Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа и их коррекция.

На правах рукописи

Пальчиков Максим Александрович

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.01.06 - Психиатрия (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ширяев Олег Юрьевич Официальные оппоненты:

Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии)

Добровольская Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России, доцент кафедры психиатрии и наркологии)

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский НИИ психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «_»___ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева Уммурайзат Хизриевна

РОССИЙСКАЯ

rnrvi ■ЛИСТВЕННАЯ

библиотека ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

2013

Актуальность исследования

Актуальность проблемы пограничных психических расстройств у больных с соматической патологией с каждым годом возрастает. Об этом говорят результаты многих исследований и публикации крупных монографий, посвященных этой проблеме (Александровский Ю.А., 2007, Смулевич А.Б., 2000). Результаты многочисленных исследований (Смулевич А.Б., 2000, Н. Chen et al., 2004] свидетельствуют о высокой частоте (не менее 25-30%) и значительном полиморфизме психических расстройств у соматических больных, среди которых ведущее место занимают расстройства тревожно-депрессивного спектра.

В настоящее время распространённость депрессии в популяции оценивается приблизительно в 10% (Смулевич А.Б., 2000). Риск этого заболевания в течение жизни составляет около 20% (Краснов В.Н., 2011). Смертность среди больных депрессией велика: 15% таких лиц совершают суицид.

Влияние тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) на формирование и поддержание соматической патологии подтверждается многими авторами. Большинство депрессий у таких больных манифестируются не столько психологическими переживаниями, сколько расстройствами в физиологической сфере. С другой стороны соматическое страдание также способствует формированию тревожно-депрессивных переживаний (Смулевич А.Б, 2000, Macdonald K.I., 2009).

Хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа как и другие соматические заболеваниях, могу служить существенным фоном для формирования ТДР. При анализе современной литературы получена информация (М. Rózañska-Kudelska et al., 2012) о том, что при хронических синуситах отмечается снижение качества жизни, а также наличие умеренно выраженной тревоги и депрессии. Это подтверждается и исследованиями других авторов в последнее десятилетие (Camelo-Nunes, D.J. Solé, 2010, В.

Kremer, 2002). В ряде исследований, учеными, например J.A. Alt (2013) указывается на тесную связь хронических синуситов и нарушений сна, которые являются важной составляющей ТДР. С другой стороны имеются данные, что повышенная тревожность, ипохондричность в преморбиде могут способствовать соматизации, в том числе формированию хронических риносинуситов (В. Tan, 2013). Это говорит о неоднозначности причинных факторов подобной коморбидности. Тем не менее, тема коморбидности JIOP-патологии и ТДР нечасто затрагивается в публикациях. Это делает актуальным изучение данного вопроса.

Проблема комплексного лечения синуситов является не только медицинской, но и экономической (М. van Agthoven, 2002). Синусит является серьезной патологией, т.к. при отсутствии лечения могут наблюдаться серьезные осложнения, которые могут привести к септическим осложнениям и летальному исходу (Пальчун В.Т., 2012).

Учитывая сложные психосоматические взаимоотношения между JIOP-патологией и ТРД, изучение этой проблемы и повышение эффективности лечения ТДР у больных с JIOP-патологией является актуальной задачей психиатрии и ее решение явилось основой настоящей работы.

Цель исследования Целью диссертационной работы является повышение эффективности терапии ТДР у пациентов с воспалением придаточных пазух носа.

Задачи исследования

1. Оценка клинических проявлений, а также частоты встречаемости и выраженности ТДР у больных с воспалением придаточных пазух носа.

2. Оценка уровня КЖ и их связь с ТДР, а также оценка личностных свойств.

3. Сравнение различных схем терапии ТДР (с использованием антидепрессантов разных групп) у пациентов с воспалением придаточных пазух носа, в том числе оценку в действии на конкретные проявления, в том числе нарушения сна.

4. Оценка катамнестического результата через 1 год (показатели тревоги, депрессии, КЖ, количество обострений) у пациентов, получавших разные режимы терапии.

5. Изучение возможного влияния ЭАВР католита на динамику психопатологических проявлений и КЖ у больных с воспалением придаточных пазух носа.

Научная новизна исследования Впервые в комплексе проведена оценка частоты встречаемости и уровня выраженности тревожно-депрессивных проявлений у больных с воспалением придаточных пазух носа. Впервые был проведен анализ взаимозависимости индивидуально-психологических особенностей, уровня выраженности ТДР и выраженности клинических проявлений воспаления придаточных пазух носа. Охарактеризованы особенности клинической картины при ТДР у пациентов воспалением придаточных пазух носа. Проведено сравнение эффективности и безопасности антидепрессантов агомелатина и флуоксетина при лечении ТДР. Показана динамика редукции ТДР в ходе приема препаратов, а также катамнестический результат (через 1 год). Доказана способность непсихофармакологического метода - использования ЭАВР католита повышать эффективность лечения ТДР, улучшать КЖ.

Практическая значимость исследования Разработаны основные направления совершенствования коррекции различных форм ТДР у больных с воспалением придаточных пазух носа. Полученные клинические результаты способствуют снижению частоты и сроков госпитализации данного контингента больных, улучшению КЖ. Результаты диссертационной работы говорят о необходимости выявления и лечения ТДР у больных с хроническими синуситами с целью более качественного оказания помощи. Результаты диссертационной работы могут быть использованы как в практической деятельности психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов, так и в учебном процессе преподавателями кафедр психиатрии, психотерапии и медицинской психологии

при подготовке студентов и при повышении квалификации разных групп специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа имеются ТДР различной нозологической принадлежности, различающиеся по клинической картине и степени выраженности симптоматики.

2. Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа имеют низкий уровень социального функционирования, личностные особенности, предрасполагающие к невротизации. Имеется взаимосвязь между КЖ пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа и наличием у них ТДР.

3. При назначении агомелатина у пациентов исследуемой группы наблюдается уменьшение выраженности тревожно-депрессивных проявлений и происходит улучшение показателей КЖ в большей степени, чем при применении флуоксетина.

4. При назначении агомелатина катамнестически через 1 год признаки ТДР встречаются реже и КЖ будет выше, чем у пациентов, не принимавших лечения.

5. При использовании интраназального введения католита отмечается улучшение КЖ пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа.

Апробация

Основные положения диссертационного исследования были обсуждены и доложены на IV международной научной конференции молодых ученых-медиков г. Курск, межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2010, 2011, 2012, 2013). Апробация диссертации состоялась на

расширенном заседании кафедры психиатрии и наркологии, ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко 16.09.2013г. (протокол № 3).

Личный вклад автора в выполнение работы Автором был разработан дизайн исследования, определена методология его проведения, проведен развернутый анализ большого массива зарубежных и отечественных источников научной литературы по теме исследования. Автором были обследованы все пациенты, определены принявшие участие в исследовании на всех его этапах. Автор самостоятельно осуществлял ввод полученных результатов в базу данных и их статистическую обработку, анализ и изложение полученных результатов в тексте диссертационной работы.

Обоснованность и достоверность научных положений Достоверность полученных результатов обусловлена большим объемом выборки пациентов, широтой клинического и экспериментально-психологического материала, использованием современных валидных и надежных методик с последующим применением адекватных методов статистического анализа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в лечебной, научной и педагогической деятельности кафедр психиатрии с наркологией и психиатрии, наркологии и психотерапии ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко, кафедры оториноларингологии ВГМА им. H.H. Бурденко, а также в лечебном процессе Воронежского клинического психоневрологического диспансера и ОКУ Липецкая областная психоневрологическая больница.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 127 источников, из них 70 работ отечественных и 57 зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 3 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось на базе оториноларинголоического отделения (зав. отд. Панченко И.Г.) ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (главный врач - Щукин A.B.), являющегося клинической базой кафедры оториноларингологии (зав. кафедрой - проф., д.м.н. Машкова Т.А.) и кафедры психиатрии с наркологией (зав. каф. проф., д.м.н. Ширяев О.Ю.) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор - проф., д.м.н. Есауленко И.Э.)

При проведении исследования были соблюдены все этические нормы, принятые при проведении клинических исследований. Пациенты имели право прекратить свое участие в исследовании в любое время, не зависимо от причины.

Дизайн исследования

В исследование включались пациенты, находящиеся на стационарном лечении в связи с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, в возрасте 21 -60 лет, подписавшие форму информированного согласия.

Не включались (или исключались) в исследование пациенты с наличием любой другой соматической патологии в периоде обострения, наличием экзогенно-органического поражения ЦНС (черепно-мозговые травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции в анамнезе), пациенты, получающие 5 и более препаратов одновременно, пациенты, страдающие

зависимостями, пациенты с патологическим апноэ во сне, пациенты с эндогенными заболеваниями, пациенты, отказывающиеся принимать участие в исследовании.

На этапе скрининга из 197 пациентов с хроническим синуситом было отобрано 150 пациентов, удовлетворяющий критериям включения/исключения, из которых выбрано 104 человека с наличием тревожно-депрессивной симптоматики, выявляемой в процесс интервью. Мужчин - 45 (43,3%), женщин - 59 (56,7%) Возраст пациентов от 21 до 59 лет (средний 34,4±6,7 лет). По данным анамнеза пациенты находились на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении от 1 до 5 раз.

Пациенты были рандомизированно разделены на 4 группы 104 пациента. Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Исследование проводилось открытым методом. Однако в окончательную статистическую обработку было отобрано лишь 92 пациента, которые наблюдались на всех этапах лечения и соблюдали режим назначенной терапии на протяжении всего исследования. 12 пациентов по разным причинам были исключены из исследования. В дальнейшем указаны лишь данные по пациентам, которые прошли исследование полностью. С фактом выбывания пациентов из исследования связано различное количество пациентов в группах исследования.

В 1 группу вошло 25 пациентов, которым был назначен в дополнение к стандартной терапии JIOP-заболвания препарат агомелатин в дозе 25 мг в сутки. Препарат принимался однократно на ночь в течении 6 месяцев. Во 2 группу вошло 23 пациента, которым на фоне стандартной терапии помимо агомелатина в дозе 25 мг на ночь был назначен электроактивированный раствор католита по 2 капли 3 раза в день в каждую ноздрю. В 3 группу вошло 20 пациентов, получавших препарат флуоксетин в дозе 20 мг в сутки. Препарат принимался однократно утром. В 4 группу вошло 24 пациента, которые получали исключительно стандартную терапию синусита.

Обследование проводилось пятикратно - до начала лечения (ДО) (1 день поступления в стационар), на 15 день лечения (Д15), на 30 (ДЗО) и 60 день (Д60), через 6 месяцев а также катамнестически через 1 год.

Методы исследования Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, психометрический, клинико-катамнестический, и статистический с помощью программы STATISTICA 6.1. Психометрический метод включал в себя использование шкал тревоги и депрессии Гамильтона, личностного опросника FPI, шкалу для оценки КЖ SF-36.

Результаты исследования и их обсуждение Основными жалобами (частота более 50%), которые пациенты предъявляли в процессе беседы, являлись: пониженное настроение (71,2%), пессимистические мысли (60,5%), беспричинная тревожность (81,7%), нарушения сна (83,7%), чувство сердцебиения, одышка, желудочно-кишечные расстройства (63,4%), сложности в повседневной деятельности (54,8%), раздражительность (51,0%).

В дальнейшем была проведена оценка психопатологических проявлений согласно критериям МКБ-10. Распределение пациентов в зависимости от установленного диагноза приведено ниже в табл. 1.

Все пациенты были обследованы по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS, HARS). При этом у 26,9% пациентов отмечалось исключительно депрессивные симптомы (HDRS>8), у 25,0% - тревожные (HARS>8), у 48,1% отмечалось сочетанное повышение по обеим шкалам (HDRS>8, HARS>8).

Депрессивные проявления были выявлены у 78 пациентов из 104 с жалобами тревожно-депрессивного характера.

При клинико-психопатологическом обследовании мы попытались определить клинически тип депрессии, встречающийся у данной категории пациентов. Мы использовали классификацию типов депрессий, предложенную A.C. Тигановым в 1997 году.

В исследуемой группе пациентов было выделено 5 клинических типов депрессивных расстройств, количественно их можно было представить следующим образом (рис. 1): тревожная депрессия - 70,7%, сенесто-ипохондрическая - 25,0%, апатико-адинамическая - 3,3%, дисфорическая -1,1%.

Таким образом, в большинстве случаев у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа отмечается тревожная депрессия. В меньшей степени у пациентов отмечается сенесто-ипохондрическая депрессия. Прочие типы депрессий (апатико-адинамическая, дисфорическая) встречаются сравнительно редко.

У большинства пациентов депрессивные проявления можно было отнести к невротическому (непсихотическому) уровню реагирования.

1,1 "/он

О тревожная

■ сенестоипохондрическая

□ апатико-адинамическая

□ дисфоржеская_

Рис. 1. Распределение пациентов по клиническим типам депрессии.

При обследовании по шкале депрессии Гамильтона получены следующие результаты:

Выраженность симптомов депрессии в подавляющем большинстве случаев можно было определить как лёгкую (44,9%) или умеренную (38,5%),

выраженная депрессия отмечалась лишь в 14,1% случаев, а тяжелая всего у 2,6% пациентов.

Анализируя полученные данные, можно сказать, что у пациентов с ЛОР-патологией отмечается значимая коморбидность тревоги и депрессии, которая статистически была подтверждена наличием достоверной (р<0,05) прямой корреляционной связи между проявлениями тревоги и депрессии у данной группы пациентов (г=0,51).

Как видно из табл. 1, распределение длительности ЛОР-патологии и ТДР имеет сходные тенденции. Наибольшее число пациентов имели как хронические воспалительные заболевания придаточных пазух, так и ТДР на протяжении от 6 до 12 месяцев. Обращает на себя внимание факт существования тревожно-депрессивной симптоматики в течении нескольких месяцев при отсутствии диагностики специалистом и адекватного лечения.

Таблица 1

Длительность хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и ТДР

Длительность ЛОР-патология ТДР

До 1 месяца 6 пациентов 4 пациента

От 1 до 3 месяцев 13 пациентов 17 пациентов

От 3 до 6 месяцев 21 пациент 30 пациентов

От 6 до 12 месяцев 41 пациент 49 пациентов

Более 12 месяцев 23 пациента 4 пациента

При выявлении корреляционной связи между длительностью существования хронической ЛОР-патологии и ТДР получена достоверная (р<0,05) прямая корреляционная связь средней силы (г5=0,47).

При опросе пациентов выявлено, что 61,5% пациентов отмечают ту или иную связь между наличием хронического заболевания придаточных пазух носа и ТДР. При этом 79,3% из них считают ТДР следствием ЛОР-патологии, а 20% отмечают ухудшение тревожно-депрессивных симптомов при обострении

синуситов. При этом из всей выборки пациентов 90,4% признавали, что ТДР манифестировали после ЛОР-патологии и лишь 9,6% сообщили, что ТДР отмечались и до ЛОР-заболевания.

Эти данные позволяют расценивать большую часть ТДР как нозогенные реакции.

При анализе показателей КЖ у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа было отмечено снижение КЖ по сравнению с нормой (70%) по большинству показателей. При этом отмечались различия в зависимости от наличия сопутствующей тревожно-депрессивной патологии.

Результаты по оценке показателей КЖ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели КЖ у пациентов с ЛОР-патологией

Показатель Пациенты без ТДР Пациенты с ТДР

Физическое функционирование (РР) 74,8 54,5* х

Ролевое функционирование (ЯР) 47,7х 37,1* хх

Интенсивность боли (ВР) 65,4х 50,3* хх

Общее здоровье (ОН) 59,1 51,4 х

Жизненная активность (УТ) 58,3 42,3* хх

Социальное функционирование (БР) 63,3 65,4

Ролевое функционирование (11Е) 55,6х 43,3* хх

Психическое здоровье (МН) 68,1 42,7* хх

* - р<0,05 (по сравнению между группами)

х - р<0,05, хх . р<0,01 (по сравнению с нормой)

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у пациентов без сопутствующих ТДР отмечается снижение КЖ по 3 показателям шкалы БР-Зб (ЯР, ВР, 11Е), в то время, как у пациентов с сопутствующими ТДР снижение КЖ отмечается по 7 показателям из 8 (по всем кроме БР). А по 6 показателям

КЖ наблюдались статистически значимые различия в зависимости от наличия ТДР, которые указывают на более низкое КЖ у пациентов, страдающих хроническими синуситами в сочетании с ТДР.

Таким образом, пациенты с наличием ТДР имеют проблемы с физической активностью, которая значительно ограничивается текущим состоянием пациентов. Пациенты с ТДР чаще испытывают различные болевые проявления, что снижает способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, это в еще большей степени ограничивает активность пациента. Пациенты с ТДР гораздо пессимистичней оценивают свое состояние здоровья в настоящий момент и перспективы лечения. Значимо сниженная жизненная активность, утомление также характерны в большей степени для пациентов с ТДР. Подтверждают наличие тревожно-депрессивных проявлений показатели пункта «Психическое здоровье» (Mental Health - МН), который характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Таким образом, КЖ пациентов с наличием тревожно-депрессивной патологии значимо снижено, что не способствует быстрейшему выздоровлению пациентов, снижает комплаентность.

Согласно данным, полученным в результате обследования пациентов с помощью опросника FPI, в группе больных хроническим синуситом выявлены достоверные отличия в зависимости от наличия ТДР: повышение значений по шкалам: невротичность (1), депрессивность (3), а также снижение по показателям: общительность (5), интроверсия-экстраверсия (10). Тем не менее, данные результаты, являются вполне ожидаемую и подтверждают типичную тревожно-мнительную личностную картину у пациентов, имеющих симптомы тревоги и депрессии.

Проведена оценка депрессивных проявлений в четырех сравниваемых группах во время исследования (динамика). Результаты представлены в табл. 4.

и показывают, что уже на 15 день появляются у пациентов групп 1 и 2 отмечается статистически значимый антидепрессивный эффект, причем в группе 2 он более выражен - балл депрессии по шкале Гамильтона составляет 11,8±5,0 баллов (р<0,01 (по сравнению с ДО)) по сравнению с группой 1 (12,2±5,1, р<0,05). На 30 день лечения вышеуказанная тенденция сохраняется, в группе 1 балл равняется 10,1 ±5,0 (р<0,05), а в группе 2 - 9,7±4,8 (р<0,05). На 60 день лечения уровень депрессии в группах 1 и 2 уменьшается до 8,5±4,2 и 8,6±4,1 баллов соответственно, что показывает существенный эффект антидепрессивной терапии агомелатином. Более значимая разница между группами 1 и 2 может быть связана с эффектом католита, который потенцирует антидепрессивный эффект агомелатина. В группе 3 некоторый антидепрессивный эффект отмечался к 15 дню лечения (12,9±4,7), однако его выраженность не являлась статистически достоверной (р=0,11). Статистически значимое снижение депрессии в 3 группе отмечалось только на 30 день терапии (11,2±4,6, р<0,05), антидепрессивный эффект флуоксетина усиливался к 60 дню приема (9,0±4,0, р<0,01). В контрольной группе статистически значимое улучшение отмечается только через 60 суток от начала исследования. При этом оно является существенно менее выраженным, чем в группах 1, 2 и 3 и, по всей видимости, связано с улучшением соматического состояния пациентов и, как следствие, уменьшением роли нозогенного фактора пограничных расстройств.

Таблица 3

Выраженность депрессивных проявлений (по общему баллу шкалы депрессии Гамильтона) у пациентов, получавших различную терапию

ДО Д15 , дзо Д60 6 мес. 12 мес.

Группа 1 14,1±5,0 12,2±5,1* 10,1±5,0** 8,5±4,2** 6,2±3,6** 6,4±3,5**

Группа 2 14,3±5,2 11,8±5,0** 9,7±4,8** 8,6±4,1** 6,3±3,6** 6,6±3,5**

Группа 3 14,0±4,9 12,9±4,7 11,2±4,6* 9,0±4,0** 7,3±4,1** 7,2±3,9**

Группа 4 13,9±5,0 13,7±4,8 13,2±4,7 11,9±4,5* 10,6±4,4* 9,7±4,1*

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

Проведена оценка тревожных проявлений, а также количество пациентов с симптомами тревоги в четырех сравниваемых группах во время исследования. Результаты представлены в табл. 4.

Как видно из данных, представленных в табл. 4, на 15 день исследования отмечается статистически значимое снижение выраженности тревоги у пациентов 1 и 2 групп (соответственно 10,4±4,2 и 10,1 ±4,0 баллов, р<0,05 по сравнению с началом исследования), также уровень тревоги в первых двух группах был достоверно ниже, чем в группе 3. На 30 день подобная динамика сохраняется (9,5±3,6 и 9,4±3,5 баллов, р<0,05). На 60 день различия становятся еще более значимыми по сравнению с началом исследования (р<0,01) -средний балл по шкале тревоги Гамильтона составил 8,3±3,4 в группе 1 и 8,5±3,6 в группе 2. В группе 3 на 15 день не происходило улучшения тревожной симптоматики, более того наблюдалось прекращение приема флуоксетина 4 пациентами, у которых усилились симптомы тревоги. На 30 день отмечается достоверное снижение уровня тревоги в группе 3 (10,0±3,9 баллов, р<0,05). На 60 день уровень тревоги еще более снижается (9,4±4,0), однако, в меньшей степени, чем в группе 1. В группе 4 достоверные различия по сравнению с началом исследования появляются лишь на 60 день исследования, что также может быть связано с улучшением соматического состояния.

Таблица 4

Выраженность тревожных проявлений (по общему баллу шкалы тревоги Гамильтона) у пациентов, получавших различную терапию

ДО Д15 дзо Д60 6 мес. 12 мес.

Группа 1 12,3±4, 6 10,4±4,2* # 9,5±3,6* 8,3±3,4*+ # 6,2±3,6* * 6,3±3,4* *

Группа 2 12,2±4, 2 10,1 ±4,0* # 9,4±3,5* 8,5±3,6** 6,2±3,5* + 6,5±3,6* *

Группа 3 12,6±4, 5 12,5±4,2 10,0±3,9 * 9,4±4,0* 7,2±4,1* * 7,1±4,0* *

Группа 4 12,5±4, 6 12,1 ±4,3 11,4±4,2 10,8±4,0* 10,2±4,1 * 9,6±4,0*

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

# - р<0,05 (по сравнению с препаратом сравнения)

Через 6 месяцев во всех группах снижается уровень тревоги, однако в группах 1 и 2 этот уровень является минимальным и снижение наиболее отчетливо (р<0,01), аналогичная динамика видна и в группе 3, но в меньшей степени, а в контрольной группе снижение среднего балла тревоги выражено в минимальной степени (р<0,05).

Катамнестически во всех группах снижается уровень тревоги, однако в группах 1 и 2 этот уровень является минимальным и снижение наиболее отчетливо (р<0,01), аналогичная динамика видна и в группе 3, в контрольной группе снижение среднего балла тревоги выражено в минимальной степени (р<0,05).

Отдельный интерес представляет оценка динамики конкретных психопатологических симптомов в ходе лечения, прежде всего - расстройств сна, которые отмечались у большинства пациентов. Был проведен анализ динамики по 4, 5, 6 пунктам шкалы депрессии Гамильтона. Результаты представлены в табл. 6, 7, 8.

Встречаемость и выраженность (средний балл по шкале Гамильтона) симптома №4 (трудности при засыпании)

ДО Д15 ДЗО Д60

Встр. Ср.б. Встр. Ср.б. Встр. Ср.б. Встр. Ср.б.

Группа 1 76,0% 0,9±0,4 40,0%** 0,6±0,3** 24,0%** 0,4±0,3** 20,0%** 0,4±0,2**

Группа 2 78,2% 0,9±0,3 52,1%* 0,7±0,4* 26,1%** 0,4±0,2** 17,4%** 0,3±0,1**

Группа 3 80,0% 0,9±0,4 70,0% 0,8±0,4 55,0%* 0,7±0,4* 50,0%* 0,6±0,3*

Группа 4 79,1% 0,9±0,4 66,6% 0,8±0,4 58,3%* 0,7±0,4* 54,2%* 0,7±0,3*

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

Как видно из данных, представленных в табл. 5, при применении агомелатина статистически значимое улучшение по показателю №4 НОЯ8 по сравнению с ДО наступает уже на Д15 в группах 1 и 2. В группах 3 и 4 не происходило значимого снижения выраженности и распространенности симптома.

На ДЗО и Д60 лечения сохраняется позитивная динамика в 1 и 2 группах.

В группах 3 и 4 значимое улучшение отмечается только на ДЗО и сохраняется к Д60, однако выраженность улучшения существенно меньше, чем в 1 и 2 группах. Также примечателен факт, что группа 3 по динамике этого показателя достоверно не отличается от группы 4.

Результаты, представленные в табл. 6, демонстрируют статистически значимую положительную динамику (р<0,01) в группах 1 и 2. В группе 1 к ДЗО и к Д60 исследования распространенность и выраженность бессонницы также продолжают снижаться. Причем это снижение достоверно превосходит позитивную динамику, наблюдаемую в группах 3 и 4. В группе 3 статистически значимая разница по сравнению с ДО отмечается лишь на ДЗО. На Д60 положительная динамика сохраняется. В 4 группе значимое снижение выраженности и распространенности депрессии отмечается лишь к Д60.

Таблица 6

Встречаемость и выраженность (средний балл по шкале Гамильтона) симптома №5 (бессонница)

ДО Д15 ДЗО Д60

Встр. Ср.б. Встр. Ср.б. Встр. Ср.б. Встр. Ср.б.

Группа 1 80,0% 1,2±0,5 44,0%** 0,8±0,3** 24,0%** 0,5±0,3** 20,0%** 0,4±0,2**

Группа 2 78,2% 1,1 ±0,4 47,8%** 0,7±0,4** 21,7%** 0,5±0,3** 17,4%** 0,4±0,2**

Группа 3 75,0% 1,1 ±0,5 70,0% 0,9±0,3 60,0%* 0,7±0,3* 50,0%* 0,6±0,3*

Группа 4 75,0% 1,0±0,4 70,8% 0,9±0,4 66,6% 0,9±0,3 58,3%* 0,7±0,3*

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

Как видно из данных, представленных в табл. 7, улучшение по показателю №6 ЬЮИ^ в группах 1, 2, 3 наблюдается к Д15. Причем наиболее значимая динамика (р<0,01) отмечается в группе 2. На ДЗО и Д60 позитивная динамика сохраняется во всех 3 группах, наблюдается статистически достоверная разница по сравнению с периодом до начала лечения (р<0,01). В группе 4 на протяжении всего периода исследования не отмечается позитивной динамики.

Таблица 7

Встречаемость и выраженность (средний балл по шкале Гамильтона) симптома №6 (ранние пробуждения)

ДО Д15 дзо Д60

Встр. Ср.б. Встр. Ср.б. Встр. Ср.б. Встр. Ср.б.

Группа 1 60,0 % 1,0±0, 5 40,0%* 0,7±0,4* 32,0%* * 0,6±0,3* * 28,0%* * 0,5±0,3* *

Группа 2 65,2 % 1,0±0, 4 34,8%* * 0,6±0,3* * 30,4%* * 0,6±0,3* * 26,1%* * 0,4±0,2* *

Группа 3 65,0 % и±о, 5 45,0%* 0,7±0,4* 35,0%* * 0,6±0,3* * 30,0%* * 0,4±0,3* ♦

Группа 4 66,6 % 1,0±0, 6 58,3% 0,9±0,5 54,2% 0,9±0,4 54,2% 0,9±0,5

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

Далее в таблицах 8-9 представлены данные динамики показателей БИ-Зб у больных с хроническими синуситами при различной терапии в процессе исследования. Анализ был проведен при поступлении каждого больного и через месяц после начала лечения (Д30) и через 2 месяца (Д60).

Динамика показателей КЖ у больных с хроническими синуситами, принимавшими вальдоксан (группа 1 и группа 2)

Группа 1 Группа 2

ДО дзо Катамнез ДО ДЗО Катамнез

рр 54,4±12,0 65,2±11,6 84,7±14,7** 56,4±13,1 78,5±10,7* 88,6±13,9**

ЯР 39,1±18,8 53,3±15,4* 79,3±15,5** 35,2±13,0 77,3±16,4** 84,8±16,1**

ВР 52,3±12,1 70,1±11,6* 81,0±15,1** 47,5± 11,4 69,1±10,4** 86,7±13,6**

вн 54,8±9,6 73,0±9,3* 84,8±14,2** 54,3±9,5 78,1±9,7** 84,9±10,1**

УХ 41,6±11,6 62,4±10,6 75,3±12,2** 44,9±10,1 74,6±11,4** 80,1±11,3**

8Р 65,5±9,8 66,7±10,1 74,7±10,1* 64,5±9,9 69,2±8,3 79,4±8,4*

НЕ 40,2±18,1 62,7± 11,8 87,9±15,8** 41,1±13,4 70,3±14,4* 85,8±14,3**

МН 43,6±9,8 58,5±9,4* 78,8±10,7** 43,4±9,6 58,7±8,5* 85,4±11,3**

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

Как видно из результатов, представленных в табл. 8, на 30 день отмечаются достоверная положительная динамика по следующим показателям шкалы БР-Зб: ЯР, ВР, вН, МН. Отчетливая позитивная динамика через 1 год (катамнез) с высоким уровнем достоверности (р<0,01) отмечается по всем показателям шкалы БР-Зб, кроме БР. При этом катамнестически по всем показателям КЖ наблюдаются уровни, являющиеся адаптивными и свидетельствующими о достаточно высоком качестве жизни. В группе 2 отмечается аналогичные изменения, причем следует отметить, что степень динамики по большинству показателей достоверно выше, чем в группе 1. При катамнестическом обследовании, по всем показателям КЖ были высокие уровни, которые по всем показателям, кроме БР достоверно (р<0,01) отличались от исходных и соответствовали норме.

Динамика показателей КЖ у больных с хроническими синуситами, принимающими флуоксетин (группа 3) и в контрольной группе

Группа 3 Группа 4

ДО Д60 Катамнез ДО Д60 Катамнез

РР 52,2±12,0 72,5±12,8* 77,6±13,1* 55,0± 11,7 76,6±12,7* 84,2±12,2**

ЯР 41,3±18,8 74,3±17,5* 82,4±13,8* 38,9±14,6 55,4±19,9* 64,3±14,5*

ВР 50,1±12,1 64,0± 11,2* 71,1±12,1* 52,4±13,0 58,5±13,5 64,2±14,1*

он 48,4±9,6 67,0±10,4* 75,3±11,9* 51,2±9,7 67,9±10,1* 69,4±12,3*

УТ 40,3±9,9 71,4±11,6** 79,8±12,5** 47,2±12,7 50,3±12,7* 54,3±13,2*

БР 62,7±10,1 69,8±13,2 73,2±12,9* 64,8±8,8 69,9±10,3 71,0±10,0

ЯЕ 43,5±15,2 82,8±12,5** 83,5±11,4** 42,3±10,0 58,9±16,5 63,6±14,3*

МН 41,9±7,7 66,3±10,9** 72,8±10,7** 43,9±7,8 54,4±12,7 61,2±11,7*

* - р<0,05, ** - р<0,01 (по сравнению с ДО)

В группе сравнения, получавшей флуоксетин, динамика более медленная и значимые изменения отмечаются только к Д60. По данным катамнестического наблюдения положительные изменения наблюдаются по всем пунктам шкалы. Однако динамика по сравнению с ДО менее выражена, тем не менее по всем показателям уровень КЖ (по средним показателям) достигает приемлемому уровню.

В группе контроля статистически значимая положительная динамика отмечается лишь на 60 день исследования и выражена лишь по 4 показателям: РР, вН, УТ, ЯР. При катамнестическом обследовании (через 1 год) достоверная положительная динамика отмечалась по всем показателям КЖ, кроме ЗИ. При этом при катамнестическом исследовании показатели КЖ были невысокими, средний уровень не достигал приемлемого для полноценного функционирования.

Катамнестически было проанализировано количество обострений хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух в течении года у

пациентов, участвующих в исследовании, а также у пациентов, у которых не отмечалось тревожно-депрессивных расстройств. Выявлено, что в группе 1 среднее количество обострений составило 1,8±0,8 в год, в группе 2 - 1,2±0,4 в год, в группе 3 - 1,8±0,7 в год, в группе 4 - 3,8±1,2 в год, у пациентов, не имевших ТДР - 2,8± 1,1 в год.

Выводы

1. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа сопутствующая тревожно-депрессивная патология отмечается в 69,3% случаев, имеет преимущественно легкую и среднюю степень выраженности. Клинически это гетерогенная группа, в основном представляющая невротические и связанные со стрессом расстройства (смешанное тревожное и депрессивное расстройство, расстройство адаптации, генерализованное тревожное расстройство, ипохондрическое расстройство).

2. Пациенты с хроническими синуситами имеют более низкое КЖ, особенно при наличии сопутствующих ТДР, которые также характеризуются типичным тревожно-мнительными личностными особенностями.

3. У пациентов, принимающих агомелатин, отмечается уменьшение выраженности ТДР, в том числе расстройств сна, происходит улучшение показателей качества жизни уже на 15 день терапии. Эффект агомелатина развивается быстрее и превосходит по силе эффект флуоксетина.

4. У пациентов, принимавших антидепрессанты (как агомелатин, так флуоксетин) в ходе исследования, катамнестически реже отмечались тревожно-депрессивные проявления, КЖ было достоверно выше по сравнению с пациентами не получавшими терапию антидепрессантами, реже отмечались обострения хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух носа. Катамнестическая эффективность агомелатина в целом была выше эффективности флуоксетина.

5. В группе пациентов, получавших, помимо агомелатина, католит интраназально отмечается наиболее выраженная и быстрая положительная

динамика показателей КЖ в ходе исследования, а также реже отмечаются обострения хронических воспалительных заболеваний придаточных пазух носа.

Практические рекомендации

• Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать обращать внимание ЛОР-врачам на возможные симптомы ТДР у всех пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа.

• При обнаружении у пациента признаков ТДР, следует рекомендовать пациенту консультацию врача-психиатра.

• Специализированная помощь данной категории больных должна включать проведение клинико-психопатологического и психометрического обследования с последующим назначением антидепрессивной терапии. Можно рекомендовать прием агомелатина в дозе 25 мг в сутки курсом не менее 6 месяца.

• Рекомендуется интраназальное использование католита по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день на протяжении первых 30 дней после поступления в стационар.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Пальчиков М.А. Анализ особенностей личности пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа [Электронный ресурс] / М.А. Пальчиков, О.Ю. Ширяев, Е.А. Лебедева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 35. -(http://ns.vsma.ac.ru/publ/regular.html).

2. Анализ аффективных нарушений и качества жизни у больных с воспалением придаточных пазух носа / М.А. Пальчиков, Т.А. Машкова, О.Ю. Ширяев, Е.А. Лебедева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - № 2. - С. 512-513.

3. Пальчиков М.А. Повышение эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных синуситами (Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии : материалы 12-й межрегион, науч.-практ. конф.) [Электронный ресурс] / М.А. Пальчиков, О.Ю Ширяев, Т.А. Машкова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2010. - № 41. -(http://ns.vsma.ac.ru/publ/regular.html)

4. Пальчиков М.А. Анализ взаимозависимости уровня расстройств тревожно-депрессивного спектра, боли и качества жизни у больных с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа / М.А. Пальчиков, О.Ю.Ширяев, Е.А. Лебедева // Человек и лекарство : сб. материалов 17-го Рос. нац. конгресса. - М., 2010. - С. 374

5. Пальчиков М.А. Анализ показателей сна и качества жизни у пациентов с хроническими синуситами (Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии : материалы 13-ой межрегион, нучн.-практ. конф.) [Электронный ресурс] / М.А. Пальчиков, О.Ю. Ширяев, Т.А. Машкова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - № 44. - (http://ns.vsma.ac.ru/publ/regular.html)

6. Анализ эффективности различных режимов терапии в отношении показателей сна и качества жизни у больных с хроническими синуситами / М.А. Пальчиков, О.Ю. Ширяев, Т.А. Машкова, М.К. Резников //

Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева - 2011. - Т.43, № 4. - С. 53-56.

7. Пальчиков М.А. Клиника и лечение тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с хроническими синуситами / М.А. Пальчиков, О.Ю. Ширяев, М.К. Резников // Практическая медицина - 2012. - №.57(2). -С. 114-117.

8. Пальчиков М.А. Исследование динамики расстройств сна у больных с хроническими синуситами, при применении препарата Вальдоксан / М.А. Пальчиков, О.Ю. Ширяев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2012. - Т. 15., № 2-2. - С. 46-49.

1 з- и 2 711

20131\оо • •

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 320. Тираж 100 экз.

2013116617