Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Транслюминальная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии в лечении больных с тетрадой Фалло

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А. Н. БАКУЛЕВА

Ой

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Ирина Николаевна

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ ВАЛЬВУЛОПЯАСТИКА КЛАПАННОГО СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО.

(Сердечно-сосудистая'хирургия - 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва ..:,- 1994

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Б.Г.Алекян

доктор медицинских наук, профессор В.П.Подзолков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко доктор медицинских наук, профессор Ю.Д. Волынский

Ведущая организация: Российасий государственный медицинский университет

. I -Защита диссертации состоится " " . . 1994 г.

в'.}, час. на заседании Диссертационного Совета Д 001.15.01 в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н.Бакулева Российской академии медицинских наук.

С диссертацией ковдо ознакомиться в библиотеке ИССХ РАШ (Москва, Ленинский пр-т,-дом-8).

Автореферат разослан " .(-Г* ^У.1/:^.^ 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета .кандидат биологических наук М.А.Милаева

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.

При лечении больных с тетрадой Фалл о применяются различные зиды паллиативных операций, а таие радикальная коррекция порока s условиях искусственного кровообраиения, являвшаяся операцией жбора. Но высокий риск первичной коррекции, порока г больных, годящихся в тяжелой состоянии, обусловленном Еырачгкной гипок-ехией, а такге гипоплазией легочных артерий, позволяет выполоть этой категория пациентов только паллиативные оаграаии, сре-:к которых наибольшее распространение получил; систеяко-легочиые яастонозн. благодаря который увеличивается легочный кровоток, меныпается гипоксемия. тем самым, улучшается клиническое состо-ние пзаиентов (Бухарин В, А. с соавт.. 1967.1389; Невинен Е. К. с оавт.. 1977; Берипвили К. И., 1378; Подзолков В. П. с соавт.. 1991; lalocK A. et 3i., 1945; Cooler D.A. et al.,lS66). Кроне того, та операции способствуют увеличению размеров гипопаазированных егочкьк артерий (фальковский Г. С. с .ссавт., 155С; Gale A. et 1., 1979; Guy ton R, A. et al. 1953). однако. «аряду с псяохитель-ами сторонами, слелует ответить отрицательны: иокгзтк их приме-гния, вкл»ча»шке развитие гипофункции или тромбоза анастомоза, шерфункзии анастомоза, приводящую к развитию легочной гипер-;нзии, кинкияг легочной артерии в области анастомоза, развитие фогеггной окклюзии выходного отдела! правого хелудочха (Зиньков-:ий И. Ф. с соазт., 1900; Бураковский В. И. с соавт. .1963; .Додзол-■зВ.Л. с соагт., 1984,1991; Nevfeld Е. A. et al.. 19П; Alfierl c*t ai.,1979; Ebert P.A. et al., 1953). Указанные еслогнения зызаот обоснованную неудовлетворенность кардиохирургов и спо-бствуют поиску тгкик операций, которые'псззолияк 6а Улучшить стояние больных, позготовить их к внпоаяени» радикальной кар-юш порока, оставаясь нкнкшьно трьвнатичныии и сояровоэса-

- г -

ясь возможно нгньшини осложнениями.

В связи с этим весьма перспективным является использование методов рентгенозндоваскулярной хирургии, которые появились и длительное врекя применялись как диагностические. Высокая их. эффективность и малая травматичность способствовали все более широкому использованию этих вмешательств не только для лечения изолированных врохденых клапанных стенозов легочной артерии и аорта, а также как этапа в хирургическом лечении аианотических врожденных пороков сердца, о чем сообщали Ю. В. Паничкин с соавт. (1966), Б. Г.Алекяк с соавт. (1993), J.G. C.Vritght et al. (1986), S.A.Qureshi et al. (1988), P. s.Kao et al. (1988), M.M.BouceK et al. (1968), J.K.Parsons et al. (1989), A.V.Mehta et al. (1990). Однако до настояпего времени в литературе нет обобщающих работ, освешаюиих опыт баллонной зальвулопластики легочной артерии у больных с .пиаЕотическЕм врожденными пороками -сердца, яе определены показания дла ее выполнения, нет анализа возможных осложнений метода, и рекомендаций по их предупреждению. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

ПЕЛЬ И ЗАДАЧИ "ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель» настоящего исследования является разработка и внедрение в клиническую практику метода транслюминальной баллонной вальвулопластики при критическом клапанном стенозе легочной артерии и/или при наличии гипоплазии системы легочных артерий у больных с тетрадой Фаидо.

Лая достижения этой дели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать показания к выполнение баллонной вальвулопластики ■легочной'артерии у больных с тетрадой Фалло.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты баллонной вальвулопластики легочной артерии на основе данных клиники,

функциональных методов исследования, гемодинамики, сократительной функции миокарда правого желудочка. 3. Изучить ангионетрические показатели легочной артерии до и после баллонной вальвулопластики, а такхе в отдаленные сроки после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Представленная работа является первым в обобшашки исследованием, посвяшекнын этой проблеме. Впервые в мире на большей клиническом материале обобщены непосредственные и отдаленные результата баллонной вальвулопластики у больных с тетрадой Фзлло, определены критерии эффективности рентгенош>ургической операции. Разработаны показания и противопоказания к ее применению у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

В результате проведенного исследования определена возможность выполнения и эффективность применения баллонной вальчуло-пластики у больных с тетрадой Фалло при наличии резкого клапанного стеноза легочной артерии, выраженной гидоксекик и/или ги-полпазии системы легочной артерии.

Внедрение в клиническую практику этого кетода позволяет относительно безопасно, г;енее травматично, экономически более эффективно добиться удовлетворительных непосредственных и отдален- • ных результатов и тем самый подготовить больных для выполнения радикальной коррекции тетрады фалло, кинул гтап хирургических паллигтичныг операций.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования, полохеккае в основу диссертации, внедрены и широко применяются в отделении рентгеюш>у?гиче ски>:

- я -

неходов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов к отделении врожденных пороков сердца детей старшего возраста Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Е Бакулева Российской академии медшшских наук.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результата диссертационного исследования доложены на Всемирном конгрессе детских кардиологов и кардиохирургов (Париж, июнь 1933). на II Всероссийской съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, сентябрь 1993), на совместной научной конференции отделений рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, врожденных пороков сердца, • экстренной хирургии к интенсивной терапки детей первого года жизни с врожденндаи пороками сердаа, врожденных пороков сердца детей раннего возраста, лаборатории функциональной диагностики института сердечно-сосудистой хирургии км. А. Н. Бакулева Российской академии яедипинских наук.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано % научные работы.

>

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. . .

Диссерташя изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций о списка литературы, который включает 66 отечественных и 59 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и содержит 23 таблицы.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЯЕКОИ РАБОТЕ.

Характеристика клинических наблюдений.

Для достижения доставленной цели транслшинадьнак баллонная вальвулопластика клапанного'стеноза легочной артерии была пред—

~ - 5 -

принята у 35 пациентов с тетрадой Фалло: у 22 (62.9*1 больных с перйичной тетрадой Фалло, у 9 (25. ПА больных с тетрадой Фалло и наложенным ранее анастомозом по Блелоку-Тауссиг, у 3 (8. бх) больных с Функционирующим анастомозом по Жгли-Здвардсу. у 1 (2. 9'¿) пациента с двумя системно-легочными анастомозами.

Возраст больных колебался от 11 месяцев до 15 лет и составил в средней 7. 8+0. б года.

20 (57.1;:) пациентов были мужского пола. 15 (42.9'¿¡ - женского. Среди обследованных больных состояние у 12 (34.3*) пациентов было тяжелое, у 16 (45. 7Х) - средней тяжести, у 7 (20.0-О -относительно удовлетворительное. v 2 (5.7¡0 больных в анамнезе отмечались одшечно-нианотические приступа При поступлении основными были жалобы на быструю утомляемость при незначительной Физической нагрузке, одышку, цианоз кожных покровов, У 10 (28..6Х). больных отмечался тотальный диаяоз кожных покровов, у 13 (37. 17.) - выраженный акровданоз. Насншение артериальной крови кислородом колебалось от 3SZ до 90Z, в среднем составляя 73.2+2.2". ■ Содержание гемоглобина колебалось'от 13.2 rz до 29.0 г'/-, в среднем составляя 20.3+0.8 гх

Методика выполнения баллонной вальвулопластики. -

Перед выполнении транслюминальной баллонной вальвулопластики легочной артерии все больные прошли полное клиническое обсле-ювагие, включавшее рентгенографию грудной клетки, электрокар-адограФию, ФоиокаригограФию, эхокардиографию. Заверзашим этапом аиагнсстики и первым этапом операции было знутрисердечное иссле-юваяие- включавшее катетеризации) полостей сердда к магистраль-íkx сосудор с регистрацией в них давления :¡ оксиге^онетрией, а также ангиокардиографию. Диагностическое исследование и операция з начале освоения методики проводились нами в два этапа, но по lepe накопления епкга стало возможным выполнение лечебной irpoue-

- б -

дуры сразу после диагностической, что дозволило сократить лучевую нагрузку на пациента и время пребывания в стационаре.

Баллонная вальвулопластика легочной артерии начиналась с пункпии бедренной,вены по Сглдиягеру. Далее, катетер типа "штык", по проводнику проводили в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. Выполнялась ангиокардиография из выходного отдела правого ледуяочка или ствола легочной артерии в проекции "sitting-up" и стандартной боковой проекции. Проводник длиной 260 см проводили з дкстальные сегменты легочных артерий. По оставленному проводнику производили смену катетера на баллонный и устанавливали его так, чтобы клапан легочной артерии находился между рентгеяоконтрастныия метками баллона. Для уменьшения трав-матизашш подкладанного пространства во время компрессии необходимо добиваться такого положения баллона, чтобы 2/3 его длины находились в легочной артерии. Использовались баллонные катетеры-Фирм "Schneider-Hedintag" (Швейцария) и "COOK". (Дания), диаметры которых соответствовали диаметру клапанного- кольца легочной артерии или превышали его на £0-30'/. В тех случаях, когда имел место резкий клапанный стеноз, использовался баллон 5F 5,0 мм или 6.0 мк. а затем - баллон необходимого диаметра.' Для контроля за аолохениеи баллона и за ходом дилатации использовали рентгеноскопию в боковой проекдш, давшей более точное представление о локализации баллона, для осуществления компрессии использовали смесь контрастного вещества и Физиологического раствора в соотношении 1:3. Перетяяса. возникшая на баллоне, расправлялась, что свидетельствовало об устранении стеноза. Нагнетание контрастного вешества выполняли 2-4 раза по 5-10 секунд. По. оставленному . проводнику производил« смену баллонного катетера на катетер для регистрации давления в полостях сердца и для выполнения контрольной ангиокардиографии. .

При выполнении баллонной ваяьвулопласти® ны имела следующие осложнения. У 1 больной из-за резко выраженного стеноза многократные попытки проведения баллонного катетера не увенчались успехом и пациентке была выполнена ¡гафундибулэктоиия ® условиях искусственного кровообращения. У 2 больных, имевших в анамнезе адвдаечно-вианотические приступы, была опибочно лроизгедена дила-гаяия додклапанного к надклапанного стенозов, в результате чего г них развилось предпристуяное состояние и ин были наложены сис-геино-легочные анастомозы. У 2 пациентов при изучения отдаленных результатов был выявлен Флеботрокбоз, протекавший бессиьптснно. ? з больных во время компрессии произошел разрыв баягона. Испорченный баллон извлекали врашательными движениями, а го оставлен-:ому проводнику устанавливали ко вый баллон. Таким о£?азом, при травильной оценке результатов диагностического исследования :г точном соблюдении методики операции нохн^ избежать осложнений, а >аллонная пальвулопяастика легочной артерии может стат\ безопас-шн методом паллиативного лечения больныг сТетрадой «алло.

Наряду с 'баллонной зальвулопластикой у 5 больных одновремек-ю проводилась баллонная ангиопластика периферические стенозов (егочньЕ артерий, а у 4 пациентов ока сочеталась с баллонной ан-■иопластикой стенозкрованного дистального отдела.анастомоза по »лелоку-Тауссиг.

Непосредственные результат

Первая оценка результатов баллонной дгагтадии жданного теноза легочной артерии производилась непосредственно после >перашш. диализу подверглись результаты / 32 (91.1%) пациентов. :оторык удалось зыполнить вальвулоиластику. Они была разделены а 3 группы в зависимости от исходного насыщения артериальной рови кислороде:;: 1 группа - £а 02 менее 702 (9 гаиактов), 2

- а -

группа - 5а 02 от 71? до гох (12 больных), 3 грлша - Ба 02 более &07. (11 больных). Целью эндоваскулярного вмешательства у больных 1 группы было уменьшение гияоксении, у больных 3 и частично 2 групп - увеличение размеров гипоплазированной легочной артерии. В результате выполнения баллонной вальвулопластики на ЭКГ у б пациентов бала отмечена тенденция к уменьшению степени ■ гипертрофии правого желудочка. На ФКГ у 2 больных было выявлено увеличение амплитуды пульмонального конпонента II тона с г до б мм. Увеличилась аишитудг систолического шума в IV точке с 9.84+1.54 мн до 19.63+1.83 мм. У 4 пациентов, которым была выполнена ангиопластика анастомоза по Блелоку-Тауссиг, в V точке регистрировался среднеамшштудннй систоло-диастолический шум анастомоза вместо исходного низкоамплитудного. у оперированных больных произоало пошаение насыщения крови кислородом в среднем до 85.73+1.25*. Систолическое давление в легочной артерии увеличилось с 15. ЗТ+о. 92 до 23.63+1.79 нм рт. ст.среднее - с Ю. 78+0.64 до 15.48+1.00 ми рт. ст. „Градиент систолического давления снизился с 94.48+3.49 до 72.80+3. 38 мм рт. ст.

у пациентов 1 группы произошло увеличение насыщения артериальной крови кисяородо'м, с 58.0+3. ох до 82.5+2.8/.. Систолическое давление в правон хедудочке снизилось с но. 86+6.16 до 87.14+4.16 нн рт. ст.. систолическое давление в легочной артерии возросло с 13.43+0.90 до 22.43+2.51 нм рт. с т. Градиент систолического давления уменьшился со 101. 67+6.77 до 67.50+2.91 мн рт. ст. В результате устранения клапанного стеноза произошло увеличение сердечного индекса малого круга кровообращения с 1.78+0.23 по 2.67+0. 41я/нш. н кв., а такзе отношения легочного кровотока к системному с 0.40+0.09 до 0.58+0. 09.

v пациентов г группы степень гипоксемии такхе уменьшилась (75.77+0.882 перед баллонной вальвулопластикой и 87.20+1.17х

после нее). Незначительно снизилось систолическое давление в правом желудочке со 105.25+4.22 до 96. 33+5.им рт. ст.. повысилось систолическое давление в легочной артерии с 1б; 14+1.17 до 23. 57+2. 98 мм рт. ст. Градиент систолического давления снизился с 90. 56+3. 68. до 78.43+5. 83 ММ рт. СТ.

У пациентов 3 группы насышение крови кислородом повысилось с 85.00+1.21"/ до 88.67+1.122, Систолическое давление в правом желудочке снизилось со 123.11+9.69 до 108.78+10.64 мм рт. ст. Также как у предыдущих двух групп систолическое давление з легочной артерии возросло с 15.78+2.25 до 26.00+3.56 мм рт. ст. Градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией уменьшился с 99.14+7.20 до 77.14+7.22 мм рт. ст. Следствием устранения клапанного стеноза легочной артерии стало значительное увеличение сердечного индекса малого круга кроЕообрашения с ; 3.60+0.76 до 6.21+0.90 л/мин. м кв. .и отношения^ легочного к сис-. темному кровотоку с 0.71+0. 15 до 1.66+0.59.

При диагностическом исследовании у 27 пациентов была выявлена гипоплазия легочной артерии. После баллонной вальвулопластики произошло увеличение размеров клапанного кольца с 0.76+0.03 до 0. 84+0.03, ствола с 0.56+0.02 до 0.69+0. 02. устья правой легочной артерии с о. 67+0.04 до 0. 72+0.04. В результате баллонной вальвулопластики произошло увеличение размеров гипоплазированных легочных артерий, при локальном стенозе размеры не изменялись.

Для оценки влияния рентгеноэндоваскулярного вмешательства на подклапанные структуры определялось отношение диаметра выходного отдела правого желудочка к диаметру клапанного кольца легочной артерии в двух проекциях. Сразу после баллонной дилатации оно уменьшилось с. 0.94+0.10 до 0.61+0. 07 в прямой проекции и с 0. 86+0.05 до 0. 74+0. 05 в боковой.

v 12 больных изучалась сократительная Функция.миокарда пра-

вого желудочка. Перед операцией фракция выброса правого желудочка составляла 55. 5*4. 22, непосредственно после нее - 60.8+3. 77., но достоверных различий между, исходными данными и непосредственными результатами получено не было.

У 18-(56.32) из 32 пациентов, который была выполнена баллонная вадьвулопластика, полученный результат расценен как хороший, у 10 (31,' 3'/) - как удовлетворительный, у 4- (12,чу.) больных, у которых не произошло изменения клянико-генодннанических показателей, результат был расценен как неудовлетворительный. У этих больных было решено изучить состояние внутрисердечной гемодинамики через 3 месяца, так как состояние пациентов позволяло отложить решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

отдаленные результаты.

Отдаленные результата были нзучены у 25 пациентов. Сроки наблюдения колебались от 2,5 до-12 месяаев, в среднем составляя 5. 3+0. 6 месяца.

Хорошим результатом мы считали уменьшение цианоза и одылки. ведение активного образа жизни, повышение насыиения артериальной крови кислородом свыше 802, снижение содержания геаоглобина в крови менее 18 г'/. Удовлетворительным считался результат, если у больного по сравнен® с дооперадионным произояло улучшение клинического состояния, но насыщение артериальной крови кислородом" было менее 60'/, содержание НЪ препышгло 18 г*. При неудовлетворительном результате клизико-гемодинамические показатели не отличались от исходных. Хороаие результаты были получены у 17 (68.02) пациентов, удовлетворительные - у 6 (24.0'/) пациентов, неудовлетворительные - у 2 (8, 0у.) пациентов. Неудовлетворительный результат был отмечен у пациентов, у которых ведянии был-подклапанный стеноз. Одному из них был выполнен системно-легочный анастомоз, другрму была произведена инфундибулзктония.

- 11 -

На электрокардиограммах было выявлено уменьшение степени гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, на Фонокар-диограмнах сохранялся средне- пациентов) или высокоанплитуд-.ный (13 пациентов) систолический шум в IV точке. У пациентов, которым выполнялась ангиопластика анастомоза по Блелоку-Тауссиг сохранялся среднеамплитудный систоло-диастолический шум в V точке.

Содержание гемоглобина колебалось от 13.7 до 24.9 гх, в среднем состазляя.15. 34+0.69 гх, насыиение артериальной крови кислородом в среднем составило 86.18+0.79*.

У наиболее тяжелых больных, вошедших в 1 группу, насыщение крови кислородом составило 83. 50+1.15х, что не отличалось от непосредственных результатов вальвулопластики. Содержание гемоглобина снизилось в среднем с 25.00+1.59 до 17.83+1.51 ГУ- В отдаленном послеоперационном периоде произошло увеличение систолического давления в правом желудочке до исходных величин. Систолическое давление в легочной артерии увеличилось с 13.8-+0.9 до 25.0+3.9 мм рт. ст.. но не'отличалось от непосредственных результатов операции. Градиент систолического давления, снизившись сразу после операции, в отдаленные сроки повысился до 81.6+3.1 мм рт. ст.. но не достиг исходного уровняв Но сравнению с исходными данными произошло увеличение сердечного индекса малого круга кровообращения с 1.64+0.23 до 4.65+1.86 л/мин. м кв. и отношения легочного кровотока к системному с 0. 24+0.69 до 1.65+0.94.

У пациентов 2 группы повышение насыщения крови кислородом • также произошло сразу после операции и в отдаленные сроки ,не снижалось, составив 87.25+0.8бх. содержание гемоглобина в крови уменьшилось с 21.00+1,01 до 15. оо+о. звги. систолическое давление в правом желудочке в отдаленные сроки не отличалось от исходно-

го. но было достоверно вше давления, измеренного сразу после операции, систолическое давление в легочной артерии, составившее 30.83+5.79 мм рт. ст., достоверно не отличалось от непосредственных результатов и лревшало исходное, снижение градиента систолического давления, полученное сразу после операции, сохранялось в отдаленные сроки, составив 70. ео+5.31 нм рт. ст. По сравнению с исходными увеличились сердечный индекс малого круга кровообращения с 4.99+1.24 до 5.48+0.95 л/мин. м кв. к отношение легочного кровотока к системному с 0.51+0.09 до 1.50+0.28.

У пациентов 3 группы насыщение крови кислородом не отличалось от исходного. Содержание гемоглобина составило 15,40+0,53 г'/., но статистически достоверного различия с исходными данными не было получено. Статистически не различались к другие гемоди-намические показатели, что, возможно, связано с малым количеством -обследованных больных. •

Хорошие результата были получены у больных, которым выполнялась ангиопластика ангстокоза по Блелоку-Тауссиг. Насышение крови кислородом в среднем повысилось на 24.3+1.2'.'. по сравнению с исходным. Систолическое давление в легочной артерии в среднем повысилось на Ш. 1+9.3/. Отмечалось увеличение отношения легочного кровотока к системному в средьем на 307.8+8.4у. по сравнению с исходным.

Измерения, выполненные в отдаленные сроки после операции, показали, что отношение диаметра выходного отдела правого желудочка к диаметру клапанного кольца легочной артерии составили в средней 0.78+0.09 в прямой проекции и 0.84+0.06 в боковой, что практически не отличалось от исходник.данных. Таким образом, баллоькая вальвулолластика клапанного стеноза легочной артерии не вызвала усугубления инфундкбулярного стеноза в отдаленном послеоперационной периоде. .

фракция выброса правого желудочка, измеренная у 12 пациентов. в средней составила 65. 6*3. 8'Л что было достоверно выше исходных значений и свидетельствовало об улучшении сократительной функции миокарда. . .

Таким образом, у пациентов с тетрадой Фалло, подвергшихся* баллонной вальвулопяастике легочной артерии, увеличение насыщения крови кислородом, достигнутое в результате операции, сохранялось в отдаленном периоде. Подобная тенденция была отмечена для динамики давления в легочной артерии. У всех больных систолическое давление в правом желудочке, снизившись сразу после операции, вернулось к исходному. Градиент систолического давления, снизившись после- операции, либо оставался на этом же уровне, либо увеличивался, не достигая, однако, исходного значения. Результатом устранения клапанного стеноза легочной артерии . стало увеличение сердечносо индекса малого круга кровообращения . и отношения кровотоков в малом и большом кругах кровообращения, -

Данные ангиометрии показали, что в отдаленном периоде продолжалось увеличение клапанного кольца и ствола гипоплазирован-ных легочных артерий, а по сравнению с исходным^ данными произошло- увеличение размеров клапанного кольпа, ствола, правой и дис-тальных отделов левой легочных артерий.

Следствием уменьшения гипоксии миокарда стало улучшение со-. кратительной Функции правого желудочка.

22 (68.8у.) из 32 пациентов, которым выполнялась баллонная вальвулопластика. была произведена радикальная коррекция порока без предшествующей паллиативной хирургической операции. Размеры клапанного кольца и ствола гипоплазированных легочных артерий, увеличившиеся в результате рентгеноЬндоваскулярного вмешательства, не достигли, однако, возрастной нормы, поэтому у 11 пашен-. тов помимо закрытия-дефекта межжелудочковой перегородки выполня-

лась пластика кольца и ствола легочной артерии заплатой с моностворкой, у и больных была выполнена такхе пластика заплатой правой или левой легочных артерий, а у 1 * раздельная пластика-правой и левой легочных артерий.

Накопленный опыт показывает, что баллонная вальвулопластика легочной артерии у больных с тетрадой Фалло приводит к значительному улучшению клинико-геиодинамических показателей и позволяет выполнить у ряда пациентов радикальную коррекцию порока без выполнения паллиативной хирургической операции.

ВЫВОДЫ. " '

1,Трансиэминальная баллонная вальвулопластика легочной артерии является эффектный и малогравиатичкым методом паллиативного лечения больных с тетрадой Фалло, у которых ведшим компонентом в комбинированном стенозе легочной артерии является клапанный стеноз, и дает хорошие и удовлетворительные результата 3 52.0'/, случаев.

2. Баллонная вальвулопластика легочной артерии наиболее эффективна у пациентов с насыщением артериальной крови кислородом менее 70Х.

3,Основными критериями эффективности баллонной зальвулопластики легочной артерии у больных с тетрадой Фалло является: повыше-, ние насыиения артериальной крови кислородом, повышение систолического давления в легочной артерии, увеличение размеров п;-воплазировагных легочных артерий, появление или усиление систолического пука над легочной гртерией при аускудьташш и на Фонокардиограмме. 4. Баллонная вальвулопластика легочной артерии способствует увеличению ее размеров. При этом наибольшему изменен:» подверга-. югся клапанное колы» и ствол легочной артерии., Сегмента ле-

точных артерий с нормальными размерами, а также с локальными сужениями практически не изменяются.

•ч

5. Показаниями к выполнению баллонной вальвулопластики легочной артерии у больных с тетрадой Фалло являются тяжелое клиническое состояние, обусловленное резким клапанным стенозом легочной артерии, выраженной артериальной гиноксемяей и полипитеми-ей и/или наличие гипоплазии легочной артерии, повышающие риск радикальной коррекция порока.

6. Эндоваскулярное вмешательство должно выполняться у пациентов с

' возможно меньшим инфундибулярным стенозом. Наличие в анамнезе

одышечно-цианотических приступов должно служить относительным противопоказанием к выполнению операции.

7. Баллонная вальв/лопластака легочной артерии у больных с тетрадой Фалло приводит к улучшению гемодинанических показателей, характеризуют? состояние малого круга кровообращения и у подавляющего большинства больных может служить альтернативой операциям наложения системно-легочного анастомоза и подготовительным этапом к последующей радикальной коррекции порока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с тетрадой Фалло, находящихся в критическом состоянии, у которых выполнение радикальной коррекции связано с высоким риском, применение метода баллонной вальвулопластики легочной артерии позволяет менее травматично и относительно безопасно устранить клапанный стеноз и улучшить клиническое состояние больных.

2. Для более точной оценки степени обструкции клапана легочной артерии и выходного отдела .правого желудочка необходимо, выполнять правую вентрикулографию или ангиокардиографию из зы-ходного отдела правого желудочка в передне-задней и стандарт-

ной боковой проекциях. Для точной визуализации ствола и обеих легочных артерий наиболее инФорнативной является аксиальная ("зиипв-ир") проекция.

3.Для меньшего травмирования подкпапанных структур выходного отдела правого желудочка при дилатаюш следует устанавливать баллон в просвете клапана таким образон. чтобы Е/3 его длины находились в просвете легочной артерии.

4. Для достижения максимального лечебного эффекта целесообразно использовать баллоны, размер которых превышает диаметр клапанного кольца легочной артерии на го-зох.

5. Радикальная коррекция порока больным, подвергаемся баллонной вальзулошастике легочной артерии при тетраде Фалло, может быть выполнена через 3-4 месяда после реятгенозндоваскулярно-го вмешательства.

6. Хоровгсе непосредственные и отдаленные результата баллонной вальвуловластики легочной артерии дают возможность рекомендовать ее для применения в специализированных кардиохкрургичес-ккх стационарах при наличии соответствующего оборудования и подготовленного медицинского персонала, имевшего опыт проведения внутрисердечных исследований у болышх с врожденными пороками сердца.

" - IT Г

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАШЯ. Транслюминальная баллонная вальвуловластака клапанного стеноза легочной артерии ври лечении тетрады фалло.' // Тезисы докладоз Российской конференции молодые сердечно-сосудистых хирургов с участием стран СНГ. н.. 1992, с. 18. (й. н. Кузнецова) Чрескохная транслпиинальная баллонная вальвулопластнка клапанного стеноза легочной артерии' при лечении тетраде Фалло как альтернатива операции наложения системно-легочного анастомоза. У/ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. -КЗ. - с. 14-18. (Б.Г.Алекян. В. П. Подзопков, И.Н.Кузнецова, Н. Б. Двинянинова!.

Ballon pulmonary valvuloplasty with tetralogy, of Fallot is an alternative" to the systemic-pulmonary anastomosis. //.-World Congress of Pediatric Cardiology arid Pediatric Cardiac Surgery." Cardiology'ln tbe Young. June "1993.'- Vol.3. - Supp. 1. (B. G. AleKyan, V. P. PodzolKoVi I. II. Kuznetsova. H. B. Drinvaninova). Транслюминальная- баллонная дилатааия в лечении больЕых некоторыми цианотическими врожденнкни пороками сердца. // II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Санкг-Петс?-бург, 1993, стр. 131-132. (Б. Г. Алекян, - В. П. Подзолков, В.Н. Еузнецова, И. Г. Пурсанов; К. Б, Двинянинова).