Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Трансхондральные повреждения тазобедренного сустава

На правах рукописи УДК 616.728.2-001-092.9

ЕЖОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ТРАНСХОНДРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород — 1997

и к 1

На правах рукописи УДК 616.728.2-001-092.9

ЕЖОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ТРАНСХОНДРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских нслк

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 199"

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор - Лауреат Государственной премии СССР, академик РИА, доктор медицинских наук, профессор В.В. Азолов)

Научный руководитель: доктор медицинских •. наук

А.Н.Шимбарецкий

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Ю.И.Бушуев

Официальные оппоненты:

1. Академик Международной Академии информатизации, Член-корреспондент Российской Академии естественных чаук, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Анисимов ,

2. Доктор медицинских наук В.В. Троценко

Ведущая организання - Научно-исследовательский центр Т атарстана "Восстановительная травматология и ортопедия"

Защита диссертации состоится 1997 года

часов на заседании Диссертационного Совета при Нижегородской государственной медицинской академии 0. Нижний Новгород, пн. Минина, 10/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии

Автореферат разослан .1997 года

У,!?ный секретарь Диссертационного Совета ■ . д.м.н. профессор Ю.М.Зигмантович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние десятилетия происходит резкое увеличение числа транспортных средств и. как следствие, дорожно-транспортных происшествий, в связи с чем наблюдается рост сочетанным и множественных повреждений в структуре травматизма (Никитин Г.Д., 1983: Филатов C.L., 1996).

Особую сложность представляет лечение повреждений тазобедренного сустава, при которых, наряду с переломами костей, возникают тяжелые ушибы хряща и субхондралькой кости. Биомеханика и кровообращение этого сустава таковы, что его ушибы не проходят бесследно.

Травматические повреждения суставов, характеризующиеся изменениями в хряще и субхондральной кости, сочетающиеся в ряде случаев с переломами и вывихами костей, мы будем называть трансхондральными.

Трансхгчдральные повреждения различной степени тяжести могут явиться результатом любой механической травмы тазобедренного сустава, в том числе ушибов, г озникающих как при прямых, так и опосредованных ударах, например, при прыжках с высоты,падениях и проч.

Наиболее характерными трансхондральными повреждениями тазобедренного сустава являются травматические вывихи бедра, которые составляют 5-8% от общего числа вывихов (Бобров А.А., 1884;. Языков Д.К., 1968). Они возникают преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте (21-40 лез), что обуславливает социально-экономическую значимость проблемы. Изолированные, вывихи встречаются лишь в 12%, в остальных же случаях они сочетаются с переломами костей, что > гяжеляет течение болезни (Dreinhofer К.Е., 1994). При травме тазобедренного сустава прежде всего страдает хрящ и субхонд-ральная кость. Даже при отсутствии клинически и макроскопически выявляемых повреждений возникает нарушение целостности суставного хряща и костных трабекул (Шаргородский B.C., 1989; Pugh I.W.,1973; Richardson P., 1992; Laorr A., 1995). Кроме того, страдают и мягкотканные образования - сосуды, нервы, мышцы.

капсула сустава. В связи с этим особенностью трансхондральных повреждении этого сустава является возможность развития раз-• личных осложнений в отдаленном периоде.

Нередко при нетяжелых, казалось бы, повреждениях в виде изолированных вывихов бедра без переломов костей возникают такие осложнения, как асептический некроз головки бедренной кости и деформирующий артроз, который río данным К. Hougard (1987) развивается у 25% больных, имевших травматический вывих бедра.

X ара стер осложнений во многом определяется качеством проведенного лечения после .равмы. Несомненно важны сроки оказания квалифицированной медицинской помощи. Так. аваску-дярный некроз головки бедра после немедленного вправления вывиха возникает в 30% случаев, если же репозиция осуществляется спустя 6 часов после травмы, /количество, аааскулярных некрозов головки бедра резко возрастает (Нуждин В.И., 1989; Jaskulka R.A., 1991).

На сегодняшний день не изучены теоретические вопросы влияния травмы на суставной хрящ и субхондральную кость, характер и последовательность морфологических изменений в с} ставном хряще и субхондральной кости в зависимости от величины и вида травмы. Нет методики моделирования травматического воздействия на испытуемый объект с учетом энергетического взаимодействия ударяющего тела и упругой системы, нет единого подхода к физической оценке взаимодействия биологического объекта и ударного тела. В клинике не.определены показания к консервативному и оперативному лечению в зависимости о: характера повреждения сустава и сроков,, прошедших с момента травмы, недооценивается возможное повреждение хряща головки бедренной гости и вертлужной впадлны в результате вывиха при отсутствии рентгенологически обнаруживаемых переломов. Нет патогенетических методик лечения трансхондральных повреждений, позволяющих избежать развития осложнений.. Далеко не до конца решенной проблемой остается лечение по-стгравматических дегенеративно-дистрофических заболеваний.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы ■явилось определение, в эксперименте морфологических изменений. развивающихся в пзооедренном суставе при различных видах трансхондральных повреждений, и разработка патогенетически обоснованной системы леч.ния трансхондральных повреждений тазобедренного сустава и их осложнений.

Для достижения этой цели б1 ми поставлены следующие основные задачи: *

- отработать, методику изучения прочностных сволств бедренной кости в эксперименте:

- на основе полученных данных о прочности кости обосновать в эксперименте способ нанесения и величину травмы тазобедренного сустава для моделирования трансхондральных повреждений: . ••

- изучить в эксперименте характер и последовательность морфологических изменении, развивающихся в суставном хряще, субхондральной кости головки бедра и вертлужноГ впадины, капсуле сустава, в зависимости от силы, вида повреждения и времени, прошедшего п -»еле травмы:

- разработать в клинике рациональные способы консервативного и оперативного лечения трансхондральных повреждений тазобедренного сустава в зависимости от вида повреждения и характера развившихся осложнений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на изучении прочностных свойств восьми бедренных .косий кроликов.,патологоанатомических изменений, возникших при моделировании трансхондральных повреждений тазобедрен-ною сустава у 76 половозрелых кроликов породы "Шиншил.«а"'. анализе лечения 101 больного, которые находились в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии с 1971 по 1995 гг. по поводу трансхондральных повреждений тазооедрен:юго состава.

Для решения поставленных задач исполыова.'.ы гисто-морфологичгский, клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический и статистический методы

исследования,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате исследования отработана методика и изучены прочностные свойства бедренной кости кролика на основе оценки энергетического взаимодействия твердого тела и ударной системы. Полученные данные позволили определить величину травмы, которая, не нарушая анатомической целостности кости, приводит к ее структурным изменениям. В эксперименте изучены патологические процессы, возникающие в тазобедренном суставе в результате трансхондральных повреждений, что позволило убедиться в необходимости тщательного лечения, направленного на восстановление хряща тазобедренного сустава после травматического вывиха бедра;- произведена сравнительная оценка морфологических изменений в зависимости от характера травмы и ее величины; установлена локализация ранних морфологических изменений и их динамика в тканях сустава.

На основании результатов эксперимента дан анализ ос >-бенностей течения различных видов трансхондральных травм тазобедренного сустава (вывих, переломовывих, перелом верт-лужной впадины) и развившихся осложнений. Усовершенствовано лечение трансхондральных повреждений тазобедренного сустава и. развившихся осложнений, направленное на улучшение условий восстановления суставного хряща. Предложены схемы лечения больных после травмы, а та-же способы хирургических вмешательств по поводу развившихся осложнений. Для лечения асептического некроза головки бедренной кости III ст. разработан способ ее резекции в пределах здоровых тканей с последую-^ щим замещением образовавшегося дефекта костнохря1»евым частично деминерализованным аллотрансплантатом ("Способ восстановления головки бедренной кости" положительное решение по заявке на изобретение №94003338/14(002942) А 61 В 17/56). Для лечения асептического некроза головки бедренной кости IY ст. разработан конусовидный эндопротез ("Способ и устройство эндопротезирования головки бедренной кости" положительное решение по заявке на изобретение

93011603/14(010564) А 61 В 17/56).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате исследования изучены морфологические изменения, происходящие в тазобедренном суставе в результате ударного воздействия, их характер и последовательность, что позволило в клинике правильно оценить с патогенетической позиции процессы, развивающиеся после травмы, и усовершенствовать систему восстановительного лечения больных с трансхондральными повреждениями тазобедренного сустава. Разработаны органосохраняющие виды оперативного лечения постгравматического асептического некроза головки бедренной кости.

Полученные данные с учетом выявленных морфологических изменений позволяют рекомендовать разработанную систему лечения больных с трансхондральными повреждениями и их последствиями к широкому использованию в условиях травмато-лого-ортопедическнх отделений городских и областных больниц.

РЕ А ЛИЗ АЦИ Ч РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены п больницах №33, №7 г. Нижнего Новгорода, клиниках Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Кировской травматологической больницы. Материалы диссертации включены в цикл лекций факультета усовершенствования врачей кафедры травматологии, ортопедии и термических поражений Нижегородской государственной медицинской академии. Издано учебно-.мегодическое пособие для врачей и студентов '"Лечение трансхондральных повреждений тазобедренного сустава".

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции в г. Казани (1994). межрайонной научно-практической конференции в г. Арзамасе (1996), 3-ей Всероссийской конференции по биомеханике в г. Нижнем Ноь. ороде (1996), областной научно-практической конференции в г. Нижнем Новгороде (1997).

По материалам выполненного научного исследования

опубликовано 8 и направлены в печать 7 научных работ, издано ] учебно-методическое пособие, получены 2 положительных решения по заявкам на изобретения и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 122 рисунка. Список использованной литературы содержит 169 отечественных и 152 иностранных источника.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. На защиту выносится оценка морфологических изменений, возникающих в результате трансхондральных повреждений тазобедренного сустава, а также система лечения больных с этими повреждениями и их последствиями, снованная ча экспериментальных исследованиях.

л, СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Во ВВЕДЕНИИ дано обоснование актуальности исследования, определены его цель и задачи. отражены научная новизна и практическая значимость работы.

В ГЛАВЕ 1 "Классификация трансхондральных повреждений тазобедренного сустава, их лечение, экспериментальные исследования" приведен анализ данных литературы о классификациях трансхондральных повреждений тазобедренного сустава, лечении их и последующих осложнений, позволивший выявить отсутствие единой стратегии и тактики лечения этих повреждений, недостаточную освещенность процессов, происходящих в суставе при его. травмировании. Дан анализ экспериментальных исследований, посвященных прочности костей сустава и условиям регенерации суставного хряща. Изложенный материал позволяет сделать вывод о том, что вопрос о лечении трансхондральных повреждений недостаточно решен и требует теоретических и -пэктических изыскании.

В ГЛАВЕ 2 "Общая характеристика наблюдений. Методы исследования" даны общие сведения о собственных экспериментальных и клинических наблюдениях. Работа основана нп изучении прочностных свойств восьми бедренных костей кроликов, патологоанатомических изменений, возникших при моделировании трансхондральных повреждений 132 тазобедренных суставов 76 кроликов, а также на анализе лечения 101 больного с транс-хондральными повреждениями тазобедренног э сустава. а

При проведении 32 опытов на 8 костях кроликов разработана методика определения прочност и кости на основе энергетического анализа. Этот раздел работы выполнен совместно с кафедрой прочности и пластичности материалов-Нижегородского Государственного университета. В результате "«той работы подобрана максимальная величина травмы тазобедренного сустава, не приводящая к нарушению анатомической целостности кости.

С целью определения патологоанатомических изменений, происходящих в тазобедренном суставе при его транехонд-ральной травме и изучения регенерации тканей суставов 76 половозрелых кроликов породы "Шиншилла" массой 2,8-3,5 кг, проведено экспериментальное исследование, включающее пять серий.

В р^ зой серии 28 животным (28 суставов) маногилась дозированная максимальная по величине трав ма головки бедренной кости через суставной хрзщ без нарушения ее анатомической целостности. Во второй серии у этих же 28 кроликов (28 суста-- вов) травмировался также без нарушения анатомической целостности большой зертел противоположной "конечности. В гретьеи серии 28 животным (28 суставов) наносился вдво^ меньший удар через суставной хрящ головки бедренной кости. В четвертой серии у этих же 28 кроликов (28 суставов) на второй задней конечности также наносился вдвое меньший удар по большому вертелу. Животные выводились из эксперимента в сроки 1-7-14'-30 с>ток, 3-6-9 месяцев. В пятой серии у 20 животных (2С суставов) производился вывих бедра с ьанесением по "оловке бедренной кости максимальной по величине травмы: Животные з этой серии

выводились из эксперимента чгрез 1-3-7-14-30 суток и 3 месяца.

При анализе лечения 101 больного с повреждениями тазобедренного сустава из числа ранее предложенных мы пользовались классификацией Башурова З.К. (1984).

Из общего числа пациентов 38 человек со свежими вывихам бедра и переломами нерглужнои впадины с удовлетворительным соотношением отломков лечились консервативно.

В разные сроки после травмы 63 больным были выполнены оперативные вмешательства: у 10 больных произведено открытое вправление вывихов, в том числе у шести из них с остео-синтезом вертлужнок впадины, у 13 пациентов выполнено вправление застарелых вывихов бедра с помощью спицестержневых аппаратов, у 11 больных выполнена конусовидная аллопластика по поводу постгравматического асептического некроза головки бедренной кости, у 2 больных по поводу асептического некроза гол вки бедренной кости применили конусовидный титановый эндопротез, у 27 пациентов по поводу асептического некр за юловки и коксартроза быя произведен артродез тазобедренного сустава.

Результаты прослежены в сроки от одного года до 13 лет после лечения. С целью объективизации оценки результатов лечения использовали видоизмененную схему обследования боль-нмх, применяемую в ЦИТО. При этом учитывали 17 клинических и 4 рентгенологических признака, оценку результатов лечения самим больным, а также некоторые социологические показатели. Оценка состояния сустава в целом основывалась на ве ичин< суммарного балла, разделенного на число использованных признаков до и посте лечения. Для удобства сравнения с данными литературы в зависимости от изменения :оличества баллов до и после лечения пациента результаты были разделены на три группы: 1 группа - до 2,5 баллов (неудовлетворительно), II группа - от 2,6 до 3,5 баллов (удовлетворительно), Ш группа - более 3,5 баллов (хорошо).

Для оценки состояния больного и анализа эффективности лечения использовали биомеханические (изучение распределения

нагрузки по различным отделам стопы, опороспособносгь, подо-графия, устойчивость вертикальной позы человека - ак<~елеро-мстрическая стабилография и силовая устойчивость) и электро-физнологичсские (электромиография,- реовззографня) методы исследования.

1 ЛАВА 3 "Энергетический анализ прочности беленной кости (в эксперименте)" посвящена методике определения прочности кости на основе энергетического анализа.

В большинстве исследований, посвященных изучению травмы, проводится анализ внешних сил, дефор нрованного и напряженного с стояний, критериев динамической прочности. При этом исследуются перемещения, деформации, напряжения, модули упругости, пределы прочности и тому подобное. Вышеизложенные характеристики не удовлетворяют требованиям единой системы оценки силового воздействия, так как изменяются в ш ¡роких пределах при различных видах нагрузки. Кроме того, снятие многих характеристик с биологических объектов затруднено ли попросту н.возможно. В данной работе предлагается методика энергетического анализа статического сило" ого воздействия на различные сегменты бедренной кости кролика. Пои этом рассмотрены вопросы механического оборудования, измерения основных параметров силового воздействия, а также численной обработки эка.-риментальной информации с энергетических позиций. Объектом статического травмирования явились бедренные кости (4 точки) половозрелого кролика породы "Шиншилла". Для нагружения и определения степени разрушения было приспособлено устройство Роквелпа.

В результате исследования выяснено, что кость по своим упруго-эластическим свойствам неоднородна. В бедренной кости кролика наибольшую про |НОсть на сжатие имеют головка и межмыщелковая область', наименьшую - диафиз .. мыщелки. Наибольшей упругостью (способностью • эластически", деформации) обладают межмыщелкг ая область и диализ, наименьшей - мыщелки бедра. Наибольшей пластичностью обладают мыщелки. наименьшей - межмыщелковая область и диафиз. При усели-

чении напряжения уменьшается способность к эластической (упругой) и увеличивается способность к пластической (остаточной) деформации. Полученные данные могут быть использованы в качестве ориентировочных для определения необходимого воздействия в эксперименте на кроликах.

В ГЛАВЕ 4 "Гистоморфологические изменения элементов тазобедренного сустава при механической травме" описаны изменения, возникающие в результате ударного воздействия.

Результаты гистоморфологических исследований элементов тазобедренного сустава, подвергшихся ударному воздействию, свидетельствуют э том, чго под влиянием травмы в условиях поставленного эксперимента патологические изменения представляют собой сочетанную картину механических разрушений, некробиотических и некротических, а также пролиферативных и новообразовательных процессов. В наибольшей мере страдает суставной хрящ головки бедренной кости, в меньшей степени -хрящ вертлужной впадины. Костная ткань головкй, шейки и бмьшого вертела, а тем более ложа суставной впадины, изменена в меньшей степени.

Механические разрушения хряща чаще всего носят очаговый характер и характеризуются различной глубиной повреждения, захватывающего поверхностный слой, различные уровни среднего слоя и реже достигают субхондральной пластинки, которая в подавляющем большинстве случаев остается сохранной.

Уже в первые дни от момента травмы в прйкраевой зоне разрывов, бухт, узур и щелей обнаруживаются явления некробиоза и завершенного некроза хрящевой ткани, Картины очагового некроза, не связанные с участками механического повреждения поврежденного хряща, имеющие скорее всего коммоционную природу и довольно редко сопровождающиеся, как и в случае механических разрушений и размозжений, картинами абортивной регенерации хряща в виде гипертрофии или умеренной пролиферации хрящевых клеток. с образованием хаотически расположенных немногочисленных хондроцитарных гнезд. Очаги некроза суставного хряща, возникающие в первые дни после травмы;

прослеживались на протяжении всего времени эксперимента.

Восполнение дефектов суставного хряща волокнистой соединительной рубцовой или хряшевой Тканью или замещение его некротизированных участков волокнистых., а тем более гиалиновым хряшем, не обнаруживаются вс все сроки наблюдения вплоть до завершения эксперимента через 9 месяцев п.>сле травмы. Лишь сугу бо поверхностные дефекты выполнялись к исходу 3-6-9 месяцев от момента травмы соединительнотканными про-лифератами.

Повреждения субхондральной пластинки редки и проявляются единичными небольшими участками безостеоцитной костной ткани. Повреждения губчатой кости головки также ограничиваются немногочисленными микропереломами. Участки повреждения субхондральной шпетинки и губчатой кости головк" в значительной мере соответсвуют местам наибольшего разрушения хряща. Картины репарации губчатой кости головки наблюдались, как правило, спустя 1 месяц после травмы в виде небольших костных регенератов у края безостеоцитных балок. В костном мозге на фоне непостоянной и умеренной рарефикации обнаруживаются картины ред\кции мнелоидного мозга с заменой его на жировой.

Гистоморфологичеек!1С изменения при воздействии на большой вертел сходны с изменениями при воздействии на головку бедренной кости. Изменения вертлужной впадины, как при воздействии на головку, так и на большой вертел, были редки и не столь значительны по сравнению с изменениями головки бедренной кости. Но важным является сам факт их существования', поскольку непосредственного воздействия на вертлужную впадину не происходило.

При минимальном воздействии как на головку, так и на большой вертел морфологические изменения в ней и в вертлужной впадине обнаруживались реже и были менее значительны. Однако развивающиеся и в этом случае некротические процессы свидетельствуют о том, что даже минимальная травма сустава не остается бесследной.

В отличие от скудости и сугубо абортивных репаратив-ны.. процессов, развивающихся в механически поврежденном хряще, пролифсратнвиые и новообразовательные процессы хрящевой ткани в условиях вывиха бедра характеризуются весьма выражений литенсивностью. В меньшей мере это касается суставного хряща головки бедренной кости, где через 1-3 месяца после вывиха на свободном его крае образуются хаотические напластования не юлько волокнистого, но и гиалинового хряща, что никогда не наблюдал сь у жизотных других серий эксперимента. В побежденном хряще происходят изменения, сходные с имеющими место пгч максимальной травме без вывиха, основные же и чрезвычайно выраженные картины новообразования и пролиферации хрящевой ткани обнаруживаются в зоне дислокации головки, где "же через 1 месяц после вывиха и поздк^е образуются большие поля и массивы волокнистого, а затем и гиалинового хрящ'г с различной в зависимости ог времени степенью дифферс щировки хондроцитов. К исходу эксперимента в этих полях хрящевой, ткаш в том чк.де и по периферии, фор\. .руют-ся очаги энхондра/.^ного окостенения с образованием в конечном ¡гэге формаций костной ткани губчатого строения с довольно зрелыми костными балками. По свободному краю новообразо-в;..1ной вертлужной впадины также обнаруживаются участки как волокнистого, так и гиалинового хряща.

Результаты проведенного экспериментального исследования послужили теоретическим обоенс ланием для оценки течен"я иатс,4С..нч<гекого процесса в клинике при транех^ндральных по-вреждеьиях газобедренного :устава, а, следовательно, и для выбора а,чскиэтпого метода лечения.

. ГЛАВА 5 "Лечение транехондральных поврежден; Я тазобедренного состава и последующих осложнений" посвящена кт инческим аспекта.

Вс> больные (101 человгк) разделены на трг группы: 38 пацменгоп со свежими повреждениями лечились консерваг'чно. 23 чсЛ'1в:ка по поводу свежих повреждений - оптативно, и 40 человек были также оперированы по поводу дегенеративно-

дистрофических осложнений.

У 38 челочек со свежими вывихами бедра и переломами вертлужной впадины, леченных консервативно, соотношение отломков было удовлетворительным (лечение консервативное). При поступлении пострадавшему выполняли блокаду по Школьников}'. вправляли вывих бедра (при Y типе), накладывали .с .е-летное вытяжение. Результаты лечения 4 пациентов были оценены как отличные (отсутствие какой бы то ни было клинической и рентгенологической симптоматики), у 28 больных достигнуты хорошие результаты (незначительные клинические и рентгенологические проявления дефор1ирующе1 о артроза 1-II ст.), у 5 пациентов - удовлетворительные (выявлены признаки деформирующего артроза-III ст.) и у 1 пациента оценка была неу довлетворительной в результате развития асептического некроза головки бедре-чой кости.

Из 23 больных, лечившихся оперативно. 10 пациентам произведено открытое вправление вывиха бедра. Хорошие результаты были достигнуты у пятерых с сохранением опорной и двигательной функции гэнечности, удовлетворительный результат получен у двух, асептический некроз головки бедра развился у троих, что было расценено как неудовлетворительные результаты.

В Нижегородском НИИТО разработан и применен с 1984 г. у 13 больных, лечившихся ранее в других больницах и поступивших затем в институт, метод закрытого вправления застарелых вывихов бедра с пог эшью спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, при этом у 9 пациентов получены удовлетворительные результаты. Боли ^ни отмечают после длительной ходьбы, У четырех больных возникла релюксация вследствие короткого срока иммобилизации (2-3 недели), что расценено как н суд о пл ет ъ ор ител чый исход.

Больных с деп~черативно-дистрофическими осложнениями было 40 человек. Асептический некроз головки бедренной кости Ш-ГУ степени развился у 11 пациентов. Эти больные первично лечились в других лечебных учреждениях, и из них пять

человек имели ушибы тазобедренного сустава н шесть пациентов - вывих бедра. При этом осложнении у всех пациентов была нарушена трудоспособность ич-за болей или порочного положения конечности, определялись резкая хромота, атрофия мышц бедра I голени, значительное ограничение движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, полное отсутствие ротационных движений, наличие сгибательно-приводящей контрактуры. Рентгенологически в начале болезни определялось умеренное сужение суставной щели. В верхнем полюсе головки, бо!ьше в субхонд-рал ЬНОЙ 30КС, были видны участки резорбции и уплотнения костной ткани. Сферичность головки бедренной кости у некоторых больных нарушилась незначительно за счет проседания некроти-зированного участка. По мере про1 реагирования заболевания рентгенологически выявляются фрагментация головки с наличием очагов склероза и разрежения, ее уплощение со снижением высоты на 1/3-1/2. Возможен подвывих головки вверх и кнаружи. Развиваются костные разрастания по краю головки и вертлужной чпадкны, суставная щель становится узкой. Появление кистовид-ных изменений в теле подвздошной кости следует расценивать как срыв процессов компенсации. Этил, пациентам была выполнена резекция головки бедренной кс;ти с замещением образовавшегося дефекта "гостно-хрящевым аллотрансплантатом ("Сп. гоб восстановления го.ювкп бедренной кости" положительное решение на заявку на изобретение №94003338/14(002942) А 61 В 17/56). У всех оперированных устранено порочное положение конечности со значительным увеличением амплитуды движений в суставе. Результаты лечения 7 пациентов были расценены как хорошие, 4 - удовлетворитель-гые.

Двум больным с постлюксационным асептическим некрозом было выполнено эндопротезирование конусовидным титано-шм эндопротезом. ("Способ эндопротезирования головки бедренной кости" полежительное решение на Заявку на изобретение 93011603/14(010564) А 61 В 17/56). Оба Результаты оценены как хорошие.

1.5

При значительных разрушениях тазобедренного сустас.1 выполнение аллопластики или эндопротезирования затруднено, а порой и невозможно. В связи с этим 27 -больным с коксартрозом III ст. и асептическим некрозом 1У ст. был выполнен компрессионный артродез тазобедренного сустава. Хорошие результаты получены у 12 больных, исход Течения 12 пациентов был оценен как удовлетворительный, у 3 пациентов - неудовлетворительны!', консолидация не достигнута, сохранялся болевой синдром.

Таким образом, решение проблемы лечения больных с трансхондральными повреждениями тазобедренного сустава имеет важное значение. Методы, разработанные на основе изучения характера и динамики патологических процессов, развивающихся в суставном хряще и субхондральной кости, позволили добиться улучшения результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Для моделирования повреждения сустава из всех видов внешних воздействий необходимо использовать ударное воздействие на объект, поскольку наиболее важным показателем тяжести травмы является количество поглощенной энергии.

2. Вследствие ударно,о воздействия на головку или большой вертел бедренной кости суставной хрящ головки и вериужной впадины подвергается механическим разрушениям, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от интенсивности травматического воздействия.

3. Механическая деструкция суставного хряша сопровождается его некроботическими и некротическими изменениями, возникающими уже в первые дни после травмы.

4. Наряду с изменениями в зоне механической деструкции суставной хрящ подвергается некрозу и за предела,\1И его разрушений. Эти некрозы носят очаговый характер и обуславли ваются опосредованным (коммоционным) механическим повреждением хрящевой ткани.

5. Репаративные процессы, развивающиеся в зоне механической" деструкции суставного хряща и некрозов, имеют абортивный характер, развиваются по типу несовершенной регенера-

ции с образованием волокнистой соединительной ткани и не завершаются восполнением дефекта или замещением очага некроза полноценным гиалиновым хрящем.

6. При экспериментальном вывихе бедра в зоне дислокации гол <вки происходит интенсивное образование гиалинового хряща с явлениями энхондральниго окостенения с развитием костной ткани губчатого строения. К трем месяцам от момента травмы обнаруживается фопмирование свободного края суставной впадины с элемента,VI волокнистого и гиалинового хряща, которая об; азуется вокруг смещенной в результате вывиха головки бедренной кости. В головке при этом развиваются процессы аналогичные возникающим при ударе по ней, но более выраженные по своей интенсивности.

7. Устранение вывиха должно осуществляться в порядке неотложной помощи с исключением травмирования суставного хряща и субхочдральной кости при ¿правлении. Нагрузка на ногу может разрешаться не ранее 6 месяцев после травмы при изолированных вывихах ил г переломе-; и 9 месяцев - при перел мовы-вихах только поел, рентгенологической оценки структуры головки бедренной косги. При "иевправимых" травматических вывихах следует осуществлять открытое вправление и остеосинтез ве.гглужной впадины с тщательные сопоставлением фрагментов, а при застарелых вывихах использовать аппараты внешней фиксации.

8. При развитии дегенератив;ю-дистрофических осло?'-ненил - результате травмы сустава проведение реконструктивно-восстановительных операций позволяет добиться восстановления функции и опороспособности конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Травма в виде ударного воздействия по объекту в от-/..|'1ии от локальных повреждений (типа резаных, колот! IX поврежден! л) вызывает значительные разрушения в испытуемых тканях не только в месте приложения удара, но и за его пре„_ла-ми.

2. Некробиотические и некротические изменения суставного хряи'а, следующие за механическим его поврежде :ием, возникают уже в первые зни после травмы, и тем выраженнее. чем тяжелее травма.

3. При лечении больных с трансхондральными повреждениями суставов следует помнить, что репаратнвные процессы в зоне повреждения не завершаются восстановлением гиалинового хряща.

4. Положительные результаты лечения трансхондраль-ных повреждений суставов можно получить при раннем устранении вывиха с хорошим обезс шиванием в момент вправления.

5. Правилом лечения больных с трансхондральными повреждениями суставов должен стать принцип ранней функции при поздней нагрузке.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тран^хондральные повреждения тазобедренного сустава // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тез. докл. -'Казань: Медицина, 1994. - С.З!.

2. Энергетический анализ при статическом травмировании костей // Прикладные проблемы прочности и пластичности. Численное моделирование физико-механических процессов: Межвуз. сборник. - Москва: Товарищество научных изданий КМК, 1995. - С.117-124. (соавтор Малков В.П.).

3. Получение, консервация и применение некоторых видов стандартных форм деминерализованных костных трансплантатов // Н.Новгород, ННИИТО: 1995, 12 с. Рукопись депонирована в ВИНИТИ 9.11.95 №2964-В95 (соавторы Денисов В.М.. Ежов Ю.И.).

4. Лечение застарелых вывихов бедра с помощью спице-стержневых аппаратов внешней фиксации // Травматология и ортопедия России. - 1995. - №3. - С.21-22 (соавтор Анисимов А.Е.).

5. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 1996. - №1. - С.22-25 (соавтор Ежов Ю.И.).

6. Биомеханическая опенка эффективности лечения больных с грансхондральными повреждениями тазобедренного сустава // 3-я Всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл. - Н.Новгород. -1996. - Г.2. - С.56. (соавторы Рукина H.H.. Балдова С.Н.)

7. Вывихи и переломовывихи в тазобедренном суставе // Новые технологии в патологии опорно-двигательного аппарата: Всерос. конф. Гез. докл. - Ленинск-Кузнецкий. - ^996. - С.25-27.

8. Реабилитация больных с изолированными вывихами бедра // II съезл травматологов и ортопедов Реет блики Армения: Тез. докл. - tneean. - 199(. - С. 182-183 (соавтор Кочетова Н.В.).

9. Трансхондральные повреждения тазобедренного сустава // Учебно-методическое пособие. - Н.Новюрод. - 1996. - 19 с. (соавторы Мельгунов A.B.. Анисимов А.Е.).

10. Реабилитация больных с повреждениями вертлужной впадины // Сборник науч. трудов по. реабилитации. - Челябинск. -1996.- в печати.

11. Инвалидизация больных с транехондральными повреждениями тазобедренной сустава и пути ее снижения /7 12-й съезд ортопедов-травматологов Украины: Тез. докл. - Киев. -1996.- в печати. ^

12. Реабилитация больных с повреждениями вертлужной впадины // Тез. докл. - Екатеринбург. - 1996. (соавтор Кочетова Н.В.) - в печати.

13. Demineralized bone graft application by the treatment of coxarthrosis // 4th European Conference on Tissue Banking. -Leuven, Belg' im, 1995. (соавторы Ежов Ю.И., Денисов B.M.) - в печати.

14. Degenerative changes of the hip joint after the blow // 8th N.'orld Congress of the International Rehabilitation Medicine Asociation. - Kyoto. Japan. 1997. (соавтор Бушуев Ю.И.) - в печати. '

15. Гис гоморфлогическая характеристика тканей тазобедренного сустава при механической травме // Журнал травматологии и ортоледии им. Приорова (соавторы Бушуев Ю.И., Ежов Ю.И.) - в печати.

16. Лечение травматических вывихов бедра и развинтился-осложнений // Методические рекомендации. - И. Новгород, (соавторы Шимбарецкнй А.Н.. Анисимов А.Е.. Кочетора Н.В.1 -подготовлены к изданию.

ДОКЛАДЫ

1. Трансхондральные повреждения тазобедренного сустава // Итоговая научно-практическая конференция "Сопременные аспекты травматологии и ортопедии" - Казань. - 1(>94.

2. Вывихи тазобедренного счстапа и переломы ьертлуж-ной впадины // Межрайонная научно-практической конференция травматологов-ортопедов Нижегородский области "Актуальные вопросы лечения больных с множественными и сочетанными травмами". - Арзамас. - 1996.

3. Биомеханическая оценка эффективности лечения больных с транехондргпьными повреждениями тазобедренного сустава // 3-я Веерос. конф. по биомеханике. - Н.Новгород. - 1996. (соавторы Рукииа H.H., Балдова С.И.)

4. Морфологические изменения при трансхондра;-ьны.\ повреждениях тазобедренного сустава '/' Областная на\чно-практической конференция травматологов-ортопедов Нижегородской области "Актуальг;^ч- вопросы лечения больных с множественными и сочетанными травмами"'. - Н.Новгород. - 1997.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ восстановления головки бедренном кости / Положительное решение по заявке на изобретение №94003338/14(002942) А 61 В 17/56 (соавторы Ежов Ю.И.. Дс нисовВ.М.).

2. Способ эндопротезирования головки бедренной кости и эндопротез / Положительное решение по заявке на изобретен«'-93011603/14(010564) А 61 В 17/56. А 61 F 2/36 (соавторы Ежов Ю.И.. Кашко А.К.. Малков В.П.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Держатель медицинский с фиксатором для захвата и удерживания трубчатых костей и ребер, мощный // Рац. предложение №2009 - Н.Новгород: Нижегородский НИИТО, 1995 (соагтор Каюмов Ю.Х.).

2. Хирургический досту п к тазобедренному суставу Для остеосинтеза вертлужной впадины // Рац. предложение №2011 -Н.Новгород: Нижегородский НИИТО, 1995 (соавтор Анисимов А.Е.).