Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей

Капутин, Михаил Юрьевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Капутин, Михаил Юрьевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей

КАЛУГИН Михаил Юрьевич

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

О О '".'Л] —

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» и ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Дуданов Иван Петрович

доктор медицинских наук профессор Сорока Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Игнатов Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук профессор Козлов Кирилл Ленарович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 21 сентября 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан "......." июня 2009 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Частота критической ишемии нижних конечностей (КИНК) по данным международных рекомендаций TAS С II (2007), составляет 5001000 случаев на 1 миллион населения в год. В структуре заболеваемости КИНК доля, лиц пожилого и старческого возраста равняется 80% (Дуданов И. П., 2009). К 2025 г. пожилые и старые люди составят более четверти в общей численности населения России (Федеральная служба госстатистики, 2005).

Около 10% пожилых больных сахарным диабетом (СД) имеют язву или гангрену на стопе (Joslin's Diabetes Mellitus, 2005). В структуре язв при синдроме диабетической стопы 48% являются нейро-ишемическими и 7% -ишемическими (TASC II, 2007). К 2025 году СД может страдать уже 380 миллионов человек или 7% взрослого населения Земли (Diabetes Atlas IDF, 2007).

Естественное течение КИНК связано с плохим прогнозом для конечности и жизни пациента. В TASC I (2000) проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена, включенных в десять исследований, опубликованных с 1978 по 1996 годы. В течение этого срока 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, и у 20% сохранялась КИНК.

Хирургическая реваскуляризация снижает частоту больших ампутаций при КИНК с 95% до 25% (Wolfe J. H., 1997). Однако шунтирование невыполнимо у 54% больных с КИНК в связи с характером поражения, а у 7% - в связи с наличием сопутствующей патологии (21). При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22% случаев (Nicoloff A. D., 1998; Golledge J„ 2001).

На момент начала диссертационного исследования в 2004 году действовали рекомендации TASC I (2000), согласно которым подходящими для эндоваскулярного лечения считались лишь стенозы или окклюзии короче 5 см в бедренно-подколенном сегменте и стенозы артерий голени длиной менее 1 см. Таким образом, подавляющее большинство больных с КИНК не являлись подходящими кандидатами для выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).

Недавно опубликованные рекомендации TASC IJ (2007) ограничиваются констатацией того, что «... появляется все больше свидетельств, в пользу рекомендаций по применению ангиопластики артерий голени у пациентов с КИНК, когда можно восстановить прямой артериальный кровоток на стопу ...». В тоже время в TASC II, а также в отечественных рекомендациях по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), 2007 отсутствуют указания

относительно техники эндоваскулярного вмешательства. Однако именно методика выполнения является ключевым фактором успеха ТЛБАП.

Все проведенные до настоящего времени исследования эффективности ТЛБАП у больных с КИНК либо касались всей популяции пациентов с КИНК с большой долей в ней больных СД, либо рассматривали исключительно группу пациентов с СД. Не было практически никакой информации, касающейся больных без СД, что делает спорной правомочность применения у них ТЛБАП, в особенности в ситуации, когда имеется хирургическая альтернатива.

За рубежом накоплен значительный опыт эндоваскулярного лечения больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы (Ра§На Е., 2005). Однако для его использования, а также в целях объективного сравнения результатов ТЛБАП необходимо проведение морфологической оценки ЗПА в отечественной популяции больных СД.

Таким образом, на сегодняшний день остается нерешенным широкий круг вопросов, касающихся эндоваскулярного лечения КИНК. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель и задачи исследования Разработать новое направление в эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностей на основе комбинированного использования методики субинтимальной и интралюминальной ангиопластики.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику и стандарты эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики в последовательной группе больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Сравнить результаты эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета.

4. Сравнить отдаленные результаты эндоваскулярного и хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей.

5. Оценить результаты транслюминальной баллонной ангиопластики в группе больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна исследования Впервые все больные с КИНК в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, рассматривались в качестве подходящих кандидатов для ТЛБАП.

Впервые доказано, что ТЛБАП не уступает хирургической реваскуляризации по результатам в течение 1 года наблюдения, что делает

оправданной попытку выполнения эндоваскулярной реваскуляризации с целью спасения конечности у всех больных с КИНК.

Впервые были изучены результаты эндоваскулярного лечения КИНК у больных без СД, а также проведен их сравнительный анализ, как с группой ТЛБАП у пациентов с СД, так и с группой дистального шунтирования у больных без СД. Отсутствие достоверных различий в результатах лечения позволило сделать вывод о целесообразности выполнения ТЛБАП у больных с КИНК без СД как при отсутствии, так и при наличии хирургической альтернативы.

Впервые четко разграничены показания для выполнения субинтималыюй и интралгоминальной ангиопластики в зависимости от вида, локализации и протяженности поражения артерий нижних конечностей (рисунки 4-6).

Диссертантом разработана техника выполнения субинтимальной ангиопластики (СА) артерий голени, в результате применения которой непосредственный успех СА составил 79%.

Автором предложена оригинальная методика СА кальцинированных поражений бедренно-подколенного сегмента, заключающаяся в использовании баллонного катетера с целью фиксации свободного конца петли гидрофильного проводника к стенке артерии (рисунок 7а).

Впервые было доказано отсутствие зависимости отдаленных результатов ТЛБАП от возраста пациента и количества артерий голени, по которым удалось восстановить кровоток на стопу.

Впервые была проведена морфологическая оценка ЗПА в отечественной популяции больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы. В целях унификации оценки результатов ТЛБАП впервые была применена на практике и усовершенствована морфологическая классификация поражений артерий нижних конечностей у больных СД, предложенная Опшаш Ь. в 2007 г. (таблица 2).

Практическая значимость исследования

Разработанные стандарты эндоваскулярного лечения ЗПА у больных с КИНК позволяют осмысленно и целенаправленно использовать основные методики ТЛБАП в зависимости от локализации, типа и других характеристик поражений артерий нижних конечностей. Применение предложенных автором технических приемов увеличивает эффективность ТЛБАП при лечении поражений бедренно-подколенного сегмента, а также принципиально расширяет ее возможности при лечении поражений артерий голени. Полученные результаты оправдывают применение ТЛБАП при лечении КИНК как у больных с СД, так и без СД наравне с хирургической реваскуляризацией. Ознакомление ■ с результатами исследования позволит эндоваскуляным и сосудистым хирургам пересмотреть свои взгляды на проблему лечения КИНК, что приведет к снижению количества больших ампутаций.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором выполнено клинико-анамнестичсское и инструментальное обследование большинства больных с КИНК, включенных в исследование. Диссертантом проведена подготовка, а также само эндоваскулярное вмешательство у всех 126 пациентов. Автором разработана и велась компьютерная база данных больных с КИНК, выполнена оценка непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения. Все описанные в работе новые технические приемы и алгоритмы лечения разработаны и внедрены в клиническую практику диссертантом. С целью налаживания взаимодействия с подиатрами Санкт-Петербурга автором были прочитаны лекции, раскрывающие современные возможности эндоваскулярной реваскуляризации. Диссертантом была найдена адекватная группа хирургического лечения и проведен сравнительный анализ отдаленных результатов эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации.

Апробация результатов исследования Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова и Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Организовано направление пациентов для выполнения реваскуляризации из городских кабинетов диабетической стопы в рентгенохирургическое отделение СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. На базе отделения прошли стажировку по данной проблеме специалисты Северо-Западного региона РФ.

Результаты исследования доложены диссертантом на:

1. 2271-ом заседании хирургического общества Пирогова (СПб, 2005);

2. Научной сессии Северо-Западного отделения РАМН «Заболевания сердечно-сосудистой системы», (СПб, 2006);

3. IIl-ем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008);

4. IV-ом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008);

5. XII-ой Ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН (Москва, 2008);

6. XXIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008);

7. Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реваскуляризация» (СПб, 2008);

8. Заседании хирургического общества Республики Карелия (Петрозаводск, 2008);

9. XIV-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Работа апробирована на ученом совете СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе 28.01.2009, а также на совместном заседании кафедры факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета 12.11.2008.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 2 монографии, 8 статей и 18 тезисов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное использование методики субинтимальной. и интралюминалыгой ангиопластики существенно расширяет возможности эндоваскулярной хирургии при лечении критической ишемии нижних конечностей.

2. В условиях, когда применимы оба метода реваскуляризации, транслюминальная баллонная ангиопластика может использоваться наравне с дистальным шунтированием. Предпочтение должно отдаваться тому методу, которым лучше владеют в данном лечебном учреждении.

3. При высоком риске или невозможности выполнения хирургической реваскуляризации попытка спасения конечности методом транслюминальной баллонной ангиопластики оправдана во всех случаях.

4. Эффективность эидоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей не зависит от возраста пациента. Преимущество транслюминальной баллонной ангиопластики перед хирургической реваскуляризацией усиливается с увеличением возраста больных.

5. Для разрешения критической ишемии нижних конечностей в большинстве случаев необходимо восстановление прямого кровотока на стопу, при этом достаточно восстановления кровотока по одной артерии голени.

6. Выраженность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей в отечественной популяцки больных сахарным диабетом объясняет отсутствие разницы в непосредственных и отдаленных результатах транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета, что позволяет не делать различий между ними при выборе метода реваскуляризации.

7. Для повышения эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей путем реализации мультидисциплинарного подхода необходима организация команд в рамках одного учреждения, включающих подиатров, ортопедов, рентгенохирургов, микрохирургов, гнойных и сосудистых хирургов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 19 отечественных и 127 зарубежных источников.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ

Материал и методы исследования В основу анализируемого материала положены результаты эндоваскулярных вмешательств у 126 больных с КИНК, выполненных в период с 2004 по 2008 годы в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Возраст больных колебался от 45 до 89 лет, в среднем составил 68.3+9.6 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Характеристика п %

Мужской пол 59 46.8

Проявления КИНК:

- Язва на стопе 69 54.8

- Гангрена 36 28.6

- Боли покоя 21 16.7

Сахарный диабет 73 57.9

Терапия СД:

- инсулин 53 42.1

- табл. препараты 16 12,7

- диета 4 3.2

Сопутствующая патология:

-ИБС 100 79.4

- артериальная гипертензия 101 80.2

- цереброваскулярная недостаточность 51 40.5

- хроническая почечная недостаточность 14 11.1

- гемодиализ 6 4.8

-ХНЗЛ 6 4.8

У большинства (83.3%) больных имелась язва или гангрена на стопе. СД был у 58% пациентов. У большей части больных имелась тяжелая сопутствующая патология.

С целью диагностики КИНК нами применялись следующие методы исследования:

1. Клинический осмотр, с пальпацией пульса.

2. Измерение лодыжечного давления. Критериями КИНК согласно ТА5С И (2007) было: снижение лодыжечного давления ниже 50 мм рг. ст. в отсутствии трофических расстройств, либо - ниже 70 мм рт. ст. при наличии язвы или гангрены.

3. Измерение транс кутанного напряжения кислорода. Критериями КИНК было: снижение ТсР()2 ниже 30 мм рт. ст. у больных без СД (ТАЭС II, 2007), либо ниже 40 мм рт. ст. у больных с СД (Та^фа Е., 2007).

4. Ангиография считалась золотым стандартом диагностики заболевания периферических артерий в условиях КИНК. Показания к ней выставлялись при наличии объективных признаков КИНК.

На рисунке 1 представлено распределение поражений по типам классификации ТА5СП по данным ангиографии.

50 40

зо 20 10 о

- -54— ... -, 1

■

29 1

10 ШШШ р1|

5 3 —3 4 I ШШ

НА

1 ВВ

ЕС

ВО

Подвздошный

[5 е дре н н о-п одкол е к н ь1 й

Рис. 1. Распределение поражений подвздошного и бедренно-подколенного сегментов по типам классификации ТЛ5С [I, 2007

В 58% случаев среди поражений б едрен по-под колен но го сегмента встречались поражения типа С и В, формально неподходящие для эндоваскулярногй лечения.

На рисунке 2 представлено распределение поражений по типу (окклюзия/стеноз).

Б-ПС

Рис. 2. Распределение поражений бедренво-подколенного сегмента (Б-ПС) и артерий голени по типу (о к клюз и я/стеноз)

Как и иди о на рисунке, окклюзии существенно преобладали над стенозами. Окклюзии всех трех артерий голени встречались у 47% больных, а окклюзии трех артерий голени с окклюзией п бедренно-подколеином сегменте - у 31%.

На рису икс 3 представлено распределение окклюзии по длине.

Б-ПС ПББА ЗББА МБА

Рис. 3. Распределение окклюзии бедренно-подколенного сегмента (Б-ПС) и артерий голени по длине

На диаграмме видно значительное преобладание длинных окклюзии.

В опубликованной н 2007 году работе Сгаг(аги I*. с соавторами был изучен морфологический характер поражения артерий нижних конечностей у больных СД с нейро-щнемичеекими язвами или гангреной стопы. Па основании проведенного анализа была предложена классификация поражений артерий ниже паховой связки, которая включает н себя 7 классов в порядке нарастания тяжести (таблица 2).

При опенке морфологического характера поражения артерий нижних конечностей в отечественной популяции больных СД в соответствии с данной классификацией и сравнении полученных данных с результатами (Згаяат !>., было установлено достоверное преобладание у наших пациентов поражений более тяжелых классов (таблица 3).

Так, если в итальянском материале наиболее часто встречались поражения 4 класса (36.7%), а доля поражений 6 класса составляла менее 30%, то у наших больных доминировали поражения 6 класса, причем по своей тяжести 37% из них превосходили поражения, описанные Огаиагп 1.. Последнее обстоятельство побудило нас выделить 66 чип поражения -промежуточный между 6 и 1, когда имелась окклюзия в бедренно-дадколенном сегменте и окклюзии всех трех артерий голени, однако были частично проходимы артериальные сегменты ниже колена. Мы также обратили внимание на то, что в нашем материале окклюзионные поражения встречались чаще. В том числе достоверно чаще встречались окклюзии длиннее 10 см, как на бедре, так и на гчшени.

Таблица 2

Морфологическая классификация поражений артерий ниже паховой связки __у больных СД и тканевыми дефектами на стопе______

Класс Ангиографическая картина

1 Изолированное сужение одной артерии на голени

2а Изолированное сужение в бедренно-подколенном сегменте или двух артерии на голени при проходимости одной из болыпеберцовых артерий

26 Изолированное сужение в бедренно-подколенном сегменте или двух артерии на голени при проходимости малоберцовой артерии

3 Изолированная окклюзия одной артерии и множественные сужения артерий голени и/или в бедренно-подколенном сегменте

4 Окклюзия двух артерий и множественные сужения артерий голени и/или в бедренно-подколенном сегменте

5 Окклюзия трех артерий голени

6а Окклюзия трех артерий и множественные сужения артерий голени и/или в бедренно-подколенном сегменте

66 Окклюзия в бедренно-подколенном сегменте и окклюзии всех трех артерий голени, однако, частично проходимы артериальные сегменты ниже колена

7 Множественные окклюзии в бедренно-подколенном сегменте и отсутствие видимых артериальных сегментов ниже колена

Таблица 3

Распределение по классам поражения артерий ниже паховой связки

0га21аш Ь. Капутин М.Ю. р-значение

Средний возраст 73+12 69+9 не значимо

Мпол 61.3% 32.8% 0.0

Кол-во пациентов

Всего 411 61 -

Класс

1 0.7% 1.6% не значимо

2а 2.9% 1.6% не значимо

26 5.6% 0.0% не значимо

3 14.1% 4.9% не значимо

4 36.7% 18.0% 0.004

5 11.4% 8.2% не значимо

6 27.7% 62.3% 0.0

6а - 39.3% -

66 - 23,0% -

7 0,7% 3,3% не значимо

Обобщая полученные данные, мы пришли к заключению, что в отечественной популяции больных СД с КИНК атеросклеротический

компонент поражения выражен значительно больше, что нашло отражение в применяемой нами методике и отдаленных результатах ТЛБАП.

При выполнении ангиопластики нами использовались три методики. Во-первых, это - СА, во-вторых - интралюминальная ангиопластика и наконец - стентирование.

В разработанных автором алгоритмах лечения отражены использованные нами показания для применения каждой из трех методик ангиопластики отдельно в отношении подвздошного, бедренно-подколенного сегмента и артерий голени (рисунки 4-6).

Как видно из схемы на рисунке 4, при выполнении ангиопластики подвздошных артерий выбор методики зависел от вида, локализации и протяженности поражения. В целом мы считали целесообразным использовать стентирование во всех случаях кроме поражений, распространяющихся на общую бедренную артерию: при стенозах стентирование выполнялось лишь при неудовлетворительном результате ангиопластики, а при окклюзиях, при наличии возможности, предпочтение отдавалось хирургическому вмешательству.

При выполнении ангиопластики артерий бедренно-подколенного сегмента тактика также зависела от вида и протяженности поражения (рисунок 5). При стенозах или окклюзиях длиной менее 10 см мы предпочитали выполнять интралюминальную ангиопластику, так как в этом случае вероятность успеха реканализации велика, а неудовлетворительный результат ангиопластики исправляется установкой одного стента. При протяженных окклюзиях, а в ряде случаев и стенозах мы первично выполняли СА.

Субинтимальную реканализацию сложнее начать и закончить чем интралюминальную, зато она значительно облегчает и увеличивает вероятность успеха при прохождении протяженных окклюзии, минимизируя потребность в использовании стентов. Стентирование выполнялось лишь для коррекции неудовлетворительного результата баллонной ангиопластики.

При возникновении препятствия для дальнейшего продолжения диссекции при субинтимальной реканализации кальцинированных окклюзий нами применялась оригинальная методика, предложенная диссертантом (рисунок 7а). Она заключалась в следующем. При невозможности дальнейшего продвижения петли гидрофильного проводника в субинтимальном пространстве диагностический катетер заменяли на периферический баллонный катетер с соотношением диаметра баллона и номинального диаметра артерии 1:1. При раздувании баллона свободный конец проводника и баллонный катетер фиксировались к стенке артерии, что делало возможным дальнейшее продвижение петли проводника.

Как видно из схемы на рисунке 6, при выполнении ангиопластики артерий голени при сохранении их просвета либо при окклюзиях короче 3 см предпочтение отдавалось интралюминальной ангиопластике.

Алгоритм ТЛБАП подвздошных артерий

Примечание: ОПА - общая подвздошная артерия, НПА - наружная подвздошная артерия, ОБА - общая бедренная артерия, г/з - гемодинамически значимый. Рис. 4. Алгоритм ТЛБАП подвздошных артерий

Алгоритм ТЛБЛП бедренно-подколепного сегмента

Тип поражения

Интралюминальная ангиопластика

Длиной менее 10 см

Возможность стентирования большей части длины поражения

|Нет

СА

Интралюминальная ангиопластика(при наличии свежего тромба - частичная предилатация)

Остаточный г/з стеноз или диссекция

Стентирование

Длиной

более 10 см

■

СА

Рис. 5. Алгоритм ТЛБАП бедренно-подколенного сегмента

Алгоритм ТЛБАП артерий голени

Рис. 6. Алгоритм ТЛБАП артерий голени

При более протяженных окклюзиях первично выполнялась СА. Препятствием для выполнения СА не являлось наличие тотальной окклюзии артерии голени от устья до конечных ветвей ниже голеностопного сустава. Однако, как показало данное исследование, при плохом дистальном руслс успех СА снижается с 93 до 45%. Тем не менее, в целом успех СА артерий голени составил 79%.

Благодаря применению предложенных диссертантом технических приемов даже тотальная окклюзия подколенной артерии, включая зону трифуркации, не являлась непреодолимым препятствием для реканализации целевой артерии голени, кровоснабжающей зону трофического дефекта на стопе. В описанной ситуации перечисленные ниже технических приемы применялись последовательно:

1. Освобождение устья артерии голени, по которой планировалось восстановить кровоток на стопу, путем продления субинтимальной диссекции ниже ее устья (рисунок 76);

2.. Предилатация стеноза культи (рисунок 8);

3. Преформиронание гидрофильного проводника путем создания на его конце дополнительного изгиба с целью облегчения формирования петли в культе артерии голени.

Однако даже при неудаче использования описанных приемов оставалась возможность выполнения ретроградной субинтимальной реканализации из тибиального доступа, которая была успешна в 4 из 6 (67%) случаев.

Нами использовалась оптимизированная методика интралюминальной ангиопластики. Суть оптимизации состояла в трех ключевых моментах:

1. Аккуратном подборе диаметра баллона в отношении 1:1 с номинальным диаметром дилатируемой артерии;

2. Медленном раздувании баллона до высокого давления (8-16 атм.);

3. Выполнении продолжительной дилатации (1-3 мин.).

Целью оптимизации была минимизация вероятности образования диссекции, а, следовательно, и необходимости стентирования.

Благодаря применению разработанных в диссертации алгоритмов лечения и новых технических приемов единственным абсолютным противопоказанием для выполнения баллонной ангиопластики в условиях КИНК было наличие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации.

Непосредственные результаты В результате исследования было выполнено 139 ангиопластик, в том числе 5 этапных и 8 повторных.

Распределение по основным видам ангиопластики в зависимости от локализации поражения представлено на рисунке 9.

Подвзд. Б-ПС ТПС ПББА ЗББА

МБА

Рис. 9. Распределение по основным видам ангиопластики в зависимости от локализации поражения (ИА - интралюминальная ангиопластика, Ст. - стентирование)

В 53.1% случаев выполнялась СЛ, в 37.5% - ищралюминальная. Стентирование выполнялось в 9.4% случаев. В 17.6% применялось их сочетание в пределах одного артериального сегмента.

В 78.6% случаев лля проведения ангиопластики использовался бедренный антеградный доступ, как обеспечивающий наилучшую поддержку. Также применялись и другие виды доступов, представленные в таблице 4.

Целью ангиопластики было восстановление магистрального кровотока на стону по возможно большему количеству артерий голени.

На рисунке !0 представлено распределение больных в зависимости от количества артерий голени, по которым удалось восстановить Магистральный кровоток в результате ангиопластики.

Таблица 4

Сосудистый доступ п %

Бедренный антеградный 114 78,6

Бедренный коиф латеральный 16 11,0

Плечевой 5 3,4

Тибиальный 5 3,4

Бедренный ретроградный 3 2,1

11одк6ленный ретроградный

Через венозный шунт

Рис. 9. Количество артерий голени, по которым удалось восстановить магистральный кровоток в результате ТЛЕАП

Как видно из диаграммы восстановить кровоток хотя бы по одной артерии голени удалось у 89,7% пациентов.

У одного больного мы целенаправленно шли на устранение одного уровня артериального блока, поэтому данный случай также был отнесен к успеху вмешательства. Таким образом, частота технического успеха ангиопластики составила 90.5%.

Клинический успех вмешательства был достигнут - у 1 13 (89.7%) больных, в том числе у 89% пациентов с СД и у 90% без СД.

Осложнения, которые наблюдались при выполнении ТЛБАП представлены в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения ангиопластики

Вид осложнения п %

Гематома 8 6.3

Дистальная эмболия 4 3.2

Компартмент-синдром 1 0.8

Кровотечение 1 0.8

Большая ампутация 8 6.3

Смерть 1 0.8

Из 8 ампутаций 7 были выполнены при неудаче ТЛБАП у больных без хирургических альтернатив. Одна пациента погибла через 6 часов после успешной ангиопластики от забрюшинного кровотечения, развившегося в результате высокой пункции бедренной/подвздошной артерии, на фоне плохо корригируемой артериальной гипертензии. В результате частота больших осложнений равнялась 7%.

Отдаленные результаты При оценке отдаленного результата ангиопластики нами использовались следующие критерии рецидива КИНК:

1. Возобновление болей покоя или рецидив язвы/гашрены на стопе.

2. Выполнение повторной реваскуляризации или большой ампутации.

3. Отсутствие заживления трофического дефекта по истечении года после ангиопластики.

4. Отсутствие заживления трофического дефекта в сроки до года после ангиопластики, если ТсР02 вблизи язвенного дефекта не было равным или выше 40 мм рт. ст.

Нами был проведен сравнительный анализ отдаленных результатов ТЛБАП в группах больных с СД и без СД. В группе больных с СД преобладали женщины (65% против 35%, р=0.007). Среди больных с СД несколько чаще встречались ИБС и ХЦВН. По возрасту пациентов и стадии ишемии нижних конечностей достоверных различий получено не было.

Для сравнения частоты рецидива КИНК в группах больных с СД и без СД использован анализ кривых выживаемости Каплана-Мейера. На рисунке 11 приведены графики соответствующих кривых для каждой из групп.

Проверка нулевой гипотезы о совпадении кривых Каплана-Мейера для групп больных с СД и без СД осуществлялась по логарифмическому ранговому критерию (log-rank test). Статистике критерия 0.844 соответствовало р-значение р=0.399. Таким образом, нулевая гипотеза о равенстве (эквивалентности) кривых Каплана-Мейера для групп больных с СД и без СД не могла быть отвергнута.

Кривые выживаемости Каплана о КИНК

-Мейера для двух групп Нет КИНК

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

К 0.5

о 0.4

0.3

й. 0.2

0.1

0.0

в " ^

—и

диабетики нЬдиабетикИ

50 100 150 200 250

Время наблюдения (сутки)

300

350

Рисунок 11. Частота отсутствия рецидива КИНК после ангиопластики у больных СД и без СД, оцененная методом Кагшана-Мейера

В связи с этим правомерно и целесообразно было рассматривать обе группы совместно. В результате вероятность отсутствия рецидива КИНК к году наблюдения для объединенной группы составила 65%.

Затем мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов баллонной ангиопластики и бедренно-дистального шунтирования соответственно по показателю первичной проходимости и рецидиву КИНК к году наблюдения. Данное сравнение было правомочным, так как и в первом и во втором случае больному показано проведение повторной и чаще эндоваскулярной реваскуляризации.

Так как у 95 (75%) из наших пациентов имелось поражение всех трех артерий голени, а у 79 (63%) из них была язва или гангрена на стопе, для сравнения нам была необходима группа с долей бедренно-тибиалыюго/перонеального шунтирования не менее 50%.

Мы хотели сравнить результаты лечения отдельно в группе больных с диабетом и без диабета, поэтому нам нужна была хирургическая группа с большим процентом диабетиков - не менее 50 больных в абсолютном выражении. Еще одним требованием к группе сравнения была возможность оценки первичной проходимости шунта в течение одного года.

В поиске подходящей группы нами были просмотрены операционные журналы городских стационаров, занимающихся оказанием ангиологической помощи населению Санкт-Петербурга за 4 года (с 2004 по 2007)..

Лишь в одном стационаре выполнялось от 10 до 15 операций бедренно-тибиалыюго/перонеального шунтирования в год. При этом местом наложения дистального анастомоза была верхняя и средняя треть голени. Среди оперированных пациентов преобладали больные без трофических расстройств, а диабетики составили лишь 5-10%.

При анализе отечественных публикаций, посвященных результатам бедренно-дистального шунтирования при КИНК были выявлены те же недостатки. Доля диабетиков составляла 22-23%, а частота трофических расстройств колебалась от 23 до 25% (Гавриленко А. В., 2002; Дибиров М. Д., 2008).

В отечественной литературе мы не нашли результатов сравнительного анализа бедренно-дистального шунтирования в группах больных с СД и без диабета. Это побудило нас к поиску подходящего материала в интернете среди зарубежных публикаций.

Был проведен поиск литературных источников среди полнотекстовый статей журналов Journal of Vascular Surgery и European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, а также среди абстрактов в базе PubMed с 1990 по 2008 годы. В результате было найдено одно исследование (Wolfle К. D., 2003), которое идеально подходило для целей нашего сравнительного анализа.

В таблице 6 представлена клиническая характеристика больных хирургической группы.

Таблица 6

Клиническая характеристика больных хирургической группы

Параметр Диабет Нет диабета р-значение

Кол-во больных 94 117 -

Возраст 71 (64-77) 68(61-76) не значимо

Мужской пол 53% 75% -

Женский пол 47% 25% 0.01

III стадия по Фонтену 19% 44% -

IV стадия по Фонтену 81% 56% 0.002

ИБС (ОИМ в анамнезе) 11% 3% 0.03

ХЦВН (инсульт в анамнезе) 2% 5% не значимо

Артериальная гипертензия 46% 37% не значимо

Процент бедренно-берцового шунтирования равнялся 56 в подгруппе больных с СД и 55 в подгруппе больных без СД.

Первоначально была осуществлена проверка гапотез о равенстве пропорций пациентов в группах больных с СД и без СД с различными характеристиками. Среди больных СД, которым выполнялась

ангиопластика, преобладали женщины (65% против 47%, р~0.027). Среди пациентов без СД в группе ангиопластики преобладали больные с IV стадией по Фонтену, а в труппе дистального шунтирования их было чуть больше половины (84% против 56%, р=0.0).

Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий между вероятностью отсутствия рецидива КИНК после ангиопластики и сохранения первичной проходимости после д и стального шунтирования к году наблюдения как для больных СД, так и без СД,

Автором была оценена зависимость отдаленного результата ТЛБАП от возраста пациента, На рисунке 12 представлено распределение больных в фуппе ангиопластики по возрасту.

Как видно из рисунка, 77% пациентов, которым выполнялась ТЛБАП, были лицами пожилого и старческого возраста.

23%

т< бо

□ 60-74 Ш 75 и. >

44%

Рис. 12. Распределение больных в группе ТЛБАП по возрасту

Непосредственные результаты в Группах больных пожилого и старческого возраста были как минимум не хуже, чем в группе ангиопластики в целом. Клинический успех процедуры составил 94.5% и 90.5%, а частота больших осложнений - 5,4% и 4.8% соответственно в группе больных пожилого и старческого возраста.

Дли установления того, существует ли зависимость отдаленного результата операции от возраста пациента, осуществлялось построение пропорциональной регрессионной модели Кокса, позволяющей строить кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости не только от времени наблюдения, но и от значений ряда количественных признаков. В качестве такого признака мы использовали возраст1 пациента.

Результаты построения модели показали, что модель Кокса статистически н«значима (р-зиачение статистики критерия хи-квадрат равно 0.63). Полученные данные не давали оснований считать, что между отдаленным результатом операции и возрастом существует статистическая зависимость. Таким образом, отдаленные результаты, полученные при изучении всей совокупности больных в группе ТЛБАП справедливы и по отношению к подгруппам пациентов пожилого и старческого возраста.

Диссертантом также была оценена зависимость отдаленного результата ангиопластики от количества артерий голени, по которым удалось восстановить кровоток на стону в результате вмешательства.

При проведении статистического анализа не было установлено зависимости отдаленного результата операции от количества артерий голени, по которым удалось восстановить кровоток на стопу (1-3). На рисунке 13 приведены графики соответствующих кривых для каждой из групп.

Кривые Кагшана-Мейера для 4 групп пациентов о КИНК а нетКИНК

Время наблюдения (сутки)

Рис. 13. Зависимость рецидива КИНК от количества артерий голени, по которым удалось восстановить кровоток на стопу

В результате диссертационного исследования были сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. В результате применения разработанной методики и стандартов лечения клинический успех транслюминальной баллонной ангиопластики равняется 90%, а частота больших осложнений - 7%.

2. Транслюминальная баллонная ангиопластика .является высокоэффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей как у больных с сахарным диабетом, так и без сахарного диабета. Результаты ангиопластики не зависят от наличия сахарного диабета.

3. В условиях критической ишемии нижних конечностей отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики не

уступают результатам дистального шунтирования в сроки наблюдение до 1 года.

4. Транслюминальная баллонная ангиопластика является высокоэффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Результаты ангиопластики не зависят от возраста пациента,

5. При выполнении транслюминальной баллонной ангиопластики в условиях критической ишемии нижних конечностей достаточно восстановления кровотока на стопу по одной артерии голени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей рекомендуется применение разработанных диссертантом стандартов выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики.

2. Для повышения частоты успеха субинтимальной ангиопластики при кальцинированных окклюзиях в бедренно-подколенном сегменте рекомендуется применение предложенной автором методики субинтимальной реканализации с использованием баллонного катетера.

3. В целях унификации оценки результатов транслюминальной баллонной ангиопластики рекомендуется использование дополненной диссертантом морфологической классификации поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом, предложенной йгаг^аш Ь.

4. Рекомендуется более широкое использование методики определения транскутанного напряжения кислорода для дифференциальной диагностики и оценки результатов эндоваскулярного лечения у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей.

5. Рекомендуется организация команд в рамках одного учреждения, включающих подиатров, ортопедов, рентгенохирургов, микрохирургов, гнойных и сосудистых хирургов для реализации мультидисциплинарного подхода в лечении критической ишемии нижних конечностей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дуданов И. П. Гангрена стопы и дистальное шунтирование. Реабилитация при критической ишемии нижних конечностей / И. П. Дуданов, М. Ю. Капутин, Т. Г. Дементьева и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т. 13, № 2: Прил. - С. 37-38.

2. Дуданов И. П. Дистальное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей. Изучение результатов лечения больных

преклонного возраста / И. П. Дуданов, М. Ю. Капутин, А. В. Лукинский и др. // Вестн. хирургии. - 1997. - Т. 156, № 4. - С. 93-94.

3. Дуданов И. П. Комплексное лечение атеросклерогических поражений абдоминального сегмента аорты, периферических артерий с критической ишемией нижних конечностей у больных преклонного и старческого возраста / И. П. Дуданов, А. В. Карпов, М.Ю. Капутин // Мед. акад. журнал. - 2007. -Т. 7, № 1. - С. 166-172.

4. Дуданов И. П. Комплексное лечение атеросклеротических поражений абдоминального сегмента аорты, периферических артерий с критической ишемией нижних конечностей у больных преклонного и старческого возраста / И. П. Дуданов, А. В. Карпов, М. Ю. Капутин и др. // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза: материалы Всерос. конф. - Ростов н/Д, 2007. - С. 32-34.

5. Дуданов И. П. Комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста / И. П. Дуданов, В. Н. Сидоров, М.Ю. Капутин и др. // Материалы 14-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - С. 113-113.

6. Дуданов И. П. Критическая ишемия нижних конечностей / И. П. Дуданов, А. В. Карпов, М. Ю. Капутин // 80 лекций но хирургии / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Литера, 2008. - С. 119-128.

7. Дуданов И. П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И. П. Дуданов, А. В. Карпов, М. Ю. Капутин и др. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2009. - 160 с.

8. Дуданов И. П. Критическая ишемия нижних конечностей / И. П. Дуданов, В. Н. Сидоров, М. Ю. Капутин и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Т. 2, № 18: Прил. - С. 5152.

9. Дуданов И. П. Хирургия ветвей дуги аорты / И. П. Дуданов, Н. С. Субботина, И. В. Стафеев, М. Ю. Капутин и др. // Мед. акад. журнал. -2009.-Т. 9, №1,-С. 50-58.

10.Капутин М.Ю. Дистальное шунтирование в улучшении артериального кровоснабжения конечностей у больных преклонного и старческого возраста при критической ишемии / М. Ю. Капутин,

B. В. Сорока, В. Н. Сидоров и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2008.-Т. 14, №3: Прил.-С. 191-193.

11 .Капутин М. Ю. Морфологическая характеристика поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и тканевыми дефектами на стопе / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко,

C. А. Платонов и др. // Мед. акад. журнал. - 2009. - Т. 9, № 1. - С. 118-120.

12.Капутин М. Ю. Субинтимальная ангиопластика в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В. Сорока и др. // Мед. акад. журнал. - 2007. - Т. 6, № З.-С. 103-108.

13.Капутин М. Ю. Субинтимальная ангиопластика поверхностной бедренной артерии у пациента с тромбозом бедренно-подколенного шунта / М. 10. Капутин, Д. В. Овчареико, В. В. Сорока и др. // Протокол 2271-го заседания хирург, о-ва Пирогова. - СПб, 2006. - С. 3-3.

14.Капутин М. 10. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В.Сорока и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009.-Т 15,№ 1.-С. 142-147.

15.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В. Сорока и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2: Прил. - С. 156-156.

16.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В. Сорока и др. // Материалы 14-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - С. 190-190.

17.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. Б. Бреговский и др. // Мед. акад. журнал. - 2008. - Т. 8, № 2. - С. 84-91.

18.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей // М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В. Сорока и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2008. - № 2. - С. 51-59.

19.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. Б. Бреговский и др. // Материалы 12-ой Ежегод. сес. НЦ ССХ РАМН. - М., 2008. - С. 75-75.

20.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. Б. Бреговский и др. // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиологии. - 2008. -№14.- С. 51-51.

21.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В. Сорока и др. // Материалы 4-го Всерос. диабетологического конгресса. - М., 2008. -С. 174-174.

22.Капутин М. Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, В. В. Сорока и др. //

Материалы Междунар. симп. «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реваскуляризация». - СПб, 2008. - С. 51-51.

23.Карпов А. В. Сочетание открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении больных преклонного и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей / А. В. Карпов, М. Ю. Каиутин, В. Н. Сидоров // Мед. акад. журнал. - 2007. - № 3: Прил. 10. - С. 89-93.

24.0вчаренко Д. В. Субинтимальная ангиопластика при многоуровневом артериальном поражении у пациентки с хронической критической ишемией обеих нижних конечностей / Д. В. Овчаренко, М. Ю. Капутин, И. Э. Боровский // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиологии. - 2006. - № 10. - С. 3841.

25.Овчаренко Д. В. Успешная субинтимальная ангиопластика при многоуровневом артериальном поражении у пациентки старческого возраста с критической ишемией обеих нижних конечностей / Д. В. Овчаренко, М. Ю. Капутин, В. В. Сорока и др. // Протокол 2271-ого заседания хирург, о-ва Пирогова. - СПб, 2006. - С. 4-4.

26.Сорока В. В. Динамика изменений регионарной перфузии конечности при оценке эффективности субинтималыюй ангиопластики в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей / В. В. Сорока, С. П. Нохрин, М. Ю. Капутин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т 14, № 3: Прил. - С. 144-145.

27.Сорока В. В. Оценка эффективности субинтимальной ангиопластики в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей / В. В. Сорока, М. Ю. Капутин, И. Э. Боровский и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Г. 15, № 2: Прил. - С. 294-295.

28.Borovsky 1. Е. Subintimal balloon angioplasty as one of the methods in treatment of patients with the critical linb ischemia /1. E. Borovsky, V. V. Soroka, M. J. Kaputin et al. // Interact Cardio Vase Thorac Surg. - 2007. -Vol. 6. - P. 29-29.

Подписано в печать 29.05,09

Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №481

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Капутин, Михаил Юрьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ 13 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ „ • , •

1.1. Эпидемиология критической ишемии нижних конечностей

1.2. Методы лечения критической ишемии нижних конечностей

1.3. Современное состояние эндоваскулярного лечения критической 34 ишемии нижних конечностей в России

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Группа эндоваскулярного лечения

2.1.2. Группа хирургической реваскуляризации

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинический осмотр

2.2.2. Методика измерения лодыжечного давления

2.2.3. Методика измерения транскутанного напряжения кислорода

2.2.4. Методика ангиографического исследования

2.2.5. Методика транслюминальной баллонной ангиопластики

2.2.6. Методика статистического анализа

Глава 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ 80 АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1. Антеградный доступ

4.2. Транслюминальная баллонная ангиопластика 85 подвздошных артерий

4.3. Транслюминальная баллонная ангиопластика 91 бедренно-подколенного сегмента

4.4. Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий голени

Глава 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В СРАВНЕНИИ

С ГРУППОЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

5.1. Оценка отдаленных результатов реваскуляризации

5.1.1. Оценка рецидива критической ишемии нижних конечностей 139 после баллонной ангиопластики

5.1.2. Оценка первичной проходимости после операций дистального 142 шунтирования

5.1.3. Выбор срока оценки отдаленных результатов

5.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов 145 реваскуляризации

5.3. Зависимость отдаленных результатов от количества артерий 152 голени, по которым удалось восстановить кровоток в результате ангиопластики

Глава 6. КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ - 154 ПРОБЛЕМА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Глава 7. КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 15 8 У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

7.1. Заболевание периферических артерий у больных сахарным 158 диабетом

7.2. Реваскуляризация в лечении синдрома диабетической стопы

7.3. Морфологическая классификация поражений артерий нижних 165 конечностей у больных сахарным диабетом и тканевыми дефектами на стопе

7.4. Мультидисциплинарный подход к лечению больных с синдромом диабетической стопы

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Капутин, Михаил Юрьевич, автореферат

Актуальность темы исследования

Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей» (6). Частота КИНК по данным международных рекомендаций TASC II (82), составляет 500-1000 случаев на 1 миллион населения в год. В структуре заболеваемости КИНК доля лиц пожилого и старческого возраста равняется 80% (9). К 2025 г. пожилые и старые люди составят более четверти в общей численности населения России (19). Около 10% пожилых больных сахарным диабетом (СД) имеют язву или гангрену на стопе (91). В структуре язв при синдроме диабетической стопы 48% являются нейро-ишемическими и 7% - ишемическими (82). К 2025 году СД может страдать уже 380 миллионов человек или 7,1% взрослого населения Земли (81).

Естественное течение КИНК связано с плохим прогнозом для конечности и жизни пациента. В TASC I (103) проанализирована 6-месячпая судьба наиболее тяжелых пациентов, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена, включенных в десять исследований, опубликованных с 1978 по 1996 год. В течение этого срока 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, и у 20% сохранялась КИНК. Хирургическая реваскуляризация снижает частоту больших ампутаций при КИНК с 95% до 25% (142). Однако шунтирование невыполнимо у 54% больных с КИНК в связи с характером поражения, а у 7% - в связи с наличием сопутствующей патологии (21). При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22% случаев (67, 112).

На момент начала диссертационного исследования в 2004 году действовали рекомендации TASC I (103), согласно которым подходящими для эндоваскулярного лечения считались лишь стенозы или окклюзии короче 5 см в бедренно-подколенном сегменте и стенозы артерий голени длиной менее 1 см. Таким образом, подавляющее большинство больных с КИНК не являлись подходящими кандидатами для выполнения ангиопластики.

Недавно опубликованные рекомендации TASC II (82) ограничиваются констатацией того, что «. появляется все больше свидетельств, в пользу рекомендаций по применению ангиопластики артерий голени у пациентов с КИНК, когда можно восстановить прямой артериальный кровоток на стопу .». В тоже время в TASC II, а также в отечественных рекомендациях по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), 2007 отсутствуют указания относительно техники эндоваскулярного вмешательства. Однако именно техника выполнения является ключевым фактором успеха транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).

Все проведенные до настоящего времени исследования эффективности ТЛБАП у больных с КИНК либо касались всей популяции пациентов с КИНК с большой долей в ней больных СД (21), либо рассматривали исключительно группу пациентов с СД (60). Не было практически никакой информации, касающейся больных без СД, что делает спорной правомочность применения у них ТЛБАП, в особенности в ситуации, когда имеется хирургическая альтернатива.

За рубежом накоплен значительный опыт эндоваскулярного лечения больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС) (60). Однако для его использования, а также в целях объективного сравнения результатов ТЛБАП необходимо проведение морфологической оценки ЗПА в отечественной популяции больных СД.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику и стандарты эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей.

Научная новизна исследования Впервые все больные с КИНК в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения ампутации на уровне голени или бедра, рассматривались в качестве подходящих кандидатов для ТЛБАП.

Впервые доказано, что, несмотря на значительное расширение показаний, при использовании комбинированного подхода ТЛБАП не уступает по клиническим результатам операциям дистального шунтирования в течение 1 года наблюдения.

Впервые четко разграничены показания для выполнения субинтимальной и интралюминальной ангиопластики в зависимости от вида, локализаций и протяженности поражения артерий нижних конечностей.

Впервые было доказано отсутствие зависимости отдаленных результатов ТЛБАП от возраста пациента и количества'артерий голени, по которым удалось восстановить кровоток на стопу.

Впервые была проведена морфологическая оценка ЗПА в отечественной популяции больных с нейро-ишемической формой СДС. В целях унификации оценки результатов ТЛБАП впервые была применена на практике и усовершенствована морфологическая классификация поражений артерий нижних конечностей у больных СД, предложенная L. Graziani (68).

Практическая значимость исследования Разработанные стандарты эндоваскулярного лечения ЗПА у больных с КИНК позволяют осмысленно и целенаправленно использовать основные методики ТЛБАП в зависимости от локализации и других характеристик поражений артерий нижних конечностей.

Применение предложенных автором технических приемов увеличивает эффективность ТЛБАП при лечении поражений бедренно-подколенного сегмента, а также принципиально расширяет ее возможности при лечении поражений артерий голени.

Полученные результаты оправдывают применение ТЛБАП при лечении КИНК как у больных с СД, так и без СД наравне с хирургической реваскуляризацией.

Ознакомление с результатами исследования позволит эндоваскуляным и сосудистым хирургам пересмотреть свои взгляды на проблему лечения КИНК, что приведет к снижению количества больших ампутаций.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором выполнено клинико-анамнестическое и инструментальное обследование большинства больных с КИНК, включенных в исследование. Диссертантом проведена подготовка, а также само эндоваскулярное вмешательство у всех 126 пациентов.

Автором разработана и велась компьютерная база данных больных с КИНК, выполнена оценка непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения. Все описанные в работе новые технические приемы и стандарты лечения разработаны и внедрены в клиническую практику диссертантом.

С целью налаживания взаимодействия с подиатрами Санкт-Петербурга автором были прочитаны лекции, раскрывающие современные возможности эндоваскулярной реваскуляризации. Диссертантом была найдена адекватная группа хирургического лечения и проведен сравнительный анализ отдаленных результатов ангиопластики.

Результаты исследования доложены диссертантом на:

1. 2271-ом заседании хирургического общества Пирогова (СПб, 2005);

2. Научной сессии Северо-Западного отделения РАМН «Заболевания сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006);

3. Ill-ем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008);

4. IV-ом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008);

5. ХИ-ой Ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН (Москва, 2008);

6. XXIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008);

7. Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реваскуляризация» (СПб, 2008);

8. Заседании хирургического общества Республики Карелия (Петрозаводск, 2008);

9. XIV-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов

Москва, 2008).

Работа апробирована на ученом совете СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 28.01.2009, а также на совместном заседании кафедры факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета 12.11.2008.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 2 монографии, 8 статей и 18 тезисов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное использование методики субинтимальной и интралюминальной ангиопластики существенно расширяет возможности эндоваскулярной хирургии при лечении критической ишемии нижних конечностей.

2. В условиях, когда применимы оба метода реваскуляризации, транслюминальная баллонная ангиопластика может использоваться наравне с дистальным, шунтированием. Предпочтение должно отдаваться тому методу, которым лучше владеют в данном лечебном учреждении.

4. Эффективность эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей не зависит от возраста пациента. Преимущество транслюминальной баллонной ангиопластики перед хирургической реваскуляризацией усиливается с увеличением возраста больных.

6. Выраженность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей в отечественной популяции больных сахарным диабетом объясняет отсутствие разницы в непосредственных и отдаленных результатах транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета, что позволяет не делать различий между ними при выборе метода реваскуляризации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 19 отечественных и 127 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей"

выводы

1. В результате применения разработанной методики и стандартов эндоваскулярного лечения непосредственный успех транслюминальной баллонной ангиопластики в последовательной группе больных с критической ишемией нижних конечностей равняется 90%, а частота больших осложнений не превышает 7%.

2. Транслюминальная баллонная ангиопластика является высокоэффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей как у больных с сахарным диабетом, так и без сахарного диабета. Результаты ангиопластики не зависят от наличия сахарного диабета.

3. В условиях критической ишемии нижних конечностей отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики не уступают результатам дистального шунтирования в сроки наблюдения до 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Капутин, Михаил Юрьевич

1. Бирюков С. А., Алферов Ю. А., Швальб П. Г. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика подколенной и берцовых артерий при агеросклеротическом поражении // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 15, № 2: Прил. - С. 37-37.

2. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Современны возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, № 4. - С. 80-86.

3. Галстян Г. Р. Роль врача-интерниста в ведении больных с синдромом диабетической стопы // Сердце. 2004. - Т 3, № 1. - С 28-33.

4. Дедов И. И., Удовиченко О. В., Галстян Г. Р. Диабетическая стопа. -М.: Практическая медицина, 2005. 197 с.

5. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий: рекомендации Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов. -М., 2007. 135 с.

6. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. — М., 2002. — 40 с.

7. Дибиров М. Д., Дибиров А. А., Терещенко С. А., Рамазанова Ю. И. Дистальные реконструкции аутовеной при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хирургии. 2008. - Т. 167, № 1. - С. 14-17.

8. Дуданов И. П., Карпов А. В., Капугин М. Ю. Критическая ишемия нижних конечностей // 80 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. М.: Литера, 2008. - С. 119-128.

9. Дуданов И. П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И. П. Дуданов, А. В. Карпов, М. Ю. Капутин и др. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2009. - 160 с.

10. Ю.Затевахин И. И., Шиповский В. Н., Магомедов В. Н. Результаты баллонной ангиопластики тибиальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 15, № 2: Прил. - С. 97-98.

11. Иванов В. А., Трунин И. В., Бобков Ю. А. и др. Чрескожные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 15, № 2: Прил. - С. 110-110.

12. Кавтеладзе 3. А., Былов К. В., Дроздов С. А. и др. Ангиопластика и стентирование артерий голени // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008.-Т. 15, №2: Прил.-С. 139-139.

13. М.Капутин М. Ю., Овчаренко Д. В., Бреговский В. Б. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей // Мед. акад. журнал. 2008. - Т. 8, № 2. - С. 84-91.

14. Капутин М. Ю., Овчаренко Д. В., Платонов С. А. и др. Морфологическая характеристика поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и тканевыми дефектами на стопе // Мед. акад. журнал. 2009. - Т. 9, № 1. - С. 118-120.

15. Карев А. В., Рыжков В. К., Петрова С. Н. Внутрисосудистая реконструкция при протяженных окклюзирующих поражениях артерий // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004. - № 2. - С. 34-37.

16. Ольшанский М. С., Есипенко В. В., Иванов А. А. и др. Эндоваскулярная коррекция многоэтажного поражения артерий при критической ишемии нижней конечности у больного пожилоговозраста // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. Т. 13, № 2. — С. 42-44.

17. Покровский А. В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2007 году / Рос. о-во ангиологов и сосудистых хирургов; А. В. Покровский. М., 2008. - 44 с.

18. Предположительная численность населения Российской Федерации до 2025 года / Стат. бюлл. ФСГС. М.: Росстат, 2008. - 235 с.

19. Abdelsalam Н., Markose G., Bolia A. Revascularization strategies in below the knee interventions // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2008. — Vol. 49, N2.-P. 187-191.

20. Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T. et al. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial // Lancet. 2005. - Vol. 366, N 9501.-P. 1925-1934.

21. Albers M., Romiti M., Braganca Pereira C.A. et al. A meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruction in patients with end-stage renal disease // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - N 22. - P. 294-300.

22. Antusevas A., Aleksynas N., Kaupas R.S. et al. Comparison of Results of Subintimal Angioplasty and Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Occlusions // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. — 2008.-Vol. 36, N1.-P. 101-106.

23. Armstrong D.G., Lavery L.A., Harkless L.B. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21, N 5. -P. 855-859.

24. Baumgartner I., Pieczek A., Manor O. et al. Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel development in patients with critical limb ischemia // Circulation. 1998. -Vol. 97, N 12.-P. 1114-1123.

25. Wolf G.L.,Wilson S.E., Cross A.P. et al. Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1993. - Vol. 4, N 5. - P. 639648.

26. Bolia A., Brennan J., Bell P.R.: Recanalisation of femoro-popliteal occlusions: Improving success rate by subintimal recanalisation // Clin. Radiol. 1989. - Vol. 40, N 3. - P. 325-325.

27. Bolia A., Sayers R.D., Thompson M.M., Bell P.R. Subintimal and intraluminal recanalisation of occluded crural arteries by percutaneous balloon angioplasty // Eur. J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 8, N 2. - P. 214219.

28. Bolia A. Subintimal Angioplasty: Which Cases To Choose, How To Avoid Pitfalls And Technical Tips // VEITHsymposium. New York, 2003.-Vol.3, N8.-P. 1-3.

29. Bosiers M., Hart J.P., Deloose K. et al. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures // Vascular. 2006. - Vol. 14, N2.-P. 63-69.

30. Bosiers M., Peeters P., Elst F.V. et al. Excimer laser assisted angioplasty for critical limb ischemia: results of the LACI Belgium Study // Eur J Vase. Endovasc. Surg. 2005. - Vol. 29, N 6. - P. 613-619.

31. Brewster D.C., LaSalle A.J., Robison J.G. et al. Femoropopliteal graft failures. Clinical consequences and success of secondary reconstructions //Arch. Surg. 1983.-N 118.-P. 1043-1047.

32. Brosi P., Dick F., Do D.D. et al. Revascularization for chronic critical lower limb ischemia in octogenarians is worthwhile // J. Vase. Surg. -2007. Vol. 46, N 6. - P. 1198-1207.

33. Bunt T.J., Manship L.L., Bynoe R.P., Haynes J.L. Lower extremity amputation for peripheral vascular disease: A low-risk operation // Am. Surg. 1984.-N50.-P. 581-584.

34. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: North Italian data // Eur. J. Med. 1993. - N 2. - P. 11-14.

35. Chernick M.R., Friis R.H. Introductory Biostatistics for the Health. -Sciences John Wiley, 2003. 406 p.

36. Christensen S. Lower extremity amputation in the county of Aalborg 1961-1971 //Acta Orthop. Scand. 1976.-N 47.-P. 329-334.

37. Chung J., Bartelson B.B., Hiatt W.R. et al. Wound healing and functional outcomes after infrainguinal bypass with reversed saphenous vein for critical limb ischemia // J. Vase. Surg. 2006. - Vol. 43, N 6. - P. 11831190.

38. Ciavarella A., Silletti A., Mustacchio A. et al. Angiographic evaluation of the anatomic pattern of arterial obstructions in diabetic patients with critical limb ischaemia // Diabete Metab. 1993. - Vol. 19, N 6. - P. 586589.

39. Commeau P., Barragan P., Roquebert P.O. Sirolimus for below the knee lesions: mid-term results of SiroBTK study // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2006. - Vol. 68, N 5. - P. 793-798.

40. Conte M.S., Bandyk D.F., Clowes A.W. et al. Risk factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery: observations from the PREVENT III multicenter trial // J. Vase. Surg. 2005. - Vol. 42, N3,-P. 456-465.

41. Cronenwett J.L., Warner K.G., Zelenock G.B. et al. Intermittent claudication. Current results of nonoperative management // Arch. Surg. -1984. -N 119.-P. 430-436.

42. Da Silva A., Widmer L.K., Ziegler H.W. et al. The Basle longitudinal study; report on the relation of initial glucose level to baseline ECG abnormalities, peripheral artery disease, and subsequent mortality // J. Chron. Dis. 1979. - N 32. - P. 797-803.

43. Das Т., McNamara Т., Gray B. et al. Cryoplasty therapy for limb salvage in patients with critical limb ischemia // J. Endovasc. Ther. 2007. - Vol. 14, N6.-P. 753-762.

44. David J. Spinosa, Daniel A. Leung, et al. Percutaneous Intentional Extraluminal Recanalization in Patients with Chronic Critical Limb Ischemia // Radiology. 2004. - N 232. - P. 499 - 507.

45. Dormandy J., Heeck L., Vig S. Major amputations: Clinical patterns and predictors //Semin. Vase. Surg. 1999.- N 12. - P. 154-161.

46. Eckstein H.H., Schumacher H., Maeder N. et al. Pedal bypass for limb-threatening ischaemia: an 11-year review // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, N 1 l.-P. 1554-1557.

47. Eickhoff J.H., Hansen H.J., Lorentzen J.E. The effect of arterial reconstruction on lower limb amputation rate // Acta Chir. Scand. 1980. -N 502.-P. 181-187.

48. Eskelinen E., Luther M., Eskelinen A., Lepantalo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. - Vol. 26, N 1. - P. 65-68.

49. Lazaris A.M., Salas C., Tsiamis A.C. et al. Factors affecting patency of subintimal infrainguinal angioplasty in patients with critical lower limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 32, N 6. - P. 668-674.

50. Faglia E., Clerici G., Caminiti M. et al. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2007. Vol. 33, N 6. - P. 731 -736.

51. Faglia E., Clerici G., Clerissi J. et al. Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia: data of a cohort study of 564 patients // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. -Vol. 32, N5.-P. 484-490.

52. Faglia E., Clerici G., Clerissi J. et al. When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? // Diabet Med. 2007. -Vol. 24, N 8.-P. 823-829.

53. Fava M., Loyola S., Polydorou A. et al. Cryoplasty for femoropopliteal arterial disease: late angiographic results of initial human experience // J. Vase. Interv. Radiol. 2004. Vol. 15,N11.-P. 1239-1243.

54. Feinglass J., Pearce W.H., Martin G.J., Gibbs et al. Postoperative and late survival outcomes after major amputation: Findings from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program // Surgery. 2001. - N 130. P. 21 -29.

55. Fowkes F., Leng G.C. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. - Vol. 16, N 2. - P. 1-34.

56. Garbalosa J.C., Cavanagh P.R., WU G. et al. Foot function in diabetic patients after partial amputation // Foot Ankle Int. 1996. -N 17. - P. 4348.

57. Gibbons G.W., Wheelock F.C., Hoar C.S. et al. Predicting success of forefoot amputations in diabetics by noninvasive testing // Arch. Surg. -1979.-Vol. 114, N9.-P. 1034-1036.

58. Giles K.A., Pomposelli F.B., Hamdan A.D. et al. Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: Relation of TransAtlantic InterSociety Consensus classto outcome in 176 limbs // J. Vase. Surg. -2008. Vol. 48, N 1. P. 128-136.

59. Golledge J., Iarrnos J., Walsh J.A. et al. Critical assessment of the outcome of infrainguinal vein bypass // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234, N 5.-P. 697-701.

60. Graziani L., Silvestro A., Bertone V. et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. -Vol. 33, N4.-P. 453-460.

61. Graziani L., Silvestro A., Monge L. et al. Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in diabetics: initial technical experience // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. - Vol. 31, N 1. - P. 49-55.

62. Gregg R.O. Bypass or amputation? Concomitant review of bypass arterial grafting and major amputations // Am. J. Surg. 1985. -N 149. - P. 397402.

63. Hagikura K., Fukuda N., Yokoyama S.I. et al. Low invasive angiogenic therapy for myocardial infarction by retrograde transplantation of mononuclear cells expressing the VEGF gene // Int. J. Cardiol. 2009. -In Press.

64. Hansson J. The leg amputee: a clinical follow-up study // Acta Orthop. Scand. 1964. - N 69: Suppl. - P. 1-104.

65. Harrison J.D., Southworth S., Callum K.G. Experience with the "skew flap" below-knee amputation // Br. J. Surg. 1987. - N 74. - P. 930-931.

66. Heupler F.A. Guidelines for performing angiography in patients taking metformin. Members of the Laboratory Performance Standards Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1998. -N 43. - P. 121-123.

67. Hierton T-., James U. Lower extremity amputation in Uppsala county 1947-1969: incidence and prosthetic rehabilitation // Acta Orthop. Scand. 1973.-N44.-P. 573-582.

68. Houghton A.D., Taylor P.R., Thurlow S. et al. Success rates for rehabilitation of vascular amputees: Implications for preoperative assessment and amputation level // Br. J. Surg. 1992. - N 79. - P. 753755.

69. Hunink M.G., Wong J.B., Donaldson M.C. et al. Patency results of percutaneous and surgical revascularization for femoropopliteal arterial disease // Med. Decis. Making. 1994. - Vol. 14, N 1. - P. 71 -81.

70. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, third edition. IDF. Brussels, 2007.

71. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. - N 33: Suppl. l.-P. 1-75.

72. Jaccard Y., Walther S., Anderson S. et al. Influence of secondary infection on amputation in chronic critical limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. - Vol. 33, N 5. - P. 605-609.

73. Jamieson M.G., Ruckley C.V. Amputation for peripheral vascular disease-in a general surgical unit // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1983. - N 28. - P. 46-50.

74. Juergens J.L., Barker N.W., Hines E.A. Arteriosclerosis obliterans: review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors // Circulation. 1960. N 21. - P. 188-195.

75. Kannel W.B., Shurtleff D. The Framingham Study: cigarettes and the development of intermittent claudication // Geriatrics. 1973. - N 28. -P. 61-68.

76. Kannel W.B. Risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in different arterial territories // J. Cardiovasc. Risk. 1994. - N 1. - P. 333339.

77. Keagy B.A., Schwartz J.A., Kotb M. et al. Lower extremity amputation: The control series // J. Vase. Surg. 1986. - N 4. - P. 321-326.

78. Keeling W.B., Shames M.L., Stone P.A. et al. Plaque excision with the Silverhawk catheter: early results in patients with claudication or critical limb ischemia // J. Vase. Surg. 2007. - Vol. 45, N 1. - P. 25-31.

79. Klinkert P., Post P.N., Breslau P.J., van Bockel J.H. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - Vol. 27, N 4. - P. 357-62.

80. Krolewski A.S., Warren J.H.: Epidemiology of diabetes mellitus // Joslin's Diabetes Mellitus (ed. 12) / Marble A., Krall L.P., Bradley R.S., Christlieb A.R., Souldner J.S. (eds). Philadelphia: Pa, Lea & Febiger, 2005. - P. 12-42.

81. Kudo Т., Chandra F.A., Kwun W.H. et al. Changing pattern of surgical revascularization for critical limb ischemia over 12 years: endovascular vs. open bypass surgery // J. Vase. Surg. 2006. - Vol. 44, N 2. - P. 304313.

82. Laird J., Jaff M.R., Biamino G. et al. Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal arterial disease: results of a prospective, multicenter registry // J. Vase. Interv. Radiol. 2005. - Vol. 16, N 8. - P. 1067-1073.

83. Laird J.L. Laser angioplasty for critical limb ischemia phase 2: final results // International Society of Endovascular Therapy 2003 Conference. -MiamiFL., 2003.-P. 136-137.

84. Laitinen M., Makinen K., Manninen H. et al. Adenovirus-mediated gene transfer to lower limb artery of patients with chronic critical leg ischemia //Hum. GeneTher.- 1998. Vol. 9, N 10.-P. 1481-1486.

85. Lazaris A.M., Salas C., Tsiamis A.C. et al. Factors affecting patency of subintimal infrainguinal angioplasty in patients with critical lower limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. — 2006. — Vol. 32, N 6. P. 668-674.

86. Leeuw K., Kusumanto Y., Smit A.J. et al. Skin capillary permeability in the diabetic foot with critical limb ischaemia: the effects of a phVEGF 165 gene product // Diabet Med. 2008. - Vol. 25, N 10. - P. 1241-1244.4

87. Liedberg E., Persson B.M. Age, diabetes and smoking in lower limb amputation for arterial occlusive disease // Acta Orthop. Scand. 1983. — N54.-P. 383-388.

88. Lipsitz E.C., Ohki Т., Veith F.J. et al. Fate of collateral vessels following subintimal angioplasty // J. Endovasc. Ther. 2004. - Vol. 11, N3.-P. 269-273.

89. LoGerfo F.W., Gibbons G.W., Pomposelli F.B. et al. Trends in the care of the diabetic foot. Expanded role of arterial reconstruction // Arch. Surg. 1992,-Vol. 127, N5.-P. 617-620.

90. Maeder M., Klein M., Fehr Т., Rickli H. Contrast nephropathy: review focusing on prevention // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 44, N9.-P. 1763-1771.

91. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // Int. Angiol. 2000. - Vol. 19, N I: Suppl. l.-P. 1-304.

92. McGrath M.A., Graham A.R., Hill D.A. et al. The natural history of chronic leg ischaemia // World J. Surg. 1983. -N 7. - P. 314-318.

93. McNamara Т., Anaya C., Quinn D. Extended follow-up results of the PolarCath IDE study of the use of cryoplasty in femoropopliteal lesions // J. Vase. Interv. Radiol. 2006. -N 17. - P. 3-3.

94. McWhinnie D.L., Gordon A.C., Collin J. et al. Rehabilitation outcome 5 years after 100 lower-limb amputations // Br. J. Surg. 1994. -N 81.-P. 1596-1599.

95. Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 6, N 346. - P. 17731780.

96. Moulik P.K., Mtonga R., Gill G.V. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology // Diabetes Care. — 2003. Vol. 26, N 2. - P. 491-494.

97. Nehler M.R., Hiatt W.R., Taylor L.M. Is revascularization and limb salvage always the best treatment for critical limb ischemia? // J. Vase. Surg. 2003. - Vol. 37, N 3. - P. 704-708.

98. Nguyen L.L., Moneta G.L., Conte M.S. et al. Prospective multicenter study of quality of life before and after lower extremity vein bypass in 1404 patients with critical limb ischemia // J. Vase. Surg. -2006. Vol. 44, N 5. - P. 977-983.

99. Nicoloff A.D., Taylor L.M., McLafferty R.B. et al. Patient recovery after infrainguinal bypass grafting for limb salvage // J. Vase. Surg. -1998. Vol. 27, N 2. - P. 256-63.

100. Norhammar A., Tenerz A., Nilsson G. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study // Lancet. — 2002. Vol. 359, N 9324.-P. 2140-2144.

101. Owens W.D., Felts J.A., Spitznagel E.L. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings // Anesthesiology. -1978. -N49.-P. 239-243.

102. Pache J., Dibra A., Mehilli J. et al. Drug-eluting stents compared with thin-strut bare stents for the reduction of restenosis: a prospective, randomized trial // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26, N 13. - P. 1262-1268.

103. Pannu N., Manns В., Lee H., Tonelli M. Systematic review of the impact of N-acetylcysteine on contrast nephropathy // Kidney Int. 2004. -Vol. 65, N4.-P. 1366-1374.

104. Pell J.P., Fowkes F. Risk factors for critical limb ischaemia // Epidemiol. Update. 1997. - N 2. - P. 19-25.

105. Pereira C.E., Albers M., Romiti M. et al. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency // J. Vase. Surg.-2006.-Vol. 44, N 3. P. 510-517.

106. Pohjolainen Т., Alaranta H., Kaerkkaeinen M. Prosthetic use and functional and social outcome following major lower limb amputation // Prosthet. Orthot. Int. 1990. - N 14. - P. 75-79.

107. Pohjolainen Т., Alaranta H. Lower limb amputations in Southern Finland 1984-1985 // Prosthet. Orthot. Int. 1988. - N 12. - P. 9-18.

108. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J. et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study // Diabetologia. 2007. - N 50. - P. 18-25.

109. Reyzelman A.M., Hadi S., Amstrong D.G. Limb salvage with Chopart's amputation and tendon balancing // J. Am. Podiatry Assoc. -1999. -N89.-P. 100-103.

110. Romiti M., Albers M., Brochado-Neto F.C. et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia // J. Vase. Surg. 2008. - Vol. 47, N5.-P. 975-981.

111. Ruckley C.V., Stonebridge P.A., Prescott R.J. Skewflap versus long posterior flap in below-knee amputations: Multicenter trial // J.- Vase. Surg. 1991.-N 13.-P. 423-427.

112. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version // J. Vase. Surg. 1997. - N 26. - P. 517-538.

113. Shafique S., Nachreiner R.D., Murphy M.P. et al. Recanalization of infrainguinal vessels: silverhawk, laser, and the remote superficial femoral artery endarterectomy // Semin. Vase. Surg. 2007. - Vol. 20, N 1. - P. 29-36.

114. Soder H.K., Manninen H.I., Rasanen II.T. et al. Failure of prolonged dilation to improve long-term patency of femoropopliteal artery angioplasty: results of a prospective trial // J. Vase. Interv. Radiol. 2002. -Vol. 13, N4.-P. 361-369.

115. Soderstrom M., Arvela E., Alback A. et al. Healing of ischaemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2008. -Vol. 36, N 1. - P. 90-95.

116. Tapp R.J., Balkau В., Shaw J.E. et al. Association of glucose metabolism, smoking and cardiovascular risk factors with incident peripheral arterial disease: the DESIR study // Atherosclerosis. 2007. -Vol. 190, N 1. - P. 84-89.

117. Tartari S., Zattoni L., Rizzati R. et al. Subintimal angioplasty as the first-choice revascularization technique for infrainguinal arterial occlusions in patients with critical limb ischemia // Ann. Vase. Surg. — 2007. Vol. 21, N 6. - P. 819-828.

118. The first decade: 1947-1956 // Journal of Vascular Surgery. 1996. Vol. 23, N6.-P. 960-972.

119. The I.C.A.I. Group (gruppo di studio dell'ischemia cronica critica degli arti inferiori). Long-term mortality and its predictors in patients with critical leg ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - N 14. - P. 91-95.

120. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - N 10.-P. 108-113.

121. Van der Zaag E.S., Legemate D.A., Prins M.H. et al. Angioplasty or bypass for superficial femoral artery disease? A randomised controlled trial // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - Vol. 28, N 2. - P. 132-137.

122. Vraux IT., Bertoncello N. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in critical limb ischaemia: a good opportunity? // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 32, N 6. - P. 663-667.

123. Widmer L.K., Biland L., Da Silva A. Risk profile and occlusive periphery artery disease (OPAD) / Proceedings of the 13th International Congress of Angiology. Athens, 1985. - P. 28.

124. Wildgruber M.G., Berger H.J. Cryoplasty for the prevention of arterial restenosis // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. - Vol. 31, N 6. -P. 1050-1058.

125. Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13, N 6. - P. 578-582.

126. Yilmaz S., Sindel Т., Yegin A., Luleci E. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions // J. Vase. Interv. Radiol. — 2003.-Vol. 14, N 8. -P 997-1010.

127. Yla-Herttuala S., Alitalo K. Gene transfer as a tool to induce therapeutic vascular growth // Nat. Med. 2003. - Vol. 9, N 6. - P. 694701.

128. Zorger N., Manke C., Lenhart M. et al. Peripheral arterial balloon angioplasty: effect of short versus long balloon inflation times on the morphologic results // J. Vase. Interv. Radiol. 2002. - Vol. 13, N 4. - P. 355-359.