Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аффективный эндогенный психоз

у /

l /

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи УДК 616.895.2-036

БЕЛЯЕВ Борис Самойлович

АФФЕКТИВНЫЙ ЭНДОГЕННЫЙ ПСИХОЗ (КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, СИСТЕМАТИКА)

14.00.18 - "Психиатрия"

АВТ-ОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989

' / 1

л/

ч

■У/у

Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН 6ССР.

Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор М.В.Коркина

Доктор медицинских наук, профессор О.П.Вертоградова

Доктор медицинских наук, профессор Р.Я.Вовий

Ведущая организация - Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени НИИ ойцей в судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Защита состоится " " 1990 г. в часов

/

на заседании специализированного Совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 115522 г. Ыосква, Каширское шоссе, дом 34.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т.М.Лосева

MMTEKl Í

tie , ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

к I. in»".:;

"!тр;г , .. ■'Актуальность исследования. Исследование клшшкя в патогенеза эндогенных аффективных психозов в"ряду проблем современной психиатрии занимает ведущее место. Актуальность ем определяется рядом факторов, среди которых наиболее звэчвлаша явлшзт-ся широкая распространенность аффективной патологвп в населеняя-от 0,11 до I2fa (R.Cohen, 1975; Е.В.Панвчева, 1975; H.Sartorius, 1975; S.Akiskal, 1983; D.A..Regies, IS88) Я высокий суицидальный ряск среди данной популяции (B.Sartcrius, 1973; э.д. Hegiea, 1988). Дифференцированное изучение разных фарц iJasEG протекающих аффективных психозов необходим» не только .для теоретического оамшшват яозологичесжо2 сущности данного заболевания, но и для разработки критериев прогноза, чм ташсе нкеаг важное значение для психиатрическое нозологии.

Развитие учения об эндогенных аодэгктнвяшс психозах тесш связано с Крепелиновстои нозологической нонцевдвЕЙ шнжажышно-депрессивного психоза а последуэдей за на! дискуссией! пси еоггпо— сам диагностики, нозологического ешшсхва и сажгатадигшЕшаоти, a также внутренней однородности данного заболевания» гатарет не прекращается вот уse целоз стадетаэ.

Первоначальные сомнения в реальности аффективных бшшзвш; как единой нозологачесиоа вдвигав посгекеЕЕо щжвняи ж сшса^-от концепции единого циркулярного пишет Ziehen, 1908; B.Stranaícj, I9U; BUKXeisrtt, ЕЗЕШЗ). йщшж аз факторов их нозолягзчзсеого раздеждет стала еЕчжпяжвь ивиу— цую поляряссть адъективная: азвркшй» Блэрннв ж-Еаслщикй (1957, 1953). а пэадаез J.to®sit Щй® а С«Е®пгьз) Шй®)) высказались за сажстсшгшЕШшгтгш ав®- ш бипяшндшш: тпшшпв» В дальнейшей идея тетерштеатсш шщекапшшж ппшшяш пшщяпйгш

иирокое распространение в работах G.Winokur (1973), Ю.Л.Нул-дера (1976), D.L.Duaner (1980), K.Ueki (1986).

Признание неоднородности аффективных психозов стимулировало развитее патогенетических исследований в рамках этой проблемы. В-пользу самостоятельности отдельных вариантов эндогенного аффективного психоза приводилась данные о разной наследственной отягощенности ( L.Hinaie I93I; T.A.C.Reimie 1942; G.Lund-quist, 1945; ii.KinkeliJi, 1954), конституционально-преморбвд-ных характеристиках (lior-iyaica, 1965; K.Tellenbach, 1983; H. tie ici, 1986; R.Tolle et al, IS87; Ю.Я.Нуллер, 1988). Различие обнарукшвалосъ и в отношении преобладающего пола, а также степени участия в развитии болезни экзогенных влияний (H.J.Weit-brecht, I960; V.Sedivec, 1977).

Ддя дифференциация эндогенного аффективного психоза на moho- и биполярные форели использовались биохимические ( в.Carroll et al, 1978; íí.Schlesser et al, 1979; G.Laakman, 1980; A. Blangue et al, 1985) и нейрофизиологические маркеры (H.Asaael, h.z.Winnik, 1970; P.Hays, 1976). Патогенетическая ге-

терогенность ыоно- и биполярных адъективных психозов обосновывается рядом авторов данными о различно! реакции больных на психофармакотерапию (J.Wydowe et,al, 1975; J.^Ьореа-Нюг et al, 1975; S .Mo rand 1 et al, 1979; D.Charney et al, 1981).

Указывая на клиническую неоднородность монополярных и tíimo-л^фных аффективных психозов, то есть дискутируя роль полярности ведущего аффекта, авторы в го же время мало уделяли внимания дифференцированному изучению клинических и психопатологических особенностей депрессивных и маниакальных состояний, условий их формирования и последующего течения в зависимости от полюса аф~

факта в течение фазно-аффективного психоза. Кроме того, малоизученным остается значение таких клинико-патогенетических параметров, аффективных психозов как конституционально-преморбид-ные, возраст манифестации болезни, психопатологическая структура фаз, их частота, темп развития болезни. Требуют своего уточнения вопросы, связанные с систематикой аффективных психозов и уточнением их места в нозологической классификации эндогенных психических заболеваний. Существующее разнообразие взглядов в отношении клинических проявлений, особенностей течения л исхода аффективных психозов затрудняет выделение клинически гомогенных групп, необходимых для проведения биологического исследования этого заболевания, а такда делает невозможным сопоставимость -научных данных.

Таким образом, проблема исследования эндогенных аффективных психозов остается одной из актуальных и глалоразработанных проблем современной психиатрии и является социально значимой, а разработка ее - необходимой как для совершенствования психиатрической нозологии, так и для решения широкого круга вопросов, связанных с прогнозом, профилактикой и терапией аффективных расстройств, задачами социальной реабилитации больных.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось уточнение нозологических границ и внутренней однородности эндогенных аффективных психозов с различной полярностью аффективных фаз на основе их клиюшо-патогенегического анализа для разработки диагностических, прогностических, лечебно-восстановительных и профилактических подходов. В рамках указанной цели сформулированы следующие задачи*

I. Сравнительное исследование особенностей клинических

проявлений и течения эндогенных аффективных психозов о разной полярностью аффекта.

2. Изучение клинических и биологических патогенетических факторов формирования дяоно- и биполярного типов течения эндогенных аффективных психозов.

3. Уточнение систематики форм течения аффективного психоза я их нозологической характеристики.

4. Выявление прогностически значимых параметров (клинических и биологических) в группах больных с монополярным и биполярным течением эндогенного аффективного психоза.

5. Клинический, анализ терапевтической реакции больных на психотропные средства при разновидностях аффективного психоза

с различной полярностью аффекта в течении заболевания и определение принципов оптимизации их терапии.

о. Разработка оптимальных методов профилактики эндогенных аффективных фазовых расстройств на основе клинико-патогенетича-ских закономерностей.

Научная новизна исследования заключается в его комплексном клиническом и клинико-латогенетическом характере рассмотрения закономерностей развития эндогенного аффективного психоза с учетом доминирующей полярности аффекта. Впервые проведены кли-нико-психопатологический. анализ и типологическая дифференциация манифестных аффективных синдромов на основе их различной клинической картины и психопатологической структуры, а также о учетом преобладающих механизмов развития, В результате проведенного клинико-катамнестического исследования определены разновидности течения эндогенного аффективного психоза, тесным образом связанные с преобладающей полярностью аффективных фа-

зовых расстройств. Установлено, что характер полярности аффекта в картине болезни не является случайным клиническим признаком, а отражает закономерности развития фазно-аффективных расстройств, подтверждая клиническую неоднородность моно- и биполярных форд аффективного психоза. Разное соотношение полюсов аффективных фазных состояний (депрессивных или маниакальных) в клинической картине заболевания позволило выделить 5 его клинических разновидностей: монополярний депрессивный или маниакальный, биполярный с преобладанием депрессивных расстройств, биполярный с преобладанием маниакальных расстройств и отчетливо биполярный, различавшихся по клиншо-психопатологическим проявлениям, патогенезу и прогнозу, и рассматривать их в качестве самостоятельных клинических разновидностей эндогенного аффективного психоза. Показано, что формирование разновидностей течения аффективного психоза, дифференцированного по полярности доминирующего аффекта, определяется особенностями личностной структуры в доманифестном периоде и разным участием экзогенных факторов в механизмах фазообразования. Выявлены различия ряда патопсихологических и биологических (биохимических а нейрофизиологических) характеристик при указанных разновидностях аффективного психоза, подтверждающих их патогаюгпчосяую самостоятельность.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование направлено на решение задач совершенствования диагностики, терапии и вторичной профилактики эндогенного аффективного психоза. Установлена диагностическая и прогностичоске информативность таких клинических параметров как типология манифестных аффективных фаз (депрессивных и маниакальных) и характеристика доманифэстных состояний. Практическим итогом исследования яв-

ляется разработка терапевтической тактики, основанной на клини-ко-психопатологической оценке картины и динамики эффективных расстройств. На основе полученных в работе данных впервые предложены методичэские рекомендации по дифференцированной психофармакотерапии, профилактике рецидивов и социореабилитациснные мероприятия фазовых аффективных расстройств при разной полярности аффективного психоза.

Определены принципы реабилитационных мероприятий для этих больных с учетом их личностных характеристик, а также особенностей клинических проявлений и течения разновидностей монополярного и биполярного эндогенного аффективного психоза. Установлены показания к предпочтительному выбору средств профилактики фазно-аффективных расстройств, солей лития йли карбамазепина, в зависимости от доминирующей полярности аффекта в клинической картине заболевания.

Полученные данные могут быть использованы как в стационарной, так и амбулаторной практике, способствуя оптимизации лечебно-профилактических и реабилитационных подходов и сокращению сроков пребывания больных в условиях стационара.

Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, Московской городской психиатрической больницы № 14, Иркутской областной психиатрической больницы № I, психоневрологического диспансера Л 5 Тимирязевского района г.Москвы, психиатрической клиники Карлова Университета в Градец Кралове (ЧССР), кафедры психиатрии ШСИ им.Н.А.Семашко, а также вошли в разработку методических рекомендаций "Некоторые аспекты оптимизации профилактической терапии аффективных и дшзоаффективных психозов со-

лями лития", опубликованных в IS87 году и "Клиническая диагностика, прогноз и лечения эндогенных аффективных психозов", утвержденных Министерством Здравоохранения СССР в 1989 году.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста (основной текст - страниц), состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы с изложением результатов исследования), заключения и выводов. Библиографический указатель включает £vc источников (-JIÇ работ отечественных и //'^зарубежных авторов). Диссертация содержит 39 таблиц.

Апробация и публикация результатов исследования. Результаты работы докладывались на объединенной конференции Института психиатрии АМН СССР и клинической психиатрической больницы № I им.П.П.Кащенко в 1980 г, на 2-ом Республиканском съезде невропатологов, психиатров и'нейрохирургов Латвийской ССР в Риге (1985 г.), на I съезде психиатров социалистических стран в Москве (1987 г.), на 3-ем Республиканском съезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии-в Тбилиси (1988 г.), на УШ-ом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988 г.), на 7-ом съезде Европейских нейрохимических обществ в Гетебор-ге (Швеция, 1988 г.), на Советско-Итальянском симпозиума (Москва, 1989 г.), на можклинической конференции НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (Москва, 1989 г.). По материалам исследования выполнено и опубликовано 29 работ, список которых

приводится в конце автореферата.

Материал и методы исследования. Настоящая работа проводилась на протяжении 1984-1988 гг. в клинике эндогенных психозов среднего возраста (руководитель клиники - проф. Г.П.Пантелеева)

НИИ клинич&ской психиатрии ВНЦШЗ АШ СССР.

В основу настоящей работы положены результаты обследования 244 больных эндогенным аффектавным психозом (5? мужчин и 18? женщин), у которых заболевание на всем протяжении проявлялось периодически возникающими фазно-аффективными расстройствами и не обнаруживало признаков прогредиентности дате при длительной многолетней динамике болезни. Термин "аффективный психоз" нами использовался согласно существующему в современных международных классификациях определению случаев заболевания, традиционно относимых в отечественных нозологических сис тематиках3^ кругу маниакально-депрессивного психоза. Диагностически заболевание у больных, включенных в исследование, по МКБ-9 соответствовало классу 296 - "Аффективные психозы" ( то 1978).

Критерием включения в исследование было наличие у больных не менее 3 аффективных фаз, включая манифестную. Чтобы исключить возможность патопластического влияния особенностей возрастных биологических периодов на манифестные фазно-аффективные проявления и закономерности течения заболевания, для исследования отбирались больные с манифестацией эндогенного аффективного психоза только в среднем, зрелом возрасте (18-45 лет).

169 больных обследовались клинико-психопатологическим методом непосредственно в стационаре НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, куда они поступали в связи с повторным развитием фазно-аффективных состояний, разных по структуре, клинической картине и по полюсу аффективных расстройств. Другие 75 больных, с длительностью катамнеза после первой манифестной

..Руководство по психиатрии под редакцией А.В.Снежневского, 1983.

фазы не менее 10 ле/, были выбраны из популяции больных аффективным психозом одного из районов-г.Москвы и обследовались клини-ко-катамнестическш.1 методом амбулаторно для более полного представления об особенностях течения заболевания и его исхода. Кроме того, для уточнения и верификации клинических данных проведено эпидемиологическое исследование популяции больных аффективным психозом, в которую вошло 556 больных, состоящих на учете в психоневрологических .диспансерах 4-х районов г.Москвы.

Для обработки клинического материала, помимо медицинской документации (клинические истории болезни, амбулаторные карты из психоневрологического диспансера), использовалась специально составленная формализованная карта, включающая клинические и демографические показатели и отраиаицая клинические особенности заболевания как в статике, так и в динамке.

Вопросы патогенеза решались с привлечение анализа данных патопсихологических, нейрофизиологических и биохимических исследований, составляющих-ряд самостоятельных аспектов этой проблемы*.

Экспериментально-психологическое обследование было ориентировано на поиск соответствущих психологических характеристик личности, адекватных клинически установленным преморбидным особенностям личности обследуемых: больных и осуществлялось с

^Данные разделы исследования выполнялись совместно с сотрудниками соответствущих лабораторий Института: к.п.н. Т.К.Мелеш-но, к.п.н. В.П.Критской, к.м.н. Н.Г.Гаранян, Н.С.Дуреком, А.А.Долныковой, к.м.н. Т.С.Мельниковой, к.б.н. О.С.Брусовым, к.б.н. А.Н.Ериным.

помощью специальных методик, разработанных в лаборатории патопсихологии (руководитель - профессор Ю.Ф.Поляков).

Комплекс клинико-биохимических исследований был направлен на определение интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) нейрональных мембран методом газовой хроматографии, разработанным О.Н.Орловым (1988); проводилось изучение характера изменения в процессе терапии одного из звеньев серо-тошшовой системы - обратного захвата серотонина (0SC) и сопряженных с ней мест специфического связывания серотонина (СС ИМИ) на тромбоцитах периферической крови, используемых в качестве экстрацеребральной модели серотониновых нейронов; осуществлено использование декоамегазонового теста как одного из методов биохимической дифференциации фазнс-аффективных (депрессивных) состояний.

Нейрофизиологическое обследование больных эндогенным аффективным психозом включало электроэнцефалографическое исследование с автоматическим анализом амплитудно-частотных характеристик ЭЭГ, а также реактивности ЭЭГ на применение функциональных нагрузок, полиграфическое исследование с регистрацией и автоматическим анализом ряда вегетативных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы и измерение порогов тактильной и болевой чувствительности методов электростимуляции ножи правой руки электрическими импульсами малой длительности (0,01-1,0 мо).

Статистическая обработка получинных данных проводилась с

использованием методов Стьюдента, Вилкинсона, а также с опреде-о

лвнием 1 по Пирсону. Статистические процедуры осуществлялись С помощью ЭВМ "Hewlett Pakard 2010й, EC-I0I0 И EC-I0II.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ особенностей эндогенного аффективного психоза в динамике обнаружил, что в одних случаях во всех фазах на всем протяжении заболевания сохранялся какой-либо один полюс аффективного состояния (депрессивный или маниакальный), а в других при повторном возникновении фаз имела место смена одного полюса аффекта на противоположный. Различия, выявленные в соотношении и преобладании разных полюсов аффективных фазных состояний (депрессивных или маниакальных) в клинической картине заболевания, позволили дифференцировать исследуемый эндогенный аффективный психоз на 5 разновидностей его течения (детально они были описаны в работах В.А.Раюшкина, 1988 и М.А.Морозовой, 1989).

К первой разновидности (9В больных), обозначенной нами как монополярный депрессивный тип эндогенного аффективного психоза, относились пациенты, у которых в клинической картине болезни на всем ее протяжении периодически возникали исключительно депрессивные фазы.

Вторую разновидность составили 6 больных, заболевание которых исчерпывалось только лишь маниакальными фазами. Данная разновидность болезни была обозначена как монополярный маниакальный аффективный психоз.

В третьей разновидности заболевания (67 больных) течение аффективного психоза было биполярным, с той особенностью, что наряду с доминированием депрессивных фаз по их количеству и интенсивности выраженности расстройств, здесь имели место кратковременные эпизоды стертых гипоманий, не определяющих клиниче-

ской картины в целом, что позволяло говорить о биполярном яндо-генном аффективном психозе с преобладанием депрессий. Эта разновидность соответствовала условно монополярному (потенциально биполярному) аффективному психозу,.описанному В.А.Рашниным (1988) или биполярному аффективно},iy психозу I типа по D.I.Dunner et al. (I97G).

Четвертую разновидность составили больные (33 наблюдения), в клинической картине заболевания которых преобладание маниакальных состояний отмечалось не только количественно, но и большей интенсивностью маниакальных расстройств по сравнения) с депрессивными. Эта разновидность эндогенного аффективного психоза обозначена нами как биполярная с преобладанием маниакальных расстройств.

При пятой разновидности (42 больных) течение болезни определялось регулярной сменой и примерло равным количественным соотношением депрессивных и маниакальных фаз. В этих случаях выделенная разновидность заболевания обозначалась как- отчетливо биполярный тип эндогенного аффективного психоза.

Как показало проведенное исследование, каждая из разновидностей течения эндогенного аффективного психоза различалась не только особенностями ряда клинических параметров (манифестных аффективных синдромов, течением и исходом заболевания в целом), но и патогенетически. Различия отмечались с возраста манифестации заболевания. У больных с даяополярной разновидностью аффективного психоза, как депрессивной, так и маниакальной, манифестные аффективные фазы возникали, как правило, в среднем возрасте, к 30 годам. Б случаях биполярного аффективного психоза, в клинической картине которого преобладали либо депрессивный, либо

маниакальный полюс фазно-аффективных расстройств, нпиболеа характерной была более ранняя (в возрасте до 25 .чет) манифестация заболевания. При отчетливо биполярной разновидности течения заболевания впервые аффективные фазы манифестируют в среднем в возрасте 28 лет.

Клиническое изучение особенностей манифестных аффективных фаз обнаружило их психопатологическую и клиническую неоднородность. Прежде всего зто касалось механизмов развития, клинической картины и структуры аффективных синдромов. Выявились существенные феноменологические особенности депрессивных и маниакальных состояний, позволяющие в большинстве случаев (32,2;') расценить их как атипичные. Только в 37,8$ наблюдении клинические проявления депрессий и маний соответствовали картине типичного аффективного синдрома, в которой гармонично были представлены все три aro основные компоненты. Из всего многообразна наблюдавшихся аффективных нарушений оказалось возио:::нкп выделит:, несколько видов манифестных депрессивных- и маниакальна;'; состояний.

Манифестные депрессивные состояния, в зависимости от преобладания тех или иных психопатологических проявлен«!!, по своей клинической характеристике приближались в одних случаях к депрессиям с истерическими, тревожно-фобическиыи или сенесто-ипохондричаскимп расстройствами, в других - к астено-адашмичс-ским, анестетическим дётрессиям, в третьих - к "классическим"

тоскливым депрессиям.

Кроме того было обнаружено, что манифестные депрессивные синдромы, хотя и выступали в картине эндогенного аффективного психоза, не всегда по своей структуре соответствовали типичной

эндогенной депрессии. В 63,5^ всех случаев манифестации болезни депрессивным синдромом по особенностям клинических проявлений и динамики манифестные аффективные состояния сближались по структура с реактивными или эндореактивными депрессиями. Дашь у 36,5$ больных манифестные депрессии были-отчетливо эндогенными по структуре.

Манифестные маниакальные состояния такюз отличались разнообразием психопатологических проявлений и по особенностям их клинической картины они соответствовали поихопатоподобной мании, веселой мании, мании с маниакальным бредом и маниакальной спутанностью, а также обозначались как "мании без мании" (по аналогии с термином "депрессия без депрессии" й.Рг!ог1, 1969).

При сопоставлении типологических вариантов манифестных аффективных состояний с ввделенными разновидностями течения эндогенного аффективного психоза оказалось, что наиболее атипичные аффективные синдромы обнаруживались в. манифестных фазах при монополярном течении аффективного психоза, а также были значительно представлены в случаях биполярной разновидности течения заболевания с преобладанием какого-либо одного из полюсов аффективных расстройств (депрессивного или маниакального).

Так, монополярный депрессивный аффективный психоз (I разновидность) в 83,2$ впервые заявляет о себе реактивными и эндореактивными по структуре депрессиями, в клинической картине которых преобладают атипичные депрессивные синдромы с тревожно-фо-бичвскши, астено-адинамическими и сенесто-ипохондрическими проявлениями. В случаях, когда аффективный психоз развивается до типу монопольной мании (П разновидность), заболевание в

100% манифестирует клинической картийой атипичного маниакального состояния, обозначенного как "мания без мании".

Для биполярного аффективного психоза, текущего с преобладанием депрессивных расстройств (Ш разновидность), в 41,8$ случаев начало заболевания характеризовалось зндореактивны.«,га по структуре манифестными депрессиями, с тревожно-сробическими расстройствами в клинической картине. Вместе с тем, здесь уке выявлялось значительное увеличение (до 40,3?!) манифестных фаз отчетливо эндогенной структуры, приближающихся по клинической картине к классическому варианту депрессии.

Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием маниакальных расстройств (1У разновидность) более всего (в 84,8$) были свойственны манифестные маниакальные фазы с клинической картиной типа психсшатоподобной мании.

В случаях с отчетливо биполярны:.! типом течения сидогенного аффективного психоза (У разновидность) депрессивные состояния, которыми манифестировало заболевание, по своей структуре в 76,9$ случаев относились к классической эндогенной депрессии с картиной тоскливой меланхолии, а 68,7% всех манифестных маниакальных фаз соответствовали классической веселой мании.

Проведенное исследование выявило различия в тс:лпч развития и обратной динамики депрессивных и маниакальные фазпо-аффективных состояний, связанные с характером полярности аффекта в картине заболевания.

При монополярной разновидности аффективного психоза, независимо от определяющего полюса аффективных расстройств (депрессивных или маниакальных) формирование я обратная динь:л!ка ьсаып -фестного аффектииюго синдрома происходило постепенно, в „-ччеи::..

нескольких недель (от 2 до 10 недель).

Для биполярных разновидностей эндогенного аффективного психоза, независимо от конкретного преобладающего полюса фазно-аффекгивных состояний в картине заболевания, характерным было острое развитие аффективного синдрома в манифестных фазах и такое же критическое, в течение нескольких дней, завершение аффективных расстройств с полным выходом из состояния.

Различие обнаруживалось и в длительности манифестных аффективных фаз при отдельных разновидностях течения аффективного психоза. Наиболее затяжными (от 4 до 12 месяцев) были атипичные депрессивные и маниакальные состояния, которыми обычно манифестировал монодолярнш аффективный психоз, и, напротив, наименьшая продолжительность фазно-аффективных расстройств манифесте (до 3 месяцев) встречалась при биполярных разновидностях течения заболевания, особенно при отчетливо биполярной.

В ремиссиошшх состояниях, следующих за «анифе отними аффективными фазами, склад личности больных сохранял основные свои качества, выявляющиеся в доманифестном периоде заболевания. В то же время продолжительность первой ремиссии при разных разновидностях психоза была различной. Так для больных монополярными формами аффективного психоза наиболее характерными были случаи с длительной 1-й-ремиссией (более 4-х лег) и напротив, чем более отчетливо в картине болезни выступали биполярные аффективные расстройства, тем продолжительность 1-й ремиссии уменьшалась и составляла уже от нескольких месяцев до I года.

Последующая после манифестации динамика заболевания в выделенных разновидностях течения эндогенного аффективного психоза имела свои особенности и разные закономерности течения

болезни. Они каоалиоь частоты и феноменологических особенностей повторных фаз, длительности а клинической картины послэдувдих ремиссий, а также особанностей последующей динамики личностных свойств и социально-трудовой адаптации.

При сравнении клинических особенностей аффективных фаз, возникающих в ходе дальнейшего течения психоза, оказалось, что при монополярных фордах атипичные проявления аффективных расстройств как депрессивных, так и маниакальных длительна сохранялись в картине заболевания, тогда как по мере приближения особенностей течения к отчетливо-биполярному клиническая картина и динамика фазно-аффективных состояний была иной. При биполярном аффективном психозе с преобладанием одного из полюсов аффективных расстройств в картине заболевания на момент катам-неза возрастал удельный вес атипичных маниакальных расстройств (до ГО£$), а доля атипичных депрессий по сравнению с типичными значительно снижалась (до 25$). При отчетливо биполярном типе течения в структуре аффективных синдромов от начала и до конца болезни преобладала свойственная их классическим проявлениям триада расстройств.

Сопоставление таких показателей как частота и продолжительность фазно-аффективных состояний такяе выявило различия, тесно взаимосвязанные с характером течения, моно- или биполярным. Так, при ыонополярньсс формах, независимо от полхх;а аффекта (маниакального или депрессивного), обнаруживалось редкое возникновение повторных фаз (в среднем 0,23-0,33 фазы в год) с длительным сохранением их затяжного характера и относительно продолжительными ремиссиями (от 3,5 до 6 лет). Чем более отчетливо в течение болезни выступала бнталярность аффективных расстройств, тем частота фаз возрастала: если при биполярном типа течения

психоза как с преобладай!;ем депрессий, так и с преобладанием маний частота фаз в среднем составляла 0,33 и 0,7 в год соответственно, то при отчетливо биполярной разновидности течения в среднем за год больные переносили уже 1,23 фазы, соответственно укорачивалась и длительность ремиссий - в среднем до 2 лет. Кроме того, при биполярной форме течения с преобладанием маниакального полюса аффективных расстройств более чем в половине случаев (в 51,£$) течение болезни приобретало континуальный характер.

При общей оценке заболевания как непрогредиентного качественные особенности ремиссий при отдельных разновидностях течения с разной полярность» аффективных расстройств в клинической картине, также существенно различались. Они наглядно касались динамики личностных свойств и уровня социально-трудовой адаптации. При бесспорном сохранении изначального личностного склада на протяжении всей болезни общим свойством для больных монополярными фермами аффективного психоза на отдаленных его этапах являлось лишь нерезкое заострение доманифестных особенностей с сохранением социально-трудовой адаптации на прежнем уровне, несмотря на продолжительное течение заболевания. Если течение психоза было биполярным, особенности динамики личности и характер социально-трудовой адаптации зависали от вида преобладающего полюса фазно-аффентивных расстройств в картине болезни, а также были связаны еще и с конкретным полюсом аффекта в манифестной фазе. Так, у больных с биполярным психозом, в клинической картине которого преобладали депрессивные расстройства, обнаруживались лишь признаки некоторой астенизации личности, а снижение профессиональной квалификации и инвалидиза-

щи были незначительными и наступали соответственно -з 14,'ЭД и II,9^5. К^гда зсс в картине биполярного психоза доминировали маниакальные состояния, личностная динамика за период болезни была более отчетливой и выразилась в явной усилении свойственных больным и до болезни особенностей. Показатели социально-трудовой адаптации здесь были хуле - у 60,имело место снижение социально-трудовой адаптации, а в 21,3$ наступала шгаа-лиднзация.

Зависимость от полюса манифестных аффективных расстройств и:.;сла место и у больных с отчетливо биполярны,; аффективным психозом: при манифестации ого депрессивной фазой, несмотря на многолетний характер заболевания, каких-либо изменений личности у больных не отмечалось. В данных случаях характерны,; было не только сохранение профессионального уровня, но ца:хе и его рост (в 61,$). Бела г.е порвал ?»0£октявная фаза здесь была маниакальной, то домакнфестше особенности выступали с год.-зш в несколько заостренном виде. В связи со значительной частотой фаз и длительной эффеггашной неустойчивостью здесь у;.:с в 21С,-случаев шнвлллось сиааюнае профессионального урозет болыг:::, а в 18,7;! имело место норумзние социально-трудовой адаптации на уровне ¡1 группы инвалидности.

Приведенные данные к.лппшо-катамносх^ческого исследования нашли свое подтверждение при эпидемиологическом анализе лслу-лявдонного материала. Эпидемиологические данные позволил;: установить, что в обцей популяции больных аффективными психозами показатели распространенности представленных выше клпничоских разновидностей течения аффективного психоза составляют соответственно 0,24; 0,046; 0,12; 0,05; 0,19 случаев на ЮСи населения.

Эпидемиологическим методом различия были выявлены и по таким параметрам как клиническая картина манифестной фазы, частота и продолжительность фазно-еффектввных состояний. Так, атипичные депрессивные .состояния с тревожно-фобической и сенесто-ипохондри-ческой симптоматикой достоверно чаще встречались при монополярном депрессивном типе, на эпидемиологическом материале они составили 60,4^5 всех манифестных фаз в этой группе, а при отчетливо биполярном течении - только в 41,3%. Установленные клинические закономерности подтвердились и в показателях распределения типов маниакальных состояний. Доля атипичных маниакальных синдромов была в несколько раз выше при монополярном маниакальном и биполярном с доминированием маниакальных "фаз типах течения по сравнению с отчетливо биполярным, они наблюдались соответственно в 66,6% и 62,9$ против 10,852.

Были выявлены различий групп по продолжительности манифестных фаз и их частоте. Так, по мере приближения течения аффективного психоза к отчетливо биполярному типу средняя продолжительность манифестных фаз сокращалась от 8,3 месяца при монополярном течении до 6,5 месяца при отчетливо биполярном. Напротив, частота фаз возрастала в среднем от 4,5 фаз на одного больного при монополярных формах до 5,8 фаз при отчетливо биполщмюм течении.

Различия обнаружены и по эпидемиологическому показателю уровня социально-трудовой адаптации больных. Наиболее устойчивый ее 'уровень отмечался при монополярных типах течения, среди этих больных доля полностью утративших трудоспособность (П группа инвалидности) была в 2 раза меньше, чем при отчетливо биполярном психозе (12,9^ и 10,3$ против 25,1%) и при разновидностях биполярного течения с преобладанием депрессивных или маниакаль-

ных расстройств, где она равнялась'21,0% и 20,0^.

Таким образом, эпидемиологические данные подтверждают правомерность клинической дифференциации эндогенного аффективного психоза по принципу доминирующей полярности фазно-аффективных расстройств и также могут рассматриваться как подтверждение клинической гетерогенности этого заболевания, проявляющейся на клиническом уровне.

При анализе патогенетических фанторов, определяющих клиническую неоднородность аффективного психоза, оказалось, что определенное значение среда них принадлежит характеру фазообразова-ния и той почве, на которой он развивается.

Проведенное исследование обнаружило разную зависимость газообразования от воздействия экзогенных (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось отчетливое влияние данных факторов на возникновение манифестных фазно-аффективных состояний при монополярном типе течения и при биполярном с преобладанием одного из двух полюсов фазно-аффективных расстройств. Но если в картине монополярного депрессивного психоза экзогенные вредности, отражаясь на клинической картине манифестного состояния обусловливали сходство последнего с реактивной по структуре депрессией, и, следовательно, играли здесь патогенетическую роль, то в случаях монополярного маниакального психоза или биполярного аффективного психоза с преобладанием одного из полюсов фазно-аффективных расстройств, роль экзогении определялась лишь как провоцирующая. Механизм фазообразования при манифестации болезни и при дальнейшей ее динамике, с одной стороны, был тесно взаимосвязан с особенностями течения аффективного психоза, моно- или биполярного, а с другой - обнаруживал зависимость от полюса ведущих аффективных расстройств в картине болезни в целом.

При монополярных депрессивных формах характерным было сохранение реактивного (Газообразования на воем протяжении заболевания. В случаях биполярного течения психоза с преобладанием одного из полюсов аффективных расстройств лишь на начальных этапах болезни отмечалась провоцирующая роль, экзогений в возникновении фаз, а на отдаленных этапах болезни связь возникновения аффективных фаз с психогенной провокацией утрачивалась. Б случаях ке с отчетливо биполярным типом течения психоза на всем протяжении болезни аффективные фазы возникали аутохтонно. При этом, чем больше в картине аффективного психоза был представлен маниакальный аффект, тем меньшее патогенетическое влияние на фазообразование оказывали экзогенные факторы, а при монополяр-пом маниакальном психозе их участие практически не обнаруживалось.

Ретроспективное изучение данных анамнеза, подкрепленное данными экспериментально-психологического исследования, показало, что присущие больным аффективным психозом личностные особенности в совокупности с их динамикой в ходе онтогенеза складывались в качественно различные картины доыанифестных состояний, определяющих условия развития разновидностей течения болезни.

Б ряде случаев структура личности, представленная примерно равным количеством шизоидных, гипертимных и тревожно-мнительных личностей, отличалась незначительной выраженностью характерологических приплавов иди их отчетливыми психопатическими свойствами. В большинство случаев в период детских и пубертатной биологических фаз психологические возрастные свойства были представлены в пределах возрастной нормы или носили утрированный характер, выглядели гипертрофированно и иногда сопровождались дашь временной социально-трудовой дезадаптацией. Данным лицам изначально было свойственно наличие конституционально обусловленной ре-

активной лабильности в виде аффективных реакций на неблагоприятные внешние причины. Наряду с реактивной лабильностью, сохраняющей на протяжении всего доманифестного периода относительную стабильность своих проявлений, у этих лиц обнаруживалась аффективная лабильность, выражающаяся в спонтанно возникающих кратковременных колебаниях настроения.

Такие особенности личностной динамики с учетом целостной клинической характеристики проявлений доманифестного периода позволяли здесь говорить об акцентуированных или психопатических личностях.

Однако наибольший интерес представляли те доманифестные состояния, клиническая картина которых определялась в первую очередь наличием явлений дефицитарнооти в какой-либо из сфер психической деятельности и прежде всего - в эмоциональной. Типологическая характеристика личностных особенностей здесь также была представлена преимущественно шизоидами, гипертимами и в меньшей степени - тревожно-мнительными личностями. Но в картине их личностных проявлений преобладала недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности, психические реакции больных отличались ригидностью, монотонностью и однообразием. Выраженность этих особенностей подчас достигала такой степени, что напоминала картину шизофренического дефекта. Динамка таких доманифестных личностных проявлений в этих случаях имела свои особенности. При отсутствии признаков нарушения раннего развития, психические проявления детских а пубертатной возрастных фаз были нивелированы, в рядо случаев в эти периоды обнаруживали рудиментарные невротические расстройства. В картине пубертатного криза часто впервые выявлялись признаки нажатой соматореактивной ла-

бильности. Она проявлялась развитием аффективных и аффактивно-невротачеоких состояний в ответ на психогенные и соматогенные вредности. На доманифесгном этапе признаки сомато-реактивной лабильности видоизменялись и сменялись аутохтонно возникающими фазовыми состояниями, свидетельствующими об определенной эндо-генизации расстройств.

В квалификации таких картин доманифестного состояния имелись определенные трудности. По совокупности личностных особенностей и их динамики данные состояния отличались от психопатических и имели сходство с выраженными аномалиями личности, описываемыми у больных шизофренией или у их родственников. По аналогии с ними такие доманифестные картины условно-были обозначены нами как псевдопсихопатические, хотя элемент процессуальной динамини, даже скрытый, в этих состояниях отсутствовал.

Представленные вше типы доманифестных состояний обнаружили определенную предпочтительность отдельным разновидностям течения эндогенного аффективного поихоза.

Так, доманифестные состояния по типу личностных акцентуаций и психопатических свойств достоверно чаще встречались при отчетливо биполярном типе аффективного психоза и при биполярном психозе с преобладанием какого-либо одного из аффективных полюсов. Псевдопсихопатические доманифестные состояния преобладали в доманифестном периоде монополярного (как депрессивного, так и маниакального) эндогенного аффективного психоза.

Проведенные патопсихологические исследования подтвердили вышеописанные клинические данные. По результатам изучения избирательной познавательной деятельности определилось преобладание больных с шизоидной личностиой структурой при монополярных разновидностях течения. Наименьшие изменения эмоциональности больных

по дефицитарному типу выявлены при отчетливо биполярной разновидности заболевания, что соответствует клиническим данным о преобладании в этой группе больных акцентуированных личностей, эмоциональная недостаточность у которых практически отсутствует. При изучении личностных особенностей с помощью 16-ти факторного теста И.Са^еИ (1970) также выявлены достоверно значимые различия между больными монополярным депрессивным психозом (I разновидность) и отчетливо биполярным течением болезни (У разновидность) по комплексу факторов, характеризующих эмоциональную недостаточность.

Данные о различиях в нонстигуционально-преморбидных особенностях больных нашли подтверждение в результатах популящюнного исследования. При монополярных разновидностях течения (депрессивного и маниакального) лица с шизоидными чертами в преморби-де встречались значительно чаще, чем при отчетливо биполярном типе и обнаруживались соответственно в 70,и 61,6$ против 34,2$. В то же время больные с гипергимным складом личности при монополярных типах течения встречались почти в 2 раза реже, чем при отчетливо биполярном, соответственно в 24,3$ и 28,2$ против 53,8$.

Таким образом, обнаруженные взаимоотношения между характером полярности аффективных расстройств в течении эндогенного аффективного психоза и данными о клинической оценке личностной структуры в доманкфестных состояниях являются подтверждением различия в патогенетических механизмах формирования разновидностей течения аффективного психоза, что в свою очередь свидетельствует в пользу того, что эндогенный аффективный психоз представляет собой не только клинически неоднородное заболевание, но

и что предлагаемое его разделение на монополярные и биполярные формы представляется клинически и патогенетически оправданным и наиболее адекватным.

Изучение патогенетических особенностей выделенных разновидностей течения эндогенного аффективного психоза проводилось и на патобаологическом уровне с использованием наиболее перспективных современных подходов, позволяющих судить о степени вовлечения в патогёнез аффективного психоза процессов, приводящих к нарушению функций ЦНС. В этом аспекте вопросы патогенеза решались с использованием клинико-биохимического и клинико-аейрофи-зиологического методов исследования.

К одному из функционально значимых процессов относится пе-рекисное окисление липидов (ПОЛ) нейрональных мембран. Было обнаружено, что по интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) больные эндогенными депрессиями дискриминируются внутри эндогенного аффективного психоза в соответствии о разновидностями его течения. Так, если больные отчетливо биполярным аффективным психозом (У разновидность течения) не отличались по интенсивности ПОЛ от здоровых доноров (0,29^0,05 и 0,29±0,04 пмоль/кг соответственно), го у больных .монополярным депрессивным психозом значение этого показателя былс достоверно вше, чем у здоровых доноров (0,39^0,08 и 0,29^3,04 пмоль/кг соответственно, Р<0,05), а также существенно отличалось от показателей интенсивности ПОЛ у больных с Ш (0,23+0,06 пмоль/кг) и У (0,29±р,05 пмоль/кг) разновидностями течения аффективного психоза (Р<0,05). То есть (Зольные с биполярным и.ст'-нчем заболевания, в картина которого доминировали депрессивные расстройства (Ш разновидность течения), по показателю интенсивности ПОЛ занима-

ли как бы промежуточное положение между монополярной депрессией и отчетливо биполярным течением.

При исследовании основных параметров сарогониновой системы, участвующей в патогенезе депрессивных расстройств, различия у депрессивных больных с моно- й биполярной разновидностями аффективного психоза обнаружились по ряду показателей, отражающих состояние отдельных звеньев серотониновой системы. Было обнаружено, что нормализация средних значений скорости обратного захвата се-ротонина (V -400) в динамике антидепрессивной терапии была характерна для группы больных монополярной депрессией в целом. Достоверное снижение скорости обратного захвата серотонина обнаружено у 66,6% этих больных. В группе же больных с биполярным типом депрессии в процессе лечения у 66,6% больных числовые показатели скорости обратного захвата серотонина не изменялись вовсе и только 33,4.% больных этой разновидностью аффективного психоза реагировали ее снижением. Причем эти изменения не имели достоверно значимых различий с аналогичными показателями в контрольной группе здоровых лиц. Кроме тохо, если у больных с биполярной депрессией показатели эффективных концентраций имипрами-на, ингибирующих обратный захват серотонина (IG^q) после их снижения в результате лечения практически не отличаются достоверно от контрольных значений (16,9+5,34 и 15+1,9 соответственно, Р >0,1), то у больных монополярной депрессией величина ICgQ после завершения лечения в цалом снижается значительно больше, чем у больных с бйюлярной депрессией (8,БчО,98 и 16,9±5,34 соответственно). Причем различия между ней и величиной этого параметра в контрольной группе достоверны (8,5+0,98 и 15±1,9, Р< 0,002).

Различия выявились и в частоте отрицательного и положитель-

ного декоаметазонового теста. У больных монополярным депрессивным психозом частота отрицательного декоаметазонового теста была большей, чем у больных биполярным аффективным психозом, в клинической картине которого доминировали депрессивные состояния (78,6$ против 31,2$). Противоположная тенденция отмечалась при сравнении частоты положительного теста при этих разновидностях течения (21,4$ против 68,8$). Эти различия определялись о достоверностью Р< 0,01. Другими словами, обнаруженные различия в частоте отрицательного и положительного дексаметазонового теста также указывают на различия патогенетических механизмов депрессивных состояний при моно- и биполярной формах аффективного психоза.

Данные нейрофизиологического исследования свидетельствуют о наличии у депрессивных больных по сравнению со здоровыми донорами явных признаков диэнцефальной дисфункции в вида повышенной симпатикотонии, снижения болевых порогов, появления ЭЭГ-признаков раздражения диэнцефальных структур.

При сопоставлении электроэнцефалографичеоких показателей у больных с монбполярным депрессивным психозом и отчетливо биполярной разновидностью заболевания обнаружены достоверные различия между ними в показателях ЭЭГ, которые касались теменной области правого полушария, где у больных отчетливо биполярной разновидностью психоза по сравнению с ыонополярной бала выше частота бе-та-ригма. По другим параметрам ЭЭГ выявленные различия у монополярных больных и у здоровых не достигали уровня достоверности, однако, у больных отчетливо -биполярной разновидностью аффективного психоза можно было отметить тенденцию к большему, по сравнению с нормой, нарушению пространственной организации. ЭЭГ.

Сравнительный анализ функционального состояния сердечнососудистой системы в группах больных с моно- и биполярным тече-. нием, а также с контрольной группой здоровых добровольцев выявил наибольшие изменения ЭКГ у монополярных больных. При сопоставлении же групп больных с моно- и биполярной разновидностями • аффективного психоза статистически достоверные различия между ними были выявлены только по таким параметрам как Ш (амплитуда моды), ДХ (вариационный размах) и Ид (индекс напряжения).

При определений порогов болевой и тактильной чувствительности оказалось, что наиболее значительные отличия от нормы наблюдались у больных с отчетливо биполярной разновидностью аффективного психоза.

Таким образом, результаты клинико-патопсихологических и клинико-биологических исследований хорошо согласуются с клиническими представлениями о правомерности дифференциации эндогенного аффективного психоза на моно- и биполярные формы. Кроме того, они позволяют высказаться в пользу не только участия конституциональных и биологических факторов в процессе формирования монополярных и биполярных разновидностей эндогенного аффективного психоза, но и говорят о наличии своеобразного клинического континуума, где монополярные формы заболевания располагаются на одном полюсе, а отчетливо биполярные - на другом.

Дифференциация эндогенного аффективного психоза по полярности аффекта' в картина болэзни отражает и различный его прогноз при отдельных разновидностях течения, который отражается как в клинической характеристике болезни в целом, так и в оценке уровня социально-трудовой адаптации больных. Поэтому уточнение диагностической оценки разновидности течения аффективного психо-

за, мояо- или биполярной, позволяет тем самым прогнозировать его дальнейшее течение в самом начале болезни и обосновать правильные медицинские рекомендации больным.

Проведенное исследование показало, что помимо ведущего полюса аффективных расстройств в картине болезни наибольшей прогностической информацией обладают такие параметры,, как типология манифестной аффективной фазы, условия и особенности ее формирования, клинические особенности доманифеотного периода, составляющего почву, на которой болезнь развивается.

Обнаружено, что.чем больше выражена атипия психопатологической картины манифестной аффективной фазы по отношению к классическим эндогенным аффективным синдромам (реактивные и эндореак-тивные по структуре депрессии, а также маниакальные фазы с типологической картиной "мания без мании") и чем более аномальна структура личности больного в.доманяфестном периоде (псевдопсихопатическая), тем больше разновидность течения эндогенного аффективного психоза приближается к монополярному типу - либо депрессивному, либо маниакальному. В этих случаях отмечается наименьшая частота аффективных фаз (в среднем 0,23-0,33 фазы в год), наиболее продолжительные ремиссии (от 3,5 до 6 лет) и устойчивый характер социально-трудовой адаптации (в 68,6$ случаев).

В случаях биполярного течения факт доминирования маниакальных фазно-аффективных состояний в клинической картине аффективного психоза, по-видимому, следует расценивать как прогностически неблагоприятный признак, определяющий наличие более худших по сравнении с биполярными формами с преобладанием депрессий показателей динамики болезни: увеличение частоты аффективных фаз до 0,7 в год, укорочение ремиссии в среднем до 2,6 лет, выражен-

пая тенденция к континуальному течению г- залетное оиекоиис (л СО,С/5) соцналыю-трудовоГ; адаптации, а в 21,3:2 наступление пива ли дизации.

Вместо с тем, необходимо отметить, что определенно прогноза аффективного психоза при ¡допоподярньк его разновидностях как благоприятного осиозывылось скорее па факте отсутствия отрицательной денешкв счцнально-трудовых показателей, тогда как выраженность аномалий личностного склада, выявляемых еще до манифестации аффективного психоза, здесь была настолько значительной, что даке при отсутствии нарастания иаких-^ибо личностных изменений в ходе болезни, больные с такой разновидностью точения представлялись менее гармоничными и вцепно выглядели более измененными, чем больные с биполярным типом течения. Однако эта особенность была связана но с влиянием заболевания на личность больного, а с изначальной глубокой личностной аномалией, которая оставалась неизменной на всем протяжении аффективного пси- -хоза.

Когда же клинические проявления манифестных аффективных фаз соответствуют типичным аффективны«! синдромам (эндогенная по структуре тоскливая депрессия или веселая мания),-а в дома-нифесгном периоде у больных обнаруживаются преимущественно акцентуированные личностные свойства, то в дальнейшем можно прогнозировать течание эндогенного аффективного психоза по закономерностям отчетливо биполярного - разновидности, которая отличается большей частотой фазно-аффективных расстройств (в среднем до 1,23 фаз в год), относительно непродолжительными ремиссиями (в среднем до 2 лет). При этом, если отчетливо биполярный аффективный психоз манифестирует депрессивной фазой, то показатели социально-трудовой адаптации здесь выие, чем у тех больных, у

которых первая аффективная фаза маниакальная. Если в случаях манифестации депрессивной фазой здесь характерно .не только сохранение профессионального уровня, но даже его рост (в 61,6$), то при манифестной фазе маниакального типа в ходе болезни не только снижается профессиональный уровень больных (в 25$), но и в 18,7$ отмечается их инвалидазация.

Таким образом, если характер ведущей полярности аффекта в картине болезни, отраная особенности развития эндогенного аффективного психоза, указывает на его внутреннюю неоднородность, а конкретный полюс преобладающих фазно-аффективньк расстройств (депрессивных или маниакальных) более определенно отражает степень благоприятности течения болезни.

Полученные данные об особенностях патогенеза и клинической оценке разных вариантов течения эндогенного аффективного психоза помимо диагностического и прогностического значения оказались практически важными для выработки дифференцированных лечебно-профилактических и социо-реабилитационных мероприятий.

Для больных монополярным депрессивным психозом, где проявления депрессивных состояний бшш атипичными и по структуре сближались с реактивными и эндореактивными, предпочтительными для купирующей терапии являлись "атипичные" антидепрессанты с седа-тивным действием в комбинации с транквилизаторами и нейролептиками-салатиками. Для профилактики рецидивов у них правомерно было использовать финлепсин, который оказывал большее редуцирующее влияние на депрессивные расстройства. У больных этай разновидностью заболевания особое значение в период ремиссии приобретали также мероприятия, направленные на устранение влияния неблагоприятных экзогенных факторов (психогенных и соматогенных)

для профилактики явлений реактивной лабильности. В этот период необходимо установление благоприятной микросоциальной среды, способствующей избежанию внешних стрессовых воздействий. На пор-вый план выступает индивидуальная психотерапия, стремление к дезактуализации тягостных внутрисемейных переживаний и конфликтных производственных отношений. Такое социо-реабилитационное воздействие, с одной стороны, способствует сглаживанию явлений реактивной лабильности и предотвращению психогенно провоцированных рецидивов фазно-депрессивных состояний, а с другой - сохранение хорошей социально-трудовой адаптации. На этапе амбулаторного наблюдения у больных следует поддерживать стремление к повышению образовательного и профессионального уровня.

При монополярном маниакальном психозе наиболее эффективной антиманиакальной терапией являлась нейролептическая, которая проводилась длительно средними дозами больших нейролептиков. В период ремиссий из-за недостаточно критического отношения этих больных к своему заболеванию, служившего причиной нерегулярного .приема нормотимических препаратов с профилактической целью, мероприятия по вторичной профилактике, в основном, сводились к систематическому активному наблюдению и индивидуальной психотерапии-.

7 больных биполярным аффективным психозом с преобладанием в картине болезни депрессивных расстройств, которые развивались преимущественно аутохтонно и до клинической картине соответствовали классическим типам депрессивного синдрома, наибольшая эффективность достигалась при использовании купирующей монотерапии трициклическими антидепреосантами стимулирующего действия, а также применением методов интенсивного лечения (в/в вливания, "Обрывы", ЭСТ), а в качестве превентивного средства препаратами

выбора здесь были соли лития. Учитывая наличие у таких больных признаков астенизадии и стертых аффективных состояний в ремиссиях, а также тенденцию к учащению фаз и снижению уровня социально-трудовой адаптации, им нэ следует рекомендовать работу, связанную с увеличением физической и умственной нагрузок, стремиться ограничивать стремление вновь поступать в ВУЗы иди ориентироваться на будущий профессиональный рост.

При терапии больных с биполярной разновидностью аффективного психоза, а картине которого преобладали маниакальные расстройства, а преобладающими среда них были психопатоподобные мании, наиболее эффективно в их лечении было сочетание больших нейролептиков седативиого свойства с соляыи лития. В период нанбольпен остроты состояния было показано инграыуокулярное введение препаратов. В виду того, что редукция маниакальных нарушений здесь происходит неравномерно, требуется динамический подход к их терапии с заменой на выхода из фазы больших нейролептиков на калю с меньшей силой как антипсихотического, так и седативного действия. Лечение депрессивных состояний, которые, как правило, сменяли маниакальные в структуре сдвоенных и строенных аффективных фаз, более целесообразно было проводить ыалшл антндепрессан-тами с мягким действием, таким как пиразидол, ннказан, что позволяло избежать возможной инверсии аффекта.

Наилучший профилактический эффект в этих случаях достигался сочетанным применением содсй лития и финлепсина, а такда со-цио-реабилитаццонными мероприятиями, которые сводились к исключению условий, являющихся потенциальными источниками геихотравм, избежанию увеличенных физической пли умственной нагрузок, а так-•,хе были направлены на сохранение прежнего профессионального

/

уровня.

Тактика в отношении лечения больных: о отчетливо оиполяр-ной разновидностью течения заболевания, где проявления аффективных синдромов наиболее приближались к типичным, принципиально на отличалась от таковой у больных с другими разновидностями биполярного аффективного психоза. В качестве профилактических препаратов наиболее предпочтительным здесь было назначение солей лития, а также их сочетания с финлепсином.

Таким образом, анализ эндогенного аффективного психоза показал, что несмотря на ряд общих особенностей можно говорить о нескольких его клинических разновидностях, различающихся по распространенности в популяции больных, по клиническим проявлениям фазно-аффективных расстройств, по динамике в особенностям патогенеза болезни. Несмотря на разницу в количественном составе обследуемых групп больных, использование статистических методов позволило говорить об определенных тенденциях, характеризующих эти различия.

Полярность аффективных расстройств в течение болезни является здесь наиболее информативным параметром для сухщешя о закономерностях развития болезни и наиболее адекватно отражает клиническую и патогенетическую самостоятельность описываемых разновидностей эффективного психоза. Кроме того, деление на moho- и биполярные формы соответствует и качественному разграничению аффективного психоза. Быюэ обнаружено, что чем больше течение болезни сближалось с монополярным, тем большая атипия обнаруживалась в клинических проявлениях заболевания до отношению к тем признакам, которые традиционно рассматривались как типичные для ВДП.

Случаи с отчетливо биполярным течением эндогенного аффективного психоза, напротив, по своим клиническим параметрам в наибольшей степени соответствовали классическим проявлениям ВДЦ.

Исследование эндогенного "аффективного психоза показало, что монополярные его разновидности как депрессивные, так и маниакальные имели особенности, не позволяйте безоговорочно относить их к ВДП в традиционном понимании. По особенностям доманифестных аномалий личности, клинических проявлений фазно-аффективных расстройств, условиям их формирования и динамики межфазовых состояний монополярные формы сближаются с шизофреническим полюсом эндогенных психозов, в частности, с латентной формой шизофрении. Здесь мы имеем признаки как бы двух заболеваний. Фазовый характер динамики заболевания, аффективный уровень психопатологических расстройств и отсутствие проградиентности в течение болезни делает правомерным по формальным признакам отнесение этих форм к кругу ЩИ. В то не время отсутствие циклоидного преморби-да, описанного как наиболее соответствующего классическому понятию МДП ( Е.Кгаере1±п, 1921; Е.Кге1аоЬтег, 1924; Р.Мапа, 1930; П.Б.Ганнушкин, 1933; К.И.Лукомский, 1968), псевдопсвхопатичаскиа картины с явлениями нажитой реактивной мобильности в доманифаст-ном периоде заболевания, совпадающие по своим проявлениям с кругом латентных шизофренических состояний, преобладание механизмы реактивного фазообразования не искявчают возможности диагностики этих случаев в рамках особой динамики псевдопсихопатических (шизофренических) состояний в виде затяжных аффективных фаз. Тем не менее, указанное своеобразие дюнополярных разновидностей все же не дает достаточного основания для выделения их в самостоятельные нозологическио формы, а позволяет рассматривать

их как клинически самостоятельные варианты аффективного психоза.

По-видимому, описанные разновидности эндогенного аффективного психоза, дифференцированного по преобладающим- полюсу аффективных расстройств в картине болезни, представляют из себя группу психозов, которые правомерно рассматривать как своеобразный континуум клинических и патогенетических вариантов эндогенного аффективного психоза, отражением гетерогенности которого является разделение его на моно- и биполярные формы.

В систематике форм аффективного психоза центральное ядро их составляют отчетливо биполярные формы. По мере же нарастания удельного веса одного из полюсов аффективных расстройств в картине болезни нарастает и атипия проявлений заболевания по отношению к классической картине МДП. Крайним выражением этой атипии становятся монополярные формы, которые правомерно рассматривать как краевые в систематике аффективных психозов, занимающих как бы промежуточное положение между аффективным и шизофреническим кругом заболеваний.

Сопоставление описанных клинических разновидностей в систематике эндогенного аффективного психоза с психическими расстройствами, обозначенными как "аффективные психозы" в наиболее используемых классификациях - МКБ-9 и американской - ДМ-Ш, подтверждает всю сложность их однозначной нозологической трактовки.

Если в "Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти ".-,3-го пересмотра (МКБ-9), более всего отражающей нозологический принцип систематики аффективных болезней, имеет место чисто альтернативное разграничение маниакально-депрессивного психоза на моно- и биполярные формы основано и не дает представления о воем многообразии его клинических и патоге-

нетических разновидностей, то Д5М-И1, построенная по синдромаль-ноцу принципу деления всей группы заболеваний аффективного круга, вообще не дает возможности проводить клиническую дифференциацию расстройств внутри ЩЩ как нозологической единицы, что способствует лишь размыванию границ этого понятия.

Систематика аффективных расстройств, представленная в проекте 10-го пересмотра международной классификации болезней (МНО, 1987) довольно эклектична. В основе данной классификации заложен синдромальный подход к систематике аффективных расстройств, ориентированный не столько на клинический, сколько на социальный прогноз болезни и использование в практической деятельности тех или иных рубрик для кодирования болезненных состояний по чисто внешне совпадающим признакам. В то же время данная классификация не содержит необходимых сведений и подходов к научному анализу такой важной проблемы как нозологическая сущность и клиническая специфичность отдельных форм эндогенного аффективного психоза. И в первую очередь это касается нозографии монополярных разновидностей аффективного психоза.

Правомерно полагать, что используемый нами клинико-патоге-нетический подход в исследовании этого вопроса можно считать более продуктивным в решении слохной проблемы систематики аффективного психоза и его места в классификации эндогенных психических заболеваний.

ВЫВОДЫ

I. Эндогенный аффективный психоз является клинически и патогенетически неоднородным заболеванием, разновидности которого объединяет отсутствие дрогрециентности, динамка в вида перио-

дически возникающих фазовых состояний и аффективный уровень расстройств на всем протяжении болезни.

2. Клиническим выражением гетерогенности аффективного психоза является разная полярность аффективных фазовых расстройств в картине болезни, которая может проявляться ис: тючительно или преимущественно аффективными расстройствами какого-либо одного полюса, депрессивного или маниакального.

2.1. Б зависимости от соотношения полюсов аффективных фаз (депрессивных или маниакальных) и степени их выраженности в клинической картине заболевания эндогенный аффективный психоз правомерно дифференцировать на следующие его клинические разновидности: монополярный депрессивный психоз; монополярный маниакальный психоз; биполярный аффективный психоз с преобладанием депрессивных расстройств; биполярный аффективный психоз с преобладанием маниакальных расстройств; отчетливо биполярный аффективный психоз.

2.2. В общей популяции больных аффективными психозами показатели распространенности представленных клинических разновидностей течения аффективного психоза равны соответственно 0,24; 0,046; 0,12; 0,05; 0,19 случаев на 1000 населения.

2.3. Монополярные и отчетливо биполярные формы по клинической характеристике расположены на разных полюсах континуума клинических разновидностей аффективного психоза.

3. Клиническая дифференциация аффективного психоза по полярности аффективных расстройств в течении болезни находит свое отражение в различиях клинических параметров (манифестных аффективных синдромов, динамики расстройств, частоты и продолжительности последующих фаз, разного уровня социально-трудовой

адаптации), в механизмах фазообразования (реактивного или автохтонного) , а тахта в ряде патогенетических показателей.

3.1. У больных с монополярннми разновидностями аффективного психоза, как депрессивной, так и маниакальной, аффективные фазы возникают, как правило, в зрелом возрасте, к 30 годам. В случаях же с биполярным аффективным психозом наиболее характерным является более ранняя (до 25 лет) манифестация заболевания.

3.2. Аффективные состояния в картине манифестных проявлений эндогенного аффективного психоза различаются психопатологически и патогенетически, имеют разные механизмы фазообразования, клиническую картину и структуру аффективных синдромов. Только

в 37,8$ наблюдений клинические проявления депрессий и маний соответствуют типичным проявлениям аффективных синдромов с гармоничной представленностью основных компонентов их триады, а в 62,2$ случаев выступают по отношению к ним как атипичные.

3.3. Типологические варианты манифестных аффективных состояний обнаруживают четкую взаимосвязь .с выделенными разновидностями течения эндогенного аффективного психоза. Монополярный аффективный психоз впервые заявляет о себе преимущественно атипичными аффективными синдромами в рамках реактивных по структуре и эндореактивных депрессий с картиной тревожно-фобических, астено-адинамических и санесто-ипохондрических состояний, а также атипичным маниакальным состоянием типа "мания без мании". Отчетливо биполярный аффективный психоз манифестирует во всех случаях эндогенными по структуре аффективными фазами с картиной классической меланхолии или веоалой мании.

3.4. Монополярный аффективный психоз развивается у лиц с преморбидно шизоидными особенностями с доминированием в личноет-

ной структуре отчетливо дефицитарных свойств, в совокупности составляющих картину псевдопсихоиатического доманифестного состояния. Структура его сохраняется в ремиссиях достаточно стабильной даже при длительном течении заболевания. В патогенезе этих форм значительное место отводится явлениям нажитой реактивной лабильности и механизмам реактивного фазообразования. Столь четкой циркулярности в динамике фазовых расстройств здесь не отмечается. Заболевание течет относительно редкими (0,23-0,33 в год) и значительно затяжными (до 12 месяцев) фазами, в клинической картине которых сохраняется преобладание атипичных аффективных синдромов, близких по структуре к реактивным и эндо-реактивным состояниям.

3.5. Отчетливо биполярные формы аффективного психоза развиваются у гипертимных личностей акцентуированного склада. Течение заболевания характеризуется как отчетливо циркулярное, с сезонным возникновением и аутохтонным развитием относительно коротких (до 3 месяцев) фаз, их значительной частотой (1,23 в год), типичной картиной аффективных синдромов и нарастающей астениза-цией личности.

4. Определенная взаимосвязь особенностей клинической структуры доманифестных состояний, механизмов фазообразования, типологии манифестных аффективных синдромов с особенностями дальнейшего течения аффективного психоза позволяют рассматривать эти параметры как прогностические, несущие уже на первых этапах болезни информацию о принадлежности заболевания к моно- или биполярным его разновидностям.

4.1, Относительно благоприятный прогноз заболевания обнаруживается в случаях монополярного (депрессивного и маниакаль-

нога) аффективного психоза, манифестирующего у псевдопсихопаги-ческих личностей реактивными и эндореактивными депрессиями, а также атипичными маниакальными фазами с картиной "мания без мании". ¡Ленее благоприятно протекает биполярный аффективный психоз у больных с преимущественными психопатическими расстройствами в доманифестном периоде, манифестирующий психогенно спровоцированными депрессивными или маниакальными фазами. Причем, прогностически менее благоприятным фактором является больший удельный вес в картине болезни с момента ее манифестации маниакальных фазно-аффективных расстройств. Наилучшие показатели динамики болезни свойственны отчетливо биполярному аффективному психозу, при котором в доманифестном периоде преобладают акцентуированные личности, а манифестные фазно-аффективные состояния представлены типичными аффективными.синдромами.

4.2. Разный прогноз заболевания находит свое подтверждение и в характере динамики уровня социально-трудовой адаптации больных при отдельных разновидностях течения аффективного психоза. Для монополярных форм аффективного психоза общим свойством является сохранение значительно высокого уровня социально-трудовой адаптации, несмотря на продолжительное течение болезни. При биполярных разновидностях аффективного психоза показатели динамики социально-трудовой адаптации хуже: здесь имеют место не только признаки снижения профессиональной квалификации, но и инвали-дизация больных.

5. Выявленные различия клинических, патопсихологических, биохимических и нейрофизиологических характеристик при моно- и биполярных разновидностях аффективного психоза свидетельствуют об участии конституциональных и биологических факторов в его

дискриминации и подтверждают, что эндогенный аффективный психоз не только клинически, но и патогенетически можно рассматривать как гетерогенную группу заболевания, правомерность клинической дифференциации которых на отдельные разновидности течения находит адекватное отражение в определении полярности ведущего аффекта в картине болезни.

5.1. Среди патогенетических факторов, определяющих клиническую дифференциацию аффективного психоза, определенное значение принадлежит участию экзогенных вредностей. Обнаружено значительное преобладание их при монополярном депрессивном психозе и при биполярном, текущем с доминированием в клинической картине одного из полюсов фазно-аффекгивных расстройств (депрессивного или маниакального). При монополярном аффективном психозе можно говорить о патогенетической роли экзогенных вредностей в развитии фазно-аффективных состояний и сохранении механизмов реактивного фазообразования на всем протяжении заболевания. В случаях с отчетливо биполярным типом .течения аффективного психоза роль экзогзшш определялась лишь как провоцирующая, на всем протяжении болезни ведущими оставались аутохтонные механизмы развития аффективных фаз.

6. По особенностям клинических проявлений фазно-аффективных расстройств, патогенетическим условиям их формирования и последующей динамике расстройств в межфазовых состояниях монополярные формы аффективного психоза, как депрессивного, тая и маниакального, выступают как наиболее атипичные по отношению к МДП. В систематике аффективного психоза отчетливо биполярная форма наиболее соответствует традиционному поаятиа МДП и составляет как бы ядро этой группы заболеваний, тогда как монополярные раз-

новидности, при формальном соответствии критериям диагноза ЫДП, занщвют в ней краевое положение, определяемое как промежуточное между аффективными и шизофреническими состояниями.

7. Дифференциация эндогенного аффективного психоза по преобладающему полюсу фазно-аффективных расстройств оправдана практическим ее значением, поскольку выделение разновидностей течения заболевания, имеющих различный клинический и социально-трудовой прогноз, при медицинском ведении обосновывает выбор адекватных терапевтический, профилактических и социо-реабилитацион-ных мероприятий.

7.1. При монополярных разновидностях аффектг,вного психоза, с учетом атипичных проявлений аффективно-фазовых расстройств, наиболее показаны малые антидепрессанты в сочетании с нейролептиками седативного действия и транквилизаторами .для лечения депрессий и большие нёйролептики в сочетании с солями лития для купирования маний. Для профилактики рецидивов болезни наиболее эффективным здесь является карбамазепин. Учитывая механизм реактивного фазообразования при этих формах, в частности, при монополярной депрессивной разновидности, эффективны мероприятия, направленные на профилактику психогенных влияний, а социо-реа-билитационную тактику в отношении этих больных следует ориентировать на поддержание и рост-их профессионального и трудового статуса.

7.2. При биполярных разновидностях аффективного психоза, где аффективные расстройства преимущественно развиваются ауто-хтонно и выступают в наиболее классическом виде, для лечения целесоооразно использовать большие антидепрессанты (при депрессиях) и большие нейролептики седативного свойства (при маниях),

о последующей профилактической терапией солями лития. Учитывая тенденцию к профессиональному снижению и даже инвалидизации, при этих разновидностях социо-реабилитационные мероприятия должны быть направлены на сохранение достигнутого трудового статуса больных без ориентации на будущий профессиональный рост или повышение образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика профилактических свойств карбоната лития кратковременного и ретардированного действия при эндогенных аффективных психозах. // £урн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1981. - Г.81. - вш.З - С. 412420 (в соавт. с Г.П.Пантелеевой и Н.М.Михайловой).

2. Сравнительное изучение антидепрессивного эффекта пири-дитола и инказана. // Основные отечественные препараты, применяемые в психиатрии, наркологии и теоретические основы их разработки. -Ш., 1981. - С.94-96 (в соавт. с А.А.Северным и Н.М. Михайловой).

3. О терапевтических свойствах солей лития ретардированно-го действия (лечение и профилактика маниакальных состояний) // Актуальные вопросы психиатрии. - Томск., 1983. - С. 136-138 (в соавт. с Г.П.Пантелеевой и Н.М.Михайловой).

4. Клинико-фармакокинетиче'&кое прогнозирование эффективности лечения: тестовая доза. // Дури, невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1984. -Т.84. - вьш.З - С. 401-406 (в соавт. с Л.А.Сиротой, Э.И.Минсквром, Г.П.Пантелеевой, М.Я.Цуцульков-ской й -другими).

5. О личностной динамике в процессе длительной литиевой профилактики. // Журн. невропатол. и психиатр. ш.С.С.Корсакова. - 1984. - Т.84. - вш.4. - С. 584-589 (в соавт. с А.А.Северным, Н.М.Михайловой и Н.М.Иовчук).

6. Об антидепрессивных свойствах препарата Гидифен // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. - М., 1985. - С. 84-88 (в соавт. с Г.П.Лантеле-евой).

7. Вариант монополярного аффективного психоза // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии: тезисы докладов 2-го республиканского съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР. - Рига, 1985. - Т.1. - С 74-76 (в соавт. с В.А.Ракшкиным и О.А.Борисовой).

8. О некоторых особенностях преморбида у больных с биполярным типом течения аффективного психоза // Типология и структура депрессий. 1-ая научно-практическая конференция психиатров

и наркологов Донбасса с участием ЕНЦПЗ АМН СССР. - Ворошиловград -Донецк, 1986, - С. 21 (в соавт. с О.А.Борисовой и М.А.Морозовой).

9. О терапевтических свойствах препарата миансерин // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы 2-й научной отчетной сессии С.Ф. ВНЩ13 АМН СССР, - Томск, 1985. - Выд.П. - С. 57-58 (в соавт. с М.А.Морозовой, О.А.Борисовой и В.А.Рашкиным).

10. Исследование ритмических функций нервной системы у больных с депрессивным синдромом // Здоровье населения и окружающая среда. - Саратов, издательство Саратовского университета, 1986, - С. 161-169 (в соавт. с Е.А.Пгушенко и Л.А.Полуяновой).

11. Особенности циклических процессов ЦНС у депрессивных больных // Типология и структура депрессий. 1-ая научно-практи-

ческая конференция психиатров и наркологов Донбасса с участием ВНЦПЗ Ш СССР. - Ворошиловград-Донецк. 1986, - С. 35 (в соавт. с Е.А.Птушенко и Л.А.Полуяновой)

12. Dexametasone suppression test аа a biological indicator of depressive illness // British lournal of Psychiatry. Press, 1986, 5 p. (et al).

13« Comparison of oral and intravenous treatment depressive states// Elsevier, North-Holland, Biomedical. Press,1986,4p.(et al).

14. К вопросу о нозологической однородности аффективного психоза // Материала Ш республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии. - Тбилиси, 1987, - С.466-469.

15. Рациоиммунологическое определение содержания -эн-дорфинов в плазме крова здоровых доноров и больных эндогенными депрессиями // Вопросы медицинской химии. - М., 1987. - Т.33. -вып. I. - С. 88-91 (в соавт. с А.Д.Дмитриевым, А.В.Тенновым, М.Я.Цуцульковской, Е.А.Еизимом и О.Ф.Дмитриевой).

16. Некоторые аспекты оптимизации профилактической терапии аффективных и дшзоаффективных психозов солями лития. // Методические рекомендации. - Изд. МЗ СССР. М., 1987. - 24 с» (в соавт. с Г.П.Пантелеевой, З.И.Минскером, Н.М.Михайловой, А.А.Северным

и В.И.Трубниковым).

17. Индивидуальный прогноз эффективности профилактического применения солей лития. //.Материалы первого съезда психиатров социалистических стран. - Ыосква, 1987. - С. 137-139 (в соавт. с В.И.Трубниковым, Г.П.Пантелеевой, В.А.Горьковым и другими).

18. О роли психогенных факторов в формировании монополярных депрессий. // Психогенные и психосоматические расстройства

(Тезисы научной конференции). - Тарту, 1988. - С. 88-91.

19. К вопросу о лечебно-профилактических мероприятиях при монополярном депрессивном психозе. // Тезисы докладов к Всероссийской конференции "Новые методы терапии психических заболеваний". - Свердловск, 1988. - С. 34-35. (в соавт. с В.А.Раш-киным).

20. Динамика процессов перекисного окисления липидов в организме больных маниакально-депрессивным психозом. // 2£урн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1988. - Т.88. -вып.4. - С. 89-71 (в ооавт. с Е.С.Ковалевой, О.Н.Орловым, А.Н. Пятницким и А.Н.Ериньм).

21. Serotonergic mechanisms in Major depressive disorder«// Вeurochemistry International. - 1938. - suppl.1. - v.13. - P«95 (associates O.S.Brusov, A.B.Kataaonov, G.P.Zlobina et al)«

22. Развитие субчувствительности к имилрамину системы обратного захвата серотонина на тромбоцитах больных эндогенными депрессиями. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1988. - Т.88. - вып.9. - С. 9S-I00 (в соавт. с О.С.Брусо-вым, А.Б.Катасоновым, Г.Л.Злобиной, М.И.Фактор и Р.Р.Лидеманом).

23. Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эндогенными депрессиями. // Психопатология, психология эмоций и патология сердца. - Москва, 1988. - С. 5556 (в соавт. с Г.С.Мельниковой, Е.С.Михайловой, И.Г.Назмутди-новым).

24. Связь биохимических коррелятов разных уровней активности серотонинергичесяой системы с электрофизиологическими параметрами у больных аффективными расстройствами. // Материалы УЫ-го съезда невропатологов и психиатров. - Москва, 1988. -

Т.З. - С. 5-6 (в соавт. а О.С.Брусовым, Т.С.Мельни&овоЙ, Ё.С. Михайловой, И.Г.Назмутдиновым, Г.П.Злобиной, А.В.Катасоновым и Р.Р.Лидеманом).

25. Особенности познавательной деятельности у больных моно-и биполярным эндогенным аффективным психозом (клиника-психологические корреляции) // Материалы Ш Республиканского съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллин, 1989. - Т.2. - С. 34-36 (в соавт. с О.А.Борисовой, В.П.Критокой и Т.К.Мелешко).

26. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндогенных аффективных психозов // Материалы Ш Республиканского съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллин, 1989. - Т.2. - С. 36-38 (в соавт. с В.П.Морозовой).

27. Клиническая и терапевтическая оценка новых антидепрессантов. // Журя, невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. -1989. - Т.89. - вып.10 - С. II5-II9 (в соавт. с-Г.П.Пантелеевой).

28. Does Platelet Serotonin Beceptor Superaensitivity Accompany Endogenous Depression? // Biological Psychiatry. - 1989. -v.25. - p.375-381. (associates O.S.Brusov, A.B.Kataaonov, tt.P. Zlpbina et al).

29. Die Wirkung von Imipramin ind Trasodon auf die Wiederaufnahme von /3Н/ Serotonin durch Thrombozyten von Kranken, mitendogener Depressions Veränderungen «rührend antidepressiver Therapie.// Psychiat. Neurol, med. Psychol. - Leipsig, 19S9 • m April у 4 • ** s • 210-217 (A.B.Katasonow, O.S.Brusow und andere).

30. Чувствительность обратного захвата Н-серотонина к Йдипрамяну и Тразодону у больных эндогенными депрессиями при лечении антидепрессантами. // Курн. невропатол. и психиатр.

им.С.С.Корсакова. - 1989. - Т.89. - выл.2 - С. 125-128 (в соавт.- с А.Б.Катасоновым, Г.П.Злобиной, Ж.И.Фактор, О.С.Брусовым).

31. Изучение процессов пэрекисного окисления липидов у больных эндогенными психозами с помощью газовой хроматографии. // дурн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1989. - Т.89.-вып.1 - С. 99-103 (в соавт. с Е.С.Ковалевой, О.Н.Орловым, Е.Д. Богдановой, м.Я.Цуцульковской, Л.Л.Прилипко и А.Ы.Ериным).

32. Активность серотониновых рецепторов на трамбоцитах больных эндогенными депрессиями до и после лечения антидепрас-сантами. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова, -1989. - Т.89. - вып.12 - С. 75-78 (в соавт. с А.Б.Катасоновым, О.С.Брусовым, л1.И.Фактор и Г.П.Злобиной).

Сданы и приняты к печати:

33. Современные мэтоцы профилактики эндогенных фазноаф-фективных состояний (сравнительная характеристика профилактических свойств карбоната лития, (ринлепсина, депамида) // Клиническое изучение эффективности психотропных средств. - Тарту, 1989, 1989 (в соавт. с Н.А.^азаевой, В»А. Раюшкинш, А.А.Морозовой, О.А.Борисовой и Е.Г.Костюковой).

34. Клиническая дифференциация'и систематика эндогенных аффективных психозов. // 2урн. невропатол. и психиатр, им.С.С. Корсакова. - 1990. - Т.Эи.

35. Влияние личностных характеристик на уровень социально-трудовой адаптации больных эндогенным аффективным психозом. // материалы Л Всероссийского съезда психиатров и наркологов. -Томск, 1990.

36. Кяинико-пагопсихологическое исследование особенностей личности и эмоциональности больных аффективным психозом. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1990. - Т.90. - вып. 4. (в соавт. с О.А.Борисовой, Н.Г.Таранян, А.Н.Долныковой и Н.С.Куреком).

3?. Эмоциональная реактивность больных депрессией // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1990. - Т.90. -вып. I. (в соавт. с Е.С.Михайловой и А.Ж.Моносовой).

38. Динамика нейрофизиологических показателей у больных эндогенными депрессиями в процессе терапии. // Материалы конференции "Принципы и механизмы деятельности мозга человека". - Ленинград, 1989 (в соавт. с Т.О.Мельниковой, А.И.Никифоровым, И.Г. Назмутдиновьм и С.С.Кураповнм).

39. Нейрофизиологические и биохимические параметры как показатели дифференцированной оценки эффективности терапии антидепрессантами у больных эндогенными депрессиями // Материалы Всесоюзной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам". -Роотов-на-Дону (в соавт. с Т.С.Мельниковой, О.С.Брусовым и А.Б.Катасоновым).