Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Торакальный импеданс в диагностике и терапии ортостатической гипотензии

На правах рукописи

У г-

РГо од

Гугова

Фатима Каракановна 2 9 Я Н В 2004

ТОРАКАЛЬНЫЙ ИМПЕДАНС В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ОРТОСТАТИЧПСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ

14.00.Q5 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2003

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лапин Владимир Васильевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Земцовский Эдуард Вениаминович Доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич

Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., Д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Автореферат разослан «_» ____2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.С.Команденко

Актуальность темы. Постоянство артериального давления относится к числу строго контролируемых показателей гомеостаза. Расстройства ортостатической регуляции чаще всего проявляются в виде гипотензии при измерении АД в вертикальном положении, что может сочетаться с компенсаторной гипертензией лежа. При измерении АД в палатах в лежачем положении больного врачи нередко в этих случаях увеличивают дозировки гипотензивных препаратов, что может привести к предобморокам и синкопальным состояниям из-за низкого давления стоя. Распространенность ортостатической гипотензии в клинике по данным разных авторов колеблется в значительных пределах - от 5 до 50% (Harris Т. et al., 1991; Rutan G. et al., 1992; Ooi W. et al., 1997; Luukinen H. et al., 1999). Это может быть связано с различиями в исследуемых контингентах больных, отсутствием единых критериев ортостатической гипотензии, использованием разных протоколов обследования. При широкой распространенности нарушений рефляции АД имеются трудности выявления ортостатических расстройств из-за их непостоянства. Активная ортостатическая проба, проведенная в разные дни у одних и тех же пациентов и даже в разное время (в утренние и в вечерние часы) может давать разные результаты, поскольку нарушения ортостаза часто носят преходящий характер и подвержены циркадным колебаниям. Попытки ограничиться измерением артериального давления лежа и стоя недостаточно надежны, поскольку результаты измерения не всегда коррелируют с клинической симптоматикой, и потому разовые измерения давления стоя не позволяют надежно диагностировать ортостатическую гипотензию. Поэтому наше внимание было привлечено к изучению возможности применения импедансной кардиореографии при проведении длительной пассивной ортопробы (тилт теста) для выявления гемодинамических нарушений в раннем и позднем периодах ортостаза. Поскольку расстройства регуляции АД являются одной из наиболее частых причин синкопальных состояний, изучение динамики торакального импеданса во время тилт теста может иметь значение в выявлении лиц, предрасположенных к обмороку.

Метод импедансной кардиографии достаточно широко используется для оценки центральной гемодинамики как здоровых людей (Кравцова Е.Л., Воронков Ю.И., 1995; Турский Б. и др., 1995; Gotshall R., Miles D., 1993; Critchley L. A., Critchley J. A., 1998), так и больных [Ebert Т. et al., 1986; Northridge D. et al, 1990; Shoemacer W. et al,1994). Однако единственным прямым показателем, регистрируемым при ИКРГ, является показатель торакального импеданса. Показатель торакального импеданса недостаточно используется в функциональной диагностике, хотя он может быть полезен для регистрации изменений внутригрудного объема жидкости

во время пассивной ортопробы. Поэтому в работе поставлена цель изучить информативность этого показателя в оценке объемной регуляции ортостаза.

Цель исследования - оценить возможность применения торакального импеданса для объективной диагностики и лечения ортостатической гипотензии.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Исследовать возможности пассивной ортостатической пробы под контролем торакального импеданса для раннего выявления объемных нарушений ортостатической регуляции.

2. Изучить зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в

. анамнезе, так и при проведении тилт теста.

3. Проанализировать диагностическую значимость динамики торакального импеданса при проведении исследования с поворотным

. столом для выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний.

4. Определить значение торакального импеданса для отбора больных с ортостатической гипотензией для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей.

5. Оценить эффективность курсового применения пневмомассажа нижних конечностей для коррекции ортостатической гипотензии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Торакальный импеданс улучшает диагностику ортостатической гипотензии, позволяя контролировать венозный возврат при проведении тилт теста.

2. Выявление скрытых объемных нарушений ортостатической , регуляции посредством анализа динамики торакального импеданса при

тилт тесте обеспечивает возможность ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза, что необходимо для их своевременной коррекции.

3. Наличие ортостатических жалоб в анамнезе и при проведении пробы увеличивает вероятность выявления расстройств ортостаза и установления причины синкопального состояния во время тилт теста.

4. Пассивная ортопроба под контролем торакального импеданса позволяет осуществлять отбор больных для лечения ортостатической гипотензии курсовым пневмомассажем нижних конечностей.

Личный вклад автора ! ••,■ • ,, Выполнено комплексное обследование всех пациентов, принимавших участие в исследовании, а именно: осмотр, регистрация ЭКГ, выполнение пассивных ортостатических проб (всего 331 исследование), регистрация и анализ гемодинамики в покое и при ортостатических пробах, запись и . анализ импедансных кардиограмм. Все процедуры пневмомассажа нижних конечностей (12 процедур длительностью 1/2 часа для 12 пациентов и

курсы из 10 процедур, каждая длительностью 1/2 часа для каждого из 21 пациента (всего 222 процедуры) проведены лично автором. Произведена сравнительная оценка и статистическая обработка полученных данных у больных обследованных групп.

Научная новизна

Впервые произведена оценка диагностической значимости динамики торакального импеданса при проведении исследования с поворотным столом для выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний. Установлено, что паттерн ответа торакального импеданса на тилт тест позволяет уточнить механизм развития синкопального состояния. Изучена зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в анамнезе, так и при проведении тилт теста. При проведении пневмомассажа нижних конечностей обнаружена однонаправленная динамика торакального импеданса, т.е. уменьшение импеданса у всех без исключения больных, что свидетельствует о положительном влиянии пневмомассажа на венозный возврат. Установлено, что торакальный импеданс может применяться с целью отбора больных для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей.

Практическая значимость

В ходе исследования разработана методика диагностики ортостатической гипотензии с использованием торакального импеданса в условиях пассивной ортопробы. Методика может эффективно использоваться для выявления нарушений ортостатической регуляции, в том числе у лиц с синкопалышми состояниями, ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Пассивная ортопроба с контролем торакального импеданса позволяет определять необходимость проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей для терапии ортостатической гипотензии у конкретных больных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-петербург, 1999), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники внутренпих болезней", посвященной 95-летию со дня рождения д.м.н., профессора А.А.Кедрова (Санкт-Петербург, 2002), 4-й Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Ленинградского областного кардиологического диспансера и используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 227 ссылок на публикации отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками.

Материал и методы исследовании В основу работы положены результаты исследования 235 человек на кафедре внутренних болезней №1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и отделении терапии Городской многопрофильной больницы №2.

. Исследование, проведенное с целью разработки метода диагностики ортостатической гипотензии с помощью торакального импеданса было разбито на 3 этапа. На первом этапе в целях теоретической разработки методики был обследован 51 здоровый доброволец в возрасте от 16 до 43 лет (средний возраст 24,35+5,01 лет, мужчин - 26, женщин - 25). У 2 обследованных во время тилт теста развился обморок, исследование не было проведено в полном объеме, поэтому результаты этих пациентов исключены из анализа. Предварительный опрос выявил 6 субъектов, имевших анамнестические данные об ортостатических расстройствах, в связи с чем их результаты проанализированы отдельно от данных основной группы здоровых добровольцев.

Регистрация торакального импеданса осуществлялась методом тетраполярной импедансной кардиореографии по методике Кубичека с применением ленточных циркулярных электродов. При этом наружные (токопроводящие) электроды накладывали: на лоб (J1) и на среднюю треть голени (J2), внутренние (измерительные) на шею (U1) и на грудную клетку пациента на уровне мечевидного отростка (U2).

Запись торакального импеданса грудной клетки, АД и ЧСС проводилась исходно трижды после пребывания в горизонтальном положении в течение 15 минут с последующим расчетом средних исходных показателей. Протокол включал исследование из 2-х 20-минутных проб. Первая проба состояла из ортостатического теста с применением поворотного стола фирмы "TRI W.-G inc." (США), в котором для поддержки обследуемого использовалась платформа для ног. При проведении второй пассивной ортопробы исключали действие мышечной помпы нижних конечностей, для чего в качестве опоры для пациента

применяли съемное велосипедное седло, укрепленное на столе. В пробе с седлом после регистрации торакального импеданса проводилось измерение импеданса голени для оценки перераспределения объемов крови в ортостазе на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 15-й и 20-й минутах. При этом наружные (токопроводящие) электроды накладывали: 1 - на середину бедра, 2 - сразу над лодыжкой. Внутренние (измерительные) электроды располагали на расстоянии друг от друга: 1 - под коленным суставом, 2 -на середине голеии.

Интервал между первой и второй пробами составлял не менее Vi часа. Ортостатическую пробу выполняли при угле наклона стола 70°. Поворот стола был медленным, не быстрее чем за 10 сек., так как это легче переносится и не вызывает напряжения мышц из-за страха (Fitzpatrick А.Р. et аК, 1991). Значения импеданса грудной клетки, АД и ЧСС записывали на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минутах пробы, а потом с 5-минутными интервалами до 20-й минуты. После этого обследуемого возвращали в горизонтальное положение и регистрировали значения торакального импеданса, АД и ЧСС в восстановительном периоде в течение 5 минут.

В качестве биомедицинского сигнала для записи торакального импеданса использовалась грудная реоплетизмограмма. Съем и запись реограммы производились при помощи аппаратно-программного комплекса «Импекард» фирмы «Медасс» (Москва). Комплекс «Ймпекард» рекомендован Министерством Здравоохранения РФ к применению в клинической практике (Протокол Комитета по новой медицинской технике №1 от 13.01.93) и имеет соответствующую лицензию. Комплекс состоит из специального реографического преобразователя с цифровым выходом РПЦ - 01, IBM-совместимой ПЭВМ и программного обеспечения, что обеспечивает возможность автоматической обработки и архивирования результатов исследования. Работа РПЦ -01 основана на принципе четырехэлектродного измерения модуля полного электрического сопротивления (импеданса) тела пациента. Ток высокой частоты поступает от генератора зондирующего тока на исследуемый участок тела через токовые электроды J1 и J2, накладываемые ниже и выше исследуемого участка. Прохождение зондирующего тока через исследуемый участок создает падение напряжения, прямо пропорциональное его импедансу. Значение возникшего падения напряжения снимается потенциальными электродами U1 и U2, накладываемыми на границах исследуемого участка. Преобразователь работает от сети переменного тока частотой 50 Гц с номинальным напряжением 220В при отклонении напряжения сети на +/-10% от номинального значения. Частота зондирующего тока 40 кГц, величина зондирующего тока 2 мА.

Значение торакального импеданса в покое проанализировали с учетом пола обследуемых, согласно указаниям (Metiy G. et al., 1997; Gotshall R. W., Davrath L. R, 1999) и индекса массы тела (Burke V.,et all.,

1992; Chou R., Rodin M.B., 1993). Перед проведением тестов регистрировался рост и вес субъектов и определялся индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывали по R.D.Cape-, вес тела в кг/рост в м2. Измерение АД осуществлялась вручную по методу Короткова с помощью аппарата для измерения АД ММП-50. Расчет и регистрация ЧСС осуществлялась автоматически по реограмме с помощью программы «Импекард».

На этапе клинической оценки (2-м этапе) на отделении терапии ГМПБ№2 было обследовано 163 пациента (109 женщин, 54 мужчины, средний возраст 40,7+23,6 лет) с целью диагностики ортостатической гипотензии. Среди обследованных 50 пациентов не предъявляли ортостатических жалоб, 113 пациентов указывали на ортостатические расстройства и 74 пациента - на синкопальные состояния в анамнезе . Все больные были разбиты на группы. При отсутствии обмороков в анамнезе (89 пациентов, I группа) выполняли 20-минутную пассивную ортопробу (Carlson J.E., 1999). Всем пациентам с синкопальными состояниями в анамнезе (74 пациента, II группа) проводилась 45-минутная проба по методу А.Р. Fitzpatrick (1991). Значения торакального импеданса, АД и ЧСС записывали исходно лежа до получения стабильных результатов и далее на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минутах пробы, а потом с 5-минутными интервалами до конца пробы. Проба прекращалась досрочно при появлении: 1) ортостатических жалоб в виде головокружения, потемнения в глазах, резкой слабости, предобморочного состояния; 2) синкопального состояния; 3) резкого падения АД; 4) отказа больного от продолжения исследования.

За ортостатическую гипотензию (ОГ) принимали снижение САД в ортостазе на 20 мм.рт.ст. и более , ДАД — на 10 мм.рт.ст. и более, в соответствии с критериями ОГ, принятыми в 1995 году Объединенным Комитетом Американского Автономного Общества и Американской Академии Неврологии.

На этапе практического применения методики (3-м этапе) было обследовано 33 пациента с хронической венозной недостаточностью (ХВН): 29 больных с варикозной болезнью нижних конечностей и 4 больных с поспромбофлебитической болезнью. Из них у 10 пациентов выявлена ХВН I степени, у 19 - ХВН II степени и у 4 пациентов - ХВН III степени. Степень ХВН оценивали в соответствии с модифицированной клинической классификацией Видмера (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999).

В исследование не включались лица с тромбозом вен нижних конечностей, острым тромбофлебитом, облитерирующими заболеваниями артерий, онкологическими заболеваниями, острыми инфекционными заболеваниями и дерматитами, поскольку в этих ситуациях проведение пневмомассажа нижних конечностей противопоказано.

На начальном этапе для оценки влияния пневмомассажа нижних конечностей на изменение кровенаполнения грудной клетки было обследовано 12 пациентов женского пола с варикозной болезнью нижних конечностей, ХВН II степени. Всем больным выполнялись две 20-минутные пассивные ортостатические пробы: 1-ая - до начала пневмомассажа и 2 -ая - после его окончания под контролем торакального импеданса, АД и ЧСС. Регистрация параметров гемодинамики осуществлялась также на 1-й и 30-й минутах пневмомассажа нижних конечностей.

С целью оценки значения курсового пневмомассажа нижних конечностей для коррекции расстройств ортостаза у 21 больного выполнялись 2 пассивные ортостатические пробы: 1- до начала курса пневмомассажа и 2 - после окончания курса из 10 процедур. Регистрацию торакального импеданса, АД и ЧСС проводили исходно лежа трижды с последующим расчетом средних исходных показателей. Ортостатическую пробу выполняли при угле наклона стола 70°. Величину торакального импеданса, АД и ЧСС записывали на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 15-й и 20-й минутах пробы. После этого обследуемого возвращали в горизонтальное положение. Пневмомассаж нижних конечностей проводили с помощью пневмомассажера «Лимфа-Э» (Россия) (регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ № 29/01060794/2765-01 от 8.11.2001). Суть метода чередующейся пневмокомпрессии заключается в последовательном механическом сжатии сегментов конечности снизу вверх под давлением с помощью компрессора «Лимфа-Э». Массажные манжеты состоят из 7 камер, каждая из которых самостоятельно соединена с пневмокомпрессором. Специальное распределительное устройство регулирует подачу воздуха последовательно от первой (самой низшей) до последней (наивысшей) камеры с регуляцией уровня достигаемого при этом давления. Таким образом, пневмомассаж осуществляется по принципу «бегущей волны». При этом компрессия и сдавливание участка конечности начинается со стопы и постепенно захватывает все более высокие участки. После создания компрессии в последней (верхней) камере происходит одновременное сбрасывание давления во всех камерах, и цикл работы пневмомассажера повторяется. Этот алгоритм работы пневмомассажера является наиболее физиологичным, поскольку при этом имитируются сокращения мышц, способствующие тренировке клапанного аппарата вен после снятия напряжения. При проведении пневмомассажа использовали режимы пневмокомпрессии, рекомендуемые производителем - медико-инженерным центром «Аквита» (1999).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной статистической программы «Биостат» (1999) и пакета программ Microsoft Excel ХР.

Содержание работы

Исходное значение базового торакального импеданса у здоровых добровольцев в пробе с подставкой для ног колебалось от 17,9 до 31,3 Ом (в среднем 24,02+3,94 Ом). Значение исходного импеданса грудной клетки обследованных перед проведением повторной ортопробы с седлом составило в среднем 24,15+4,3 Ом. Разница между исходными значениями менее 1% указывает на хорошую воспроизводимость результатов при применении комплекса «Импекард».

У всех обследованных наблюдался рост торакального импеданса при переводе стола в вертикальное положение. Прирост торакального импеданса составил в среднем 2,9+1,2 Ом или 11,8+3,6% от исходного значения. Основное увеличение импеданса у всех испытуемых наблюдалось на 1 минуте ортопробы. Так, торакальный импеданс вырос на 1-й минуте в среднем на 2,1+0,9 Ом. Дальнейшее его увеличение составило 0,8+0,6 Ом. Такой скачкообразный рост торакального импеданса в начале пробы можно объяснить двумя взаимосвязанными процессами: 1) перемещением части жидкости из грудной клетки вниз и снижением венозного возврата крови к сердцу от органов и тканей нижней половины тела под действием гравитационных сил и 2) «сбросом» крови из сосудистой системы легких, т.е. использованием резервного легочного объема для поддержания адекватного уровня сердечного выброса в условиях сниженного венозного возврата (Реушкин В.Н. и др., 1999). Максимальный прирост импеданса на 1-й минуте тилт теста без дальнейшего его увеличения может свидетельствовать о преходящем (транзиторном) снижении венозного возврата, когда рефлекторная вазоконстрикция не успевает компенсировать быстрое перемещение объема крови в нижнюю часть тела. В нашем исследовании у 8 испытуемых максимальное значение торакального импеданса (прирост в среднем на 2,6+1,4 Ом) было достигнуто на 1-й минуте пассивного ортостаза с небольшим снижением его (в среднем на 0,3+0,1 Ом) в конце пробы, что свидетельствует о том, что регуляторные механизмы постепенно компенсировали начальную потерю внутригрудного объема. По результатам динамики импеданса во время ортостатической пробы было обнаружено, что у 10 добровольцев рост торакального импеданса к 20-й минуте тилт теста превысил 15% (в среднем 4,5+0,7 Ом или 17,1+1.4%). Для сравнения у остальных 33 человек наблюдалось увеличение торакального импеданса в среднем на 2,4+0,8 Ом или на 10,2+2,6% (р<0.01) от исходного, причем значительно меньшим оказался как начальный подъем этого показателя, так и дальнейшее его увеличение (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика гемодинамических показателей в зависимости от степени прироста ТИ

Показатель А ТИ>15% Л ТИ <15%

Число наблюдений 10 33

Возраст 25,3+6,4 23,7+4,1

ИМТ 22,6+2,7 21,2+2,3

Исх. ТИ (Ом) 26,1+3,2 23,3+4

Исх. САД (мм.рт.ст.) 99,5+6,4 109,3+11,2*

Исх. ДАД (мм.рт.ст.) 65,8+7,5 65,8+7,8

Исх. ЧСС (уд/мин) 69,1+12,9 63,8+9,5

Д САД (мм.рт.ст.) -15,4+5,8 -16,7+6,4

Д ДАД (мм.рт.ст.) -3+4,2 -4,6+4,8

Д ЧСС (уд/мин.) +22,5+10,7 +33,1+9,5*

А ТИ на 1 мин. (Ом) +3,2+0,8 +1,4+0,8**

А ТИ после 1 мин. (Ом) +1,2+0,5 +1+0,5

Д ТИ макс.(Ом) +4,5+0,7 2,4+0,8**

Д ТИ макс %.(Ом) 17,1+1,4 10,2+2,6**

ИМТ - индекс массы тела ТИ - торакальный импеданс САД - систолическое артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление ЧСС - частота сердечных сокращений * - р<0.05 ** -р<0.01

Таким образом, в нашем исследовании у 10 обследованных, несмотря на отсутствие признаков ортостатической гипотензии, наблюдался рост торакального импеданса в пробе свыше 15%. Эти результаты соответствуют приведенным в литературе указаниям Е. В. Жиляева и соавт. (1999), которые предложили считать увеличение импеданса в ортостазе на 15% и более критерием положительной пассивной ортопробы. Принимая эти критерии можно прийти к заключению, что у 10 пациентов с ростом импеданса в пробе более 15% имеется ортостатическая интолерантность, несмотря на отсутствие ортостатических жалоб и значимого снижения АД.

Отдельно были проанализированы результаты исследования б человек с ортостатическими жалобами в анамнезе. У 4-х из них ортостатические жалобы возникли во время исследования, а у 1 добровольца на 20-й минуте ортопробы развился неврокардиогенный обморок. Динамика ЧСС у субъектов с ортостатическими жалобами в анамнезе не отличалась от таковой у здоровых добровольцев (прирост ЧСС составил в среднем 33,62+7,16 уд/мин.). Однако у этих испытуемых прирост торакального импеданса (в среднем на 4,45+1,07 Ом) оказался достоверно выше, чем у обследованных здоровых добровольцев без ортостатических жалоб (в среднем на 3,45+0,75 Ом, р<0,05). Полученные результаты показали что, во-первых, вероятность воспроизведения ортожалоб при проведении тилт теста увеличивается при наличии таких жалоб в анамнезе. Во-вторых, торакальный импеданс оказался достаточно чувствительным показателем для выявления лиц с субклиническими нарушениями регуляции АД, т.е. с анамнестическими указаниями на ортостатические расстройства, не послужившими, однако, поводом для обращения к врачу.

С целью усиления ортостатической нагрузки и оценки возможного влияния мышечной помпы на значение торакального импеданса мы провели каждому добровольцу исследование из 2-х проб. В пробе с седлом наблюдался достоверно (р<0.05) меньший прирост торакального импеданса (на 2,35+1,29 Ом), чем в пробе с подставкой для ног (на 2,88+1,16 Ом). Кроме того, проведенное исследование показало, что применение седла при проведении ортопробы может само по себе влиять на достоверность получаемых результатов. В нашем исследовании тилт тест с седлом вызывал у многих добровольцев ощущение дискомфорта и, даже, болевую реакцию, что явилось причиной отказа двух испытуемых от завершения исследования.

Индекс массы тела (ИМТ) обследованных колебался от 17,1 до 26,2 (в среднем 21,4+2,2). Не было найдено статистически значимой корреляции между величиной базового импеданса грудной клетки, а также импеданса голени и ростом, и между торакальным импедансом, импедансом голени и весом обследованных. Однако мы выявили обратную корреляционную связь между величиной базового торакального импеданса и ИМТ обследованных (г = -0.79 для женщин и г = -0.62 для мужчин, р<0.01). Сравнение величины торакального импеданса у мужчин и женщин выявило наличие половых различий - у женщин регистрировался более высокий торакальный импеданс лежа в покое, чем у мужчин. Эти результаты соответствуют данным других исследователей (МеЬу в. й а1., 1997; СгНсЫеу Ь.А., СгисЫеу 1.А., 1998; С^ЛаП ИЖ е1 а1., 1999). Половые различия торакального импеданса, выявленные при проведении исследования, связаны с относительно большей долей жировой ткани в исследуемой области и меньшим объемом грудной клетки у женщин, чем у

мужчин. ЛЖОо^ЬаП е1 а1 (1999), указывая на половые различия в показателях торакального импеданса лежа, не обнаружили разницы в его процентном изменении в ортостазе у мужчин и женщин. Однако, изучая изменения торакального импеданса при проведении ортостатических проб, мы выявили половые различия и в его динамике при проведении ортопробы. Они заключались в большем процентном приросте торакального импеданса в пассивном ортостазе у женщин, чем у мужчин (табл. 2).

Таблица 2

Различия в исследуемых показателях в зависимости от пола

Показатели Мужчины Женщины

Число наблюдений 25 . 26

Средний возраст (лет) 23,3+2,8 25,5+6,5

ИМТ 21,5+2,4 20,7+2,4

Исходный ТИ (Ом) 21,2+2,2 27,3+2,5**

Д ТИ на 1-й мин. ортостаза (Ом) 1,4+0,6 2,9+0,7**

А ТИ на 1-й мин. ортостаза (%) 6,9+2,7 10,8+2,9**

А ТИ максимальный (Ом) 2,1+0,4 3,9+0,9**

А 'ГИ максимальный (%) 9,8+2,1 14,3+3,4**

* - р<0.05

**-р<0.01

Эти различия можно связать с большим ОЦК у мужчин (Mathews D. К., Fox Е. L., 1981), вследствие чего процессы перераспределения жидкости, вызываемые ортостазом, в меньшей степени отражаются на показателе торакального импеданса. Следует заметить, что среди 10 добровольцев с приростом торакального импеданса в пассивном ортостазе более, чем на 15% от исходного значения, оказалось 9 женщин и всего 1 мужчина. Этот факт подтверждает, что женщины имеют большую наклонность к ортостатическим нарушениям, чем мужчины. Депонирование крови в периферических емкостных сосудах при исходно меньшем объеме торакальной жидкости у женщин легче вызывает у них ортостатическую гипотензию. Выявленные особенности требуют дифференцированного подхода к оценке результатов ранней диагностики расстройств ортостаза у мужчин и женщин.

Учитывая выявленную отрицательную корреляцию между ИМТ и торакальным импедансом, а также имеющиеся в литературе указания на обратную зависимость между ИМТ и склонностью к постуральной гипотензии, мы проанализировали динамику торакального импеданса в пассивном ортостазе в зависимости от индекса массы тела обследованных.

Однако какой-либо взаимосвязи между ИМТ обследованных и динамикой торакального импеданса в ортостазе не выявили. ИМТ у добровольцев с приростом импеданса в пробе менее 15% (в среднем 21,2+2,3), у обследованных с приростом импеданса более. 15% (в среднем 22,6+2,7) и у пациентов с ортостатическими жалобами в анамнезе (в среднем 21+2,5) не • имели достоверных различий.

Среди обследованных на клиническом этапе лиц указывали на ■ ортостатические расстройства 113 пациентов (69,3%) и не предъявляли ортостатических жалоб 50 пациентов (30,7%). Распределение больных по нозологическим формам и наличию жалоб приведено в табл.3.

Таблица 3

Распределение пациентов по нозологическим формам и наличию жалоб

Основной диагноз Число наблю дений % от числа обследов-х ОЩ-) ОЖ(+)

% от числа наблю дений ОГв пробе % %от числа наблю дений ОГв пробе ' %

Соматоформная дисфункция ВНС 55 33,7 23,6 5 38,5 76,4 30 71,4

ГБ 2 37 22,7 40,5 6 40 59,5 18 81,8

ИБС Стенокардия 2-Зф.кл. 24 14,7 45,8 2 18,2 54,2 8 61,5

Идиопатическая артериальная гипотензия 22 13,5 22,7 1 20 77,3 10 58,8

Сахарный диабет 11 6,8 9,1 - - 90,9 8 80

Варикозное расширение вен н/к 10 6,1 20 1 50 80 5 62,5

Неспецифический аортоартериит 4 2,5 75 2 66,7 25 1 100

Всего 163 100 30,7 18 36 69,3 80 70,8

Было установлено, что наличие ортостатических жалоб значительно ■ повышает вероятность выявления ортостатической гипотензии при проведении исследования на поворотном столе. Так, в нашем исследовании ортостатическая гипотензия была выявлена у 80 больных (70,8%), предъявлявших ортостатические жалобы. Проведенное исследование также выявило достаточно высокую частоту скрытой ортостатической гипотензии - в группе больных, не предъявлявших жалобы на ортостатические расстройства в анамнезе, ортостатическая гипотензия была выявлена у 18

обследованных (36%). При сравнении результатов исследования пациентов без ортостатических жалоб и с ортостатическими жалобами в анамнезе не установлено достоверных различий между группами по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), исходным показателям гемодинамики, в том числе торакальному импедансу, за исключением ЧСС, которая оказалась выше у пациентов с ортостатическими жалобами (табл.4).

Исходные показатели и гемодинамика при

Таблица 4

Показатели Жалобы в анамнезе

нет есть

Число наблюдений 50 113

Средний возраст 43+14,4 38,5+17,4

Мужчин 17 37

Индекс массы тела 23,8+4,5 23,4+4,5

Исх ТИ, Ом 24,9+4 24,5+3,2

Исх САД, мм.рт.ст. 119,2+20,4 115,9+20,4

Исх ДАД, мм.рт.ст. 74,9+11,1 73,2+10,8

Исх ЧСС, уд/мин. 65,8+9,3 69,9+11,8*

АТИ, 1 мин, Ом +1,9+0,9 +2+1,2

ДСАД, 1мин, мм.рт.ст. -7,8+11,8 -11+4,5

АДАД, 1мин, мм.рт.ст. +0,3+7,2 -2,4+10,2

АЧСС, 1мин, уд/мин. +13,5+9,9 +17,9+24

ДТИ, 20мин, Ом +2,6+1 +3,1+1,6*

ДТИ, 20мин, % +10,4+3,6 +12,5+6,3*

ДСАД, 20мин, мм.рт.ст. -17,7+13,6 -27,4+15,8*

ДДАД, 20мин, мм.рт.ст. -6,4+7,5 -11,5+11,8*

ДЧСС, 20мин, уд/мин. +24,1+13,1 +28,3+17

* - р<0.05

Снижение САД во время проведения ортопробы оказалось достоверно большим к 20-й минуте пробы у пациентов с ортостатическими жалобами в анамнезе, по сравнению с больными без жалоб в анамнезе (табл.4). Падение ДАД также было достоверно выше у обследованных лиц с жалобами в анамнезе, чем у пациентов без жалоб. Таким образом, оценивая результаты ортопробы по традиционным критериям, можно предполагать наличие ортостатической гипотензии у пациентов, предъявляющих ортостатические жалобы в анамнезе. Прирост торакального импеданса к концу пассивной ортопробы у пациентов с жалобами оказался достоверно выше (3,1±1,60м), чем у пациентов без

жалоб (2,6+10м, р<0.05). Таким образом, прирост импеданса у больных с ортостатическими жалобами в анамнезе и выявленной ортостатической гипотензией также оказался достоверно выше, чем у пациентов без жалоб в анамнезе.

Обследованных пациентов по переносимости ортопробы оказалось возможным разделить на группы: 1-ая - 58 пациентов без жалоб во время пробы при отсутствии обмороков в анамнезе (отрицательная проба), и П-ая - 31 пациент с наличием жалоб в пробе и отсутствием обмороков в анамнезе (положительная проба). Среди оставшихся 74 больных с обмороками в анамнезе 32 пациента (Ш-я группа) выполнили тилт тест в полном объеме (отрицательный тест), а у 42 пациентов (IV-я группа) развилось предобморочное состояние, и тест был прекращен (положительный тест). Последняя группа пациентов в зависимости от времени развития предобморока была разбита на 2 подгруппы: IVa (20 больных) - предобморочное состояние развилось до 20-й минуты пробы и IV6 (22 больных) - предобморок развился после 20-й минуты.

Результаты тилт теста в сравниваемых группах приведены в табл.5. Анализ результатов пассивной ортопробы у больных 1-й и И-й групп, не имевших обмороков в анамнезе, но показавших разную переносимость ортостатической нагрузки, не выявил достоверных различий между группами по динамике АД и торакального импеданса (табл.5). Лишь прирост ЧСС у больных с жалобами в пробе (II группа) оказался достоверно большим, чем у лиц без жалоб при проведении ортопробы (I группа) (р<0.01). Эти данные указывают на отсутствие четкой связи между состоянием ортостатической регуляции и субъективной переносимостью ортопробы. Следует подчеркнуть отсутствие корреляции между динамикой артериального давления и переносимостью пробы в 43,9% наблюдений, а именно, достаточно частое отсутствие жалоб при значительном падении АД (26,3%), с одной стороны, и возникновение симптоматики при незначительной отрицательной динамике АД (17,6%), с другой стороны. При анализе результатов тилт теста у больных III группы обратила на себя внимание высокая вариабельность динамики торакального импеданса. В частности, у 20 обследованных лиц (38,5%) прирост торакального импеданса в тесте превысил 15% от исходного значения, в то же время у 17 пациентов (32,7%) прирост импеданса составил менее 10% от исходного значения. У 20 пациентов (IVa подгруппа) наблюдалось развитие пресинкопального состояния до 20-й минуты, и они не смогли закончить тест. В этой подгруппе в ответ на значимое падение периферического АД в среднем на 10,15+4,1 минуте пробы отмечался выраженный прирост ЧСС до момента развития предобморока с гипотонией и брадикардией. Частота сердечных сокращений с 71,77+12,74 уд/мин исходно увеличилась до 101,57+18,88 уд/мин в предобморочном периоде. При анализе результатов оказалось, что у пациентов IVa подгруппы, несмотря на значительно

Сравнение обследованных пациентов по результатам пассивной ортопробы

Таблица 5

Показатели I группа II группа III группа IV группа

Ш Ш

Число наблюдений 58 31 32 20 22

Средний возраст 43,17+17,28 40,74+15,24 35,94+14,33 38,80+18,73 42,92+17,24

Индекс массы тела 24,07+4,74 22,94+4,21 23,24+4,64 22,96+4,36 24,23+5,06

Исх ТИ, Ом 24,34+3,51 25,54+3,7 24,29+3,14 25,72+4,04 24,02+3,15

Исх САД, мм.рт.ст. 115,12+19,79 117,65+24,33 115+17,56 123,1+22,66 116,9+24,56

Исх ДАД, мм.рт.ст. 72,16+10,65 75,39+12,32 71,72±9,4 79,55+9,83* 73,3+13,1

Исх ЧСС, уд/мин. 65,67+9,89 67,32+9,43 70,33+11,5 71,77+12,74* 72,01+12,91

АТИ 1мин, Ом +2,02+1,14 +2,09+0,96 +1,66+1,13 +1,82+1,09 +2,65+1,07**

ДТИ 1 мин, % +8,2+4,24 +8,29+3,8 +6,87+4,14 +6,96+3,6 +10,05+3,5**

ДСАД 1мин, мм.рт.ст. -9,29+8,77 -12,06+10,84 -8,25+10,26 -24,1+20,47** -9,85+13,82

ДДАД Шин, мм.рт.ст. +0,28+6,35 -2,35+7,8 +0,53+7,35 -10,95+13,84 -2,95+10,09

ДЧСС 1мин, уд/мин. + 13,28+10,3 +15,77+11,71 + 12,97+8,98 +20,65+11,98* 17,95+11,57

ДТИ макс, Ом +2,74+1,32 +3,1+1,35 +3,22+1,54 +2,16+1,23* +4,11+1,5*

ДТИ макс, % +11,27+5,16 +12,32+5,54 + 13,1+5,84 +8,33+4,31* +16,42+5,11*

ТИ макс, Ом 27,07+4,08 28,64+4,03 27,55+4,33 27,88+4,69 27,55+4,27

ДСАД макс, мм.рт.ст -14,95+10,12 -23,94+15,71 -20,44+10,43 -41,25+17,72** -38,45+15,01

ДДАД макс, мм.рт.ст -5,41+6,16 -10,48+10,77 -5,16+5,02 -22,95+15,39* -20+11,57

ДЧСС макс, уд/мин. +22,55+11,59 +28,61+15,34** +30,69+16,58 +31,8+25,02* +29,25+13,29

* - р<0.05

** -р<0.01

большее падение САД и ДАД и при достоверно большем приросте ЧСС в ортостазе, увеличение импеданса было менее выраженным, чем у пациентов I группы, завершивших 20-минутную пробу. У оставшихся 22 пациентов (1Уб подгруппа) развился предобморок после 20-й минуты, и тилт тест был прекращен. При этом прирост импеданса на 1-й минуте ортопробы оказался достоверно большим у пациентов, не завершивших пробу (1Уб подгруппа), чем у обследованных III группы, выполнивших ее до конца (см. табл. 5). В обеих сравниваемых подгруппах отмечался дальнейший рост импеданса после 20-й минуты пробы, что указывает на продолжавшееся венонакопление и снижение венозного возврата. При этом у больных с развитием предобморочного состояния, несмотря на преждевременное прекращение пробы, максимальный прирост торакального импеданса в ортостазе оказался достоверно большим (в среднем на 4,11+1,5 Ом), чем у пациентов, выполнивших 45-минутную пробу (в среднем на 3,22+1,54 Ом, р<0,05).

Анализ полученных результатов выявил 2 паттерна ответа на тилт тест: I тип ответа (47,6%) с предобмороком при минимальной динамике импеданса и II тип ответа с предобмороком при отчетливом росте импеданса, превышающем 15% от его значения лежа (52,4% наблюдений). При I типе на основании малого увеличения импеданса можно предположить, что выраженные нарушения регуляции в раннем ортостазе обусловлены не патологическим венонакоплением т.е. нарушением объемной регуляции, а симпато-вагальным дисбалансом. Достоверно более высокий уровень исходного ДАД и ЧСС у пациентов 1Уа подгруппы с этим типом ответа может указывать на наличие у них исходной симпатической гиперактивности. Переход в вертикальное положение сопровождался у них значимым падением САД (на 24,1+10,47 мм.рт.ст.) и ДАД (на 10,95+3,84 мм.рт.ст.) с компенсаторной тахикардией (ЧСС + 17,95+11,57 уд/мин) уже на 1-й минуте пассивного ортостаза. Малый прирост торакального импеданса при этом можно объяснить выраженной вазоконстрикцией на периферии, что позволило компенсировать начальное снижение венозного возврата и предотвратить значительное уменьшение кровенаполнения грудной клетки. Однако, по-видимому, компенсаторные возможности симпатической нервной системы оказались недостаточны для достижения гемодинамической стабилизации в ортостазе, что и привело к развитию раннего предобморока у пациентов этой группы. Такой вариант ортостатической гипотензии по определению 11.01еЫ, 0.1лпс1еп (1999) вызывается периферической или центральной симпатической дисфункцией.

При II типе ответа импеданса основным механизмом развития пресинкопального состояния могут являться нарушения в объемной регуляции ортостаза и позднего венонакопления крови в нижней части тела. У пациентов с этим типом ответа наблюдался выраженный прирост ЧСС (+20,65+11,98 уд/мин.) без значимого снижения АД (САД -9,85+13,82 мм.рт.ст., ДАД-2,95+10,09 мм.рт.ст. на 1-й минуте) в раннем ортостазе. По

мере продолжающегося депонирования крови на периферии и прогрессирующего снижения венозного возврата происходило дальнейшее постепенное падение АД, несмотря на выраженную тахикардию, вплоть до развития предобморока.

При проведении пневмомассажа нижних конечностей у всех без исключения больных наблюдалась однонаправленная динамика торакального импеданса, т.е. происходило снижение торакального импеданса в среднем на 1,5+0,8 Ом или 5,7+2,7 % от его значения до начала пневмомассажа. Этот результат свидетельствует о том, что при проведении пневмомассажа происходит увеличение кровенаполнения грудной клетки по-видимому, за счет уменьшения объема депонированной крови в емкостных сосудах нижних конечностей. Следовательно, пневмомассаж эффективно влияет не только на регионарную гемодинамику в нижних конечностях, но и способствует увеличению венозного возврата к сердцу. Для того, чтобы оценить насколько устойчив выявленный эффект для ортостатической регуляции, после жончания процедуры всем больным проводилась повторная ортопроба. При этом не было обнаружено достоверных отличий в динамике торакального шпедаиса, САД, ДАД и ЧСС по сравнению с результатами первой )ртопробы (табл. 6).

Таблица 6

Результаты пассивной ортопробы, до и после процедуры пневмомассажа

Показатели До После

Исх ТИ, Ом 24,8+4 23,3+2,8*

АСАД, мм.рт.ст. -20,3+9,8 -20+10,5

ДДАД, мм.рт.ст. 0,7+4,4 -3,3+6,8

ДЧСС, уд/мин. +18+11,3 +20,8+14,7

ДТИ, Ом +3,7+1,1 +3,6+1

ДТИ, % +14,9+4,3 +15,2+3,6

*- р<0.05

Для оценки значения курсового пневмомассажа нижних конечностей ля коррекции расстройств ортостаза у 21 больного выполнялись две ассивные ортостатические пробы: 1- ая - до начала курса пневмомассажа и 2 ая - после окончания курсового лечения из 10 процедур. При анализе езультатов пассивных ортопроб, проведенных до и после лечения, были ыявлены достоверные различия между пробами по динамике САД. Снижение САД достоверно уменьшилось при проведении повторной ртопробы после курса пневмомассажа (-13,1+7,8 мм.рт.ст. в сравнении с -

20,7+11,2 мм.рт.ст. до курса, р<0.01). Направленность изменение торакального импеданса до и после курса компрессионных процедур оказалась различной. У 11 обследованных пациентов прирост торакалыюгс импеданса при проведении повторной ортопробы уменьшился (1 группа), в тс же время у 10 больных прирост торакального импеданса в ортостазе после проведенного лечения пневмомассажем увеличился (2 группа). Результаты анализа изменений гемодинамики в ортопробах, проведенных до и после курса пневмомассажа в двух сравниваемых группах, представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты анализа изменений гемодинамики

у больных 1 и 2 групп наблюдений_

Показатели До курса пневмомассажа После курса пневмомассажа

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Исх. ТИ, Ом 23,9+3 24,4+2,6 24+2,8 24,5+2,6

ДСАД, мм.рт.ст. -21,2+12,6 -20,1+10,1 -9,7+3,9* -16,9+9,5

ДЧСС, уд/мин. + 16,7+6 +19,8+11,7 +19+9,2 +18,3+6,5

АТИ, Ом +4,3+0,7 +2,8+1,4* +3,3+0,9* +3,5+1,6

ДТИ,% +18,5+3,5 +12,1+5,7* +13,6+4* +14,5+6,6

Макс. ТИ, Ом 28,9+3,1 27,7+3,1 28,1+3 28,3+3,7

*- р<0.05

Результаты проведенного исследования показали (табл.6), что исходное значение торакального импеданса лежа не изменилось после проведения курса пневмомассажа нижних конечностей в обеих сравниваемых группах больных. Снижение САД при проведении повторной ортопробы после курса лечения у больных 1 группы было достоверно меньшим, чем у больных 2 группы (р<0.05). Анализ динамики торакального импеданса при проведении ортопроб в двух сравниваемых группах обнаружил, что прирост импеданса в первой ортопробе, проведенной до начала курса пневмомассажа нижних конечностей, у больных 1 группы оказался достоверно большим (р<0.05), чем у больных 2 группы (см. табл. 7). Причем этот прирост превысил 15% от исходного значения лежа у всех больных в этой группе. Прирост торакального импеданса в пассивном ортостазе уменьшился у больных 1 группы (р<0.05). Таким образом, у больных с хронической венозной недостаточностью с приростом торакального импеданса, превышающим 15%, при проведении пассивной ортопробы основным механизмом ортостатической неустойчивости является чрезмерное депонирование крови в емкостных сосудах нижних конечностей. Поэтому именно у этой группы

больных проведение курса пневмомассажа нижних конечностей оказалось эффективным для коррекции ортостатической гипотензии.

ВЫВОДЫ

1. Проведение пассивной ортостатической пробы на поворотном столе под контролем динамики торакального импеданса может служить методом ранней диагностики нарушений ортостатической регуляции у предрасположенных лиц. Прирост торакального импеданса при проведении оргопробы опережает изменения АД и появление жалоб, являясь доклиническим симптомом скрытых объемных нарушений ортостатической регуляции.

2. Прирост торакального импеданса в вертикальном положении более, чем на 15% от его исходного значения лежа, свидетельствует о патологическом снижении венозного возврата.

3. Измерение торакального импеданса способствует выявлению ортостатической гипотензии, в особенности у лиц с ортостатнческими жалобами в анамнезе и во время проведения тилт теста.

4. Импедансная кардиореография - информативный метод диагностики ортостатической гипотензии как причины синкопальных состояний. При проведении тилт теста выявлено два типа ответа торакального импеданса на зртостатическую нагрузку при развитии обморока: 1-й тип с приростом менее 15% наблюдается предположительно у больных с симпато-вагальным дасбалансом, и 2-й тип с приростом более 15% - у больных с объемными трушениями регуляции ортостаза.

5. Установлена четкая связь между величиной торакального импеданса и юлом пациента. У женщин показатель торакального импеданса значительно !ыше не только в покое, но и при проведении ортостатической пробы, что южет объяснить большую предрасположенность женщин к ортостатической •ипотензии, по сравнению с мужчинами.

6. Процедура пневмомассажа нижних конечностей способствует 'величению венозного возврата к сердцу, что приводит к повышению >ртостатической устойчивости. Курсовое проведение пневмомассажа нижних :онечностей эффективно для коррекции ортостатической гипотензии у юльных с признаками хронической венозной недостаточности, ;емонстрирующих 2-й тип ответа торакального импеданса на ртостатическуга пробу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки систем компенсации ортостатической нагрузки необходимо роводить ортостатическую пробу (тилт тест) с контролем динамики оракального импеданса у всех пациентов, предъявляющих ортостатические салобы, а также у лиц, относящихся к группе риска по расстройствам ртостаза, даже при отсутствии у них ортостатических жалоб.

2. Для оценки приспособительных возможностей кардиоваскулярной системы в ортостазе рационально использовать традиционное проведение ортонробы с подставкой для ног в качестве опоры для пациента. Такая проба обеспечивает получение наиболее достоверных результатов.

3. Зависимость величины и динамики торакального импеданса в пассивном ортостазе от пола пациента требует дифференцированного подхода к оценке результатов ранней диагностики расстройств ортостаза у мужчин и женщин.

4. Проведение тилт теста показано в первую очередь лицам, предъявляющим ортостатические жалобы, в связи с высокой вероятностью выявления у них ортостатической гипотензии.

5. Для лечения ортостатических расстройств у лиц с хронической венозной недостаточностью требуется курсовое проведение пиевмомассажа с соблюдением компрессионного режима вне процедур (ношение лечебного компрессионного трикотажа).

6. Отбор больных для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей требует исходного проведения пассивной ортопробы с контролем динамики торакального импеданса. Показанием для назначения пневмомассажа служит прирост импеданса, превышающий 15% от его исходного значения лежа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гугова Ф.К. Лекарственная ортостатическая гипотензия / В.В. Лапин, Ф.К. Гугова, И.А. Худовекова// Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы научно-практической конференции ГМПБ№2. - СПб., 1999.- С.75-76.

2. Гугова Ф.К. Применение импеданса для оценки гемодинамики в ортостазе / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Медико-социальные проблемы профилактики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб., 2000. - С.67.

3. Gugova F.K. Assessment of hemodynamic adjustment to postural stress by saddle support test using electrical impedance / F.K. Gugova, V.V. Lapin// Proceeding of the XI th International symposium on the Autonomic Nervous System. October 27-29,2000. - Rio Grande, Puerto Rico. - 2000. - P. 7.

4. Гугова Ф.К. Патогенез, диагностика и лечение ортостатической гипотензии с синкопальными состояниями / В.В. Лапин, И.А. Худовекова, Ф.К. Гугова, A.B. Шабров// Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды городской многопрофильной больницы№2 Санкт-Петербурга. -СПб., 2001. - С. 101-104.

5. Гугова Ф.К. Развитие идеи А.А.Кедрова и использование торакального импеданса в оценке гемодинамики в ортостазе / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы итоговой

конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященной 95-летию д.м.н. А.А.Кедрова. - СПб., 2002. -С.6-7.

6. Гугова Ф.К. Значение мышечной помпы ног в регуляции артериального давления в ортостазе// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы IV научно-практической конференции. - М„ 2002, С. 83.

7. Гугова Ф.К. Новые возможности импедансной кардиографии в клинической практике / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб., 2002.-С.182.

8. Гугова Ф.К. Оценка ортостатической регуляции посредством торакального импеданса и пробы с седлом / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2002. - №2. - С.20-22.

9. Гугова Ф.К. Диагностические возможности торакального импеданса для выявления расстройств регуляции артериального давления в ортостазе// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы V научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 258-263.

10. Гугова Ф.К. Использование импедансной кардиографии для выявления расстройств регуляции артериального давления// Труды городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, выпуск III к 10-летию больницы. - СПб., 2003. - С. 27-30.

11. Гугова Ф.К. Ранняя диагностика расстройств ортостаза / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2003. - Т. 162. - №4. - С. 26-29.

12. Гугова Ф.К. Значение регистрации торакального импеданса при тилт тесте в диагностике синкопальных состояний / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Тезисы докладов 4-й Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб., 2003. - С.14-15.

13. Гугова Ф.К. Ранняя диагностика расстройств ортостаза / Ф.К. Гугова, В.В. Лапин// Кардиология СНГ. - 2003. - Т. ].-№!.- Приложение. - С. 67-68.

Отпечатано в ООО «АкадемПринг». С-Пб. ул. Миллионная, 19 Тел.. 315-11-41. Подписано » печать 12.11.03. Тираж 100 экз.

Постоянство артериального давления относится к числу строго контролируемых показателей гомеостаза. Расстройства орто статической регуляции чаще всего проявляются в виде гипотензии при измерении АД в вертикальном положении, что может сочетаться с компенсаторной гипертензией лежа. При измерении АД в палатах в лежачем положении больного врачи нередко в этих случаях увеличивают дозировки гипотензивных препаратов, что может привести к предобморокам и синкопальным состояниям из-за низкого давления стоя. Распространенность ортостатической гипотензии в клинике по данным разных авторов колеблется в значительных пределах - от 5 до 50% [103; 138; 163; 181]. Это может быть связано с различиями в исследуемых контингентах больных, отсутствием единых критериев ортостатической гипотензии, использованием разных протоколов обследования. При широкой распространенности нарушений регуляции АД имеются трудности выявления ортостатических расстройств из-за их непостоянства. Активная ортостатическая проба, проведенная в разные дни у одних и тех же пациентов и даже в разное время (в утренние и в вечерние часы) может давать разные результаты, поскольку нарушения ортостаза часто носят преходящий характер и подвержены циркадным колебаниям. Попытки ограничиться измерением артериального давления лежа и стоя недостаточно надежны, поскольку результаты измерения не всегда коррелируют с клинической симптоматикой, и потому разовые измерения давления стоя не позволяют надежно диагностировать ортостатическую гипотензию. Поэтому наше внимание было привлечено к изучению возможности применения импедансной кардиореографии при проведении длительной пассивной ортопробы (тилт теста) для выявления гемодинамических нарушений в раннем и позднем периодах ортостаза. Поскольку расстройства регуляции АД являются одной из наиболее частых причин синкопальных состояний,, изучение динамики торакального импеданса во время тилт теста может иметь значение в выявлении лиц, предрасположенных к обмороку.

Метод импедансной кардиографии достаточно широко используется для оценки центральной гемодинамики как здоровых людей [19; 42; 72; 98], так и больных [83; 158; 191]. Однако единственным прямым показателем, регистрируемым при ИКРГ, является показатель торакального импеданса.

Показатель торакального импеданса недостаточно используется в функциональной диагностике, хотя он может быть полезен для регистрации изменений внутригрудного объема жидкости во время пассивной ортопробы.

Поэтому в работе поставлена цель изучить информативность этого показателя в оценке объемной регуляции ортостаза.

Цель исследования - оценить возможность применения торакального импеданса для объективной диагностики и лечения ортостатической гипотензии.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Исследовать возможности пассивной ортостатической пробы под контролем торакального импеданса для раннего выявления объемных нарушений ортостатической регуляции.

2. Изучить зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в анамнезе, так и при проведении тилт теста.

3. Проанализировать диагностическую значимость динамики торакального импеданса при проведении исследования с поворотным столом для выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний.

4. Определить значение торакального импеданса для отбора больных с ортостатической гипотензией для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей.

5. Оценить эффективность курсового применения пневмомассажа нижних конечностей для коррекции ортостатической гипотензии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Торакальный импеданс улучшает диагностику ортостатической гипотензии, позволяя контролировать венозный возврат при проведении тилт теста.

2. Выявление скрытых объемных нарушений ортостатической регуляции посредством анализа динамики торакального импеданса при тилт тесте обеспечивает возможность ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза, что необходимо для их своевременной коррекции.

3. Наличие ортостатических жалоб в анамнезе и при проведении пробы увеличивает вероятность выявления расстройств ортостаза и установления причины синкопального состояния во время тилт теста.

4. Пассивная ортопроба под контролем торакального импеданса позволяет осуществлять отбор больных для лечения ортостатической гипотензии курсовым пневмомассажем нижних конечностей.

Личный вклад автора

Выполнено комплексное обследование всех пациентов, принимавших участие в исследовании, а именно: осмотр, регистрация ЭКГ, выполнение пассивных ортостатических проб (всего 331 исследование), регистрация и анализ гемодинамики в покое и при ортостатических пробах, запись и анализ импедансных кардиограмм. Все процедуры пневмомассажа нижних конечностей (12 процедур длительностью 1/2 часа для 12 пациентов и курсы из 10 процедур, каждая длительностью 1/2 часа для каждого из 21 пациента (всего 222 процедуры) проведены лично автором. Произведена сравнительная оценка и статистическая обработка полученных данных у больных обследованных групп.

Научная новизна

Впервые произведена оценка диагностической значимости динамики торакального импеданса при проведении исследования с поворотным столом для выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний. Установлено, что паттерн ответа торакального импеданса на тилт тест позволяет уточнить механизм развития синкопального состояния. Выявлена четкая связь между величиной и динамикой торакального импеданса в ортостазе и полом пациента. Изучена зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в анамнезе, так и при проведении тилт теста. При проведении пневмомассажа нижних конечностей обнаружена однонаправленная динамика торакального импеданса, т.е. уменьшение импеданса у всех без исключения больных, что свидетельствует о положительном влиянии пневмомассажа на венозный возврат. Установлено, что торакальный импеданс может применяться с целью отбора больных для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей.

Практическая значимость

В ходе исследования разработана методика диагностики ортостатической гипотензии с использованием торакального импеданса в условиях пассивной ортопробы. Методика может эффективно использоваться для выявления нарушений ортостатической регуляции, в том числе у лиц с синкопальными состояниями, ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Пассивная ортопроба с контролем торакального импеданса позволяет определять необходимость проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей для терапии ортостатической гипотензии у конкретных больных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-петербург, 1999), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники внутренних болезней", посвященной 95-летию со дня рождения д.м.н., профессора А.А.Кедрова (Санкт-Петербург, 2002), 4-й Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Ленинградского областного кардиологического диспансера и используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

ВЫВОДЫ

1. Проведение пассивной ортостатической пробы на поворотном столе под контролем динамики торакального импеданса может служить методом ранней диагностики нарушений ортостатической регуляции у предрасположенных лиц. Прирост торакального импеданса при проведении ортопробы опережает изменения АД и появление жалоб, являясь доклиническим симптомом скрытых объемных нарушений ортостатической регуляции.

2. Прирост торакального импеданса в вертикальном положении более, чем на 15% от его исходного значения лежа, свидетельствует о патологическом снижении венозного возврата.

3. Измерение торакального импеданса способствует выявлению ортостатической гипотензии, в особенности у лиц с ортостатическими жалобами в анамнезе и во время проведения тилт теста.

4. Импедансная кардиореография - информативный метод диагностики ортостатической гипотензии как причины синкопальных состояний. При проведении тилт теста выявлено два типа ответа торакального импеданса на ортостатическую нагрузку при развитии обморока: 1-й тип с приростом менее 15% наблюдается предположительно у больных с симпато-вагальным дисбалансом, и 2-й тип с приростом более 15% - у больных с объемными нарушениями регуляции ортостаза.

5. Установлена четкая связь между величиной торакального импеданса и полом пациента. У женщин показатель торакального импеданса значительно выше не только в покое, но и при проведении ортостатической пробы, что может объяснить большую предрасположенность женщин к ортостатической гипотензии, по сравнению с мужчинами.

6. Процедура пневмомассажа нижних конечностей способствует увеличению венозного возврата к сердцу, что приводит к повышению ортостатической устойчивости. Курсовое проведение пневмомассажа нижних конечностей эффективно для коррекции ортостатической гипотензии у больных с признаками хронической венозной недостаточности, демонстрирующих 2-й тип ответа торакального импеданса на ортостатическую пробу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки систем компенсации ортостатической нагрузки необходимо проводить ортостатическую пробу (тилт тест) с контролем динамики торакального импеданса у всех пациентов, предъявляющих ортостатические жалобы, а также у лиц, относящихся к группе риска по расстройствам ортостаза, даже при отсутствии у них ортостатических жалоб.

2. Для оценки приспособительных возможностей кардиоваскулярной системы в ортостазе рационально использовать традиционное проведение ортопробы с подставкой для ног в качестве опоры для пациента. Такая проба обеспечивает получение наиболее достоверных результатов.

3. Зависимость величины и динамики торакального импеданса в пассивном ортостазе от пола пациента требует дифференцированного подхода к оценке результатов ранней диагностики расстройств ортостаза у мужчин и женщин.

4. Проведение тилт теста показано в первую очередь лицам, предъявляющим ортостатические жалобы, в связи с высокой вероятностью выявления у них ортостатической гипотензии.

5. Для лечения ортостатических расстройств у лиц с хронической венозной недостаточностью требуется курсовое проведение пневмомассажа с соблюдением компрессионного режима вне процедур (ношение лечебного компрессионного трикотажа).

6. Отбор больных для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей требует исходного проведения пассивной ортопробы с контролем динамики торакального импеданса. Показанием для назначения пневмомассажа служит прирост импеданса, превышающий 15% от его исходного значения лежа.