Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром ортостатической гипотензии при коморбидной патологии в клинике внутренних болезней

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА /б&у^

Ирина Александровна /

СИНДРОМ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003460733

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лапин Владимир Васильевич

Симаненков Владимир Ильич

Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петебургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального аген-ства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ^^ 2009 года в "_" часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия

им.И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Автореферат разослан _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бурбелло А.Т.

Актуальность темы. Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них (Смулевич А.Б., 2000) широко представлена среди пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально (Белялов Ф.И., 2004). Взаимовлияние заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс (Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003). Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода (Oldridge N., 2004; Keller В., 1994). Наличие коморбид-ных заболеваний способствует увеличению койко-дня, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует вероятности падений у пожилых (Lakka Н. et al., 2002; Zhang J., 2003; McCarthy ML, 1995; Ejaz A., 2004). Однако, вопросы влияния коморбидности на ряд показателей эффективности работы стационара, клинические и лабораторные показатели остаются неизученными.

Расстройства ортостаза широко распространены среди больных с самой разной патологией: гипертонической болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, первичными невропатиями, вторичной вегетативной недостаточностью при сахарном диабете, амилоидозе, алкоголизме, у пациентов, длительно соблюдающих постельный режим. Ортостати-ческая гипотензия (ОГ) снижает качество жизни и служит фактором риска синкопальных состояний (Гугова Ф.К. 2003). Синдром ОГ (СОГ) оказывает влияние на течение отдельных заболеваний, прогноз для жизни и летальность (Kamal Н. et al., 1998; Boddaert J., 2003). Частота выявления синдрома ОГ значительно варьирует в зависимости от диагностического метода и состава обследуемых групп, составляя у пациентов различного нозологического профиля от 6 до 25% (Luukinen Н. et al., 1999; Ooi W. et al., 1997). Проблема ортостатической гипотензии при коморбидности представляется актуальной ввиду того, что сочетанная патология может являться причиной возникновения гипотензии, утяжелять проявления и течение СОГ, затруднять лечебную тактику синдрома ОГ. Однако в клинической практике уделяется недостаточное внимание изучению СОГ при коморбидности.

Механизм развития ортостатического синдрома во многих случаях остается невыясненным (Atkins D.et al., 1991). Коморбидность определяет многочисленность и полиэтиологичность причин СОГ. Сложность структуры систем компенсации ортостаза предполагает множественный характер механизмов развития ортостатической неустойчивости, что необходимо учитывать особенно у лиц с коморбидной патологией (Armin Arbab-Zadeh, 2004). Основным способом диагностики синдрома ОГ является ортостатическая проба. Попытки ограничиться при ее проведении дискретным измерением АД и ЧСС лежа и стоя недостаточно надежны, поскольку результаты измерения не всегда коррелируют с клинической симптоматикой. Одной из важных причин развития СОГ является гиповоле-мия (Frishman W. et al., 2003), поэтому необходимо учитывать параметры объемной регуляции артериального давления при ортостатической нагрузке.

Перспективным представляется использование комплексного диагностического подхода, включающего в себя применение спироартериорит-мокардиографии (САКР) и полисегментного биоимпедансного анализа (БИА), позволяющих непрерывно контролировать широкий спектр гемо-динамических параметров (АД, ЧСС, ЭКГ, импеданс регионов тела), что может способствовать уточнению механизма СОГ, дифференцированно подойти к лечебной тактике у лиц при коморбидной патологии.

Цель исследования

Изучить частоту встречаемости, особенности патогенеза и клинических проявлений ортостатической гипотензии посредством спироартерио-ритмокардиографии и биоимпедансометрии для улучшения диагностики и лечения синдрома ортостатической гипотензии при коморбидной патологии.

Задачи исследования

1. Оценить структуру, тяжесть и социально-клиническую значимость коморбидности у пациентов терапевтического профиля.

2. Изучить распространенность, характеристики коморбидности и закономерности формирования синдрома ортостатической гипотензии.

3. Определить влияние синдрома ортостатической гипотензии у лиц с коморбидной патологией на эффективность работы терапевтического отделения.

4. Исследовать возможности комплексного использования полисегментного биоимпедансного анализа и спироартериокардиографии для ранней диагностики синдрома ортостатической гипотензии и изучения особенностей его патогенеза.

5. Оценить возможности полисегментного биоимпедансного анализа для отбора больных с преимущественно объемными нарушениями орто-стаза в целях эффективной немедикаментозной коррекции гипотензии.

Научная новизна

Впервые установлено, что формирование СОГ определяется структурой и степенью коморбидности. Причины возникновения СОГ при комор-бидности полиэтиологичны, а формирование СОГ включает смешанные транснозологические, транссиндромальные и хронологические механизмы. Впервые показано, что полисегментный БИА может эффективно использоваться для ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Впервые использован комплексный метод, включающий в себя полисегментный БИА и спироартериоритмокардиографию, для выявления ведущего патогенетического механизма нарушения ортостатической регуляции и определения клинико-патогенетического типа ОГ при коморбидности. Установлено, что полисегментный БИА может применяться с целью отбора больных с коморбидной патологией для проведения компрессионной терапии.

Практическая значимость работы

Коморбидность является одной из причин синдрома ОГ. В ходе исследования апробирована методика диагностики ортостатической гипотензии с использованием комбинации полисегментного БИА и спироартериоритмо-кардиографии, которая может применяться для выявления ведущего патогенетического механизма ОГ и ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Прирост торакального импеданса более 15%, снижение абдоминального импеданса и импеданса голеней более 18% и 7% при БИА соответственно является признаком нарушений объемной регуляции АД. Выделены варианты объемных нарушений ортостатической регуляции при коморбидной патологии. Учет вариантов волюмического ответа на ортостаз может способствовать отбору больных для ношения компрессионного трикотажа, а также оценке эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие синдрома ортостатической гипотензии и его основных клинических проявлений в виде обмороков и падений определяется структурой и степенью коморбидности.

2. Механизмы формирования синдрома ортостатической гипотензии при коморбидности носят смешанный характер.

3. Комплексный метод полисегментного биоимпедансного анализа и спи-роартериоритмокардиографии позволяет определить ведущий механизм формирования ортостатической гипотензии при коморбидной патологии: по типу вегетативного дисбаланса, недостаточной реактивности вегета-

тивной нервной системы и нарушений объемной регуляции артериального давления.

4. Тилт тест с полисегментным биоимпедансным анализом позволяет осуществлять отбор больных для лечения ортостатической гипотензии методом эластической компрессии и обеспечить контроль за эффективностью терапии.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично обследовано 395 пациентов отделения терапии и 40 здоровых добровольцев, принимавших участие в исследовании. Проводилось физикальное обследование, шестиминутная шаговая проба, активная и пассивная ортостатическая проба, САКР, полисегментный БИА. Определялась структура и степень коморбидности испытуемых, а также индекс коморбидности Чарльсона. Осуществлялся подбор компрессионного трикотажа 38 пациентам.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» и Шестой Санкт-Петербургской школе кардиологов (Санкт-Петербург, 2007); Седьмой, Восьмой и Десятой научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2005,2006, 2008); отчетной научно-практической конференции сотрудников «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» СПбГМА им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2008); III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

Апробация работы прошла на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и кафедры госпитальной терапии ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова 17 сентября 2008 года.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения терапии Городской многопрофильной больницы №2, (акт о внедрении от

27 октября 2008 года), ГУЗ Ленинградского областного кардиологического диспансера (акт о внедрении от 11 декабря 2008 года) и используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии СПбГМА им И.И.Мечникова (акт о внедрении от 05 ноября 2008 года).

Разработаны методические рекомендации «Диагностика и лечение синдрома ортостатической гипотензии у лиц с коморбидной патологией» (утверждены на заседании Ученого Совета СПбГМА им. И.И.Мечникова 17 декабря 2007 года).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 185 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 21 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 356 источников, из них 66 отечественных и 290 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования 435 человек (395 пациентов отделения терапии, 40 здоровых добровольцев), а также анализа

историй болезни 948 пациентов отделения терапии Городской Многопрофильной больницы №2, г.Санкт-Петербурга. В целях решения поставленных задач настоящее исследование было разбито на 5 этапов.

На первом этапе в целях выяснения зависимости между структурой, степенью коморбидности и частотой ортостатических расстройств у пациентов терапевтического стационара были обследованы 235 больных (155 женщин и 80 мужчин, средний возраст — 59,7+23,6 лет). Для оценки структуры коморбидности фиксировались все выявленные в стационаре и в анамнезе заболевания и синдромы у каждого пациента. Для определения степени коморбидности анализировалось количество имеющихся у пациента заболеваний. Результаты сбора анамнеза и объективного исследования больных регистрировались в виде протокола, включающего возраст, пол, индекс массы тела, экстренность госпитализации, койко-день, образование, семейное положение, операции в анамнезе, обмороки и падения в анамнезе, уровень гемоглобина, холестерина, группа инвалидности, курение, употребление алкоголя, количество регулярно принимаемых лекарственных препаратов. Наличие и степень депрессии оценивалась по шкале

Зунга, тревоги по шкале Тейлора. Для определения частоты и тяжести ор-тостатических расстройств у обследованных больных выявлялись жалобы ортостатического характера, наличие падений и обмороков в анамнезе, а также проводилась активная ортостатическая проба. Проводилась 6 минутная шаговая проба по методике Энрайта. Для определения прогноза рассчитывался индекс коморбидности по методике Чарльсона. Для определения патогенетических зависимостей определялась структура коморбидности пациентов.

Активная ортостатическая проба (АОП) по методике Тулезиуса проводилась в утренние часы при исключении приема вазоактивных лекарственных препаратов (гипотензивные, флеботоники, диуретики, нитраты). Через 15 минут после измерения ЧСС и АД лежа пациент вставал, и данные параметры измерялись на 1,2,3,5,7 минутах. При вставании и в процессе ортопробы фиксировались ортостатические жалобы. При появлении жалоб или критическом снижении АД исследование прекращалось. Синдром ОГ диагностировали на основании жалоб, падения САД стоя на 20 мм.рт.ст. и более от такового значения в положении лежа, и/или падения ДАД на 10 мм.рт.ст. и более или приросте ЧСС более 30 уд/мин в процессе пробы.

На втором этапе с целью определения структуры и степени коморбидности лиц с СОГ изучены данные историй болезни 948 пациентов терапевтического отделения в период с 2004 по 2006 год (635 женщин и 313 мужчин, средний возраст 47,2+14,3 лет). Анализировались такие данные как возраст, пол, ИМТ, экстренность и длительность госпитализации, курение и употребление алкоголя, инвалидность, наличие операций в анамнезе, прием лекарственных препаратов, данные лабораторных и диагностических тестов (холестерин, ЭКГ, УЗДГ БЦС). Регистрировались ортостатические жалобы и результаты активной ортопробы. Определялась степень коморбидности статистическим методом, прогностический индекс Чарльсона, а также структура коморбидности, в том числе у пациентов с диагностированным синдромом ОГ (95 человек - 67 женщин и 28 мужчин, средний возраст 62,1+6,5 лет).

На третьем этапе с целью разработки метода диагностики ортостати-ческой гипотензии с помощью полисегментного БИА было обследовано 40 здоровых добровольцев в возрасте от 17 до 32 лет (33 женщины и 7 мужчин, средний возраст 22,3+3,7 года). Ни у кого из обследованных не было в анамнезе ортостатических жалоб или обмороков. Протокол включал проведение под контролем БИА АОП по Тулезиусу. Регистрация импеданса регионов осуществлялась посредством программно-аппаратного комплекса «Медасс».

Метод основан на прохождении зондирующего тока через исследуемый участок, который создает падение напряжения, прямо пропорциональное его импедансу. Значение возникшего падения напряжения регистрируется прибором с помощью потенциальных электродов, накладываемых на границах исследуемого участка. Исследование включало измерение импеданса семи регионов: головы, торса, абдоминальной области, правого и левого бедра, правой и левой голени. При этом наружные (токо-проводящие) электроды накладывали на лоб и нижнюю треть голени, внутренние (измерительные) электроды накладывали на лоб, шею, грудную клетку на уровне мечевидного отростка, нижнюю треть бедер и голеней.

Перед проведением исследования регистрировался возраст и пол испытуемых, рост, вес, окружность и длина исследуемых регионов тела, индекс массы тела. Лица исследованы в горизонтальном положении в течение 15 минут, во время АОП и после перехода в исходное положение в течение 5 минут. Артериальное давление и пульс регистрировались исходно, на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й минутах ортостаза и при возвращении в горизонтальное положение на 5 минуте. Измерение АД осуществлялось по методу Короткова с помощью аппарата для измерения АД ММП-50.

На четвертом этапе для изучения патогенетических механизмов развития ортостатической гипотензии посредством комплексной аппаратной методики, включающей полисегментный БИА и САКР, было обследовано 122 пациента отделения терапии ГМПБ №2, г.Санкт-Петербурга (101 женщина и 21 мужчина, средний возраст 38,6+19,2 лет). Определялась структура коморбидности пациентов, степень коморбидности статистическим методом, прогностический индекса Чарльсона. Критерии включения в исследование: наличие ортостатических жалоб, обмороки или предобморочные состояния в анамнезе, диагностически значимое снижение АД при проведении СМАД. При отсутствии обмороков в анамнезе выполняли 20-минутную пассивную ортопробу. Всем пациентам с синкопальными состояниями в анамнезе проводилась 45-минутная ортопроба по Вестминстерскому протоколу. Исследование проводилось с применением поворотного стола фирмы <<TRIW.-Ginc.»(USA), угол поворота стола - 70°.

В процессе пассивной ортопробы проводилась регистрация импеданса регионов тела в режиме реального времени. Непрерывное мониторирова-ние ЧСС, частоты дыхания, АД, ЭКГ выполнялось посредством САКР. Программно-аппаратный комплекс САКР, предназначен для синхронной регистрации частоты сердечных сокращений, АД и потока выдыхаемого воздуха. Уровень кровенаполнения пальца регистрируется с использованием фотоплетизмографического датчика. Прибор позволяет исследовать спектральные характеристики сердечного ритма и АД. Показатели БИА и

САКР регистрировались исходно лежа до получения стабильных результатов, затем мониторировались во время пробы и оценивались на 1, 5, 20 и 45 минуте тилт теста.

Критериями преждевременного прекращения тилт теста являлись: развитие предобморока, появление ортостатических жалоб во время стояния и отказ пациента продолжать исследование.

Для уточнения состояния реактивности ВНС всем испытуемым проводились следующие функциональные пробы: проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием и кистевая изометрическая нагрузка под контролем САКР по методике Эвинга (1986).

На пятом этапе для апробации методики БИА было обследовано 38 пациентов женского пола с признаками хронической венозной недостаточности и варикозной болезни нижних конечностей (средний возраст 47,6+6,2 лет). Степень ХВН оценивали согласно классификации Видмера (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1999). Пациентам с венозной недостаточностью проводился тилт тест с целью выявления объемных нарушений орто-статической регуляции и уточнения зон патологического венонакопления крови, используя результаты полисементного БИА.

После оценки результатов всем пациентам было назначено ношение компрессиионного трикотажа MEDIVEN производства компании «MEDI» (Германия). Компрессионный трикотаж включал в себя колготки, чулки и гольфы первой (18-21 мм.рт.ст.), второй (23-32 мм.рт.ст.) и третьей (34-46 мм.рт.ст.) степени компрессии. Контрольный тилт тест с мониторировани-ем импедансов регионов тела в течение 20 минут проводился через 4 и 12 недель регулярного ношения компрессионного трикотажа. Критерием эффективности проводимого лечения считали отсутствие жалоб ортостатиче-ского характера за время лечения и при тилт тесте, отсутствие гемодина-мических признаков синдрома ОГ или положительная динамика АД и/или ЧСС при тилт тесте, положительная динамика импеданса регионов тела, увеличение времени переносимости ортостатической нагрузки.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной статистической программы SPSS 11.5 for Windows и пакета программ Microsoft Excel ХР. Для анализа взаимосвязи двух признаков производился расчет коэффициента корреляции г (Пирсона) с помощью MS Excel. Для оценки различий эмпирических распределений использовался критерий Х2 (хи-квадрат). Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2-х групп - t критерий Стьюдента; при оценке различия между несколькими средними при неповторяющихся данных использовался двухфакторный дисперсионный анализ. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Коморбидность обследованных пациентов терапевтического стационара составила 97,1 %. Больные проходили обследование в среднем по 3,8+1,5 заболеванию и получали лечение в стационаре в среднем по 3,4+0,8 заболеванию. Структура коморбидности обследованных пациентов оказалась представлена следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь (79%), ишемическая болезнь сердца (68%), остеохондроз позвоночника (65%), церебро-васкулярная болезнь (45%), деформирующий ос-теоартроз (42%), хронический пиелонефрит (40%), заболевания гепатодуо-денальной зоны (37%), ХОБЛ (33%), тревожно-ипохондрический синдром (30%), варикозная болезнь вен (27%), астено-депрессивный синдром (25%), сахарный диабет (15%), фибрилляция предсердий (12%), изолированная систолическая гипертензия (10%), недостаточность питания (ИМТ менее 20 кг/м2) (8%), заболевания периферических артерий (7%).

Была выявлена ожидаемая прямая сильная связь (г=0.812) между числом заболеваний и возрастом пациентов (рис.1).

V

5 8 £ 6 = 4 § 2 ? О

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 возрасте годах, г=0,812 р<0,05 Рис. 1. Зависимость между возрастом исследуемых и числом заболеваний.

Для оценки влияния степени коморбидности на структуру коморбидности и социально-демографические и клинические показатели пациенты были ранжированы в зависимости от числа заболеваний на 4 группы: 1 группа - 1-3 заболевания - 36 человек (18 женщин и 18 мужчин, средний возраст 42,9+11,7 года), 2 группа - 4-6 заболеваний - 106 человек (57 женщин и 49 мужчин, средний возраст 57,7+9,5 года), 3 группа - 7-9 заболеваний - 70 человек (60 женщин и 10 мужчин, средний возраст 71,6+5,9 года), 4 группа - более 10 заболеваний - 23 человека (22 женщины и 1 мужчина, средний возраст 77,3+6,4 года).

При ранжировании оказалось, что группы различались как по количеству так и по возрастно-половому составу. Основной контингент (45% об-

........*......♦

« ♦ ** нт*« ж*« н **

****** ****** ******* * *

' * * * * ****** **

следованных) представлен пациентами среднего и пожилого возраста, имеющими 4-6 заболеваний, с незначительным преобладанием женщин (2 группа). Пациенты первой группы (15% обследованных) оказались представлены лицами молодого и среднего возраста с одинаковым количеством мужчин и женщин. Пациенты третьей (30% обследованных) и четвертой (10% обследованных) группы - лица пожилого и старческого возраста, с преобладанием женщин. Таким образом, оказалось, что степень комор-бидности определяла возрастно-половую структуру и количественное распределение пациентов по группам.

Для установления зависимости от степени коморбидности основных социально-клинических факторов и критериев эффективности работы стационара было проведено сравнение показателей в данных группах. Оказалось, что такие показатели как пол пациента, длительность и экстренность госпитализации, оперативные вмешательства в анамнезе, наличие инвалидности, курение, употребление алкоголя, объем лекарственной терапии достоверно связаны с ростом коморбидности.

Так, с увеличением количества заболеваний достоверно уменьшается число больных мужского пола и растет число больных женского пола. Экстренная госпитализация наиболее часто встречалась среди больных 4 группы (48%). С ростом коморбидности возрастает количество оперативных вмешательств в анамнезе. Аналогично при возрастании числа заболеваний достоверно увеличивается процент лиц с инвалидностью.

Такой фактор риска как курение встречался у больных с коморбидной патологией в 25,5% случаев. Соотношение некурящих и курящих в 1 и 2 группе составляет 2:1, в 3 группе 6:1, в 4 группе 7:1. Наиболее часто курили пациенты, имеющие 1-3 заболевания (39%), в то время в 4 группе курили только 13% лиц. Употребление алкоголя выявлено у 101 пациента (43%). При этом употребляют алкоголь 83% пациентов 1 группы, из них регулярно - 22%, 50% лиц 2 группы, из них регулярно - 19%, 21% пациентов 3 группы, из них регулярно - 4% и только 13% лиц 4 группы нерегулярно употребляют алкоголь.

Регулярный прием лекарственных препаратов также имел достоверную связь с количеством заболеваний у пациента. Не употребляли лекарств до госпитализации 81% больных 1 группы, 28% больных 2 группы, 10% больных 3 группы и 4% больных 4 группы. Прием более 4х препаратов наиболее часто выявлен у лиц 4 группы (83%) и отсутствовал у лиц 1 группы. Таким образом, коморбидность определяет риск возникновения полипрагмазии.

При анализе связи структуры и степени коморбидности оказалось, что степень коморбидности определяла присутствие таких заболеваний как

гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз позвоночника, заболевания периферических артерий, ЦВБ, варикозная болезнь вен, деформирующий остеоартроз, заболевания гепатодуоденальной зоны, хронический пиелонефрит, вегето-сосудистая дистония. Сахарный диабет, ХОБЛ, астено-депрессивный и тревожно-ипохондрический синдром были менее тесно связаны со степенью коморбидности. Степень коморбидности не оказывала влияние на присутствие ожирения, патологии щитовидной железы, бронхиальной астмы, язвенной болезни, дислипидемии, острых инфекций дыхательных путей, анемии. Т.е независимо от числа заболеваний у пациента он с равной вероятностью будет страдать данными видами нозологий. Возникновение этих заболеваний и синдромов, по-видимому, определяется генетически, влиянием факторов окружающей среды, транснозологическими механизмами. Значения прогностического индекса Чарльсона возрастали с увеличением степени коморбидности и составили 0,44+0,05 у лиц 1 группы, 3,3±0,3 у лиц 2 группы, 4,3±0,4 у лиц 3 группы и 5,4+0,5 у лиц 4 группы (р<0,05).

Для определения функциональных и адаптационных резервов организма пациентам проводилась 6-минутная шаговая проба. Оказалось, что между степенью коморбидности и дистанцией 6-минутной шаговой пробы имеется обратная сильная связь (г= - 0.85) (рис. 2). Наименьшая дистанция оказалась пройдена пациентами с высокой степенью коморбидности.

« 14

Ф

§ 8

•i 6 «

о 4

О 100 200 300 400 500 600 700 В00

расстояние в метрах, г= - 0,85 р<0,05

Рис.2. Зависимость между пройденным расстоянием при 6-минутной шаговой пробе и количеством заболеваний.

В настоящем исследовании у пациентов были проанализированы орто-статический анамнез и результаты АОП (табл.1). Было установлено, что степень коморбидности коррелирует с наличием ортостатических жалоб, частотой синдрома ОГ, обмороков и падений. Наиболее часто СОГ выявлен у больных 4 группы (39%) по сравнению с 1,2,3 группами (3%, 11% и 22% соответственно).

»4 444 * 4444 4444

4*4 44 4 4 4 44

Таблица 1

Частота встречаемости ОГ и его проявлений в сравниваемых группах

" ----Группа 1 2 3 4 Дост.

Показатель гр. гр. гр. гр. разл. Х2,Р

Количество наблюдений в группах 36 106 70 23

Ортостатические жалобы отсутствуют 34 91 52 8 35,8

имеются 2 15 18 15 0,001

Ортостатическая гипотензия отсутствует 35 94 54 14 17,8

при активной ортопробе имеется 1 12 16 9 0,001

Обмороки отсутствуют 34 97 47 13 29,8

имеются 2 9 23 10 0,001

Падения отсутствуют 36 100 53 7 65,9

имеются 0 6 17 16 0,001

При изучении историй болезни 948 пациентов с целью определения структуры и степени коморбидности лиц с синдромом ОГ оказалось, что гипотензия имеется у 95 человек (10%). При этом средний возраст пациентов с диагностированным СОГ был значимо больше, чем в общей когорте испытуемых (62,1+6,5 против 47,2+14,3). Можно заключить, что частота встречаемости СОГ достоверно увеличивается с возрастом. Так, среди лиц 20-29 лет СОГ диагностирован у 10 человек, среди лиц 30-49 лет - у 18 человек, среди лиц 50-69 лет - у 31 человека, среди лиц старше 70 лет - у 36 человек. Такие проявления ОГ как ортостатические жалобы, обмороки, падения и гипертензия лежа достоверно чаще встречаются у лиц с СОГ.

При сборе анамнеза, проведении клинико-диагностических мероприятий оказалось, что коморбидность пациентов с СОГ составила 98%. Пациенты с СОГ имели в среднем 4,1+1,2 заболевания, что значимо не отличалось от степени коморбидности всей когорты испытуемых (4,1+1,2 против 3,9+1,8). Однако, индекс коморбидности Чарльсона у лиц с СОГ оказался значимо выше, чем у пациентов без СОГ (3,09+0,7 против 1,3+0,4, р<0,05), что соответствует умеренному риску однолетней летальности.

При сравнительном анализе структуры коморбидности обследованных пациентов оказалось, что синдром ОГ имеет достоверную связь с такими заболеваниями и синдромами как: гипертоническая болезнь, изолированная систолическая артериальная гипертензия, варикозная болезнь вен нижних конечностей, сахарный диабет, церебро-васкулярная болезнь, ОНМК, атеросклероз периферических артерий, астено-депрессивный синдром, тревожно-ипохондрический синдром. Данные заболевания достоверно ча-

ще встречались у лиц с СОГ. Отсутствовала зависимость между СОГ и ИБС с такими проявлениями как стенокардия, сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, однако найдена зависимость между наличием СОГ и нарушениями ритма сердца (р<0,05). Не найдено связи синдрома ОГ с наличием дислипидемии, остеохондроза позвоночника, деформирующего остеоартроза, хронического пиелонефрита, ХОБЛ.

Таким образом, пациенты с СОГ представлены лицами пожилого возраста, с высокой степенью коморбидности, страдающими преимущественно заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы, периферических артерий и вен. В результате сочетания данных нозологий и возрастного фактора происходит формирование СОГ как нового состояния, «третьего заболевания». Можно полагать, что возникновение СОГ при коморбидности носит смешанный характер, вкючающий транснозологические, транссиндромальные и хронологические механизмы.

При изучении социальной и клинической значимости синдрома ОГ оказалось, что ОГ имеет достоверную связь с такими показателями как экстренность и длительность госпитализации, группа инвалидности, объем медикаментозной терапии (р<0.05).

При проведении АОП под контролем полисегментного БИА 40 здоровым добровольцам ни у кого из обследованных лиц не было зафиксировано ортостатических жалоб, гипотензии или обмороков. При этом у всех испытуемых были выявлены изменения показателей импеданса, причем наибольшая динамика наблюдалась на 1 минуте ортопробы.

У 33 добровольцев выявлено увеличение импеданса торса до 15%, уменьшение абдоминального импеданса, импеданса бедер и голеней до 18%, 3% и 7% соответственно к 7 минуте пробы. Можно полагать, что эта категория испытуемых здорова и не имеет отклонений в системе регуляции давления. Скачкообразную динамику импеданса регионов на первой минуте ортостаза можно объяснить значимым перемещением жидкости из грудной клетки в нижнюю часть тела и снижением венозного возврата крови к сердцу от органов и тканей нижней половины туловища под действием гравитационных сил.

У 7 добровольцев выявлены отклонения в динамике импеданса регионов, несмотря на отсутствие снижения АД при активной ортопробе, что может свидетельствовать о наличии у этих лиц патологии объемной регуляции артериального давления. Так, повышение значений импеданса торса на первых минутах пробы у 3 добровольцев более чем на 15%, совпало по времени со снижением показателей импеданса в абдоминальной области более чем на 18% и у 2 лиц сопровождалось снижением импеданса голе-

ней более чем на 7%. Данный факт может отражать повышенное депонирование крови в сосудах абдоминальной области и голеней с транзитор-ным снижением венозного возврата. У 4 добровольцев на первой минуте ортостаза выявлена атипичная динамика в виде выраженного снижения импеданса торса в среднем на 25%, роста импеданса области живота в среднем на 23% и голеней на 3%, что противонаправленно показателям здоровых лиц. Полученные результаты можно объяснить кратковременной гиперсимпатикотонией с выраженной вазоконстрикторной реакцией, направленной на предотвращение увеличения емкости венозного русла. Таким образом, можно прийти к заключению, что динамика импеданса регионов при тилт тесте позволяет выявить лиц с субклиническими нарушениями объемной регуляции АД.

При использовании комплексного метода с применением БИА и САКР у 122 пациентов терапевтического отделения с подозрением на синдром ОГ на первой минуте тилт теста выявлен значительный разброс результатов импеданса регионов. В зависимости от динамики значений торакального импеданса на 1 минуте тилт теста больные были разделены на группы: 1 группа - 25 человек - изменение от -30% до -1%, 2 группа - 50 человек- изменение от +1% до +14%, 3 группа - 20 человек- от +15 до +18%, 4 группа - 27 человек - от+19 до +30% (рис.3).

40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40

пациенты

Рис.3. Разброс значений торакального импеданса у испытуемых на 1 минуте тилт теста (п=122).

При проведении тилт теста на 1 минуте (табл. 2) у лиц 1 группы с атипичной динамикой импеданса торса (снижение) наблюдалась тахикардия с повышением ЧСС, увеличение ЧД, снижение САД и повышение ДАД,

Сравнение пациентов по результатам тилт теста посредством БИА и САКР

Таблица 2

показатель 1 минута 20/45 минута

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. - 1 гр. 2 гр. 3 гр.

Количество 25 50 20 27 - 45 29 30

БИА живот % 0+30 -1 -18 -19 -22 -23 -30 0+30 -1 -18 -19-22 -23 -30

БИА бедра % +1 +10 -1 -3 -4 -6 -7-8 +1 +10 -1 -3 -4 -6 -7 -8

БИА голени % +1 +5 -1 -7 -8-10 -11 -20 +1 +5 -1 -7 -8 -10 -11 -20

ДЧСС уд/мин +25 +17,5 +12,3 +17,2 - +24,1 +14,2 +22

АСАД мм.Н£ -12,6 -14,4 -18,5 -16,1 - -17,5 -27,6 -20,4

ДДАД мм.Р^ +3,4 -4,6 -9,8 -7,5 - -8,2 -14,1 -11,3

ДЧД/мин +3,1 +2,5 +2,3 +1,4 - +2,4 +3,1 +2,5

ТР мсек2 3815 3348 879 3019 - 3561 2134 2175

ЬР мсек2 2292 1195 483 1064 - 2803 1079 1205

НБ мсек2 572 875 121 789 - 479 407 398

УЬР мсек2 1262 986 477 903 - 1183 817 783

ЬР/НИ прирост Т3-3,5 |1,5-2 Т1,5-2,5 Т 1,5-2 - Т2.5-3 10-0,5 12,5-3,5

обморок - - 1 - - 5 6 4

значительная симпатикотония по данным ВСР. При оценке динамики им-педансов других регионов тела оказалось, что у 60% испытуемых обнаружена также атипичная (прирост) динамика импеданса области живота (атипичный абдоминальный вариант ответа на тилт тест), у остальных отмечена атипичная динамика нижних конечностей, (атипичный бедренно-голенный вариант ответа на тилт тест).

У пациентов 2 группы с нормальной динамикой импеданса торса на 1 минуте тилт теста не выявлено ортостатических нарушений гемодинамики, ненапряженный вегетативный баланс по данным ВСР. Этому соответствовало закономерное уменьшение абдоминального импеданса до 18%, уменьшение импеданса бедер до 3% и голеней до 7% (табл.2). Полученные данные свидетельствуют о согласованном взаимодействии вегетативной и объемной регуляции АД в раннем периоде ортостатической пробы у данной категории больных.

У пациентов 3 группы с повышенной до +18% динамикой импеданса торса отмечено значимое снижение САД и ДАД, не достигшее уровня ортостатической гипотензии, при малом приросте ЧСС, снижение общей мощности спектра, увеличение вклада в структуру спектральной мощности очень медленных и медленных колебаний по данным ВСР, что может свидетельствовать о вегетативной недостаточности (табл.2). У 50% испытуемых 3 группы наблюдались ортостатические жалобы. Имело место три варианта ответа импеданса регионов на тилт тест: абдоминально-голенный вариант с уменьшением импеданса в области живота и голеней, вероятно, вследствие избыточного депонирования жидкости в этих областях (14 человек), бедренно-голенный вариант с преимущественным депонированием жидкости в области бедер и голеней (3 человека) и смешанный вариант с повышенным депонированием жидкости и снижением импеданса в области живота, бедер и голеней (3 человека).

У пациентов 4 группы со значительно повышенной до +30% динамикой импеданса торса не выявлено ортостатических нарушений гемодинамики, ненапряженный вегетативный баланс по данным ВСР (табл.2). При этом у 9 лиц выявлен абдоминальный вариант ответа на тилт тест с избыточным депонированием жидкости в области живота, у 8 лиц - бедренно-голенный вариант ответа с нормальной динамикой импеданса абдоминальной области и значительно повышенной динамикой импедансов нижних конечностей, у 10 лиц - смешанный вариант с избыточным депонированием жидкости в регионах живота, бедер и голеней.

К 5 минуте ортостаза атипичная динамика сохранялась только у 3 пациентов, а к 20/45 минуте тилт теста ни у одного испытуемого не наблю-

далось атипичной динамики импеданса регионов тела, и число групп сократилась до трех.

К 20/45 минуте у пациентов 1 группы с нормальной динамикой импеданса торса выявлена тахикардия и симпатикотония (табл.2). У 28 человек наблюдалась нормальная динамика импеданса живота (-10% -18%), бедер (-2%-3%) и голеней (-5%-7%). У 17 лиц с нормальной динамикой импеданса торса наблюдался голенный или абдоминально-голенный вариант ответа на ортостаз с избыточным депонированием жидкости в этих регионах. При этом у 5 лиц молодого возраста с вегето-сосудистой дистонией на фоне избыточного депонирования жидкости в регионах голеней и живота к 20-40 минуте пробы развилось пресинкопальное состояние с гипотонией и брадикардией, чему предшествовало увеличение ЧСС на 30-35 уд/мин.

Для пациентов 2 группы с повышенной динамикой импеданса торса к 20/45 минуте характерно диагностически значимое снижение САД и ДАД, малый прирост ЧСС, высокая частота возникновения ортостатических жалоб (58%) и обмороков (20%) в пробе, снижение симпатической активности (ЬЕ/НИ) (табл.2). Наблюдался абдоминально-голенный вариант или смешанный волюмический вариант ответа на ортостаз с незначительно повышенной динамикой импеданса регионов живота, бедер и голеней.

Для пациентов 3 группы со значительно повышенной динамикой импеданса торса к 20/45 минуте характерно значимое снижение АД, симпатикотония (табл.2). У всех испытуемых наблюдался смешанный вариант волюмического ответа с избыточным депонированием жидкости в областях живота, бедер и голеней. У 4 лиц развилось пресинкопальное состояние с падением АД.

Таким образом, тилт тест под контролем БИА и САКР позволяет выделить различные паттерны ответов на ортопробу в виде атипичной динамики импеданса регионов с симпатикотонией, наблюдаемой лишь в раннем периоде ортостаза; нормальной динамики импеданса регионов и вегетативным дисбалансом; повышенной динамики импеданса регионов с нормальным или недостаточным вегетативным обеспечением по данным ВСР.

Комплексная методика позволяет выявить ведущий механизм развития ортостатической гипотензии по типу объемных или вегетативных нарушений. Для изучения реактивности вегетативной нервной системы испытуемым проводились функциональные пробы под контролем САКР. Оказалось, что в пробе Вальсальвы у испытуемых с атипичной и нормальной динамикой импеданса торса (60%) наблюдался наибольший размах гемо-динамических сдвигов с недостаточным урежением ЧСС в 4 фазу, а при КИН прирост ДАД оказался больше нормы, т.е. имеет место вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии. У лиц с незначительно по-

вышенной динамикой импеданса торса (16%) в пробе Вальсальвы наблюдалось недостаточное увеличение ЧСС в 26 фазу и недостаточный прирост САД в 4 фазу; при пробе с глубоким дыханием наблюдалось нарушение соотношения колебаний ЧСС и АД во время дыхательного цикла, вариации ЧСС были значительно снижены; при КИН прирост ДАД оказался ниже нормы, т.е. имела место сниженная вегетативная реактивность, симпатическая недостаточность. Для лиц со значительно повышенной динамикой импеданса торса (24%) в целом по группе характерно нормальное вегетативное обеспечение на фоне выраженных объемных нарушений.

У 55 испытуемых при проведении тилт теста не было выявлено орто-статических жалоб и клинически значимого снижения АД, однако у 12 пациентов наблюдалась повышенная динамика значений импеданса регионов тела, что свидетельствует о наличии скрытых объемных нарушений ортостатической регуляции и может расцениваться как доклинический признак ОГ у данной категории лиц.

При анализе структуры и степени коморбидности оказалось, что испытуемые с атипичной или нормальной динамикой импеданса регионов и вегетативным дисбалансом были представлены лицами молодого возраста, с преобладанием в структуре коморбидности вегето-сосудистой дистонии (48%), функциональных расстройств ЖКТ (36%), остеохондроза позвоночника (22%). Степень коморбидности составила 2,4+0,05, индекс Чарль-сона-0,18+0,04.

Испытуемые с повышенной динамикой импеданса регионов представлены лицами пожилого возраста с преобладанием в структуре коморбидности гипертонической болезни (75%), ЦВБ (65%), остеохондроза позвоночника (60%), ИБС (55%), астено-депрессивного синдрома (40%), ВБВ нижних конечностей (35%), СД 2 типа (20%). Степень коморбидности составила 4,9+1,3, индекс Чарльсона - 2,53+0,9, что достоверно выше по сравнению с другими группами и имеет прогностическую значимость. В генезе ортостатической неустойчивости определяющим, возможно, является симпатическая дисфункция, вегетативная недостаточность на фоне объемных нарушений и высокой степени коморбидности.

Испытуемые со значительно повышенной динамикой импеданса регионов представлены лицами среднего возраста с преобладанием в структуре коморбидности таких заболеваний как ГБ (67%), ВБВ нижних конечностей (63%), остеохондроза позвоночника (55%), заболеваний гепатодуо-денальной зоны (48%). Степень коморбидности составила 4,6+0,6, индекс Чарльсона - 1,4+0,8. Достоверно чаще встречающаяся у лиц этой группы варикозная болезнь вен, вероятно, определяет избыточное депонирование жидкости в нижней половине туловища при тилт тесте. Достаточный уро-

вень вегетативной реактивности обследованных лиц способствует преодолению волюмических расстройств и пресинкопальных состояний в орто-стазе.

Таким образом, применение комплексной методики с использованием БИА и САКР, а также анализ структуры и степени коморбидности пациентов позволяет выделить основные клинико-патогенетические типы синдрома ОГ с ведущим механизмом нарушения ортостатической регуляции в виде вегетативного дисбаланса, недостаточной реактивности ВНС или нарушений объемной регуляции АД.

С целью изучения диагностических возможностей полисегментного БИА для отбора больных и оценки эффективности ношения компрессионного трикотажа было обследовано 38 женщин. Среди испытуемых 25 человек предъявляли оростатические жалобы, у 4 пациентов имелись указания на обмороки стоя в анамнезе. В структуре коморбидности у всех испытуемых имела место ВБВ нижних конечностей, ХВН.

Для выявления объемных нарушений ортостатической регуляции и уточнения зон патологического венонакопления испытуемым был проведен тилт тест под контролем полисегментного БИА. Результаты тилт теста были использованы для выбора степени и уровня компрессии. В зависимости от динамики торакального импеданса при тилт тесте больные были разделены на 3 группы: 1 группа (5 человек) - с нормальной динамикой импеданса области торса (+8% +14%), 2 группа (20 человек) - с незначительно повышенной динамикой импеданса торса (+15% +18%) и 3 группа (13 человек) - со значительно повышенной динамикой импеданса области торса (+19%+26%).

У больных 1 группы диагностически значимого снижения АД при тилт тесте не наблюдалось. Отмечена нормальная динамика импеданса абдоминальной области и бедер, незначительно повышенная динамика импеданса голеней у всех обследованных. Лицам 1 группы были рекомендованы для регулярного ношения лечебные гольфы 1-2 степени компрессии.

У 6 больных 2 группы при тилт тесте обнаружено диагностически значимое снижение САД. Отмечена незначительно повышенная динамика импеданса абдоминальной области у 9 человек, бедер у 14 человек и голеней у всех обследованных. Лицам 2 группы было рекомендовано ношение чулок или колготок 2 степени компрессии.

У 7 больных 3 группы обнаружено диагностически значимое снижение САД. Отмечена значительно повышенная динамика импеданса бедер и голеней у всех испытуемых, незначительно повышенная динамика импеданса абдоминальной области у 7 лиц, значительно повышенная динамика импеданса абдоминальной области (снижение на 22%-28%) у 6 лиц. При

этом у двух пациентов на 15 и 25 минуте тилт теста развилось пресинко-пальное состояние. Лицам 3 группы было рекомендовано ношение колготок 2 степени компрессии. Двум пациентам, у которых наблюдалось пре-синкопальное состояние в течение тилт теста, было рекомендовано ношение колготок 3 степени компрессии.

Контроль за эффективностью терапии осуществлялся через 4 и 12 недель ношения эластического трикотажа. По результатам тилт теста под контролем БИА было установлено, что ношение компрессионного трикотажа оказало позитивное влияние на состояние ортостатической регуляции у большинства обследованных - более чем на 50% снизилась частота возникновения ортостатических жалоб и синдрома ОГ. Так, у пациентов 3 группы наблюдалось достоверное увеличение САД, снижение частоты возникновения ортостатических жалоб с 69% до 33%, СОГ с 53% до 16% при тилт тесте к 12 неделе лечения. Одновременно у всех испытуемых наблюдалась положительная динамика импеданса регионов тела. Лишь у 5 больных во время ношения компрессионного трикотажа сохранялись ор-тостатические жалобы, значимое падение АД и отсутствовала положительная динамика импеданса регионов тела. Пациенты представлены лицами пожилого возраста с высокой степенью коморбидности, что может обуславливать нарушение ортостатической устойчивости.

Таким образом, использование полисегментного БИА позволяет осуществлять выбор компрессионного трикотажа у лиц с ВБВ и ХВН в соответствии с выявленным типом объемных нарушений, а также проводить контроль за назначаемой компрессионной терапией и при необходимости корректировать степень и уровень компрессии.

ВЫВОДЫ

1. Коморбидность у лиц терапевтического стационара составляет 97,1%. Степень коморбидности пациентов терапевтического стационара оказывает негативное влияние на длительность госпитализации, трудоспособность, физическую активность, объем медикаментозной терапии, прогноз для однолетней летальности, способствует развитию тревожности и депрессии. Курение и употребление алкоголя имеет обратную связь со степенью коморбидности.

2. Частота встречаемости синдрома ортостатической гипотензии у лиц с коморбидной патологией составляет 10%. Пациенты с синдромом ортостатической гипотензии представлены лицами пожилого возраста, с высокой степенью коморбидности, страдающими преимущественно заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы, периферических артерий и вен.

3. Наличие и тяжесть проявлений синдрома ортостатической гипотензии определяется степенью коморбидности. Формирование синдрома при ко-морбидности носит смешанный характер, включающий транснозологические, транссиндромальные и хронологические механизмы.

4. Больные с синдромом ортостатической гипотензии чаще госпитализируются экстренно, имеют больший койко-день, степень инвалидизации. Эти пациенты согласно высокому индексу Чарльсона (3.09 против 1.4 в контроле) имеют повышенный риск однолетней летальности, что нуждается в дополнительных доказательствах.

5. Полисегментарный биоимпедансный анализ способствует раннему доклиническому выявлению объемных нарушений ортостатической регуляции артериального давления.

6. Комплексный метод с использованием полисегментного биоимпеданс-ного анализа и спироартериоритмокардиографии при тилт тесте позволяет определить ведущий механизм развития ортостатической гипотензии: по типу вегетативного дисбаланса (60%), недостаточной реактивности вегетативной нервной системы (16%) или нарушений объемной регуляции артериального давления (24%) при коморбидной патологии, а также выделить клинико-патогенетический тип синдрома ортостатической гипотензии.

7. Полисегментный биоимпедансный анализ позволяет выявить больных с преимущественно объемными нарушениями ортостаза и контролировать эффективность немедикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень коморбидности определяет длительность госпитализации, трудоспособность, физическую активность, объем медикаментозной терапии и прогноз, что имеет практическую значимость для организации здравоохранения.

2. У лиц пожилого возраста, страдающих заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы, периферических артерий и вен, с высокой степенью коморбидности повышена вероятность развития синдрома ОГ.

3. Прирост торакального импеданса более 15%, снижение абдоминального импеданса более 18% и импеданса голеней более 7% позволяет выявить скрытые нарушения объемной регуляции АД даже у здоровых лиц.

4. Тилт тест необходимо проводить под контролем полисегментного БИА и САКР, не ограничиваясь измерением АД и ЧСС. Комбинированная методика позволяет выделить клинико-патогенетический тип нарушений ортостатической регуляции при коморбидной патологии.

5. Выделенные с помощью полисегментного БИА варианты объемных нарушений ортостатической регуляции в виде голенного, бедренно-голенного, абдоминального и смешанного ответа на ортостаз, а также выявленные с помощью САКР вегетативные нарушения позволяют оптимизировать компрессионную терапию СОГ при коморбидности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебедева И.А. Сочетанные и множественные заболевания в терапевтической клинике/ И.АЛебедева // Научно-практическая конференция «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний»: Сборник тезисов. - СПб., 2004. - С.163.

2. Лебедева И.А. Стационарная терапевтическая помощь больным с со-четанными и множественными заболеваниями / В .В. Лапин, А.О.Нестерко, И.А.Лебедева, В.Н.Федорова, Т.П.Глинская, АЛ.Петров, С.Н.Петрук // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды городской многопрофильной больницы №2. - СПб., 2004. - С. 4-9.

3. Лебедева И.А. Состояние коморбидности в терапевтическом стационаре / И.АЛебедева // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - СПб., 2005. - №1 (13). Приложение - С.105.

4. Лебедева И.А. Биоимпедансный анализ активной ортостатической пробы у здоровых лиц / И.АЛебедева // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы 7 научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 197-208.

5. Лебедева И.А. Биоимпедансометрия - современный метод диагностики ожирения в условиях многопрофильного стационара у больных со множественными заболеваниями / В.ВЛапин, И.АЛебедева, Э.Н.Преображенская // Труды городской многопрофильной больницы №2. Выпуск V. - СПб., 2006. - С. 223-227.

6. Лебедева И.А. Новая проба - сочетанное использование спироартерио-ритмокардиографии и биоимпедансометрии в диагностике ортостатиче-ского синдрома / В.ВЛапин, И.АЛебедева // Труды городской многопрофильной больницы №2. Выпуск V. - СПб., 2006. - С. 218-223.

7. Лебедева И.А. Организация реабилитации у больных со множественными заболеваниями / В.ВЛапин, И.А.Лебедева, К.Ф.Долгодворова, А.С.Реуков, АЛ.Петров, С.Н.Петрук, Т.П.Глинская, А.О.Нестерко // Труды городской многопрофильной больницы №2. Выпуск V. - СПб., 2006. -С. 250-257.

8. Лебедева И.А. Диагностика ранних расстройств ортостатической регуляции методом биоимпедансометрии / И.АЛебедева, В.В.Лапин // Россий-

ский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - СПб., 2006. - Т. 92,.№12. - С.1474-1482.

9. Лебедева И.А. Подходы к клинико-инструментальной диагностике синдрома ортостатической гипотензии при коморбидной патологии / И.А.Лебедева // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы: Материалы 8 научно-практической конференции. -М.,2006.- С. 209-219.

10. Лебедева И.А. Функциональная диагностика объемов жидкости тела с использованием биоимпедансного анализа / В.ВЛапин, А.Н.Рогоза, Д.В.Николаев, С.Г.Руднев, И.А.Лебедева // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы 9 научно-практической конференции. - М., 2007.- С. 136-152.

11. Лебедева И.А. Возможности биоимпедансного анализа в дифференцированной терапии ортостатической гипотензии / И.А.Лебедева // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы 9 научно-практической конференции. - М., 2007.- С. 519-532.

12. Лебедева И.А. Диагностика волюмических нарушений в ранней стадии тилт теста посредством регионарной биоимпедансометрии / И.А.Лебедева, В.ВЛапин // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Материалы 10 научно-практической конференции. - М., 2008,- С. 235-244.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

БИА - биоимпедансный анализ

ВБВ - варикозная болезнь вен

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КИН - кистевая изометрическая нагрузка

ОГ - ортостатическая гипотензия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

САКР - спироартериоритмокардиография

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СОГ - синдром ортостатической гипотензии

УЗДГ БЦС - ультрозвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЛР № 020365

Подписано в печать 16.01.2009 г. Заказ № 1215 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них широко представлена среди пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально [9]. Взаимовлияние заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [25]. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода [195; 245]. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению кой-ко-дня, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует вероятности падений у пожилых [128; 207; 228; 351]. Однако, вопросы влияния комор-бидности на ряд показателей эффективности работы стационара, клинические и лабораторные показатели остаются неизученными.

Расстройства ортостаза широко распространены среди больных с самой разной патологией: гипертонической болезнью, варикозной болезнью нижних конечностей, первичными невропатиями, вторичной вегетативной недостаточностью при сахарном диабете, амилоидозе, алкоголизме, у пациентов, длительно соблюдающих постельный режим. Ортостатическая гипотензия значительно снижает качество жизни и служит фактором риска синкопальных состояний [11]. Синдром ОГ оказывает влияние на течение отдельных заболеваний, прогноз для жизни и летальность [88; 192]. Частота выявления синдрома ОГ значительно варьирует в зависимости от диагностического метода и состава обследуемых групп, составляя у пациентов различного нозологического профиля от 6 до 25% [170]. Проблема ортостатической гипотензии при коморбидности t f i представляется актуальной ввиду того, что сочетанная патология может являться причиной возникновения гипотензии, утяжелять проявления и течение СОГ, затруднять лечебную тактику синдрома ОГ. Однако в клинической практике уделяется недостаточное внимание изучению СОГ при коморбидности.

Механизм развития ортостатического синдрома во многих случаях остается невыясненным [75]. Коморбидпость определяет многочисленность и поли-этиологичность причин СОГ. Сложность структуры систем компенсации орто-стаза предполагает множественный характер механизмов развития ортостати-ческой неустойчивости, что необходимо учитывать особенно у лиц с комор-бидной патологией [265]. Основным способом диагностики синдрома ОГ является ортостатическая проба. Попытки ограничиться дискретным измерением АД и ЧСС лежа и стоя недостаточно надежны, поскольку результаты измерения не всегда коррелируют с клинической симптоматикой. Одной из важных причин развития СОГ является гиповолемия [144], поэтому необходимо учитывать параметры объемной регуляции при ортостатической нагрузке. Перспективным представляется использование комплексного диагностического подхода, включающего. в себя применение спироартериоритмокардиографии и полисегментного биоимпедансного анализа, позволяющих непрерывно контролировать широкий спектр гемодинамических параметров (АД, ЧСС, ЭКГ, импеданс регионов), что может способствовать уточнению механизма СОГ, дифференцированно подойти к лечебной тактике у лиц при коморбидной патологии.

Цель исследования Изучить частоту встречаемости, особенности патогенеза и клинических проявлений ортостатической гипотензии посредством спироартериоритмокардиографии и биоимпедансометрии для улучшения диагностики и лечения синдрома ортостатической гипотензии при коморбидной патологии.

Задачи исследования 1. Оценить структуру, тяжесть и социально-клиническую значимость коморбидности у пациентов терапевтического профиля.

2. Изучить распространенность, характеристики коморбидности и закономерности формирования синдрома ортостатической гипотензии.

3. Определить влияние синдрома ортостатической гипотензии у лиц с коморбидной патологией на эффективность работы терапевтического отделения.

4. Исследовать возможности комплексного использования полисегментного биоимпедансного анализа и спироартериокардиографии для ранней диагностики синдрома ортостатической гипотензии и изучения особенностей его патогенеза.

5. Оценить возможности полисегментного биоимпедансного анализа для отбора больных с преимущественно объемными нарушениями ортостаза в целях эффективной немедикаментозной коррекции гипотензии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие синдрома ортостатической гипотензии и его основных клинических проявлений в виде обмороков и падений определяется структурой и степенью коморбидности.

2. Механизмы формирования синдрома ортостатической гипотензии при коморбидности носят смешанный характер.

3. Комплексный метод полисегментного биоимпедансного анализа и спироар-териоритмокардиографии позволяет определить ведущий механизм формирования ортостатической гипотензии при коморбидной патологии: по типу вегетативного дисбаланса, недостаточной реактивности вегетативной нервной системы и нарушений объемной регуляции артериального давления.

4. Тилт тест с полисегментным биоимпедансным анализом позволяет осуществлять отбор больных для лечения ортостатической гипотензии методом эластической компрессии и обеспечить контроль за эффективностью терапии.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором i I лично обследовано 395 пациентов отделения терапии и 40 здоровых добровольцев, принимавших участие в исследовании. Проводилось физикальное обследование, шестиминутная шаговая проба, активная и пассивная ортостатиче-ская проба, САКР, полисегментный БИА. Определялась структура и степень коморбидности испытуемых, а также индекс коморбидности Чарльсона. Осуществлялся подбор компрессионного трикотажа 38 пациентам.

Научная новизна

Впервые установлено, что формирование СОГ определяется структурой и степенью коморбидности. Причины возникновения СОГ при коморбидности полиэтиологичны, а формирование СОГ включает смешанные транснозологические, транссиндромальные и хронологические механизмы. Впервые показано, что полисегментный БИА может эффективно использоваться для ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Впервые использован комплексный метод, включающий в себя полисегментный БИА и спироартерио-ритмокардиографию, для выявления ведущего патогенетического механизма нарушения ортостатической регуляции и определения клинико-патогенетического типа ОГ при коморбидности. Установлено, что полисегментный БИА может применяться с целью отбора больных с коморбидной патологией для проведения компрессионной терапии.

Практическая значимость работы

Коморбидность является одной из причин синдрома ОГ. В ходе исследования апробирована методика диагностики ортостатической гипотензии с использованием комбинации полисегментного БИА и спироартериоритмокардио-графии, которая может применяться для выявления ведущего патогенетического механизма ОГ и ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Прирост торакального импеданса более 15%, снижение абдоминального импеданса и импеданса голеней более 18% и 7% при БИА соответственно является признаком нарушений объемной регуляции АД. Выделены варианты объемных нарушений ортостатической регуляции при коморбидной патологии. Учет вариантов волюмического ответа на ортостаз способствует отбору больных для ношения компрессионного трикотажа, а также позволяет оценить эффективность лечения.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» и Шестая Санкт-Петербургская школа кардиологов (Санкт-Петербург, 2007); Седьмой, Восьмой и Десятой научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» (Москва, 2005,2006, 2008); отчетная научно-практическая конференция сотрудников «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» СПбГМА им.И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2008), III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения терапии Городской многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербурга (акт о внедрении от 27 октября 2008 года), ГУЗ Ленинградского областного кардиологического диспансера (акт о внедрении от 11 декабря 2008 года) и используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии СПбГМА им И.И.Мечникова (акт о внедрении от 05 ноября 2008 года).

Разработаны методические рекомендации «Диагностика и лечение синдрома ортостатической гипотензии у лиц с коморбидной патологией» (утверждены на заседании Ученого Совета СПбГМА им. И.И.Мечникова 17 декабря 2007 года).

ВЫВОДЫ

1. Коморбидность у лиц терапевтического стационара составляет 97,1%. Степень коморбидности пациентов терапевтического стационара оказывает негативное влияние на длительность госпитализации, трудоспособность, физическую активность, объем медикаментозной терапии, прогноз для однолетней летальности, способствует развитию тревожности и депрессии. Курение и употребление алкоголя имеет обратную связь со степенью коморбидности.

2. Частота встречаемости синдрома ортостатической гипотензии у лиц с коморбидной патологией составляет 10%. Пациенты с синдромом ортостатической гипотензии представлены лицами пожилого возраста, с высокой степенью коморбидности, страдающими преимущественно заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы, периферических артерий и вен.

3. Наличие и тяжесть проявлений синдрома ортостатической гипотензии определяется степенью коморбидности. Формирование синдрома при коморбидности носит смешанный характер, включающий транснозологические, транссиндромальные и хронологические механизмы.

4. Больные с синдромом ортостатической гипотензии чаще госпитализируются экстренно, имеют больший койко-день, степень инвалидизации. Эти пациенты согласно высокому индексу Чарльсона (3.09 против 1.4 в контроле) имеют повышенный риск однолетней летальности, что нуждается в дополнительных доказательствах.

5. Полисегментный биоимпедансный анализ способствует раннему доклиническому выявлению объемных нарушений ортостатической регуляции артериального давления.

6. Комплексный метод с использованием полисегментного биоимпеданс-ного анализа и спироартериоритмокардиографии при тилт тесте позволяет определить ведущий механизм развития ортостатической гипотензии: по типу вегетативного дисбаланса (60%), недостаточной реактивности вегетативной нервной системы (16%) или нарушений объемной регуляции артериального давления (24%) при коморбидной патологии, а также выделить клинико-патогенетический тип синдрома ортостатической гипотензии.

7. Полисегментный биоимпедансный анализ позволяет выявить больных с преимущественно объемными нарушениями ортостаза и контролировать эффективность немедикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень коморбидности определяет длительность госпитализации, трудоспособность, физическую активность, объем медикаментозной терапии и прогноз, что имеет практическую значимость для организации здравохранения.

2. У лиц пожилого возраста, страдающих заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы, периферических артерий и вен, с высокой степенью коморбидности повышена вероятность развития синдрома ОГ.

3. Прирост торакального импеданса более 15%, снижение абдоминального импеданса более 18% и импеданса голеней более 7% позволяет выявить скрытые нарушения объемной регуляции АД даже у здорвых лиц.

4. Тилт тест необходимо проводить под контролем полисегментного БИА и САКР, не ограничиваясь измерением АД и ЧСС. Комбинированная методика позволяет выделить клинико-патогенетический тип нарушений ортостатической регуляции при коморбидной патологии.

5. Выделенные с помощью полисегментного БИА варианты объемных нарушений ортостатической регуляции в виде голенного, бедренно-голенного, абдоминального и смешанного ответа на ортостаз, а также выявленные с помощью САКР вегетативные нарушения позволяют оптимизировать компрессионную терапию СОГ при коморбидности.