Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Топографо-анатомическое обоснование возможности выполнения видеоэндоскопических резекций печени

На правах рукописи

Кудрявцев Павел Вячеславович

ТОПОГРАФО- АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

(экспериментальное исследование)

Специальность - 14 00.27 - Хирургия

14 00 02 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г.

003060829

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден > и высшего профессионального образования «Московский государственной медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН

Емельянов Сергей Иванович

Колесников Лев Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии РСФСР и премии правительства РФ

Вишневский

Владимир

Александрович

Доктор медицинских наук, профессор

Овченков

Виктор Степанович

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится « " »_2007 г в 14 00

часов на заседании диссертационного совета Д 208 124.01 при ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» по адресу 115998, г Москва, ул Б Серпуховская, д 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу 115998, г. Москва, ул Б Серпуховская, д 27. Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор •

Коков Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В связи с бурным развитием видеоэндоскопической хирургии в 80 - 90-е годы XX в стали предприниматься попытки лапароскопических вмешательств на печени, однако развитие этого направления хирургии печени идет медленно, в отличие от таких операций на других органах брюшной полости (С G Huscher et al, 1998, A Cuschieri, 2001)-

Первое сообщение о лапароскопической атипичной резекции печени опубликовано M Gagner и соавт в 1992 году Операция была выполнена по поводу фибронодулярной гиперплазии печени (M Gagner, 2003, В Descottes, D.Glineur et al, 2003)

W Wayand, R.Woisetschlager в 1993 г сообщили об успешной атипичной лапароскопической резекции VI сегмента печени с солитарным метастазом аденокарциномы сигмовидной кишки (W Wayand, 1993)

Гораздо реже выполняются анатомические резекции печени, однако и в этом случае резекции чаще всего ограничиваются одним — двумя сегментами Чаще других из бисегментэктомий выполняются левосторонние латеральные бисегментэктомии (II - III сегменты), как наиболее доступные технически (Т Asahara et al, 1998, O.Farges et al, 2002, В Descottes et al, 2002).

Сообщения о первых успешных .анатомических резекциях печени (левосторонняя латеральная бисегментэктомия) были опубликованы в 1996 году сначала C.G Huscher и соавт, затем J Azagara и H Kaneko (C.G Huscher et al ,1996, J Azagra et al, 1996)

Первые сравнительные исследования свидетельствуют о схожих результатах открытых и видеоэндоскопических резекций печени Ряд факторов говорят в пользу малоинвазивной методики резекции печени, которая обладает не только преимуществами, характерными в целом для лапароскопических вмешательств, но и рядом преимуществ с точки зрения, собственно, печеночной хирургии, несмотря на то, что, в среднем, продолжительность видеоэндоскопических резекций печени и интраоперационного пережатия сосудов ворот печени больше, чем при открытых операциях (H G Rau et al, 1998; M Shimada et al, 2001, J F Gigot et al, 2002, E Vibert et al, 2005, T Mala et al, 2005, Kaneko H et al, 2005)

До настоящего времени подавляющёе большинство лапароскопических резекций печени выполняется по поводу доброкачественных новообразований, при этом чаще всего операции носят характер атипичной краевой резекции В основном, лапароскопические вмешательства предпринимаются при локализации патологического очага в левой доле (II - III сегменты) и передних сегментах правой доли печени (IV, V, VI сегменты) Данные сегменты большинство авторов определяют как «лапароскопические» (JMouiel, 2000, M Miyazawa et al, 2000, В Descottes et al, 2002, J F Gigot et al 2002, С N Tang et al, 2002, С Kuntz et al, 2002, T Kurokawa et al, 2002)

Однако, если правомочность выполнения видеоэндоскопически краевых атипичных резекций печени в объеме одного - двух передних сегментов

сомнений не вызывает, то вопросы о возможности и целесообразности выполнения обширных анатомических резекций печени, в частности гемигепатэктомий, видеоэндоскопическим способом, вызывают большее споры, а сама проблема является малоизученной ввиду ограниченного количества выполненных вмешательств такого объема (С G Huscher et al, 1998, YFong et al, 2000, M.Miyazawa et al, 2000, ACuschien, 2001, M С Antonetti et al, 2002, В Descottes et al, 2002)

Основные препятствия для широкого распространения подобных операций связаны с техническими трудностями, возникающими во врекя вмешательства вследствие топографических особенностей печени, сложной анатомии и морфологии органа, риском возникновения фатальных для больного интраоперационных осложнений - массивного кровотечения и воздушной эмболии (D Cherqui et al, 2000, С N Tang et al, 2001, R Costi et al, 2002, Machado M et al, 2005)

Наряду с этим, имеющаяся в мировой литературе информация, касающаяся вопросов техники выполнения обширных анатомических лапароскопических резекций печени, начиная от оперативного доступа и кончая техническими приемами, крайне скудна, что дает повод говорить об отсутствии общепринятой техники выполнения подобных вмешательств

Все вышеизложенное побудило нас предпринять настоящее исследование

Цель исследования

Экспериментально обосновать рациональные оперативные доступы и оперативные приемы для выполнения лапароскопических анатомических резекций печени с учетом топографо - анатомических особенностей органа

Задачи исследования 1. Обобщить особенности вариантной анатомии печени на трупном материале с позиций эндохирургии

2 Модифицировать критерии оценки оперативных доступов применительно к эндохирургии печени

3 Разработать способ определения параметров лапароскопического доступа при выполнении анатомических резегаСий печени у пациентов различного типа конституции, адаптированный к клиническому использованию

4 Отработать оптимальные оперативные приемы выполнения различных этапов лапароскопических анатомических резекций печени

5 Оценить с технической точки зрения возможность выполнения различных видов лапароскопических анатомических резекций печени

Научная новизна

- Обобщены данные по вариационной и типовой анатомии печени в аспекте оперативной лапароскопии. На их основе разработан индивидуальный подход к выбору лапароскопического доступа к печени

- Впервые детально исследованы и обоснованы с позиций топографической анатомии оперативные доступы к печени при выполнении лапароскопических анатомических резекций у пациентов разного типа конституции На основе

этих исследований разработана концепция выбора рационального эндохирургического доступа

- Впервые определены прогностические критерии сложности проведения лапароскопической анатомической резекции печени, учитывающие объем удаляемой части органа и анатомо - хирургические условия области вмешательства

- Впервые определены и исследованы основные этапы выполнения лапароскопических обширных анатомических резекций печени

Практическая ценность

Представлены обобщенные данные по вариационной и типовой анатомии и топографии печени в аспекте оперативной лапароскопии Введен новый параметр, характеризующий оперативный доступ к органу, при помощи которого рассчитываются точки установки троакаров На основе теоретического расчета предложен эффективный способ определения точек установки рабочих троакаров, применимый в практической деятельности Предложены рациональные хирургические приемы при выполнении различных видов лапароскопических анатомических резекций печени Исследование и обоснование оперативных лапароскопических доступов к печени позволит избежать технических трудностей при выполнении вмешательств на печени в клиниках и значительно уменьшить число возможных интраоперационных осложнений и переходов на лапаротомию Применение видеоэндоскопического метода в лечении заболеваний печени приведет к снижению частоты развития гнойных раневых осложнений в послеоперационном периоде, возникновения послеоперационных вентральных грыж, спаечного процесса в брюшной полости

Основные положения, выносимые на защиту

1. Топографо - анатомические особенности печени влияют на формирование эндохирургического доступа к органу

2 Условиями, обеспечивающими рациональный доступ к объекту эндохирургического вмешательства, являются индивидуальный подход к расстановке лапароскопических портов с учетом плана операции, соблюдение оптимальных угловых взаимоотношений рабочих инструментов, эндоскопа с вектором хирургического воздействия плоскости вмешательства, обеспечивающее безопасное и комфортное проведение операции, установление анатомических особенностей области вмешательства

3 Для оценки оперативных доступов необходимо использовать критерии1

• Направление и угол наклона оптической оси эндоскопа относительно плоскости вмешательства

• Вектор хирургического воздействия

• Угол наклона оси операционного действия инструмента - манипулятора по отношению к вектору хирургического воздействия

• Угол операционного действия между осями операционного действия двух основных рабочих инструментов, направленных к объекту операции

• Глубина операционного действия инструмента

• Направление оси взора

4. У людей разного типа телосложения не имеется достоверных различий параметров оперативного лапароскопического доступа к печени, обусловленных особенностями анатомии и топографии органа

5. Обширные анатомические резекции печени полностью лапароскопическим способом выполнимы

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на VIII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2005), 54 итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006)

Апробация диссертации состоялась 7 апреля 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедр общей хирургии, нормальной анатомии и факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, сотрудников ГУ Института хирургии им А В.Вишневского Росмедтехнологий, сотрудников Дорожной клинической больницы им Н.А Семашко ОАО «РЖД», Центральной городской больницы г Железнодорожного МО

Публикации по теме диссертации По теме диссертации в печати опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 158 страницах машинописного текста и включают введение, 5 глав, заключение, выводы, практичесхре рекомендации и указатель литературы Работа иллюстрирована 33 рисунками, 19 таблицами Указатель литературы содержит 152 источника, из них 61 -отечественный и 91 - зарубежный Содержание работы

Материалы и методы Исследовательская часть работы выполнялась ла базе танатологического отделения №6 БСМЭ г Москвы и на первом этаг.е включала в себя антропологическое исследование 62 человеческих трупов с морфометрическим исследованием печени и топографическим исследованием зоны вмешательства На втором этапе исследования проводились хирургические вмешательства, заключавшиеся в выполнении лапароскопических анатомических резекций печени различного объема на 36 человеческих трупах Исследовались трупы людей разного возраста, умерших от заболеваний, не связанных с патологией органов брюшной полости Общая характеристика трупного материала представлена в таблице 1

Методика топографо - анатомических исследований включала антропометрию по В.И. Шевкуненко (с выделением брахиморфного, мезоморфного и долихоморфного типов телосложения), методы морфометрии, анатомической препаровки, полихромной инъекции сосудов и протоков самотвердеющими контрастными массами, регистрации угловых взаимоотношений отрезков, соединяющих ворота печени, надпеченочьый отдел нижней полой вены и реберную дугу между собой с фронтальной и сагиттальной плоскостями туловища с последующим математическим

расчетом координат точек расположения рабочих лапаропортов при помощи формул полярных координат на плоскости и таблиц Брадиса

Таблица 1

Характеристика трупного материала по полу и виду исследования

Вид исследования Мужчины п(%) Женщины п(%) Итого П(%)

Антропо-морфометрическое исследование 31 (50%) 31 (50%) 62 (100%)

Лапароскопические операции 26 (72,2%) 10 (27,8%) 36 (100%)

Полученные результаты измерений подвергались статистической обработке с использованием программы «Бга^эЦса» с расчетом средней арифметической, стандартного отклонения и оценкой достоверности при помощи критерия Вилконсона

1. Общая анатомическая характеристика зоны вмешательства При проведении антропометрического исследования брахиморфный тип телосложения установлен у 23 (37,1%), мезоморфный - у 18 (29%), долихоморфный - у 21 (33,9%) трупов У трупов с мезо- и брахиморфным преобладали варианты ее мезопетального положения (в 47,5% и 52,0%, соответственно) У трупов долихоморфной конституции преобладали варианты мезо- (41,7%) и вентропетального (45,8%) положения печени Дорсопетальное положение печени способствует успешному манипулированию лапароскопическими инструментами в области ворот, но затрудняет обзор надпеченочного отдела нижней полой вены Долихоморфной тип телосложения затрудняет манипуляции инструментами в области ворот из-за преобладания вентропетального положения печени у лиц данной конституции.

Наиболее доступными для эндоскопической визуализации являются передние сегменты печени (со II по VI)

Открытый тип ворот печени мы отметили у 35(56,4%) трупов, смешанный у 14(22,6)%, закрытый у 13(21%), во время проведения лапароскопических вмешательств эти варианты составили 21(58,3%), 9(25,1%) и 6(16,6%) наблюдений, соответственно При открытом типе ворот печени происходит увеличение размеров внепеченочных отделов воротных вен, печеночных артерий и протоков, что облегчает выделение долевых сосудисто - секреторных ножек печени При закрытом типе ворот элементы портальной триады располагались глубже в поперечной борозде и поэтому были менее доступны

При проведении морфологического исследования печени в 95,2% случаев воротная вена в воротах печени разделялась на правую и левую ветви, в 4,8% - на три ветви - левую и две правые, при выполнении лапароскопических резекций печени деление вены на две ветви встретилось нам в 94,5% случаев, на три ветви - в 5,5%

Деление собственной печеночной артерии на правую и левую ветви встретилось в 38 случаях (62%), в остальных случаях она делилась на 3(21%), 4(14%) и 5 (3%) артерий, которые направлялись в правую и левую полозееы печени, на этапе выполнения лапароскопических резекций печени даянь-е варианты составили, соответственно, 26(72,2%), 6(16,6%), 4(11,2%) наблюдений, случаев деления на пять ветвей нам не встретилось В своих исследованиях мы находили дополнительные артерии, которые наиболее часто направлялись во II, III, IV сегменты печени В 10% Ii - III сегменты полностью кровоснабжались за счет крупных дополнительных артерий Возможность раздельного кровоснабжения печени необходимо учитывать при выполнении резекций печени При проведении открытой анатомической препаровки в 93%(57 трупов) случаев бифуркация собственной печеночной артерии :-а правую и левую ветви (rr dexter и sinister) находилась на уровне двух - пяш сантиметров от ворот печени, в 7%(5 трупов) случаев отмечалось низкое деление собственной печеночной артерии Во время лапароскопических вмешательств низкое деление собственной печеночной артерии отмечено в 2 (5,6%) случаях, в остальных бифуркация находилась в двух - пяти сантиметрах от ворот печени

В отличие от собственной печеночной артерии общий печеночный проток сливался из правого и левого вблизи ворот, отступя на 0,5-1,5 см В 55 случаях (88,7%) правый и левый печеночные желчные протоки объединялись в области ворот, примерно в 1 - 2 см от паренхимы печена, в 11,3% место бифуркации было прикрыто основанием IV сегмента

Во всех случаях место слияния печеночных желчных протоков находилось выше уровня бифуркации собственной печеночной артерии и воротной вены, а общий печеночный проток располагался над воротной зенсй При проведении первоначального морфометрического исследования общий печеночный проток образовывался из двух протоков в 45(72,6%), из трех в 12(19,4%)), из четырех - в 5(8,0%) случаях, интраолзрадионно на этале проведения лапароскопических резекций печень перечисленные варианты составили, соответственно, 24(66,6%), 8(22,2%) и 4(11,2%) наблюдения Обычно различные варианты формирования общего печеночного протока из 34 ветвей и соединение крупных протоков в долевой наблюдались за счет протоков правой доли При таких вариантах формирования общего печеночного протока при правосторонних гемигепатэктомиях есть опасность перевязки только одного протока

Главные печеночные вены (vhepatica dextra, vhepatica intermedia и vhepatica sinistra) на большей части препаратов - 37(59,7%) - вшдали раздельно в нижнюю полую вену, в 24(38,7%) случаев лезаг и промежуточная вены впадали общим устьем, в одном препарате (1,6%) на этом уровне соединялись четыре крупные вены - правая, левая и две промежуточных, при проведении лапароскопических вмешательств раздельное впадение печёночных вен встретилось в 21(58,4%) случае, впадение псе ей и промежуточной вен единым устьем в 15(4 Г,6%) случаях Наиболее крупной по диаметру была правая печеночная - 15-25 мм (19+4), она же имела самый

короткий внепеченочный отдел и наиболее острый угол впадения в полую вену При треугольной форме печени правая печеночная вена имела самый крупный диаметр Все эти факторы создают дополнительные проблемы при ее выделении и пересечении во время лапароскопического вмешательства.

Особенностью оперативного доступа при выполнении лапароскопических резекций печени является то, что манипуляции эндоскопическими инструментами осуществляются на органе, расположенном в поддиафрагмальном пространстве, доступ к которому ограничен реберным каркасом и диафрагмой

Исходя из того, что начальным этапом при проведении гемигепатэктомий и левосторонней лобэктомии являются манипуляции в области ворот печени, конечным - манипуляции в области надпечёночного отдела нижней полой вены, а сама линия разделения печёночной паренхимы идет в направлении от ворот печени к надпеченочному отделу нижней полой вены, мы посчитали правильным производить расчеты точек расположения основных лапаропортов относительно этого отрезка, который был условно определен нами как «вектор хирургического воздействия» При правильном расположении троакаров относительно вектора хирургического воздействия, с соблюдением основных критериев рационального лапароскопического доступа, достигаются оптимальные условия для удобного манипулирования инструментами Поэтому нашей задачей было вычислить такие точки для оптического и двух основных рабочих лапаропортов

Доступ лапароскопических инструментов к печени ограничен реберной дугой Поэтому первоначально мы оценили топографо-анатомические взаимоотношения эндоскопического инструмента с вектором хирургического воздействия в положении, когда инструмент расположен по краю рёберной дуги в области проекции ворот печени на реберную дугу Эти показатели были необходимы для математического расчета координат точек установки троакаров

Проекция ворот печени на переднюю реберную дугу определялась для того, чтобы в последующем иметь возможность ориентироваться на нее при расстановке лапаропортов, поскольку сами ворота оказываются недоступными в условиях лапароскопического способа оперирования

Координаты проекции ворот печени на правую реберную дугу передней брюшной стенки определялись относительно срединной и правой средне-ключичной линий Эти показатели статистически достоверно различались при разных типах телосложения При брахиморфном типе телосложения проекция ворот печени находилась латеральнее, при долихоморфном типе смещалась ближе к срединной линии (табл 2)

При измерении длины отрезков, соединяющих правую реберную дугу (от середины проекции ворот печени) с 1 воротами печени, 2 местом слияния печеночных вен с нижней полой веной - наибольшие значения отмечены у трупов людей долихоморфного типа телосложения - по сравнению с брахиморфным (р=0,13;р>0,05 и р=0,4,р>0,05, соответственно) и мезоморфным типами (р=0,09,р>0,05 и р=0,6,р>0,05, соответственно) Это

косвенно свидетельствует о более глубоком расположении печени в поддиафра шальном пространстве, хотя данные статистически недостоверны. При брахиморфном и мезоморфном типах телосложения показатели были примерно одинаковы и разница между нами статистически недостоверна (р=0,96;р>0,05 и р=0,44;р>0,05, соответственно) (табл.2). Длина отрока., соединяющего ворота печени с надоечёночным отделом нижней полой вены была наибольшей при брахиморфном типе телосложения, хотя по сравнению с другими типами разница статистически недостоверна (табл.2).

Далее были измерены углы между фронтальной плоскостью ¡* отрезками, соединяющими: 1,правую рёберную дугу с воротами печени; ¿.правую рёберную дугу с надпечёночным отделом нижней полой вены; 3.ворота печени с надпечёночным отделом нижней полой вены (рис.1).

Углы между фронтальной плоскостью и отрезками, соединяющими рёберную дугу (от середины проекции ворот печени) с: .воротами печени, 2.надпечёночным отделом нижней полой вены, достигал наибольших значений при брахиморфном типе телосложения (в сравненс мезоморфным типом р=0,4,р>0,05 и р=0,25,р>0,05, соответственно; в ср^влекии с долихоморфным р=0,04, р<0,05 и р=0,03,р<0,05, соответственна)"1, Выявлено статистически значимое различие этих показателей между брахиморфным и долихоморфным типами телосложения (табл.З).

Прощальна й -ЗСЯ1 ПЛОСЯСШ туловн И

Верите ПАНЯЩ

М4С~0 СП

гсе">*■ с

Рис.). Схема основных ориентиров, используемых при расчёте точек установки основных рабочих лаВДропортов в сагиттальном разрезе

Угол между фронтальной плоскостью я отрезком, соединяющим ворота печени с надпечёночным отделом нижней полой векы составил, в среднем, 3 -4 ¡раду с а, при этом выявленные различия при всех типах телосложения статистически недостоверны (табл.З).

Угол между саггитапьной плоскостью и отрезком, соединяющим ворота печени с надпечёночным отделом нижней полой зоны, открыт книзу. Величина этого угла достигает наибольших величин при брахиморфном типе конституции. Обнаруженная при этом разница показателей

Таблица 2

Топографе - анатомические взаимоотношения ворот печени, надпечёночного отдела нижней полой вены и правой рёберной дуги

Тип Среднее расстояние от Среднее расстояние от Средние значения Средняя длина отрезка,

телосл (п) реберной дуги до реберной дуги до проекции ворот печени на соединяющего ворота печени

ворот печени (см) нижней полой вены передней брюшной стенке с нижней полой веной (см)

(см) (см).

* вправо от срединной

линии

** медиальнее правой

средне - ключичной

• линии л

М(см) +8 М(см) +Б М(см) ±8 М(см) ±8

Брах-й (п=23) 11,8 1,53 15,2 1,43 *5,2 0,64 7,1 0,7

**5,8 0,81

Мез-й 11,9 1,33 15,5 1,42 43 0,54 6,5 0,85

(п=18) **5,6 0,66

Дол-й 12,5 1,3 15,6 1,34 *3,7 0,52 6,8 0,79

(п=21) **5,3 0,79

р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

Таблица 3

Средние показатели угловых взаимоотношений исследованных отрезков между рёберной дугой, воротами печени и надпечёночным отделом нижней полой вены с плоскостями туловища

Тип телосложения (П) 1 Угол между прямой, соединяющей ворота печени с нижней полой веной и фронтальной плоскостью туловища (градусы) Угол между отрезком, соединяющим ворота печени с нижней полой веной и сагиттальной плоскостью туловища (градусы) Угол между отрезком, соединяющим реберную дугу с воротами печени и фронтальной плоскостью туловища (градусы) Угол между отрезком, соединяющим край реберной дуги с нижнеи полой веной и фронтальной плоскостью (градусы)

М(градусы) ±8 , М(градусы) ±8 М(градусы) ±8 М(градусы) ±5

Брахиморфный (п=23) 4,1 3,17 13,2 5,0 84 6,1 66 6,8

Мезоморфный (п=18) 3,4 4,5 11,6 4,3 82 6,7 61 10,0

Долихоморфный (п=21) 3,1 4,19 9,3 з,з 75 8,2 60,5 9,0

р>0,05 р<0,05 (кроме пары бради - мезо) брахи - мезо (р>0,05) брахи - долгою (р<0,05) брахи - мезо (р>0,05) брахи - долихо (р<0,05)

статистически достоверна, кроме сравнительного анализа пары брахиморфного и мезоморфного типов телосложения (табл 3).

Из всего многообразия имеющихся характеристик лапароскопического доступа основными, по нашему мнению являются угол наклона оптической оси эндоскопа, угол операционного действия инструментов, угол наклона оси операционного действия, направление инструментальной оси, глубина операционного действия инструмента и направление оси взора Руководствуясь общепринятыми величинами основных критериев лапароскопического доступа и собственными наблюдениями, мы считаем, что рациональный лапароскопический доступ при вмешательствах на печени должен отвечать следующим требованиям- совпадение направлений оптической оси эндоскопа и инструментальной оси с вектором хирургического воздействия, углы наклона оси операционного действия инструмента и оптической оси эндоскопа не менее 20 градусов на протяжении всей зоны вмешательства; угол операционного действия инструментов должен стремиться к прямому и быть не меньше 30 градусов

При расположении инструмента по краю реберной дуги справа углы наклона осей операционного действия инструментов к вектору хирургического воздействия в самой ближней (ворота печени) и самой отдаленной (надпеченочный отдел нижней полой вены) точках будут максимальными (рис 1). При смещении точек установки,рабочих лапаропортов дистальнее уровня реберной дуги будет происходить равномерное уменьшение углов наклона оси операционного действия (рис 1) Критической величиной наклона оси операционного действия мы считаем угол в 20 градусов. В этом случае возникают трудности при лигировании и пересечении сосудов и желчных протоков, идущих по направлению хода нижней полой вены.

В своих расчетах мы пользовались формулами полярных координат на плоскости и правилами соотношения сторон и углов в прямоугольном треугольнике Из рисунка 2 видно, что для точки М(х,у)(М(г,ср)) справедливы соотношения:

X = Г СОБф (1), у = Г Б1Пф (2),

Рис.2. Полярные координаты точки на плоскости

Соответственно, при уменьшении угла ср и увеличении значения cos ф происходит увеличение значения х Если использовать эти формулы применительно к эндохирургии печени, то становится очевидным, что при уменьшении угла наклона оси операционного действия к вектору хирургического воздействия происходит смещение точек расположения троакаров ниже реберной дуги Поэтому, вычислив предельно допустимые

х

минимальные величины угла наклона операционного действия, можно рассчитать предельно допустимый уровень установки троакаров при проведении вмешательства

Быстрее критических величин угол наклона оси операционного действия достигает в наиболее отдаленной точке вектора хирургического воздействия -области слияния печеночных вен с нижней полой веной, поэтому при расчете максимально допустимого расстояния отступа от реберной дуги для установки лапаропортов мы ориентировались на угол наклона оси операционного действия в области слияния печеночных вен с нижней полой веной

Как видно из рисунка 1, при уменьшении угла наклона оси операционного действия В СБ до величины угла В1СБ1 происходит увеличение расстояния СБ до значений СБ1, те смещение точек установки лапаропортов дистальнее реберной дуги

Эмпирическим путем мы пришли к выводу, что для безопасного манипулирования лапароскопическими инструментами в области надпеченочного отдела нижней полой вены угол наклона оси операционного действия в 20 градусов достаточен, поскольку печеночные вены впадают в нижнюю полую вену под углом, примерно, 50 - 60 градусов, что позволяет проводить их относительно безопасное лигирование

Используя вышеуказанные математические формулы, мы рассчитали расстояние от уровня реберной дуги до точек, в которых значение угла наклона оси операционного действия при манипуляциях в области надпеченочного отдела нижней полой вены составляло бы 20 градусоз, используя в расчетах данные, полученные в результате проведенного топографо-анатомического исследования (табл 2,3)

Исходя из схематического рисунка 1, где ВС - это расстояние от реберной дуги до места слияния печеночных вен с нижней полой веной, а угол ВСБ - это угол наклона оси операционного действия по отношению к вектору хирургического воздействия, и, используя формулу (1), нами было рассчитано расстояние (СБ) от самой отдаленной точки вектора хирургического воздействия (точка С) до точки, являющейся проекцией реберной дуги на фронтальной плоскости туловища (точка Б) Само по себе это расстояние ле представляет для нас большого интереса, но оно необходимо для дальнейших расчетов При уменьшении угла ВСБ до 20 градусов (на схеме это угол В1СБ1), происходит увеличение значения косинуса этого угла, соответственно, происходит увеличение отрезка СБ до отрезка СБ1 (по формуле 1), те смещение точки Е ниже точки В (уровня реберной дуги) Вычитая длину отрезка СБ из длины отрезка СБ1, мы смогли вычислить расстояние, которое необходимо отступить от реберной дуги для оптимального расположения основных рабочих лапаропортов при каждом типе телосложения При брахиморфном типе это расстояние равно 9,8 см, при мезоморфном - 8,7, при долихоморфном - 8,6 см

Расчет второй координаты точек установки основных рабочих лапаропортов производился путем расчета угла операционного действия, исходя из правила, при котором два основных рабочих инструмента должны

встречаться в зоне операционного действия под углем 90 градусов, что исключает перехлест рабочих концов За точку отсчета вновь была взята проекция ворот печени на правую реберную дугу Расчет производился при помощи тех же формул и построения графических схем (рис 3)

АС-вектор хирургического воздействия

угсл ВАС-угоп операционного действия е области ворот печени

угол ВСО-угил операционного действия в области недпечёночного отдела нижней полой вены

С

Рис.3. Схема изменения угла операционного действия

При выполнении анатомических гемигепатэктомий вектор хирургического воздействия, соединяющий ворота печени и место слияния печеночных вен с нижней полой веной, проходит под углом в 9 - 14 градусов по отношению к сагиттальной плоскости- туловища Этот факт необходимо учитывать при расчете точек установки лапаропортов Используя имеющиеся данные, формулы (1) и (2) и законы о взаимоотношении сторон и углов б прямоугольном треугольнике, нами были математически рассчитаны поправки, которые необходимо делать для соблюдения оптимального угла операционного действия относительно вектора хирургического воздействия Исходя из этого точка установки первого основного рабочего троакара должна сместиться вниз и вправо, а точка установки второго троакара вверх и впраьо на расстояние, равное 1,5 см при брахиморфном, 1,2 см при мезоморфном и 0,9 см при долихоморфном типах конституции (точки Е и Е1 на рисунке 4) Таким образом, инструментальная плоскость поворачивается по ходу часовой стрелки, в среднем, на 10 градусов (рис 4)

В 01 О

Рис.4. Схема изменения координат троакаров в соответствии с направлением вектора хирургического воздействия

Полученные в результате проведенных расчетов координаты гочгк установки двух основных лапаропортов указаны в таблице 4

Таблица 4

Математически рассчитанные координаты двух основных рабочих лапаропортов_. _

Тип телосложения Координаты точки установки первого рабочего лапаропорта Координаты точки установки второго рабочего лапаропорта

Брахиморфный 11,3 см ниже точки проекции ворот* печени на правую реберную дугу и на 10,3 см левее 8,6 см ниже точки проекции ворот* печени на правую реберную дугу и на 13,3 см правее

Мезоморфный 9,9 см ниже точки проекции ворот** печени на правую реберную дугу и на 10,7 см левее 7,5 см ниже точки проекции ворот** печени на правую реберную дугу и на 13,1 см правее

Долихоморфный 9,5 см ниже точки проекции ворот*** печени на правую реберную дугу и на 11,6 см левее 7,7 см ниже точки проекции ворот*** печени на правую реберную дугу и на 13,4 см правее

*координаты проекции ворот печени при брахиморфном типе конституции 5,2см вправо от средней линии, 5,8 см медиальнее правой средне

- ключичной линии

*.* координаты проекции ворот печени при мезоморфном типе конституции: 4,3 см вправо от средней линии, 5,6 см медиальнее правой средне - ключичной линии

***координаты проекции ворот печени при долихоморфном типе конституции 3,7см вправо от средней линии, 5,3 см медиальнее правой средне

- ключичной линии

Точка расположения оптического лапаропорта вычислена, исходя из необходимости совпадения направлений оптической оси эндоскопа и инструментальной оси, являющейся биссектрисой утла операционного действия Эта точка находится на середине расстояния между двумя основными рабочими лапаропортами на одной с ними окружности с центром в точке проекции ворот печени на правой реберной дуге Мы считаем целесообразным использование лапароскопов только со скошенной оптикой, поскольку при использовании прямой оптики угол наклона оптической оси эндоскопа в зоне слияния печеночных вен с нижней полой веной будет составлять 20 градусов, что существенно меньше считающегося критическим угла в 30 градусов

Точки установки дополнительных лапаропортов мы определяли, исходя из общего правила - расположения манипуляторов по окружности с центром в точке проекции ворот печени на правую реберную дугу

В ходе проведения эксперимента мы установили, что на практике нет необходимости рассчитывать координахы точек расположения рабочих троакаров с точностью до миллиметра и, несмотря на то, что математические значения координат лапаропортов отличаются при разных типах

телосложения, при наложении их на переднюю брюшную стешу оии соответствуют одним и тем же областям, которые можно связать с внешними анатомическими ориентирами и вертикальными линиями поверхности тела, т.е. определить универсальные точки установки даиарОшртов (рис.5).

анатомических резекция печени

С учётом всех выделенных позиции, считаем целесообразным расположение оптического лапаропорта по латеральному краю правой прямой мышцы живота на уровне пупка, первого основного рабочего лапаропорта г;0 латеральному краю левой прямой мышцы ж и то та ра 2 см выше пупка; второг о основного рабочего лапаропорта на 3 - 4 см кижа края рёберной дуги по передней подмышечной линии справа; дополнительных рабочих лапарогюртов по краю рёберной дуги по правой средне - подмышечной линии, в пупочном кольце, точке на два сантиметра ниже рёборном дуги по левой средне -ключичной линии и по срединной линии сразу ниже мечевидного отростка.

На втором этапе нашего исследования было выполнено 36 лапароскопических анатомических резекций печени - среди них 16 левосторонних лобэктомий, 10 правосторонних и 10 левосторонних гемиГепатэктомий (табл.5).

При проведении всех операций больные находились в положении на спине с разведенными в стороны ногами. Головной копен операционного стола приподнимался на 20 - 25 градусов.

Эндоскопическая стойка устанавливалась за головным концом операционного стола по средней линии или несколько левее.

Расположение стойки рассчитано, исходя из необходимости совпадения направлений оси взора, оптической оси эндоскопа и инструментальной оси. Целесообразно использование двух мониторов, устанавливаемых с обеих

сторон от операционного стола, что значительно облегчает работу операционной бригады, учитывая то, что ассистирующие хирурги располагаются напротив друг друга

Таблица 5

Варианты и количество выполненных оперативных вмешательств

Вариант операции Общее количество П(%) Мужчины п (%) ч Женщины п (%)

Левосторонняя лобэюгомия 16(44,4%) 11(30,5%) 5 (13,8%)

Левосторонняя гемигепатэктомия 10(27,7%) 8 (22,2%) 2 (5,5%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 10(27,7%) 7 (19,4%) 3 (8,3%)

Всего 36 (100%) 26 (72,2%) 10(27,8%)

Наиболее удобной моделью размещения операционной бригады мы считаем так называемую «французскую», при которой оперирующий хирург располагается между ног больного, «первый» ассистент находится справа от хирурга, видеооператор - слева

Для удобства выполнения операции считаем правильным положение, при котором основной хирург занимается диссекцией печеночной паренхимы, а второй хирург обеспечивает пересечение кровеносных сосудов, желчных протоков и сухость операционного поля

Все вмешательства начинались с мобилизации печеночно -двенадцатиперстной связки В реальных условиях это необходимо для выполнения приема Прингла - временного пережатия связки в случае возникновения интраоперационного кровотечения Взятие печеночно-двенадцатиперстной связки на турникет осуществлено нами в 12(33%) случаях; при помощи проведения атравматического зажима Lucane - в 22(61,1%) случаях, в 2(5,6%) случаях у нас возникли затруднения при выполнении этого приема из-за облитерации Винслова отверстия Выполнение приёма Прингла при помощи атравматического зажима проще с технической точки зрения и занимает меньше времени, поскольку, в случае необходимости, требует использования только одного рабочего лапаропорта, тогда как при использовании турникета необходимо задействовать два инструмента при помощи одного натягивается сам турникет, вторым инструментом сдвигается внешняя трубка в сторону печеночнодвенадцатиперстной связки

Мобилизацию печени проводили по правилам, принятым в открытой хирургии с пересечением связок соответствующих частей Рассечение связок в условиях эксперимента осуществлялось острым путем при помощи ножниц или тупым путем с разделением связок эндоскопическим диссектором

Левосторонняя лобэктомия В большинстве случаев, мы использовали пять лапаропортов, не прибегая к установке троакаров под правой рёберной дугой и под мечевидным отростком

Левая доля мобилизовалась путем рассечения круглой, сер по видней левой треугольной, венечной и печеночно-желудочной связок. В качестве ориентира мы использовали серповидную связку, вдоль левого края которой рассекали глиссонову капсулу, преимущественно при помощи ножниц При всех видах резекции дорсопетальное положение печени в брюшной полости затрудняет проведение мобилизации, так как выпуклая поверхность печени препятствует манипуляциям лапароскопическими инструментами и закрывает для обзора надпеченочный отдел нижней полой вены

Далее рассекался паренхиматозный мостик между IV сегментом и левыми латеральными сегментами, который обычно окружает круглую связку печени, с использованием различных способов, в большинстве случаеЕ пгк помощи ножниц или раздавливания паренхимы зажимом типа «золна» Пост е рассечения паренхиматозного мостика открывается пупочная щель - синус Рекса Далее производилось разделение паренхгоны печени спереди назгд вдоль левого края серповидной связки по направлению к левому краю нижней полой вены Разделение печеночной паренхимы при левосторонней лобэктомии во всех случаях проводилось с использованием раздавливающей техники. При этом мы избегали повреждения сосудисто - секреторных элементов II - III сегментов Диссекция паренхимы печени может проходить по одному из двух путей: (1) с транспаренхиматозным подходом к сосудистым элементам (метод Thon-That-Tung) или (2) с предварительным выделением и пересечением элементов ворот соответствующей доли (метод Lotart-Jacob) (табл 6)

Таблица 6

Варианты диссекции паренхимы печени

Передний чрезпаренхиматозный способ П(%) Предварительное выделение сосудисто-секреторной ножки п(%) i Итого п(%) : 1

Левосторонняя лобэктомия 16(100%) 0(0%) 16(100%)

Левосторонняя гемигепатэктомия 4(40%) 6(50%) 10(100%)

Правосторонняя гемигепатэктомия 3(30%) 7(70%) 10(100%) .

При выполнении левосторонней латеральной бисегментэктомии во всех случаях мы использовали передний чрезпаренхиматозный метод 'Пюп-Иш-Тшщ и считаем его оптимальным (рис.6).

По ходу диссекции печеночной паренхимы первой встречается ножка III сегмента, затем П сегмента. Пересечение мелких сосудисто - секреторных трубчатых структур осуществлялось ножницами, по ходу одного из вмешательств при помощи ультразвукового диссектора. Соеуды более двух миллиметров в диаметре юшппйровались.

Паренхима печени рассекалась до тех нор, пока не становилась видна нижняя полая вена и корень левой печеночной вены. Для выделения и лигирования левой печеночной вены в большинстве случаев мы использовали и нтр ап аре нх им атозн ы й способ. Этот этап операции можно Назвать одним из самых опасных, поскольку можно повредить хрупкую венозную стенку. Мы выделяли печеночные вены при помощи аккуратной диссекции эндоскопическим зажимом.

Рис.6. Выполнение левосторонней лобэктомии передним чрезпаренжнматозным способом

Следует отметить, что примерно в 40% случаев имелся общий ствол между левой и промежуточной печеночными венами. Дня лигирования левой печеночной вены в одиннадцати случаях мы использовали большие клипсы, в одном случае использовали следующий приём: но ходу рассечения печеночной паренхимы, когда остаточная её толщина уменьшалась примерно до 1,5-2 см, мы накладывали режущий сосудистый эндосгеплер как можно латеральное от нижней полой вены для окончательного отделения сегментов с пересечением левой печеночной вены en masse. Критерием для проведения экстра паренхиматозно го выделения левой печеночной вены мы считаем только её отчетливый виепеченочный ход. Мы выполнили данную манипуляцию со стороны диафрагмальноЙ поверхности печени по ходу пяти операций (31,2%) с проведением под ней резинового турникета (резиновая

дренажная трубка диаметром 0,3 см) и считаем проведение данной манипуляции лапароскопически очень опасным и трудоемким этапом операции и сомневаемся в его целесообразности

Левосторонняя гемигепатэктомия (без удаления I сегмента) При выполнении гемигепатэктомий мы считаем целесообразным использование дополнительного седьмого троакара пе срединной линии сразу ниже мечевидного отростка для введения, при необходимости, ретрактора или аспиратора - ирригатора Левая доля печени мобилизовалась путем рассечения желудочно - печеночной, круглой, серповидной, венечной, левой треугольной связок с обнажением надпеченочного отдела нижней полой вены Выполнялась холецистэктомия Далее путем надсечения капсулы намечалась граница резекции печени, которая на верхней поверхности печени начиналась от левого края дна желчного пузыря и оканчивалась у левого края надпеченочного отдела нижней полой вены На нижней поверхности печени линия резекции шла по середине ложа желчного пузыря, затем поперечно кпереди от ворот печени у основания IV сегмента и затем отклонялась кзади и шла вдоль борозды облитерированного венозного протока до уровня левой печеночной вены При наличии открытых ворот печени, что встретилось нам в шести случаях, мы использовали методику Ьо1аг1>1асоЬ с предварительным клиппированием левой печеночной ножки, которая выделялась в левом крае воротной щели сразу же справа от пупочной щели и последующим разделением печеночной паренхимы В четырех случаях, при наличии закрытых ворот печени мы использовали передний чрезфиссуральный метод ТЬоп-ТИа^Тш^ В этом случае паренхима рассекалась по линии СапШе от д_-а желчного пузыря по направлению к воротам печени и подход к лезсй сосудисто — секреторной ножке осуществлялся спереди Для разделения паренхимы печени нами использовались несколько способов раздавливающая методика (так называемая «келликлазия») в восьми случаях, биполярный коагулятор в одном случае, ультразвуковой диссектор также в одном случае Использование ультразвукового диссектора сопровождалось меньшим задымлением операционного поля и формированием ровного струпа При использовании раздавливающей методики ткань печени захватывалась эндоскопическим диссектором, аккуратно раздавливалась, оставляя тольто желчные протоки и сосуды, которые клиппировались Учитывая то, что мы удаляли левую часть печени без I сегмента, мы не отмечали прямой визуализации нижней полой вены Для пересечения левой печеночной вены мы считаем более предпочтительным интрапаренхиматозный способ, при котором ее пересечение призводилось на завершающем этапе разделения паренхимы в 1-2 см от места ее слияния со средней печеночной веной и нижней полой веной при помощи больших клипс

При выполнении некоторых этапов левосторонней гемигепатэктомии, у нас возникали трудности при манипуляциях лапароскопическими инструментами Так, отведение большой по объему левой части во время мобилизации печени и в процессе диссекции печеночной паренхимы заставляло прикладывать значительные физические усилия к инструментам

для достижения адекватной экспозиции, что, однако, иногда так и не приводило к желаемому результату Кроме того, дифференцировка сосудисто-секреторных элементов левой печеночной ножки в воротах печени и по ходу диссекции паренхимы, а также пересечение левой печеночной вены на заключительном этапе были затруднительны и вызывали ощущение неуверенности вследствие отсутствия тактильной чувствительности Вследствие этого нам казалось, что перечисленные этапы вмешательства было бы безопаснее и удобнее проводить, имея возможность использовать помощь руки В условиях реальной гемигепатэктомии к этому бы прибавилась возможность быстрого выполнения приема Прингла и пальцевого прижатия кровоточащего сосуда при помощи «руки помощи» К тому же, необходимость выполнения минилапаротомии в конце вмешательства для удаления резецированного фрагмента оправдывает наличие разреза передней брюшной стенки для введения «руки помощи». Поэтому, доказав возможность выполнения левосторонней гемигепатэктомии полностью лапароскопически, мы тем не менее считаем перспективным использование для этой цели манульно-ассистированного способа

Правосторонняя гемигепатэктомия Мобилизация правой доли печени проводилась путём пересечения круглой, серповидной, венечной и правой треугольной связок и отделения висцеральной поверхности правой доли от париетальной брюшины Место супрагепатико - кавального слияния освобождалось при помощи аккуратных манипуляций эндоскопическим диссектором и ножницами Проведение данных манипуляций было затруднительным при дорсопетальном положении печени в брюшной полости по причинам, описанным ранее Мы не предпринимали попыток экстрапаренхиматозного выделения правой печёночной вены со стороны диафрагмальной поверхности печени из-за опасности ее повреждения ввиду короткого внепечёночного отдела и острого угла впадения в нижнюю полую вену Линия предстоящей резекции намечалась путем рассечения капсулы и раздавливанием паренхимы от середины ложа желчного пузыря до правого края надпечёночного отдела нижней полой вены При наличии открытого типа ворот печени, что наблюдалось нами в трех случаях, производилось предварительное выделение правой печеночной ножки В случае успешного пересечения элементов правой печёночной ножки, следующим этапом мы проводили отделение висцеральной поверхности правой части печени от нижней полой вены Короткие дополнительные печёночные вены выделялись, начиная от нижнего края печени и клиппировались После отделения печени от нижней полой вены обнажалось место слияния правой печёночной вены с нижней полой веной При этом во всех случаях когда нам удалось провести внепеченочное выделение правой печеночной вены В двух случаях нам удалось провести ее клиппирование, т к относительно небольшой ее диаметр позволял это сделать В третьем случае мы отложили лигирование вены до окончания этапа разделения паренхимы При невозможности предварительного внепеченочного выделения правой печеночной сосудисто -секреторной ножки (при закрытом типе ворот печени) в семи случаях мы

использовали чрезпаренхиматозный передний чрезфиссуральный метод подхода к сосудисто - секреторной ножке правой доли по ТЪоп-ТЬа^Тш^ В этом случае по линии СапШе от дна жёлчного пузыря по направлению к воротам печени рассекалась паренхима печени и подход к сосудисто -секреторным ножкам осуществлялся спереди По намеченной линии СапИхе мы проводили диссекцию печеночной паренхимы Для разделения паренхимы печени нами, как и при других видах резекции печени, использовались несколько способов биполярная коагуляция в одном случае, ультразвуковой диссектор в одном случае и метод раздавливания паренхимы в восьми случаях. Как и во всех других случаях, трубчатые структуры диаметром до 3 мм в плоскости резекции коагулировались и пересекались при помощи ножниц Более крупные трубчатые структуры клиппировались Завершающим этапом правосторонней гемигепатэктомии в этом случае было интрапаренхиматозное пересечение правой печеночной вены В одном случае правая печеночная вена была пересечена при помощи эндостеплера с сосудистыми картриджами (Епс1о§1а, ЕЛюоп)

Как и в случае с левосторонней гемигепатэктомией, при выполнении некоторых этапов правосторонней гемигепатэктомии, у нас возникали трудности при манипуляциях лапароскопическими инструментами, что заставляло задумываться о необходимости мануальной ассистенции Это касается выделения и дифференцировки сосудисто-секреторных элементов и отведения большой по объему правой части не только во время мобилизации печени и в процессе диссекции печеночной паренхимы, но особенно в процессе отделения висцеральной поверхности правой доли от париетальной брюшины и выделения и пересечения дополнительных коротких печёночных вен и правой печеночной вены Все эти факторы, а также необходимость выполнения минилаиаротомии для экстракции резецированного фрагмента печени заставляет нас, как и в случае с левосторонней гемигепатэктомией, считать использование манульно-ассистированного способа более обоснованным, несмотря на доказанную возможность выполнения правосторонней гемигепатэктомии полностью лапароскопически

Экстракцию резецированного фрагмента печени мы предприняли в двадцати шести случаях В двух случаях он помещался в эндоскопический контейнер В четырех случаях мы предприняли попытку удалить резецированную часть органа через расширенный лапаропорт Как правило, для этой цели использовался лапаропорт, расположенный по передней подмышечной линии справа Мы проводили фрагментацию ножницами с последовательным удалением каждого фрагменте Мы считаем возможным применение данной методики при небольшом объеме удаляемого фрагмента -например, при левосторонней лобэктомии В двадцати двух случаях для удаления препарата выполнялась лапаротомия Этот способ более предпочтителен при большом объеме удаляемого фрагмента органа -например, при гемигепатэктомиях Выполнялся лапаротомный разрез 7-8 см, по возможности с местах послеоперационных швоз - разрез по Пфанненохтиль после гинекологических операций в трех случаях, разрез после

аппендэктомии в восьми случаях При отсутствии послеоперационных рубцов в 11 случаях мы выполнили минилапаротомию В шести случаях для минилапаротомии использовался надпупочный вертикальный разрез по срединной линии, в пяти случаях - разрез по Пфанненштиль. По нашему мнению, извлечение препарата одинаково удобно и выполнимо через оба разреза, однако разрез по Пфанненштиль имеет некоторые незначительные преимущества с точки зрения косметического эффекта

Основными проблемами, возникающими в ходе выполнения лапароскопических операций, и особенно гемигепатэктомий, мы считаем следующие

1 Технические проблемы, возникающие при пересечении серповидной, левой венечной и треугольной связок при дорсопетальном положении печени в брюшной полости

2 Трудности в достижении адекватной экспозиции на всём протяжении плоскости вмешательства Основные проблемы возникали при отведении правой доли печени, что связано с ее большим объемом и ограничением амплитуды отведения правой реберной дугой и правым куполом диафрагмы

3 Большие временные затраты, связанные с диссекцией большого объема печеночной паренхимы, особенно при гемигепатэктомиях из-за большой толщины паренхимы, в зоне непосредственной близости нижней полой вены и местах впадения в нее дополнительных печеночных вен

4 Опасность повреждения печеночных вен при экстрапаренхиматозном и интрапаренхиматозном выделении, особенно правой печеночной вены, крайне низкую возможность экстрапаренхиматозного выделения правой печеночной вены в связи с коротким внепеченочным отделом, острым углом впадения в полую вену и помехами, создаваемыми выпуклостью диафрагмальной поверхности печени

5. Большой объем удаляемого фрагмента печени

По результатам проведенного эксперимента считаем выполнение левосторонней лобэктомии полностью лапароскопическим методом методологически обоснованным

Несмотря на перечисленные факторы, мы считаем левостороннюю гемигепатэктомию полностью лапароскопическим способом выполнимой, однако технически более сложной и трудоемкой в сравнении с левосторонней лобэктомией. Поэтому считаем целесообразным и перспективным использование мануально - ассистированной методики выполнения левосторонней лапароскопической гемигепатэктомии

В связи с перечисленными факторами, а также трудностями, характерными в целом для лапароскопических резекций печени, мы считаем правостороннюю гемигепатэктомию полностью лапароскопическим способом выполнимой, но наиболее технически сложной и требующей самых больших временных затрат в сравнении с вышеперечисленными видами резекций В данном случае мы так же, как и в случае с левосторонней лобэктомией, находим перспективным выполнение правосторонней лапароскопической гемигепатэктомии при помощи мануально - ассистированного способа

ВЫВОДЫ

1. Типовые и вариантные топографо - анатомическиие особенности печени влияют на формирование оперативного •доступа и возможность выполнения оперативных приемов при выполнениия лапароскопических анатомических резекций печени Особенности анатомии правой части печени, наличие дорсопетального положения печени в брюшной полости и закрытого типа ворот печени усложняют выполнение лапароскопических манипуляций при проведении таких вмешательств

2 Для обоснованного выбора оперативного доступа при выполнении лапароскопических анатомических резекций печени целесообразно введение понятия вектора хирургического воздействия, который показывает точку начала хирургического воздействия, точку окончания хирургического воздействия и его направление При выполнении обширных лапароскопических анатомических резекций печени вектор хирургического воздействия проходит через ворота печени и надпеченочный отдел нижней полой вены в краниальном направлении*

3. Тип телосложения не влияет на расположение основных рабочих лапаропортов при выполнении анатомических лапароскопических резекций печени, что позволяет определить универсальные точки установки троакаров для всех типов телосложения

4 Оперативные приемы при выполнении анатомических лапароскопических резекций печени зависят от вида резекции, особенностей анатомии ворот печени, печеночных вен, объема удаляемого фрагмента органа

5 Выполнение левосторонней лобэктомии полностью лапароскопическим способом методологически обоснованно Выполнение левосторонней и правосторонней гемигепатэктомий полностх.ю лапароскопическим способом связано со значительными техническими трудностями и временными затратами, что свидетельствует о перспективности использования мануально - ассистированного способа при данном объеме вмешательства

Практические рекомендации

1 При выполнении анатомических лапароскопических резекций печени следует применять такой вариант расположения операционной бригады, когда оперирующий хирург располагается между разведенных в старсны ног пациента, ассистент - справа от хирурга, а видеооператор слева от хирурга Видеомонитор располагается за головным концом операционного стола по средней линии или несколько левее, так, чтобы направление оси взора совпадало с направлением оптической оси эндоскопа, направлением инструментальной оси и вектором хирургического воздействия

2 При выполнении анатомических лапароскопических резекций печени оптический лапаропорт располагается по латеральному краю празой прямой мышцы живота на уровне- пупка, при выполнении левой латеральной бисегментэктомии в случае, если угол между серповидной связкой и сагиттальной плоскостью меньше 10 градусов, допустима

установка оптического лапаропорта через пупочное кольцо, первый основной рабочий лапаропорт располагается по латеральному краю левой прямой мышцы живота на 2 - 3 см выше уровня пупка, второй основной рабочий лапаропорт располагается на 3-4 см ниже края реберной дуги по передней подмышечной линии справа, дополнительные рабочие лапаропорты располагаются по краю реберной дуги по правой средне -подмышечной линии, в пупочном кольце, в точке на два сантиметра ниже реберной дуги по левой средне — ключичной линии и по средней линии сразу ниже мечевидного отростка

3. При выполнении левосторонней лобэктомии более удобно использование переднего чрезпаренхиматозного метода разделения паренхимы печени по ТЬоп-ТЪаМшщ В ходе выполнения левосторонней или правосторонней гемигепатэктомии при наличии открытых ворот печени целесообразно использовать методику Ьо1агИасоЬ с предварительным выделением и перевязкой долевой печеночной ножки, при наличии закрытых ворот печени целесообразно использование переднего чрезпаренхиматозного метода Пюп-ТЬаьТшщ

4. В клинической практике возможна ситуация, при которой левая доля печени (II - Ш сегменты) полностью кровоснабжается за счет крупных дополнительных артерий Возможность раздельного кровоснабжения печени за счет дополнительных артерий необходимо учитывать при выполнении левосторонней лобэктомии и левосторонней гемигепатэктомии

5 Внепеченочные отделы печеночных вен можно увеличить на 1- 1,5 см осторожной препаровкой от кавальных ворот в сторону паренхимы печени, так как они в конечном отделе рыхло связаны с паренхимой печени и в этом отделе нет впадающих вен

6. При увеличении печени и опущении края печени больше, чем на 1,0 - 1,5 см ниже уровня реберной дуги возникают неудобства при манипуляциях инструментами Поэтому считаем возможным смещение точек установки рабочих лапаропортов вниз при опущении края печени ниже указанного уровня (выявляемого при объективном и ультразвуковом исследованиях), исходя из соотношения расстояния один к одному

7 При выполнении приема Прингла использование атравматического зажима имеет преимущества по сравнению с взятием печеночно-двеннадцатиперстной связкой на турникет по времени и удобству выполнения данной манипуляции

Список работ по теме диссертации

1 Алиханов Р Б, Емельянов С И, Панченков Д H, Кудрявцев П В Лапароскопически-ассистированные резекции печени Экспериментально-анатомическое исследование//«Анналы хирургической гепатологии» - 2005 - т 10, №2 - С 158

2 Емельянов С И, Алиханов Р.Б, Панченков Д H, Кудрявцев П В Топографо-анатомическое обоснование выполнения лапароскопической мобилизации и резекции печени// «Эндоскопическая хирургия» - 2005 - №1 -С 196.

3 Алиханов Р Б , Кудрявцев П В Лапароскопические вмешательства :-:а печени//«Эндоскопическая хирургия» - 2005 -№2 - С 55-59

4. Алиханов Р Б , Емельянов С И, Панченков Д H, Кудрявцев П В , Тихомирова А H, Хандулаев Ш M, Кузин А H Лапароскопические доступы для мобилизации и резекции печени результаты топографо-анатомического исследования//«Эндоскопическая хирургия» - 2005 -№4-С9-13

5 Кудрявцев П В , Алиханов Р Б , Панченков Д H Обосновалле оперативного доступа при выполнении лапароскопических анатомических резекций печени//«Анналы хирургической гепатологии» - 2006 - том11, №3 - С 243

6 Кудрявцев П В , Алиханов Р Б , Панченков Д H Проведенле экспериментальных лапароскопических анатомических резекций печени на трупном материале//«Анналы хирургической гепатологии» -

2006 - том11 №3 - С 244

7 Кудрявцев П В, Алиханов Р Б*, Панченков Д H Обоснование оперативного доступа при выполнении лапароскопических анатомических резекций печени//«Эндоскопическая хирургия» Материалы X Всероссийского съезда эндоскопических хирургов -

2007 - №1 - С 48

8 Кудрявцев П В, Алиханов Р Б, Панченков Д H Проведение экспериментальных лапароскопических анатомических резекций печени на трупном материале//«Эндоскотшческая хирургия»' Материалы X Всероссийского съезда эндоскопических хирургов -2007 - №1 - С 48

9. Кудрявцев П В, Алиханов Р Б, Панченков Д H Проведение экспериментальных лапароскопических анатомических резекций печени на трупном материале//Сборник трудов XXIX итогозей конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва МГМСУ , 2007 - С 189-190

Подписано в печать 18 05 2007 г Исполнено 21 05 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 523 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 аШогеГеШ ги

В связи с бурным развитием видеоэндоскопической хирургии в 80 — 90-е годы XX в. стали предприниматься попытки лапароскопических вмешательств на печени, однако развитие видеоэндоскопической хирургии печени идет медленно, в отличие от других органов брюшной полости [84, 99].

Несмотря на проникновение лапароскопии во все области хирургии, роль её в печеночной хирургии ещё обсуждается [79].

Учитывая, что значительную часть очаговых поражений печени составляют злокачественные опухоли, с особым вниманием следует отнестись к словам Ю.И.Патютко: «В настоящее время мы стали на таких позициях, когда считаем оправданной с онкологических позиций лишь ограниченное число экономных резекций, в частности левостороннюю лобэктомию.Практически во всех случаях, когда удалять нужно больше 2-х сегментов, мы отдаём предпочтение обширной анатомической резекции» [41].

Судя по проанализированным нами литратурным источникам, правомочность выполнения лапароскопическим способом краевых атипичных и анатомических резекций печени в объеме одного - двух передних сегментов сомнений не вызывает, тогда как вопросы о возможности и целесообразности выполнения обширных анатомических резекций печени, в частности гемигепатэктомий, видеоэндоскопическим способом, вызывают большие споры, а сама проблема является малоизученной [99, 88, 124, 84, 62, 86]. Именно с этим и связана причина, по которой для экспериментального проведения лапароскопических вмешательств нами были выбраны определённые виды анатомических резекций печени (левосторонняя лобэктомия, левосторонняя и правосторонняя гемигепатэктомии).

Большинство выполняемых сегодня в мире эндоскопических операций на печени не имеют чёткого теоретического обоснования оперативных доступов и оперативных приёмов. Необходимость повышения безопасности лапароскопических операций требует определения рациональных технических приемов оперирования, основанных на учёте топографо -анатомических особенностей области вмешательства у пациентов разного типа телосложения [8].

Решение вопроса о доступах кроется в правильном сочетании двух принципов - малой травматичности и максимальной доступности. Хирург должен ориентироваться на наиболее частый вариант топографии, но сохранить возможность перестройки доступа во время операции, если топографические отношения у данного больного оказались иными [46].

Подавляющее большинство видеоэндоскопических операций на печени выполняются с диагностической целью - установление стадии заболевания, взятие биопсии [146]. Несмотря на попытки хирургов выполнять видеоэндоскопические резекции печени, общее количество таких операций в мире, особенно обширных анатомических резекций, невелико, выполняются они в очень ограниченном числе специализированных клиник после очень тщательного отбора больных, чаще молодых людей [109, 76, 87, 86].

Основные препятствия для широкого распространения подобных операций связаны с техническими трудностями, возникающими во время вмешательства вследствие особенностей локализации печени, сложной анатомии и морфологии органа, риском возникновения фатальных для больного интраоперационных осложнений - массивного кровотечения и воздушной эмболии [76, 143, 79, 118].

Сложность поиска и выбора рациональных оперативных доступов при выполнении видеоэндоскопических вмешательств на печени, особенно при выполнении обширных анатомических резекций обусловлена следующими факторами: большой объем органа; расположение печени под куполом диафрагмы, когда три из условных шести её сторон, как геометрического объекта, оказываются практически закрытыми, особенно в условиях видеоэндоскопической визуализации; необходимость манипулирования в нескольких зонах на протяжении операции: области портальных ворот, сегментарных ножек различных сегментов, области впадения печеночных вен в нижнюю полую вену.

Успех хирургической технологии определяют обеспечение уверенного визуального контроля над зоной операции и возможность надежного манипулирования инструментами. Любой из способов видеоэндоскопических вмешательств требует всестороннего теоретического обоснования с учетом вероятных перемещений эндоскопа и инструментов -манипуляторов относительно объекта вмешательства и геометрии замкнутого операционного пространства. Необходимость повышения безопасности лапароскопических операций требует определения рациональных технических приемов оперирования, основанных на учёте топографо - анатомических особенностей области вмешательства у пациентов разного типа телосложения. Для решения этих задач продолжается поиск новых точек расстановки троакаров, разработка теоретических основ обеспечения эндоскопических доступов (ЭД) и отработка унифицированной терминологии для их описания. Точность установки всех портов является одним из основных факторов успеха эндоскопической операции. Недостаточно разработанная техника обеспечения эндоскопических доступов рассматривается как одна из причин его конверсии и интраоперационных осложнений [9, 13, 26].

Также необходимо отметить то, что проведение видеоэндоскопических вмешательств на печени требует высокотехнологичного и дорогого оснащения [123, 128].

Дальнейшее развитие эндохирургии печени в направлении расширения объёма вмешательств невозможно без четкого топографо - анатомического обоснования хирургических доступов и рациональных технических приёмов.

Цель исследования:

Экспериментально обосновать рациональные оперативные доступы и оперативные приемы для выполнения лапароскопических анатомических резекций печени с учётом топографо - анатомических особенностей органа.

Задачи исследования:

1. Обобщить особенности вариантной анатомии печени на трупном материале с позиций эндохирургии.

2. Модифицировать критерии оценки оперативных доступов применительно к эндохирургии печени.

3. Разработать способ определения параметров лапароскопического доступа при выполнении анатомических резекций печени у пациентов различного типа конституции, адаптированный к клиническому использованию.

4. Отработать оптимальные оперативные приёмы выполнения различных этапов лапароскопических анатомических резекций печени.

5. Оценить с технической точки зрения возможность выполнения различных видов лапароскопических анатомических резекций печени.

Научная новизна

- Обобщены данные по вариационной и типовой анатомии печени в аспекте оперативной лапароскопии. На их основе разработан индивидуальный подход к выбору лапароскопического доступа к печени.

- Впервые детально исследованы и обоснованы с позиций топографической анатомии оперативные доступы к печени при выполнении лапароскопических анатомических резекций у пациентов разного типа конституции. На основе этих исследований разработана концепция выбора рационального эндохирургического доступа.

Впервые определены прогностические критерии сложности проведения лапароскопической анатомической резекции печени, учитывающие объём удаляемой части органа и анатомо - хирургические условия области вмешательства.

Впервые определены и исследованы основные этапы выполнения лапароскопических обширных анатомических резекций печени.

Практическая ценность

Представлены обобщенные данные по вариационной и типовой анатомии и топографии печени в аспекте оперативной лапароскопии.

Введён новый параметр, характеризующий оперативный доступ к органу, при помощи которого рассчитываются точки установки троакаров.

На основе теоретического расчёта предложен эффективный способ определения точек установки рабочих троакаров, применимый в практической деятельности.

Предложены рациональные хирургические приемы при выполнении различных видов лапароскопических анатомических резекций печени.

Исследование и обоснование оперативных лапароскопических доступов к печени позволит избежать технических трудностей при выполнении вмешательств на печени в клиниках и значительно уменьшить число возможных интраоперационных осложнений и переходов на лапаротомию.

Применение видеоэндоскопического метода в лечении заболеваний печени приведет к снижению частоты развития гнойных раневых осложнений в послеоперационном периоде, возникновения послеоперационных вентральных грыж, спаечного процесса в брюшной полости.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор С.И.Емельянов) Московского Государственного медико - стоматологического университета (ректор -академик РАМН, д.м.н., профессор Д.Н.Ющук).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований, касающиеся обоснования оперативного доступа в эндоскопической хирургии, успешно применяются при выполнении всех лапароскопических вмешательств в хирургическом и онкологическом отделениях Дорожной клинической больницы имени Н.А.Семашко ОАО «РЖД», в хирургическом отделении МУ «Центральная городская больница» г.Железнодорожного, а разработки, относящиеся к техническим приёмам выполнения лапароскопических резекций печени, легли в основу первой успешно проведённой лапароскопической анатомической левосторонней лобэктомии, проведённой в клинике кафедры общей хирургии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 7 апреля 2006 года на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедр общей хирургии, нормальной анатомии и факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, сотрудников Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Центральной городской больницы г.Железнодорожного Московской области.

Структура диссертации

Диссертация изложена на ста пятидесяти восьми страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов с практическими рекомендациями и списка литературы (61 отечественных и 91 зарубежных литературных источников). Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Типовые и вариантные топографо - анатомическиие особенности печени влияют на формирование оперативного доступа и возможность выполнения оперативных приёмов при выполнениия лапароскопических анатомических резекций печени. Особенности анатомии правой части печени, наличие дорсопетального положения печени в брюшной полости и закрытого типа ворот печени усложняют выполнение лапароскопических манипуляций при проведении таких вмешательств.

2. Для обоснованного выбора оперативного доступа при выполнении лапароскопических анатомических резекций печени целесообразно введение понятия вектора хирургического воздействия, который показывает точку начала хирургического воздействия, точку окончания хирургического воздействия и его направление. При выполнении обширных лапароскопических анатомических резекций печени вектор хирургического воздействия проходит через ворота печени и надпечёночный отдел нижней полой вены в краниальном направлении.

3. Тип телосложения не влияет на расположение основных рабочих лапаропортов при выполнении анатомических лапароскопических резекций печени, что позволяет определить универсальные точки установки троакаров для всех типов телосложения.

4. Оперативные приёмы при выполнении анатомических лапароскопических резекций печени зависят от вида резекции, особенностей анатомии ворот печени, печёночных вен, объёма удаляемого фрагмента органа.

5. Выполнение левосторонней лобэктомии полностью лапароскопическим способом методологически обоснованно. Выполнение левосторонней и правосторонней гемигепатэктомий полностью лапароскопическим способом связано со значительными техническими трудностями и временными затратами, что свидетельствует о перспективности использования мануально - ассистированного способа данном объёме вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении анатомических лапароскопических резекций печени следует применять такой вариант расположения операционной бригады, когда оперирующий хирург располагается между разведённых в стороны ног пациента, ассистент - справа от хирурга, а видеооператор слева от хирурга. Видеомонитор располагается за головным концом операционного стола по средней линии или несколько левее, так, чтобы направление оси взора совпадало с направлением оптической оси эндоскопа, направлением инструментальной оси и вектором хирургического воздействия.

2. При выполнении анатомических лапароскопических резекций печени оптический лапаропорт располагается по латеральному краю правой прямой мышцы живота на уровне пупка, при выполнении левой латеральной бисегментэктомии в случае, если угол между серповидной связкой и сагиттальной плоскостью меньше 10 градусов, допустима установка оптического лапаропорта через пупочное кольцо; первый основной рабочий лапаропорт располагается по латеральному краю левой прямой мышцы живота на 2 - 3 см выше уровня пупка; второй основной рабочий лапаропорт располагается на 3-4 см ниже края рёберной дуги по передней подмышечной линии справа; дополнительные рабочие лапаропорты располагаются по краю рёберной дуги по правой средне — подмышечной линии, в пупочном кольце, в точке на два сантиметра ниже рёберной дуги по левой средне - ключичной линии и по средней линии сразу ниже мечевидного отростка.

3. При выполнении левосторонней лобэктомии более удобно использование переднего чрезпаренхиматозного метода разделения паренхимы печени по Thon-That-Tung. В ходе выполнения левосторонней или правосторонней гемигепатэктомии при наличии открытых ворот печени целесообразно использовать методику Lotart-Jacob с предварительным выделением и перевязкой долевой печеночной ножки, при наличии закрытых ворот печени целесообразно использование переднего чрезпаренхиматозного метода Thon-That-Tung.

4. В клинической практике возможна ситуация, при которой левая доля печени (II - III сегменты) полностью кровоснабжается за счет крупных дополнительных артерий. Возможность раздельного кровоснабжения печени за счёт дополнительных артерий необходимо учитывать при выполнении левосторонней лобэктомии и левосторонней гемигепатэктомии.

5. Для выделения главных печёночных вен при проведении лапароскопических резекций печени целесообразно использование интрапаренхиматозного способа.

6. При увеличении печени и опущении края печени больше, чем на 1,0 -1,5 см ниже уровня рёберной дуги возникают неудобства при манипуляциях инструментами. Поэтому считаем возможным смещение точек установки рабочих лапаропортов вниз при опущении края печени ниже указанного уровня (выявляемого при объективном и ультразвуковом исследованиях), исходя из соотношения расстояния один к одному.

7. При выполнении приёма Прингла использование атравматического зажима имеет преимущества по сравнению с взятием печёночно-двеннадцатиперстной связкой на турникет по времени и удобству выполнения данной манипуляции.