Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии РГ6 ОД им.В.П.Сербского

! 2 .'"Г ¡2

на правах рукописи

КАЛИНИН ВЛАДИМИР ВЕНИАМИНОВИЧ Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами (клинико-фармакотерапевтическое исследование)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинсхих наук

Москва -1996

Работа выполнена в отделе терапии психических заболеваний Государственного Научного центра психиатрии и наркологии МЗ

МП РФ.

Научные консультанты - профессор

профессор

Г.Я.Авруцкий С.Н.Мосолов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

А.Б.Смулевич М.А.Цивилько З.И.Кекелидэе

Ведущая организация - Психоневрологический институт им. М.Бехтерева, г.Санкт-Петербург.

Защита состоится "_

1996г. в"

часов на заседании Специализированного совета Д. 074.36.01 ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. проф. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ общей и судебной психиатрии.

Адрес: 119034 Москва, Кропоткинский пер., 23

Автореферат разослан "А_1996г.

Ученый секретарь Специализированного совета, к.м.н.

Н.Б.Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема тревоги уходит корнями в далекое прошлое. Вместе с тем, систематизированное, научное изучение феномена тревоги как психопатологического образования началось сравнительно недавно и достигло апогея в последние 10-15 лет. Это касается как исследований феноменологии, систематики тревожных состояний, так и изучения их патогенеза и терапии(Ю.А.Александровский, 1974, 1976, 1993; А.М.Вейн • и соавт., 1993;О.П.Вертоградова, 1980;

О.П.Вертоградова и соавт., 1980; В.М.Волошин, 1980;' Г.М.Дгакова и соавт., 1991; Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988; Cassano J. и соавт., 1988; Gelder М., 1989; KielholzP., Adams С., 1989; Liebowitz M.t 1989; Bronisch Т., 1990 и др.).

Это обусловлено, с одной стороны, высокой распространенностью тревожных расстройств в общей популяции, которая составляет не менее 3-6% (Kielbolz P., Adams С., 1989), а также тем, что в ряде стран были приняты к действию новые систематики тревожных расстройств (DSM-IV, МКБ-10), з которых принципиально по-нрвому освещаются вопросы их классификации, феноменологии и терапии. При этом в качестве основной и самостоятельной диагностической категории выделяется так называемое паническое расстройство (ПР), не имеющее пока полного аналога в отечественной психиатрии. В огромном числе исследований по психофармакотерапии и патогенезу этих состояний показано, что ПР имеет свойственный ему стереотип развития симптоматики и характер реагирования на определенные группы психотропных соединений, что позволяет отграничивать ПР от сходных в феноменологическом отношении других синдромов с преобладанием тревожного аффекта (Humble М., 1987 Achte К.. 1989; Boer J.,1988; Holmberg G-, 1989; Bronisch Т., 1990 и др.).

Катамнестическ&с исследование больных с подобной симптоматикой показало, что ее полное исчезновение наблюдается лишь у 11,7-25% больных (Marks J., Lader М., 1973; Nutzinger D. и соавт., 1990). Иными словами, у расстройств этой группы имеется отчетливая тенденция к затяжному и хроническому течению, что часто приводит к иивалидизации больных (Nutzinger D., Zapotoczky, 1985;Nutzinger D. и соавт., 1990).

Столь неблагоприятный отдаленный прогноз заболеваний с картиной ПР отчасти обусловлен несовершенством терапевтических методов, используемых для лечения. В этой связи следует отметить, что для терапии тревожных состояний применяют довольно большое число подходов и методов и в 4080% удается достичь благоприятного лечебного аффекта (Baljenger J. и соавт., 1988; Dager St. и соавт.,1990). Психофармакотерапия ПР включает применение всех основных классов психотропных соединений. В этой связи возникает задача' по выбору конкретного препарата для устранения тревоги у отдельного больного.

Вместе с тем, препараты, используемые для купирования тревоги, имеют отличия в механизме действия. С учетом это неактуальным следует считать изучение конкретных показаний для их дифференцированного назначения. Правомерно предположить, что сходная в психопатологическом планесимптоматика тревоги в рамках IIP, реагируя положительно как на антидепрессанты трициклической структуры, так и на бензодиазепины, представляет скорее сборную группу из ряда синдромов, имеющих возможные отличия в патогенезе.

Симптоматика ПР представляет идеальную модель для изучения психосоматического взаимодействия. Априорно ясно, что удельный вес собственно психических н соматик егетативкых симптомов в структуре панических атак может быть различен. Однако, не известно, выраженность каких

именно признаков имеет большее значение для оценки тяжести приступов, их частоты, прогноза заболевания в целом и эффективности терапии этих расстройств.

Необходимо также подчеркнуть, что имеются многочисленные варианты психопатологических состояний, когда тревожный аффект доминирует лишь на начальном этапе, существуя в последующем с обилием ином психопатологической симптоматики, которую, строго говоря, к тревожной отнести нельзя. Тревога в этих случаях выступает как аффективный фон, дающий начало симптоматике других психопатологических регистров (Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988; Lesse S.,1983; Peters U., 1983 Blin О. и соавт., 1989).

В то же время вопрос о динамических взаимоотношениях собственно тревожного аффекта и других психопатологических феноменов при этих состояниях остается открытым. Не ясна также прогностическая роль тревоги в плане влияния на результаты' терапии и малоизученным остается патогенез синдромов с ведущим тревожным аффектом.

Патогенез всех тревожных состояний не правомерно сводить

к единому стандартному механизму * и можно допустить

существование многоуровневой системы закономерностей

_ t

возникновения различной по своим проявлениям психопатологической симптоматики. Можно предположить, что определенное влияние на все различие психопатологической симптоматики оказывает межполуш арная асимметрия (ТА. Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977; Н.Н.Брагина, TA-Доброхотова, 1988;П.В.Симонов, 1981, 1987; С.Спрингер, Г-Дейч, 1983). Из этого вытекает важность анализа у больных с тревожными расстройствами межполушарной асимметрии, что может способствовать более полному пониманию патогенеза рассматриваемых состояний и отчасти объяснять закономерности возникновения той или иной психопатологической симптоматики.

Цель исследования.

Установление закономерностей формирования психопатологических синдромов с ведущим тревожным аффектом и разработка на етой основе системы эффективной, адекватной терапии с привлечением комплексного клинико-

психопатологического, психофармакотерапевтического,

нейропсихологического, нейрофизиологического и статистического анализов.

Основными задачами исследования являлись:

1. Изучение клиннко-психопатологических особенностей формирования синдромов с ведущим аффектом тревоги у больных разной нозологической принадлежности (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, невротические и неврозоподобные состояния). *

2. Установление взаимосвязей аффекта тревоги с другими психопатологическими феноменами (бред, галлюцинации, навязчивости, аффект тоски) на основе квантифицированных стандартизованных данных (психопатологических и нейрофизиологических) у больных с острыми приступами шизофрении и невротическими расстройствами.

3. Изучение роли различных факторов в генезе тревожной симптоматики на примере синдрома так называемого панического расстройства; выявление факторов риска и прогноза при подобных состояниях.

4. • Определение нейропсихология еских параметров (выраженность" алекситимии, факторы межполушарной асимметрии) у больных с картиной панического расстройства в качестве возможных предикторов различных видов психофармакотерапии.

5. Сравнительное изучение спектра психотропной активности препаратов с разным механизмом действия при лечении больных с картиной панического ' расстройства (сопоставление эффекта кломипрамина и альпразолама).

6. Изучение клинического эффекта новых антидепрессантов - избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при тревожно-депрессивных состояниях у больных маниакально-депрессивным психозом с целью выявления круга показаний для их назначения.

7. Разработка методов индивидуального прогнозирования эффективности терапии при изолированном применении кломипрамина или альпразолама у больных паническим расстройстьом :: выявление на этой основе системы оптимальной терапии.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Теоретическую основу работы составляет концепция гетерогенности расстройств с ведущим аффектом тревоги у больных эндогенными психозами и невротическими расстройствами по данным клинико-психопатологического изучения и психофармакологического тестирования. Здесь впервые показано неравнозначное участие полушарий головного

с и

мозга в происхождении психопатологической и

соматовегетативной симптоматики. Это объясняет различие а выраженности эффекта психотропных препаратов у больных с ПР и дает конкретные рекомендации по выбору адекватной терапии при их лечении.

Проведенное исследование позволило установить на статистически верифицированном материале закономерности формирования различных психопатологических синдромов с ведущим тревожным аффектом. Изучено взаимоотношение тревоги и других психопатологических симптомов на примере острых психотических состоянии в рамках шизофрении и у больных ПР.

Впервые установлено влияние фактора алекситимий на картину ПР и его прогностическое значение при определении тяжести заболевания и прогноза эффективности терапии психотропными препаратами: В процессе исследования выделено два подтипа больных ПР (алекситимический и неалекситимический), которые различаются между собой не только по клинической картине атак, но также и -по прогнозу течения заболевания и результатам терапии.

Установлено значение факторов мозговой латерализации как в происхождении алекситимии, так и в клинико-психопатологическом оформлении картины ПР. Наряду с этим показано, что мозговая латерализация сама по себе выступает как фактор, который определяет прогноз тяжести панического расстройства и обоснованное предвидение результатов психофармакотерапии .в этих случаях.

Выявлены предикторы эффективности терапии кломипрамином и альпразоламом у больных ПР, что может способствовать более дифференцированному применению этих препаратов.

Изучены особенности действия новых антидепрессантов -селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении тревожно-депрессивных состояний в рамках циклотимии и маниакально-депрессивного психоза. Установлен круг показаний и противопоказаний для их назначения, а также характер основных побочных эффектов.

Изучены нейрофизиологические корреляты тревоги и другю психопатологических признаков, характерных для острых психозш с выраженным аффектом (синдром психотической тревоги), чтс способствует . более полному пониманию синдромогенеза пр1 подобных состояниях и позволяет более точно предвидел результаты фармакотерапии.

Практическая значимость исследования. Впервьи разработана система дифференцированных показаний дл терапии психотропными препаратами больных ПР. Установлен!

критерии прогноза панического расстройства в целом и показано прогностическое значение отдельных его подтипов для результатов фармакотерапии.

Обосновано применение диагностических критериев системы ОБМ-ГУ по зыявлению некоторых вариантов тревожных расстройств в соответствии с традиционными для отечественной психиатрии подходами к диагностике, что позволит более эффективно использовать их в практике.

Описаны закономерности действия новых психотропных препаратов при лечении панического расстройства и тревожно-депрессивных состояний у больных маниакально-депрессивным психозом.

Установлен характер побочных эффектов применения новых психотропных средств (альпразола;,;, флуоксетин, сертралин) и даны рекомендации по их адекватному применению.

Полученные данные могут быть использованы в стацнонарнбй и амбулаторной практике психиатрических учреждений, способствуя сокращению сроков лечения

психически больных, оптимизации реабилитационных

мероприятий и предупреждению декомпенсаций больных с различными тревожными расстройствами.

Результаты работы используются в психиатрических учреждениях Российской Федерации. Они получили отражение в ряде статей и методических рекомендации, а также постоянно излагаются в учебных программах, проводимых Федеральным научно-методическим Центром терапии психических заболеваний РФ, циклов повышения квалификации специалистов и при стажировке врачей на рабочих местах в клиниках ГНЦ психиатрии и наркологии МЗ МП РФ.

Публикация результатов исследования. Основное содержание диссертации изложено в 20 публикациях (список приводится в конце автореферата).

Основные результаты исследования докладывались * на международной конференции "Современные методы биологической терапии психических заболеваний, памяти профессора

Г.Я.Авруцкого" - Москва,1994г.; XII Съезде психиатров Российской Федерации - Москва, 1995г.; 5-м Всемирном конгрессе по биологической психиатрии - Флоренция, 1991г.;_ 7-м конгрессе Европейского Колледжа нейропсихофармакологии -Иерусалим, 1994г., а также на Ученых советах Московского НИИ психиатрии МЗ МП РФ.

Объем и структура работы. Основное содержание

диссертации изложено на..... страницах машинописного текста.

Работа содержит введение, 7 глав, выводы, указатель литературы, состоящий из 462 источников (109 отечественных и 353 иностранных).

Материалы и методы исследования. При выполнении исследования было изучено 235 больных (103 мужчины и 132'' женщины). Среди всей выборки больных 95 человек составили группу с тревогой невротического уровня (паническое расстройство, первая группа), 50 человек - группу больных с. тревожно-депрессивным состоянием в рамках МДП и циклотимии(вторая группа) и 90 больных - группу больных шизофренией с острыми психотическими состояниями и ведущим тревожным аффектом (третья группа).

Подобное подразделение больных на три группы исходило из относительной самостоятельности решаемых задач, каждая из которых обладала своей спецификой.

Отбор больных с тревогой невротического и невроэоподобного уровня осуществлялся на основе критериев ОБМ-1У для панического расстройства безотносительно предшествующего диагноза. В соответствии с этими критериями в исследование включались больные, у которых наблюдались спонтанные панические атаки с частотой не реже четырех

приступов в месяц и состоящие не менее чем из четырех симптомов из следующих: ' одышка; головокружение; сердцебиение, тахикардия; тремор; потоотделение; ощущение удушья или нехватки воздуха; тошнота, дискомфорт в желудке; деперсонализация, дереализация; парестезии; чувство жара или холода; боль или дискомфорт в груди; танатофобия; лиссофобия.

Из исследования исключались больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, такими как гипертиреоидизм, гипогликемия, феохромоцитома, гипертоническая болезнь, а также все случаи интоксикации, наркоманий и токсикомании. Исключались также больные с эпилепсией, верифицированным диагнозом органического поражения головного мозга и диагнозом шизофрек;::: с симптоматикой психотических регистров.

Среди отобранных больных было мужчин 12 50 женщин. Их средний возраст составил 33,0+2,5 года, средняя длительность заболевания паническим расстройством - 6,0+3,8 г. По диагнозам этот контингент больных распределялся следующим образом: неврозы и декомпенсации акцентуаций характера - 60 больных; маниакально-депрессивный психоз - 18 больных; малопрогредиенткая шизофрения - 17 больных.

Вторую группу исследования составили больные с тревожно-тоскливым аффектом в структуре депрессии (МДП). Зга группа включала 50 человек (24 мужчины, 26 женщин). Средний возраст был 38,0+4,2 г. Критерии отбора при этом включали основные характеристики так называемого большого депрессивного эпизода по 05М-Г\Л При этом также обращалось внимание на сочетание собственно депрессивной и тревожной симптоматики. В данную группу заиедомо не включались больные с картиной панического расстройства. У больных этой группы минимальная оценка первых 17 пунктов по шкале Гамильтона для депрессий составляла не менее 18 баллов.

В третью группу включались больные шизофренией с острой картиной психоза и выраженным тревожным аффектом. Таких

больных было 90 человек (34 мужчины и 56 женщин). Средний возраст. составил 35,0+2,0 года, а средняя длительность заболевания - 8,0+2,3 года, число перенесенных приступов с учетом настоящего - 3,0+0,2. Критерии отбора в вту группу включали явления острого чувственного бреда на фоне выраженных аффективных расстройств в виде интенсивной психотической тревоги, страха, растерянности и депрессии. У всех больных при выписке периодическая шизофрения диагностировалась у 9, приступообразная, близкая к периодической - у 30 человек, приступообразная параноидная - у 30 и малопрогредиентная с приступообразностмо - у 21 больного.

Исследование проводилось на формализованной основе и включало регистрацию клинико-психопатологических данных по ряду специальных психометрических шкал, наиболее полно отражающих особенности состояния у той или иной категории больных.

Для изучения закономерностей формирования синдрома2 панического расстройства применялась шкала SCL-90, включающая 90 показателей статуса (Derogatis и соавт., 1973); шкала Торонто для оценки алекситимии (Taylor и соавт., 1985, 1987; Bagby и соавт.,1986). Кроме того, у части больных использовалась школа Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton, 1973).

При изучении тревожной симптоматики у больных МДП и циклотимией применялась шкала Гамильтона для оценки депрессий, тогда как при изучении тревоги у больных шизофренией с острыми психотическими состояниями - шкала Г.Я.Авруцкого и С.Г.Зайцева (1975) и шкала Blin и соавт. (1989) для оценки выраженности психотической тревоги.

Параклиническое исследование больных с психотической тревогой включало ЭЭГ, которую записывали от биполярно наложенных электродов. В последующем проводили пернодометрический анализ ЭЭГ, определяющий абсолютное

количество волн всех диапазонов в течении 2 минут и на заключительном этапе рассчитывали формализованные коэффициенты, отражающие межполушарные и

внутриполушарные различия в представленности биоэлектрической активности. При этом для волн каждого диапазона (бета-2-, бета-1-, альфа- и тета-активности) были получены следующие параметры:

1. Передний коэффициент латерализации

ЛЦ лев,

пкл =.........................

ЛЦ леи. + ЛЦ прав.

2. Задний коэффициент латерализации

ТЗ лев.

зкл*= ........................

ТЗ лев. + ТЗ прав.

3. Левосторонний коэффициент антериоризации

ЛЦ

ЛКА = ........................

ЛЦ лев. + ТЗ лев.

4. Правосторонний коэффициент антериоризации

ЛЦ прав.

ПКА = -------------------------

ЛЦ прав. + ТЗ прав.

В качестве основного результативного показателя лечебного эффекта во всех разделах исследования использовалась стандартизированная оценка эффективности терапии, разработанная в отделе терапии психозов Московского НИИ психиатрии МЗ МП РФ (Авруцкий Г.Я., Зайцев С.Г., 1975). В соответствии с этим терапевтическая эффективность любого психотропного препарата может быть выражена в баллах от 0 до 3,0, где 0 соответствует отсутствию сколько-нибудь заметных сдвигов в симптоматике во время лечения; 1,0 указывает на незначительный лечебный эффект, при котором наблюдается количественное ослабление симптоматики; 2,0 соответствует существенной, но неполной редукции расстройств; 3,0 означает полный лечебный эффект, при котором наблюдается отсутствие даже минимальных психопатологических переживаний.

Больные с тревогой при ПР в качестве основных терапевтических препаратов получали в изолированном виде кломнпрамин (анафранил) в дозах от 12,5 иг до 350 мг/сут и1 альпразолам (ксанакс) в суточной дозе 0,5-4,0 мг. Кломипрамином лечилось 30 больных, альпразоламом - 45 человек.

Больные с тревогой, входящей в структуру тревожно-депрессивных состояний в рамках МДП, в качестве монотерапии получали флуоксетин (прозак) в дозе 20 мг/сут и сертралин (золофт) в суточной дозе 50-100 мг. Флуоксетином лечилось 20 больных, сертралином - 30.

Больные с психотической тревогой в рамках шизофрении в течение недели получали стандартную терапию трифлуоперазином (стелазином) в дозе 5-15 мг/сут внутримышечно, после чего их переводили на адекватную терапию нейролептиками, под которой подразумевали повышение доз и назначение других препаратов с учетом спектра психотропной активности.

При обработке данных использовался ряд широко известных статистических методов, как параметрических, так и

непараметрических. Среди первых применялись корреляционный попарный анализ, регрессионный анализ, метод главных компонент, дискриминантный анализ. Из непараметрических тестов использовались точный метод Фишера, критерий Уилкоксона-Манна-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова.

Результаты исследования

Изучение тревожных состояний при различных нозологических формах показало их феноменологическую, клиническую, нейропсихологическую и нейрофизиологическую гетерогенность. Это в особенности прослеживается на примере ПР. Установлено, что независимо от нозологической формы, при которой встречается данное расстройство, оно пр:!=одмт к довольно однотипным сдвигам в социальной адаптации. При этом у 35% лиц с частыми атаками нарушается трудоспособность, тогда как у* лиц с редкими атаками трудоспособность сохраняется.

Предварительные результаты исследования показали, что распределение частоты атак во всей выборке по своим характеристикам приближалось к бимодальному - с редкими (до 67% лиц) и частыми приступами (32% больных). Это заставило в последующем провести оценку выраженности симптоматики атак у больных с редкими (до 15 атак в месяц) и частыми (ежедневными) приступами с целью возможной дифференциации этих подтипов на ранних этапах заболевания.

Основные данные при этом сводились к тому, что ни пол, ни нозологическая принадлежность не влияют на частоту атак и, следовательно, в основе этого кардинального показателя лежит какой-то другой биологический фактор.

Анализ частоты встречаемости основных симптомов паничесхихатах у лиц с редкими и частыми приступами показал, что они имеют статистически значимые различия по представленности симтггомов "недостаточность дыхания".

одышка" и "ощущение кома в горле" (соответственно' 44% против 66%, р<0,05 и 24% против 47%, Р<0,05). Наряду с этим в группе больных с частыми атаками имелась тенденция к преобладанию симптомов "головокружение, слабость",

"парастезии в конечностях", "ощущение жара, озноба", "потоотделение", "дрожь, тремор".

Таким образом, уже из этих данных становится ясным, что в основе ПР с редкими и частыми атаками лежат какие-то отличия в патогенезе и больные с частыми приступами характеризуются

^ V «I II

большей вероятностью дыхательных симптомов в приступе, что может говорить о большем участии фактора гипервентиляции у этой категории больных.

На следующем этапе работы был проведен попарный корреляционный анализ между отдельными симптомами, составляющими структуру панических атак, с целью выявления их взаимосвязей. При этом оказалось, что с частотой атак положительно коррелировала выраженность одышки (1=0,39; Р<0,05), тахикардии и сердцебиений (г=0,44; Р<0,01), интенсивность ощущений жара или холода (г=0,41; Р<0,05). Все три названных показателя также коррелировали между собой и величины коэффициентов коррелировали от 0,45 до 0,48. Это говорит о единстве вегетативных проявлений в структуре приступов паники.

С другой стороны, корреляции между вегетативными симптомами и такими психопатологическими признаками, как "деперсонализация-дереализация" и "лиссофобия" установлено не было, тогда как признак "танатофобия" имел положительную связь с одышкой (г=0,42; Р<0,01), ощущением "кома" в горле (г=0,35; Р<0,05) и чувством давления н боли в грудной клетке (г=0,38; Р<0,05).

Недоучет различных проявлений панического расстройства заведомо лишает нас важной прогностической информации. Именно поэтому на следующих этапах исследования изучался

вопрос о закономерностях формирования синдрома панического расстройства на протяжении длительного времени и о роли личностных особенностей у больных этого типа.

Этот раздел исследования решался путем корреляционного анализа и метода главных компонент.

Основные результаты корреляционного анализа представлены в таблице N1, показывающей величины коэффициентов корреляций между основными клинико-пснхопатологическими проявлениями панического расстройства и фактором алекситимии. Из таблицы следует, что существует довольно много взаимных связей между отдельными симптомокомплексами на всем протяжении течения панического 5 расстройства. В частности, алекситимический тип личности коррелирует положительно с частотой пан;г:гских атак и выраженностью симптоматики соматизации, проявлением депрессивных переживаний и тревожной симптоматики. Следовательно, алекситнмия, будучи. личностной

характеристикой преморбидного, периода может предопределять появление и высокую выраженность этих симптомскомплексов при заболевании паническим расстройством.

С другой стороны, симптомокомплехс соматизации сам по себе коррелировал лишь с тревожным аффектом, но не с другими проявлениями заболевания. . Из этого следует, что имеется довольно обособленный комплекс симптомов, включающий соматизнрованные и тревожные переживания.

В свою очередь, тревожный аффект коррелировал с частотой панических атак, выраженностью депрессии, показателем межличностной чувствительности и агрессивности, т.е. был связан с более широким кругом феноменов, чем соматизация. Это позволяет предположить, что трезога при паничеекм расстройстве носит неспецифический характер и связана с другими феноменами, либо недосгаточнно четко дифференцирована по сравнению с другими переживаниями.

В то же время тревожно-фобическая симптоматика, * • под которой понималось поведение избегания с различными фобиями, не коррелировала с выраженностью тревожного аффекта. Это говорит об определенной независимости данных двух феноменов. С другой стороны, тревожно-фобические переживания сами по себе коррелировали положительно с глубиной депрессивных переживаний и симптоматикой кавязчивсстей.

Таким образом, исходя из результатов попарного корреляционного анализа, становится ясно, что в структуре панического расстройства можно выделить по крайней мере два варианта симптомокомплексов с тревожным аффектом. Один из них характеризует тревогу, тесно спаянную с соматнзациен, частыми паническими атаками и алекситимиек. Этот вариант тревоги может быть назван алекситимическим или соматическим и свидетельствует об остроте панических атак. Другой вариант тревожной симптоматики тесно связан с идеообсессивными и фобическими переживаниями и не зависит от степени? •" выраженности алекситимии и частоты панических атак, а характеризует тревогу ожидания.

С учетом большого количества взаимных связей между отдельными признаками в структуре ПР было решено обработать материал с помощью метода глазных компонент, который позволяет раскрыть внутреннюю закономерность большинства связей, выявить скрытую "логику" и как бы образовать новые факторы. ~ " ' - — -

Основные результаты этой части исследования представлены п таблице N2. Из нее следует, что первые 4 компоненты в сумме об-ъянят 89%. дисперсии всех признаков: на первую компоненту приходится 43% дисперсии, на вторую - 28%, на третью - 10% и четвертую - 8%.

Первая компонента самая информативная. Она включает с положительной весовой нагрузкой показатели алекситимии, частоту панических атак, выраженность симптоматики

соматизации и тревожных переживаний. Наибольший вклад в эту компоненту вносит признак соматизации. Меньшее значение имели показатели частоты атак у алекситимии и тревоги. Вклад оставшихся двух показателей - крайне незначителен. Из этого следует, что все вошедшие в компоненту с положительными нагрузками признаки взаимосвязаны между собой и отражают единство патогенетических механизмов, лежащих в их основе. Иначе говоря, у больных с высокой алекситимической предиспозицией следует ожидать высокую частоту приступов с выраженной тревожной и соматовегетативной симптоматикой. Можно предположить, что именно алекситимия, являясь личностно-конституциональной характеристикой и предопределяют столь бурное протекание ПР.

Вторая компонента менее информативна пергой и с высокой положительной весовой нагрузкой включает показатели депрессии и обсессивно-фобичесхих переживаний. Существенно, что вклад остальных 'признаков крайне незначителен. Данная компонента, следовательно, отражает депрессивный и обсессивно-фобический радикал в структур* переживаний ПР. Видно, что эти переживания в целом не зависят от симптоматики тревоги и соматизации, т.е. возникают как бы автономно.

Третья компонента с максимальной весовой нагрузкой включает выраженность тревожных переживании. С другой стороны, показатели алекситимии и частоты атак вошли в этот фактор с выраженными отрицательными весами. Данная компонента описывает контраст состояний, при которых высокой степени тревоги соответствуют низкие значения алекситимии и частоты атак. Из этого вытекает, что выраженность тревожных переживании определяется не только выраженностью алекситимии и частотой атак, но и какими-то другими признаками.

Четвертая компонента с максимальной весовой нагрузкой вхлючает показатели частоты атак и обсессивно-фобических

переживании, при отрицательном влиянии фактора алексиТимии. Из этого вытекает, что обсессивно-фобические явления при ПР связаны преимущественно с частотой приступов при отсутствиии выраженной алекситимии. Иными словами, панические атаки в какой-то мере могут способствовать нарастанию обсессивно-фобических явлений у больных ПР.

Результаты факторного анализа подтверждают вышеприведенные данные попарного корреляционного анализа. Основные находки при этом сводятся к тому, что алекситимия играет важную роль как в прогнозе заболевания вообще, так и в клиническом оформлении картины ПР.

Здесь еще раз следует подчеркнуть, что значение алекситимии при паническом расстройстве состоит в том, что на основе ее величины можно с определенной вероятностью прогнозировать особенности протекания заболевания с картиной панического расстройства. Исходя из полученных данных, можно говорить по меньшей мере о двух разновидностях этого расстройства - неалекситимическом и алекситимическом. Первый их них характеризуется лучшим прогнозом и большим участием в структуре заболевания депрессивных, обсессивно-фобических и тревожно-фобических переживаний при меньшей выраженности симптоматики соматизации и малой частоте приступов паники.

Напротив, алекситимический вариант отличается большой

долей симптоматики соматизации и соматической тревоги при « • _ _ «•

высокой частоте атак и, соответственно высокой величине алекситимии.

С учетом рассмотренных закономерностей на следующем этапе работы была предпринята попытка изучения нейропсихологической модели алекситимии, поскольку в основе последней лежит нарушение межполушарных связей.

В качестве основного метода при этом использовался тест дихотического прослушивания, который позволяет оценить степень латерализации головного мозга по функции речи.

Основные результаты при этом показали, что имеются статистически значимые связи между коэффициентом правого уха и некоторыми клиническими характеристиками ПР.

Так КПУ коррелировал отрицательно с величиной алекситимии, выраженностью симптоматики соматизации и имел тенденцию к корреляции с частотой панических атак. Это означает, что чем больше латерализован мозг по речи, т.е. чем больше представленность центра речи в левом полушарии, тем меньше будет выраженность всех трех названных показателей. Напро—при снижении степени латерализации, либо даже при аномальной латерализации, которой соотвстстг;'Кгг отрицательные значения КПУ, следует ожидать . высокой степени соматизации, алекситимии и частых панических атак.

Анализ влияния ведущего глаза на клинические особенности и эффективность терапии больных ПР (Таблица N4) также раскрыл значение фактора межполушарной асимметрии. При этом правый ведущий глаз соответствовал более низкой выраженности алекситимии, соматизации и, напротив, более высокой эффективности терапии. Йапротив, при доминантном левом глазе наблюдалась более высокая зыраженность алекситимии, симптоматики соматизации и меньшая величин терапевтического эффекта.

Таким образом, фактор межполушарной асимметрии имеет значение не только для предсказания клинических особенностей симптоматики при паническом расстройстве, но и для предсказания терапевтического эффекта. Нормальная мозговая латерализации является как бы той основой, которая предопределяет низкую выраженность алекситимии, соматоформной симптоматики и, напротив, высокую выраженность терапевтического аффекта.

Терапевтический раздел исследования затрагивал' как сравнение эффективности монотерапии кломип рамином и альпразоламом, так и поиск предикторов эффективности для каждого из препаратов.

Выбор данных препаратов в виде монотерапии был обусловлен тем, что во всем мире они наиболее часто применяются для лечения ПР.

Анализ специфики действия кломипрамина и альпразолама на симптоматику ПР показал, что профиль их действия в целом совпадает. Это касается как влияния на частоту спонтанных атак, так и выраженность тревоги ожидания, поведения избегания и агорафобии. Тем не менее, альпразолам оказывал более быстрый эффект по влиянию на частоту атак и выраженность тревоги ожидания, который становился очевидным уже на 2-й неделе лечения. При этом различия между препаратами достигали статистически значимого уровня. Однако, по мере дальнейшего применения препаратов различия между ними сглаживались и к концу 6-й недели практически исчезали.

Тем не менее, различия между препаратами становились очевидными, когда в расчет принимались побочные эффекты соединений. Так, сосудистые осложнения преобладали при применении кломипрамина (16% против 0%), тогда как миорелаксация чаще встречалась при лечении альпразоламом

(20% и 13%).

Из всех побочных эффектов наибольшее значение имела вкзацербация тревожно-вегетативной симптоматики под влиянием кломипрамина (47%), но не альпразолама (0%), поскольку это служило главным препятствием для продолжения терапии антидепрессантом. Как правило, здесь ни в одном из случаев »кзацербации не удавалось добиться в пределах 4-6 недель заметного улучшения. Именно эти больные были расценены нами как нонреспондеры на кломипрамии.

Из полученных результатов, однако, до сих пор остается неясным, чем должен руководствоваться врач при выборе конкретного препарата для лечения панического расстройства, если не принимать в расчет характер побочных эффектов. Это заставляет более прицельно исследовать предикторы эффективности монотерапии кломипрамином и альпразоламом.

Данный раздел работы был выполнен на том же контингенте больных. При этом снова применялся попарный корреляционный анализ между выраженностью эффективности терапии и отдельными формализованными психопатологическими характеристиками.

Основной материал по этой части исследования представлен в таблице N5. Из нее следует, что с эффективностью кломипрамина положительно коррелировали такие признаки, как депрессия, обсессизно-компульсивные и тревожно-фобические переживания. Напротив, у показателей частоты атак, алекситимий и соматизации наблюдалась . отрицательнае корреляция с эффективностью терапии анафранилом.»

Анализ показателей течения панического расстройства у больных с разной реакцией на кломнпрамин также показывает, что респондеры на препарат отличались большей

г

продолжительностью заболевания с учетом депрессивной симптоматики, более частой агорофобией и суточными колебаниями настроения по эндогенному типу.

Таким образом, терапия кломипрамином выступает ках своего рода фармакологический тест по типизации больных паническим расстройстовм. Если с первых дней его применения наблюдается прогрессирующее улучшение состояния, что проявляется в редукции частоты атак, снижении выраженности тревоги и депрессии, а побочные эффекты не появляются, то и в последующем удается рассчитывать на высокую эффективность кломипрамина. У больных этого типа имеется довольно высокая представленность аффективных переживании как в структуре

панического расстройства вообще, так и при атаках в частности. В момент атак клиническая картина обычно ограничивается выраженными психопатологическими феноменами в виде тревожно-фобических опасений, отчетливых депрессивных включений, выраженной деперсонализацией и лиссофобией. Межатаковый период характеризуется часто депрессивной симптоматикой, имеющей отчетливый эндогенный радикал, а также довольно выраженными агорафобическими и обсессивно-компульсивными включениями при минимальной выраженности сомато-вегетативных проявлений. Частота атак, как правило, не достигает большой величины. При исследовании больных этого подтипа с помощью шкалы для оценки выраженности алекситимии можно выявить сравнительно низкие ее значения, т.е. эти больные не относятся к алекситимикам. Высокая доля собственно депрессивных переживаний, их отчетливое эндогенное оформление позволяет предположить, что данные больные представляют особый вариант^ панического расстройства, который по своим феноменологическим и патогенетическим закономерностям приближен к МДП.

Напротив, другой вариант панического расстройства, который с самого начала отрицательно реагирует на терпию кломипрамином, имеет в своей клинической картине определенные отличия. Они сводятся к значительной частоте атак до начала терапии, высокой выраженности алекситимии и высокой представленности симптоматики соматизации при низкой выраженности собственно аффективных переживаний. У больных этого варианта реже возникает агорафобическая симптоматика, явления обсессивно-компульсивного круга. Высокая представленность вегетативных переживаний в структуре атак, большая доля соматизации вообще, тенденция к явным ипохондрическим построениям, основанным на различных сенсациях, высокая частота атак, доходящая до ежедневных

приступов, - все это делает течение заболевания при данном варианте панического расстройства менее благоприятным.

К предикторам эффективности терапии альпразоламом относилось лишь два показателя: частота атак и выраженность алекситимии. Данные параметры отрицательно коррелировали с выраженностью терапевтического эффекта альпразолама

(соответственно г=-0,46 иг=-0,55, р<0,01).

Таким образом, альпразолам, в отличие от кломипрамина, имеет меньшее количество прогностически релевантных корреляций, но существенно, что выявленные корреляты эффективности для альпразолама имеют статистически значимые связи с эффективностью терапии кломипрамином. Отсюда следует, что установленные предикторы отражают общую закономерность в течении панического расстройства и не относятся к специфическим, позволяющим выбрать конкретный препарат.

Исходя из отрицательной корреляционной связи между величиной алекситимии и эффективностью терапии альпразоламом, было получено уравнение регрессии, показывающее зависимость эффективности терапии препаратом от алекситимии: У=4,54 -0,033 X, где У - прогнозируемая эффективность терапии альпразолама, X - исходная величина алекситимии.

Проверка прогностической способности данного уравнения проводилась на контрольной группе в 10 человек. При этом имелась положительная статистически значимая корреляция между прогнозируемой и реальной оценкой эффективности (г=0,58; р<0,05), что позволяет применять данное уравнение для целей предсказания терапевтического эффекта альпразолама поданным величины алекситимии.

Отсутствие других статистически значимых корреляций между эффективностью терапии альпразоламом и отдельными клиническими характеристиками не означает, что эти показатели не могут быть привлечены для целей предикции вообще. Более

того, учитывая, что большинство, клинических характеристик заболевания связано с выраженностью алекситимии и частоты атак, которые, в свою очередь, были прогностически релевантны, то можно полагать, что комплекс параметров правомерно использовался для целей предикции.

Основные данные дискриминантного анализа величин эффективности терапии альпразоламом представлены в таблице N6. Из нее следует, что наибольшее положительное влияние в комплексе факторов на эффективность терапии альпразоламом оказывала выраженность фобической тревоги, т.е. тревоги ожидания. Далее в порядке убывания по значимости следовали агрессивность, частота атак и депрессия. Высокая выраженность этих характеристик при их совместном взаимодействии в конечном счете повышает эффективности терапии альпразоламом.

Напротив, отрицательное значение в комплексе факторов для альпразолама • имели соматизация, соматическая тревога, межличностная чувствительность, выраженность алекситимии И обсессивно-компульсивных переживаний.

Таким образом, феномен тревоги снова выступает не как однородное образование, а в виде сочетания по меньшей мере двух частных подтипов - фобической тревоги с благоприятным прогностическим значением и тревоги, связанной с симптоматикой соматизации, имеющей отрицательное прогностическое значение при терапии альпразоламом.

Исходя из полученных результатов, представляется целесообразным разработать алгоритм выбора монотерапии больных ПР. Основные рекомендации здесь сводятся к следующему. -Во-первых, требуется установить частоту атак и выраженность алекситимии. При малой частоте атак (до 2-3 в неделю) и отсутствии алекситимии можно рассчитывать на равный эффект как кломипрамина, так и альпразолама. Значение кломипрамина особенно возрастает, если при отсутствии алекситимии имеется высокая представленность депрессивных и

обсессивно-компульсивных включений, что позволяет говорить о коморбидности ПР либо с депрессией, либо с обсессивно-компульсивным расстройством. Чем больше ПР по своим феноменологическим проявлениям приближено к эндогенной депрессии, тем больше вероятность развития благоприятного эффекта кломипрамина.

Напротив, чем больше в структуре ПР выраженных соматоформных переживаний, чем значительнее представлена алекситимия и выше частота атак, тем меньшего эффекта от применения кломипрамина правомерно ожидать. В таких случаях возрастает значение альпразолама, хотя его не следует переоценивать. Значение альпразолама достаточно высоко лишь при средней частоте атак, при отсутствии алекситимии и соматоформной симшг>тат::ки, там где высока представленность тревоги ожидания и вообще тревожно-фобических спасений. Депрессивные включения в структуру такого варианта ПР не будут препятствовать положительному эффекту альпразолама, который являясь переходным препаратом между типичными антидепрессантами и транквилизаторами, удачно объединяет в себе свойства представителей обоих классов.

С учетом того, что в основе алекситимии, как было показано выше, лежит недостаточность латерализации полушарии по функции речи, была предпринята также попытка поиска корреляционной связи между эффективностью терапии ольпразоламом и коэффициентом латерализации. Результаты показали, что между коэффициентом правого уха и эффективностью терапии ксанаксом имеется статистически значимая положительная корреляция (г = 0,44; р<0,01). Иначе говоря, в основе положительного эффекта альпразолама при ПР лежит нормальная летерализация мозга по речи, когда центр речи локализован преимущественно п левом полушарии. Напротив, по мере снижения выраженности коэффициента правого уха (случаи билатерального представительства речи, либо даже инверсии

локализации центра речи в правом полушарии) следует ожидать низкого терапевтического эффекта альпразолама.

Таким образом, аномальная мозговая латерализация предопределяет не только феномен алекситимии при ПР, но и низкий терапевтический эффект психотропных препаратов при этом заболевании.

Самостоятельным разделом исследования было изучение роли тревожного аффекта в структуре тревожно-депрессивных состояний в рамках МДП и циклотими (вторая группа). Здесь же изучался вопрос об эффективности селективных ингибиторов обратного захвата _ серотонина при этих состояниях. «

Основные результаты этой части работы показали, что выраженность тревожного аффекта не имеет статистически значимых связей ни с тоскливым аффектом, ни с нарушениями сна. В этом наши данные противоречат находкам Ю.Л.Нуллера и И.Н.Михаленко (1988) о взаимосвязи тревоги и тоскливого , * аффекта.

С другой стороны имелись статистически значимые связи у тревоги с заторможенностью (г=-0,46; Р<0,01) и возрастом (г=0,51; Р<0,01). Отрицательная корреляция между тревогой и заторможенностью является хорошо известным клиническим фактом.

Более интересной представляется корреляция между тревогой и возрастом. В этой связи был проведен анализ влияния возраста как на психическую, так и соматическую тревогу. При этом оказалось, что возраст коррелирует с соматической тревогой (1=0,63; р<0,01), но не с психической (г=0,24; н.э.). Именно за счет большой . доли соматической тревоги в структуре аффективных переживаний вообще и отмечалось отсутствие должной эффективности новых антидепрессантов. Существенно также, что изначально высокая выраженность тревожных переживаний однозначно свидетельствует об их усилении в процессе терапии флуоксетином и сертралином. Особенно сильно

усиливалась тревога при монотерапии первым из препаратов. Это не позволяло ее продолжать на протяжении длительного времени. Исходя из этого, можно считать, что у рассмотренной категории больных побочный и терапевтический эффект и исключают друг друга, тогда как тревога в структуре психопатологически переживаний играет роль индикатора последующего развития побочных эффектов в виде ее нарастания и появления инсомнии.

Результаты этой части исследования в целом совпадают с данными других авторов об отрицательном значении тревоги в прогнозе депрессий (Верто1радова О.П., 1980; Frances и соавт., 1992; Coryell и соавт., 1992; Hirschfeld, 1994). . |

В то же время из>-:=::нь!^ препараты несколько различались между собой по влиянию на психическую тревогу :: преимущественно здесь обладал сертралин.

Касаясь побочных эффектов, возникающих при применении препаратов, следует сказать, что особенно тяжело переносилось усиление изначально присущей тревожной симптоматики, что наблюдалось у 18% больных при лечении флуоксетином и 10% . сертралином. Другие побочные эффекты, такие как тошнота, диаррея, головная боль, переносились легче и не имели принципиального значения.

Анализируя эту часть исследования, нельзя не увидеть параллели с разделом по изучению тревоги в структуре панического расстройства. Это касается того, что тревога, входя в структуру других переживаний больных, однозначно указывает на плохую переносимость кломипрамина, флуоксетина и сертралина, из-за высокого риска развития побочных эффектов в виде усиления тревожно-вегетативной симптоматики и недостаточной выраженности терапевтического эффекта. С учетом того, что механизм действия всех трех препаратов сводится к сильному торможению обратного захвата серотонина, можно

предположить, что в основе соматической тревоги лежит не

J7

столько дефицит серотонина, сколько какой-то другой нейрохимический механизм, возможно, дефицит ГАМК. В пользу его говорит факт большей эффективности ксанакса у больных с выраженной соматической тревогой в рамках МДП и циклотимии, что наблюдалось у 62,5% больных с плохой реакцией на сертралин и флуоксетин.

Зазершая рассмотрения этого раздела, можно согласиться с мнением СогуеН и соавт. (1992) о том, что тревога, будучи эпифеноменом по отношению к депрессии, в значительной мерс утяжеляет ее прогноз. Понятно, что тревога, представляя собой менее дифференцированный и менее зрелый аффективный феномен, свидетельствует о вовлеченности в процесс более глубинных слоев психики по сравнению с депрессией.

Заключительная часть исследования по изучению тревожного аффекта в структуре острых психозов у больных шизофренией (третья группа) отличается от двух предыдущих разделов. Данная часть работы имела узкую патогенетическую направленность, которая сводилась к установлению клинико-

нейрофизиологических закономерностей формирования

психотических состояний с ведущим тревожным аффектом. При этом мы исходили снова из предположения о неравнозначности полушарий головного мозга в генезе различной психопатологической симптоматики (Н.Н.Брагина,

Т.А.Доброхотова, 1988; ЭА.Косгандов, 1983; П.В.Симонов, 1987).

Проводилось изучение как непосредственно тревожного аффекта (тревога как симптом), так и синдрома психотической тревоги (В1т и соавт., 1989).

Основные результаты показали, что симптом "тревога" имеет статистически значимые выраженные положительные корреляции с рядом других психопатологических признаков, свидетельствующих об остроте психотического состояния. Среди этих характеристик следует назвать острый чувственный бред,

иллюзорно-бредовое восприятие, аффект недоумения, тоскливый аффект.

Если сам по себе тревожный аффект не коррелировал с эффективностью терапии нейролептиками, то тревога как синдром имела статистически значимую связь с эффективностью терапии (г=0,46, Р<0,01). Наряду с этим у синдрома "психотическая тревога" были статистически значимые связи с собственно тревожным аффектом, аффектом растерянности, аффективно-бредовой дереализацией, тоскливым аффектом, аффектом страха, идеями порицания и некоторыми другими показателями, отражающими острое психотическое состояние с высоким долей чувственного бреда, т.е. состояние шиаойффегтгнвной структуры. С этими результатами совпадают данные многих авторов, изучающих значен::: тревожного аффекта в синдромокинезе острых психоти* ских состояний (Ануфриев А.К., 1969; Ппадопулос Т.Ф., 1975; Дементьева Н.Ф., 1981).

Вместе с тем, вопрос о патофизиологических механизмах, лежащих в основе взаимосвязи тревожного аффекта с другими психопатологическими феноменами, остается открытым. Это и заставило нас провести поиск клинико-нейрофизиологических корреляций у больных с острыми психозами и ведущим тревожным аффектом.

При этом мы исходили из предположения, что всему многообразию психопатологических проявлений при острых психозах соответствует определенный уровень

нейрофизиологических феноменов (Монахов К.К., 1972, 1983) в ракурсе межполушарной асимметрии (Брагина H.H., Доброхотова ТА., 1981, 1988). В пределах данного нейрофизиологического уровня также можно говорить о процессе нарастания (убывания) активации в одном полушарии по сравнению с другим, о чем будет свидетельствовать динамика перехода от одного типа волн к другим (альфа • бета-1- -бета -

2-). Иными словами, континууму активации в полушариях головного мозга должен соответствовать определенный уровень психопатологических феноменов и исходя из особенностей межполушарного распределения той или иной активности, в какой-то мере можно прогнозировать появление той или иной психопатологической симптоматики. *

Основные результаты этого раздела исследования (таб. N7) показали, что отрицательным коррелятом тревоги как симптома выступает задний коэффициент латерализации для альфа -активноси, т.е. чем больше представленность быстрых альфа-волн в задних отделах справа по сравнению с задними левыми, тем больше будет выраженность тревоги в структуре острого психоза. Напротив, при нарастании быстрых альфа-волн а задних левых отделах по сравнению с правыми следует ожидать меньшей выраженности тревоги.

Помимо тревожного аффекта с рассмотренным показателем ЭЭГ отрицательно коррелировали также аффект страха и суицидальные тенденции, что говорит об общих мозговых механизмах, ле.-хащих в основе названных психопатологических феноменов.

Здесь важно подчеркнуть, что снова была подтверждена заинтересованность правого полушария в генезе тревожного аффекта, которому соответствует несколько повышенный уровень ахтивации, не доходящий до предельных величин.

Однако, если рассматривать процесс нарастания arousal, чему будет соответствовать повышение бета-1- и далее бета-2-активности, то можно придти к выводу, что на психопатологическом уровне ему будут соответствовать такие феномены, как истинные галлюцинации, иктерпретативный бред, ложная ориентировка и идеи преследования. Иначе говоря, появляются симптомы, отражающие уже галлюцинаторно-параноидный регистр, а не шизоаффективную структуру психоза

(таб. N8).

Таким образом, прогностически благоприятным является не предельно высокий, а умеренно повышенный уровень активации, чему соответствует повышение быстрых альфа-волн. Именно в этих случаях, когда данная активность преобладает в задних правых отделах по сравнению с левыми правомерно ожидать развития шизоаффективной симптоматики с выраженным аффектом тревоги, ложными узнаваниями, бредом инсценировки и иллюзорным галлюциозом. У всех перечисленных феноменов отмечались статистически значимые отрицательные корреляции с задним коэффициентом латерализации для альфа-активности, что также говорит об общности мозговых механизмов, лежащих в их основе. Эта же закономерность, видимо, лежит и ^ основе с:™лрома психотической тревоги, который также значимо коррелировал с этим показателем ЭЭГ.

Здесь же следует подчеркнуть, что у заднг-о коэффициента латерализацни для альфа-активности имелась тенденция к отрицательной корреляции с величиной эффективности терапии нейролептиками (г=-0,27; н.э.), что указывает на глобальное значение этого показателя вообще.

Таким образом, умеренно повышенный, но не чрезмерный уровень активации (arousal) задних отделов правого полушария по сравнению с левым является не только коррелятом тревожного аффекта, но и " определенной степени предопределяет наступление благоприятного терапевтического эффекта

нейролептиков и именно в этом наблюдается отличие тревожного аффекта при психозах от тревоги при невротических и депрессивных состояниях. Иначе говоря, если тревожные переживания в структуре ПР и эндогенной депрессии в целом имели неблагоприятное прогностическое значение, то при тревоге в рамках острых психотических состояний при шизофрении, напротив, следует рассчитывать на более благоприятный терапевтический эффект от применения нейролептиков.

Значение перераспределения биоэлектрической активности между полушариями через неделю применения нейролептика стелазина становилось совершенно очевидным. При этом возникали статистически значимые корреляции между курсовой эффективностью терапии нейролептиками и задним

коэффициентом латерализации для бета-1-(г=-0,42; Р<0,01) и бета-2-активности (г=-0,33; Р<0,05). Таким образом, чем больше "сдвинута" быстрая активность в правую сторону в задних отделах через неделю применения стелазина, тем на больший терапевтический эффект можно рассчитывать.

Данные находки следует объяснить таким образом, что снижается выраженность возбудительного процесса в левом полушарии у больных-респондеров и, напротив, возрастает в левом полушарии (либо снижается в правом) у больных -нонреспонедеров на нейролептики. Здесь следует иметь в виду, что нейролептики, конечно, равномерно распределяются между двумя полушариями в процессе терапии, но, тем не менее, блокирующее их влияние на ту или иную гемисферу у больных с различной выраженностью терапевтического эффекта также различно.

Данная часть исследования продемонстрировала возможность создания межполуш арной нейрофизиологической модели психозов с ведущим тревожным аффектом. При этом снова была показана заинтересованность правой гемисферы, как и в случае невротической тревоги с картиной панического расстройства. Таким образом, можно считать, что в основе тревожного аффекта, безотносительно того, является ли тревога невротической или психотической, лежит активация правой гемисферы по сравнению с левой.

Вместе с тем, прогностическое значение тревожных состояний, возникающих в рамках невротических (неврозоподобных) и психотических состоянии различно. Так, если тревога, особенно ее соматический вариант, возникающая при

ПР, имеет в целом неблагоприятное значение для терапии антидепрессантами, та психотическая тревога, напротив, свидетельствует о благоприятном прогнозе нейролептической терапии.

Таким образом, проведенное исследование показало гетерогенность "тревожного аффекта в плане прогноза эффективности терапии и позволяет сделать вывод о феноменологической и патогенетической близости трезсашого аффекта в рамках панического расстройства и эндогенной депрессии. В то гке время тревога, входящая в структуру острых психотических состояний при шизофреник, видимо, отличается по механизмам возникновения от упомянутых разновидностей)

выводы

1. Проведенное исследование по изучению закономерностей формирования психопатологических состояний с ведущим тревожным аффектом у больных с разной нозологической принадлежностью показало их феноменологическую, клиническую, нейропсихологическую и нейрофизиологическую гетерогенность, что имеет значение в выборе адекватной фармакотерапии.

2. В оценке тяжести течения панического расстройства (ПР) принципиальное значение имеют показатели частоты атак и выраженности алекситимии. С учетом величины последней все больные с ПР могут быть подразделены на 2 подтипа: неалекситимический и алекситимический. Эти подтипы позволяют дифференцировать больных в плане социальной адаптации и . прогноза реагирования на антидепрессанты трициклнческого строения (кломипрамин) и современные бензодиазепнновые транквилизаторы (альпразолам).

3. Больные с неалекситимическим вариантом ПР характеризуются редкими приступами и большой долей собственно психопатологических переживаний (аффект тоски, фобическая тревога, обсессизные включения) при меньшем участии сомаговегетативных явлений и отсутствии алекситимии.

Больные с алекситимичесхим вариантом ПР отличаются высокой степенью алекситимии, частыми паническими атаками, выро.женной социальной дезадаптацией и высокой представленностью сомато-вегетативной симптоматики в виде гипервентиляции, тахикардии, ощущений жара или озноба.

4. Фактор алекситимии у больных ПР имеет статистически значимые связи с некоторыми нейропсихологическими показателями, отражающими аномалии в "нормальной" литерализации мозга по функции речи и зрения, что позволяет хшоряггь о детерминированности симптоматики соматизации и соммгической тревоги у больных ПР аномальной латерализациеи

мозга. С учетом этого можно говорить о континууме ПР, один полюс которого примыкает к группе аффективных расстройств и отличается нормальной латерализацией, другой - к группе соматоформных расстройств. характеризуется аномальной латерализацией.

5. Аномальная литерализация головного мозга имеет неблагоприятное значение для наступления терапевтического эффекта у больных ПР безотносительно типа используемого психотропного препарата, что позволяет ее рассматривать в качестве неспецифического предиктора. эффективности терапии психотропными препаратами (кломипрамином и альпразоламом). 6. Для терапии ПР могут в изолированном ьвиде применяться трициклический антидепрессант кломипрамин (анафранил), так и представитель триазолоСс;1ссд.ма^пинов альпразолам (ксанакс).

Профиль психотропной активности этих препаратов у больных ПР в целом совпадает и включает положительное

П I?

влияние на симптоматику атак, тревогу ожидания и агорафобию. Альпразолам вызывает более быстрое наступление эффекта по сравнению с кломипрамином по влиянию на тревогу ожидания и агорафобию.

Побочные эффекты и осложнения при применении хломипрамнна и альпразолама у больных ПР имеют некоторые отличия. Кломипрамин вызывает экзацербацию тревожно-вегетативной симптоматики у больных с изначально высоким уровнем алекситимической тревоги, что не позволяет его применять у данных больных в виде монотерапии. Побочные эффекты альпразолама включают седацню и миорелаксацию.

При выборе конкретного препарата для лечения ПР следует руководствоваться клинической картиной ПР и степенью алекситимии. При редких приступах и отсутствии олекситимки правомерно рассчитывать на равный эффект кломкпрамнка и альпразолама. Значение кломипрамина возрастает при высокой

представленности депрессивных и обсессизно-фобических переживаний; т.е. при неалекситимическом варианте ПР.

7. В структуре тревожно-депрессивных состояний в рамках МДП и циклотимии тревожный и тоскливый аффект не коррелируют друг с другом, что не позволяет их рассматривать как эквиваленты и говорит об отличиях в их генезе. *

Тревожный аффект имеет положительную корреляционную связь с возрастом больных депрессиями. При этом возраст взаимосвязан с соматической, но не психической тревогой. Тревога и возраст имеют неблагоприятное прогностическое значение для наступления эффекта флуоксетина и сертралина.

8. Профиль психотропной активности флуоксетина и сертралина при их применений для лечения тревожно-депрессивных состояний в рамках МДП в целом совпадает и затрагивает прицельное воздействие на первично измененный витальный аффект и сопровождающие его идеи собственной . ' малоценности и самоуничижения.

По влиянию на тревожную- симптоматику препараты отличаются друг от друга. Сертралин имеет незначительный анксиолитический эффект по сравнению с флуоксетином, для которого, напротив, характерно анксиогенное действие, что не позволяет его применять в виде монотерапии для лечения больных с выраженной тревожной симптоматикой.

9. Прогностически релевантными для конкретного типа психоропного препарата являются не признаки, образующие психопатологическое ядро синдрома для их назначения, а признаки, примыкающие к ним из других регистров, т.е. маргинальные характеристики синдромов. В соответствии с этим, прогностически значимыми признаками для антидепрессантов при депрессии является выраженность тревожной симптоматики, напротив, прогностически релевантными признаками для бензодиазепинов при ПР являются депрессия, фобические опасения, агрессивность.

10. Синдром психотической тревоги представляет развернутый вариант шизоаффективного синдрома с выраженным тревожным аффектом и растерянностью. Данный синдром имеет благоприятное прогностическое значение для терапии нейролептиками. Тревога как симптом (тревожный аффект) прогностического значения в изолированном виде для эффекта нейролептиков не имеет.

11. Тревожному аффекту при острых психозах соответствует асимметрия, в распределении альфа-активности в задних отделах мозга в сторону повышения представленности быстрых альфа-волн в правом полушарии по сравнению с левым. Аналогичная нейрофизиологическая картина лежит в| основе аффекта страха и суицидальных тенденций. Это позволяет говорить об относительном, но предельно высоком уровне активации в задних правых отделах по сравнению с задними левыми, как основном корреляте указанных психопатологических феноменов.

12. Нейролептическая терапия трифлуоперазином у больных шизофренией с психотической тревогой через неделю применения приводит к перераспределению биоэлектрической активности между полушариями. При этом появляются статистически значимые корреляции между асимметрией распределения бета-1- и бета-2-активности и эффективностью курсовой нейролептической терапией.

У больных с хорошим эффектом нейролептиков изначально выражена шизоаффективная картина психотической тревоги. В процессе терапии нейролептиками у них снижается выраженность возбудительного процесса в левом полушарии при повышении в правом.

У больных с плохой реакцией на нейролептики до начала их применения выражена галлюцинаторно-параноидная симптоматика при малой представленности психотической Тревоги. В процессе нейролептической терапии в этих случаях

снижается выраженность возбудительного процесса в правом полушарии н повышается в левом.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Факторы длительности психоза в условиях психофармакотерапии у больных с острыми приступами шизофрении //Новые методы лечения психических заболеваний /Под ред. ГЯАвруцкого, - М. - 1989. - С.23-30.

2. Neuroleptic pharmacotherapy and EEG - lateralization in acute schizophrenic states //Biol.Psychiatry. - 1991. - V.29, N115. - 316p.

3. Патофизиологические механизмы психопатологических феноменов и психофармакотерапия (в соавт. с Г.Я.Авруцким) //Патол. физиолог, и эксперимент, терапия. - 1992, N4. - С.103-106. . }

4. Кломипрамин (акафранил): применение в клинической практике (обзор) //Соц. н клиническая психиатрия. - 1992. - Т.2. N2. - С.140-147.

5. Опыт применения людиомила для лечения депрессий / /Соц. и клиническая психиатрия. - 1992. - Т.2, N3. - С.110-121.

6. Psychopathological condition, alexithymia and clomipramine Tesponse In patients with panic disorder //Prediction in Psychopharmacology - CJNP* 92 Satellite Symposium - Prague, June 24-27. - 1992. - Abstracts. - P.83.

7. Клиннко-психопатологичесхне характеристики больных с паническими расстройствами и эффективность терапии кломнпрамнном (в соавт. с МА.л4акснмовой) //Журн. невропатол. и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1993. - Т.93, N6. - С.46-49.

8. Применение альпразолама для лечения состояний с картиной панического расстройства (в соавт. с М-А.Засоринон) //Синапс. -

1993, N4. - С.39-43.

9. Препарат ксанакс (альпразолам): применение в клиническом практике //Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - Т.З, N1. - С.132-139.

10. Современные представления о феноменологии,, патогенезе и терапии тревожных состояний (в соавт. с М А.Махсимовой) //

Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - Т.З, N2. - С.128-142.

11. Симптоматика панического расстройства, алекситимия и эффективность терапии альпразоламом (в соавт. с МАЗасориной, В.М.Волошином, И.В.Козловой)

//Социальная и клиническая психиатрии. - 1993. Т.З, N3.» - С.100-106.

12. Применение анафранила в психиатрической практике //Методические рекомендации. - М. - 1993. - 16с.

13. Препарат флуоксетин (прозах) - применение в практике психиатрии //Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - Т.4, N2. - С.142-149. - *

14. Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина прп лечении больных эндогенными депрессиями. Сравнительное изучение сертралинд и флуоксетина (в соавт. с С.Н.Мосоловым, Е.Г.Костюковой и др.) //Социальная и клиническая психиатрия. -1994. - Т.4, N2. - С.94-99.

15. П ре дикция эффективности терапии панического расстройства ксанаксом и кломипрамином //Современные методы биологической терапии психических заболеваний, памяти проф. Г.Я Авруцкого. Тезисы конференции. - 1994. - С.27.

16. Сравнительное изучение спектра психотропной активности сертраляна и флуоксетина при лечении депрессий (в соавт. с Е.Г.Костюковой, Э.Э.Цукарзи, С.Н.Мосоловым //Там же. - С.28.

17. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний (в соавт. с МАМаксимовой) / / Журнал невропатол. и психиатрии нм.С.С.Корсакова. - 1994. -Т.94, N3. - С.100-107.

18. Применение препаратов анафранил и людиомил в психоневрологической' практике (в соавт. с С.Н.Мосоловым) //Информационное письмо. - М. - 1995. - 21с.

19. Монотерапия панического расстройства: сравнение кломипрамина и альпразолама //XII Съезд психиатров России 1-4 ноября. - 1995. - М. - С.515-516.

20. Алекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом у больных паническим расстройством //Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - Т.5, N4 (сдана в печать).

21. Alexithymia, cerebral lateralization and drug response in patients with panic disorder //Eur.Ncuropsychopharm. - 1994. -V.24. N3. - P.336.

Корреляции основных характеристик течения ПР

Таблиц? \.

Показатель 123456789 10

1 - 0,58м' 0,51"' 0,14 0,03 0,44" 0,18 0,20 0,05 -0,09

2 - 0,57'" 0,12 0,22 0,46" 0,17 0,12 0,00 -0,02

3 - 0,09 -0,04 0,55"' 0,09 0,03 0,00 0,02

4 0,64'" 0,10 0,37' 0,81'" 0,19 -0,10

5 - 0,01 0,57'" 0,63'" 0,16 0,00

6 0,16 0,20 0,23' -0,04

7 0,42' ' 0,03 0,05

8 - 0,29 -0,10

9 - -0,09

10 -

Примечание: Выраженность алекситимии (1); частота приступов в месяц (2); выраженность соматизации (ЯСЬ-90) (3); выраженность депрессии (8С1_-90)(4); выраженность обсесснвно-компульсивной скмгпхшатихи (БСЬ-90)(5); выраженность тревожных переживаний (5СЬ-90) (6); выраженность тревожнофобическия переживаний (БСЬ-90) (7); межличностная чувствительность (БСЬ-90) (8); аресснвность (БСЬ-90) (9); длительность заболевания ПР (10). Примечание: ' - р<0,05 " - р<0,01 -Р<0,001

Результаты анализа клинических проявлений ПР с помощью метода главных компонент

Доля объясненной дисперсии

Признак Первая компонента 43% Вторая компонента 38% Третья копонента 10% Четвертая компонента 8%

Алекситнмия 0,48 0,20 -0,46 -0,51

Частота атак 0,51 0,03 -0,44 0,54

Соматнзацня 0,53 -0,11 0.20 -0,22

Депрессия -0,06 0,09 0.17 -0,38

Обсессивно-фобичес-кие переживания -0,13 0,67 -0,14 е 0,44

Тревога 0,46 0,15 0,24 0,24

Корреляция КПУ и основных показателей ПР

Показатель Величина коэффициента корреляции Уровень значимости

Алекситнмия - 0,496 р<0,01

Частота атак 0,3] 1 н.э.

Эффективность терапии 0,440 в<0,01

Соматизация -0,384 р<0,05

Депрессия 0,08 н.з.

Тревога - 0,261 н.э.

Тревожно-фобичесхие переживания 0,00 н.э.

Обсессивно-комлульсив-ные переживания 0,167 н.з.

Межличностная чувствительность -0,125 н.з.

Агрессивность -0,230 н.з.

Различия в некоторых особенностях протекания ПР в зависимости от доминантности глаза.

Показатель Ведущий правый глаз Ведущий левый глаз Различие

Алекситимия 72 + 2,7 88 + 4,1 1=2,87"

Частота атак 17 + 2,0 24 + 4,0 1=1,57

КПУ 0,1 +0,04 -0,04 + 0,11 1=1,17

Эффективность терапии 2,2 + 0,1 1,4 + 0,3 | 1=2,29'

Депрессия 11,1 +2,2 8,43 + 1,5 1-1,0

Соматизация 14,4 + 1,6 22,0 3,0 1=2,22'

Тревога - 17,9 + 0,9 18,1 + 1,9 1=0,12

Тревожно-фобическис переживания 16,1 +2,0 11,3 + 4,4 1=1,0

Обсессивно-компуль-сивные переживания 6,0 + 1,6 3,7 + 1,8 1=1,0

Межличностная чувствительность 8,2 + 1,6 6,1 + 0,6 1=1,2

Агрессивность 9,0+1,35 6,5+1,25 г=0,01

Примечание: "р<0,05; "р<0,01

Значения коэффициентов корреляции отдельных признаков ПР с величиной эффективности терапии

Показатель Коэффициент корреляции Значимость

N Частота атак -0,51 р<0,01

Алекситнмия -0,48 р<0,01

Соматизация -0,35 р*0,05

Депрессия 0,39 р<0,05

Обсессивно-компульсивные переживания 0,45 р<0,01

Тревога -0,29 ^ н.з.

Тревожно-фобические переживания 0,41 р<0,05

Межличностная чувствительность 0,28 н.з.

Агрессивность 0,09 Н.3.

Таблица 6.

Дискриминантный анализ величин эффективности терапии альпразоламом

Признак Стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции

Алекситимия •0.24

Частота атак 0.63

Соматизация -0,90

Депрессия 0,52

05сесс::21!0-к0?*пульсивная -0.35

симптоматика

Тревога -0,59

Фс-бическая тревога 1,20 !

Межличностная -0,48 !

чувствительность |

Агрессивность 0,64

Длительность заболевания 1 0.15 |

Возраст начала заболевания 0,45

Корреляция аффективных симптомов и показателей ЭЭГ у больных с острыми психозами при шизофрении

Симтомы ЗКЛ А ЛКА ОС ЛКА О т

Тревога -о А /

Страх, боязнь -0,31' -0,28

Недовольство,г невливость 0,34' -0,29 «

Экстаз 0,35'

Чувство вялости • -0,33'

Снижение интересов 0,31' 0,34'

Суточные колебания 0,33'

Суицидальные тенденции -0,32'

Истощаемость, чувство слабости -0,32*

Эйфория -0,26

Примечание:' - р<0,05

Таблица 8.

Корреляция симптомов бреда, галлюцинаций, кататонических проявлений

с ЭЭГ - параметрами

Симптомы ПКА А ПКЛ Л Т ЛКА А ПКА А зкл ПКЛ ПКА и ПКЛ сг зкл ЛКА ПКА ПКЛ <Р

Идеи отношения 0,31' -0,27 -0,39" 0,29'

Явления психического авт 0,26

Галлюцинации -0,29* -0,45" -0,29' -0,30'

Идеи переоценки собств .личности 0,33' •

Идеи покушения угрозы 0,32' -0,32'

Идеи преследований -0,32'

Интерпретативный бред -0,34'

Бред инсценировки -0,33'

Ипохондрический бред -0,29'

Сенестопатии 0,30' *

Ложные узнавания -0,28 -0,38"

Идеи перевоплощения -0,28

Снижение критики -0,38" -0,32' -0,26

Ложная ориентировка - -0,36' -0,30'

Заторможенность -0,26 -0,35" -0,33'

Застывание в позах -0,29' -0,35'

Двигат.идеаторное возбуждение • -0,28

Примечания: 'р<0,05 "р<0,01