Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Фемтолазерная коррекция миопии

Патеева Татьяна Зиновьевна

ФЕМТОЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ МИОПИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОЕЗ Ж

Москва 2012

005009896

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном

учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Паштаев Николай Петрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шпак Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Першин Кирилл Борисович

Ведущая организация: Учреждение Российской Академии

медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится 5 марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан 4 февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До настоящего времени поиск эффективных методов коррекции миопии остается одной из актуальных задач современной офтальмологии, что связано с широким распространением данной патологии среди населения и отсутствием универсальных способов ее коррекции. Так, по данным А.М. Южакова (2003), в России заболеваемость близорукостью по обращаемости составляет в среднем 1119,6 на 100 тыс. населения.

В последние годы доля кераторсфракционных операций (КРЛО) в структуре оказания офтальмологической помощи увеличивается (Балашевич ЛИ., 2002). Анализ литературных данных демонстрирует широкое применение во всем мире для коррекции миопии технологии LASIK. (Федоров С.Н., 1996; Семенов А.Д., 1999; Дога А.В.; 2000; Першин К.Б., 2002, Балашевич Л.И., 2002; Качалина Г.Ф., 2006; Аветисов С.Э., 2006; Seiler Т., 1998; Pallikaris I.G.. 1999; Buralto L., 2000; McDonald М., 2001; Alio Y.L., 2008; Binder D., 2008). В течение последнего десятилетия происходит активное внедрение в рефракционную хирургию в качестве микрокератомов фемтосекундных лазеров. Однако, по-прежнему, многие разделы экенмерлазерной хирургии требуют дальнейшего изучения. Остается нерешенной проблема формирования прогнозируемого роговичного лоскута, недостаточно изучена проблема изменения биомеханических свойств роговицы после LASIK с использованием фемтосекундного лазера (rntraLASIK), требуется дальнейшее исследование структурных изменений роговицы после этой операции (Aron-Roza D.S., 2004; Binder D., 2004).

Цель исследования: повышение эффективности хирургического

лечения миопии на основе применения фемтосекундного лазера для формирования .роговичного лоскута при выполнении лазерного кератомилеза.

Задачи исследования:

1. Проанализировать с использованием метода оптической когерентной томографии переднего отдела глаза особенности формирования роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «1п1гаЬа5е Р8» 60 кГц и механического микрокератома.

2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии по технологии МгаГАБНС и стандартной технологии лазерного кератомилеза с использованием механического микрокератома.

3. Проанализировать особенности изменения биомеханических свойств

роговицы, пространственной контрастной чувствительности и данных аберрометрии при выполнении лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера «1п1таЬазе Р5» 60 кГц и механического

микрокератома.

4. Изучить структуру интра - и послеоперационных осложнений технологии

лазерного кератомилеза с формированием роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «1п1гаЬа5е ГБ» 60 кГц и механического

микрокератома и уточнить показания к их выполнению.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые обосновано, что использование фемтосекундного лазера для

формирования роговичного лоскута при коррекции миопии дает

возможность получить большую площадь эффективного стромального ложа, позволяющую увеличить оптическую и переходную зоны эксимерлазерной абляции, что приводит к улучшению показателей качества зрения вследствие меньшей в 1,3 раза степени индуцирования аберраций высших порядков и улучшения показателей пространственной контрастной чувствительности.

2. Впервые по данным анализатора биомеханических свойств роговицы

выявлено, что формирование роговичного лоскута при помощи

фемтосекундного лазера «МгаЬаяе РБ» 60 кГц приводит к меньшей степени снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, чем при использовании механического микрокератома (среднее

снижение корнеального гистерезиса после 1ШгаЬА51К - на 3,02±1,14, после ЬА81К - на 4,23±1,22 мм рт.ст. (р<0,001); фактора резистентности роговицы после ЫгаГАБИС - на 3,]±1,15, после ЬА81К - на 4,72±],52 мм рт.ст. (р<0,001), послеоперационные изменения биомеханических свойств роговицы остаются стабильными в течение всего периода наблюдения.

3. Впервые по данным конфокальной микроскопии структуры роговицы показано, что после МгаЬАБК суббазальное нервное сплетение восстанавливается в 1,5 раза быстрее, чем после ЬАБИС.

Практическая значимость результатов работы

1. Впервые в отечественной практике показано, что [ШгаЬАБЖ., выполненный на современных лазерных установках «1шгаЬа8е РЯ» 60 кГц и «МикроСкан - ЦФП», обеспечивает высокие и стабильные клинические результаты при коррекции миопии до 14,0 дптр с цилиндрическим компонентом до 2,0 дптр при сроке наблюдения до 3 лет.

2. Использование - фемтосекундного лазера, позволяющего формировать тонкие роговичные лоскуты, предсказуемые по толщине (±8 мкм) и диаметру (±0,1 мм) при выполнении лазерного кератомилеза, позволяет эффективно оперировать пациентов с миопией более 10,0 дптр и тонкой роговицей (<520 мкм), сокращает сроки клинико-функциональной реабилитации пациентов за счет снижения в 2 раза общего количества интра- и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления иннервации роговицы, сокращения сроков восстановления количественных и качественных показателей слезопродукции к 3-6 мес. после ТШтаГАБЖ по сравнению с 8-12 мес. после ЬА81К.

3. Меньшая степень снижения биомеханических свойств роговицы, показателей пространственной контрастной чувствительности в различных условиях освещенности и индуцирования аббераций высших порядков после ЫгаЬАБИС по сравнению с ГА811С, делает 1тгаЬА51К операцией выбора для пациентов, профессия которых связана с нахождением в течение длительного времени в условиях пониженного освещения, с повышенной

травматичностью, с использованием компьютера в течение большей части рабочего дня, с воздействием слепящих засветов, особенно в ночное время.

Основное положение, выносимое на защиту

Лазерный кератомилез с формированием роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «ТШгаЬазе ГБ» 60 кГц является более эффективной технологией коррекции миопии по сравнению со стандартной технологией с формированием роговичного лоскута механическим микрокератомом, позволяющий получить большее по площади эффективное стромалыюе ложе, чем достигаются более высокие показатели качества зрения, уменьшаются сроки восстановления иннервации роговицы в меньшей степени снижаются показатели корнеальных вязко-эластических свойств и в 2 раза уменьшается общее количество интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), Российской научно- практической конференции офтальмологов «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008 г), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения» (Хабаровск, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2008» (Москва, 2008), на межрегиональной конференции офтальмологов «Рефракция-2008» (Самара, 2008), юбилейной

ГГ

XX Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2009), 9-м съезде офтальмологов России (Москва, 2010), научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия г лаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2010), научно-клииической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России (Москва. 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 - в отечественных рецензируемых ВАК РФ научных журналах. Получены 2 патента РФ на изобретение.

Реализация результатов исследования

Основные результаты работы внедрены в лечебный процесс Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе в ЧФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», на курсе офтальмологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждена медицинская технология «Хирургическая коррекция аметропий на основе лазерного кератомилеза in situ с использованием фемтосекундного лазера».

Структура п объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и фотографиями, содержит 24 таблицы. Общий объем составляет 156 страниц компьютерного текста. Список литературы содержит 234 библиографических источника, из них 105 - отечественных и 129 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам

Пациенты отбирались последовательно сплошным методом по мере поступления в клинику. Случайным методом выбран 1 глаз (216 правых, 184 левых).

Материал исследования базируется на результатах клинических исследований, включающих анализ результатов оперативного лечения 400 глаз 400 пациентов: на 202 глазах была выполнена операция IntraLASIK, на 198 - LASIK. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет, составив в среднем 33,2±13,7 года (М±а). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства: первая, основная, группа

- пациенты, перенесшие операцию IntraLASIK, вторая пациенты после LAS1K. Первую группу составили 202 глаза 202 человек, из них 105 женщин и 97 муж-чин в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст - 32,6±13Д года, М±ст). Вторую группу составили 198 глаз (198 человек), из них 108 женщин и 90 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст - 34,1±13,9 года, М±сг).

Для оценки нормативов ряда показателей была создана контрольная группа пациентов с эмметропией: 32 глаза 32 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,9±13,4 года, М±сг).

Все пациенты в группах IntraLASIK и LASIK были разделены на

4 подгруппы по степени миопии, во всех подгруппах цилиндрический компонент не превышал 2,0 дптр:

1-я подгруппа - пациенты с миопией слабой степени от -0,5 до -3,0 дптр;

2-я подгруппа - пациенты с миопией средней степени от -3,25 до -6,0 дптр;

3-я подгруппа - пациенты с миопией высокой степени от - 6,25 до -10,0 дптр;

4-я подгруппа - пациенты с миопией высокой степени от -10,25 до -14,0 дптр.

В 4 подгруппе, с учетом степенн миопии пациентам планировали остаточную миопию в пределах 1,0-1,5 дптр.

Результаты собственных исследований

Всем пациентам до и после операции в сроки 1, 3, 6, 12, 18, 36 месяцев, помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования пациентов с миопией дополнительно проводили оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visantc ОСТ), аберрометрию (OPD Scan 11), исследование биомеханических свойств роговицы (ORA), конфокальную микроскопию (Confoscan - 4).

По данным обследования до операции определялся сфероэквивалент от -0,5 до -14,0 дптр (в среднем - 8,21±2,65 дптр), цилиндрический компонент рефракции от -0,75 до -2,0 дптр (в среднем -1,37±0,29 дптр). Острота зрения без коррекции колебалась от 0,05 до 0,2, острога зрения с максимальной очковой коррекцией - от 0,4 до 1,0. Среднее значение толщины роговицы в центре-до операции в исследуемых группах составило 546,3±16,1 мкм; при этом «тонкие» роговицы (от 500 до 520 мкм) были в 82 глазах (20,5%). Рефракция роговицы составила в среднем 43,75±0,46 дптр.

При конфокальной микроскопии у всех пациентов в обеих группах до операции получены изображения интактной роговицы без признаков клеточной активации. Плотность клеток эндотелия по данным эндотелиальной микроскопии в среднем была 2480±45 кл/мм2.

В исследуемых группах до операции среднее значение корнеального гистерезиса (КГ) составило 9,8±1,18, фактора резистентности роговицы (ФРР) - 10,311,2 мм рт.ст.

Для исследования аберраций все пациенты были объединены в подгруппы: I - миопия слабой и средней степенн, II - миопия высокой степени. До операции в I подгруппе со слабой н средней степенью миопии средние значения RMS НОА составили 0,305±0,184 мкм, RMS СА -

0,062±0,084 мкм, средние значения RMS сота - 0,118±0,078 мкм; в

подгруппе с миопией высокой степени - 0,285±0,115 мкм,

0,128±0,136 мкм и 0,085±0,92 мкм соответственно.

При исследовании показателей количественной и качественной оценки слезопродукции до операции тест Ширмера был в среднем - 20,5±1,5 мм за

5 мин., ВРСП - в среднем 19,1 ±0,7 сек.

В ходе исследования использовали две лазерные офтальмологические установки: эксимерлазериую «Микроскан ЦФП» с частотой следования импульсов 100 Гц, фемтосекундный лазер «ЬигаЬазе ЕБ» с частотой следования импульсов 60 кГц.

Операции проводили под местной анестезией после 3-кратного закапывания 0,4% р-ра инокаина с интервалом 3-5 минут. Формирование роговичного лоскута проводили при помощи механического микрокератома (ЬАБ1К) или фемтосекундного лазера (1п1гаЬА81К). Абляцию на эксимерном лазере выполняли с использованием пакета прикладных программ в зависимости от диаметра сформированного лоскута. Толщина лоскута планировалась 110-130 мкм, однако при высокой миопии больше 10,0 дптр и тонкой роговице применяли более тонкий лоскут толщиной 90-100 мкм. Оптическую и переходную зоны абляции выбирали с учетом максимального использования эффективного стромального ложа для создания плавной переходной зоны и максимально возможной оптической зоны. С первых дней после операции всем пациентам назначали лечение, включавшее антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, кератопротекторы.

Интра- н послеоперационные осложнения ЬАБШ

Во время операции ГА81К были получены осложнения (3,52 %), связанные непосредственно с формированием лоскута и его репозицией, в

1 случае (0,5%) произошел неполный срез из-за потери вакуума во время формирования роговичного лоскута, в 1 случае (0,5%) - полный срез роговичного лоскута у пациента с плоской (39,5/ 40,0 дптр) роговицей, в

2 случаях (1,01%) из-за частичной потери вакуума был сформирован неравномерный тонкий роговичный лоскут, в 1 случае (0,5%)) - при формировании лоскута имели место эпителиальные дефекты.

В раннем послеоперационном периоде мосле ЬАБЖ в 3 случаях (1,51%) произошло смещение роговичного лоскута, в 2 (1,01%) - складки лоскута, у 1 пациента (0,5%) был выявлен инфекционный стромальный кератит, у 1 пациента (0,5%) - нсспецифический диффузный ламеллярный кератит (ДЛК), в 1 (0,5%) - пневмококковый коныонктивнт, у 2 пациентов (1,01%) - адеио-вирусный коныонктивит.

В позднем послеоперационном периоде у 2 пациентов имело место врастание эпителия под лоскут роговицы, иррегулярный астигматизм был выявлен в 2 случаях (1,01%), гиперкоррекция - на 4 глазах (2,02%), гинокоррекция - на 2 глазах (1,01%).

Интра- и послеоперационные осложнения 1п1гаЬА31К

В ходе операции 1п(гаЬА5!К в 1 случае имели место пузырьки газа в передней камере (0,5%), в 2 - наблюдалась потеря вакуума во время процесса аппланации (0,99%), в 1 случае произошла потеря вакуума во время формирования роговичного лоскута (0,5%).

В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (0.99%) был диагностирован пневмококковый конъюнктивит, в 4 (1,98%) - аденовирусный конъюнктивит.

В позднем послеоперационном периоде гиперкоррекция определена на

2 глазах (0,99%), недокоррекция - на 2 глазах (0,99%).

Общее количество интра- и послеоперационных осложнений после Гг^гаЬАБПС составило 13 (6,44±1,73%) , после ЬА81К - 25 случаев (12,63+2,34%). Таким образом, выявлено статистически достоверное уменьшение частоты осложнении после МгаЬАЯК по сравнению с ЬАБЖ (точный критерий Фишера Р = 0,0256).

Визуальные и рефракционные результаты ІпігаЬЛЯІК и І.4Л7Л'

Снижения корригированной остроты зрения к 1 году после ЬАБГК более 1 строки по таблице Головина-Сивцева в подгруппах не было. Снижение на ОД было отмечено в 4-й подгруппе в 1 случае (3,3%). В 1-й, 2-й и 3-й подгруппах все пациенты имели корригированную остроту зрения более 0,5 к 1 году после операции. В 4-й подгруппе в 5 случаях острота зрения с коррекцией после операции была 0,4, что соответствовало уровню дооперационной корригированной остроты зрения у данных пациентов и была связана с исходной высокой степенью миопии, осложненной центральной хорио - ретинальной дистрофией.

Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 было отмечено в

3-й и 4-й подгруппах соответственно в 1 (1.2%) и 2 случаях (6%)). на 0,2 -только в 4-й подгруппе в одном случае (3,3%).

• К 1-му году после ІпІгаЬАБІК снижение корригированной остроты зрения более 1 строки по таблице Головина-Сивцева в подгруппах не было. Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 наблюдалось в 3-й и 4-й подгруппах соответственно в 2 (2,8%), 3 случаях (10,1%), на 0,2 - только в

4-й подгруппе в 2 случаях (6.4%).

К сроку 12 мес. после ІпІгаЬАХІК в 1-й и 2-й подгруппах рефракционные показатели были на уровне -0,1 ±0,04, после І.А81К - -

0,11±0,02 дптр, в 3-й подгруппе после ІпІгаЬАБІК- -0,95+0,06, после ЬА51К --1,09+0,25 дптр, в 4-й подгруппе после ІпігаЬАБІК результаты не превышали возможную планируемую остаточную миопию - 1,5 (-1,51+0,27 дптр), после ЬА81К- несколько превышали возможную планируемую остаточную миопию

- -2,62+0,41 дптр, что в значительной степени объяснялось высокой

исходной степенью миопии.

Рефракция стабилизировалась к сроку 1-1,5 мес. при миопии слабой и средней степени и в дальнейшем существенно не изменялась, к 2-3 мес. - при миопии высокой степени. До 6 мес. определялись незначительные изменения

рефракции, а во втором полугодии наблюдений был отмечен небольшой, но статистически достоверный прирост рефракции.

Данные авторефрактометрии через 3 дня после ІпІгаЬАБІК, в среднем, были +0.6]+0,03 дптр, стабилизация показателей после операции по данным рефрактометрии была выявлена через месяц-полтора в 1-й и 2-й подгруппах и через 2-3 месяца в 3-й и 4-й подгруппах, рефракционный регресс через год после коррекции составил в среднем 0,54±0,02 дптр.

Предсказуемость во всех группах была достаточно высокой. Через 1 год после ІтгаЬАБІК предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 88,1%, после ЬАБНС - 84,8%, в пределах ±1,0 дптр после ІгНгаЬАЯІК- 95,4%, после ЬА51К - 92,4 % случаев. На протяжении 1-го года наблюдения имело место некоторое снижение эффекта операции в 3-й и 4-й подгруппах через 6 мес. после ІпІгаЬАЗІК и ГАБІК.

При сравнении данных ЬАБТК и Ітгаї-АБІК рефракционные результаты в 1, 2 и 3-й подгруппах оказались одинаково высокими и статистически не отличались, особенно через 12 мес. после операции; в

4-й подгруппе было выявлено преимущество ІііїгаЬАЗІК (рефракция после ЫгаЬАБГК уменьшилась на 11,12±0,69 дптр по сфере и 0,97±0,41 по цилиндрическому компоненту, после ЬАБІК - на 9,48±0,73 и 0,48±0,32 сответственно).

Параметры роговичного лоскута и стромального ложа в зависимости от способа формирования роговичного лоскута

Анализ параметров роговичного лоскута после применения кератома Могіа М2 (при заданной толщине 110 и 90 мкм и диаметре 9,0-9,5 мм) показал среднее отклонение в центре по толщине 23 и 19-20 мкм соответственно, диаметр полученного роговичного лоскута в среднем -8,8±0,15 мм (реальный - 8,5±0,2 мм), эффективная площадь

сформированного ложа составила 55,3 мм2 (планируемая - 63,6-70,8 мм2).

При использовании фемтосекундного лазера параметры лоскута составили; диаметр в среднем 9,25±0,1 (реальный 9,05±0,!5 мм), ширина

ножки 2,8±0,2 мм, эффективная область стромалыгого ложа -66,4±3,1 мм2, толщина крышки, полученной с помощью фемтосекундного лазера, отличалась от запланированной в пределах ±8 мкм.

При формировании роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера создается достоверно большее по объёму эффективное стромалыюе ложе, что позволяет выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции: прогнозируемость глубины абляции и увеличение её диаметра дают возможность оперировать высокие степени миопии без потери качества зрения.

Изменения показателей количественной и качественной оценки слезопродукции после IntraLASIK и LASIK

В первый час после операции в обеих группах отмечалось выраженное рефлекторное слезотечение, качество формируемой слезной пленки (ВРСГ1) резко падало за счет резкого выброса жидкой (рефлекторной) слезы (23,1±1,4 мм и 9,2±1,1 сек. после IntraLASIK, 26,7±1,1 мм и 7,8±0,6 сек. после LASIK), ранний послеоперационный период (до 3 суток) сопровождался увеличением рефлекторной слезопродукции (тест ІІІирмера-1- 22,7±1,7 после IntraLASIK и 22,41-1,2 мм после LASIK), показатели ВРСП оставались сниженными (9,0±0.8 после IntraLASIK, 8Д±0,6 сек после LASIK). Начиная с 7 суток увеличение рефлекторной слезопродукции сменялось снижением выработки слезы (16,9±0,9 после IntraLASIK и 16,2±0,5 мм после LAS1K), которое продолжалось в течение 2-3 мес. после IntraLASIK и 7-8 мес. после LAS1K. Показатели качества формируемой слезной пленки (ВРСП) оставались сниженными (П,7±0,9 и 12,3±1,5 сек соответственно). К 3-му мес. после IntraLASIK и к 8-му после LASIK происходила нормализация количественных (TIII-1- 20,1 ±0,9 мм и 19,8±0,9 мм соответственно) и к 6-му после IntraLASIK и к 8-12-му мес. после LASIK - качественных показателей слезопродукции (ВРСП- 18,8±1,2 после IntraLASIK и 18.9±0,8 сек после LASIK).

Изменения структуры роговицы после IntraLASIK и LAS1K

При исследовании пациентов при помощи конфокальной микроскопии, в раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдалось нарушение цитоархитектоники переднего эпителия роговицы с минимальным количеством или с отсутствием поверхностных эпитслиоцитов. Толщина эпителиального слоя, по данным пахиметрии, проведённой при помощи конфокального микроскопа в Z- Ring режиме, в центре оптической зоны через 3 дня после IntraLASIK увеличилась с 61,3±0,1 до 66,3±0,09 мкм, через I мес. после операции толщина эпителия составляла 63,1 ±0,1 мкм соответственно, после LASIK - увеличилась с 62±0,08 до 64,3±0,05 мкм, через 1 и 6 мес. после операции толщина эпителия составляла 60,9± 0,09 мкм и 62,1±0,11 мкм соответственно, через год после операции толщина эпителиального слоя вновь увеличилась и составила 68,9±0,07 мкм. В толще лоскута и в зоне абляции после IntraLASIK наблюдался более выраженный отёк экстрацеллюлярного матрикса с нарушением его прозрачности, чем при формировании роговичного лоскута механическим микрокератомом, отмечалась более выраженная миграция клеток воспаления и большее количество “активных клеток” и в строме лоскута и в передней ретроабляционной зоне, чем после LASIK. Снижение их активности совпало по времени с началом восстановления суббазального нервного сплетения (через 6 мес. после LASIK п через 4 мес. после IntraLASIK). После IntraLASIK конфокальная микроскопия выявила наличие единичных складок в толще роговичного лоскута, их выраженность была меньше, чем в группе пациентов после LASIK, где в большинстве случаев (97,3%) было выявлено наличие складок в толще роговичного лоскута различной степени выраженности. Многообразные частицы разного размера и с различной отражающей способностью наблюдались в интерфейсах всех глаз. Границы интерфейса после IntraLASIK не определялись через 6 мес., после LASIK -исчезли через 1 год. Волокна суббазального нервного сплетения на 3-й день

после 1п(таЬА8ІК выявлялись в единичных случаях, через 4 мес. суббазальные нервные волокна определялись у 37 пациентов (50,7%), через 6 мес.- у 61 пациента (83,6%), через 8 мес. после операции - присутствовали у 69 пациентов (94,5%) после ІпігаЬАБІК, а через 12 мес. наблюдались практически у всех пациентов этой группы, после 1.А81К, через 1 мес. -полностью отсутствовали, через 4 мес. волокна суббазального нервного сплетения наблюдались у 16 пациентов (21,3%), через 6 мес. новообразованные СНВ определялись у 31 пациента (41,3%), через 8 мес. - у

43 пациентов (57,3%), а через 1 год после операции.присутствовали у 68

пациентов (90,6%) после ЬАБІК. Нервные волокна были тонкими, с аномальным ветвлением и в меньшем количестве, чем до операции.

Динамика показателей аберраций высшего порядка после МгаІЛЯІКиІЛтК

В раннем и позднем послеоперационном периоде после ІпіїаЬАЗІК и

ЬАБІК было определено увеличение аберраций высшего порядка (АВЇТ). Через 1,5 года после операции самое большое (в 3,2 раза) увеличение аберраций высших порядков оставалось после ЬА51К при миопии высокой степени (увеличение на 0,660±0,360 мкм), после МгаЬАБІК - АВП увеличились только в 2.4 раза (на 0,4Ю±0,340 мкм). При миопии слабой и средней степени аберрации высших порядков увеличились в 1,5 (на

0,161±0,137 мкм) после ІпІгаЬАБІК и в 1,7 раза (на 0,208±0,176 мкм) - после ЬАБІК.

Динамика показателей пространственной контрастной чувствительности после ШгаШБЖ и Ь/ікіК

Анализ изменений пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в послеоперационном периоде (табл.1) установил тенденцию к повышению показателей на всех частотах в фотопических условиях в обеих группах пациентов.

В механических условиях после ЫгаЬАБГК ПКЧ почти всегда соответствовала предоперационной, а после ЬАБІК - ПКЧ достоверно снижалась по сравнению с дооперационной.

На фоне засвета в фото- и мезопических условиях пациенты после ІпІгаЬАБІК также показали отсутствие изменения контрастной чувствительности на низких и средних частотах по сравнению с дооперациошшми показателями. На высоких частотах достоверных данных получить не удалось. После ЬАБІК в условиях ослепления контрастная чувствительность в фотопичсских условиях демонстрировала лишь некоторую тенденцию к снижению. Однако в мезопических условиях имело место статистически достоверное резкое снижение ПКЧ как по сравнению с дооперационными данными, так и по отношению к изменениям в группе ІіигаЬАБІК.

Таблица 1

Изменены ^показателей пространственной контрастной чувствительности (Дб, Мщідо операции и через 12 мес. после ІшгаІЛЯІК (п~84) и ІЛЯІК (п~79)

Вид операции IntraLASIK LASIK

Норма (п-24, эмметропня) 16,88* 12,64

Условия Фотопичесшіе (85 кандел/ м-)

До операции 15,39*12.49 15,34*12,13

После операции 16,08*13,10 15,77*12,04

Изменение *0,69*12,49 *0,43*12.08

Условия Мезопические (3 кандел/ м:!)

До операции 12,56*11,55 12,58*11,31

После операции ] 2,61-і 12,04 11,46±11,27

Изменение +0.05± 11,89 -1,12±11,29

Условия Фотопические с засветом

До операции 12,55*1 1,79 12,64± 12,05

После операции 12,62*11.46 12,02*11,0-4

Изменение +0,07±11,62 -0,62*11.54

Условия Мезопические е засветом

До операции 10,84± 10,93 10.76*10,86

После операции 10,79+9,12 9,08±10,19

Изменение -0,05*10,03 -1,68*10,53

Примечания: - показатели ПКЧ до и после IntraLASIK и LASIK высчитывались как средние для 5 частот (],5-18 ц/гр);

-для мезопических условий с засветом показатели ІЖЧ до и после IntraLASIK и LAS1K высчитывались как средние для 4 частот (1,5-16 ц/гр)

Динамика изменении биомеханических свойств роговицы после ШгаІАБІК и ЬШК

Исследования изменений биомеханических свойств роговицы при помощи ОКА после ЬАБІК показали, что через 3 дня после операции корнеальный гистерезис (КГ) в среднем уменьшился на 4,23±1,22, снизившись с 9,79 до 5,56 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы (ФРР) уменьшился на 4,72±1,52 мм рт.ст., через 6 и 12 мес. после операции показатели КГ и ФРР остались на прежнем уровне.

Через 3 дня после ІШгаЬАБІК отмечалось снижение корнеального гистерезиса в среднем на 3,02±1,24 мм рт.ст. (с 9,82±1,13 до 6,8±1,1 мм рт.ст.) и фактора резистентности роговицы в среднем на 3,21 ±1,15 мм рт.ст. (с 10,31±1,21 до 7,1±1Д мм рт.ст.).

Через 6 и 12 мес. после коррекции миопии показатели остались на прежнем уровне. Объем лазерной абляции, зависящий от степени корригируемой миопии, оказывал влияние на степень снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели изменений биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) в зависимости от степени корригируемой миопии через 18 мес. после ІпігаІЛ^ІК и ІЛХІК (М а, мм рт.ст.)

Показатели КТ ФРР

Норма (п=50) (эмметропия) 10,9±1,90 11,1 ±2,04

Вид операции МгаЬАБЖ (П=б1) ЬАБЖ (п=63) Р ІтгаЬАБІК (п=61) І-ЛЯІК I (п=63) 1 Р

До операции 9,82±1.13 9,79±1.18 10,31 ± 1,21 10,21±1,17 ! _ _ 1

Изменения

1 подгруппа -],79±1.15 -2,05±1.18 <0,001 ! -1,97±1,38 -2,08+1,18 <0,001

2 подгруппа -2,77±1.39 -3,03±1,27 <0,001 ! -3,12±1,21 -3,32±1,27 <0,001

3 подгруппа -3.30:1.34 -3,82±1,36 <0,001 ! -3,72*1,31 -4,26± 1,18 <0,001

4 подгруппа -3,85±1,41 -4,41± 1,1 <0,001 | -4,13±1,61 -4,75±1,21 <0,001

Примечание; - различия до и послеоперационных показателей в каждой группе носят статистически достоверный характер (р<0,001):

- изменения биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) в зависимости от степени миопии высчитывались в сравнении с дооперационнымн показателями

Изменения в обеих группах носили сходный характер -уменьшение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистенцин роговицы, однако степень снижения была достоверно более выражена во все сроки в группе ЬАБ1К, что говорит о более выраженном снижении вязкоэластических свойств роговицы в этой группе.

Выводы

1. Преимущества формирования роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера перед механическим микрокератомом заключаются в предсказуемом минимальном равномерном отклонении параметров толщины и диаметра, в более интенсивном рубцевании по краю лоскута, в создании значительно большего по площади эффективного стромального ложа, позволяющего увеличить оптическую и переходную зоны и выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции, что даёт возможность оперировать высокие степени миопии, в т.ч. с тонкой роговицей, без потери качества зрения и приводит к отсутствию интра- и снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза.

2. При миопии высокой степени свыше 10,0 дптр МгаЬАБПС

обеспечивает достоверно больший рефракционный эффект по сравнению с ЬА81К, позволяет обеспечить предсказуемость СЭ к 1 году после 1гПга1А81К в пределах ±0,5 дптр в 88,1% н после ЬАБЖ. - в 84,8%; а в пределах ±1,0 дптр после 1п1гаЬА51К - в 95,4%, после ЬАБИС.в 92,4% случаев.

3. Исследование динамики аберраций высших порядков и показателен пространственной контрастной чувствительности при миопии высокой степени в послеоперационном периоде после МгаЬАБИС выявило менее выраженное увеличение аберраций высшего порядка (после ТпПаЬАЗГК - в 2,4 раза, после ЬАБ1К - в 3,2 раза) и подтвердило

преимущество данных пространственной контрастной

чувствительности на всех частотах, особенно в мезопических условиях.

4. Доказана прямая зависимость степени изменения корнеальных вязко - эластических свойств от объёма лазерного воздействия и обратно пропорциональная - от исходной толщины роговицы (чем меньше исходная толщина роговицы при одинаковой степени корригируемой миопии, тем больше степень снижения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы), при этом 1п1таЬА81К приводит к достоверно меньшей степени снижения биомеханических свойств по сравнению с ЬАБНС.

Практи ческне рекомендации

1. Пациентам с миопией до 14 дптр с толщиной роговицы больше 520 при отсутствии специальных профессиональных требований могут быть рекомендованы как операция Тп^аЬАБТК, так и ЬАБГК.

2. Операция ЫгаЬАВПч. является операцией выбора при сочетании миопии (особенно высокой степени) с тонкой роговицей.

3. Операция 1п1:гаЬА51К предпочтительна у пациентов, профессия которых связана с нахождением длительное время в условиях ;. пониженного освещения, с повышенной травматичностью, с возможным слепящим воздействием - засветом, особенно в ночное время, с использованием компьютера или терминала дисплея в течение большей части или всего рабочего дня.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патеева, Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, НИ. Паштаев// Новые технологии в офтальмологии: материалы Междунар.науч,-

практ.конф,- Казань, 2008,- С. 167-170.

2. Патсева, Т.З. Фемтосекундный лазер - это предсказуемая точность и безопастность / Т.З. Патеева //Азбука здоровья и красоты.-Чебоксары, 2008,-№1,- С.4-6.

3. Патеева, Т.З. Коррекция миопии при помощи фемтосекундного лазера //

Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: материалы 43-й научно-практ. межрегион. конф. врачей Ульяновской обл.- Самара: Книга, Ульяновск: Артишок, 2008,- С.143-144. ~

4. Патеева, Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // VII Всероссийская научно-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения - 2008»: Сб.науч.ст.- М., 2008,- С. 104-105.

5. Патеева, Т.З. Первый опыт лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: материалы юбилейной науч.-практ.конф., посвященной 20-летию Хабаровского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»,- Хабаровск: Изд. центр ИПК'СЗ, 2008,-С. 195-197.

6. Паштаев, Н.П. 1тгаЬА51К: первые результаты лазерного кератомилеза с формированирем роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией /' Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб.науч.ст. /ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»,- М., 2008,- С.202-206.

7. Паштаев, Н.П. ШКАЬАЗЖ. Первые результаты лазерного кератомилеа с формированием роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Рефракция-2008: Сб.научных тр.межрегион.конф.офтальмологов - Самара: Август, СКОБ им.Ерошевского; ГОУВПО «СамГМУ»; ЦКЗ «Октопус», 2008,- С.136-137.

8. Паштаев, Н.Г1. Изменения биомеханических свойств роговицы после 1NTRALAS1K у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, 1. 5. Патеева // Вестник Оренбург, гос. ун. Спец. вып. Юбилейная XX Российская научно-лрактическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». - 2009. - №12. - С. 112- 114.

9. Поздеева, Н.А. Пространственная контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка после различных рефракционно-лазерных операций в раннем послеоперационном периоде /7 Н.А. Поздеева, Г.С. Школьник, Т.З. Патеева, Л.А. Федотова //Вести. Оренбург, гос. ун. Спец.вып. Юбилейная XX Рос. научно-практ. конф. с между нар.участием «Новые технологии микрохирургии глаза». -2009. -№12.-С.115- 119.

10. Паштаев, Н.П. Биомеханика роговицы после операции IntraLASIK у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Съезд офтальмологов России, 9-й: тез.докл. - М.: Офтальмология,. 2010. - С.95.

41. Паштаев, Н.П. Хирургическая коррекция миопии методом лазерного in situ кератомилеза с использованием механического и лазерного

микрокератома у пациентов с тонкой роговицей / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Вести. Оренбург, гос. ун.- 201 О.-Лв 12.-С. 188-193.

12. Паштаев, Н.П. IntraLASIK в коррекции миопии (сравнительный анализ) / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Офтальмохирургия,-№5.-2010.-С.4-12.

13. Паштаев, Н.П. Анализ структурных изменений роговицы после

кераторефракционных операций при помощи конфокальной микроскопии /

Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева, О.В. Шленская // Кубанский науч. мед. весг. -2011.-Ж.-С.99-103.

14. Паштаев, Н.П. IntraLASIK и LASIK: особенности формирования

роговичного лоскута у пациентов с плоской роговицей ! Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева //Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2011: сб. науч. ст./ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза»,- М.,2011,-С.363-368.

Патенты РФ на изобретения

1. Способ формирования роговичного лоскута для коррекции аметропий: патент РФ 2366393; выдан 10.09.2009; приоритет от 29.04.2008. (соавт. Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Федотова Л.А.)

2. Способ лечения миопии: патент РФ 2367397; выдан 20.09.2009; приоритет 17.06.2008. (соавт. Паштаев Н.П., Федотова Л.А.)

Биографические данные

Патеева Татьяна Зиновьевна, 1964 г. рождения, в 1987 г. окончила лечебный факультет Чувашскою государственного университета по специальности «Лечебное дело» с дипломом с отличием. С 1987 по 1988 г. проходила интернатуру по офтальмологии в ЧФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.II.Федорова Рос.медтехнологии». С 1988г. врач хирургического отделения, с 1998 г. по настоящее время - заведующая отделением рефракционно-лазерной хирургии ЧФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздравсоцразвития России».