Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ЛЕГКИМ И ОРГАНАМ СРЕДОСТЕНИЯ

На правах рукописи

□03406500

Богоявленская Татьяна Александровна

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ЛЕГКИМ И ОРГАНАМ СРЕДОСТЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

- 3 ДЕК 2009

003486500

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Витальевич Николаев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Элеонора Дмитриевна Смирнова

Доктор медицинских наук

профессор Сергей Саулович Харнас

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «/3 » 2009 г. в

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Одним из актуальных вопросов при торакальных видеохирургических вмешательствах является рациональный выбор хирургического доступа с целью уменьшения травматичности вмешательства и интраоперационных осложнений, а также улучшения косметических свойств доступа (Тарасов А.Н., 2005; Шулутко A.M. с соавт., 2006).

Эндовидеохирургический доступ к органам грудной полости требует особой тщательности, так как жесткий реберный каркас ограничивает возможность манипуляций инструментами. Ошибка в выборе доступа может привести к техническим сложностям или необходимости конверсии (Бондарев A.A. с соавт., 2003; Kim D.H., 2008).

На настоящий момент показания к применению видеоторакоскопических вмешательств постоянно расширяются, по мнению многих хирургов торакоскопические доступы являются достойной альтернативой традиционной хирургии, однако все еще часто сопровождаются значительным количеством осложнений. Уменьшение количества осложнений и конверсии может быть достигнуто при соблюдении техники ВТС, адекватном выборе варианта ЭД и планировании вмешательства, а также определении показаний к ВТС (Трахтенберг А.Х., 1999; Харнас С.С., 2005; Koizumi К., 2003).

Выбор хирургического доступа к органам грудной полости на

сегодняшний день не стандартизирован. Активная дискуссия в литературе по

сравнению традиционных и эндовидеохирургических доступов к данным

органам свидетельствует о том, что многие аспекты выбора хирургического

доступа не решены и нуждаются в доработке (Сигал Е. И., 1999; Фурса Е.В.,

2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). Кроме того, множество

вариантов объективных параметров оценки эндоскопических доступов, что

говорит об отсутствии единых сравнительных критериев и необходимости

2

их разработки (Бондарев А.А., 2003; Устинов О.Г. и соавт., 2003; Тарасов А.Н., 2006).

Приведенные данные свидетельствуют о существовании нерешенных вопросов в видеотораскопической хирургии. Не выработано единого подхода к выбору эндоскопического доступа. Требуют дальнейшего изучения проблема обеспечения радикальности торакоскопического вмешательства, сравнимого с открытой операцией. В настоящее время в литературе нет данных о работах, посвященных объективной сравнительной оценке эндовидеохирургических доступов к органам грудной полости. Поэтому анатомо-экспериментальное обоснование данных доступов и выбор оптимального являются на сегодняшний день одними из актуальных вопросов торакальной хирургии.

Цель исследования: анатомо-экспериментальное обоснование видеоторакоскопических доступов к корню легкого, долям легкого и органам средостения.

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать методику микроинвазивного, универсального ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа из подмышечной области к корню, долям легкого и симпатическому стволу;

2. Дать сравнительную оценку предложенного ортотрансаксиллярного доступа и существующих видеоторакоскопических подходов к корню и долям легкого, к органам средостения, используя модифицированный нами комплекс параметров торакоскопического доступа;

3. Изучить особенности взаимоотношений костных, мышечных, сосудистых и нервных анатомических структур грудной стенки в зависимости от типов телосложения человека применительно к видеоторакоскопическим вмешательствам;

з

4. Определить комплекс внешних и внутренних ориентиров, наиболее значимых при видеоторакоскопическом доступе к органам грудной полости.

Научная новизна:

На основании проведенного анатомического исследования уточнены взаимоотношения ребер, межреберных мышечных и сосудисто-нервных структур. Определена зависимость между шириной межреберий и типом телосложения, а также между шириной межреберий и возрастом.

На основании топографо-анатомического исследования разработан оригинальный ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ к долям легкого и органам средостения. В анатомическом эксперименте проведена сравнительная оценка данного доступа с использующимися в практике вариантами торакоскопических доступов.

Выявлен комплекс внешних и внутренних анатомических ориентиров, значимых для осуществлении торакоскопического доступа и для определения локализации внутригрудных структур, в том числе и элементов симпатической нервной системы.

Практическая значимость

Разработан комплекс параметров, необходимых для оценки операционного пространства, уточнены оптимальные значения параметров торакоскопических доступов.

Предложена схема установки торакопортов и комплекс внешних анатомических ориентиров для осуществления ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа к долям легкого и органам средостения, а также комплекс внутренних ориентиров для определения локализации объектов вмешательства с учетом типа телосложения и возраста пациента.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты внедрены в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также нашли практическое применение в методических материалах и лекционном курсе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии» (Москва, 13-14 октября 2006 г.); Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы морфологии" (Гродно, май 2008 г.), на научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, март 2009г.), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии» (Москва, июнь 2009 г.), на научной конференции "Клиническая анатомия и оперативная хирургия в 21 веке" (Оренбург, октябрь 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Получено положительное решение по заявке на патент РФ № 2009102627.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ортотрансаксиллярный доступ, благодаря особенностям

анатомических взаимоотношений в подмышечной области является наиболее

предпочтительным с точки зрения безопасности, минимальной

5

травматичности и удобства манипуляций при вмешательствах на корне легкого, грудном симпатическом стволе и внутренних грудных артериях, что подтверждено сравнительной оценкой эндоскопических доступов к данным объектам.

2. Ширина межреберий в зоне от передней подмышечной до лопаточной линии до VII межреберья является достаточной для атравматичного проведения торакопорта у всех пациентов, независимо от возраста и типа телосложения. Наиболее рационально введение торакопортов в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий.

3. Для проведения ортотрансаксиллярного доступа внешними анатомическими ориентирами являются латеральный край большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, II, III, IV ребра. Внутренними анатомическими ориентирами являются: для внутренних грудных артерий -II и VI ребра; поперечная мышца груди; для лобэктомий - «треугольное пространство» между дугой непарной вены, верхней полой веной и верхней легочной веной, «межнепарно-артериальная щель» между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией, «межвенозное пространство» между нижним краем верхней легочной вены; верхним краем нижней легочной вены; и перикардом, косая щель, бифуркация главных бронхов, легочная связка; для грудного симпатического ствола - головки ребер, наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена, П-1У межреберные нервы, непарная и полунепарная вены.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 источника, в том числе 61 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 49 таблицами, 3 диаграммами, 52 рисунками и фотографиями.

б

Общая характеристика материала и методов исследований

Данная работа основана на анализе результатов анатомо-экспериментального исследования, проведенного на 110 нефиксированных трупах людей обоего пола, умерших от причин, не вызывающих специфические патологические изменения грудной стенки и органов грудной полости. Возраст умерших колебался от 22 до 83 лет. Мужчин было 52, женщин - 58. Исследование выполнялось на базе патологоанатомического отделения ИСП им. Н.В. Склифосовского.

Были применены различные методы исследования: морфометрический, препарирование, фотографирование, моделирование торакоскопического доступа, видеоторакоскопический эксперимент.

Первый этап исследования заключался в изучении анатомических аспектов и проводился на 40 трупах (1 группа) (таб. 1). После морфометрических измерений, измерения ширины межреберий, определяли наиболее адекватные внешние анатомические ориентиры для дальнейшего определения топографии органов. Далее разрезом по среднеключичным линиям откидывали грудино-хрящевой отдел и изучали особенности анатомии грудной стенки, органов грудной полости, в том числе корня легкого, грудного отдела симпатического ствола с целью выполнения симпатэктомий, десимпатизации (и ресимпатизации) легких и других вмешательств.

Таблица 1

Струюура анатомического эксперимента

Груши Материал Кол-во Вид исследования

1 трупы 40 Анатомическое исследование грудной стенки. Моделирование эндоскопического доступа.

2 20 Сравнительная оценка орппрансаксиялярнаго доступа с наиболее распространенными доступами: к внутренним грудным артериям

3 20 к грудному симпатическому стволу

4 30 к корню легкого

Всего: 110

Далее в плевральную полость через прокол в V межреберье по средней подмышечной линии вводили торакоскоп, под контролем зрения и видеоконтролем определяли зону обзора и макроскопически изучали топографо-анатомические особенности данной зоны. Результаты наблюдений протоколировали и фотографировали.

Учитывая полученные анатомические данные, под видеоконтролем в плевральную полость вводили эндоскопические инструменты и моделировали видеоторакоскопический доступ, удобный и безопасный для проведения манипуляций, на основании чего предложили свой ортотрансаксиллярный вариант торакоскопического доступа.

Вторая часть исследования заключалась в анатомическом видео-торакоскопическом эксперименте. Предложенный нами

ортотрансаксиллярный доступ сравнивали с наиболее распространенными отечественными и зарубежными вариантами эндоскопического доступа (ЭД) к органам грудной полости: к левой и правой внутренним грудным артериям (ВГА), к грудному отделу симпатического ствола, с эндоскопическими доступами, используемыми для проведения лобэктомий.

Для проведения видеоторакоскопического эксперимента использовали стандартную эндовидеохирургическую систему («Аксиома») и стандартный набор эндохирургического инструментария. Для исследования мы использовали прямую оптическую систему (направление обзора 0°; угол зрения 70°).

Предложенный нами ортотрансаксиллярный доступ осуществлялся

через три порта: видеопорт и торакопорты для основного и вспомогательного

инструментов. Видеопорт мы размещали во II межреберье по передней

подмышечной линии при вмешательствах на симпатическом стволе, в IV

межреберье по передней подмышечной линии при вмешательствах на корне

легкого. Торакопорты для инструментов располагали во II или IV

межреберьях по передней подмышечной линии и в межреберье по

задней подмышечной линии. Расположение портов по углам треугольника,

8

близкого к равностороннему. Дополнительный четвертый порт использовали для легочного ретрактора, размещая его в V межреберье по задней подмышечной линии.

Для сравнения торакоскопических доступов была предложена схема объективной оценки ЭД (рис.1). Принципы оценки и рекомендуемые значения параметров оценки ЭД были сформулированы на основании результатов стереометрических и модельных экспериментов, выполненных на тренажере и в анатомическом эксперименте.

Peux 1. Схема взаимоотношений осей инструментов и эндоскопа

Для оценки свободы манипулирования инструментами мы ввели в наш комплекс оценки ЭД параметр угол наклона торакопортов к ребрам (УНТ). Величина данного угла прямо пропорциональна ширине межреберий и ограничена из-за риска перелома ребер или травмы межреберного сосудисто-нервного пучка.

По нашему мнению, использование данного комплекса параметров позволяет эффективно оценить торакоскопический доступ с точки зрения возможности и безопасности выполнения хирургических манипуляций.

Топографо-анатомическое обоснование ортотрансаксиллярного варианта торакоскопического доступа

Для обоснования предложенного нами ортотрансаксиллярного доступа мы изучили особенности топографии грудной стенки, особенности взаимоотношений костно-мышечных и сосудисто-нервных структур межреберий.

1—плоскость операции; 2,3-осп инструментов (ОИ);

4—оптическая ось эндоскопа (ООЭХ а — угол наклона спгачесжой оси к плоскости операции (УНООЭ);

Ь—угол между осями инстдематгов (УОДХ с — угол наклона оси инструмента к плоскости

оперении (УНОИ);

d — угол между осью инструмента и опгачесхой осью (УМЭИ); цветом обовнайеяа зона обзора

Мы изучали зависимость ширины межреберий от типа телосложения, а также ширины межреберий от возраста. Результаты измерений представлены в таблицах 2, 3 и диаграммах 1, 2. При этом было выявлено, что на трупах долихоморфного типа телосложения ребра имели больший наклон, чем при брахиморфном типе, а подкожная жировая клетчатка в межреберьях присутствовала в небольшом количестве. При этом ширина межреберий при долихоморфном типе телосложения была меньше, чем при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения.

Таблица 2.

Зависимость ширины межреберий от типа телосложения_

Линия Ширина межреберий, мм

долихоморфный мезоморфный брахиморфный

Среднекточичиая 22,3*0,9* 23,ЫД* 25,4±1,1**

Передняя подмышечная 17,5±0,7* 17,5±1,1* 19,1±1,1**

Средняя подмышечная 133=1Д* 13,4±1,0* 14,1±1,3**

Задняя подмышечная 9,Ш,1*» 10,(ЫД* 10,0£2,1*

Лопаточная 6,1±1,1** 6,7±0,7* 6,ШД*

* - разница статистически достоверна по линиям, р < 0,05;

* * - разница статистически достоверна по типам телосложения, р < 0,05

Уменьшение ширины межреберий прослеживалось также сверху вниз и спереди назад, т.е. по задней поверхности грудной клетки ширина межреберий была уже, чем по передней. Дорсальнее края мышцы, выпрямляющей позвоночник, введение стандартных торакопортов в плевральную полость становится затруднительным, так как ширина межреберий в этом месте сужается до критической величины - меньше 10 мм.

Таблица 3.

Зависимость ширины межреберий от возраста_

Линия Ширина межреберий, мм

22 - 55 лет 56 - 74 лет <75 лет

Среднеключичная 25,ШЛ* 24,1±1Д* 24,3±0,9 *

Передняя подмышечная 20, Ш, 8** 17,5±1,1* 17,5±0,7*

Средняя подмышечная 15,1±1,0** 13,4±1,0** 12,6±1Д**

Задняя подмышечная 12,0±и** 10,041,2** 7,8±1,0**

Лопаточная 7,8±0,8** 5,7±0,7 ** 4,(Ы,1**

* - разница статистически достоверна по линиям, р < 0,05;

* * - разница статистически достоверна по возрастным группам, р < 0,05

Таким образом, при брахиморфном типе телосложения ширина межреберий была больше, чем при мезоморфном и долихоморфном типе. У лиц пожилого возраста наблюдалось сужение верхних (П-У) межреберий дорсальнее задней подмышечной линии, нижние межреберья (У1-1Х) становились существенно уже, начиная с передней подмышечной линии.

Межреберные сосудисто-нервные пучки в наших наблюдениях на участке от позвонков до угла ребра были покрыты со стороны грудной полости лишь внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, и хорошо визуализировались при торакоскопии. На данном участке межреберный сосудисто-нервный пучок проходил по проекционной линии, проведенной по диагонали снизу вверх и изнутри кнаружи от нижележащего ребра к вышележащему ребру в области угла ребра. Латеральнее углов ребер, начиная от края самых внутренних межреберных мышц, он примыкал к нижнему краю верхнего ребра, вступая в пространство между самыми внутренними и внутренними межреберными мышцами и краем ребра.

1

Зависимость ширины межреберий от типа телосложения

Диаграмма 2

Зависимость ширины межреберий от возраста

1.те<1.с1. |.ах.ап! |.ах.те(1. 1.ах.ро& —А—долихоморфный и мезоморфный I брахиморфный

|.те(1 (I. Гах.апг 1.ах трг! 1а>:.ро&1 I *сар. —»—22-55 дет —55-71дет .....«......й75лгт

Поэтому при введении троакаров дорсальнее углов ребер риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка сосудов резко увеличивался. Таким образом, зубчатая линия, образуемая дорсальным краем слоя самых внутренних межреберных мышц, служит эндоскопическим ориентиром при размещении второго-третьего торакопортов, дорсальнее которой их введение опасно в плане повреждения

сосудисто-нервного пучка. Данный ориентир хорошо визуализируется при торакоскопии, независимо от пола, типа телосложения и количества жировой клетчатки.

По паравертебральной линии межреберные сосудисто-нервные структуры располагались на уровне середины ширины межреберья, вентральнее передней подмышечной линии межреберные нервы покидали sulcus costae и их ход отклонялся к середине межреберья; следует избегать введения торакопортов вентральнее передних подмышечных линий и дорсальнее лопаточных линий.

Справа установка торакопортов сопряжена с возможностью повреждения диафрагмы, купол которой расположен выше, чем слева. При долихоморфном типе телосложения высота купола ниже, чем на трупах брахиморфного типа телосложения, примерно на уровень одного межреберья. Учитывая, что наивысшая точка купола удалена от грудной стенки, установка торакопортов возможна до уровня плоскости, проведенной через точку в VII межреберье по средней подмышечной линии у лиц с брахиморфным типом телосложения, и в VIII межреберье при долихоморфном типе.

Учитывая максимальную ширину верхних межреберий у лиц всех возрастных групп и типов телосложения и наибольшую гибкость боковых отделов ребер, а также данные топографии межреберного сосудисто-нервного пучка, в качестве зоны, позволяющей соблюсти принципы оптимального ЭД, мы предлагаем для локализованного размещения всех торакопортов подмышечную область. Кроме того, такое расположение торакопортов в подмышечной области, в зоне грудной стенки, не занятой массивными мышечными слоями, позволяет не только снизить кровопотерю, но и уменьшить послеоперационный болевой синдром, а также уменьшает послеоперационный косметический дефект.

Таким образом, хотя ведение торакопортов возможно от

среднеключичной до лопаточной линии до уровня VII-VIII межреберья,

12

наиболее безопасно их размещение в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий. С учетом описанных анатомических особенностей грудной клетки и межреберий мы предлагаем размещать торакопорты во П-IV межреберьях по передней подмышечной линии и в Ш-1У межреберьях по задней подмышечной линии.

Предложенный нами ортотрансаксиллярный доступ осуществляли через три порта. Видеопорт размещали во П или IV межреберье по передней подмышечной линии. Внешними ориентирами для размещения торакопортов являлись латеральные края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, П-ГУ ребра.

Топографо-анатомические особенности грудного отдела симпатического ствола н органов заднего средостения при видеоторакоскопии

В ходе исследования нами изучены особенности топографии грудного отдела симпатического ствола и органов заднего средостения (таб. 4).

Таблица4

Эндоскопические ориенмры средостения_

Объект Ориентир

грудной симпатический ствол наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена (справа), верхняя полая вена, непарная вена, полунепарная вена, подключичная вена, шейки второго - пятого ребер, боковые поверхности грудных позвонков, сухожилие длинной мышцы шеи;

звездчашй узел подключичная артерия, устье позвоночной и внутренней грудной артерий, шейка первого ребра;

второй грудной узел второе межреберье, второй межреберный нерв;

ветви чревных нервов медиальное отклонение симпатического ствола на переднебоковую поверхность тел позвонков на уровне ТЪУ; формирующие чревные нервы симпатические ветви • при долихоморфном телосложении - на уровне ТЬУ-ТЬХ1; при брахиморфном - на уровне ТЬ У1-ТЬХ1; пересечение с непарной (уровень ТЫХ-Х1) и полунепарной венами (ТЬУП- IX); дуга аорты на уровне 1У-У ребер (слева), пищевод (справа);

симпатические ветви легочного сплетения симпатические узлы ТМ-ТМУ, направление хода межреберных артерий, пространство между задним краем верхней полой вены, верхним краем дуги непарной вены и позвоночником (справа); между дугой аорты, подключичной артерией и позвоночником (слева).

Исходя из полученных данных, проведение хирургической

десимпатизации легких возможно путем пересечения ветвей грудных

13

симпатических узлов в параллельном стволу направлении медиальнее него, на уровне ТЬП-ТЬУ. Ориентиром для определения угла отхождения симпатических легочных ветвей могут служить межреберные сосуды — обычно в верхнегрудном отделе симпатического ствола висцеральные симпатические ветви располагались параллельно им.

Эндоскопическим ориентиром для доступа к правым легочным ветвям симпатического ствола является пространство между задним краем верхней полой вены, верхним краем дуги непарной вены и позвоночником, между медиастинальной плеврой и расположенным глубже пищеводом. Слева легочные ветви расположены в пространстве между дугой аорты, подключичной артерией и позвоночником.

Особенности топографии корня легкого и эндоскопические ориентиры при видеоторакоскопических лобэктомиях

Техника торакоскопических лобэктомий не отличалась от общепринятой при открытых вмешательствах. Резецированную долю извлекали через миниторакотомный разрез или через расширенный торакопортовый разрез. Мини-торакотомию (5 см) выполняли в IV - V межреберье по средней подмышечной линии, у женщин с этой целью использовали инфрамаммарную складку.

Для осуществления доступа к корням долей легкого мы рекомендуем следующие внутренние анатомические ориентиры. Эндоскопическим ориентиром при осуществлении доступа к корню верхней доли справа являлась «межнепарно-артериальная щель», где чаще всего располагалась верхнедолевая артерия (ниже дуги непарной вены, между латеральным краем верхней полой вены и верхним краем верхней легочной вены). Верхнедолевой бронх был расположен в глубине верхней части этого пространства («треугольное пространство»), между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией.

Ориентиром при средней лобэктомии являлось «межвенозное пространство» (между дугой непарной вены, латеральным краем верхней полой вены и верхним краем верхней легочной вены), где среднедолевая артерия отходила от верхнедолевой. Среднедолевой бронх отходил от верхнедолевого на уровне отхождения верхушечного бронха нижней доли, он был расположен в глубине между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией.

Ориентиром для выполнения нижней лобэктомии справа являлась косая щель, в глубине которой располагалась нижнедолевая артерия. Нижнедолевой бронх был расположен между верхней легочной веной, нижней ветвью нижней легочной вены и перикардом. Возможен также подход к нижней легочной вене и нижнему долевому бронху со стороны задней поверхности корня легкого. Нижнедолевая вена была расположена у вершины легочной связки, кзади от нижнедолевого бронха.

При осуществлении переднего доступа к левой нижнедолевой артерии, она располагалась в глубине междолевой щели, являясь продолжением общего ствола левой легочной артерии. Нижняя легочная вена слева располагалась у вершины легочной связки. При доступе с задней стороны корня левый нижнедолевой бронх, располагался между задним краем корня легкого, нисходящей грудной аортой, сразу ниже дуги аорты, над легочной связкой и диафрагмой.

Сравнительная оценка торакоскопических доступов

Нами проведена сравнительная оценка предложенного ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа с наиболее распространенными вариантами доступов к корню легкого, симпатическому стволу и внутренним грудным артериям отечественных и зарубежных авторов. Схемы исследуемых доступов представлены в таблице 5.

После введения инструментов по внутренним ориентирам определяли расположение объекта вмешательства и оценивали доступы по предложенному нами комплексу параметров.

Таблица 5.

Схемы расположения торакопортов

Объект доступа Вариант доступа Видеопорт Инструментальные порты

корни и доли легкого орготран-сахсиплярный IV межреберье по передней подмышечной линии П межреберье по передней и Ш м/р по задней подмышечной линии

по Хамидуллину РГ. V межреберье по передней подмышечной линии Ш межреберье по передней и V м/р по задней подмышечной линии

по Koizumi К. и др. IV межреберье по передней подмышечной линии V межреберье по задней и VII м/р по передней подмышечной линии

гамшшяесхий ствол орютрано-аксишшрный П межреберье по передней подмышечной линии IV межреберье по передней и Ш м/р по задней подмышечной линии

по Хамидуллину РГ. V межреберье по парасгернальной линии Ш межреберье по передней и V м/р по передней подмышечной линии

по Harty R. и Bay J. Ш межреберье по передней подмышечной линии П межреберье по средней подмышечной линии

внутренние грудные артерии оргограно-аксютирпый IV межреберье по передней подмышечной линии П межреберье по передней и Ш ы/р по задней подмышечной линии

по Дейнеке В.К. IV межреберье по средней подмышечной линии IV и VII межреберья по передней подмышечной линии

noVassiliadesTh. V межреберье между передней и средней подмышечными линиями Ш и VII межреберья между передней и средней подмышечными линиями

С целью уточнения значения, роли различных параметров для оценки и описания ЭД, нами были изучены описанные в литературе параметры ЭД и на их основании разработан комплекс параметров оценки торакоскопичеких доступов, включающий: глубину объекта (ГО); угол наклона оптической оси эндоскопа (УНООЭ и инструмента (УНОИ); угол оперативного действия (УОД); угол между эндоскопом и инструментом (УМЭИ); угол наклона торакопорта к ребрам (УНТ); расстояние между торакопортами (РТ). По нашему мнению, использование данного комплекса параметров позволяет эффективно оценить торакоскопический доступ с точки зрения возможности и безопасности выполнения хирургических манипуляций.

Исходя из определенных нами принципов формирования ЭД, условия, близкие к идеальным для эффективного визуального контроля и взаимодействия основных инструментов в полости обеспечивает такая расстановка видеопорта и инструментальных портов, при которой параметры эндоскопического доступа будут иметь значения, представленные в таблице 6.

Согласно результатам проведенных экспериментов при вмешательствах на висцеральных ветвях симпатического ствола, например, пересечении сердечных ветвей, при десимпатизации легкого, рациональнее использовать ортотрансаксиллярный вариант доступа, так как он, в отличие от вариантов сравнения, дает возможность удобного подхода не только к фронтальной плоскости операции, как при симпатэктомии верхнегрудных ганглиев, но за счет третьего торакопорта позволяет при тех же параметрах доступа (таб. 7) манипулировать в сагиттальной плоскости - плоскости легочных ветвей симпатического ствола.

Таблица 6.

Оптимальные значения параметров для эндоскопических доступов_

Эндоскопические параметры: Рекомендуемые значения:

Глубина объекта ГО= '/г длины инструмента а 100- 150мм

Направление оптической оси эвдоашпа постоянная величина- СР, 30?,45°

Угол наклона отической оси эндоскопа УНООЭ= 60-90°

Угол наклона оси инструмента УНОИ= 30-60°

Угол операционного действия УОД =30-60°

Угол между осями эндоскопа и инструмента УМЭИ=30-60°

Угол наклона торакопорта к ребрам УНТ=60-90°

Расстояние менаду торакопортами РТ= 7- 15см

Таким образом, предложенный нами ортотрансаксиллярный вариант торакоскопического доступа к грудному отделу симпатического ствола является наиболее приемлемым как с точки зрения максимально выгодных условий для манипуляций, так и с точки зрения его микроинвазивности и универсальности для доступа к различным отделам грудного симпатического ствола, не только при вмешательствах на верхних симпатических ганглиях, но и для десимпатизации (ресимпатизации) легкого и органов средостения.

На основании сравнительного анализа полученных нами данных (таб. 8) мы пришли к выводу, ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ наименее травматичен и характеризуется лучшими оптическими условиями и удобством манипуляций на корне легкого.

Таблица 7.

Сравнительная оценка доступов к симпатическому стволу

Допуп Hardy R. и BayJ. Хамцдуллин РГ. opiuipaHcaKCt длярный Hardy R. и BayJ. Хамидуллин РГ. оршгрансак силлярный

Параметры иции аш

ГО мин, мм 124 132 119 125 129 122

ГО макс, мм 135 173 135 134 175 132

УНООЭ, трад. 81 49 83 80 51 82

УНОИ 1,град 75 50 61 75 52 60

УНОИ2,град - 80 69 - 80 66

УОДград - 93 60 - 95 61

УМЭИ1,град 42 88 47 34 88 45

УМЭИ2.град - 112 50 - 112 50

УНТ мин., град. 55 52 60 55 52 61

УНТ макс., град 80 82 80 80 80 80

РТ(1-2порг),мм 81 100 69 81 100 69

РТ(2-Зтгорг),мм - 177 81 - 180 80

Жирный шрифтом выделены соответствующие оптимальным значения

_Сравнительная оценка доступов к корню легкого

Таблица 8.

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя доля Средняя доля

Параметры ГО, мм

УНООЭ. град УНОЦград

УОД. ПОДУШИ, трад.

УНТ, град

РТ.мм.

74160 80 2570 70 2595 3255 30125

80110 62 2960 65 2592 5590 5080

75120 82 4550 60 4271 5975 7180

77152 75 4560

3097 4063 30125

75115 71 2557 62 2994 5793 5080

Нижняя доля

77122 76 60-

4068 6065 7180

79140 65 55

85 33100 6089 30125

73117 73 2054 55 3095 6085 5080

Верхюадоля

79125 75

65 58 3260 6577 71-

8S-129 75 3067 74 1991 3062 29123

75115 59 5476 62 2295 4078 4978

88101 76 5161 55 4563 5975 6879

Нижняя доля

99115

63 5256

83 3095 5075 29123

Жирным шрифтом выделены соответствующие оптимальным значения

Результаты нашего исследования показали, что предложенный нами вариант торакоскопического ортотрансаксиллярного доступа и при доступах к ВГА с целью их забора или мобилизации соответствует оптимальным значениям параметров оценки ЭД (таб. 9), соответствует требованиям миниинвазивности, безопасности, удобства манипулирования и является наиболее рациональным для использования.

Таким образом, согласно проведенному исследованию, ортотрансаксиллярный доступ является наиболее приемлемым при манипуляциях на корне легкого, структурах грудного симпатического ствола,

внутренних грудных сосудах. Данный доступ позволяет создать хорошие оптические условия и удобство манипуляций в зоне оперативного интереса, при минимальной травматичное™ доступа и минимальном косметическом дефекте.

Таблица 9.

Дэсцп IhVasibades адата зрплраииаи-ирый IhVasliats 1Дйна ¡ротрщяоп- BfUbti

Параметры ста шрша

ГО на уровне П ребра, мм 13<Ш) 160-200 №155 80-210 120-150 80-125

ГО на уровне VI ребра, мм 150-190 180-200 180-190 110-140 130-160 140-155

УНОШтаургнеПро6ра,граа 24 25 35 31 29 42

УНООЭтдавЕ Vipoma, 1рвд 35 29 32 40 39 45

УШИ шурскЕПр££(и,грвд 24-30 35« 3557 25-36 4065 3567

УНОИшур<не VI ребро, гран 40 ЗМО 3042 45 3&44 4Ш

УОДтурснЕПребрв,грвд 19 22 40 25 25 50

УОДшурсшг VI ребра, ipan 23 25 30 30 30 35

УМЭИ|ИДОНЕПреЕра,1рад 10-15 5-15 2535 10-15 1020 3440

УМЭИш>рсне У(ргбра,град 10-15 КК» 21-27 10-17 1455 2933

УНТ, ыийас, ipan 15-70 Ш50 42-60 1%85 15-85 5080

РГ,мм 75-1® 45» 7Ш 75-160 44» 70Я8

Жирным шрифтом выделены соответствующие оптимальным значения

Клиническое применение ортотрансаксиллярного доступа

Разработанный нами оригинальный микроинвазивный метод ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа к органам грудной полости внедрен в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (зав. отделением - проф. B.C. Мазурин).

Данный метод используется при вмешательствах на грудном отделе симпатического ствола, при симпатэктомиях, при клипировании грудного лимфатического протока, при лечении буллезной болезни легких, а также для диагностических видеоторакоскопий. Часто он применяется при лечении больных ладонным и подмышечным гипергидрозом, при комплексном региональном болевом синдроме верхних конечностей, симпатической рефлекторной дистрофии.

С использованием ортотрансаксиллярного доступа за период 2006-2009 г. проведено более 100 вмешательств. Благодаря мини-инвазивности и меньшему

косметическому дефекту данного доступа клинические наблюдения констатируют после его применения минимальное количество осложнений, менее длительное послеоперационное пребывание пациентов в стационаре. Из возникших осложнений, связанных с осуществлением данного эндоскопического доступа, отмечаются пневмоторакс (0,1%), временная (0,25%) послеоперационная межреберная невралгия, кровотечение при повреждении межреберных сосудов (0,4%). Не отмечено ни одного летального случая, ни одного случая развития осложнений, потребовавших конверсии.

Выводы

1. Комплекс параметров, включающий глубину объекта (ГО); угол наклона оптической оси эндоскопа (УНООЭ и инструмента (УНОИ); угол оперативного действия (УОД); угол между эндоскопом и инструментом (УМЭИ); угол наклона торакопорта к ребрам (УНТ); расстояние между торакопортами (РТ), позволяет объективно оценить адекватность применения, удобство манипулирования и безопасность торакоскопических доступов, а также провести сравнительную оценку эндоскопических доступов.

2. Ортотрансаксиллярный доступ является минимально травматичным благодаря особенностям анатомических взаимоотношений в подмышечной области, соответствует оптимальным значениям параметров оценки эндоскопических доступов и является наиболее предпочтительным с точки зрения безопасности и удобства манипуляций при вмешательствах на корне легкого, грудном симпатическом стволе и внутренних грудных артериях.

3. Ширина межреберий при долихоморфном типе телосложения меньше, чем при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения. Ширина межреберий уменьшается в дорсальном направлении. У лиц пожилого и старческого возраста ширина межреберий существенно меньше дорсальнее задней подмышечной линии, чем у лиц среднего возраста.

Введение торакопортов безопаснее в пределах от передней

подмышечной до лопаточной линии до VII межреберья при брахиморфном

20

типе и VIII межреберья при долихоморфном типе. Наиболее рационально введение торакопортов в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий. Ширина межреберий в указанной зоне является достаточной для атравматичного проведения торакопорта у всех пациентов, независимо от возраста и типа телосложения.

4. Для проведения ортотрансаксилярного доступа внешними анатомическими ориентирами являются латеральный край большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, II, III, IV ребра.

5. Внутренними анатомическими ориентирами являются: для внутренних грудных артерий — II и VI ребра; поперечная мышца груди; для лобэктомий — «треугольное пространство», «межнепарно-артериальная щель», «межвенозное пространство», косая щель, бифуркация главных бронхов, легочная связка; для грудного симпатического ствола - головки ребер, наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена, Ы—IV межреберные нервы, непарная и полунепарная вены.

Практические рекомендации

На основании проведенного нами исследования безопасной зоной для размещения торакопортов при осуществлении видеоторакоскопического доступа является зона от передней подмышечной линии до задней подмышечной линии до уровня VII межреберья при брахиморфном типе и до уровня VIII межреберья долихоморфном типе. Рекомендуемыми точками установки торакопортов при ортотрансаксиллярном доступе к легким и органам средостения являются П и IV межреберье по передней подмышечной линии, Ш и V межреберье по задней подмышечной линии.

Данный доступ является предпочтительным как при лобэктомиях, так и для эксплантации доли легкого. Возможно использование данного доступа с целью проведения симультанных (комбинированных) вмешательств, таких, например, как шунтирование коронарных артерий, проводимое

одновременно с вмешательством на легких.

21

Рекомендуемая нами система внутренних ориентиров при эндоскопических лобэктомиях включает в себя ориентиры: «треугольное пространство», «межнепарно-артериальная щель», «межвенозное пространство», косая щель; бифуркация главных бронхов, легочная связка.

Система внутренних ориентиров при доступах к грудному симпатическому стволу включает в себя следующие анатомические структуры: наивысшая межреберная артерия, головки II - V ребер, верхний край второго ребра, нижний край нижележащего ребра, переднебоковая поверхность тел позвонков, непарная и полунепарная вена. При вмешательствах на висцеральных ветвях симпатического ствола следует ориентироваться на взаимоотношения правого большого чревного нерва и непарной вены.

Для полноценного блокирования симпатической иннервации при симпатспланхэктомии у лиц долихоморфного телосложения пересечение всех висцеральных симпатических ветвей целесообразно на уровне ТЬ V - ТЪ XI; при брахиморфном типе - на уровне ТЬ VI - ТЬ XI. Для хирургической десимпатизации легких пересечение симпатических висцеральных легочных ветвей целесообразно в параллельном стволу направлении на уровне ТЬ П -ТЬ V. Для определения угла отхождения симпатических легочных ветвей следует ориентироваться на межреберные сосуды.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Николаев AB., Шулупсо AM., Таддыкин МБ., Дыдыкин С.С., Богоявленская ТА. Топографо-анатомические соотношения позвоночника и органов заднего средостения // В ¡сник Вшницкого национального медичного уншерситету. — 2006. — Т.Ю.—№2.- С. 354-355.

2. Николаев A.B., Шулутко А.М., Талдыкин М.В., Дыдьпшн С.С., Богоявленская ТА. Топографо-анатомические соотношения позвоночника и органов заднего средостения // Мат. 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2006. - С. 230.

3. Дыдыкин С.С., Талдыкин М.В., Тарабрин ЕА., Николаев A.B., Богоявленская ТА. Торакоскопия еский забор и пересадка доли легкого (анатомо-экспериментальное обоснование) // Тез. конф. «Клиническая трансплантация органов». - М., 2007. - С.59-61.

4. Богоявленская ТА Топографо-анатомические соотношения позвоночника и органов заднего средостения. Вестник РГМУ. Материалы Всероссийской научной конференции «Наследие НИ. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии». - М., 2007, - №2 (55). - С. 368-369.

5. Богоявленская ТА., Жевтунов A.B., Докина Н., Косорукова A.B. Топографическая анатомия грудино-хрящевого отдела как обоснование торакопластики по Нассу // Вестник РГМУ. Материалы Всероссийской научной конференции «Наследие H.H. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии». - М., 2007. - № 12. -С.361-362.

6. Кузьмичев В .А., Дыдыкин С.С., Богоявленская ТА, Гусева СЛ., Соколов H.H., Пршцепо М.И., Ершова К.И., Ахметов М.М., Шевтунов A.B., Косорукова A.B. Топографическая анатомия грудино-хрящевого отдела грудины как обоснование торакопластики по Нассу // Эндоскопическая хирургия. Тез. докл. 10 Всерос. Съезда по эндоскопической хирургии 20-22 февраля 2007 г. - М., 2007. — Т. 13. — № 1.-С.131-132.

7. Дыдыкин С.С., Талдыкин MB., Тарабрин ЕА., Николаев AB., Богоявленская ТА. Торакоскопическая эксплантация доли легкого // «Врач». - 2008. №. 2. - С.42-43.

23

8. Николаев A.B., Кузьмичев В.А., Мазурин B.C., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Торакоскопические вмешательства на грудном отделе симпатического ствола // Сборник трудов Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы морфологии". - Гродно, 2008. - С.85-86.

9. Богоявленская ТА, Гусева СЛ., Дыдыкин С.С., Кузьмичев В.А., Чиликов В.В. Хирургическая анатомия грудино-хрящевого отдела грудины (обоснование торакопластики по Нассу) // Инновационный университет практического здравоохранения: Сборник научных работ.—Мытищи, 2008.—Т ХШ. — С. 32-34.

10. Николаев А. В., Кузьмичев ВА., Дыдыкин С.С., Богоявленская Т.А. Видеоторакоскопическая хирургия висцеральных нервов заднего средостения // Сборник трудов всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии». — М., 2009.-С. 116-119.

11. Николаев A.B., Дыдыкин С.С., Богоявленская ТА. Видеоторакоскопические вмешательства на грудном отделе симпатического ствола (анатомо-экспериментальное обоснование) // Тез. научн. конф. "Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирурга" 15 сентября 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. -С.90-93.

12. Николаев А. В., Кузьмичев В.А., Мазурин B.C., Дыдыкин С.С., Богоявленская ТА. Обоснование хирургических вмешательств на грудном отделе симпатического ствола // Морфологические ведомости. Тез. научн. конф. "Клиническая анатомия и оперативная хирургия в 21 веке". — Оренбург, 2009. -№3. — С.219-220.

13. Мазурин B.C., Кузьмичев В. А., Богоявленская Т. А., Дракин И. А., Дыдыкин С.С., Николаев A.B. Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Положительное решение по заявке на патент РФ № 2009102627.

Подписано в печать 11.11.2009 г. Тираж 100 экз. Заказ № 3059 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность темы

Из числа существующих операций на легких наибольшее значение приобрели различные виды резекций (лобэктомии, сегментэктомии, клиновидная резекция) и удаление всего легкого (пневмонэктомия). Основными, «типичными», доступами к корню легкого являются два: переднебоковая и заднебоковая торакотомии.

В последние годы хирурги предпочитают традиционным открытым доступам доступы эндоскопические. Достоинства видеоэндохирургических вмешательств - малая травматичность и возможность визуальной ревизии труднодоступных отделов средостения и плевральной полости, выгодно отличают их от вмешательств, проведенных торакотомным доступом.

Показания к применению видеоторакоскопических вмешательств постоянно расширяются. Эндохирургические методики используют при лечении гнойных заболеваний легких, плевры и средостения, в кардиохирургии, для доступа к грудному лимфатическому протоку, в хирургии пищевода, при аневризмах аорты, при грудной симпатэктомии, при операциях на грудном отделе позвоночника.

Одним из актуальных вопросов при торакальных видеохирургических вмешательствах является рациональный выбор хирургического доступа с целью уменьшения травматичности вмешательства и интраоперационных осложнений, а также улучшения косметических свойств доступа (Шулутко A.M., 1998; Ахмед Д.Ю., 2000).

Эндовидеохирургический доступ к органам грудной полости требует особой тщательности, так как жесткий реберный каркас ограничивает возможность манипуляций инструментами. Ошибка в выборе доступа может привести к техническим сложностям или необходимости конверсии.

Многие исследователи предлагали свои варианты техники эндоскопических доступов. W.T. Broun (1994) сформулировал «принцип рабочей пирамиды» для доступов в брюшную полость. Согласно данному принципу основанием пирамиды является брюшная стенка, углы основания составляют точки введения лапаропортов, вершиной пирамиды является объект операционного действия. А.Н. Тарасов (2002) предложил «принцип квадрата» для эндоскопической холецистэктомии.

Выбор хирургического доступа к органам грудной полости на сегодняшний день не стандартизирован. Активная дискуссия в литературе по сравнению традиционных и эндовидеохирургических доступов к данным органам свидетельствует о том, что многие аспекты выбора хирургического доступа не решены и нуждаются в доработке.

Так, в работах Е. И. Сигала (1999), Р. Г. Хамидуллина (1997), авторы рекомендуют конкретные точки введения для доступа к каждой из зон средостения, но не приводят какого-либо обоснования предложенных доступов. Сравнительная оценка оперативных вмешательств с использованием торакотомий и видеоассистированных операций проведена данными авторами только по клиническим критериям.

Е.В. Фурса (2003) в своей работе представила сравнительный анализ эндоскопических и традиционных доступов к легким (но только с клинической точки зрения), и, так же как и вышеупомянутые авторы, не проводит топографо-анатомической оценки предложенных ею доступов.

За последние годы в России опубликован ряд работ, посвященных исследованию новых миниинвазивных доступов и их объективной оценке (Шнитко С.Н., Станкевич A.JL, 1999; Петришин В.Л., 2000; Бондарев А.А., 2002, 2003; Устинов О.Г. и соавт., 2003; Тарасов А.Н., 2006). Во всех вышеперечисленных работах предложено множество вариантов объективных параметров оценки эндоскопических доступов, что говорит об отсутствии единых сравнительных критериев и необходимости их разработки.

Единственное, в чем согласны все авторы, что критерии оценки хирургических доступов, предложенные А. Ю. Созон-Ярошевичем (1954), не могут быть применены в классическом виде для эндоскопических вмешательств и нуждаются в модификации.

В настоящее время в литературе нет данных о работах, посвященных объективной сравнительной оценке эндовидеохирургических доступов к органам грудной полости. Поэтому анатомо-экспериментальное обоснование данных доступов и выбор оптимального являются на сегодняшний день одними из актуальных вопросов торакальной хирургии.

В своей работе мы на основании собственного анатомо-экспериментального исследования и данных литературы определили наиболее информативные из предложенных вышеназванными авторами параметров, провели с их использованием сравнительную оценку эндоскопических доступов к органам грудной полости и обосновали в топо1рафо-анатомическом эксперименте оригинальную методику ортотрансаксиллярного эндоскопического доступа к легким и органам средостения.

Цель исследования

Анатомо-экспериментальное обоснование видеоторакоскопических доступов к корню легкого, долям легкого и органам средостения.

Задачи:

1. Разработать и обосновать методику микроипвазивного, универсального ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа из подмышечной области к корню, долям легкого и симпатическому стволу;

2. Дать сравнительную оценку предложенного ортотрансаксиллярного доступа и существующих видеоторакоскопических подходов к корню и долям легкого, к органам средостения, используя модифицированный нами комплекс параметров торакоскопического доступа;

3. Изучить особенности взаимоотношений костных, мышечных, сосудистых и нервных анатомических структур грудной стенки в зависимости от типов телосложения человека применительно к видеоторакоскопическим вмешательствам;

4. Определить комплекс внешних и внутренних ориентиров, наиболее значимых при видеоторакоскопическом доступе к органам грудной полости. Орто- (ortho-) - приставка, обозначающая прямое расположение чего-либо.

Научная новизна исследования

На основании проведенного анатомического исследования уточнены взаимоотношения ребер, межреберных мышечных и сосудисто-нервных структур. Определена зависимость между шириной межреберий и типом телосложения, а также между шириной межреберий и возрастом.

На основании топографо-анатомического исследования разработан оригинальный ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ к долям легкого и органам средостения. В анатомическом эксперименте проведена сравнительная оценка данного доступа с использующимися в практике вариантами торакоскопических доступов.

Уточнены взаимоотношения анатомических структур отделов средостения. Изучены особенности взаимоотношений анатомических структур грудинохрящевого отдела грудной стенки, внутренних грудных сосудов, грудины, поперечной мышцы груди. Уточнены локализация грудных симпатических узлов относительно ребер, особенности их взаимоотношений с сосудистыми структурами средостения, изучена частота слияния данных узлов. Определены зависимости между особенностями строения и топографии грудного отдела симпатического ствола и типом телосложения, полом и возрастом.

Выявлен комплекс внешних и внутренних анатомических ориентиров, значимых для осуществления торакоскопического доступа и для определения локализации внутригрудных структур, в том числе и элементов симпатической нервной системы.

Практическая ценность исследования

На основании морфометрических, стереометрических и модельных экспериментов разработан комплекс параметров, необходимых для оценки операционного пространства, уточнены оптимальные значения параметров торакоскопических доступов.

На основании проведенной топографо-анатомической оценки разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ к долям легкого и органам средостения, как наиболее адекватный, с точки зрения травматичности, обзора операционного поля, универсальности. Предложенный доступ позволяет оптимизировать вмешательства на долях легкого и органах средостения, уменьшить их травматичность и косметический дефект, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Данный доступ позволяет при вмешательствах на легких одновременно проводить десимпатизацию (ресимпатизацию) оперируемого легкого, может быть использован с целью эксплантации доли легкого и последующей пересадки, а также для проведения вмешательств на других органах грудной полости.

Предложена схема установки торакопортов и комплекс внешних и внутренних анатомических ориентиров для определения локализации объектов вмешательства при видеотора-коскопических вмешательствах с учетом типа телосложения и возраста пациента.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты работы изложены в центральной научно-медицинской печати, а также нашли практическое применение в методических материалах и лекционном курсе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова Методика ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа внедрена в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, три из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение по заявке на патент РФ № 2009102627. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии», Москва, 13-14 октября 2006 г.; Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы морфологии", Гродно, в мае 2008 г., на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова. «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии», Москва, июнь 2009 г., на научной конференции "Клиническая анатомия и оперативная хирургия в 21 веке", Оренбург, в октябре 2009 г.

ВЫВОДЫ:

1. Комплекс параметров, включающий глубину объекта (ГО); угол наклона оптической оси эндоскопа (УНООЭ) и инструмента (УНОИ); угол оперативного действия (УОД); угол между эндоскопом и инструментом (УМЭИ); угол наклона торакопорта к ребрам (УНТ); расстояние между торакопортами (РТ), позволяет объективно оценить адекватность применения, удобство манипулирования и безопасность торакоскопических доступов, а также провести сравнительную оценку эндоскопических доступов.

2. Ортотрансаксиллярный доступ является минимально травматичным благодаря особенностям анатомических взаимоотношений в подмышечной области, соответствует оптимальным значениям параметров оценки эндоскопических доступов и является наиболее предпочтительным с точки зрения безопасности и удобства манипуляций при вмешательствах на корне легкого, грудном симпатическом стволе и внутренних грудных артериях.

3. Ширина межреберий при долихоморфном типе телосложения меньше, чем при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения. Ширина межреберий уменьшается в дорсальном направлении. У лиц пожилого и старческого возраста ширина межреберий существенно меньше дорсальнее задней подмышечной линии, чем у лиц среднего возраста

Введение торакопортов безопаснее в пределах от передней подмышечной до лопаточной линии до VII межреберья при брахиморфном типе и VIII межреберья при долихоморфном типе. Наиболее рационально введение торакопортов в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий. Ширина межреберий в указанной зоне является достаточной для атравматичного проведения торакопорта у всех пациентов, независимо от возраста и типа телосложения.

4. Для проведения ортотрансаксиллярного доступа внешними анатомическими ориентирами являются латеральный край большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, П, III, IV ребра.

5. Внутренними анатомическими ориентирами являются: для внутренних грудных артерий - II и VI ребра; поперечная мышца груди; для лобэктомий - «треугольное пространство», «межнепарно-артериальная щель», «межвенозное пространство», косая щель, бифуркация главных бронхов, легочная связка; для грудного симпатического ствола - головки ребер, наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена, II—TV межреберные нервы, непарная и полунепарная вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенного нами исследования установлено, что безопасной зоной для размещения торакопортов при осуществлении видеоторакоскопического доступа является зона от передней подмышечной линии до задней подмышечной линии с уровня II межреберья до уровня УП межреберья при брахиморфном типе и до уровня VIII межреберья долихоморфном типе. Рекомендуемыми точками установки торакопортов при ортотрансаксиллярном доступе к легким и органам средостения являются II и IV межреберье по передней подмышечной линии, III и V межреберье по задней подмышечной линии. Данный доступ является возможным как при лобэктомиях, так и для эксплантации доли легкого. Возможно использование данного доступа с целью проведения симультанных (комбинированных) вмешательств, таких, например, как шунтирование коронарных артерий, проводимое одновременно с вмешательством на легких.

Рекомендуемая нами система внутренних ориентиров при эндоскопических лобэктомиях включает в себя ориентиры: «треугольное пространство», «межнепарно-артериальная щель», «межвенозное пространство», косая щель; бифуркация главных бронхов, легочная связка.

Система внутренних ориентиров при доступах к грудному симпатическому стволу включает в себя следующие анатомические структуры:

- наивысшая межреберная артерия - как ориентир для обнаружения расположенного медиальнее симпатического ствола;

- головки П — V ребер в 60 — 76,7% соответствуют расположению верхнегрудных симпатических узлов, для их обнаружения рекомендуется осторожное препарирование в направлении от тел позвонков в латеральную сторону;

- верхний край второго ребра является уровнем, выше которого нежелательно проводить манипуляции на симпатическом стволе для предупреждения синдрома Горнера;

- уровень верхнего края третьего ребра является ориентиром для нахождения второго грудного узла, который независимо от особенностей слияния (Th I + ТII или С III + Th I + Th II) в 90% случаев располагался выше данного уровня;

- нижний край нижележащего ребра для узла каждого уровня является рекомендуемым ориентиром для вмешательств для блокирования симпатической иннервации до уровня Th V;

- переднебоковая поверхность тел позвонков является ориентиром при вмешательствах на симпатическим стволе ниже уровня Th V в 85% случаев справа, 67% слева;

- непарная и полунепарная вена могут служить ориентирами для обнаружения симпатического ствола и чревных нервов ниже уровня Th IV.

При вмешательствах на висцеральных ветвях симпатического ствола следует ориентироваться на положение правого большого чревного нерва латеральнее непарной вены до уровня Th VI, на уровне Th XI - Th X позвонков - по наружному краю названной вены, ниже уровня Th X большой чревный нерв располагается впереди непарной вены или на внутренней ее поверхности. Ориентиром для указанного нерва также может служить точка его пересечения с непарной веной, которую нерв перекрещивает косо снаружи внутрь и сверху вниз, на уровне Th IX- Th X Для обнаружения левого большого чревного нерва следует ориентироваться на его положение между полунепарной веной и аортой ниже уровня Th IX - Th X.

Для полноценного блокирования симпатической иннервации при симпатспланхникэкгомии у лиц долихоморфного телосложения пересечение всех висцеральных симпатических ветвей целесообразно на уровне Th V - Th XI; при брахиморфном типе - на уровне Th VI - Th XI. Для хирургической десимпатизации легких пересечение симпатических висцеральных легочных ветвей целесообразно в параллельном стволу направлении на уровне Th П - Th V. Для определения угла отхождения симпатических легочных ветвей следует ориентироваться на межреберные сосуды.