Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Трепетание предсердий: оценка двух подходов к лечению
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Трепетание предсердий: оценка двух подходов к лечению
На правах рукописи
003055553 Перунова Екатерина Романовна
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ: ОЦЕНКА ДВУХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ
14.00.06 — кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара 2007
003055553
Диссертация выполнена в ГОУ ВГГО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович
доктор медицинских наук, Гинзбург Михаил Моисеевич
Ведущая организация: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Защита диссертации состоится "//" апреля 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, просп. К.Маркса, 1656).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан "_"_2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Кельцев В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Частота встречаемости трепетания предсердий (ТТТ) при рутинной ЭКГ в различных клиниках составляет от 1:81 до 1:238. У мужчин ТП встречается чаще (4,7:1) (Бойцов С.А., 2001). Соотношение между фибрилляцией предсердий (ФП) и ТП составляет 10:1 (Кушаховский М.С., 1992). Высокая частота сердечных сокращений при ТП вызывает диастатическую, а затем - и систолическую дисфункцию левого желудочка, что влечет за собой развитие недостаточности кровообращения и тромбоэмболических осложнений (Bogousslavsky J. и соавт., 1990, Miller VT, Rothrock JF, 1993). Это определяет симптоматику и прогноз у данной категории больных. Ликвидация данного патогенетического каскада — означает для пациента сохранение нормального качества жизни, предотвращение исхода в сердечную недостаточность и снижение риска внезапной смерти.
Эволюция представлений о механизмах нарушения ритма, лежащих в основе трепетания предсердий, насчитывает почти 100 лет (Jolly W., Ritchi W., 1911). За это время теоретическая концепция ТП претерпела изменение от первоначальной фокусной теории к теории повторного входа электрического возбуждения (Cosío F. и соавт., 1990, Olshansky В., 1990). В настоящее время тактика лечения ТП предусматривает четыре вида лечения: а) купирование приступа, б) проведение профилактической антиаритмической терапии (ААТ), в) контроль та-хисистолии в случае хронического ТП, г) аблационный метод восстановления синусового ритма (СР). В целом же подходы к лечению трепетания предсердий можно разделить на две категории -— фармакологические и немедикаментозные.
До 80-х годов прошлого века подход к лечению ТП ограничивался лишь консервативными методами: для купирования ТП использовалась медикаментозная терапия и электрическия кардиоверсия (Сыркин A.JI., Добровольский A.B., 2001, Capucci А. и соавт., 1995), для сохранения синусового ритма — поддерживающая ААТ (Метелица В.И., 2002, Курбатов Р.Д. и соавт., 2003). В 1983 году впервые в отечественной практике профессор А.Ш. Ревишвили выполнил катетерную аблацию зоны ТП. В настоящее время в ведении пациентов с ТП
наиболее распространённым всё еще является консервативный подход. Однако существует мнение, что RFA ТП является предпочтительным вариантом лечения хронических форм ТП (Явелов И.С., 2004). Это положение, безусловно, может показаться спорным. В настоящее время абсолютными показаниями к РЧА ТП считаются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или непереносимость ААТ либо, когда больной не желает получать длительную ААТ (АСС/АНА Task Forse Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Elektrophysiological and Catheter Ablation Procedures. 1995). Если данное положение сочетается с наличием у пациента пароксизмальной мерцательной аритмии, то этот факт переводит его в группу больных с относительными показаниями. Противопоказаниями к РЧА считаются те случаи, когда аритмия контролируется проводимой ААТ, которая хорошо переносится пациентом, и (и, а не или) он отдаёт предпочтение ей, а не РЧА. Есть мнение (Ардашев А .В., 2001), что на первый план можно вывести факт предпочтения пациентом данного метода лечения. Это оправданно, так как развитие резистентности — результат во многих случаях длительной ААТ, проведение которой нецелесообразно по финансовым соображениям и в связи с риском развития аритмогенного действия ААТ. Существует точка зрения (Haissaguerre M., 1994 г.), что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с её проведением. Первый затяжной пароксизм ТП — абсолютное показание к РЧА. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения по поводу выбора метода лечения ТП.
Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизация подхода к устранению трепетания предсердий на основании сравнения двух методов лечения.
Задачи исследования.
1. Установить, какой метод лечения трепетания предсердий — медикаментозный или аблационный — является наиболее эффективным и безопасным в восстановлении синусового ритма CP и даёт лучшие отдаленные результаты сохранения СР.
2. Выделить наиболее прогностически значимые для исхода лечения трепетания предсердий показатели морфофункционального статуса сердца.
3. Определить показания и противопоказания к проведению консервативной терапии и катетерной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.
4. Сравнить качество жизни пациентов, леченных с тем или иным методом устранения трепетания предсердий.
Научная новизна. Оптимизирован подход к устранению ТП, путём сопоставления ближайших и отдалённых результатов двух методов: консервативного, метода катетерной аблации и отдалённых результатов этих двух методов.
Впервые с применением кластерного и дискриминантаого анализов установлены наиболее прогностически значимые показатели исхода лечения ТП: возраст пациентов, величина фракции выброса (ФВ) и передне-задний размер левого предсердия (ЛП).
Показано, что вероятность восстановления синусового ритма нелинейно связана обратной зависимостью с возрастом пациентов — она уменьшается по мере старения больных. При этом хирургический метод лечения показан у пациентов моложе 60 лет, а в терапевтической — старше 60 лет.
Найдены вероятности возникновения рецидивов трепетания предсердий, повторных госпитализаций, продолжительности нахождения на больничном листе и инвалидизации по поводу данного заболевания в отдалённом периоде в зависимости от метода лечения.
Практическая значимость работы. Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать дискриминантную модель прогнозирования вероятности исхода лечения СР.
Определены показания к проведению консервативной терапии и РЧА зон ТП Выявлены факторы, ухудшающие прогноз восстановления и сохранения синусового ритма при консервативном и хирургическом подходах. Дана оценка безопасности этих двух методов лечения.
Наиболее прогностически значимыми для исхода лечения трепетания предсердий являются возраст пациентов, величина фракции выброса и передне-задний размер левого предсердия.
Наибольшая вероятность восстановления синусового ритма соответствует значениям ФВ свыше 50% и значениям ЛП менее 40 мм. Это объяснимо, поскольку данные цифры соответствуют нормальным параметрам центральной гемодинамики.
Реализация результатов исследования. Разработанные методы прогнозирования исхода лечения ТП применяются в кардиологических и кардиохи-рургическом отделении и отделении реанимации СОККД, в учебном процессе кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Результаты исследований докладывались на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 4-5 декабря 2002 г.), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г.), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.), на Шестом Международном славянском конгрессе по электростимуляции сердца и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.), на Одиннадцатом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.), на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16 июля 2005 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД (Самара, 2006 г.).
Положения, выносимые на защиту.
1. Аблационный метод является более эффективным по сравнению с тера певтическим методом лечения в восстановлении и сохранении синусового рит-
ма в случае трепетания предсердий 1 типа и не показан при ТП 2 типа (по поверхностной ЭКГ).
2. Метод катетерной аблации ТП является более безопасным по сравнению с терапевтическим методом восстановления синусового ритма.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 статьи и 11 тезисов на научные конференции, одна работа из которых была представлена на Международном конгрессе.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1 <3 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 152. названий, в том числе 53 отечественных,зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 35" таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов. Критерии отбора. Методы исследования.
Для решения цели и задач исследования было проведено обследование 158 больных, лечившихся в 1994 по 2005 годы Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД). Все пациенты, в зависимости от способа лечения ТП, были разделены на две группы. Первая группа (98 больных) получала консервативную терапию антиаритмиком 3 класса (амиодарон) в дозе от 750 до 1500 мг в сутки в течение 3-8 дней, с последующим уменьшением дозы до поддерживающей: от 50 до 200 мг в сутки. Второй группе (60 больных) была выполнена радиочастотная аблация каво-трикуспидального перешейка. Из них 53 пациентам была проведена РЧА зон ТП с использованием аблационных неорошаемых катетеров (Biotronik, Med-tronik) и применением непрямого картирования возникновения двунаправленного блока проведения. 7 больным аблация проводилась с использованием аб-лационного орошаемого катетера ThermoCool и картирующего 20-полюсного электрода HALO для прямого контроля возникновения двунаправленного блока
проведения. Из 60 представителей аблационной группы десяти пациентам (16,7%) РЧА проводилась повторно (до включения в исследование): одному — трижды; шестерым — дважды; троим — один раз.
Все пациенты были включены в исследование по следующим критериям: 1) наличие трепетания предсердий с числом сердечных сокращений 60 в минуту и более; 2) устойчивое трепетание предсердий (более 8 часов) с регулярными Р волнами, не зависимо от типа трепетания по поверхностной ЭКГ; 3) отсутствие у пациентов дисфункции щитовидной железы; 4) отсутствие фибрилляции предсердий в анамнезе и при поступлении.
В работе использовался комплекс традиционных и современных информативных методов исследования: рентгеновское, электрокардиографическое исследование, общеклинические исследования крови. Всем пациентам до начала лечения проводилась ЭХО КГ с определением фракция выброса и размера левого предсердия, а перед выпиской и через 12 месяцев после выписки из стационара проводилось Холтеровское мониторирование. Девяти (15%) пациентам аблационной группы до поступления в хирургические отделение №4 СОККД, амбулаторно было проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Всем 60 пациентам аблационной группы перед РЧА ТП проводилось эндокардиальное ЭФИ. Сведения о пациентах заносились в регистрационную карту случая. Изучались показатели качества жизни — анкета SF-36 и анкета «Качество жизни больных с аритмиями» (Либис P.A. с соавт, 1999).
Результаты исследования анализировались с применением современных методов параметрической и непараметрической статистики: дескриптивного, корреляционного (Пирсона, Спирмена), дисперсионного, факторного, кластерного, дискриминантного, логиг-регрессионного и детерминационного анализов. Статистические гипотезы проверялись при помощи t-критерия, критерия Шефе, критерия НЗР, F-критерия, критерия хи-квадрат. Различия считались достоверными при Р<0,05. Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» и «Да-сисгема» фирмы «Контекст».
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Логит-регресионный анализ показал, что эффективность изучаемых методов лечения ТП зависела от возраста пациентов (Рис.1). Как следует из полученной модели, в среднем вероятность восстановления синусового ритма с возрастом уменьшается.
0 85 Модель логит регрессич у=юр(2 35»№М1->Н1 *«РР,35»(-0 СИ)'*)) ¿=6 81. [.=0 001
0 75
I 1 X I 0 а 1 и 5 ь | 1 1 0 65 0 55 0,15 0,35
0 25
20 30 4П 50 60 70 80 Возраст годы
Рис. 1. Вероятность восстановления синусового ритма в зависимости от возраста
Данная зависимость с высокой степенью статистической значимости (р=0,001) описывается следующим логит-регресионным уравнением (метод оценивания Квази-ньютоновский):
2,55-0,04В Р _
1 Хр .2,3«),048 ,
1 + е
где: РХр — вероятность восстановления синусового ритма (отн ед), В — возраст (годы), е — основание начального логарифма.
При этом, как показал детерминационный анализ, в аблационной группе с вероятностью 90% оптимальным возрастом для достижения положительного результата лечения является интервал 18-32 года. В терапевтической группе наибольший эффект достигается в возрасте старше 60 лет (таблица 1).
Таблица 1
Оптимальный возраст восстановления синусового ритма в группах пациентов
Детерми- Группа Возраст Характеристики детерминаций
нации ПЗ вд ¿пр 2пд
1 Аблационный 18-32 0,90 0,16 10 9
2 Терапевтическая >60 0,92 0,11 12 11
Другими словами, метод катетерной аблации показан пациентам моложе 60 лет, а терапевтический метод лечения пациентам старше 60 лет.
С помощью детерминационного анализа были найдены взаимосвязи вероятности восстановления синусового ритма с сопутствующими заболеваниями, длительностью и частотой приступов ТП, величиной ФВ и ЛП (рис. 2). Как следует из рисунка более эффективным метод катетерной аблации является при наличии всех изучаемых признаков.
Сопутствующие заболевания
• — Аблационная группа Терапевтическая группа
Рис. 2. Вероятность восстановления синусового ритма в зависимости от возраста
Так, вероятность восстановления синусового ритма при сопутствующих заболевания (сопутствующие нарушения ритма, артериальная гипертензич,
ИБС без инфаркта миокарда, ИБС, перенесённый инфаркт миокарда) составила в среднем 0,72 отн. ед. в аблационной группе и 0,49 отн. ед. — в терапевтической группе; при различных вариантах длительности приступа трепетания предсердий (исходно синусовый ритм при пароксизмальной ТП, пароксизмаль-ное ТП менее 7 дней, хроническое ТП более 7 дней) — 0,70 и 0,48, соответственно; различной частоты приступов трепетания предсердий (повторный приступы у нелеченных больных, первый приступ купированный или сохраняющийся, повторные приступы на фоне антиаритмической терапии) — 0,75 и 0,49 соответственно; первого и второго типов трепетания предсердий — 0,70 и 0,48 соответственно; различной величины ФВ (>70%, 61-70%, 51-60%, 41-50%) — 0,69 и 0,49 соответственно; различной величины ЛП (-30 мм, 31-40 мм, >40— 0,70 мм и 0,49 мм) — 0,70 и 0,49 соответственно.
Особенностью при этом являлось то, что эффективность лечения терапевтическим методом при ЛП-30 мм была несколько выше, чем в аблационной группе. Но, с увеличением размеров ЛП, градиент вероятности восстановления СР между группами пациентов возрастал в пользу хирургического метода лечения. Вероятность восстановления синусового ритма при этом составляла 0,60,7 отн. ед, в то время как при терапевтическом методе — 0,35-0,45 отн. ед.
С целью выявления наиболее прогностически значимых признаков был проведён кластерный анализ изучаемой выборки пациентов (метод к-средних). Выделено два кластера (рис. 3). В кластер 1 попали все пациенты с невосстановленным СР, а в кластер 2 — с восстановленным СР.
Наиболее прогностические значимыми показателями в данной выборке являются: «Возраст», «ЛП» и «ФВ».
Для формирования модельных характеристик, соответствующие наиболее оптимальным величинам ФВ и ЛП при прогнозе восстановления СР нами был проведён дескриптивный анализ этих показателей в различных кластерах (таблица 2) (значимости различий между группами рассчитаны с применением критерия Шефе).
1.00
0,75
0,50 □ сг / \ /
* 0,25 * \ / * \ / о ' 4 /
0 1 0,00 (0 £ -0.25 £ г? Л / \ / \ / \/ X * / \ / \ ' \ / 4 / \ / \ * \ / * * \ / \ □ \/ П
-0 50 О х V ч \ -О- Кластер 1 -О Кластер 2
-0 75 Л 13
-1,00
ВозрастТ ФВ ЛП Результат лечешя
Переменные
Рис. 3. График средних для кластеров (по переменным - — ФВ, ЛП, Результат
лечения)
Таблица 2
Модельные характеристики ФВ и ЛП, соответствующие наиболее оптимальным величинам при прогнозе восстановления СР - кластер 2
Показатели N Х±в Р
Кластер 1 (невосстановленный СР)
Возраст 63 55,4±10,3 —
ФВ 63 51,9±12,0 —
ЛП 63 39,4±5,8 —
Кластер 2 (восстановленный СР)
Возраст 65 47,2±13,6 0,000
ФВ 65 62,5±8,7 0,000
ЛП 65 34,4±4,9 0,000
Из представленных данных следует, что наибольшая вероятность восстановления СР может быть при возрасте пациента 47+14 лет, ФВ — 62л^9%, ЛП — 34±5 мл.
Для практического применения полученной группировки нами была разработана её дискриминантаая модель. Применялся дискриминантный пошаговый с включением анализ. С помощью этой модели вычисляются классификационные метки того или иного исхода лечения по следующим формулам: ВСР=0,25 хВ+0,81 хФВ+1,55 хЛП — 58,8; СТП=0,28 хВ+0,78*ФВ +1,60 хЛП- 60,4,
где, ВСР — восстановление СР, СТП — сохранение ТП; В — возраст (годы), ФВ — фракция выброса (%), ЛП — диаметр левого предсердия (мм).
Обследуемый будет относиться к тому типу, для которого величина классификационной метки максимальна.
В целом, как свидетельствует логит-регрессионный анализ взаимосвязь величины ФВ с вероятностью восстановления синусового ритма у пациентов с трепетанием предсердий находится в интервале 0,16<Р<0,80, увеличиваясь в среднем от 17,5% (при ФВ = 20%) до 80% (при ФВ = 82,5%). Эта зависимость описывается следующим уравнением (метод оценивания — Квазиньютоновский):
-2,65+0,05хФВ Р =1_
* вер , -2Л5+0.05*«® ,
1 + е
где - вероятность восстановления синусового ритма (отн ед), ФВ — величина фракции выброса (%), е - основание натурального логарифма
Нелинейными взаимосвязями характеризуется также вероятность восстановления синусового ритма с величиной ЛП. Эта зависимость статистически значимо описывается следующим логит-регрессионным уравнением (метод оценивания — Хука Джевиса):
3,95-0,01 хЛП Р = __
Х вер ,Э,95Л0иЛП ,
1 + е
где вероятность восстановления синусового ритма (отн ед), ЛП—величина левого предсердия (мл), е - основание натурального логарифма
Из найденной зависимости следует что, вероятность восстановления синусового ритма при разных величинах ЛП находится в интервале 0,20<Р<0,86. возрастая в среднем от 20% при ЛП равном 55 мм ао 86% при ЛП равном 20 мм.
При сочетании двух переменных — увеличение ФВ и уменьшение ЛП отмеченные взаимосвязи становились более выраженными. Вероятность восстановления синусового ритма в этом случае находится в интервале 0,КР<0,9 (рис, 4).
Модрть рвгрес СДО »-¡с: М ГИ-О 06)*УУ< 1 (О.«)-*» [-0.« ГУ
В о"и5
Ш ¿15 Ш 0.482 Г~1 0.535 ШЙ 0.607
Ж о.б$
М 0,7$
н о.вм
■V ауие
Рис. 4.Вероятность восстановления синусового ритма ь зависимости от сочетания двух переменных — величины фракции выброса и левого предсердия
Эта зависимость статистически значимо описывается следующим логит-регрессионным уравнением (метол оценивания — Хука Джевиса):
рйЗЗ-ОМФВ-О.ОбЛП
^ вер ~
1 + е
где: Ркр вероятность восстановления синусового ритма (отн, ед), ЛП - величина левого предсердия (мл). ФВ —- величина фратчи выброса (%}, е — основание натурального логарифма.
В клинической практике принято считать, что отдалённые результаты являются, скорее всего, более важными показателями успеха того или иного метода лечения. Поэтому мы проанализировали результаты лечения ТП через 12 месяцев после выписки пациентов из стационара.
Одним из основных показателей успешности проводимого лечения является возникновение рецидивов болезни после выписки. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что при аблационном методе лечения у подавляющего большинства пациентов рецидивов не было (80,6%). Таких пациентов при терапевтическом методе лечения оказалось 42,9%. Рецидивы пароксизмов ТП в аблационной группе были в четыре раза реже, чем в терапевтической. Вероятность отсутствия рецидивов через год после выписки из стационара в группе катетерной аблации по результатам детерминационного анализа составляла в среднем 66%, в то время как в терапевтической группе — лишь 34%, вероятность рецидивов пароксизмов ТП — соответственно 20% и 80%.
То же самое касается и других показателей, характеризующих эффективность лечения после выписки пациентов из стационара. Так, по результатам детерминационного анализа вероятность повторной госпитализации и количество дней нахождения на больничных листах в аблационной группе были в три раза меньше чем в терапевтической (2,4±1,1 дня на одного больного в группе катетерной аблации и 6,8±2,7 — в терапевтической группе; р=0,000).
Наличие рецидивов ТП у пациентов из аблационной группы с восстановленным синусовым ритмом практически не различалось по подгруппам в зависимости от наличия или отсутствия поддерживающей ААТ (83,3% и 90%, соответственно).
В тоже время, установлено, что каждый десятый пациент, принимающий амиодарон, имел различные осложнения: дисфункция щитовидной железы, аллергические осложнения, А-в блокада 1 ст., А-в блокада 3 ст. В результате же применения аблационного метода ни у одного больного осложнений не было.
Одним из главных критериев успешности проводимого лечения является уровень качества жизни пациентов после выписки из стационара (таблица 3).
Таблица 3
Качество жизни у больных терапевтической и группы катетерной аблации до начала лечения и через 12 месяцев после начала лечения
Анкета БР-Зб
Период лечения Группы пациентов Р
Терапевтическая Аблационная
До начала лечения 1180±74,5 1305±98,3 0,067
Через 12 месяцев после начала лечения 2270±123,5 3380*79,8 0,000
Опросник Либис
До начала лечения 75±12,8 75±14,7 0,990
Через 12 месяцев после начала печения 49±4Д 11±2,8 0,000
Как следует из представленных данных показатели качества жизни, рассчитанные разными методами до начала лечения были практически одинаковыми в обеих группах пациентов. По истечении 12 месяцев от начала лечения качество жизни в группе катетерной аблации с высокой степенью значимости существенно превосходило таковое в терапевтической группе.
ВЫВОДЫ
1. Метод катетерной аблации является эффективным лишь в случае трепетания предсердий 1 типа по поверхностной ЭКГ. Аблационный метод лечения является более эффективным по сравнению с терапевтическим при любой длительности наличия трепетания предсердий, при наличии следующих сопутствующих заболеваний: инфаркт миокарда, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сопутствующие нарушения ритма.
2. Вероятность восстановления СР при аблационном методе лечения в среднем на 23% больше чем при терапевтическом. Вероятность восстановления синусового ритма при первом приступе, повторном приступе у не лечённых больных, повторном приступе с предшествующей антиаритмической терапией существенно больше при аблационном методе лечения.
3. Наиболее прогностически значимыми показателями исхода лечения ТП являются «Возраст пациентов», «Величина фракции выброса» и «Передне-задний размер левого предсердия». Аблационный метод лечения более эффективен у пациентов моложе 60 лет, а терапевтический — старше 60 лет. Наибольшая вероятность восстановления СР соответствует ФВ 70% и ЛП 30 мм. В зоне этих величин эффективность абляционного и терапевтического методов одинакова. При уменьшении ФВ до 60% и увеличении размеров ЛП свыше 40 мм эффективность аблационного метода восстановления СР больше на 15-20% по сравнению с терапевтическим. Размер ЛП является ведущим фактором прогноза восстановления СР. Для терапевтической группы размер ЛП более 40 мл является независимым фактором, препятствующим успешному восстановлению СР.
4. Отдалённые результаты лечения пациентов с трепетанием предсердий при аблационном методе в течение года после выписки из стационара лучше, чем при терапевтическом методе. В этом периоде времени после аблационного метода лечения вероятность повторной госпитализации, количество рецидивов в два-три раза меньше чем после терапевта некого метода.
5. Наличие рецидивов ТП у пациентов из аблационной группы с восстановленным синусовым ритмом практически не различалось по подгруппам в зависимости от наличия или отсутствия поддерживающей антиаритмической терапии после выписки, в то время как осложнения имел каждый десятый пациент, принимающий антиаритмики третьего класса. В результате применения метода катетерной аблации ни у одного больного осложнений не было. Аблационный метод является более безопасным по сравнению с консервативным. Показатели качества жизни по истечении 12 месяцев от начала лечения в аблационной группе с высокой степенью значимости существенно превосходят таковые в терапевтической группе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать дискриминантную модель прогнозирования вероятности исхода лечения. С помощью дискриминантных функций этой модели можно вычис-
лить классификационные метки того или иного исхода лечения по следующим формулам:
ВСР=0,25 *В+0,81хФВ+1,55 хЛП - 58,8;
СТП=0,28 хВ+0,78хФВ +1,60 хЛП- 60,4, где, ВСР — восстановление СР; СТП — сохранение ТП; В — возраст (годы), ФВ — фракция выброса (%), ЛП — диаметр левого предсердия (мм).
Обследуемый будет относиться к тому типу, для которого величина вычисленного числа максимально.
2. Для практического использования нами разработан перечень показаний и противопоказаний для применения каждого вида лечения ТП:
— аблационный метод лечения ТП показан пациентам с первым типом трепетания предсердий, в возрасте моложе 60 лет, с нормальным размером ЛП, а так же с размером более 40 мм, с величиной ФВ от 41 до 70%, при наличии таких сопутствующих заболеваний как ИБС, ранее перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, ПАВУРТ, экстрасис-толия), с любой длительность существования и любой частотой возникновения ТП. Противопоказанием к радиочастотной аблации кават-рикуспидального перешейка лечению является наличие у пациента второго типа ТП;
— медикаментозная терапия ТП показана пациентам как с первым, так и со вторым типом ТП, в возрасте старше 60 лет, с размером ЛП не более 40 мм (оптимально 31-40 мм), с величиной ФВ не менее 60% (оптимально 60-70%), при наличии ИБС без ранее перенесенного инфаркта миокарда или отсутствии сопутствующих заболеваний, при длительности существования ТП до 7 дней, в случае повторного приступа без поддерживающей ААТ в анамнезе.
Прогноз восстановления СР в случае медикаментозной терапии ухудшает наличие таких сопутствующих заболеваний как перенесённый инфаркт мио-
карда и артериальная гипертензия, длительность существования ТП более 7 дней, а так же повторные эпизоды ТП, развивающиеся на фоне поддерживающей ААТ.
3. Учитывая риск осложнений при длительной терапии амиодароном, а так же отсутствие преимуществ его назначения пациентам с ТП после успешного восстановления у них CP аблационным путем, для практического применения не рекомендуется назначение амиодарона в послеоперационном периоде с целью улучшения прогноза сохранения СР.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Опыт консервативного лечения трепетания предсердий //Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. — Самара, 4-5 декабря, 2002. — С. 128-129. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, В.П. Поляковым).
2. Купирование трепетания предсердий: сравнение консервативного и хирургического подходов //Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». — СПб, 18-20 сентября, 2003. - С. 225-226. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой,
B.C. Ивановым).
3. Анализ случаев неудачной радиочастотной аблации зон трепетания предсердий // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». — Москва, 7-9 октября 2003. -
C. 248. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, B.C. Ивановым).
4. Опыт консервативного лечения трепетания предсердий // Самарский медицинский журнал. — Самара, №1-2, 2003. - С. 75-77. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, B.C. Ивановым).
5. Купирование трепетания предсердий и сохранение синусового ритма. Антиаритмическая и электроимпульсная терапия // Сборник тезисов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 19-23 апреля, 2004. — С. 291. (В соавторстве с Н.В. Лапшиной, Р.И. Мифтяховой).
6. Отдаленные результаты сохранения синусового ритма после успешной радиочастотной аблации зон трепетания предсердий // Сборник тезисов VI Международного славянского конгресса по элеюростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Катетерные методы лечения аритмий». — СПб, 5-7 февраля, 2004. - С. 102. (В соавторстве с В.П. Поляковым, Н.В. Лапшиной).
7. Анализ факторов, ухудшающих прогноз восстановления синусового ритма при радиочастотной аблации зон трепетания предсердий // Сборник тезисов VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Катетерные методы лечения аритмий». — СПб, 5-7 февраля, 2004. - С. 102. (В соавторстве с В.П. Поляковьм, Н.В. Лапшиной).
8. Особенности катетерной радиочастотной аблации каватрикуспидально-го перешейка у пациентов с трепетание предсердий // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов. — Москва, 16-18 июня, 2005. - С. 67. (В соавторстве с В.П. Поляковым, Н.В. Лапшиной, М.М. Мазиловым).
9. Факторы, влияющие на вероятность восстановления синусового ритма при лечении трепетания предсердий //Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. — Самара, 2006.-С. 149.
10. Отдаленные результаты лечения пациентов с трепетанием предсердий. Сравнение хирургического и терапевтического подходов // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. Самара, 2006. - С. 150.
11. Влияние возрастного фактора на восстановление синусового ритма у пациентов с трепетанием предсердий // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. — Самара, 2006. — С. 151. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, Н.В. Лапшиной, Г.С. Козу-пицей).
12. Оптимизация подхода к назначению поддерживающей антиаритмической терапии пациентам с трепетанием предсердий после успешного хирургического лечения // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. — Самара, 2006. — С. 152. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, Н.В. Лапшиной).
13. Сравнительная оценка эффективности лечения трепетания предсердий кордароном и методом радиочастотной аблации зон трепетания // Вестник арит-мологии. — СПб, №46, 2006. - С. 36-39. (В соавторстве с В.П. Поляковым, Г .С. Козупицей).
Список принятых в тексте сокращений:
ААТ - антиаритмическая терапия А-в блокада - атриовентрикулярная блокада В - возраст ВД — валидность;
ВСР - восстановление синусового ритма ЛП - левое предсердие
ПАВУРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
ПЗ — прогностическая значимость;
РЧА - радиочастотная катетерная аблация
СР - синусовый ритм
СТП - сохранение трепетания предсердий
ТП - трепетание предсердий
ФВ - фракция выброса
ФП - фибрилляция предсердий
¿пр — количество применений;
¿пд — количество подтверждений;
Подписано в печать 22.02.07. Тираж 100 экз. Заказ № 264. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Формат 60 х 84/16 Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217
Оглавление диссертации Перунова, Екатерина Романовна :: 0 ::
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Анатомические и электрофизиологические основы трепетания предсердий.
1.2. Классификация ТП.
1.3. Исторические аспекты лечения больных с трепетанием предсердий.
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов.
2.2. Методика применения эхокардиографического исследования сердца, холтеровского мониторирования сердечного ритма, листа-опросника при обследовании пациентов.
2.3. Методы статистического анализа.
ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА ВЕРОЯТНОСТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ АБЛАЦИОННОМ И
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ.
ГЛАВА 4 ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
4.1. Анализ результатов лечения после выписки пациентов из стационара
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Перунова, Екатерина Романовна, автореферат
Актуальность проблемы. Частота встречаемости трепетания предсердий (ТГТ) при рутинной ЭКГ в различных клиниках составляет от 1:81 до 1:238. У мужчин ТП встречается чаще (4,7:1) [5]. Соотношение между фибрилляцией предсердий (ФП) и ТП составляет 10:1 [28]; Высокая частота сердечных сокращений при ТП вызывает диастолическую, а за тем и систолическую дисфункцию левого желудочка, что влечет, за собой развитие недостаточности кровообращения и тромбоэмболиче-ских осложнений [75,129, 49, 67, 22, 89, 36, 6, 38, 37]. Это определяет симптоматику и прогноз у данной категории больных. Ликвидация данного патогенетического каскада— это сохранение для пациента нормального качества жизни, предотвращение исхода в сердечную недостаточность и снижение риска внезапной смерти.
Эволюция представлений о механизмах нарушения ритма, лежащих в основе трепетания предсердий (ТГТ), насчитывает почти 100 лет (W. Jolly W. Ritchi, 1911). За это время теоретическая концепция ТП претерпела изменение от первоначальной фокусной теории к.теории повторного входа электрического возбуждения [94,131].
В настоящее время тактика лечения ТП предусматривает четыре вида лечения: а) купирование приступа, б) проведение профилактической антиаритмической терапии (ААТ), в) контроль тахисистолии в случае хронического ТП, г) аблацион-ный метод восстановления синусового ритма. В целом же подходы к лечению трепетания предсердий можно разделить на две категории — фармакологические и немедикаментозные.
До 80-х годов прошлого века подход к лечению ТП ограничивался лишь консервативными методами: для купирования ТП использовалась медикаментозная терапия и электрическая кардиоверсия [47, 86, 116, 143, 117, 126, 105, 106, 13], для сохранения синусового ритма - поддерживающая ААТ [27, 53, 32, 104, 146, 144, 161, 162]. В 1983 году впервые в отечественной практике профессор А.Ш. Ревишвили выполнил катетерную аблацию зоны ТП. В настоящее врет в ведении пациентов с ТП наиболее распространенным все еще является консервативныйподход. Однако существует мнение, что радиочастотная абла-ция (РЧА) является предпочтительным вариантом лечения хронических форм ТП [5]. Это положение, безусловно, может показаться спорным. В настоящее время абсолютными показаниями к РЧА ТП считаются случаи, когда, развивается резистентность к множественной ААТ или непереносимость ААТ либо когда больной не желает получать длительную ААТ [55]. Если данное положение сочетается с наличием у пациента пароксизмальной мерцательной аритмии, то этот факт переводит его в группу больных с относительными показаниями. Противопоказаниями к РЧА считаются те случаи, когда аритмия контролируется проводимой ААТ, которая хорошо переносится пациентом, и (и, а не или) он отдает предпочтение ей, а не РЧА. По мнению А.В. Ардашева [5] на первый план можно вывести факт предпочтения пациентом данного метода лечения. Это оправданно, так как развитие резистентности - результат во многих случаях длительной ААТ, проведение которой нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития аритмогенного действия ААТ. Существует точка зрения (М. На5яза§иегге, 1994 г.) [107], что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением^ первый затяжной? пароксизм ТП - абсолютное показание к РЧА. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения по поводу выбора метода лечения ТП.
Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Оптимизация подхода к устранению трепетания предсердий на основании сравнения двух методов лечения.
Задачи исследования.
1. Установить, какой метод лечения трепетания предсердий — медикаментозный или аблационный — является наиболее эффективным и безопасным в восстановлении синусового ритма (СР) и даёт лучшие отдаленные результаты сохранения СР.
2. Выделить наиболее прогностически значимые для исхода лечения трепетания предсердий показатели морфофункционального статуса сердца.
3; Определить показания и противопоказания к проведению консервативной терапии и катетерной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.
4. Сравнить качество жизни пациентов, леченных с тем или иным методом устранения трепетания предсердий.
Научная новизна.
Оптимизирован; подход к устранению ТП, путем сопоставления ближайших и отдаленных результатов двух методов: консервативного и методом катетерной аблации, а так же отдаленных результатов этих двух методов.
Впервые с применением кластерного и дискриминантного, анализов установлены наиболее прогностически значимые показатели исхода: лечения ТП: возраст пациентов, величина фракции выброса и передне-задний: размер левого предсердия.
Показано, что вероятность восстановления синусового ритма нелинейно связана обратной зависимостью с возрастом пациентов:—она уменьшается по мере старения больных. При этом аблационный метод лечения показан пациентам моложе 60 лет, а терапевтический — старше 60 лет.
Найдены вероятности возникновения рецидивов трепетания предсердий, повторных госпитализаций, продолжительности нахождения на больничном листе и инвалидизации по поводу данного заболевания в отдаленном периоде в зависимости от метода1 лечения.
Научно-практическая значимость.
Для практического использования результатов исследования можно ре-комендоватъ^дискриминантную модель- прогнозирования вероятности исхода— лечения СР.
Определены показания к проведению консервативной терапии и РЧА зон ТП Выявлены факторы, ухудшающие прогноз восстановления и сохранения синусо вого ритма при: консервативном и хирургическом подходах. Дана оценка безопасности этих двух методов лечения.
Наиболее прогностически значимыми для исхода лечения трепетания предсердий являются возраст пациентов, величина фракции выброса.и передне-задний размер левого предсердия.
Наибольшая вероятность восстановления синусового ритма соответствует значениям ФВ свыше 50% и значениям ЛПшенее 40 мм. Это объяснимо, поскольку данные цифры соответствуют нормальным, параметрам центральной гемодинамики.
Положения, выносимые на защиту:
1. Аблационный метод является более эффективным по сравнению с терапевтическим методом лечения в восстановлении и сохранении синусового ритма в случае трепетания предсердий 1 типа и не показан при ТП 2 типа (по поверхностной ЭКГ);
2. Метод катетерной аблации ТН является более: безопасным по сравнению с терапевтическим методом восстановления синусового ритма.
Апробация работы.
Материалы работы докладывались и обсуждались на,Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной1 клинической больницы ст. Самара (Самара, 4-5 декабря 2002 г.), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г.), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.), на Шестом Международном славянском конгрессе по электростимуляции сердца и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля-2004 г.), на-Одиннадцатом-Российском- национальном конгрессе -«Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.), на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16 июля 2005 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД (Самара, 2006 г.).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 53 наименования работ отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 35 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Трепетание предсердий: оценка двух подходов к лечению"
I ВЫВОДЫ
I ■ '
1. Метод катетерной аблации является эффективным лишь в случае трепетания предсердий 1 типа по поверхностной ЭКГ. Аблационный. метод лечения является« более эффективным по сравнению с терапевтическим при любой длительности наличия трепетания предсердий, при; наличии следующих сопутствующих заболеваний: инфаркт миокарда, перенесённый; инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сопутствующие нарушения ритма.
2. Вероятность восстановления» СР при аблационном методе лечения в среднем на 23% больше чем; при терапевтическом. Вероятность восстановления синусового ритма; при первом приступе, повторном: приступе у нелечённых больных, повторном приступе с предшествующей антиаритмической терапией существенно больше при аблационном методе лечения.
3. Наиболее прогностически значимыми показателями исхода лечения СР являются; «Возраст пациентов»; «Величина фракции выброса» и «Передне-задний размер левого предсердия». Аблационный метод лечения более эффективен у пациентов моложе 60 лет, а>: терапевтический— старше 60 лет. Наибольшая вероятность восстановления СР соответствует ФВ 70% и ЛП 30 мм. В зоне этих величин; эффективность аблационного и терапевтического методов, одинакова. При уменьшении ФВ до 60% и увеличении размеров ЛП. свыше 405 мм эффективность аблационного метода; восстановления СР больше на 15-20% по сравнению с терапевтическим. Размер ЛП является ведущим фактором прогноза восстановления СР. Для терапевтической группы размер ЛП более 40 мл является независимым фактором, препятствующим успешному восстановлению
4. Отдалённые результаты лечения; пациентов с трепетанием предсердий при аблационном методе в течение года после выписки из стационара лучше, чем при терапевтическом методе. В этом периоде времени после аблационного метода лечения вероятность повторной госпитализации, количество рецидивов в два-три раза меньше чем после терапевтического метода.
5. Наличие рецидивов ТП у пациентов из аблационной группы с восстановленным синусовым ритмом практически не различалось по подгруппам в зависимости: от наличия-: или- отсутствия поддерживающей антиаритмической терапии после выписки, в то время как осложнения имел каждый десятый пациент, принимающий антиаритмики третьего класса. В результате применения метода катетерной аблации ни у одного больного осложнении не было. Аблационный метод является более безопасным по=сравнению с консервативным. Показатели качества, жизни по истечении» 12 месяцев от начала лечения в аблационной группе с высокой степенью-значимости существенно превосходят таковые в терапевтической группе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для* практического; использования' результатов исследования можно рекомендовать дискриминантную модель прогнозирования вероятности исхода лечения. С помощью дискриминантных функций этой модели! можно вычислить классификационные метки того или иного исхода леченияшо? следующим формулам:
ВСР=0,25хВ+0,81хФ1Ш,55хЛГ1-58,8;: СТП=0,28хВ-Н),78хФВ +1,60хЛ11- 60,4, где, ВСР — восстановление СР; СТП— сохранение ТП; В — возраст (годы), ФВ — фракция выброса (%), ЛП — диаметр левого предсердия (мм).
Обследуемый будет относиться к, тому типу, для которого величина вычисленного: числа максимально.
2. Для практического использования нами разработан перечень показаний и противопоказаний для применения каждого вида лечения ТП:
- Аблационный метод лечения ТП оказан пациентам с первым типом трепетания предсердий,- в; возрасте моложе 60 лет, с нормальным размером ЛП, а так.же,сразмером.более^Ю:мм,.С-величиноЙ1.ФВ от-4Тдо^0%,-пришаличии-та---ких сопутствующих заболеваний как ИБС, ранее перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; экстрасистолия), с любой. длительность существования и любой частотой возникновения ТП. Противопоказанием к радиочастотной аблации каво-трикуспидального перешейка лечению является наличие у пациента второго типа ТП.
- Медикаментозная терапия ТП показана пациентам как с первым, так и со вторым типом ТП, в возрасте старше 60 лет, с размером ЛП не более 40 мм (оптимально 31-40 мм), с величиной ФВ не менее 60% (оптимально 60-70%), при наличии ИБС без ранее перенесенного инфаркта миокарда или отсутствии сопутствующих заболеваний, при длительности существования ТП до 7 дней, в случае повторного приступа без поддерживающей ААТ в анамнезе.
Прогноз восстановления СР в случае медикаментозной терапии ухудшает наличие таких сопутствующих заболеваний как перенесенный инфаркт миокарда и артериальная гипертензия, длительность существования ТП более 7 дней, а так же повторные эпизоды ТП, развивающиеся на фоне поддерживающей ААТ.
3. Учитывая риск осложнений при длительной терапии амиодароном, а так же отсутствие преимуществ его назначения пациентам с ТП после успешного восстановления у них СР аблационным путем, для практического применения не рекомендуется назначение амиодарона в послеоперационном периоде с целью улучшения прогноза сохранения СР.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Перунова, Екатерина Романовна
1. АйвазянС.А.,МхитарянВ.С. Прикладная статистика и основы эконометрики: Учеб: для вузов; М:: ЮНИТИ; 1998; - 1022 с.
2. Аркадьева Г.В., Радзевич А.Э; Длительная; терапия варфарином больных с мерцательной'аритмией^ без поражения клапанов сердца с целью, профилактики тромбоэмболических осложнений//Рос: кардиол. журн. 2005. - № 6. -С. 50 -56.
3. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1993; - № 2. - С. 85 - 88.------8"Бойцов СгАтМерцательная:аритмия.—СПб:: ЭЛБ№СПбг2001т---334 с ™
4. Бокерия JI.А., Еудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации^ хирургическое лечение болезнейсердца и сосудов в 1998-году. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н: Бакулева РАМН, 1999. - 56 с.
5. Бокерия JI.А. и др. Интервенционное и хирургическое лечение нарушений, ритма сердца (Российская база : данных 2004 год) / Л.А. Бокерия., А.Ш.Ревишвили, И.А.Дубровский. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2005. -53 с.
6. Боровиков В.П., Боровиков И.П: Statistica статистический анализ и обработка данных в среде Windows. - М.: Филинъ, 1997. - 608 с.
7. Бунин Ю.А. Неотложная терапия пароксизмальных тахиаритмий // Consilium medicum. 2005. - Т. 7, № 11. - С. 917 - 928.
8. Бунин Ю.Ф. Лечение тахиаритмий сердца. Практическая кардиология. М.: Боргес, 2003. - 114 с.
9. ВНОК. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности: Российские рекомендации // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2006. -№ 6, прил. 2. - С. 25 - 26.
10. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М,: Практика, 1999. - 459 с.
11. Голицин С.П: Грани пользы и риска лечения желудочковых нарушений ритма сердца. Сердце // Рецензируемый журн. о-ва специалистов по сердечной недостаточности и рабочей группы ВНОК. 2002. - Т. 1, № 2 (2). - С. 64.
12. Егоров Д:Ф. и др. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века / Д.Ф. Егоров, Л;А. Лещинский, А.В.Недоступ. СПб; 1998. -413 с.18; Затейщиков Д.А. Амиодарон против соталола // Фарматека. 2005. -№ 13 (108). - С.89 -92.
13. Кандинский М.Л. и др. Опыт использования катетерной методики в лечениитрепетания,предсердий//МатериалыПервогоВсерос.съездааритмо:^ логов, Москва, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМ, 16-18 июня 2005 г. М., 2005. -С. 72. - (Анналы аритмологии; № 2).
14. Канорский С.Г., Старицкий А.Г. Развитие осложнений при-:назначении генерических препаратов амиодарона// Фарматека: 2005. - № 6. - С. 55 -56.
15. Карепнко Ю.И. Использование охлаждаемых электродов при типичном препетании предсердий // Материалы Первого Всерос. съезда аритмологов, Москва, НЦССХ им. А.Н: Бакулева РАМ; 16-18 июня 2005 г. М., 2005. - С. 62.- (Анналы аритмологии; № 2).
16. Карпов Ю.А. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике ате-ротромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний // Фарматека.- 2004. № 8 (86). - С. 24 - 28.
17. Козупица Г.С. Проблема- здорового образа жизни в профессиональной подготовке врача // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории: медицины. 2002. - № 2. - С. 39 - 41.
18. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1993. - № 5. - С. 66 - 72.
19. Криволапов С.I I. и др. Эффективность устранения тренетания предсердий Г типа; // Материалы Первого Всерос. съезда; аритмологов, Москва, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМ, 16-18 июня 2005 г. М;, 2005. - С. 65. - (Анналы аритмологии; № 2). '
20. Кузнецов Г.П: и др. Обоснование рациональности: электроимпульсной терапии трепетание предсердий на фоне ударных доз кордарона // Кардиология и кардиохирургия XXI века: Материалы конф., посвящ. 25-летию СОККД. - Самара, 2001. - С. 52.
21. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: (Причины, механизмы, электро-кардиогр. и электрофизиол: диагностика, клиника^ лечение): Руководство для врачей; СПб: Гиппократ, 1992.- 544 с.
22. Либис Р.А., Коц Я.И: Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1995. - № 11. - С. 13 -17.
23. Маслова Н.П. Об эффективности и безопасности применения Кар-диодарона (амиодарона), для профилактики внезапной смерти у больных ИБС // Неотложная терапия. 2004. - № 3. - С. 18 -19.
24. Мельниченко Г.А. и др. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной: железы (патогенез, диагностика, лечение) / Г.А.Мельниченко, Н.Ю.Свириденко, Н.В.Молашенко // Терапевт, арх. 2003. - № 8. - С. 92 - 96.
25. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Бином; СПб.: Нев. диалект, 2002. - 925 с.
26. Мифтяхова Р!И. и др. Кордарон в. лечении мерцательной аритмии / Р;И!Мифтяхова; Н;ВШапшина, А^С.Гольдштейн; // Сборник; тезисовк докладов? юбилейной-нау чно-практической ¡конференции. Самара: 2006: - С . 13 0:
27. Насникова И.Ю. Значение доплерографии в оценке нарушения гемодинамики: Дис: канд. мед. наук. М., 1997. - 311 с:
28. Недоступ А., Благова О. Лечение нарушений ритма сердца кордаро-ном. Ответы на актуальные вопросы // Врач. 2005. - № 8. - С. 20 - 27:
29. Панченко Е.А. Профилактика инсульта; у больных мерцательной аритмией // СопэНтш тесНсит. 2003; - Т. 5, № 11. - С. 636 - 64Г.
30. Поляков^ В.П. История: Самарской кардиохирургии // Самар. мед. журн. 2006. - № 1-2. - С. 9-12.
31. Преображенский Д!В;, Сидоренко Б.А., Лебедева 0;В: шдр<. Амиода-рон (Кордарон): место в современной антиаритмической терапии // Клин, фармакология и терапия;.- 1999; № 8=(4). - С. 7М7.
32. Приказ1 Минздравсоцразвития РФ 22.11.2004 г., № 246;» "Об утверждении стандарта медицинской: помощи больным мерцательной аритмией" // Здравоохранение; 2005. - № 3; - С. 112-115.
33. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение, пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА. М:: Медиасфера, 20021 -213 с.
34. Сердюк С.Е. и др. Амиодарон-ассоциированная дисфункциящито-видной железы: частота развития;, возможности коррекции / С.Е.Сердюк, С.А.Бакалов, В.А.Соболева // Кардиология. 2004: - № 10. - С. 32-38.
35. Сыркин A.JI., Добровольский A.B. Тактика- лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: современное: состояние проблемы // Consilium-medicum. 2001. - Т. 1, № 10: - С. 492.
36. Ушкалов Е.А. Амиодарон: соотношение польза/риск // Фарматека. -2006. № 8 (123). - С. 24 - 34.
37. Фомина И.Г., Ветлужский A.B. Существует ли оптимальная стратегия лечения рецидивирующей мерцательной аритмии // Кардиоваскуляр. терапия- и профилактика; 2003. - № 2 (3). - С. 70 -79.
38. Чесноков С.В. Детерминационный анализ и поиск диагностических критериев в i медицине (на примере комплексных ультразвуковых обследований) // Ультразвуковая диагностика. 1996:.- № 4. - С. 42 - 47.
39. Чесноков С.В: Детерминационный;:анализ социально-экономических данных М., 1982; - 302 с:
40. Afifi A.A., Asen S.P. Statistical Analysis: A Computer Oriented Approach: NewYork: Academic Press, 1979. - 442 p.
41. Allessie M.A., Lammers W.J.E.P., Bonke I.M., Hollen J. Intra-atrial reentry as a mechanism for atrial: flatter induced by acetylcholine and rapid pacing ins the: dog// Circulation. 1984. - Vol. 70. - P. 123.
42. Allessie M.A., Bönke F.I.Mi, Schopman F.J.G. Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of: tachycarlia // Circ Res. 1973. - Vol. 33, № 1. - P. 54- 62.
43. Allessie M;A., Koning K., Kirchhof C. et al. Electrophysiologic mecha-nismsofperpetuation of atrial fibrillation// Am J Cardiol. 1996. .- Vol. 77. - P. 10A - 23 A.
44. Alpert M.A. Medical- Cardioversion of AtrialiFibrillatiön // Chest. 2000; -Vol. 117. - P. 1529 - 1531. •
45. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update // J Am Col Cardiol; 1995; - Vol. 26, № 2. - P. 555 - 573.
46. Anselme F., Saoudi N., Poty H. ct al. Radiofrequency catheter ablation of common atrialflutter: significance of palpitationand quality-of-life evaluation in patients, withvprovenisthmusblock//Circulation: 1999^-Voli 99. - P. 534 - 540.
47. Antioch K.M., Jennings G., Botti M., et al. Integrating cost-effectiveness evidence into clinical practice guidelines in Australia for acute myocardial infarction» //Eur J Health Ecom 2002. - Vol;3, M- P: 26 - 39.
48. BelletS. Clinical disoders of the heart beat. Philadelphia: Lea & Febiger, 1963.-205 p.
49. Bogazzi F., Bartalena L., Cosci C., et al. Treatment of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis by either, iopanoic acid or glucocorticoids: a prospective, randomized study // J Clin Endocrinol Metab. 2003: - Vol. №5. -P.a 1999 - 2002.
50. Bogazzi F., Bartalena L., Gasperi M. The various effects of amiodarone on thyroid function // Thyroid. 2001. - Vol. 11, № 5. - P. 511 - 519.
51. Bristow MR. Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure // Circulation. 2000: - Vol. 101, №: 5 - P. 558; - 569;
52. Brown M.A., Smith W.M., Lubbe W.F., et al: Amiodarone-induced torsades de points // Eur Heart J. 1986. - Vol: 7. - P. 234 - 239;
53. Calrins H., Leon A., DeamvG: et al. Catheter Ablation of AtriabFlutter Using Radiofrequency Energy// Am J . -1994. Vol. 73.-P. 353 - 356.
54. Campbell T.J. Amiodarone // Aust Prescr. 2005. - Vol. 28. - P. 150154.
55. Capucci A., Villani G.Q., Aschieri D., et al. Long-term efficacy of amiodarone for the maintenance of normal sinus rhythm' in patients with refractory atrial fibrillation or flutter // Am J Cardiol. 1995. - Vol. 76, № 1, - P. 47 - 50.
56. Ceremuzynski L., Kleczar E., Krzeminska-Pakula M., et al. Effect of amiodarone on mortality after myocardial infarction: a double-blind, placebocon-4rolled,pilotstxidyJ/JAm-ColLCardiol.^l992.-Vol.20.„-P.J.O
57. Chevalier P:, Durand-Dubief A., Burrri H., et al. Amiodarone versus placebo and classic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a metaanalysis // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 255-262.
58. Connolly S.J., Gupta R.N., Hoffert D., Roberts R.S. Concentration response relationships of amiodarone and désethylamiodarone // Am Heart J. 1988. -Vol. 115.-P. 1208- 1213.
59. Connolly S.J, Hallstrom. A.P., Cappato R., et al: Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies // Eur Heart J. -2001.- Vol.21. P. 2071 - 2078:
60. Connolly S.J: Evidence-Based Analysis of Amiodarone Efficacy and Safety // Circulation. 1999: - Vol. 100. - P. 2025 - 2034.
61. Cosio F. et al. Atrial endocardial mapping in the rare lor of atrial flutter // Am J Cardiol. 1990. - Vol. 66. - P. 715.
62. Fiek M., Zieg B., Matis T. et al. Analysis of the cause of death of ICD patients during long-term follow-up // Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2006. -Vol. 17, № 1.-P. 6-12.
63. Gillespie E.L., Coleman C.I., Sander S. et alt Effect of prophylactic amiodarone on clinical and economic outcomes after cardiothoracic surgery: a metaanalysis// Ann Pharmacother. 2005. - Vol. 39, № 9. - P. 1409 -1415.
64. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Circulation: 2000. - Vol. 102, suppl. I. - P. 158 - 165.
65. Haissaguerre M;, Gencel L., Fischer B., et al. Successful Catheter Ablation of Atrial Fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. 1994. - Vol. 5, № 12. - P;1045 -1052.
66. Halimi F., Hidden-Lucet F., Tonet j. et al: Radiofriquency Catheter Ablations of Common Atrial Flatter: Role of the Eustachian Valve // J Interv Cardiac Electrophysiol. 1999. - Vol. 3. - P. 169 - 172.
67. Harjai K.J., Licata A.A. Effects of amiodarone on thyroid function // Ann Intern Med: 1997. - Vol. 126, №1. -P. 63 - 73.
68. Herre J.M., Sauve M.J., Malone P; et al. Long term results of amiodarone therapy in patients with recurrent sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation // J Am Coll Cardiol. 1989. - Vol. 13. - P. 442 - 449.
69. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Singh B.N. Amiodarone-associated proarrhythmic effects: a review with special reference to Torsade de Pointes Tachycardia // Annals of Internal Medicine. 1994. - Vol. 121, № 7. - P. 529-535.
70. Josephson M. Clinical cardiac electrophysiology. 2-nd ed. - Philadelphia: Lea & Febiger, 1993. - 839 p.
71. Katrisis D:, Camm A J. Amiodarone in long-term prophylaxis // Drugs. -1991.-Vol. 41,№ 2.-P. 54-66.
72. Keh-Chuan L. Amiodàrone-induced thyroid disorders: a clinical review // Postgard Med J. 2000. - Vol. 76. - P. 133 -140.
73. Philadelphia, 1984. P. 223 - 2401 I 122. Lipkin D.P., Frenneaux Ml, Stewart R. et al. Delayed improvement ini exercise capacity after cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm II Br Heart
74. J.- 1988.-Vol. 59.-P. 572- 577.
75. Loke Y.K., Derry S;, Aronson J.K. A comparison of three different sources of data in assessing the frequencies:of adverse reactions to amiodarone // Br J Clin Pharmacol. 2004: - Vol; 57, № 5; - P: 616 - 621.
76. Manning W.J:, Zimetbaum P J. Direct Current Cardioversion of Atrial Fibrillation The Next 40 Years // Mayo Clin Proc. - 2002. - Vol. 77, № 9. - P. 895 -896.
77. Miller V.T., Rothrock J.F. Atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism //Neurology. 1993. - Vol. 43. - P. 32 - 36.
78. Mitchell L.B., Wyse G., Gillis A.M. et al. Electropharmacology of amiodarone therapy initiation. // Circulation. 1989. - Vol. 80. - P. 34 - 42.
79. Olshansky B. Characterization of double potentials in human atrial flutter: Studiens during transient entrainment // J Am Coll Cardiol. 1990. - Vol: 15. - P. 833.
80. Patel A.A., White C.M., Gillespie E.L. et al. Safety of amiodarone in the prevention of postoperative atrial fibrillation: A meta-analysis // Am J Health Syst Pharm. 2006.- Vol. 63, № 9. - P. 829 - 837.
81. Pinski J., Sgarbossa E., Ching E. et al. A comparison of 50-J versus 100-J shocks for direct-current cardioversion of atrial flutter // Am Heart J. 1999. - Vol. 137.-P. 439- 442.
82. Podrid P.J. Amiodarone revaluation of an old drug // Ann Intern Med. - 1995. - Vol. 122. - P. 689 - 700.
83. Pollak P.T. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitution cannot be observed without monitoring// Can J Cardiol. 2001. Vol. 17, № 11. -P. 1159- 1163.
84. Priori S.G., Allot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiolog // Eur Heart J. 2001. - Vol. 22. - P. 1374 -1450.
85. Puech P., Latour H., Grolleau R. Le flutter et ses limites // Arch Mai Coeur. 1970. - Vol. 63. - P. 116 - 144.
86. Remme W.J., Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur Heart Journal. 2001. - Vol; 122. - P; 1527 - 1560.
87. Roy D;, Talajic M., Dorian P. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation //N Engl J Med. 2000. - Vol. 342, № 13. - P. 913 - 920.
88. Scheinman M., Cheng J., Yang Y. Mechanisms and Clinical Implications of Atypical Atrial Flutter. J Cardiovasc // Electrophysiol. 1999. - Vol. 10. - P. 1153 - 1157.
89. Schuchert A. Atrial fibrillation and heart failure comorbidity // Minerva Cardioangiol. 2005; - Vol. 53, № 4. -P. 299 -311.
90. Segal J.B., McNamara R.L., Miller M.R. et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control'// J Fam Pract. 2000. - Vol. 49. - P. 47 -59.
91. Shah D., Takahashi A., Jais P. et al. Local Electrogram-Based Criteria of Cavotricuspid Isthmus Block. J Cardiovasc // Electrophysiol. 1999. - Vol. 10. - P. 662-669.
92. Siddoway LA. Amiodarone: Guidelines for Use and Monitoring //Am Family Physician. 2003. - Vol. 68, №11.-P. 2189- 2196.
93. Sim I., McDonald K.M., Lavori P.W. et al: Quantitative overview of randomized trials of amiodarone to prevent sudden cardiac death*// Circulation. -1997--Vol. 96, № 9. P. 2823 - 2829.
94. Tachikawa H., Kodama M., Watanabe K. et al. Amiodarone improves cardiac sympathetic nerve function to; hold norepinephrine in the heart, prevents left ventricular remodeling, and improves cardiac function in rat dilated cardiomyopathy
95. Vorperian V.R., Havighurst T.C., Miller S. et al. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis II J Am Coll Card. 1997. - Vol: 30, № 3. -P. 791 - 798.
96. Waldo A. Mechanisms of atrial fibrillation, atrial flutter, and ectopic atrial tachycardia a brief review // Circulation. - 1987. - Vol. 75. - P. 11137 - 11140.
97. Weinberg B.A., Miles W.M., Klein L.S. et al. Five-year follow-up of 589 patients treated with amiodarone // Am Heart J. 1993. - Vol. 125. - P. 109 -120.
98. Wells J. Jr., Maclean W., James T. et al. Characterization of atrial flatter. Studits in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes // Circulation. -1979.-Vol. 60.-P. 665-673.
99. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. A comparison of rate and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002. - Vol. 347, № 23. - P. 1825 - 1833.
100. Wyse D.G. The AFFIRM trial: main trial and substudies what can we expect? // J Interv Cardiac Electrophys. - 2000. - Vol. 4. - P. 171 - 176.