Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Транслюминальная лазерная ангиопластика в лечении ишемических поражений головного мозга

На правах рукописи

МАКСИМОВИЧ Иван Васильевич

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов и клинике сердечно-сосудистых заболеваний Свт. Иоанна Тобольского

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Таричко Юрий Васильевич

Рабкин Иосиф Хаимович Козлов Валентин Иванович Готман Лев Николаевич

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН

Защита состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП. г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

университета дружбы народов

(117198, ГСП. г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д.Смирнова

2004-4 22981

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения первое место в мире по смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания, значительно преобладающие в высокоразвитых странах. Рассматривая 'проблему смертности, необходимо помнить, что инфаркт головного мозга или инсульт занимает второе место (36,8%) после ишемической болезни сердца (52,1%). Количество нарушений мозгового кровообращения на единицу населения, ежегодно уносящие многие жизни и инвалидизирующие миллионы человек, постоянно растет.

Большинство консервативных методов лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения - это методы симптоматической терапии последствий и осложнений данного заболевания. Они требуют продолжительного времени и патогенетически не влияют на причину, вызывающую ишемический процесс, а кроме того нередко сопровождаются серьезными экономическими и социальными трудностями.

Получившие широкое распространение современные хирургические методы лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения, такие как реконструктивные операции и эндартерэктомия на сонных артериях, или методы эндовакулярной хирургии, такие как транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование (Рабкин И.Х, Матевосов А.Л. Готман Л,Н. 1987, Рабкин И.Х. 1993), направлены на лечение экстракраниальных сосудистых поражений. Микрохирургические реконструктивные операции по созданию экстра-интракраниальных сосудистых анастомозов, с целью улучшения объемного кровотока, крайне сложны, требуют серьезной подготовки пациентов и выполняются в единичных лечебных учреждениях (А. А. Спиридонов и соат., 2001).

В настоящее время нет достаточно четких представлений о всех чрезвычайно сложных этиологических и патологических процессах, ведущих к развитию ишемии головного мозга. Одной из основных причин, вызывающих различные ишемические поражения головного мозга, в том числе и инсульт, является атеросклероз интракраниальных и экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, приводящий к сужению их просвета, снижению кровотока и микроциркуляции, уменьшению или полному прекращению кровоснабжения ткани мозга, в результате которого в клетках развиваются необратимые изменения, ведущие к их гибели и функционально-структурным нарушениям деятельности головного мозга (Н.В. Верещагин и соавт., 1997, Жулев Н.М. и

соавт.,2002). Благодаря системному

процесса ишемические поражения головного мозга редко бывают локальными и чаще всего носят мультифокальных характер. По данным многих авторов сочетание экстракраниальных и интракраниальных форм атеросклеретического поражения встречается в 36-62% случаев.

В связи с этим вполне обоснована разработка новых высокоэффективных, щадящих и патогенетически обоснованных хирургических методов лечения ишемических поражений головного мозга, позволяющих проводить реваскуляризацию как на эстраканиальном, так и на интракраниальном сосудистых бассейнах.

Появление в начале 60х годов различных лазерных систем достаточно' быстро привело к применению их в медицине и в хирургии (Скобелкина O.K. и соавт., 1975, 1989, и др., Козлов В.И. и соавт. 1993, Козлов В.И. 2002) , В последующие годы исследования, по применения лазерного излучения для разрушения атеросклеротических тканей, проводились во многих центрах США, Европы, России и Японии (Choy D.S.J. и соавт. 1984, Abela G.S. и соавт. 1985, Рабкин И.Х и соат. 1987, 1989, Кипшидзе Н.Н. 1989, Волынский Ю.Д. и соавт. 1989, Ebersole D.G. и соавт. 1999, Das T.S. 2001, Gray B.H. и соавт. 2001, Steinkamp и соавт.2002, Dahm J.B. и соавт. 2003). К концу 2003г. на периферических и коронарных сосудах в Мире суммарно выполнено около 1 млн. 400 тысяч операций транслюминальной лазерной ангиопластики.

Однако в литературных источниках нет сведений по применению метода для лечение ишемических поражений головного мозга. Существующие в специальной литературе различные оценки воздействия лазерного излучения на атеросклеротическую ткань и непораженную сосудистую стенку носят обрывочный характер и часто бывают противоречивы. Так же нет четкого мнения по подбору типа лазерного излучения, методике и идеологии проведения лазерной ангиопластики, неоднозначны подходы к разрешению проблемы в целом. Эти обстоятельства побудили нас к проведению данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать метод транслюминальной лазерной ангиопластики при ишемических поражениях головного мозга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить в эксперименте механизм воздействия различных типов лазерного излучения на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку;

2. Отработать в эксперименте оптимальные виды и режимы воздействия лазерного излучения на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку;

3. Разработать методику выполнения транслюминальной лазерной ангиопластики при экстракраниальных и интракраниальных атеросклеро-тических поражениях артерий головного мозга;

4. Определить показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики артерий головного мозга при:

4.1. Острых нарушениях мозгового кровоснабжения.

4.2. Хронической цереброваскулярной недостаточности и дисцир-куляторной энцефалопатии.

4.3. Атеросклеротической форме паркинсонизма.

4.4. Нарушениях зрения атеросклеротической этиологии.

5. Оценить непосредственные результаты после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики;

6. Изучить отдаленные результаты после проведенных операций транслю-минальной лазерной ангиопластики и оценить восстановление качества жизни больных, перенесших различные формы ишемии головного мозга, после проведенной операции транслюминальной лазерной ангиопластики.

Научная новизна.

Настоящая работа является первым в медицинской практике обобщенным клинико-экспериментальным исследованием, в котором на значительном экспериментальном и клиническом материале изучены воздействия различных видов лазерного излучения на атеросклеротическую ткань и непораженную сосудистую стенку. В работе обоснованы оптимальные режимы воздействия лазерного излучения, позволяющие производить реваскуляризацию пораженных атеросклерозом ишемизированных органов и тканей, не воздействуя на интактную стенку сосуда. Уточнены изменения сосудов и тканей, лежащие в основе ишемических поражений головного мозга. Разработан оригинальный, не имеющий аналогов в мировой медицинской практике, метод транслюминальной лазерной ангиопластики. В работе даны показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики и тактика проведения оперативных вмешательств при различных типах атеросклеротического поражения головного мозга. Впервые определена ангиографическая картина перестройки церебрального кровотока после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики. Изучены ближайшие и отдаленные результаты проведенного оперативного лечения, на основании чего показана перспективность применения метода при ишемических поражениях головного мозга и может быть применена в нейрохирургических и неврологических клиниках

Практическая ценность.

Практическая ценность исследования заключается в разработке техники, методики выполнения операции транслюминальной лазерной ангиопластики при атеросклеротических поражениях головного мозга, что привело к принципиально новому решению проблемы хирургической реваслуляризации ишемизированного головного мозга. Метод внедрен в клиническую практику и применен при различных видах ишемических поражений головного мозга, таких как ишемический инсульт, хроническая цереброваскулярная недостаточность и дисцируляторная энцефалопатия, атеросклеротический паркинсонизм, нарушения зрения атеросклеротической этиологии. Разработанный метод значительно расширяет арсенал средств хирургического лечения ишемических поражений головного мозга и может быть применена в нейрохирургических и неврологических клиниках, специальных отделениях городских, краевых и областных больниц.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод транслюминальной лазерной ангиопластики является высокоэффективным малотравматичным и щадящим способом лечения различных ишемических поражений головного мозга, практически не имеет альтернативы при интракраниальных атеросклеротических поражениях.

2. Процент послеоперационных осложнений и летальность при применения метода танслюминальной лазерной ангиопластики составляет 1,62%, что не превышает количественный процент при использовании других традиционных методов оперативного лечения на брахиоцефальных сосудах, что позволяет ему стать хорошим дополнением в лечении ишемических Поражений головного мозга.

3. Метод транслюминальной лазерной ангиопластики направлен на проведение магистральной и коллатеральной реваскуляризации ишемизированного головного мозга и выполним при сочетанном бесконтактном использовании высокоэнергетических импульсных

' лазеров на парах меди или второй гармоники УЛЬ лазера и низкоэнергетического непрерывного гелий-неонового лазера.

4. Использование для проведения лазерной ангиопластики излучения эксимерного лазера малоэффективно, в связи с тем, что электромагнитные колебания ультрафиолетовой области спектра в одинаковой степени полностью поглощаются как атеросклеротическими тканями, так и тканями непораженной сосудистой стенки, что приводит к отсутствию избирательности воздействия. Применение для этих целей излучения аргонового лазера бесперспективно в связи с его непрерывным механизмом действия, сопровождающимся выраженным термическим способом разрушения атеросклеротической ткани. Использование для этой цели излучения АИГ лазера и лазера на красителях не допустимо в связи с

большой глубиной проникновения излучения, отсутствием избирательности и выраженным термическим механизмом разрушения атеросклеротической ткани и тканей непораженной сосудистой стенки.

5. Основными показаниями для использования метода транслюминальной лазерной ангиопластики являются : окклюзионные или гемодинамически и функционально значимые стенотические атеросклеротические поражения церебральных артерий, гипоплазия интракраниальных ветвей, микроциркуляторные нарушения головного мозга, различные формы хронической цереброваскулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии, различные формы ОНМК и ишемические инсульты, сосудистый паркинсонизм и нарушения зрения атеросклеротической этиологии.

6. Ишемические поражения головного мозга в большинстве. случаев связаны с микроциркуляторными нарушениями в ткани мозга, проявляющимися редукцией капиллярной фазы контрасирования и ранним венозным сбросом при проведении ангиографического исследования.

Реализация результатов.

Результаты проведенных исследований позволили применить разработанный метод в клинической практике клиники Сердечнососудистых заболеваний имени Святителя Иоанна Тобольского.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на УШ Всесоюзном симпозиуме «Рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация» (Ереван. 1987г.); IX Всесоюзном симпозиуме «Новые технологии в рентгенохирургии» (Москва, 1989г); X Всесоюзном симпозиуме «Проблемы интервенционной радиологии» (Москва, 1992г); Первом Российском съезде Интервенционных кардиологов (Москва, 2002г); Восьмом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002г); Конференции по интервенционной радиологии в Гарвардском университетском Мемориальном госпитале (Boston, USA, 2003); Заседаниях секции сердечно-сосудистой и интервенционнной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.); Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.)

Структура работы.

Диссертация, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов с практическими' рекомендациями. Рукопись изложена на -254 страницах

машинописного текста. Работа иллюстрирована 120 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 191 отечественных и 241 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика экспериментальных исследования.

В работу положен анализ материалов экспериментальных исследований (3304 экспериментов, проведенных на кадаверных сосудах человека, и 15 экспериментов на экспериментальных животных), выполненных в основном в период с 1982 по 1986 г. при изучении различных режимов воздействия лазерного излучения на атеросклеротические ткани и непораженную сосудистую стенку. Работа проведена в ВНЦХ АМН СССР (директор академик Б.В. Петровский) и НПО «Исток» (заместитель директора по науке академик Н.Д. Девятков).

Для ответа на вопрос, какое из видов лазерного излучения наиболее эффективно разрушает атеросклеротические ткани и одновременно не повреждает интактную сосудистую стенку, а так же с целью разработки метода транслюминальной лазерной ангиопластики изучены:

- Степень поглощения светового излучения различной длинны волны атеросклеротическими тканями и интактной сосудистой стенкой (т.е. определены спектральные характеристики);

- Термическое воздействие на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку;

- Способ подведения лазерного излучения к месту воздействия - контактный и бесконтактный способ подведения;

- Эффективность непрерывного и импульсного режимов работы лазерных установок;

- Уровень наиболее эффективной плотности мощности лазерного излучения для разрушения атеросклеротических тканей;

- Размеры частиц, образующихся продуктов разрушения атеросклеротических тканей после лазерного воздействия, а так же определено их количество т.е. произведены гранулометрнические исследования.

Для проведения экспериментов нами использованы следующие типы лазеров, работающих в интервале от ультрафиолетового (0,308 мкм) до инфракрасного (1,06 мкм.) спектра:

1. Эксимерный импульсный лазер (EMG 103 MSC - ХеС1 фирмы "LAMBDA PHYSIK" Германия ) ультрафиолетовая область спектра, длинна

волны 0,308 мкм, средняя мощность 15 Вт.;

2. Непрерывный аргоновый лазер «INNOVA 100'12» фирмы "COGERENT" США (длинна волны 488 и 514 нм. сине-зеленая область спектра, режим непрерывный, мощность 12 Вт.); ,

3. Импульсные лазеры на парах меди ( различные виды аппаратов на базе установки «Янтарь 1 Ф» производства НПО «Исток», Россия, (длинна волны 510 и 580 нм. желто-зеленая область спектра, средняя мощность от 5 до 25 Вт.;

4. Импульсный лазер на орто-алюминате иттрия произведенный НПК «ЛАГЕН» Россия (YAL) (вторая гармоника длинна волны 539 нм. - зеленая область спектра, средняя мощность до 30 Вт);

5. Жидкостный лазер на растворах красителя с перестраиваемой длиной волны излучения производства НПО «Исток», Россия (красная область спектра, длинны волн 0,56—0,64 мкм. средняя мощность 5 Вт).

6 Непрерывный гелий-неоновый лазер пр-во НПО «Анод», Россия (красная область спектра длинна волны 0.63 мкм, мощность 45 мВт.);

7. Импульсный лазер на алюмоиттриевом гранате ЛГИ 502 (пр-во Ульяновский радиоламповый завод, Россия (первая гармоника) (длинна волны 1,06 мкм. инфракрасная область спектра, средняя мощность 15 Вт.).

Методика подготовки биологического материала.

Фрагменты нативных кадаверных сосудов (сонные артерии, артерии основания мозга, и их ветви, подвздошные, бедренные артерии, аорта) забирали при вскрытии умерших, в возрасте 45 - 84 года, (средний возраст 66 лет, мужчины составили 84,56%, женщины 15,44%), страдавших различными формами атеросклероза. Нами использована классификация атеросклероза по Н.Н. Аничкову. Отбирали сосудистые препараты с атеросклеротическими бляшками в стадии липоидоза, фиброза, атероматоза и кальциноза, а так же и непораженные участки сосудистой стенки.

Выделенные сосудистые фрагменты промывали проточной водой и помещали в раствор Евроколинз, принятый в трансплантологии для . хранения и транспортировки органов. Хранение препаратов осуществлялось , при температуре 4°С в холодильном контейнере. Дальнейшее воздействие на ткани осуществлялось через 2 - 24 часа после взятия материала.

Определение степени поглощения светового излучения различной длинны волны атеросклеротическими тканями и интактной сосудистой стенкой.

Для проведения экспериментов по определению спектральных характеристик тканей, сосудистые фрагменты замораживались на

криомикротоме и в соответствующем слое производились срезы толщиной 50 мкм. После чего фрагменты помещались в кювету спектрофотометров «Лямбда 7» фирмы «Паркин-Эльмер» Великобритания и «DG-80» фирмы «Филипс» Нидерланды и трижды сканировались некогерентным источником света в диапазоне 300-900 мкм. Всего проведено 36 экспериментов.

Полученные в этой серии экспериментов данные показали, что наиболее перспективными длиннами волн, для проведения лазерной ангиопластики является интервал 500-600 мкм. Поскольку в этом интервале наблюдается выраженное поглощение излучения атеросклеротическими тканями и достаточно умеренное поглощение тканями интактной сосудистой стенки.

Изучение термического воздействия на атероскле-ротическую ткань и интактную сосудистую стенку.

Для проведения экспериментов по определению термического воздействия на атеросклеротическую ткань и интактную сосудистую стенку, сосудистые фрагменты подвергались температурной обработке - 100, 150 и 280° С. (72 эксперимента). Полученные в этой серии экспериментов данные показали, что гладкомышечные волокна сосудистой стенки обладают незначительной стойкостью и коагулируют уже при небольшом температурному воздействии, в то время как более грубые атеросклеротические ткани устойчивы даже к температуре 280°С. Из этого следовало, что термический механизм разрушения атеросклеротических тканей при проведении лазерной ангиопластики, неизбежно сопровождающийся высокими температурными воздействиями на стенку сосуда, бесперспективен.

Изучение воздействия лазерного излучения на атеро-склеротические ткани и интактную сосудистую стенку.

Для определения способов подведения лазерного излучения к месту воздействия, режимов работы лазерных установок, эффективной плотности мощности излучения, необходимой для разрушения атеросклеротической ткани, проводились эксперименты по контактному и бесконтактному подведению лазерной энергии. В экспериментах использовали высокоэнергетические лазеры, работающих в непрерывном и импульсном режимах, при этом определялся наиболее эффективный режим лазерного воздействия, позволяющий производить максимальное разрушение атеросклеротической ткани с сохранением целостности ткани интактной сосудистой стенки.

Контактный способ подведения высокоэнергетического лазерного излучения.

При контактном подведении лазерной энергии осуществлялся -непосредственный контакт торца лазерного световода с облучаемой поверхностью. Бесконтактное воздействие производилось более рассеянным лазерным лучом в связи с дистанцией между торцом световода и облучаемой поверхностью.

При контактном воздействии с использованием эксимерного лазера, работающего в импульсном режиме с длинной волны 308 нм. (ультрафиолетовая область спектра), выполнен 121 эксперимент. С использованием аргоновый лазера, работающего в непрерывном режиме с длинной волны 488 и 514 нм. (сине-зеленая область спектра) выполнено 194 эксперимента. Лазер на парах меди, работающий в импульсном режиме с длинной волны 510 и 580 нм (желто-зеленая область спектра) использован в 669 экспериментах. С помощью второй гармоники УЛЬ лазера, работающего в импульсном режиме с длинной волны 539 нм. (зеленая область спектра) осуществлено 316 экспериментов. Лазер на красителях, работающий в импульсном режиме с длинной волны 560 и 640 нм. (желто-красная область спектра) использован в 184 экспериментах. С помощью первой гармоники АИГ лазера, работающего в импульсном режиме с длинной волны 1060 нм. (инфракрасная область спектра), проведено 211 экспериментов.

Исследования, при изучении полученных результатов показали, что при контактном поведении излучения высокоэнергетических лазеров, независимо от типа лазерной установки, в атеросклеротической бляшке и интактной сосудистой стенке образовывался продольный цилиндрический канал диаметром порядка 1 мм, который несколько превышал диаметр световода и не позволял восстановить проходимость и просвет сосуда. Края канала были покрыты ожоговым пигментом с явлениями вакуолизации более глубоких структур. Толщина слоя ожогового пигмента и зоны вакуолизации менялась в зависимости от использованного типа лазера.

Таким образом, проведенные исследования показали полную бесперспективность контактного способа подведения лазерной энергии для -проведения операций транслюминальной лазерной ангиопластики.

Бесконтактный способ подведения высокоэнергетического лазерного излучения.

При бесконтактном воздействии с использованием эксимерного лазера произведено - 166 экспериментов, с использованием аргонового лазера - 180, с использованием лазера на парах меди - 500, с использованием

второй гармоники УЛЬ лазера - 242, с использованием лазера на красителях - 185, с использованием первой гармоники АИГ лазера - 228 экспериментов.

Результаты этих " исследований показали относительную перспективность бесконтактного применения излучения эксиметного лазера для ангиопластики. Поскольку лазерное излучение ультрафиолетовой области спектра в равной степени активно поглощается любыми биологическими тканями независимо от их структуры. При воздействии преобладает фотохимический механизм разрушения, приводящий к низкотемпературной деструкции тканей, при полностью отсутствующей избирательности воздействия, т.е. равной степени разрушается как атеросклеротическая ткань, так и ткань непораженной атеросклерозом сосудистой стенки.

В синей и зеленой области спектра отмечалась достаточно выраженная селективность поглощения излучения атеросклеротическими тканями-Однако при бесконтактном воздействии излучения аргонового лазера, преобладал термический механизм разрушения, связанный с непрерывным режимом его работы, что оказывало. отрицательное , воздействие на неизмененную сосудистую ткань. В связи. с чем, использование для лазерной ангиопластики излучения аргонового лазера оценено как бесперспективное.

Наши исследования показали и бесперспективность использования для лазерной ангиопластики высокоэнергетического излучения в красной и . инфракрасной области спектра, так как эти типы излучения сравнительно мало поглощаются как атеросклеротическими тканями, так и тканями интактной сосудистой стенки. В связи с чем они достаточно глубоко проникают в ткани и могут,приводить к тканевым разрушениям в близи расположенных жизненно важных органах. При этом .отсутствует, селективное воздействие излучения, обладающего высокой степенью проникновения, кроме того разрушение ткани происходит с преобладанием термического механизма.

По полученным нами данным, наиболее перспективны для проведения лазерной ангиопластики является излучение лазера на парах меди и второй гармоники УЛЬ лазера. Эти установки работают в желто-зеленом (лазер на парах меди) и ,зеленом (УЛЬ лазер) спектре. Данное излучение,, в значительной степени поглощается атеросклеротическими тканями (1,8 ед. у атероматозных тканей и 2,1 ед. у ткани в стадии фиброза и кальциноза), и в незначительной степени поглощается интактной тканью сосудистой стенки (от 0,9 ед. до 1,6 ед.). Оба лазера работают в импульсном режиме и при плотности мощности порядка 100-200 Вт/см2. вызывают селективное двухквантовое, преимущественно фотохимическое, разрушение

атеросклеротических тканей. При этом непораженная атеросклерозом сосудистая стенка практически не изменяется. Температурное воздействие излучения крайне мало, и в зоне воздействия лазерного луча составляет порядка 45-50° С., что ниже предельно допустимых температур.

Таким образом, наши исследования показали, что применение лазера на парах меди и второй гармоники УЛЬ лазера позволяет восстанавливать проходимость и просвет магистральных сосудов и тем самым производить магистральную реваскуляризацио органов и тканей.

Изучение, размеров частиц продуктов лазерного разрушения

атеросклеротических бляшек (гранулометрические исследования).

Гранулометрические исследования продуктов, возникающих при бесконтактном разрушении атеросклеротических тканей с помощью излучения лазера на парах меди и УЛЬ лазера показали, что они в основном представлены частицами детрита и солей кальция размерами от 1 до 5 мкм. Максимальный размер частиц не превышает 30-40 мкм и встречается крайне редко (от 2 до 10 штук на 150-300 тысяч частиц). Из чего можно сделать вывод, что при проведении операции транслюминальной лазерной ангиопластики с помощью вышеуказанных лазеров, вероятность развития эмболических осложнений в результате дислокации частиц в дистально расположенное артериальное русло, крайне мала и практически не встречается в клинической ангиологии.

Бесконтактный способ подведения низко -энергетического лазерного излучения.

Полученные нами данные так же показали, что совершенно иной механизм воздействия на сосудистую стенку имеет низкоэнергетическое излучение красной области спектра. Ранее, в работах Е.Н.Мешалкина и соавт., (1989) отмечалось, что у больных с ИБС, при воздействии низкоэнергетическим излучением гелий-неонового лазера на периферическую венозную стенку, уряжались, становились редкими или полностью проходили приступы стенокардии, а при радиоизотопном исследовании больных увеличивалось накопление изотопа Талия в сердечной мышце, что косвенно свидетельствовало об улучшении микроциркуляции миокарда. Наши исследования на экспериментальных животных показали, что при внутриартериальном бесконтактном воздействии на мезентериальные сосуды излучением гелий-неонового лазера происходит быстрая вазодиллятация, сопровождающаяся развитием стойкого коллатерального кровотока.

Таким образом, экспериментальная часть исследований показала, что селективное разрушение атеросклеротической ткани целесообразно проводить с помощью бесконтактного воздействия высокоэнергетического импульсного лазерного излучения, регулируя плотность.,. мощности на облучаемой атеросклеротической ткани расстоянием между. . дистальным торцом световода и облучаемой поверхностью.

Для этой цели наиболее перспективным является применение лазера на парах меди и второй гармоники YAL лазера, в результате воздействия которых происходит селективное разрушение атеросклеротических тканей с образованием микро частиц, не обтурирующих дистальное сосудистое русло и капилляры.

Одновременно крайний интерес для проведения лазерной ангиопластики представляет применение низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера, позволяющего проводить непрямую коллатеральную реваскуляризацию. Такая непрямая коллатеральная реваскуляризация несомненно перспективна при восстановлении кровоснабжения ишемизированного в результате инсульта головного мозга, так как при ОНМК отдельные участки мозга погибают в считанные минуты, и возобновление только магистрального кровоснабжения не может привести к восстановлению утраченных функций. В такой ситуации реваскуляризация должна быть направлена на восстановление коллатерального кровоснабжения еще сохранной жизнеспособной, находящейся в анабиозе, ткани.

Таким образом, наши экспериментальные исследования показали, что транслюминальная лазерная ангиопластика должна идти по 2м направлениям:

1. прямой магистральной реваскуляризации;

2 . непрямой коллатеральной реваскуляризации.

Характеристика клинических исследований, методика и техника выполнения транслюмннальной лазерной ангиопластики при ишемических поражениях головного мозга.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Для клинического использования полученных данных проанализированы результаты обследования 235 больных с различными формами ишемического поражения головного мозга в возрасте от 31 до, 91 года (средний возраст 57 лет), из них мужчин - 175 женщин - 60 .

Транзиротные нарушения мозгового кровообращения наблюдались у 178 больных, инсульты у 153 больных, отсутствие развития инсульта у 82 больных.

В клиническое обследование, кроме общих и биохимических исследований крови, определения уровня холестерина и липидной группы, исследований мочи, ЭКГ, рентгенологических исследований грудной клетки, позвоночника, включались следующие инструментальные методы:

1. Церебральная ангиография;

2. Компьютерная или магниторезонансная томография головного мозга;

3. Динамическая сцинтиграфия головного мозга;

4. Реоэцефалография;

5. Доплерография;

Церебральная ангиография выполнена у 235 пациентов (100% - 421 исследование), КТ и МРТ головного мозга выполнены у 152, доплерография - у 96, динамическая сцинтиграфия головного мозга - у 59, реоэнцефалография - у 43 пациентов.

По данным ангиографии интракраниальный тип атеросклеротического поражения был выявлен у 115 больных, смешанный тип у 106, экстракраниальный тип у 14.

С целью объективного определения микроциркуляторных изменений, развивающихся в головном мозге у больных после проведения операций транслюминальной лазерной ангиопластики, и проявляющихся в усилении капиллярной фазы контрастирования по данным постоперационной ангиографии, нами был разработан и применен компьютерный метод цифрового анализа ангиографических изображений. Суть метода заключается в автоматическом компьютерном определении степени локального почернения ангиографического изображения в капиллярную фазу контрастирования.

При проведении КТ и МРТ мы выявляли следующие основные виды изменений в головном мозге:

1. исключение объемных процессов и смещения серединных структур, (этот вопрос нас интересовал с точки зрения дифференциальной диагностики между новообразованиями и ишемическими поражениями);

2. снижение плотности белого вещества мозга (менее 30 еН);

3. стирание границ белого и серого вещества мозга (из расчетов нормоденсности белого вещества 30-32 еН, серого вещества 40-42 еН);

4. наличие постишемических кист (микро кисты до З.5 мм в диаметре, макро кисты - свыше 5 мм в диаметре);

5. инволюционные изменения коры головного мозга (расширение борозд конвекситальных поверхностей полушарий более чем на 1,5 - 2,0 мм а так же расширение субарахноидального пространства).

Изменения, выявленные при КТ и МРТ головного мозга Таблица 1

Пол Всего Основные КТ и МРТ изменения

Объемные образования Снижение ПЛОТНОСТИ белого в-ва > 30 еН Стертые границы серого я белого в-ва Постишемические ЛИСТЫ Инволюционные ты

Микро <2 mm Макро > 5mm

Мужчины 98 0 78 69 66 88 89

Жен. тины 54 0 37 37 42 42 44

Итоге 0 11S 106 98 130 133

% 100 0 75,66 69,74 64,47 85,53 87,50

Из данных таблицы 1 следует, что при КТ и МРТ головного мозга наибольшее снижение плотности белого вещества головного мозга (ниже 30 еН) было выявлено у 115 пациентов (75,66%), стирание границ белого и серого вещества головного мозга - у 106 (69,74%), постишемические микрокисты головного мозга (<5 мм.) выявлены у 98 пациентов (64,47%), постишемические макрокисты (>5 мм.) - у 130 пациентов (85,53%), инволюционные изменения коры головного мозга были - у 133 пациентов (87,50%).

При проведении динамической сцинтиграфии головного мозга снижение линейных параметров мозгового кровотока выявлено у 20 пациентов, перенесших ОНМК (95,24%), и у 30 пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией (78,95%).

По данным реоэнцефалографии снижение объемного пульсового кровенаполнения было выявлено у 21 пациента, перенесшего ОНМК (95,45%) и у 19 пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией (90,48%).,

Методика и техника выполнения транслючинальной лазерной ангиопластики при атеросклеротнческих поражениях головного мозга.

Все оперативные вмешательства производились в

рентгеноперационных, оснащенных рентеноангиографическими

комплексами семейства "Advantx" фирмы "General Electric" США. Катетеризация сосудов осуществлялась по методике Сельдингера. В большинстве случаем использовался трансфеморальный доступ. Для селективной катетеризации сонных, вертебральных бассейнов и суперселективной катетеризации их ветвей использовали проводниковые катетеры типа CBL, JR4S, SR, BPR, BPL диаметром 5-6 F производства фирм "Cordis", "Medtronic", "Boston scientific","Guidant" (США).

Оптиковолоконный световодный инструмент, применяемый для проведения операций транслюминальной лазерной ангиопластики представляет из себя гибкий рентгеноконтрастный катетер диаметром от 3 до 5 F, внутри которого подвижно расположен гибкий кварц-кварцевый или кварц-полимерный световод с диаметром светопроводящей жилы от 50 до 200 мкм, соединенный с лазерной установкой. В проксимальной части катетер снабжен тройником, через который с одной стороны проходит герметизированный световод, с другой - к этому тройнику подключен инъектор, позволяющий автоматически во время работы лазерной установки вводить гепаринизированный физиологический раствор ( из расчета 0.1 Ед гепарина на 1 мл. физиологического раствора) , который необходим для постоянного омывания дистального торца световода, с целью замещения и вытеснения кров в области лазерного воздействия. Скорость введения физиологического раствора устанавливается в зависимости от типа применяемого лазера и в среднем составляет от 0,3 мл/сек при использовании низкоэнергетических гелий-неоновых установок, до 2-3 мл/сек при использовании высокоэнергетических установок на парах меди или 2й гармоники YAL лазера.

Суть метода транслюминальной лазерной ангиопластики заключается в следующем. Проводниковый катетер через интрадьюсер, устанавленный либо в общей бедренной, либо в общей сонной артерии, селективно или суперселективно подводится к пораженному участку сосудистого русла. Через него вводится оптоволоконный световодный инструмент и проводится к месту лазерного воздействия. После этого проводниковый катетер осторожно низводится и устанавливается либо в нисходящей аорте, либо в проксимальной части общей сонной артерии. Далее, четко определяется расстояние между торцом световодного инструмента и облучаемой поверхностью и производится лазерное воздействие, во время которого автоматически торец лазерного световода постоянно омывается гепаринизированным физраствором. В процессе воздействия, периодически, для осуществления ренгенотелевизионного контроля, малыми дозами впыскивается рентгеноконтрастное вещество После проведения транслюминальной лазерной ангиопластики пациенту проводится повторная ангиография, По окончанию которой, в случае удачно проведенной операции , катетеры и интрадьюсер извлекаются, производится гемостаз, накладывается давящая асептическая повязка и пациент переводится в послеоперационную палату.

Показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики сосудов головного мозга.

Из 235 обследованных больных 186 пациентов были проведены операции транслюминальной лазерной ангиопластики сосудов головного мозга пб разработанной нами методике.

Первым этапом вмешательства является ангиография. Основные изменения, выявленные при проведении ангиографических исследований головного мозга, которые по сути определяли показания к проведению операции транслюминальной лазерной ангиопластики, представлены в таблице 2."

Таблица 2

Группа пациентов. Наличие патологических симптомов Всего боль-

Окклюзии Стенозы Гипоплазия нтракраииал. артерий. * Редукция кровотока в капиллярной фазе конраст. Ранняя венозная фаза контрастирования

Экстра-краииал Интра-кряииал Экстракран и ал Иитр*-краниал

ОНМК 8 117 48 116 56- 98 97 118

ХЦВН ,1 4 2 29 28 37 37 38

Атерос. Парк. 5 16 15 10 11 17

Ат.иар. зрения 4 13 11 8 9 13

Итого: 9 121 59 174 112 153 154 186

4,84 65,05 31,72 93,55 60,22 82,26 82,80 100

* Под гипоплазией интракраниальных артерий понимается равномерное уменьшение ее диаметра по сравнению с нормой ( По МоШп А Ь 1990 К* передня» мозговал артерия 0,9-4,0 , средняя мозговая 2,44,6, задняя мозговая артерия Сегмент Р1 - 0 9-4 0, Сегмент Р2 - I 6-4 0)

Из таблицы следует, что экстракраниальные окклюзионные поражения наблюдались у 9 пациентов (4,84%), экстракраниальные стенотические поражения у 59 (31,05%), интракраниальные окклюзионные поражения были у 121 больного (65,05%), стенотические у 174 (93,55%), гипоплазия интракраниальных ветвей выявлена у 112 (60,22%), редукция капиллярной фазы контрастирования наблюдалось у 153 (82,26%), ранняя венозная фаза установлена у 154 пациентов (82,80).

Таким образом, основными показаниями для проведения операций транслюминальной лазерной ангиопластики при ишемических поражениях головного мозга являются:

- Окклюзионные атеросклеротические поражения.

- Гемодинамически и функционально значимые стенотические поражения.

- Гипоплазия интракраниальных ветвей.

- Микроциркуляторные нарушения мозгового кровообращения , косвенно подтвержденные при КТ и МРТ снижением плотности, стиранием границ белого и серого вещества головного мозга, явлениями атрофии коры.

- Различные формы хронической церебровакулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии, не осложненные развитием ОНМК, а так же ишемические инсульты различной локализации, не зависимо от сроков развития и размеров ишеми-ческого участка.

Транслюмннальная лазерная ангиопластика в лечении больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.

С последствиями острых нарушений мозгового кровообращения, оперировано 118 пациентов. Оперированные больные подразделялись на 3 группы:

1 я группа- оперированные в ранние периоде после развития ОНМК (8 - 30 дней) -12 пациентов;

2я группа - оперированные в отсроченном периоде после развития ОНМК (1-6 месяцев) - 24 пациента;

Зя группа - оперированные в позднем периоде после развития ОНМК (6 месяцев - 6 лет) - 82 пациента.

Размеры ишемических очагов у оперированных больных характеризовались как крупноочаговые (свыше 30 мл.) - 28 пациентов, среднеочаговые (до 30 мл.) - 56,мелкоочаговые (до 10 мл) - 34 пациента. Соответственно 23,73%, 47,46% и 28,82%.

Сроки оценки послеоперационных результатов подразделялись на ранние - 1-2 месяца после произведенной операции и поздние - свыше 2х лет.

Результаты транслюминальной лазерной ангиопластики в

лечении больных, перенесших острые нарушения мозгового

кровообращения.

Полученные результаты после проведенного оперативного лечения у 118 пациентов, перенесших ОНМК, оценивались по модифицированной шкале Бартеля, принятой в нашей клинике, и подразделялись на:

- хорошие - полное восстановление интеллектуальных способностей и двигательных функций (10 баллов),

- удовлетворительные - неполное восстановление интеллектуальных способностей и двигательных функций (7-8 баллов),

- относительно удовлетворительные - частичное восстановление интеллектуальных способностей и двигательных функций (5-6 баллов)

Результаты лечения в ранние сроки наблюдения у оперированных пациентов, перенесших ОНМК.

Соотношение результатов в различных группах больных представлено на рис. 1-3.

Хороший клинический результат в ранние сроки наблюдения получен у 33 больных (рис.1 )

Рис.1. Хороший клинический результат (10 баллов) получен у 27,97% оперированных больных

Удовлетворительный клинический результат в ранние сроки наблюдения получен у 54 оперированных больных (рис 2)

Рис. 2. Удовлетворительный клинический результат (7-8 баллов) получен у 48,78% оперированных больных . '

Относительно удовлетворительный результат в ранние сроки наблюдения получен у 31 пациента (рис.3.)

Рис. 3. Относительно удовлетворительный результат (5-6 баллов) получен у 30,49% оперированных больных.

Результаты, полученные в каждой группе оперированных больных представлены на рис. 4-6.

Результаты после проведенного оперативного лечения, полученные в 1й группе больных, представлены на рис. 4

□ Хороший клинический результат- (п-7)

■ Удовлетворительный клинический результат - (п-4)

■ Относит, удовлетворит, клинический результат • (п-1)

Рис. 4. Результаты, полученные у 12 больных, оперированных в ранние

сроки после развития ОНМК (1я группа). Результаты после проведенного оперативного лечения, полученные во 2й группе больных, представлены на рис. 5.

Рис.5. Результаты, полученные у 24 больных, оперированных в отсроченные сроки после развития ОНМК (2я группа).

Результаты после проведенного оперативного лечения, полученные в Зй группе больных, представлены не рис. 6.

□ Хороший клинический результат- (п-17)

■ Удовлетворительный клинический результат -

(п-40)

■ Относит, удовлетворит, клинический результат-<п-25)

Рис.6. Результаты полученные у 82 больных, оперированных в поздние сроки после развития ОНМК (Зя группа).

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности применения метода транслюминальной лазерной ангиопластики у больных, перенесших ОНМК, в зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства (М±т).

Результат (%) Сроки проведения оперативного вмешательства после развития ОНМК.

8-30 дней 1-6 мес. бмес.- 6 лет. М±ш

1я гр.Хороший 58,33 37,50 20,73 38,9±10,87

2я гр.Удовлет-ворителькый. зззз 41,67 48,74 41Д±4,45

Зя гр.Относительно удовл. 8,34 20,83 30,49 19,9±6,43*

Примечание. * - Р<0,05 в сравнении с данными 2 группы.

Достоверно (Р<0,05) увеличено количество достоверных результатов на 21,3%.

Рассматривая результаты после проведенного оперативного лечения больных с такой тяжелой патологией как инсульт, необходимо учитывать не только сроки, которые прошли с момента развития заболевания но и размеры постишемической кисты. Таки больные полностью

инвалидизированы, чаще всего неподвижны и требуют постоянного постороннего ухода. В связи с чем послеоперационная статистическая

1 ' Г - I ' Г ,

картина у 28 больных, перенесших крупноочаговые инсульты с постишемическими кистами объемом свыше 30 мл. несколько меняется (рис.7)

□ Хороший клинический результат- (п-4)

■ Удовлетворительный клинический результат -(п-11)

В Относит, удовлетворит, клинический результат« (п-13)

Рис. 7. Результаты полученные у 28 оперированных больных, перенесших в анамнезе крупноочаговые инсульты.

У всех оперированных больных при повторной сцинтиграфии и реоэнцефалографии отмечалось улучшение показателей линейной скорости мозгового кровотока и объемного пульсового кровонаполнения в оперированном сосудистом бассейне.

Результаты лечения в поздние сроки наблюдения у оперированных больных, перенесших ОНМК.

Из числа прооперированных пациентов, через 2 года и выше после проведенного оперативного лечения проконтролировано: перенесших в дооперационном периоде крупноочаговые инсульты - 19 больных (67,87%); перенесших среднеочаговые инсульты - 32 больных (57,14%); мелкоочаговые инсульты - 20 больных (58,82%).

У пациентов, перенесших в анамнезе крупноочаговые инсульты, через 2 года после проведенной операции, способность себя обслуживать сохранялась у всех 19 больных (100%); интеллектуальные способности - у 18 больных (94,70%); двигательная активность - у 17 пациентов (89,47%); работоспособность - у 6 из 6 пациентов (100%); способность к самоанализу сохранялась у 15 пациентов (78,97%).

У больных, перенесших среднеочаговые нарушения мозгового кровообращения, через 2 года после проведенной операции способность себя обслуживать сохраняли все 32 пациента (100%), интеллектуальные способности сохранялись у 30 (93,75%), двигательная активность - у 31

14.29%

(96,86%), способность к самоанализу - у 28 (87,86%), работоспособность - у 22 (68,75%)

У пациентов, перенесших мелкоочаговые инсульты, полученные положительные результаты, после проведенного оперативного лечения, полностью сохранялись с явлениями прогрессирования положительной динамики у 19 человек Лишь в одном случае, у пациента 52 лет, перенесшего множественные мелкоочаговые инсульты, отмечалось снижение работоспособности, интеллектуальных способностей и способности к самоанализу

Транслюминальная лазерная ангиопластика в лечении больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью н дисцир-куляторной энцефалопатией.

При хронической цереброваскулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии прооперировано 38 пациентов в возрасте от 29 до 62 лет (средний возраст 44г) Мужчин было 21 (55,26%), женщин 17 (44,74%) Наибольшее число 16 составили пациенты в возрасте 41-46 лет.

По срокам заболевания больные подразделялись: с анамнезом заболевания 1-3 года - 7 пациентов, с анамнезом заболевания 3-5 лет - 22 пациента, с анамнезом заболевания 5 и более лет - 9 пациентов

Симптоматика, выявленная в дооперационном периоде у 38 больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией, представлена на рис 8

Рис 8 Преобладающая симптоматика у 38 больных с хронической церебровакулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией, выявленная до проведения операций транс-люминальной лазерной ангиопластики.

Резидуальная симптоматика в послеоперационном периоде, наблюдаемая у 38 оперированных больных с хронической

цереброваскулярной недостаточностью и дисцируляторной эцефалопатией представлена на рис. 9.

□ П0ВЫШ«ниаяуТ0Ш1яем0СТЬИ снижение работсп. сохранялась-(п-1).

■ Периодически« ми гре неподобны« боли сохранялись - (п-2)

□ Частичные еастибуляриы« расстройств* наблюались-{л-ЗД)

□ Частичны« фиталмыс расстройстяа сохранялись-(п-Э)

ВТранэиторные КМК не наблюдались

■1 Частично« снижение памяти

Рис. 9. Остаточная симптоматика, выявленная у 38 оперированных больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией после проведения операций транслюминальной лазерной ангиопластики.

У данной группы больных положительная динамика проявлялась в 1-2 сутки после проведенной операции с тенденцией к нарастанию, максимальный положительный эффект развивался к 2-4 неделе. В дальнейшем у пациентов наблюдалась стойкая стабилизация состояния.

Восстановление микроциркуляции с нормализацией капиллярной и венозной фаз контрастирования (по данным ангиографии) наблюдалось у 37 пациентов (97,37%).

Улучшение кровотока в полушариях головного мозга (по данным сцинтиграфии) наблюдалось у 27 пациентов (71,05%).

Улучшение пульсового кровенаполнения в полушариях головного мозга (по данным РЭГ) наблюдалось у 34 пациентов (89,47%).

Снижение уровня гидроцефалии с визуализацией серого и белого вещества головного мозга (при КТ) наблюдалось у 30 пациентов (78,95%).

Транслюминальная лазерная ангиопластика в лечении больных с атеросклеротическим паркинсонизмом и нарушениями зрения атеросклеротической этиологии.

С симптомами атеросклеротического паркинсонизма оперировано 17 мужчин в возрасте от 68 до 82 лет (средний возраст 76 лет).

По длительности заболевания больные подразделялись: со сроком заболевания 3-5 лет - 4 пациента; с анамнезом 5-10 лет - 10 пациентов; 10 и более лет - 3 пациента.

В послеоперационном периоде отсутствие эффекта наблюдалось у 2 пациентов (11,76%), удовлетворительный эффект, проявляющийся в снижениях доз принимаемого «Накома», наблюдался у 12 пациентов (70,59%), хороший эффект, проявляющийся в полном отказе от приема этого препарата, наблюдался у 3 больных (17,95%).

При последующем наблюдении оперированных больных в течение 3 лет, полученный положительный эффект сохранялся во всех случаях.

По нашему мнению эффективность проводимого оперативного лечения при атеросклеротическом паркинсонизме зависнла от 2х причин. 1 -точная дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и сосудистого паркинсонизма; 2 - тяжести заболевания и наличия необратимых изменений в ткани головного мозга.

С нарушениями зрения атеросклеротической этиологии прооперировано 13 мужчин в возрасте от 69 до 78 лет (средний возраст 73 года).

По срокам заболевания больные подразделялись: с анамнезом заболевания 1-3 года - 2 пациента (15,38%); 3-5 лет - 8 пациентов (51,54%); 5-8 лет-3 пациента (23,08%).

В послеоперационном периоде хороший эффект (восстановление зрения на 50% и выше) достигнут у 4х пациентов (33,34%), удовлетворительный эффект (восстановление зрения на 25%) у 5 пациентов (41,67%). Относительно удовлетворительный эффект (частичное восстановление зрения) был у 3 пациентов (25,00%).

По нашему мнению эффективность проводимого лечения зависит не только от степени улучшения мозгового кровоснабжения, но и от патологических изменений, самого глаза.

Реакции и осложнения после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиоплстики.

У трех больных (1.61%), в связи с нарушением постельного режима в первые сутки после проведения операции, отмечены умеренные гематомы в области пункционного отверстия, которые в последующем не потребовали дополнительного оперативного вмешательства. Подобные случаи достаточно часто встречаются в эндоваскулярной хирургии и не являются реакцией или осложнением транслюминальной лазерной ангиопластики.

У двух больных, перенесших, в одном случаев крупноочаговый, в другом случае множественный мелкоочаговый инсульты, в раннем послеоперационном периоде после проведения операции транслюминалььой лазерной ангиопластики, отмечалось временное, преходящее нарастание

неврологической симптоматики, купированное в ближайшие сутки терапевтическим методом.

Последние 2 случая мы рассматриваем как реакцию на проведенное лечение.

Еще в одном случае, у крайне тяжелого больного с обширным ишемическим инсультом эмболической этиологии и большой

тромбированной постинфарктной аневризмой левого желудочка, во время операции транслюминальной лазерной ангиопластики средней мозговой артерии развилась повторная эмболия в головной мозг, в результате которой больной в последствии скончался.

Все перечисленные случаи не являются следствием проведенных оперативных вмешательств, но даже если последние три рассматривать таковыми, то осложнения составят соответственно 1,08%, и летальность 0,54%, что существенно ниже процента осложнений и летальности при других традиционных оперативных вмешательств, проводимых на брахиоцефальных сосудах.

ВЫВ ОД Ы

1 .Танслюминальная лазерная ангиопластика является высокоэффективным, малотравматичным методом лечения ишемических поражений головного мозга. Метод применим как при интракраниальных, так и при экстракраниальных атеросклеротических поражениях и может служить альтернативой распространенным ныне хирургическим вмешательствам.

2.Метод транслюминальной лазерной ангиопластики эффективен при сочетанном применении 2х видов лазеров, направленных на проведение магистральной и коллатеральной реваскуляризации.

2.1. Для магистральной реваскуляризации органов и тканей, целесообразно использовать воздействие высокоэнергетических лазеров на парах меди или второй гармоники УЛЬ лазера, с помощью которых производится разрушение окклюзирован-ных или стенозированных участков магистрального сосудист-того русла, т.е. прямая реваскуляризация.

2.2. Для коллатеральной реваскуляризации целесообразно использовать излучение низкоэнергетического гелий-неонового лазера, с помощью которого происходит раскрытие коллатерального и микроциркуляторного сосудистого русла, т.е. непрямая реваскуляризация.

3.Применение для проведения транслюминальной лазерной ангиопластики излучения эксимерного лазера малоперспективно в связи с

отсутствием селективного воздействия на атеросклеротическую ткань. Применение для этих целей излучения аргонового лазера бесперспективно в связи с непрерывным режимом работы и выраженным термическим механизмом разрушения атеросклеротической ткани. Использование для этой же цели излучения первой гармоники АИГ лазера и лазера на красителях недопустимо, в связи с отсутствием избирательности поглощения излучения, большой глубиной проникновения излучения и выраженным термическим механизмом разрушения как атеросклеротических, так и интактных тканей.

4.Основными показаниями для применения метода транслюминальной лазерной ангиопластики сосудов головного мозга являются:

4.1. Окклюзионные атеросклеротические поражения церебральных артерий.

4.2. Гемодинамически и функционально значимые стенотические поражения церебральных артерий.

4.3. Наличие гипоплазии интракраниальных ветвей.

4.4. Микроциркуляторные нарушения в кровоснабжении головного мозга, косвенно подтвержденные при КТ и МРТ снижением плотности и стиранием границ белого и серого вещества головного мозга, явлениями атрофии коры и дистрофии белого вещества.

4.5. Различные формы хронической церебровакулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии, не осложненные развитием ОНМК, а так же ишемические инсульты различной локализации, независимо от сроков развития и размеров ишемического участка.

4.6. Различные формы сосудистого паркинсонизма и нарушений зрения атеросклеротической этиологии.

5.Ишемические поражения головного мозга в 80% случаев, по нашим данным, связаны с нарушением микроциркуляции в головном мозге и проявляются редукцией капиллярной фазы котрастирования при выполнении ангиографических исследований.

6.Специфическим проявлением ишемических поражения головного мозга является ускоренный артериовенозный сброс, приводящий к не эффективной оксигенации вещества мозга, проявляющийся ранним появлением венозной фазы контрастирования при выполнении ангиографических исследований.

7.Применение метода транслюминальной лазерной ангиопластики интракраниальных ветвей практически не имеет альтернативного решения в современной медицине. Метод особо важен ' при ' лечении больных, перенесших тяжелые формы острых нарушений мозгового

кровообращения, позволяя в значительной степени улучшать им качество жизни и проводить социальную реабилитацию.

8.Метод транслюминальной лазерной ангиопластики малотравматичен, не требует общей анестезии, процент осложнений после его выполнения (1,08%) и послеоперационная летальность (0,54%) не превышает подобные показатели при выполнении других хирургических операций на брахиоцефальных сосудах.

9.Транслюминальная лазерная ангиопластика, существенно, улучшающая кровоснабжение и микроциркуляцию головного мозга, может быть важным дополнением к признанным методам оперативных вмешательств на брациоцефальных артериях, таких как каротидная эндартерэктомия, реконструктивные операции, микрохирургические операции по созданию экстра-интракраниальных анастамозов, а также баллонная ангиопластика и стентирование брахиоцефальных артерий, и может проводиться как в предоперационном, так и в постоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода транслюминальной лазерной ангиопластики целесообразно проводить как у больных с хронической церебро-васкулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией, так и у больных перенесших ОНМК различной локализации, сроков и размеров ишемического очага.

2. В план обследования больного необходимо включать КТ или МРТ головного мозга, сцинтиграфию головного мозга, реоэнцефалографию, доплерографию, а также биохимические исследования крови с обязательным определением уровня содержания холестерина и липопротеидов и коагуологические исследования.

3. Окончательное решение о применении метода транслюминальной лазерной ангиопластики ставится на основании двухпроекционной субтракционной ангиографии головного мозга.

4. Метод . малотравматичен, проводится под местной анестезией с внутривенным потенцированием в условиях рентгеноперационной, оснащенной современной ангиографической установкой, позволяющей производить дигитальную субтракционную ангиографию.

5. Для проведения оперативных вмешательств необходимо применять высокоэнергетические лазерные установки с использованием лазера на парах меди или второй гармоника УЛЬ лазера, а так же низкоэнергетические установки с использованием гелий-неоновога лазера. Применение для этих целей других видов лазеров малоэффективно и чаще всего противопоказано.

6. Установки должны быть оснащены гибкими оптиковолоконными световодными инструментами малых диаметров (не более 3-4Б), позволяющими параллельно кварцевому световоду вводить гепаринизированный физиологический раствор для отмывания крови в месте лазерного воздействия.

7. Скорость введения гепаринизированного физиологического раствора устанавливается в зависимости от типа применяемого лазера и в среднем составляет от 0,3 мл/сек, при использовании низкоэнергетических лазерных установок, до 2-3 мл/сек, при использовании высокоэнергетических лазерных установок.

8. При проведении оперативного вмешательства периодически проводится ангиографический контроль, посредством введения малых доз рентгеноконтрастного вещества.

9. При проведении оперативного вмешательства лазерное воздействие заканчивается при достижении желаемого результата (восстановлении проходимости и просвета магистральных сосудов, коллатеральной реваскуляризации, восстановлении капиллярного кровоснабжения).

10.По окончанию оперативного вмешательства пациенту проводится полноценная двухпроекционная субтракционная ангиография головного мозга.

11.Послеоперационное ведение больных соответствует общепринятым правилам в эндоваскулярной хирургии и интервенционной рентгенокардиоангиологии, включает в себя дробное введение гепарина с контролем свертывающей системы крови.

Таким образом, в настоящей работе представлен оригинальный, не имеющий аналогов в мировой медицинской практике, метод транслюминальной лазерной ангиопластики, позволяющий производить реваскуляризайию ишемизированного головного мозга как при экстра так и интракраниальных атеросклеротических поражениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Модифицированный метод транслюминальной тромбэктомииУ/ Новая техника в хирурги, современные аспекты хирургической онкологии: Москва. 1977.стр. 10-11.

2. Метод транслюминальной тромбэктомии при категоризации артерий по Сельдингеру. // Материалы 3-ей Всесоюзной конференции молодых ученых «Заболевания сердца и сосудов»: Москва, 1978.стр.75-78.

3. Экспериментальное обоснование реканализации артерии (при категоризации по Сельдингеру) методом чрезкожной реканализации. // Эндовазкулярная хирургия: Москва. 1979.стр. 82-87.

4. Применение излучения лазера на парах меди для испарения атеросклеротических поражений магитральных артерий in vitro. // Хирургия: 1986, №4, стр.116-121. (соавт. Девятков Н.Д., Рогов К.А., Алейников В С , Беляев В П., Зубов В.В., Лябин Н.А., Мамедли Л.Д., Масычев В И.)

5. Разрушение атеросклеротических поражений кадаверных артерий человека излучением лазера на парах меди. // Хирургия: 1986. № 5 стр. 112-116. (соавт. Петровский Б В., Девятков Н.Д., Рогов К.А., Алейников B.C., Беляев В.П., Мамедли Л.Д., Масычев В.И.)

6. Гранулометрия продуктов разрушения атеросклеротических бляшек кадаверных сосудов человека излучением лазера. // Электронная промышленность: 1987. №2. стр. 15-17. ( соавт. Масычев В.И.)

7. Эндоваскулярная хирургия атеросклеротической блашки лазерным излучением, выбор типа ' лазера // Рентгено-эндоваскулярная реваскуляризация: Ереван 1987, стр. 28-30. ( соавт. Алейников B.C., Мамедли Л.Д., Масычев В И.)

8. Оценка степени канцирогенности видимого импульсно-периоднческого излучения лазера на парах меди при инвазивном хирургическом вмешательстве. // Рентгено-эндоваскулярная реваскуляризация: Ереван, 1987, стр. 32. ( соавт. Алейников B.C., Масычев В.И.).

9. Первый опыт клинического применения лазера на парах меди для рпзрушения атеросклеротических бляшек // Электронная промышленность: 1987 № 1 стр. 79-80. (соавт. Алейников B.C., Масычев В.И.)

10. Изучение режимов воздействия и механизмов разрушения • атеросклеротических бляшек при лазерной ангиопластике //

Электронная промышленность: 1987 № 1 стр. 9-15. ( соат. Алейников B.C., Масычев В.И., Трепилец В.Е.)

11. Использование лазерного излучения при хирургической реконструкции тотальных атеросклеротических поражений сосудистого русла // Электронная промышленность: 1987 № 8 стр. 15-18. (соавт. Алейников B.C., Масычев В.И.)

12. Исследование морфологических структур и механизмов разрушения атерос'клеротической бляшки при воздействии излучения лазера на аргоне, парах меди, красителях, алюмоиттриевом гранате , окиси углерода и угленислом газе. // Рентген-эндоваскулярная реваскуляризация: Ереван 1987,-стр. 33-35. ( соавт. Алейников B.C., Масычев В.И., Трепилец В.Е.)

13. Эндоваскулярная хирургия атеросклеротической сосудов лазерным излучением выбот типа лазера // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюзиями артерий: Рязань 1987, стр. 137-140. (соавт. Алейников B.C., Мамедли Л.Д.)

14. Гранулометрические исследования продуктов разрушения атеросклеротической бляшки излучением лазера на парах меди // Рентгеноэндовазкулярная реваскуляризация: Ереван. 1987. стр. 30. (соавт. Масычев В.И.)

15. Транслюминальная лазерная ангиопластика протяженных атеросклеротических поражений сосудов головного мозга. // Применения лазера в медицине и хирургии: Самарканд. 1988.стр. 1517. (соавт. Беляев В.П., Зубов В.В.)

16. Транслюминальная лазерная ангиопластика низкоинтенсивным лазерным излучением // Применение лазеров в хирургии и медицине.: Самарканд. 1988.стр. 21-23. (соавт. Лесной М.А., Зубов В.В.)

17. Применение нестандартных оперативных доступов в рентгенэндовазкулярной лазерной хирургии при окклюзионных поражениях. // Новые технологии в рентгенхирургии: Москва. 1989.стр.28. ( соавт. Люляева О.Д., Зубов В.В., Лесной М.А.)

18. Наш опыт эндовазкулярного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным атеросклерозом. // Проблемы интервенционной радиологии: Москва. 1992.стр. 56-59. (соавт. Кулешов Е.В.)

19. Первый опыт танслюминальной лазерной коронарной ангиопластики у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда.// Проблемы интервенционной радиологии: Москва, 1992, стр. 39-42. (соавт. Антропов В.П., Лютов В.Д.)

20. Эндовазкулярная хирургия у больных старше 65 лет с распространенным атеросклерозом сосудов. // Вестник Хирургии: J994. № Ю.стр. 54-59. ( соавт. Кулешов Е.В.)

21. Транслюминальная лазерная ангиопластика интракраниальных

артерий при нарушениях мозгового кровообращения. // Материалы 1-го Всеросийского съезда Интервенционных кардиоангиологов: Москва.2002.стр. 37. ( соавт. Антонов В.А., Максимов Н.Н.)

22. Транслюминальная лазерная ангиопластика и регионарный оксигеноплазмоферез. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН: 2002.Т.З. № 11. стр. 211. ( соавт. Горшков М.Ю.)

23. Ревазкуляризация головного мозга при- интракраниальных сосудистых поражениях и инвалюционных изменениях. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН: 2002.Т.З. № 11. стр. 208. (соавт. Горшков М.Ю., Сахидов Я.Д.)

24. Комплексная транслюминальная лазерная- ангиопластика интракраниальных артерий при различных видах нарушений мозгового кровоснабжения. // Материалы 8-го Всероссийского Съезда сердечно-сосудистых хирургов: Москва, 2002. стр. 211. (соавт. Горшков М.Ю., Антонов В.А., Максимов Н.Н.)

25. «Бессимптомная» окклюзия ствола передней мозговой артерии.' // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН : 2003. Т.4 № 11/ стр. 165. (соавт. Горшков М.Ю.)

26. Отдаленные результаты реваскуляризпации головного мозга у больных с обширными нарушениями мозгового кровоснабжения. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: 2003. Т.4, № 11, стр. 166. (соавт. Горшков М.Ю., Сахидов Я.Д.)

Максимович И.В. (Россия) Транслюминальная лазерная ангиопластика влечении ишемических поражений головного мозга.

Исследование направлено на разработку и создание метода транслюминальной лазерной ангиопластики экстра и интракраниальных атеросклеротических поражений головного мозга при различных видах ишемических поражений. Экспериментальная часть исследования включает в себя изучение воздействия различных видов лазерного излучения на атеросклеротическую ткань и интактную сосудистую стенку, выбор оптимальных видов излучения, отработку режимов лазерного воздействия, позволяющих эффективно разрушать атеросклеротическую ткань, не поражая ткань стенки сосуда, изучение продуктов лазерного разрушения атеросклеротической ткани. Клиническая часть исследования посвящена применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики при различных видах и сроках острых нарушений мозгового кровообращения, хронической цереброваскулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии, атеросклеротическом паркинсонизме, нарушениях зрения атеросклеротической этиологии. Результаты экспериментов и клинического применения метода транслюминальной лазерной ангиопластики показали неоспоримое преимущество сочетанного применения

высокоэнергетического излучения лазера на паках меди или 2-й гармоники YAL лазера и низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера.

Maksimovich I.V. (Russia) Transluminal laser angioplasty in treatment of ischemic lesions of a brain.

The research is directed on mining and creation of a method Transluminal laser angioplasty extra and intracranial atherosclerotic lesions ofa brain at different views of ischemic lesions. The experimental part of research includes analysis of effect of different views of a laser radiation on an atherosclerotic tissue and intact vascular wall, selection of optimum views of radiation, improvement of modes of laser effect permitting effectively to blast an atherosclerotic tissue, not striking a tissue of a wall of a vessel, analysis of products of a laser produced damage of an atherosclerotic tissue. The clinical part of research is dedicated to application of a method Transluminal laser angioplasty at different views and terms of insult, chronic cerebrovascular failure, atherosclerotic parkinsonism, violations of vision of an atherosclerotic etiology. The outcomes of experiments and clinical application of a method Transluminal laser angioplasty have shown indisputable advantage of combined application of a high energy laser emission on vapour of cuprum or 2 harmonics YAL of the laser and low-energy radiation of the heliumneon laser.

Подписано в печать Тираж /¿¿7 экз. Усл. печ.л. <Р .Заказ 3

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

$.-948

РНБ Русский фонд

2004-4 22981

Актуальность проблемы.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения первое место в мире по смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания, значительно преобладающие в высокоразвитых странах. Рассматривая проблему смертности, необходимо помнить, что инфаркт головного мозга или инсульт занимает второе место (36,8%) после ишемической болезни сердца (52,1%). Одной из основных причин, вызывающих различные ишемические поражения головного мозга, в том числе и инсульт, является атеросклероз интракраниальных и экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов. Благодаря системному характеру атеросклеротического процесса ишемические поражения головного мозга редко бывают локальными и чаще всего носят мультяфокальных характер (49, 56, 188).

Во второй половине прошлого столетия в медицинскую практику все больше стали внедряться новые высокоэффективные методы ьейродиагнг л ики и лечения лшемических по^адений головного мозга, такие как КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковые методы диагностики, сцинтиграфия, реоэнцефалография, дигитальная субтракционная ангиография, а также каротидная эндаргерэктомия и эндоваскулярная хирургия или интервенционная радиология. Применение вышеуказанных методов дало значительный прорыв в лечение ишемических поражений головного мозга. Благодаря научно-техническому прогрессу и интеграции ученых различных специальностей в конц^ прошлого столетия появилось новое научное направление в медицине - аьгионеврология, занимающаяся проблемами мозгового кровообращения при различных патологических состояниях. Тем не менее, проблема разработки новых методов лечения различных видов нарушений мозгового кровообращения остается одной из наиболее актуальных задач современной медицины (11, 59, 175, 368, 423).

Как показали исследования многих авторов, (1, 63, 91, 92, 163 - 171, 246248,249,276, 277,401,407) лазерная техника заваёвывает важные позиции в медицине как эффективный метод диагностики и лечения.

Представленный в настоящей работе метод танслюминальной лазерной ангиопластики при ишемических поражениях головного мозга, является способом реваскуляризации ишемизированного головного мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения и различных видах хронической цереброваскулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии. Метод позволяет посредством чрезкожного, чрезкатетерного подведения лазерного световодного инструмента в область атеросклеротического поражения церебрального сосудистого русла восстановить магистральное, коллатеральное кровоснабжение и микроциркуляцию как в его ишемизированной области, так и в головном мозге в целом.

На протяжении последних двадцати лет учеными различных стран Мира разрабатываются и применяются различные способы транслюминальной лазерной ангиопластики (ТЛЛАП) Grogan Т (279), Lammer J et al.(310-312), Lauer В. et al.(314), Ebersole D.G. et al.(260), Gray V.H.(276-277), Dahm J.B. et all.(246-248) Koster R. et al. (308), направленной на восстановление проходимости периферических и коронарных артерий. По данным официального сайта фирмы Spectranetics США (432) на 2003г в Мире произведено порядка 1 млн. 400 тысяч операций транслюминальной лазерной ангиопластики. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе нет сообщений о проведении операций на сосудах головного мозга, и нам не удалось найти аналогичных исследований

Цели и задачи исследования. Цель работы: разработать метод транслюминальной лазерной ангиопластики при ишемических поражениях головного мозга.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте механизм воздействия различных типов лазерного излучения на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку.

2. Отработать в эксперименте оптимальные виды и режимы воздействия лазерного излучения на атеросклеротические ткани и интактную сосудистую стенку.

3. Разработать методику выполнения транслюминальной лазерной ангиопластики при эксаракраниальных и интракраниальных атеросклеро-тических поражениях аргерий головного мозга.

4. Определить показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики сосудов головного мозга при:

4.1. Острых нарушениях мозгового кровоснабжения;

4.2. Хронической цереброваскулярной недостаточности и дисцир-куляторной энцефалопатии;

4.3. Атероскл^ротической форме паркинсонизма;

4.4. Нарушениях зрения атеросклеротической этиологии;

5. Изучить непосредственные результаты после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики.

6. Изучить отдаленные результаты после проведенных операций транс-люмиьальной лазерной ангиопластики и оценить восстановление качества жизни больных, перенесших различные формы ишемий головного мозга.

Научная новизна.

Настоящая работа является первым в медицинской практике обобщенным клинико-экспериментальным исследованием, в котором на значительном экспериментальном и клиническом материале изучены воздействия различных видов лазерного излучения на атеросклеротическую ткань и непораженную сосудистую стенку. В работе обоснованы оптимальные режимы воздействия лазерного излучения, позволяющие производить реваскуляризацию пораженных атеросклерозом ишемизированных органов и тканей, не воздействуя на интактную стенку сосуда. Уточнены изменения сосудов и тканей, лежащие в основе ишемических поражений головного мозга. Разработан оригинальный, не имеющий аналогов в мировой медицинской практике, метод транслюминальной лазерной ангиопластики. Впервые разработаны показания к применению метода транслюминальной лазерной ангиопластики и тактика проведения оперативных вмешательств при различных типах атеросклеротического поражения головного мозга. Исследователю принадлежит приоритет описания ангиографической картины перестройки церебрального кровотока после проведенных операций транслюминальной лазерной ангиопластики. Изучены ближайшие и отдаленные результаты проведенного оперативного лечения, на основании чего показаны перспективы применения метода при ишемических поражениях головного мозга.

Практическая ценность

Практическая ценность исследования заключается в разработке техники, методики выполнения операции транслюминальной лазерной ангиопластики при атеросклеротических поражениях головного мозга, что привело к принципиально новому решению проблемы хирургической реваслуляризации ишемизированкого головного мозга. Метод внедрен в клиническую практику и применен при различных ^идах ишемических поражений головного мозга, таких как ишемический инсульт, хроническая цереброваскулярная недостаточность и дисцируляторная энцефалопатия, атеросклеротический паркинсонизм, нарушения зрения атеросклеротической этиологии. Разработанный метод значительно расширяет арсенал средств хирургического лечения ишемических поражещш головного мозга.

Реализация результатов.

Результаты проведенных исследований позволили применить разработанный метод в клинической практике клиники Сердечно-сосудистых заболеваний Свт. Иоанна Тобольского.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Всесоюзном симпозиуме «Рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация» (Ереван, 1987г.), IX Всесоюзном симпозиуме «Новые технологии в рентгенохирургии» (Москва, 1989г) X Всесоюзном симпозиуме «Проблемы интервенционной радиологии» (Москва, 1992г), Первом Российском съезде Интервенционных кардиологов (Москва, 2002г), Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002г), Конференции по интервенционной радиологии в гарвардском университетском Мемориальном госпитале (Boston, USA, 2003). Заседаниях секции сердечно-сосудисчтой и интервенционнной радиологии Московского объединения медицинских радиолЬгов (1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.), Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 12 в центральных печатных изданиях.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов с практическими рекомендациями и указанием литературы, изложена на 256 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 118 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 191 отечественных и 241 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1 .Танслюминальная лазерная ангиопластика является высокоэффективным, малотравматичным методом лечения ишемических поражений головного мозга. Метод применим как при интракраниальных, так и при экстракраниальных атеросклеротических поражениях и может служить альтернативой распространенным ныне хирургическим вмешательствам.

2.Метод транслюминальной лазерной ангиопластики эффективен при сочетанном применении двух видов лазеров, направленных на проведение магистральной и коллатеральной реваскуляризации.

2.1. Для магистральной реваскуляризации органов и тканей, целесообразно использовать воздействие высокоэнергетических лазеров на парах меди или второй гармоники YAL лазера, с помощью которых производится разрушение окклюзирован-ных или стенозированных участков магистрального сосудист-того русла, т.е. прямая реваскуляризация.

2.2. Для коллатеральной реваскуляризации целесообразно использовать излучение низкоэнергетического гелий-неонового лазера, с помощью которого происходит раскрытие коллатерального и микроциркуляторного сосудистого русла, т.е. непрямая реваскуляризация.

3.Применение для проведения транслюминальной лазерной ангиопластики излучения эксимерного лазера малоперспективно в связи с отсутствием селективного воздействия на атеросклеротическую ткань. Применение для этих же целей излучения аргонового лазера бесперспективно в связи с непрерывным режимом работы и выраженным термическим механизмом разрушения атеросклеротической ткани. Использование для этой же цели излучения первой гармоники АИГ лазера и лазера на красителях недопустимо, в связи с отсутствием избирательности поглощения излучения, большой глубиной проникновения излучения и выраженным термическим механизмом разрушения как атеросклеротических, так и интактных тканей.

4.0сновными показаниями для применения метода транслюминальной лазерной ангиопластики сосудов головного мозга являются:

4.1. Окклюзионные атеросклерогические поражения церебральных артерий.

4.2. Гемодинамически и функционально значимые стенотические поражения церебральных артерий.

4.3. Наличие гипоплазии интракраниальных ветвей.

4.4. Микроциркуляторные нарушения в кровоснабжении головного мозга, косвенно подтвержденные при КТ и МРТ снижением плотности и стиранием границ белого и серого в-ва головного мозга, явлениями атрофии коры и дистрофии белого в-ва.

4.5. Различные формы хронической церебровакулярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии, не осложненные развитием ОНМК, а так же ишемические инсульты различной локализаций, независимо от сроков развития и размеров ишемического участка.

4.6. Различные форм^г сосудистого паркинсонизма и нарушений зрения атеросклеротической этиологии.

5.Ишемические поражения головного мозга в 80% случаев, по нашим данным, связаны с нарушением микроциркуляции в головном мозге и проявляются редукцией капиллярной фазы контрастирования при выполнении ангиографических исследований.

6.Специфическим проявлением ишемических поражения головного мозга является ускоренный артериовенозный сброс, приводящий к не эффективной оксигенации вещества мозга, проявляющийся ранним появлением венозной фазы контрастирования при выполнении ангиографических исследований.

7.Применение метода транслюминальной лазерной ангиопластики интракраниальных ветвей практически не имеет альтернативного решения в современной медицине. Метод особо важен при лечении больных, перенесших тяжелые формы острых нарушений мозгового кровообращения, позволяя в значительной степени улучшать им качество жизни и проводить социальную реабилитацию.

8.Метод транслюминальной лазерной ангиопластики малотравматичен, не требует общей анестезии, процент осложнений после его выполнения-(1,08%) и послеоперационная летальность (0,54%) не превышает подобные s показатели при выполнении других хирургических операций на брахиоцефальных сосудах.

9.Транслюминальная лазерная ангиопластика, существенно, улучшающая кровоснабжение и микроциркуляцию головного мозга, может быть важным дополнением к признанным методам оперативных вмешательств на брациоцефальных артериях, таких как каротидная эндартерэктомия, реконструктивные операции, микрохирургические операции по созданию экстра-интракраниальных анастамозов, а также баллонная ангиопластика и стентирование брахиоцефальных артерий, и может проводиться как в предоперационном, так и в по^топерационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода транслюминальной лазерной ангиопластики целесообразно проводить как у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией, так и у больных перенесших ОНМК различной локализации, сроков и размеров ишемического очага.

2. В план обследования больного необходимо включать КТ или МРТ головного мозга, сцинтиграфию головного мозга, реоэнцефалографию, доплерографию, а также биохимические исследования крови с обязательным определением уровня содержания холестерина и липопротеидов и коагу о логические исследования.

3. Окончательное решение о применении метода транслюминальной лазерной анги лшастики ставится на основании двухпроекционной субтракционной ангиографии головного мозга.

4. Метод малотравматичен, проводится под местной анестезией с внутривенным потенцированием в условиях рентгеноперационной, оснащенной современной ангиографической установкой, позволяющей производить дигитальную субтракционную ангиографию.

5. Для проведения оперативных вмешательств необходимо применять высокоэнергегические лазерные установки с использованием лазера на парах меди или второй гармоника YAL лазера, а так же низкоэнергетические установки с использованием гелий-неоновога лазера. Применение для этих целей других видов лазеров малоэффективно и чаще всего противопоказано.

6. Установки должны быть оснащены гибкими оптиковолоконными световодными инструментами малых диаметров (не более 3-4F), позволяющими параллельно кварцевому световоду вводить гепаринизированный физиологический раствор для отмывания крови в месте лазерного воздействия.

7. Скорость введения гепаринизированного физиологического раствора устанавливается в зависимости от типа применяемого лазера и в среднем составляет от 0,3 мл/сек. при использовании низкоэнергетических лазерных установок, до 2-3 мл/сек. при использовании высокоэнергетических лазерных установок.

8. При проведении оперативного вмешательства периодически проводится ангиографический контроль, посредством введения малых доз рентгеноконтрастного вещества.

9. При проведении оперативного вмешательства лазерное воздействие заканчивается при достижении желаемого результата (восстановлении проходимости и просвета магистральных сосудов, коллатеральной реваскуляризации, восстановлении катиллярного кровоснабжения).

Ю.По окончанию оперативного вмешательства пациенту проводится полноценная двухпроекционная субтракционная ангиография головного мозга.

11 .Послеоперационное ведение больных соответствует общепринятым правилам в эндоваскулярной хирургии и интервенционной рентгенокардиоангиологии, включает в себя дробное введение гепарина с контролем свертывающей системы крови.