Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Травма почки. Тактика и результаты лечения

На правах рукописи

ЧЕРКАСОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ТРАВМА ПОЧКИ. ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. ДОВЛАТЯН Официальные оппоненты:

док!ор медицинских наук, профессор В В. БОРИСОВ

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. СЬРГИЕНКО

Ведущая организации:

Московский государственный медико-стоматоло! ический университет

Защита диссериции состоится «О . ,') »

2005 года в /X часов на заседании диссертационно!о совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 1 17333, г. Москва, ул. Фогиевой, д 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета Дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « »_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М. ОРДИЯНЦ

4S36*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Практика показывает, что в последние 10-15 лет травма органов мочеполовой системы занимает значительное место в неотложной урологии. Рост научно-технического прогресса в промышленности и сельском хозяйстве, количества наземного транспорта, урбанизация во всех её проявлениях привели к увеличению числа техногенных травм, нередко сочетающихся с повреждениями мочеполовых органов, в том числе, и почки.

По данным З.П. Магомедова (2002) 66,6-80% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях имеют сочетай ную, в том числе, и урологическую травму. Рост алкоголизма и наркомании, ухудшение криминогенной обстановки также способствует увеличению частоты травматизма. Кроме того, участились локальные вооруженные конфликты и войны, что также привело к увеличению как открытых, так и закрытых (тупых) повреждений почек (Шаи-лыгин Л.В., 1999; Шпилня Е.С., 2000).

Трудности ранней диагностики тупых повреждений почки всегда были предметом обсуждения в литературе, посвященной травме как военного, так и мирного времени (Лопаткин Н.А., 1998; МакАнинч Д.У. и соавт., 1990; Шап-лыгин Л.В., 1999; Шпиленя Е.С., 2000; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 2001; Сорока И.В., 2002; Abe К. et al„ 2002; Sahin Н. et al, 2004 и др.).

От своевременности и правильности диагностики, оказания адекватной специлизированной медицинской помо щи, выбора рациональной хирургической тактики зависят исходы травмы. Особое значение имеет предупреждение, своевременное выявление и лечение таких грозных осложнений как травматический и геморрагический шок. Эти осложнения в той или иной степени наблюдаются почти у

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ , БИБЛИОТЕКА Петербург

200 УК

всех пострадавших с сочетанной травмой почки (И.В. Сорока, 1994).

Поэтому вопросы хирургической тактики, особенно при сочетанных повреждениях, методы реанимации и интенсивной терапии при осложнениях в травматической болезни приобретают важное практическое значение.

По данным литературы последних лет (И.В. Сорока, 2002; А.Г. Хамзин, 2001; Шаплыгин Л.В., 1999; Н^еИ С.Н. е1 а!., 2002; Д.У. МакАнинч и соавт., 1990; и др.) от 71 % до 88 % пострадавших с травмой почки - лица молодого и среднего возраста (до 50-ти лет). Возрастной состав травмированных пациентов подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы, так как инвалидизируются, в основном, лица трудоспособного возраста (З.Г1. Магомедов, 2002). Поэтому очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы ранней диагностики и повышения эффективности лечения травматических повреждений этой локализации.

Однако до сих пор нет единого мнения по вопросу так-Iики лечения (консерважвная или хирургическая) больных с проникающими повреждениями почки, способов ушивания разрыва паренхимы, необходимости дренирования ча-шечно-лоханочной системы при оперативном лечении пациентов этой категории. Не уточнены критерии для выбора объема операции с учетом морфологических изменений, выявляемых при гистологическом исследовании травмированной почки даже на значительном удалении о г места повреждения. При стремлении к органосохраняющим операциям нередко не учитывается тяжесть общего состояния больного, особенно в случаях тяжелой сочетанной травмы, осложнений глубоким шоком.

Поэтому, исходя из изложенного выше, мы в настоящем исследовании поставили следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность диагностики и комплексного лечения травм почки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту, причины, характер и особенности клинического течения изолированных и сочетанных повреждений почки в современных условиях.

2. Оценить эффективность клинической, лабораторной, ультразвуковой и лучевой диагностики травм почки.

3. Создать диагностический алгоритм для выявления повреждений почки и определения тактики лечения.

4. Разработать тактику лечения и ведения больных с изолированными и сочетанными травмами почек, а также при открытом их повреждении.

5. Изучить эффективность и дать оценку разработанным методам комплексного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Анализ фактического материала за 17-летний период позволил изучить и обобщить результаты консервативного и хирургического лечения изолированных и сочетанных травм почки, выявить особенности их клинического течения в современных условиях.

Определены алгоритм обследования и диагностическая ценность разных методов исследования верхних мочевых путей при травмах почки.

Усовершенствована хирургическая тактика при травме почки, сочетанной с повреждениями других органов и систем. Уточнены показания к одно- и двухэтапным операциям, разработаны критерии последовательности оперативных вмешательств при сочетанной травме.

Усовершенствованы организационные формы ведения

пострадавших с тяжелой и осложненной сочетанной травмой почки на всех этапах оказания урологической помощи в стационаре, дано обоснование необходимости нефрэктомии у этой категории пострадавших при повреждениях почки средней и тяжелой степени.

Изучена эффективность лечения в зависимости от вида и степени тяжести травмы почки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования уточняют и дополняют представления о частоте, этиологии, структуре, клинике, диагностике и лечении изолированных и сочетанных травматических повреждений почки в современных условиях.

Исследование показало, что выявляемость травм почки в дооперационный период в значительной мере зависит от сроков госпитализации пострадавших в стационар от момента получения травмы и имеет решающее значение в выборе лечебной тактики и исходе травматической болезни.

Работа показала высокую эффективность одноэтапных хирургических вмешательств, которые преобладали на нашем материале при сочетанных травмах почки.

Положительные результаты комплексного лечения изолированных и сочетанных травм почки, достигнутые у подавляющего большинства пострадавших (95,3%), позволяют рекомендовать разработанную лечебную тактику к практическому применению.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с тяжелой сочетанной травмой органов живота и таза необходимы целенаправленное урологическое обследование, а в ряде случаев и интраоперационная ревизия с целью выявления травмы почки.

2. При сочетанных повреждениях почки, органов живота и таза опрадывают себя одномоментные хирургические

вмешательства.

3. При сочетанной травме почки, скелета и головного мозга оправдывает себя двухэтапное оперативное лечение. Последовательность хирургических вмешательств определяется характером и осложнениями доминирующей травмы.

4. В случаях изолированной и сочетанной травмы почки средней и тяжелой степени, осложненной глубоким шоком, массивной кровопотерей и декомпенсацией жизненно важных функций организма, даже если по характеру повреждения почка может быть сохранена, целесообразно отдать предпочтение нефрэктомии, но при условии наличия контрлатеральной нормально функционирующей почки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена в урологическом отделении Московской городской клинической больницы № 20 (руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор A.A. Довлатян).

Автором самостоятельно выполнена значительная часть оперативных вмешательств при изолированных и со-четанных повреждениях почки, проведен анализ и интерпретация результатов лечения.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов (2004 г.).

Результаты диссертационого исследования внедрены в практическую работу хирургической службы больницы №20.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в центральных периодических изданиях (журналы «Урология» - 2 и «Хирургия» - 1).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, семи глав, в т.ч. об-

зора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников, из них 149 на русском и 97 на иностранных языках. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 13 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В диссертационном исследовании проведен ретроспективный анализ историй болезни и результатов лечения ' 549 больных с травмой почки за период с 1986 но 2002 год. За исследуемый период о]мечено значительное возрастание конгингсша больных с гравмой почки (с 0,6% в 1986 г. до 1,9% в 2002 г. от всех пролеченных в отделении урологии больных).

Из 549 гравмированных было 434 (79,1%) мужчины и 115 (20,9%) женщин в во$расте от 15 до 87 лек Преобладали липа молодого и среднего возраста - до 50 лет (461 -84,0%). Только 88 (16,0%о) пострадавших были старше 50 лет. Средний возраст составил 35,3 года.

Ретроспективный анализ клинических наблюдений позволил выделить 2 основные группы больных, госпитализированных с симптомами травмы почки. 1-ю группу (422 человека - 76,9%) составили лица с изолированной травмой почки: 333 мужчины (78,9%) и 89 женщин (21,1%). Во 2-ю группу (127 человек - 23,1%) отнесены пострадавшие, у которых травма почки сочеталась с повреждениями другой локализации: 101 мужчина (79,5%) и 26 женщин (20,5%).

Основным травмирующим фактором и при изолированной, и при сочеганной травме почки являлось избиение [70,0%о (296 человек) и 40,4% (51 человек) соответственно]. Далее по мере убывания при изолированной травме следуют: падение с высоты собственного роста - 22,1% (96 паци-

ентов), транспортная травма - 3,5% (15), ножевое ранение -2,1% (8), спортивная травма - 1,2% (5), прочие - 0,5% (2).

Другими причинами сочетанной травмы являются: транспортные происшествия - 27,8% (35), падение с высоты - 25,4% (32), ножевое и огнестрельное ранение - 5,6% (8) и 0,8% (1) соответственно.

Для определения тактики лечения, консервативная или хирургическая, и выбора объема оперативного вмешательства наряду с другими клиническими показателями, характеризующими тяжесть и прогноз полученной травмы почки, главное значение имеет степень повреждения ее паренхимы.

На наш взгляд, наиболее удобным и отвечающим практическим требованиям, является трехстепенное разделение тупых повреждений почки (табл. 1):

Клиническая классификация тупой травмы почки. Табл. 1

Степень повреждения Характер травмы Всего (%)

Изолированная Сочетанная

Число больных (%) Из них опериро-ваны(%) Число больных (%) Из них оперирован ы(%)

Легкая 370 (89.49?-) 6 (1,4%) 88 (74,6%) 3 (3,4%) 458 (86,1%)

Средняя 27 (6,5%) 27 (100%) 12 (10,2%) 10 (83,3%) 39 (7,3%)

Тяжелая 17 (4,1%) 17 (100%) 18 (15,2%) 18 (100%) 35 (6,6%)

Всею (%) 414 (100%) 49 (11,8%) 118 (100%) 31 (26,3%) 532 (100%)

1. Легкая степень: ушиб почки, субкапсулярное повреждение, паранефральная гематома.

2. Средняя степень: единичные разрывы коркового слоя, единичный разрыв мозгового слоя, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с повреждением 1-2 сегмен-

тов.

3. Тяжелая степень: множественные разрывы с проникновением в чашечно-лоханочную систему и повреждением более 2-х сегментов, размозжение или отрыв сегмента почки, повреждение сосудистой ножки, отрыв ночки от сосудистой ножки или мочеточника.

Как видно из табл. 1, у подавляющего числа травмированных (458 86,1%) была выявлена легкая степень повреждения почки. Из них ушиб почки диагностирован у 442 (96,5%), иодкапсульная гематома - у 12 (2,6%), околопочечная гематома небольших размеров - у 4 (0,9%) (табл. 2).

Характер тупой травмы почки Табл.2

Характер повреждения почки Вид травмы почки Всею (%)

Изолированная Сочетанная

Ушиб 155 (85,7%) 87(73,7%) 442(83,1%)

Подкапсульная гемаюма 12(2,0%) - 12(2,3'/)

Паранафральная Iематома 1 (0.7%) 1(0,9%) 4(0,7%)

Разрыв бе! повреждения ЧЛС 12(2,9'/,) 9(7.6'/) 21 (3,9% )

Разрыв с повреждением ЧЛС 26(6,3%) 7(5,9''/>) 33(6.2% )

Отрыв се1 мен 1а почки - 1(0,9%) 1(0,2%)

Размозжение 6(1,5%) 11(9,3%) 17(3,2%)

Разрыв почечной вены - 2(1,7%) 2(0,4%)

Всего (%) 414(100%) 118(100%) 532(100%)

Средняя степень разрыва была диагностирована у 39 больных (7,3%), из них разрыв коркового слоя (в том числе, с множественными разрывами сегмента почки - у 1) - у 21 (53,8%), разрыв, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с повреждением 1-2 сегментов-у 18 (46,2%).

Тяжелая степень травмы была выявлена у 35 постра-

давших (6,6%), из них размозжение почки - у 17 (48,6%), разрывы паренхимы, проникающие в чашечно-лоханочную систему (в том числе, с полным поперечным разрывом почки - у 3), с повреждением более 2-х сегментов - у 15, (42,9%), разрыв почечной вены - у 2 (5,7%), отрыв сегмента почки - у 1 (2,8%).

Следует подчеркнуть, что тяжелая степень повреждения почки при сочетанной травме наблюдалась в 4,5 раза чаще, чем при изолированной (3,9% и 17,8% соответственно).

Из 549 человек у подавляющего большинства (532 -96,9%) диагностирована тупая (закрытая) травма почки, открытые повреждения выявлены только 17 пациентов (3,1%). Таким образом, в мирное время открытые повреждения почки наблюдаются достаточно редко и в 52,9% случаев, по нашим данным, являются сочетанными.

Тупая травма почки чаще всего сопровождалась переломами ребер (57 человек - 48,3%) и (или) черепно-мозговой травмой (52 человека - 44,1%) в различных сочетаниях с переломами костей скелета и повреждениями органов живота.

Колото-резаное ранение почки сочеталось с ранением легкого - у 1 больного (11,1%), мягких тканей бедра - у 1 (11,1%), печени - у 5 (55,6%). У 4-х из последних выявлено и ранение кишечника. Колото-резаное ранение почечной вены (1 человек - 11,1%) сочеталось с ранением печени, кишечника и нижней полой вены. Сквозное огнестрельное ранение почки (1 человек - 11,1%) сопровождалось ранением селезенки, кишечника, поджелудочной железы.

Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях ножевого и огнестрельного ранений наличие и характер травмы почки, степень повреждения органов живота были установлены только во время экстренной лапаротомии.

О тяжести контингента больных, анализируемого в диссертации, говорит и то, что из 127 пострадавших с сочетанной травмой почки 27,6% (35 человека) были госиитали-

зированы в состоянии травматического и геморра! ического шока: I и II степени - по 5 человек (по 14,3%), II - III - 4 (11,4%), III - 8 (22,9%), III-IV - 6 (17,1%), IV - 7 (20,0%). БоЛее того, у 60,0% из этих пациентов (21 человек) шок в момент госпитализации достигал III - IV степени.

С изолированной травмой почки в состоянии шока госпитализировано только 3 человека (0,7%) из 422.

Основным каналом госпитализации пострадавших с травмами почки была скорая медицинская помощь (481 -87,6%).

Анализ сроков госпитализации больных в стационар показал, что своевременное обращение за медицинской помощью (до 2 часов после травмы) имело место только в 6,6% (28 человек) при изолированной травме почки (8 из них были с ножевым ранением). В подавляющем большинстве наблюдений (72,1%) больные были госпитализированы в интервале между 2 и 24 часами.

Основной причиной поздней обращаемости за медицинской помощью пострадавших с тупой изолированной травмой, по нашему мнению, было алкоюльное опьянение (18,4%) и отсутствие ярко выраженных клинических симптомов повреждения почки.

С сочетанными повреждениями в первые 6 часов от момента травмы госпитализировано более половины пострадавших - 75 пациентов (59,1%), а до 12 часов - подавляющее число травмированных (100 человек - 78,7%).

Таким образом, сроки госпитализации пострадавших необходимо поставить в зависимость от характера и тяжести полученной травмы.

Объем и алгоритм необходимого обследования больных зависил от локализации, характера и от осложнений полученной травмы, а также допустимостью применения инструментальных методов исследования, что в значительной мере определялось глубиной травматического и (или) геморрагического шока. При отсутствии серьезных противопоказаний комплексное обследование верхних мочевых

путей включало в себя микроскопию осадка мочи, обзорную рентгенографию мочевой системы и экскреторную урогра-фию, ультразвуковое исследование, динамическую сцинти-графию почек, цистоскопию с катетеризацией мочеточника и ретроградной уретеропиелографией, лапароцентсз, магнитно-резонансную томографию, а при необходимости -лапароскопию.

Практически всем пациентам были выполнены общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин).

Катетеризацию мочевого пузыря осуществляли только в случаях тяжелой сочетанной травмы (38 человек - 6,9%). При микроскопии осадка мочи нас интересовала прежде всего выраженность эритроцитурии.

На обзорной рентгенограмме мочевых путей (412 больных - 75,0%о) выявляли переломы ребер, поясничных позвонков и их о тростков, костей таза, крестца, копчика, наличие гомогенной тени в проекции травмированной почки, оценивали четкость контуров почки и поясничной мышцы, степень аэроколии.

Для выполнения внутривенной урографии (402 исследования - 73,2%) чаще всего использовали урографин из расчета 0,5-1,0 мл 76% раствора на кг веса пациента. Экскреторную урографию осуществляли в стандартном режиме: на 5 - 7, 10 - 15, 30 - 40 минутах; если возникала необходимость и позволяла тяжесть состояния больного, то выполняли и отсроченные рентгенограммы. На рентгеновских снимках оценивали следующие параметры: время начала и окончания секреции контрастного вещества почками, расширение, деформацию, дефекты наполнения и интенсивность контрастирования чашечно-лоханочной системы, наличие или отсутствие затекания контрастного вещества, а также анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки. На рентгенограммах, выполненных на вдохе и выдохе, оценивали подвижность почки, ее смещение на стороне повреждения.

В случае непереносимости нреператов йода выполняли динамическую сцинтиграфию почек (5 исследований -0,9%).

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) при поступлении и в динамике (472 пациента - 86.0%) осуществляли на ультразвуковом сканере фирмы «А1ока 850-2000» производства Японии. Оценивали размеры и контуры почек, эхоструктуру и толщину паренхимы, состояние капсулы, степень расширения и деформации, однородность содержимого чашечно-лоханочной системы, подвижность почки при дыхании, наличие подкапсульных и паранефральных жидкостных образований.

Магнитно-резонансную томографию (7 исследований -1,3%) осуществляли на магнитно-резонансном томографе «Эллипс» 0,15 Тл производства России с использованием катушки для брюшной полости при толщине среза 6-8 мм и интервалом 1 мм, в программах Т1 и Т2, без контрастного усиления.

При цистоскопии (8 человек - 1,5%) обращали внимание на характер мочи, выделяющейся из устья мочеточника, наличие сгустков крови в мочевом пузыре.

При подозрении на повреждение органов живота и таза, внутрибрюшное кровотечение, а также всем пострадавшим с сочетанной травмой, находящимся в состоянии травматического шока или глубокого угнетения сознания выполняли лапароцентез (26 больных - 4,9%).

В диагностически неясных случаях мы прибегали и к лапароскопии, которая позволяла визуально выявить наличие жидкости (кровь, моча) в брюшной полости, признаки забрюшинной гематомы и ее распространенность, а также повреждение паренхиматозных органов и мочевого пузыря.

Морфологическая часть работы выполнена в патолого-анагомическом отделении больницы № 20 и включала в себя гистологическое исследование удаленных почек (у 65) и их частей (у 3-х). Микроскопическому исследованию подвергаюсь почечная ткань в зоне повреждения, а также «не-

измененные» участки почки после окраски препаратов гематоксилин-эозином. При этом оценивались полнокровие капилляров, наличие экстравазатов, площадь и выраженность воспалительной инфильтрации, степень механического поврежедния паренхимы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина травмы почки разнообразна, зависит от вида и тяжести поражения паренхимы, чашечно-лоханочной системы, почечных сосудов, а также наличия повреждений костей скелета, внутренних органов и складывается из общих и локальных урологических симптомов, а также проявлений, указывающих на неблагополучие в брюшной полости. К последним мы отнесли боли в животе, тошноту, ассиметрию и вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы «перитониз-ма».

Из наиболее часто встречающихся общих симптомов мы выделили бледность кожных покровов, тахикардию, снижение артериального давления (АД).

К локальным симптомам, позволяющим заподозрить травму почки, мы отнесли боль, наличие ссадин, подкожных гематом, припухлости в поясничной области, болезненность при пальпации и пальпируемое болезненное образование в проекции почки.

Главные урологические признаки травмы почки - гематурия (макрогематурия) и эритроцитурия (микрогематурия).

При тупой травме почки, изолированной и сочетанной, преобладали местные симптомы: боль в поясничной области (87,9% и 88,9%о соответственно), болезненность в подреберье и в поясничной области (96,1% и 98,3%) на стороне повреждения.

Локальные поверхностные проявления травмы в виде

ссадин, подкожных гематом, припухлости имели место почти в равном проценте наблюдений: 28,7 и 32,2 соответственно.

Гематурия была выявлена в 62,1% наблюдений травмы почки. Только в одном наблюдении изолированного разрыва почки с повреждением чашечно-лоханочной системы отмечена тампонада мочевого пузыря сгустками крови, которую удалось разрешить консервативными методами лечения.

При изолированной травме общие симптомы 01сутсг-вовали или были слабо выраженными (бледность кожных покровов отмечена у 11,6%, тахикардия у 28,3%), снижение АД на 10-20 мм рт. ст. - только у 9,4%) и чаще наблюдались при разрыве и размозжснии ночки, в то время как при сочетанной травме они обращали на себя внимание (70,3%, 66,9% и 30,5% соответственно).

Симптомы «перитонита» при сочетанных повреждениях выявлялись значительно чаще, чем при изолированных: тошнота - у 18,6%) и 7,7% соответственно, боль в животе - 28,0%) и 11.1%, асимметрия живота - 9,3% и 1,4%, вздутие живота - 12,3% и 3,6%), напряжение мышц передней брюшной стенки - 40,7% и 8,7%).

. Необходимо отметить, что клинические проявления тупой травмы исходно патологически измененной ночки могут существенно отличаться от классических симптомов. Всего мы наблюдали 17 больных (3,1%), у которых имела место травма патологической почки: мочекаменная болезнь - у 4, нефроптоз - у 3, гидронефроз - у 2, подковообразная почка - у 2, поликистоз, дистопия, хронический пиелонефрит - по 1 случаю.

Клиническая картина открытой и тупой травмы почки во многом схожи. Главное отличие ранений от тупых по-врежедений почки состоит в наличии раны (входного отверстия) в поясничной области или подреберье.

Следует отметить, что ни при изолированном, ни при сочетанном ранении почки мы не наблюдали выделения мо-

чи из раны ни в одном наблюдении.

Таким образом, в клинической симптоматике изолированного повреждения почки преобладают местные и урологические симптомы с развитием классической триады: боль и припухлость поясничной области, гематурия. Прямой зависимости интенсивности гематурии от тяжести повреждения ночки нами установлено не было.

При сочетанной травме почки преобладали симптомы повреждения органов живота, грудной клетки, костей скелета, головного мозга, внутреннего кровотечения и тока. Даже при травме почки тяжелой степени урологические симптомы оказывались неярко выраженными. Поэтому факт травмы почки и характер повреждения нередко выявлялись только во время лапаротомии, ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства.

При изолированных травмах, выявленных с опозданием, на 2-3 сутки и позже, преобладали клинические симптомы иосттравматических гнойно-воспалительных осложнений, главными из которых были повышение температуры тела (38-39° С), ознобы -7 человек ( 1,3%).

Экскреторная урография (ЭУ) является основным методом выяснения анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей, и поэтому была выполнена у 409 больных (74,5%), в т. ч. с тупой изолированной травмой - у 366 (88,4%), с тупой сочетанной травмой - у 66 (55,9%). с ранениями почки - у 7 (41,2%). Как видно, тяжесть общего состояния травмированных больных ограничивает применение ЭУ в группе с сочетаными повреждениями, осложненными тяжелым шоком.

Мы выделили наиболее часто встречающиеся рентгеновские признаки травмы почки: снижение интенсивности нефрографической фазы - 63,4%, задержка выделения контрастного вещества - 59,5%, деформация элементов ЧЛС -36,3%, нечеткость контура поясничной мышцы - 31,5%. Затекание контрастного вещества выявлено только у 6,5%. В 33,1%) наблюдений изменений на ЭУ не выявлено.

Информативность ЭУ, по нашим данным, оказалась 66,7%, достоверность - 75,0%. В целом экскреторная уро-графия необходима прежде всего для выяснения наличия, структуры и функциональной способности противоположной ночки и выбора рациональной тактики в случае возможного хирургического вмешательства.

К характерным ультразвуковым признакам травмы почки нами отнесены: изменение эхогенности (35,2%) и утолщение паренхимы (19,1%), увеличение размеров почки (19,1%), неровность контура почки (11.0%). У 34,5%» больных эхоскопических признаков травмы почки выявлено не было.

Ультразвуковое исследование позволило нам выявить травматические изменения почек в 65,5%) наблюдений. Достоверность метода, по нашим данным, оказалась 84,2%. Преимуществами УЗИ являются: легкость, безопасность и быстрота исполнения, возможность применения его как скрининговос исследование у травмированных больных и многократного повторения в целях динамического наблюдения т травмированной почкой и своевременного определения показаний к xnpypi ическому вмешательству.

Вследствие тяжести состояния, обусловленного травматическим шоком, магнитно-резонансную томографию (МРТ) удалось осуществиib только у 7 (1,3%») из 549 пациентов с травмой почки: разрыв почки с формированием околопочечной гематомы диагностирован у 6, ушиб почки- у 1.

Информативность и достоверность магнитно-резонансной томотрафии, по нашим данным, составили 100,0%.

В случаях подозрения на проникающее ранение брюшной полости или тупую сочетанную травму почки и органов живота мы выполняли лапароцентез. Последний осуществлен у 34 больных (6,2%»). У 25 из них по дренажу поступала кровь. Больные были доставлены в операционную с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Информативность лапароцентеза, по нашим данным, оказалась

73,5%, достоверность - 92%.

Необходимо подчеркнуть, что несмотря на диагностические возможности современных рентгеновских, инструментальных и лабораторных методов исследования, интрао перационная ревизия в целом ряде случаев остается по прежнему единственно достоверным способом диагностики, позволяющим уточнить и детализировать характер повреждения почки. В наших наблюдениях у 19 больных с тупой, у 8 с открытой сочетанной травмой и у 3-х с изолированными ранениями поражение почки было выявлено только во время лапаротомии.

Мы считаем, что для повышения выявляемое™ неярко выраженных повреждений почки и уточнения их характера необходимо комплексное обследование больных, особенно в тех случаях, ко1да сохраняется продолжительная гематурия, а по данным ультразвукового исследования охоскопи-чсских признаков, указывающих на травму нет.

Анализируя диа!носшческую ценность примененных лабораторных методов исследования, необходимо отмежть, что показатели крови Оемоглобин, гематокриг, общий белок сыворотки) имеют значение только для ориентировочного определения уровня общей кровопотери, особенно при сочетанной травме, и, также как эритроцит- и гематурия, в большинстве случаев, не являются критерием для определения степени тяжести повреждения почки. Нарастание лейкоцитоза, концентрации мочевины и креагинина в сыворотке крови в большей степени имеют значение для диагностики постравматических гнойно-воспалительных осложнений, чем для определения тяжести «свежей» почечной травмы.

Комплексное обследование с использованием по необходимости лабораторных, инструментальных, рентгеновских и эхоскопического методов диагностики, изучение особенностей анамнеза, физикальнос исследование помогали своевременно выявлять поврежедние почки в большинстве наших наблюдениях (518 - 94,5%).

Подытоживая эффективность лечения, следует подчеркнуть, что 365 больных (86,5%) из 422 с изолированной и 83 (65,5%>) из 127 с сочетанной травмой почки излечены с помощью консервативной терапии (всего 448 человек из 549 - 81,6%)). В подавляющем большинстве (97,8%>) это были пациенты с ушибом почки.

Анализ результатов лечения показывает, что активно-выжидательная тактика лечения допустима только при тупых травмах почки легкой степени: ушибах, подкапсуль-ных разрывах паренхимы бе? повреждения ЧЛС, при незначительной и ненарастающей околопочечной гематоме, отсутствии профузной гематурии, симптомов внутреннею кровотечения, общем удовлетворительном состоянии больного.

На нашем материале хирургическая активность составила 13,7% у пациентов с изолированной и 31,0% у лиц с сочетанной травмой почки.

Анализ клинических наблюдений и оценка результатов лечения позволили определить показания к оперативному лечению гравмы почки. Операция показана при: 1) открытой травме почки; 2) нарастании парапсфралыюй гематомы (урогематомы); 3) профузной гематурии, признаках продолжающегося активного кровотечения (нестабильность гемодинамики, снижение гемоглобина и гематокрита); 4) тампонаде чашечно-лоханочной системы сгустками крови; 5) гнойно-деструктивном пиелонефрите в поврежденной почке и воспалении околопочечной клетчатки.

Выбор между нефрэктомией и органосохраняющей операцией определялся не столько характером полученной травмы, сколько возникшими осложнениями и тяжестью общего состояния больного. Мы считаем, что в тех наблюдениях, когда это позволяют характер полученной травмы и осложнения, связанные с ней, предпочтение следует отдать органосохраняющим операциям. Показаниями к сохранению травмированной почки являются: неглубокие единичные разрывы паренхимы средней степени, не сопровожда-

гощиеся значительным кровотечением, касательное, слепое или сквозное ранение, расположенное, главным образом, на периферии почки.

Такой подход к сохранению травмированной почки был обоснован и морфологическими изменениями, происходящими в поврежденном органе, даже на значительном удалении от места разрыва.

Ретроспективная оценка результатов хирургического лечения позволила нам выделить виды травмы почки, показанные для нефрэктомии: 1) размозжение почки; 2) разрывы почечной паренхимы тяжелой степени; 3) повреждение сосудистой ножки; 4) некупирующееся кровотечение и после ушивания разрыва паренхимы; 5) повреждения почечной ткани средней степени, располагающиеся в непосредственной близости от ворог почки, не позволяющие осуществить безупречный гемостаз и достичь окончательной остановки кровотечения; 6) разрыв, осложненный гнойно-деструктивным пиелонефритом и нагноением паранефраль-ной гематомы.

Из 95 пациентов, оперированных по поводу изолированной и сочетанной травмы почки, первичная нефрэктомия осуществлена у 67,4% (64 человека).

Необходимо подчеркнуть, что целый ряд пациентов нередко обращаю 1ся за медицинской помощью спустя длительное время после полученной травмы, и поп ому госпитализируются в стационар в той стадии течения травматического процесса, когда имеет место развернутая картина посттравматического гнойного пиелонефрита. Это осложнение и тяжелая интоксикация сами являются показанием к нефрэктомии, которая в наших наблюдениях была выполнена у 3-х больных.

Мы считаем, что в тех случаях, когда травма почки поверхностная и не осложнена угрожающим для жизни кровотечением, следует ограничиваться ушиванием разрыва почечной паренхимы гемостатическими швами. Органосо-храняющие операции иам удалось осуществить у трети

больных при одиночных повреждениях почки (32,6% - 31 человек). У 21 (22,1%) из них рана почки была ушита гемо-статическими швами, резекция травмированного сегмента почки выполнена у 3-х (3,2%), вскрытие субкапсулярной гематомы с декапсуляцией почки и дренированием паране-фралыюй клетчатки у 3-х (3,2%).

Следует отметить, что при разрывах, нарушающих целостность ЧЛС, для профилактики тампонады почечной лоханки сгустками крови, затекания мочи в паранефральную клетчатку и посттравматического гнойного пиелонефрита операцию мы завершали обязательным дренированием почки посредством нефростомы (4 пациента - 4,2%).

Необходимо подчеркнуть, что все хирургические вмешательства на травмированной почке завершали дренированием забрюшинного пространства двумя хлорвиниловыми трубками.

Таблица 3

Хирургическая тактика: виды и последовательность оперативных вмешательств при сочетанных и изолированных травмах почки

Вид операции 1 2 3 4 Всего (%)

Нефректомия 40 22 - 1 63(66.3)

Ушивание почки 19 3 2 - 24(25,3)

Ушивание почки + вторичная нефректомия 1 - - - 1(1,1)

Резекция почки 3 - - - 3(3,2)

Ушивание почечной вены - 2 - - 2(2,1)

Дренирование паранефральной гематомы 2 - - - 2(2,1)

Всего операций на почке(%) 65 (68,5) 27 (28,4) 2 (2,1) 1 (1,0) 95* (НЮ)

* Всего оперировано 97 человек, 2 т них только на органах брюшной полости.

(.Операция только на почке.

2. Одномоментная операция на почке и органах житна, I рутой клетки

3. Операция на почке с отсроченном операцией на дру| их ор1анах.

4. Операция на дрм их ор1анах с отсроченной операцией на ночке.

Накопленный материал по оперативному лечению различных по тяжести течения травм почки и ретроспективная оценка его эффективности позволяет рекомендовать в практику одно- и двухэтапные хирургические вмешательства. По тактике оперативного лечения были выделены 4 группы пациентов с изолированными и сочетанными трав мами почки (табл. 3).

Результаты исследования позволяют считать, что при разрывах почки, сочетанных с повреждениями органов живота и таза, оправданы одномоментные операции, которые целесообразно осуществлять из лапаротомного доступа. Анестезиологическое обеспечение, проводимое на фоне комплекса противошоковых мероприятий, создает благоприятные условия для успешного проведения комбинированного вмешательства в необходимом объеме с целью устранения выявленных повреждений почки и органов брюшной полости.

Как убеждают собственные наблюдения, хирургическая коррекция при травмах костного скелета, может быть выполнена отсроченно, вторым этапом, после эффективного устранения жизненно опасных осложнений, обусловленных повреждением внутренних органов.

В части наблюдений урологической травмы (11,9%) оперативные вмешательства на почке могут быть выполнены в отсроченном порядке, на 3 - 5-е сутки после госпитализации, без ущерба для исхода лечения.

Анализ эффективности произведенных при травме почки операций свидетельствует в пользу одномоментных хирургических вмешательств в случаях сочетанных повреждений.

При изолированной травме почки послеоперационные осложнения наблюдались в единичных случаях - у 4 из 57 оперированных пациентов (7,0%) и были представлены на-

гноением раны (у 3), продожающимся кровотечением, источником которого была травмированная почечная вена (у 1).

При сочетанных травмах почки послеоперационные осложнения развивались почти в 10 раз чаще и были отмечены у 25 из 37 оперированных пациентов (67,6%). Самыми частыми и грозными осложнениями явились отек головного мозга (60,0%) и пневмония (36,0%о).

Критерием обоснованности разработанной нами лечебной тактики является эффективность лечения, ее результаты.

422 пациента с изолированной травмой почки выздоровели и были возвращены к социально полноценной жизни. У 13,5% (57 человек) из этого числа больных выздоровление было достигнуто в результате оперативного лечения, остальные 86,5% (365 человек) были социально реабилитированы консервативной терапией. Летальных исходов в этой группе пострадавших отмечено не было.

Как и следовало ожидать, результаты лечения в группе больных с сочетанными травмами почки оказались значительно хуже: из 127 человек выздоровление наступило у 101 (79,5%). У 83 (65,4%) из них излечение было достигнуто в результате консервативной терапии, у 18 (45.0%) - в результате операций.

Летальный исход наступил у 22 пострадавших (55.0%) с сочетанной травмой, оперированных на почке и других органах и системах организма.

После нефрэктомии умерло почти половина травмированных - 47,8%о (11 из 23), после органосохраняющих операций - 64,3% (9 из 14).

Как показали результаты патологанатомического исследования, основной причиной смерти явилось прогресси-рование травматического и геморрагического шока (50,0%).

Ретроспективная оценка хирургической тактики у больных с осложнениями сочетанной травмы дает основание считать, что при травме почки тяжелой и даже средней

степени, сопровождающейся глубокой анемией, нестабильностью гемодинамики более целесообразна нефрэктомия. Опыт органосохраняющих операций у этого контингента больных показывает, что по продолжительности и потенциальным осложнениям они существенно превосходят неф-рэктомию. Своевременное удаление травмированной почки в экстремельных ситуациях повышает шанс выживаемости этой категории урологических больных.

Таким образом, при изолированной травме почки (1-я группа) летальных исходов не было, у пациентов с сочетан-ной травмой (2-я группа) послеоперационная летальность составила 55,0%, общая - 20,5%.

Следует подчеркнуть, чго тяжесть состояния больных 2-й группы определялась не травмой почки и ее осложнениями. Легальные исходы при сочетанных травмах были связаны с крайне тяжелыми, подчас несовместимыми с жизнью повреждениями черепа, головного мозга, скелета (политравма), органов брюшной полости и грудной клетки.

Как показывает практика, от правильной организации специализированной медицинской помощи, выбора лечебной тактики, и адекватной интенсивной терапии при осложненных травмах органов мочевой системы во мно! ом зависят течение и исходы последних. Нами разрабоган и внедрен в практику больницы алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненной изолированной и тяжелой сочетанной травме почки (рис. 1).

Мы считаем, что определение гемоглобина, гемато-крита и числа эритроцитов крови, микроскопия осадка мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости и мочевой системы, а также лапароцентез, должны осуществляться, по возможности, всем пациентам с тяжелой сочетанной травмой почки.

Нередко своевременная диагностика повреждений внутренних органов базируется на личном опыте уролога, хирурга, врача ультразвуковой диагностики, что диктует необходимость работы в приемном отделении высококва-

лифицированных специалистов соответствующего профиля.

Тяжесть общего состояния пострадавших, обусловленная обширностью сочетанной травмы и шоком, нередко диктует необходимость интенсивной терапии и даже реа-нимацинных мероприятиях как в до-, так и в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях было 38 пациентов (29,9% из 127 больных с сочетанной травмой), которым реанимационное обеспечение было необходимо.

Проведение комплекса лечебных мероприятий у этой категории больных мы начинали уже в реанимационном зале приемного отделения одновременно с диагностическими исследованиями тотчас после поступления.

Травматический и (или) геморрагический шок в большинстве случаев не должен рассматриваться как противопоказание к экстренной операции у больных с сочетанной травмой органов брюшной полости. Оперативное вмешательство необходимо осуществлять одновременно с противошоковой терапией, а операцию следует рассматривать как неотъемлемое противошоковое мероприятие. Исключение могут составлять только лица с травмой, несовместимой с жизнью.

Из 57 больных, оперированных по поводу изолированной травмы почки, нуждающихся в послеоперационном ведении в отделении реанимации было только 20 человек (35,1%>), или 0,5%) от всех пациентов с изолированными повреждениями почки.

В отделении реанимации и интенсивной терапии проводилась кардиовазотоническая, инфузионная, детоксика-ционная, гемостатическая, симптоматическая терапия, трансфузйи одногруппной донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, стимуляция и восстановление деятельности желудочно-кишечного тракта, гиперба-рооксигенотерания, лечебный плазмаферез, а при показаниях - продленная искусственная вентиляция легких, санация трахеобронхиального дерева, парентеральное и зондовое питание.

; Осложненная изолированная и тяжелая ' __сочетанная травма

I

Обязательные методы исследования

Физикальные

методы исследования

Ж

Микроскопия | осадка мочи |

ч___

НЬ, ни крови

УЗИ

Лапароцентез

Травма почки

< Без повреждения I , С повреждением органов живота ] оргзнов живота

Гемоперитонеум

/ "

Шок < II

\

Шок > II

/

J

! Яаларотомия, ревизия брюшной I полости

Обзорная урог^афия 1

I !

Т

Экскреторная урография

Т

Разры в почки

Интенсивная противошоковая терапия

УЗИ в динамике

Нарастание забрюшиннои гематомы

1

•7 \

Лапароскопия

Люмботомия,

Рис 1 Алгоритм диагностических и лечебных действий при осложненной изолированной и тяжелой сочетанной травме

После перевода больного из отделения реанимации в отделении урологии продолжали интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию в течение 3-5 дней, а при необходимости и дольше. Антибактериальную терапию продолжали до нормализации температуры тела, клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи, но не менее Ю - 14 дней.

Таким образом, результаты диссертационного исследования позволяют заключить, что прогноз для жизни при изолированных травмах почки, как правило, благоприятный. При сочетанных травмах прогноз остается серьезным, а летальность высокой и составляет 20,5%. Этому способствует и большое число послеоперационных осложнений (67,6%) в группе сочетанных травм почки.

И все же сам факт высокого процента (95,3%) благоприятных исходов свидетельствует в пользу разработанных нами методов ведения и тактики лечения этого тяжелого контингенита больных.

Учитывая тяжесть изолированной и, главным образом, сочетанной травмы, выздоровление и возврат к привычному образу жизни и труду даже ценой удаления почки, следует рассматривать как успех лечения в целом.

ВЫВОДЫ

1. В структуре травматических повреждений органов мочеполовой системы по частоте (61,5%), тяжести клинических проявлений и осложнений травме почки принадлежит основное место. Выявлено увеличение числа тяжелых и осложненных форм травм этой локализации (в 4 раза).

2. Главными клиническими симптомами изолированной травмы почки являются боль и припухлость поясничной области, гематурия. В случаях сочетанных повреждений симптомы, характерные для травмы почки, нередко оказываются смазанными на фоне внутреннего кровотечения и шока. Тяжесть состояния больных, имеющих соче-танную травму почки, определяется поражением других, жизненно важных органов и систем, среди которых особо следует выделить абдоминальную, скелетную и черепно-мозговую травму.

3. Из специальных методов, позволяющих уточнить структурные анатомические изменения почки и забрюшин-ного пространства, наиболее информативным и достовер-

ным является магнитно-резонансная томография, которая способна выявить латентно текущие травмы. Экскреторная урография существенно дополняет сведения об анатомо-функциональном состоянии контрлатеральной почки, что имеет принципиальное значение при выборе между органо-сохраняющей операцией и нефрэктомией. Эхосканирование должно применяться на всех этапах обследования больных с травмой почки, в г. ч. с целью мониторного динамического наблюдения для контроля за эффективностью лечения.

4. Показателями тяжести изолированной травмы почки являются степень выраженности анемии и гипопротеи-немии, а при сочетанных поражениях они отражают только объем общей кровопотери. Лейкоцитоз, палочкоядерный нейгрофильный сдвиг влево в формуле крови и гиперкреа-тининемия являются показателями активности пиелонефрита, осложнившего травму почки.

5. Алгоритм обследования лиц с подозрением на травму ночки должен предусматривать обязательные методы исследования: микроскопию осадка мочи, определение гемоглобина и гемагокрига крови, ультразвуковое исследование. При отсутствии противопоказаний экскреторная урография является необходимым исследованием, позволяющим оценить функцию контрлатералыюй почки. При сочетанных травмах почки одним из обязательных методов исследования, позволяющим обнаружить внутрибрюшное кровотечение, является лапароцентез. Магнитно-резонансная томография почек должна осуществляться в основном в диагностически неясных и трудных случаях.

6. Подавляющее большинство больных с травмой почки могут быть излечены в результате консервативной терапии (81,6%), в хирургическом лечении нуждаются только 17,7% травмированных, у 67,4% которых осуществлена не-фрэктомия.

7. Хирургические вмешательства на травмированной почке могут быть экстренными и отсроченными, одно- и двухэтапными. Одномоментные операции оправданы при

сочетанных повреждениях почки и органов живота, двух-этапные - у больных с черепно-мозговой и скелетной травмой. Последовательность оперативных вмешательств определяется тяжестью и осложнениями доминирующей травмы. Травматический шок не является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству. Реанимационное обеспечение и интенсивную терапию необходимо начать уже в приемном отделении, проводить в максимально сжатые сроки. Противошоковые мероприятия должны быть продолжены в операционной.

8. Дифференцированная лечебная тактика, применение адекватных по объему хирургических вмешательств и рациональные формы организации экстренной урологической помощи позволили достичь положительных результатов у 95,3% тяжелого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности оказания неотложной квалифицированной помощи больным с изолированной и сочеганной травмой почки необходимо выполнение комплекса лечебных и диагностических мероприятий.

1. Диагностика травмы почки:

- макро- и микроскопическое исследование мочи;

- определение концентрации гемоглобина, гемато-крита, креатинина и мочевины крови:

- ультразвуковое исследование при госпитализации и мониторное наблюдение в динамике;

- обзорная рентгенография мочевой системы и экскреторная урография при отсутствии противопоказаний;

- лапароцентез у больных с сочетанной травмой органов живота;

- магнитно-резонансная томография в диагностически трудных случаях.

2. Лечение травм почки:

- при повреждениях паренхимы легкой степени пока-

зано консервативное лечение;

- у больных с изолированными повреждениями почечной паренхимы средней и тяжелой степени показано оперативное лечение, характер которого, органосохраняю-щая операция или нефрэктомия, зависит от тяжести выявленной травмы почки, величины кровопотери и глубины анемии, риска развития жизненно опасных осложнений;

- у больных с изолированными и сочетанными повреждениями почечной паренхимы средней и тяжелой степени, осложненными глубоким шоком и нарушениями витальных функций, более обоснована нефрэктомия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Довлагян A.A., Черкасов Ю.В. Травмы органов мочеполовой системы. // Урология. - 2003; № 4: с. 52 57.

2. Довлатян A.A., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой

} системы. // Хирургия. - 2003; № 5 : с. 53 - 58.

3. Довлатян A.A., Черкасов Ю.В. Травматические повреждения мочевого пузыря. Тактика и результаты лечения. // Урология. - 2004; № 6: с. 30 - 34.

Травма почки. Тактика и результаты лечения Черкасов Юрий Владимирович Диссертационное исследование основано на анализе большого фактического материала (549 больных) по консервативному и хирургическому лечению изолированной и сочетанной, открытой и тупой травмы почки.

В диссертации представлены частота, причины, характер и особенности клинического течения разных по характеру травм почки, разработан алгоритм диагностических и лечебных действий. Дана эффективность клинической, лабораторной, ультразвуковой и лучевой диагностики травм почки. Определены показания к консервативному и хирургическому лечению, разработаны и детализированы показания к различным по объему хирургическим вмешательствам на травмированной почке. Разработаны и обоснованы показания к нефрэктомии у больных с травмой почки средней и тяжелой степени, осложненной глубоким шоком. Изучена эффективность лечения разных по тяжести клинического течения травм почки.

Renal trauma. Tactic and resalts of treatment

Chercasov Yury Vladimirovich The study was founded by analysis of the big clinical material (549 patients) on conservative and surgical treatment of isolated and associated renal injury.

The frequency, causes, character and patternes of clinical course was presented in the dissertation, the algorithm is worked out of diagnostic and curative effects of these patients. We estimated the efficiency of clinical, laboratory, ultrasonic and X-ray diagnosis of renal trauma. Indications was defined to conservative and surgical treatment, indications to various on volume surgical interventions are also worked and detalised up here. Indications to nefrectomy for patients with renal injury of middle and severe degree, complicated with profound shock, are worked and determined. The treatment effeciency of different for severity of clinical course of renal trauma is studied.

г

>

е

Подписано в печать 28.02.2005 г. Формат 60x90, 1/16 Обьем 1,125 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №0503

Отпечатано в ООО "ЛТИС" 109387, г. Москва, ул. Тихая, 4; тел.: 505-52-84

V

i

I

ï>

РНБ Русский фонд

2005-4 45367

2666

Практика показывает, что в последние 10-15 лет травма органов мочеполовой системы занимает значительное место в неотложной урологии. Рост научно-технического прогресса в промышленности и сельском хозяйстве, количества наземного транспорта, урбанизация во всех её проявлениях привели к увеличению числа техногенных травм, нередко сочетающихся с повреждениями мочеполовых органов, в том числе, и почки.

По данным З.П. Магомедова (2002) 66,6-80% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях имеют сочетанную, в том числе, урологическую травму. Рост алкоголизма и наркомании, ухудшение криминогенной обстановки также способствуют увеличению частоты травматизма. В США в 1985 году более 50% взрослых, погибших в автокатастрофах, находились в состоянии алкогольного опьянения (Э.Рюс и Р.Мэйрон, 2001). Кроме того, участились локальные вооруженные конфликты и войны, что также привело к увеличению как открытых, так и закрытых (тупых) повреждений почек (Шаплыгин JI.B., 1999; Шпиленя Е.С., 2000).

Стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, ураганы и др.) вызывают массовые травматические поражения, при которых нередки травмы органов мочевыделительной системы и, в том числе, почек (Н.П. Потехин, 1993).

Трудности ранней диагностики повреждений почки у пострадавших с со-четанной травмой всегда были предметом обсуждения в литературе, посвященной травме как военного, так и мирного времени (Лопаткин Н.А., 1998; Шаплыгин Л.В., 1999; Шпиленя Е.С., 2000; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 2001; Сорока И.В., 2002; Abe К. et al., 2002; Sahin Н. et al, 2004 и др.).

От своевременности и правильности диагностики, оказания адекватной специлизированной медицинской помощи, выбора рациональной хирургической тактики зависят исходы травмы. Особое значение имеет предупреждение, своевременное выявление и лечение таких грозных осложнений как травматический и геморрагический шок. Эти осложнения в той или иной степени наблюдаются почти у всех пострадавших с сочетанной травмой почки (И.В. Сорока, 1994).

Поэтому вопросы хирургической тактики, особенно при сочетанных повреждениях, методы реанимации и интенсивной терапии в лечении осложнений в различные периоды травматической болезни приобретают важное практическое значение.

По данным литературы последних лет ( Д.У. МакАнинч и соавт., 1990; И.В. Сорока, 2002; А.Г. Хамзин, 2001; Шаплыгин Л.В., 1999; Baba К. et al., 2001; Henry Р.С. et al., 2002; Hsieh C.H. et al., 2002; Kansas B.T. et al., 2004; Kuo R.L. et al., 2002; Sahin H. et al., 2004; и др.) от 71 % до 88 % пострадавших с травмой почки - лица молодого и среднего возраста (до 50-ти лет). Возрастной состав травмированных пациентов подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы, так как инвалидизируются, в основном, лица трудоспособного возраста (З.П. Магомедов, 2002). Поэтому очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы ранней диагностики и повышения эффективности лечения травматических повреждений этой локализации.

В последние годы возрос интерес урологов, хирургов общего профиля к тактике лечения травм почки в мирное время, появились работы, посвященные изолированным и сочетанным травматическим повреждениям почек (Ю.И. Пи-голкин и соавт., 1997; Н.Ф. Сергиенко и соавт., 1998; Н.О. Тиктинский, 2001; И.В. Сорока И.В., 2002; Шаплыгин Л.В., 1999; Guloglur et al., 1997; Maaiba Т.Е. et al., 2002 и многие др.).

Однако до сих пор нет единого мнения в тактике лечения (консервативная или хирургическая) больных с проникающими повреждениями почки (Danuser Н. et al., 2001; Ungania S., 2003), способов ушивания разрыва паренхимы, необходимости дренирования чашечно-лоханочной системы при оперативном лечении пациентов этой категории. Не выработаны критерии для выбора объема операции с учетом морфологических изменений, выявлемых при гистологическом исследовании травмированной почки даже на значительном удалении от места повреждения. При стремлении к органосохраняющим операциям нередко не учитывается тяжесть общего состояния больного, особенно в случаях тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.

Поэтому, исходя из изложенного выше, мы в настоящем исследовании поставили следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность диагностики и комплексного лечения травм почки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту, причины, характер и особенности клинического течения изолированных и сочетанных повреждений почки в современных условиях.

2. Оценить эффективность клинической, лабораторной, ультразвуковой и лучевой диагностики травм почки.

3. Создать диагностический алгоритм для выявления повреждений почки и определения тактики лечения.

4. Разработать тактику лечения и ведения больных с изолированными и со-четанными травмами почек, а также при открытом их повреждении.

5. Изучить эффективность и дать оценку разработанным методам комплексного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научный анализ клинических наблюдений за 17-летний период позволил изучить, впервые научно обосновать и обобщить результаты консервативного и оперативного лечения изолированной и сочетанной травмы почки разной степени тяжести, а также выявить особенности их клинического течения.

Разработан алгоритм обследования больного травмой почки и определена диагностическая ценность современных методов исследования почек и верхних мочевых путей.

На основе научного анализа усовершенствована хирургическая тактика при травме почки, сочетанной с повреждениями других органов и систем. Уточнены показания к одно- и двухэтапным операциям, разработаны критерии последовательности оперативных вмешательств при сочетанной травме.

С научно-практических позиций уточнены организационные формы ведения пострадавших с тяжелой и осложненной сочетанной травмой почки на всех этапах оказания урологической помощи в стационаре, дано обоснование необходимости нефрэктомии у этой категории пострадавших при повреждениях почки средней и тяжелой степени.

Дана научная оценка эффективности лечения в зависимости от вида и степени тяжести травмы почки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования уточняют и дополняют представления о частоте, этиологии, структуре, клинике, диагностике и лечении изолированных и соче-танных травматических повреждений почки в современных условиях.

Исследование показало, что выявляемость травм почки в дооперационный период в значительной мере зависит от сроков госпитализации пострадавших в стационар от момента получения травмы и имеет решающее значение в выборе лечебной тактики и исходе травматической болезни.

Работа показала высокую эффективность одноэтапных хирургических вмешательств, которые преобладали на нашем материале при сочетанных травмах почки.

Положительные результаты комплексного лечения изолированных и сочетанных травм почки, достигнутые у подавляющего большинства пострадавших (95,3%), позволяют рекомендовать разработанную лечебную тактику к практическому применению.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с тяжелой сочетанной травмой органов живота и таза необходимы целенаправленное урологическое обследование, а в ряде случаев и ин-траоперационная ревизия с целью выявления травмы почки.

2. При сочетанных повреждениях почки, органов органов живота и таза опрадывают себя одномоментные хирургические вмешательства.

3. При сочетанной травме почки, скелета и головного мозга оправдывает себя двухэтапное оперативное лечение. Последовательность хирургических вмешательств определяется характером и осложнениями доминирующей травмы.

4. В случаях изолированной и сочетанной травмы почки средней и тяжелой степени, осложненной глубоким шоком, массивной кровопотерей и декомпенсацией жизненно важных функций организма, даже если по характеру повреждения почка может быть сохранена, целесообразно отдать предпочтение неф-рэктомии, но при условии наличия контрлатеральной нормально функционирующей почки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена в урологическом отделении Московской городской клинической больницы № 20 (руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор А.А. Довлатян). Материал охватывает 549 наблюдений больных с изолированной и сочетанной, тупой и открытой травмой почки, в том числе, осложненной травматическим шоком.

Автором самостоятельно выполнена значительная часть оперативных вмешательств при изолированных и сочетанных повреждениях почки, проведен анализ и интерпретация результатов лечения.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов (2004 г.).

Результаты диссертационого исследования внедрены в практическую работу хирургической службы больницы № 20.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в центральных периодических изданиях (журналы «Урология» - 2 и «Хирургия» - 1).

выводы

1. В структуре изученных 892 наблюдений травматических повреждений органов мочеполовой системы по частоте, тяжести клинических проявлений и осложнений травме почки принадлежит основное место (61,5%). Среди причин как изолированных, так и сочетанных травм почки доминирует избиение (63,0%).

2. Главными клиническими симптомами изолированной травмы почки являются боль и припухлость поясничной области, гематурия. В случаях сочетанных повреждений симптомы, характерные для травмы почки, нередко оказываются «смазанными» на фоне внутреннего кровотечения и шока. Тяжесть состояния больных, имеющих сочетанную травму почки, определяется поражением других, жизненно важных органов и систем, среди которых особо следует выделить абдоминальную, скелетную и черепно-мозговую травму.

3. Из специальных методов, позволяющих уточнить структурные изменения почек и забрюшинного пространства, наиболее информативным и достоверным является магнитно-резонансная томография. Экскреторная урография дополняет сведения о контрлатеральной почке, что имеет принципиальное значение в выборе характера операции. Эхосканирование должно применяться на всех этапах обследования больных травмой почки, в т.ч. с целью мониторного динамического наблюдения для контроля эффективности лечения.

4. Показателем тяжести изолированной травмы почки является выраженность анемии и гипопротеинемии, при сочетанных поражениях она отражает только объем общей кровопотери. Лейкоцитоз, нейтрофильный палочкоядер-ный сдвиг и гиперкреатининемия являются показателями гнойно-воспалительного осложнения травмы почки.

5. Алгоритм обследования при подозрении на травму почки должен включать: микроскопию осадка мочи, определение гемоглобина и гематокрита крови, ультразвуковое исследование и экскреторную урографию. Магнитно-резонансная томография почек должна осуществляться в дальнейшем, в диагностически неясных и трудных случаях. При сочетанных травмах почки обязательным методом диагностики внутрибрюшного кровотечения, является лапароцентез.

6. Большинство больных травмой почки (81,6%) могут быть излечены консервативно. В хирургическом лечении нуждаются 17,7% травмированных. При множественных, сквозных разрывах и повреждении крупных почечных сосудов показана нефрэктомия.

7. Хирургические вмешательства на травмированной почке могут быть экстренными и отсроченными, одно- и двухэтапными. Одномоментные операции оправданы при сочетанных повреждениях почки и органов живота, двух-этапные - у больных с черепно-мозговой и скелетной травмой. Последовательность оперативных вмешательств определяется тяжестью и осложнениями доминирующей травмы. Травматический шок не является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству.

8. Дифференцированная лечебная тактика, применение адекватных по объему хирургических вмешательств и рациональные формы организации экстренной урологической помощи позволили достичь положительных результатов у 95,3% тяжелого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности оказания неотложной квалифицированной помощи больным с изолированной и сочетанной травмой почки необходимо выполнение комплекса лечебных и диагностических мероприятий.

1. Диагностика травмы почки:

- макро- и микроскопическое исследование мочи;

- определение концентрации гемоглобина, гематокрита, креатинина и мочевины крови;

- ультразвуковое исследование при госпитализации и мониторное наблюдение в динамике;

- обзорная рентгенография мочевой системы и экскреторная урография при отсутствии противопоказаний;

- лапароцентез у больных с сочетанной травмой органов живота;

- магнитно-резонансная томография в диагностически трудных случаях.

2. Лечение травм почки:

- при повреждениях паренхимы легкой степени показано консервативное лечение;

- у больных с изолированными повреждениями почечной паренхимы средней и тяжелой степени показано оперативное лечение, характер которого, органосохраняющая операция или нефрэктомия, зависит от тяжести выявленной травмы почки, величины кровопотери, глубины анемии и шока, риска развития жизненно опасных осложнений;

- у больных с изолированными и сочетанными повреждениями почечной паренхимы средней и тяжелой степени, осложненными глубоким шоком и нарушениями витальных функций, более обоснована нефрэктомия.

- реанимационное обеспечение и интенсивную терапию необходимо начинать в приемном отделении при поступлении, проводить быстро и эффективно и продолжать в операционной и после операции.