Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Трансбронхиальное дренирование гнойных полостей в легких в плане интенсивной диагностике и лечения

ад Г 5 3 | .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

БОНДАРЕВ Анатолий Викторович

ТРАНСБРОНХИАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ

ГНОЙНЫХ ПОЛОСТЕЙ В ЛЕГКИХ В ПЛАНЕ ИНТЕНСИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ — 19 92

Рсбста П1гло;;н"П!а п Кг; зоне гсм ордена Трудового Красного Знй.энг государственна. медицинском институте ш.С.^.Куршоао

Научный руководитель: доктор уе;.чешских .тук,

ппа}оссср М.Ф.Мусин

Официрпиио оппоиелтм: доктор медишшс:аа наук,

про|*>сес~> Г.Г..Всходит

^оетор медицинских наук ПРифСССО^ И.Г.СоЛЮСОи

Ведущее унрекдение - Московская научно-исследовательский институт рентгенодиагностики м хнрупгии.

Зацить состоится "Л" 1992 г. » I4 ч&сси

на ааседыгли специьлизнргэанного Совета И. 0-17.12.01 Казанского государственного института у оаершенствоэшшя'врачей но пире су 4200т2, г.Казань, ул.Комиеве, П.

О диссертацией можно оэнакоийтьск и лаучной библиотека ^'ооонск го ГИДУВа (ул.Кшлепп, II).

Автореферат разослан " Л " _1992 г.

УчоннЯ сшретарь специолчэироаалного Соаета ДОЦЙНТ

С.И./ВД01МН .

ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОГН

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успе-и антибактериальной терапии, нагноителыте эабояеэанил легких в настоящее пр&ги продолляг..' остаэаться олнгс/и из сст'ых тлаегых г легочной пптологии. Вноэь сал отмечаться рос" их числа, ус эяи-чение удельного зеса случаев с ослсгагашил течение?». Переход, острого легочного нагноения в ярсштческое состетлг-уг ?-г1% Ш.М.Кузгксяич, 1978), лотеря трудоспособности постигает 40-70 ДО (Д.ГДуетяйшг, 1980), тотальность яри лечении болы хк и гигантских пбеггессоп - 26% (Г.Л.Нскрич, 1582). Часто возникав, пг-ребногть я пнсокотразнатнч",ско? хирургическом лечении.

Об^енязь-тт»' трудности диагностики логочных иагносниП. 3 пропзссс лечения у 10-12% Сольных острым сбсаоссач:! пидаяя-ся рак легкого (Л.Ф.Зубкоэя, 1983; И.С.Кслесникоя, М.И.Аггш!, 1988). У 35?Гболькух ~с лолосттм'ЪТрЕзоз шеи в л«, гкем, поступи -то: в институт зсирургни их.А.А.Ви!гя.,53С1сого, напрсэитольныЯ днаг-1 Лч был !",прспияъ!Г'гч (А.А.Виззгечский и соаэт., 1983).

Расяот?® аучеэой ги.епгесгикя и реиггр'гопуяьмонояопш пргаояо •а еозаггпго и ссверяенстзозянш многочисленных диапестичлеяих метоЕнк. В пестоггтае зре*я пород иссгедспгкспен стоит пробя-па по столько дольнейле.о изучения оой«отз!остей того или иного диагностического метопа, ско;.око поиска рационального пеюссде к постановке диагноза. С этих позиций М.Ф.Муситч (I'"И, 19^0) резрабатшается нооов направление - интеисканая диагностика, под которой по!гемаатся процесс распознавания зеболеоагеил за оптимвльное время с использованием агшх I ¿Кректипных методов. Точная диагностика мскет быть г^ со еде ко и без пемази елгкыя приборных методов.

Принципы лечения легочных нагноений (дезинтоксикация, поддержание гсмесствзэ, коррекция им:уиных нарушений, стжуляпя* регенераторных процессов, антибактериальная терапия и сшация очаге инфекции) не делятся предает« спора. Однако практическое осуществление последнего из перечисленных встречает наибольшие трудности. Среди сутаствутщпх способов внугрипояостного введения кет такого« который позволил бы создать высокую, постоянную концентрацию препарата в очаго с необходимой экспозицией, доступного для применения в лэбом лечебном учреадвнии, не требующего остродефицитного оснащения и который бы при свосу выполнении не имен противопоказаний по общему состоянию больного, по его сопутствующим заболевания!, не имен бы опасности осложнений.

Паяь нясгоячего исследование - интенсификация процесса диагностики и угушзение реэультотоз яечештя больных с нопюи-тельньми заболеваниями легких за счет применения тронсброи-хкаяышх ингроочаговнй выешатсяьста, осуществляемых с мспояь-попониом рентген® ского контроля.

Задачи исследования.

1. РаЕрвботять потомку треисбрсгаиавыюго дренирования внутрихвгочшлс гнойны* полостей при острых и хронических легочных нагноениях с лечебной и диагностической сзяьа.

2. Разработать приспособление для осуществления длительного дренироэв1ия шоЛиыз полостеП в легких, поззолпэдее проводить терапевтические мгтраочогозие о. эдейетвия и дапииичосвдю диагностику состойся полостеП э проиессо яечвкия, при сокращении сб^его количества бронхояогических пррпэдур, выполняемых под рентпенозсюм контролем.

3. Нзумггь диопюстические ьогмстиосги тралсброшиальиого доступа под местной анестезией 3 ди^еренцисции '¡есиеткТмчзсчих лзгечних нагноений и нторичнтс деструэтиино-нагнонтелышх про-иесссп при аго.теие^гзешплс поражениях.

Л. Вменить яоочоллостн длительного лечебного триисназоброц-хиаяшого дрениредания гноЯкнх позос»еК в легких е ¡ч^с^чос^;: о? хлииическоЯ сЬориы пагпс;«елького ааболезения, яокгчищш к раачероп гнойно;! полости, а такко о^енлтъ су^-ектианость пр.ию-нения ьтего способа дли лечении остр »л: легочнш нагноении ■»; ускорения погго;ч>'1 ¡<¡1 солыпгй с об остропи ji.ii? урсиическч.: ¡¡йигл-иий к хнрургическсиу виесптеаъстиу.

5. Ояределить стретегио ;шгенсл»шой диагностики при исполс-эопонии реитгеио-йрсихологических иетодоо у болышх с синдрсыс* полостного обраэоое1П1я п легких, пкггчаоцуа патоцорфояото,чоск11) верийнкоцга диагноза, определенно объода порегешш и погзолг.в-псуп вкбратъ и осуцеггшггь опгиуальнуй способ цветного лечения легочного нагноения.

Научная навиан-и Разработана и впервые применена в клинической практик? методика иктрапчагозой трансброюшалъной интенсивно?* диагностику и течения внугрмлогочкшс гнойных полостей.

Г*азр&бч. шго оригинальное и простое приспособление для осу-щзсгвлг.чня- дж»г« .иного трансназоброкяйального дренирозенк* под ыес-ной аностеяиоЯ гнойных полостей в легких различного генез_1, разных р?"мерсо, фор« и лс*ализаций.

Устснозяена диагностическая ценность паптша нззалолнешш полости ракоаого распада при бронхог^'фш. Изучена роль меж-бронхиады&гх ксимуннкасий и негогчзнеаа хрошгчесюос легочных нагноений.

Разрсоотслш ие^одшка даусторошого одной спешного дре1ыр<*>£>-1шя м»*®«астие1а.ьпс йбспоссоа легких и .гриош опороаинля биоял-роаыассс внутридбГОЧ1шх гнийниксс.

Практическся вднноеть. Разработанная методика шгеенсизиой •ягграочагоа ой траслбронхиалыюй диагностики и .лечения гнойных полостей и лотос яоззолила за 2-3 дня верифишрсзс..ь диагноз т иорфодоп;чвС1гш;урооно, усгшозигь причину неэффективнаста тродаоствущзго лечения нагноигелыюго заболев ешя при сбитом способах введения сзггпбег.терисдыцл: препаратоз и одншеыотно с осу^остшггь гаиааю гнойного очага длительным пэстг-бпш4 подведением {»'рригяиюЛ) яекаротьелных препарате» и полость.

Применение егоЯ методики поезолияо отказаться а? повторных лечебных катетеризощй Сронхоа под рентгеновски контролем, что снизило лучевую нагрузку нв больного и медипииздмй персонал.

Сансция гнойника нв коротких сроках позволила быстро облегчись состояние больного при минимальна« использовании дорогостоп-ирпс антибактериалышк препаратов, ускорить заживление острых

абсцесс® легких по сравнен*» с оЛы^ндаи способами дочониг, уменьшить ияяергиэашп бопышх» сократить враги прэдоперсхпсн-ной подготсоки больны* с обострениями эфогарг'скюс нагноений.

Ислогьэоэание методики кореннш обреза! кгчекяло и оядсро-внло мгдкткнскуо обстансзку в пулшоногоптческсм сгтдогзгеят, когда дате у больны* с гангреной легких зяозыныв оыреявньл прекращались на атсрой день лзченип.

Внесете меяброюталыппс еооб~о!тй посэостло пкесгл коррективы в показания к Ифурпгаосксиу течению и п ялакироэпше обт>а/ч хирургического вмеиетольстэа.

Знерреине т> практику. Методике трснссрснхиаяьного :«гтрооча~ гозого иссдедезения и длительного лечебного дренне лег:^ энугри-.тогс'ч:г.-х гноАгаксо пироко пркменяэтея з лечении Сол^м.гх гсулччо-нолопкэс1.огс ифурпгеесксго огяолзгодЯ Республиканской кдчни-ческс? болкипы п'ккгдровс РГ, а гтулшонолопиесга еде.гениях больштц города Казгии.

По пркмеиегзто интенсивной диагностики и лечения эну.рияегоч-нн* полостей вмтучен» мето-^эские рекомендации, поятся салены спетиаггасты для нек?ралзныг районных бельюга.

Материалы диссертации используются на я^квдях для студентов Казанского медклкнекчго института и при обучении зрач^Я на пикла* спедааяизааи" .. ус*озеппенст1.о"а?з;яг э К&закск »< ШдУВе.

Аиробатгии работы. Основные материалы диссертанионного исследования были доложены на научно-практических конфер^т-»«* врачей лучевой диагностик!: и клинициотоз города Казани (1^36, 1987, 1909) и городов Набереагчые Челны (19Ьв), Чистополь (198Н), Нгоклекачск (1950), Елы>утз (1990), нэ межресггубдикапско'! научиоР

конференции, посвященной вопросам ренггенохирургии и диапеа-тики (Уфа, 1986). Отдельные положения работы опубликооаНы в виде тезисов на У1 Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989) и XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1990).

Метериалы работы обсукдались на заседаниях научного обцест-оо хирургов города Казани (1991), ассоциации лучевых диагноста и лучевых терапевте» РГ (1991), на совместное заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терепии, -утренних болезней, хирургии с кур с см онкологии лечебного факультета Казанского медицинского института и октябре 1991 года, на совместном заседании кафедр лучеэоЯ диагностики и лучевой диагностики н лучеао! терапии Казанского ГЛДУВо в марте 1992 года.

Публикации. 11а теме диссертация спубликоэвно II работ и оЪсрмлкцо рационализаторское предложение.

Полгжеккя. вмностадме но защиту.

1. Необходимость интенсивной диагностики полостных образований в легких с оеркй'икаш'.еЯ диагноза не клеточное уровне.

2. Особенности методики диагностического и лечебного дрени-рзэанин анугрилегочных полостей под местной анестезией и рентге-нопскич контролем, обоснование применения длительного трансназо-бронхиалшого дренирования гнойных полостей в легких.

о. Результаты лечения острьгх легочных нагноений и подготозки больных с обострен»дли хронических нагноений к хирургическому вмешательству при использовании ирригеции гнойника, преимуществе огого «етоиа лечения.

4. Целесообразность организации ренггенс-бронхологического кй^инлга у подготовки специалиста, вледещего как рентгенологи-

ческши, так и броьхологическими методами исследования для прозедения диагностики л лечения гнойных эзболезаний легких.

Объем и структуря работы. Диссертация состоит иг введения, четырех глав, заключения, выаодсз и практических рекомендации, изложенных на 169 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 72 иллюстрвцта. Библиографический указатель акль-чвет 200 отечественна и 95 иностранных источник®.

СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

Материал и нет от» исслсдозокнп. Илгенсиэнпп диагностика и лечение были проведены у 379 больных со зяокпчеетвеннши нозо-образоэанигми и у 659 бояыгых с вн.утрихпгочньни гкоАн-гш пс-достти. Для ресе|гая псстсэдешшх з диссертяг^снноЯ рйбото задач из них было отобрано 230 бспыоп:, а число который:

а) 49 человек с деструкппно-напготеелыаг/ч процессши при раке легкого, которыэ состсзили 12, Р"* всех роксяых больыс;;

б) 148 человек с нэсяопнхичссюгди нагноегаяпи, оолсжнэккиш uap^esniCM дренирующей одккгзга бпо;шя, ксторко соетеиики 22/vj всех обследованных гнойопт йсчшуз;

п) 33 чэяопека с иежбрсягтаагыйгш кишутглкотдшш, ссдозгчон-нши нагноение* которые состгдиян гноШаа: белы:.1".

fíymm среди от обрате о: болыгиж быго 91 íríui oúcero пола в возрасте стерае 51 года - 45,62.

Нсследспания пыполнеш а Казансксм тууеркулззнш гсспитпг.а для и'полтоо Отечественная пейпз и рс^гено-радлеяспг-неекаг стдаденин Республиканской кди«лтексЗ йояьиици Umiaspeso PS,

Не оср-вании изучения данных литературы и анализа собственного опыта ни оценили диагностические и лечебные возможности различных рентрено-бронхологаческих методов.

Нами ус ?ансвлено, что пслнпо31.1#снная рентгенография дедя-ется незаменимой "•ля выявления внутри легочной полости, томография уточняет ее данные. Однако скиалогическая картина не позволяет установить э™"олог«ш заболевенг я, выявить механизмы формирования н пути дренирования внутрилепочнпс гнойников.

Среди всех способов бронхографии наибольшую диагностическую ценность шеет направленное контрастирование бронхиальных ветвей патологически игмекзниой зоны легкого. Нами было выполнено сэьявг 4000 <гвхих иесгедовагдай с кспол^зозанием различных приемся пскгстозкк о'одыаж >; введения контрастной иессы. Наилучше рваульта?к баян достигнут.: при введении ее под доонропаннш дсэпением посиг предаарэтеяъной аспирация воздуха из бяокиро-вшагого катетера; бронха, что согласуется с даннши А.В.Репей-вика^ (1977).

Однако и бронхография не всегда дает достоверную скиалогл-*геску» симптоматику. Многие на ылакешьл: сшптшсз тршгтувдси на однозначно, но всегда аоэдохно установить атиолоши забол«-вшадя.

Фибробронхоскопия, а тем богъе ригидная бронхоскопии, иезше-»пьше в диагностике вндоброняитсо н центральных ноаосбразоашшй, но ю я гот с я свмостоятельншн методами в диагностике периферических образований и полостей, не дают информации о пут кг дренирования последних.

Гэмболее цзянш в дифференциальной диагностике неспепифиче-ского нагноения и нагноения вторичного при злокачественное

л

процессе, несомненно, является цитологическое иссяедоЕзнип клинического материала, порученного из стенки полостного образования или устья дренир.\ &цего его брснха.

ТрансторакальныЯ яункпчсннмй способ информативен лишь гри периферическом ряке. Получение пюл при пум коти не «сличает злокачественного поралгагия.

Конкурируют три трансбронхиялышх способа получения материала для цитологического исследования: катетеризация ^рифе-рических бронхоз при полт-рЕссзнсГ* брокхоскогг/и по Фриделю, при фибробронхоскопии и с помощью управляемых к&гетероэ под 1..естн'.й анестезией.

Нами проведено сравнительное изученге эт».: спос боэ, пополнено 420 катетеризация по Фриделю, 350 - при ^ябробронхосконии и 1339 каттгеризациотих аспираписиньтс биопсий под местной анестезией в ссг.ствонной модификации.

Наяда*!! из способов имзет свои преимущество и недс .тотк-п. Подньркозные исследования чвето имеют п^отивопокозгнмя, особенно у больных с обострениями легочного нагноения, пеи сопутству»-■пих заболеваниях, в преклонном зозрасге. На подготовку к требуется определенное зречл. Использование фяброс^онхоскспа затрудняет оишчое выделение мокроты при нашое'гаях., ?фсвстечение при проведении бчопгии. Он датя^тсл дефицитны^ и дорого-стоячим инструмента«.

Следует отметить, что при зсех способах, для устатозления достоверности получения онтологического материала, прихогчтея прилгать к рентгенов сему контроль.

Сравнительный анализ позволил нем установить, что наиболее простгМ, недетнш, доступкьм. быстрьм и не гребугдим бояьпих

материальных затрат оказался способ аспираиионной катетериза-тото!* биопсии а нашей модификации, с использованием специеть-ного приспособления (рационализаторское предложение № 601/60 от 5. ОБ. 87 г.).

Проблема интенсификации лечения легочных нагноений лежит на п.утох ускорение опорожнения гнойника и непосредственного воздействия но его патогенную микроЛлсру*. Естественным и наименее травмвтичньм является опорожнение гнойника через бронхиальное дерево. Сучзствустле способы "ведения вь^ибактериальных препаратов - энтералькке, парзнтеральные, йнтратрохёальные (аэрозоль-терапия, внутритрахеальные вливания, бронхоскопическая санация, акивания через трахеостсму) но позволяют создать местную интра-очагсэуп контнтрание преперагов, сопоставимую с виутриполостны ми спосо^амя зведенигг.

Однако пункция гнойнике чреэг ?а пяеврольньми оскожиенилди. Не обходимы по&торные пункции. Введенный препарат быстро от коя-гкаается при сиене положения тела больного.

Нсми бкл получен вьражениый клинический аффект от применения методики чрезкокиого микродренирозшшя, модифицированной нами в 1992 году. Но непременным условии« ее осуществления являлась сблитерадая плевральной полости, чего не бывает при острых нагноениях.

В езоей практической р Чете мы широко использовали методику лечебной катетеризации внутрилегочных полостей и дренирующих их бронхов с поче-цьо управ ляе^огс траненазобронхиального катетера поп честно? анестезией и рекгггкоаским контролем, располагаем ялу? см около 6000 таких исследований.

В эту изяестнут) методику мы внесли различные усоэерп.энс во-вания (одновременная катетеризация абсцессов в обоих легких, катетеризация несколькими катетерами гигантских абсцессов, раздувание ателектазов долей и сегментов легких). йш позэолига добиться хороших клинических результатов, не имела пробивопока-зачий, позволяла приступать к лечению непосредственно с момента гос.гитализации больного.

Ее основной недостаток аяклгачслся в необходимости пг введения многокропшх процедур (3-1 о катотериэяьий) у одного больного .¡од рентгеновским контролем.

Санашя при фибробронхоскопии так ?.е тэрбезала повторе;:;!«* процедур, имелись точности проведения : атеть^я п г^оегт? полп-стч. Спнатшк при ригидной бронхоскопии, крема того, была Органа с наркозом.

С 19?4 года мы стали испольэсзать для псггарац:*"<гШо-1 катэтер..-

зационноЯ биопсии одноразовый мечет очник с катетер, который

провопил/ в проезе? гнойной полости чере.5 управ лдаигй китетер,

установленный в сегментарном бронхе поражённой зоны легкого,

С-ебразний изгиб мисгальнсго конца мочеточника ого катетерэ и

его металлический мандрен позволяли поступательно-, ргщателыади

движениям войти в ."ренируюций полость субсешрнторныЯ бронх,

преодолеть его изгиб чги сшств, а лрч необхошмост:: и чрезброн-

хиаяьно перфорировать стенку полости. Послэ провеиения этого ка-

<2

тетера в просвет полости он, при пост-б/шнсм удалении ¡£ дрене, . спиралевидно в ней закручивался для предохранеття от внпатекия. Правильность расположения этого катьтера-микроирригатеря проверялась введением через него контрастного эечестзе иди иебоямзого

количества кислорода. Затек управляемый катетер удалялся, а микроирригатор оставайся в полости на длительный срок.

Предварительная направленная бронхография псмогали намечать пути проведения дренажа.

Таким сбразсм, разработанный минимально необходимый набор лечебно-диагностических методик, который, согласуясь с концепцией нашего рукой одхителя, мы отнесли к интенсивной диагностике и лечения, вклпчкл сяэьугопие элементы:

Исследование, выюлненное под местной анестезией, на требует специальной подготовки больного, не имеет общеклиничееких противопоказаний, не эазисит от одежных специалистов.

Рентгеновский контроль позволил провести микроирркгатор оо внугрклегочнуи полость или устье дренирупцего ее бронха лвбой локализации.

Тренс.назобронхиЕЛьная катетеризация бронхов управляемым уш-версз.пьнш катетере« и проведекнш через него телескопическим дала возможность свободно санировать бронхи и лросвет полости при яибех качество и количестве содержимого, получить клинический материал для бактериологического, иммунологического, биохимического исследования, а после санации полостей - непосредственно из опухолеоой ткани для цитологического исследования.

Одновременное выполнение направленной бронхографии с использованием предварительного азрзжения и дозированного давления при прсаеленки контрастной массы позволяет выяэить злокачественные поражения бронхиального дерева, юс протяженность, подтвердить пре»ияьяесть вэяг>:я материала на цитологическое исследование и установить пути дренирования полости распада.

Установка транснагоброкхиальноги микроирригатора на длительный срок позволяет осуществить промъшание полости распада с механическим удалением гнойно-некротических масс, наладить постоянное введение лекарственных препаратов в псяость, создать » ней постоянную, высокую и длительную их концентрацию. Зыгека-оцая из полости по бронхам лекарственная смесь оказывает противо-юспалительнсе действие на слизистую бронхиального дереве, а при >сасьоании ею создает знсокуэ концентрации в легочной ткани.

Проводимая через микроирригатор ебспессогрофня дает восмоп-юсть диагностики состояния полости в процессе лечения.

Полученные результаты.

I. Все больны? первой группы кнели клиничзскуо картину легсч-юго нагноения. 'Голыго 20,5£ из шгх поступили но исследование с фаэилыпм диагнозом, причем, у 61$ больных срок предаэствугтдего (абливения и лечения составил от 3 до 12 месяпзз.

Рентгенологичеста был: яияэлеки следующие Форш: суруглоо сб-1аэоэаш'.е с отгрантешплт наружными конгураш и распадом а олг;э (22), полость с тонкими или нераэнсмерно утолиеннш!' стеи-пми (14), гшезмониогсодобная тень с центрально расположенной по-остыэ распада (3), ателектаз доли или легкого с гигантской по-остьи распада, похожие ка гато-рсну легкого СЮ случаез).

Опухоли располагались с одшскозой частотой в обоих легких, 20,4?, - передних легочных сегментах, в 53% - в задан : ссгаен-пх. В просзсте 77% полостей олределялрсь жидкое содеркимоо, а де полостей - секяестрирозаиныо ткани.

Проведение напр . л ленной бронхсхрафии посла предварительного замывания полостей роспадг или инсуффлпши в блокирса виныэ по-оети кислооода, с введением контрастной массы поз дозирог анкьм

давлением позволило контрастировать эти полоски у 34 больных (69,4%). Оолучг чше резулы аты объяснялись только техникой проведения I зследовь-мя, так как выдаить какие-либо закономерности н контрастируемости полостей над не удалось.

Цитологическое исследование получе.шого материала позволило верифицировать диагноз у 95,5$ больн"х. Наиболее информативный материал был полу-: :н из устья, дреа;руидего полость бронха, и со внутренней стенки полости распада после еч отмчэания от некротических масс.

В случаях отрицательных реэуяьтвтог цитологического исследования у больных с бронхографическими симптомами злокачественного порааэния бронхиального рорста мы повторяли за бор материала, но укэ с учетом бротаогрефкчзской картины.

Прк зыракешюй клишже легочного нашоемт мы прооодик>: местное лечение бо.п>нш в качество предоперационной подготовки или как паллиатизнуз меру.

Такш образад, используя шяенсиэчуи диагностику, ней удаэа-

ЕОСЬ НО В?0?СЯ '£й!И> ПОСЛО ПОСТуЛЛЗНИЯ бОВЫЮГО С КЕИВ1ЧССКОЙ

: вртииоЛ тгчоотп рзапгз, определять проткш*-

иость порЕК2!И(з8 начет ь продолервдеонгдоэ. подготегл^г.

2. Вгоруэ, осноэьда, группу состадкЕ! 143 бслыих с 17С гнс:г-ишн носаокфлосгкчп подо ста::. Рефери посдедшш у 372 болышг доходней до 7 си, е у 25/5 - презла® 10 см. По кпясгаесхкл фор иш эо юлезс-гля бо^ыыз раеяогсрадись еяодуазрш образш: острые одиночгг-'з ебецзеен 19 12,ВЛ

остр.,« ебсцедарзвдиа пнсгисл.,;! 59 39,9£

мновзстаснннв одлосгоркас.о айспэсеы 8 5,4?

острые двусторонние абсцессы гангрена легкого хронические абсцессы нагноизЕиеся кисты

10 Гэ,7* 36 24,3%

11 7,4%

Все больные с острыми нагноенияш имелп раэ*ернутув ллинкче-скуз картину (лихорадка, капель, мокрота п т.п.). Зясзоннг в выделения имелись у 4Э,Е$ больных, а у 34,6^ из нит проц: сг рент генологически прогрессировал на фоне прозод!гмоЯ гнтибэктериаль-ной терапии, которая у 54,5$ больных до поступлении к на; продолжалась от I до 3-х месяцев.

Указания на аспирэпяз в бромти имелись у 27/6 больтгх.

Рентгеноэ..тическн у псех больных определялось содержимое в полостях 'едкость, секвестерм), .у части болыплс имзгксь пригча-ки раздувания ползете?. Це1ггрэль№е абсаессь' сост-внли 32,6$ наших иебмлденлй. "те ого были абсцедкрусгпю пнезмснии и гангрена легкого.

С псуспмз бронхографии было уста;, jn лене, гго полости дренировались единичтл. i бронхами у 67,3^ больных. Дренирующие бренхи были сгенозиропоны или дефермкротакг у 58,4$, .¡пьдг ai вы-е уровня дна полости у 81,болып/х.

При проведении длительного дренирования, микроирригатор удалось установить транс-бронх.аль^о в прс лет полости одиночного абспесса в 60£ случаев, множественных односторонних - : олсоиье, двусторонних - во всех стучаях. При обспедирукчей пнезминии полости распада были доступны для дре'ирспания в 74,5%. Дрс. ироэать гангренозные полости не предстьзляло труда

Клинический З'^ект в вире превращения элсэския, уменьшения интенсивно стк кашля, снижения ;ьти норояизагми температуры тела

у половины бояькых наступал на второй день дренирования, а к концу недели - у 93,45?.

Если ирригатор провести в просвет полости не удавалось и он устанавливался в дренирующем бронхе, то клитотеский эффект при одиночных и множественных абсцессахразвивался на 3-5 дней позднее. При вбспедир.уидих пневмониях в таких случая* из-за недостаточного эФФеьга требовались настойчивые повторения катетеризация для достижения дрениргпания полостей. При одностороннт множественных абсцессах достаточно было дренировать одну из по-ностей, при двусторонних - по онкоП полости с кпядаоП стороны.

Опорожнение полостей наступило на зторой день у 12 больных, к песятсму дню - 67 больных. Полости сократились в перзыэ Д|ш за счет ликвидации клапанного схМекта у 31 больного. После опорожнения полостей наступай перелом в течении эьболзэенил.

Но-/дача постигга нос в ¡шух наблюдениях: не удалось купировать прсгрессироэзние нагноения у одного больного с мнсжествеи-»£ьми абсцессами и у одного больного с абсцодиругщей пневмонией развилось кровотечение, причину которого чаяно объяснить применением протеолитлческнх ферментов.

"олостк распада закрылись за зремя пребывания больного в стационаре в 10% (размеры их не превышали 7 см), при вмбуяатор-нсм долечивания в течение 2-3 месяцев - у 54,5^ больных. У 34,7 больных полости сократились на половину, у 1,9$ - санировались без супеетвекного изменения размеров, 7 человек были проопериро вани на корс/гкгтх сроках после санадаи.

Хр.онпчестае е*спессы были двух тип®: первичнее, когда с моменте эа^олгасния лротло 3-12 месяпез лечения с переценим* успехов (25 лольннх) и абсцессы многолетней певнести в период «"■.«ярения.

При бронхографии ыы выявили дренирование полостей этих ¡бстясссз «нясстэенншк брогоссми э 69,4%, реформация дренируп-ntx бронхов в 80% случаев.

Прозести никроиррнгбтор з лросэс? полости удалось у 60,5% >олып/х. Клинический эффект местного лочешя проязияся на тех ■а сроках, что и при острих нагноениях.

Реэуяьтсти лечения зо многом препзсали окидваша: а 33,3% '.лупвеи наступило звгфюте полостей, хотя и с пнсзио-

жлеротическкми измеиеилти, в 27,8% - их. резкоз coi.pnrjeintc-, то сделало плвшфуе^ос хирургическое лечение из пелосссбрззгпг;. 'стальнь'э били успепно прооперировано.

У болышх с нятасстшгдтся кис-гнлт, последние удолось аядренн-o'iavh п 9 случаях из II. Клшпгческий осКглт оказался болез ¡Ф&уешпл, чем лрг деструстизшгк процессах, что ;rj объясняли регфа^ением интоксикации после спорохнгнил кисти.

Таким образок, гнойные полости в легтопс оказались дсстушанп ' ля трансбронхиального дэенироэ&нил по разработатюй иши «етсл»-з в 75,6% случзез. В результате лечения полости были ликэидгфо-иш у 59,4%, резко сократились а рагмерах у 18,2% болыаа:. Зсэ злости удалось сагафсоагь.

3. Третья группа болыапс из 33 человек (5% всех сбследаэсикш; элъншс с хегочньми нагноят»т) била состсзлена по результате^ шрспленноП бронхографии - г ня хетте мекбронхиалыал кокяушка-гй. Муячт! било 30, Еснпрш - 3. Больных в возрасте сзкга 51 го-I - 36%.

Внутрисегоентарные (3 случая) и мезсепчентарныэ (8 случаев) »общения яокализсоались справа в верхней доле (4), низшей дола >) легк»"о и в одном случоо п лез сн легком. Рентгенолоп'ческая

картина гтряктер*. ;оа елась патлисто-сетчатъм фтброаш и пятнистыми Пбронхимато?чшн уплотнения*« в легких.

Междогезыо ¡¡ообщртя (22 случая) были выделены меяду верхней и средней дохпл. (Ю), 1еяду верхней и нижней долши (1С), между средней « к/шней дол.*«н (2). Вето одно наблюдение - о лез од логкш. Рентгенологическая картина характеризовалась нь-лачиед одиночной полости у 12 больнтгх. системой полостей - у 9. Ателектат ческие уиеььоошшо легочные сепдснты наблодались у 9 больных, трахеобронхогдегол"я - у 4. во всех случаях прослеки-велось уплотненная висцеральна* пкевъа по месдолеэш целяд.

При ьнаяиэе броихмрафическоП картиш наблидияась следуемо особенности: высокая частота гипоплазии дол»! или сегмента легкого, транспозиции или сепарации бронхиальных ветвей, наличие дспоятггельннх рудиме.'гтврних бронхе«, Бронх-.1 юдг^г.! извилистый ход, расширен« «¡а всем протяжении, у них отсугстаслсли бок&п«е иетви. Частота локализации изменений и правое яегкем била не пропорциональна общему распределении нигнситеЕышх ».аболелпний по легким среди ьсех сбскодманншс ньми болькегх. Бросались и ""лазь стереотипность бронхоскопической картину у рпэных боаьнж, кс:оруи неногм&но объяснить только баналып.ч деструкгкзнш процессод.

Все переч<1С1енноо свидетельствует в пользу врожденного происхождения ыекбренхнальних колдузшкаций, что согласуется с деюш-ии И.К.Есипспой (1975).

Клинические продления нагноения при наличии меиброикиальных кеммункмций били обичныди.но отличались более упорннд теченаеа, целой оффекткэиостыо содой активной антибактериальной терапии. Только применение местного интенсивного лечения привод;!ло к пера-лсму в течении заболевания.

Наличие двойных дренярзя&чих .,'рокхов при мекбронхмеяьиых сообщениях создавало дополнительные трудности э прсведении местного лечения из-за угрозы и|шпиров агмя соседнк.. отделе® легкого. При планировании хирургического лечения так же следует' учитывать зти коммуникации и предусмотреть меры по перевязке дополнительного бронхиального хода и по недотадеюго инфицирования плевральной полости.

Таким образом, предлагаемая концепция интенсивной диагностики с широкими показаниям к прсоеденип парвэленноД бронхографии как при очевидных полистных образования! в легких, так и при выяяении скрытоЯ деструетеш в зоно доФормоции легочного рисунка и лятютс.лх уплотнений, позволила выявить ие^ронхиаль. .¿га сообщения и, тем елмьм, внести корректно в планы местного и хирургического лечения легочных нагноений.

вшош

1. Разработанная мето;з!ка трансбронхи гьного тгтраочагсього исследования гнойных полостей ; легких позэолида осупс1.ГБ.1ть аспирацию содержимого бронхоо н полостей с целью морфологической верификации диагноза и са-ации, контрастиро38ть полос«к и пренн-руэтие их бронхи, ввести в лросэет полости, испол!зуя данные тгонтрастмрозокир, микроирригат^р для проведения аечебтос мероприятий и диашостики чзмянсний. происходяцих под влл.-нием лечения.

2. Предлагаемое приспособление. оостояпее из управляемого и телескопического, насоленного на металличес.лй мандрен, катетероз, позволяет пойти в просвет полости дгж чере& сутажыЯ и деформированный яре1гиру»1ий бренх, а при исо*ход:'мостк и перФсрчрозоть для этого стенку бронха, получить материал для морфологического исследования и сразу же начать интенсивные иг'рсочагеьгч» ««еро-

приятия. Приспособление леет возможность провести диагностические и лечебные мероприятия у все* больных, вне зависимости от возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих эаболева кий. Приспособление позволяет фиксировать микроирригатор в прс снеге полости для предохранения его от выпадения.

3. Трансбронхиельный доступ к внутрилегочной полости под рентгенов скид контролем позволил верифицировать диагноз у все" 148 больных с острьми и хроническими легочиьмн нагноениши, ос-яокненнши на руке ни ш у. дрениру&дей функции бронхов; - 95,5$ больных с гнойными пэлсстдаи ;гри роке легкого. Выявление меж-бронхивлъкых коммуникаций у 33 бояышх оказало влияние на такл 1су их интросчагоэого лечения я решение вопроса о хирургическом лечения и объеме хнрургического виепательства.

4. Применение длительного тринсназобронхиал.л!огс дренирована вкугрилегочных полостей г.ооэояило сократить срош1 лечеш1я больных за счет бнегрого опорожнения гнойника (в среднем на 14 днеГ уменьшить количество использованных лекарственных препаратов зг счет создания их стойкой и высокой концентрации в очаге, сократить количество эндоброгашаяьнхя вмешательств, осуцзствяяазих под рентгеновским контролем. При лечении с помощью микроиррнго-тора кшмчэский зМект достигался на 2-4 день у больных, до того лечившихся длительно к безуспешно из-за наруоения дренирую той функции бронхоз. При невозможности проведения микроирригато в просвет полости и установлении его эне очага, клинический ей наступал ко 3-7 дней позже.

Позшое и клинические излечение достигнуто у 95% больных с ос ръми нешоенигми и у 60% больных с хроническими негноениши, оеложненнши нарушением дреиирухпей бункдаи бронхов и с наличие еервестрирообкнмх тканей в полостях.

5. Стратегия интенсивной диагностики и лечения при синдроме пиугридогочного полостного образования, ослс'кешгого нагноеннег», йкдячг.ст одна/смснтноз использование относительно узкого ньбср.» необходимых и достаточных методик: полнпозициониой рентгенографии, троисбронхипяыюго иитраочпгсиого исследования, лечебного длительного дреннрезсгшя гнойного очага и динамического наб::::д;з-ннл за гнойной полос«'».

'п?.УЖ!'ШЗ!К РЗЮЯЩЛЦЖ

I. Методика трснсбрснхиального ннгрзочагсзого исслелслшшд . инутрнлегочннх полостеЯ «злячтся омс&хомпформаодшш, шйф&кт-там и экснсмипнш метода» верификяггяк диагноза и лечения иамю-нтеяышх заболевания легких.

?.. Предлагаемое приспособление Д.'пг шгграочагоаого иссдздсзп-ния доступно, просто п лзготсз лешш и нсмзг нспсльэок^ьел II (т< ре!!тгеноис;:а< кабинете, осначсшом усилителен ренггансэскоро изображения.

3. Нпияучпш вариантал организации интенкяшоЯ ди: пгосгикл а пульмонологии гэлщтся проявление исследоаанип » специализирини-

I

ноя реитгено-бронхологнчзскск кабинете, прача! - лучезш днагно-стсм, овладевшим бронхо логический методами исследсзснпя.

СПИСОК РМОГ, ОДОБШОШПШХ ПО ТЕМЕ ДОССЕРГАЦЯ

1. Острие заболеяания легких: Методические рекомендации. -Казань, 1987.-32 с/Соавт. Д.Г.Влшетьеэа, Р.П.Гусяяксяа, Н.Н.Сагн-тсза.

2. Интенсивная диагностика деструктивных заболевания легких// Казанский ь-д. я.-Т988.-Т.69,Й.-С.П5-П8/ Соавт.М.5.Муг:ин,

А. Ф. Юсупова.

3. Диагностика н лечебьая катетеризация острых и хронических ябсдоссоз легких''/ Молодые учень» - 175-летио Казанского чсдицяи-ского института: Ш.сб.-Казань,1988.-С.бб-бв'Сосвт.А.Ф.^супсоа.

4. Отит ондоаг "лсутрноП peivoiicpnort инфузюшгой терапии » ко.;пп' '(сист.! иачоиш. острых деструктив них пнса«ош.л /'Вопросы яечо!гая :: профилактики: Теэ.долЛ.Респ/бликанский на.,«"*ю-прак-тическ.к i.fep2Htü..í.-Казань,I933.-C.22 25/ Соаат.И.М.Кьйикоз, Б.П Harom-vx, Р.А.Згрипов, и.П.Г злякоиа, Д.Г.Юльчстьева.

Временна:? пккяззия б^онхсз а лечении пиопмсимоггоракси// Тсм.г».-С.67-С8/Соаа?. Р.М.Хасячэг .

6. Нисгглоинал терапия при нагноится* ?шх йрбояевшшпх ;.егких/' Неотгпглвд состогчи^ и клшг.г.е внутренних бояезнай :У1 Всероссийский с-ъод теропа'тез. Тез.докл.-Горький,1939.-C.I49-I50.

7. 0-либки иерификикки раки чегко!.. при да-оломчоскоч и брои-хограФическа< исг ледозании// 3pt>4etí>w ошибки в современной клиника: причини, идти преодолели«: Тез.докл.Республиканской научно-практической хо5ференцки.-Казань,1939.-С.130-133.

. 8. К анализ,- сшибок при диагностике рака легкого // Тш С.133-136 /Соазт. И.М.Оасхутдшсой«.

8. Катетериллгия бронхов и диагнос.шсе и лечении некоторых заболеваний легких // Весл-ж рентгенол. и радиол.-1990. 9 5-6.-С.64 /Соы>т. А.О.Всупоэ а, И, С i сху* и oii а.

10. Комплексное бронхологическэе исследование в интенсивной диагностике болышх ракш легкого // Казанский мед.».-1991,-Т.72.^2.-С.85-91/Соазг. М.О.«усин, А.В.Ре.юйксо, ИА'.&асхугриноаа.

11. Опт г леыебно-диагностической работы рентгено-бронхологиче-ского кабинета РКБ >/ Ссоремепные методики диагностики и лечения: Материалы Республиканской научно-практической конференции.-Казань, I99I.-C.I2-I3 /Соагт. Р.А.Зарипоа.

. РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ П?1ДЛ(ШЯИЕ ПО ТШЕ ДИССЕРГп^Ш

Приспособление для осуществления длительного дренирозания и орошения внугрихеголюго гнойника трансбронхиальньм катетером /Удостоверение * 601/60, выданное БРИЗ КПШ ш С.В.Курашова 26.С6.Р7. .

_ Корректировал и редактировал «агор

Подписано в печать 22.04.92 Формат бумаги 60x84 1Д6

Типографская * 2 Офсетная печат* Усл.печ.х. 1,5

Тираж 100 экз. Зак.126в-л2 Бесплатно

Типография КВВКИУ РВ Казань -'25