 19,7 1,10

Лёгкое нарушение 41 28,3 9 11,8 3,11*

Нарушение средней тяжести 12 8,3 0 0 3,60*

Тяжёлое нарушение 3 2,1 0 0 1,74

Всего 145 100 76 100 -

* р <0,05

Как видно из результатов, представленных в таблице 5 значения ОМП, рассчитанны учётом половых различий, соответствующие состоянию скелетной мускулатуры пр юрмальном питательном статусе зарегистрированы примерно у 1/4 больных. В 35,2'! :лучаев отмечен избыточный уровень ОМП, а в 38,7% - выявлена недостаточность ш гания в отношении мышечной массы. В сравнении с контрольной группой, среди паш ¿нтов, перенёсших хирургическую инфекцию, повышенная ОМП встречалась реже, легкая и средней тяжести редукция ОМП - чаще.

Состояние висцерального пула белка определяется прежде всего состоянием белков синтетической функций печени, иммунной системы и сердечно-сосудистой систем.1 яой целью изучались такие показатели периферической крови как общий белок, альб; 1ин, абсолютное число лимфоцитов. Результаты изучения упомянутых параметров »ериоде исхода воспаления у 102 больных представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Лабораторные показатели белкового статуса больных в восстановительном периоде хирургической инфекции.

Доля больных (%) Лабораторные показатели

Общий белок (Г/л) альбумины (г/л) Лимфоциты (абс. число)

с нормальными значениями показателей (73) 71,5% (44) 43,1% (68) 66,7%

с лёгким снижением юказателей (22) 21,6% (20) 19,6% (16) 15,7%

с умеренным снижением юказателей (7) 6,9% (27) 26,5% (14) 13,7%

с выраженным снижением показателей 0% (11) 10,8% (4) 3,9%

}сего (п= 102) 100% 100% 100%

I

Как видно из данных, приведённых в таблице 6, нормальные значения параметров, ' характеризующих висцеральный пул белка, выявлены в среднем у 60,5% больных, а у 39,5% отмечена редукция указанных параметров.

1 Результаты обобщённого исследования параметров трофического статуса, прове-I '¿иного в соответствии с методикой, утвержденной приказом

Рис. 1. Характеристика состояния питания больных с хирургической инфекцией в периоде исхода воспаления.

I 15

Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от05.08.2003 г. в со ветствии с Методическими рекомендациями «Организация лечебного питания в лечс но-профилактических учреждениях» Министерства Здравоохранения и социально развития РФ представлены на рисунке 1. Как видно из представленного рисунка у 61,7 больных отмечена редукция питательного статуса.

На основании изложенных выше данных представляется обоснованным заключен! что в периоде исхода воспаления, на фоне редукции клинических проявлений хирург ческой инфекции до 80% пациентов, выписываемых из хирургического стационара, им ют нарушения питательного статуса. При этом, трофические нарушения затрагивш практически все компоненты состава тела и, прежде всего, жировую и мышечн) массу тела. В восстановительном периоде хирургической инфекции наиболее часто встр чались комбинированные нарушения состояния питания больных.

С целью уточнения закономерностей изменения трофического статуса в восстаноп тельном периоде хирургической инфекции была проведена оценка тяжести состоян больных по шкале SAPS II в фазе разгара воспаления. Трофические маркёры оценш ■лись в связи с тяжестью состояния питания пациентов путем сравнительного межгру пового и корреляционного анализа. В результате исследования был выявлен ряд закон мерностей изменений компонентного состава тела пациентов в восстановителык периоде хирургической инфекции связанных с тяжестью их состояния в острой стад болезни.

В отношении жировой массы тела отмечено, что в периоде исхода воспаления о имела тенденцию к редукции при увеличении тяжести состояния пациентов в разга хирургической инфекции. Это подтверждается статистически значимым снижением ^ стоты регистрации у тяжелых больных ожирения 1 -й степени (в 3% и 18% случаев со< ветственно; t=2,32; р<0,05), снижением ТКС на лице и окружности правой голени (г -0,33 ), увеличением частоты встречаемости СС характеризовавшегося недостаточн ОЖМТ, взаимосвязанными с увеличением числа баллов по SAPS II (г=0,36). В то время, при более благоприятном течении острого периода болезни отмечается увели1 ние ТКС на конечностях, лице и туловище (г от 0,36 до 0,7). Однако у части больн выявлена противоположная тенденция. Тяжёлое течение гнойной хирургической i фекции в стадии разгара болезни характеризовалось взаимосвязями с ожирением в" рой степени и типами СС с повышенным ИМТ (г=0,43).

Изучение динамики показателей белкового метаболизма при хирургической инф< ции показало, что при увеличении тяжести состояния в стадии разгара воспаления восстановительном периоде отмечена тенденция увеличения белкового дефицита. В' стности, с ростом числа баллов по SAPS II на пике воспалительного процесса в перис его разрешения чаше встречалось тяжёлое снижение ОМП, реже регистрировалась н< мальная концентрация альбуминов плазмы крови (г=0,30; г=-0,30 соответственно). В

: время для пациентов с умеренной и средней тяжестью состояния в стадии разгара рургической инфекции в восстановительном её периоде оказались характерными нор-шьная концентрация альбуминов плазмы крови, невыраженное снижение числа лим->цитов и относительно не большие потери белка с мочой (г=0,31, г=0,30, г=0,35).

Получены данные, свидетельствующие о том что, после тяжелой болезни у пациен-в может регистрироваться не только истощение, но и ожирение.

Изменения трофического статуса в восстановительном периоде хирургической ин-:кции тесно связаны с её локализацией.

Исследование показало, что в периоде исхода воспаления наиболее изменёнными азапись показатели состояния питания больных с гнойно-воспалительной хирурги-ской патологией органов желудочно-кишечного тракта. У них выявлена наибольшая дукция как жировых, так и белковых депо. В несколько меньшей степени подобные нденции проявлялись и у больных с хирургическими гнойно-воспалительными забо-ваниями пищеварительных желёз и их потоковой системы. При этом, отмечена воз-зжность не только редукции, но и увеличения жирового компонента массы тела в пери-[е исхода воспаления. В наименьшей степени, трофический статус оказался изменённым юсстановительном периоде у больных с экстраабдоминальной хирургической инфек-1ей.

Проведенное исследование позволило установить особенности изменения трофи-:ского статуса в периоде исхода воспаления у пациентов с различной этиологией хи-ргической инфекции. Так при хирургической инфекции вызванной патогенными парками у пациентов в периоде исхода хирургической инфекции отмечались признаки :дукции прежде всего висцерального пула белка и жировых депо верхних конечностей, то же время преобладание кокковой флоры в патологических экссудатах острого :риода болезни оказалось связанным с редукцией ОЖМТ в стадии исхода воспалительно процесса. Сходные результаты показал сравнительный анализ параметров трофи-:ского статуса у пациентов, перенёсших гнойно-воспалительную патологию, обуслов-:нную Грам-положительной и Грам-отрицательной микрофлорой. У последних регистрирована тенденция к снижению висцеральных белковых запасов и редукция )дкожного жира верхних конечностей. При выявлении Грамположительной флоры в ;тром периоде хирургической инфекции в её исходе оказывался значимо сниженным ировой компонент массы тела.

Проведение сравнительного анализа параметров трофического статуса в периоде :хода гнойно-воспалительной патологии у пациентов различных возрастных групп поюлило выявить особенности компонентного состава тела связанных с возрастом. У щиентов в возрасте более 50 лет в восстановительном периоде хирургической инфек-ш зарегистрирована тенденция к увеличению жировой массы тела, преимущественно I счет подкожного жира верхних конечностей, верхней и нижних частей туловища. В то

же время, проанализированные параметры состояния белковых депо, указывают уменьшение запасов висцерального белка у больных старших возрастных групп, перз нёсших гнойно-воспалительную хирургическую патологию. Немаловажным предстаз ' ляется выявленное в этом возрасте статистически значимое уменьшение расчетного ко личестваводы.

Изучение параметров трофического статуса у мужчин и женщин, перенесших х:: рургическую инфекцию, позволяет высказать мнение, что наибольшие различия состс^ яния их питания касаются жирового компонента массы тела. Полученные результата указывают на тенденцию к редукции жировых депо у мужчин по сравнению с женщина ми в восстановительном периоде хирургической инфекции.

Генетически детерминированные особенности состояния питания пациентов в восн становительном периоде хирургической инфекции изучались путём сравнительного анл-j лиза параметров трофического статуса пациентов в зависимости от их групповой и резус принадлежности. При этом было выявлено, что для лиц, перенёсших гнойно- воспалительную хирургическую патологию с А(П) группой крови характерна большая редукц'/.* жирового компонента массы тела по сравнению с больными , имеющими В(Ш) и 0(1; группы крови. В то же время, в отличие от групповой принадлежности резус - принадлежность оказалась связанной с состоянием висцеральных белковых депо. Причем пр:;

„

знаки их редукции чаше отмечалась в восстановительном периоде хирургическои инфекции у резус - отрицательных пациентов.

Результаты изучения состояния ЦНС у пациентов в восстановительном периоде х:> рургической инфекции представлены на рис 2.

Нормальная ЭЭГ 22,2°/с

Изменённая ЭЭГ 66,7% Нормальной ЭЭГ

11,1%

Рис. 2. Распространённость изменений биоритмологии ГМ у пациентов, перенёсш::^ хирургическую инфекцию

Анализ выполненных электроэнцефалограмм показал, что из 63 обследованных боль-IX нормальная электроэнцефалограмма была выявлена лишь у 14 (22,2%) человек. Еще 7(11,1%) пациентов регистрировалась пограничная с нормой ЭЭГ.

Для выяснения характера взаимосвязей состояния питания и ЦНС при хирургической [фекции в периоде исхода воспалительного процесса больные были разделены на две уппы. Первую составили 21 пациент с нормальными или пограничными ЭЭГ. Осталь-ле 42 пациента с изменённой биоритмологией ГМ вошли в состав второй группы. >уппы не мели статистически значимых различий по возрастно-половому составу.

Результаты сравнительного анализа параметров трофического статуса представлены таблице 7

Таблица 7.

Состояние питания и ЦНС у больных в восстановительном периоде хирургической

инфекции.

Тараметры трофического статуса % больных 1 группы % больных 2 группы критерий Проверка нормальности распределения Уровень значимости различий по критерию Мана-Уитни.

Тяжёлое нарушение состояния питания по КЖСТ 14,3 36,6 2,04* Нормальность отклонена 0,0013**

ЭЖМТ ниже вредней 0 10,5 2,09*

Атипичный СС 38,5 73,3 2,14* Нормальность отклонена 0,0011**

Выраженное снижение концентрации альбуминов плазмы крови 0 12,9 2,11*

1<(), 05 корректно, в случае, если принята нормальность распределения признака у больных с I уппы крови (число больных II группы более 30 • принята нормальность распределения). * достоверность различий подтверждена по критерию Мана-Уитни.

Анализ данных таблицы 7 показывает, что у пациентов с нарушенной биоритмологи-й ГМ отмечена большая частота встречаемости нарушений питательного статуса. Прием, выявленные различия указывают как на редукцию жировой массы тела, так и висце-ального пула белка.

В свою очередь, изменения состояния питания у обсуждаемой группы пациент жазались связанными с характером выявляемых ЭЭГ- феноменов. Так корковая дн: штмия и снижение электрической активности головного мозга в большинстве случае Зыли ассоциированы с увеличением ТКС и величиной окружностей конечностей плечевого пояса. При этом отмечалась тенденция к повышению ИМТ и ОЖМТ (г= д 0,50). В то же время корковая ирритация и повышение электрической активности голо! ного мозга оказались взаимосвязанными с противоположными изменениями параме: ров трофического статуса, характеризовавшимися редукцией как липидных, так и белке аых депо (г= до 0,69). Следует отметить, что в ряде случаев отмечено сочетание изменени ЭЭГ подкорковых структур и коры ирритативного характера и признаков редукции мь щечной массы (г=0,32; г=0,56).

Несомненно, важным является регистрация взаимосвязи нормальной ЭЭГ и нор лальных параметров трофического статуса (г=0,32).

Результаты исследования показали существование многочисленных и разнонапраЕ генных изменений параметров трофического статуса пациентов в восстановительном ериоде хирургической инфекции. Нарушения состояния питания в периоде исхода воспаления сохраняются в условиях значительного ослабления воздействия патогенного юзбудителя и, следовательно, могут быть проявлением процесса «эндогенизации» па-ологии. Полученный фактический материал подтверждает предположение о том, что охранение изменений трофического статуса в восстановительном периоде хирурги-,еской инфекции связано с формированием общепатологических механизмов самоподдержания патологии. Рассмотрение изменений структуры тела пациентов, перенёсших нойно-воспалительную патологию с позиций патоаутокинеза позволяет обосновать юль этих изменений как важнейшего звена хронизации и рецидивирования хирургической инфекции.

Характер и направленность изменений трофического статуса в периоде исхода гной-ю-воспалительных хирургических заболеваний связаны с множеством факторов: лока-гизацией и тяжестью патологии, выраженностью процесса воспаления, видом возбудителя, возрастно - половыми особенностями организма.

Выявлены корреляции между изменениями трофического статуса и состоянием ЦНС ациентов, перенёсших хирургическую. Взаимосвязи между нарушением параметров рофического статуса и генетическими маркерами (групповой и резус принадлежностью больных) подтверждают возможность развития патологии под воздействием эндо-енных факторов.

Таким образом, в работе впервые показано участие патоаутокинетического механиз-1а в формировании и сохранении нарушений параметров питательного статуса и ЦНС у ¡ольных в восстановительном периоде хирургической инфекции.

Выводы

1. Восстановительный период хирургической инфекции у значительной (65-80%) сти больных сопровождается сохранением выраженных нарушений трофического ста-са - диспропорцией жирового и мышечного компонентов массы тела, снижением их :таболической активности.

2. Изменения состава тела пациентов с гнойной хирургической патологией в фазу хода воспаления носят разнонаправленный характер и определяются констелляцией [кторов, наиболее важными из которых являются тяжесть состояния по шкале SAPS II »строй фазе болезни (20 и более баллов) и абдоминальная локализация воспалительно-очага.

3. При тяжелом течении хирургической инфекции, в восстановительном периоде бо-зни наиболее стойкими являются изменения параметров метаболизма белков. При едней тяжести состояния больных в стадии острого воспаления, в периоде его исхода блюдается нарушение соотношения мышечной и жировой массы тела, причём воз->жна как редукция, так и нарастание последней.

4. Наиболее тяжелые нарушения состояния питания - снижение ОЖМТ, редукция матического и висцерального пулов белка выявлены у пациентов перенёсших хирур-ческую инфекцию, связанную с поражением ЖКТ.

5. Нарушения трофического статуса больных в восстановительном периоде хирурги-ской инфекции связаны с видом возбудителя, возрастом, полом, групповой и резус -инадлежностью.

6. У большинства пациентов (77,8%) с гнойной воспалительной хирургической пато-гией в стадии исхода воспалительного процесса имеются изменения биоритмологии ловного мозга. Изменения ЭЭГ обсуждаемой категории больных взаимосвязаны с рушениями состояния питания.

7. Причиной сохранения изменений трофического статуса пациентов в восстанови-гсьном периоде хирургической инфекции можно признать формирование патоаутоки-тических механизмов, поддерживающих нарушения состояния питания в стадии исхо-воспалительного процесса.

Прастические рекомендации

1. Больные, перенёсшие хирургическую инфекцию, в процессе реабилитации и дис-нсерного наблюдения, нуждаются в проведении исследования показателей трофичес-го статуса.

2. Группой риска сохранения нарушений трофического статуса в периоде исхода Золевания являются пациенты с абдоминальной хирургической инфекцией и тяжес-ео состояния по шкале SAPS II в остром периоде болезни 20 и более баллов.

3. Комплексное обследование, включающее изучение антропометрических парамет-в и лабораторных данных, объединённых единой системой оценки результатов позво-

ляет адекватно оценить состояние питания больных в восстановительном периоде >, рургической инфекции.

4. Алгоритм реабилитационных мероприятий в периоде исхода тяжёлой гнойно-вс палительной хирургической патологии должен включать в себя как изучение состоян питания и ЦНС, так и применение препаратов нутритивной поддержки в сочетании мозговыми метаболизантами

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние питания больных в восстановительном периоде хирургической и фекции в зависимости от тяжести хирургической воспалительной патологии [текст В.А. Багиров [и др.] // Нижегородский Медицинский Журнал, 2007. - №6.- С. 176 -1'

2. Взаимосвязь параметров трофического статуса и возраста у пациентов с хирург ческой воспалительной патологией [текст] / В.А. Багиров [и др.] //Нижегородский М дицинский Журнал, 2007. - №6.- С.179-181.

3. Соматометрические параметры больных с нарушением питательного стату< страдающих панкреатитом [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Высокие технологии службе здравоохранения и социальной защиты : материалы школы-семинара по През дентской программе подготовки кадров, (11 ноя. 2005 г.). - Тверь, Научная книга, 2005. ■ 39-41.

4. Обоснование принципов парентерального питания в свете концепции пагтоауток неза [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Высокие технологии на службе здравоохраь ния и социальной защиты : материалы школы-семинара по Президентской програм] подготовки кадров, (11 ноя. 2005 г.). - Тверь, Научная книга, 2005. - С 35 - 38.

5. Трофический статус больных с панкреатитом в периоде исхода воспаления [тем / В. А. Багиров [и др.] // Парентеральное и энтеральное питание: тезисы докладов десят го международного конгресса, (20-21 дек. 2006 г.). -М.,2006. - С. 55.

6. Изменения состояния питания и нервной системы и их взаимосвязи в восстанов тельном периоде хирургической инфекции [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Парентераг ное и энтеральное питание: тезисы докладов десятого международного конгресса, (20-дек. 2006 г.). - Москва, 2006. - С.56.

7. Взаимосвязи возбудителей хирургической инфекции и параметров трофическс статуса в периоде исхода воспаления [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Парентерально! энтеральное питание: тезисы докладов десятого международного конгресса, (20-21 д( 2006 г.). - Москва,2006. - С.57.

8. Патоаутокинетические механизмы в интеграции иммунной и нервной систем периоде исхода хирургического сепсиса [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Сепсис, проб; мы диагностики, терапии и профилактики : материалы научно-практической конфере ции с международным участием, (29-30 марта 2006 г.). - Харьков, 2006. - С. 138.

9. Изменения параметров питательного статуса при панкреатогенном сепсисе в г риоде исхода воспалительного процесса[текст] / В.А. Багиров [и др.] // Сепсис, проблеи

ностики, терапии и профилактики: материалы научно-практической конференции с кдупародным участием, (29-30 марта 2006 г.). - Харьков, 2006. - С. 141.

10. Проявления механизмов самоподцержания в патогенезе хирургической инфек-I [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Современные технологии диагностики и лечения олеваний органов пищеварения : материалы научной сессии, посвященной 70-летию VIA.-Тверь, 2006.-С. 151-154.

11. Трофический статус больных с тяжёлой патологией желчевыводящих путей в пе-)де исхода воспаления [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Искусственное питание и |>узионная терапия больных в медицине критических состояний : материалы VII-й крсгиональной научно-практической конференции, (11-12. апр. 2007 г.).- В.Новго-1,2007.-С. 59.

12. Нарушение трофического статуса больных с панкреатитом в восстановительном шоде [текст] / В.А. Багиров [и др.] // Искусственное питание и инфузионная терапия 1ьных в медицине критических состояний: материалы VII-й межрегиональной науч-пракгической конференции, (11-12. апр. 2007 г.).- В.Новгород,2007.- С.60.

Список сокращений

1удочно-кишечный тракт (ЖКТ)

1чнокаменная болезнь (ЖКБ)

сальная масса тела (ИдМТ)

(скс массы тела (ИМТ)

ькулёзный холецистит (КХ)

атинино-ростовой индекс (КРИ)

настная клиническая больница г.Твери (ОКБ)

нес количество воды (ОКВ)

>ужность мышц левого плеча (ОМЛП)

|ужность мышц плеча (ОМП)

[сление гнойной хирургии (ОГХ)

юсительная жировая масса тела (ОЖМТ)

>цент от идеальной массы тела (%ИдМТ)

(атометрический статус (СС)

щина кожной складки над трехглавой мышцей плеча (КЖСТ) [щины кожной складки (ТКС) [тральная нервная система (ЦНС) (тральная районная больница (ЦРБ) ктроэнцефалография (ЭЭГ)

PS II (Simplfied Acute Physiological Score) - упрощенная шкала оценки острых икциональных изменений

IS (systemic inflammatory response syndrome) - синдром системного ответа на воспаление

Сдано в набор 11.03.2009 г. Подписано в печать 11.03.09 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура "Times New Roman Суг". Печать офсетная. Объем 1,5 печ. листа. Заказ №252 Тираж 100 экз.

Отпечатано в филиале ОАО ТОТ «Осташковская типография» 172730, г. Осташков, ул. Володарского, 33

Известно, что состояние метаболизма определяет базис восстановительных возможностей пациента. [40;64;91;92;127;139;228]. Доказательства существования взаимосвязей возникновения и развития различной патологии базируются на значительном фактическом материале. Попытки его осмысления привели к возникновению целого ряда подходов, определяющих принципы диагностики и коррекции изменений параметров метаболизма при различных заболеваниях [72;74;89;113;115;119].

Особую значимость проблеме изменений трофического статуса пациентов придает тот факт, что по данным института питания РАМН, до 90% больных и пострадавших, поступающих в стационара имеют признаки гипо-и авитаминоза, более 50%- нарушения липидного обмена, а у 20% регистрируется истощение. [13].

Столь широкая распространённость и глубокая взаимосвязь изменений параметров трофического статуса и различных патологических процессов побуждают исследователей предпринимать активные изыскания в различных отраслях медицины. Важным патогенетическим механизмом, обуславливающим нарушения обменных процессов у пациентов с абдоминальной хирургической патологией, является синдром кишечной недостаточности. [48; 91;92]. В то же время отмечены выраженные изменения метаболизма больных, связанные с активностью воспалительного процесса при хирургической инфекции. [21;52;64;69;139]. У пациентов в критических состояниях отмечается прогрессирование мультиогранных дисфункций, нарушение утилизации и транспорта нутриентов на фоне увеличения энерго- пластических потребностей организма. Известна взаимосвязь тяжести состояния пациентов и нарушений трофического статуса в остром периоде хирургической инфекции. [86;147;161 ;235;252;253] .

Внимание исследователей привлекли факты, свидетельствующие о возможности воздействия патогенных микрооганизмов на параметры метаболизма организма хозяина. Подобными свойствами обладают и возбудители хирургической инфекции. [17;76].

Важным фактором, определяющим «состав тела» больных с гнойно-воспалительной хирургической патологией, являются возраст и пол. Имеется ряд сообщений о том, что избыток массы тела, особенно с возрастом, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. При этом с возрастом у мужчин и женщин возникает предрасположенность к различным заболеваниям [152;199;240].

Существует достаточное количество работ, результаты которых указывают на то, что индивидуальные параметры метаболизма, в том числе и при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, генетически детерминированы [147;235]. Наследуемые особенности метаболизма во многом определяют характер нарушений трофического статуса при хирургической инфекции [245;252].

Роль ЦНС, как важнейшего регулятора метаболического ответа при гнойно-воспалительной хирургической патологии, не подлежит сомнению. Имеется теоретическая и экспериментальная база, обосновывающая это утверждение. Более того, выявлены зоны головного мозга, оказывающие регу-ляторное влияние на обменные процессы, в том числе при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях [185;237]. Изменения деятельности ЦНС при хирургической инфекции в ряде случаев удавалось регистрировать путем проведения ЭЭГ [31;140;144;172;191].

В то же время, сведения характеризующие особенности компонентного состава тела пациентов с гнойно-воспалительной хирургической патологией в зависимости от перечисленных факторов разрознены и имеют узкоспециализированную направленность. Накопленные к настоящему времени данные касаются, прежде всего, острого периода хирургической инфекции и требуют целостного осмысления.

В клинике хирургических болезней до сих пор не придаётся должного значения накопленным теоретическим знаниям о возможном взаимовлиянии параметров трофического статуса, состояния ЦНС и характера течения гнойно-воспалительной хирургической патологии.

При этом в остром периоде хирургической инфекции важная роль в лечебном процессе принадлежит хирургической санации гнойного очага инфекции, рациональной антибактериальной и иммунотропной терапии, деток-сикационным мероприятиям и симптоматическому лечению [23;49;111].

В периоде исхода воспаления основной задачей является уменьшение срока временной нетрудоспособности, снижение частоты инвалидизации и рецидивов. Имеющиеся литературные данные показывают, что при отдельных видах хирургической инфекции частота рецидивов может достигать 35% [63;111]. Это подчёркивает необходимость подробного рассмотрения основных патологических процессов в восстановительном периоде хирургической инфекции.

В то же время, представляется обоснованным, использовать, для объяснения патофизиологической основы хронизации и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов понятие о процессе патоаутокинеза. Это связано с тем, что в периоде исхода воспалительного процесса воздействие возбудителя минимально, но в целом ряде случаев развитие патологии продолжается. Таким образом, болезнь формирует условия своего дальнейшего про-грессирования. Это и является патофизиологической сущностью процесса патоаутокинеза [47;62]. Создание условий для хронизации и рецидивирования хирургической инфекции связано с формированием новых патологических взаимосвязей между изменёнными в процессе болезни органами и системами. В этой связи особенно актуально рассмотрение изменений трофического статуса и ЦНС, с позиций учения о патоаутокипезе. Поиск взаимосвязей межу ними, соотнесение их с характером клинического течения хирургической инфекции, позволит найти новые подходы к профилактике рецидивов и хронизации гнойно-воспалительной хирургической патологии. Изучение факторов, оказывающих влияние на характер изменений трофического статуса и ЦНС у пациентов перенёсших, хирургическую инфекцию, даст возможность выделить группу больных, нуждающихся в активной диагностике и коррекции изменений состава тела и ЦНС в восстановительном периоде хирургической инфекции. Это позволит не только улучшить состояние больных, но и получить выраженный экономический эффект.

Цель исследования.

Изучение трофического статуса у больных в восстановительном периоде хирургической инфекции и совершенствование принципов диагностики и коррекции его нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности трофического статуса у больных с гнойной хирургической патологией в периоде исхода воспалительного процесса.

2. Установить факторы, влияющие на характер и тяжесть изменений состояния питания у пациентов в восстановительном периоде хирургической инфекции.

3. Выявить взаимосвязи нарушений трофического статуса и состояния ЦНС у больных в периоде исхода заболевания при гнойно-воспалительной хирургической патологии.

4. Усовершенствовать принципы диагностики и коррекции нарушений питательного статуса у пациентов, перенёсших хирургическую инфекцию с позиций концепции патоаутокинеза.

Научная новизна.

Впервые с позиций нейронутрициологии проведена оценка трофического статуса больных с хирургической инфекцией в периоде исхода воспалительного процесса. Доказана необходимость исследования и своевременной сочетанной коррекции изменений питательного статуса и ЦНС у больных с гнойными процессами в восстановительном периоде. Впервые установлена значимость изучения SIRS и тяжести состояния больного по шкале SAPS II для оценки нарушений трофического статуса в фазу исхода воспа ления. Впервые обоснована целесообразность дифференцированного назначения средств нутритивной поддержки у пациентов с гнойной хирургической патологией в восстановительном периоде. Впервые показано участие механизмов патоаутокинеза в формировании и поддержании изменений питательного статуса и ЦНС в стадии исхода воспаления у больных перенёсших гнойно-воспалительные хирургические заболевания.

Практическая ценность.

На основании проведённых исследований состояния питания у пациентов с хирургической инфекцией в восстановительном периоде проанализированы и уточнены изменения состава тела обсуждаемой категории больных. Внедрены в клиническую практику методики комплексной оценки состояния питания пациентов в периоде исхода воспаления. Усовершенствованы принципы коррекции питательного статуса в свете представлений о патоау-токинезе, с учетом выявленных взаимосвязей изменений питательного статуса и состояния ЦНС в восстановительном периоде гнойных хирургических заболеваний. Показана целесообразность широкого внедрения в практическое здравоохранение оценки тяжести состояния больного по шкале SAPS II и выраженности SIRS, для выявления пациентов с повышенным риском нарушения трофического статуса с целью их дальнейшего обследования и восстановительного лечения.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются при лечении больных с хирургической инфекцией в ОГХ ОКБ г. Твери, хирургического отделения ЦРБ г Осташков. Положения диссертации изучаются на практических занятиях студентами 5-6 курсов лечебного факультета ТГМА. Изложенные в работе материалы стали важной частью практческих рекомендаций школы-семинара по президентской программе подготовки кадров «Высокие технологии на службе здравоохранения и социальной защиты»,

Апробация работы.

Результаты работы изложены в материалах конференций: Десятый международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Москва 2006), научно-практическая конференция с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков 2006), научная сессия «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения» (Тверь 2006), VII межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (В.Новгород 2007).

Материалы исследования доложены на заседании регионального отделения Российского общества хирургов г. Твери и Тверской области 28 февраля 2008 года.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ; в том числе 3 - в международной и 2 - в центральной печати.

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании сотрудников курса хирургических болезней ФПДО ПК и ППС, кафедры клинической иммунологии и аллергологии, общей патологии, госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии ТГМА 22.05.2008.

118 Выводы

1. Восстановительный период хирургической инфекции у значительной (65-80%) части больных сопровождается сохранением выраженных нарушений трофического статуса - диспропорцией жирового и мышечного компонентов массы тела, снижением их метаболической активности.

2. Изменения состава тела пациентов с гнойной хирургической патологией в фазу исхода воспаления носят разнонаправленный характер и определяются констелляцией факторов, наиболее важными из которых являются тяжесть состояния по шкале SAPS II в острой фазе болезни (20 и более баллов) и абдоминальная локализация воспалительного очага.

3. При тяжелом течении хирургической инфекции, в восстановительном периоде болезни наиболее стойкими являются изменения параметров метаболизма белков. При средней тяжести состояния больных в стадии острого воспаления, в периоде его исхода наблюдается нарушение соотношения мышечной и жировой массы тела, причём возможна как редукция, так и нарастание последней.

4. Наиболее тяжелые нарушения состояния питания - снижение ОЖМТ, редукция соматического и висцерального пулов белка выявлены у пациентов перенёсших хирургическую инфекцию, связанную с поражением ЖКТ.

5. Нарушения трофического статуса больных в восстановительном периоде хирургической инфекции связаны с видом возбудителя, возрастом, полом, групповой и резус - принадлежностью.

6. У большинства пациентов (77,8%) с гнойной воспалительной хирургической патологией в стадии исхода воспалительного процесса имеются изменения биоритмологии головного мозга. Изменения ЭЭГ обсуждаемой категории больных взаимосвязаны с нарушениями состояния питания.

7. Причиной сохранения изменений трофического статуса пациентов в восстановительном периоде хирургической инфекции можно признать формирование патоаутокинетических механизмов, поддерживающих нарушения состояния питания в стадии исхода воспалительного процесса.

Практические рекомендации г

1. Больные, перенёсшие хирургическую инфекцию, в процессе реабилитации и диспансерного наблюдения, нуждаются в проведении исследования показателей трофического статуса.

2. Группой риска сохранения нарушений трофического статуса в периоде исхода заболевания являются пациенты с абдоминальной хирургической инфекцией и тяжестью состояния по шкале SAPS II в остром периоде болезни 20 и более баллов.

3. Комплексное обследование, включающее изучение антропометрических параметров и лабораторных данных, объединённых единой системой оценки результатов позволяет адекватно оценить состояние питания больных в восстановительном периоде хирургической инфекции.

4. Алгоритм реабилитационных мероприятий в периоде исхода тяжёлой гнойно-воспалительной хирургической патологии должен включать в себя как изучение состояния питания и ЦНС, так и применение препаратов нутритивной поддержки в сочетании с мозговыми метаболизантами