Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Определение ранних предвестников ишемии спинного мозга для профилактики неврологических осложнений при операциях на аорте

На правах рукописи

Щаннцын Иван Николаевич

«Определение раниих предвестников ишемии спинного мозга для профилактики неврологических осложнений при операциях на аорте».

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

? 2 а|Др 2072

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2012 год

005011912

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиохирургии ГУ РНЦХ им. академика

Б. В. Петровского РАМН Белов Юрий Владимирович

Руководитель отделения реконструктивной хирургии и корня аорты НЦ ССХ РАМН,

доктор медицинских наук Мироненко Владимир Александрович

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится «30» марта 2012 года в «14:00» часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном

Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

(121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного

Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «29» февраля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Введение и общая характеристика работы

Аневризмы грудного и торакоабдоминального отдела аорты остаются одной из сложнейших проблем в сосудистой хирургии. Развитие методов диагностики, хирургических и анестезиологических пособий привели к значительному снижению операционных осложнений и летальности. Однако развитие неврологических осложнений (параплегии и парапареза) остается серьезной проблемой, решение которой до сих пор не найдено. Несмотря на применение различных методов защиты, риск ишемии спинного мозга по данным крупных исследований остается 3,8-16 %. (Буе^ои Ь.О., 1993; СокеПЩ;., 2007; БсЬерепв М.А., 2009)

За более чем полувековую историю хирургии аневризм аорты разработано множество методов защиты, направленных на различные механизмы ишемии спинного мозга. Некоторые из методов, такие как, искусственное кровообращение и дренирование спинномозговой жадквсти, включены в протокол операций практически во всех клиниках мира. Применение других методов до сих пор дискутируется. Стратегия защиты спинного мозга включает 3 направления: поддержание адекватной перфузии спинного мозга; минимизация давления спинномозговой жидкости (СМЖ); уменьшение повреждения спинного мозга после ишемического инсульта. Основным недостатком применяемых методов защиты, без контроля функции спинного мозга, является то, что клинический результат оценивается только после выхода пациента из наркоза, когда необратимое повреждение уже произошло. Поэтому наряду с методами защиты изучаются различные способы оценки функции спииного мозга в режиме реального времени:

электрофизиологический нейромониторинг, определение

биохимических маркеров ишемии, прямое измерение давления в сегментарных артериях, церебральная оксиметрия, другие экспериментальные и клинические методы.

Изучение соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) для определения ишемии спинного мозга при операциях на аорте начали применять в 80-х годах прошлого века. Интерес к электрофизиологическому мониторингу снизился после публикации в 1988 г. Crawford с соавт. результатов исследования, в котором была выявлена высокая частота (67%) ложноположительных результатов. Дальнейшее развитие метода, применение дополнительной регистрации ССВП с верхней конечности и многоуровневая запись ССВП позволили классифицировать причины изменений вызванных потенциалов (спинальная ишемия, ишемия периферического нерва, ишемия в бассейне сонной артерии, системная гипоперфузия, действие анестетиков и миорелаксантов), что значительно повысило чувствительность метода и снизило частоту ложноположительных результатов.(De Mol В.А., 1990; Guérit J.M., 1996) С 1988 г как альтернатива ССВП стал применяться метод регистрации двигательных вызванных потенциалов (ДВП), который показал ■высокую чувствительность и специфичность. (Dongen Е.Р., 2001; Meylaerts S.A., 1999)

В ряде работ для диагностики неврологических осложнений при операциях на аорте исследовали биохимические маркеры в крови и ликворе, отражающие ишемические изменения в нервной ткани. (Dongen Е.Р., 1999; Anderson R.E., 2003; Lases, Е.С., 2005) Уровень большинства биомаркеров начинает повышаться в СМЖ или крови

лишь через несколько часов, что не позволяет их использовать для интраоперационного мониторинга. Однако есть предпосылки исследования биомаркеров в раннем послеоперационном периоде для

определения отсроченной параплегии и оценки различных методов

_ : - {т.

лечения. В недавних исследованиях показано, что повышение уровня

лактата в ликворе в первые минуты после пережатия аорты является

высокочувствительным и специфичным маркером ишемии спинного

мозга.(Khaladj N., 2008; Casiraghi G., 2011)

Другие методы мониторинга используются в основном в

экспериментальных работах, однако, есть перспективы широкого их

использования в клинике. Особенно это касается таких методов, как

интратекальное измерение давления кислорода, прямое измерение

давления в сегментарных артериях, церебральная оксиметрия.

До сих пор нет единого мнения о преимуществе того или иного

метода нейромониторинга.(Guérit J.M., 1999; Jacobs M.J. 1999;'

Keyhani K., 2009). В рекомендациях ведущих американских

институтов, опубликованных в 2010 г., исследование вызванных

потенциалов включено в протокол операций при заболеваниях

грудного отдела аорты.(Hiratzka L.F., 2010) Несмотря на то, что

интраоперационный мониторинг вызванных потенциалов стал

общепринятым во всем мире при операциях на аорте, в России этот

метод широко применяется только в нейрохирургии и ортопедии —

во время операций на спинном мозге и позвоночнике. (Вишневский

A.A., 2005; Гнездицкий В.В., 2001; Щекутьев Г.А., 1996)

Отделение хирургии артериальной патологии НЦ ССХ им.

А.Н.Бакулева на сегодняшний день обладает опытом более 500

операций (наибольшим в России и странах СНГ) при аневризмах

аорты. Несмотря на применяемые в НЦССХ им. А.Н. Бакулева методы защиты спинного мозга, частота спинальных осложнений остается на высоком уровне 4,8-12,1%.(Папиташвили В.Г., 2008) Зачастую, невозможно предугадать возникновение этого грозного осложнения и, тем более оценить эффективность применяемых методов защиты.

Таким образом, частота спинальных осложнений при операциях на аорте остается на высоком уровне, до конца не ясны механизмы развития ишемии спинного мозга, и не ясна роль различных методов защиты спинного мозга. Выделенная проблемная ситуация выражает актуальность темы диссертации.

Целью диссертации является улучшение результатов лечения пациентов с патологией грудного и торакоабдоминального отдела аорты путем интраоперационного выявления признаков ишемии спинного мозга и оптимизации хирургических и анестезиологических методов защиты спинного мозга.

Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие научные задачи-.

1. Выявить значимые факторы риска спинальных осложнений при операциях на аорте.

2. Определить биохимические маркеры ишемии спинного мозга в крови иликворе.

3. Провести анализ изменения давления спинномозговой жидкости при операциях на аорте.

4. Провести анализ изменений вызванных потенциалов спинного мозга при операциях на аорте.

5. Разработать алгоритм защиты спинного мозга на основе расширенного интраоперационного нейромониторинга.

Научная новизна диссертации представлена следующими новыми

научными результатами:

1 Дано научное обоснование целесообразности проведения предоперационной оценки и коррекции факторов риска ишемии спинного мозга при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.

2 Впервые показана высокая эффективность применения метода' расширенного нейромониторинга (исследование лактата и белка Б-100 в ликворе, измерение давления СМЖ, регистрация ССВП и ДВП) при определении ишемии спинного мозга во время операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.

3 Установлена целесообразность исследования лактата и белка в-100 в ликворе в раннем послеоперационном периоде для определения прогноза неврологических осложнений.

4 Установлена связь повышения давления СМЖ при пережатии аорты с развитием спинальных осложнений после операции. Дано научное обоснование целесообразности дренирования спинномозговой жидкости.

5 Впервые создан алгоритм защиты спинного мозга, основанный на расширенном интраоперационном нейромониторинге, и показана , его эффективность для предотвращения спинальных осложнений.

6 Впервые с помощью интраоперационного нейромониторинга произведена оценка роли коллатерального кровоснабжения спинного мозга во время операций на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и

обсуждены на 13-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с

Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.); и на 60-м международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов, где присвоено второе место в секции молодых ученых (Москва, 2011 г.). Подготовлены стендовые доклады по результатам работы на 14-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.); на XIV, XV и XVI Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009, 2010 гг.), и на 59-м международном конгрессе европейского общества сердечнососудистых хирургов (Турция, Измир, 2010 г.).

Публикапии

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в центральной медицинской печати в журналах лицензируемых ВАК, и 8 работ в материалах всероссийских и международных конференций и съездов сердечно-сосудистых хирургов.

Внедрение в практику

Результаты полученных исследований и основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии артериальной патологи Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Научные положения выносимые на защиту 1. Предоперационная оценка и коррекция факторов риска ишемии спинного мозга позволяет снизить частоту послеоперационных неврологических осложнений при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. 2 Метод расширенного интраоперационного нейромониторинга,

б

включающего исследование лактата в ликворе, измерение давления спинномозговой жидкости и регистрацию вызванных потенциалов, обладает .высокой чувствительностью и специфичностью к ишемии спинного мозга, и может быть включен в протокол операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.

3. Повышение лактата и белка 3-100 в ликворе, а также необратимые изменения вызванных потенциалов являются маркерами ишемии ЦНС в раннем послеоперационном периоде, и могут использоваться для определения прогноза и контроля лечения неврологических осложнений.

4. Повышение давления спинномозговой жидкости при пережатии аорты сопряжено с высоким риском развития неврологических осложнений после операции, что подтверждает необходимость мониторирования давления СМЖ во время операции и в ближайшие сутки после операции.

5. Разработанный алгоритм защиты спинного мозга, основанный на расширенном интраоперационном нейромониторинге (определение лактата и белка 8-100, измерение давления спинномозговой

.• I *

жидкости и регистрация вызванных потенциалов) позволяет оптимизировать хирургическую и анестезиологическую тактику для предотвращения спинальных осложнений.

6. Интраоперационный нейромониторинг позволяет оценить роль коллатерального кровоснабжения спинного мозга и предотвратить спинальные осложнения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех 1 Глав основного текста, выводов, практических рекомендаций списка

литературы и приложения. Диссертация содержит 170 страниц текста, 51 рисунок, 25 таблиц и 251 источник цитированной литературы. Диссертация оформлена по ГОСТ 2.105-95, в том числе список литературы - по ГОСТ 7.1-2003.

Основное содержание диссертации Материалы и методы нсслепования.

В исследование вошли 46 пациентов, оперированных на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты в условиях искусственного кровообращения, (табл.1)

Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов

Параметр

Все пациенты

(п = 46)

1 группа (без неврол. осложнений) (п = 40)

2 группа (с неврол. осложнениями) (п = 6)

Возраст (года) 49 (29-60) 49 (28-60) 46 (41-61)

Рост (см) 171 (163-181) 172(162-182) 170(164-174)

Вес (кг) 79 (60-99) 79 (60-97) 82 (57-102)

ИМТ (кг/м2) 26(23-33) 26(23-31) 27 (20-36)

Мужчины 37 31 6

Женщины 9 9 0

Диагноз:

АГА . 28 26 2

ТААА II 2 1 1

ТААА 111 2 1 1

PAAI 1 1 0

РАА III 13 11 2

Макодиамсф аорты по KT (мм) v 61(44-81) 60 (45-74)

ИМТ - индекс массы тела, ТААА - торакоабдоминальная аневризма аорты (II и III тип по Crawford), РАА - расслаивающая аневризма аорты (I и П тип по DeBakey), АГА -аневризма нисходящего отдела грудной аорты

Для количественных признаков определены: медиана, ]0-йи90-йперцентили

Анализ биохимических маркеров ишемии спинного мозга проводился у всех пациентов (белок S-100 - у 22-х пациентов), электрофизиологический нейромониторинг у 25-ти пациентов. Для

изучения чувствительности и специфичности методов мониторинга, и их влияния на хирургическую и анестезиологическую тактику пациенты были разделены на две группы. Группа 1 - пациенты без неврологических осложнений после операции (40 пациентов). Группа 2 - пациенты с неврологическими осложнениями (6 пациентов). В группу с неврологическими осложнениями вошли: 3 пациента с острым нарушением мозгового. кровообращения (инсульт у 2-х пациентов, транзиторная ишемическая атйка у 1-го) и 3 пациента с ишемией спинного мозга (параплегия у 1-го, парапарез у 2-х пациентов).

Для определения диапазона нормальных значений белка Б-ЮО проведено дополнительное исследование ликвора и крови у 23 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, которым проводилась спинальная анестезия во время операции комбинированной флебэктомии.

В протокол расширенного нейромоииторинга входил: мониторинг спинномозгового давления, изучение биохимического, электролитного и газового состава крови и ликвора, мониторинг соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов.

Забор проб крови и ликвора производили после введения в наркоз (до кожного разреза), через 5 мин после пережатия аорты, через 15 мин, через 1 ч, 2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч, соответственно. Всего набрано для анализа 716 проб ликвора и крови. Давление спинномозговой жидкости непрерывно контролировалось в течение всей операции. Во время операции и в послеоперационном периоде давление СМЖ поддерживалось на уровне не выше 10 мм рт.ст. Мониторинг вызванных потенциалов проводили при помощи 8-ми

канального нейроусреднителя Кеурош1 (Вап1ес, Дания). Исследовали соматосенсорные и двигательные вызванные потенциалы.

При мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов применялась стимуляция периферических нервов, а регистрация велась при помощи электродов, размещенных на коже головы или над спинным мозгом, (рис.1 А)

ССВП позволяли определять поражение афферентных путей проведения спинного мозга. Многоуровневая запись ССВП позволяла классифицировать отклонения в латенции и амплитуде. В зависимости от типа поражения выделяли спинальную ишемию, ишемию периферического нерва, ишемию в бассейне сонной артерии, системную гипоперфузию.

Электростимуляция

А Б

Рисунок 1. Схема мониторинга соматосенсорных (А) и двигательных (Б) вызванных потенциалов.

ю

При мониторинге ДВП применялась транскраниальная электрическая стимуляция, а регистрация велась с периферических мышц.(рис. 1Б) Различие в латенции и амплитуде регистрируемых потенциалов подразумевала поражение передних рогов спинного мозга (двигательных путей проведения). По электродам на верхних конечностях проводили контроль за системными факторами, такими как действие миорелаксантов, температуры и гипотензии.

Анестезию поддерживали на постоянном уровне инфузией пропофола и фентанила. Для контроля за уровнем седации контролировали энтропию электроэнцефалограммы (Ба1ех-011те<1а). Во время основного этапа избегали болтосного введения анестетиков. Болюсное введение пропофола вызывало увеличение латенции и снижение амплитуды корковых ответов ССВП и ДВП. Введение тиопентала натрия снижало амплитуду корковых ССВП. Не использовали галогенсодержащне анестетики и закись азота. Полное расслабление мышц не позволяло регистрировать двигательные вызванные потенциалы, поэтому операции проводились при умеренной мышечной релаксации. Использовались миорелаксанты короткого действия: Рокурония бромид (эсмерон) или цисатракурия безилат (нимбекс). Для контроля за миорелаксацией использовали блок нервно-мышечного расслабления (Ба1ех-ОЬтеёа).

При аневризме грудного отдела аорты (АГА) и расслаивающей аневризме аорты (РАА) протезировали нисходящий отдел грудной аорты (рис.2 а,б).

Рисунок 2. Схема операций при аневризме грудного (а), торакоабдоминального (в) отдела аорты и при расслаивающей аневризме аорты (б).

При торакоабдоминальной аневризме аорты (ТААА) у 2-х пациентов протезировали нисходящий отдел грудной аорты до уровня отхождения чревного ствола, в двух других случаях производили протезирование композитным эксплантатом дистального отдела нисходящей грудной и брюшной аорты с ветвями, в одном случае операцию дополняли аорто-бедренным бифуркационным протезированием (рис.2 в). На рисунке 3 показано распределение пациентов в зависимости от уровня реконструкции аорты. У 21,7% (10/46) пациентов аорта пережималась в критической области наиболее частого отхождения артерии Адамкевича (зона 4-6: средняя треть нисходящего отдела грудной аорты - интервисцеральный отдел брюшной аорты).(ЬагогЛез в., 1971; ЬЫтаги 8., 1998)

Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от уровня реконструкции аорты (цифрами в столбцах указано количество пациентов).

Результаты проведенных исследований и обсуждение полученных результатов

Общая госпитальная летальность в нашем исследовании составила 6,5% (3/46). Причинами летальных исходов были инсульт, инфаркт миокарда и кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Неврологические осложнения в нашем исследовании выявлены у 12 % (6/46) пациентов. Из них у 3-х пациентов (6,5%) были параплегия или парапарез. Полученные данные не выходят за рамки общемировой статистики (БсИерепБ М., 2004; СовеШ .?.5.. 2007).

. При одновариантном анализе выявлены следующие факторы риска епинальных осложнений: наличие ТААА, реконструкция аорты в критической зоне отхождения артерии Адамкевича (на уровне 6-го грудного - 2-го поясничного позвонков) и кровопотеря более 800 мл (или более 15% объема циркулирующей крови).

Было проведено исследование ликвора и крови у пациентов с венозной патологией и доказана репрезентативность выборки. Полученные значения верхней границы нормы (95-й перцентиль) в ликворе (1,37 мкг/л) и крови (0,586 мкг/л) использовались в дальнейшем исследовании.

В нашей работе исследование биохимических маркеров ишемии спинного мозга проведено у 46 пациентов, что, вероятно, является наибольшим опытом в этой проблеме. Нами выявлена связь повышения уровня лактата в ликворе через 15 мин после пережатия аорты и повышения белка S-100 в ликворе через 6 ч после пережатия аорты с развитием неврологических осложнений после операции. (рис.4) Не было выявлено значимых изменений уровня глюкозы, электролитов (К+, Na+, Са2+, С1-), газового состава крови и ликвора (р02, рС02, ВЕ, рН). Полученные результаты подтверждает исследования других авторов.(Kunihara Т., 2001; Lases Е.С., 2005; Casiraghi G., 2011)

Нами обнаружена связь повышения давления через 15 мин после пережатия аорты с развитием неврологических осложнений после операции. Повышение давление СМЖ после пережатия аорты более 20 мм рт.ст. (или более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня) характеризуется специфичностью 88% к ишемии спинного мозга. Однако чувствительность и положительная прогностическая ценность составили всего 67% и 29 %, соответственно, что не позволяет использовать изолированный мониторинг СМД для диагностики ишемии спинного мозга.

Рисунок 4. Графики изменений уровня лактата (А) и белка S-100 (Б) в ликворе Была разработана тактика анестезиологического контроля для поддержания постоянного уровня седации и миорелаксации, и определены параметры оптимального уровня миорелаксации и седации для адекватной регистрации вызванных потенциалов. Многоуровневая запись ССВП и дополнительная регистрации ССВП и ДВП с верхней конечности позволили нам классифицировать изменения вызванных потенциалов. Были определены признаки изменения вызванных потенциалов характерные для различных причин: действие анестезии и миорелаксации, периферическая ишемия нерва, ишемия головного мозга. Доказана высокая чувствительность и специфичность необратимых изменений ССВП в прогнозировании спинальных осложнений после операции. Изменения вызванных потенциалов связанные с ишемией спинного мозга были выявлены у 5-ти пациентов (20%, 5/25). Применение дополнительных методов защиты спинного мозга привело к полному восстановлению параметров вызванных потенциалов до исходного уровня у двух пациентов, после операции у них не было признаков поражения спинного мозга. У 2-х пациентов восстановление вызванных потенциалов было неполным к концу операции, и после

операции, у обоих пациентов развился спинальный инсульт. У одного пациента с парапарезом амплитуда ССВП снижалась во время операции больше, чем на 60 мин, но к концу операции восстановилась до исходных значений. Использование в дополнение к электрофизиологическому мониторингу измерение лактата в ликворе позволяет повысить специфичность метода до 100%. (табл.2) Таблица 2. Сравнение эффективности маркеров ишемии спинного мозга

Н Л К м. 5

5 н § я g Я

2 § и 8 SS" S g £

Чл . т . «3 ь ¡2 5 я Р

Маркеры ишемии S ä SS р 5 о «So

5 ° Я SO™ 3 а К

Е 5 о •£ к • s в я

g I ■-§■§§

_fr Ц : Д g" . Р £ .

Давление СМЖ> 20 мм рт.ст. 67 88 29 97

Лактат в ликворе > 2,0 ммоль/л 83 67 31 94

Лактат в ликворе > 2,5 ммоль/л 66 81 51, 92

Лактат в ликворе > 2,8 ммоль/л 63 88 55 92

III тип изменений ССВП 75 100 100 95 •

Все изменения ССВП 100 52 29 100

Все изменения ССВП +

лактат в ликворе > 2,0 ммоль/л Изменения ССВП связанные с

ишемией спинного мозга Все изменения ССВП +

лактат в ликворе > 2,5 ммоль/л Все изменения ССВП +

лактат в ликворе > 2.8 ммоль/л

100 76 44 100

100 90 67 100

100 95 85 100

100 100 100 100

В 40% случаев (10/25) нейромониторинг влиял на тактику хирургического и анестезиологического пособия. На основе нейромониторинга был разработан алгоритм защиты спинного мозга при операциях на аорте.(рис.5) Применение мультимодальной стратегии защиты спинного мозга на основе нейромониторинга позволили нам снизить частоту спинальных осложнений с 8,1% (Папиташвили В.Г., 2008) до 6,5%. Подробный анализ всех

изменений вызванных потенциалов позволил сделать несколько важных выводов:

На основе изменений вызванных потенциалов у пациентов с нарушением дистальной аортальной, перфузии подтверждена основная роль дистальной аортальной перфузии в предотвращении спинальных осложнений.

Нейромониторинг позволяет определить необходимость реимплантации межреберных артерий и снизить время на реконструкцию и время ишемии спинного мозга.

Отмечена зависимость спинального кровотока от системного артериального давления в условиях пережатия аорты и недостаточной перфузии спинного мозга, что объясняется усилением коллатерального кровотока при повышении артериального давления.

Нейромониторинг позволяет выявить недостаточную дистальную аортальную перфузию и принять соответствующие меры (изменение положения канюли, увеличение объемной скорости перфузии).

Выявлено, что сохранение кровотока по подключичной артерии играет важную роль в предотвращении ишемии спинного мозга во время пережатия аорты. Определено, что интраоперационная оценка роли поясничных и подвздошных артерии в кровообращения спинного мозга, и сохранение кровотока по ним играет важную роль, особенно в случае циркулярного пристеночного тромбоза при ТААА. Таким образом, подтверждена эффективность этапного подхода к лечению, позволяющего сохранить кровоток по основным коллатералям спинного мозга.

Изменение вызванных потенциалов

| Действие анестетиков/ миорелаксаятов

Периферическая ишегла

Ишемия спинного мозга у

ХИРУРГ

Проверка положен« ка»о Ы изменение места каноляции

Изменение положггая зажима (поэтапное

пережатие аорты) Восегатювление кровотока по

подключичной артерии (сняше зажима, селективная перфузия, имплантация) Сохранение кровотока по подвздошным артериям/уменьшен« времени пережатия подвздошных артерий

Сокращение времени пережатия аорты Сокращение времени до реимплангации

критических сегментарных артерий Селективная перфузия критических

сегментарных артерий Реимплангация критических сегментарньк артерий

Ишемия в бассейне левой сонной артерии

АНЕСТЕЗИОЛОГ

I

Повышение среднего артериального давления

I

Дренироваже спинномозговой жидкости

Поддержание гематокрнта > 30% (гемотранфузия, использоваже аппарата аутогемотрансфуэии СеИ-Йатег)

Лекарспэенные препараты (стероиды) Локальная эпццуральная гипотермия

ПЕРФУЗИОЛОГ

Поашение перфузионного давлежя

Гемоконценфация с применением гемофильтра

Системная активная гипотермия (<34°С)

Регионарная гипотермия (изолироважаягипотермическая перфузия пережатого сегмента аорты/ критических межребер^а артерий)

Рисунок 5. Алгоритм защиты спинного мозга на основе интраоперационного нейромониторинга.

Выводы

1. Факторами риска спинальных осложнений являются наличие ТААА, реконструкция аорты на уровне 6-го грудного - 2-й поясничного позвонков и кровопотеря более 800 мл (или более 15% объема циркулирующей крови).

2. Изолированное исследование уровня лактата в ликворе (более 2,0 ммоль/л) обладает чувствительностью и специфичностью к ишемии спинного мозга 83 % и 67%, соответственно.

3. Повышение давление СМЖ после пережатия аорты более 20 мм

рт.ст. (или более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня) характеризуется специфичностью 88% к ишемии спинного мозга. Однако чувствительность и положительная прогностическая ценность составляет всего 67% и 29 %, соответственно.

4. Мониторинг ССВП спинного мозга характеризуется чувствительностью -100% и специфичностью - 90%.

5. Повышение уровня белка Б-100 выше 1,4 мкг/л в ликворе является маркером ишемии головного и спинного мозга в раннем послеоперационном периоде с чувствительностью 93% и специфичностью 95%.

6. Метод расширенного интраоперационного мониторинга, включающего исследование лактата в ликворе, измерение давления спинномозговой жидкости и регистрацию вызванных потенциалов, обладает 100% чувствительностью и специфичностью к ишемии спинного мозга.

7. Разработанный алгоритм защиты спинного мозга, основанный на расширенном интраоперационном нейромониторинге (определение лактата и белка Б-100, измерение давления спинномозговой жидкости и регистрация вызванных потенциалов) в 40% случаев позволяет оптимизировать хирургическую и анестезиологическую тактику для предотвращения спинальных осложнений

8. Применение расширенного нейромониторинга позволило снизить частоту спинальных осложнений с 8,1 до 6,5%.

Практические рекомендации.

1. Все пациенты с патологией грудного и торакоабдоминального отделов аорты должны быть обследованы на предмет выявления и

коррекции факторов риска спинальных осложнений в периоперационном периоде.

2. Метод расширенного интраоперационного нейромониторинга (исследование лактата в ликворе, измерение давления спинномозговой жидкости и регистрация вызванных потенциалов) должен быть включен в протокол операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.

3. Изучение лактата и белка 8-100 в ликворе, а также регистрация ССВП может использоваться в раннем послеоперационном периоде для определения прогноза и контроля лечения неврологических осложнений.

4. При мониторинге вызванных потенциалов спинного мозга необходимо соблюдать постоянный уровень анестезии и миорелайсации, проводить многоуровневую запись вызванных потенциалов и дополнительную регистрацию с верхней конечности для выявления ишемии спинного мозга.

5. Для уменьшения частоты неврологических осложнений необходимо активное участие нейрофизиолога в принятии решения о тактике лечения и эффёктивное взаимодействие хирурга, анестезиолога и нейрофизиолога.

6. Алгоритм применения хирургических и анестезиологических методов защиты спинного мозга должен быть основан на расширенном нейромониторинге (исследование биохимических маркеров ишемии в ликворе, мониторинг давления спинномозговой жидкости и регистрация вызванных потенциайов).

7. Основным условием профилактики спинальных осложнений является поддержание адекватной дистальной аортальной

перфузии, реимплантация критических сегментарных артерий, сохранение кровотока по основным коллатералям спинного мозга, поддержание системного артериального давления не менее 70 мм рт.ст., дренирование СМЖ (при повышении давления СМЖ более 10 мм рт.ст.), уменьшение ишемического/реперфузионного повреждения спинного мозга (применение стероидов и барбитуратов, умеренная гипотермия).

8. Рекомендуется этапный подход к лечению патологии грудного и торакоабдоминального отделов аорты, который позволяет снизить частоту спинальных осложнений.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации-

1. Щаницын, И. Н. Современные методы профилактики поражения спинного мозга при реконструктивных операциях на аорте / И. Н. Щаницын, В. С. Аракелян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. -Том 5. - № 11. - С. 94.

2. Щаницын, И. Н. Тактика ведения больных с аневризмами грудной и торакоабдоминальной аорты. Пути профилактики спинальных осложнений / И. Н. Щаницын // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2005. - Том 6. - № 3. - С. 240.

3. Бокерия, Л. А. К вопросу о профилактике ишемического повреждения спинного мозга при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты/ Л. А. Бокерия, В. С, Аракелян, В. Г. Папиташвили, В. В. Тимофеев, И. Н. Щаницын //

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2008. - Том 9. - № 6. - С. 109.

4. Аракелян, В. С. Белок S100 и лактат - предикторы ишемического поражения центральной нервной системы при операциях на грудйом и торакоабдоминальном отделах аорты / В. С. Аракелян, Д. Ш. Самуилова, И. Н. Щаницын, Е. Ю. Штин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Том 10. - № 6. - С. 266.

5. Аракелян, В. С. Роль биохимических маркеров в диагностике поражения центральной нервной системы после операций на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты / В. С. Аракелян, Д. Ш. Самуилова, И. Н. Щаницын, Е. Ю. Штин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Том 10.- № 3. - С; 148.

6. Аракелян, В. С. Сравнительный анализ изменений в ликворе и крови у пациентов прооперированных на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты / В. С. Аракелян, Д. Ш. Самуилова, Е. Ф. Козар, И. Н. Щаницын, Е. Ю. Штин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2010. - Том 11. - № 3. - С.147.

7. Аракелян, В. С. Возможности хирургической коррекции врожденной деформации дуги аорты / В. С. Аракелян, Н. Р. Гамзаев, А. А. Иванов, М. В. Затевахина, В. Г. Папиташвили, Н. А. Гидаспов, А. В. Пышаков, И. Н. Щаницын // Детские болезни сердца и сосудов. - 2010. - № 2. - С. 46-50.

8. Бокерия, JI. А. Эндопротезирование нисходящей грудной аорты при расслаивающей аневризме аорты III типа (клинический

случай) / JI. А. Бокерия, В. С. Аракелян, Н. А. Чигогидзе, А. С. Беленький, Н. Р. Гамзаев, В. Г. Папиташвили, Н. Ю. Сивохина, И. Н. Щаницын, Д. И. Колесник, П. Б. Писецкий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Том 10. - № 2. - С.93-96.

9. Bokeria, L. A. Clinical value of biochemical markers for identifying neurological outcome after thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: pilot study I L. A. Bokeria, V. S. Arakelan, D. Sh. Samuilova, I. N. Stchanitzin // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2010. - Vol.10 - S. 118.

10. Бокерия, JI. А. Соматосенсорные и двигательные вызванные потенциалы при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты / Л. А. Бокерия, В. С. Аракелян, И. Н. Щаницын, И. В. Сирадзе // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Том 11. - № 6. -С.104.

11. Аракелян, В. С. Хирургическое лечение послеоперационных аневризм нисходящего отдела грудной аорты / B.C. Аракелян, Н. Р. Гамзаев, В. Г. Папиташвили, Н. А. Гидаспов, И. Н. Щаницын, Г. Р. Григорян, А. А. Иванов // Хирург. - 2011. - № 9. - С. 55-59.

12. Аракелян, В. С. Непосредственные результаты униканализации просвета брюшного отдела аорты при расслоении / В. С. Аракелян, В. Г. Папиташвили, Н. Р. Гамзаев, И. В. Чшиева, Н. А. Гидаспов, И. Н. Щаницын // Анналы хирургии. - 2011. - № 2. -С. 37-39.

Подписано к печати 27.02.2012 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,5. Уч. изд. л. 1,45. Тираж 100. Заказ 127.

Отпечатано ООО "Типография ТИСАР" 410044, г. Саратов, пр. Строителей, 1