Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Отдаленные результаты лечения больных, перенесших закрытые повреждения почек

На правах рукописи

КУВАЙДЕР

АБДЕЛЬ АЗ ИЗ МУХАММЕД

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Научный руководитель: д.м.н., профессор С. X. АЛЬ-ШУКРИ

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор В. П. АЛЕКСАНДРОВ

к.м.н., доцент И. А. ГОРЯЧЕВ

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится «_» октября 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208,090,05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_» сентября 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор А. М. Игнашов

Актуальность проблемы. По данным Всемирной Организации ¡дравоохранения, летальность от травматизма в мирное время занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических болез-1ей (Гайбатов P.C., 1999). Не являются редкостью в настоящее время и акрытые повреждения почек, а их частота с каждым годом увеличивайся (Лопаткин H.A. и соавт., 1998; Петров С.Б., 1999; Иванов С.А., .999; Шаплыгин Л.В., 1999; Хамзин А.Г., 2001; Тиктинский О.Л. и Гиктинский Н.О., 2002; Bschleipfer Th. и соавт., 2001 и др.). Проблема жазания первой лечебной помощи и ее объема, а также дальнейшего [ечения пострадавших с закрытыми повреждениями почек, является >дной из наиболее актуальных в современной урологии (Вайн->ерг З.С., 1997; Иванов С.А., 1999; Ткачук В.Н. и соавт., 2001; Base J. и ;оавт. 1997; David M. и соавт., 1997; Brown S. и соавт., 1998; Cortel-ini Р. и соавт., 1998; Me. Gahan J.P. и соавт., 1999 и др.), что связано с увеличением числа пострадавших, преобладанием среди них лиц мо-годого и среднего возраста, трудностями ранней диагностики степени ховреждения почки, но особенно - нерешенностью многих вопросов )бъема оказания первой помощи пострадавшим и выбора метода лече-{ия: оперативного или консервативного.

До сих пор некоторые урологи (Журавлев Ю.И. и соавт., 1983; Ба-;вВ.А. и соавт., 1993; Roberts R. и соавт., 1987; KuJmala R. и соавт., 1993; Matthews L. и соавт., 1995 и др.) придерживаются максимальной сонсервативной тактики при закрытых повреждениях почек и опери-эуют больных только при угрожающем жизни кровотечении. Однако [фугие авторы (Ткачук В.Н. и соавт., 1983,1989,2001; Мазо Е.Б., 1983; верняк П.С., 1983; Kamel J.R. и соавт., 1996; Carl Р., 1997; Lecumberri 3. и соавт., 1997 и др.) постоянно расширяют показания к органосо-фаняющим операциям при закрытых повреждениях почек.

В современной медицинской литературе можно найти весьма немногочисленные сообщения о последствиях закрытых повреждениях почек в зависимости от выполненных при госпитализации пострадавших методов лечения (оперативного или консервативного). Вместе с гем, для ретроспективной оценки рационального или нерационального метода лечения закрытых повреждений почек имеет существенное значение изучение их отдаленных последствий (Ткачук В.Н. и соавт., 1989).

Изучение литературы, посвященной закрытым повреждениям почек, показывает наличие многих нерешенных вопросов. Остается не совсем ясной роль околопочечной гематомы в происхождении по-

«травматических осложнений. Не разработаны критерии для оценю; степени повреждения почечной ткани, что у многих пострадавших не позволяет своевременно выбрать рациональный метод лечения. Почта не изучена функция поврежденной почки в отдаленном посттравматическом периоде в зависимости от характера проведенного лечения; не разработаны критерии для выбора объема операции. Представляют интерес частота и патогенез таких посттравматических осложнен^ как хронический пиелонефрит, нефролетиаз, вторичное сморщивание почки, гидронефроз, кисты почек, нефроптоз, нефрогенная гипертен-зия и другие, а также сроки развития этих осложнений после травмы Не уточнены показания к консервативному и оперативному методам лечения закрытых повреждений почек.

I 'оэтому вопросы оказания неотложной помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями почек и выбора метода лечения составляют одну из наиболее актуальных, но недостаточно изученных проблем современной урологии.

Цель работы: повысить эффективность лечения пострадавших с закрытыми травмами почек.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности симптоматики и клинического течения закрытых травм почек в зависимости от вида повреждения.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с закрытыми травмами почек в зависимости от характера повреждения почки и метода проведенного лечения.

3. Уточнить показания к оперативному и консервативному лече нию закрытых травм почек.

4. Определить частоту и характер осложнений закрытых повреждений почек в позднем посттравматическом периоде в зависимости от метода проведенного лечения при госпитализации пострадавших.

5. Изучить функциональное состояние поврежденной почки I позднем посттравматическом периоде в зависимости от характера повреждения и предпринятого при госпитализации пострадавших методе лечения.

Научная новизна работы. Уточнены особенности симптоматики к клинического течения закрытых повреждений почек в зависимости от вида повреждения почки. Впервые оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с закрытыми повреждениями почек в зависимости от характера повреждения почки и метода проведенногс лечения, что позволило более объективно оценить последствия закрытых повреждений почек. Расширены и уточнены конкретные показа-

жя к оперативному лечению пострадавших с закрытыми поврежде-мгями почек. Определены частота и характер осложнений закрытых ювреждений почек в позднем посттравматическом периоде в зависимости от метода проведенного лечения при госпитализации пострадавших, что позволило предложить оптимальный объем оказания ле-гебной помощи при госпитализации пострадавших. На основе анализа троведенного исследования дана конкретная характеристика причин *еудач консервативного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями почек и определена роль околопочечной гематомы в происхождении посттравматических осложнений. Определены возможности зосстановления функционального состояния пораженной почки после $акрытых травм в зависимости от предпринятого при госпитализации пострадавших метода лечения.

Практическая ценность работы. Определены показания к кон-:ервативному и оперативному лечению пострадавших с закрытыми повреждениями почек. Даны конкретные рекомендации по методике консервативного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями почек. Определены принципы диспансерного наблюдения за больными после лечения закрытых повреждений почек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показания к оперативному органосохраняющему лечению пострадавших с закрытой травмой почки должны быть расширены, что уменьшит количество осложнений в позднем посттравматическом периоде.

2. После консервативного лечения закрытых травм почек в виде разрывов почечной ткани без проникновения в чашечно-лоханочную систему осложнения в позднем посттравматическом периоде встречаются значительно чаще, чем после выполнения у них органосохра-няющих оперативных вмешательств.

3. Степень нарушения функции поврежденной почки при закрытой травме этого органа соответствует выраженности морфологических изменений в течение всего посттравматического периода.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные в диссертации методы диагностики и принципы лечения пострадавших с закрытыми повреждениями почек внедрены в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в отделениях урологии и хирургии Мариинской больницы города Санкт-Петербурга и Мурманской областной клинической больнице.

Связь с планами научных исследований. Диссертация выполр на по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургско государственного медицинского университета имени акг И.П.Павлова (государственный регистрационный номер 0194000275 и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 научного сове «Урология и оперативная нефрология» РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложег и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии Санкт-Пете бургского государственного медицинского университета имени акг И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2000, 2001 и 2002 гг.), на IX Веере сийской конференции по физиологии и патологии почек и водн солевого обмена (Санкт-Петербург, 2001 г.) и на конференции урол гов и андрологов Санкт-Петербурга, посвященной 100-летию кафед{ урологии и андрологии МАПО (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 1 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, в водов, практических рекомендаций и списка литературы, включакш го 213 источников, из них 103 - на русском языке и 110 - на иностра ных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положены данные обследо! ния и анализ отдаленных результатов лечения у 189 пациентов, пef несших в прошлом закрытые повреждения почек. Все пострадавш сразу же после получения закрытой травмы почки и для контрольно обследования в последующем были госпитализированы в урология скую клинику Санкт-Петербургского государственного медицинско университета имени академика И.П.Павлова в 1980-2002 гг. Сро) наблюдения за пострадавшими после закрытой травмы почки состав ли от 1 до 22 лет.

В зависимости от условий повреждения почек больные были рг пределены следующим образом: дорожно-транспортное происшеств, послужило причиной закрытой травмы почек у 105 (55,5%) пострада ших, спортивная травма - у 29 (15,3 %), падение с высоты - у 20 (1С %), избиение - у 24 (12,7 %), взрывная травма - у 4 (2,1%), произволе венная травма - у 4 (2,1 %), ятрогенная травма - у 1 (0,5 %), прочие пр чины (бытовая травма) - у 2 (1,1 %).

Распределение больных в зависимости от характера повреждений почек и от предпринятого сразу же после полученной травмы метода лечения показывает табл. 1.

Таблица 1

Характер повреждений почки и предпринятые методы

лечения сразу же после госпитализации пострадавших

Характер повреждешй почки Методы лечения Всего Сольных

Консервативное Оперативное

абс. % абс. % абс. %

Ушиб почки без повреждения фиброзной капсулы 25 100,0 - - 25 13,2

Разрыв фиброзной капсулы почки с повреждением окружающей почку жировой клетчатки и надрывами коркового слоя почки 23 62,2 14 37,8 37 19,6

Разрыв паренхимы почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему 55 55,5 44 44,5 99 52,4

Разрыв паренхимы почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему - - 28 100,0 28 14,8

Размозжение почки - - - - - -

Отрыв почки от почечной ножки - - - - - -

Всего 103 54,5 86 45,5 189 100,0

Большинство пострадавших (79,9 %) были госпитализированы в клинику в течение первых суток после получения травмы почки. В основном пациенты с закрытой травмой почки поступали в клинику в течение первых шести часов с момента получения травмы.

68 (79,1 %) из 86 пациентов с закрытой травмой почек были оперированы в течение первых 6 часов после их госпитализации, при этом 96,4 % больных с разрывом паренхимы почки и проникновением разрыва в чашечно-лоханочную систему почки, 79,5 % больных с разрывом паренхимы почки, но без проникновения разрыва чашечно-лоханочную систему, и 42,8 % больных с разрывом фиброзной капсулы почки и надрывами коркового слоя почки.

Наблюдаемые нами пострадавшие с закрытыми травмами почек были обследованы в динамике - в момент срочной госпитализации больных в клинику сразу же после получения травмы, в ближайшем периоде после выполненного лечения перед выпиской больных из стационара и через 6 месяцев - 12 лет после выписки. Обследование было комплексным и включало общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и инструментальные методы исследования.

Лабораторные исследования включали выполнение общего анализа мочи, общего анализа крови, исследование сыворотки крови на креа-тинин или азот мочевины, протромбин и свертываемость крови. Всем больным при поступлении выполняли обзорную рентгенографию почек и внутривенную (выделительную) урографию.

Больным с закрытыми повреждениями почек при поступлении выполняли ультразвуковое исследование почек на ультразвуковой диагностической системе «Сигма - 1» фирмы «Контрон» «Франция». На эхограммах определяли очаговые изменения в поврежденной почке, а также изменения в забрюшинной клетчатке.

У всех пациентов при их госпитализации была выполнена радиоизотопная ренография с оценкой нарушения функции почек по следующим критериям: время наступления секреции (Т тах), полувыведения индикатора почками (Т 14), скорость клубочковой фильтрации в каждой почке отдельно.

При изучении ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения закрытых повреждений почек всем 189 больным выполняли комплексное исследование, которое включало общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и инструментальные методы исследования.

У всех больных в отдаленном периоде выполняли каогулограмму с определение 14 показателей состояния свертывающей и противосвер-тывггощей систем крови.

Определение функционального состояния почек в отдаленном периоде включало не только изучение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, но и клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорб-ции воды по пробе Реберга-Тареева, определение в крови и в моче уровня калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (ком-плексометрическим методом), неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденовой синью). У больных определяли осмо-ляльность крови (криоскопическим методом) и осморегулирующую функцию почек по методике, описанной Ю.В.Наточиным (1972). Всем больным выполняли радиоизотопную ренографию, а методом ангио-нефросцинтиграфии изучали гемодинамику поврежденной почки.

Для изучения состояния иммунной системы у больных в отдаленные сроки после лечения закрытых повреждений почек определяли уровень Т- и В-лимфоцитов в периферической крови методом розетко-образования лимфоцитов (Петров Р.В., 1984), а оценку функциональной активности лимфоцитов производили по реакции бласттрансфор-мации с митогеном (РБТЛ). Концентрацию сывороточных иммуногло-

5улинов трех основных классов (А, в, и М) определяли методом ради-шьной иммунодиффузии в геле по методике Манчини. Фагоцитарную 1Ктивность нейтрофилов периферической крови изучали по методике, федложенной С.Г.Потаповой и соавт. (1977).

У всех больных в отдаленной периоде выполняли обзорную и экскреторную урографию и ультразвуковое исследование почек.

Основное внимание при изучении отдаленных результатов обра-цали на морфо-функциональное состояние пострадавшей почки, налиме и фазу активности пиелонефрита и других посттравматических вменений, время восстановления функции пораженной почки в зави-:имости от характера повреждения и методов проводимого лечения, а также на выраженность и обратимость морфологический изменений иренхимы почки в зависимости от тяжести закрытой травмы почки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 189 наблюдаемых нами больных у 103 (54,5 %) сразу же после -оспитализации было назначено консервативное лечение, а 86 (4 5 %) тострадавших в первые сутки пребывания их в клинике были оп.. проданы.

При ушибе почки всем 25 пострадавшим этой группы было провеяно консервативное лечение, характер которого будет изложен ниже, ¡оказанием к консервативному лечению больных этой группы было /довлетворительное общее состояние пострадавших, нормальный уро-¡ень артериального давления у всех 25 пострадавших, наличие только гупой и незначительной боли в поясничной области, нормальное моче-тспускание, отсутствие припухлости в области поясницы или подребе->ья, наличие у 12 из них только микроскопической, а у 13 - макроско-шческой гематурии, но без сгустков крови, отсутствие признаков внут->еннего кровотечения. При ушибе почки из-за наличия мелких кровоиз-1ияний и нарушения микроциркуляции функция пострадавшей почки по ;анным экскреторной урографии была умеренно снижена, а по данным /ЗИ-исследования у всех пациентов определялись изменения эхострук-уры паренхимы почки. Ни у одного из наблюдаемых нами больных стой группы не было выявлено субкапсулярной гематомы.

При разрыве фиброзной капсулы почки с повреждением паранеф->альной клетчатки у 23 (62,2 %) из 37 больных этой группы было федпринято консервативное лечение, а у 14 (3,8 %) - оперативное, "[оказанием к оперативному лечению 14 больных этой группы было юстояние средней тяжести, наличия острой боли в поясничной с5лас-

ти, в том числе у половины из них носящий характер почечной колик выраженной макрогематурии со сгустками крови, признаки внутренн го кровотечения, подкапсульные и внепочечные затеки контрастно! вещества больших размеров, а при ультразвуковом исследовании - п ранефральные и субкапсулярные эхонегативные образования, свид тельствующие о наличии гематом. Консервативному лечению быт подвергнуто 23 (62,2 %) больных этой группы с удовлетворительны из состоянием, нормальным уровнем артериального давления, налич] ем макрогематурии без сгустков крови, отсутствием признаков вну реннего кровотечения, но при наличии в паранефральной клетчап гематом небольших размеров. Однако позже, на основании изучена отдаленных результатов консервативного лечения больных этой гру] пы, мы пересмотрели и расширили показания к оперативном лечени больных с разрывом фиброзной капсулы и повреждением паранес ральной клетчатки.

При разрыве паренхимы почки без проникновения в чашечн< лоханочную систему у 55 (55,5 %) из 99 больных этой группы быт; предпринято консервативное лечение, а у 44 (44,5 %) - оперативно При выборе метода лечения больных третьей 1руппы в первые годы м исходили из тех же критериев, что и у больных второй группы, но по: же, изучив отдаленные результаты лечения, мы убедились в необход] мости расширения показаний к оперативным органосохраняющим вм1 шательствам у пострадавших с разрывом почечной паренхимы даже б( проникновения разрыва в чашечно-лоханочную систему. Оказалось, чт имеющаяся при этом виде повреждения почки паранефральная гематом в отдаленном периоде подвергается рубцеванию и способствует развх тию склеротического паранефрита со сморщиванием почки. Иногда паранефральную клетчатку наряду с кровью все же проникает и моч даже без видимого проникновения разрыва в чашечно-лоханочную сис тему, которая может нагнаиваться и некротизироваться с последующи] образованием флегмон, что может привести к перитониту уросепсису. ] отдаленном периоде развивается рубцевание паранефрия, что значь тельно снижает эффективность лечения. Нагнаиваться может и прост гематома без примеси мочи с аналогичными последствиями. Кроме тс го, заживление самого места разрыва почечной паренхимы, част имеющего форму рваной раны с надрывами, а иногда и с частичньп размозжением почечной ткани, идет с образованием грубых рубцов ] замещением почечной паренхимы фиброзной тканью со сморщивание! почки и развитием нефрогенной гипертонии. Проанализировав отдален ные результаты лечения больных этой группы, мы пришли к заключе

нию, что у больных с закрытыми повреждениями почек не только имеющаяся урогематома с повреждениями полостной системы почки, но и паранефральная или субкапсулярная гематомы значительных размеров, как и повреждения почечной ткани значительных размеров, требуют оперативного лечения.

При разрыве почечной паренхимы с проникновением в чашечно-лоханочную систему всем 28 пострадавшим было выполнено органо-сохраняющее оперативное лечение.

Консервативное лечение, проведенное 103 больным с закрытым повреждением почек, заключалось в:

1. назначении строгого постельного режима у всех пострадавших в течение 15-20 дней; 2. применении у 76 (73,8 %) пациентов болеутоляющих средств в течение первых 2-4 дней; 3. назначении кровоостанавливающих препаратов в течение 5-7 дней у всех пациентов; 4. назначении препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений (лидаза, кортикостероиды) в течение 14 дней у 89 (86,4 %) больных; 5. назначении уроантисептиков или антибиотиков в течение 10-14 дней ля профилактики нагноения гематом и предупреждения развития хронического пиелонефрита у всех больных; 6. проведении иммуностимулирующей терапии тималином в течение 7 дней для профилактики развития хронического пиелонефрита.

Выполненные больным сразу же после их госпитализации органо-сохраняющие оперативные вмешательства заключались в: 1. ушивании раны почки с тампонадой раны или аутотканью, или гемостатической губкой или фибринной пленкой с обязательным дренированием раны, что было выполнено 44 больным, имеющим разрыв паренхимы почки без видимого проникновения разрыва в чашечно-лоханочную систему почки; 2. ушивании раны почки и ушивании разрыва лоханки с обязательным наложением нефро- или пиелостомы и дренированием раны, что было выполнено 27 больным с разрывом паренхимы почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему почки; 3. дренировании паранефрия со вскрытием гематом и ушивании разорванной фиброзной капсулы и ревизии почки, что был выполнено 14 больны без видимого разрыва паренхимы почки, но с разрывом фиброзной кап гулы почки и образованием гематомы; 4. резекции полюса почки с нш оже-нием пиелонефростомы и дренированием раны, что было выполнено у 1 больного с разрывом паренхимы и повреждением нижнего сегмента почки.

При изучении ближайших результатов консервативного лечения больных с закрытыми повреждениями почек оказалось, что на фоне

проводимой консервативной терапии улучшалось общее состояние пострадавших, нормализовались показатели гемодинамики, на 3-5 суток прекращалась макрогематурия, а к концу стационарного лечения отмечено улучшение, но не нормализация функции травмированной почки. Лишь у 3 (2,9 %) из 103 пациентов на фоне проведения консервативного лечения сохранялась макрогематурия более 5 суток. Однако у 2 (8,0 %) из 25 больных с ушибами почки после прекращения макрогематурии в почечной лоханке остались сгустки крови, вызывающие нарушение оттока мочи из почки и послужившие впоследствии «ядром» для образования камня, то потребовало в более поздние сроки выполнить оперативное лечение.

При изучении общеклинических и биохимических показателей крови на протяжении ближайшего посттравматического периода было отмечено, что к концу этого периода (к 30 суткам после травмы) произошло восстановление почти всех исследуемых показателей, за исключением 3 больных с нагноившейся урогематомой. При этом все общеклинические показатели состояния пациентов, клинические и биохимические показатели крови быстрее восстанавливались после оперативного, а не консервативного лечения пострадавших. Так, например, через 7 дней от начала терапии температура тела после консервативного лечения составила в среднем 37,4 ± 0,8 °С, а после оперативного лечения -36,9 ± 0,2°С (р < 0,03), лейкоцитоз -12,8 ± 1,1 х 109/л и 8,4 ± 0,7 х Ю9 /л соответственно (р< 0,001), СОЭ - 25,4 ±2,8 мм/ч и 19,0 ± 1,7 мм/ч (р < 0,05), палочкоядерный сдвиг - 10,7 ± 1,3 % и 8,6 ± 0,9 % (р < 0,01), молекулы средней массы - 0,620 ± 0,03 усл. ед. и 0,470 ± 0,09 усл. ед. (р < 0,001), фибриноген - 5,07 ± 0,56 г/л и 3,95 ± 0,35 г/л (р < 0,05). Перед выпиской все эти показатели нормализовались, кроме уровня молекул средней массы, составившего к 30 дню от начала терапии 0,416 ± 0,08 усл. ед. после консервативного лечения и 0,385 ± 0,05 усл. ед. после оперативного лечения, тогда как у лиц контрольной группы, т. е. здоровых этот показатель составил 0,297 ± 0,06 усл. ед., что свидетельствовало о наличии остаточных явлений повреждения почечной паренхимы к 30 дню от начала лечения.

Суммарная функция почек у больных с закрытой травмой почки по данным определения уровня креатинина сыворотки крови, осмоляль-ности крови и осмоляльности мочи, клубочковой фильтрации и ка-нальцевой реабсорбции воды к 30-му дню от начала лечения восстановилась полностью вне зависимости от метода лечения. Однако функция пострадавшей почки к этому сроку восстановилась лишь частично, и показатели радиоизотопных ренограмм не возвращались к нормаль-

1Ым значениям даже через 30 дней от начала лечения. В большей сте-1ени это было выражено у пациентов, которым было назначено кон-:ервативное лечение.

Отдаленные результаты закрытых повреждений почек в сроки от 1 10 22 лет были изучены у всех 189 наблюдаемых нами больных, при »том в сроки от 1 до 2 лет после травмы и проведенного консерватив-юго или оперативного лечения были обследованы все 189 больных, в :роки от 3 до 5 лет - 135 пациентов, от 6 до 10 лет - 92 пациента, и :выше 10 лет - 42 пациента.

Анализ отдаленных результатов лечения закрытых повреждений ючек позволил установить, что в сроки спустя 1 год и более у 106 56,1 %) наблюдаемых нами больных был диагностирован хрониче-;кий пиелонефрит, у 16 (8,5 %) мы наблюдали образование камня в ючке после травмы, у 18 (9,5 %) больных были выявлены посттрав-«атические кисты почки, у 15 (7,9 %) - склерозирующий паранефрит, ' 7 (3,7 %) - гидронефроз, у 33 (17,5 %) была диагностирована неф-югенная артериальная гипертензия, у 2 (1,1 %) отмечено существен-юе опущение травмированной почки. Функция травмированной palee почки в отдаленные сроки оставалась нормальной у 99 (52,4 %) юльных и была снижена у 90 (47,6 %) пациентов.

Наиболее частым осложнением позднего посттравматического пе-)иода у наблюдаемых нами больных был пиелонефрит. Факторами, федрасполагающими к развитию хронического пиелонефрита после (акрытой травмы почки, являются нарушение оттока мочи из почки о-за сдавления пиелоуретерального сегмента и мочеточника гематомой или урогематомой, образование рубцовой ткани в паренхиме поч-си, склеротический паранефрит, сдавливающий почку снаружи, нару-ыение микроциркуляции. Пиелонефрит обычно развивается через не-жолько месяцев после травмы и может длиться много лет. Поэтому юе пациенты, перенесшие травму почки, должны находиться под по-;тоянным врачебным наблюдением и периодически подвергаться ла-юраторному, ультразвуковому и другим методам обследования, осо-5енно в течение первых трех лет после получения травмы.

Хронический пиелонефрит в позднем посттравматическом периоде 5ыл диагностирован у 75 (72,8 %) больных после консервативного ле-гения, но только у 31 (36,0 %) больного после оперативного лечения р<0,001), что в 2 раза реже несмотря на то, что оперативное лечение 5ыло предпринято по поводу более существенного повреждения почек.

В течение первых двух лет после травмы камнеобразование в по-фежденной почке мы наблюдали у 16 (8,5 %) из 189 пациентов, при

этом после оперативного лечения - у 3 (3,5 %) из 86 больных, а поан консервативного - у 13 (12,6 % ) из 103 больных, что в 3,6 раза больпи (р<0,001).

Склерозирующий паранефрит был выявлен в отдаленном по сттравматическом периоде у 15 (7,9 %) наблюдаемых нами больных < закрытой травмой почки, в том числе после оперативного лечения -; 3 (3,5 %) больных, а после консервативного лечения - у 12 (11,7 %) что в 3,3 раза чаще (р<0,001).

Для коррекции осложнений позднего постгравматического период! мы вынуждены были у 53 (28,0 %) больных выполнить различные one ративные вмешательства, характер которых приведен в табл. 2.

Таблица 2

Оперативные вмешательства, выполненные в позднем посттравматическом периоде у больных с закрытой травмой почки по поводу имеющихся осложнений

Вид оперативного вмешательства В том числе

Всего (п=189) После консервативного лечения (п=103) После оперативного лечения (п=86)

1. нефрэктомия 12 10 2

2. пиелолитотомия 9 9 -

3. пластика лоханочно-

мочеточникого сегмента 7 6 1

4. нефропексия 2 2 -

5. пункция кисты почки 16 11 5

6. ДУВЛ 7 4 3

Всего 53 (28,0 %) 42 (40,8 %) 11 (12,8 %)

Через 1 год после получения травмы функция травмированной ранее почки оставалась нормальной у 99 (52,4 %) пациентов и была снижена у 90 (47,6%) из 189 обследованных нами больных. При этом после консервативного лечения функция травмированной почки была снижена у 66 (64,1 %) пациентов, а после оперативного - только у 24 (27,9 %) больных (р<0,001), что в 2,3 раза реже, хотя оперативное лечение у большинства больных и было предпринято по поводу более существенного повреждения почки.

Ч астота и степень выраженности снижения функции почки в позднем посттравматическом периоде зависели от выраженности морфологических изменений в поврежденном органе. Оказалось, что морфо-

функциональные изменения в поврежденной почке после кок-. _рва-тивного лечения завершаются к 1,5-2 годам посттравматическо: о периода, тогда как после оперативного лечения - к 4-6 месяцам посттравматического периода.

ВЫВОДЫ

1. Показания к оперативному органосохраняющему лечению пострадавших с закрытой травой почки должны быть расширены, что уменьшит количество осложнений в позднем посправматическом периоде.

2. После консервативного лечения закрытых травм почек в виде разрывов почечной ткани без проникновения в чашечно-лоханочную систему осложнения в позднем посттравматическом периоде встречаются в 2-4 раза чаще, чем после выполнения у них органосохраняю-щих оперативных вмешательств.

3. В позднем посттравматическом периоде функция травмированной почки остается нормальной у 52,4 % больных, при этом после оперативного лечения - у 72,1 %, а после консервативного лечения -только у 35,9% пострадавших.

4. Степень нарушения функции поврежденной почки при закрытой траве этого органа соответствует выраженности морфологических изменений в течение всего посттравматического периода.

5. У ряда пострадавших с ушибом или разрывом только фибр зной капсулы почки без явных нарушений целостности органа в позднем посттравматическом периоде в почечной паренхиме развиваются значительные дистрофические изменения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к консервативному лечению пострадавших с закрытыми травмами почек являются только ушиб или минимальный разрыв почечной ткани без проникновения в чашечно-лоханочную систему почки при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего, отсутствии выраженной гематурии, признаков нарастающей гематомы и без гемотампонады чашечно-лоханочной системы почки.

2. При проведении консервативного лечения пострадавшего с закрытой травмой почки целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий реологически активные препараты с целью усиления противоишемической защиты и восстановления функции почек, сред-

ства, предупреждающие развитие рубцов и сращений, противовоспа лительные и иммуномодулирующие препараты.

3. Показаниями к срочному оперативному лечению пострадавших < закрытой травмой почки являются:

- разрыв почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему;

- ушиб или разрыв почки без проникновения в чашечно лоханочную систему, но с продолжающимся внутренним кровотечени ем, нарастающей гематомой или урогематомой, сохраняющейся мак рогематурией или гемотампонадой чашечно-лоханочной системы поч ки.

4. Оперативное вмешательство при закрытой травме почки должж быть выполнено в максимально короткие сроки и носить органосохра няющий характер.

5. Диспансерное наблюдение за пострадавшими с закрытой трав мой почки должно продолжаться не менее 3 лет после получении травмы. В программу диспансерного наблюдения должны быть вклю чены лабораторные исследования мочи и крови, определение функ ционального состояния почек, ультразвуковое исследование почек * радиоизотопная ренография.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты лечения больных, перенесших закрыть« повреждения почек (соавт. В. Н. Ткачук и С. X. Аль-Шукри) // Нефро логия.-2001.-Т. 5, №3.-С. 155-156.

2. Судьба больных, перенесших закрытые повреждения почек (соавт. В. Н. Ткачук и С. X. Аль-Шукри) // Актуальные вопросы урологии и андрологии: Сборник научных трудов. - СПб, 2001. - С. 368-370.

3. Анализ отдаленных результатов лечения больных, перенесших закрытые повреждения почек (соавт. В. Н. Ткачук и С. X. Аль-Шукри) // X Российский съезд урологов: Материалы. - М., 2002.