Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Топографическая электроретинография и ее клиническое значение

г*"

г хХ

Министерство Здравоохранения РСФСР О

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца

На правах рукописи

ЩЕРБАТОВА Ольга Ивановна

УДК 617. 735-0.73.97

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ И ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989 год

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельыгольца Минздрава РСФСР

Официальные оппоненты: член-корр. АН СССР, доктор биологических наук, профессор

А.Л.ШЗОВ

доктор медицинских наук, профессор Е.С.ЛИЕМАН

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник В.Я.ЭСКИН

Ведущая организация - Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней Минздрава СССР

Защита состоится "_"_ 1989 г. на заседании

специализированного .совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им.Гельыгольца (103064, Москва, ул.Садовая-Черно-грязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Л.А.КАЦНЕЛЬСОН

ОНДАЯ ХАРАКТЕШСТШа РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По современным данным литературы, татология сетчатой оболочки занимает одно из первых мест среди 1ричин слепоты и слабовидения.

В настоящее время в стране намечены пути реорганизации сис-гемы здравоохранения, в том числе и офтальмологической службы, готорые должны обеспечить население высокоэффективными методами шагностики и лечения глазных заболеваний. Разработка и внедре-ше в практику новых хирургических и медикаментозных способов ле-гения офтальмологических больных диктуют необходимость развития i совершенствования методов диагностики, среди которых вакная эоль принадлежит электрофязиологическим.

Электроретинография, как один из ведущих электрофизиологи-1еских методов, позволяет проводить раннюю диагностику патологии ¡етчатки, определяя комплекс профилактических мероприятий. Выбор гатогенетически направленного лечения в каждом конкретном случае !азируется на знании локализации патологического процесса в сет-[атке и возможных механизмов его происхождения. В связи с этим [рименение злектроретинографии направлено на раннее выявление оф-'альмоиатологии, контроль ьа эффективностью применяемых методов гадикаментозного и хирургического лечения, прогнозирование сте-[ени реабилитации больных и уровня инвалидизации населения.

Известно, что сетчатка является слояной полиморфной систе-юй как по клеточному составу, так и по функциональной организа-аш. Регистрация биоэлектрической активности нейрональных эле-гентов сетчатой оболочки в виде ЭРГ используется в клинических [елях около полувека (А.И.Богословский, 1982, Кагре , 1945, Bru-letto , 1982, Carr, Siegel, 1982 И др.).

Однако, несмотря на широкое применение клинической электро-

ретинографии (ЭЕГ) в комплексе обследования больных различными видами офтальмопатблогии (наследственные, врожденные и приобретенные виды патологии сртчатки, сосудистые заболевания, травмы органа зрения, патология оптических сред и др.), многие вопросы, определяпцие тактику лечения, остаются нерешенными. Крайне ограничено использование электрофизиологических методов в ранней, доклинической диагпог ике патологии сетчатки, когда функциональные изменения в ней предшествует клиническим проявлениям заболевания. В значительной степени это обусловлено отсутствием тонких методических приемов, которые позволили бы выявлять как саше ранние изменения биоэлектрической активности сетчатки в целом, так и проводить точную топическую диагностику поражения отдельных ее функциональных систем и морфологических структур.

В связи с этим для решения клинических- задач важное значение приобретает проблема развития и совершенствования методов электроретинографии. До настоящего времени актуально звучат слова отечественных ученых-физиологов В.В.Парина и Е.Б.Бабского: "... изучение методов исследования имеет практическое значение, позволяя затем накапливать г&учно-обоснованные факты..." и "... физико-физический анализ метода исследования нередко выявляет ноше, не известные |анее проявления деятельности органа и мокет дать важные для теории результаты" (1965).

Таким образом, решение вопросов ранней и дифференциальной диагностики патологии сетчатки, определение топографии патологических изменений в ней неотделимы от решения методических проблем и составляют одно из звеньев в комплексе мероприятий, направленных на снижение уровня слепоты и слабовидения.

Изложенное выше определило цель и задачи данной работы.

Цель работы - разработать новую систему злектрофизиологи-ческой диагностики патологии сетчатки - топографическую злектро-ретинографию, основанную на избирательном анализе биоэлектрической активности ее основных морфо-функциональных структур для раннего выявления и прогнозирования заболеваний сетчатки и получения новых данных о их патогенезе.

Для достижения поставленной цели были определены следущие задачи;

1. Разработать научно обоснованные метода и критерии оценки состояния сетчатки в ее горизонтальном "функциональном срезе" -макулярной, парамакулярной и периферической зонах.

2. Определить критерии, повышащие информативность ЭЕГ о состоянии сетчатки в ее вертикальном "функциональном срезе" и оптимизировать методики исследования.

3. На основе разработанных методов и критериев определить комплекс электроретинографических тестов дан ранней и топической .диагностики патологического процесса в сетчатке при сахарном диабете и диабетической реигнопатии (ДР).

4. Изучить электроретинографическими методами распространенность патологического процесса в горизонтальном и вертикальном "функциональных срезах" сетчатки при центральной и периферической формах тапеторетлналышх абпотрофиН (ТРА).

5. Разработать электроретинографический метод с критериями для объективного исследования цветового зрения.

6. Разработать алгоритмы и программы автоматизированной обработки результатов электрофизкологических исследований с помощью электронно-вычислительной техники для внедрения их в клиническую практику.

Научная новизна. Термин "топографическая электроретинография" означает комплекс научно-обоснованных методических приемов, поз-

водящих раздельно исследовать и оценивать биоэлектрическую активность отдельных анатомо-функциональных систем сетчатки.

Разработанные метод зональной ЭРГ позволил проводить анализ функционального состояния раздельно трех зон сетчатки: какуляр-ной, парамакулярной и периферической. В отличие от традиционных методик, зональная ЭРГ дала возможность селективного исследования колбочковой и палочковой систем в норме и при ее патологии.

На основании доказательства преимущественно фоторецептор-ной природы второго негативного компонента ЭРГ предложен новый критерий оценки активности наружного слоя сетчатки по амшштуд-но-временным параметрам "la" волны.

При сравнительном изучении поведения различных компонентов ЭРГ у больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией полечены новые критерии доклинической диагностики ДР и критерии прогнозирования перехода ДР из стадии в стадию (A.c. Ш38997, СССР, положительное решение по заявке на изобретение JS 4230042/30-14/062394 от 29.03.89).

Определены новые звенья патогенеза ДР и апробирован метод коррекции нарушений показателей обмена и электрогенеза сетчатки.

На основании электроретинографических проявлений изменения активности фоторецепторного слоя при сахарном диабете выделена функциональная стадшДР, которая отличается от доклинической отсутствием изменений сосудов сетчатки при фшресцентной ангиографии.

Разработанная методика регистрации ранних рецепторных потенциалов (РШ) позволила выявить доклинические изменения в сетчатке у детей с наследственными тапето-ретинальными абиотрофия-т (TPА), что указывает на необходимость проведения им раннего профилактического лечения.

Установлена вовлеченность в патологический процесс обоих видов фоторецептороЬ с доминированием поражения колбочкового или палочкового аппарата при центральной и периферической формах ТРА, соответственно.

На основе теоретических предпосылок и клинико-эксперимен-талышх исследований разработан электроретинографаческий метод с критериями селективной оценки активности различных по цвето-восприятию рецепторов сетчатки (A.c. & I30I399, СССР).

Практическая значимость результатов исследования. Предложен новый критерий оценки состояния наружного слоя сетчатки ("j волна), значительно расширяпций информативность клинической ЭРГ.

Разработаны злектрофизиологическпе критерии ранней, доклинической .диагностики диабетической ретинопатии, а также прогностические критерии перехода ретинопатия из стадии в стадии.

Дополнена классификация ДР с вцделением в ней функциональной стадии. При этом показана принципиальная возможность медикаментозной коррекции функциональных изменений в сетчатке и сочетающихся с ними нарушений показателей обмена.

Разработана объективная методика оценка состояния цветового зрения (A.c. № I30I399, СССР).

Разработан и внедрен в практику ретиностимулнтор типа ганц-фельд, соответствующий технико-методическому уровню, который может использоваться во всех электрофизиологических кабинетах и лабораториях офтальмологических учреждений.

Разработана и внедрена в практику электрофизиологических кабинетов линза-электрод.

Разработаны оригинальные программы и алгоритмы автоматизированной обработки результатов электрофизпологическпх исследований, как база перспективного внедрения персональных ЭШ в электрофизиологическую офтальмодиагностику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана научно-обоснованная новая система электрофизиологической диагностики - топографическая электроретиногра-фия, которая включает в себя комплекс методических при еыов, позволяющих получать "функциональные срезы" сетчатки по горизонтали и вертикали, и анализировать активность различных ана-томо-функциональных структур сетчатой оболочки.

2. Идя применения в клинической практике топографической электроретинографии разработаны новые методики, Еключапцие зональную ЭРГ, в том числе макулярную хроматическую, регистрацию ранних рецепторных (PHI) и осщшиторных потенциалов (Oil), а также анализ "la" волны ЭРГ. Создана материально-техническая база, позволяющая реализовать .данные методики.

3. На основании сопоставления результатов клинических, биохимических, астиографических и электрофизиологических исследований определена топография и последовательность распространения патологических изменений в сетчатке при ДР и ТРА. Установлены доклинические признаки и локализация патологических изменений в сетчатке.

4. Разработана рабочая схема диагностических и прогностических признаков ранних стадий ДР, которая ориентирует клиницистов

в выборе тактики патогенетически направленного лечения и в организации .диспансерной службы больных сахарным .диабетом.

5. Разработан пакет прикладных программ (ППП), являющийся основой для перспективного внедрения ПЭВМ в электрофизиологичес--кие исследования.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 6 в зарубежных изданиях. Имеется 2 авторских свидетельства на изобретения, на одну заявку на изобретение получено положительное решение. Имеется 8 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на 17 съезде офтальмологов СССР (Киев, 1973), У1 Республиканской конференции офтальмологов ЛитССР (Каунас, I9V4), научной конференции, посвященной 100-летию со .дня рождения акад.В.Р.Филатова (Одесса, 1975), Ш, 17, У, У1 симпозиумах по сенсорной рецепции (Пущино на Оке, 1976, 1979, 1984, 1988), И вгослоЕСКО-советских дню медиков (СФРЮ, 1976), Всесоюзном симпозпуем "Патогенез и лечение наследственных тапето-ретинальных дистрофий" (Ленинград, 1977), ХУЛ и ХХП симпозиумах Международного общества по клинической электрофизиологии зрения /iscev/ (ГДР, 1979, Бельгия, 1Э85), У симпозиуне Международного общества клинического исследования сетчатки /1Свй/ (Нидерланды, 1982), Московском обществе офтальмологов (Москва, 1982, 1989), семинаре НТОРЭС игл.А.С.Попова (Москва, 1983), конференции "Патология глазного .дна" (Москва, 1986), П симпозиуме "normal and pathologic color vision " (ГДР, 1986), научно-практической конференции МНИИГБ им.Гельмгольца (Москва, 1987), 2-м Всесоюзном совещании "Медицинское приложение физиологии сенсорных систем" (Москва, 1988), на межотделенческой научной конференции проблемной комиссии по физиологии органа зрения МНИИГБ им.Гельмгольца (1989).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре их которых содержат исследования автора; заключения, выводов, указателя литературы и приложения.

Текстовая часть изложена на страницах машинописи, ил-

лгострирована 54 рисунками и 39 таблицами. Приложение включает в себя 15 таблиц с результатами статистических исследований групп больных. При работе над диссертацией использовано источ-

ников литературы, из них - отечественных и - за-

рубежных авторов.

(ЗДЕШНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования При разработке новых электроретинографических методов, изучении параметров отдельных волн и компонентов ЭРГ, а также при выработке нормативов обследовано 152 здоровых человека (202 глаза). Экспериментальные исследования проведены на 203 глазах 116 кроликов и 48 глазах лягушек. Суммарные данные о числе экспериментальных и клинико-физиологических исследований представлены в табл. I.

Таблица I

Объем экспериментальных электроретинографических исследований

Объект исследования Число людей, животных Число глаз Число исследований

Здоровые лцди 152 202 1272

Кролики 116 203 2262

Лягушки 24 48 578

Всего 4112

Диабетическая ретинопатия. При выполнении данного раздела работы обследовано 164 больных (302 глаза, 1770 электрофизиологических исследований) с различными стадиями ДР, из них с инсулин-

зависимым СД - 146 человек, с инсулиннезависимым - 18. Тяжесть СД у больных варьировала от легкой (5,2$) и средне-тяжелой (22,3$ до тяжелой (72,5$). Длительность заболевания СД колебалась от 3 месяцев до 28 лет.

Мы исключили из анализа результаты обследования больных с декомпенсированным СД, и при всей лабильности течения заболевания, особенно у детей, обследовали больных в состоянии относительной кощеняции. В обработку также не включены данные тех больных, у которых ДР сочеталась с катарактой или кровоизлиянием в стекловидное тело. Анализ результатов электрофизиологических

исследований проводился с клинической характерстикой выделенных стадий ДР. Использована классификация ДР, предложенная Л.К.Дуд-никовой с соавт. (1980), дополненная наш функциональной стадией.

I -функциональная стадия - 28 чел., 55 глаз, 584 исследования

П - доклиническая стадия - 43 чел., 80 глаз, 395 исследований

Ш - манифестная стадия - 49 чел., 91 глаз, 473 исследования

IV - пре^пролифератпвяая стадия - 27 чел., 46 глаз, 208 исслед.,

V - пролиферативная стадия - 17 чел., 30 глаз,. 110 исследований.

Мы обратили особое внимание на электроретинографическув характеристику больных, не имещих офтальмоскопических признаков ДР, выделив стацию начальных, функциональных изменений.. У больных данной группы при ангиографическом исследовании иногда удавалось выявить повышенную проницаемость парамакулярных венул. По данным Дитцель (1980) повышенная проницаемость парамакулярннх венул при СД - состояние обратимое, зависящее, главным образом, от степени метаболических нарупений. При их коррекции патологическая проницаемость снижается, либо нормализуется состояние сосудов, т.е. тлеют место обратимые функциональные изменения сосудов, которые могут сочетаться с изменениями показателей биоэлектрической активности сетчатки.

Помимо клинических и электрофизиологических исследований, 97 больным проведено флюоресцентноангиографическое обследование, что позволяло верифицировать стадию ретинопатии.

Тапето-ретинальные абиотройии. С ТРА было обследовано 126 человека, из них 82 человека наблюдались в динамике. Выполнено 3028 электрофизиологических исследований.

Среди больных с наследственной периферической формой ТРА обследовано 22 ребенка (7 - 15 лет), 38 взрослых (20 - 57 лет).

В зависимости от стадии заболевания больные были распределены следующим образом:

I стация - 9 чел., 18 глаз, 117 исследований, П стадия - 13 чел., 26 глаз, 159 исследований, П-1У стадии - 38 чел., 76 глаз, 528 исследований Всего 60 человек 804 исследования

Выделение стадий периферической и центральной форм ТРА проведено в соответствии с классификацией, принятой в отделе патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва МШИ глазных болезней им.Гельыгольца.

Болезнь Штаргардта. С центральной формой юношеской тапето-ретинальной абиотрофией было обследовано 66 больных. Возраст больных I и П стадиями - 6 - 13 лет, Ш - 1У - до 48 лет. Среди них 48 женщин и Г7 мужчин. 54 пациента обследованы в динамике (по 2-4 раза в год). Больные были выделены в четыре группы в соответствии со стадиями развития заболевания. На основе принятой в МНИИГБ им.Гельмгольца классификации окли исследованы следующие группы больных: I стадия - 16 чел., 32 глаза, 448 исследований П стадия - 20 чел., 40 глаз, 800 исследований, Ш стадия - 20 чел., 40 глаз, .496 исследований 17 стадия - 10 чел., 20 глаз, 480 исследований.

Всего выполнено 2224 электрофизиологических исследований. Врожденная аномалия цветового зпения. Лица с врожденными нарушениями цветового зрения составили группу в 54 человека (все мужского пола). Распределение больных в зависимости от вида цветоаномалии и объем исследований представлены в табл. 2.

Объединяющим моментом всех перечисленных выше нозологических форм является первоначальное развитие или локализация патологии в наружном слое сетчатки, преимущественно в фоторецепторах, что и определило выбор именно данных групп больных в качестве объектов клинического исследования.

Таблица 2

Объем исследований лиц с врожденными цветоаномалиями

Вид цветоаномалии Число больных Число глаз Число исследований

Протаномалия 29 57 345

Дейтераномалия 25 50 303

Всего 54 107 648

Мс-тоды обследования Всем больным проводилось общее офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, рефракции, офтальмоскопию глазного дна в прямом и обратном виде, исследование состояния оптических сред. Больным с ТРА и ДР проводилась флюоресцентная ангиография .дна по методике Л.А.Кацнельсошс соавт. (1973, 1975).

Пациентам с СД и ДР определяли уровень 2,3 ДФГ в эритроцитах крови по неферментативному колориметрическому методу Р.Л.Раппопорта в модификации Н.П.Пешковой для оценки степени гипоксии. О процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке кро-еи судили на основании уровня молоноеого диальдеглда (ВДА) по методу Озакаиа, МаЪзизЫЛа (1980). Электроретинографические методы

Традиционная ЭРГ регистрировалась в ответ на одиночные вспышки "белого" света от фотостимулятора " Зоп<ю1а-ь" с энергией накопителя на лампе 0,3 Да л в ответ на ритмические стимулы "белого" и красного света различной частоты. Энергия света на уровне роговицы равнялась около 0,8 мкДж/см*\

Отведение биопотенциалов от глаза осуществлялось с помощью роговично-склеральной контактной линзы, в которую вмонтирован серебряный электрод. Референтный электрод располагался на мочке уха. Усиление и регистрация ЭРГ производилась на К-канальни;

глектроэнцефалографе "Альвар" (Франция). Верхняя полоса пропускания частот - 50 Гц, постоянная времени - 0,3 с.

Ганн-фелъд ЭРГ регистрировалась с помощью разработанного и созданного ретиностимулятора собственной конструкции. Основой ре-тиностимулятора являлась сфера от адаптометра АДМ, внутренняя поверхность которого имеет хорошее матовое белое покрытие и обеспечивает равномерное отражение света от лампы-вспышки и попадание его на всю поверхность сетчатки. При этом угловой размер стимула составлял 110°. Вмонтированная в верхнюю часть стимулятора импульсная лампа ИФК-120 создавала достаточную энергию светового стимула, позволяющую регистрировать как осцилляторные потенциалы (Ш), так и ЭРГ в ответ на любые по интенсивности и спектральному составу стимулы света. Последние изменялись с помощью световых фильтров с необходимыми для каждой конкретной задача параметрами.

При регистрации ганц-фелъд ЭРГ в ответ на "белый" свет энергия щ уровне роговицы составляла I ккДя/см2.

Для расширения методических возможностей в сферу ретиностимулятора были вмонтированы 4 дополнительных источника постоянного света с соответствуицими фильтрами, что позволило проводить запись ЭРГ практически в любых условиях световой и хроматической адаптации глаза.

Зональная ЭРГ. Одной из основных задач работы являлась разработка новой электроретинографической методики, которая позволила бы в достаточно чистом виде выделять ответы раздельно от кол-бочковой и палочковой систем сетчатки.

Проведенные экспериментальные работы показали, что для более чистого, физиологически обоснованного выделения ответов той или иной систем обязательным условием является разделение сетчатки на определенные зоны стимуляции. Выбсрэтих зон производился нами с учетом особенностей топографии распределения различных видов

фоторецепторов. При этом также использовались функциональные отличия колбочковой и палочковой систем: световая и спектральная чувствительность, адаптационные свойства.

Для решения данной задачи в разработанном ретиностимуляторе была заложена возможность избирательной стимуляции трех зон сетчатки с помощью специальных масок-заслонок, оптимальные геометрические параметры которых были установлены а результате предварительных экспериментальных исследований (рис. I, А).

С помощью методики зональной ЭЕГ регистрировались ответы от макулярной, парамакулярной и периферической зон сетчатки (рис. I, Б).

Рис. I. Схема стимулов (А) и регистрируемые ответы (Б) при зональной электроретинографии

I - макулярная ЭЕГ

к - красный стимул (А св. 600 ил) з - зеленый стимул ( Л = 530 юл)

с - синий стимул ( Л = 420 шл)

П - парамакулярная ЭРГ Ш - периферическая ЭРГ

А

Б

1. Макуля^шая^ЭЕГ регистрируется от светоадаптированного глаза (15 - 20 лк) в ответ на последовательно предъявляемые красный ( X св. 600 нм), зеленый (А макс> = 530 нм) и синий (Я- ыакс> = 420 нм) стимулы. Фильтры: КС-2-2, ЗС-1-2, СС-8-2, НС-1-2, НС-2-2. Энергии на уровне роговицы составляли: красный стимул - 0,138 мкДж/см2, зеленый - 0,143 мкДй/см2, синий -0,07 мкДя/см^. Угловые размеры стимулов - 10°. При этих условиях стимуляции и адаптации глаза ответ носит преимущественно чисто колбочковый характер, о чем свидетельствуют короткие пиковые времена всех волн ЭРГ, высокая стабильность временных параметров, характерная для колбочковой системы, и отсутствие "В2" волны, которая отражает активность палочковой системы (рис. I, I). При этих условиях имеется также возможность исследовать реакции различных по цветочувствительности колбочек и оценивать состояние цветового зрения.

2. Па£ама£уля£ная_ЭРГ исследуется при предъявлении глазу на 30-й секундс темновсйадаптации кольцевого стимула синего цвета (Я макс> = 420 нм) с удельной энергией вспышки в 2 тыс.раз меньшей, по сравнению с ыакулярным синим стимулом (фильтры СС-8-2, НС-11-2, НС-7-2). Для возбуждения светом только пара-центральной области сетчатки экранируется ее центральная часть

в 15° и периферическая - более 50°. Вид ответа от данной зоны представлен на рис. 1,П.

3. Пе£и^е£ическая_ЭРГ исследуется после 3-х минут темновой адаптации в ответ на очень слабые синие стимулы (Я шкс =

= 420 нм). Удельная энергия стимула в 10 тыс. раз меньше, чем при стимуляции центральнойроны сетчатки (фильтры: СС-8-2, НС-11-1, НС-7-2, НС-8-2). С помощью маски-заслонки, экранирующей сетчатку в пределах 50° от центра, возбуждается только периферическая ее область. Регистрируемый отЕет генерируется пе-

риферической палочковой системой (рис. I, Ш).

При исследовании ганц-фельд и зональной ЭРГ отведение потенциалов от глаза осуществлялось с помощью сконструированной контактной склеральной линзы, лишенной роговичной части. Такой вид электрода имеет ряд преимуществ перед известными: I/ постоянство контактка между поверхностью глаза и проводиником посредством ватного фитилька, смоченного физиологическим раствором, 2/ отсутствие искажения формы и размеров структурных стимулов, 3/ простота установки электрода на поверхность глаза, 4/ возможность дополнительной инсталляции физиологического раствора или анестетиков в процессе обследования, 5/ атравматичность .для ро-рогивцы, 6/ сокращение времени подготовки больного к обследованию.

Референтный и земляной электроды в виде клипс располагались на мочках ушей.

Усиление и регистрация биопотенциалов осуществлялись с помощью усилителя биопотенциалов УБП-2-03 (СССР), многоканального анализатора импульсов ?тта -1024 (ВНР) и двух координатного самописца. Верхняя полоса пропускания частот усилителя 50 Гц.

Нормативы амплитудно-временных показателей ганц-фельд и зональной ЭРГ представлены в табл. 3, 4.

Ранние рецепторные потенциалы (PHI), отражающие кинетику зрительных пигментов наружных сегментнов фоторецепторов, регистрировались в ответ на мощные вспышки света (до 65 мкДа/см^ на уровне роговицы) с помощью усилителя биопотенциалов УБП-1, двухкоор-шнатного осциллографа C-I-I8 и фоторегистрирупцего устройства 20Р-2. Верхняя полоса пропускания частот 10 кЕЦ, постоянная времени 0,03 с. Амплитуда Я2 PHI в группе здоровых лиц (15-50 лет) доставляла 41,2G мкВ ( 6 + 13,15, m + 1,03, при п = 162).

Осзплляторные потенцдалы_(0П2, которые, как пре.дпалагают, звязаны с биоэлектрической активностью нейронов внутреннего ядер-юго и плекспфоршого слоев сетчатки, исследовали в темноте в от-

Таблица 3

¿шшшо-вгашш ПОКАЗАТЕЛИ ГАНЦ-ШЬД и ЗОНАЛЬНОЙ Э1Т ШШШ ЗДОРОШХ ЛИЦ (ВОЗРАСТ 8 - Г7 ЛЕГ)

Статистические показателя « « » доверительный интервал значения с надежностью 95%

Т ко 42 21,95 2,18 0,34 21,27 4 22,63

"а" А ккВ 41 199,54 44,90 7,01 185,37.4 213,70

Т не 42 45*14 4,00 0,62 43,89 4 46,39

"в" А ккВ 45 169)49 42,57 6,34 156,70 4 182,27

Т не 42 111,98 12,56 1,94 108,08 4 115,89

"1»" А шсВ 42 207,64 43,99 6,79 193,94 4 221,35

Пекулярная ЭРГ

■расннй свет

Т ыс 42 21,33 1,98 0,31 20,72 4 21,95

"а" А нжЗ 43 12,72 5,34 0,81 11,08 4 14,36

Т ж 43 41,77 2,71 0,41 40,93 4 42,60

"в" А шВ 43 15,65 5,51 0,84 13,96 + 17,34

Т не 43 106,98 8,74 1,33 104,29 4 109,67

А шсВ 43 91,49 24,18 3,69 84,05 4 98,93

зелелыЗ свет

Т но 43 21,98 2,15 0,33 21,31 4 22,64

"а" А к>В 43 13,16 5,37 0,82 11,51 4 14,81

Т ш 43 46,32 3,19 0,49 45,34 4 47,31

"в" £ шВ 43 22,51 6,54 0,99 20;50 4 24,52

Т ио 48 108,14 7,31 1,05 106,02 4 110,27

А икВ 49 91,67 22,49 3,21 85,21 4 98,13

синий свет

Т мс 44 22,75 2,03 0,31 22,13 4 23,37

"а" А ихВ 44 11,82 3,95 0,59 10,62 4 13,02

1 НС 43 45,07 3,69 0,56 43,93 4 46,21

"в" А ккВ 43 31,42 10,06 1,53 28,32 4 34,51

Т не 41 112,61 12,63 1,91 108,62 4 116,59

А ккВ 43 43,84 14,13 2,15 39,49 4 48,18

Пара накулярнаяЭЕГ

Т 1Ю 43 71,60 7,13 1,09 69,41 4 73,80

"в" А ккВ 43 33,26 14,00 2,13 28,95 4 37,56

Т не 43 128,86 16,84 2,57 123,68 4 134,04

"1а" А ккВ 42 90,(77 28,34 4,37 81,24 4 98,90

Пери : ф е р в ч е с * а а Э2Т

Т но 45 99,36 12,72 1.90 95,53 4 103,18

"в" А шВ 43 82,26 22,16 3,38 73,43 4 89,07

Т не 42 140,67 34,42 2,80 135,02 4 146,31

"1а" А мкВ— 45 94,64 28,82 4,30 85,90 4 103,30

Таблица 4

мштудно-вташш поклзатш ганц-фшд

И ЗОНАЛЬНОЙ ЭРГ ОТПШ ЗД0Р0ШХ ЛИЦ (ВОЗРАСТ 18 - 50 ЛЕГ)

игатистичес-

доверительнщ ш»ер-

кие показатели 11 Ы г х вал значения с надежностью 95%

"а" Т не 78 18,50 2,23 0,25 17,99 ♦ 19,00

А мкВ 75 193,60 77,35 8,93 175,80 ♦ 211,40

Т мс 79 42,56 5,50 0,62 41,32 + 43,79

"в" А ыкВ 81 203,04 54,34 6,04 191,02 ♦ 215,05

Т ис 80 105,75 10,41 1,16 103,43 ♦ 108,07

"1а" А мхВ 78 191,88 60,13 5,81 178,33 4 205,44

14 а к у л я р н а я ЭРГ

Красина свет

Т мс 67 19,61 1,99 0,24 19;21 20,10

"а" А мхВ 63 11,13 6,06 0,76 9,60 12,65

Т мс 60 40,4 3,60 0,46 39,47 41,33

"в" А мкВ 63 20,03 9,49 1,95 17,64 22,42

1а" Т мс 65 101,00 9,85 1,21 98,58 103,42

А мкВ 64 81,23 29,98 3,75 73,74 88,72

зеленыа свет

Т мс 69 20,00 2,10 0,25 19,49 20,50

"а" А мкВ 74 8,61 4,31 0,50 7,61 9,61

Т ыс 67 45,58 3,86 0,47 44,64 46,52

"в" А мкВ 68 24,43 9,72 1,18 22,07 26,78

1а" ТГмс 68 107,94 10,98 1,33 105,28 110,60

А ыкВ 66 70,71 32,63 4,01 62,69 78,73

синий свет

Т мс 57 21,68 2,09 0,28 21,13 22,24

"а" А мкВ 60 10,97 3,93 0,51 9,95 11,98

Т мс 60 45,35 4,58 0,59 44,17 46,53

"в" А ыкВ 62 36,56 13,55 1,72 33,12 40,22

1а" Т мс 60 112,43 14,58 1,88 108,67 116,20

А мкВ 61 48,79 21,90 2,80 43,18 54,39

Пар а м а к у лярв а я ЭРГ

Т ис 62 67,08 6,06 0,77 65,54 68,52

"в" А мкВ 66 32,11 14,49 1,78 29,15 36,27

1а" Т мс 66 121,54 17,22 2,12 117,31 125,78

А мкВ 72 92,05 38,22 4,50 83,07 110,03

Пер и ф е р в ч е с к а я ЭЕГ

Т мс 67 95,86 14,52 1,77 92,32 99,41

"В" А мкВ 73 79,08 30,19 3,53 72,04 86,13

1а" Т мс 72 137,82 23,40 2,76 132,22 143,32

А мкВ 72 103,30 35,29 4,28 94,78 111,83

«

вет на одиночные вспышки "белого" света с энергией 10-15 вдДж/см2 на уровне роговицы.Верхняя полоса пропускания частот усилителя 10 кГц, постоянная времени 0,005 с. Регистрация проводилась на фотопленку с экрана осциллографа (1-ая модификация методики исследования СП). При этом индекс ОП в норме равнялся 66,3 мкВ + 31,7, т + 2,7, а « 92).

Проводилось также исследование ОП в ответ на красные вспышки света в условиях световой и темновой адаптации (2-ая модификация) с целью изучения адаптационных процессов клеточных элементов сетчатки, принимающие участие е генерации СП.

Световой стимул красного цвета ( Л. св.600 нм) с угловыми размерами 110° и энергией на уровне роговицы 1,36 мкДж/см2 предъявлялся вначале на фоне световой адаптации 5 лк. При этих условиях регистрировались фзтопические ОП. Скотопические Ш регистрировали после 3-х минут темновой адаптации при тех же параметрах стимула. При каждой регистрации суммировали 10 полезных сигналов, что позволяло выделять ответы малых амплитуд и использовать физиологические уровни энергии стимула. Ответы суммировались на анлизаторе импульсов ЫВг-1024 (ВНР) и в графическом виде выводились на двухкоординатный самописец.

Величины индексов фотопических и скотопических ОП в норме составляли, соответственно: 1.1 = 13,12 мкВ (<£ + 3,75, т + 1,02, п =35) и' М = 19,3 мкВ {<£ ± 2,09, т + 0,52, л = 36).

Все варианты электроретинографии осуществлялись при помещении обследуемого в светонепроницаемую экранированную камеру, что исключало воздействие различных помех и обеспечивало чистоту регистрируемых ответов сетчатки, а также постоянство световых условий в период подготовки.

Для решения ряда задач данного исследования осуществлялось комплексирование с лабораторией химико-физических основ рецепции

У

Института химической физики АН СССР, лабораторией медицинской техники НИИ "ТИТАН", НИИ ВК ГЛЭП СССР, лабораторией биохимии гормонов 2 МОЛИМ им.Н.И.Пирогова.

Результаты экспериментальных исследований

Свойства и природа "la" волны. Вопрос о природе второго, медленного негативного компонента ЭРГ и возможности его использования в клинической офгальмоэлектродиагностике оставался до последнего времени открыты:.!.

Для решения данного вопроса были проведены серии исследований. I. В экспериментах на изолированной сетчатке лягушки (Rana temporaria ) с добавлением аспартата iía+ в перфузирукций раствор прослежена динамика подавления "в" волны ЭРГ и все большая негативизация как поздней части ПН1, так и его начального компонента - "а" волны. Отмывание аспартата На+ из псрфузирущего раствора приводит к восстановлению "В" волны и разделении ПРИ на две части: "а" и "la" волны. Проведенный эксперимент позволяет сделать вывод о том,-что негативный потенциал, следупций за "в" волной, плохо выраженный п норке на изолированной сетчатке лягушки, является частью ПРП, начало которого хорошо выражено в виде "а" волны. Подавление "в" волны приводит к относительному увеличению "la" волны.

П. Искусственное увеличение чувствительности фоторецепторов ингибитором фосфодиэстеразы-изобутилметилксантином - в экспериментах на изолированной сетчатке лягушки с и без добавления'аспартата На+ показало, что в первом случае амплитуда ПРП значительно возрастает. В аналогичных условиях эксперимента, но без добавления аспартата, т.е. при регистрации суммарной ЭРГ, наблюдается рост всех еолн ЭРГ. При этом особенно сильно выражено относительное увеличение "la" волны, что легко объясняется, если считать,

что "1ап волна является частью компонента НП. Ш. В экспериментах на делом животном (кролики породы шиншилла) интравитреальное введение низких доз фибринодеказы (12 - 25 ед.), обладапцей протеолитическим действием, приводит к выделению Н11 компонента ЭРГ вследствие частичного нарушения морфологических связей между клетками. После- .введения фибринодеказы четко прослеживается прогрессирующая негативизация ЭРГ с выделением сначала двух отрицательных компонентов, разделенных "в" волной. Посте -пенное исчезновение "в" волны приводит к слиянию .двух волн "а" и п1а" в единый НИ. Восстановление "в" волны через 72 - 120 часов приводит к уменьшению "а" волны и слабой выраженности "1а" волны.

17. При регистрации ЭРГ здоровых лиц показано, что сдвиг временного параметра "1а" волны в зависимости от интенсивности стимула и условий адаптации происходит параллельно известным, классическим изменениям этого параметра для "а" и "в" волн. Чем интенсивнее стимул, тем короче время кульминации, и чем глубже темно-вая адаптация, тем больше время кульминации всех волн. Например, при регистрации ганц-фельд ЭРГ на синий стимул в условиях световой адаптации и после трех минут темноты увеличение времени кульминации составляет для "а" волны 3 - 7 мс, для "в" волнй 15 - ЗОмс ДЛЯ "1а" - 50 - 70 мс.

-Выявлен также параллелизм изменения амплитуд "а" и • "1а" волн макулярной ЭРГ человека в ответах на различные спектральные стимулы.

Результаты изложенных выше исследований, проведенных на человеке, глазах животных и изолированной сетчатке лягушки, позволяют утверждать, что медленный негативный компонент ЭРГ - "1а" волна - не является артефактом, а генерируется сетчаткой. Вероятнее, генерация данного компонента происходит в рецептор ном слое,

хотя, возможно, некоторый Еклад в него вносят не только собственные рецепторные клетки.

Обоснование методических подходов исследования ответов колбочковой системы человека

С клинической точки зрения наиболее важным вопросом является оценка функционального состояния макулярной (колбочковой) области сетчатки с помощью ЭРГ.

При изучении ответов сетчатки глаза здорового человека в условиях стимуляции всей ее поверхности (ганц-фельд ЭРГ) хроматическими стимулами (^ макс.» 420 та/, А макс. = 530 нм и Л свыше 600 нм) на фоне световой адаптации до 210 лк доказано присутствие в ЭЕГ "B2" волны. Это свидетельствует об участии палочковой системы в генерируемом биопотенциале, что не позволило нам считать данные условия адекватными для оценки состояния макулярной области.

Напротив, исследование ЭЕГ в ответ на стимулы различных угловых размеров 110°, 30° и 10° - в условиях темновой и световой адаптации дало возможность установить наиболее адекватные и оптимальные условия анализа ответов колбочковой системы макулярной зоны для клинического применения. Разработанные наш рекомендации заключаются в следующем: I/ угловой размер стимула 10°, 2/ стимул должен быть хроматическим (красный, А свыше 600 нм), 3/ регистрация ответов должна проводиться после и на фоне световой адаптации (15 - 20 лк).

Условия клинических исследований малых компонентов ЭРГ и их свойства

РЕД. В экспериментах на кроликах и клинико-физиологических исследованиях на здоровых лкдях изучены зависимости амплитудных параметров PHI в зависимости от энергии и спектра светового стимула, условий адаптации, количества предъявляемых глазу вспышек света.

Было установлено, что для устойчивой регистрации PHI человека с амплитудой 20 - 25 мкВ энергия "белого" светового стимула на уровне роговицы должна составлять около 19 мкДж/см2, что почти в 20 раз превышает энергию стимула, применяемого при регистрации традиционной ЭРГ. PHI в ответ на хроматические стимулы требуют еще больших уровней световой энергии. Использование метода усреднения ответов на более низкоэнергетические стимулы оказалось неэффективным в связи с црогрессирувдим снижением количества зрительных пигментов, разлагавшихся при предъявлении каждой поопедуйцей вспышки света. Необходимость применения мощных световых вспышек существенно сужает область клинического применения метода PHI для исследования состояния наружных сегментов фоторецепторов, учитывая возможность развития фотодегенерации (повреждающее действие света) или усугубление имеющейся дегенерации сетчатки.

Ш.Изучены закономерности изменений отдельных волночек Ш человека я зависимости от интенсивности стимула, условий адаптации и зоны раздражения сетчатки.

На основании исследований установлено, что для генерации всех волночек ОП необходимо участие .двух систем сетчатки. В фото-пических условиях в ответе превалируют Oj н 02, в скотопических - Од и 04_5> что свидетельствует о сложности природы осциллятор-ных потенциалов, в генерацию которых еносят вклад как колбочко-вая, так и палочковая системы. Доказано, что регистрацию ОП следует проводить с использованием умеренных по энергии стимулов, позволяющих не только выделять все компоненты ОП, но и обеспнчи-вагацих проведение исследования в физиологических условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ клинических исследований

Значение топографической электроретинографии в ранней диагностике и прогнозировании начальных стадий диабетической ретинопатии. Самой характерной особенностью электроретинографических данных больных функциональной стадией ДР является выраженная супернормальность амплитуд "1а" волны. Ее средние величины в функциональной стадии ДР в 2,7 раза превышают возрастную норму (Р< 0,001). Данная закономерность прослеживается при регистрации ЭРГ практически от всех зон сетчатки. Гиперреакция наружного слоя получена и при ганц-фельд стимуляции сетчатки, и от ее макулярной зоны, а также (в меньшей степени выраженности) -от периферии. Тенденция к супернормалыюстп выявлена также и .для "в" волны (Р< 0,001). Однако ее средняя величина .для данной группы больных превышает норму лишь на 40°'.

О сохранности функции средних и внутренних слоев сетчатки свидетельствуют нормальные значения индексов ОП, зарегистрированных в разных условиях адаптации, и свето-темнов ого индекса (Р>0,05). Следовательно, нарушение фоторецепторной активности на самой ранней стадии ДР, еце не сопровождаются функциональными сдвигаш в более глубоких структурах сетчатки.

Однозначно объяснить парадоксальную гиперреакцию наружного слоя затруднительно. Поскольку на этой стадии ДР отсутствуют анатомические изменения сосудов, при ангиографии вьмлвлявтся лишь повнаенная проницаемость венул функционального характера, можно предположить влияние на биоэлектрическую активность сетчатки тех нарушений метаболизма, которые характерны для СД. Не исключено, что гиперреакция сетчатки отражает активацию компенсаторных механизмов.

Биохимические исследования у больных данной группы выявили нарушения липидного и фосфолпшпшого спектра сыворотки кроЕИ и

мембран эритроцитов. В сыворотке крови выявлено повышение свободного холестерина на 50$ и зфиров холестерина на 15% по сравнению с нормой. В мембранах эритроцитов установлено повышение содержания эфиров холестерина почти в 2,5 раза в сравнении с нормой, а также снижение фракции фосфолипидов на 40&. Обнаружены также явленвд значительной тканевой гипоксии, что'¡Проявлялось снижением уровня 2,3 ДФГ (дифосфоглицериновой кислоты) почти на 30%, повышением лактата сыворотки крови в 2 раза и уровня глико-зилированного гемоглобина в 2,8 раза. Известно, что тканевая гипоксия может приводить к негативизации ЭРГ. Поэтому логично предположить, что одной из причин супернорыальности ответов наружного слоя сетчатки является именно клеточная, и тканевая гипоксия. Кроме того, у больных с функциональной стадией ДР усилены процессы перекисного окисления липидов (ПОД). Уровень молонового диальдегида крови превышал нормальные показатели в 6 раз. Возникающие вследствие этого изменения мембранных структур, в том числе фоторецепторов, могут явиться одним из звеньев, приводящих к ненормальному функционированию рецепторных клеток.

¿оклиническая стадия. У больных данной группы хотя и сохра-ранялась гиперактивность наружного слоя сетчатки, по данным ганц-фельд ЭРГ, однако она была выражена в меньшей степени (табл. 5). Как видно из таблицы, в группе больных доклинической стадией ДР "а" волна имеет более низкие амплитуды, чем в группе с функциональной стадией (Р< 0,001). Помимо этого, средняя величина волщ "1а" ЭРГ у больных доклинической стадией превышает норму в 2,2 раза, тогда как в функциональной - в 2,7 раза. Это надо расценивать как отражение начала более выраженных изменений в сетчатке, приводящих на последующих стадиях ДР к резкому угнетению всей биоэлектрической активности сетчатой оболочки. На данной стадии выявлены начальные изменения функции средних слоев

периферических отделов сетчатки, что проявлялось в субнормальности амплитуды "в" волны периферической ЭРГ у 80% больных (Р< 0,001).

Таблица 5

Амплитудные показатели (М + и) ганц-фельд ЭРГ в группе

больных функциональной и доклинической стадиями ДР

Группа "иГ" щ ШГ "^ЛжТ'3

Контрольная 199,54 + 7,01 169,49 + 6,34 207,64 + 6,79

Функциональная 210,74 + 9,22 242,28 + 11,88 551,03 + 31,89 стадая?2) ^>0,05 Р;< 0,001 Рх < 0,001

Доклиническая 177,08 + 7,58 219,88 + 11,28 466,63 + 46,54

стадия^.____Р2 1 0,001 _ _ Р2_>_0_,05____0,05___

Р| - сравнение с контрольной группой Р2 - сравнение с функциональной стадией

Анализируя данные обследования больных с функциональной и доклинической стадиями ДР, необходимо отметить, что наряду с отличиями, ил, как начальным стадиям ДР, присущи некоторые общие электрофизиологические пргзнаки. Прежде всего - однонаправлптат реакция наружного слоя, которая проявляется прежде всего в супернормальности "1а" волны ЭРГ. Волна "а" в группе больных функциональной стадией, которая генерируется в основном теш же Л структурами, что 1Г "1а" волна, по своей величине в среднем еще не отличается от нормы (Р 0,05). Это может быть связано с тем, что "в" волна ЭРГ также проявляется тенденцию к супернормальности (РС0.001) и маскирует истинную величину "а" волны. Частота наблюдаемости различных видов амплитудных показателей ганц-фельд ЭРГ отражена в табл. 6. Супернормальность "1а" волны была выделена нами в качестве наиболее характерного критерия диагностики начальных стадий ДР не только потому, что она наиболее выражена по сравнению с возрастанием других волн ЭРГ, но и на основании анализа процента выявляемости данного признака. Если "а" вол-

на превышала норму лишь у 2С$ обследованных больных с ранними стадиями ДР, "в" волна - у 56%, то супернормальность "1а" волны выявлена в 70% случаеЕ.

Таблица 6

Распределение в % амплитудных показателей волн ганц-фельд ЭРГ в ранних стадиях ДР (функциональная + доклиническая)

Волна ЭРГ Суперпорма Норма Субнорма

"а" 19,3 ' 38,5 42,2

"в" 56,0 22,0 22,0

"1а" 70,0 15,0 15,0

Как видно из табл. 6, при обзорном обследовании состояния сетчатой оболочки с помощью методики ганц-фельд ЭРГ в обеих ранних стадиях ДР (функциональной и доклинической) в 70% случаев имеется возможность выявления расстройств на уровне наружного слоя сетчатки.

Таким образом, основываясь на предположении о том, что "1а" волна в основном генерируется в слое йоторецепторов, можно говорить о ранних патологических изменениях в этом слое при сахарном диабете и диабетической ретинопатии. Это согласуется с данными исследования РРП, которые у лиц с доклинической стацией ДР оказались патологически сниженными почти в 90$ случаев. Амплитуда РРП в норме составляет 41,26 мкВ ( ш + 1,03, и = 62), у больных с доклинической стадией ДР - 24,03 мкВ ( ш + 1,34, п = 75; Р<0,001).

Тот факт, что "1а" волна имеет ненормально высокие амплитуды как при регистрации ответов от макулярной области, так и от более периферических отделов сетчатки, свидетельствует о генера-лизовашюм характере фоторецепторных расстройств. Однако степень нарушения в отдельных зонах и функциональных системах сетчатки неодинакова, В больией степени при СД страдает макулярная об-

ласть и в меньшей - периферическая. Супернормальше амплитуда "1а" волны при регистрации макулярной ЭГТ на красный стимул наблюдались в 43,2$ случаев, а в ответах от периферии сетчатки - в 28,8$.

Анализ изложенных фактов позволяет сделать вывод о том, что при массовых .диспансерных обследованиях больных СД .для выявления ранних изменений сетчатки достаточно информативным является использование методики ганц-фельд ЭРГ. Она обеспечивает выявление "функциональной патологии" сетчатки в 70 - 80$ случаев. Больные сахарным .диабетом без видимых клинических признаков ДР, но с супернормальными значениями "1а" волны составляют, по полученным нами данным, группу риска развития ДР.

Манифестная стадия. Качественным отличием злектрофизиологп-ческих показателей у больных с манифестной стадией ДР от доклинической является угнетение биоэлектрической активности сетчатки. Статистически достоверное снижение амплитуда "а" волны ганц--фельд ЭРГ, "в" и "1а" волн парамыулярной п периферической ЭРГ (Р< 0,001).

При переходе процесса в манифестную стадию, которую традиционно клиницисты относят еще к начальны.!, в нейронах сетчатки узе развиваются патологические изменения. Данные электрофизиологических исследований при этом опережают клинические проявления процесса.

Существенно, что в данной стадии ДР выявлено снижение ответов палочковой системы сетчатки.

Офтальмоскопическая картина, характеризующаяся зачастую наличием единствннной или единичных шкроаневризм в макулярной или лараыакулярной области при отсутствии видимой патологии в периферических отделах не коррелируют с выявленными с помощью ЗРГ нарушениями на периферии сетчатки. Это свидетельствует о большей

чувствительности электроретинографических методов по сравнению с клиническими.

Явления венозного застоя в системе микроциркуляции, облитерация участков перифовеолярной сети, патологическая проницаемость венул, по данным ФАГД, признаки нарастающей ишемизации, т.е. анатомические проявления сосудистой патологии, являются причиной снижения функции средних и внутренних слоев сетчатки. 7 больных с указанной клинической картиной были достоверно снижены ОП (Р< 0,001). Снижение по сравнение с нормой Ш выявлено при регистрации их с помощью различных методических приемов, а именно, как при регистрации в ответ на "белые" вспышки света, так и при исследовании .данных ответов на хроматический стимул в условиях световой и теыновой адаптации.

Приведенные выше результаты позволяют считать, что снижение амплитуд "а" волны ганц-фельд ЭРГ, "в" и "1а" волн периферической ЭРГ, а также субнормальный индекс ОП являются прогностически неблагоприятными признаками развития диабетической ретинопатии.

Дня наглядности на рис. 2 дана схема наиболее характерных видов супер- и субнормальных ЭРГ (ганц-фельд, макулярной и периферической) для групп больных функциональной, доклинической и манифестной стадиями ДР (сплошная линия). Пунктирной линией обозначены усредненные для группы нормы волны трех видов ЭРГ,

Частота выявления отклонений от нормы выражена в процентах {%) от общего количества обследованных больных в каждой группе.

Топография патологических изменений сетчатки при болезни Штаргардта. Первая стадия заболевания характеризуется снижением биоэлектрической активности наружного слоя сетчатки. В наибольшей степени снижаются ответы фоторецепторного слоя макулярной области: "а" волна - на 22,7$ по сравнению с нормой, "1а" вол-

ганц-фельд и зональной ЭЕГ при диабетической ретинопатии

на - на 44,2$. Отклонения от нормы выявлены в в5% случаев. Исследование зональной ЭРГ показало, что тлеет место снижение ответов и от более периферических отделов сетчатки (Р< 0,001). Так, "±а" волна паракакулярной ЭРГ в среднем по группе в 2 раза ниже нормальных амплитуд, а при регистрации периферической ЭРГ средняя величина этой волны составляет 2/3 нормы.

Таким образом, самые начальные патологические изменения сетчатки при данном заболевании локализуются в слое фоторецепторов во всех зонах сетчатой оболочки.

Суммарная ганц-фельд ЭРГ оказалась менее информативной, чем зональная, видимо, вследствие более высокой энергии световых стимулов и значительной большей площади засвета сетчатки. Тот факт, что "а" и "1а" волны ЭРГ имеют субнормальные значения как при исследовании макуляргой, так и периферической зон, дает основание полагать, что имеется генерализованность поражения всего наружного слоя обеих систем сетчатки при болезни Штаргардта уже на I стадии болезни. Причем, начальная патология наружного слоя может быть обнаружена лииь при использовании тонких элект-рофизпологических методов.

По мере развития болезни прослеживается все больнее угнетение активности наружного слоя сетчатки во всех ее зонах.

Во П стадии заболевания по сравнению с I волны ганц-фельд ЭРГ снижаются не менее, чем на 40 - 50% от нормы. Существенным моментом здесь является распространение патологических изменений в более глубокие слои сетчатки. В ЭРГ это проявляется в субнормальности значение "в" волны (Р< 0,001).

Далекозапе.шше стадии (Ш и 1У) болезни Штаргардта характеризуются не только субнормальностыо показателей волн ЭРГ, но и нарастанием частоты нерегистрируемой макулярной ЭРГ, что свиде-тельсвует о грубых необратимых изменениях во всех слоях данной

зоны сетчатки. Параллельно этому нарастает число случаев невозможности зарегистрировать ответы и от периферических отделов сетчатки при ее зональной стимуляции, тогда как клинически еще не выявляется признаки грубой патологии этих ее отделов.

Таким образом, электрофизиологические признаки патологии

сетчатки опережают клинические проявления данного заболевания.

Электрофизиологическая характеристика детей больных периферической ТРА и топография распространения патологии сетчатки в развитых стадиях

Необходимость своевременного установления диагноз а у членов семей болышх тапето-ретинальной абпотрофией с целью назначения им лечения в ранних стадиях заболевания, а также с целью ранней профориентации обусловливают актуальность разработки критериев доклинической .диагностики патологии сетчатой оболочки.

На протяжении пятл-дегяти лет проводилось динамическое наблюдение за 22 детьми (II девочек и II мальчиков) в возрасте 7-15 лет, родители которых тлели периферическую форму ТРА и наблюдались в ШППБ им.Гельмгольца. Клиническое и электрофизиологическое обследование проводилось ежегодно, 8 больным - 2 раза в год.

Основная цель, которая стояла перед нам, заключалась в выявлении доклинических признаков ТРА. Всем пациентам проводился офтальмологический осмотр, фотографировалось глазное дно, проводилась флюоресцентная ангиография дна, исследовались поля зрения, в отдельных случаях - темповая адаптация.

Проводилась корреляция электрофизиолсгических показателей с данными офтальмоскопии и других клинических исследований.

В комплекс электрофизиологического обследования входила регистрация традиционной ЭРГ, а также исследование ранних рецептор-

кых и осцилляторных потенциалов (СП и PHI).

При первичном обследовании детей острота зрения, границы полей .зрения и теыновая адаптация находились в пределах нормы. Традиционная ЭРГ также во всех случаях имела нормальные амплитуды "а" и "в" волн (табл. 7).

Таблица 7

Амплитудные показатели традиционной ЭРГ при первичном обследовании детей с доминантно наследуемой ТРА (периферическая форма) / п = 112/

Й М ш +

"а" "в" 71,25 268,70 12,33 40,31 4,21 8,47

Что касается РШ, отражающих состояние зрительных пигментов

наружных сегментов фоторецепторов, то их показатели в большинстве

случаев были субнормальными. У 9 больных, выделенных в I группу,

из 22 амплитуды РЕП соответствовали нормальным величинам (Р>

0,05), тогда как у 13 пациентов, составивших, таким образом, П

группу, оказались сниженными почти в 2 раза (Табл. 8).

Таблица 8

Амплитуды РРП при первичном обследовании детей (I группа - нормальные РРП, П - субнормальные)

Гютапа Статистические показатели амшшт^ды РРП _ __

м "7 , й7 довериталъшВПт-Р ___ -_ — тервал значений _

/ п=62/41'05 П 22,72 /п =146/

Норма 41,26 /п =162/

10,44 1,32 11,61 0,96

13,15 1,03

39,39*43,69 > 0,05 20,82+24,62 <0,001

39,22+43,31

сравнение с группой нормы

Из табл. 8 видно, что в 60$ случаев у детей с нормальной офтальмоскопической картиной и неизме н енными показателями зрительных функций, имеются субнормальные показатели РРП. Существенно,

что сниженные ответы НС фоторецепторов выявлены у лиц с нормальной картиной глазного дна, без признаков патологии при ОАГД, что свидетельствует о высокой чувствительности метода исследования РЕП, позволяющего выявлять первые признаки заболевания.

Динамическое наблюдение подтвердило в дальнейшем развитие патологии сетчатки, которая вначале проявлялась лишь по результатам исследования РИ1. Развитие тапеторетиналъной абиотрофли проявлялось в снижении амплитуд волн традиционной ЭРГ (Р<0,001), прогрессирующем снижении амплитуд РИ1, уменьшении индекса ОП. Офтальмоскопические проявления ТРА у всех больных заключались в появлении на периферии перераспределения пигмента в виде "костных телец", сужении границ поля зрения, снижении уровня темновой адаптации.

К настоящему времени у 18 больных из 22 при электрофизиологическом обследовании имеется либо резко субнормальная ЭРГ (25 -50 мкВ), либо регистрируется микроЭЕГ (1-5 мкВ). Это свидетельствует о наличии грубых патологических изменений в сетчатой оболочке, характерных для ТРА. Остротг зрения в данной группе больных сохраняется в пределах 0,9 - 1,0, границы полей зрения незначительно сужены (не более, чем на 10 - 15°).

Таким образом, анализ данных электрофизиологического обследования больных с начальными стадиями периферической ТРА свидетельствует о большой диагностической ценности злектроретиногра-фии в раннем выявлении ТРА. Саше первые признаки заболевания проявляются в снижении ответов от НС фоторецепторов. Существенно, что электрофизиологические изменения в значительной степени опережают офтальмоскопические проявления и служат критерием начала и развития процесса, определяя срок начала лечения.

Результаты исследований позеолили проследить последователь-

пость распространения патологических изменений в сетчатке, начинающихся в НС фоторецепторов и захватывающих в дальнейшем более глубокие ее слои. Они позволили также ответить на вопрос о степени распространения патологических изменений по горизонтали сетчатки, т.е. в различных ее отделах, в палочковой и колбочко-вой системах.

Дополнительно было обследовано 38 человек (76 глаз, 528 исследований) с периферической формой ТРА Ш стадии. Использована методика зональной ЭРГ в сопоставлении с ганц-фельд ЭРГ, в 47,2$ случаев ганц-фельд ЭРГ не превышала I мкВ (т.е. была нерегистри-руеыой). У данных больных поля зрения были сужены до 5 - 10°, острога зрения составляла 0,1 - 0,2. У остальных паяценгов (52Д&] регистрировалась резко субнормальная ганц-фельд ЭРГ, амплитуда волн которой в суше не правышала 50 мкВ. Исследование ответов • от различных зон сетчатки выявило следувдие закономерности. Всего в 3 случаях из 76 присутствовали ответы от парамакулярной и периферической зон. Однако и их амплитуды были в 2 - 4 раза ниже нормы. В остальных случаях ответы палочковой системы не удалось зарегистрировать. Ответы от макулярной области, в случае их присутствия (31,6$), также бшш резко субнормальны (Р<0,001). Степень снижения "а" и "в" волн ЭРГ в ответах на все использованные нами хроматические стимулы была примерно одинакова (до 32 -36$ от нормы). Более существенно изменялись амплитуда ."1а" волны, которые в среднем не превышали II - 22$ от нормальных значений.

Следует подчеркнуть, что у больных с регистрируемой ганц-фельд ЭРГ острота зрения достигала как правило не менее 0,4 - О,С дане при субнормальной макулярной ЭРГ. Только при резком снижении или отсутствии макулярного ответа сетчатки острота зрения паценитоЕ не превышала 0,2. Характерно, что при этом в 93$ слу-

чаев галц-фельд ЭРГ соответствовала уровню шума. То есть, имеется определенная связь между величиной снижения суммарной ЭРГ и степенью вовлечения в процесс макулярной области сетчатки.

Объективная оценка цветового зрения и его врожденных расстройств. Топографическая электроретинографкя должна включать- в себя возможность не только получения "функционального среза" по вертикали и горизонтали, но и возможность избирательного анализа ее отдельных н-;йрональннх элементов. Примером такого вида .диагностики явилось применение метода селективной хроматической стимуляции макулярной области .для объективной оценки состояния различных по цветовосприятию колбочек в норме и' при врожденных расстройствах цветового зрения.

С помощью хроматической макулярной ЭРГ било обследовано 54 мужчины с врожденной дейтераномалией (25 человек, 50 глаз) и протаномалией (29 человек, 57 глаз). Возраст обследованных в среднем составил 27,8 лет, острота зрения с коррекцией 0,9 - 1,0. Данная группа пациентов не .»тела жалоб со стороны органа зрения. При клиническом обследовании не выявлены изменения со стороны оптических сред и глазного .дна.

Состояние цветового зрения оценивалось по данным психофизиологических (таблицы Рабкии-а и аномалсскоп) и электрофизиологических исследований. Данные психофизиологических исследований сопоставлялись с объективными электроретинографическпми критериями оценки на основе регистрации макулярной ЭРГ в ответ на красный, зелений и синий стимулы. Критерием, по которому судили о состоянии цветового зрения, было выбрано отношение амплитуд волны ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы. При этом высчитывали следующие коэффициенты:

К1 = кп = А "1а" красный щ _ А_^1а^_зеленый

А "1а" зеленый' А "1а" синий ' А "1а" синий

Учитывая крайнюю редкость врожденной тританомалии, достаточным и информативным мы считаем регистрацию макулярной ЗЕТ на красный и зеленый стимулы и определение коэффициента аномальности ЭРГ по К1.

При разработанных нами условиях исследования данный показатель равнялся 1,06 (^ + 0,24, т + 0,04) в случае нормальной трихромазии. Коэффициент аномальности у этих лиц, определенный с помощью аномалоскопа составлял 0,97 ( 6 + 0,09, т + 0,01, п =90).

Таким образом, в норме психофизиологический и электроретино-графический показатели состояния цветового зрения практически совпадали и свидетельствовали о нормальной функции различных цветоприемников сетчатки. В случае протаномалии коэффициент аномальности ЗЕТ уменьшался в зависимости от степени расстройства цветовосприятия. Амплитуда "1а" еолны в ответ на красный стимул была существенно ниже, по сравнению с таковой в ответе на зеленый. Коэффициент аномальности (по данным аномалоскопа) у тех же лиц также был меньше 1,0. Обратная картина наблюдалась в случаях расстройства восприятия зеленого цвета (дейтераномалия). Поскольку у данных пациентое снижена по амплитуде "1а" волна в ЭЕГ на зеленый стимул, К1 ЗЕТ значительно превышал 1,0. Подобным же образом у дейтераномалов были изменены показатели аномалоско-шш. Получена высокая корреляция коэффициентов аномальности, определенных с помощью аномалоскопа и по данным ЭРГ, г = 0,86. Таким образом, с помощью макулярной хроматической ЭЕГ имеется возможность выявлять врожденные расстройства цветового зрения и объективно оценивать их выраженность. Адекватность и точность пред-ложешого способа исследования цветового зрения, а также критерии его оценки с помощью макулярной хроматической ЭЕГ подтверждаются тем фактом, что расхождение диагнозов, поставленных на основании электрофизиологических и психофизиологических исследова-

ний было лишь в 4 случаях (т.е. в 7,4$).

Простота методики делает ее доступной для практического использования. Это особенно ваяно в экспертной практике .для объективного суждения о профессиональной пригодности лиц, трудовая деятельность которых требует нормального цветовосприятия (операторы, служащие транспорта и др.)Кроме того, объективность метода исключает возможность симуляции, диссимуляции и аграва-ции. Тот факт, что при врожденных цветоаномалиях "1а" волна ведет себя совершенно закономерно в зависимости от вида цветопа-тологии, связанной с нарушением на уровне фоторецепторов, убедительно верифицирует наше предположение о преимущественно фото-рецепторной природе данной волны.

Применение вычислительной техники при проведении электроретинографических исследований

За последнее десятилетие в связи с бурным развитием электроники, происходит широкое внедрение в практику работы медицинских учреждений средств вычислительной техники и автоматики. Проведенный наш анализ состояния вопроса и сопоставление возможностей и доступности для использования врачами вычислительной техники показал, что наиболее перспективными для внедрения в медицину являются персональные компьютеры, обладающие рядом преимуществ: габариты ПЭВМ существенно меньше по сравнению с мини-ЭВМ при сохранности основных технических характеристик мини-ЭВМ (объем оперативной памяти, быстродействие, наличие внешних запоминающих устройств), простота подготовки ПЭВМ к работе и эксплуатации, ПЭШ работает в интерактивном (диалоговом) режиме и специально ориентирована на использование ее непрофессиональны™' пользователями.

Наш создан электрофизиологический комплекс на базе ПЭШ "АГАТ" и написан специальный пакет прикладных программ, обеспечи-

вающий реализацию основных клинических методик, разработанных для применения в институте: гащ-фельд ЭРГ, зональная ЭРГ, рит-шческая ЭНГ, паттерн-ЭРГ.

Персональный компьютер является основой всего комплекса и заменяет большую часть слонной электронной аппаратуры. Он осуществляет управление всеми внешними устройствам и в соответствии со специальными программами позволяет реализовать все функции по стимуляции, записи, хранению информации и ее обработке. Пакет прикладных программ позволяет осуществлять следующие функции:

1. Запуск различных типов ретиностимуляторов. При этом задаются необходимые задержки стимулов и частота их предъявления.

2. Преобразование в цифровую форму и запись в память ПЭВМ сигналов биоэлектрической активности сетчатки.

3. Очистка записанных сигналов от артефактов и шумов с помощью методов цифровой фильтрации и усреднения.

4. Автоматическое или маркерное определение амплитудно-временных параметров сигналов.

5. Выделение компонентов, составляющих ЭРГ.

6. Статистическач обработка полученных результатов с выдачей рассчитанных статистических характеристик, необходимых графиков и гистограмм распределения.

7. Запись сигналов и результатов на диск .для их хранения и последующего использования, предусмотрена возможность поиска, сор-шровки и внесения дополнительной информации в банк данных.

8. Выдача результатов на печать в виде стандартного бланка с необходимой дополнительной информацией.

ВЫВОДЫ

I. Разработана новая система методов электрофизиологическогс исследования сетчатки - топографическая электроретинограйия, ко-

торая основана на анализе горизонтального и вертикального "функциональных срезов" сетчатки. Топографическая электроретииография дает возможность получать ноЕые данные о функциональном состоянии сетчатой оболочки, распространенности в ней патологических процессов и служит методом контроля эффективности лечения.

2. Разработан и научно обоснован метод получения "функционального среза" сетчатки по горизонтали - "зональная ЭРГ", -включающий последовательный или выборочный анализ макулярной, парамакулярной и периферической ЭРГ в адекватных условиях функционирования колбочкоЕой и палочковой систем сетчатки.

3. Разработан и научно обоснован метод получения "функционального среза" сетчатки по вертикали, основанный на различиях локализации мест генерации отдельных компонентов ЭРГ. Для получения "вертикального среза" предложено осуществлять анализ следующих волн и компонентов ЭРГ: РИ1 (наружные сегменты фоторсцепто-ров), "а" п "1а" волны (наружный слой), "в" Еолна (средний слой сетчатки и клетки Пкшлера) и осцшшгторные потенциачк (внутренний ядершй и плексиформный слги).

4. В экспериментах на животных и при клпнико-физпологпчес-ких исследованиях изучены свойства Еторого негативного ког.яо-яента ЗРГ, названного "1а" волной, доказана преимущественно фо-горецепторпая природа "1а" волны. В клинических гхслсдованиях выявлена высокая диагностическая информативность дашгого компонента ЭРГ.

5. С помощью разработанных методов топографической электроре-'шеграйии получет новые цоклшгические критерии диагностики диа-5егической ретинопатии, на основании которых дополнена ее классификация с выделением функциональной стации. Характерны! призна-сом функциональной стации является гиперреакция наружного слоя ¡етчатой оболочки, оцениваемая по амплптуде "1а" вол1Ш ганц-

фельд ЭРГ, которая превышает норму в 2,5 - 3 раза.

6. Применение указанных методов дало возможность определить степень распространения и топику патологических изменений сетчатки на разных стадиях диабетической ретинопатии, благодаря чему получены новые критерии объективной оценки течения ДР. В доклини ческой стадии ДР с помощью общедоступной методики ганц-фельд

ЭРГ в 70$ случаев выявляется начальная патология наружного слоя сетчатки, затратна вдая как колбочковый, так и палочковый аппараты. Переход ретинопатии в стадию манифестации сопровождается распространением патологии со стороны фоторецепторов в структуры средних слоеЕ Есех зон сетчатки. Развитые стадии ДР характеризуются патологией Есех слоев, зон и систем сетчатой оболочки. Установлен факт опережаацего изменения электрофизпологических показателей по сравнению с клинической картиной заболевания.

7. Выяелсш прогностические критерии развития ДР при переходе болезни из стадии в стадию. Признаки перехода доклинической стадии в манифестную: снижение амплитуда волны ганц-фельд ЭРГ от супернормальных значений до субнормальных и уменьшение по сравнению с нормой отношение "в"/"а" волн традиционной ЭРГ. При переходе ретинопатии в стадии препролиферации и пролиферации

- увеличение отношения амплитуд волн "в"/"а" и субнормальные инцесты 0П.

8. С помощью разработанных методик установлено, что на ранних стациях тапеторетинальной абиотрофпи, при обеих ее форах (центральной и периферической) снижается биоэлектрическая активность Есего фоторецепторного слоя сетчатки с преимущественным поражением, соответственно, колбочкового или палочкового аппарата. Электрофизиологические показатели .характеризующие распространение патологических изменений в сетчатке на разных стадиях ТРА, опережают клинические признаки болезни и могут быть использованы

для прогноза развития и исхода данной патологии.

9. Доказано, что ранним доклиническим признаком периферической ТРА является угнетение ответов наружных сегментов фоторецепторов, оцениваемое по амплитудам ранних рецепторных потенциалов.

10. Разработана новая'электроретинографетеская методика объективного исследования цветового зрения - макуляриая хроматическая ЭРГ. Выведен коэффициент аномальности ЭРГ: отношение амплитуды "1а" волны в ответ на красный стимул к амплитуде той же волны в ответ на зеленый:

Каном. эрг = А "1а" кр./ А "1а" зел. Дшшый коэффициент в норме приближается к 1,0, при врожденных расстройствах цветового зрения его величина изменяется в зависимости от вида и степени цветоаномалии.

11. Разработаны я изготовлены для клинического внедрения новый глазной электрод и новый ретиностимулятор. Контактная линза, лишенная роговичной части, обеспечивает надежный контакт между поверхностью глаза и потенциалснимащим проводником, не искажает геометрии стимула, проста и удобна в работе.

Сферический ретиностимулятор обеспечивает раздражение сетчатки светом в широком диапазоне интенсивности и спектрального состава стимулов, их размеров и геометрии, а также в различных условиях темповой, световой и хроматической адаптации.

12. Разработаны оригинальные алгоритмы и nporpai.ff.3i автоматической обработки.результатов электрофизиологических исследований, программ статистической обработки данных и разложения ЭРГ на компоненты. Созданы пакеты прикладных програш дли персональных компьютеров, которые составляют перспективу внедрения ЗйМ в электрофизиологическую офтаяьмодиагностику.

СПИСОК РАБОТ, ШЕШКОВАНШХ ПО ТШ2 ДИССЕРТАЦИИ

1. О природе и клиническом значении раннего редепторного и осцилляторного потенциалов в электроретгаюгракме // Тез. 1У Ыеждунар. биофиз.конгресса. ХХУ секция АН I.1CCCP. - Ы., 1972. -Т. 4. - С. 134-136 (соавт. Богословский А.И., Жданов В.К., Мил-дажене Г.Б.).

2. Современное состояние и тенденции развития клинической электрофизиологии зрения // Матер. 1У съезда офтальмологов СССР. - 1,1., 1973. - Т. I. - С. 316-319 (соавт. Богословский А.И., Еданов В.К., Ковалъчук H.A. и др.).

3. Электрофизиология человека как метод выяснения происхождения ЭРГ и ее функционального звчения// Патер. П симп. по физиологии сенсорных систем "Физиология зрения. - Л., 1973. - С. 32- 34 (соавт. Богословский А. И., Еданов В.К., Ковалъчук H.A. и др.).

4. Сравнительная характеристика компонентов ЭРГ глаза человека // Электрофизиология органа зрения Е практике офтальмологии : Сб. наги работ. - LI., 1974. - С. 214-217.

5. Ранний рецепторный потенциал глаза животных и человека // Функционирование анализаторов при действии на организм экстремальных раздражителей : Мавр. симп. - Л., 1974. - С. 25-27 (соавт. Богословский A.II., Еданов В.К.).

6. Злектроретинограмма человека в экспериментальных условиях // Матер.У1 республ. конф. офтальмологов ЛитССР. - Каунас, 1974. -С. 69-71 (соаЕт. Богословский Л.И., Жданов В.К., Шам-пгаюва Л.М.).

7. Ранние рецепторные потенциалы человека и условия их регистрации // Вести, офтальмол. - 1975. - ß 2. - С. 64-67 (соавт. Богословский А.И., Жданов В.К.).

С. Новые метошгчсские возможности я их реализация при ;:с-следсЕанп;; злектроретинограммн (ЭРГ) человека в норме и при патологии органа зрения // Тез. ХП Всесоюзн. съезда фютюл.ой-ва им.И.П.Павлова. - Тбилиси, 1975. - Т. 3. - С. 58-59 (соавт. Богословский Л.И., Еданов В.К., Зарецкая Р.Б. и др.).

9. Новые методы регистрации биопотенциалов сетчатки // Проблet.-ы офтальмологии : Сб.мат.,науч.конф., просвяц. 100-летию со дня рокд. акад.В.Д.Филатова. - Киев-.Здоров'я, 1976. - С. 78- 80 (соаЕт. Богословский А.И., Еданов Б.К.).

10. Импульсный источник сЕета с элементами еолокошюй оптики // Теп. докл. 1У Всесоюзн. конп. изобрет. к рационал. в об-

ласти офтальмологии. - М., 1976. - С. 65-66 (Жданов В.К., Дьячков К.Н.).

11. Диабетическая ретинопатия и ее электрофизиолотаческие симптомы // Диагностическое значение электрофизиологических показателей при основных заболеваниях зрительно-нервного аппарата. - М., 1976. - С. ICE-III.

12. О патогенезе диабетической ретинопатии // Вестн. офтальмол. - 1977. - И 2. - С. 40-44 (соавт. Фликер Ф.М., Дудни-кова Л.К., Балишанская Т.И»).

13. Электрофизиологические исследования сетчатки при ее повреждении светом и защитное действие антиоксидантов // Вестн. офтальмол. - 1977. —№ 3. - С. 56-59 (соавт. Шведова A.A., Зуева М.В.).

14. Комплексное электрофизиологическое исследование ранней стадии периферической пигментной тапеторетипальной абиотрофии // Вестн. офтальмол. - 1977. - JS 5. - С. 54-57 (соавт. Дне-строва Т.Н., Кацнельсон Л.А.)

15. Влияние предварительной адаптации различной длительности и интенсивности на поведение амплитудных-и временных параметров РШ кролика // Механизмы сенсорной рецепции : СбАматер. Ш симп. по сенсорной рецепции. - Л., 1977. - С. 15-19 (соавт. Богословский А.И., Дданоа В.К., Зуева М.В. и' др.).

16. Ранняя клинико-генетичесхая и электрофизиологическая диагностика периферические форм тапето-ретинальных дистрофий // Вестн. АМН СССР. - 1978. - № 10. - С. 46-48 (соавт. Днестро-ва Г.И., Кацнельсон Л.А.).

17. Damaga 1л. the ratina caused by Yiaibla light and the role of antioxidants II äccerpte Medica. ■ XXIII Intern.сongr.Ophthalmol. (Abatr.).-Kyoto, Jap., 1978. - P.63 - 63 (Shvedaova A.A., Oatrovsky M.A., Zueva Ü.V, et al.).

18. Повреждение сетчатки при ее интенсивном облучении светом видимого участка спектра // Функционирование анализаторов при действии на организм экстремальных раздражителей : Тез.докл. П симп. - Д., 1978. - С. 42-43 (соавт. Зуева М.В., Шведова A.A., Васильева B.C.).

19. Новые достижения в электрофизиологии глаза и их роль в диагностике заболеваний сетчатой оболочки // Актуальные вопросы патологии сетчатки : Сб. ВНИИМИ. - М., 1978. - № 2. - С. 64- 79 (соавт. Шамшинова A.M.).

20. Исследование механизмов повреждащего действия света на

здоровую сетчатку животных // Вестн. АМН СССР. - 1979. - Н 12.

- С. 57-61 (соавт. Островский М.А., Богословский А.И., Зуева М.В. ми др.).

21. Perimetric standards and perimetric glossary of the International council of ophthalmology // Hague, Boston, London. - 1979. - P. 133. (Verriest G., Aulhorn E. , Kisfeld Ы., Enoch J., Pankhaus er F. et al.).

22. Моделирование функциональных сдвигов в сетчатке позвоночных воздействием интенсивного белого света // Патофизиология зрения : Сб. работ. - М., 1979. - С. 55-57 (соавт. Зуева Ы.В., Шведова A.A., Кабан A.A.).

23. О фотодегенеративных изменениях в сетчатой оболочке // Тез. докл. У Всесоюзн. съезда офтальмологов. - Ташкент, 1979.

- Т. 3. - С. 121-122 (соавт. Шведова A.A., Зуева Ы.В.).

24. Электроретинография и ее значение в офтальмологии // Офтальмологическая электродиагностика : Сб. работ. -I.I., 1980.

- С. 76-116 (соавт. Шамшинова A.M.).

25. Унифицированная система сбора, обработки и хранения информации при электрофизиологических обследованиях органа зрения // Электрофизиологические проблемы создания диагностической и медицинской аппаратуры : Тез. докл. научно-техн. конф. - И., 1982. - С. 51-52 (соавт. Петров Ю.П., Кабан A.A., Гаврилов A.B. и др.).

26. Использование цветных стимулов для выделения различных компонентов ЭРГ (экспериментальное исследование) // Тез. докл. 1У Всероссийск. съезда офтальмологов, Куйбышев. - М., 1982. -С. 291-292 (соавт. Кабан A.A., Седыков Ю.Х., Богословский

А.И.).

27. Complex of methods for diabetic retinopathy diagnosis // V Intern. Congr. of Eye Research (Abstr.). - Netherlands, 1982. - P. 27 (Trutneva K.V., Dudnicova L.K.).

28. Способ диагностики диабетической ретинопатии /A.c. ft 938997, СССР. - Опубл. Б.И., 1982. - й 24 (соавт. Дудникова JI.K., Кацнельсон JI.A., Тартаковская А.И., Оликер Ö.I.I.).

29. Применение иммобилизованной стрептокиназы для лечения гемофтальма в эксперименте // Повреждения органа зрения. - Алма-Ата, 1982. - С. 70-74 (соавт. Гундорова P.A., Ромащекно А.Д., Макарова В.П. и др.).

30. Морфологические аспекты повреждающего действий света на глаз // Морфологические аспекты офтальмологии : Сб. работ. -М., 1983. - С. 37-44 (соавт. Маслова-Хорошлова И.П., Богословский А. И., Зуева М.В.).

31. Методические основы зональной ЭРГ // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения. - Владивосток, 1983.

- Т. 3. - С. 35-37 (соавт. Кабан A.A.),

32. Новый способ объективной оценки состояния цветового зрения (предварительные результаты) // Вестн. офтальмол. - 1983.

- 1'г 5. - С. 68-70 (соавт. Кабан A.A., Соков С.Л., Богословский А.И. и др.).

33. Оценка фоторецепторной активности в клинической ЭРГ // Тез. докл. П съезда офтальмологов Казахстана. - Алма, 1983. - С. 351-352 (соавт. Кабан A.A.).

34. Автоматизированная система .для электроретинографичес-ких обследований больных с глазной патологией // Матер. УП съезда офтальмологов УССР. - Одесса, 1984. - С. 373-374 (соавт. Кабан A.A.).

35. Автоматизированная система .для исследования электрофизиологических параметров органа зрения // Вопросы разработки

и внедрения радиоэлектронных средств при диагностике сер.дечно--сосудистых заболеваний : Тез. докл. Всесоюзн. научно-техн. ковф. - М.: Радио п связь, 1984. - С. 52-53 (соавт. Кабан A.A., Соков С.Л., Гаврилов Д.В.).

36. Functional characteristics, of the Diabetic retinopathy (DR) stages // Boll, di Oculiatica.- - 1934. - Anno 63. - " 5-6.

- P.545-546 (Trutneva K.V., Dudnicova L.K.)-

37. Современное состояние клинической электроретинографии // Современные аспекты клинической физиологии зрения : Сб. ра-яот. - М., 1985. - С. 14-32.

38. Проблема световой стимуляции в клинической электроретинографии // Физиология и патофизиология органа зрения : Матер. П. Всесоюзн. съезда офтальмологов. - И., 1985. - Т. 5. - С. 50- 51 (соавт. Кабан A.A.).

39. Оценка терапевтической и токсико-аллергической активности стрепто.деказы по данным радлонуклидного и электрофизиологи-гского методов исследования // Вестн. офтальмол. - 1985. - ß 4.

- С. 37-40 (соавт. Гундорова P.A., Макарова В.П., Гамм Э.Г. i др.).

40. Электроретинография в диагностике заболеваний сетчатой оболочки // Метод, рекомендации. - М., 1985. - 19 С. (соавт. Шамшинова U.A.).

41. Методические приемы для расширения диагностических возможностей клинической электроретинографии // Вестн. офтальмол.

- 1985. - Jê 5. - С. 55-59 (соавт. Кабан A.A.).

42. Electrophysiological estimation of the function of different retinal zones in normal eyes and in retinal degeneration // Doc. Ophthalmol. - 1985. - V. 61. - H 1. - P. 65-69 (Trutneva K.V., Dnestrova G.I., Kaban A.A.).

43. Биоэлектрическая активность различных слоев сетчатки при болезни Штаргардта // Патология глазного дна : Тез. докл. конф. с участием иностр.спец. - foi., 1986. - С. 130 (соавт. Кабан A.A.).

44. Особенности электроретинограмш при сахарном диабеть у детей // Патология глазного дна: Тез. докл. конф. с участием иностр. спец. - LI., 1986. - С. 61 (соавт. Дудникова Л.К., Ширяева JI.1I. ).

45. Способ исследования цветового зрения / A.c. lî I30I399, СССР. - Олубл. Б.И. - 1987. - Уг 13 (соавт. Кабан A.A., Каламка-ров Г.Р.).

46. Elect roret inography for detaotion of congenital colour vision anomalies // Normal and pathological colour vision. -Halle (Saale), 1987. - P. 51-52 (Yacovlev-Budnikov A.A., Kaban A.A., Kalamkarov G.R.).