Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках

На правах рукописи

I ^ '

АЛАБЕРДИН Сергей Вильевич

ТРАНСКОСТАЛЬНАЯ ЛЮМБОЛАПАРОТОМИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НАДПОЧЕЧНИКАХ

14.00.27 - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2002

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей на базе Дорожной клинической больницы г. Иркутска

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.К.Куликов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Б.Скворцов доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Жигаев

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится 21 июня 2002 г. в 13 часов на заседании специализированного ученого совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » мая 2002 г.

Ученый секретарь специализированного совета, к.м.н., доцент

Ю.В.Желтовский

р5~6в Н1-- 5ГЗ о '

/

Актуальность проблемы

Широкое внедрение в клиническую практику достижений научно-нического прогресса, позволило значительно повысить выявляемость разных патологических изменений в надпочечниках.

По данным Борнстейна С.Р. (2000 г.) опухоли надпочечников относятся 1слу самых распространенных новообразований человека. Что в абсолют-I цифрах составляет значительное количество больных, преимущественно доспособного возраста.

Основным методом лечения как очаговых, так и гиперпластических за-еваний надпочечников является оперативное вмешательство. Важнейшей гавляющей успеха любой операции, является рациональный выбор хирур-еского доступа.

Сложное топографо-анатомическое расположение надпочечных желез, вело к разработке многочисленных хирургических доступов. По данным аера Т.Н., Розиной Н.С. (1976) описано более 50 доступов, а по данным пова А.М. (1997) - около 80. Большинство из предложенных доступов, на эдняшний день, представляют исторический интерес. Рядом исследований чены объективные параметры доступов к надпочечникам, в зависимости >езультатов топической диагностики, локализации и размеров опухоли, ее гогенеза, а так же клинических синдромальных проявлений, эндокринно-[енных нарушений и телосложения пациента. Научный подход в оценке аметров к надпочечникам, основанный на положениях теории хирургиче-го доступа, позволил сузить спектр применяемых доступов. При этом все ледователи указывают, что наибольшие трудности при адреналэктомии ывает выполнение ключевого этапа операции - мобилизация и лигирова-ЦВН. Следовательно, при операциях на надпочечниках, качество хирур-еского доступа определяют обеспечиваемые им параметры подхода не иько к самому органу, сколько к его центральной вене. В доступной лите-уре мы не встретили указаний на исследование этих, наиболее важных, аметров доступов при операциях на надпочечниках.

Цель исследования

Разработать хирургический доступ, обеспечивающий наилучшие про-шственные параметры, при выполнении операций на надпочечниках.

Задачи исследования

1зучить параметры внеполостного доступа с резекцией XI ребра и тора-юфренолюмботомии в X межреберье к надпочечникам и их центральным юнам, в зависимости от типа телосложения;

Тровести сравнительную оценку параметров внеполостного доступа и то->акофренолюмботомии;

3. Обосновать разработку люмболапаротомного доступа;

4. Разработать технику выполнения транскостальной люмболапаротомш

5. Провести сравнительную оценку параметров транскосталыюй люмб лапаротомии и торакофренолюмботомии, в эксперименте и клинике.

Научная новизна Впервые, при экспериментальных исследованиях на трупах, изучен объективные параметры внеполостного доступа с резекцией XI ребра и тор кофренолюмботомии к надпочечникам и их центральным венам.

Впервые построены пространственные модели внеполостного достуг с резекцией XI ребра и торакофренолюмботомии в X межреберье к надп: чечникам и их ЦВН, в зависимости от типа телосложения.

Впервые проведен сравнительный анализ параметров внеполостно! доступа с резекцией XI ребра и торакофренолюмботомии к надпочечникам их центральным венам, а так же обосновано применение люмболапаротомг при операциях на надпочечниках.

Впервые разработана техника транскостальной люмболапаротомии построены ее пространственные модели.

Впервые проведен сравнительный анализ параметров торакофрен! люмботомии и транскостальной люмболапаротомии и доказаны преимущ ства разработанного доступа в эксперименте.

Впервые транскостальная люмболапаротомия применена в клинш при операциях на надпочечниках.

Впервые проведен сравнительный анализ интраоперационных пар; метров торакофренолюмботомии и транскостальной люмболапаротомии пр операциях на надпочечниках и доказаны преимущества разработанного да тупа в клинике.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику хирургический досту для операций на надпочечниках - транскостальная люмболапаротомия. Пр1 менение транскостальной люмболапаротомии повышает безопасность вь полнения ключевых этапов операций на надпочечниках, позволяет осущес влять перевязку центральной вены надпочечника, под визуальным конгрс лем, до мобилизации органа и, тем самым, предотвращать интраоперацио! ные кровотечения, метастазироваиие при злокачественных опухолях, а та же профилактировать развитие симпатоадреналовых кризов при гормонаш но-активных опухолях надпочечников.

Внедрение в практику Разработанный хирургический доступ - транскостальная люмболаи; ротомия, применяется при операциях на надпочечниках и ДКБ г. Иркутск; Результаты дпеертеациошюго исследования используются н учебном мр( цессе кафедры хирургии ИГИУИа и кафедры оперативной хирургии и топе графической анатомии ИГМУ.

J

Положения выносимые на защиту

1. Основными показателями качества хирургического доступа, при операциях на надпочечниках, являются параметры операционной раны к главному объекту вмешательства - центральной вене надпочечника.

2. Основные параметры транскостальной люмболапаротомии при операциях на надпочечниках, независимо от типа телосложения, превосходят аналогичные показатели известных доступов.

3. Транскостальная люмболапаротомия, в наибольшей степени, отвечает требованиям, предъявляемым к доступу, для выполнения операций на надпочечниках.

Апробация основных положений работы

1. X научно-практической конференции, посвященной 20-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 1999 г.);

2. Научно-практической конференции к 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ (Улан-Удэ, 15 сентября 2000 г.);

3. IX (XI) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 27-29 сентября 2000 г.);

4. III региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 30 ноября 2000 г.);

5. XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2001 г.).

Опубликовано 18 печатных работ, из них 3 в центральной печати и 1 патент на изобретение, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы и приложения.

Текст изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 90 таблицами и 29 рисунками. Библиография включает 164 источника, из них 109 отечественных и 55 иностранных.

Материал и методы исследования Работа состоит из 2 частей: экспериментальной и клинической. Экспериментальная часть выполнена на 126 неформалипизировапных трупах. Клинические исследования проведены на 34 больных оперированных в 19992001 гг. в хирургической клинике ИГИУВа.

Критериями исключения из исследования в эксперименте являлись: перенесенные ранее операции на органах груди и живота; анамнестические данные, указывающие па патологию надпочечных желез. Трупов лиц мужского пола было 74 (58,7%), женского - 52 (41,3%).

Распределение по возрасту и иолу представлено в таблице 1.

Распределение по возрасту и полу.

Таблица 1.

Пол Возраст (в годах) В сего

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 г: 70

Мужчины п - 2 9 19 19 16 8 73

% 2,74 12,33 26,03 26,03 21,92 10,96 100,0

Женщины п 1 4 4 15 16 8 5 53

% 1,9 7,5 7,5 28,3 30,2 15,1 9,4 100,0

Всего п 1 6 13 34 35 24 13 126

% 0,8 4,8 10,3 27,0 27,8 19,0 10,3 100,0

Средний возраст составил 53,6±1,15 года, средний возраст обследуемых женского пола составил 52,3±1,85 года, а среди мужчин - 54,5± 1,46 года. По типу телосложения обследуемые представлены 3 равными группами, по 42 в каждой.

Антропометрические и интраоперационные исследования проведены на 34 пациентах, перенесших АЭ, в период с 1999 по 2001 год, по поводу очаговых образований надпочечников, общим клиническим проявлением которых был синдром артериальной гипертензии. Мужчин было 9 (26,5%), женщин-25 (73,5%).

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Пол Возраст (в годах) Всего

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60

Мужчины п - 1 2 3 3 - 9

% - 11,1 22,2 33,3 33,3 - 100,0

Женщины п 1 1 1 11 7 4 25

% 4,0 4,0 4,0 44,0 28,0 16,0 100,0

Всего п 1 2 3 14 10 4 34

% 2,9 5,9 8,8 41,2 29,4 11,8 100,0

Средний возраст пациентов составил 46,9±1,81 года.

Объемные поражения надпочечных желез были обусловлены как доброкачественными, так и злокачественными образованиями, размерами от 1,2 до 8 см, средний размер составил 3,3±0,27 см. Средний размер надпочечников с опухолью составил 6,9±0,39 см. Анализ гистогенеза, гормональной активности опухолей надпочечников и обусловленных ими клинических проявлений, не входил в задачи данной работы.

Антропометрические исследования проведены по методике В.В.Бунака (1931) в модификации В.П.Чтецова (1978).

Обследуемые экспериментальной группы по антропометрическим по-ателям, разделены на 3 конституциональные группы по номенклатуре З.Черноруцкого (1928): астеники, нормостеники, гиперстеники.

Для объективной оценки качества хирургических доступов и сравни-ьного анализа мы придерживались основных положений теории хирурги-кого доступа А.Ю.Созон-Ярошевича (1954). Исходя из задач исследова-[, выполняли замеры параметров доступов не только к НП, но и к ключс-iy объекту вмешательства - центральным венам надпочечных желез.

В эксперименте изучены параметры ВД, ТФЛ и ТКЛЛ. В клинике при ¡рациях на НП применялись ТФЛ и ТКЛЛ.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на IBM Pentium III, с использованием универсального статистического пакета -SS 9,0.

Используемые статистические методы включали описательную статику, с расчетом средней величины и ошибки средней. Сравнительный ана-: проводили после предварительной проверки на нормальность распреде-[ия, с применением дисперсионного анализа на первом этапе сравнения. л отклонении нулевой гипотезы (уровень значимости меньше 0,05) прово-[и сравнительный анализ с использованием критериев Стьюдента с по-1Вкой Бонферрони, Ньюмена-Кейлса, Тьюки, Крускала-Уоллиса, Данна. и анализе малых выборок использовали критерий Манна-Уитни. Модели-1ание операционных доступов осуществлено в CorelDRAW 10,0.

Результаты исследования и их обсуждение

ТФЛ являясь комбинированным доступом, в отличие от ВД, выполняя через две анатомические области - поясничную и грудную. На основа-1 проведенного анализа параметров операционных ран, представленных в лице 3 установлено, что длина раны ТФЛ справа, в сравнении с ВД, уве-гивается в зависимости от TT в среднем на 7,7-8,4 см. Однако, увеличение шы разреза в дорсальном направлении (ТФЛ), не привело к увеличению рины раны. Следовательно, сопоставимые показатели ширины ран, срав-»аемых доступов, обеспечиваются резекцией XI ребра при ВД.

Дисперсионный анализ не выявил различий в глубинах ран до НП и Н (р>0,05), что можно объяснить прохождением оси операционного дей-ия через поясничную область, при использовании обоих доступов. Дис-юионный анализ не выявил различий показателей УНООД к НП справа 0,1) при всех ТТ. Средние показатели УНООД к НП слева при ТФЛ прешли показатели УНООД при ВД на 2,07°-2,89°, статистически значимо (р,. , н <0,05), в то же время критерий Данна не выявил статистически значи-х различий (pq>0,05). При сравнительном анализе УНООД к ЦВН при ВД "ФЛ не выявлено статистически значимых различий. ТФЛ обеспечивая ьший на 48,3°-50° УОД по длине раны к НП, позволяет увеличить анало-ный показатель к ЦВН только на 9,5°-10,1°, так как со стороны дорсаль-

Таблица 3.

Параметры внеполостного доступа, торакофренолюмботомии и транскостальной люмболапаротомии в эксперименте

Доступ вд ТФЛ ТКЛЛ

Параметры Справа Слева Справа Слева Справа Слева

АТТ ГТТ НТТ АТТ ГТТ НТТ АТТ ГТТ Н'ГТ АТТ ГТТ НТТ АТТ ГТТ НТТ АТТ ГТТ НТТ

Длина М 13,6 13,7 13,7 13,8 14,1 13,8 21,4 22,1 21,5 21,4 22,3 21,5 18,2 18,7 18,4 18,3 18,7 18,4

гп 0,12 0,13 0,12 0,09 0,40 0,11 0,28 0,54 0,24 0,02 1,98 0,21 0,10 0,38 0,56 0,11 0,26 0,13

Ширина М 7,9 7,6 7,8 7,8 7,7 7,8 7,8 7,6 7,7 7,7 7,7 7,6 11,6 11,3 11,4 11,4 11,4 11,5

т 0,13 0,14 0,12 0,11 0,13 0,09 0,13 0,16 0,14 0,15 0,18 0,15 0,18 0,23 0,17 0,13 0,22 0,16

Глубина до НП М 9,5 9,9 9,6 9,4 9,5 9,4 9,3 9,8 9.4 9,1 9,4 9,2 9,4 9,8 9,7 9,2 9,5 9,4

т 0,20 0,34 0,14 0,14 0,32 0,14 0,22 0,31 0,20 0,23 0,28 0,17 0,22 0,29 0,25 0,23 0,25 0,23

Глубина до М 11,4 12,0 11,5 10,9 11,3 11,1 11,4 11,9 11,5 10,8 11,2 10,9 11,5 11,8 11,5 11,1 11,0 11.2

ЦВН т 0,17 0,26 0,16 0,27 0,48 0,24 0.19 0,23 0,17 0,26 0,37 0,26 0,14 0,19 0,15 0,21 0,31 0,15

УНООД к НП М 83,6 83,0 83,1 83,3 83,0 82,9 83,6 83,0 83,1 83,3 83,0 82,9 85,3 84,3 84,7 86,2 85,6 86.2

т 0,98 0,73 0,86 1,76 0,78 0,94 0.98 0,73 0,86 1,76 0,78 0,94 0,63 0,45 0,52 0,33 0,29 0,33

УОД по дли- М 53,7 52,5 53,4 54,1 53,6 53,8 53,7 52,5 53,4 54,1 53,6 53,8 92,1 89,8 90,7 93,3 91,9 92.2

не раны к НП т 0,21 0,51 0,21 0,21 0,58 0,20 0,21 0,51 0.21 0,21 0,58 0,20 0,45 0,66 0,75 0,35 0,54 0,56

УОД по шири- М 32,2 31,6 31,9 32,9 32,0 32,4 32,2 31,6 31,9 32,9 32,0 32,4 52,3 49,9 51,9 52,7 51.9 52,3

не раны к НП т 0,46 0,53 0,51 0,29 0,56 0,47 0.46 0,53 0.51 0,29 0,56 0,47 0,77 0,57 0,79 0,74 0,63 0.90

УНООДк М 77,9 77,2 77,5 80,2 79,3 79,4 77,9 77,2 77,5 80,2 79,3 79,4 82,5 81,2 81,7 82,2 81,3 82.2

ЦВН т 0,64 0,50 0,61 1,09 0,85 0,86 0.64 0,50 0,61 1.09 0,85 0,86 0,81 0,56 0,59 0,82 0,57 0,82

УОД по длине М 42,2 40,8 41,8 43.3 42,8 42,9 42,2 40.8 41.8 43.3 42,8 42,9 71,9 71,0 71,5 73,1 71,9 72,3

раны к ЦВН т 0,20 0.40 0.23 0.24 0,53 0,22 0.20 0.40 0.23 0.24 0,53 0.22 0,53 0,49 0.58 0,49 0,56 0.47

УОД по шири- М 28,2 25,9 27,7 31,8 31,2 31,5 28,2 25.9 27.7 31.8 31,2 31,5 41,3 40,9 40,9 45,4 44,9 45,0

не раны к ЦВН т 0.72 0.56 0.68 0.72 0.59 0,81 0.72 0.56 0.68 0.72 0.59 0,81 0.48 0,45 0.52 0.62 0.53 0.70

й части доступа подход к ЦВН ограничивается не аппертурой раны, а са-[М НП.

Большие, в среднем, на 3,00-3,4°УОД по ширине ран к НП при ТФЛ (р,_ i\ н <0.05), статистически не значимые по критерию Данна (pq>0,05), не еспечивают значимого увеличения УОД к ЦВН (р,, q-ц. q >0,05). При этом следний показатель обоих доступов, приближается к критическому, осо-нно при ГТТ.

При операциях слева, ТФЛ имела большую длину ран, в среднем, на 7-8,2 см. Ширина ран, как и справа, значимо не различалась (pu а м< q ,05). Глубина ран до НП и ЦВН независимо от ТТ при ВД и ТФЛ значимо различались (Pi,4,ч»,н,q>0,05), и были несколько меньше аналогичных па-метров справа. Сравнительный анализ показателей УНООД к ЦВН слева казал, что ТФЛ, не зависимо от ТТ, обеспечивает статистически значимо лыпие, чем ВД, параметры на 2,07°-2,89°.

УОД по длине раны к НП при ТФЛ превышали показатели ВД на 48,4°-,9° и были сопоставимы с параметрами правостороннего доступа. Исполь-вание ТФЛ позволило улучшить УОД по длине к ЦВН только на 10,2°-,9°, по указанным ранее причинам. Увеличение УОД по ширине раны при WI, в среднем на 2,9°-3,4°, не улучшает параметров доступа к ЦВН.

Таким образом, сравнительный анализ объективных параметров ТФЛ и J, в эксперименте на трупах, показал, что расширение поясничного доступа реальном направлении (ТФЛ), не позволяет значительно улучшить подход ключевому объекту вмешательства - ЦВН, расположенной с медиальной эроны НП.

Исходя из этого, мы выдвинули предположение, о возможности улучшил параметров доступа, при операциях на НП, путем прогрессивного сширения ВД в вентральном направлении. Коллективом кафедры хирургии "ИУВа, разработан хирургический доступ для выполнения операций на НП гранскостальная люмболапаротомия (Патент на изобретение М>2165740 от .04.01 г.).

Параметры ТКЛЛ полученные в эксперименте представлены в таблице 3.

На рис. 1-3 представлены модели изученных в эксперименте хирурги-ских доступов при операциях на НПв зависимости от типа телосложения.

Сравнительный анализ параметров двух комбинированных хирургиче-их доступов, при операциях на надпочечниках, со вскрытием плевральной эракофренолюмботомия) и брюшной (транскостальная люмболапаротомия) лости, показал, что при статистически значимо меньшей, на 3,2 см справа 5,3 см слева, длине раны, ТКЛЛ обеспечивает большую, чем ТФЛ, ширину ны, соответственно на 3,7 и 3,8 см. Сравниваемые доступы имеют, близкие значению, показатели глубины ран до надпочечников и их центральных н. Статистически значимые различия показателей УНООД к надпочечни-м слева при АТТ (р<0,05), при разности средних величин 0,27°, практиче-эго значения не имеют. УНООД к ЦВН значимо ке различались, так как

Таблица 4.

Клинические параметры ТФЛ и ТКЛЛ

Доступ ГФЛ ТКЛЛ

Параметры Справа (п=1) Слева (п=5) Справа (п=15) Слева (п=13)

Длина 18,0 М 18,5 17,5 17,5

ш 0,45 0,24 0,39

Ширина 14,0 М 14,3 15,6 15,5

ш 0,20 0,34 0,27

Глубина до НП 8,5 М 7,1 8,1 6,9

ш 0,33 0,32 0,42

Глубина до ЦВН - М - 9,5 8,1

ш 0,32 0,3

УНООД к НП 87 М 86,8 85,7 86,8

П1 0,37 1,18 0,28

УОД по длине раны к НП 86 М 107,0 90,5 96,3

т 6,37 1,15 3,18

УОД по ширине раны к НП 76 М 81,2 76,7 81,5

ш 7,08 3,27 2,34

УНООД к ЦВН - М - 82,3 85,9

т - ■ 1,84 1,14

УОД по длине раны к ЦВН - М - 78,9 82,1

т - 1,83 2,01

УОД по ширине раны к ЦВН - М - 66,3 69,2

ш «* 2,92 2,95

9 Рис. I.

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ АТТ СПРАВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

_ВП_|_ТФЛ_I_тклл_

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НП И ЦВН

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ АТТ СЛЕВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

_ВП_I_ТФЛ_I_тклл

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НП И ЦВМ

...........— —

V \\ //

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ШИРИНЕ РАН К НП И ЦВН

Ш

V V V

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ ГГТ СПРАВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

_вп_|_ТФЛ_I_ тол

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НП И ЦВН

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ШИРИНЕ РАН К НП И ЦВН

\/ X хгу

v ■ \\ ч

V V ¥

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ ГТТ СЛЕВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

_ВП_I_ТФЛ_|_тклл

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НП И ЦВН

V С-' ■ ' СИ'" •"' - "

V/

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ШИРИНЕ РАН К НП И ЦВН

л

\ / \ / \ /

V V V

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

с Тш ^

У

11 Рис. 3.

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ НТТ СПРАВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

_ВП_I_ТФЛ_1_тклл_

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НП И ЦВН

(''¿Г^п^

V ¿1» -

\А7 V

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ШИРИНЕ РАН К НП И ЦВН

у / \ / \~~~~7

Л / \ 7 \ /

\ // \ /

V / \/ V

у1 V

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

I I * » -»«

ЩЩ0

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ НТТ СЛЕВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

_ВП_I_ТФЛ_I_ТКЛЛ

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НП И ЦВН

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

ч\

Рис.

МОДЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ В КЛИНИКЕ

ТРАНСКОСТАЛЬНАЯ ЛОМБОЛАПАРОТОМИЯ ТОРАКОФРЕНОЛЮМБОТОМИЯ

СЛЕВА СПРАВА СЛЕВА СПРАВА

МОДЕЛИ К НАДПОЧЕЧНИКАМ ПО ДЛИНЕ РАН

X/ с. ■ V — - / У

МОДЕЛИ К ЦВН ПО ДЛИНЕ РАН

\у НЕТ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЦВН НЕТ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЦВН

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ДЛИНЕ РАН К НАДПОЧЕЧНИКАМ И ЦВН

V с::.: ; .у / • /

мод ЕЛИ К НАДПОЧЕЧНИКАМ ПО ШИРИНЕ РАН

\/ У V

МОДЕЛИ К ЦВН ПО ШИРИНЕ РАН

V V НЕТ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЦВН НЕТ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЦВН

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ ДОСТУПОВ ПО ШИРИНЕ РАН К НАДПОЧЕЧНИКАМ И ЦВН

V7 V \ / \ / У

ПРОЕКЦИИ ДОСТУПОВ К ЦВН НА ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ

\ 1 ) V_____> ч с..... /

ось операционного действия проходит через поясничную часть обоих доступов. ТФЛ в сравнении с ТКЛЛ, обеспечивала большие УОД по длине раны к НП, не зависимо от ТТ, как справа, так и слева (разности средних 11,3° и 11,0°). При этом показатели обоих доступов близки или превышали 90 , что позволяло свободно выполнять необходимые манипуляции в ране. Большая ширина ран ТКЛЛ, обеспечила и большие УОД по ширине на 16,3° справа и 16,7° слева. УОД по длине раны к ЦВН при ТФЛ, в дорсальном направлении, ограничивался тканью надпочечника, с обеих сторон, уступая ТКЛЛ на 20,1° и 19,0° соответственно. Показатели УОД по ширине раны к ЦВН ТКЛЛ, превосходили параметры ТФЛ на 12,7° справа и 13,4 слева. Таким образом, сравнительный анализ объективных параметров доступов, в эксперименте, показал, что ТКЛЛ обеспечивает лучшие условия для выполнения ключевых этапов операций на НП, чем ТФЛ.

Положительные результаты наших экспериментальных исследований ТКЛЛ на трупах, позволили апробировать разработанный доступ в клинике. Параметры ТФЛ и ТКЛЛ, полученные при выполнении операций на НП в клинике, представлены в таблице 4. На рис.4 представлены модели ТФЛ и ТКЛЛ при операциях на НП в клинике.

Из материала таблицы видно, что при близких показателях длины ран (р>0,1), ТКЛЛ обеспечивает большую в среднем на 1,16 см ширину раны (р<0,05). Сравнительный анализ глубин ран до НП, показал, что имеется тенденция к статистически значимому уменьшению глубины раны при ТКЛЛ, не достигая последнего (0,05<р<0,1). УОД к НП по длине и ширине ран имеют близкие показатели и значимо не различаются (р>0,1).

ТФЛ, даже при опухолях малого калибра, не позволяет визуализировать ЦВН без мобилизации органа.

ТКЛЛ обеспечивает благоприятные условия (УОД по длине - 82°, по ширине - 69°) для лигирования и пересечения ЦВН на первом этапе мобилизации НП, что снижает риск ятрогенных повреждений магистральных сосудов, и позволяет предотвращать метастазирование при злокачественных процессах, а так же профилактировать симпатоадреналовые кризы при гормонально-активных опухолях.

Выводы

1. Разработан хирургический доступ - транскостальная люмболапарото-мия, обеспечивающий наилучшее пространственные параметры при выполнении операции на надпочечниках.

2. Транскостальная люмболапаротомия позволяет визуализировать центральные вены надпочечников при их опухолях, как малого, так и большого размеров, на первом этапе мобилизации органа справа и слева.

3. Транскостальная люмболапаротомия, по основным объективным параметрам, превосходит применяющиеся в клинике операционные доступы при операциях на надпочечниках и может считаться-доступом выбора.

4. Внеполостной доступ с резекцией XI ребра, позволяет выполнять п визуальным контролем операции только при неизмененных надпочечн ках, при близких, к критическим, углах операционного действия.

5. Торакофренолюмботомия не обеспечивает визуализации центральн вены надпочечника, без его мобилизации, даже при опухолях мало размера.

6. Увеличение размеров надпочечников, как при их опухолевом, так и п гиперпластическом поражении, приводит к формальному улучшению г раметров операционной раны к надпочечникам. Однако, при этом пр грессивно ухудшается доступ к их центральным венам как справа, так слева.

Практические рекомендации

1. Объективные параметры транскостальной люмболапаротомии п зволяют выполнить ключевые моменты адреналэктомии, под визуальнь контролем при хорошей экспозиции магистральных сосудов, предупре; дая их ятрогенные повреждения.

2. Возможность лигирования центральной вены надпочечника на пе вых этапах мобилизации органа, обеспечиваемая транскостальной люмб лапаротомии, позволяет профилактировать развитие симпатоадреналовь кризов при гормонально-активных опухолях надпочечников, и предупр ждать метастазирование при злокачественных новообразованиях.

3. При выборе хирургического доступа при операциях на надпочечн ках, необходимо учитывать их объективные параметры не только к орг ну, но и его центральной вене.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и хирургическое лечение злокачественных опухолей на почечников./Ю.А.Привалов, С.В.Алабердин, Н.М.Быкова, Л.К.Кулике В.Ф.Соботович.//Актуальные вопросы онкологии.-Иркутск,1999.-С.65-66.

2. Хирургия надпочечников (эволюция и перспективы)./Л.К.Куликс В.Ф.Соботович, Ю.А.Привалов, С.В.Алабердин, С.В.Шалашов, Н.С.Мешкс //Актуальные проблемы клинической медицины: Мат. X науч.-практ. коне] Иркутск, 1999.- Ч. 2.- С. 25-29.

3. Принципы ранней диагностики опухолей надпочечн ковЛО.А.Привалов, Н.М.Быкова, С.В.Алабердин, Г.П.Ягельская.//Актуал ные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сб. итс науч. работ.- Иркутск, 1999. - С. 279-280.

4. Эффективность диагностики опухолей надпочечников у больных арт риальной гипертензией./С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, Н.М.Быкое Н.С.Мешков.//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительнс хирургии: Сб. итог. науч. работ.- Иркутск, 1999. - С. 281-282.

5. Артериальная гипертония и эндокринные нарушения при доброкачественных опухолях надпочечников./Л.К.Куликов, Н.М.Быкова, Ю.А.Привалов, С.В.Алабердин, В.Ф.Соботович, Н.С.Мешков.//Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии: Сб. науч.-практ. статей,- Иркутск, 1999-

2000.-С. 71-77.

6. Концентрация кортизола сыворотки крови и его диагностическое значение при опухолях надпочечников./Н.М.Быкова, О.А.Полякова, Ю.А.Привалов, С.В.Алабердин, Л.К.Куликов.// Мат. науч.-практ. конф. к 100-летию отд. бол. на ст. Улан-Удэ.- Улан-Удэ, 2000. - Т.1. - С. 49-52.

7. Сравнительная оценка параметров хирургических доступов к надпо-чечникам./С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, Л.К.Куликов, В.Ф.Соботович, Д.И.Житов, А.П.Зайцев.//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. IX (XI) Российского симп. по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000.-С.11-14.

8. Клинико-морфологический анализ опухолей надпочечников. /Л.К.Куликов, Н.М.Быкова, Ю.А.Привалов, С.В.Алабердин, Л.М.Лагерев, В.Ф.Соботович, О.Г.Шабанова, С.В.Варламова.//Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. IX (XI) Российского симп. по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000.- С. 250-252.

9. Оптимизация хирургического доступа при операциях на надпочечниках. /С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, В.Ф.Соботович, Л.К.Куликов. //Актуальные проблемы клинической медицины: Мат. III регион, науч.-практ. конф. молодых уч. - Иркутск, 2000. - Ч. 2. - С.3-4.

10. Сравнительная оценка параметров комбинированных доступов к над-почечникам./С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, В.Ф.Соботович, Л.К.Куликов. //Актуальные проблемы клинической медлцины: Мат. III регион, науч.-практ. конф. молодых уч. - Иркутск, 2000. - Ч. 2 - С. 4-6.

11. Артериальная гипертензия при доброкачественных опухолях надпо-чечников./Н.М.Быкова, Ю.А.Привалов, С.В.Алабердин, М.М.Литвин, Н.А.Навтанович.//Актуальные проблемы клинической медицины: Мат. III регион, науч.-практ. конф. молодых уч. - Иркутск, 2000. - Ч. 2,- С. 6-7.

12. Хирургический доступ для правосторонней адреналэктомии. /С.В.Алабердин, Л.К.Куликов, Ю.А.Привалов, В.Ф.Соботович.//Актуальные проблемы клинической медицины: Мат. XI науч.-практ. конф.- Иркутск,

2001.-С. 120-121.

13. Доступ выбора при адреналэктомии слева./Л.К.Куликов, С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, В.Ф.Соботович.//Актуальные проблемы клинической медицины: Мат. XI науч.-практ. конф.- Иркутск, 2001. - С. 131-133.

14. Новый хирургический доступ при операциях на надпочечниках. /С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, Л.К.Куликов, В.Ф.Соботович, А.П.Зайцев. //Сб. науч. трудов врачей хирургических специальностей ВСЖД,- Иркутск, 2001. - С. 86-91.

15.Куликов JI.K. Кисты надпочечников./Л.К.Куликов, В.Ф.Соботович, Ю.А.Привалов, Н.М.Быкова, С.В.Алабердин, Н.С.Мешков, Д.В.Соботович, Ю.В.Шевчук,//Сибирский медицинский журнал.-2001.- №5. - С. 59-61.

16. Куликов Л.К. Транскостальная люмболаларотомия при операциях на надпочечниках./Л.К.Куликов, С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, В.Ф.Собото-вич.//Хирургия.- 2001.-№12. - С. 11-13.

17.Куликов Л.К. Транскостальная люмболаларотомия при операциях на надпочечниках: Метод. рекомендации./Л.К.Куликов, С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, В.Ф.Соботович.//Врач.- сан. служба ВСЖД, ИГИУВ, ДКБ ст. Ирк.-Пас.- Иркутск, 2002. - 15с.

Изобретения

Патент на изобретение №2165740 от 27 апреля 2001 г. «Способ доступа к надпочечникам»./Л.К.Куликов, С.В.Алабердин, Ю.А.Привалов, В.Ф.Соботович.

Список аббревиатур, используемых в работе

АТТ — астенический тип телосложения

АЭ — адреналэктомия

вд — внеполостной доступ

гтт — гиперстенический тип телосложения

КС — критерий сравнения

НП — надпочечник

нтт — нормостенический тип телосложения

ТКЛЛ — транскостальная люмболапаротомия

тт — тип телосложения

ТФЛ — торакофренолюмботомия

УНООД — угол наклонения оси операционного действия

УОД — угол операционного действия

ЦВН — центральная вена надпочечника