Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика хронического простатита

<ч"5 . I. . .

на правах рукописи

ЗОТОВ Евгений Александрович

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск 1999

Работа выполнена в Московском Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щетинин

кандидат медицинских наук Г.И. Колпинский.

Официальные оппоненты:

Начальник рентгенологического центра Центрального военного Краснознаменного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка доктор медицинских наук А.И. Громов.

Заведующий урологическим отделением

Медицинского радиологического научного центра РАМН (г.Обнинск) доктор медицинских наук О.Б. Карякин.

Ведущее учреждение:

117869, Российский государственный медицинский университет г, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Защита диссертации состоится "_"_1999 года

в_часов на заседании диссертационного совета

Медицинского радиологического научного центра РАМН (г. Обнинск)

Адрес: 249020 Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МРНЦ РАМН.

Автореферат разослан "_"_1999 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.А. Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Большой интерес к заболеваниям предстательной железы обусловлен широкой распространенностью данной патологии, неудовлетворительными результатами диагностики и лечения, особенно в поздних стадиях, необходимостью изучения механизмов возникновения и развития болезни с целью оказания квалифицированной врачебной помощи. По данным некоторых авторов до 40% молодых мужчин имеют те или иные проявления хронического простатита (Каплун М.И (1984), Ткачук В.Н (1989), Юнда И.Ф (1992)).

Изучение диагностических возможностей лучевых методов исследования простаты очень важно. Они позволяют диагностировать хронический простатит на ранних стадиях, а также предупреждать запущенные, необратимые изменения структуры предстательной железы (Васильев М.М (1991), Громов А.И (1991), Бабюк И.А (1994), Варшавский С.В (1994))

Количественный анализ заболеваемости хроническим простатитом свидетельствует о неуклонном росте этого показателя в возрастном аспекте. По данным Тиктинского O.A. с соавт. (1984) треть всех заболеваний мужчин старше 50 лет приходится на хронический простатит и его сочетание с раком простаты и аденомой предстательной железы. Это связано с увеличением продолжительности жизни мужского населения и с улучшением диагностики, особенно с применением современных щадящих лучевых методов: ультразвукового трансабдоминального и трансректального исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (Кулагина Л.М (1991), Лямин Б.А (1991), Мавров И.И (1992)). Особое значение дисбалансу мочеполовой функции у мужчин придает то, что

застойные явления в этих органах при хроническом простатите вызывают сексуальные дисфункции, нарушение генеративной функции, психические, генитально-рецептивные синдромы, боли, нарушения мочеиспускания вплоть до полной задержки мочи. Все это изнуряет больного, снижает его трудоспособность, что придает заболеванию социальную значимость.

Недостаточные данные об эффективности ультразвукового метода, месте и роли компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии в изучении изменений структуры предстательной железы при хроническом простатите делают диагностику этого заболевания достаточно сложной. Требуется определить последовательность применения лучевых исследований. Сказанное обуславливает насущную необходимость более углубленного исследования темы лучевой диагностики хронического простатита и определяет научную и лечебно-методическую значимость проблемы. Своевременная лучевая диагностика хронического простатита позволила бы предотвращать осложнения в виде мочеполовых дисфункций, что является частой причиной ухудшения семейно-брачных отношений, производственной и общественной активности населения.

Таким образом, сегодня имеется настоятельная необходимость в проведении комплекса лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в диагностике хронического простатита.

Цель работы.

Повысить эффективность диагностики хронического простатита на основе комплексного применения современных методов лучевого исследования.

задачи исследования.

1. Определить возможности и провести сравнительную оценку эффективности методов лучевой диагностики в исследовании предстательной железы.

2. Описать ультразвуковую, компьютерную и магнитно-резонансную томографическую семиотику предстательной железы при хроническом простатите.

3. Провести анализ методических подходов и этапов лучевого исследования предстательной железы.

4. Разработать оптимальный алгоритм рационального использования лучевых методов исследования при хроническом простатите.

Научная новизна.

1. В работе обобщен комплекс современных методов лучевого исследования в диагностике хронического простатита.

2. Детализирована ультразвуковая семиотика и эхографические синдромы различных стадий хронического воспаления предстательной железы.

3. Ультразвуковые данные об особенностях структуры предстательной железы сопоставлены с клиническими.

4. Установлена роль ультразвукового метода исследования предстательной железы в ранней диагностике и выборе оптимального варианта лечебно-профилактического воздействия при хроническом простатите.

5. Оценены возможности и определено место компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронических простатитов.

6. Выработана рациональная последовательность применения лучевых методов исследования для диагностики хронического простатита.

Практическая значимость.

1. Уточнена преимущественная роль трансректального ультразвукового сканирования перед трансабдоминальным; установлены их возможности и ограничения.

2. Определена роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронического простатита.

3. Описаны основные диагностические признаки хронического простатита и их взаимосвязь со стадиями заболевания.

4. В результате проведенного исследования выработана тактика рационального применения лучевых методов исследования в диагностике хронического простатита.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковая диагностика хронического простатита является основным методом. Трансректальная методика более информативна, чем трансабдоминальная. Она позволяет изучить структуру предстательной железы, характер изменений, установить стадию, форму хронического простатита, определить тактику лечебно-профилактического воздействия.

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии не имеют преимущества перед ультразвуковой диагностикой, а являются уточняющими методами и должны применяться для детального исследования узловых, очаговых, кистозных образований, сопутствующих хроническому простатиту; они могут применяться при изучении состояния органов малого таза.

Внедрение в практику.

1. Методика апробирована и внедрена в областных, городских ЛПУ г. Кемерово и Кемеровской области.

2. По теме диссертации изданы методические рекомендации.

г.

3. Проведены практические семинары с врачами лучевой диагностики, урологами и дерматовенерологами в рамках дней специалистов, на которых доложены практические рекомендации.

Апробация.

Апробация проведена на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФУ "Медбиоэкстрем" 4 марта 1999 года.

Основные положения доложены на заседаниях Областных обществ рентгенологов и урологов г.Кемерова, на выездных научно-практических конференциях в гг.Новокузнецке, Прокопьевске, Анжеро-Судженске и Ленинск - Кузнецком (май 1998 - февраль 1999 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано семь работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, который содержит 137 отечественных и 105 зарубежных источников. Диссертация снабжена 39 иллюстрациями, 7 таблицами, 2 схемами.

У

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении диссертации подчеркнуто, что диагностика хронического простатита является актуальной проблемой современной медицины, так как в последнее время увеличивается количество больных с этой патологией.

Учитывая то, что такие серьезные патологии, как аденома и раковая опухоль простаты чаще развиваются в патологически измененных тканях, большое значение придается как можно более ранней и качественной диагностике нарушений морфофункционалышх взаимоотношений в предстательной железе, имеющих место при хроническом простатите. Для успешного решения этой проблемы неоценимое значение имеет применение комплекса таких методов лучевой диагностики, как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Во введении обоснована актуальность темы по совершенствованию лучевых методов диагностики и стадирования хронического простатита, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая ценность работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору отечественной и зарубежной литературы по вопросу эпидемиологии хронических заболеваний предстательной железы, дана характеристика простатиту, как одной из наиболее частых патологий у мужчин. Автор приводит различные точки зрения на этиологию и патогенез хронического простатита, описываются морфофункциональные изменения в паренхиме простаты в процессе инволюции. Приведены литературные данные о преимуществах и недостатках использования такого традиционного метода изучения предстательной железы, как ультразвуковое (трансабдоминальное и трансректальное) исследование. Вместе с тем даны характеристики применению современных лучевых методов: промежностной тонкоигольной

к

биопсии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, место которых в диагностике и стадировании хронического простатита еще до конца не определено.

Выводом первой главы является то, что в многочисленной проанализированной литературе, посвященной данной теме, отмечается, что нет единой точки зрения на комплексный подход в лучевой диагностике различных стадий хронического простатита, не выработан рациональный алгоритм применения лучевых методов исследования, отсутствует сравнительная оценка их диагностической эффективности.

Во второй главе дана характеристика основной (120 человек) и контрольной (36 человек) групп обследованных пациентов (Табл. № 1). За период с 1995 по 1999 г., при активном участии автора, обследовано 156 мужчин, обратившихся в урологический кабинет кожно-венерологического диспансера г.Кемерова. Для каждого пациента заполнялась карта, в которой отмечался возраст больного, данные клинических и лабораторных исследований, а также лучевых методов диагностики.

В контрольную группу вошли мужчины в возрасте от 25 до 45 лет, которые не имели при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании изменений предстательной железы и окружающих органов, однако, при обследовании у них были выявлены другие заболевания органов брюшной полости со схожей клинической симптоматикой.

Все 120 человек основной группы имели в анамнезе перенесенные хронические урогенитальные инфекции: гонорею, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз. Всем пациентам до проведения комплекса лучевых методов диагностики были полностью исключены все инфекционные агенты уретры и простаты (использовались бактериоскопический, бактериологический методы, посевы на среды, ИФА соскобов с уретры и сока простаты после диагностического массажа).

По анамнестическим данным и первым проявлениям простатита в виде жалоб на боли и дискомфорт в урогенитальной сфере, давность заболевания имели: до 1 года - 19 пациентов, от 1 до 5 лет - 76 пациентов, от 5 до 10 лет -18 пациентов, свыше 10 лет - 7 больных.

Для оценки стадийности процесса пользовались общепринятой классификацией Ткачука В.Н. (1989 г):

I стадия - альтерации, первичного отека.

И стадия - пролиферации, инфильтрации.

III стадия - фиброзосклеротических изменений.

В результате обследования I стадия установлена у 36 больных; II стадия - у 78; III стадия - у 6.

Незначительное количество поздних, запущенных форм обусловлено, вероятно, молодым возрастом обследованной группы (до 45 лет).

Распределение обследованных основной и контрольной групп по возрасту (в абсолютных числах и в процентах)

Таблица № 1

Возрастная Основная группа Контрольная группа

группа, абс. (%) Абс. (%)

по годам

26-30 14 8

11,6 22,0

30-35 18 11

15,0 29,0

35-40 56 10

46,7 28,0

40-45 32 7

26,7 21,0

Всего: 120 36

100 100

Из таблицы видно, что основную массу обследованных больных составили мужчины в возрасте от 35 до 40 лет - 56 человек.

Лучевое исследование предстательной железы начинали с ультразвуковой диагностики. Пациенты направлялись на ультразвуковое исследование по клиническим показаниям: с жалобами на ощущение тяжести в промежности - 43 человека, боли различного характера и интенсивности с иррадиацией - 86 человек, ощущение зуда и выделения из уретры - 65 человек. Жалобы на дизурические расстройства предъявили лишь 6 пациентов, они отмечали учащенное мочеиспускание малыми порциями. 56 человек имели клинические проявления хронического простатита в виде сексуальных расстройств: пониженное половое^-влечение, ослабление

адекватной эрекции,__преждевременное^ семяизвержение, эмоционально

неокрашенный оргазм.

Всем пациентам до направления на лучевую диагностику были полностью исключены инфекционные заболевания уретры и предстательной железы, то есть в исследуемую группу вошли пациенты с так называемым неинфекционным или абактериальным простатитом.

Одно патологическое изменение встречалось только у 12% обследованных. В 88% случаев имелись сочетания нарушений.

Обследование проводилось комплексно. Всем больным основной группы было проведено ультразвуковое исследование и компьютерная томография. В 85 случаях - магнитно-резонансная томография. В 4 случаях проведена трансперинеальная аспирационная биопсия простаты. Результаты данных лучевого обследования изучались совместно с результатами лабораторных и клинических исследований.

Для нашей работы большое значение имеет анатомия предстательной железы и окружающих органов малого таза в норме.

п

Простата - непарный паренхиматозный орган формы овальной пирамиды, располагается в малом тазу под мочевым пузырем и прилежит своей широкой частью - основанием, к мочевому пузырю, где прочно сращен с дном пузыря. Все мочеполовые органы у человека находятся в единой морфологической, анатомической и функциональной связи. Вес простаты у здорового молодого человека около 25-35 г. Анатомически предстательную железу разделяют на правую и левую доли, кроме этого выделяют перешеек (среднюю долю), который располагается позади мочеиспускательного канала и по бокам ограничен семявыбрасывающими протоками, а вверху срастается с мочевым пузырем. Снаружи железа покрыта капсулой (плотной соединительной оболочкой). Паренхима состоит из железистой ткани - 30-50 разветвленных железок, и гладких мышц.

В третьей главе описан порядок и технические условия проведенных исследований. В последние годы для диагностики различных заболеваний, в том числе и хронического простатита, в клинической практике широко применяют ультразвуковое исследование. Этот метод основан на свойстве тканей различной морфологической структуры по-разному отражать ультразвуковые волны, излучаемые датчиком. Ультразвуковое излучение обладает высокой чувствительностью к изменениям физических и физиологических характеристик исследуемых тканей предстательной железы и окружающих органов, обеспечивающей высокий процент изображения близких по акустическим параметрам структур. Настоящее исследование проводилось на многоцелевом ультразвуковом сканере ББО-бЗО производства Японии, фирмы "АЬОКА", работающем в режиме "реального времени" с использованием конвексного датчика на 3,5 МГц, предназначенного для визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также линейного трансректального датчика частотой 5,7 МГц для продольного сканирования. Всем исследуемым было проведено трансабдоминальное и трансректальное сканирование

предстательной железы. Трансректальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполняли после очистительной клизмы прямой кишки при умеренной степени наполнения мочевого пузыря. Ректальный датчик вводили в прямую кишку надев презерватив. При недостаточном наполнении или пустом мочевом пузыре возникали трудности в визуализации контура, основания предстательной железы и стенки мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре трудно выполнять трансабдоминальное сканирование из-за удаления предстательной железы от датчика и невозможности выполнить даже небольшую компрессию. Трансабдоминальное исследование проводили в положении

больного лежа на спине. При трансректальном - пациента укладывали на___

левый бок с приведенными— к—животу' коленями. На сканирующую поверхность наносили гель. Избежать наличия прослойки воздуха перед поверхностью датчика удавалось путем прижатия его к передней стенке прямой кишки.

После получения изображения предстательной железы изучали ее форму, симметричность, контуры, структуру (обращали внимание на характер хода уретры и семявыбрасывающих протоков, дифференцировку зон железы), состояние семенных пузырьков и мочевого пузыря, вен парапростатического венозного сплетения, состояние окружающих тканей. При изучении предстательной железы измеряли следующие параметры: длину - Д (верхне-нижний размер), толщину - Т (передне-задний размер) и ширину - Ш (поперечный размер).

Пункционная биопсия предстательной железы является "золотым стандартом" для дифференциации воспалительных и опухолевых заболеваний. Гистологическое подтверждение диагноза очень важно при обнаружении в структуре паренхимы простаты узловых образований, особенно в случаях с сочетанным повышением уровня простатспецифического антигена в крови, для дифференциальной

п

диагностики первичных раковых опухолей. В настоящее время применяется метод трансперинеальной аспирационной биопсии простаты при помощи ультразвуковой ориентации иглы. Наше исследование проводилось на многоцелевом ультразвуковом сканере SSD-630 производства Японии, фирмы "ALOKA", работающем в режиме "реального времени" с использованием линейного трансректального датчика частотой 5,7 МГц для продольного сканирования. Для биопсий использовали иглы Greene (DGBS-100) 12 g 10 см длиной. Процедуру выполняли под местной анестезией: 50 мл 1% новокаина по ходу вкола иглы в промежность, затем под визуальным контролем на экране ультразвукового сканера производили введение аспирационной иглы до исследуемого участка, держа ее за канюлю. После этого вынимали иглу, присоединяли шприц к канюле, аспирировали ткань простаты для последующего гистологического исследования.

Для объективной оценки состояния нормальной и патологически измененной предстательной железы был использован метод компьютерной томографии. Исследование проводилось на компьютерном томографе "TOMOSCAN" CX-S (PHILIPS) пациентам основной и контрольной групп (всего 156 человек: 120 основная группа и 36-контрольная). Из 156 человек 78 были нормостениками, 55 гиперстениками и 23 гипостениками. Компьютерное томографическое исследование начиналось со стандартной укладки: пациент лежит на спине с заведенными за голову руками. Стол подается в зону томографирования до того, как перекрест галогенового светильника совпадет с пупком. Эта точка позиционирования принимается за "0", от нее производится сканограмма, по которой осуществляется планирование.

Использовали стандартную программу для исследования органов таза: FOV-420 (может меняться в зависимости от конституции пациента), время сканирования 4,5 секунды, тА 370 (меняется в зависимости от конституции пациента), толщина среза 5 мм, шаг подачи стола 5 мм.

ы

Существуют определенные преимущества техники сканирования "тонкими срезами". Это улучшение качества диагностического изображения, четкая визуализация мельчайших изменений структуры предстательной железы, увеличение точности денситометрии, качественная реконструкция в сагиттальной плоскости. Компьютерная обработка получаемой информации дает широкие возможности работы с уже определенными срезами, применяя так называемые "Функции манипулирования изображением".

Учитывая небольшие размеры предстательной железы, важное значение имеет функция увеличения изображения с высокой разрешающей сп собностью, позволяющая увеличивать исследуемую область в 1,5-5 раз бе: потери качества. Наиболее оптимальные размеры увеличения^ при ио юдовании предстательной , железы - 1,5-2.0 раза по сравнению с об шым. Это позволяет сохранить на компьютерно-томографическом изображении все анатомические взаимоотношения.

Применение функции "SHARP" в режимах от 1 до 5 позволяет существенно улучшить четкость изображения. Для исключения крупнозернистости рекомендуются второй и третий режимы.

Возможность определения различных денситометрических показателей является преимуществом компьютерной томографии по сравнению с другими методами. Учитывая, что плотность нормальной предстательной железы составляет от 15 до 30 ед. HU, анализ денситометрических показателей позволяет четко определить однородность или неоднородность образования (разброс показателей плотности свыше 20 ед. HU).

Функции манипулирования изображением позволяют с высокой точностью измерить объем предстательной железы. В норме он составляет 25-30 см3.

Функция "Hystologycal profile" - наиболее оптимальной является линейная форма гистограммы с определением плотности в каждой точке линии.

1.1

Функция "Level detect" позволяет выявить заданные параметры плотности на компьютерно-томографических срезах.

При введении в компьютер показателей нормальной плотности предстательной железы программа выделяет белым цветом плотность от 15 до 30 ед. HU. Таким образом видно, какое количество ткани, близкое по плотности к нормальной ткани простаты, находится в патологическом участке.

Функция "R.O.I. MANUAL" помогает определить среднюю плотность предстательной железы, образований в структуре, отметить его контуры.

Таким образом, применение "функций манипулирования изображением", позволяет получить значительное количество ценной и точной диагностической информации.

Магнитно-резонансная томография - новый высокоэффективный метод исследования, который обладает уникальными диагностическими возможностями, что особенно важно при заболеваниях внутренних органов и систем организма. Метод позволяет получить контрастные изображения внутренних органов в любой плоскости с высокой разрешающей способностью, без применения ионизирующего излучения и введения радиоактивных веществ, что особенно важно при диагностических исследованиях органов мочеполовой сферы. Практически отсутствует отрицательное влияние магнитно-резонансной томографии на организм человека, что позволяет многократно обращаться к исследованиям, выполняя их в динамике на разных этапах развития болезни и в процессе проводимой терапии.

Исследование проводилось на томографе фирмы SIEMENS MAGNETOM OPEN с напряженностью магнитного поля - 0,2 Т. В стандартный протокол обследования входили: Т1 спин - эхо аксиальные и корональные срезы, T2/PD аксиальные срезы. Магнитно-резонансное сканирование проводилось последовательно после ультразвукового и

is

компьтерно-томографического исследования. Процедуру начинали быстрым "ориентировочным" сканированием в спин-эховой последовательности для получения Т2-взвешенного (TR=1800 мсек и ТЕ (время эхо)=100 мсек) изображения в сагиттальной и аксиальной плоскостях.

Взвешенная по протонной плотности (pd) - ТЕ= 20. Т1 взвешенная последовательность - ТЯ=480мсек; ТЕ=30мсек. Дальнейший ход обследования планировался по этим срезам. Хотя главной задачей, которую мы ставили, было получение Т2-взвешенного (TR=2700 мсек и ТЕ=100 мс) изображения сначала в сагиттальной (F0v=360, толщина/шаг=5/5 мм), а затем и аксиальной плоскостях (FOV=360, тол1цина/шаг=5/5 мм), с последующим Т1-взвешенным изображением (TR=480 мсек, ТЕ=30 мсек)-в корональной (фронтальной) плоскости (FOV=360, толщина/шаг=5/5 мм). Всякий раз исследование носило строго индивидуальный характер.

Диагностическая эффективность применяемых методов лучевого исследования во всех клинических группах оценивалась по рекомендациям Объединенного комитета экспертов МАГАТЭ/ВОЗ.

Для определения диагностической эффективности УЗИ, КТ и МРТ использовалась матрица, по которой определялись два основных показателя, характеризующие возможности методов и учитывалось отношение между результатом диагностического теста и верифицированным диагнозом. Чувствительность - доля положительных тестов, подтверждающая патологию. Специфичность, или доля отрицательных тестов у всех обследованных пациентов с патологией. Эффективным считается тест (метод), обладающий наибольшей чувствительностью и специфичностью,

В главе четвертой приведены сравнительные результаты лучевых методов исследования при трех стадиях хронического простатита и проведен анализ полученных данных.

Всем пациентам основной и контрольной групп было проведено комплексное лучевое исследование (трансабдоминальное и трансректальное

ультразвуковое, компьютерно-томографическое) и в 85 случаях выполнено магнитно-резонансное исследование предстательной железы и окружающих органов малого таза. В 4 случаях выполнена трансперинеальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем.

В результате обследования 120 мужчин основной группы клинический диагноз хронический простатит 1 стадии был установлен у 36 пациентов (30% основной группы). При всех методах лучевого исследования, при хроническом простатите в I стадии (альтерации), определяется симметричное расположение долей предстательной железы, форма ее шаровидная, контуры четкие, ровные. В 21 случае (74%) характерно диффузное увеличение предстательной железы до 30-40 см3 , без визуализации в ней узловых образований. Наблюдается общее снижение эхогенности железы при УЗИ, плотности при КТ, понижение интенсивности сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях при МРТ за счет явлений отека. Анатомо-функциональные зоны при хроническом простатите 1 стадии не дифференцировались. Наличие мелкосотового рисунка свидетельствовало о застое в предстательной железе. Диффузное изменение структуры, по нашему мнению, обусловлено появлением за счет отека множества мелких (1-2 мм) гипоэхогенных участков, которые мы расценивали как закупоренные, расширенные и переполненные секретом ацинусы простатических железок. Ни одним методом истинные камни в структуре железы не обнаружены. Мелкие петрификаты (1-3 мм) при УЗИ встречались в 5 случаях (14%) в периуретральной зоне, и только в одном случае(2,8%) - в периферической. Мы расцениваем их не как каменистые образования, а согласны с Пегановым И.Ю., что это амилоидные тельца, постепенно затвердевающие пробки в выходных отверстиях ацинусов железок. Методом КТ не полностью визуализировались кальцинаты, найденные при УЗИ, треть которых, размером меньше 3 мм, не определялась. Возможности МРТ также не позволили выявить треть гиперэхогенных включений (калыданатов)

размером менее 3 мм. Кисты встречались как в периферической зоне, так и в периуретральной. Размеры их были небольшими (до 3 мм), содержимое анэхогенное при УЗИ и, предположительно, жидкостным при МРТ (значительное повышение сигнала в Т2 и понижение в Т1) во всех пяти встреченных случаях (14%). Возможности КТ не позволили визуализировать кисты в структуре ни в одном наблюдении, что является явным недостатком метода. Застойные явления и, как следствие, увеличение семенных пузырьков при всех методах обследования мы зафиксировали в 9-11 случаях (26-30%). Контуры семенных пузырьков были четкими, ровными, просвет расширен до 16-26 мм. У всех пациентов определялась различной ширины не измененная парапростатическая клетчатка, без деформации. И только в 2___

случаях (5,5%) при использовании методов КТ и МРТ мы находили в ней мелкие кальцинаты в виде флеболитов. Увеличение внутритазовых лимфоузлов не определялось, вены парапростатического сплетения были не изменены.

Клинический диагноз хронический простатит II стадии был установлен у 78 пациентов (65% основной группы). При всех методах лучевого исследования, при хроническом простатите II стадии (пролиферации), определяется симметричное расположение предстательной железы, форма ее шаровидная у половины пациентов (49-51,2%), пирамидовидная у второй половины, контуры четкие, ровные. В 26-40 случаях (49-51,2%) характерно диффузное увеличение предстательной железы свыше 30 см3 , без визуализации в ней узловых образований. Наряду с общим снижением эхогенности железы при УЗИ, плотности при КТ, понижением интенсивности сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях при МРТ, за счет явлений отека, в случаях, когда простата увеличена, имеются диффузная неоднородность, повышенная эхогенность при УЗИ, повышенная до 35 ед. HU плотность при КТ, диффузное повышение сигнала на Т2 и понижение на Т1, в случаях с нормальным размером простаты. Очень характерный признак

II стадии - повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон железы.

Наличие мелкосотового рисунка свидетельствовало о застое в предстательной железе. Чередование участков с различной эхогенностью, по нашему мнению, обусловлено появлением за счет отека множества мелких (1-2 мм) гипоэхогенных участков, которые мы расценивали как закупоренные, расширенные и переполненные секретом ацинусы простатических железок, и гиперэхогенных участков за счет инфильтрации и пролиферации ткани. Истинные камни в структуре железы не обнаружены.Мелкие петрификаты (1-3 мм) при УЗИ встречались в 38 случаях (48,7%). Методом КТ не полностью визуализировались кальцинаты, найденные при УЗИ, треть которых - размером меньше 3 мм - не определялась (26-33,3%). Возможности МРТ также не позволили выявить часть гиперэхогенных включений (кальцинатов) размером менее 3 мм (32 случая). Кисты встречались как в периферической зоне, так и в периуретральной. Размеры их были небольшими (до 3 мм), содержимое анэхогенное при УЗИ и, предположительно, жидкостным при МРТ (значительное повышение сигнала в Т2 и понижение в Т1) во всех 22 встреченных случаях (28,2%). Возможности КТ не позволили визуализировать кисты в структуре в половине случаев, что является явным недостатком метода. Застойные явления и, как следствие увеличение семенных пузырьков при всех методах обследования мы зафиксировали в 45-68случаях (85-96%). Контуры семенных пузырьков были четкими, ровными, просвет расширен до 16-26 мм. В 34-48 случаях (61-64%) отмечается их асимметрия. У всех пациентов определялась различной ширины Неизмененная парапростатическая клетчатка, без деформации. В 9-12 случаях (15-17%) при использовании методов КТ и МРТ мы находили в ней мелкие кальцинаты в виде флеболитов. Увеличение внутритазовых лимфоузлов не определялось, вены парапростатического сплетения были не изменены.

В результате обследования клинический диагноз хронический простатит III стадии был установлен у 6 пациентов (5% основной группы). При всех методах исследования III стадии хронического простатита, предстательная железа несимметричная во всех случаях. Форма железы неправильная. Размеры ее уменьшены до 25 смЗ (100%). Контуры нечеткие, неровные, бугристые. Анатомо-функциональные зоны железы хорошо дифференцируются только методами УЗИ и МРТ. Структура простаты равномерно неоднородная, с визуализацией в ней узловых образований 10-15 мм в 4 случаях (66-80%). Наряду с общим повышением эхогенности при УЗИ, плотности при КТ, повышением сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях при МРТ. Гиперэхогенные включения в виде кальцинатов

обнаружены во всех случаях,_множественные;' размером 1-3 мм,

^расположенные в обеих зонах простаты. Ни одним методом кисты в структуре не найдены. Во всех случаях застойные явления вызвали увеличение и асимметрию семенных пузырьков. Измененная, деформированная парапростатическая жировая клетчатка встретилась у всех пациентов. У половины методами КТ и МРТ были определены увеличенные лимфоузлы и флеболиты в малом тазу.

В заключении проведена сравнительная оценка диагностической эффективности лучевых методов в диагностике и стадировании хронического простатита. При анализе данных лучевого исследования предстательной железы при хроническом простатите разных стадий мы пришли к выводу, что ультразвуковой метод является основным в диагностике. Причем наибольшей информативностью обладает трансректальное УЗИ при продольном сканировании. Трансабдоминальное УЗИ позволяет оценить размеры, форму, контуры, крупные кисты и участки фиброза, кальцинаты больших размеров. Тонкие структурные изменения лучше видны при трансректальном исследовании.

Компьютерная томография в изучении структуры предстательной железы имеет меньшие диагностические возможности, чем УЗИ. Однако, возможность одновременной оценки прилежащих анатомических структур (венозных сплетений, семявыбрасывающих протоков, семенных пузырьков, лимфоузлов, парапростатической жировой клетчатки и т.д.) является преимуществом КТ.

Магнитно-резонансная томография позволяет детально изучить внутреннюю структуру, четко дифференцировать анатомо-функциональные зоны предстательной железы при хроническом простатите. Мультипланарность метода, одновременная оценка всех анатомических структур малого таза, отсутствие лучевой нагрузки - достоинства МРТ, высокая стоимость и недостаточная распространенность - недостатки метода.

Лучевое исследование при хронических простатитах различных стадий неотделимо от клинико-лабораторных исследований. Своевременная лучевая диагностика позволит не только выставить правильный диагноз, но и наблюдать за пациентом в процессе лечения.

Проведенное исследование позволило решить следующие нерешенные проблемы:

-определены возможности и проведена сравнительная оценка диагностической эффективности комплекса методов лучевой диагностики в исследовании предстательной железы при различных стадиях хронического простатита;

-описана лучевая семиотика и частота встречаемости различных лучевых признаков хронического простатита при различных стадиях;

-выявлена преимущественная диагностическая эффективность трансректального ультразвукового метода перед КТ и МРТ в диагностике и стадировании хронического простатита;

-установлено место и роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в комплексе методов лучевой диагностики хронического простатита.

Таким образом, учитывая проведенное исследование, разработан рациональный алгоритм использования лучевых методов в диагностике хронического простатита.

Алгоритм применения комплекса лучевых методов исследования в диагностике хронического простатита

выводы

1. Ультразвуковое исследование является основным методом лучевой диагностики хронического простатита, позволяющим четко определить степень выраженности и распространенности воспалительного процесса. Трансректальное ультразвуковое сканирование имеет большую диагностическую эффективность (чувствительность - 0,92, специфичность

0,89) в сравнении с трансабдоминальным сканированием (чувствительность - 0,80, специфичность 0,76), но оба метода должны применяться сочетанно, как взаимодополняющие друг друга.

2. Компьютерная томография обладает низкой чувствительностью (0,76) и специфичностью (0,70) по сравнению с трансректальным ультразвуковым исследованием при диагностике хронического простатита. Компьютерная

томография не_визуализирует—многие- включения и образования в

структуре железы (кальцинаты и кисты менее 3 мм, проявления отека, застоя и т. д.), хорошо выявляемые при ультразвуковом исследовании.

3. Магнитно-резонансная томография простаты обладает меньшей чувствительностью (0,88) и специфичностью (0,82) по сравнению с трансректальным ультразвуковым исследованием, но может применяться как уточняющий метод для изучения состояния парапростатических органов.

4. Разработанный алгоритм рационального использования комплекса методов лучевой диагностики при выявлении клинических стадий хронического простатита включает в себя последовательное применение пальцевого ректального исследования, ультразвукового метода, затем при клинической необходимости - МРТ, пункционную биопсию. Данный алгоритм позволяет улучшить качество ранней диагностики хронического простатита с применением минимального количества наиболее простых, информативных и неинвазивных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения характера морфологических изменений в предстательной железе при хроническом простатите, а также для уточнения степени выраженности и распространенности воспалительного процесса рекомендуется проводить ультразвуковое исследование.

2. Для изучения состояния окружающих простату органов (парапростатическая клетчатка, внутритазовые лимфоузлы, семенные пузырьки и т.д.) предпочтение следует отдавать магнитно-резонансному исследованию, так как оно обладает большей диагностической эффективностью. В случаях когда МРТ-исследование недоступно, допустимо использование КТ.

3. В целях рационального использования методов лучевой диагностики хронического простатита рекомендуется применять предложенный алгоритм обследования больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

]. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А.. Комплексная лучевая

диагностика хронических простатитов. // Сб. науч. работ: К десятилетию Ставропольского диагностического центра, 1999, С. 6-7.

2. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А.. Магнитно-резонансная томография при хроническом простатите. // Сб.: Проблемы медицины и биологии: Тез, докл. науч.-практ. конф., Кемерово, 1999, С. 32-33.

3. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А.. Комплексная лучевая диагностика и лечение хронических простатитов. // Сб. науч. работ: К десятилетию Ставропольского диагностического центра, 1999, С. 51-52.

4. Китаев В.М., Щетинин В.В., Зотов Е.А.. Комплексная лучевая диагностика хронического простатита. // Метод, рекомендации, Москва, 1999, 19 с.

5. Щетинин В.В., Лучанкин A.A., Зотов Е.А.. К вопросу патогенеза хронического простатита. // Сб.: Актуальные проблемы повышения квалификации врачей в условиях реформы здравоохранения: Тез. докл. науч.- практ. конференции, Москва, 1999, С. 9.

6. Щетинин В.В., Лучанкин A.A., Зотов Е.А.. Клинико-инструментальное изучение причин хронического простатита. // Сб.: Актуальные проблемы повышения квалификации врачей в условиях реформы здравоохранения: Тез. докл. науч.- практ. конференции, Москва, 1999, С. 17-18.

7. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Лучанкин A.A., Зотов Е.А.. Комплексная лучевая диагностика хронических простатитов (сообщение 2). // Сб.: Актуальные проблемы повышения квалификации врачей в условиях реформы здравоохранения: Тез. докл. науч.- практ. конференции, Москва, 1999, С. 39.