Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Анатомо-хирургическое обоснование операции динамической кардиомиопластики с использованием "свободного" реваскуляризованного мышечного лоскута (экспериментальное исследование)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. К Бакулева •

РГО ол

на правах рукописи

" о опт та

АНДРЕЕВ ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

" АНАТОМО - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ ДИНАМИЧЕСКОЙ КА.РДИОШОШ1АСТЙКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ "СВОБОДНОГО" РЕВАСКУЛЯРИЗИР0БАШ0Г0 МЫШЕЧНОГО • -ЛОСКУТА (-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) "

14. 00.44 - Сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

■ Диссертационая работа выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А.- Е Бакулева РАМН

Научные руководители: . академик РАШ, профессор ЛА-Бокерия

доктор медицинских наук К К Шаталов

Официальные оппоненты: доктор медшшских наук, профессор

Е О. Казанчян доктор медицинских наук, профессор И. И. Скопин

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А. В. Вишнев-

ского РАМН

Защита диссертации состоится " ? " ^_-1996 г.

в "ХЬ." часов на заседании Диссертационного Совета Д. 001.15.01 при Научном центре Сердечно-сосудистой хирургии т.' "А. Е Бакулева РАШ (117931, Шсква, Ленинский прспект, дом 8, корп. 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А. Е Бакулева.

Автореферат разослан ___ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук, . старший научный' сотрудник ■ М. А. Ыилаева

0В21АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

: . )

Актуальность темы. Несмотря на наличие огромного арсенала мощных препаратов для лечения ряда заболеваний сердца, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности, их прогноз остается неблагоприятным (Cody R. J., 1988). В настоящее время в мире для лечения такой категории больных все шире• применяется операция динамической кардиомиопластики широчайшей мышцей спины, являющаяся в ряде случаев, альтернативой пересадки сердца (Chachgues et al. , 1988, Carpentier A. , 1991), в других случаях - это метод временной поддержи пораженного миокарда в периоде "ожидания" перед трансплантацией С Carpentier A. et al, 1987, Moreita et al., 1990)

Хирургическая анатощя широчайшей мышцы спины изучена достаточно подробно. В последние годы такле появилось много работ, касающихся хирургической техники кардиомиопластики (Magovern et al. , 1990, Molteni et al., 1990). Но вопросы, в

к

частности, о том, каков -в каждом конкретном случае анатомический вариант кровоснабжения трансплантата, го какой части широчайшей мышцы'спины он может быть сформирован, как и проблемы возможности использования свободных мышечных трансплантатов освещены недостаточно и представляются нам наименее разработанными. ^ _

С накоплением экспериментальных данных " и клинического опыта также претерпевают изменения представления о механизмах влияния стимулируемого в кардиосинхронизированном режиме мы-

1 1

аечного лоскута на показатели центральной гемодинамики. Единичные публикации, посвященные использованию свободных ре-васкуляризированных мышечных лоскутов не дают ответа на вопрос - может ли такой трансплантат оказать существенное положительное влияние на центральную гемодинамику.

Все вышеизложенное, предопределило цель и задачи данной работы.

к Цель исследования: Выполнение анатомо - хирургического

обоснования' операции дияамйческой кардиомиопластики с использованием свободного реваекуляризированного мышечного лоскута широчайшей мышцы спины.

Задачи исследования.

1. Изучить' топографо - анатомическое взаимоотношение широчайшей мышцы спины и возмошые варианты ее использования для операции динамической кардиошопдастики.

2. Выполнить сравнительное анатомо - хирургическое исследование операционных доступов, применяемых для операции динамической кардиомиопдастики.

4. Изучить влияние различных режимов электрической стимуляции на-кровоснабжение свободного реваскуляризированного лоскута '

5. Изучить влияние стимулируемого свободного реваскуляризированного млечного ; трансплантата на состояние центральной гемодинамики.

Научная новизна .исследования. Впервые проведено топогра-_фоанатомическое исследование широчайшей мышцы спины с целью исследования возможных вариантов ее использования для операции

f

динамической кардкомиопластики. Проведена сравнительная оценка доступности различных отделов сердца при выполнении.операции кардиомиопластики из различных доступов. В экспериментальной части исследования определены оптимальные параметры стимуляции мыщечного лоскута, применяемого для биомеханической поддержи кровообращения. Впервые в с^Цчественной литературе показано, существенное положительное влияние стимулированного реваскуля-ризированного. мышечного трансплантата, используемого для биомеханической- поддержки кровообращения', • на состояние 'Централь-' ной гемодинамики при моделировании острой сердечной недостаточности.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования даго возможность кардиохирургам применять на практике , разработанные методы формирования лоскута широчайшей спины при выполнении операции динамической кардиомиопластики, а также выбирать -наиболее удобный-в кэздом конкретном случае операционный доступ и оптимальные параметры стимуляции миотрансплан-. тата.

Реализация результатов работа -Результаты исследования . внедрены в клиническую практику''и находят применение в клини-ко-экспериментальном отделении кардиомиопластики НЦ ССХ РАМН, отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ РАЖ -

Апробация работы.. Основные положения диссертации _доложены - . , и 'обсуждены на об"единеяной ¡конференции отделения хирургического лечения сочетании поражений коронарных и периферических артерий,' .клинко-диагностического отделения, отделения рентгенохирургических исследований сердца и сосудов {Москва, 1995 г.}

Публикации. По теме диссертации опубликовало 10 работ.

Структура и обьем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, и указателя литерат^фы.

Работа изложена"на 107 страницах машинописного тексте, содержит. 18 таблиц, и 23 рисунка. Указатель литературы включает 28 отечественных и 154 иностранных источника. ■ '

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ-

Материалы и методы исследования.

Топографоаяатомическое исследование проводилось на 50 человеческих трупах в первые 36 часов после констатации смерти. •

Методика формирования лоскута: труп укладывался на бок с отведенной на 90 градусов рукой. Кожный разрез выполнялся от аксиллярной впадины до задней верхней подвздошной ости. Использовались два метода выделения лоскута. Первый заключался в поперечном пересечении мышцы в ее дистальном отделе. Затем поднимая •нижне-латеральный угол мышцы, отделяли ее от подлежащих тканей и поперечных отростков позвоночника, что давало возможность мобилизовать лоскут в направлении бифуркации СНП. :

Второй метод заключался в подведении марлевой тесьмы под мышцу в ее средней трети. Затем тесьма приподнималась кверху,:' давая -.возможность постепенно отделять _ лоскут, от подлежащих тканей в краниальном и каудальном направлениях. Нижние углы лоскута брались на зажимы и отводились кверху, после чего визуализировалась и отодвигалась всторону сосудистая ножка. Сухожилие, идущее вглубь аксиллярной.впадины к плечевой кости, пе-

ресекалось как можно краниальнее. Таким образом, лоскут ШМС оставался фиксированным только сосудисто - нервной ножкой.

Методика моделирования операции кардиомиопластики при топографо-анатомическом исследовании.

При анатомическом исследовании сформированный лоскут выводился из раны и отодвигался в сторону. Скелетезированный участок второго или третьего.ребра выкусывался на протяжении 5 - 7 см. Рассекалась, плевра Сухожилие лоскута фиксировалось к ребру, ограничивающему "окно"в плевральную полость сверху.

Трансплантат проводился в плевральную полость. Наследная герметизировалась. Проводилась ревизия питающей ножки.

На 20 трупах исследовалось два доступа, позволяющих фиксировать мышечный трансплантат к перикарду и миокарду различных отделов правого и левого желудочков. Первый доступ, стандартная срединная стернотомия, необходимая для проведения искусственного кровообращения и выделения ЕГА, осуществлялся после ушивания.разреза в аксиллярной области. Затем вскрывалась плевральная полость и дистальные отделы лоскута проводились в. полость перикарда.' --

- Второй вариант/доступа, торакотомия по 4 - бмежреберью, осуществлялся через кожный разрез, выполненный для выделения мышцы. Шлость перикарда вскрывалась вертикально, спереди от п7 Vagus и . в нее проводился мышечный лоскут."

Исследовались следующие объекты вмешательства: ' ■ • 1) боковая поверхность ШС в области острого- края сердца

2) верхушка^,1®

S) передняя поверхность М в области прохождения ПНА.

фи изучении доступности объекта вмешательства использовались следувдие критерии, описанные А. Е Созон - Ярошевичем

1. Зона доступности.

2. Угол операционного действия.

3: Индекс глубины раны. • ч\

4. Направление оси операционного действия.

Шсле выполнения измерений рассматривались возможные варианты фиксации лоскута к миокарду задней стенки ЕЖ тотчас за острым краем сердца или к перикарду в области прилегания острого края сердца. .

ПЬ окончании моделирования операции лоскут извлекался из раны и исследовался. Определялись следущие параметры: длина компонентов сосудисто - нервного пучка от основания до бифур- • кации, размеры лоскута, его толщина в месте бифуркации и кау-дальной части, расстояние от основных внутримышечных ветвей до краев лоскута, диаметр и угол расхождения основных внутримышечных ветвей, диаметр торакодорсальной артерии у бифуркации.

С целью изучения сосудистой анатомии проводилось. ангиог-рафическое исследование 35 лоскутов. На основе полученных4 снимков анализировалась сосудистая анатомия каждого лоскута.

Методика формирования лоскута широчайшей мышцы спины

в эксперименте. \

• Собака- укладывалась . на левый бок с отведенной в сторону ' правой передней лапой. Шсле выполнения кожного разреза обнажалась нарутшяя поверхность мышцы.. Затем выделялся.ее латеральный край. приподнималась и отделялась от подлежащих. тканей тупым й острым путем вниз вплоть до задней верхней ости подвздошной кости. На этом уровне мыаш пересекалась в попе-

речном направлении. Нижний латеральный угол приподнимался кверху, мыша отводилась в медиальном напрааленик. Это давало возможность визуализировать мелиагаЕьз край. будущего аоскута. . Рассечением тканей, свггыванших мышцу с поперечными отростками поэвонкоз, освобождалась нижняя греть лоскута

Затем лоскут отсекался от большой круглой мышцы и отводился кверху. Тупым путем разделялась рыхлая соединительная ткань, залегающая вокруг сосудисто-нервного пучка. Артерия выделялась до своего устья, т. е. до аеилярной артериии, зегзк к передним зубчатым мышцам, подлопаточная артерия перевязывались и пересекались. Бена выделялась до отхождения крупной подлопаточной ветви, За-устья торакодорсальнкх сосудов накладывались провизорные лигатуры.

После выделения сосудов сухожилие ШЮ пересекалось в поперечном направлении. Тагам образом формировался лоскут на сосудисто - нервной ноже, йэ тадика реваскуляризации "свободного" лоскута и моделирование операции кардиомшпластики в эксперименте Экспериментальные исследования проводились с соблюдением общепринятых принципов гуманности и существующих международных нормативных документов и Инструкций 1С России, РАШ по работе с лабораторными животными. . '

Исследования выполнялись на 42 беспородных собаках весом 12 - 17 кг. и состояли из 5 серий экспериментов.

3 первой и второй сериях экспериментов (14 собак) устанавливалась ^возможность перемещения свободного мышечного трансплантата в груднув клетку с последующей реваскуляризацией его из аорты.

- s -

СлШ НАПРАВЛЕН® ' ЗКСПЕРШЕНГАЛЬЕЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

iРЕ2АСКУЛЯРИЗАЦИЯ ТРАЖПШЗАТА

1

i-!-3-S-J

II 2| 31 • 8

I I 1 i I I и

I ИЗ. ВОСЩЦЯЩЕК I i ИЗ ШСТЭДВДЙ | | ИЗ В Г А | I 50 3 Г А ! АОРТЫ I I АОРТЫ I ! БЕЗ МИКРО| S С -МИКРО

'-1 1-' ' i ТЕХНИКИ ! ' S ТЕХНИКОЙ

( п = 7 ) ( п = 7 ) . 1-' «-з--

( П = 6 )

4 ! ( ¡1 = 7 ) 5 1

3 CTÎiMyjSSÇffi С ИЗМЕНЕНИЕМ | S ШДШРОВАШЕ АНЕВРИЗМЫ

í-rj—z-гт—-" i Н30Г0 ЖЕЛУДОЧКА С АНАЛИЗОМ

4А ü 4£ I I ■ СОСТОЯНИЯ ГЕШДЙНАНШШ

I ДОГЕЛЬНХГШ I s ШЕШИВаЭСТИ j ( п = 15 ) I ВОЗДЕЙСТВИЯ ! s ВОЗДЕЙСТВИЯ 5 -:-: -—-2 1-5 Ээыгр серии экяюрпмэякз

В третьей серии экспериментов ( 5 собак) ренаскуляркзация мышечного трансплантата, перемененного в. полость, грудной клетки, производилась . ira внутренней грудной артери с применением оптического увеличения в 3,3 раза

В четвертой и пятой сериях экспериментов аналогичная ре-васкуляризация выполнялись. с применением . микрохирургической техники с использованием оптического увеличения в 12 - 24 ра-га. ; - 'V'_ Г.. ....... .*. V ;

В четвертой серии экспериментов ( 7 собак) изучался кровоток в свободном^ реваекудяризированном ' мышечном лоскуте, в состоянии покоя и во время электрической стимуляции "пачка-■ ми" импульсов различной амплитуда и частоты.

Использовались две программы стимуляции. Первая - стимуляция "пачками" по 4; и 8 импульсов интенсивностью 3, 6, 9 Вольт, с частотой 25 в минуту. Вторая стимуляция "пачкой" из . 4 импульсов интенсивностью 3, 6, 9 Зольт с нарастающей частотой.

В пятой серии экспериментов (.15 собак ) изучалось влияние электростимуляции свободного ^мышечного TpaHcniaHTaTa на гемодинамические показатели при коррекции острой аневризмы левого желудочка сердца методом кардиомиопластики.

На всех- этапах эксперимента"регистрировались электрокар^" диограша, и параметры центральной геюданамики.

\

\

"Ч.

- 10 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты анатомо-хирургического исследования.-' Сформированные лоскуты в - среднем тлели размеры 18,0 на 17,5 .на 19,0 см. , и толщину у бифуркации сосудисто - нервного пучка - 1,4 (0,6 - 2,3) см., а в дистальном отделе 0,5 (0,3 -

N

0,7) см. Средний угол расхождения ветвей a. thoracodorsal is составил 50 градусов. ' . ;

РАЗМЕРЫ ЛОСКУТОВ, СФОРШРОЕАННЫХ ИЗ ЩРОЧШЕЯ ШЩН СПИНЫ.

-1-:-

ДШНА КРАЯ ЛОСКУТА . | ТОЛЩИНА ЯЮКУТА --î-1-:-i-!-

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ! МЕДИАЛЬНЫЙ I НИЗШИЙ I П?ОКСЖ /3 ДЩГАЛЬН./3

¡---1-1-:—1-;-1-:-

I 18.0 1.1 I 17. S 0,9 I 19.0 1.4 . |1.4(0.6-2.3)|0.S(0.3-0.7

I_!_1_. '__I_

В 100 % случаев.шпдаие-мышцы осуществлялось единственным сосудисто - нервным пучком. Средняя длина артерии составила 8,9 (6,5 - 11,0) cit., средняя длина аены - 8,8 (6,0 - 11,6) см.,.. нерва т 9,8 (7,0 -'13^0) ,сж *

Средний диаметр таракодорсальной артерии-перед бифуркацией составил- 2,3 (1,2 - 3,5). им. Средний-ди&метр' ветви латерального края, был 1,6 (0,5 - 2,9) мм., и залегала она на расстоянии 1,6 (3,0 - 1,1) см. ст края кшщы. Эти показатели для ветви медиального края составляли соответственно 1,0

- 11 -

(0,8-1,5) мм. и 1,2 (3.0- 0,9) см.

• • РАЗМЕРУ КОМПОНЕНТОВ СОСУДИСТО - НЕРВНОГО ПУЧКА ШИРОЧАЙШЕЙ МЦШЫ СПИНЫ

1 1 ..... У I ' ДЛИНА (см.). ■■"■■' "' 1 -------- —..... | ДИАМЕТР АРТЕРИИ (мм.) |

I АРТЕРИЯ 1 1 | _'. ВЕНА Г : НЕРВ-; | " г " ТДА . » - 1 I АЛК 1 ( | АЖ !

| 8.9 I (6.5-11) ! 1. .. . 1.. Г * 8.8 | ." 9.8 1(6.0-11. 5) !(7.0-13.0) .! — . .1 _ ; „. 1 - 1 - 1 2.3 | 1.6 | 1.0 | (3. 2-1. 5) |(0.5-2. 9) |(0. 8-1.5) | . ,.1 . .1 ., ...............!

ТДА - Торакодорсааьная артерия АЖ - Артерия латерального края АМК - Артерия медиального края

Типичный бифуркационный: вариант был обнаружен- в 19 мышцах' (55.12), из них в 17 (49.32) преобладала латеральная ветвь, а в 2 (5.8~) -. медиальная. Каждый из этих лоскутов мог быть разделен высоко на два независимо иннервируеыыг и кровоснабжаемых полулоскута В восьми (23.2%) мышцах были обнаружены атипичные бифуркационные варианта В двух (5,8 X) ив этих случаев угол расхождения сосудов превышал 160 градусов. От ветви латерального края, "тотчас после;-бифуркации, отходам две крупные арте- -рии. Тем самым формировался рассыпной тип кровоснабжения мышцы. Разделение такого лоскута на фрагменты.без четкой индикации сосудов будёт^ связано с большим риском га: повреждения. 3 двух (5.57.) лоскутах "от ветви латерального стая отходила крупная' артерия, занимавшая срединное положение, в от торако-

дорсальной арггрии -в типичном месте отхождения ветвей к перед- • ней губчатой мшце отходили артерии, питающие верхнш/часть торакодорсагьЕой мшсоа, V Попытка формирования лоскута иг мышцы с подобной сосудистой анатомией была ба неудачной. Вариант с "еоскальгывзшем" ветви латерального края встретился в четырех, случаях (11.62). Кровоснабжение мышцы при зтомЪсушэствлялось вторичными ветвями латеральной артерии .и крупным медиальным артериальным стволом. ■

■ Е пяти случаях (14.5%> встретилось деление*-торакодорсальной артерии на три сосуда. В трех (8.7%) случаях одна из ветвей -тотчас угодила к передней зубчатой шшце, а вторая оставшаяся . занимала типичное положение .на внутренней поверхности широчайшей шшш спины, причем латеральная артерия была значительно крупнее медиальной. В двух мышцах (5.8%) все три ветви входили в шдщу, формируя рассыпной тип кровоснабжения. И, наконец, в трех" (8.7~) ыызщах' бифуркация отсутствовала; а "круп-' ная артерия латерального края, являвшаяся непосредственным продолжением торакодорсальной, отдавала несколько ветвей в медиальном направлении. Лоскут, сформированный из мышцы с такой сосудистой анатомией разделению "на фрагменты не'подлежит. -

При намерении критериев доступности острого .края - сердар, из левосторонней передке - боковой -торакотомии сердце"приходилось, значительно смещать, и деформировать. Бо этой причине..угрх-операциоЕНого действия и зона доступности не рассчитывались.

После "проведения.трансплантата в плевральную полость и осуществления доступа к сердцу3 способ Фиксации' дистальных отделов лоскута.будет определяться двумя .факторами. - -длиной-лоскута и доступностью различных отделов сердца и перикарда.

- 13 -

При достаточной, длине мышцы последняя может быть обернута вокруг сердца как спереди, так и сзади. При этом"предсердия, коронарные артерии и нижьля полая вена не должны быть сдэялены или захвачены в шов.

Если длина лоскута недостаточна для укладывания его дистальных отделов вокруг сердца, то последние могут быть подшиты к перикарду или миокарду на максимально возможном удалении от точки (фиксации плечевого сухожилия трансплантата. Кроме того, 'лоскут может быть надставлен, специально выкроенным фрагментом перикарда, или перикардиальной "тканью in situ. Последний способ может быть использован при наличии перикардиальных спаек, рассечение которых связано с риском повреждения миокарда.

3 том случае, если существует необходимость аплшщровать на сердце только мышечную ткань ( например при недостаточности коронарного кровообращения), то дистальный отдел лоскута может быть рассечен по срединной оси. Латеральный и медиальный фраг-

ч

менты трансплантата раздельно укладываются на переднюй и заднюю поверхности сердца и сшиваются с обратной стороны или между собой , или с перикардом и миокардом. .

г

Результаты экспериментального исследования.

В первых трех сериях экспериментов нами изучалось состоя- .. ние мышечного кровотока при различных способах пересадки . свободного лоскута в полость грудной клетки без применения микрохирургической техники.

При анализе результатов, получеиных на' модели лоскута, васкуляризированного из восходя шей аорты выявлено, что мышечный ' *

кровоток достигает лишь 75л от исходного урозня исходного. Такое снижение кровоснабжения - мышцы обусловлено деформацией анастомоза мегду торакодорсальной артерией и аортой." Деформация возникает а результате значительной разницы.-в толщине сте-. нок анастомознруемых сосудов.

Оценка возможности применения лоскута в .качестве пласти- ■ ческого материала для реконструкции сердечной стейки показала, что данный метод реваскуляризации может, быть использован для фиксации лоскута на передней поверхности сердца. -

Метод имплантации торакодорсальной артерии в" нисходящий отдел аорты на площадке дал более благоприятные результаты. Кровоток по сосудам лоскута составлял 95 - 115- X от исходного уровня, йзскут мог быть расположен на передней и передне-" боковой поверхности левого желудочка. Однако верхушка сердца могла быть уквага лищь дистальной,резко ишемивированной частью трансплантата.- - ■• ......

Кровоток, измеренный после выполнения анастомоза между торакодорсальной и внутренней грудной артерией, был резко снижен и. достигал лишь 28 % от исходного. Причиной столь низкой объемной перфузии лоскута являлась сужение просвета в области анастомоза и деформация анастомоза, - с последующим тромбозом анастомоза по окончании действия гепарина. . • \

В серии экспериментов- по реваскуляризации ..трансплантата 'с

i . - - . . - _ - . - -

использованием микрохирургической техники,"-изучалось- злияние электрической стимуляции, реимплантированного-свободного.мышечного лоскута на состояние кровотока е питающей сосудистой ножке. Стимуляция по-.первой из ранее упомянутых программ проводилась в три этапа.

На первом этап? при минимальной интенсивности электрического воздействия (3 вольта) ,и минимальном количестве импульсов в- пачке- ( 4 )'было отмечено резкое,- скачкообразное возрастание венозного оттока практически в два раза. Шсдедующее увеличение длительности электрического воздействия за счет увеличения количества импульсов - в пачке с 4 до 8 привело к некоторому снижению венозного оттока, хотя минутный объем кро-зи,протекающий через трансплантат значительно презышал исходный.

На втором и третьем этапах при средней (6 вольт) и высокой (9 вольт) интенсивности воздействия короткая "пачка" им-пульсоз вызкзала менее выраженный прирост кровотока, а длинная - последующее его снижение.

. . 3 соответствии со второй программой стимуляции количество импульсов в пачке оставалось постоянным ( 6 имп./пач.). На трех этапах изменялась интенсивность электрического ' воздействия.

На протяжении первого этапа интенсивность воздействия была низкой (3 вольта).. С началом стимуляции лоскута с частотой 10 пачек шпуль сов в минуту, было отмечено ' резкое возрастание кровотока по приводящей артерии, практически здвое превышающее исходные величины. Кровоток оставался стабильно высоким после увеличения частота :электростиму5яции -до 15 - 20 пачек импульсов в минуту; ' Дальнейшее увеличение частоты электрической стимуляции приводило к -резкому уменьшению перфузии- трансплантата; При частоте электростимуляции 50 пачек импульсов в минуту кровоток был равен' базальному, а с увеличением частоты воздействия до 100 отмечалось. резкое угнетение перфузии. Ез зто-

- 1Б -

ром и третьем этапах средней (6 вольт) и высокой (9 еольт) интенсивности воздействия на трансплантат прирост кровотока с началом стимуллшш был hi- столь велик, а снижение кровоснабжения лоскута с увеличением частоты воздействия носило более вытраленный характер. ■ . . . .• '• ,

В серии экспериментов по, изучению влияния стимуляции лоскута на гемодинамику, после постановки внутрижлудочкового катетера и фиксации электродов проводился выбор задержи сти-мулируюшэго сигнала, регулировка чувствительности по входному каналу стимулятора и ЕЫбор длительности пачки импульсов.- •

При стимуляции трансплантата в S-сшосронизированном режиме с кратностью стимуляции 1:1 происходило значительное повышение артериального давления (как систолического,, так и ди-астолического). Прирост систолического давления составил 55 X, а дкастолического 42 7.. Систолическое давление в полости "левого желудочка увеличивалось на 55 7. по сравнению с исходным. Скорость нарастания dp/ dt пах. и скорость понижения dp/dt min. внузрижелудочкового давления увеличивались соответственно на 65 £ и 57 X.

Позывалось значение SI.. Его „прирост составил 53 X. Еасосный коэффициент • левого (KLH) сердца при стимуляции трансплантата, с кратностью 1:1 увеличился на 173. X. Мощность . левого яелудочка возрастала на 169 Z (Табл. 3)._ ^

"' .. Стимуляция свободного мышечного трансплантата,: используемого для формирования дополнительной полости левого желточка с кратностью-синхронизации 1:-2, Приводила к повышению систолического артериального давления-на 78 % и диастолического арте-. риального давления на 48 Г. ло сравнению с исходными величинами.

Табл. 3

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ. СВОБОДНОГО РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАН-НОГО ЛОСКУТА ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ

ПОКАЗАТЕЛЬ ИСХОДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТИМУЛЯЦИЯ 1 : 1 ПРИРОСТ

Р Ао. шах. 61 5 94 8 + 55 %

Р Ао. dias. 45 . 7 64 7 + 42 Z

PLY sist. 63 6 98 9 + 55 Z

Dp/Dt max. 800 90 1325 140 + 65 %

Dp/Dt min. 600 85 940 112 + 57 %

SI 5.6 1.1 9.6 1.4 + 53 г

KLH 0.42 1.15 + 173 %

WLV ' 5.9 .15.9 + 169Z

где:

Р Ао. шах. - максимальное давление в аорте в мм. рт. ст. Р Ао. diast. - диастолическое артериальное давление в мм. рт. ст. PLV sist. - систолическое давление в левом желудочке в мм,рт. ст. -Bp/Dt шах. - максимальная скорость нарастания внутрижелудочкового

давления в мм. рт. ст. /сек Dp/Dt min. - минимальная скорость нарастания Енутрижелудочкого давления в мм. рт. ст. Усек

- ударный индекс в ил/и. (- 1 )

- насосный коэффицеят левого желудочка в мл/сек (- 1) /МС-2>/го"рС-1) ■ • - ' '

WLV . - мощность левого желудочка мВт.

31

. KLH

Табл. 4

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЮДЕЛИРОВАНИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОГО РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАН-НОГО ЛОСКУТА шгочмфя шшцы СПИНЫ

ПОКАЗАТЕЛЬ ИСХОДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТИМУЛЯЦИЯ 1 : 2 ПРИРОСТ 1

Р Ao.sist. 61+/-5 108+/-7 • + 78 %

Р Ао. dias. 45+/-7 67+/-10 + 48 %

PLV sist. 63+/-6 113+/-8 + 79 %

Dp/Dt пах. 800+/-90 1750+/-90 '+ 118 %

Dp/Dt min. 600+/-85 1200+/-120 ■ + 100 %

SI 5. 6+/-1.1 7. 4+/-2. 2 + 32 7.

KLH 0.42 0.72 + 71 7.

WLV 5.9 11.6 + 96 7.

где: L

Р Ао. шах. - максимальное давление в аорте в мм. рт. ст. Р Ао. diast. - диастолическое артериальное давление в мм. рт. ст. PLV sist. - систолическое давление в левом желудочке в мм. рт. ст.. Dp/Dt max. . - максимальная скорость нарастания внутрижелудочкового

давления в мм. рт. ст. /сек - ■ '

Dp/Dt min. - минимальная скорость нарастания внутрижелудочкогс

давления в мм. рт. ст. /сек SI - ударный индекс в мл/м.(- 1 )

KLH - насосный коэффицент левого желудочка в мл/сек (-1

/М(-2) /торС-1) ' • •

VLV - мощность левого желудочка мВт.

Скорость увеличения внутрижглудочкового давления при стимуляции трансплантата повышалась на 118 л, а без подачи пачки импульсов не • изменялась. '

Скорость понижения внутрижелудочкового давления при- активном сокращении мышечного лоскута увеличивалась на 100 X, а

без стимуляции трансплантата оставалась на исходном уровне.

с

Насосный коэффициент левого сердца, рассчитанный для групп из 12. сердечных сокращений, / возрастал на 71 X. Прирост мощности левого, желудочка составил 96 %. ( Табл. 4).:

\

ЕЫЕОДп

1. Анатомическое строение широчайшей мышцы спины позволяет использовать ее' в качестве фиксированного трансплантата для биомеханической поддергки кровообращения.

2. .Лоскут, сформированный из широчайшей мышцы спины или ее фрагмента, может быть использован в качестве сокращающегося свободного резаскуляризировашшого, трансплантата.* •

3. Еыполнение операции кардиомиопластики_, фиксированным

< -

лоскутом широчайшей иищцы спины возможно как из передне - боковой торавотомии, так и из более удобного - срединного доступа. _ •• - •' ■ - ' "-'• ~ ■

4. При недостаточных размерах мышечного лоскута существу-. щ возможности его; надставки й,фиксации С' использованием ауто-перикарда. .

•5. Оптимальные условия кровоснабжения свободного реваску- •' . ляризированного мышечного лоскута обеспечиваться низкоин-

тенсивными режимами электростимуляции.

6. Стимуляция свободного реваскуляризированного мышечного трансплантата, используемого для биомеханической поддержки кровообращения, существенно улучшает состояние центральной гемодинамики при острой сердечной недостаточности. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОМЕЗДЩШ

1. фи выполнении.любой модификации операции кардиомиоп-ластики широчайшей мыщей. спины целесообразно

•--"--■. -'■-. проводить до- и интраоперашонно.е исследование питающей сосудистой ножи трансплантата.

2. При необходимости использования мышечного трансплантата небольших размеров целесообразно формировать лоскут из латеральной части широчайшей мышцы спины.

2. Паеченое сухожилие сформированного лоскутаследует реплантировать ра ребро, находятся над "окном" в плевральную полость.

4. Е случае крайней тяжести состояния больного и отсутствии, необходимости использования искусственного кровообращения операция кардибмиопластики может быть выполнена из левосторонней передне - боковой торакотомии. '"" ;

5. При недостаточной длине мышечного лоскута целесообраз-... - ' ,.. * • *

но удлинять трансплант с использованием аутоперикарда, .- в том

числе и in situ.

Б. Тренировочную стимуляцию свободного резаскуляризиро-занного мышечного трансплантата, используемого для биомеханической поддержки кровообращения, следует проводить в "мягком"

режиме с частотой не превшаящей 20 импульсов минуту и интенсивностью не более б вольт.

Список работ,' опубликованных по-теме диссертации

1. А. А. Краковский, Д. Б. Андреев, а С. Чеканов. .

• Etude experimental^ des possibilites-da:-retabiissement de'la -■circulation dans un greffon libre muscuiaire utilise pour la cabdioplastie// Angiologie. - Suppl. 27. - 1989. - ?. 334.

2. А. А. Краковский, Д.Б. Андреез, В. С. Чеканов. Hemodynamic evaluation of ¡nyooardioplastio metod used for

, correctoin of cardiac failure// 3th Asean Congress of Cardiology, 7-11 Desember, 1990, Singapore. - P. 310.3. 3.C. Чеканов, А. А. Краковский, 3.П.Керцман, EC.Бусленко, Д. Б. Андреев, Л Г. Рябинина.

Кардиомиопластика - гемодинамическое обоснование метода и пер-зый клинический опыт применения у кардиологических больных// Те--зисы докладов 1 - Всесоюзного сьеэда сердечно-сосудистых хирургов, - М. , 1990. С. 22-24.

4. А. А. Краковский, 'Б. Б. Андреев, В. С. Чеканов.

: .уЭкспериментальные варианты реваскуляризащш свободного мышеч- ;'!г . ного трансплантата для операции кардиомиопластики// Экспериментальная "сердечно - сосудистая хирургия: Материал. Всесоюзного " сиш., -"Суздаль. -' 21 - 23 янз., -. М. - 1991. - С. 4£Н-41.

5. А. А. Краковский, Д. 3. Андреев, 3. С. Чеканов.

Анамомо - топографическое изучение широчайшей мышцы сшшы-в

аспекте операции кардаошюшшатики// Грудная и серд. -сосуд, хирургия. - 1391. - N 2. - С. - 20-22. ' " / 5: ас.^бкано2, .4. А. Краковский. 3L Трехан, В. Б. Пекарский, КА.Дус. ровский, ДБ.Андреез.

Results of Cardiomyoplasty Operations//Л he Л st World" Congress of. the International Sotietyof Cardio-Thoratic Surgeons, Sept. 30 - Oct. 4, 19S1, .Thailand.

7.. 2. С. Чекаяоз, A. А, Краковский, ïL А. Дубровский,- A. E Рдаих, Д. Б. Андрёев, L M. Дюдврко, В. Е Осецкий. " JL Г. Рябинина. Г. Д. Гарсе-ванов, ЕЕ Яшшидзе.

.Clinical use cf skeletal automuscle as a muscular blood pump// The European Assotiaticn for Cardio-Thoraoic Surgery, 5th Annual "Meeting. - September 22th-25th, 1991. - London. P. 248.

8. E. С. Чеканов,. А. А. Краковский, Д. Б. Андреев, JL Г. Рябинина, А. Е Дядюрко.

■ j

Evaluation of indirect myocardial revssoulariZantuon' after ' ' cardiomyoplasty prooidure by. a method of nuclid myocardial scm-tigrapty// European Heart Jornal. - 13th Congress of the European Society of Cardiology- - 1991. - Y. 12. - P. 371.

9. EC. ЧеканоЕ, EC. Бусленко, 'JL Г. Рябинина, Д." Б. Андреев, КА.Дуб-ровский, Е В. Пекарский. . , ..

."Клиническое применение операции кардиомиопластики//. ¡йрдиолргия. - 1993. - H 12. - С. 58-60. .... .- ..'••. ^ •„• \

10." Е С. Чеканов,_ A. А. Краковский, Е С. Бусленко, -JL Г. Рябинина,

. IL Б. Андреев, К. Е Шаталов, К. А. Дубровский, Е Е Пекарский,. Ж А. Ахмедов, ЕТрехан, К. Згттк.

Oardiomyopiasiy. Review of early and late results// Vascular Surgery. - 1334. - V. 28. - N 7. - F. 482-487. . . "