Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Трансцеребральная СМТ-терапия в сочетании с мексидолом в восстановительном лечении цереброваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

Гущина Надежда Витальевна

Трансцеребральная СМТ-терапия в сочетании с мексидолом в восстановительном лечении цереброваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом.

14.03.11. - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ^¿п ">р">

Москва, 2012.

005042715

005042715

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

1. Главный научный сотрудник отдела восстановительной неврологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор

Горбунов Федор Евдокимович

2. Заместитель директора ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы", доктор медицинских наук, профессор

Турова Елена Арнольдовна

Официальные оппоненты:

1. Руководитель отделения физиотерапии и реабилитации Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (г. Москва) доктор медицинских наук, профессор

Герасименко Марина Юрьевна

2. Заведующий кафедрой физиотерапии ГО ДПО Российской медицинской академии последипломного образования доктор медицинских наук, профессор

Куликов Александр Генадьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России)

Защита диссертации состоится «¿^ » 2012 года в 11.30 часов

на заседании диссертационного Совета при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Автореферат разослан <р] » 2012 года

/

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время лечебным физическим факторам, характеризующимся многоуровневым полисистемным воздействием на организм, отводится достойное место в лечении многих распространенных соматических заболеваний. Большое внимание при проведении научных исследований в современной физиотерапии придается разработке импульсных, в том числе трансцеребральных воздействий, которые через центральные механизмы могут оказывать корригирующее влияние на гемодинамические, метаболические психоэмоциональные процессы в организме больного (Кончугова Т.В., 2010; Кульчицкая Д.Б.; 2010; Орехова Э.М., 2011 и др.)

Особую актуальность эти исследования приобретают при сахарном диабете (СД), осложнения которого занимают одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации населения (Дедов И.И., 2002). Социальная и медицинская значимость лечения цереброваскулярных нарушений (ЦВН) у больных СД убедительно аргументируется их значительной распространенностью, вовлечением большого процента трудоспособного населения, прогредиентным течением, высоким риском развития тяжелых инвалидизирующих осложнений и жизнеугрожающих состояний, таких как сосудистая деменция, острое нарушение мозгового кровообращения.

В патогенезе ЦВН у больных СД важная роль принадлежит развитию макро- и микроангиопатий, в основе которых лежат нарушения обмена и сосудистого тонуса, которые способствуют развитию раннего церебрального атеросклероза. Известно, что основная роль в развитии сосудистой патологии СД принадлежит неферментативному аутоокислительному гликозилированию и окислительному стрессу, которые связаны с нарушением углеводного обмена и сопровождаются снижением антиоксидантной защиты (Б^оИГ и соавт., 1987, Балаболкин М.И., 2002). Выраженное повышение концентрации свободных радикалов при СД активирует перикисное окисление липидов (ПОЛ) клеточных мембран, белков с развитием нарушения гомеостаза и функции клеток. Компенсация обменных процессов при СД в достаточной степени все же не снижает ПОЛ, что делает применение антиоксидантных лекарственных средств, в частности 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината (мексидола), весьма актуальным (Ляйфер А.И. и соавт., 1993, Недосугова Л.В., 2006). Механизм действия препарата мексидол определяется, прежде всего, его антиоксидантными свойствами. Позитивным

для больных СД является его гиполипидемическое действие и создание благоприятных условий для утилизации глюкозы.

Выраженный полиморфизм патогенетических механизмов неврологических нарушений центрального характера у больных СД позволяет предполагать повышение эффективности лечения при сочетании антиоксидантного препарата и электроимпульс ных видов терапии.

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования

Целью работы явилось научное обоснование трансцеребрального применения си нусоидальных модулированных токов (СМТ) в сочетании с мексидолом в восстанови тельном лечении цереброваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом.

Для реализации этой цели решались следующие задачи исследования:

1. Выявить особенности состояния церебральной гемодинамики, психологически? и когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом.

2. Провести сравнительный анализ особенностей влияния трансцеребральної СМТ-терапии и мексидола как монофакторов и их сочетания на клинико-неврологическую картину, психологические особенности и степень когнитивногс дефицита у больных сахарным диабетом с цереброваскулярными нарушениями.

3. В сравнительном аспекте изучить особенности влияния воздействия трансцеребральной СМТ-терапии и мексидола в сочетании и как монофакторов на липидный углеводный обмен и состояние церебральной гемодинамики по данным ультразвукової допплерографии (УЗДГ) и реоэнцефалографии (РЭГ) у больных сахарным диабетом < цереброваскулярными нарушениями.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты курсового применения со-четанного метода трансцеребральной СМТ-терапии и мексидола в комплексном восстановительном лечении больных сахарным диабетом с цереброваскулярнкшї нарушениями.

Научная новизна. В настоящей работе впервые дано клинико-функциональное обоснование возможности применения трансцеребральной СМТ-терапии как монофактора и в сочетании с мексидолом у больных СД с ЦВН. Новыми являются данные с благоприятном влиянии трансцеребральной СМТ-терапии и ее сочетания с мексидолом на церебральный кровоток, психоэмоциональную и когнитивную сферы, а также углеводный и липидный обмен у больных СД с ЦВН. Доказано, что применение

сочетанного варианта лечения имеет преимущество перед использованием каждого из монофакторов по клинико-метаболическим показателям, динамике показателей РЭГ и УЗДГ, результатам клинико-неврологического обследования и нейропсихологического тестирования.

Практическая значимость. Для практики здравоохранения предложен новый высокоэффективный метод лечения ЦВН у больных СД, сочетающий немедикаментозные и лекарственные технологии (84%). Разработанный метод позволяет устранить клинико-неврологические, психоэмоциональные, когнитивные, гемодинамические и обменные нарушения у данной категории больных. Метод лечения прост в осуществлении и предусматривает использование российской сертифицированной аппаратуры и отечественного лекарственного препарата мексидола, что позволяет рекомендовать его применение в широкой клинической практике, как в стационарах, так и санаторно-курортных учреждениях.

На разработанный метод лечения получен патент на изобретение № 2360676 «Способ лечения больных сахарным диабетом с поражением центральной нервной системы».

Положения, выносимые на защиту: 1. Комплексный анализ клинико-неврологических, инструментальных, лабораторных исследований, проведенных у больных СД, выявил часто встречающиеся, выраженные, но преимущественно обратимые нарушения состояния церебральной гемодинамики, когнитивной и психоэмоциональной сферы.

2. Сравнительная оценка влияния сочетанного применения транцеребральной ^МТ-терапии и мексидола на состояние церебральной гемодинамики позволяет конста-гировать преимущество данного метода перед их раздельным применением, что тодтверждается более значимой динамикой показателей РЭГ и УЗДГ, а именно физио-югически адекватным повышением линейной скорости кровотока (ЛСК) по магист->альным артериям головы (МАГ), нормализацией тонуса сосудов различного калибра, улучшением венозного оттока и уменьшением межполушарных асимметрий.

3. Сочетание трансцеребральной СМТ-терапии и мексидола оказывает более суще-ггвенное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и когнитивную сферу, :аключающееся в значительном снижении уровней депрессии, личностной и ситуатив-юй тревожности по данным тестов СЕв-Б и Спилбергера, повышении интеллектуаль-юй лабильности.

4. Разработанный метод лечения больных СД с ЦВН, заключающийся в прими нии трансцеребральной СМТ-терапии в сочетании с мексидолом, обладает высок терапевтической эффективностью (84%), что подтверждается также более продол» тельным сохранением достигнутой ремиссии в течении 6 месяцев у 56% пациентов.

Внедрение результатов в практику. Предложенный метод внедрен в пракги работы отделения физиотерапии и физиопрофилактики клиники реабилитационнс комплекса ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертац используются в образовательном процессе на лекциях и практических заняли проводимых на кафедре восстановительной медицины ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации рассмотрены и обсуждены на В< российском научном форуме «РеаСпоМед 2008» Москва 27-29 февраля 2008. Диссерт ция выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ «РНЦ МРи] Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертационной работы доло» ны на заседании научно-методического Совета ФГБУ «РНЦ МРиК» МинздравсоцразЕ тая России 4 октября 2011.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 работ, в которых отраже! основные положения диссертации. Из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинот ного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практическ рекомендаций. Иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунками. Список использованн литературы содержит 137 отечественных и 68 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

В основу данной научной работы в соответствии с поставленными задачами пол жены результаты клиншсо-инструментальных, биохимических и нейропсихологическ исследований и лечения 121 больного СД, находившихся на стационарном лечении эндокринологическом отделении ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России 2007 по 2011гг. У всех больных было получено информированное согласие на участи« исследовании. Отбор больных осуществлялся в соответствии с клиническими крш риями включения и исключения. В исследование включали больных с диагноз« сахарный диабет 1 типа (СД1) или сахарный диабет 2 типа (СД2). Критериями искл! чения пациентов из исследования являлись: непродолжительное течение СД (меньше

месяцев), применение других антиоксидантов (тиоктовая кислота, а-токоферол) менее чем 12 месяцев назад, возраст старше 70 лет, ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения выше II функционального класса, явления недостаточности кровообращения выше II стадии, артериальная гипертония выше II стадии, выраженные нарушения ритма сердца, хронические заболевания легких, почек, печени и других органов и систем в стадии декомпенсации, выраженный атеросклероз церебральных сосудов, а также общие противопоказания к аппаратной физиотерапии. Отдельное внимание уделялось состоянию органов зрения, в связи с чем все больные проходили обследование у офтальмолога. Процедуры не назначали при отслойке и пигментном перерождении сетчатки, закрытоугольной форме глаукомы, высокой степени близорукости (выше 5D), застойных явлениях в области зрительных нервов, поздних стадиях катаракты.

Клиническое исследование больных СД включало опрос больного, сбор анамнеза, изучение соматического и неврологического статуса по общепринятой методике, результаты которого заносились в историю болезни.

Для оценки мозговой гемодинамики в артериальном и венозном русле использовали метод РЭГ на аппаратно-программном комплексе «Валента» с изучением следующих показателей: реографический индекс (РИ), индекс венозного оттока (ВО), дикротиче-ский индекс (ДКИ), диастолический индекс (ДИ), коэффициент асимметрии (КА).

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) проводилась на приборе Спектр-1000 (производство Россия, Зеленоград) по общепринятой методике. Определяли показатели линейной скорости кровотока (JICK) общих сонных артерий (ОСА), позвоночных артерий (ПА), ветвей глазничных артерий (надблоковых артерий (НБА)), изучали проходимость сосудов, функциональное состояние, наличие органических изменений, а также учитывались асимметрии ОСА, ПА и НБА, реакции на компрессионные пробы, состояние венозного оттока.

Для определения выраженности когнитивных нарушений использовали краткую шкалу оценки ментального статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE), тест рисования часов (S. Lovenstone et S. Gauthier, 2001), для экспресс-диагностики лабильности мыслительных процессов использовали тест на интеллектуальную лабильность. Для оценки психоэмоционального состояния использовали методику психологического тестирования САН, самоопросник депрессии Center Epidemiological Studies of USA (CES-D), шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера.

Для оценки метаболической компенсации СД до и после лечения определяли уровень глюкозы в капиллярной крови глюкозооксидантным методом натощак и через 2 часа после еды. О состоянии липидного профиля до и после лечения с последующим анализом изменений судили по уровню определяемых в сыворотке крови из кубиталь-ной вены общего холестерина, холестерин а-липопротеидов и триглицеридов, а также по величине коэффициента атерогенности. Исследование плазменного звена системы гемостаза включало в себя определение фибриногена весовым методом по В.П. Валуды и протромбиновый индекс. Результаты всех показателей оценивались с помощью анализатора биожидкостей люминисцентно-фотометрического типа «Флюорат-02-АБЛФ-Т».

Методика лечения.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на четыре группы, сопоставимые по возрасту, полу и выраженности заболевания.

1 группа (32 человека) - больные СД, которым проводили внутривенную инфузию 250 мг мексидола на физиологическом растворе 15 мл медленно, затем в течение 30 мин воздействовали трансцеребрально СМТ по лобно-затылочной методике со следующими параметрами: режим переменный, III род работы, глубина модуляции 75%, частота 30 Гц, длительность полупериодов 1:1,5, сила тока 2-8 мА. Процедуры проводили от аппарата «Амплипульс-5». Продолжительность составляла 10 — 15 мин., на курс 8-10 ежедневных процедур (ТСМТ+М).

2 группа (29 человек) - больные СД, которые получали 250 мг мексидола на физиологическом растворе 15 мл внутривенно медленно, в течение 30 мин проводилась имитация воздействия трансцеребрально СМТ без включения мощности аппарата (плацебо-процедуры).

3 группа (34 человека) - больные СД, получающие трансцеребрально СМТ по выше описанной методике (ТСМТ).

4 группа (26 человек) - контроль, получающие 15 мл физиологического раствора внутривенно, затем плацебо-процедуры СМТ.

Критерии эффективности лечения и методы статистической обработки.

Значительное улучшение (ЗУ) - общее хорошее самочувствие пациентов и одновременное значительное улучшение показаний нейропсихологического тестирования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Умеренное улучшение (УУ) - менее выраженная положительная динамика или отсутствие положительной динамики

по некоторым показателям. Незначительное улучшение (НУ) - положительная динамика отдельных показателей. Без улучшения (БУ) - отсутствие динамики от лечения. Ухудшение (УХ) - отрицательная динамика показателей лабораторных и инструмен-альных методов исследования.

Все полученные данные были подвергнуты анализу и обработаны с использовани-м программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Значимость результатов определяюсь по критерию Стьюдента, непараметрических критериев Манна - Уитни, Фишера [ля четырехпольных таблиц и критерий %2 с поправкой Иэйтса на непрерывность, 'азличие между двумя средними величинами считали достоверными при значении <0,05. Все показатели в работе представлены как среднее + ошибка среднего (М+т).

Для объективизации клинической эффективности процент улучшений некоторых оличественных показателей определяли по формуле:

А= РПЛ-РДЛ* 100%; где Д - процент улучшений; РПЛ - результат после лечения; ДЛ - результат до лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено клинико-инструментальное обследование 121 больного СД, среди кото-ых было 88 женщин (73%) и 33 мужчины (27%). Возраст больных варьировал от 24 до 9 лет и в среднем составил 55,5+2,1 лет. Давность заболевания составила в среднем ,6±1,5 года. СД 1 типа диагностирован у 16 больных (13%), СД 2 типа (СД2) - у 79 ольных (65%), СД 2 типа инсулинозависимый (СДОиз) - у 26 больных (22%). Уровень эмпенсации СД определялся по критериям ВОЗ, так у большинства больных 73% (88 гловек) отмечалась субкомпенсация СД, декомпенсация имела место у 18% больных !2 человека), компенсация СД была лишь у 9% (11 человек).

Для анализа клинических проявлений у обследованных пациентов были отобраны аиболее часто встречаемые жалобы. Подавляющее большинство больных - 98% [радали зябкостью ног, у 80% наблюдались головные боли, у 77% имелись боли и 1рестезии в нижних конечностях, реже встречались жалобы на головокружения системного характера - у 65%, онемение стоп, пальцев ног у 58%, онемение пальцев гк у 36%, зрительные расстройства имели место у 55%. Особое внимание уделялось шичию жалоб на снижение работоспособности, расстройство сна, снижение настроем, эмоциональную лабильность, ухудшение памяти и внимания, которые наблюда-icb у большинства больных (в среднем у 84%).

В неврологическом статусе выявляли нарушение функции черепно-мозговых нервов в виде глазодвигательных расстройств у 13% (16 человек), слабости конвергенции у 26% (31 больной), нистагма и диплопии у 36% (44 человека). Симптомы оральноп автоматизма определялись у 9% (11 больных). Ахилловы рефлексы были снижены ; 53% (64 больных), отсутствовали у 22% (27 больных). Коленные рефлексы был! снижены у 22% (27 пациентов). Гипестезия верхних конечностей у 39% (47 больных) ] нижних конечностей у 79% (96 больных) выражалась в снижении болевой и темпера турной чувствительности. Снижение глубокой чувствительности, как правило, оценива ли как нарушение двумерно-пространственного чувства, реже суставно-мышечноп чувства. Расстройства координации движений в результате сенситивной атакеш отмечались на фоне нарушений проприоцепции и усиливались при закрытии глаз у 17% (21 больной). Вегетативно-сосудистые нарушения отмечались у 75% (91 больной) I проявлялись в виде дистального гипергидроза, акроцианоза, истончения кожи, гиперкератоза подошвы.

Для объективной оценки состояния мозгового кровотока в артериальном и венозном русле у обследованных больных СД использовали РЭГ. В бассейне сонных артери£ (БСА) синдром гиперперфузии головного мозга по данным РИ регистрировался у 34% больных (41 человек), синдром гипоперфузии - у 18% больных (22 человека), в вертеб-ро-базилярном бассейне (ВББ) соответственно - у 24% (29 человек) и у 47% (57 человек). В каротидном бассейне регистрировалась выраженная (больше 20%) межполушар-ная асимметрия - у 30% пациентов (36 больных), в ВББ - у 44% (53 больных). Преобладание вазоспастических реакций наблюдалось у 77% (93 больных), в том числе тонуса артериол и прекапилляров, о чем свидетельствовало выраженное повышение ДКИ в обоих бассейнах. В БСА и ВББ регистрировались повышенные значения ДИ соответственно у 75% и 55% (91 и 67 больных), что свидетельствовало о затруднение венозного оттока из полости черепа.

Результаты УЗДГ показали, что снижение ЛСК по ПА отмечалось у 47% (57 человек), а по ОСА у 18% (22 человека) обследованных больных. Асимметрия ЛСК по ОСА 20% и более была выявлена у 9 больных (7%) и не превышала 36%. Асимметрия ЛСК по НБА выявлялась у 15 больных (12%) и максимально достигала 53%. Асимметрия ЛСК по ПА наблюдалась у 19 больных (16%) и наибольшее значение равнялось 57%. Асимметрия ЛСК по ВСА более 20% наблюдалась у 3 больных (2%) и не превышала 50%. Признаки стеноза были диагностированы у 17 пациентов (14%), однако степень

стенозирования исследованных артерий не превышала 60%, то есть гемодинамически значимых стенозов не наблюдалось. Эхографические признаки атеросклеротических изменений выявлены у 57 больных (47%), признаки деформации МАГ были диагностированы у 40 больных (33%). После проведения позиционных проб вертеброгенное влияние на ПА определялось у 58 больных (48%). Затруднения венозного оттока отмечалось у 65 больных (54%).

Скрининг-оценка умственного состояния по шкале психического статуса (ММ8Е) не выявила когнитивных нарушений лишь у 15% (18 человек). В большинстве случаев имели место предметные когнитивные нарушения - 71% (86 человек), у 13% (15 человек) выявлена деменция легкой степени. При выполнении теста рисования часов без ошибок справились с поставленной задачей 49% (59 больных), остальные пациенты допустили ошибки 15% (18 человек) или не справились с задачей 36% (44 человека). Оценка результатов тестирования на интеллектуальную лабильность до лечения показала, что только 12% (15 пациентов) имеют высокую и 28% (34 человека) - среднюю лабильность, остальные 42% (51 человек) - низкую и 18% (21 человек) - очень низкую лабильность. Анализ данных методики психологического тестирования «САН» выявил снижение показателей «самочувствие» - 3,56+0,35 ед, «активность» - 4,02+0,28 ед, «настроение» - 4,29+0,32 ед. Результаты анализа теста Спилбергера показали высокий уровень как ситуационной (45,57+1,22 балла), так и личностной тревожности (51,11+1,56 балла). Средние показатели результатов самоопросника депрессии СЕ8-Б составили 27,33+1,18 балла и свидетельствовали о наличии умеренно выраженной депрессии. Таким образом, психоэмоциональное состояние обследованных нами пациентов характеризовалось тревожно-депрессивным синдромом, с выступающей на первый план тревожной симптоматикой, угнетенным состоянием, и гипотимией.

Изучение результатов биохимического анализа показало, что средние значения гликемии натощак и через 2 часа после приема пищи по группе превышали норму и составили 7,73+0,71 ммоль/л и 9,61+1,34 ммоль/л, соответственно. Глюкозурия наблюдалась у 22 больных (18%). При изучении липидного профиля не было выявлено достоверных изменений общего холестерина в сравнении с нормой. Однако имело место некоторое повышение триглицеридов (1,89+0,14 м/л) и коэффициента атероген-ности (3,79+0,11 ед.). Наблюдалось снижение а-липопротеидов (1,11+0,09 г/гл). Анализ данных системы гемостаза у обследованных больных СД позволил установить в среднем по группе умеренную гиперфибриногенемию (3,82+0,34 г/л).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Было изучено терапевтическое действие трансцеребральной СМТ-терапии, мекси-дола и их сочетания у больных СД с ЦВН, опираясь на динамику клинических, неврологических проявлений, нейропсихологического тестирования, показателей церебральной гемодинамики по данным РЭГ и УЗДГ, углеводного и липидного обменов.

После лечения в 1, 2, 3 группах у большинства пациентов по субъективной оценке повысилась работоспособность, улучшились настроение, сон, память, внимание. Отмечалось уменьшение интенсивности жалоб и количества больных их предъявляющих, достоверно отличающееся от контрольной 4 группы (р<0,05). Однако, в группе больных получающих мексидол положительная динамика наблюдалась как относительно жалоб, связанных с ЦВН (головные боли, головокружения, координаторные нарушения, зрительные расстройства), так и симптомов дистальной формы сенсомоторной диабетической нейропатии (боль и парестезии нижних конечностей, онемение, зябкость), тогда как в группе, получающих ТСМТ динамика симптомов дистальной полинейропатии была выражена в меньшей степени (Таблица 1).

Таблица 1.

Динамика клинических симптомов у больных СД под влиянием различных спосо-_бов лечения по количеству больных.__

Показатель Группа 1 N=32 (ТСМТ+М) Группа 2 N=29 (Мексидол) Группа 3 N=34 (ТСМТ) Группа 4 N=26 (контроль)

Цо лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Головная боль 27 (84%) 5 (16%)* 22 (76%) 12 (41%)* 27 (79%) 12 (35)* 21 (81%) 19 (73%)

Головокружения 19 (59%) 3 (9)* 22 (76%) 8 (28%)* 21 (62%) 10 (29%)* 17 (65%) 14 (54%)

Зрительные расстройства 18 (56%) 2 (6%)* 18 (62%) 10 (34%)* 18 (53%) 9 (25%)* 15 (58%) 13 (50%)

Боль в нижних конечностях 23 (72%) 8 (25%)* 25 (86%) 8 (28%)* 29 (85%) 22 (65%) 16 (62%) 14 (54%)

Парестезии нижних конечностей 23 (72%) 6 (19%)* 25 (86%) 10 (34%)* 25 (74%) 18 (53%) 20 (77%) 18 (69%)

Онемение пальцев 18 (56%) 7 (22%)* 15 (52%) 8 (28%)* 26 (76%) 19 (56%) 15 (58%) 14 (54%)

Зябкость 32 (100) 12 (37%)* 27 (93%) 14 (48)* 34 100% 31 (91%) 25 (96%) 22 (85%)

Примечание: * - р<0,05.

Подобная картина наблюдалась при анализе динамики неврологических нарушений (рис.1). Так, улучшение или восстановление чувствительности дистальных отделов

конечностей, оживление или нормализация ахилловых и коленных рефлексов в большей степени выражены в группе, получающей мексидол.

Гипестезия сниж.глуб. дистальн. акроцианоз глазодвиг. неустойч. в нижн. конечн. рефлекс. гипергидроз расстройства позеРомберга

Рис.1. Процент улучшений неврологических показателей после лечения у больных сахарным диабетом в 1, 2, 3 и 4 группах.

Проявления диабетической дерматопатии в виде дистального гипергидроза и акро-цианоза снизились во всех лечебных группах. Однако в группе сочетанного лечения процент улучшений был значимо выше, чем в группах больных получающих терапию монофакторами.

Состояние церебральной гемодинамики до и после лечения оценивалось по данным РЭГ и УЗДГ БЦС. Достоверное улучшение показателей РЭГ наблюдалось в 1 и 3 группах (Р<0,05), где проводилась терапия СМТ (Таблица 2). Так, отмечалась нормализация показателей, характеризующих пульсовое кровенаполнение (РИ) в обоих бассейнах. Причем в ВББ у 44% больных 1 и 3 групп с синдром гипоперфузии произошло повышение пульсового кровенаполнения мозга (р<0,05). Одновременно с этим в БСА у пациентов с исходным синдромом гиперперфузии в 1 группе (34%) и 3 группе (29%) наблюдалось снижение пульсового кровенаполнения (р<0,05). По данным РЭГ наблюдалась уменьшение исходно повышенного тонуса сосудистой стенки артериол, о чем свидетельствовало достоверное снижение ДКИ в обоих бассейнах (в БСА у 72% больных 1 группы и у 74% 3 группы; в ВББ у 75% 1 группы и у 68% 3 группы). В результате лечения существенно облегчался венозный отток из полости черепа, о чем свидетельствовало снижение ДИ в БСА у 69% пациентов 1 группы и у 71% пациентов 3 группы, а в бассейне ПА у 53% пациентов 1 и 3 групп (р<0,05).

Важно отметить, что после лечения у больных группы ТСМТ+М, как правило, полученные данные были сопоставимы с нормой, тогда как в группе ТСМТ как монофак-

тор, наблюдалась улучшение показателей. Результаты лечения 1 и 3 групп значимо отличались от данных 2 и 4 групп, где динамика была несущественной.

Таблица 2.

Состояние церебральной гемодинамики у больных СД при применении различных методов лечения по данным РЭГ (М+т)

Показатель Группа 1 (ТСМТ+М) Группа 2 (Мексидол) Группа 3 (ТСМТ) Группа 4 (Контроль)

Бассейн сонных артерий

РИ 2,26+0,01 2,43+0,07 2,2+0,37 2,41+0,08

1,67+0,09 *# 2,09+0,06 1,97+0,02*, 2,29+0,06

ДКИ 0,74+0,06 0,78+0,05 0,75+0,07 0,76+0,04

0,58+0,03 *# 0,75+0,05 0,7+0,09*,# 0,75+0,06

ДИ 0,76+0,02 0,81+0,07 0,78+0,05 0,79+0,02

0,62+0,04 *# 0,78+0,08 0,74+0,05*,# 0,78+0,03

Вертебро-базилярный бассейн

РИ 0,51+0,06 0,62+0,06 0,5+0,07 0,61±0,01

0,84+0,15 *# 0,68+0,11 0,76+0,16* 0,68+0,02

ДКИ 0,77+0,05 0,79+0,06 0,76+0,08 0,78+0,03

0,58+0,06*# 0,76+0,09 0,72+0,07*,# 0,77+0,03

ДИ 0,84+0,04 0,85+0,03 0,87+0,02 0,84+0,04

0,71±0,15*# 0,82+0,08 0,71+0,07*,# 0,83+0,08

Примечание: над линией - показатели до лечения, под линией - после лечения;

* - р<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения;

# - р<0,05 - достоверность различий при сравнении показателей после лечения с 4 группой (контроля).

Вместе с тем, результаты УЗДГ свидетельствовали об увеличении скоростных показателей до значений нормы по ПА, ОСА, НБА и снижении выраженности межполу-тарных асимметрий под влиянием сочетанной терапии (Таблица 3). Достоверное уменьшение асимметрий наблюдалось не только в группах, где проводилась ТСМТ, не и у больных, получающих монотерапию мексидолом. По данным проб Миллера и пробы с поворотом головы после лечения отмечалось улучшение венозного оттока и снижение вертеброгенных влияний на ПА в группе ТСМТ+М у 71% больных, в группе мексидола - у 50% больных, а в группе ТСМТ - у 67% больных, тогда как в группе контроля существенной динамики не наблюдалось.

Таблица 3.

Динамика показателей средней ЛСК и межполушарных асимметрий кровотока по МАГ у больных СД под влиянием различных методов лечения (М+т)

МАГ Группа 1 (ТСМТ+М) N=32 Группа 2 (Мексидол) N=29 Группа 3 (ГСМТ) N=34 Группа 4 (Контроль) N=26

ЛСК, см/с КА (N=0-20) ЛСК, см/с КА (N=0-20) ЛСК, см/с КА (N=0-20) ЛСК, см/с КА (N=0-20)

ОСА 18,33+1,13 26,10+1,02 18,20+1,31 27,20+1,04 18,58+1,71 25,30+1,81 18,53+1,47 27,20+1,24

22,61+1,30 12,50+1,01 18,84+1,12 # 17,30+1,45 *,# 22,08+1,86 13,50+1,01 *,# 18,75+1,03 26,60±1,32

НБА 10,83+0,16 24,20+1,01 12,40+0,30 10,12+0,55 10,98+0,22 # 24,60+0,07 10,23+1,04 23,82+1,02 10,62+0,61 10,65+0,69 24,60+0,51

12,16+0,23 18,40+0,05 12,08+0,65 13,30+0,14 24,20+0,06

ПА 15,85+1,77 31,61+1,29 15,13+0,19 33,10+0,32 15,17+1,01 32,55+1,42 15,22+1,66 15,69+1,71 30,1+0,92

19,69+1,34 12,40+0,73 16,96+0,84 19,84+0,44 *г# 17,93+1,62 16,40+0,61 29,8+1,06

Примечание: над линией - показатели до лечения, под линией - после лечения;

* - р<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения;

# - р<0,05 - достоверность различий при сравнении показателей после лечения с 4 группой (контроля).

Таким образом, достоверные различия по отношению к исходным синдромам гипо-и гиперперфузии, во всех случаях изменений тонуса крупных и мелких сосудов, при нарушении венозного оттока и наличии межполушарных асимметрий свидетельствовали об улучшении в 3 группе и нормализации в 1 группе церебральной гемодинамики.

После курса лечения больных СД в 1, 2, 3 группах положительные изменения по данным тестирования наблюдались как в психоэмоциональном состоянии, так и в когнитивной сфере и достоверно различались с контрольной группой, где динамика была недостоверной (Таблица 4).

После проведенного лечения отмечалось достоверное улучшение психоэмоционального состояния по данным теста САН в 1, 2, 3 группах, однако, лишь у пациентов 1 группы показатели самочувствия, активности и настроения достигали уровня здоровых людей.

Показатели теста Спилбергера, характеризующие личностную и ситуативную тревожность, в 1, 2, 3 группах снизились до умеренных величин, но результаты в 1 группе достоверно ниже результатов 2 и 3 групп (р<0,05).

Выраженность депрессии по данным теста СЕБ-О достоверно снижалась во всех группах (р<0,05), кроме контрольной. Но в случае 2 и 3 групп после лечения отмечалась легкая степень депрессии, тогда как у пациентов 1 группы депрессии не наблюдалось.

В когнитивной сфере имело место усиление умственной деятельности в 1, 2 и 3 группах по сравнению с группой контроля (р<0,05). Повышение бальных оценок во 2 и 3 группах по данным тестов ММБЕ и теста рисования часов были статистически достоверны и свидетельствовали о снижении выраженности когнитивных расстройств. Однако в 1 группе соответствующие показатели достигли уровня здоровых людей, и эти данные значимо (р<0,05) выше результатов в группах, получающих монотерапию.

Результаты теста на интеллектуальную лабильность также наглядно демонстрировали достоверное (р<0,05) повышение показателей до среднего уровня в 1, 2 и 3 группах, причем в 1 группе они значимо различаются с данными 2 и 3 групп (р<0,05).

Таблица 4.

Динамика основных психофизиологических показателей (в баллах) по данным психологического тестирования под влиянием различных методов лечения (М+ш).

Методика Показатель Группа 1 (ТСМТ+М) N=32 Группа 2 (Мексидол) N=29 Группа 3 (ТСМТ) N=34 Группа 4 (Контроль) N=26

ММБЕ - 24,02+0,82 24,97+1,41 25,74+0,41 24,71+0,62

29,19+0,54*,# 26,13+0,72 *#Р,-2 27,04+0,18 *#Рі-з 25,16+0,70

Тест рисования часов - 7,58+1,22 8,41+0,86 8,82+0,83 9,65+0,25 *#Рі-з 8,13+0,35

9,87+0,31*# 9,69+0,36 *#Рі-2 8,65+0,59

Интеллектуальная лабильность - 9,91+2,42 9,97+2,64 10,19+1,96 9,98+2,11

5,28+0,25*# 7,88+0,38 *#Рі-2 7,89+0,63 *#Рі-з 9,37+0,59

САН Самочувствие 3,70+0,68 5,82+0,48* # 3,50+0,62 3,48+0,52 3,80+0,53 4,14+0,52

4,38+0,32 Рі-2 4,46+0,43 *#Р.-з

Активность 4,13+0,74 5,83+0,51* # 3,96+0,72 4,62+0,50 *#Рі-2 3,97+0,72 4,74+0,38 *#Рі-з 3,89+0,76 4,11+0,48

Настроение 4,40+0,52 4,27+0,71 4,92+0,25 *#Р.-2 4,19±0,84 5,03+0,61 *#Рі-з 4,25+0,91

6,49+0,37*# 4,59+0,52

Тест Спилбергера Ситуативная тревожность 48,69+4,35 47,0+4,76 43,24+3,94 47,92+3,51 44,73+2,78

30,06+1,54*# 39,59+1,53 *#Рі-2 35,53+2,12 *#Рі-з

Личностная тревожность 55,01+2,93 36,03±2,32*# 49,76+2,58 51,59+2,35 56,09+2,54 52,03+2,15

44,34+2,18 *#Рі-2 45,71+2,46 *#Рі-з

СЕБ-Б Уровень депрессии 32,94+2,26 28,10+2,64 28,29+2,53 21,88+1,84 *#Рі-з 32,12+2,57 29,14+1,48

17,22+1,53*# 22,07+1,25 *#РЬ2

Примечание: над линией - показатели до лечения, под линией - после лечения;

* - р<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения;

# - р<0,05 - достоверность различий при сравнении показателей после лечения с 4 группой (контроля); Р) -2 -р<0,05 - достоверность различий показателей после лечения в 1 и 2 группах;

Рьз-р<0,05 - достоверность различий показателей после лечения в 1 и 3 группах.

Изучение результатов биохимического анализа показало (Таблица 5), что после проводимой терапии у больных 1, 2 и 3 групп произошло достоверное снижение тощаковой гликемии (р<0,05), однако результаты сопоставимы с нормальными только у больных, получавших лечение в 1 и 2 группах.

Таблица 5.

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных СД под влиянием различных методов лечения (М+ш)

Показатель Группа 1 (ТСМТ+М) N=32 Группа 2 (Мексидол) N=29 Группа 3 (ТСМТ) N=34 Группа 4 (Контроль) N=26 норма

Гликемия, ммоль/л

Натощак 7,70+1,02 5,80+0,48* 7,60+0,53 6,30+0,89* 7,90+1,18 6,80+0,65*, ** 7,70_+0,54 7,40+0,52** 5,55+0,63

Через 2 часа после еды 9,40+0,81 9,50+0,84 10,10+1,25 9,70+1,25 6,65 +0,23

6,90+0,11* 8,06+0,27*,** 9,30+0,18** 9,50+0,18**

Липидный спектр

Триглице-риды, моль/л 2,01+0,01 1,91+0,08 1,97+0,42 2,12+0,05 1,91+0,72** 1,11+0,97

1,12+0,09* 1,2+0,04* 1,82+0,55**

а- липопро-теиды, г/гл 1,11+0,09 1,13+0,06 1,12+0,12 1,12+0,22 3,46+0,32

2,75+0,04* 2,28+0,06*, 1,18+0,11** 1,15+0,18**

Коэффициент атерогенности 3,87+0,16 3,83+0,17 3,86+0,89 3,78+0,83 <3

2,81±0,03 3,12+0,06 3,62+0,23 3,74+0,24

Примечание: над линией - показатели до лечения, под линией - после лечения;

* - р<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения;

** - р<0,05 - достоверность различий при сравнении показателей после лечения с нормой.

Достоверное снижение уровня постпрандиальной гликемии наблюдалось в 1 и 2 группах (р<0,05), но достигало нормы лишь в 1 группе. При изучении липидного профиля у больных 1 и 2 групп, наблюдалась тенденция к улучшению липидного обмена в виде нормализации исходной гипертриглицеридемии, повышения показателей исходно сниженных а-липопротеидов и снижения коэффициента атерогенности. Наиболее выраженная динамика прослеживалась группе больных, получающих ТСМТ+М, где также снизился фибриноген (до лечения 4,02+1,01 г/л, после лечения 3,24+0,53 г/л; р<0,05), и результаты которой сопоставимы с нормой и статистически значимо отличались от данных 2, 3 и 4 групп (р<0,05).

Анализ эффективности лечения проводился по комплексной оценке показателей неврологического обследования, нейропсихологического тестирования, инструментальных и клинико-лабораторных методов обследования (рис. 2). 100%

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 2 Данные непосредственных результатов лечения больных СД.

Таким образом, большее количество случаев с ЗУ и УУ установлено в группе больных СД, получавших сочетанное лечение ТСМТ+М, где в процентном выражении наблюдались и более значимые положительные изменения результатов нейропсихологического тестирования, показателей РЭГ и УЗДГ, углеводного и липидного обмена.

Для изучения стойкости полученного терапевтического эффекта были проведены отдаленные наблюдения путем опроса, неврологического осмотра и нейропсихологического анкетирования среди 24 человек 1 группы, 16 человек 2 группы и 21 человек 3 группы в сроки через 3 и 6 месяцев после лечения (рис. 3).

Через 6 месяцев (%)

Через 3 месяца (%)

100 80 60 40 20 0

-- 70

42 АЛ

120 л 100 •

Ш Ухудшение 80 -

60 -

Ш Стойкий 40 -

эффект 20 -

0 -

г

-Г

#

2 3 группа группа группа

Рис.3. Динамика показателей нейропсихологического тестирования и неврологического статуса у больных СД через 3 и 6 месяцев после лечения.

В большем числе случаев клинический эффект сохранялся в течение 6 месяцев у больных, получавших сочетанную терапию ТСМТ+М, где улучшение неврологических

показателей, психоэмоционального состояния и когнитивных функций сохранялось в 56% случаев.

На основании выше изложенных результатов клинического и неврологического обследования, нейропсихологического тестирования, инструментальных и клинико-лабораторных методов обследования установлено, что трансцеребральная СМТ-терапия и антиоксидант мексидол эффективны в лечении цереброваскулярной недостаточности при сахарном диабете. Так, у больных 3 группы, получавших ТСМТ, в большей степени выражен гемодинамический эффект, наиболее ярко проявляющийся коррекцией показателей мозговой гемодинамики, что отчетливо показали результаты инструментальных методов исследования. В меньшей степени ТСМТ оказывало влияние на углеводный и липидный обмен. У больных 2 группы наиболее ярко выражена динамика клшшко-неврологических, психофизических и лабораторных исследований, т. к. мексидол реализует свое действие, влияя на нарушенные при СД метаболические процессы и систему антиоксидантной защиты. Наибольший терапевтический эффект отмечался в 1 группе, где больные получали сочетание трансцеребральной СМТ-терапии и мексидола. Данная стратегия позволила за счет потенцирования и взаимодополнения методов получить максимальные результаты, а именно улучшение психоэмоционального состояния, редукцию когнитивных расстройств, нормализацию церебрального кровотока, улучшение показателей углеводного и липидного обмена. При соблюдении показаний и противопоказаний к проведению СМТ трансцеребрально и назначению препарата мексидол нежелательных осложнений не наблюдалось. Анализ отдаленных результатов показал, что наиболее пролонгированный эффект наблюдался у больных, получавших лечение по сочетанной методике.

выводы

1. Под воздействием курсового применения СМТ трансцеребрально у больных сахарным диабетом происходит коррекция показателей церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалографии (на 41%), независимо от исходных нарушений, снижается степень психоэмоциональных (на 49%) и когнитивных расстройств (на 46%), отмечается тенденция к нормализации углеводного и липидного обменов.

2. Монотерапия 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинатом (мексидолом) у больных СД снижает выраженность неврологических нарушений (на 25%), оказывает положительный эффект на психоэмоциональное состояние (на 51%), улучшает когнитивные функции (на 49%), благоприятно влияет на состояние церебральной микроциркуляции и способствует улучшению углеводного, липидного обмена.

3. Трансцеребральное применение СМТ в сочетании с внутривенными инъекциями 2-этил-б-метил-З-гидроксипиридина сукцината (мексидола) у больных сахарным диабетом вызывает более выраженное по сравнению с монотерапией улучшение общего клинического состояния, а также способствует регрессии неврологических расстройств на 37%, приводит к выраженной положительной динамике показателей церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалографии на 67%, снижает степень психоэмоциональных (на 73%) и когнитивных (на 65%) нарушений по данным тестирования, улучшает показатели углеводного (на 45%) и липидного обмена (на 52%).

4. Терапевтическая эффективность сочетанного применения СМТ трансцеребрально и внутривенных инъекций 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината (мексидола) у больных сахарным диабетом в коррекции неврологических, психоэмоциональных, когнитивных расстройств, нарушений церебральной гемодинамики, углеводного и липидного обмена составляет 84%, и имеет достоверное преимущество (р<0,05) перед монотерапией мексидолом (59%) и трансцеребральной СМТ-терапией (65%).

5. Сочетание трансцеребрального применения СМТ и внутривенных инъекций мексидола у больных сахарным диабетом позволяет получить устойчивые результаты на протяжении 6 месяцев в 56% случаев, при монотерапии мексидолом в 26% случаев, при монотерапии СМТ трансцеребрально у 24% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности результатов восстановительного лечения больных СД 1 и 2 типа с ЦВН, проявляющимися психоэмоциональными и когнитивными расстройствами, в том числе при наличии сопутствующей ГБ I-Пст целесообразно включать в комплексную терапию ТСМТ по лобно-сосцевидной методике в переменном режиме 1:1,5, III род работы, глубина модуляции 75%, частота 30 Гц. Время экспозиции 10-15 минут. На курс 10-15 ежедневных процедур.

2. Для профилактики ЦВН у больных СД разработанный лечебный фармакофизио-терапевтический комплекс следует проводить 1 раз в 6 месяцев

3. Разработанный лечебный комплекс можно рекомендовать для использования нг этапах реабилитации больных СД в стационарных, амбулаторных и санаторно-курортных учреждениях.

4. Противопоказаниями для назначения разработанного сочетанного метода лечения являются общие противопоказания для физиотерапии и частные для импульсно? трансцеребральной электротерапии, а также непереносимость мексидола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение транцеребральной электроимпульсной терапии с премедикацией мексидолом для коррекции психо-эмоционального статуса у больных сахарным диабетом 2 типа.// Материалы всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2008», - М., 2008. - С. 60 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н.)

2. Влияние транцеребральной электроимпульсной терапии на состояние гемоцир-куляции в цереброваскулярной системе у больных сахарным диабетом.// Материалы Научно-практических конгрессов IV всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», ТОМ 3, - М., 2008, - С. 158-159 (соавт. Турова Е.А., ГорбуноЕ Ф.Е., Артикулова И.Н.)

3. Применение внутривенных иньекций мексидола для коррекции психоэмоционального статуса у больных сахарным диабетом 2 типа// Материалы Международного конгресса «Здравница - 2008», - М., 2008, - С. 79 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н.)

4. Влияние транцеребральной электроимпульсной терапии с премедикацией мексидолом на состояние гемоциркуляции в цереброваскулярной системе у больных сахарным диабетом. //Материалы Международного конгресса «Здравница - 2009», - М., 2009, - С. 65(соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н.)

5. Применение транцеребральной электроимпульсной терапии для коррекции психо-эмоционального статуса у больных сахарным диабетом 2 типа.// Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»,-М.,2008, - С. 62-63 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н.)

6. Транцеребральная электроимпульсная терапия в сочетании с мексидолом в коррекции психо-эмоционального статуса у больных сахарным диабетом.// Физио-

терапия, бальнеология и реабилитация.- 2009. - №4 - С. 37-40 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н., Теняева Е.А., Головач A.B.)

7. Способ лечения больных сахарным диабетом с поражением центральной нервной системы // Патент на изобретение № 2360676 от 10.07.09. (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н.)

8. Применение трансцеребральной электроимпульсной терапии и мексидола для профилактики сосудистых осложнений в цереброваскулярной системе у больных сахарным диабетом 2 типа.// Материалы всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», - М., 2010 г., - С. 325-326 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н., Тарасова Л.Ю.)

9. Влияние трансцеребралыюй СМТ терапии на психоэмоциональный статус и углеводный обмен у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010», - М., 2010, - С. 36-37 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е.)

10. Возможности дерматопарамибного трансцеребрального СМТ-фореза мексидола в восстановительном лечении цереброваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом. // Материалы сборника трудов к 90-летаю ФГУ «РНЦ ВМиК» «Исторические вехи, состояние и перспективы развития основных направлений деятельности РНЦ ВМиК». - М., 2011, - С. 197-201.

11. Трапскраниальиая СМТ-терапия в комбинации с мексидолом в лечении цереброваскулярных сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - №5 - С. 3-6 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н., Тарасова Л.Ю.)

12. Транскраниальная СМТ-терапия в коррекции психо-эмоциональных расстройств у больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа более 5 лет.// Тезисы докладов 3 Международного конгресса «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» от 17-19 октября, - М., 2011 г., - С. 53-55 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н.)

13. Роль трансцеребральной СМТ-терапии в лечении цереброваскулярных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2012. - №3 - С. 35-37 (соавт. Турова Е.А., Горбунов Ф.Е., Артикулова И.Н., Тарасова Л.Ю.)

Заказ № 448. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru