Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы

На правах рукописи

ДУБ Игорь Дмитриевич

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОПОТЕРИ ПРИ ТРАНСУРЕТР АЛЫ ЮЙ РЕЗЕКЦИИ ГИПЕРПЛАЗИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (клиническое и сследование)

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007 год

□ □ЗОВ юэз

003061093

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович,

- доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич.

Ведущая организация - Сашсг-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова

Защита диссертации состоится «_-> сентября 2007

года в « 13 » часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

дб)

Автореферат разослан «

>

»

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвслсе. Юрий Владимирович

Актуальность проблемы В связи со значительными демографическими изменениями, происшедшими за XX столетие, а именно с увеличением в мире числа мужчин старше 65 лет в 7 раз, а старше 85 — в 31 раз, перед мировой медицинской наукой остро встала проблема здоровья и качества жизни людей пожилого и старческого возраста Особо значимым в самочувствии пожилого мужчины, в его удовлетворенности жизнью является не осложненное мочеиспускание

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой системы у пожилых мужчин, численность которых за последние 20 лет уветичилась па 55% Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой и увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием (Лопаткин H А , 1998 г) У 50% мужчин старше 50 лет имеются симптомы, обструктивного или ирритативного характера, обусловленные ДГПЖ Около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этого заболевания (Мартов А Г и соавт, 2003, Камалов А А и соавт , 2004, Mebust W , 1997, Меапш Е et al, 1998, Madersbahex S et al, 1998, Rosette I et al, 2001) Высокая распространенность ДГПЖ y мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность проблемы лечения этой болезни

Одним из наиболее признанных во всем мире методов хирургического лечения больных ДГПЖ остается грансуретральная резекция (ТУР) гиперплазированных тканей предстательной железы (Александров В П и соавт, 1993, Новиков ИФ и соавт, 1993, 2002, Левковский НС и соавт, 1993, 2002, Мартов АГ, 1996, 2003, Doll H et al, 1994) По данным Американской урологической ассоциации за 1992-1996 год из всех хирургических и ипвазивных вмешательств по поводу ДГПЖ трансуретральная резекция выполнена у 69,2-93,3% больных

Несмотря на более чем полувековую историю развития данного метода, ему присущ ряд осложнений (Трапезникова M Ф, 1997, Винаров А 3,

Асламов А Г, 2002) Самыми частыми и наиболее опасными осложнениями трансуретральной резекции ДГГТЖ являются операционные кровотечения (Лопаткин НА и соавт, 1984, 1993, 1997, Мартов АГ, 1997, МеЫк! ¥/К, 1989)

Кровотечение в ходе трансуретральной резекции ДГПЖ и в послеоперационном периоде составл гет значительную опасность для больных По данным Портнова АС (1984) необходимость гемотрансфузий в связи с операционным и послеоперационным кровотечением при ТУР ДГПЖ составляет 13% Цариченко Д Г (2000) наблюдал ранние кровотечения в послеоперационном периоде в 3,34%, поздние в 1,67% Учваткин Г В (2002) отмечал наличие интраоперационМых кровотечений, потребовавших гемотрансфузий у 1,2% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с хроническим простатитом и 1,8% имевших ДГГТЖ без сопутствующего простатита Осложнения в виде ранних кровотечений у больных, перенесших ТУР предстательной железы (ПЖ), по данным Камалова А А (1998) составляет 3%, Левковского НС (1993) - 2-10%, Забродиной Н Б (2001) - 4,5% Лица пожилого и старческого возраста весьма чувствительны к кровопотере Поэтому всегда бьпо стремление произвести надежную остановку кровотечения

Цель исследования: улучшение результатов трансуретральной резекции предстательной железы у больных ДГПЖ на основе анализа причин интра- и послеоперационных кровотечений и совершенствование методов их профилактики, повышение эффективности лечения больных Задачи исследования:

1 Оценить объем кровопотери при ТУР в зависимости от размеров гиперплазированных тканей ПЖ, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, проводимой антибактериальной терапии, наличия эпицистостомы, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы

2 Выявить причины послеоперационных кровотечений и определить меры их профилактики

3 Разработать оптимальную методику и алгоритм ТУР гиперплазированных тканей доброкачественной гиперплазии предстательной жетезы, уменьшающие операционную кровопотерю

4 Определить место транеректальной ультразвуковой допплерографии в выборе вида и тактики лечения больного гиперплазией ГОК

5 Оптимизировать отбор больных для трансуретралыюй резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Основные положения, выносимые иа защиту:

1 Трансуретральная резекция гиперплазированных тканей у больных ДГПЖ должна выполняться у лиц, прошедших строгий отбор по сопутствующим заболеваниям, величине гиперплазированных тканей, со строгим соблюдением техники и алгоритма операции, с учетом опыта хирурга, метода обезболивания во время и после операции Эти условия позволяют снизить кровопотерю и избежать гемогрансфузий

2 Величина интра- и послеоперационной кровопотери при трансуретральной резекщн-, гиперплазированных тканей ПЖ зависит от допплерографических данных, характеризующих кровообращение ПЖ и выбранного метода резс кции и гемостаза, времени оперативного вмешательства, техники операции, величины артериального давления, длительности заболевания ДГПЖ, высоты ирригационной системы

3 Комплекс разработанных профилактических мер и алгоритм обследования и выполнения ТУР снижает кровопотерю до уровня не требующего кровевосполнения Послеоперационные кровотечения, в основном, зависят от неадекватного обезболивания, недостатков в дренировании мочевого пузыря и ухода за дренажем

Научная новизна. Изучена интра- и послеоперационная кровопотеря при ТУР гиперплазированных тканей ПЖ и ее зависимость от их величины, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей

артериального давления, методов обезболивания, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы Разработаны методы профилактики, позволяющие уменьшить частоту интра- и послеоперационных кровотечений при выполнении трансуретральной резекции ПЖ Показана целесообразность выполнения гемостаза в процессе всей операции, а не только на заключительном этапе, с использованием в большинстве случаев петли резектоскопа Доказана целесообразность применения допплерографического исследования для выявления особенностей кровоснабжения ПЖ, что позволяет предсказать операционную кровопотерю и выбрать оптимальную технику операции и гемостаза Разработан алгоритм выполнения ТУР, позволяющий сделать интра- и послеоперационную кровопотерю минимальной и избежать гемотрансфузий

Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило уточнить основные факторы, способствующие развитию кровотечений при ТУР гиперплазированных тканей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что позволяет урологам предвидеть опасности и избежать возникновения ошибок и осложнений в ходе операции Показано, что величина интра- и послеоперационной кровопотери зависит от объема гиперплазированных тканей ПЖ, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы Обоснована необходимость четкого контроля за величиной интра- и послеоперационной кровопотери Проведение допплерографического исследования в предоперационном периоде позволяет в большинстве случаев предсказать операционную кровопотерю и предпринять соответствующие меры ее профилактики Таким образом, определено место допплерографического исследования ПЖ в индивидуальном поцборе терапии больным гиперплазией ПЖ Выработаны практические рекомендации по методике выполнения ТУР гиперплазированных тканей ПЖ и гемостаза в процессе операции

Связь с планом научных исследований. Диссертационное исследование проведено в соответствии с комплексной программой для военной медицины Министерства обороны Республики Беларусь «Здоровье» (номер государственной регистрации 01 88 0018715) и с планом научно-исследовательских работ 432 главного военного клинического медицинского центра

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей урологического центра 432 главного военного клинического медицинского центра, клиники урологии Военно-медицинской академии им С М Кирова, урологического центра 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (г Санкт-Петербург) Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии ВМедА им С М Кирова (г Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции 432 ГВКМЦ «Современные технологии в хирургии» (г Минск, 2006), на межкафедралыюм заседании военно-медицинского факультета в БГМУ (г Минск, 2006) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 248 источников, в том числе 145 — на русском языке и 103 — на иностранных языках Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В основу работы легли результаты обследования и лечения 106 больных гиперплазией предстательной железы

Возраст пациентов колебался от 51 до 90 лет и в среднем составил 68,6± 4,5 лег Средняя продолжительность симптоматики заболевания 5,6±1,3 года

Диагностику заболевания производили на основе

1 Беседы с больными (выявление жалоб, анамнеза заболевания) Для объективной регистрации расстройств мочеиспускания использована анкета IPSS и вопрос об оценке качества жизни QoL Средний балл по шкале IPSS составил 21,2±4,6, по вопросу QoL — 4,6±1,3

2 Физикального обследования для объективной оценки общего состояния больного, в т ч пальцевое ректальное исследование ПЖ (размер, форма, структура)

3 Инстр} ментально-лабораторных исследований

- ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы (средний объем ПЖ 66±2,1 см3, контуры, эхоструктура - неоднородная у большинства больных (86%), форма ее роста, объгм остаточной мочи, камни мочевого пузыря - 5 (4,7%), дивертикулы мочевого пузыря — 6 (5,7%), наличие воспалительных, дистрофических изменений в мочевом пузыре - признаки цистита в стадии ремиссии в 102 (96,2%) случаях, гидронефротическая трансформация - 12 (11,1%), диагностика сопутствующих заболеваний)

- радиоизотопная ренография (исследование функционального состояния почек, объема остаточной мочи)

- экскреторная урография с нисходящей цист ографией (по показаниям) с целью более полного представления об анатомо функциональном состоянии почек, мочевыводящих путей (62,5%)

- цистоуретроскопия (уточнить состояние уретры, мочевого пузыря, характер роста ДГПЖ, определение возможности выполнения эндорезекции -16 (15%) пациентов)

исследование простато-специфического антигена (PSA) (для дифференциальной диагностики с раком ПЖ выше 4 нг/мл - полифокальная пункционная биопсия) Повышение уровня PSA в сыворотке крови отмечено у 7 (6,6%) больных

- посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (по показаниям - у 11 (10,4%) больных)

- кровоснабжение ПЖ оценивалось в режиме цветного доплеровского картирования Оценивали характер сосудистого рисунка ПЖ, ход сосудов, их количество и диаметр Количественную оценку состояния микроциркуляции в ПЖ проводили по плотности сосудистого сплетения и диаметру сосуда Качественными показателями гемодинамики были пиковая скорость кровотока, пульсационный индекс, объемный кровоток Для сравнения результатов исследования допплерографию ПЖ выполнили 20 здоровым мужчинам Допплерография ПЖ для определения кровотока и выявления его изменений в предстательной железе и окружающих ее сплетениях выполнено у 44 (41,5%) больных Диффузное или локально очаговое усиление сосудистого рисунка ПЖ, высокие скорости кровотока в артериях (более 25 см/сек), большое количество сосудов с резко склерозированными стенками указывает на возможность интраоперационного кровотечения, большую вероятность возникновения кровотечения в послеоперационном периоде

В структуре сопутствующих заболеваний преобладали заболевания сердечно — сосудистой системы (ИБС у 102 (96,2%), артериальная гипертензия у 51 (48%) пациентов), заболевания органов дыхания (хронические обструктивные заболевания легких у 6 (5,7%) больных), эндокринной системы (ожирение у 10 (9,4%), сахарный диабет у 5 (4,7%) пациентов)

Одним из объективных параметров при оценке клинического течения ДГПЖ являются показатели урофлоуметрии, особенно - максимальная объемная скорость мочеиспускания (Опт)

Перед выполнением ТУТ предстагельной железы только у 1 (0,9%) из 106 больных показатель максимальной скорости потока мочи превышал 15 мл/сек, еще у 2 (1,9%) пациентов имела место легкая степень нарушения акта мочеиспускания (ргпях составила от 11 до 15 мл/сек) У большинства больных - 95 чел (89,5%) была диагностирована средняя степень нарушения акта мочеиспускания (0шгх - от 5 до 10 мл/сек), а у 8 (7,7%) больных - тяжелая степень нарушения акта мочеиспускания (Ртах менее 5 мл/сек)

При определении показаний к тому или иному методу лечения больных ДГПЖ учитывалось количество остаточной мочи Количество остаточной мочи в мочевом пузыре перед оперативным вмешательством менее 100 мл имело 14 (13,2%) пациентов, от 101 до 120 мл - 30 (28,3%), от 121 до 150 мл - 40 (37,7%), от 151 до 170 мл - 18 (17%), от 171 до 200 мл - 4 (3,8%) пациентов

Для подтверждения наличия простатита у больных ДГПЖ было проведено морфологическое исследование резецированной во время ТУР ткани ПЖ Если на основании предоперационного клинико-лабораюрного обследования сопутствующий хронический простатит был диагностирован лишь у 22 (21,1%) из 106 пациентов, то на основании гистологического исследования удаленной ткани ПЖ - у 69 (65%) больных, что в 3 раза больше (р<0,001)

Резекцию лшершгазированных тканей ПЖ производили резектоскопом фирмы «Karl Storz», Германия Методом выбора обезболивания явилась перидуральная анестезия — у 104 (98,1%) пациентов, у 2 (1,9%) -внутривенная В качестве промывной жидкости использовали стерильную дистиллированную воду от 7,0 до 20 л, в среднем 14,6 л на операцию, скорость ирригации 250 — 300 мл/мин Высота расположения емкости промывной системы над уровнем операционного поля составляла не более 70 см

Выполнялась стандартная ТУР Время, затраченное на одну операцию, составляло от 25 до 70 мин, в среднем 40,3 мин

Из интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений наибольшую клиническую значимость представляют кровотечения Во время ТУР хирург постоянно сталкивается с интраоперационным кровотечением, начиная с первого среза Интенсивность кровотечения зависит от количества поврежденных сосудов, характера сосуда (артериальный, венозный), их диаметра, степени артериальной гипертензии Опасность интраоперационного кровотечения не только в кровопотере, так как при эндоскопическом вмешательстве обильная примесь крови в промывной жидкости значительно

ухудшает видимость операционного поля, а это в свою очередь, затрудняет остановку кровотечения, увеличивает время операции, возрастает вероятность повреждения других анатомических образований в зоне резекции При этом возрастает опасность проникновения ирригационной жидкости в кровяное русло через поврежденные сосуды

При выполнении ТУР придерживались следующей методики

- выбор режима коагулирующего тока зависит от конкретных размеров и конфигурации ДГПЖ по данным ультразвукового и допплерографическою исследования,

- резекцию гиперплазированных тканей проксимальнее семенною бугорка выполняли в самом конце операции,

- гемостаз осуществляли в ходе и в конце операции в основном петлей резектоскопа Шиповидные, роликовые коагулирующие электроды использовались редко, к исключительных случаях,

- гемостатики во время резекции не вводились,

- после отмывания резецированных кусочков и сгустков крови из мочевого пузыря при необходимости дополнительно коагулировали кровоточащие сосуды,

- после завершения операции и удаления тубуса резектоскопа по уретре проводился трехходовой катетер Фолея, по которому сразу же осуществлялась ирригация раствором фурацилина и эвакуация промывной жидкости и мочи с кровью При необходимости катетер слегка натягивали путем его фиксации к повязке, укрепленной на бедре или верхней трети голени,

- обязательный контроль над поступлением и удалением промывной жидкости,

- контроль кровопотери во время и ближайший послеоперационный период осуществлял лечащий врач

Нами была изучена зависимость величины интраоперационной кровопотери от размеров гиперплазированных тканей предстательной железы, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей

артериального давления, методов обезболивания, проводимой антибактериальной терапии, наличия эпицистостомы, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы, изменение показателей «красной» крови в послеоперационном периоде, структура ближайших послеоперационных осложнений

Операционная кровопотеря оценивалась с помощью определения концентрации гемоглобина в промывной жидкости (формула Хартунга) Величина послеоперационной кровопотери определялась на 1, 2, 3 сутки

Статистическая обработка материала выполнена с использованием критерия Стыодента на компьютере

Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а при сравнении частотных величин — х2-критерий Пирсона

Основные результаты исследования и их обсуждение

В наших наблюдениях средняя операционная кровопотеря при ТУР ДГПЖ в зависимости от отсутствия или наличия у больного эпицистостомы была приблизительно одинаковой (269,4±9,4 и 281±31,0 мл соответственно) и статистически не различалась (р>0,05)

Изучена зависимость величины кровопотери при тралсуретральной резекции от величины артериального давления пациента во время ТУР Установлено, чем выше артериальное давление, тем больше кровопотеря Так, кровопотеря у больных с систолическим артериальным давлением (САД) во время операции 150 мм рт ст и более достоверно больше, чем у пациентов с нормальными и пограничными значениями

Таким образом, показатели систолического артериального давления во время операции ТУР ПЖ до момента достижения окончательного гемостаза, один из факторов, определяющих величину операционной кровопотери (табл 1)

Таблица 1

Зависимость объема кровопотери при ТУР гиперплазированных тканей ПЖ от величины артериального давления у больного

Величина САД, Количество Средний объем

мм рт ст наблюдений кровопотери

абс % М ± ст Р

100-120 35 33 212,2 ± 38,6 -

121-150 55 51,9 270,2 ± 20,2 >0,05

151-180 16 15,1 315,4 ± 34,2 <0,05

Все больные в зависимости от объема ПЖ разделены на 4 группы (табл 2) Первую группу составили пациенты с объемом гиперплазированных тканей ПЖ до 40 см3 (37 человек), вторую группу - от 40 до 60 см3 (48 человек), третью — от 60 до80 см3 (10 человек) и четвертую — свыше 80 см3 (11 человек)

Таблица 2

Зависимость величины кровопотери при ТУР от объема

гиперплазированных тканей ПЖ

Группы больных Объем тканей ПЖ см3 Количество наблюдений Средняя величина операционной кровопотери, мл

абс % М ± ст Р

I Менее 40 37 34,9 234 ± 25,7 -

II 40-60 48 45,3 287 ± 44,7 >0,05

III 60-80 10 9,4 295 ± 41,2 >0,05

IV Более 80 11 10,4 358,2 ± 74,3 <0,05

IV группа по величине интраоперационной кровопотери статистически достоверно отличалась от 1-Ш групп отмечается неуклонный рост кровопотери с увеличением объема гиперплазированных тканей ПЖ.

Наиболее информативным из современных инструментальных методов исследования васкуляризации и гемодинамики является цветное дуплексное сканирование простаты Допплерографическое исследование выполнено 44

(41,5%) пациентам Контролем служили данные, полученные при обследовании 20 урологически здоровых пациентов в возрасте от 23 до 43 лет (средний возраст 30,3 лет)

Предоперационное обследование пациентов с использованием уретроцистоскопии, ультразвуковых, допгшерографических методов исследования позволяют выявить форму, расположение узлов ДГПЖ, количественные и качественные особенности кровоснабжения предстательной железы и дифференцированно подойти к выбору тактических приемов удаления ДГПЖ с целью наиболее быстрого прекращения кровоснабжения гиперплазированных тканей на 1 этапе резекции

В случае большой средней доли использовали метод Алькока-Флокса (в 43% случаев) Для прекращения ее кровоснабжения первоначально выполняли срезы в боковых комиссурах При этом пересекалась ветвь уретральной артерии, выходящая из боковой доли и снабжающая среднюю долю Лишенная кровоснабжения средняя доля удалялась до обнажения волокон внутреннего сфинктера последователЕ.ными удлиненными срезами, начиная с наиболее выступающей в мочевой пузырь средней части

При развитом артериальном стволе, расположенном вблизи внутреннего сфинктера, больших боковых долях, не выраженной средней доли, использовался метод Несбита (з 37% случаев) Большая часть гиперплазированной ткани боковых долей отделялась от хирургической капсулы, путем создания глубокой борозды с пересечением капсулярных сосудов Остающаяся гиперплазированная ткань быстро удаляется при небольшой кровопотере

При выраженной средней доле, прогно шруемом кровотечении из множественных капсулярных сосудов использовался метод Барнеса (в 20% случаев) Отличительной особенностью метода является последовательное полное удаление тканей каждой доли, начиная со средней

При внутрипузырной форме роста гиперплазии у 19 (43%) больных средний объем кровопотери составил 181±15,6 мл, при

преимущественном увеличении переходной зоны П>К у 13 (30%) -222,5±12,4 мл (р<0,05), у 12 (27%) пациентов со смешанной формой роста ДГПЖ кровопотеря составила 239,6±24,5 мл (р<0,05)

Таблица 3

Зависимость кровопотерн от учета кровоснабжения ПЖ по результатам допплерографии

Допплерография Количество Средний объем кровопотери

наблюдении во время операции, мл

абс % М±т Р

Выполнена 44 41,5 214,3±23,1

Не выполнена 62 58,5 317,3±62,1 <0,05

Средний объем кровопотери (табл 3) во время операции у больных, которым в предоперационном периоде была выполнена допплерографическая оценка кровообращения ПЖ, составил 214,3±23,1 мл, у больных, которым не прои ¡водилось данное исследование — 317,3±62,1 мт (р<0,05)

Таким образом, допплерографические данные позвонили достоверно снизить кровопотерю на 32,3% и избежать гемотрансфузий

Таблица 4

Зависимость объема у ровопотерл от длительности заболевания, размера ПЖ и возраста больных

Длительность заболевания, лет Количество наблюдений Средний возраст больных, лет Средний размер ПЖ Средний объем операционной кровопотери, мл

абс % М ± ст Р см"1 м ± су Р

до 1 2 1,9 61,2±0,5 <0,05 22,2±2,2 132,5±27,5 <0,05

1-3 19 17,9 б8,9±0,9 <0,05 37,7±3,2 220±20,8 <0,05

3-6 43 40,6 70,7±0,7 <0,05 46,0±2,4 253,7±30,4 <0,05

6-9 22 20,8 71,5±1,8 <0,05 53,8±3,8 274,5±37,7 <0,05

Более 10 20 18,8 74,8±2,3 <0,05 62,9±8,3 294 ± 40,5 <0,05

С увеличением длительности заболевания (табл 4) отмечено достоверное увеличение размера гиперплазии ПЖ и объема операционной кровопотери

Время оперативного вмешательства — один из факторов, определяющий величину кровопотери (табл. 5) С увеличением длительности операции достоверно повышается кровопотеря

Таблица 5

Зависимость кровопотери при ТУР от длительности операции

Длительность операции, мин Количество больных Средний объем кровопотери во время операции, мл

абс % М ± ст Р

Менее 30 28 26,4 240±11,6

30-60 55 51,9 273,2±23,2 <0,05

60-90 23 21,7 298,5±31,3 <0,05

Таблица 6

Зависимость объема кровопотери при ТУР гиперплазированных тканей ПЖ от высоты ирригационной системы

Высота Количество Средний объем кровопотери

ирригационной наблюдений во время операции, мл

системы, см абс % М ± ст Р

50 - 60 19 17,9 348 ± 23,1 -

60 - 70 82 77,4 285 ± 20,1 <0,05

70 - 80 5 4,7 244 ± 14,3 <0,05

Ирригационный резервуар (табл. 6) должен быть над уровнем мочевого пузыря не выше 70 см Более высокое положение приводит к быстрому наполнению мочевого пузыря, повышению внутрипузырного давления до значения, создающего опасность всасывания большого количества промывной жидкости через вскрытые вены Слишком низкое положение резервуара не обеспечивает отмывания поля и удаления срезанных кусочков в мочевой пузырь Расположение резервуара на высоте 70 см над уровнем мочевого

пузыря улучшало визуализацию, снижало время выполнения операции и как следствие - снижалась интраоперационная кровопотеря «ТУР-синдром» не был отмечен ни у одного больного

Рис 1 Алгоритм профилактики кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей

Наш опыт применения перидуральной анестезии при трансуретральной резекции ДГПЖ (у 98,1% пациентов) показал, что этот метод обезболивания предпочтительнее других средняя величина операционной кровопотери при применении перидуральной анестезии (249±27,9 мл) достоверно меньше

средней величины кровопотерн под внутривенной анестезией (297±37,6 мл) Кроме того, перидуральная анестезия дает возможность более активно вести больных в послеоперационном периоде, что особенно важно в пожилом возрасте для профилактики осложнений Достаточное обезболивание после операции при наличии перидурального катетера позволяет больному легко переносить пребывание уретрального катетера в мочевом пузыре, не тужится, что способствует уменьшению послеоперационной кровопотери

С целью профилактики кровопотери при выполнении ТУР гиперплазированных тканей простаты разработан алгоритм (рис 1)

Алгоритм заключался в том, что ТУР выполняли больным, имеющим объем гиперплазированных тканей не более 80 см3 Допплерографическое исследование ПЖ позволило выбрать оптимальную тактику операции и гемостаза, снизить риск интра- и послеоперационного кровотечения Длительность операции ограничивалась 1 часом Гемостаз осуществлялся по ходу вмешательства Ирригационная система рагполаг алась не выше 70 см над уровнем операционного поля Осуществлялся контроль и нормализация артериального давления Перидуральное обезболивание исключало натуживание больного во время и после операции, уменьшало кровопотерю, оптимизировало функцию дренажа Медицине «ш персонал четко следил за проходимостью катетера, периодически промывая и не допуская образованиеякровяных сгустков и переполнения мочевого пузыря

В ближайшем послеоперационном периоде отмечены осложнения у 12 (11,3%) больных При этом случаи послеоперационного кровотечения — 3 (2,8%), обострения хронического пиелонефрита - I (0,9%), острый орхоэпидидимит — 5 (4,7%), острая < ердечно-сосудистая недостаточность — 1 (0,9%), гипопластическая анемия, обусловленная раковым поражением сигмовидной кишки, с метастазами в лепсие — 1 (0,9%), отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания - 1 (0,9%), обусловленное инфильтративным ростом рака прямой кишки

Кровотечение из ложа ПЖ в раннем послеоперационном периоде было выявлено у 3 (2,8%) больных после ТУР, при этом у 2 больных оно наступило в первые послеоперационные сутки, у 1 — на вторые сутки У всех 3 больных внутрипузырное кровотечение в раннем послеоперационном периоде удалось ликвидировать постельным режимом, применением гемостатиков

При изучении динамики кровопотери в послеоперационном периоде (табл 7), выявлено, что в течение первых суток послеоперационного периода больные теряли в среднем 35,7±8,3 мл крови, в течение вторых — 18,7±12,2 мл крови, третьих - 11,9±6,8 ми Отмечено достоверное снижение суточной кровопотери в первые трое суток после операции

Таблица 7

Кровопотеря при ТУР в пос теоперационном периоде

Дни послеоперационного периода Объем послеоперационной кровопотери, мл

М ± а Р

1 35,7±8,3 -

2 18,7±12,2 <0,05

3 11,9±6,8 <0,05

Всего 69,8±9,1

Таким образом, всего за 3 дня послеоперационного периода больные теряют в среднем 69,8 ± 9,1 мл крови, что вместе с интраоперационной потерей составляет в среднем ¡41 мл

ВЫВОДЫ

1 Величина инграоперационной кровопотери колебалась в пределах от 70 до 760 мл Наиболее значимыми факторами, оказавшими достоверное влияние на величину интраоперационной кровопотери явились объем гиперплазированных тканей (при размерах железы от 60 до 80 см3 кровопотеря составила 295±41,2 мл, а при железе более 80 см3 — 358±74,3 мл), продолжительность операции, артериальное давление у больного, метод обезболивания, длительность заболевания, воспалительные процессы в предстательной железы

Наличие эпицистостомы достоверного влияния не оказывает

2 Разработанный алгоритм ТУР гиперплазированных тканей с учетом размера железы (объем гиперплазированных тканей предстательной железы не должен превышать 60-80 см3), продолжительности оперативного вмешательства (не более 60 мин), гемостаз в процессе операции, высоты расположения ирригационной системы (не выше 70 см над уровнем операционного поля), позволил избежать кровопотери, требующей восполнения, в то время как по литературным данным необходимость гемотрансфузий при ТУР составляет 8-13%

3 Проведение допплерографического исследования в предоперационном периоде позволило оценить состояние кровеносных сосудов и с достаточной степенью объективности судить о вероятности возникновения кровотечения в интра- и послеоперационном периоде, выбрать оптимальную технику операции и гемостаза, уменьшить кровопотерю на 32,3%

4 Наиболее частыми причинами послеоперационных кровотечений явились неадекватное дренирование мочевого пузыря после операции, подъем артериального давления Это заставило обратить особое внимание на функцию уретрального катетера, его периодическое промывание, нормализацию артериального давления, адекватное обезболивание

5 Трансуретральная резекция для лечения больных гиперплазией предстательной железы, выполненная опытным хирургом, по строгим показаниям, с тщательным соблюдением основных методик и алгоритма, является эффективным и экономичным методом лечения

6 Успех лечения больного с возникшим интра- и ранним послеоперационным кровотечением зависит от методично выполняемого гемостаза при проведении резекции, особенно в ходе операции, и от тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде Полноценность гемостаза во время операции во многом определяет течение послеоперационного периода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для снижения кровопотери при трансуретральной резекции пшерплазированных тканей предстательной железы целесообразно проводить тщательный отбор больных идущих на операцию Целесообразно оперировать больных с размером предстательной железы до 60-80 см3, проводить предоперационную подготовку у лиц с высокой артериальной гипертензией и ограничить продолжительность операции до 1 часа

2 Целесообразно устанавливать ирригационную систему не выше 70 см над уровнем операционного поля, что позволяет контролировать кровоточащие сосуды, своевременно по ходу операции осуществлять гемостаз, избежать значительной кровопотери и ТУР - синдрома

3 Рекомендовано гемостаз проводить не только на заключительном этапе, но и в ходе резекции гиперплазированных тканей простаты, несмотря на увеличение при этом продолжительности операции, тем самым, создавая условия для постоянного контроля за анатомо-топографическими ориентирами границ резекции и снижения кровопотери

4 Следует обращать особое внимание на функционирование мочевого катетера, периодическое отмывание мелких сгустков крови Не допускать переполнения мочевого пузыря и напряжения мышц брюшного пресса с повышением внутрибрюшного давления при мочеиспускании Обезболивание должно быть адекватным

5 В предоперационном периоде следует всем больным выполнять допплерографическое исследование предстательной железы, которое позволит выбрать оптимальную тактику операции и гемостаза, снизить риск интра- и послеоперационной кровопотери

6 Вследствие непредвиденных случайностей и просчетов могут возникнуть ситуации, приводящие к осложнениям Поэтому, выполняя трансуретральную резекцию, следует быть постоянно настороже и не поддаваться ложному чувству безопасности и кажущейся легкости выполнения операции опытным урологом

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Снижение кровопотери при трансуретральной резекции больных ДГПЖ // Вестник Российской Военно-медицинской академии №1 ч II - СПб , 2007, -С 559 (соавт С Б Петров, А И Куртов, П А Бабкин)

2 Допплерографическая оценка васкуляризации предстательной железы и профилактика кровопотери при трансуретральной резекции простаты // Медицинские новости - Минск - 2007 - № 3 - с 75-77 (в соавт С Б Петров, С С Немчанинов)

3. Алгоритм отбора больных и выполнения трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и профилактика кровопотери // Военная медицина - Минск - 2007 - 1 - с 54-57 (в соавт СБ Петров, А И Куртов)

4 Геморрагические осложнения после трансуретральной резекции простаты и открытой чреспузырной аденомэктомии // Медицинские новости - Минск - 2007 - № 4 - с 62-65 (в соавт В Н Бордаков)

Формат 60x84'/, Заказ № 516

Подписано в печать li.oi.cf

Объем 1 пл_Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

В связи со значительными демографическими изменениями, происшедшими за XX столетие, а именно с увеличением в мире числа мужчин старше 65 лет в 7 раз, а старше 85 - в 31 раз, перед мировой медицинской наукой остро встала проблема здоровья и качества жизни людей пожилого и старческого возраста. Особо значимым в самочувствии пожилого мужчины, в его удовлетворенности жизнью является неосложненное мочеиспускание.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой системы у пожилых мужчин, численность которых за последние 20 лет увеличилась на 55%. Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой и увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием (Лопаткин Н.А., 1998; Lennan В., 1990; Blomqvist P. et al., 1997). У 50% мужчин старше 50 лет имеются симптомы, обструктивного или ирритативного характера, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этого заболевания (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Камалов А.А и соавт., 2004, Mebust W., 1997; Mearini Е. et al., 1998; Madersbaher S. et al., 1998; Rosette I. et al., 2001). Высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность проблемы лечения этой болезни.

Одним из наиболее признанных во всем мире методов хирургического лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция гиперплазированных тканей предстательной железы (Александров В.П. и соавт., 1993; Абоян И.А., 1998; Новиков И.Ф. и соавт., 1993, 2002; Левковский Н.С. и соавт., 1993, 2002; Комяков Б.К. и соавт., 2002; Мартов А. Г., 1996, 2003; Doll Н. et al., 1994). По данным Американской урологической ассоциации за 1992-1996 год из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ДГГТЖ трансуретральная резекция выполнена у 69,2 — 93,3% больных.

Несмотря на более чем полувековую историю развития данного метода, ему присущ ряд осложнений (Глыбочко П.В. и соавт., 1993; Дьяконов В.П. и соавт., 1993; Забиров К.И. и соавт., 1993; Козлов В.А. и соавт., 1993; Кораев К.Н., 1993; Трапезникова М. Ф., 1997; Новиков И.Ф. и соавт., 2002; Винаров А. 3., 2002; Базаев В.В. и соавт., 2002; Павлов В.Н. и соавт., 2003; Малышев А.В. и соавт., 2004). Самыми частыми и наиболее опасными осложнениями трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются операционные кровотечения (Першин С.В. и соавт., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 1984, 1993, 1997; Мартов А.Г., 1997; Mebust W.K., 1989; Hahn R., 1990). Кровотечение в ходе трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы и в послеоперационном периоде составляет значительную опасность для больных. По литературным данным кровотечение из ложа аденомы предстательной железы встречается в 0,7-9,9%, а переливание крови в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось примерно 2-4% больным (Horminger et al., 1996).

По данным Портнова А.С. (1984) необходимость гемотрансфузий в связи с операционным и послеоперационным кровотечением при трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы составляет 13 %. Цариченко Д. Г. (2000) наблюдал ранние кровотечения в послеоперационном периоде в 3,34%, поздние в 1,67%. Учваткин Г. В. (2002) отмечал наличие интраоперационных кровотечений, потребовавших гемотрансфузий у 1,2% больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с хроническим простатитом и у 1,8%, имевших ДГПЖ без сопутствующего простатита. Осложнения в виде ранних кровотечений у больных, перенесших ТУР простаты, по данным Камалова А.А.(1998) составляет 3%, Левковского Н.С. (1993) - 2-10%; Забродиной Н.Б. (2001)

4,5%. Лица пожилого и старческого возраста весьма чувствительны к кровопотере (Земсков A.M. и соавт., 1984; Шабад A.J1. и соавт., 1987; Петровский Ю.Б., и соавт., 1990; Парушкина В.А., 1985, 1992; Корнев А.И., 1996). Поэтому всегда было стремление произвести надежную остановку кровотечения.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основе анализа интра- и послеоперационных кровотечений и совершенствование методов их профилактики, повышение эффективности лечения больных.

Задачи исследования:

1. Оценить объем кровопотери при трансуретральной резекции в зависимости от размеров гиперплазированных тканей предстательной железы, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, проводимой антибактериальной терапии, наличия эпицистостомы, длительности заболевания ДГПЖ, высоты ирригационной системы.

2. Выявить причины послеоперационных кровотечений и определить меры их профилактики.

3. Разработать оптимальную методику и алгоритм трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы, уменьшающие операционную кровопотерю.

4. Определить место трансректальной ультразвуковой допплерографии в выборе вида и тактики лечения больного гиперплазией простаты.

5. Оптимизировать отбор больных для трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трансуретральная резекция гиперплазированных тканей предстательной железы у больных ДГПЖ должна выполняться у лиц, прошедших строгий отбор по сопутствующим заболеваниям, величине гиперплазированных тканей, со строгим соблюдением техники операции, с учетом опыта хирурга, метода обезболивания во время и после операции. Эти условия позволяют снизить кровопотерю и избежать гемотрансфузий.

2. Величина интра- и послеоперационной кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы зависит от допплрографических данных, характеризующих кровоснабжение простаты и выбранного метода резекции и гемостаза, времени оперативного вмешательства, техники операции, величины артериального давления, длительности заболевания ДГПЖ, высоты ирригационной системы.

3. Комплекс разработанных профилактических мер, алгоритм обследования и выполнения ТУР снижает кровопотерю до уровня, не требующего кровевосполнения. Послеоперационное кровотечение, в основном, зависит от неадекватного обезболивания, недостатков в дренировании мочевого пузыря и ухода за дренажом.

Научная новизна.

Изучена величина интра- и послеоперационной кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей простаты и ее зависимость от объема тканей, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы. Разработаны методы профилактики, позволяющие уменьшить частоту интра- и послеоперационных кровотечений при выполнении трансуретральной резекции простаты. Показана целесообразность выполнения гемостаза в процессе всей операции, а не только на заключительном этапе, с использованием в большинстве случаев петли резектоскопа. Доказана целесообразность применения допплерографического исследования для выявления особенностей кровоснабжения простаты, что позволяет предсказать операционную кровопотерю и выбрать оптимальную технику операции и гемостаза. Разработан алгоритм выполнения ТУР, позволяющий сделать интра- и послеоперационную кровопотерю минимальной и избежать гемотрансфузий.

Практическое значение работы.

Проведенное исследование позволило уточнить основные факторы, способствующие развитию кровотечений при трансуретральной резекции тканей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что позволяет урологам предвидеть опасности и избежать возникновения ошибок и осложнений в ходе операции. Показано, что величина интра- и послеоперационной кровопотери зависит от объема гиперплазированных тканей предстательной железы, времени оперативного вмешательства, техники операции, показателей артериального давления, методов обезболивания, продолжительности симптоматики ДГПЖ, высоты ирригационной системы. Обоснована необходимость четкого контроля за величиной интра- и послеоперационной кровопотери. Проведение допплерографического исследования в предоперационном периоде позволяет в большинстве случаев предсказать операционную кровопотерю и предпринять соответствующие меры ее профилактики. Таким образом, определено место допплерографического исследования простаты в индивидуальном подборе терапии больным гиперплазией предстательной железы. Выработаны практические рекомендации по методике выполнения ТУР гиперплазированных тканей простаты и гемостаза в процессе операции.

Связь с планом научных исследований. Диссертационное исследование проведено в соответствии с комплексной программой для военной медицины Министерства обороны Республики Беларусь «Здоровье» (номер государственной регистрации 01.88.0018715) и с планом научно-исследовательских работ 432 главного военного клинического медицинского центра.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей урологического центра ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии ВМА им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции 432 ГВКМЦ «Современные технологии в хирургии» (г. Минск, 2006), на межкафедральном заседании военно-медицинского факультета в БГМУ (г. Минск, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 248 источников, в том числе 145 — на русском языке и 103 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Величина интраоперационной кровопотери колебалась в пределах от 70 до 760 мл. Наиболее значимыми факторами, оказавшими достоверное влияние на величину интраоперационной кровопотери явились: объем гиперплазированных тканей (при размерах железы от 60 до 80 см3 кровопотеря составила 295 ±41,2 7 мл, а при железе более 80 см - 358 ± 74,3 мл), продолжительность операции, артериальное давление у больного, метод обезболивания, длительность заболевания, воспалительные процессы в предстательной железы.

Наличие эпицистостомы достоверного влияния не оказывает.

2. Разработаный алгоритм ТУР гиперплазированных тканей с учетом размера железы (объем гиперплазированных тканей 7 предстательной железы не должен превышать 60 - 80 см ), продолжительности оперативного вмешательства (не более 60 мин), гемостаза в процессе операции, высоты расположения ирригационной системы (не выше 70 см над уровнем операционного поля) позволил избежать кровопотери, требующей восполнения, в то время как по литературным данным необходимость гемотрансфузий при ТУР составляет 8-13%.

3. Проведение допплерографического исследования в предоперационном периоде позволило оценить состояние кровеносных сосудов и с достаточной степенью объективности судить о возможной вероятности возникновения кровотечения в интра- и послеоперационном периоде, выбрать оптимальную технику операции и гемостаза, уменьшить кровопотери на 32,3%.

4. Наиболее частыми причинами послеоперационных кровотечений явились неадекватное дренирование мочевого пузыря после операции, подъем артериального давления. Это заставило обратить особое внимание на функцию уретрального катетера, его периодическое промывание, нормализацию артериального давления, адекватное обезболивание.

5. Трансуретральная резекция для лечения больных гиперплазией предстательной железы, выполненная опытным хирургом, по строгим показаниям, с тщательным соблюдением основных методик и алгоритма, является эффективным и экономичным методом лечения.

6. Успех лечения больного с возникшим интра- и ранним послеоперационным кровотечением зависит от методично выполняемого гемостаза при проведении резекции, особенно в ходе операции, и от тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде. Полноценность гемостаза во время операции во многом определяет течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения кровопотери при трансуретральной резекции гиперплазированных тканей предстательной железы целесообразно проводить тщательный отбор больных идущих на операцию. Целесообразно оперировать больных с размером предстательной железы до 60 - 80 см , проводить предоперационную подготовку у лиц с высокой артериальной гипертензией и ограничить продолжительность операции до 1 часа.

2. Целесообразно устанавливать ирригационную систему не выше 70 см над уровнем операционного поля, что позволяет контролировать кровоточащие сосуды, своевременно по ходу операции осуществлять гемостаз, избежать значительной кровопотери и ТУР - синдрома.

3. Рекомендовано гемостаз проводить не только на заключительном этапе, но и в ходе резекции гиперплазированных тканей простаты, несмотря на увеличение при этом продолжительности операции, тем самым, создавая условия для постоянного контроля за анатомо-топографическими ориентирами границ резекции и снижения кровопотери.

4. Следует обращать особое внимание на функционирование мочевого катетера, периодическое отмывание мелких сгустков крови. Не допускать переполнения мочевого пузыря и напряжения мышц брюшного пресса с повышением внутрибрюшного давления при мочеиспускании. Обезболивание должно быть адекватным.

5. В предоперационном периоде следует всем больным выполнять допплерографическое исследование предстательной железы, которое позволит выбрать оптимальную тактику операции и гемостаза, снизить риск интра- и послеоперационной кровопотери.

6. Вследствие непредвиденных случайностей и просчетов могут возникнуть ситуации, приводящие к осложнениям. Поэтому, выполняя трансуретральную резекцию, следует быть постоянно настороже и не поддаваться ложному чувству безопасности и кажущейся легкости выполнения операции опытным урологом.