Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-социальные аспекты адаптации к монокулярному зрению после травмы глаза у взрослых

На правах рукописи

Лудченко Ольга Евгеньевна

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ К МОНОКУЛЯРНОМУ ЗРЕНИЮ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА

У ВЗРОСЛЫХ

14.00 08 - глазные болезни 14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г- гд

0030В2805

Красноярск - 2007

003062805

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лазаренко Виктор Иванович Новиков Олег Михайлович

Гололобов Владимир Трофимович Капитонов Владимир Федорович

Ведущее учреждение:

Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца

Защита состоится </^»мая 2007 года в /о часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу 660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан «$> апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета^ .у ЛМ

кандидат медицинских наук, доцент П Чу Л В Кочетова

т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Монокулярная слепота широко распространена во всем мире Основной причиной, приводящей к ее развитию, особенно у лиц трудоспособного возраста, являются травмы глазного яблока В разных странах показатель развития одностороштей слепоты в результате повреждений органа зрения колеблется от 7,9% до 82% от всех причин монокулярной слепоты (Dandona R, 2003, Karaman К, 2004, Katz J , 1993, Khatry S К., 2004, Koval M D , 1988, McCarty С A, 1999, Thylefors В , 1992 идр) В последние годы в России отмечается увеличение числа тяжелых повреждений глазного яблока, заканчивающихся слепотой в 16 - 57% случаев, а в 5 - 12% случаев даже энуклеацией травмированного глаза (Гундорова Р А., 2004, Кваша О И , 2006, Филатова И А , 2000)

Потеря бинокулярного зрения требует перестройки всей зрительной системы к новым условиям видения одним глазом (Buys N, Lopez J, 2004) Публикации по этой проблеме в отечественной и зарубежной литературе фрагментарны и не дают целостной картины об изменениях, происходящих в зрительно-нервном анализаторе в этот период У слепых на один глаз отмечается сужение границ общего поля зрения, потеря пространственного восприятия, повышение контрастной чувствительности, утомление аккомодационного аппарата, нарушение гидродинамики и интраокулярной гемодинамики парного глаза (Валькова ИВ, 1976, Гололобов ВТ, 1984, Жернокова С А , 1968, Gonzalez EG et al, 1989, Good G W, 2005)

Людям, внезапно потерявшим бинокулярное зрение, требуется длительный период привыкания к своему состоянию (Coday MP, 2003, Godber G, 1981, Lmberg JV, 1988, Schein JD, 1988) Они испытывают не только ряд перцепционных расстройств, связанных с потерей восприятия глубины и уменьшением поля зрения, но также и множество социальных, психологических, физических, экономических и бытовых проблем, возникающих в течение периода приспособления к новым условиям монокулярного видения Проявляющихся в ухудшении психоэмоционального состояния, нарушениях в личностной сфере, затруднениях в производственной и бытовой деятельности, в вождении автомобиля, потере своей специальности, трудностями в трудоустройстве и необходимости переобучения новой профессии (Гололобов В Т ,1986, Buys N , 2004, Kraut J А , 2002, Odom J , 2003)

Несмотря на это, лиц с монокулярным зрением не включают в реабилитационные программы, не ставят на диспансерный учет в участковых поликлиниках, так как отсутствие одного глаза расценивается в медицине как неудобство, а не как неспособность Вследствие этого люди, внезапно потерявшие зрение одного глаза, плохо информированы о трудностях, которые они могут испытать, возвращаясь к нормальной жизни, и не

получают рекомендаций по их преодолению, что удлиняет период адаптации и утяжеляет его течение

Все это определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы:

На основе клинико-социального подхода к изучению процесса адаптации человека к монокулярному зрению установить продолжительность периода адаптации и значимость факторов на нее влияющих

Задачи исследования:

1 Рассчитать удельный вес тяжелых травм глазного яблока, закончившихся монокулярной слепотой по архивным данным специализированно?! больницы

2 Провести проспективное наблюдение за клинико-функциональными характеристиками парного глаза пациентов в течение периода их адаптации к монокулярному зрению

3 Выполнить сравнительный анализ степени восстановления функциональных характеристик парного глаза, в процессе адаптации к монокулярному зрению с группой здоровых лиц

4 Оценить качество жизни пациентов, внезапно потерявших зрение после тяжелой травмы глазного яблока в течение периода адаптации к монокулярному зрению и выявить факторы на него влияющие

5 Разработать шкалу критериев и оценки клинико-социального состояния пациентов, внезапно потерявших зрение после тяжелой травмы глазного яблока

Научная новизна исследования:

Определены функциональные показатели парного глаза, подверженные изменениям в процессе адаптации к монокулярному зрению у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы

Получены показатели качества жизни, позволяющие оценить степень адаптации к монокулярному зрению в разные сроки после травмы у пациентов, внезапно ослепших на один глаз

Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов и длительность периода адаптации к остро наступившему монокулярному зрению, определена выраженность их влияния

Разработана методика комплексной оценки клинико-социального статуса пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы в период адаптации к монокулярному зрению

Практическая значимость:

Предложенная комплексная оценка клинико-социального статуса пациентов в период адаптации к монокулярному зрению, позволяет контролировать изменения функционального состояния парного глаза и 4

социального благополучия пациента в разные сроки адаптационного периода и с их учетом формировать индивидуальные программы реабилитации

Положения, выносимые на защиту:

1 У пациентов, внезапно потерявших зрение на один глаз после тяжелой травмы глазного яблока, происходят существенные нарушения биоэлектрической активности сетчатки, гемодинамики парного глаза и головного мозга

2 Процесс адаптации к монокулярному зрению проявляется улучшением биоэлектрической активности сетчатки, гемодинамики глаза и головного мозга и составляет 9-12 месяцев

3 После тяжелой травмы глазного яблока снижается качество жизни у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза Факторами, влияющими на процесс восстановления качества жизни, являются пол, возраст, трудовая занятость, уровень дохода, микросоциальный статус пациентов

4 Комплексная оценка клинико-социального статуса пациентов позволяет учитывать изменение этих характеристик в разные сроки адаптации к монокулярному зрению

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы изложены в методическом пособии «Адаптация к монокулярному зрению» для врачей-офтальмологов и врачей МСЭ и рекомендациях пациентам, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы и внедрены в клиническую практику отделения офтальмотравматологии, консультативно-диагностической поликлиники, лаборатории индивидуального глазного протезирования Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза им П Г Макарова, практику специализированного офтальмологического бюро МСЭ по Красноярскому краю

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социалыю-экологическнс проблемы природопользования в Центральной Сибири» (Красноярск, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007), на заседании Красноярского краевого общества офтальмологов (2006), на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА ( 2004 - 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК

Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, сборе материала, реализации основных этапов исследования, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 28 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Список литературы содержит 204 источника, из них 109 отечественных и 95 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Удельный вес тяжелой травмы глаза, закончившейся развитием монокулярной слепоты

Решение задачи об удельном весе травм, закончившихся наступлением монокулярной слепоты, осуществлялось методом ретроспективного анализа историй болезни пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями глаза, находившихся на лечении в отделении офтальмотравматологии и витреоретинальной хирургии КМЦМГ им ПГ Макарова в 2001—2005 годах

Таблица 1

Динамика частоты госпитальной травмы глаза, закончившейся

развитием монокулярной слепоты

Годы Всего госпитализировано с травмой глаза, п Из них с развитием монокулярной слепоты, п, (уд вес % )

2001 331 68 (20,54)

2002 211 56 (26,54)

2003 225 59 (26,22)

2004 213 64 (30,04)

2005 200 58 (29,00)

Всего 1180 305 (25,85)

Таким образом, удельный вес травм, закончившихся развитием монокулярной слепоты, за 5 лет практически не менялся, претерпевая незначительные колебания от 20 до 30%, в среднем составил 25 9±1 3% (Р±ш)

Клиническая характеристика пациентов

Клинические исследования проведены на базе отделения офтальмотравматологии, консультативной поликлиники и лаборатории индивидуального глазного протезирования КМЦМГ им П Г Макарова Выделены следующие группы пациентов

Основная группа - 90 пациентов с тяжелой травмой глазного яблока, закончившейся острой потерей зрения и наступлением монокулярной слепоты Статистически значимых различий между группой пациентов с травмированным слепым глазом и группой пациентов с анофтальмом по показателям их качества жизни и функциональным показателям парного глаза мы не выявили (р>0,05), поэтому в дальнейшем исследовании по этому признаку пациентов не разделяли

Для сравнительного анализа функциональных характеристик парного глаза и оценки качества жизни основной группы сформирована 1 группа сравнения — 30 условно здоровых лиц с бинокулярным зрением, остротой зрения 10, не имевших в анамнезе травмы глазного яблока и не предъявлявших жалоб на зрение

Оценка степени адаптации к монокулярному зрению пациентов основной группы проводилась в сравнительном анализе с пациентами, давно потерявшими зрение одного глаза после травмы (5 и более лет) и уже адаптировавшимися к монокулярному зрению (20 человек - 2 группа сравнения) (табл 2)

К слепым на один глаз мы относили лиц с односторонним анофтальмом, а также лиц с остротой зрения не выше 0,03 с переносимой коррекцией на худший глаз (Макаров П Г, 1975)

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту и полу_

Группы Пол Возраст

М Ж М±БО

Основная 77(85,55%) 13(14,45%) 40,2± 13,0

1 группа сравнения 25 (83,3%) 5 (16,7%) 39,0±10,0

2 группа сравнения 17 (85%) 3 (15%) 39,8±13,7

Основная группа пациентов была представлена преимущественно лицами мужского пола трудоспособного возраста

Распределение пациентов основной группы по социальному положению представляет рис 1

Преобладали лица рабочих специальностей (50%)

31,0

50,0

13,5

□ рабочие О служащие

□ нерэботающи е

■ пйнвионвпм

Рис. 1.Распределение пациентов основной группы по социальному положению, %.

11о виду травмы пациенты основной группы распределились следующим образом (рис.2).

23,75

Щпроизводственная ■ дорожно-транспортная □ бытовая

71,25

Рис.2 .Р аспре деление пациентов основной группы по виду травмы, %.

Основной причиной, приводящей к развитию монокулярной слепоты, являлись тяжелые контузии и проникающие ранения глазного яблока (рис.3).

5,55

41,11

52,23

В контузия

□ проникающее ранение ■ химический ожог

□ разрушение глаза

Рис.3. Распределение пациентов основной группы по характеру травмы, %.

Все пациенты основной группы не имели признаков раздражения парного глаза среднее значение остроты зрения 0,97±0,0!. В поврежденном глазу имелись последствия перенесенной травмы: помутнения хрусталика, помутнения и фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки, кровоизлияния, а иногда и разрушение структур глаза. Признаков хронического вялотекущего воспаления не было.

Офтальмологические методы исследования

Остроту зрения исследовали по таблицам Сивцева-Головина и О.М. Новикова. Биомикроскопию осуществляли с помощью щелевой лампы

фирмы «Carl Zeiss lena» Периметрию проводили на сферопериметре фирмы «Carl Zeiss Jena» по общепринятой методике Для оценки состояния глазного дна применяли прямую офтальмоскопию с помощью электроофтальмоскопа HEINE BETA 200S Тонометрию выполняли по Маклакову

Электрофизиологические исследования включали

□ определение критической частоты слияния мельканий,

□ электрической чувствительности сетчатки,

□ лабильности зрительного нерва (выполнялись с помощью электростимулятора офтальмологического микропроцессорного (3COM))

□ электроретинографию (ЭРГ), проводили с использованием электроэнцефалографа EED 89 и фотостимулятора FTS 21, фирмы Medicor (Венгрия)

□ исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) выполняли с помощью электроэнцефалографа «Мицар ЭЭГ 201» (Россия), пакета компьютерного программного обеспечения для регистрации и обработки ЗВКП «WinEEG», версия 1,4 и программы предъявления стимулов PSYTASK

Для исследования гемодинамики глаза и головного мозга использовали аппаратно-программный комплекс «Мицар Peo- 201» Запись реоэнцефалограммы осуществляли во фронто-мастоидальном отведении с использованием стандартных электродов Реоофтальмографическое обследова!ше проводили по стандартной методике с помощью датчика модели И К Чибирене Для определения функционального состояния интраокулярных сосудов использовали холодовую пробу и методику ее оценки, предложенные В И Лазаренко и И М Корниловским (1978)

Исследование качества жизни

Для оценки субъективных показателей качества жизни (КЖ), таких как эмоциональное благополучие и восприятие собственного здоровья мы применяли методику MOS SF-36 Использовали официальную русскую версию опросника SF-36, прошедшую полный курс культурной адаптации и утвержденную институтом MAPI (MAPI Research Institute, Lyon, France) Опрос проводили методом анкетирования и интервьюирования Перекодированные ответы респондентов ранжировали по 8 шкалам, соответствующим критериям КЖ методики MOS SF-36 Шкала оценки от 0 до 100 баллов Большее количество баллов соответствовало лучшему показателю КЖ по каждому из критериев

Степень адаптации пациентов к своему состоянию мы оценивали с помощью специального самостоятельно разработанного опросника Он содержит 20 вопросов, составляющих 9 шкал психологическое благополучие, ежедневная бытовая активность, ориентация вне дома, деятельность, связанная со зрением вблизи, деятельность, связанная со зрением вдаль, производственная деятельность, зависимость от посторонней

помощи, участие в общественной жизни, личностные отношения Сумма баллов по всем пунктам анкеты составляет «показатель степени адаптации к своему состоянию» Чем больше количество баллов, тем выше уровень адаптации Максимально возможная сумма баллов — 100

Методы статистической обработки

Расчеты статистических показателей проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ статистических расчетов Statistica 6,0 for Windows Для статистической оценки результатов наблюдений использовали показатель средней арифметической (М), стандартное отклонение (SD), ошибку средней арифметической (т), медиану (Me), 25-й и 75-й процентшга [25,75] Для оценки значимости межгрупповых различий изучаемых признаков с распределением, приближающимся к нормальному, которое оценивали в тесте Шапиро - Уилка, использовали критерий Стьюдента (t), в случае отклонения от нормального распределения выборок применяли критерий Манна-Уитни При корреляционном анализе применяли непараметрический метод Спирмена Сравнение зависимых групп при сопоставлении значения признаков на разных этапах динамического исследования проводили с помощью критерия Вилкоксона Сравнение трех зависимых групп и более выполняли с помощью непараметрического дисперсионного анализа по Фридмену Анализ вида зависимости одного прогнозируемого признака от нескольких известных признаков осуществляли с помощью регрессионного анализа Надежность рассчитываемых статистических оценок принимали при 95% уровне значимости р<0,05 При множественных парных сравнениях устанавливали уровень значимости р<0,01, применяя поправку Бонферрони (Реброва О Ю , 2006)

Результаты исследований и их обсуждение

Функциональное состояние нейросепсорного аппарата парного глаза в период адаптации к монокулярному зрению

С помощью традиционных методов исследования, которые обычно применяются в офтальмологии (визометрии, периметрии, тонометрии, определении порога электрической чувствительности сетчатки, лабильности зрительного нерва, КЧСМ), мы не зарегистрировали изменений в состоянии парного глаза у пациентов, получивших тяжелую травму Также не было выявлено нарушения при исследовании состояния проводящей системы зрительного анализатора от сетчатки парного глаза до коры головного мозга с помощью современного метода ЗВКП

Исследование ЭРГ позволило выявить у 90 пациентов основной группы в начальном периоде после травмы значительное нарушение биоэлектрической активности нейроэпителия сетчатки, проявляющееся снижением амплитуды "а" и "Ь" волн

При качественном анализе по виду электроретинограмм обнаружили различные типы ЭРГ в исследуемой группе У всех обследованных в 1 груше

сравнения ЭРГ характеризовалась как "нормальная" В основной группе у 14 (15,5%) пациентов мы зарегистрировали "негативную" ЭРГ, у 7 человек из них волна "а" была увеличена до 100 мкВ, а волна "Ь" при этом снижена до 150-175 мкВ А у 7 больных "негативная" ЭРГ характеризовалась сниженной амплитудой волны "Ь" (от 50 до 175 мкВ) при нормальной величине волны "а", что указывало на сосудистые изменения и ишемию сетчатки У 58 (64,5%) пациентов мы выявили субнормальный характер ЭРГ, амплитуда волны "а" была снижена до 5 - 50 мкВ, амплитуда волны "Ь" - до 50-175 мкВ "Нормальная" электроретинограмма зарегистрирована у 18 (20%) человек

При количественном анализе электроретино грамм выявлена большая вариабельность амплитудных характеристик (рис 4)

основная группа

1 группа сравнения

■ Median I I 25%-75% I Mm-Max

Рис.4. Распределение амплитуды "а" и "Ь" волн ЭРГ в исследуемых группах.

Проследив изменение ЭРГ парного глаза у 30 пациентов в течение года, мы выявили достоверное увеличение амплитуды "а" и "Ь" волн (р<0,0001) (табл 3)

Таблица 3

Амплитудные характеристики ЭРГ у пациентов исследуемых групп в

Период наблюдения Амплитуда "а" Амплитуда "Ь"

1 Сразу после травмы 50 [25,50]* 150[100,200]*

2 Через 3 мес 50 [50,50]* 150[125,175]*

3 Через 6 55 [50,701* >3 172,5(137,2001* "

4 Через 9 65 [50,751 3-4 187,5[112,217,51* J_4

5 Через 12 70 [50,751 225[175,225]

6 1 группа сравнения 75 [70,75] 225(210,250]

* - достоверность различий с 1 группой сравнения р<0,01,

2-3 -между 2 и 3 периодами наблюдения р<0,01,

3-4 -между 3 и 4 периодами наблюдения р<0,01

Таким образом, мы обнаружили, что в течение 3 месяцев после травмы сохранялось угнетение биоэлектрической активности сетчатки. Постепенное ее повышение начиналось только через 6 месяцев после травмы. К 9 месяцам после травмы произошло статистически значимое (р<0,01) улучшение показателей ЭРГ, по сравнению с предыдущим этапом наблюдения (6 месяцев). Значение амплитуды "а" волны у большинства пациентов уже в этот период приближались к величине амплитуды здоровых лиц (статистически значимых различий по этому показателю с 1 группой сравнения не установлено, р>0,05). Амплитуда волны "Ь" оставалась ниже, чем у здоровых лиц. К 1 году после травмы параметры ЭРГ статистически значимых различий с I группой сравнения не имели, (р>0,05). Но при этом сохранялась большая вариабельность амплитудных характеристик "а" и "Ь" волн ЭРГ. Следовательно, у большего числа пациентов к этому периоду произошло восстановление биоэлектрической активности сетчатки. Это подтверждало, что данное нарушение являлось реакцией парного глаза на травму и носило функциональный характер.

Результаты исследования гемодинамики парного глаза в период адаптации к монокулярному зрению

При исследовании состояния кровообращения парного глаза после тяжелой травмы глазного яблока у 90 пациентов с помощью функциональной РОГ с определением типа нейроваскулярной реакции глаза выявлены следующие типы НВР (рис.5):

Рис.5. Структура типов НВР парного глаза, %.

Сразу после травмы мы выявили нарушения гемодинамики парного глаза, проявляющиеся в снижение интенсивности кровенаполнения и уровня объёмного кровотока, снижении тонуса интраокулярных сосудов (рис.6).

Худшие показатели РОГ отмечены при гипертоническом типе НВР. Они проявлялись в наибольшем уменьшении суммарного кровенаполнения исследуемой области и снижении тонуса сосудов. Данные изменения происходили, вероятно, за счет нарушения ауторегуляции кровообращения.

"il 1 i

типы HBP

нормотоническми гипотоническми гипертоническим

□ РК (основная группа) ■ РК (1 группа сравнения)

Рис.6. Значение РК при разных типах НВР.

достоверность различий между группами р<0,05.

Исследуя гемодинамику парного глаза в течение года после травмы, мы выявили следующее: через три месяца после травмы при всех типах НВР объемный кровоток в глазу увеличивался, о чем свидетельствовали повышение амплитуды систолической волны и показателя РК (РК2 > РК 1 ) (рис,7). При этом тонус интраокулярных сосудов еще больше уменьшался. Вероятно, усиление кровенаполнения в сосудистой системе, за счет снижения тонуса, являлось компенсаторной реакцией в условиях повышенной функциональной нагрузки на парный глаз в начальном периоде адаптации к монокулярному зрению.

3 -,

¡î , I

CL Z "

ér " ^

__....

х--*-" .....

1 ■

сразу после 3 6 12 _травмы_Периоды наблюдения, мес.

-•— нормотонический —♦—1группа сравнения норм.)

-А гипотонический —3«-1группа сравнения (гипотон.)

-Х- - гнпаптпничргкий___------- Чгпиппа г.паднРния1гипрпт 1

Рнс. 7 Изменение РК парного глаза в течение года после гравмы у пациентов с различными типами 11ВР.

Через шесть месяцев после травмы у пациентов с нормотоннческим и гипотоническим типом НВР по сравнению с показателями, полученными

13

через три месяца после травмы, по данным РОГ отмечено небольшое снижение объемного кровотока (РК2>РКЗ) К концу 1 года после травмы у пациентов этих групп отсутствовали статистически значимые различия с группой здоровых лиц по показателям РОГ Возможно, это свидетельствовало о восстановлении автономных механизмов регуляции гемодинамики и постепенном возращении к нормальному уровню кровообращения глаза У пациентов с гипертоническим типом НВР расстройство кровообращения в парном глазу сохранялось в течение длительного времени, и через год после травмы значение РК оставалось низким и не достигало значения РК здоровых лиц 1 (р<0,01)

Результаты исследования церебральной гемодинамики в период адаптации к монокулярному зрению

У пациентов сразу после травмы выявлено расстройство гемодинамики головного мозга в бассейне ВСА как на стороне травмированного глаза, так и на коптрлатеральной стороне (табл 4) Изменение кровообращения головного мозга мы связывали с вазомоторными расстройствами церебральных сосудов в ответ на травму глазного яблока Оно проявлялось в снижение объема пульсового кровенаполнения, в недостаточности ауторегуляции тонуса церебральных сосудов, увеличении коэффициента межполушарной асимметрии, повышении тонуса, как магистральных артерий, так и артерий среднего и мелкого калибра

Таблица 4

Показатели РЭГ у пациентов в исследуемых группах после _тяжелой травмы глаза , (М±5Р)__

Показатели РЭГ, единицы измерения Основная группа(п=90) 1 группа сравнения (п=30)

со стороны здорового глаза со стороны травмированного глаза

Асимметрия ПуШ, РМб , % 43,77±38,44* 8,50±12,1

Амплитуда систолической волны, Ом 0,07±0,02* 0,06±0,03* 0,12±0,03

Венозный отток, % 24,78±12,82 29,61±24,66 20,80±9,60

Скорость быстрого кровенаполнения, ом/сек 1,10±0,50* 1,05±0,47* 1,50±0,30

Скорость медленного кровенаполнения, ом/сек 0,34±0,26* 0,34±0,28* 0,70±0,23

Модуль упругости, % 17,94±9,07 19,15±8,46 17,30±7,00

Дикротический индекс, % 59,24± 19,45 63,83±19,39 63,0±10,80

Диастолический индекс, % 67,85±15,81 68,22±17,05 66,0±8,90

Географический коэффициент, %о 0,34±0,11* 0,31±0,10* 0,60±0,07

*- достоверность различий с 1 группой сравнения р<0,05

В отдаленном периоде, через 6 месяцев после травмы глазного яблока происходило возвращение к нормальному уровню кровообращения в бассейне ВСА, что проявлялось в увеличении уровня объемного кровотока как со стороны травмированного глаза, так и на контр латеральной стороне, снижении тонуса церебральных сосудов и в уменьшении межполушарной асимметрии

Таким образом, мы выявили после травмы глазного яблока изменение кровообращения не только в интраокулярной сосудистой сети парного глаза, но и в регионе внутренней сонной артерии, как на стороне травмированного глаза, так и на контрлатеральной Восстановление автономных механизмов регуляции гемодинамики и возвращение к исходному уровню кровообращения в регионарной сети глаза и в бассейне ВСА завершается к году после травмы и благоприятнее протекает у пациентов с гипотоническим и нормотоническим типами НВР

Результаты исследования качества жизни у пациентов, внезапно ослепших на один глаз в период адаптации к монокулярному зрению

Для того чтобы выяснить как пациенты, остро потерявшие зрение одного глаза, оценивают свое состояние с позиции собственного субъективного восприятия, мы провели динамическое исследование их качества жизни (КЖ) в процессе адаптации к монокулярному зрению в разные сроки после травмы глазного яблока Состояние общего благополучия определяли по опроснику SF-36 и сравнивали его с 1 группой сравнения Степень адаптации к монокулярному зрению исследовали по самостоятельно разработанному специальному опроснику и сопоставляли со степенью адаптации 2 группы сравнения

Для того чтобы проверить, отвечает ли специальный опросник современным требованиям психометрии и может ли он использоваться на практике, были рассчитаны надежность, валидность и чувствительность теста

В начальном периоде после травмы мы обнаружили статистически значимое (р<0,05) снижение всех параметров КЖ по сравнению с группой здоровых лиц (рис 8) и лиц, давно адаптировавшихся к монокулярному зрению (рис 9)

Снижение показателей КЖ связывалось с внезапной потерей бинокулярного зрения, нарушением в оценке расстояния и глубины пространства и из-за этого возникающими трудностями как при исполнении самых простых функций (выполнение косметических процедур, домашней работы и т п ), так и в производственной деятельности Значительно страдало психологическое благополучие пациентов, все опрошенные сочли, что их жизнь очень изменилась после травмы, в разной мере они испытывали чувство беспокойства, тревоги, перепады в настроении из-за потери зрения одного глаза Были зафиксированы низкие значения показателей КЖ,

характеризующие деятельность, связанную со зрением. Почти все опрошенные в основной группе отметили, что стали быстрее уставать во время традиционной для них зрительной работы.

□ сразу после травмы В через 3 месяца В через 9 месяцев В через 1 год

□ через 6 месяцев ■ здоровые

Рис.8. Сравнительная характеристика показателей КЖ основной группы и здоровых лиц в разные сроки после травмы. *-сравнение показателей КЖ с показателями, зарегистрированными сразу после травмы (р<0,01); # - сравнение показателей КЖ со здоровыми (р<0,05).

Снижение показателей СФ и ''участие в общее! венной жизни'1 встречалось в 70% случаев. Низкую социальную активность (ограничение контактов, знакомств, посещение общественных мест) одни пациенты

связывали с плохим зрением и трудностями в ориентации в незнакомом пространстве, другие с чувством собственной неполноценности, тревожности, депрессии, личными переживаниями. Многим казалось, что окружающим неприятен вид травмированного глаза, третьи объясняли это постоянной усталостью.

участие в общ.

ЖИЗНИ

личностные отношения

зависим, от окружающих

производст. деятельность

зрение вдаль

зрение вблизи

ориентация вне [ЧЧЧЧ дома

111111 11 I I И 111111(111Н11I I I I II11 111 Н 111111111

бытовая Щ1Д активность

||||11Ш||ШШ1ШШ|||||1

г#*

психолог, благополучие

□ сразу после травмы □ через 9 месяцев □ через 3 месяца В через 1 год Ш через 6 месяцев ■ сравнительная группа

Рис.9. Сравнительная характеристика показателей степени адаптации основной группы и лиц, адаптировавшихся к монокулярному зрению, в разные сроки после травмы.

* - сравнение показателей КЖ с показателями, зарегистрированными сразу после травмы (р<0,01);

# - сравнение показателей КЖ со 2 группой сравнения (р<0,05).

Таким образом, в начальном периоде после травмы зарегистрировано снижение всех параметров КЖ, указывающих на ухудшение благополучия во всех сферах жизнедеятельности лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза, и существование у них психологических, физических, бытовых, социальных и профессиональных проблем По мере адаптации пациентов к монокулярному зрению и восстановлению восприятия глубины, происходило улучшение всех показателей КЖ

К концу I года средние значения показателей КЖ не отличались от показателей групп сравнения, за исключением шкал "психологическое благополучие" и "производственная деятельность" (р<0,05) Следовательно, большинство респондентов хорошо приспособились к новым условиям видения, и не имели ограничения в своей жизнедеятельности Но у части пациентов адаптационный процесс не заканчивался к указанному периоду У 35% обследуемых имелись проблемы в профессиональной сфере, они испытывали беспокойства и тревогу по поводу состояния своего зрения

Таким образом, в ходе исследования было выявлено статистически значимое снижение всех показателей КЖ у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы По мере адаптации пациентов к монокулярному зрению и удалению периода от травмы глазного яблока, происходило достоверное улучшение всех параметров КЖ

Основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы глазного яблока

Степень влияния возраста на КЖ определяли с помощью корреляционного анализа Для раскрытия влияния на КЖ ряда частных факторов проводили парное сравнение КЖ подгрупп исследуемых Разделение на подгруппы производилось по соответствию/несоответствию определенным качественным признакам Рассматривалось влияние следующих факторов

1 Пол (показатели КЖ мужчин и женщин),

2 Уровень доходов (лица с уровнем выше прожиточного минимума и не достигающие его),

3 Трудовая занятость (работающие и неработающие),

4 Микросоциальный статус (одинокие и проживающие с семьей),

5 Наличие сопутствующих соматических заболеваний (лица, имеющие заболевания и не имеющие)

Показатели КЖ подгрупп сравнивались в разные сроки после повреждения глазного яблока Различия между группами, были нами установлены только через 3 месяца после травмы В начальном периоде наблюдения статистически значимых различий между показателями подгрупп не выявлено Это объяснялось, вероятно, тем, что и сама травма глазного яблока и внезапная потеря зрения одного глаза, являлись тяжелым стрессом, приводящим к снижению всех сфер качества жизни

Выявлена обратная зависимость между возрастом пациента и всеми показателями КЖ Чем моложе пациент, тем быстрее он адаптируется к монокулярному зрению

Отмечены значительные различия в КЖ лиц различного пола, внезапно потерявших зрение после травмы Так, у мужчин обнаружен более высокий уровень социальной и физической активности, выше уровень психологического благополучия, роль физических и эмоциональных проблем меньше оказывала влияния на их жизнедеятельность

Выявлена зависимость КЖ и длительности периода адаптации от уровня доходов Пациенты с высоким уровнем дохода превосходили менее материально обеспеченных по всем составляющим КЖ, за исключением общего здоровья

Установлена зависимость КЖ от трудовой занятости У работающих зарегистрирован более высокий уровень физической и социальной активности, общего и психического здоровья Они меньше страдали от субъективных болевых ощущений и эмоции меньше вмешивались в их жизнедеятельность Пациенты этой группы быстрее адаптировались к своему состоянию, они лучше ориентировались в пространстве, меньше испытывали проблем в бытовой деятельности

Отмечено влияние микросоциального статуса на КЖ и длительность периода приспособления У пациентов, проживающие с семьей, быстрее повышались их адаптивные возможности к окружающей действительности, у них быстрее восстанавливалась социальная, физическая и бытовая активность, улучшалось психоэмоциональное состояние, реже возникали проблемы в личностных отношениях, они быстрее возвращались к производственной деятельности и лучше ориентировались в пространстве

Также обнаружено влияние на КЖ и длительность периода адаптации сопутствующих заболеваний Лица, не имеющие сопутствующие заболевания, превосходили лиц, имеющих сопутствующие заболевания, по всем составляющим КЖ

Комплексная оценка клинико-социалыюго статуса пациентов, внезапно потерявших зрепие одного глаза после травмы в период адаптации к монокулярному зрению

Результаты проведенного нами исследования, а также данные других авторов, позволили выявить ряд особенностей течения адаптационного периода к монокулярному зрению На его длительность влияет как клинико-функциональное состояние парного глаза (острота зрения, тип нейроваскулярной реакции, биоэлектрическая активность сетчатки и т п ), так и социальное и психологическое состояние пациентов (возраст, пол, уровень материального благосостояния, здоровья, и т п) Эти факторы послужили основой для проведения комплексной оценки клинико-социального статуса пациентов, потерявших зрение одного глаза и адаптирующихся к монокулярному зрению За основу взята методика комплексной оценки

медико-социального состояния семьи, разработанная О М Новиковым с соавторами (2005).

Разработанная нами методика этой оценки состоит из трех разделов

1 типизации состояния парного глаза по клиническим данным,

2 типизации состояния пациента по социальным факторам,

3 комплексной оценки клинико-социального статуса пациентов

1 Определив наиболее значимые клинические признаки, влияющие на течение адаптационного периода, мы разработали шкалу и оценку (в баллах) критериев клинико-функционального состояния парного глаза у пациентов, потерявших зрение одного глаза (табл 5)

Таблица 5

Шкала критериев и оценки клинико-функционального состояния

парного глаза

Диагностические факторы Критерии Баллы

1 Тип НВР глаза 1 Нормотонический 5

2 Гипотонический 5

3 Гипертонический 0

2 Объемное пульсовое 1 В пределах статистической нормы 9

кровенаполнение глаза 2 Умеренно снижено 5

3 Значительно снижено 0

3 Объемное пульсовое 1 В пределах статистической нормы 9

кровенаполнение мозга 2 Умеренно снижено 5

3 Значительно снижено 0

4 Межполушарная 1 Существенной асимметрии нет 9

асимметрия 2 Умеренная асимметрия 5

(по данным РЭГ) 3 Значительная асимметрия 0

5 Амплитуда 1 В пределах статистической нормы 9

"а" волны ЭРГ, мкВ 2 Умеренно снижена (повышена) 5

3 Значительно снижена (повышена) 0

6 Амплитуда 1 В пределах статистической нормы 9

"Ь" волны ЭРГ, мкВ 2 Умеренно снижена (повышена) 5

3 Значительно снижена (повышена) 0

7 Острота зрения 1 высокая 5

2 пониженная 0

8 Наличие глазных 1 заболеваний нет 5

заболеваний 2 есть 0

По сумме набранных баллов определяется категория клинико-функционального состояния парного глаза благоприятное (I) — 60-46 баллов, состояние клинического риска (II) - 45-20 баллов, неблагоприятное (III) - 19-0

2 В шкалу критериев и оценки для типизации по социальному состоянию пациентов были включены наиболее значимые социальные факторы, которые оказывали влияние на течение и длительность адаптационного периода (табл 6)

Таблица 6

Шкала критериев и оценки социального состояния пациентов

Диагностические факторы Критерии Баллы

1 Возраст 1 Юношеский 9

2 1 зрелый 6

3 2 зрелый 3

4 Пожилой 1

5 Старческий 0

6 Долгожители 0

2 Пол 1 Мужской 2

2 Женский 1

3 Уровень доходов 1 Высокий 9

2 Средний 5

3 Низкий 0

4 Трудовая занятость 1 Работающий 6

2 Неработающий 0

5 Наличие сопутствующих 1 Нет 6

заболеваний 2 Есть 0

6 Микросоциальный 1 Семья 6

статус 2 Одинокий 0

7 Внешний вид 1 Не отличается от здорового 6

травмированного глаза 2 Глазной протез 3

3 Косметические дефекты 0

8 Степень адаптации 1 высокая 9

(суммарный балл 2 средняя 5

специального опросника) 3 низкая 0

По сумме набранных баллов определяется категория пациента по социальному состоянию благополучное (А) - 53-40 баллов, социального риска (В) - 39-20 баллов, неблагополучное (С) - 20 баллов и ниже

3 Объединение результатов оценки клинико-функционалыюго состояния парного глаза и оценки социального состояния пациентов позволили учесть и значимые клинические и социальные факторы, влияющие на течение адаптационного процесса На основании этого проведено распределение пациентов по группам с разным течением адаптационного процесса Выделено 9 групп (табл 7)

Таблица 7

Распределение пациентов по видам клиннко-социалыюго статуса

в период адаптации к монокулярному зрению

Виды клинико- Виды социального состояния пациентов

функционального Благополучное Риска Неблагополучное

состояния парного (А) (В) (С)

глаза

I Благоприятное I-A I-B 1-е

11 Риска II-A 11-В II-C

III Неблагоприятное III-A ш-в ш-с

Разделение пациентов основной группы по видам клинико-социального статуса произошло следующим образом

Таблица 8

Распределение пациентов основной группы по видам клннико-

социального стат уса в период адаптации к монокулярному зрению

Виды клинико-функционального состояния парного глаза Виды социального состояния пациентов Всего п

Благополучное (А) п Риска (В) п Неблагополучное (С) п

I благоприятное 4 12 12 28

II риска 14 27 9 50

III неблагоприятное 2 6 4 12

Всего 20 45 25 90

1. Группа пациентов с благоприятным течением адаптационного периода 28 человек У этих пациентов были зарегистрированы хорошие клинико-функциональные показатели состояния парного глаза высокая острота зрения, значения ЭРГ, параметров РОГ и РЭГ в пределах статистической нормы

Подгруппа I-A (4 человека) - пациенты с благоприятным течением адаптационного периода по клиническим данным и благополучные в социальном отношении Преимущественно это были здоровые люди, молодого возраста, с высоким уровнем дохода, проживающие с семьей, не имеющие косметических недостатков травмированного глаза Субъективно они высоко оценивали свою степень адаптации к монокулярному зрению Период адаптации у них был самым коротким

Подгруппа I-B (12 человек) - пациенты социального риска с благоприятным течением адаптационного периода В нее вошли лица с хорошими функциональными данными, но имеющими риск в социальном отношении У них имелись один или несколько отягощающих факторов (немолодой возраст, невысокий уровень доходов, отсутствие семьи, наличие сопутствующие заболевания и т п), которые оказывали влияние на адаптационный процесс, удлиняя его течение

Подгруппа I-C (12 человек) — пациенты неблагополучные в социальном отношении с благоприятным (по клинике) течением адаптационного периода Эту подгруппу представляли лица с хорошими клиническими показателями, но имеющие несколько отягощающих социальных факторов и субъективно низко оценивающие свою адаптацию к монокулярному зрению

2 Пациенты группы риска- 50 человек Это самая многочисленная группа, которая характеризовалась умеренными изменениями функционального состояния парного глаза незначительным снижением амплитуды "а" и "Ь" волн ЭРГ, уменьшением уровня объемного кровотока глаза и мозга, умеренной межполушарной асимметрии по данным РОГ и РЭГ

22

Подгруппа II-A (14 человек)- пациенты клинического риска, но благополучные в социальном отношении

Подгруппа II-B (27 человек)- пациенты клинического и социального риска, У них были зарегистрированы умеренные изменения функционального состояния парного глаза и социальные факторы, ухудшающие течение адаптационного процесса

Подгруппа П-С (9 человек) - пациенты клинического риска неблагополучные в социальном отношении В нее были отнесены лица с умеренными изменениями функционального состояния парного глаза и неблагополучные в социальном отношении (немолодой возраст, отсутствие работы, низкий уровень дохода, наличие заболеваний и т п) Эти факторы удлиняли период адаптации и утяжеляли его течение

З.Грунпа пациентов с неблагоприятным течением адаптационного периода: 12 человек У них были отмечены значительные изменения клинических параметров парного глаза пониже1шая острота зрения, выраженное снижение биоэлектрической активности сетчатки, снижение уровня объемного кровотока глаза и мозга, существенная межполушарная асимметрия

Подгруппа III-A (2 человека) — пациенты с неблагоприятным течением адаптационного периода, эти пациенты имели значительные изменения функционального состояния парного глаза, но были благополучные в социальном плане

Подгруппа III-B (6 человек) — пациенты социального риска с неблагоприятным течением адаптационного периода, эти пациенты имели значительные изменения функционального состояния парного глаза и социальный риск

Подгруппа III-C (4 человека) - пациенты неблагополучные в социальном отношении с неблагоприятным течением адаптационного периода Ее составили социально неблагополучные лица со значительными изменениями клинических параметров парного глаза Поскольку они имели и выраженные клинические изменения, и отягощающие социальные факторы, адаптационный процесс у них имел самое неблагоприятное и длительное течение

Предлагаемое нами распределение по клинико-социальному статусу пациентов в период адаптации к монокулярному зрению позволяет

1 Фиксировать изменения функционального состояния парного глаза и социального благополучия пациента в разные сроки адаптационного периода

2 Рекомендовать врачам-офтальмологам и врачам МСЭ при проведении реабилитационных мероприятий пациентам учитывать выявленные отклонения и предлагать индивидуальные рекомендации с учетом их клинико-функционального и социального состояния

выводы

1 Установлено, что удельный вес тяжелых травм глаза, закончившихся развитием монокулярной слепоты, в динамике за пять лет в среднем составил 25,9±1,3% от общего числа тяжелых травм

2 У пациентов, внезапно потерявших зрение после тяжелого повреждения глазного яблока, выявлено нарушение клинико-функционального состояния парного глаза в виде угнетения биоэлектрической активности сетчатки Расстройство гемодинамики парного глаза у пациентов проявляется в снижении уровня объемного кровотока и тонуса интраокулярных сосудов Нарушение церебральной гемодинамики выражается ангиоспазмом церебральных сосудов, уменьшением их кровенаполнения и увеличением межполушарной асимметрией

3 При сравнительном анализе клинико-функционального состояния парного глаза с группой здоровых лиц установлено, что длительность периода нормализации этих показателей заканчивается к 9 - 12 месяцам

4 Выявлено снижение показателей качества жизни, указывающих на ухудшение благополучия во всех сферах жизнедеятельности лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза, и существовании у них психологических, физических, бытовых, социальных и профессиональных проблем

5 Установлено, что наряду с улучшением функциональных показателей парного глаза повышаются почти все показатели качества жизни, за исключением шкал «психологическое благополучие» и «производственная деятельность»

6 Отмечено, что плохое материальное благосостояние, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст, отсутствие семьи и работы являются факторами, сдерживающими восстановление качества жизни

7 По предложенным нами шкалам оценки клинико-социального состояния пациентов выделено 9 видов этого состояния Ведущим (по числу пациентов - 30%) является вид с клиническим и социальным риском, самым хорошим - вид с благоприятным течением адаптационного процесса и благополучным социальным состоянием, самым плохим — вид с неблагоприятным течением адаптационного процесса и неблагополучным социальным состоянием

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать врачам-офтальмологам сети здравоохранения выделить в отдельную диспансерную группу лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза в результате травмы, контролировать динамику нарушений клинико-функционального состояния парного глаза в период адаптации к монокулярному зрению

2 Рекомендовать врачам МСЭ учитывать показатели клинико-социального статуса пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы, при медико-социальной экспертизе и формировании индивидуальных программ реабилитации

24

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Лудченко, ОЕ. Некоторые особенности адаптации к монокулярному зрению (обзор литературы) / О Е Лудченко // Сиб мед обозрение - 2004 -№2-3.-С 84-88

2 Лудченко, О Е Исследование качества жизни у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы / О Е Лудченко, В И Лазаренко//Первая краевая -2005 -№24 - С 38-39

3 Лудченко, О Е Особенности изменения гемодинамики парного глаза у пациентов, внезапно потерявших бинокулярное зрение, в различные сроки после травмы / О Е Лудченко, В И Лазаренко // Сиб мед обозрение - 2005 - №2-3 - С 47-50

4 Лудченко, О Е Эпидемиология внезапно развившейся посттравматической монокулярной слепоты в Красноярском крае / О Е Лудченко // Сибирский конгресс «Здоровье человека как основа национальной безопасности» обзоры, ст, лекции и тез докл - Красноярск, 2006 - С 325

5 Лудченко, О Е Анализ глазной травмы, закончившийся острой потерей зрения одного глаза (в Красноярском крае 2003-2005 годах) / О Е Лудченко // Сиб мед обозрение - 2006 - №1 - С 40-42

6 Лудченко, О Е Оценка качества жизни у пациентов в процессе адаптации к монокулярному зрению после травмы глазного яблока / О Е Лудченко, В И Лазаренко // Сиб мед обозрение - 2006 - №4 - С 46-51

7 Лудченко, ОЕ Влияние пола и возраста на качество жизни пациентов в период адаптации к монокулярному зрению после травмы / О Е Лудченко, В И Лазаренко, О М Новиков // Вестник КрасГУ Естественные науки -2006 - №5/1 -С210-213

8 Лудченко, О Е Структура травм органа зрения в Красноярском крае, закончившихся острой потерей зрения одного глаза / О Е Лудченко // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф Мат науч -практ конф - М, 2007 - С 55-56

9 Адаптация к монокулярному зрению Методическое пособие для врачей-офтальмологов и врачей бюро медико-социальной экспертизы / О Е Лудченко, В И Лазаренко, С С Ильенков - Красноярск, 2007 - 12с

10 Адаптация к монокулярному зрению Рекомендации пациентам, внезапно потерявшим зрение одного глаза / О Е Лудченко, В И Лазаренко, С С Ильенков - Красноярск, 2007 -12с

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Б - шкала «интенсивность боли» опросника SF-36, В CA - внутренняя сонная артерия, Ж - шкала «жизненная активность» опросника SF-36, ЗВКП - зрительные вызванные корковые потенциалы, КЖ - качество жизни,

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий,

мкВ - микровольт

НВР - нейроваскулярная реакция,

03 — шкала «общее здоровье» опросника SF-36,

ПЗ - шкала «психическое здоровье» опросника SF-36,

ПЭЧ - порог электрической чувствительности сетчатки,

PK — реографический коэффициент,

РОГ - реоофтальмография,

Рфф - шкала «роль физических факторов» опросника SF-36, РЭГ — реоэнцефалография,

РЭФ - шкала «роль эмоциональных факторов» опросника SF-36, СФ - шкала «социальное функционирование» опросника SF-36, ФФ - шкала «физическое функционирование» опросника SF-36, ЭЛ — электрическая чувствительность зрительного нерва, ЭРГ - электроретинография

Отпечатано в ООО «Поляком» 660017, г. Красноярск, ул. Ленина, 113, оф. 416 Тел.: (3912) 23-52-73, тел./факс: (3912) 29-63-58 Тираж 100 экз.

- . . . ■ • f

Актуальность проблемы г

Монокулярная слепота широко распространена во всем мире, j Основной причиной, приводящей к ее развитию, особенно у лиц трудоспособного возраста, являются травмы глазного яблока. В разных странах показатель развития односторонней слепоты в результате повреждений органа зрения колеблется от 7,9% до 82% от всех причин монокулярной слепоты [122,126,132,133,134,152,157,158,161,163,190,195]. В последние, годы в России, несмотря на достижения современной офтальмохирургии и фармакотерапии, отмечается увеличение числа тяжелых повреждений глазного, яблока, заканчивающихся слепотой в 16 - 57% случаев, а в 5 - 12% случаев; даже энуклеацией травмированного глаза [33, v 44,71,86,91].

В Красноярском крас в 1984 году, по результатам исследований В.Т. . Гололобова, среди лиц трудоспособного возраста односторонняя слепота I вследствие повреждений глазного яблока: составляла 6,6 на 1000 населенияi 7 [28]. '

Потеря бинокулярного зрения требует перестройки всей зрительной .; системы к новым условиям видения одним глазом [121]. Публикации по этой ! проблеме в отечественной и зарубежной литературе фрагментарны и не дают целостной картины об изменениях, происходящих в зрительно-нервном анализаторе в этот период. У слепых на один глаз отмечается сужение границ поля зрения; потеря пространственного восприятия, повышение контрастной чувствительности, утомление аккомодационного аппарата, i нарушение гидродинамики и интраокулярной гемодинамики парного глаза

Г [20,27,29,37,127,130,174].

В течение двух последних десятилетий появились современные нейрофизиологические методы объективной оценки зрительной и мозговой функции, такие как электроретинография и исследование, зрительных i вызванных потенциалов [24,49,97,98]. В доступной литературе мы нашли

Г результаты немногочисленных исследований парного глаза, с помощью этих j методов при развитии посттравматического увеита, субатрофии, их сочетании в травмированном глазу и анофтальме [96]. Возникает вопрос, как изменяются зрительные фунщии здорового глаза в течение всего адаптационного периода, когда в травмированном глазу не развивается воспаление. Эта тема требует дальнейшего исследования для расширения сведений о компенсаторно-приспособительных механизмах к условиям монокулярного зрения;

Людям, внезапно потерявшим бинокулярное: зрение, требуется длительный период привыкания к своему состоянию [110,141,166]. Он имеет разное течение и продолжительность, причем в значительной мере зависит от возраста пострадавшего, типа потери зрения (внезапное или постепенное), остроты зрения1 оставшегося глаза, а также от психического состояния, и культуры данного лица [38,189].

Люди, внезапно ослепшие на один глаз, испытывают не только ряд I перцепционных расстройств, связанных с потерей восприятия глубины и . уменьшением поля ■ зрения; но также и множество социальных, психологических, физических, экономических и бытовых проблем, возникающих в течение периода приспособления к новым условиям г монокулярного видения. Они проявляются в ухудшении психоэмоционального состояния, нарушениях в личностной сфере, затруднениях в производственной и бытовой деятельности,, в вождении автомобиля^ потере своей специальности, трудностями в трудоустройстве и необходимости переобучения новой профессии [30,110,121,145,164,189].

Несмотря на это, лиц с монокулярным зрением не включают в реабилитационные программы, не ставят на диспансерный учет в участковых поликлиниках, так как отсутствие одного глаза расценивается в медицине как неудобство, а не как неспособность. Вследствие этого люди, остро потерявшие зрение одного глаза плохо информированы о трудностях, которые они могут испытать, возвращаясь к нормальной жизни, и не получают рекомендаций по их преодолению, что удлиняет период адаптации и утяжеляет его течение [121,166,189]. Назрела необходимость изменить отношение к данной проблеме, поскольку социальные последствия; травм и потери зрения не ограничиваются только нарушением бытовой активности пациента, они создают барьеры в его среде обитания, препятствуют доступу в различные инфраструктуры общества и ухудшают качество жизни [67]. В последние годы оценка качества жизни больных и инвалидов с различными заболеваниями, а также изучение факторов, влияющих на: качество жизни, были признаны важными медико-социальными проблемами, в том числе и в отношении лиц с патологией органа зрения (ВОЗ, Европейское бюро, 1996, 1998). Несмотря: на то, что в России и за рубежом проводились многочисленные исследования качества жизни лиц с офтальмопатологией [2,40,45,46,60,69,90,114,115,128,151,170,182,183,184,186,194197,198], вопросы качества жизни пациентов, потерявших зрение одного глаза, изучены крайне недостаточно. Оценка динамики качества жизни в течение всего периода адаптации и выявление факторов на него влияющих;' с целью разработки конкретных мероприятий, направленных на его улучшение, требует дальнейшего изучения.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы:

На основе клинико-социального подхода, к изучению' процесса адаптации человека к монокулярному . зрению установить продолжительность периода адаптации и значимость факторов* на нее влияющих.

Задачи исследования:

1. Рассчитать удельный вес тяжелых травм глазного яблока, закончившихся монокулярной слепотой по архивным данным специализированной больницы.

2. Провести: проспективное наблюдение за клинико-функциональными характеристиками парного глаза пациентов в течение периода их адаптации к монокулярному зрению.

3. Выполнить сравнительный анализ степени восстановления функциональных характеристик парного глаза, в процессе адаптации к монокулярному зрению с группой здоровых лиц.

4. Оценить качество • жизни пациентов, внезапно потерявших зрение после тяжелой травмы глазного яблока в течение периода: адаптации к монокулярному зрению и выявить факторы нашего влияющие.

5. Ра1зработать шкалу критериев и оценки клинико-социального состояния пациентов, внезапно ? потерявших зрение после тяжелой; травмы глазного яблока.

Положения, выносимые на защиту:

1.У пациентов, внезапно потерявших; зрение на один- глаз после тяжелой травмы глазного яблока,; происходят существенные нарушения биоэлектрической? активности сетчатки, гемодинамики парного глаза и головного мозга.

2 .Процесс адаптации» к монокулярному - зрению проявляется , улучшением биоэлектрической активности сетчатки, гемодинамики глаза и головного мозга и составляет 9-12 месяцев. ;

3;После тяжелой травмы глазного яблока снижается качество жизни у пациентов; внезапно потерявших зрение одного глаза. Факторами, влияющими на процесс восстановления качества жизни, являются пол, возраст, трудовая занятость, уровень дохода, микросоциальный статус пациентов.

4.Комплексная оценка клинико-социального статуса пациентов позволяет учитывать изменение этих характеристик в разные сроки адаптации к монокулярному зрению.

Научная новизна исследования

Определены функциональные показатели парного глаза, подверженные изменениям в процессе адаптации к монокулярному зрению у пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы.

Получены показатели качества жизни, позволяющие оценить степень адаптации к монокулярному зрению в разные сроки после травмы у пациентов, внезапно ослепших на один глаз.

Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов и длительность периода адаптации к остро наступившему монокулярному зрению, определена выраженность их влияния.

Разработана методика комплексной оценки клинико-социального статуса пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы в период адаптации к монокулярному зрению.

Практическая значимость

Предложенная комплексная оценка клинико-социального статуса пациентов в период адаптации к монокулярному зрению, позволяет контролировать изменения функционального состояния парного глаза и социального благополучия пациента в разные сроки адаптационного периода и с их учетом формировать индивидуальные программы реабилитации.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы изложены в методическом пособии «Адаптация к монокулярному зрению» для врачей-офтальмологов и врачей МСЭ и рекомендациях пациентам, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы и внедрены в клиническую практику отделения офтальмотравматологии, консультативно-диагностической поликлиники, лаборатории индивидуального глазного протезирования Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова, практику специализированного офтальмологического бюро МСЭ по Красноярскому краю.

Апробация работы

1 ' •

Основные положения работы доложены и обсуждены на Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием' «Социально-экологические проблемы природопользования в Центральной- Сибири» (Красноярск, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); на заседании Красноярского краевого 1 общества офтальмологов (2006); на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА (2004 - 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 -.в ' 1 , 1 ' журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена; на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных: исследований, заключения, ; выводов; практических рекомендаций и приложения; Список литературы содержит 204 источника, из них 109 отечественных и 95 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено;, что удельный вес тяжелых травм глаза, закончившихся; развитием монокулярной слепоты, в динамике за пять лет в среднем составил 25^9±1,3% от общего числа тяжелых травм.

2. У пациентов, внезапно потерявших ■ зрение после тяжелого повреждения глазного яблока, выявлено нарушение: клинико-функционального состояния* парного» глаза; в виде угнетения, биоэлектрической активности сетчатки. Расстройство гемодинамики парного глаза у пациентов проявляется в снижении уровня- объемного кровотока и тонуса интраокулярных сосудов: Нарушение церебральной- гемодинамики выражается; ангиоспазмом церебральных: сосудов, уменьшением их кровенаполнениям увеличением межполушарной асимметрией;

31 При- сравнительном анализе клинико-функционального состояния: парного глаза; с группой здоровых лиц установлено, что длительность периода нормализации этих показателей-заканчиваетсяж 9 - 12 месяцам:

4. Выявлено снижение показателей качества: жизни, указывающих на ухудшение1 благополучия во всех сферах жизнедеятельности лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза, и существовании у них психологических, физических, бытовых, социальных и профессиональных проблем.

5. Установлено, что наряду с улучшением функциональных показателей парного глаза повышаются почти; все показатели; качества жизни, за исключением шкал «психологическое благополучие» и «производственная деятельность».

6; Отмечено, что плохое материальное благосостояние, наличие сопутствующих заболеваний- пожилой возраст, отсутствие семьи и работы являются факторами; сдерживающими восстановление качества жизни.

7. По предложенным нами шкалам оценки клинико-социального состояния пациентов выделено 9 видов этого состояния. Ведущим (по числу пациентов - 30%) является вид с клиническим и социальным риском, самым хорошим - вид с благоприятным течением адаптационного процесса и благополучным социальным состоянием, самым плохим — вид с неблагоприятным течением адаптационного процесса и неблагополучным социальным состоянием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать врачам-офтальмологам сети здравоохранения выделить в отдельную диспансерную группу лиц, внезапно потерявших зрение одного глаза в результате травмы, контролировать динамику нарушений клинико-функционального состояния парного глаза в период адаптации к монокулярному зрению.

2. Рекомендовать врачам МСЭ учитывать показатели клинико-социального статуса пациентов, внезапно потерявших зрение одного глаза после травмы, при медико-социальной экспертизе и формировании индивидуальных программ реабилитации.