Трансвагинальная криоденервация матки в лечении хронических тазовых болей (экспериментально-клиническое исследование)

Шакмаков, Алексей Анатольевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Трансвагинальная криоденервация матки в лечении хронических тазовых болей (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шакмаков, Алексей Анатольевич Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Трансвагинальная криоденервация матки в лечении хронических тазовых болей (экспериментально-клиническое исследование)

005002023

Шакмаков Алексей Анатольевич

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ КРНОДЕНЕРВАЦИЯ МАТКИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

2 4 НОЯ 2011

Уфа 2011

005002023

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития РФ», «Лаборатории медицинских материалов и криотехнологии» Института физики металлов Уральского отделения Российской Академии Наук.

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор Кулавский Василий Агеевич

Научный консультант - лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук профессор Козлов Виктор Андреевич

Официальные оппоненты:

д.м.н. профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович,

д.м.н. Пушкарев Василий Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Защита диссертации состоится «_»_2011 года в 10.00

часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

М.М. Валеев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хронических тазовых болей (ХТБ) в гинекологической практике объясняется высокой частотой встречаемости синдрома, тяжестью его проявлений, трудностями диагностики и лечения.

Часть акушеров-гинекологов относят к ХТБ боли имеющие циклический характер - связанные с менструальным циклом - дисменорею [Марторано Дж., Морган М., Фраер У., 1998], другие включают циклические и ациклические боли, продолжающиеся более 6 месяцев [Lampe A. et al., 2000; Aboseif S. et al., 2002; Campbell F., Collett B.J. 1994]. Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов Великобритании относит к хронической тазовой боли «периодическую или постоянную боль в нижней части живота и в области таза, которая беспокоит пациентку не менее 6 месяцев, не связана с беременностью и не ограничивается исключительно менструальным периодом либо половым актом» [Zondervan К. и соавт., 2001]. Наконец, некоторые авторы связывают ХТБ с неопределенным началом и отсутствием морфологических изменений [Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003]. Основными критериями ХТБ являются локализация, длительность боли, ее влияние на бытовую и трудовою активность больного [Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007].

При ХТБ отмечается не только боль, страдает общее состояние. Отмечается резкая слабость, тошнота, рвота, обмороки и другие вегетативные и эмоциональные расстройства, повышение температуры тела и ознобы. Возникают депрессивные и неврозоподобные состояния, теряется трудоспособность [Bodden H.R., Kuppers V., 1999; Майоров В.М., 2000; Zondervan К.Т., 2001; Heyman J., 2006].

По данным отечественных и зарубежных авторов 30% обращений женщин к акушеру-гинекологу связано с упорными болями в области малого таза [Yen S.C., 1999; Савицкий Г.А., 2000; Zondervan К.Т., 2005].

Применяющееся консервативное лечение оказывается неэффективным у 30 - 75% больных [Furniss L.D., 1982; Круглова О.В., 2003, 2005; Г.А. Савицкий, 2003]. В этих случаях ставится вопрос об операции.

При обнаружении органической патологии вопрос о виде вмешательства решается относительно просто. Предложено множество операций, вплоть до гистерэктомии, по принципу «нет органа - нет боли», приводящие к необратимым последствиям [Воробш В.Д., 2001; Оразмурадов A.A. и др., 2007]. При ХТБ (40 - 60% женщин, страдающих болями) патологический очаг обнаружить доступными методами не удается [Kephart

W., 1999, Cheong Y., 2006]. Этой группе пациенток, наиболее сложной в тактическом отношении и посвящена наша работа.

У этих больных применяются операции, направленные на денервацию тазовых органов. Одной из таких операций является пресакральная неврэктомия. При этом производится удаление всей пресакральной клетчатки [Cotte G., 1925]. После этой операции часто отмечаются постневрэктомические нарушения функции тазовых органов (запоры до 37%), сексуальная дисфункция [Candiani G., 1992]. Также применяется операция парацервикальной денервации через задний свод влагалища, путем его вскрытия. Пересекаются крестцово-маточные связки с проходящими в них нервами [Дойле, 1955]. В современных условиях крестцово-маточные связки пересекают лапароскопически (операция LUNA).

При операциях Дойле и LUNA разрушается фиксирующий аппарат матки, что само по себе может явиться причиной болевого синдрома. Некоторые авторы отмечают отсутствие эффекта в 57% случаев [T. Gurgan и соавт., 1992].

Отсюда становится ясна необходимость разработки и внедрения новых, более эффективных, менее травматичных и простых в исполнении способов оперативно лечения.

В последние десятилетия в клинике, в частности в хирургии, применяются криотехнологии с использованием «сверхнизких» температур (от -160 до -196 °С). В отличии от применяемых ранее методов криотерапии с температурами не ниже - 70°С, использование сверхнизких температур сопровождается выраженным обезболивающим, кровеостанавливающим и иммуностимулирующим эффектом. Принципиально по-иному происходит восстановление тканей, не наблюдается отторжения, идет постепенное замещение, в основном органоспецифически [Дорохов С.Д. 2009; Коченов В.И.,2009].

В 1988 году И.В. Козлов предложил эффективный оригинальный способ выполнения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В основе его лежит более высокая чувствительность нервной ткани к холодовому воздействию. На этом же принципе в дальнейшем В.А. Козловым были разработаны поясничная и грудная криоденервация при сосудистых заболеваниях нижних и верхних конечностей, криоденервация кишечника при непроходимости.

При криовоздействии не рассекаются ткани, не накладываются зажимы и не лигируются сосуды. Операции малотравматичны, занимают 5-7 минут, просты в исполнении.

Предпосылками для применения криоденервации при лечении синдрома ХТБ послужили анатомические особенности расположения нервного сплетения Франкерхаузера в доступной для криовоздействия области - заднем своде влагалища, а также огромный опыт криоденерваций клиники хирургических болезней лечебно-профилактического факультета УГМА (более 1000 успешных операций). Этому и посвящено данное исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения женщин с хроническими тазовыми болями, не связанными с выраженными органическими изменениями, путем разработки и применения эффективной, малотравматичной и простой в исполнении технологии криоденервации матки.

Задачи исследования

1.В эксперименте на животных определить параметры криовоздействия на матку и ее связки, при которых достигается стойкая денервация матки без выраженных морфологических и функциональных нарушений в окружающих тканях.

2. Разработать и применить в клинике технику операции и инструментарий для криоденервации матки в области крестцово-маточных связок и заднего свода влагалища без его вскрытия.

3. Оценить эффективность разработанной технологии у пациенток с хронической тазовой болью.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые в эксперименте установлены изменения в тканях матки и ее связочном аппарате в зависимости от параметров криовоздействия. Определены параметры, вызывающие стойкую избирательную деиннервацию матки без выраженных изменений в наиболее функционально значимых тканях - миометрии и эндометрии.

Впервые для лечения пациенток с хронической тазовой болью разработана и применена технология трансвагинальной криоденервации матки (ТКДМ), купирующая или уменьшающая болевой синдром и повышающая качество жизни.

Новизна предлагаемой операции подтверждена патентом РФ № 2265414 от 10.12.2005 года. «Способ хирургического лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии».

Практическая значимость работы

Разработана и применена на практике новая методика хирургического лечения хронических тазовых болей у женщин, которая достаточно эффективна, малотравматична и проста в исполнении. Операция

производится без рассечения тканей, лигирования сосудов, в области заднего свода влагалища, занимает 5-7 минут, не требует обезболивания (исключает риск анестезии), может выполняться в любом гинекологическом отделении и в женской консультации. Ее применение позволяет улучшить результаты лечения многочисленной группы пациенток с ХТБ.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты диссертационной работы и способ криохирургического лечения женщин, больных ХТБ внедрены в работу акушерско-гинекологической службы МУ ЦГБ № 20 г. Екатеринбурга и внесены в методику преподавания кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Апробация работы

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003), 15-м Всемирном конгрессе Международного общества криохирургии (Санкт-Петербург, 2009), 37-м Международном Съезде Японского Общества Низкотемпературной Медицины (Токио, Одайба, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в иностранной печати, 3 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК. На способ операции получен патент РФ «Способ хирургического лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии» № 2265414 от 10.12.2005 года.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 231 источник, в том числе 88 отечественных и 143 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В эксперименте установлено, что нервная ткань матки и ее связочного аппарата обладают большей чувствительностью к криовоздействию, чем окружающие ткани, что при определенных параметрах позволяет добиться стойкой деиннервации без выраженных изменений в функционально важных тканях.

2. Предложенная технология криовоздействия на задний свод влагалища и крестцово-маточные связки является малотравматичным, технически

простым и безопасным способом лечения хронической тазовой боли у женщин.

3. Клиническая эффективность предложенного метода лечения проявляется исчезновением или уменьшением основного проявления ХТБ -болевого синдрома.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Диссертационная работа носит экспериментально-клинический характер. Необходимые параметры криовоздействия для разработки методики криодеиннервации, были получены в результате эксперимента на 40 белых беспородных крысах. Исследование проводилось на базе Лаборатории биохимии и морфологии ГУ «Институт иммунологии и морфологии» УрО РАН (заведующая лабораторией к.м.н. Медведева С.Ю.).

При исследовании соблюдались правила утвержденные Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных». Криовоздействие в эксперименте выполнялось при постоянной температуре

- 170 "С и изменяемой экспозиции 2, 6 и 8 секунд.

Под эфирным наркозом проводилось чревосечение и воздействие на матку и ее брыжейку криодеструктором. Животных выводили из опыта на 1-е, 7-е и 14-е сутки после операции. Изучено 420 гистологических препаратов матки и связок с окраской гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону

- Вейгерту и Суданом В.

В зависимости от экспозиции животные были распределены на группы (таб.1).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по группам

Группа Экспозиция (сек.). п ..-....■■.......

I 2 10

II ...... 6" 10

III 8 10

IV (группа сравнения) Без воздействия 10

В IV группе животных криовоздействие не проводилось, было выполнено чревосечение с последующим ушиванием брюшной стенки.

Технология (инструментарий, параметры воздействия, техника выполнения) трансвагинальной криоденервации матки (ТКДМ) разработана в Лаборатории медицинских материалов и криотехнологии Института физики

металлов УрО РАН и на аутопсии. В последующем операция применена в клинике.

В клинике нами проведено рандомизированное контролируемое проспективное исследование у 147 женщин (средний возраст 27+5,7 лет). Пациентки с ХТБ были разделены на клинические группы:

I группа - 56 пациенток, которым была выполнена ТКДМ, с длительными ХТБ (возраст - 26,3±4,2 года), у которых в анамнезе отсутствовало указание на наличие хронического воспалительного процесса внутренних половых органов и уже проведенное ранее консервативное лечение оказалось неэффективным.

II группа - 31 женщина, прооперированная по поводу ХТБ методом ТКДМ (возраст - 26,9+3,0 года) в анамнезе у которых отмечался хронический аднексит (сальпингоофорит). Эти пациентки также ранее консервативно пролечены. Воспалительный процесс был купирован, но боли сохранялись.

III группа (контрольная) - 30 женщин (возраст - 26,6±3,9 года) с ХТБ, так же как и предыдущие группы ранее безуспешно пролеченные консервативно. Им повторно проведена консервативная терапия с учетом современных рекомендаций. Применялись нестероидные противовоспалительные и спазмолитические средства, комбинированные оральные контрацептивы, прогестины (нимесулид, диклофенак, кетанов, баралгин, спазмалган, дюфастон, мерсилон, новинет, регулон, седативные препараты).

IV группу составили 30 практически здоровых женщин (возраст -25,4+3,6 года), давших согласие на обследование, у которых отсутствовал болевой синдром.

Обследование и диспансерное наблюдение за женщинами осуществлялось в условиях гинекологического отделения и женской консультации МУ ЦГБ № 20 г. Екатеринбурга, согласно приказам Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и № 808-н от 02.10.2009г. «Об утверждении оказания акушерско-гинекологической помощи». Всем женщинам проводилось обследование по Четырехсоставной Визуально-аналоговой Шкале Боли (Quadruple Visual Analogue Scale), модифицированной шкале Гамильтона (HDRS), уровню онкомаркера СА-125. Все исследования проводились при обращении, через 1 и 6 месяцев после операции или начала консервативного лечения. Часть пациенток были обследованы через 3 года после лечения.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере в программе DIAGNOST и Microsoft Excel. Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше 0,05. Проводился корреляционный анализ полученных данных, вычислялся коэффициент парной линейной корреляции.

Результаты собственных исследований В брыжейке матки на первые сутки после криовоздействия в 1-ой группе животных (экспозиция 2 сек.) жировой ткани брыжейки изменений не отмечено. В прослойках соединительной ткани очаговые некрозы с разрушением стенок капилляров, сохранением целостности венул и артериол. Очаговая деструкция нервных волокон. При экспозиции 6 секунд отмечались, в отличие от 1-й группы, очаговые некрозы жировой ткани (стеатонекроз). Очаговые некрозы в соединительнотканных прослойках были более выражены, чем при меньшей экспозиции, что выражалось в мукоидном набухании коллагеновых волокон, фрагментации и набухании эластических волокон, нервные волокна были некротизированы с сохранением единичных структур периневрия. В Ш-й группе (экспозиция 8 сек.) некрозы, как в жировой, так и в соединительной ткани были обширнее, определялись периваскулярные лимфоидные инфильтраты с примесью гранулоцитарных лейкоцитов и тучных клеток. Структуры нервного волокна были фрагментированы по всей площади криовоздействия и подвергались глыбчатому распаду (рис. 1).

Рис. 1. Матка крысы Ш-й группы с экспозицией 8 сек. на 1-е сутки. Ув. 1x300. Глыбчатыйраспад нервных волокон брыжейки.

В периметрии и серозном покрове матки на первые сутки при экспозиции 2 сек. (I группа) изменения аналогичны изменениям в брыжейке. В связи с меньшим количеством жировой ткани преобладают признаки экссудативной реакции: полнокровные сосуды с капилляростазом и

лейкостазом, в части сосудов определяется лейкодиапедез, в перифокальной области обнаруживается отек, деструкция нервных волокон с очаговым сохранением структур периневрия. Повреждений мезотелия серозной оболочки не обнаружено. Во П-й группе (6 сек.) объем и степень структурных изменений в соединительной ткани был больше по сравнению с предыдущей группой. Наблюдался некроз нервных волокон с сохранением единичных структур периневрия. В Ш-й группе к описанной картине добавлялись периваскулярные лимфоидные инфильтраты с примесью гранулоцитарных лейкоцитов и тучных клеток. Нервные волокна были фрагментированы и подвергались распаду во всех полях зрения.

В сосудистом слое у животных 1-й группы наблюдались нарушение микроциркуляции, в мелких сосудах капилляростаз. Крупные артериолы сохраняли структурную целостность. Были умеренные признаки отека в интерстиции. Частичная очаговая деструкция нервного волокна. Во П-й группе (6 сек.) наблюдалось также развитие в части сосудов сладж-синдрома и периваскулярной клеточной реакции, выраженные признаки отека в интерстиции, более выраженная деструкция нервного волокна. В Ш-й группе дополнительно наблюдалась периваскулярная клеточная реакция. При этом разрушение нервного волокна были в виде фрагментации на больших участках, чем при экспозиции в 6 секунд.

' ШЩ

Рис. 2. Матка крысы. Экспозиция 2 сек. на 1-е сутки Ув. 1x300. Явления очаговой миомаляции дезориентации и фрагментации нервных волокон в наружном слое миометрия.

В наружном слое миометрия у животных с экспозицией 2 сек. развивался умеренно выраженный интерстициальный отек и клеточная реакция, которая выражалась миграцией полиморфноядерных лейкоцитов. Определялась очаговая миомаляция гладкомышечных клеток, очаговая фрагментация миелиновых оболочек нервных волокон (рис. 2).

Во П-й группе в эндомизии определялся выраженный отек с миграцией полиморфноядерных лимфоцитов как в первой группе. Определялась на небольших участках очаговая миомаляция, развитие интерстициального отека, без клеточной экссудативной реакции. Нервные волокна с очаговым лизисом эндоневрия. Периневрий был сохранен на отдельных участках. В Ш-й группе очаги миомаляции более выражены, чем во второй группе. Нервные волокна с разрушенным эндоневрием и периневрием.

Во внутреннем слое миометрия в 1-й группе структурных изменений обнаружено не было, во П-й группе на небольших участках очаговая миомаляция гладкомышечных клеток, развитие интерстициального отека, без клеточной экссудативной реакции. Отдельные участки нервного волокна с очаговым лизисом эндоневрия и периневрия. В Ш-й группе животных (8 сек.) изменения мало отличались от предыдущей группы. На отдельных участках экссудация сопровождалась клеточной реакцией. В эндометрии во всех группах животных изменений не было выявлено.

Таким образом, нами было установлено, что через одни сутки после криовоздействия во всех экспериментальных группах животных развиваются структурные изменения в тканях брыжейки, периметрия и миометрия матки, которые зависят от экспозиции. Изменения были более выражены в нервной ткани. Структурные изменения мелких сосудов и нервных волокон в брыжейке, периметрии и сосудистом слое были более выражены в группе животных с экспозицией в 8 секунд. При этом не происходило грубых некротических изменений в миометрии и эндометрии. Сохранялась целостность органа.

На 7-е сутки после криовоздействия при гистологическом исследовании были обнаружены признаки регенерации поврежденных структур. Степень их зависела от времени экспозиции. Воздействие в течение 8 сек. приводило к выраженным структурным изменениям нервного волокна, и на 7-е сутки мы не наблюдали процессов полноценного его восстановления. Восстановление окружающих тканей (миометрия и сосудов) шло быстрее, и было, в основном, органоспецифическим без грубых рубцовых изменений.

В брыжейке матки в 1-й группы животных на 14-е сутки после криовоздействия процессы регенерации были близки к своему завершению. В жировой ткани изменений не наблюдалось. В соединительной ткани сохранялись нарушения со стороны сосудов микроциркуляции только в виде расширения просвета сосудов и очагового полнокровия. Умеренно выраженный интерстициальный отек. Отдельные очаги некроза в брыжейке

на данном сроке были замещены рыхлой соединительной тканью, в которой определялись фибробласты в состоянии выраженной функциональной активности, что косвенно говорит о том, что формирования грубой рубцовой ткани не происходило. Были видны формирующиеся и сформированные коллагеновые волокна. Регенерация нервного волокна с пролиферацией шванновских клеток, но полноценного осевого цилиндра не формировалось.

Во П-й группе (экспозиция 6 сек.) в жировой ткани брыжейки наблюдалось замещение участков некроза рыхлой соединительной тканью. В соединительнотканных прослойках сохранялось полнокровие сосудов с отдельными очагами сладж-синдрома. Ангиогенез в стадии заверщения. Грубых рубцовых изменений не наблюдалось. В области бывших некротических изменений рыхлая соединительная ткань. Нервные волокна в периваскулярной области в большинстве случаев не определялись.

При экспозиции 8 сек. (Ш-я группа) в жировой ткани изменения были аналогичны. В соединительнотканных прослойках в части сосудов микроциркуляции обнаруживались признаки сладж-синдрома, расширение просвета сосудов, дистрофические изменения клеток эндотелия. Формировались капилляры и сосуды синусоидального типа. Очаги некроза был замещены рыхлой соединительной тканью без формирования грубых рубцов. Структур нервных волокон обнаружено не было.

В периметрии картина восстановительных процессов была сходна с тканями брыжейки. Различия между группами заключались в степени регенерации нервного волокна: в 1-й группе отмечались признаки регенерации в виде пролиферации шванновских клеток, миелинизации нервных волокон. Элементы же эндоневрия и периневрия определялись фрагментарно; во П-й группе в интерстициальной ткани обнаруживались лишь отдельные фрагменты нервных волокон с признаками пролиферации шванновских клеток: в Ш-й группе нервные волокна сохраняли признаки деструкции в виде фрагментации с дистрофическими изменениями шванновских клеток и нарушенной структурой эндоневрия.

В сосудистом слое 1-й группы микрососуды были в завершающей стадии ангиогенеза. В интерстиции сохранялись минимальные признаки отека. Со стороны нервного волокна отмечались признаки регенерации в виде пролиферации шванновских клеток, выраженной миелинизации нервных волокон. Во П-й группе периваскулярно определялись очаги фиброза с рыхлой соединительной тканью. Наблюдалось восстановление микроциркуляции при фрагментации нервных волокон. При экспозиции в 8 сек. в сосудах микроциркуляции обнаруживались очаги ангиогенеза,

скопления пролиферирующих фибробластов периваскулярно. Нервные волокна были фрагментированы без признаков восстановления.

В наружном слое миометрия структурных изменений пучков мышечных волокон в 1-й группе обнаружено не было за исключением небольших участков гиперплазии миоцитов. В эндомизии отдельные очаги ангиогенеза. В нервном волокне завершение этапа миелинизации. Во П-й группе в структурах эндомизия отмечалось небольшое разрастание коллагеновых волокон без грубых рубцовых изменений. Мышечные волокна восстанавливались в основной массе за счет гипертрофии лейомиоцитов. В нервной ткани очаги склероза периневрия и фрагментация нервного волокна. В Ш-й группе в эндомизии определялись очаги рыхлой соединительной ткани с прорастанием капилляров из сосудистой оболочки. Восстановление основной массы миометрия происходило путем гипертрофии лейомиоцитов. В структурах нервного волокна определялись очаги склероза в периневрии и эндоневрии, что приводило к атрофии осевого цилиндра, либо резкому уменьшению его диаметра. Наблюдались также участки варикозного утолщения нервного волокна (рис. 3).

Во внутреннем слое миометрия при экспозиции 2 сек. (1-я группа) изменений не было, во П-й и Ш-й группах они были минимальными и схожими (Восстановление мышечных волокон без формирования соединительнотканного рубца). В нервной ткани процессы миелинизации наблюдались на отдельных участках, отсутствовал осевой цилиндр. В эндометрии изменений не было.

Рис. 3. Матка крысы Ш-й группы на 14-е сутки Ув. 1x300. Отсутствие нервных волокон в брыжейке, их дезориентация в периметрии, варикозное утолщение нервных волокон в миометрии. Нормальная структура внутреннего слоя миометрия и эндометрия.

Регенеративные процессы на 14-е сутки имели следующие особенности: в нервной ткани при экспозициях 6 и 8 сек. регенерация не происходила, при экспозиции в 2 сек. она была неполноценна.

Восстановление соединительнотканных структур всех слоев шли без формирования грубого рубца за счет рыхлой соединительной ткани. В сосудистых структурах, в основном, завешались процессы полноценного ангиогенеза. Миометрий восстанавливался за счет активности кадмиальных клеток с формированием лейомиоцитов. Ни в одном случае не происходило перфорации органа.

В результате были определены параметры (экспозиция 8 сек. при температуре - 170 °С), при которых в тканях матки и ее связок происходила стойкая денервация без выраженных изменений в окружающих тканях. Восстановление структур функционально важных тканей происходило в основном органоспецифически.

Две особи после криовоздействия с экспозицией 8 сек. не были выведены из опыта, а на 21-е сутки помещены в виварий. Обе особи в дальнейшем принесли потомство.

Для разработки техники операции криоденервации матки нами проведены исследования в секционной на 10 трупах женщин разного возраста и телосложения.

Операция легко выполнима при лапаротомном и лапароскопическом доступе, но еще менее травматичным и простым является криовоздействие через задний свод влагалища, где расположена большая часть нервных волокон, обеспечивающих проведение болевого импульса (сплетение Франкерхаузера). В области прикрепления крестцово-маточных связок к матке их отделяет от влагалища только слой слизистой оболочки и соединительная ткань. При транспозиции шейки матки кпереди этот слой плотно прижимается к месту прикрепления связок криодеструктором, утончается и ишемизируется, что обеспечивает лучшую теплопроводность.

Рис. 4. Форма рабочего наконечника для криовоздействия.

С учетом данных эксперимента на животных и исследования в секционной, нами разработан и изготовлен инструментарий (рис. 4) и техника операции.

Техника трансвагинальной криоденервации матки (рис. 5).

1. Шейка матки обнажается в зеркалах и отводится за заднюю губу пулевыми щипцами кпереди и кверху.

2. Аппликатор криодеструктора, охлажденный до - 170°С накладывается на задний свод влагалища с экспозицией 8 секунд.

Чтобы не происходило прилипание к тканям и травма их при извлечении криодеструктора, последний извлекается после включения отогревателя. Если отогревателя нет, то после вливания в зону операции физраствора.

Рис. 5. Техника операции трансвагинальной криоденерваг^и матки.

В дальнейшем метод был применен в клинической практике. Клинические группы больных ХТБ по длительности заболевания, выраженности симптомов, клинико-функциональным характеристикам исходно значительно отличались от группы здоровых и были сопоставимы между собой. Так суммарный показатель уровня боли у здоровых приближался к нулю, а в группах с ХТБ его значение было от 12,9 + 3,0 до 13,5 + 3,2. Различия между больными ХТБ и здоровыми статистически достоверны, между группами больных достоверных различий нет. Исходный показатель суммарной оценки по шкале Гамильтона у группы здоровых был 4,3 + 1,6, а в 1-й, П-й и Ш-й группах у больных с ХТБ колебался от 14,1 +4,8 до 17,2 + 4,2. Разница со здоровыми была статистически достоверна.

На всем протяжении наблюдения статистически достоверных изменений общеклинических анализов во всех трех группах не было зафиксировано.

Динамика болевых ощущений оценивалась по шкале (ЗУАБ. Уровень боли оценивался как средний уровень боли, боль наилучшие моменты жизни,

боль в наихудшие моменты жизни. Рассчитывалась в итоге суммарная оценка боли.

Таблица 2

Суммарный показатель уровня боли

Боль до Боль через Боль через Снижение

Группа лечения в 1 мес. 6 мес. боли через

баллах в баллах в баллах 6 мес. в (%)

I Оперированные

женщины с' О Ю М ЮМТ ! 2,87±3.01 5.57+1.74 (р<0,01) 3.3.4+1,1 1 (р<0,01) ■ / " 74%

II Оперированные

женщины с наличием 13,5±3,22 9,54+2,17 6,1±1,72 54,8 %

ВЗОМТ в анамнезе (р<0,01) (р<0,01)

(п=31)

III Женщины лечившиеся 13.16±2,97 10,№1.40 7,85±1,97 40,3%

<1X0,05) (р<0,05>

конссрвяшшю<»- <>

Положительная динамика выявлена во всех клинических группах, при этом наилучшие результаты отмечены у женщин после ТКДМ с отсутствием ВЗОМТ в анамнезе (табл. 2). Так, суммарный показатель боли снизился у женщин 1-й группы с 12,87 при обращении до 9,54 через 1 месяц и до 3,33 через 6 месяцев после операции.

Во И-й группе после операции соответственно с 13,5 до 9,54 и до 6,1. В Ш-й (контрольной) группе в процессе консервативного лечения показатели были худшими: 13,6; 10,67 и 7,85 соответственно.

Исследование по шкале «Депрессивное настроение» НОЯБ выявило следующие различия (табл. 3). Депрессивное настроение статистически достоверно снизилось у пациенток 1-й группы с 1,72 баллов до 0,64 (на 64%). В контрольной группе только на 30% с 1,24 до 0,86 за 6 месяцев лечения. Существенных изменений после ТКДМ в группе пациенток с наличием в анамнезе ВЗОМТ не произошло.

Таблица 3

Динамика проявлений депрессии по шкале «депрессивное настроение»

Группа Показатель до лечения в баллах Показатель через 1 мес. в баллах Показатель через 6 мес. в баллах Снижение показателя через 6 мес. в (%) от исходного

ВЗОМТ вЦ|мшзе {п=56) 1,72+0,78 0,88+0 1 (р<0.05) 0.62+0,53 (р<0,05) 64%

II Оперированные женщины с наличием ВЗОМТ в анамнезе (п=31) 1,16+1,08 1,53+0,68 (р<0,05) 1,07+0,37 (р<0,05) 5,6%

ü -К ш ш t «емявшн о р!: вно(п-30) 1,24±1.01 0.97±0,86 (1X0,05) 0,86+0,73 (р<0,05> 30%

Существенное влияние оказало лечение на желудочно-кишечные симптомы депрессии. Оценка пациентками проявлений желудочно-кишечных симптомов депрессии (табл. 4) после ТКДМ по шкале Гамильтона значительно и статистически достоверно отличается в лучшую сторону у всех пациенток 1-й и П-й групп по сравнению с контрольной группой, лечившихся консервативно.

Таблица 4

Динамика проявления желудочно-кишечных симптомов депрессии

rui'ü-.'u H'iOMi i ■ - ■ -■ 0,86+0,45 ' 0.52+0,29 (1X0,05) 0,50+0,24 <р<0.051 §31! 42%

II Оперированные женщины с наличием ВЗОМТ в анамнезе (п=31) 0,91±0,76 0,88+0,40 (р>0,05) 0,81+0,45 (р>0,05) 11%

III ННИНННННН 1.10Л« '■иым "

0.75±0,59

««г л:рватиьно 1 п=30) <р<0.05) Ф-1',05) ОВЫНКШЛШО

Так этот показатель снижается за 6 месяцев в 1-й группе на 42% (р < 0,05), во П-й на 11% (р > 0,05), в то же время в Ш-й (контрольной группе) он резко повышается на 64% (р < 0,05).

По всем остальным 14 шкалам опросника Гамильтона получены статистически достоверные результаты, говорящие о более выраженном снижении депрессивной самооценки женщинами I группы после операции ТКДМ по сравнению с лечившимися консервативно. Результаты депрессивной самооценки женщин с ХТБ с указанием на ВЗОМТ в анамнезе после операции по сравнению с исходными данными практически не изменились. В контрольной группе отмечается некоторое улучшение.

Такая же тенденция наблюдается при рассмотрении суммарного показателя депрессии (табл. 5). У женщин 1-й группы без ВЗОМТ в прошлом он снизился за время наблюдения с 17,19+4,24 балла перед операцией, до 11,10+3,36 балла через 1 месяц. Затем, спустя 6 месяцев было отмечено снижение до 9,03+3,05 балла. То есть на 47,5 % (р < 0,05).

Таблица 5

Суммарная оценка уровня депрессии

отсутствием ВЗОМТ в анамнезе .<¿1111 17.ННД24 11.10+? 6 (¡к0,05) ' 9.03+3,05 5 Ср<(М>5)

II Оперированные женщины с наличием ВЗОМТ в анамнезе (п=31) 14,10+4,75 15,93+3.1 л (р>0,05) 13,91+3,07 (р>0,05) 1,3%

мыс,у ■ИМИ! (р<0,05) (р<0.05) 13«

Во II группе пациенток с воспалительными заболеваниями в анамнезе существенных изменений не произошло. При поступлении уровень показателя составил 14,10+4,75 балла, затем через месяц было отмечено увеличение его значения до 15,93+3,65 балла и только через 6 месяцев вновь было выявлено его уменьшение до 13,91+3,07 балла (р > 0,05). У пациенток контрольной группы (лечившихся консервативно) было зафиксировано уменьшение суммарного показателя в начальный срок исследования с 15,13+4,53 балла при поступлении до 13,28+4,21 балла через 1 месяц (на 13 %). Спустя 6 месяцев его уровень оставался прежним, составив 13,17+4,01 балла.

Таким образом, трансвагинальная криоденервация матки при оценке основного показателя тяжести ХТБ (выраженности болей по QVAS) дает значительно лучшие результаты чем консервативное лечение.

ТКДМ при оценке депрессивных проявления по шкале Гамильтона наиболее эффективна у женщин I группы. Во II группе изменений не происходит. Незначительное улучшение отмечается в III группе. В то же время при консервативном лечении происходит значительное статистически достоверное ухудшение проявлений желудочно-кишечных симптомов депрессии. У прооперированных женщин этот показатель улучшается.

У женщин с ХТБ в I группе (без ВЗОМТ в анамнезе) наблюдалось статистически достоверное уменьшение содержания онкомаркера СА-125 в сыворотке крови на 31% после операции ТКДМ. В группе женщин с указанием на ВЗОМТ в прошлом проведенное лечение не оказало существенного влияния на содержание онкомаркера СА-125 в сыворотке крови. В контрольной группе (III) за 6 месяцев проводимого лечения уровень онкомаркера СА-125 практически не изменился.

Что касается переносимости лечения пациентками, то можно отметить, что в контрольной группе практически у всех женщин были жалобы, связанные с проводимым лечением, так 83,3 % пациенток отметили появление отсутствовавших ранее периодических тянущих болей в эпигастрии и снижение аппетита, 60,0 % - тошноту в течение дня, 13,3 % -рвоту после приема назначаемых лекарственных средств. В то же время среди пациенток, перенесших операцию, не было отмечено каких-либо нежелательных явлений, связанных с проведенным лечением, субъективно все пациентки перенесли хирургическое вмешательство хорошо.

Эффект оперативного вмешательства достаточно выраженный и длительный. При обследовании 54 женщин через 3 года после трансвагинальной криоденервации матки 30 человек (70%) жалоб не предъявляли, у остальных периодически возникали боли в области малого таза, которые не требовали приема обезболивающих средств. Никто из пациенток не предъявлял жалоб на диспареунию. Все 54 женщины после ТКДМ отметили повышение либидо и сексуальной активности. У 17 пациенток, не пользующихся контрацепцией, наступила беременность, которая закончилась родами у 9 и абортами у 7 пациенток, у одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 6-7 нед. Из 11 пациенток, получавших консервативное лечение ХТБ, через 3 года -9 были вынуждены принимать обезболивающие препараты регулярно. Беременность наступила за это время у двоих, закончилась родами у одной и поздним выкидышем у другой пациентки.

Итак, ХТБ представляет собой медико-социальную проблему, влияет как на физическую, так и на психоэмоциональную жизнь женщины. Неэффективность консервативного лечения данной патологии требует использования хирургических методов. Но и методы хирургического лечения ХТБ зачастую неэффективны, сложны и вызывают ряд осложнений.

В эксперименте разработан новый метод криовоздействия на матку и ее связки, вызывающий ее стойкую денервацию при отсутствии функционально значимых изменений в окружающих тканях.

На основании этого была создана технология трансвагинальной криоденервации матки - ТКДМ (патент РФ № 2265414 10.12.2005 года), которую мы применили в клинике у 87 больных для лечения ХТБ. Операция проводится через задний свод влагалища, при этом не производится рассечения тканей, перевязка сосудов, по продолжительности занимает 5-7 минут. При выполнении операции и после нее мы не наблюдали каких-либо осложнений. По травматичности, простоте исполнения ТКДМ нельзя даже сравнивать с традиционными операциями по денервации [Lichten Е.М., 1987; Perry С.Р., 2000; Quinn М„ 2004; Лунько Т.А., 2004; Ищен-ко А.И., Абдуллаева У.А., 2005; Оразмурадов A.A., 2007]. Она легко выполнима акушером-гинекологом любой квалификации. Специальной подготовки к ТКДМ и обезболивания во время ее проведения не требуется. Все женщины хорошо перенесли вмешательство.

При сравнении полученных данных по эффективности ТКДМ с результатами традиционных операций при ХТБ, приведенными в литературе (операции Коте, Дойле, LUNA и их модификации) [Redwine D.B., 1987; Lichten Е.М., 1987; Howard F.M., 2000], можно утверждать о большей ее результативности. Инвазивность же ТКДМ вообще несопоставима с существующими операциями, ее можно сравнить только с консервативными методами лечения, которые она также превосходит по эффективности.

Выводы

1. В эксперименте криовоздействие с параметрами t = - 170°С и экспозицией 8 сек., приводит к стойкой денервации без функционально значимых изменений в тканях матки.

2. Разработанная технология лечения женщин, страдающих синдромом хронических тазовых болей - операция трансвагинальной криоденервации матки, значительно менее травматична, чем общепринятые хирургические методы денервации. Она занимает 5-7 минут, не требует рассечения тканей, лигирования сосудов и анестезии.

3. Применение трансвагинальной криоденервации матки приводит к купированию либо значительному уменьшению болевого синдрома у

женщин, страдающих хроническими тазовыми болями, не связанными с грубой органической патологией, определяемого по визуально-аналоговой шкале у всех прооперированных больных, значительно превосходя по данному показателю традиционную консервативную терапию хронических тазовых болей в 1,4-1,8 раза.

4. Трансвагинальная криоденервация матки статистически достоверно повышает качество жизни у пациенток с хроническими тазовыми болями при отсутствии воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе, снижая проявления депрессии по шкале Гамильтона и превосходя результаты консервативного лечения 3,7 раза (47,5 и 13% соответственно). В группе женщин с хроническими тазовыми болями и наличием в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза статистически достоверных изменений не происходит.

5. Трансвагинальная криоденервация матки является безопасной, эффективной, малотравматичной и простой в исполнении операцией. Она может быть выполнена в любом гинекологическом стационаре и в женской консультации при синдроме хронических тазовых болей.

Практические рекомендации

1.При безуспешности консервативного лечения хронических тазовых болей и отсутствии органических изменений, объясняющих наличие болевого синдрома, может быть использована операция трансвагинальной криоденервации матки.

2. Предварительно должно быть проведено полное обследование согласно приказам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и № 808-н от 02.10.2009 г. «Об утверждении оказания акушерско-гинекологической помощи». Следует исключить беременность, наличие злокачественных опухолей половых органов, наличия обострения воспалительных заболеваний органов малого таза.

3. Для выполнения операции необходима специальная аппаратура: криодеструкторы, работающие на жидком азоте. Рабочие параметры инструмента должны соответствовать диапазону температур на рабочей части от -170 до -180 °С. Должна быть обеспечена возможность быстрого отогрева инструмента с помощью встроенного отогревателя либо путем подачи теплого физраствора в зону воздействия. В обезболивании женщины не нуждаются. Из отечественной аппаратуры данным параметрам соответствуют криодеструкторы Крио-01 («Еламед») и Крио-иней.

4. В зеркалах после фиксации и тракции шейки матки кпереди деструктор устанавливается в заднем своде влагалища на область прикрепления крестцово-маточных связок к матке. Температура воздействия -170 °С, экспозиция 8 секунд. Деструктор плотно прижимается к области воздействия и извлекается после отогревания рабочей части. По окончании вмешательства и наблюдения в течение 1 часа, женщина может быть отпущена домой. После операции рекомендован половой покой на 3 недели.

5. Вмешательство может проводиться амбулаторно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Шакмаков A.A. Новый малотравматичный метод криоденервации крестцово-маточных связок при лечении болевого синдрома в гинекологии / В.А. Козлов, В.И. Коновалов, A.A. Шакмаков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». Екатеринбург, 2003. С. 76 - 81.

2. Шакмаков A.A. Метод криохирургического лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии /

B.А. Козлов, A.A. Шакмаков, В.О. Ильюк // Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного общества криохирургии. СПб., 2009. С. 129.

3. Шакмаков A.A. Новые технологии в оперативном лечении миомы матки / В.А. Козлов, В.О. Ильюк, A.A. Шакмаков // Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного общества криохирургии. СПб., 2009.

C. 99.

4. Шакмаков A.A. Трансвагинальная криоденервация матки -новый эффективный метод лечения хронической тазовой боли / В.А. Козлов, A.A. Шакмаков, A.M. Якушев, СЛ. Мансурова, Е.А. Ян // Вестник Уральской Академической медицинской науки. Екатеринбург, 2011. №1, С. 82-84.

5. Шакмаков A.A. Новая эффективная криогенная технология лечения хронической тазовой боли у женщин // Уральский Медицинский журнал. 2011. № 4. С. 81 - 87.

6. Шакмаков A.A., Медведева С.Ю. Устойчивость тканей матки к криовоздействию // Уральский Медицинский журнал. 2011. № 4. С. 95 -99.

7. Shakmakov A.A. Transvaginal uterus cryodenervation under the pelvic pains / Kozlov V.A., Kulavskiy V.A., Shakmakov A.A. //Low temperature medicine. 2010.36(2): p. 33-34.

8. Патент на изобретение № 2265414. Авторы: Козлов В.А., Шакмаков A.A., Бабушкин Д.А., Коновалов В.И. «Способ хирургического лечения

хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии». 10.12.2005. Приоритет 25 декабря 2002.

Шакмаков Алексей Анатольевич

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ КРИОДЕНЕРВАЦНЯ МАТКИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.11.2011. Формат 60x84/16 Бумага офсетная . Гарнитура «Times New Roman» Печать на ризографе Усл.печл. 1.44 . Тираж 100 экз. Заказ № 144 Отпечатано в типографии ИП Оленев В.А. Свид.Сер. 66 № 005801145 г. Екатеринбург, ул. Крауля 8

Оглавление диссертации Шакмаков, Алексей Анатольевич :: 2011 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

У ЖЕНЩИН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и патогенез хронической тазовой боли у женщин

1.2. Современные принципы лечения хронической тазовой боли

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика криовоздействия на матку и ее связки в эксперименте

2.2. Клинические методы исследования

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ

ГЛАВА IV. РАЗРАБОТКА МЕТОДА ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ КРИОДЕНЕРВАЦИИ МАТКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

4.1. Определение параметров криовоздействия на животных

4.2. Разработка инструментария и методики выполнения трансвагинальной криоденервации матки на аутопсии

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ КРИОДЕНЕРВАЦИИ МАТКИ

5.1. Динамика снижения боли в процессе лечения

5.2. Изменение проявлений депрессии и некоторых лабораторных показателей в процессе лечения

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шакмаков, Алексей Анатольевич, автореферат

Часть акушеров-гинекологов к ХТБ относят боли имеющие циклический характер - связанные с менструальным циклом - дисменорею [62], другие включают циклические и ациклические боли, продолжающиеся более 6 месяцев [89, 109, 152, 153, 221]. Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов Великобритании относит к хронической тазовой боли «периодическую или постоянную боль в нижней части живота и в области таза, которая беспокоит пациентку не менее 6 месяцев, не связана с беременностью и не ограничивается исключительно менструальным периодом либо половым актом» [229]. Наконец третьи связывают ХТБ с неопределенным началом и отсутствием морфологических изменений [79].

При ХТБ отмечается не только боль, страдает общее состояние. Отмечается резкая слабость, тошнота, рвота, обмороки и другие вегетативные и эмоциональные расстройства, повышение температуры тела и ознобы [44, 45, 214]. Возникают депрессивные и неврозоподобные состояния, теряется трудоспособность [57, 58, 102, 229].

По данным отечественных и зарубежных авторов около 30% обращений женщин к акушеру-гинекологу связано с упорными болями в области малого таза [75, 225, 231].

Только ХТБ в форме дисменореи в США приводит к потере 600 млн. рабочих часов в год. В Англии приблизительно из 6,8 млн. женщин с дисменореей 2,6 млн. также теряют трудоспособность [44, 45, 46, 47, 48]. Как видим ХТБ это частое и тяжело протекающее заболевание.

Применяющееся консервативное лечение оказывается неэффективным у 30 - 75% больных [38, 39, 75, 123]. В этих случаях ставится вопрос об оперативном лечении.

При обнаружении органической патологии вопрос о виде операции решается относительно просто [16, 65, 75]. Значительно сложнее решить вопрос тактики, когда не удается выяснить причину ХТБ [146]. В таких случаях применяются операции, направленные на денервацию. Именно этой, наиболее сложной группе больных посвящено наше исследование.

G. Cotte в 1925 году предложена пресакральная неврэктомия (ПСН) -удаление всей пресакральной клетчатки. Вмешательство очень травматично, вызывает нарушение функции тазовых органов [104]. Дойле в 1955 году предложил денервацию матки при ХТБ путем пересечения крестцово-маточных связок через задний свод влагалища. В настоящее время пересечение крестцово-маточных связок производится лапароскопически (операция LUNA) [44]. При операциях Дойле и LUNA разрушается фиксирующий аппарат матки, что само по себе может явиться причиной болевого синдрома. Некоторые авторы отмечают отсутствие эффекта в 57% случаев [131]. Отсюда ясна необходимость разработки и внедрения новых, более эффективных, менее травматичных и простых в исполнении способов оперативно лечения.

В последние десятилетия в клинике, в частности в хирургии, применяются криотехнологии с использованием «сверхнизких» температур (от -160 до -196 °С). В отличии от применяемых ранее методов криотерапии с температурами не ниже - 70 °С, использование сверхнизких температур сопровождается выраженным обезболивающим, кровеостанавливающим и иммуностимулирующим действием. Принципиально по-иному происходит восстановление тканей, не наблюдается отторжения, идет постепенное замещение, в основном органоспецифическим [22, 34]. В 1988 году И.В. Козлов предложил эффективный оригинальный способ выполнения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В основе его лежит более высокая чувствительность нервной ткани к холодовому воздействию. На этом же принципе в дальнейшем

В.А. Козловым были разработаны поясничная и грудная криоденервация при сосудистых заболеваниях нижних и верхних конечностей, криоденервация кишечника при непроходимости. В настоящее время имеется опыт более 1000 успешных операций по криоденервации.

Учитывая достоинства использования криовоздействия в хирургии, мы решили разработать на этой основе технологию криохирургического лечения хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин. Этому и посвящена наша работа.

Цель исследования

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных определить параметры криовоздействия на матку и ее связки, при которых достигается стойкая денервация матки без выраженных морфологических и функциональных нарушений в окружающих тканях.

2. Разработать и применить в клинике технику операции и инструментарий для криодеиннервации матки в области крестцово-маточных связок и заднего свода влагалища без его вскрытия.

3. Оценить эффективность разработанной технологии у пациенток с хронической тазовой болью.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые установлены изменения в тканях матки и ее связочного аппарата в зависимости от параметров криовоздействия. Определены параметры, вызывающие стойкую избирательную деиннервацию без выраженных изменений в наиболее функционально значимых тканях -миометрии и эндометрии.

Новизна предлагаемой операции подтверждена патентом РФ № 2265414 от 10.12.2005 года.

Практическая значимость

Разработана и применена на практике новая методика хирургического лечения ХТБ, которая достаточно эффективна, малотравматична и проста в исполнении. Производится без рассечения тканей, лигирования сосудов, в области заднего свода влагалища, занимает 5-7 минут, не требует обезболивания (исключает риск анестезии), может выполняться в любом гинекологическом отделении и в женской консультации. Ее применение позволяет улучшить результаты лечения многочисленной группы пациенток с ХТБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003), 15-м Всемирном конгрессе Международного Общества Криохирургии (Санкт-Петербург, 2009), 37-м Международном Съезде Японского Общества Низкотемпературной Медицины (Токио, Одайба, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в иностранной печати, 3 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК. На способ операции получен патент РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Предложенная технология криовоздействия на задний свод влагалища и крестцово-маточные связки является малотравматичным, технически простым и безопасным способом лечения хронической тазовой боли у женщин.

Заключение диссертационного исследования на тему "Трансвагинальная криоденервация матки в лечении хронических тазовых болей (экспериментально-клиническое исследование)"

выводы

1. В эксперименте криовоздействие с параметрами г = -170 °С и экспозицией 8 сек., приводит к стойкой денервации без функционально значимых изменений в тканях матки.

2. Разработанная технология лечения женщин, страдающих хроническими тазовыми болями - операция трансвагинальной криоденервации матки (ТКДМ), значительно менее травматична, чем общепринятые хирургические методы денервации. Она занимает 5 -7 минут, не требует рассечения тканей, лигирования сосудов и анестезии.

3. Применение ТКДМ приводит к купированию либо значительному уменьшению болевого синдрома у женщин, страдающих хроническими тазовыми болями, не связанными с грубой органической патологией, определяемого по визуально-аналоговой шкале С)УА8 у всех прооперированных больных, значительно превосходя по данному показателю традиционную консервативную терапию хронических тазовых болей в 1,4 - 1,8 раза.

4. ТКДМ статистически достоверно повышает качество жизни у пациенток с ХТБ при отсутствии ВЗОМТ в анамнезе, снижая проявления депрессии по шкале Гамильтона и превосходя результаты консервативного лечения 3,7 раза (47,5 и 13% соответственно). В группе женщин с хроническими тазовыми болями и наличием в анамнезе ВЗОМТ статистически достоверных изменений не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При безуспешности консервативного лечения ХТБ и отсутствии органических изменений, объясняющих наличие болевого синдрома, может быть использована операция ТКДМ.

-170 °С, экспозиция 8 секунд. Деструктор плотно прижимается к области воздействия и извлекается после отогревания рабочей части. По окончании вмешательства и наблюдения в течение 1 часа, женщина может быть отпущена домой. После операции рекомендован половой покой на 3 недели.

5. Вмешательство может проводиться амбулаторно.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шакмаков, Алексей Анатольевич

1. Адамян, Л.В., Кулаков, В.И. Эндометриозы. М.: Медицина, 1998. -320 с.

2. Айламазян, Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов. СПб., 1997. -493 с.

3. Аккер, Л.В., Неймарк, А.И. Синдром хронических тазовых болей в урогинекологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 240 с.

4. Багин, В.Н., Харламова, Е.А., Гаджимурадова, Д.Г., Ордиянц, И.М. Факторы риска развития синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». 2007. - № 5. - С. 271-274.

5. Багин, В.Н. Диагностика и лечение синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями гениталий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 23 с.

6. Баскаков, П.М., Л1твшов, В.В., Хомуленко, I.A. Використання декапептилу 3,75 у комплекс! реабЬптацшних заход1в теля лапароскошчного лшування ендометрюзу // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя. 1999. - № 5. - С. 120-121.

7. Безбах, И.В., Кузовлев, О.П. Применение структурно-резонансной терапии в восстановительном лечении хронического сальпингоофорита // Материалы Международного конгресса «Здравница-2006». Сочи, 2006. -С. 60.

8. Безнощенко, Г.Б. Неоперативная гинекология. М.: Медицинская книга, 2001.-392 с.

9. Белова, А.Н, Крупин, В.Н. Хроническая тазовая боль. М.: Антидор, 2007. 572 с.

10. Будрик, В.В. Физические основы криометодов в медицине // Медицинская криология. Вып. 5. Сборник научных трудов под ред. Д.м.н. Коченова В.И. Н. Новгород. 2004. С. 35-101.

11. Бурлев, В.А., Волков, Н.И., Стыгар, Д.А. Значение факторов роста в патогенезе эндометриоза // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.- 1999. -№ 1.-С. 51-56.

12. Венцювський, Б.М., Жегулович, В.Г., Яроцький, M.G. Оперативш ендоскошчш втручання на органах малого таза у жшок // Одеський мед. журн. 2001. - № 2. - С. 39-40.

13. Виноградов, O.A. Возможности применения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при лечении больных с острыми язвами и синдром Маллори-Вейса, осложненными кровотечением // Автореферат дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2008. - 28 с.

14. Виноградская, М.В., Кузнецова, Н.Л., Козлов, В.А. Лечение контрактуры Дюпюитрена методом криодесимпатизации ладонной артерии // Медицинская криология. Вып. 6. Н. Новгород. 2006. С. 150 — 152.

15. Волянська, А.Г., Лунько, Т.А. Лапароскошя в д1агностищ i лжуванш хворих i3 синдромом хрошчних тазових бол1в // Одес. мед. журнал. 2001.- № 2. С. 57-59.

16. Воробш, В.Д., Сшжко, Т.Б., Босацький, Я.В. Лапароскошчне лшування доброяюсних новоутворень яечниюв у жшок репродуктивного вшу // 36. наук, праць асощацп акушер1в пнеколопв Украши. К.: Фешкс, 2001. -С.110-111.

17. Гаев, A.B., Кузнецова, Н.Л. Применение жидкого азота в лечении больных с хроническими язвами нижней конечности // Медицинская криология. Вып. 6. Н. Новгород. 2006. С. 102 - 103.

18. Галкин, Е.В., Гранова, Л.С., Наумова, Е.Б. Рентгеноэндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. - № 5. -С. 51-59.

19. Гладчук, 1.3. Лапароскогична консервативна х1рурпя та Золадекс (Zeneca) в лшуванш нешидних хворих з ендометрюзом III, 1У стадп // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя. 1999.- № 1.-С. 104-106.

20. Дамиров, М.М. Криогенный метод лечения заболеваний шейки матки // Медицинская криология. Вып. 5.Сборник научных трудов; под ред. д.м.н. Коченова В.И. Н.Новгород, 2004,- С. 290 - 317.

21. Дамиров, М.М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. М. ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. - 176 с.

22. Дамиров, М.М., Заборский В.М. Современные технологии криогенного лечения гинекологических заболеваний. Пособие для врачей .М, 2008,- 39 с.

23. Дюкова Г.М. Современные представления о применении транквилизаторов. Депрессия в неврологии. Антидепрессанты и транквилизаторы. М.: Сервье, 2003. - 248 с.

24. Запорожан, В.М. Ендоскошчна х1рурпя в гшекологй' // Журн. АМН УкраТни. 1999. - № 5 (1). - С. 44-52.

25. Золотко, Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Издательство «Медицина». М., 1967. - 514 с.

26. Ищенко, А.И., Абдуллаева, У.А. Патент РФ № 2261066, 27.09.2005. «Способ хирургического лечения хронических тазовых болей в гинекологии».

27. Кандель, Э.И. Криохирургия. М., 1974. - 324 с.

28. Качалина, Т.С., Коченов, В.И., Цыбусов, С.Н., Ваганова, С.Е. Казанский медицинский журнал, 2008-N 1- С. 61-62.

29. Козлов, В.А., Макарочкин, А.Г., Медведева, С.Ю., Макарян, A.A. Возможности стимуляции защитных сил организма при криовоздействии на кожу // Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного Общества криохирургии. СПб. 2009. - С. 112-113.

30. Козлов, В.А., Макарочкин, А.Г., Медведева, С.Ю. Морфологическое обоснование применения различных эффектов криовоздействия вклинической практике // Медицинская криология. Вып. 6. Н. Новгород. 2006. - С. 52 -58.

31. Комкова, Т.Б. Применение криохирургии для лечения хронического болевого панкреатита // Клиническая хирургия. 1987. № 11. - С. 24 - 26.

32. Коновалов, В.И., Орлов, Е.Ю., Шакмаков, A.A., Янчук, Т.В. Применение БУСЕРЕЛИНА в комплексной реабилитации больных эндометриозом // Материалы конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». М., 2002 . - С. 12.

33. Корхов, В.В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов. СПб.: Специальная литература, 1996. - 173 с.

34. Коченов, В.И. Криохирургическая профилактическая онкология.-Н. Новгород, 2000. 56 с.

35. Кривенко, Н.В., Кузнецова, Н.Л./ Экономические аспекты применения криотехнологий // Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного Общества криохирургии. СПб. 2009. С. 109 - 110.

36. Круглова, О.В., Шатунова, Е.П. Состояние мышечных и связочных структур таза при гинекологических заболеваниях // Тез. докл. научно-практ. конференции, посвященой 125-летию Дорожной клинической больницы. Самара, 2003. - С. 19-20.

37. Круглова, О.В., Девликамова, Ф.И., Буюклян, Т.Е. Методы мануальной терапии миофасциального болевого синдрома у больных с гинекологической патологией // Вертеброневрология. 2005. - № 3—4. - С. 50-54.

38. Круглова, О.В. Анатомо-топографические предпосылки и патогенетические аспекты возникновения миофасциального болевого синдрома у больных с гинекологической патологией // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - № 2. - С. 99-104.

39. Круглова, О.В., Девликамова, Ф.И., Буюклян, Т.Е. Мануальная терапия миофасциально-связочного синдрома у больных с хронической гинекологической патологией в стадии ремиссии // Мануальная терапия. -2006.-№ 1 (21).-С. 58-62.

40. Круглова, О.В., Кухнина, Т.М. Комплексная терапия мышечно-тонических и вегетативно-ирритативных синдромов у нейрогинеколо-гических больных: Методические рекомендации. Самара, 2000. - 48 с.

41. Кузнецова, H.JI., Крупаткин, А.И., Савкин, А.Н., Елфимов, П.В., и др. К механизмам функциональной криомедицины. // Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного Общества криохирургии. СПб. 2009.-С. 110-111.

42. Кулаков, В.И., Адамян, Л.В., Мынбаев, O.A. Оперативная гинекология хирургические энергии. - М., 2004. - 567 с.

43. Кулаков, В.И., Адамян, Л.В. Дискуссионные вопросы современной гинекологии // Материалы международного конгресса по эндометриозу. -М., 1996.-С. 17-30.

44. Кулаков, В.И., Голубев, В.А. Основные направления научных исследований по акушерству в 90-е годы // Акуш. и гинекол. 1995. - № 2. -С. 3-5.

45. Кулаков, В.И., Голубев, В.А. Роль новых технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии // Акуш. и гинекол. 1999. - № 2. - С. 3-6.

46. Кулаков, В.И., Селезнева, Н.Д, Краснопольский, В.И. Оперативная гинекология. Руководство. М.: Медицина, 1990. -230 с.

47. Куршев, В.А. Клинические аспекты диагностики хронической боли // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1993. - Т. 93. -№2. - С.76-78.

48. Лунько, Т.А., Кожаков, В.Л., Голубенко, М.Ю. Лапароскошя в лшуванш хворих 13 синдромом хрошчного тазового болю, асоцшованого \з спайкового процесом оргашв малого тазу // Одес. мед. журн. 2003. -№ 4. - С.67-69.

49. Лунько, Т.А., Волянская, А.Г. Роль гистероскопии в диагностике и лечении больных с бесплодием // IV Всеукрашсько1 конференцп з гшеколопчно1 ендоскош1. Свропейська школа з пнеколопчно"1 ендоскопп: Тез. доп. Одеса, 2003. - С. 90.

50. Майоров, М. В. Применение НПВС в гинекологической практике // Провизор,— 2001.— № 23.— С. 40-41.

51. Майоров, М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.— 2001.— № 18.— С. 25-28.

52. Майоров, М.В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.— 2001.— № 13.— С. 38-39.

53. Майоров, М.В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор,— 2000.— № 16,— С. 26-27.

54. Майоров, M.B. Эндометриоз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Медицина. 2000. - № 1. - С. 9-14.

55. Макарочкин, А.Г., Козлов, В.А., Чернядьев, A.B., Чернядьев, С.А. Криоденервация тонкой кишки в лечении острой кишечной непроходимости // Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного Общества криохирургии. СПб. 2009. С. 114 -114.

56. Малевич, К.И., Русакевич, П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск: Вышейшая школа, 1994.-368 с.

57. Манухин, И.Б., Тумилович, Л.Г., Геворкян М.А. и др. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: МИА, 2010 - 280 с.

58. Марторано, Дж., Морган, М., Фраер У. Предменструальный синдром.— СПб: Комплект, 1998 218 с.

59. Медицинская криология /Сб. науч. трудов к 40-летию криодеструк-ции с использованием жидкого азота и специальных устройств; под ред. В.И. Коченова Н. Новгород, 2001. - 210 с.

60. Мосолов, С.Н. Основы психофармакологии. М. 1996. - 288 с.

61. Оразмурадов, A.A., Чвардов, В.И., Багин, В.Н., Апресян, C.B. Дифференциальная диагностика и лечение тазовых болей после гистерэктомии // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». 2007. - № 5. - С.247-252.

62. Пауэрстейн, К. Дж. Гинекологические нарушения. М.: Медицина, 1985,- 166 с.

63. Подзолкова, Н.М., Глазкова, О.Л. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М. 2003. - 448 с.

64. Подчуфарова, Е.В., Яхно, H.H. Хроническая боль патогенез, клиника, лечение. (Учебное пособие для врачей). М.: ООО «АМА-ПРЕСС», 2009. - 84 с.

65. Проскурякова, О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // Допплерография в гинекологии;под ред. Зыкина, Б.И., Медведева, М.В. 1-е издание. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000. - С.133-144.

66. Прохоров, Г.Г. Основы криохирургии (обзор истории и современного состояния проблемы) // Медицинская криология. Вып. 5. -Н. Новгород. 2004. С. 171 - 186.

67. Прушинскас, Ю., Мекене, Р., Чепулис, В. Из опыта амбулаторного криолечения заболеваний шейки матки // Медицинская криология. Вып. 7. Сборник научных трудов; под ред. д.м.н. Коченова В.И. Н. Новгород, 2009. С. 158- 162.

68. Птуха, Т.П. Материалы Всесоюзной конференции «Развитие и применение криогенной техники в медицине».- М., 1980. 112 с.

69. Рихард, М., Лакритц, Пауль, К. Вайнберг. Гинекологические нарушения // под ред. К. Дж. Пауэрстейна. М., 1985. - 258 с.

70. Рымашевский, Н.В., Маркина, В.В., Волков, А.Е. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 2000. - 164 с.

71. Савицкий, Г.А., Иванова, Р.Д., Щеглов, И.Ю, Попов, П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб.: ЭЛБИ, 2000.- 144 с.

72. Серов, В.Н., Прилепская, В.Н., Пшеничникова, Т.Я. и др. Практическое руководство по эндокринной гинекологии. М.: Русфармамед, 1995.-427 с.

73. Серова, Т.А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.- 131 с.

74. Таразов, П.Г., Рыжков, В.К., Прозоровский, К.В. и др. Чрес-катетерная эмболизация при хроническом болевом синдроме, вызванном варикозным расширением овариальных вен // Акушерство и гинекология. 1995. - № 4. - С. 48-50.

75. Татарчук, Т.Ф., Сольский, Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). Киев, 2003 - 300 с.

76. Тащиев, Р.К. Криохирургия при билобарных множественных метастазах в печени // Медицинская криология. Вып. 7. Сборник научных трудов под ред. д.м.н. Коченова В.И. Н. Новгород, 2009. - С. 167 - 177.

77. Тейлор, Р.Б. Трудный диагноз. Т. 1. М.: Билик, 1993. - С. 169— 192.

78. Хамассон, Жан-Поль. Криохирургия. Состояние и перспективы. -Бюллетень МИХ. 2001. - № 4. с. 34-37.

79. Хворостов, Е.Д. Использование низких температур при селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: дис. . д-ра мед. наук / Е.Д. Хворостов. Харьков, 1989.-384 с.

80. Хирш, Х.А., Кезер, О., Икле, Ф.А. Оперативная гинекология: пер. с англ / под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР - Медицина, 1999. - 1200 с.

81. Якушин, М.А., Герасимов, A.B., Багин, В.Н. Использование препарата алфлутоп в лечении рефлекторных проявлений остеохондроза // Журн. Альманах клинической медицины. 2005. - Т. 8. - № 3 - С. 147-150.

82. Якушина, Т.И., Якушин, М.А., Багин, В.Н. Использование хондропротекторов для лечения и профилактики неврологических проявлений остеохондроза у пожилых людей // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12. - № 9. - С. 73-75.

83. Aboseif S., Tamaddon К., Chalfin S. et al. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction // Urology. 2002. -Vol. 60. - P. 52-56.

84. Albert H. Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol. 20. - P. 216-225.

85. Almeida O.D.Jr., Val-Gallas J.M. Office microlaparoscopy under local anesthesia in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998. - Vol. 5. - P. 407-410.

86. Bak A.P., Drogendijk A.C., Voitus van Hamme J.W.E. et al. Chronic pelvic pain and neurotic behavior // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1990. -Vol. 11.-P. 29-35.

87. Barbalias G.A., Liatsikos E.N., Athanasopoulos A., Nikiforidis G. Interstitial cystitis: bladder training with intravesical oxybutynin // J. Urol. -2000.- Vol. 163.-P. 1818-1822.

88. Barber J. Incorporating hypnosis in the management of chronic pain // Barber J., Adrian С/, (eds.). Psychological Approaches in the Management of Pain. New York: Brunner / Mazel. - 1982. - P. 60-83.

89. Barbieri R.L. Primary gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for suspected endometriosis:a nonsurgical approach to the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain // Am. J. Manag. Care. 1997. - Vol. 3. -P. 285-290.

90. Bazot M., Cortez A., Darai E. et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16. - P. 2427-2433.

91. Beard R.W., Highman J.H., Pearce S. et al. Diagnosis of pelvic vancosities in women with chronic pelvic pain // Lancet. 1984. - Vol. 11. -P. 946.

92. Beard R.W., Reginald P.W., Wadsworth J. Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1988.-Vol. 95.-P. 153-161.

93. Beard R.W., Kennedy R.G., Gangar K.F. Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic congestion // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991. - Vol. 98(10). - P. 988-992.

94. Beard R., Reginald P., Pearce S. Psychological and somatic factors in women with pain due to pelvic congestion // Adv. Exp. Med. Biol. 1988. -Vol. 245.-P. 413-421.

95. Bejany D.E., Politano V.A. Ileocolic neobladder in the woman with interstitial cystitis and a small contracted bladder // J. Urol. 1995. - Vol. 153. - P.42^3 .

96. Castelnuovo-Tedesco P., Krout B.M. Psychosomatic aspects of chronic pelvic pain // Psychiatry Med. 1970. - Vol. 1. - P. 109-126.

97. Chapron C., Querleu D., Bruhat M. et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13. - P. 867-872.

98. Collett B.J., Cordle C.J., Stewart C.R., Jagger C. A comparative study of women with chronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no history of pain attending general practitioners // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1998.-Vol. 105.-P. 87-92.

99. Cooper I.S, Lee A. St. J. 1961. Cryothalamectomy hypothermic congelation: A technical advance in basal ganglia surgery. Preliminary report // J. Am. Geriat. Soc. -1961 - Vol. 9 - P. 714 - 717.

100. Davies L., Ganger K., Drummond M. et al. The economic burden of intractable gynaecological pain // J. Obstet. Gynaecol. 1992. - Vol. 12. -P. 46-54.

101. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S. et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76. - P. 588-594.

102. Eccleston C., Crombez G. Pain demands attention: a cognitive-affective model of the interruptive function of pain // Psychol. Bull. 1999. -Vol. 125.-P. 356-366.

103. Ehlert U., Heim C., Hellhammer D.H. Chronic pelvic pain as a somatoform disorder // Psychother. Psychosom. 1999. - Vol. 68. - P. 87-94.

104. Elcombe S., Gath D., Day A. The psychological effects of laparoscopy on women with chronic pelvic pain // Psychol. Med. 1997. -Vol. 27.-P. 1041-1050.

105. Eskenazi B., Warner M., Bonsignore L. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76. -P. 929-935.

106. Fall M., Carlsson C.A., Erlandson B.E. Electrical stimulation in interstitial cystitis // J. Urol. 1980. - Vol. 123. - P. 192-195.

107. Fass R., Longstreth G.F., Pimentel M. Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome // Arch. Intern. Med. 2001.-Vol. 161.-P. 2081-2088.

108. Fauconnier A., Chapron C., Dubuisson J.B. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78, № 4. - P. 719-726.

109. Flor H., Fydrich T., Turk D.C. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review // Pain. 1992. - Vol. 49. - P. 221230.

110. Foong L.C., Gamble J., Sutherland I.A., Beard R.W. Altered peripheral vascular response of women with and without pelvic pain due to congestion // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 107, № 2. - P. 157-164.

111. Fordyce W.E., Fowler R.S.Jr., Lehmann J.F. et al. Operant conditioning in the treatment of chronic pain // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1973. Vol. 54. - P. 399-408.

112. Furniss L.D. Nonsteroidal anti-inflammatory agents in the treatment of primary dysmenorrheal // Clin Pharm. 1982. - Vol. 1. - P. 327-333.

113. Gambone J.C., Mittman B.S., Munro M.G. et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert panel consensus process // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78. - P. 961-972.

114. Gambone J.C., Reiter R. Nonsurgical management of chronic pelvic pain: a multidisciplinary approach // Clin. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 33. -P. 205-211.

115. Geirsson G., Wang Y.H., Lindstrom S., Fall M. Traditional acupuncture and electrical stimulation of the posterior tibial nerve. A trial inchronic interstitial cystitis // Scand. J. Urol. Nephrol. 1993. - Vol. 27. -P. 67-70.

116. Giamberardino M.A., Berkley K.J., Iezzi S. Pain threshold variations in somatic wall tissues as a function of menstrual cycle, segmental site and tissue depth in non-dysmenorrheic women, dysmenorrheic women and men // Pain. -1997.-Vol.71.-P.187-197.

117. Gidro-Frank L., Gordon T., Taylor H.C.Jr. Pelvic pain and female identity: a survey of emotional factors in 40 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. -1960. Vol. 79. - P. 1184-1202.

118. Goldstein D.P., De Cholnoky C., Emans S.J. et al. Laparoscopy in the diagnosis and management of pelvic pain in adolescents // J. Reprod. Med. -1980. Vol. 24, № 6. - P. 251-256.

119. Gross R.J., Doerr H., Caldirola D. et al. Borderline syndrome and incest in chronic pelvic pain patients // Int. J. Psychiatry Med. 1980. - Vol. 10. - P. 79-96.

120. Guo S.W., Wang Y. The prevalence of endometriosis in women with chronic pelvic pain // Gynecol. Obstet. Invest. 2006. - Vol. 62. - P. 121-130.

121. Gurel H., Gurel A. Dyspareunia, back pain and chronic pelvic pain: the importance of this pain complex in gynecological practice and its relation with grandmultiparity and pelvic relaxation // Gynecol Obstet Invest. 1999. -Vol. 48.-P. 119-122.

122. Harrop-Griffiths J., Katon W., Walker E. et al. The association between chronic pelvic pain, psychiatric diagnoses, and childhood sexual abuse // Obstet Gynecol. 1988. - Vol. 71. - P. 589-593.

123. Heim C., Ehlert U., Hanker J.P., Hellhammer D.H. Abuse-related posttraumatic stress disorder and alterations of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with chronic pelvic pain // Psychosom. Med. 1998. -Vol. 60.-P. 309-318.

124. Henry R., Patterson L., Avery N. et al. Absorption of alkalized intravesical lidocaine in normal and inflamed bladders: a simple method for improving bladder anesthesia // J. Urol. 2001. - Vol. 165. - P. 1900-1903.

125. Hodgkiss A.D., Sufraz R., Watson J.P. Psychiatric morbidity and illness behaviour in women with chronic pelvic pain // J. Psychosom. Res. -1994.-Vol. 38.-P. 3-9.

126. Howard F.M. Chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 2003. -Vol.101.-P.594-611.

127. Howard F.M. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls // Obstet. Gynecol. Surv. 1993. - Vol. 48. -P. 357-387.

128. Howard F.M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient // Clin. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 46. - P. 749-766.

129. Howard F.M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain // Ballieres Best Pract Res Clin. Obstet Gynaecol. 2000. - Vol. 14, №3. -P. 467-494.

130. Jaiwala J., Imperiale T.F., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 133. - P. 136-147.

131. Jamieson D.J., Steege J.F. The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population // Am. J. Obstet. Gynecol. -1997.-Vol. 177.-P. 1408-1412.

132. Jansen F.W., Kapiteyn K., Trimbos-Kemper T. et al. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 104. - P. 595-600.

133. Kames L.D., Rapkin A.J., Naliboff B.D. et al. Effectiveness of an interdisciplinary pain management program for the treatment of chronic pelvic pain // Pain. 1990. - Vol. 41. - P. 41-46.

134. Kennedy S.H., Moore S.J. The initial management of chronic pelvic pain. London: RCOG Press, 2005.

135. Kephart W. Evaluation of Lovelace Health Systems chronic pelvic pain protocol // Am. J. Manag. Care. 1999. - Vol. 5, Suppl. 5. - P. 309-315.

136. King P.M., Myers C.A., Ling F.W., Rosenthal R.H. Musculoskeletal factors in chronic pelvic pain // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1991. -Vol. 12.-P. 87-98.

137. Kleinhaus S., Hein K., Sheran M., Boley S.J. Laparoscopy for the diagnosis and treatment of abdominal pain in adolescent girls // Arch. Surg. -1977. Vol. 112. - P. 1178-1179.

138. Kovacs P., Gruber H., Piegger J., Bodner G. New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique //Dis. Colon Rectum. 2001.-Vol. 44.-P. 1381-1385.

139. Kuo H.C. Urodynamic results of intravesical heparin therapy for women with frequency urgency syndrome and interstitial cystitis // J. Formos Med. Assoc. 2001.-Vol. 100. - P. 309-314.

140. Kurjak A., Kupesic S. (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. The Parthenon publishing group. New York, London, 2000. -1026 p.

141. Lampe A., Solder E., Ennemoser A. et al. Chronic pelvic pain and previous sexual abuse // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96. - P. 929-933.

142. Lampe A., Doering S., Rumpold G. et al. Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events // J. Psychosom. Res. 2003. - Vol. 54. - P. 361-367.

143. Lescomb G.H., Ling F.W. Chrone pelvic pain // Med. Clin. North. Am. 1995.-Vol. 9.-P. 1411.

144. Lichten E.M., Bombard J. Surgical treatment of primary dysmenorrhea with laparoscopic uterine nerve ablation. J Reprod Med. 1987. P. 32-37.

145. Ling F.W. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study // Group. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 93. - P. 51-58.

146. Lorencatto C., Petta C.A., Navarro M.J. et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. - Vol. 85. - P. 88-92.

147. Lynch D.F.Jr. Empowering the patient: hypnosis in the management of cancer, surgical disease and chronic pain // Am. J. Clin. Hypn. 1999. -Vol. 42.-P. 122-130.

148. MacLean A.B., Stones R.W., Thornton S. Pain in obstetrics and gynecology. London: RCOG Press, 2001. - 462 p.

149. Malinak L.R., Buttram V.C.J., Elias S., Simpson J.L. Heritable aspects of endometriosis, II: clinical characteristics of familial endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. - Vol. 137. - P. 332-337.

150. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F. et al. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 87. - P. 321-327.

151. McDonald J. S. Management of chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1995. - Vol. 20. - P. 817.

152. McDonald J.S., Spigos D.G. Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95. - P. 306-309.

153. McGowan L.P., Clark-Carter D.D., Pitts M.K. Chronic pelvic pain: a meta-analytic review // Psychol. Health. 1998. - Vol. 13. - P. 937-951.

154. McMahon S.B., Dmitrieva N., Koltzenburg M. Visceral Pain // Br. J. Anaesth. 1995. - Vol. 75. - P. 132-144.

155. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. -1965. Vol. 150. - P. 971-979.

156. Milsom I., Andersch B. Effect of ibuprofen, naproxen sodium and paracetamol on intrauterine pressure and menstrual pain in dysmenorrhoea // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1984. - Vol. 91. - P. 1129-1135.

157. Moore J., Barlow D.H., Jewell D., Kennedy S.H. Do gastrointestinal symptoms vary with the menstrual cycle? // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. -Vol. 105.-P. 1322-1355.

158. Moore J., Ziebland S., Kennedy S. «People sometimes react funny if they're not told enough»: women's views about the risks of diagnostic laparoscopy // Health. Expect. 2002. - Vol. 5. - P. 302-309.

159. Moore J., Copley S., Morris J. et al . A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 20. - P. 630-634.

160. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient strategies for women with pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 186, № 5. - P. 929-937.

161. Newham A.P., Van der Spuy Z.M., Nugent F. Laparoscopic findings in women with pelvic pain // S. Afr. Med. J. 1996. - Vol. 86 (9 suppl). -P.1200-1203.

162. Nolan T.E., Metheny W.P., Smith R.P. Unrecognized association of sleep disorders and depression with chronic pelvic pain // South. Med. J. 1992. -Vol. 85.-P. 1181-1183.

163. Onwude J.L., Thornton J.G., Morley S. et al. A randomised trial of photographic reinforcement during postoperative counselling after diagnostic laparoscopy for pelvic pain // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. -Vol. 112.-P. 89-94.

164. Ozaksit G., Caglar T., Zorlu C.G. et al. Chronic pelvic pain in adolescent women: diagnostic laparoscopy and ultrasonography // J. Reprod. Med. 1995. - Vol. 7. - P. 500.

165. Palter S.F. Microlaparoscopy under local anesthesia and conscious pain mapping for the diagnosis and manage-ment of pelvic pain // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 11. - P. 387-393.

166. Parsons C.L., Dell J., Stanford E.J. et al. The prevalence of interstitial cystitis in gynecologic patients with pelvic pain, as detected by intravesical potassium sensitivity // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 187. -P. 1395-1400.

167. Perry C.P. Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7. - P. 281-287.

168. Peters A.A., Van Dorst E., Jellis B. et al. A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 77. - P. 740-774.

169. Peters A.A., Trimbos-Kemper G.C., Admiraal C., Trimbos J.B. A randomized clinical trial of the benefits of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1992.-Vol.99.-P.59-62.

170. Peveler R., Edwards J., Daddow J., Thomas E. Psychosocial factors and chronic pelvic pain: a comparison of women with endometriosis and with unexplained pain // J. Psychosom. Res. 1996. - Vol. 40. - P.305-315.

171. Porpora M.G., Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age // Fertil. Steril. 1998. - Vol.70, № 3. - P.592-594.

172. Porpora M.G., Konincks P.R., Piazze J. et al. Correlation between endometriosis and pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. -Vol. 6, № 4. - P. 429-434.

173. Prior A., Whorwell P.J., Faragher E.B. Irritable bowel syndrome in the gynecological clinic. Survey of 798 new referrals // Dig. Dis. Sci. 1989. -Vol.34. -P. 1820-1824.

174. Proctor M., Latthe P.M., Farquhar C.M. et al. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - Vol. 4. - CD001896.

175. Quinn M. Obstetric denervation gynaecological reinnervation: disruption of the inferior hypogastric plexus in childbirth as a source of gynaecological symptoms // Med Hypotheses. - 2004. - Vol. 63. - P. 390-393.

176. Rab M., Ebmer A.J., Dellon A.L. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108. - P. 1618-1623.

177. Raphael K.G., Widom C.S., Lange G. Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation // Pain. 2001. - Vol. 92. -P. 283-293.

178. Rapkin A.J., Kames L.D., Darke L.L. et al. History of physical and sexual abuse in women with chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1990. -Vol. 76. - P. 92-96.

179. Redwine D.B., Yocom L.B. A serial section study of visually normal pelvic peritoneum in patients with endometriosis // Fertil. Steril. 1987. -Vol. 48.-P. 1062.

180. Reed B.D., Haefner H.K., Punch M.R. et al. Psychosocial and sexual functioning in women with vulvodynia and chronic pelvic pain. A comparative evaluation // J. Reprod. Med. 2000. - Vol. 45. - P. 624-632.

181. Reiter R.C., Shakerin L.R., Gambone J.C., Milburn A.K. Correlation between sexual abuse and somatization in women with somatic and nonsomatic chronic pelvic pain // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 165. - P. 104-109.

182. Reiter R.C., Gambone J.C. Demographic and historic variables in women with idiopathic chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1990. -Vol. 75.-P. 428-432.

183. Renaer M. Chronic pelvic pain without obvious pathology in women. Personal observations and review of the problem // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1980. - Vol. 10. - P. 415-463.

184. Richter H.E., Holley R.L., Chandraiah S., Varner R.E. Laparoscopic and psychologic evaluation of women with chronic pelvic pain // Int. J. Psychiatry Med. 1998. - Vol. 28. - P. 243-253.

185. Robinson J.C. Chronic pelvic pain // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -1993.-Vol. 5.-P. 740-743.

186. Rosenthal R.H. Psychology of chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 20. - P. 627-642.

187. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. The Investigation and Management of Endometriosis. Guideline No. 24. London: RCOG, 2006. -P. 34- 41.

188. Rubinsky B. Cryosurgery. в книге Медицинская криология. // под ред. и пер. с англ. д.м.н. Коченова В.И. - Вып. 1. - Н. Новгород, 2001. С. 3 - 44.

189. Schei В. Psycho-social factors in pelvic pain: a controlled study of women living in physically abusive relationships // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1990.-Vol. 69.-P. 67-71.

190. Scialli A.R. Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recommendation. Pelvic Pain Expert Working Group // J. Reprod. Med. 1999.- Vol. 44. P. 945-952.

191. Selfe S.A., Matthews Z., Stones R.W. Factors influencing outcome in consultations for chronic pelvic pain // J. Womens Health. 1998. - Vol. 7. -P. 1041-1048.

192. Shaw Т.К., Watson G.M., Barnes D.G. Microwave hyperthermia in the treatment of chronic abacterial prostatitis and prostatodynia: Results of a doubleblind placebo controlled trial // J. Urol. 1993. - Vol. 149. - P. 405A.

193. Smith C.B. Chronic Pelvic Pain: Why Empathy and Listening are the Keys to Diagnosis Consultant. 1997. - Vol. 47. - P. 161-170.

194. Soysal M.E., Soysal S., Kubilay V., Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16. - P. 931-939.

195. Steege J.F., Stout A.L., Somkuti S.G. Chronic pelvic pain in women: toward an integrative model // Obstet. Gynecol. Surv. 1993. - Vol. 48. -P. 95-110.

196. Steege, J, Glob. libr. women's med., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3 843/GLOWM. 10052.

197. Stones R.W., Mountfield J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women // Cochrane Database Syst. Rev. 2000.

198. Swank D.J., Swank-Bordewijk S.C.G., Hop W.C.J. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial // Lancet. 2003. - Vol. 361. - P. 1247-1251.

199. Thornton J.G., Morley S., Lilleyman J. et al. The relationship between laparoscopic disease, pelvic pain and infertility; an unbiased assessment // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - Vol. 74. - P. 57-62.

200. Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D. et al. Relationship of sexual and physical abuse to pain description, coping, psychological distress, and health care utilization in a chronic pain sample // Clin. J. Pain. 1995. - Vol. 11.— P. 307-315.

201. Tu F.F., As-Sanie S., Steege J.F. Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic // J. Reprod. Med. 2006. - Vol. 51, № 3. - P. 185-189.

202. Van Os-Bossagh P., Pols T., Hop W.C. et al. Voiding symptoms in chronic pelvic pain (CPP) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. -Vol. 107.-P. 185-190.

203. Vercillini P., Fedele L., Arcaini L. et al. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women // J. Reprod. Med. 1989. -Vol. 34. - P. 827-830.

204. Walker E.A., Stenchever M.A. Sexual victimization and chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 20. - P. 795807.

205. Walker E., Katon W., Harrop-Griffiths J. et al. Relationship of chronic pelvic pain to psychiatric diagnoses and childhood sexual abuse // Am. J. Psychiatry. 1988. - Vol. 145. - P. 75-80.

206. Waller K.G., Shaw R.W. Endometriosis, pelvic pain, and psychological functioning // Fertil. Steril. 1995. - Vol. 63. - P. 796-800.

207. Walling M.K., Reiter R.C., O'Hara M.W. et al. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 84. - P. 193-199.

208. Walling M.K., O'Hara M.W., Reiter R.C. et al. Abuse history and chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse and psychological morbidity // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 84. - P. 200-206.

209. Wesselmann U. Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain // World J. Urol. 2001.-Vol. 19.-P. 180-185.

210. Wiener S.L. Differential diagnosis of acute pain by body region. -McGraw-Hill, Inc. 1993. -P.217-334.

211. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - Vol. 3.

212. Winkel C.A. Role of a symptom-based algorithmic approach to chronic pelvic pain // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. - Vol. 74 (suppl 1). -P. 15-20.

213. Yen S.S.C., Jaffe R.B., Barbieri R.L. Reproductive Endocrinology. -Philadelphia-Tokyo: W. B. Saunders Company, 1999. 823 p.

214. Zhang W.Y., Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a systematic review // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. -Vol. 105.-P. 780-789.

215. Zheng H., Wang S., Shang J. et al. Study on acupuncture and moxibustion therapy for female urethral syndrome // J. Tradit. Chin. Med. -1998.-Vol. 18.-P. 122-127.

216. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a nationalgeneral practice database // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol. 106. -P.1149-1155.

217. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour // Br. J. Gen. Pract. 2001. - Vol. 51. - P. 541-547.

218. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The prevalence of chronic pelvic pain in women in the United Kingdom: a systematic review // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 105. - P. 93-99.

219. Zondervan K., Barlow D.H. Epidemiology of chronic pelvic pain // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 14. - P. 403414.

Оглавление диссертации Шакмаков, Алексей Анатольевич :: 2011 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шакмаков, Алексей Анатольевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шакмаков, Алексей Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций