Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Трансмуральные и сегментарные неоднородности сократительной активности левого желудочка сердца в норме и патологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧЕРНШ Александр Михайлович

ТРАНСМУРАЛШЫЕ И СЕПЙЕНТАРНЫЕ НЕОДНОРОДНОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕВОГО ЕЕВДОЧКА СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат" диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

РГ6 и

- 1 ГШ 1393

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.Сеченова

На правах рукописи

Москва 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор А.Х.Коган, доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Бобков, доктор биологических наук, профессор О.Р.Колье.

Ведущее учераденке: Российский государственный

медицинский университет •

г"/о " _.ЛсЯ-'^ 1993 года в " Ж

Защита состоится" .ЛсЯ-уо^ 1993 года в "/ / " часов

на заседании Специализированного Совета Д.074.05.10 в Московской Медицинской Академик км. И.М.Сеченова (1X9881, Москва, ул_ Б.Пироговекая, 2-6).

С диссертацией' можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская площадь, д. I).

Автореферат разослан ОигЛ^А* 1993 г. .

Ученый секретарь Специализированного Совета, к.м.н. А.Ю.МИРШОВ

Подп. к печ. 16. 02. 93г. Закаа. 83 Тира* 100 акз.

ВНИ1И труда в строительстве

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТМКА'РАБОТЫ

Д^стальрость проблема.

Одной из вакных задач физиологии сердца является изучение законов его сократительной деятельности р норме и патологии. Попытки описания сократительной активности левого кедудочка сердца гемодинашческими показателями, величинам}? рред- и постнагрузки, длинами и укорочениями сегментов, изменениями углов наклонов осей, скоростями укорочения структур,* сдоросрми роста давления и другими не позволяют полностью реадть задачу. Исследования последних лет показывают, что миокард ссрлда неоднороден по структуре и свойствам: по размеру, по архитектонике мышц различных отделов сердца, по тощицв станки ( р>.ге<нер в. • 1979), по биохимическим и электрическим показателем активации (Богданов К.Ю., Захаров С.И., Розеиштраух Щ3)г неравномерно распре-

делены нагрузки в сердечной гшчще Р соавт,, 1988), движе-

ния стенки асинхронны и асинерг:гшн ( £пве1з N. е>; а1. , 1989). В результате, сокращение мышечной сррурууры левого келудочка даже нормально работающего сердца, неоднородно, Неоднородность сократимости, наряду с самой сократимрст|Ь)Ог, является фундаментальным свойством оердечной мышцц, которое определяет насосную функцию сердца и участвует в регуляции е<рр деятельности в норме и при патологиях ( Вг^еаегЪ I).Ь. , 1986). ДИСФУНКЦИИ СерДвЧНОЙ деятельности могут увеличивать существующие неоднородности и порождать новые, В клинической практике показано, что при некоторых заболеваниях сократимость миокарда может оставаться на удовлетворительном уровне, а выброс быть снижен за счет возникшей неоднородности сократимости. В этих случаях применяют методы лечения, направленные на устранение неоднородностей сократимости левого келудйчка (Ольбинская Л.И., 1988).

Однако изучение неоднородноетей сократительной активности левого желудочка не получило пока ещё должного развития, так как решение этой задачи сопряжено о рядом сложностей. На папиллярных мышцах и трабекулах получены хроноинотропные зависимости, изучены эффекты инактивации, неоднородности укорочения и изменения их геометрии С Housmaaa р. ее ai. , 1984), но экстралолиро-вать эти результаты на мышечную структуру желудочка не представ-ляетоя возможным. На целостном желудочке проводятся исследования конечно-сиотолических и конечно-диаотолических зависимостей давление-объем-длина-расчетная величина напряжения в стенке ( Beyar R. et ai. , 1987, 1989), позволяющих судить о сократительных свойствах желудочка. Но локальные аномалии движения стенки изменяют вид этих функций и не позволяют их использовать для оценок неоднородноетей оократимости. Локальные деформации в .миокарде хотя и являются характеристиками оократительной активности ( omena j. et ai. , 1991) и ей интрамуральной неоднородности, но их сильная зависимость от местоположения маркеров и геометрии волокон делает результаты измерений, полученные в раз-•НЫХ регионах, Трудно сопоставимыми ( Gallagher к. et al. , 1987) В клиничеокой практике расчет напряжения, развиваемого миокардом, ведется по изменениям внутриполостного давления и объема желудочка, полученных о помощью эхокардиографии. Однако использование этих данных возможно только, если все силы возникающие в миокарде идут на развитие сокращения. В реальном сердце этого не происходит, причем сами неоднородности напряжения, которые подлежат оценке, и являются причиной неадекватности получаемых результатов.

Таким образом экспериментальная оценка локальной сократи-ыооти миокарда и исследование трансмуральных и сегментарных

неоднородностей сократительной активности левого желудочка в норме и патологии является актуальной задачей, решение которой может способствовать пониманию фундаментальных свойотв сократительной деятельности сердца и созданию новых методов лечения сердечных заболеваний. ЦедЬ-РЯбо.ТН.«

Основной целью работы, является исследование трансмуральных и сегментарных неоднородностей сократимости левого келудочка в норме, при действии положительных инотропных факторов, при нарушениях процессов электрического возбуждения сердца, при действии на сердце электрического импульса дефибриллятора.

Основные задачи исследования.

1. Разработать методику оценки локальной сократимости миокарда левого желудочка сердца.

2. Получить распределение интраздрального давления для различных слоев сердечной мышцы от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности.

3. Сравнить изменение распределений трансмуральных давлений и деформаций при действии положительных инотропных факторов.

4. Оценить особенности изменения интрамурального давления в стенке и в верхушке в течение сократительного цикла и сравнить их

с изменением внугриполостного давления при нормальной работе • сердца.

5. Изучить сегментарные неоднородности интрамуралышх давлений

в стенке левого келудочка и в верхушке при положительном

<

инотропном воздействии.

6. Провести сравнительное изучение сегментарных неоднородностей интрамуралышх давлений при изменении локализации центра возбуждения, при задержке возбувдения, при предсердной и хелудоч-

ковой экстрас истолки,,>щж ¡фибрилляции желудочков сердца,

7. Определить вл1Шнке вне^ц?г,о .электрического поля на механическую функцию сегментов .-.леврго дедудочка в процессе плановой кардиоверсии и дб^брдаишт..сердца.

8. Обосновать возмокные-мощдезда^озшясновешмг сегаентарных неоднородностей софатШяэдТЕ-В левом келудочке сердца.

Научрая новизна/

1. Получено распределение ,ик^>ай?ральиы-х давлений в радиальном направлении, показано, что положительно© кнотропвбе воздействие сдвигает эту характеристику пропорционально величине воздействия по всей толщине сердечной1 мышцы'. Шказано, чтй появление очага возбуждения в желудочках измеййет ввд трансвдралб-ного распределения давления в радиальном направлении.

2. Показано, что изменения инзрамурального давления в среднем сегменте стенки левого желудочка и в верхушке при одиночном нормальном цикле сокращения-расслаб^-шия сердца имеют фазовые различия, что подтверждает концепцию функциональной неоднородности этих сегментов.

3. Впервые показано, что инотропное воздействие катехоламинов и раствора СаС^ вызывает в стенке левого келудочка и в верхушке амплитудные неоднородности увеличения сократимости двух типов, а такке неоднородность продолжительности инотропного действия в этих сегментах.

I. Впервые показано, что при задержке прихода очередного импульса пейсмекера увеличение выброса крови может осуществляться только за счет роста сократимости стенки левого желудочка, в •го время как сократимость верхушки остается на исходном уровне (резервный рекам).

5. Впервые экспериментально показан эффект компенсации выброса при появлении желудочкового очага возбуждения за счет возникновения сегментарной неоднородности сократимости стенки левого кедудочка и верхушки. Компенсация геыодикамнческих показателей сердца при нарушениях ритма статистически чаде (70^ случаев) реализуется за счет возникновения сегментарной неоднородности сократимости левого желудочка, чем за счет однородного увеличения сократимости всей его мышечной структуры.

6. Впервые показан скачкообразный характер возникновения сегментарных неоднородностей сократимости в средием сегменте стенки левого келудочка и в верхушке при возникновении блокады ветвей пучка Гиса; показано, что резкий (в 2,5 раза) рост напряжения в одном сегменте одновременно на этом ке сокращешм сопровождается скачкообразным падением напряжения (до 0,7) в другом сегменте.

7. Впервые показано, что при фибрилляции келудочков на фоне сокращений отдельных мышечных участков возникает неоднородная контрактура в стенке и в верхуаке сердца, зависящая от степени гипоксии.

8. В эксперименте показано, что при действии импульсного электрического поля на сердце возможно возникновение обратимых и необратимых постконверсионных неоднородностей сократительной актизности стенки левого недудочка и верхушш, вызываемых неравномерным распределением плотности электрического тока в сердечных структурах и попаданием импульса в неодинаковые фазы сократительного цикла сегментов.

9. Впервые показано, что в момент подачи дефибриллирущего разряда сократительный ответ миокарда отсутствует как для поро-

говых, так и для иадпороговых импульсов. Мевду моментом подачи разряда и первым координированным сокращением возникает задержа, пропорциональная величине разряда.

10. Обоснован механизм электрической дефибрилляции сердца моио-полярным и биполярккм импульсом, приведен метод расчета деполяризующего наведенного траксмембракного потенциала для импульсов различной формы и величины,

11. Обоснован и предложен механизм появления я одном из сегментов фазового пятна ослабления, являющегося причиной возник' новения сегментарных неодпородноотей сократимости левого желудочка при действии инотрошшх- факторов при изменении локализации очага мзбуздекия, при задержке сокращений, пр» возникновении блокад,а ветвей лучка Гиса и другие нарушениях процессов электрического возбужден?«.

Представленные данные о трансмуральных I! сегментарные неод-нородностях сократимости левого желудочка расширяют представления о природе сократительной активности сердца и о процесса* регуляции его насосной фушяш,

Предлоаенкая методика оценки локальной сократимости монет использоваться в физиология ею«« исследованиям деятельности сердца при любых реошх его работы. Данная методика внедрена в Институте общей реаниматологии РАМН.

Предложен и количественно оценен критерий сегментарной неоднородности сократимости левого вддудочка, который монет быть использован в физиологических и биофизических исследованиях сердца.

Экспериментальные дашше о возникновении и особенностях широкого спектра неоднородноетей сократимости структур левого желудочка, представленные в работе, могут способствовать более глубокому пониманию возникновения сердечных заболеваний и разработка новых методов их лечения.

Обоснование механизма электрической дефибрилляции сердца ПОЗВОЛИЛО оптимизировать величину И форщ ДОфИбрИЛЛИрУКЦИХ раз- . рядов, используемых в эксперименте к а клинике.

На базе анализа особенностей электрической и механической активности миокарда при фибрилляции иелэдочков разработан авто-матнчоеккй "Сигнализатор фибрилляции йодудонков сердца" - авторское свидетельство И 634735, 1978 и "Устройство диагностики фибрилляции здлудочков сердца" - авторское свидетольотво И 718088, 1979.

На базе анализа механизмов электротеской дефибрилляции сердца разработан и создан "Дефибриллятор" - ааторокое свидетельство ;« 1040662, 1983, удостоенный медали ВДНХ СССР, удостоверение Л 55466.

Теоретическое обоснование механизмов сегментарных неоднородности сократимости левого желудочка и электрической дефибрилляции сердца нашли применение а лекциях для студентов' по курсу биофизики Московской медицинской академии, для слушателей ож по курсу физиологии оордца а Центральном институте усовершенствования врачей.

Ра защиту внкоезш ОЛПЛУММ ПА ДОШИЛ»

I. Трансг/уральное распределение интрамурального давления при нормальном реяиме работы сердца согласуется с распределением деформаций по толщине стенки. Действие катехоламииов и растворов кальция не меняет вид трансмурального распределения пктрамураль-

кого давления. Появление центров возбуждения в мышечных структурах гелудочка меняет вид распределения трансмурального давления.

2. Прм нормальной работе сердца фазовые соотношения изменений пнтра сального давления в среднем сегменте стенки левого келудочка и в верхунке отличны друг от друга, что подтверждает концепции об функциональной неоднородноетк этих сегментов.

3. Положительное инотропное воздействие надфизиологпческого уровня вызывает в сердце сегментарные неоднородности сократимости двух типов, а такко неоднородность продолжительности действия ино^опного фактора в разных сегментах.

4. Нарушения сердечного ритма могут вызывать сегментарные неоднородности сократимости, причем компенсация гемодинамичес-ких показателей чаче реализуется за счет неоднородностей доследующих сокращений.

5. Процедура кардиоверсии моает вызывать в сердце постконверсионные региональные неоднородности сократимости за счет попадания электрического импульса в разные фазы сокращений сегментов .

6. Изменения и нарушения последовательности прихода волны возбуждения и пассивной механической волны в участке сердечной мышцы мокет явиться причиной появления фазового пятна ослабления и возникновения в сердце сегментарных неоднородностей сократимости различных видов.

7. Оптимальный реетш электрической дефибрилляции сердца не требует электрического пробоя мембран миоцитов и монет быть реализован при достикении на мембране деполяризующего напрякенкя

Апробация оаботн.

Материалы работы доложены и обсуэдены на: УШ Международном конгрессе по электрокардиологии (Будапепт 1981), Всесоюзном сим-

позиуме "Новые устройства и способы профилактики, диагностики, лечения заболеваний" (Москва 1981), Всесоязной конференции "Биоприбор" (Кишинев 1981), ХП Международном конгрессе по электрокардиологии (Минск 1985), Меадународном симпозиума по роаннмато-логип (Москва 1986), Всесоюзном совещании "Обмен Са в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы" (Томск 1988), 17 Всесоюзном съезде патофизиологов (Москва 1989), на заседаниях секции Московского общества испытателей природы (1987, 1988, I9S0), на научном семинаре кафедры патофизиологии ММА игл. И.М.Сеченова (1990, 1993), на научных семинарах кафедры медицинской и биологической физики Московской медицинской академии (1986, 1990, 1992), на совместно" научном семинаре Института нормальной физиологии им. Анохина и кафедр нормальной физиологии и медицинской и биологической физики ША им. И.М.Сеченова (1991), на 1У Всесоюзной школе-симпозиуме по биомеханике миокарда (Свердловск 1990), на Всемирном конгрессе по медицинской физике и бпомеди-цинским системам (Киото 1991).

Публикации,

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и обсуждения (8 глав), заключения и выводов, изложенных на 410 страницах машинописного текста, включая 69 рисунков, 8 таблиц, списка цитируемой литературы, содержащего 182 названий работ отечественных и 334 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Опыты проводили на беспородннх собаках обоего пола массой от 12 до 25 кг, содержащихся на обычном пищевом рационе в условиях вивария. Перед опытом проводили премедикацию 2% раствором промедола из расчета 8 мг/кг. Через 40-50 минут после премеди-кацкн ¡кпвогкое фиксировалось ка станке в положении лёта на спине. Затем под местной новокаиновой анестезией препарировали левую бедренную вену для внутривенного введения фармакологических препаратов, внутривенно вводили 1% раствор нембутала 10-15 мг/кг, что соответствовало хирургической стадии наркоза. Глубина наркоза определялась клиническими методами и поддеркивалась на уровне Ш-г ка протякении всего опыта, последовательным введением через какдыв час 2-3 мг/кг 1% раствора нембутала. Интубировали трахею для проведения искусстаеннон вентиляции легких, которую осуществляли воздухом с помощью аппарата РО-2 в режиме гипервентиляции 50 см3/кг, хб-18 вдохов в" минуту. Проводили торакотомию в У левом мевреберье. Далее параллельно диафрагмальному нерву вскрывали перикард. В ходе эксперимента поверхность сердца увлааняли теплым (37°) физиологическим раствором. Капельво вводили раствор реополюглишша в суммарной дозе не более 150-200 мл. Выделяли сонную артерию, через которую вводили эластичный катетер для регистрации давления в полости Ш (Р), к правую сонную артерию, в которую вводили катетер для измерения артериального давления (Ра). Для введения фармакологических препаратов выделяли бедренную вену. Перед катетеризацией шшотным внутривенно вводили гепарин - 125 ед/кг. Контроль за функциональным состоянием сердца производили по записи функций Р( ^), Ра( I ), ЭКГ в стандартных отведениях. Измерение объемной скорости кровото-

ка (0 ) проводили па флуо.могре " N10 от но :г " (Норвегия). Измеряли интрамуральное давление (К!ДД) в стенке Жив верхушке сердца. Для этого вводили интегральный датчик интрамурального давления в предварительно сформированной в среднем сегменте стенки или в верхушке канал, располагавшийся параллельно эпи- и эндокардиаль-ным поверхностям, вдоль главной оси сердца. Датчик представлял собой баллончик, изготовленный из натурального вулканизированного латекса "ревультекс ьи ". Диаметр баллончика от 0,7 до 1,5 мм либо сферической, либо грушевидной формы. Баллончик, оканчкзазн щийся тонким циллнндром, одевался на конец несткого эластичного, катетера и вся система заполнялась ендкостыо. Другой конец катетера соединялся с измерителем гидравлического Давления "ДДА. Салят", на выходе которого регистрировалась величина электрического напряжения, пропорциональная интрамуральному давлению з месте установки датчика. При оценке локальной сократимости сердечной мышцы с помощью измерения ИЭДД необходимо иметь ввиду следующее: величину интрамурального давления покоя в любом сердечном сегменте измерить невозможно никаким датчиком усилия. Ввод в сплошную вязко-упругую среду измерителя нарупает внутренние структурные связи в месте, которое занимает измеритель и следовательно нарушено будет и поле напряжений. Процессы активации и релаксации мышечного волокна вызывают изменение напряжения в среде вокруг измерителя. Поэтому интегральный датчик, введенный в миокард измеряет изменение интрамурального давления в области установки датчика. В дальнейшем излокении изменение интрамурального давления будет обозначаться 6" , а индексы будут указывать место • установки датчика: б"ст - изменение интрамурального давления в среднем сегменте стенки ЛЖ, б^ - эта же величина в верхушке сердца.

- 12 -

Функции Р( /), Ра( t), ИВД, (3 ( ) и ЭКГ регистрировали с помощью регистраторов 6 N ЕК-4 и одновременно на 8-какальном осциллоскопе ИМ-789 и 8-какальном преобразователе аналог-код на цифровом экране, имепцим по 6 разрядов в каздом канало. На приборах комплекса "Салют" и " Рипеу " и одновременно на цифровом экране по требованию выдавались минимальные, средние и максимальные значения исследуемых величин Р, Ра, ИЩ.

Для увеличения сократимости миокарда внутривенно вводили препараты, вызывающие положительный инотропный эффект. В качестве пцотропных факторов (КФ) использовали растворы адреналина 1:1000 (0,1-0,3 мл) и 10$ раствор СаС12 (1-5 мл). Конкретные дозировки определялись целью и условиями опыта. Эти препараты были выбраны из следующих сообракений. Во-первых, механизмы увеличения сократимости шгокарда, вызываемые адреналином и СаС^ принципиально отличаются мевду собой и, во-вторых, эти вещества удобны для проведения экспериментов, т.к. инотропный эйфект следует практически сразу после их введения (на 10-30 секунде), а время их действия не превышает 20-30 минут. По прошествии этого времени препараты выводятся из системы коронарных сосудов и все гемодинамические показатели восстанавливаются. Известно, что при системном введении эта препараты, и особенно адреналин, вызывают в организме ещё целый ряд эффектов, но здесь рассматривается только их действие на сократительную функцию сердца.

Статистическую обработку полученных результатов проводили по стандартным методам вариационной статистики , а также с использованием спектрального и многомерного кластерного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Травсмуралъное распределение ИМИ

Для измерения интрамуральных давлений по толщине миокарда от эндо- до эшжардиальных слоев использовали два способа установки датчиков: стационарный ц ступенчатый.

Для описания распределения б" (х) стенка Л2 по толщине была условно разделена на 3 слоя: ондо- 1/3, 1/3 - 2/3 и 2/3 - эпи. Измерение интрамуральных давлений проводил:! на границах условных слоев для 9 сердец в 52 опытах.

В среднем доли налрякенкй в трех указанных областях распределялись следующим образом: 62,2$, 20,12 и 17,7^ соответственно. У некоторых сердец на зону эндо - 1/3 приходилось до 75% всего давления, это максимальная величина, а минимальная 51%. Наименьший вклад вносила зона 2/3 - эпи: здесь максимум 33$, а минимум в одном опыте опустился до 1%.

В эндокардиальнои слое разброс 6" был наямекьпий - 1,7 раза, а в эпикардиальном слое - наибольшим - в 3 раза. Разброс внутриполостного давления составил лишь 1,5 раза. Разброс абсолютных значений утолщений для разных сердец имеет такой порядок, как и для 6"ст : в 1,8 - 2,1 раза (исси11ос)1^1ь91). Такие отличия абсолютных величин интрамуралышх давлений определяются индивидуальными особенностями различных сердец," их геометрией, структурой волокон внутри мышцы сократительной способностью и другими факторами. Но во всех без исключений сердцах б" эпи была меньше, чем авдо.

Введение № сдвигало кривую распределения б" (х) параллельно самой себе в сторону роста ИВД (табл. I). Средняя величи-

- 14 -

ца икотропного эффекта для адреналина составила 1,90, а для раствора СаС12 - 1,55.

Таблица I

Перепад ИВД на внутреннем и внешнем слоях стенки для сердец 1-9

( б-андо " б-опиМ°4 Па :

: i : 2 : з • 4 : 5 : 6 : 7 : 8 : 9 :

до введе-

ния ИФ 0,55 0,50 0,64 0,68 0,58 0,65 0,49 0,61 0,52 :

адреналин 0,59 0,40 0,62 0,41 0,58 0,85 0,72 0,33 0,47 j

СаС12 0,40 0,43 0,50 0,43 0,50 0,76 0,46 0,37 0,35 |

При инотропном воздействии относительная разница ЩЕ мееду эндо- к эпикардиальными слоями уменьшается, так как абсолютный перепад изменяется незначительно, а рост ИВД составляет 1,5-2 раза. Таким образом при увеличении сократимости в стенке наблвда-ется "сглаживающий эффект" трансцурально'го распределения напряжений в Ж.

Сравнение послойных распределений ИВД и утолщений стенки в систолу показывает, что тенденции их изменений близки. Разница результатов в оценке деформаций у ряда авторов jranalta et ai. 1986, Gallagher к. et ai. , 1987) определяется особенностями геометрии волокон в различных сердцах, их внутренними взаимодействиями.

Фазовая неоднородность ИДО одиночного сокращения сердпа

В среднем сегменте стенки Шив верхушке формы кривых ■ <5'ст( t) п <о B(t) одиночного сокращения неодинаковы: относительные.величины ЩЦ в этих сегментах имеют разные значения

для одинаковых моментов сократительного цикла. Это и понимается как фазовая неоднородность одиночного сокращения. Момент» времени, для которых измерялись амплитуды кривых б" ст( Г), б" в( О и Р(t ) выбирались согласно основным фазам сердечного цикла по принятой схеме.

Таблица 2

и Р для основных фаз сердечного сокращения (гг.- 12) р <0,05

Л

Измеряемый показатель

<5"ст<* >

«Гв(* )

?{t)

1 Открытие лолудунных клапанов (к), Р(к)

2 Конец фазы быстрого изгнания <¿1 (б); Р(б)

3 б"; ДЛЯ ТОЧКИ р = тазе

4 Конец фазы нзозолши-ческого расслабления <0£ (г); Р(г)

5 Максимальная скорость роста в фазу изололю-мического сокращения

0,51±Р,П 0,56+0,12 0,78±Р,08

0,78±Р,14 0,71+0,13 0,91±Р,09

0,88±Р,09 0,84+0,11 • I

0,25±0,10 0,41±Р, 14 0,1

14,1±3,2 11,4+2,5 44,9+4,6

. °LP Г Ю4 Н 1

o/t

Отношение времени сокращения к времени релаксации ±с/±р.

0,72 ±РДб 0,63±РД6 0,59±РД5

Значения величин в пунктах I, 2, 3 и 4 нормировании по их максимальным значениям: ; / Р,"/г. а х- Для данного сокращения. В последней графе ¿"с - время сокращения от ©V = О до б"; = тъ-х , а ¿р -время релакоации от = тс ос до "о"; = (0,1-0). Для Р это отношение полной систолической фазы к

полной диастолической. Момент открытия полулунных клапанов определяется цо кривой Ра( t) и характерному зубцу на кривых 6"; ) Вариабельность значений основных показателей по сравнению с приведенными для разных сердец могли достигать 30% и более, но характерные относительные изменения и Р для основных фаз сердечного цикла сохранялись для большинства сердец. В фазе изгнания напряжение в стенке менялось мало, практически оставалось постоянным, в то время, как в верхушке оно монотонно росло. Такой характер изменений ст и б" в указывает на функциональную неоднородность этих отделов ЛЖ: стенка быстро сокращается и после открытия полулунных клапанов удернивает свое напряженное состояние, а верхушка усиливая напряжение ггоодолкает сокращаться,

б"

выталкивая кровь в аорту. Такая неоднородность/стенки и верхушки согласуется с-изменениями линейных размеров длины и ширины Ж за цикл работы сердца, а такке представлениями Раямера Р. о работе верхушки выталкивающей кровь "подобно поршню".

Введение адреналина и раствора СаСЬ» увеличивало амплитуды Сгст и б"в в зависимости от вещества, его дозы, индивидуальных особенностей сердца. Функции 6"ог(£) и 5" хотя и коррелировали мевду собой и в основном сохраняли.соотношения описанные для них при нормальных сокращениях сердца, ко при этом имели и некоторые особенности. Зубец открытия полулунных клапанов отмечался на кривых 6} ), но не всегда был выраген, так как на фоне возросшего механического напряжения в миокарде реакция на открытие аортального клапана в области установки датчиков

снижена. Роот амплитуды функций б" ( £) происходил в основном в фазу быстрого изгнания, хотя значения Ф*(к) возраотали такке, во их относительный уровень падал. При дейотвии ИФ дляа«= 5 б"ст(к) 0,4±Р,08, а в"в(») доотигла 0,$>¿0,12 (р^0,05}от мак-

симумов, в 3-5 раз увеличена скорость роста в фазу быстрого изг-. нания. На кривых Ш.Щ практически не отмечается плато, хотя опо остается на Р( t ). Также как и в норме > cJ6/c/t во

всех опытах. Максимумы функций б",- (t) находятся, как правило, в середине фазы медленного изгнания, а к концу этой фазы '

<о ст = 0,67 + 0,12 , а = 0,61+ 0,12 (Р< 0,05)

Измерение интрамуральных деформаций даке при установке в сердце большого количества маркеров (до 57 , líu к. et ai., 1989) не позволяет подучить статистически устойчивый фазовый анализ, одиночного сокращения из-за сильной зависимости локальной деформации от архитектоники волокон и ряда методических особенностей»

Процесс измерения "о ( t) свободен от указанных трудностей. Показания датчиков интрамурального давления в стенке ЛЖ независят от локальных сдвигов структур, сдвигов самой стенки и ез закручивания. Результат измерения есть интегральная характеристика изменений ИЩ в области установки датчика. Поэтому величина Q* (t ) может считаться хорошей характеристикой локальной сократимости миокарда, позволяющей исследовать процесс сокращения как по координата!.! (по толщине и по поверхности), так и во времени, и в течение одного цикла сокращения и при длительном исследовании изменения сократимости стенки Ж при действии фармакологических средств.

Сегментарная .неоднородность роста ИМ при действии таотроррых Факторов

Цри введении высоких доз инотропного препарата увеличение интрамурального дазления в среднем сегменте стенки левого желудочка и в верхушке сердца может быть неодинаковым. Например введение раствора СаС12 может увеличивать интрамуральное давление в стенке в 1,5 раза по оравнению о исходным уровнем в отенке,

а в верхушке в 2,5 раза по сравнению с б" в верхушке. Такое неодинаковое относительное увеличение 1ВД в различных сегментах сердца называется сегментарной неоднородностью роста ИВД при действии инотропных факторов.

Всего проведено 1Г7 опытов на 26 сердцах по действию адреналина (62), СаС12 (43) и эфедрина (12) по методике, описанной выше.

На рисунке I приведены примеры действия различных доз ИФ на два сердца, и примеры различий инотропных реакций в сегментах этих сердец. На диаграммах по оси ординат отложены нормированные по исходным величинам значений амплитуд соответствующих функций: G(t )/ (0) и р( О/Р(0), где ^ ( / ) и Р( t) - текущие значения ИВД в стенке и в верхушке сердца и давления в полости Ш, а б" (0) .и Р(0) - их исходные значения.

Реакции мышечной структуры левого келудочка на действие инотропных факторов разделены на три типа: 0 тип - нормальная реакция, I тип неоднородности и П тип неоднородности. Нормальная реакция - это однородное' увеличение сократимости сегментов JEK на введение ИФ. Он возникает при умеренном и низком инотропном эффекте - до 1,5 для роста Р. Амплитуды ИВД в стенке и в верхушке растут почти одинаково. Амплитуда давления Р при этом растет несколько больше, чем величины (э; . О тип мокет быть вызван • введением как умеренных доз CaCIg (3-5 мл), так и адреналина (0,1-0,3 мл).

I тип сегментарной неоднородности характеризуется тем, что б' в растет быстрее и больше, чем ст. Такой тип неоднородности наблюдается при сильном инотропном эффекте: 1,8-2,5. Например, введение 5 мл СаС12 вызывало рост <? в в 2,2-2,6 раза, а 6" от Увеличивалась лишь в 1,6 раза. Увеличение давления Р коррелировало с ростом ст.

- 19 -

П тип сегментарной неоднородности возникал также при сильном инотропиом эффекте 2. Он характеризовался тем, что <о ст увеличивалась в 2,5-3,8 раза,а 6" в при этом возрастала только в 1,5-2,2 раза. Рост ИВД происходил быстро за 10-30 секунд после введения препарата. Рост давления в полости Л2 повторял кривую роста б" сг. Независимо от типа развиваемой неоднородности давление в полости Ж росло также, как и напряжение в стенке «3* ст. При неоднородности I типа налрякение в верхушке могло увеличиться в 2,5 раз, но это не вызывало такого не роста давления. Чередование ИФ и их дозировок на одном и том ке сердце, как правило, вызывало характерные эффекты для данного . препарата, не зависящие от способа их чередования.

Кроме того в этих опытах регистрировали неодновременный спад ЩЦ в стенке и в верхушке до исходного уровня (рис. 2). Неравномерный спад К.Д в стенке и в верхушке сердца отмечался как в опытах, в которых был различный инотропный эффект в этих отделах сердца, так и в опытах, когда увеличение б" С1, и <о в было близким. Неравномерность спада была больше в тех опытах, в которых была больше неоднородность инотропного эффекта, то есть в которых инотропный эффект в стенке и в верхушке был существенно различным.

По-видимому, в сердце существует целый комплекс причин, которые могут влиять на возникновение сегментарных неоднород-ностей. Это различие величин биопотенциалов, различие доступности отдельных участков для фармакологических препаратов, различия конотант скороотей поглощения в различных оегментах сердца, ■ структурная неоднородность. В процессе сокращения структурные неоднородности вызывав? различные изменения геометрии Ж и верхушки, например, изменяя начальную эллиптическую форму Ш в ко-

3,5 -3,0 -2,5 _

2,0 -

1,5-

1.0

Ч

б:

С!

ч

6"

ет

<5.

ст

нормальная реакция I тип П тип

Рес. I Сегментарные неоднородности роста ЩЦ при действии ИФ.

1.5

1.0

Рис .2 Сегментарные неоднородности продолжительности действ

- 21 -

ническую, при этом перераспределяются нагрузки внутри мышцы. При действии Ш изменения деформаций укорочено! и изменения напряжения соответствующих сегментов могут быть неодинаковыми и эти неоднородности будут проявляться тем больше, чем больше инотропное воздействие.

Указанные причины, по-видимому, являются начальными, вызывающими появление неоднородностей I и П типов. В дальнейшем устойчивость неоднородноетей во время действия ИФ может дополнительно поддергиваться механоэлектрическими обратными связями в сердечной мышце, проявляющимися на регионарном уровне.

В сердце нормальной физиологической реакцией на действие. ИФ следует считать реакцию 0 типа, когда сердцё работает в режиме повышенной сократимости синхронно. Неоднородности по I и П типу - это неоднородности надфизиологических режимов, когда сердце как целое отарается реализовать какую-то одну возможность - усиление сократимости одного сегмента, за счет другого.

Таким образом степень и вид изменений интрамурального давления в станке Жив верхушке сердца при нормальной и при повышенной сократимости могут быть неодинаковыми. Вид неоднородности сократимости определяется свойствами данного сердца.

Возможные типы неоднородностей напряжения возникающие в Ш при нормальных сокращениях сердца и при действии ИФ показаны в таблице 3.

Таблица 3

Виды неоднородностей ИВД при нормальной работе сердца

Состояние миокарда НЕОДНОРОДНОСТИ

по толщине сегментарные

форма амплитуда форма: рост амплитуды :о тип :1 тип : п тип ......1 11. . 1 .. ..

нормальная

сократимость - + + - - -

иногоопный эффект

до Г, 5 - + - + - ~

Енотропянй эффект

5>2 - + - - + +

Так например, при нормальной сократимости сердца регистрируются, во-первых, неоднородности амплитуд интрамурального давления по толщине стенки ЛЗ и, во-вторых, неодинаковые относительные величины ИВД в стенке и в верхушке для одинаковых фаз цикла сокращения. При умеренном инотропном воздействии сохраняются неоднородности ЩЦ по толщине. При высоких дозах ннотрод-еых препаратов наряду с неоднородностью распределения ИЩ по толщине стенки, появляются сегментарные неоднородности интрамурального давления I и П типа. .

Сстектеррге немшрршадги сирштеднгоЯ

рктиврозд, ПРОЕОТ1ИВШ СШ9ЧОТР, РСТМЙ При стимуляции Л появляются значительные изменения переменных растяжений я главных деформаций по сравнению о таковыми при синусовом ритме. Локально огевка сердца деформируется как единица со • значительными трансмуральными связями, и следовательно изменения располоЕения центра возбуадения могут существенно нарушать внутреннее поле напряжений.

- 23 -

Возникновение экстрасистолии, особенно сё желудочковых форм, параксизмальной тахикардии, эктопических очагов возбуждения, блокады ветвей пучка Гиса, бнгешнии сопровождается регионарными иеоднородностями сократимости.

3 серии наших экспериментов показаны различные виды сегментарных неоднородноетей интрамуралького давления при аритмиях, которые оценивались в процессе прямого измерения величин 6* ст и <5"в. Одновременно проводилась оценка основных гемодинамичес-ких показателей - давления в полости Д2, давления в аорте, выброса крови и влияния тех или иных видов неоднородностей сократимости отдельных участков Ш на гемодинамику ЛЖ в целом.

Исследования сегментарных неоднородностей'ИМЦ при нарушениях сердечного ритма проводились на 22 сердцах в 136 опытах.

Рездм комренсаготи, В результате введения раствора адреналина 1:1000 (0,5 мл) в одном из опытов возникла желудочковая групповая экстрасистолия.(ЭС). Это привело к резкому увеличению б" в двух соответствующих сокращений в 1,5 раза по сравнению с предыдущими. Этим же сокращениям соответствовало снижение МВД в стенке в 1,4 раза по сравнению с предыдущим сокращением. При таких резких изменениях ИВД, величины самих изменений были таковыми, что гемодинамические показатели сердца практически не изменились: давление Р для этих двух сокращений уменьшилось лишь на 10$, а ударный выброс с 6,8 мл для первого сокращения.до 6,7 мл для второго. Суммарная работа произведенная сердцем для каждого из последующих сокращений оставалось неизменной. Всего такая компенсация отмечена в 28 .эпизодах на 6 сердцах при введении различных Все эти эпизоды отмечены при возникновении одиночных и групповых ЭС на фоне желудочковой пароксизыальной тахикардии.

- 24 -

В ряде опытов при синусовой аритмии отыечалаоь частотная компенсация выброса крови за счет возникновения сегментарной неоднородности ЩД. Tax в одном из опытов ££ интервал изменился от 0,48 до 0,72 с скачком. Конечно-диастолический объем крови увеличился, возросла преднагрузка, и в последующем сокращении в соответствии с законом Франка-Стерлинга увеличился ударный выброс в 1,54 раза и достиг II мл (изначально 7,2 мл). Иптерео представляет механизм реализации усиления выброса. Наиболее ожидаемым был бы механизм равномерного увеличения налрякения миокарда по всей структуре ЛН. Однако этого не произошло. До аномального сокращения верхушка и стенка,ЛК, как обычно сокращались в разных фазах: ИВД стенки имело характерное плато - квазиизотонический рсяим, а ИВД верхушки, после открытия аортального клапана продолжало нарастать до максимума. В момент увеличения выброса верхушка практически не изменила свой режим: б" в увеличилась лишь в 1,1 раза. В то ке время миокард стенки перешел на "резервный" реким: до своей исходной величины 0,83-Ю4 Па 6"ст изменялось с премией окороотыэ. Это был уровень предыдущего сокращения. В аномальном сокращении о этой величины ff ст не вышла на плато, но продолжало роот практически линейно до 1,3«Ю4 Па, то есть увеличилась в 1,6 раза. Скорость роста <3* ст в фаэв изгнания составляла 2,65»Ю4 Па/о.

Таким образом, компенсация изменения гемодинамики, то есть увеличение внброоа произошла за очет возникновения оегментарной неоднородности интрамурального давления, фактически только за счет роста 6" ст.

Компенсация гемодинаиических показателей за очет повышения сократимости лишь одного из сегментов имеет высокую частоту возникновения. Она встречается в - 70$ одучаев, когда возникают

- 25 -

указанные виды аритмий. То есть, чаще такая компенсация вдет за счет возникновения сегментарной неоднородности, чем равномерного увеличения напряжения всего Ж.

Иелудочкова? эроураоиртрди?, В работе представлены величины СГ СТ1 <э в и (3 в зависимости от момента прихода ЭС. За единичный интервал йа принят стандартный интервал последних 10-20 сокращений перед возникновением ЭС. Самые ранние ЭС подученные в серии наших опытов составляют 0,6, а наиболее поздние -0,9 от стандартного интервала ЙК. . Приведены данные по К сердцам, причем иа болышшсгае из них подучены ЭС почти во всем диапазоне. Таким образом предотавлены данные для 6-14 точек на каждом оерддо, всего 144 точки. Разброо увеличивался при ранних ЭС, • так как в этих случаях индивидуальные особенности, по-видимому, сказываются больше. Выброо крови, измеряемый по кривой объемной скорооти кровотока наблюдался при возникновении ЭС не ранее 0,76, до этого, в диапазоне 0,6-0,76 выброо в 0. Это определялось низким уровнем ИМИ при ранних ЭС. Разброс величин (3 был ещё большим. Так, например, ори ЭС 0,75-0,8 ударный объем даже для одного и того же сердца изменялся от опыта я опыту в диапазоне 0,бт1,0. Для того же сердца ваблвдали в 4 опытах.изменение ударного выброса сочти в 2 раза при изменении момента прихода ЭС 0,8-0,9.

Показано, что величина внутриполостного давления является Функцией и сократимости, го есть амплитуды <5"; и одновременно

неоднородности интрамуральных давлений в разных сегментах сердца.

!

Седлеиташтв иаодноррдностя ГОШ при возникновении блокады ветрей.л,учка Ги?а, Возникновение блока в проводящей

сиотеме Гиса - Пуркинье может вызвать асинхронно возбуждения отдельных участков Ш и как следствие скачкообразные неоднород-

носта сократимости в различных сегментах сердца. Так в качестве ИФ вводили раствор адреналина 1:1000 в дозе 0,5 мл. Через 12 с начал проявляться положительный инотропный эффект в верхушке и к 21-Я секунде <3" в достигала своего максимального значения — 1,5 от исходного. К той же 21-й секунде ЛЕ инотропное действие адреналина было слабым - 1,1 от исходного уровня. Давление Р при этом слабо росло до 1,2. На ЭКГ регистрировались нормальные комплексы синусового происхождения. На 21-й секунде возникла блокада левой ветви пучка Гиса, появление которой регистрировалось по ЭКГ (длительность увеличилась до 0,16 с). Сокращение ЖК при блокаде имело следующие особенности: I) СГ ст возросла скачком по сравнению с предыдущим сокращением в 2,5 раза;

2) 6~ в скачком уменьшилось до 0,7 от предыдущего сокращения;

3) Р скачком уменьшилось до 0,8, а к следующему сокращению до 0,5 от предыдущего сокращения. При этом фазовые соотношения между функциями Б" cт(t), Б в(/ ) и Р( ? ) изменились. В дальнейшем, величины 6"ст и егв практически не возрастали, аР через 5-10 с увеличивалось до 1,8-2 по отношению к исходной. Участок стенки, в который возбувдение приходило нормально, начинал сокращаться и по-видимому вызывал дополнительные деформации в соседних структурах, например в верху часе, возбуждение в которые, в результате блокада, приходило о задержкой. Так как кавдое последующее сокращение в среднем сегменте стенки начиналось раньше, процесс повторялся и ЩД в апикальном сегменте оставаясь на уровне 0,7, не успевало снижаться до нулевого уровня и в области верхушки возникала контрактура, которую можно наблюдать как б"п . Причем контрактура сохраняла свой уровень постоянным в течение времени сущеетвования блокады, а при восстановлении предсардного ритма она иочезала.

- 27 -

В последующих нескольких пробах на этом г>е сердце при введении раствора СаС12 не возникала блокада ветвей пучка Гиса и, как следствие, не возникали описанные выше локальные неоднородности. При повторной пробе адреналина (после 3-4 проб СаС^) вновь возникал блок и вновь появлялся описанный эффект. Такие ге эффекты были зарегистрированы в опытах еще на двух еивотных.

Ванное значение в процессе возникновения сегментарной неоднородности сократимости имеет соотношение фазы волны возбуждения с фазой контрактильного состояния данного мышечного участка. В норме предполагается приход волны возбуждения на весь расслабленный миокард левого желудочка. В случае возникновения блокады проведения возбуждения такая последовательность нарушается, и возбуждение,-распространяющееся неравномерно и по объему и с разными скоростями проведения в отдельных участках, придет на эти учаотки, когда они уже будут находиться в неодинаковом над-рякенном состоянии, в завалшоота от сокращений соседних структур. Таким образом, в отдельном регионе или сегменте могут создаваться и нестандартные начальные условия сокращения и асинхронна прихода волны возбувдения. Эти явления и по отдельности и тем более вместе взятие могут вызывать неполный ответ мышцы в целом, что и наблвдалось в апикальном сегменте.

Мттмт тттп Д № Фи^риллши ътшш сердца.. Фибрилляцию желудочков <Ф2) вызывали воздействием электрических импульоов (20 Гц, 2В) в течение 3 о от стимулятора ЭСГ-2 или быстрым внутривенным введением раствора адреналина (1:1000; 0,2 мг/кг) с 5% раотвором хлорида калия (Ю-15 мг/кг). По окончании опыта Ф2 устраняли с помощью дефибриллятора ДКИ-01. Раз-

о <

ряд подавали через электроды, наложенные на сердце. Интервал мевду отдельными эпизодами фибрилляцал-дефибрилляцшс составлял

не менее 20 мин. Перед кавдым эпизодом контролировали восстановление до походного уровня чаототы сердечных сокращений, показателей центральной гемодинамики и ЭКГ. Дополнительно регистрировали элек1рическую активность участков стенки и верхушки с помощью экстраклеточных отведений с игольчатых электродов.

При регистрации механических характеристик различали активную составляющую СГа, являющуюся переменной и постоянную составляющую <5" д. Таким образом полное интрамуральное давление определялось суммой Ъ а + 6" п.

Всего было проведено 228 опытов по циклу ФЕ - дефибрилляция на 34 сердцах. Из них в 161 опыте ФЕ вызывали электрическим стимулом, а в 67 опытах растворами адреналина и KCl. При первом способе ФЕ начиналась (если не было гипоксии) с I или со II стадии, при втором она могла начаться со II или III стадии. Стадийность ФЕ определяли по классификации В.Я.Табака и спектральным характеристикам элекорокардиосигнала, подученных в эксперименте.

При возникновении ФЕ амплитуда CT ст резко падает в 4-6 раз (например, в одном из опытов с 0,8«Ю4 Па до 0,16•I04 Па). Меаду электро1раммами и кривыми СГ; регистрируемыми с одних участков корреляция форм сигналов не отмечалась и практически с первых секунд свободного развития ФЕ регистрировалось электромеханическое разобщение. Длительность экстраклеточных потенциалов (ЗП) во всех опытах укорачивалаоь с 200-250 ыс до 100-130 мс. В работе анализируются спектры ЭП о поверхностных и глубинных слоев разных сегментов сердечной шлицы для различных стадий развития ФЕ, вызванной как электрическим стимулом, так и раствором KCl.

Механическая активность миокарда при ФЕ уке к 30-50 секунде .сшшшась до ОД от исходного, в то время как электрическая

активность (амплитуда ЭП) оставалась на уровне 0,8-0,6 в течение нескольких минут.

0,7 -

0,6 -

0,5 ~ 0,4

0,3 ~

0,2 -

0,1 -

стенка верхушка

,с

I

10

I

20

30

1-Г

40 50

60

Рис. 3 Активная и постоянная составляющие £Г при свободном развитии ФК в стенке и в верхушке сердца.

<ö а и

6* п для

На рисунке 3 предотйвлени изменения I стадии развития Фй, вызванной раствором KCl во втором опыта цикла фибрилляция-дефибрилляция. В стенке и в верхушке наблюдается неоднородная контрактура: в стенке 0,7, в верхушке 0,25, причем в "стенке <Г п снизилась до 0,2 лишь к 65 секунде, а в верхушке уке к 17-ой секунде п ~ 0. В последующих опытах на этом сердца и контрактура и 6"а уменьшались, но первичная неоднородность сохранялась. Приведены данные для 7-8 последовательных опытов по циклу ФЕ-дефибрилляция, проведенных на 16 сердцах.

В работе рассматриваются ыеханоэлектрические связи между различными участками флбриллирующего миокарда. Показано, что ведущую роль в поддержании и.развитии QX играет нарушение сан-

хронности процессов возбуждения и сокращения и включение отрицательных обратных связей между механическими и электрическими явлениями в сердечной мышце.

Весь комплекс прямых и обратных связей при № сердца приводит механическую активность миокарда к полному подавлению: инактивация за счет сокращающихся соседних элементов, возможное экстравозбуждение сокращающегося участка, укорочение ПД, ведущее к уменьшению , преждевременное сокращение рас-

слабляющихся участков и ряд других. Все указанные явления направлены в сторону уменьшения и прекращения механичеокой активности сердечной мышцы при Ф2.

Сегментарные неоднородности интоамтоальных давлений яри ростконверсионных аритмиях. К постконверсионным относят аритмии, возникающие вследствие действия электрического разряда дефибриллятора на сердце. Одним из видов постконверсионных аритмий являются венарикуло-вентрикулярные диссоциации (ВВД) - состояние сердца, когда его крупные регионы перестают работать в одном режиме (нормальное сокращение, ФЖ, идиовентрикулярный ритм и др.), а начинают сокращаться в разных режимах. Рассматриваются 2 типа ВВД: обратимый и необратимый.

I тип: после нанесения разряда в стенке левого желудочка развивалась аоистолия, в то время как верхушка сердца продолжала ритмично сокращаться. При этом амплитуда волн кривой <Г в, а следовательно, и сила сокращений верхушки сердца практически не уменьшались. Вцутриполостное давление в период асистолии стенки снижалось до 0. Через 15 с в стенке начинали появляться слабые сокращения, которые постепенно нарастали и еще через Ю-25 с

сила их практически восстанавливалась до исходной. • _

Давление крови в ЛЖ коррелировало с сократительной ак-

тивностыэ стенки и практически не зависело от сокращений верхушки.

П тип: изначально стенка и верхушка сердца до подачи электрического импульса сокращались не в одной фазе. Сокращение стенки запаздывали по отношению к сокращению верхушки. При воздействии высоковольтным разрядом на сердце в области его верхушки возникала локальная Ф2, в то время как стенка левого желудочка продолжала координирован®) со1фащаться. 1фоме того, в ней развивалась контрактура, которая регистрировалась на кривой б" ст. В результате неполного расслабления сердца в диастоле сократительная способность миокарда стенки уменьшалась, что проявлялось снижением амплитуды волн кривой б" ог и как следствие Р падало до 20-30 ммрт.ст., но еще продолжало регистрироваться. Спустя 25-30 с фибрилляция из области верхушки распространялась на все мышечные структуры желудочков и становилась спонтанно необратимой. Восстановить нормальную работу сердца при II типе ВВД возможно лишь с помощью электрической дефибрилляции.

Таким образом неодинаковые начальные условия в стенки ЛЖ и в верхушке сердца в момент электрического воздействия могут явиться причиной возникновения крупных сегментарных неоднород-ностей совратительной активности левого .желудочка, вызывающих резкое падение гемодинамики или вовсе прекращение выброса крови.

Совратительная активность Д при дефибрилляции.

Механизмы электрической дефибрилляции сердца.

Для регистрации механической и электрического воздействия на мышцу сердца был разработан-комплекс, включавдий дозирующий дефибриллятор ДИ-01-03С, запоминающий осциллограф С8-12 и двух-лучевой С1-18 и систему регистрации ИМИ, Р и Ра. Всего проведено 168 опытов на 26 сердцах.

- 32 -

В серии опытов определяли пороговое напряжение дефибрилляции, приходящееся на стенку Л£ или верхушку. Для этого при ФЖ подавали разряд дефибриллятора на сердце и с помощью двух пар эвд и эпикардиальных электродов регистрцровали величину падения напр; жения на сердечной мышце. Показано, что пороговая величина электрического поля составляла 65-75 В/см в структуре мышцы сердца.

Во всех опытах исследовали сократительный ответ миокарда на действие дефибриллирующего импульса при ФН. В момент воздействия высоковольтным электрическим импульсом на сердце при ФН полный сократительный ответ миокарда во всех испытаниях отсутствовал. Миокард сокращался лишь на 10-2052 от нормального сокращения при воздействии разрядами, имевшими напряжение как выше, так и кике порога дефибрилляции. При воздействии на сердце подпорого' вых импульсов 200-300 В, то есть напряженностью 50-60 В/см механическая реакция миокарда была неполной независимо от величины разряда. Пороговый и надпороговый импульсы дефибриллятора прекращали ФЕ, однако, между разрядом и первым координированным сокращением миокарда во всех опытах регистрировали остановку сокращений миокарда длительностью 300-700 мс.

Для расчета наведенного трансмембранного потенциала на клет ках сократительного миокарда в работе рассмотрена модель, представленная на рис. 4. Здесь показана форма импульса (с. ), наведенный потенциал положительной ^н и отрицательной Ч*н полз волной, полный трансмембранный потенциал д Ч3™. - 4>п -При действии на миокард положительной полуволны (А) левая сторона миоцита гиперполяризуется до - 255 мВ (А1 ), а правая - деполяризуется до + 75 мВ (А я ). Отрицательная полуволна (В) вызывает обратную поляризацию - левая сторона деполяризуется до - 7- мВ (Вц ), а правая - гиперполяризуется до - 173 ыВ (Вл ).

Рис. 4 Поляризация мембран миовдта при'действии биполярного дефибриллирувдего импульса.

Таким образом, при электрической дефибрилляции сердца' последовательно реализуются следующие процесоы. На первом этапе, в период до 2-3 мо с момента подачи разряда, внешнее электрическое поле приложено к мембране миоцита, гиперполяризуя её со отороны приложения положительного электрода и деполяризуя со стороны отрицательного. При этом возможна дефибрилляция по механизму электрического пробоя. Но, так как, время действия поля на клетку в целом мало, то напряжение пробоя должно быть значительным, в 2-3 раза превышающих порог дефибрилляции. На втором этапе, после

деполяризации, внешнее поле обтекает внутренние структуры клетки, и если оно превышает время необходимое для приведения клеток миокарда в состояние адекватной гомогенной реполяризации, то после задержки (300-500) мс сердце восстанавливает свою работу, то есть реализуется эффект дефибрилляции.

Вероятность реализации конкретного механизма дефибрилляции определяется величиной приложенного разряда. Разряды, при которых внешнее поле достигает величин 200 В/см и более повреждают ультраструктуру миокарда и в этих случаях, вероятнее всего, эффект дефибрилляции связан с обратимым электрическим пробоем мембран клеток сократительного миокарда. Пороговые и умеренные надпоро-говые величины разрядов столь не эффективны, но не вызывают существенных повреждений миокарда. В этом случае реализуется механизм деполяризации мембран миоцитов и именно такая дефибрилляция может считаться оптимальной.

, . даехако?лектркческке обратные связи в сердечной

мышце.

Как показано выше работа сердца, как при нормальном рениме, так и при дисфункциях сопровождается фазовыми, амплитудными,, временными неоднородноетями напряжений, проявляющимися как по толщине стенки, так и между различными сегментами левого желудочка. Механизмы появления этих неоднородностей в силу разнообразия причин их вызвавших и разнообразия их проявлений имеют свои особенности в каждом ряде случаев, однако есть некоторые единые механизмы порождающие сегментарные неоднородности сократимости в мышечной структуре левого желудочка во время цикла сокращение-расслабление.

- 35 -

Рассмотрим группу волокон, которые из стенки ЛЕ опускаются в верхушку сердца. Пусть в результате возникшей блокады, возбуждение придёт в некоторую область стенки раньше, образуя очаг Е0. Начальные условия сокращения в этой области будут отличны от стандартных: преднагрузка в ней останется без изменений (так как интервал ££ не менялся), но растяжимость соседних участков будет увеличенной, так как. они оставались пассивными в момент начала сокращения области Е0. В силу этого динамическая нагрузка на эту область изменилась, и в результате наряжение генерируемое этим участком превысило норму более чем в 2 раза (рис. 6, после ). Пассивная механическая волна усиленного сокращения от центра Е0 распространяется вдоль волокна по направлению к верхушке со скоростью 4-9 м/с. В этом олучае механическое напряжение распространится на расстоянии 3-5 см от'Е0, то есть в район верхушки через 10-20 мс. Волна возбуждения Е при блокаде распространяется по миокарду замедленно, в среднем со скоростью 0,5-0,4 ад/о ( 0,16 о) и доотигнет верхушечной области

через 30-50 мо. Таким образом на расстоянии 3-5 см от центра Е0 задержка волны возбуждения по отношению к механической волне составит -около 20 мо. Поэтому в отличие от участка Е0» который начинал омфащаться в момент повышенной раотяжиыооти соседних зон, апикальная часть рассматриваемой группы волокон начнет сок- • ращение в предварительно напряженном состоянии. Условие I: если волна возбу-здения Е приходит в некоторую область группы волокон после того как пассивной механической волной в ней создается некоторое начальное напряжение 6"п , но не позже спада в этом участке механической волны, то'в этой зоне вероятен нестандартный сократительный ответ.

£ см

# г ~

м » ж

6 5

4

3

2 I

« Р

/ ^

/

/

/— -

I

У

ь-мС

I I "" I-1 I

30 40 СО 60 ' 70 80 90 100

ю

20

Рио. 5 Фазовая диаграмма прохождения пассивной механической волны р и волны возбуждения Е.

На рисунке 5 представлены фазовые соотношения прохождения волн в группе параллельных волокон. По ординате отложено расстояние ^ от первичного очага Е0 в направлении апикальной

области, по абсциссе - время. Начало механической волны обоз/—* <—• —

начеко Гн , её конец » а максимум ^ . Углы наклона ли-

А» »ч*«

ний Р и Е определяют скорости распространения волн. Если механическая волна распространялась бы без затухания, то её границами были бы пунктиры Р^ и . В этом случае условие I выполнялось бы при £ от 2 и до 6 см Сточки С и Д). Для затухающей волны уоловие I выполняется на участке £ от 3,2 до 4,5 см

(точки А и В).

Таким образом нестандартные локальные условия

возбуждения и сокращения отдельного участка миокарда могут вызвать нестандартный сократительный ответ не во всей мышце, а только в определенной её области, в которой реализуется условие I - в фазовом пятне ослабления (ФПО). Размер ФПО определяется фазовыми соотношениями между волнами Р и Е и их скоростями, а его локализация и конфигурация архитектоникой волокон в мышечной структуре левого желудочка.

В большой степени геометрия и локализация фазового пятна ослабления будет зависеть от микроусловий проведения волны Р : так, при заданном затухании и скорости механической волны Юм/о . размер ФПО составит I см, а при десятикратном её уменьшении -3 см. Без затухания при скорости 10 м/с размер ФПО составит 3 см, при скорости 4 м/с - 4 см. Таким образом, в реальных условиях размер пятна ослабления при различных скоростях и коэффициентах затухания колеблется около 2-3 см, что вполне позволяет охватить некоторый сегмент в структуре левого желудочка: либо верхушку, либо часть стенки.

На рис. 6а представлены изменения амплитуды ШДЦ э среднем сегменте стенки до (0 - ¿' ) и после ( £ ) возникновения блокады ветви пучка Гиса, а на рис. 66 токе в верхушке. Исход-вые значения амплитуд 6" ст и б" в нормировании. После возникновения первичного очага возбуждения ИВД в стенке скачком возросло, а в верхушке скачком упало, причем в верхушке одновременно появилась постоянная составляющая <о п - контрактура. На рис. 6в, первичный центр расположен в начале координат. С удалением от него в направлении вдоль волокна £ амплитуда механической волны Р падает вначале за счет затухания, а от

б;т

I

а)

Г«1

б)

волна Е прошла раньше волны Ё

область очага

Л*

волна £ накладывается на волну Р

волна /• 1 прошла I раньше^ I волны Б

область верхушки

Рис. 6 Процесс образования ФПО в области верхушки сердца.

- ^ -

точки А до точки В в результате появления перед сокращением дополнительного напряжения В" . На участке мышечного волокна а Ж сердца от места возникновения очага Е0 до точки А

.—

(см. рис. 5 и 6) электрическое возбуждение - волна Е, проходит раньше, чем механическая волна . На некотором участке А-В (на рис. 5 этот участок находится в зоне 3,2-4,5 см от очага) волна возбуждения Е догоняет и накладывается на волку /г В результате в этом участке возникает ФПО и амплитуда <э" в в этой зоне уменьшается. От точки В и далее волна возбуждения вез-

л«*

де опережает волну Р" ив этих участках сердца идет процесс стандартного сокращения мышечных структур.

ВЫВОДИ

1. Локальную сократимость участка миокарда Ж можно оценить с помощью измерения интрамурального давления 6"г- датчиком, установленным в толще миокарда, воспринимающим усилия одинаково со всех'направлений. Контрактильное состояние участка миокарда описывается криволинейной поверхностью в координатах 6" - ЩЦ, X - радиальная координата, ИФ - инотропное воздействие. Функция 6" (х,±) монет быть использована в качестве характеристики локальной сократимости миокарда.

2. Распределение амплитуд напряжений по толщине от эндо- к эпикардиалыюму слою (х) нелинейно. Доли напряжений приходящихся на внутренний, средний и внешний слои стенки Ж распределены в среднем 62,2$?, 20,1$ и 17,7% соответственно, что сопоставимо с утолщениями этих ¿лоев в систолу. Увеличение сократимости при действии ИФ не изменяет распределения интрастральных давлений по толщине стенка и (х) сдвигается параллельно самой себе пропорционально величине инотропного воздействия.

- 40 -

3. Характерной особенностью нормально сокращающегося сердца является фазовая неоднородность развития интралогральных давлений в среднсм сегменте стенки ЛЖ и в верхушке. Кривые изменений

& ). ег ви) и ) имеют различные и характерные для каздой из них относительные величины ИВД для стандартных фаз сердечного цикла. Это подтверждает концепцию о функциональной .неоднородности стенки и верхушки при сокращении ЛЖ.

4. Катехоламины и растворы солей кальция, увеличивая амплитуды <0 сг, <з в иР могут вызывать сегментарную неоднородность их роста. Ино-цэопное воздействие свыше 2 вызывает один из двух типов сегментарной неоднородности: I тип - рост напряжения в верхушке составляет 2-3 раза, а в стенке лишь 1,3-1,6; П тип -

С5" ст увеличивается в 2-4 раза, а в верхушке до 2 . Эти сегментарные неоднородности сопровождаются неспецифической к препарату неоднородностью по продолжительности действия инотропно-го фактора в стенке ЛЖ и в верхушке. При повторных пробах ИФ на данном сердце тип амплитудной неоднородности и неоднородности по продолжительности действия воспроизводится для всех проб.

5. Периодическая смена локализации центра возбуждения

может вызывать изменение распределения (х), увеличивая трансмуральную неоднородность в зависимости от величины ИВД в стенке.

6. Нарушения сердечного-ритма могут вызывать сегментарную неоднородность изменений амплитудных значений ИВД в стенке ЛЖ и в верхушке. При синусовой аритмии увеличение выброса задержанного сокращения может происходить только за счет линейного нарастания б' ст'в фазе быстрого изгнания, а напряжение в верхушке сохраняет амплитуду и форму предшествующего сокращения.

- 41 -

7. Возникновение эктопического центра в области ЛЯ мог.ет вызывать скачкообразное увеличение интрамурального давления в одном из сегментов и синхронное падение в другом, при этом степень изменений амплитудных значений ИВД монет быть такой, что внутриполостное давление и ударный выброс остаются на уровне предшествующих сокращений. Таким образом недостаток сокращения одного из сегментов сопровождается усилением сокращения другого

в такой степени, что потери давления и выброса компенсируются. . Полная или частичная компенсация гемодинашческих характеристик в ЛЗ сердца, чаще (более 7052 случаев) происходит за счет возникновения сегментарных неоднородностей ИЩ в стенке Ш :г в верхушке, чем за счет равномерного увеличения напрякений по всей структуре левого желудочка.

8. Блокада ветвей пучка Гкса мохет вызывать в стенке Ш увеличение интрамурального давления скачком в 2-3 раза и синхронное падение 6" в до уровня^О,7 с появлением контрактура по сразнению с предыдущим сокращением. Степень сегментарной неоднородности, сохраняется в течение всего времени существования блокады.

9. При возникновении фибрилляции кедудочков сердца еознн-кает неоднородная контрактура в среднем сегменте стенки Пив верхушке, которая по мере развития Ш и росте гипокс:п: уменьшается до нуля. Появление контрактуры определяется неспнхвон-ностью циклов сокращение-расслабление соседних участков фпбрпл-лирущего миокарда и следовательно неоднородностью начальных « условий сокращений каадого из них.

10. Высоковольтный импульс дефибрилляции монет зызгдзагь регионарные неоднородности сократительной активности в раздпч-ных отделах сердца - обратимые л необратимые Еентрикуло-з^нт:;/-

- 42 -

кулярные диссоциации и локальные очаги фибрилляции. При этом крупные регионы сердца работают в разных, сократительных режимах к сердце вцелом сокращается некоорДКНИрованно. Основной причиной посткокверсионнызс неоднородноетей является неравномерное распределение плотности тока'в мШечной структуре различных отделов ЕЕ и попадание импульса в неодинаковые фазы сокращения-расслаблания сегментов сердца.

11. В момент подачи дефибриллируыцего разряда сократительный ответ миокарда отсутствует, как для подпороговых, так и превышающих порог дефибрилляции импульсов. Между моментом подачи надпорогового дефпбриллирущего импульса и первым координированным сокращенном сердца возникает задерика пропорциональная величине электрического поля разряда.'Показано, что при пороговой величине разряда происходит процесс деполяризации мембран миоцятов, что является оптимальным механизмом электрической дефибрилляции сердца.

12. Причиной возникновения сегментарных неоднородноетей сократительной активности в ЛЖ (в отсутствии деструктивных и$%не-ний) может явиться появление фазового пятна ослабления при приходе волны возбувдеши Е в некоторую область миокарда после того, как в ней создается начальное напряжение. Раз ища скорое-тей волн Е и Р приводит к тому, что фазовое пятно ослабления гложет возникнуть в ограниченном мышечном участке на некотором расстоянии от источника волн, а его локализация зависит от архитектоники мышечных волокон, места появления источника волн Е

'и Р , локальных условий проведения. Эти условия определяют, в конечном счете, тип вызванной неоднородности сократительной активности..

- 43 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1, Чернот A.M., Червяков М.Е. Метод выделения особоопасных нарушений сердечного ритма в системе автоматической диагностики // Теория и практика автоматизации электрокардиографических исследовании, Тозисн докл. Всесоюзной конф. - Пущино,-1976. -а, 96.

2, Черцц'д A.M., Червяков М.Е. Специализированное устройство для системы интенсивного наблюдения // Теория и практика автоматизации электрокардиографических исследований. Тезисы докл, Всесоюзной конФ, - Пущино,-1976. - с. 118.

3, Л:язоцдод U.M., Табак В.Я., Черный A.M., Печкин E.H. Опыт приманения кратковременной элекгроанесгезшг при лечении аритмий ■ сердца // Теоретические и клинические аспекты электросна и элек-троаностозии. Тезисы докл. Всесоюзной конф. - М. - 1976.

- с, 220-223.

4, Черный A.M., Жуковский В.Д. Раннее распознавание возникновения фибрилляции желудочков с помощью ЭВМ // Раннее выявление, диагностика, лечение и реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. - Новосибирск. - 1976. - Тезисы докл. Всесоюзной конф. - с. 351-353.

5, Черныш A.M., Червяков М.Е. Кардаомонигор для экстренного распознавания аритмий // Электронная промышленность. - 1976.

- Я 4. - с. 44-46.

6, Еугозский В.Д., Черный A.M. Устройства отображения и регистрации медицинской информации // Иедздлнстае электронные системы. - - Медицина. - 1975. - с. 65-102.

7, Еуковский В.Д., Черные A.M. Преобразователи ииТ-ормаци:: // Медицпкскле электронные с;:сте;.:а. - М. - Медуза. - 1Э76.

- с. 165-173.

- 44 -

8. Черные A.M¿, Чуковский В.Д. Методы многомерного статистического анализа в диагностике аритмий // Проблемы современной кардиологии. Тезисы докл. Всесоюзной конф. - Ереван. - 1976.

- с. 45-47.

9. Черныш A.M., Червяков М.Е., Жуковский В.Д. Распознавание фибрилляции кодудочков сердца при автоматическом анализе ЭКС // Кибернетика и вычислительная техника. - Киев. - 1976. - вып. 33.

- с. 69-70.

10. Черныш A.M., Изаков И.Б. Автоматическая система экстренного распознавания аритмий //"Новая техника в медицинской практике. Тезисы докл. - М. - 1978.-е.135-135.

11. Чоркш АЛ;!., Изаков И.Б., Немарко А.П., Манило Л.А. Динамическая модель ЭКС при фибрилляции желудочков сердца // £1 Всесоюзная конференц. по мед. и биолог, кибернетике. Тезисы докл. - М. - 1978. - с. III-II5.

12. Черныш A.M., Жуковский В.Д. Информационная база для моделирования ЭКС при фибрилляции келудочкоз сердца // Кибернетика и вычислительная техника. - Киев. - вып. 41. - с. 36-41.

13. Манило Л.А., Немирко А.П., Черныш A.M. Спектральный анализ фибрилляции кедудочков // Известия ЛЭТИ. - Л. - 1978.

- вып. 244. - с. 13-17.

14. Черныл A.M., Изаков И.Б., Табак В.Я. Сигнализатор фибрилляции кедудочков сердца // Авт. свад. Jí 634735. - 1978.

15. Черыыэ A.M., Изаков И.Б., Табак В.Я., Манило Л.А. Устройство диагностик фибрилляции нелудочков // Авт. свид.

Л 718088. - 1979.

16. Табак В.Я., Черны'л A.M., Немирко А.П., Манило Л.А. Динамика спектральных характеристик ЭКГ при развитии фибрилляции Желудочков сердца // Анестезиология и реаниматология. - 1980.

- Н I. - с. 71-74.

17. Cher;iynh A.ii. ,Ju)cov."Jcy V,D. ¿Ir-ikov I.B.,?«rtier i!.?.

yeiitricular fibrilla .ion de ^ec.or for nu'-onncic defibrillator//

'4 1 h Inter-.a^io-ml con^rerr; o.i eleotrocirdioloßy. Vbfri.r. — -Buddes* ,.-19 il.-pIIO.

18. Cernysh /V.M., Tabak V.Ya. The dinamics of flpeettÉi

char,ir i.erir Чср of EOG in ventricular fibrilla Лоп//Ь'>,ft Liberna'.ion.il Congreae on i'lec^rocnrdiology. Abñcr.-BuáVrpé'é t.-i98I.-P. 17.

19. Черныш A.M., Изаков И.Б. Прибор для ¿Атомической диагностики фибрилляции // Новые устройства * способы профилактики, диагностики, лечения заболеваний« Тёзкой докл. Всесоюзной конф. - М. - 198I. - Cé 49-50.

20!. Чертгаи A.M., Жуковский Сигнализатор фибрилляции // Новые устройства к способа профилактики, диагностики, лечения заболеваний. Тезисы докл. Всесоюзной конф. - IL - 198I. - с. 47-48.

21. Черныш A.M. Основные принципы построения аппаратуры для распознавания терминальных аритмий // Биоприбор-81. Тезисы Все-йоюзн. конф. - Кишинев. - 1981. - с. 159.

22. Черныш A.M., Изаков И.Б., Новиков H.H.Автоматическое распознавание фибрилляций // Биоприбор-81. Тезисы Всесоюзн. конф. - Кишинев. - 1981. - с. 162.

23. Жуковский В.Д., Черныш A.M. Перспектива развития электронных приборов для борьбы с внезапной смертью // Новости медицины и медицинской техники, - 1982. - Я 8. - с. 31-54.

24. Черныш A.M., Жуковский В.Д. Автоматические имплантируемые дефибрилляторы // Электронная промышленность. - 1983. - Я 3. - с. 73-76.

• 25. Чераыш A.M., Изаков И.Б., Новиков H.H., Белоусов Е.Л.,

Анхимш О.Н. Дефибриллятор // Авт. свид. Я 1040662. - 1983.

2ß CUernyüh А .К. »Tabsiic V .Ya., Joguir'ievi'jh .i.f. "¿lec'.ricil

a.-.d nech' aical nc-ivity cf .he r.iocrciiun i i ven.ricular fibrilla ion'/12 Inter la -ioanl -o :¿r o: •-;ie3',r0v4rdi0l05y..Vb£ ;r.- . ri-ii'ií.-I

- 46 -

27. Черныш A.M., Табак ВЛ., Богушевич М.С. Механическое напряжение' в различных отделах левого желудочка сердца при действии инотропных факторов // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 1985. - » 8. - с. I3I-I32.

28. Черныш A.M., Табак В.Я., Богушевич М.С. Отсутствие сократительного ответа миокарда на воздействие дефибриллирущего импульса // Анестезиология и реаниматология. - 1985. - К 5.

- с. 64-66.

29. Черныш A.M., Табак В.Я., Богушевич М.С. Активное механическое напряжение в различных участках интактного миокарда // Патологическая физиология и экоперим. терапия. - 1986. - HI.

- о. 57-60.

30. Черныш A.M., Табак В.Я., Богушевич U.C. Механическая и электрическая активность миокарда при фибрилляции желудочков оердца // Анестезиология и реаниматология. - I98S. - Jf 4.

- о. зб^за.

31. .Черныш A.M., Табак В.Я., Богушевич М.С. Вентрикуло-вен-трикулярвые.диссоциации при воздействии на сердце высоковольтным импудьсрм //.Анестезиология и реаниматология. - 1986.

- * 3,--и р. 138*40.

32.кБогуищ1ёЧ;М.С., Черныш A.M., Табак В.Я. К вопросу о механизме электрической . дефибрилляции оердца // Мето. оимп. "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии. Тезисы докл.

- M. - 1986. - с. 145.

33. Богушевич М.С., Табак В.Я., Черныш A.M. Локальная фибрилляция желудочков сердца в эксперименте // Кардиология.

- 1987. - т. 27. - Jt 5. - с. 92-93.

34. Черный A.M., Табак В.Я., Богушевич М.С. Биоэлектрическая чктивность субэндо- и субэпикардиалышх областей миокарда при .

- 47 -

фибрилляции желудочков сердца // Патологическая физиология и эксперим. терапия. - IS87. - * 3. - с. 34-38.

35. Черныш A.M., Челебаев А.К. О влиянии электрического поля ira клетки миокарда // Структурные особенности и функциональные свойотва биосистем. - М. - 1987. - с. 37-41.

36. Черныш A.M., Табак В.Я., Богушевяч М.С. Дефибрилляция сердца. Экспериментальные и теоретические аспекты // Вестник АЩ СССР. - 1987. - Л 2. - 0. 28-34.

37. Черныш A.M. Неоднородность локальной оократимости миокарда при Са-инотропном эффекте // Обмен Ca в физиологии и патологии сердечно-сосудистой оиотемы. Тезисы докл. Всесоюзной конф.

- Томск. - 1988. - о. 219-221.

38. Chornyah Л.M., Tabak V.Yft.. Boguahevtch М.С. Mechanism of electrical defibrillation of the heart//Resuscitation.-I9B8.-v.l6.-p.169-178.

39. Черныш A.M., Богушевич M.C., Табак В.Я. Сетаентарные нарушения сократимости миокарда при возникновении эктопических возбуждений и постконверсионных аритмий // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. U Всеооюзн. съезд патофизиологов. Тезисы докл. - M. - 1989. - о. 959.

40. Черныш A.M., Фарбер Ф.Е. Особенности сокращения различных отделов левого желудочка при действии инотропнйх факторов // Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова.- - 1989. - т. 75.

- Я 4. - с. 529-535. '

41. Черныш A.M., Фарбер Ф.Е. Специфичность неоднородности мышечных напряжений в различных отделах сердца при действии инотропных факторов // Физиологический журн. СССР гол. И.М.Сеченова. - 1990. - т. 76. - Я 7. - с. 869-874.

-48 -

42. Черный A.M., Богутев/Ч U.C., Табак В.Я. Обратимые и необратимые поотконверсионяые аритмии в эксперименте // Центральные и периферические механизмы регуляции физиологических функций'.-Матер. Всесоюзн. конф. поев. 70-летию Г.И.Косицкого. - М.

- 1990. - с. 42-44.

43. Богушевич М.С., Черныш A.M., Табак В.Я. Особенности сокр! тительной функции миокарда при различных режимах работы Сердца // Центральные и периферические Механизмы регуляции физиологических функций. Матер. Всесоюзн. конф. поев. 70-^летто Г.И.КосицкоГО.

- M. - 1990. - с. 82-83.

44. Черныш A.M. Сегментарная сократимость левого келудочка при нарушениях сердечного ритма // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1990. Л т...65. - - с. 453-455.

45. Черныш A.M., Цыдёнов М.М. Механизм возникновения сегментарных неоднородностей напрякешгй в левом желудочке npfi Нарушениях процессов возбукдения // Физиологический тон., СССР

им. М.М.Сеченова. - 1991. - т. 77. - Л 7. - с. 35-42,

Подп. к печ. 16.02.93.г Заказ 82. Тирах 100 экз.

ВНИПИ труда в строительстве